時間：2023-05-30 09:13:41
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇分級護理制度，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1.適用范圍：
（1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；
（2）重癥監護患者；
（3）各種復雜或者大手術后的患者；
（4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；
（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；
（6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；
（7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。
2.護理要點：
（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；
（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；
（3）根據醫囑，準確測量出入量；
（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
（5）保持患者的舒適和功能；
（6）實施床旁交接班。
（二）一級護理
1.適用范圍：
（1）病情趨向穩定的重癥患者；
（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；
（3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；
（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
2.護理要點：
（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
（2）根據患者病情，測量生命體征；
（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；
（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
（5）提供護理相關的健康指導。
（三）二級護理
1.適用范圍：
（1）病情穩定，仍需臥床的患者；
（2）生活部分自理的患者。
2.護理要點：
（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
（2）根據患者病情，測量生命體征；
（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；
（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；
（5）提供護理相關的健康指導。
（四）三級護理
1.適用范圍：
（1）生活完全自理且病情穩定的患者；
（2）生活完全自理且處于康復期的患者。
2.護理要點：
（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
（2）根據患者病情，測量生命體征；
護理分級制度是護理規章制度中的重要工作制度，為病情觀察、有效及時分類、處置患者的情況提供理論依據。同時，分級護理制度為護理人員實施標準護理提供了指南，是護理環節質量控制的內容之一。但在分級護理執行中存在著不少隱患問題，影響分級護理的執行及落實，使得護理分級制度流于形式。本文就護理分級制度實施中常見的問題及對策進行探討。
1問題及隱患
1.1護理級別與病情不符:護理級別與病情不符是常見的問題，導致護理級別不落實或放任降級，使護理質量下降。引發護理糾紛的主要原因：①醫師把握病情不準，以護理觀察作為病情觀察的依據。②未及時更改護理級別，護理級別不以病情動態變化為依據。③醫護人員在護理級別認同上存在偏差。
1.2分級護理有依據但缺乏具體指導標準:其主要表現：①護理人員與醫生病情觀察的內容及記錄存在偏差。②重視基礎護理內容，忽略專科護理的指導和評價。分級護理的要求及內容制定側重于基礎護理的觀察和護理，而基礎護理真正落實到位標準彈性大。制定的護理計劃不能全部實施到位，主要原因是計劃與落實分離，工作交接重點不突出，缺乏連續性，專科護理的指導不能體現和落實。
1.3分級護理中部分操作項目不明確:在實際工作中，分級護理中部分操作項目不明確，巡視病人過程中護理人員缺乏交流，觀察病情不細致，多以自身主觀觀察為依據，記錄內容空洞、單一，多數護理人員為應付檢查每次巡視記錄雷同化，不能真實反映病情及變化，護理記錄單內的內容條理性、連貫性、真實性受到病人和醫師的質疑，也是引發糾紛的原因之一。
1.4其它:護理人員不足、輔助支持系統的不到位、護理管理環節質控的缺失均直接影響護理質量和分級護理的落實。因此作為管理者應在保證護理質量、抓好質量落實的同時，必須保障護理人員的到位和輔助支持系統的保障，真正把時間還給護士。
2對策與思考
2.1加強醫務人員教育:將分級護理制度的內容作為低年資醫師規范化培訓的內容之一，提高對分級護理等級判斷的準確性；加強醫護人員的溝通，使護理級別更能符合病情及患者對護理的要求；在歸檔病歷、現病歷的檢查中，將護理級別與病情的相符作為考核醫囑正確性的指標。
2.2完善危重護理記錄內容:在危重護理記錄單以外無必要再書寫一般護理記錄，可減少重復記錄的失誤。同時，完善危重護理的記錄內容，增加專科觀察的內容和基礎護理的內容，如翻身、口腔、皮膚等護理執行落實情況，體現護理記錄的真實、準確和護理措施落實及效果醫學教育|網整理搜集。強調按護理等級巡視患者，并規定各種患者記錄時間的最低頻次及記錄的要求，以便發生醫療糾紛時能滿足舉證要求。
2.3將整體護理理念融入分級護理中: 分級護理與整體護理并不矛盾或對立，護理人員應充分理解整體護理的精髓，在分級護理中融入整體護理的理念，用科學的護理方法對患者實施全面、整體的護理，滿足患者身心兩方面的要求，體現“以病人為中心”的服務意識。
2.4提高護理人員的整體素質:應對護理人員進行規范化培訓，使護理記錄滿足客觀性、真實性、正確性、及時性的要求，適時記錄疾病轉歸征性的指標和心理活動，為患者提供科學、合理、正確的護理。
2.5重視護理記錄書寫的法律屬性:護理管理者應嚴格質控管理，重視環節質量的檢查，并將檢點放在護士能否及時、準確地觀察病情，護理措施是否科學、合理、正確、具有針對性，護理效果評估是否客觀等質量內涵上。
論文摘要:分級護理制度在相當長的時間內為護理人員實施標準護理提供了一個很好的指南,但分級護理實施中存在的隱患也不容忽視。在目前醫療環境下,應依法施護,完善危重護理記錄單,并將整體護理理念融入分級護理制度,使分級護理記錄能滿足舉證倒置的要求。
衛生部在1982年制定的《醫院工作制度》中明確規定,分級護理是一項基本的護理工作制度,患者入院后,應根據病情決定護理分級。該制度為護理人員實施標準護理提供了一個很好的指南,也使分級護理制度成為我國護理環節質量控制的內容之一。但護理級別的正確性一直受到護理人員的質疑,在舉證責任倒置的今天,分級護理執行中存在著不少隱患。本文旨在分析分級護理執行中存在的隱患并提出對策,希望與護理同行探討。
1隱患問題分析
1.1護理級別與病情不符實施分級護理的目的是為了突出重點,有的放矢地進行護理,有利于提高護理質量。但由于醫生較少了解分級護理的內容,對其指征掌握不清,常根據患者病情潛在的危險性決定護理的級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現代護理模式不相適應。如:對有些病情相對穩定而自理能力較差的偏癱患者往往開具二級護理,導致護理級別與患者的實際需求相差較大。另外,年輕醫生認為把患者病情說重一些,護理級別醫囑下得高一些,護士能更重視一些,或者從經濟利益的角度將護理級別提高;而一些高年資醫生“藝高膽大”,為了自己少記病程錄,往往將護理級別降低,如昏迷患者(已氣管切開)、晚期腫瘤(終末期)患者等給予二級護理。如果按護理級別落實護理措施,勢必造成巡視不到位、觀察不及時,延誤患者的搶救,或者導致護理并發癥的發生。
1.2未及時更改護理級別理論上,醫生應根據患者的病情變化調整護理級別;但臨床實際中,醫生卻往往不能及時、合理地進行調整,尤其是節假日、夜間,由于值班醫生不是經管醫生,只處理當時的變化而不調整護理級別。如:婦產科醫生往往將妊娠分娩視為一個正常生理過程,順產的產婦予以二級護理;但分娩會受到許多因素影響,在產婦宮縮乏力予以靜脈滴注催產素時應調整護理級別。又如:夜間,患者頻發室性早搏時,值班醫生予以利多卡因100mg靜脈推注而未調整護理級別。如果按原來的護理級別巡視而未及時發現病情變化,患方往往會指責醫生、護士對患者病情未引起重視,缺乏預見性。
1.3分級護理中部分操作項目不明確
1.3.1每次巡視是否都必須觀察生命體征一級護理規定:嚴密觀察病情變化,每30min巡視1次。但是否每次巡視都必須要觀察生命體征?每30min測量1次生命體征對于植物狀態的患者、晚期腫瘤(惡病質)患者有無必要?反之,如果在巡視患者時只詢問患者的主訴,由于患者所能感受到的大多是疾病比較明顯的刺激因素,都帶有明顯的主觀因素,同時也受患者表達能力的限制;況且部分一級護理的患者處于昏迷狀態,無法獲得患者主訴。事實上,護士應動態、系統地觀察患者的病情變化,在于發現患者的潛在變化,不受患者自我感受的局限。此外,在目前護士嚴重缺編的情況下,尤其是夜班每30min巡視、測量1次生命體征并不現實,也嚴重影響患者的休息。但在醫療糾紛中,若缺少相關記錄,往往會受到患方的指責:“嚴密觀察病情變化,連生命體征都沒有觀察,你觀察些什么?”
1.3.2每次巡視是否都應有記錄如果護士巡視后無記錄,那么在醫療糾紛或訴訟中,如何證明已經按分級護理的標準巡視患者?如果護士在平時工作中每次巡視都有記錄,就目前護士與床位比例較低的情況下,護士難以完成如此大的記錄工作,尤其是夜班護士。目前,臨床上仍延續以往的習慣,有心電監護的患者在危重護理記錄單上每小時記錄1次呼吸、血壓、心率、意識等;無心電監護的患者,根據醫囑測血壓并記錄,但對于病情觀察、采取的護理措施及護理效果評價在危重護理記錄中少記、漏記或未記錄的現象較普遍;下班前在一般護理記錄單上書寫交班內容,由于重復記錄,很容易出現失誤而造成自相矛盾。一旦發生醫療糾紛,不能滿足舉證的需要。因此,如何完善護理記錄,使護理記錄在醫療事故鑒定及醫療訴訟中發揮應有的作用——證明護理活動的科學、合理、正確,一直困惑著臨床護理工作者。
2對策
2.1加強醫務人員教育盡管劉貴真等[1]、霍麗杰[2]認為,由護士確定護理級別更符合其專業要求,是護理學科發展的一種趨勢。但在目前醫療環境下,在醫事法律、法規、部門規章沒有明確規定由護士確定護理級別的情況下,更應該強調依法行醫,依法施護。首先,加強醫務人員教育,將分級護理制度的相關內容在《質管專輯》、醫院《質量管理專輯》上刊出,將其作為低年資醫師規范化培訓的內容之一,提高對分級護理等級判斷的準確性;加強醫護人員的溝通,使護理級別更能符合病情及患者對護理的需求;在歸檔病歷、現病歷的檢查中,將護理級別與病情的相符作為考核醫囑正確性的指標。
2.2完善危重護理記錄內容護理記錄分為一般護理記錄和危重患者護理記錄。一般護理記錄是護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的記錄;危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。因此,在危重護理記錄單以外再書寫一般護理記錄已無必要,既可以使護理人員從繁瑣的重復記錄中解脫出來,又可以減少重復記錄的失誤。同時,完善危重護理的記錄內容,增加翻身、口腔護理、專科觀察、護理措施及效果等內容,強調按護理等級巡視患者,并規定各種患者記錄時間的最低頻次,以便發生醫療糾紛時能滿足舉證要求。
2.3將整體護理理念融入分級護理中劉義蘭[3]認為隨著整體護理理念的引入,護理分級制度已經相對落后而不能滿足患者的需求,因而應退出歷史的舞臺。但分級護理與整體護理并不矛盾或對立,張紹蘭[4]認為“護理記錄”與整體護理病歷內容一致,不管書寫整體護理病歷還是“護理記錄”,都必須在現代護理觀指導下完成。護理人員應充分理解整體護理的精髓,在分級護理中融入整體護理的理念,用科學的護理方法對患者實施全面、整體的護理,滿足患者身心兩方面的需求,體現以“病人為中心”的服務意識。
2.4提高護理人員的整體素質護理人員應適應新形勢下對醫療護理的要求,不斷充實和提高自己的專業水平,提高觀察和判斷能力,善于從患者的主訴和體征中捕捉到病情發展的趨勢,及時發現隱匿的危險信號,明確疾病的觀察重點。應對護理人員進行規范化培訓,使護理記錄滿足客觀性、真實性、正確性、及時性的要求,適時記錄疾病轉歸征性的指標和心理活動,為患者提供科學、合理、正確的護理。
2.5重視護理記錄書寫的法律屬性護理管理者應嚴格質控管理,層層把關,重視環節質量的檢查,并將檢點放在護士能否及時、準確地觀察病情,護理措施是否科學、合理、正確、具有針對性,護理效果評價是否客觀等質量內涵上。可以以個案形式,分析護理記錄中存在的缺陷和潛在的法律問題,教育護士從法律角度審視護理記錄的重要性,減少糾紛隱患。
[參考文獻]
[1]劉貴真,吳瑜.如何確定分級護理級別的討論與設想[J].護理實踐與研究,2005,2(1):37.
[2]霍麗杰.分級護理執行過程中存在的問題及對策[J].護理雜志,2003,20(1):77-78.
[論文摘要]目的：調查分級護理在臨床應用的現狀，找出分級護理實施中存在的問題，分析原因并提出建議。方法：隨機選取2007年3月至2007年9月在我院內科系統、外科系統、婦科、兒科共19個病區的住院病人1816例，應用自行設計的問卷調查表，指定1名中級職稱以上護師到病房進行現況調查。結果：特級、三級護理病人的實際情況與分級護理標準基本符合；一、二級護理病人實際情況與分級護理標準不符合。結論：分級護理內容不完善是臨床病人護理級別與分級護理制度不符合的主要原因，應對分級護理內容加以改進，使臨床易于操作。
我國的分級護理始于1956年，為張開秀、黎秀芳等老前輩所倡導而成，一直沿用至今。在醫學科學和護理理論不斷發展的今天，原有分級護理制度中的內容在某種程度上已不能適應現代護理的要求[2]，國內也有同行提出，分級護理的內容已相對陳舊，在臨床執行中存在諸多問題。本文通過對我院分級護理臨床實施情況的調查，研究分析了執行分級護理過程中存在的問題并提出解決辦法。
1對象與方法
1.1對象
隨機選取2007年3～9月在我院內科系統、外科系統、婦科、兒科共19個病區住院的病人1816例進行分級護理實施情況調查，其中男961例，女855例，年齡6～78歲，平均年齡43.2歲。調查特級護理病人117例、一級護理病人441例、二級護理病人1012例、三級護理病人246例，本次調查發放問卷1816份，回收1816份，回收率100%。
1.2方法
根據分級護理制度中各級別護理的要求，設定了特級、一級、二級、三級4種問卷調查表。
1.2.1調查內容
（1）病人一般資料：包括年齡、性別、診斷、住院科室。
（2）護理實施內容包括以下6個指標：①巡視病房間隔時間：分為24h專人護理，15～30min，1h，2h，>3h，12h；②生命體征監測間隔時間：分為15～30min，1h，2h，3h，4h，6h，8h，12h；③生活自理能力評價：分為完全依賴、部分依賴、自理3個層次；④基礎護理項目：包括口腔護理、皮膚護理、會陰護理；⑤心理護理；⑥衛生宣教。
1.2.2調查方法
指定1名經過培訓的具有中級以上職稱的護師深入病房，用各級別護理問卷調查表，評價相應級別護理病人的病情，填寫調查表后收回匯總，統計出病人病情與級別護理的符合情況。
1.3符合率的評價標準
特級護理：能夠24h專人護理、生活自理能力完全依賴的視為100%符合；一級護理：每15～30min巡視病人1次，生活自理能力完全或部分依賴的視為100%符合；二級護理：每1～2h巡視病人1次，生活自理能力部分依賴的視為100%符合；三級護理：每12h巡視病人1次，每日測體溫、脈搏、呼吸2次，生活完全自理的視為100%符合。
2結果
（1）本次調查中有266例病人的病情與其醫囑護理級別不符合,屬人為因素導致的，如醫生對分級護理認識的差異性和受收費因素影響，其級護理11例、一級護理91例、二級護理141例、三級護理23例。
（2）病人病情與醫囑護理級別符合情況見表1。
3討論
近幾年來，國內對分級護理執行過程中存在的問題進行探討的人日漸增多，探討的問題愈加深刻，提出的建議應引起我們護理工作者的重視。本次臨床調查結果顯示，分級護理制度在臨床實施過程中確實存在諸多問題。
3.1分級護理內容不完善,可操作性不強
分級護理制度中有些內容較籠統，臨床執行中隨意性太大。例如，特級、一級護理對生命體征監測的間隔時間沒有具體的規定，本次調查級護理的病人間隔15～30min監測生命體征的65l例（61.3%）,1h的22例(20.8%)，2h的19例（17.9%）；一級護理的病人中間隔1h監測生命體征的191例（54.6%），2h的52例（14.9%），3h的17例（4.8%），4h的90例（25.7%）；沒有規定具體的時間范圍，形成同樣級別的護理，病情監測的時間卻相差甚遠。
3.2分級護理制度中病情依據和護理要求存在矛盾
分級護理制度中依據病人的病情輕重來決定病人的護理級別，并規定了相應的護理要求。在一級護理中，有時會出現病情與護理要求不符，有些病人需要給予完全的生活幫助，但不一定需要嚴密的病情觀察。本次調查中，骨科一級護理病人51例，其中46例（90.2%）為臥床病人，生活自理能力低，需要完全依賴或部分依賴，護理要求很高，但是生命體征相對平穩，并不需要隨時監測，給臨床護理級別的選擇帶來問題，給臨床醫生和護理人員帶來困惑。
3.3分級護理制度中有些內容執行有一定難度，不切合實際[4]
分級護理制度中要求對一級護理病人每15～30min巡視病房1次，該標準既概念模糊，又不可執行。每次巡視病房做什么，全面評估病人病情，還是監測生命體征，是否需要記錄，無明確規定。況且，本次調查中有此需要的病人僅為33.4%。再說，假如一個病區有10個一級護理病人，每個病人巡視1次需要5min，那么需要3個護士連續巡視才能完成，此標準適合特護的病人應用。調查又發現一級護理巡視病房時間間隔1h的183例(52.3%)，生命體征監測時間間隔1h的191例（54.6%），每小時巡視時間的例數與每小時監測生命體征的例數接近，因此取消巡視時間的規定，改為病情監測時間更為合理。
3.4分級護理中病情依據滯后
由于醫學科學的快速發展，從前的疑難、危重病例，已經能夠很好地控制或治愈，例如腎衰竭病人在分級護理中定為一級護理，隨著血液透析技術的開展，不但挽救了病人的生命，而且，定期透析病人還可以繼續參加工作。各種制度需要隨著技術的不斷進步進行修改，否則就會給臨床工作帶來負面影響。
3.5措施缺乏可操作性
分級護理制度中規定，對特級、一級、二級護理病人要做好基礎護理。但由于內容籠統，不同護理級別的病人需求不同，如特級護理病人基礎護理需要護士做，而一級、二級護理病人需要護士完全或部分協助。況且不同的疾病需要的基礎護理項目不同，如婦產科的病人會陰護理多，神經科的病人則需要口腔護理和皮膚護理。所以，不同護理級別、不同疾病不能一概而論。
3.6醫囑中護理級別不準確
在本次調查中有266例醫囑護理級別與病人需求不符，應為一級護理的病人，醫囑定為特級護理；應為二級護理的病人，醫囑定為一級護理等等，醫囑護理級別不準確的原因仍需要進一步探討。
4建議
分級護理制度病情依據不可能涵蓋所有疾病，建議用生命體征監測時間的長短，作為病情輕重的依據，取消巡視病房時間；另外可以根據病人的自理能力分為不同的活動度，護士根據病人的活動度給予生活協助，病情監測與生活護理應分別分級分度，匹配使用；基礎護理項目應根據病人的具體情況分別對待，以便使分級護理制度更實用、便于操作。
參考文獻
1丁言雯.護理學基礎.北京:人民衛生出版社,1999.263
2劉義蘭.對分級護理制的商榷.護理學雜志,2006,21(12):44-45
1.1對象
選取某軍隊三級甲等醫院11個病區,包括創傷骨科中心、內分泌兒科、消化神經內科、神經外科、五官科、婦產科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內科、腫瘤科、泌尿外科,發放調查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫師19人,主治醫師25人,副主任及主任醫師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。
1.2方法
1.2.1問卷調查
采用自行設計的住院患者分級護理內容認知調查表,共17項分3個等級,對63名住院醫師知曉《常規》中分級護理制度的相關知識進行調查,問卷信度為0.79,效度為0.80。
1.2.2護理級別的評定方法
首先由1名中級職稱以上的護師和醫師共同對以上11個臨床科室當日、次日2d內按醫囑確定為一、二、三級護理的患者(包括新入、手術及病情變化改變護理等級的患者)進行逐個登記(醫囑護理等級);其次,根據《常規》中的護理分級依據,評估實際需要的護理級別(標準護理等級);再根據Barthel指數分級法[2],進行3等級10大項日常生活活動能力評估,按Barthel指數進行記分。
1.3評定標準
根據《常規》中分級護理制度及Barthel指數分級法判定護理等級。一級:重癥、大手術后需嚴格臥床休息,或有意識障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護理或Barthel指數記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級護理或Barthel指數記分41~60分者;三級:病情較輕或康復期的患者,在醫護人員指導下自理生活或Barthel指數記分>60分者。
1.4統計學處理
采用SPSS10.0統計軟件包進行數據處理,采用多獨立樣本的K-W檢驗。
對188例住院患者分別按3種護理級別方法判定等級后,進行各組間兩兩比較,結果顯示:醫囑護理分級與標準護理分級差異具有統計學意義,2=56.484,P<0.01;標準護理分級與Barthel指數分級差異無統計學意義,2=0.525,P>0.05;醫囑護理分級與Barthel指數分級差異具有統計學意義,2=83.859,P<0.01。
3討論
3.1分級護理制度是進行護理活動的重要依據
分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據[3]。《常規》中的分級護理制度明確規定了各護理級別的病情依據與臨床護理要求,它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護理要求。隨著社會的變遷與進步,人們對享受高品質和保護其個人權益的服務要求越來越高,對于醫療機構來講,醫療服務質量的高低制約著醫院的發展和競爭力,而護理工作的獨特性使得護理服務質量的滿意率在醫院整體服務滿意率中占據很大的比重[4]。因此,落實分級護理制度是規范指導臨床護理工作和提高護理服務滿意率的有力保證。
3.2提高醫師對分級護理等級判斷的準確性,是落實分級護理質量的有力保證
以醫囑形式下達的分級護理,護士根據護理等級為患者提供不同的護理服務內容,但當護理級別與該患者病情有所差異時,護士也只能機械地去執行醫囑。調查資料顯示:住院醫師在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關知識,其余68.25%在后期工作實踐中逐漸了解,提示住院醫師在校期間并未全面系統地學習其內容;對分級護理依據即病情依據完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。《常規》中規定一級護理的患者應絕對臥床,生活上完全依賴護理即完全由護士護理,但醫囑護理分級中完全依賴護理者只有3.17%,部分依賴護理者為76.19%,不依賴護理即讓一級護理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫囑護理分級確定為三級護理者為0,被標準護理分級與Barthel指數分級確定為三級護理者分別占25.53%和26.60%;醫囑護理級別與標準護理級別和Barthel指數分級法差異具有統計學意義(P<0.01)。說明醫師對各護理級別的實施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫療的角度出發,醫囑護理級別的不確定性,不但造成護士人力資源的浪費,還會出現護理收費的不合理,影響護士規范化的護理行為和分級護理質量落實[5],醫師多用慣性思維提出護理級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現代護理模式不相適應。因此,醫師應加強對分級護理內容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性。
3.3補充完善標準護理分級內容,充分體現以人為本的護理理念
受傳統觀念的影響,臨床護理工作處于從屬地位,護理人員在某些可以作出專業獨立行為的情況下,放棄自己的專業權利,未能意識到自我的能力和專業上的自[6]。調查顯示:以病情為依據的標準護理分級,雖能體現患者實際需要,反映護理工作量,為患者提供滿意的服務,但不能有側重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源,應補充并完善其內容。Barthel指數分級法是美國康復醫療機構常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監測治療前后患者獨立生活功能的變化,體現需要的護理程度,但未包括醫囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標準護理分級與Barthel指數記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級別護理評估方法均能反映患者對護理的依賴程度。分級護理等級存在的差異性,由評估者對分級護理內容認知程度不同所致,兩者判斷方法應互為補充和完善,以充分體現患者的護理需求。因此,在患者入院時、手術前后或病情變化時,用Barthel指數記分法對其生活自理缺陷項目進行全面評估,確定對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護理服務內容,不斷反饋信息,及時更新護理側重點,用最小的勞動強度、最少的服務時間達到最有效的護理,體現護理學科的獨立性,規范護理服務行為,提高患者對護理服務的滿意度。
論文關鍵詞:醫師分級護理調查
論文摘要:目的了解住院醫師對患者分級護理相關內容的掌握程度,為臨床護理提供較為客觀、準確的護理等級評定方法。方法對63名住院醫師進行問卷調查;對188例住院患者分別按醫囑護理分級、標準護理分級及Barthel指數分級法,進行一、二、三級護理登記與評分,并進行統計學處理。結果住院醫師對各護理級別的內容及要求掌握不確切;醫囑護理分級與標準護理分級、Barthel指數分級的差異具有統計學意義(P<0.01),住院醫師多用慣性思維提出護理級別,影響護士規范化的護理行為。結論住院醫師應加強對分級護理內容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性;同時應補充完善標準護理分級的內容,以人為本,確定患者對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,提高護理服務的效果及滿意度。
參考文獻:
[1]仲劍平.醫療護理技術操作常規[M].第4版,北京:人民軍醫出版社,1998.276.
[2]黃津芳,劉玉瑩.護理健康教育
M].北京:科學技術文獻出版社,2000.35.
[3]梅祖懿,林菊英.醫院護理管理[M].北京:人民衛生出版社,1991.25~29.
[4]周榮慧.醫院等級護理服務標準公示的動因與成效[J].護理管理雜志,2003,3(1):19.
[論文關鍵詞]護理工作量 評價 分級護理 適用性
[論文摘要]目的：探討可操作性較強的臨床分級護理標準。方法：抽取某三級甲等醫院內科7個病區、外科8個病區的住院病人共1 145人，進行細化分級分度級別的護理問卷調查。結果：一級護理病人在活動度，基礎護理項目方面內科系統與外科系統之間差異有統計學意義（P
分級護理制度是保證醫療質量和醫療安全的核心制度之一，我國的分級護理始于1956年，為張開秀、黎秀芳所倡導而成，一直沿用至今，是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源、制定護理服務收費標準的依據，也是護士實施護理活動的重要依據。在實施過程中，因分級護理本身沒有一個相對客觀、具體的分級依據，不同程度地影響著臨床護理工作質量，為此筆者對實施一、二級護理的病人進行有關護理工作量的調查，以探討更好地滿足病人需求的護理管理模式。
1對象與方法
1.1對象
調查對象為某三級甲等醫院內科7個專業病區和外科8個專業病區1145名住院病人，其中一級護理407例，二級護理738例；男594例，女551例。
1.2方法
在分級護理[1]標準的基礎上，細化其觀察和護理的內容，從病人的活動度、基礎護理項目、出入量的統計、健康教育共1 1個方面設計并編制了分級護理臨床適用性調查表，其中將病人的活動度分為絕對臥床休息、床上活動、床邊及室內活動、室外活動4個度，基礎護理項目包括預防壓瘡、口腔護理、會陰護理、協助洗漱、皮膚護理、協助飲食、協助排泄7項內容，其中預防壓瘡分為是與否2項，口腔護理、會陰護理、協助洗漱、皮膚護理、協助排泄分為全部協助、部分協助、自理3個維度，協助飲食分為全部協助、部分協助、自理、禁食4個維度，出入量的統計分為記、記單項、否3個維度，飲食指導和疾病健康教育分為是與否2項，由經過統一培訓的護士進行調查填寫，調查時間為2007年3～9月。
1.3統計學處理
將結果錄入Excel，采用SPSS11.0統計軟件包進行數據處理，采用卡方檢驗。
2結果
2.1內、外科之間一、二級護理病人活動度差異
通過對內、外科系統一級護理病人活動度進行比較，經處理差異有統計學意義，如外科、內科病人需要絕對臥床休息的分別占外科、內科被調查總數的62%、44%。內、外科二級護理病人在活動度上的比較，經統計學處理無統計學差異，詳見表1。
2.2內、外科之間一級護理病人基礎護理工作量的差異
通過對預防壓瘡、口腔護理、會陰護理、協助洗漱、皮膚清潔、協助飲食、排泄方面護理工作量分析，實施一級護理的內、外科病人7項基礎護理工作量比較，經統計學處理均有差異，詳見表2；實施二級護理的內、外科病人7項基礎護理工作量比較，經統計學處理，除口腔護理和皮膚護理以外，5項統計指標有差異，詳見表3，外科病人護理工作量比內科病人工作量大；實施一級護理的心內科病人與神經內科病人7項基礎護理工作量比較，經統計學處理也均有差異，神經內科病人的基礎護理工作量比心內科大，詳見表4；外科系統2個不同科室，即泌尿外科病人與普外科病人比較，經統計學處理7項統計指標中，除壓瘡護理和皮膚護理以外，其他5項指標有統計學意義，詳見表5，泌尿外科比普外科會陰護理的工作量大，普外科比泌尿外科口腔護理的工作量大。
2.3內、外科之間一、二級護理病人
出入量記錄的差異病人出入量統計包括外科手術后病人引流量的觀察，通過一級護理的內、外科病人之間比較，經處理有統計學意義，即內科病人需要出入量記錄的多，占被調查總數的4 8%，外科病人需要記錄引流量的多，占被調查總數的2 8%。內、外科病人在二級護理項目上的比較，差異無統計學意義，詳見表6。
2.4不同疾病病人對健康指導的需求
在調查病人總數中有8 3%以上的病人需要給予飲食指導，但內、外科一、二級護理病人在飲食指導方面，差異有統計學意義，即內科病人對飲食指導的要求高于外科病人。在健康指導上，從調查結果分析，內、外科一、二級護理病人在健康教育方面，差異無統計學意義，但是需要給予健康教育的均占到了9 0%以上，詳見表7。
3討論
3.1 護理工作量與分級護理差異性分析
分級護理制度是我國醫院的一項重要護理工作制度，在實際工作中發揮了重要的作用。但是，隨著護理學科的發展，分級護理制度在執行中也暴露出一些問題，護理級別與實際護理工作存在一定差距。如馬燕蘭等[2]人的研究顯示，相同護理等級的護理項目數以外科最多，老年病人其次，內科相對較少，內外科之間有差別。任小英[3]等人對不同科室病人日均護理時數的統計也顯示，外科病人平均護理時數大于內科病人。本研究通過對實施一、二級護理的內、外科病人的調查，從病人的活動度、基礎護理項目、出入量的統計、健康教育11個方面進行調查，其結果從表1～3分析，一級護理的病人在活動度、基礎護理項目方面內外科之間存在差異，外科病人護理工作量比內科大，與馬燕蘭和任小英的研究結果相同。從表4分析，神經內科一級護理病人的基礎護理工作量比心內科大。從表5分析，泌尿外科一級護理病人的會陰護理工作量比普外科大，而普外科一級護理病人的口腔護理的工作量又比泌尿外科大。從表6分析，在出入量的統計方面，一級護理的病人中內、外科病人之間比較，經統計學處理有差異，內科病人需要出入量記錄的多，占被調查總數的4 8%，外科病人需要記錄引流量的多，占被調查總數的2 8%，說明相同護理等級在出入量方面內、外科之間存在差異，不同科室疾病，在護理的項目上也存在著差異。而目前的分級護理標準，又不能客觀地反映實際的護理工作量。因此，護理級別的適應性應進行探討，使護理級別更切實地反映臨床實際需求，為計算護理工作量，人力資源的合理配置等護理管理和護理決策提供更科學的數據。
3.2分級護理與健康教育
分級護理制度是護理前輩總結經驗教訓逐步形成的。隨著護理學的發展，現代護理理論已不斷注入到護理實踐之中。胡斌春等人[4]的研究認為應將現代護理理論如心理護理、健康教育、社會支持等應用于護理實踐之中，目前分級護理內容尚局限于疾病護理和生活護理，只有一級護理要求“注意思想情緒上的變化，做好思想工作”，三級護理要求“衛生科普宣教工作”顯然不夠完善，沒有考慮不同病人的不同需求。所以在本次調查中設計了健康指導的項目，表7結果顯示，一、二級護理的內、外科病人從飲食指導方面比較，差異有統計學意義，內科病人對飲食指導的要求比外科病人高，但從整體被調查的病人分析，需要給予飲食指導的病人占到了8 3%以上，內、外科一級護理和二級護理的病人在健康指導方面經處理無統計學差異，而需要給予健康教育的病人占到了90%以上。筆者認為分級護理制度應與整體護理相結合，加入健康指導，體現以人為本的護理理念。
3.3分級護理標準應細化
目前執行的分級護理標準是依據病人病情的輕重緩急和臨床護理需求兩部分構成，由于描述過于籠統，如特級護理和一級護理內容中均有“做好基礎護理，嚴防并發癥”，一、二、三級護理中均有“滿足病人身心需要”的要求，基于此，以前的分級護理制度在一定程度上缺乏臨床實際可操作性，使護理等級之間只存在文字不同而無措施的區別[5]，表1～6也顯示，一級護理的內、外科病人活動度比較，差異有統計學意義，相同護理級別的基礎護理項目在內、外科以及不同科室之間的比較，差異有統計學意義。而目前執行的分級護理又缺乏具體的分級依據，可操作性差，不能真正體現個性化的護理。楊潔[6]報道日本分級護理是按病人的生活自由度分l～4共4級與需觀察的程度分A、B、C共3度，從這兩個方面組合為1 2級。本次研究也在于細化分級護理的標準，建議分級護理的標準，按目前實施的分級護理制度中病情觀察標準即：特級、一級、二級、三級4級與病人活動度4度組合，在此基礎上將生活援助的項目具體化，形成細化的分級分度級別護理標準，增強其可操作性。
參考文獻
1潘紹山，孫方敏，黃始振.現代護理管理學.北京:科學技術文獻出版社，2004.6
2馬燕蘭，王建榮.不同護理等級及不同專科患者的護理項目評估.解放軍護理雜志，2006，23(4):42-44
3任小英，王桂蘭，喻姣花，等.大型綜合性醫院臨床護理人員工作量調查與編制測算.護理研究，2003，17(4):415-416
4胡斌春，黃麗華.分級護理制度實施中的問題與建議.中國實用護理雜志，2006，22(1B):57-58
論文摘要:目的了解養老機構中老年人的護理級別是否與護理服務需求一致,為照護老年人提供準確客觀的護理等級評定方法。方法將153例等級護理老年人分別按醫囑護理分級、標準護理分級及Barthel指數分級法分為一般照顧護理(自理)、半照顧護理(介助)、全照顧護理(介護)三級,比較不同分級法的差異。結果醫囑護理分級與標準護理分級、Barthel指數分級比較,差異有顯著性意義(均P<0·01),后兩者之間差異無顯著性意義(P>0·05)。結論醫囑分級法較老年人實際需求較遠,改進措施除增加醫護人員和改善相關條件外,可將Barthel指數分級法作為標準分級的補充來替代醫囑分級法,以盡可能滿足老年人需求。
養老機構中,分級護理由醫生根據老年人自理能力和需求,結合其家屬及養老機構行政人員的意見后制定,以醫囑的形式下達,由護工提供護理服務。因此,此護理分級方法受到醫生主觀因素和外界客觀因素的雙重影響。為了解其是否與“以人為本”的護理服務相適應,并探討較為準確的護理分級評定方法,筆者于2005年5月對廣州市2所養老機構護理分級方法和內容進行了調查,同時采用日常生活活動能力(Barthel指數)評定方法對老年人進行了評估和量化分析。
1對象與方法
1.1對象廣州市2所養老機構中的等級護理老年人153例(排除年齡<60歲、語言交流障礙、神志不清及特護老年人),其中男51例、女102例,年齡60~102歲,平均80·2歲。
1.2方法
1.2.1護理分級根據文獻[1-2]將老年人護理分為3個等級:①一般照顧護理。身體健康狀況尚好,個人日常生活能自理者,提供一般照顧護理服務,定為自理。②半照顧護理。身體健康狀況一般,功能減退,活動受限,個人日常生活能力部分喪失者,提供半照顧護理服務,定為介助。③全照顧護理。身體健康狀況較差,功能活動障礙或減退,喪失日常生活自理能力,需要專人照顧護理者,提供全照顧護理服務,定為介護。
1.2.2護理級別的評定方法2所養老機構現行分級護理資料從其主管業務的行政人員處取得,由筆者和4位經培訓的大三護理本科學生對選取對象的當日醫囑的照護級別(自理、介助及介護)進行登記(醫囑護理分級)。然后,根據《廣州市托老服務工作守則》[1]、《老年人社會福利機構基本規范》中的護理分級依據[2],評估老年人實際需要的護理級別,即自理、介助、介護(標準護理分級)。再根據Barthel指數分級法[3],對老年人進行分級,Barthel指數計分≤40分為介護,41~60分為介助,>60分為自理。
1.3統計學方法所得數據輸入計算機,邏輯檢錯后采用SPSS11.5軟件包進行χ2檢驗。
2結果
3種護理分級方法評估結果,見表1。
表1示,醫囑分級與標準分級、Barthel指數分級比較,χ2=10·95、20·43,均P<0·01,差異有顯著性意義;后兩者比較,χ2=1·97,P>0·05,差異無顯著性意義。
3討論
分級護理是護理工作一項重要的管理制度[4]。養老機構中護理分級制度明確規定了各級護理級別的依據和護理要求,對養老機構中護理工作以及管理起著規范性的作用。因此,落實分級護理制度是規范指導護工的護理工作和提高護理服務滿意度的有力保證。
本研究結果顯示,醫囑護理分級與Barthel指數分級及標準護理分級均存在顯著性差異(均P<0·01),而Barthel指數分級與標準護理分級比較,差異無顯著性意義(P>0·05)。可見,醫囑分級與老年人的實際需求存在差距。其主要原因可能與在養老機構中護理等級劃分由醫生、行政人員及老年人家屬共同參與有關。調查中發現,醫生的人員配備遠低于實際需求,從而導致老年人的病情變化難以得到及時的監測與治療,老年人的護理等級也就很難根據其實際需求來調整;由于不同的護理等級的收費也有所不同及家屬的參與,使得老年人可以享受何種護理等級,很大程度上取決于家庭的經濟狀況及其家屬的意愿。除此以外,負責執行護理工作的護工文化程度普遍偏低,當護理級別與老年人自理能力有差異時,只能簡單機械的執行,使得需要調整護理等級的老年人不能得到最恰當的照顧
以老年人的生活自理能力和需求為依據的標準護理分級,雖能體現老年人實際需要的護理,為老年人提供滿意的服務,但我國養老機構劃分老年人護理等級的《老年人社會福利機構基本規范》2001年才出臺,且全國各地大都依據本地實際情況,各自制定護理等級及護理內容,至今許多養老機構中護理等級的劃分沒有統一的標準和依據。
Barthel指數分級法是被國際上公認的ADL評定方法之一,它評定簡單、可信度及靈敏度高,是臨床應用最廣、研究最多的ADL評定方法之一[5]。臨床上對于護理分級差異性分析,大都采用了中文版Bar-thel指數分級法[4-6],它不僅可以用來評定治療前后的功能狀況,而且可以預測治療結果及預后,體現需要護理程度。本組老年人采用Barthel指數計分法對其生活自理能力缺陷項目進行全面的評估并分級,其結果與標準護理分級評估結果一致,而其評定更簡單。因此,Barthel指數適用于我國的老年人,可用于評定其功能的高低。
綜上所述,不同護理分級方法之間存在差異,尤其是醫囑分級較老年人實際需求相差較遠,因而建議將Barthel指數分級作為現行標準護理分級的補充內容,以完善現行標準護理分級制度,同時應借鑒發達國家“以人為本”的理念、人性化管理和人性化護理的經驗[7],針對老年人的個性差異和不同需求,提供合適的護理設施和護理方式,以充分體現老年人的護理需求。
參考文獻:
[1]廣州市民政局.廣州市托老機構照顧護理分級標準及護理內容[S].粵發[2000]2號,2000.
[2]中華人民共和國民政部.老年人社會福利機構基本規范(MZ008-2001)[S].民發[2001]24號,2001.
[3]南登昆.康復醫學[M].北京:人民衛生出版社,2001:43-44.
[4]王淑琴,劉雁梅,湯紅梅,等.軍隊醫院病人分級護理差異性分析[J].護理研究,2005,19(6):51-52.
[5]顧敏,顧旭,姚云海,等.早期康復治療對手外傷患者Barthel指數影響探討[J].現代康復,2000,4(1):34-35.
論文摘要:[目的]了解醫囑護理級別下達的準確性，完善分級護理制度，避免分級護理不當產生的負面影響。[方法]隨機抽取三級甲等醫院住院病人1 848例，填寫分級護理臨床應用調查表，對醫囑護理級別是否與護士評定一致進行匯總分析。[結果]醫囑護理級別準確性符合率:特級護理89.84%，一級護理85.31%，二級護理77.19%，三級護理90.60%，特級護理、一級護理醫囑內外科差異有統計學意義(P
分級護理是醫生根據病人病情的輕重緩急及生活需求開具醫囑，護士按醫囑對病人進行相應級別的護理，并按護理級別收費，其級別規定為特級、一級、二級、三級護理[1]。由于臨床護理級別醫囑的不準確性，影響護士規范化的護理行為[2]，這一問題長期困擾著護理人員及管理者。現通過對護理級別醫囑準確性的調查，以期與同行探討解決問題的方法。
1 對象與方法
1.1 對象 隨機抽取2006年9月—2007年9月3所三級甲等醫院內科系統、外科系統19個病區1 848例住院病人，男872例，女976例，年齡15歲~71歲，平均年齡42.3歲。特級護理128例，一級護理735例，二級護理719例，三級護理266例，涉及128個病種。
1.2 方法
1.2.1 調查工具 根據分級護理標準分別設定特級、一級、二級、三級護理臨床適用性調查表，調查項目包括護士巡視病房間隔時間、生命體征監測間隔時間、病人自理能力及其他護理內容(包括皮膚護理、口腔護理、會陰護理、健康指導)。
1.2.2 現況調查 由1名經培訓的中級職稱以上護師深入病區，針對不同護理級別的病人用相應的調查表進行分析評價，如該病人醫囑為一級護理，就用一級護理調查表評估。共調查1 848例病人，其中236例為手術當日病人，收回調查表1 848份，將調查表匯總、統計，分析護理級別醫囑是否與護士根據病情和護理要求評定的護理級別一致。
1.2.3 評價標準 特級護理:能夠24 h專人護理，生活自理能力完全依賴的視為100%符合;一級護理:每15 min~30 min巡視病人1次，生活自理能力完全或部分依賴的視為100%符合;二級護理:每1 h~2 h巡視病人1次，生活自理能力部分依賴的視為100%符合;三級護理:每12 h巡視病人1次，測體溫、脈搏、呼吸2次，生活完全自理，視為100%符合。
2 結果(見表1、表2)
醫囑護理級別準確性符合率:特級護理89.84%，一級護理85.31%，二級護理77.19%，三級護理90.60%。特級護理、一級護理醫囑內外科差異有統計學意義(P
3 討論
3.1 醫生對分級護理制度認知的差異性及習慣性造成級別護理醫囑的不準確性 由于醫療專業課程設置中沒有護理內容，絕大多數醫學生在畢業前都不甚了解分級護理制度具體要求，即使工作數年的醫生也有少數缺乏深入了解。王淑琴等[3]報道，醫生對分級護理和病情依據完全了解者占20.63%，部分了解占79.37%;對護理要求了解12.70%，部分了解86.51%。
分級護理制由醫生根據病人病情輕重緩急及護理要求開具醫囑確定級別護理。由于醫生認知上的差異、側重點不同造成級別護理醫囑的不確定性，如對潛在危險性大但生活能夠完全自理的急性白血病病人，有些醫生認為需要隨時監測，開具高一級護理，有些醫生認為病人生活能夠完全自理，開具三級護理;又因分級護理機械性地依據手術大小確定護理級別，未體現個體差異，分級護理規定普通手術后為二級護理。如調查資料中236例手術病人中年老體弱、有合并癥者實施普通手術39例，手術后為一級護理，分級護理要求與臨床病情不符。
醫生下達級別護理醫囑與醫生的習慣和科室管理有關。調查資料顯示，特級護理128例，其中不吻合者13例，其中9例為神經科病人因入監護室，醫生認為有專人護理而開具特級護理，1例因手術過程不順利、3例為心內科醫生認為是潛在危險大的病人而開具特級護理。另外，手術當日下達的級別護理醫囑不吻合率為17.80%，其中臨床外科11個病區236例手術病人，1個病區11例手術全部是二級護理，3例應為一級護理，不符合率達27.27%;另一個病區18例手術中4例二級護理符合護理評價外，其余9個病區醫生對91種不同疾病207例手術當日下達醫囑均為一級護理或更高一級護理，39例普通手術按分級護理制度要求應為二級護理，醫生均開具為一級護理，不符合率18.84%。內科醫生習慣對新入院病人開具一級護理，新入院病人一級護理達69.40%[2]，對潛在危險性大且生活能夠自理的心內科病人開具高一級護理級別，心內科一級護理級別醫囑不符合率21.25%，而對一些癱瘓、晚期腫瘤臥床休息且生活不能自理，需解決生活各種需要的病人開具為二級或三級護理，從而使部分病人實際需求和護理標準相差較大。
可見，分級護理制的實施還存在許多問題，醫生應加強對分級護理制度內容的學習，提高對分級護理制度認識和重視程度，改變慣性思維，準確下達護理級別醫囑，以保證執行制度的科學性、嚴肅性及可操作性。
3.2 分級護理與病人實際需求不符 本次調查資料顯示，一級護理15 min~30 min巡視1次者為25.40%，1 h~2 h巡視1次者為72.58%。一級護理要求護士15 min~30 min巡視病人1次，臨床上有時很難做到，可操作性不強。有時也可能給病人造成不適，如夜間護士15 min~30 min巡視病人1次干擾病人休息。一級護理要求:定時監測生命體征，解決生活上各種需要，實際上，并非每位醫生都要求如此頻繁的監測，有的僅僅需要對疾病某一方面問題的監測，有的需要集中整塊時間的護理，對生活自理病人不需要提供飲食、排泄、衛生護理等，但護理級別一旦確定，護士必須按要求執行相應護理，這樣對部分病人既沒必要又不現實，且增加護士負擔。因此，要從病人實際需求出發，制訂合理可操作的質量標準，提供人性化的護理，使病人得到身心的整體呵護，護理質量得以提高，病人生命質量得以保證。建議將病情觀察與護理級別分別開具。我院目前將護理分級標準定為4級(病情觀察監測)5度(日常生活能力)，期望共同探討。
3.3 分級護理收費影響醫囑分級護理的準確性 各地物價部門對于分級護理有不同的收費標準。在實際工作中，存在部分醫生從經濟考慮來增加科室收入[4]。因此一級護理泛用造成醫療費用上漲，增加了病人的經濟負擔，某病區一級護理為42.50%~60.97%。隨著人們法制意識的增強，病人對分級護理越來越重視，其中很重要的一項是認為護士沒有落實一級護理措施，收費不當。有些家屬甚至要求護理人員解釋何為一級護理或提出根本不需要一級護理。有學者認為，護理收費可參考醫療收費的形式，應按實際服務項目的內容收費，以減少不必要的糾紛。
3.4 及時修訂護理等級 在現行的醫療工作制度中規定，病人住院后，由醫生根據病情制訂級別護理醫囑。但在臨床上醫生有時不能隨著疾病的惡化或痊愈及時修訂護理級別，致使部分病人級別護理醫囑與病情需求的護理等級不相符[5]。本次調查顯示，二級護理醫囑與護士評定符合率為77.19%，主要原因是不能及時修訂護理等級，如手術前檢查準備階段、各種疾病術后恢復期或即將出院病人仍為二級護理;在病人病情變化時，臨床上由于護理人員緊張，不能設專人護理，醫生往往開具一級護理，不能及時提高護理級別。本次調查一級護理735例，不符合者108例，產科、兒科、消化科等無監護室的科室病人應為特級護理20例，醫生開具為一級護理，致使護士巡視時間、病情觀察、病人活動范圍改變等一系列必要的護理措施不能按級別實施，使個別病人出現意外，給病人和家屬造成痛苦和傷害。近年來，因未及時更改醫囑引起糾紛，其中典型案例是某醫院醫生為一位上消化道出血病人開具了一級護理，在病人病情穩定且生活能完全自理后亦未及時更改醫囑，病人住院期間不慎意外摔倒造成損傷，以護士未按規定時間巡視、未得到相應護理為由提起法律訴訟，要求醫院支付巨額賠償。
總之，分級護理制度應與時俱進，目前分級護理內容已相對陳舊，需要重新修訂，應對護理級別的界定做出明確規定。醫生應進行相關內容的培訓，提高醫生的認識和重視程度，使其下達的護理級別醫囑科學、準確，與病人的實際需求相符。
參考文獻:
[1] 陳維英.基礎護理學[M].南京:江蘇科學技術出版社，1997:235.
[2] 畢慧敏，蔣蘭芬，來桂英.住院病人分級護理的差異性研究[J].護理研究，2004，18(8A):1394.
[3] 王淑琴，劉雁梅，湯紅梅，等.軍隊醫院病人分級護理差異性分析[J].護理研究，2005，19(6A):77-78.
[關鍵詞]病人醫護管理；可行性研究
分級護理是指根據患者病情的輕、重、緩、急及患者的自理能力的評估，給予不同級別的護理。我國的分級護理制度由護理前輩張開秀、黎秀芳1954年提出并一直沿用至今，分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。分級護理制度為我國護理事業的發展做出了很大的貢獻，但隨著現代護理理論的發展，以往分級護理制度的內容顯得相對陳舊、滯后，如：醫師下達的分級護理醫囑缺乏嚴謹性；分級護理要求缺乏可行性Ⅲ；收費標準與勞動價值不一致等。針對以上的問題，專家提議：護士決定分級護理的級別；制定切實可行的護理規范；借鑒國外的護理模式，制定新的分級護理方法，如建立因素型兒科患者分類系統等。針對目前存在的患者護理級別與病情、生活自理能力不吻合的矛盾，本研究嘗試借鑒日本的分級護理模式，并結合我國的具體國情，由醫生和護士共同制定護理級別。并在一所三甲醫院的4個病區進行了可行性研究，現報告如下。
一、對象與方法
1.1研究對象
以便利取樣的方法，選擇2008年5—8月在廣州市某三級甲等醫院神經外科、肝膽外科、神經內科、呼吸內科4個病區住院的普通成年患者223例，其中手術科室2個113例，非手術科室2個110例，不包括加強護理病房（ICU）的患者。采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，試驗組男68例，女43例，平均年齡46.19歲；對照組男61例，女51例，平均年齡47.43歲，兩組之間性別和年齡差異無統計學意義。
1.2研究方法
試驗組：借鑒日本的分級護理模式，將護理分為病情觀察和生活護理兩部分。患者入院時，醫生根據患者的病情下達觀察級別的醫囑，決定觀察的次數：一級觀察為15—30m／n巡視1次，用I來表示；二級觀察為每2h巡視1次，用2來表示；三級觀察為每日巡視至少3-4次，用3來表示。同時，責任護士通過Barthel指數評定量表對患者進行生活自理能力（ADL）評分。該量表是目前臨床應用最廣、研究最多的一種評定ADL的工具，具有良好的信、效度，包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進食、轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等10項內容，總分為100分。得分越高，獨立性越強，依賴性越tJ,.t?。
總分60—100分為ADL一級。生活基本自理，用C來表示；60-41分者為ADL-“級，生活需要幫助，用B來表示；40分以下分者為ADL三級，生活需要很大幫助，不能自理，用A來表示。責任護士根據ADL的分級下達護囑，將醫囑的病情觀察級別和護囑的ADL分級相結合，得出1A，lB，1C；2A，2B，2C；3A，3B，3C9種護理級別，指導護士對患者進行相應的護理。患者住院后2—3d，責任護士再一次對患者進行ADL評分，如評分有變化，則以后一次評分為準并調整相應的護理措施。
對照組：按傳統的護理分級模式，醫生下達分級護理醫囑，護士執行。責任護士也對患者進行ADL評分，患者住院后2-3d，再一次對患者進行ADL評分，均不按ADL下護囑。
兩組患者均在住院后2-3d測24h內的直接護理時間，同時測定患者的直接護理項目與頻次，觀察員用秒表計時并記錄護理時間，計時從護士進入病室開始與患者交流時起，到完成直接護理操作離開患者時止。每個觀察員固定觀察并記錄1例患者24h內的直接護理時間。住院后1個星期，責任護士根據《基礎護理評價標準》對患者進行評分。并指導患者或家屬填寫《患者對護理工作滿意度調查表>并收回。
1.3觀察員和責任護士的選拔與分工
觀察員lO名，負責觀察、記錄護士為患者提供直接護理所需的時間。選拔畢業實習近1年的護生，經培訓和考核，熟悉并理解”直接護理項目和時間觀測表“的全部內容，并在培訓中能夠準確觀察記錄者為觀察員。責任護士4名，均為工作5年以上、護師以上職稱，能夠理解并熟練地運用Barthel指數量表評定患者的ADL水平，能準確地給予護囑并指導護士對患者進行護理，掌握測評工具的各項評分標準，理解并熟悉研究設計和方法，負責對觀察員的培訓考核，評定患者的ADL，指導護士對試驗組的患者進行護理，對患者的基礎護理進行評分，指導患者填寫滿意度調查表，以及在觀察測算工作中進行質量監督和指導。
1.4評價方法
選擇患者對護理工作的滿意度、直接護理時間、基礎護理質量做為衡量護理質量的標準。以《基礎護理評價標準）<患者對護理工作滿意度調查表》《直接護理項目和時間》為測評工具。其中，‘基礎護理評價標準》采用《醫院臨床護理質量安全評審指南》中的標準，共有11項，滿分50分。《患者對護理工作滿意度調查表》采用對我國臺灣大學醫院住院患者對護理服務滿意度調查表修訂的問卷調查表，包括20個條目，分為人院介紹、健康評價、責任心、服務態度、圍手術指導及總體評價7個維度，問卷總體的內部一致性效度Crobach''''sOt為0.903。自行設計《直接護理項目和時間》，根據馬斯洛人的基本需要理論[16]，將患者的基本護理需求分為生命體征、飲食與排泄、清潔、活動、給藥等共l0項內容。根據臨床實際，依照直接護理的定義，即任何需要直接與患者接觸或需患者在場方能進行的操作，將這10項基本護理需求所涉及的直接護理操作項目一一列出，設計出直接護理項目表，并由臨床護理專家進行評價修改。
1.5統計學方法
所得的數據，采用SPsS13.O統計包進行統計分析，統計方法為t檢驗和X2檢驗。
二、結果
兩組組間和組內護理得分、直接護理時間和滿意度的比較。
兩組相同護理級別之間直接護理時間、滿意度、基礎護理評分的比較差異有統計學意義；對照組不同護理級別之間滿意度、基礎護理評分差異無統計學意義，一級護理不同ADL之間的直接護理時間、滿意度、基礎護理評分的比較差異有統計學意義；試驗組不同病情觀察級別之間的滿意度、直接護理時間差異有統計學意義；一級病情觀察，不同ADL之間的直接護理時間、滿意度、基礎護理評分的比較差異有統計學意義。兩組相同的病情觀察級別，不同的ADL之間的直接護理時間、滿意度、基礎護理評分比較差異有統計學意義。
三、討論
3.1現行分級護理制度的缺陷
對照組不同護理級別之間的基礎護理得分和滿意度無差異；對照組一級護理的不同ADL患者，直接護理時間、基礎護理得分均無差異，說明現行分級護理級別并不能反映患者的自理能力，生活自理能力差的患者并沒有得到護士相應的護理。
醫囑護理級別和ADL分級的護理效果之間比較差異有統計學意義，與本研究觀點相同。在臨床中很多醫生把生活自理能力差的患者，都下一級護理醫囑，實際上這部分患者只需要提供生活護理，并不需要15-30rainl次的病情觀察。由此造成了分級護理與病情不相符。增加了護士的工作量，導致護理質量的下降。醫生按疾病診斷，從醫療的角度提出護理級別，與護理專業要求護士所做到的護理服務不相適應，使現行的分級護理級別不能反映患者的病情和生活自理能力。
3.2醫護共同制定分級護理級別能體現患者的病情和生活自理能力
把病情觀察和生活護理分開，由醫生決定病情觀察頻數，護士根據ADL評分結果決定生活護理級別，從而解決了分級護理級別與患者病情、生活自理能力之間不相符的矛盾。
楊潔也建議借鑒日本的護理模式將病情觀察和生活護理分開。試驗組不同病情觀察級別之間，以及一級病情觀察、不同ADL之間的直接護理時間和滿意度差異均有統計學意義，說明醫護共同制定的分級護理級別能反映患者的病情，體現了患者的自理能力。病情不同，生活自理能力不同的患者，得到的直接護理時間也不同。病情越重。生活自理能力越差的患者，護士給予的直接護理時間越長，和患者相處的時間越多，溝通和交流增加，提高了患者的滿意度。兩組直接護理時間、滿意度、基礎護理評分的比較差異有統計學意義，說明醫護共同制定的分級護理級別能增加患者的直接護理時間，提高患者對護理工作的滿意度。在人員配置合適的前提下，能使護士的時間分配更加合理，病重和生活自理能力差的患者能夠得到護士更多的照顧。由醫生決定病情觀察級別也很合理。因為醫生從接診、檢查、詢問病史到診治治療，整個過程對患者的情況都非常了解，對術中情況及潛在的病情變化等要比護士了解得多。責任護士運用Barthel指數量表評定患者的ADL水平，并下達生活護理的護囑，能夠促使護士從過去的被動服務轉變為主動服務、個性化服務，同時能夠激勵護士不斷地學習，提高專業素質，規范護理服務行為，提高患者對護理服務的滿意度。
護士應該參與分級護理決策，且參與方式是醫護合作，這不僅能發揮護士工作的自主性和獨立性，增強職業責任感和自豪感。而且能促進護理專業自主性的發展。對于該由什么職稱的護士來下護囑，**建議，護囑應由中級職稱以上的護士通過護理程序來確定、實施并評價。以避免護囑所存在的缺陷。
綜上所述，醫護共同制定的分級護理級別符合患者病情和生活自理能力的實際情況，能反映患者的需求，同時還能體現護士的專業特征和價值，也為臨床分級護理改革提供了一個可行的方案。
考文獻
[1]孫囊萍。病人人院和出院的護理[M]／／段磊。護理學基礎。3版。北京：人民衛生出版社，20叫：141—142.
[2]霍麗杰。分級護理執行過程中存在問題及對策[J].護理雜志。2003.20（1）：77-78.
[3]吳慶風。等級護理實施中存在的問題與建議[J]。護理管理雜志。2005.5（3）：25.
論文摘要:[目的]了解醫院中分級護理醫囑的現狀及醫生和護士是否認同護士參與分級護理決策及有無能力參與。[方法]選取山西省太原市某三級甲等醫院住院科室的10名護士長和8名科主任為訪談對象。[結果]8名護士長不認同醫生下達的分級護理醫囑，醫生認為分級護理醫囑沒有疑問;在護士決策分級護理的可行性問題，護士持肯定和否認態度各占一半，所有接受訪談醫生并不反對護士決策分級護理，不過7名醫生對護士決策分級護理的能力表示質疑，6名護士長認為自身已經具備下達分級護理的能力;在參與方式上，8名醫生和7名護士長認為醫護合作是比較理想的決策方式。[結論]對于分級護理由誰決策的問題上，護士持肯定和否認態度各占一半，而醫生則采取默認態度，不過對護士的能力表示質疑，而大多數護士認為已經具備下達分級護理的能力;醫護合作是醫生和護士都認為比較理想的方式。
分級護理，又叫等級護理，1956年由張開秀、黎秀芳前輩倡導提出，是按照衛生部統一制定的分級護理標準和要求，對不同病情的病人實施相應的護理和照顧的制度。分級護理在規范臨床醫療護理工作方面起了重要作用，但是在執行中出現了很多問題。很多專家認為分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務的依據，應由護士在對病人的健康狀況進行充分調查的基礎上做出[1-4]。為了調查醫護人員對這一觀點的認同情況，于2007年6月—2007年8月對山西省太原市某三級甲等醫院的醫生和護士進行了訪談，現將結果報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象與方法 采用目的抽樣的方法，選取山西省太原市某三級甲等醫院住院科室10名護士長和8名科主任為訪談對象。收集資料采用面對面訪談法，訪談前向受訪者詳細說明研究的內容、目的和方法，獲得理解和同意，討論并選擇適當的訪談時間和地點，并承諾用編碼替代姓名，以保護隱私;訪談時注意觀察對方的表情變化，并認真記錄。時間在30 min左右，每例進行l次或2次;訪談結束后，及時整理訪談內容，按照N1~N14和D1~D9依次給每位受訪者(護士和醫生)的訪談記錄編序并建立各自獨立的文檔。
1.2 訪談內容 主要包括:一般情況(包括年齡、文化程度、職稱、職務等);您對分級護理醫囑現狀的認識;您認為護士是否可以參與分級護理;您認為護士是否有能力參與分級護理決策。訪談中視具體情況和個案的情緒適當調整內容和數量。
1.3 統計學處理 建立Excel數據庫，采用SPSS 11.5統計軟件進行統計描述和統計判斷，利用均數、標準差等指標對資料進行統計描述;利用獨立樣本t檢驗、Fisher’s確切概率法進行統計推斷。
2 結果與分析
2.1 訪談對象一般情況 護士長年齡41.8歲±5.1歲，工作時間21.4年±5.9年，中級4名，高級6名;醫生年齡44.5歲±2.5歲，工作時間21.9年±2.8年，高級8名。經統計學比較，兩組年齡、工作時間、職稱級別比較差異無統計學意義。
2.2 受訪者對分級護理醫囑的爭議 ①8名護士長不認同醫生下達的分級護理醫囑。“有的病人危重不下一級護理，有的不重反而下一級護理”;醫生認為下的分級護理“沒有什么疑問”，只不過“有時候護士提出應該改”“有的護士說不對，讓我們改”。②醫護對分級護理認識的角度不同。護士認為“醫療與護理關注的角度不一樣，比如一壓瘡病人，生活不能自理，從護士角度是一級護理，但是病人病情平穩，沒有潛在危險，醫囑下為二級護理”;有的醫生坦言“不了解分級護理，下達分級護理只是根據醫生的經驗”或者“從護士那里學的”，認為“病情重的一級護理，較重的二級護理，不重的三級護理”。
2.3 護士決策分級護理的可行性 5名護士長認為可行，認為“護士最了解病人”“護士認真，更敬業可以做得更好”“由護士下，護士長更專業一些”，在決策方式上，7名護士長認為與醫生合作比較好。但是也有5名護士長認為不可行，因為“護士沒有能力”“病人聽醫生的”“醫療環境不好，不愿意承擔風險”“護士長、主管護師可以下，但是晚上、周六、周日，有的小科室不可能安排有經驗和無經驗的護士共同工作，就是說這個時候，沒有人下分級護理”。
所有接受訪談醫生并不反對護士決策分級護理，認為“也行”或者“可能可行”，認為“如果讓護士參與進來，或許比現在讓醫生單獨下好一些”“有能力的也可以，省點事”，但是強調“大醫院可行，基層醫院不行”;也有醫生認為“誰下都無所謂。關鍵是病人沒有問題，不投訴就行”;在護士參與決策方式上，8名醫生認為是醫護合作，但是“醫生為主”;有的醫師認為“如果讓護士獨立做，恐怕不行，因為護士對疾病認知與知識水平有限，如果排序，認為是醫護合作>醫生>護士”。
2.4 護士決策分級護理的能力討論 6名護士長認為護士有能力決策分級護理，“護士受過正規教育”“護士比醫生更了解病人，護理上的一切可以由護士做主”，但是多數護士認為“與知識層次、工作經驗有關”“需要是一定資格的”“護士長一般可以，本科、研究生學歷的護士還可能有能力”;在護士沒有能力的原因上，護士認為“大多數護士學歷低、經驗不足”;“聘用護士多，流動性大，繼續學習的動力不大”“護士常常轉科，在一個固定科室的時間短，病情改變的判斷能力較弱”;“護士有學歷而尚無承擔此任的相關能力”。7名醫生對護士下分級護理的能力表示質疑，認為“綜合護士素質、學歷、待遇等問題，護士可能沒有能力，特別是聘用護士的能力差，而且護士總是輪轉，不像醫生對病人那么了解，如果護士不輪轉，由2名或3名護士照看1例病人，對病人的病情很了解，護士也有能力決策”“護士對疾病判斷程度不如醫生，主要是知識缺乏”，有的醫生認為“需要以一整套體系完善后才能有能力，如教育”;但是有的醫師認為“有經驗的護士也有能力，老護士觀察病情也行”。
3 討論
由結果可知，多數護士不很認同醫生下達的分級護理醫囑，與畢慧敏等[3]、李風蓮[5]的結論，說明護理級別決策需要進一步完善。在護士決策分級護理的可行性問題上，由訪談結果可知，護士持肯定和否認態度各占一半，而所有接受訪談醫生并不反對護士決策分級護理，持默認態度，該訪談結果并不否認護士決策分級護理的可行性，與王旭梅等[6]的結論一致，與肖小文[7]、韓淑芳[1]、畢慧敏[2，3]、王芳等[4]的觀點一致。在決策方式上，由結果可知醫護合作是比較理想的決策方式。
在護士決策分級護理能力的分析上，由訪談結果可知，大多數護士認為自身已經具備下達分級護理的能力，盡管大多數醫生對其能力表示質疑。王旭梅等[8]從護理學科的課程設置、我國高等護理教育的發展現狀、我國醫院護士的發展現狀等各個角度分析護士決策分級護理的能力，理論上認為，護士是有能力決策分級護理的，但是該問題需要進一步探討。
本研究的不足之處:該結論只是在訪談的基礎上得出，需要進一步的研究加以論證。
參考文獻
[1] 韓淑芳.談分級護理制度存在的若干問題及對策[J].護理學雜志，1994，9(4):184-185.
[2] 畢慧敏，蔣蘭芬，來桂英.住院病人護理分級的差異性研究[J].護理研究，2004，18(8A):1394-1395.
[3] 畢慧敏，吳箭，史雅軒，等.護理人員對分級護理的認知調查[J].護理研究，2005，19(6A):966-968.
[4] 王芳，喬巨峰.護理專業自主性發展的探討[J].護士進修雜志，2000，15(6):417-419.
[5] 李風蓮.內科護士巡視病房存在問題及防范措施[J].護理學雜志，2007，22(21綜合版):10-11.
[6] 王旭梅，韓世范.對護士參與分級護理決策認同情況調查分析[J].護理研究，2008，22(2A):317-318.
目的：探討護士分級管理對護理質量管理的影響，為醫院和科室的發展，對護理質量的管理提供參考建議。方法：通過查閱國內外相關文獻，以濟寧市第一人民醫院泌尿外科實行的患者分級管理和護士分級管理為試點，研究其現狀，找出目前護理質量管理現狀中存在的問題，提出護士分級管理的內涵。結果：通過實行護士分級管理，濟寧市第一人民醫院泌尿外科的護理質量得到了提升。結論：護理質量的提高有助于提升醫院質量，保證醫療護理服務效果的同時能夠保證護理人員用最有效率的方式完成工作，值得在全院推廣，并為未實行分級管理的單位提供可供參考的建議。
【關鍵詞】
分級管理；護理管理；質量
引言
護理質量是醫院質量的重要組成部分，在保證醫療護理服務效果的同時能夠保證護理人員用最有效率的方式完成工作。護理質量管理的發展是隨著現代護理的發展而提高的。我國的護理發展經歷了以疾病為中心的護理階段和以病人為中心的護理階段，直到現在以人的健康為中心的護理階段。護理管理為臨床第一線服務是近年來護理質量管理的主要思想。
1護理質量管理及其原則
護理質量管理是指按照護理質量形成的過程和規律，應用質量管理的方法和工具，一切從病人出發，對構成護理質量的各要素進行全面質量管理的服務過程和工作過程醫院管理的核心工作是醫療質量，也是醫院生存發展的基礎。護理質量管理的原則主要有兩個主要原則，即以病人為中心的原則和一切用數據說話的原則。以病人為中心的原則要求護理人員對患者進行動態的護理管理和標準化的護理原則，根據病人的不同情況進行分級管理。一切用數據說話則是要求護理人員在實際的護理工作中堅持標準化的原則和實事求是的原則，并對患者的醫療質量進行統計分析，根據統計分析的數據進行持續改進。
2護理質量管理現狀中存在的問題
護理質量管理中存在的問題直接影響著醫院的護理質量，也影響著醫院質量。結合濟寧市第一人民醫院泌尿外科的護理現狀以及查閱國內外相關文獻。筆者認為，目前，護理質量管理現狀中存在著以下問題：首先，從事臨床工作的護理人員的數量和能力不足，這直接影響著護理工作的開展。以濟寧市第一人民醫院泌尿外科為例，科室目前有護理人員13人，其中主任護師0人，副主任護師1人，主管護師1人，護師3人，護士8人。其中碩士學歷0人，本科學歷4人，專科學歷9人。在人員配比上基本能夠滿足日常工作。但是人員的繼續教育開展不足。出現了年齡段的斷層，一旦主管護師、副主任護師退休，很難找出能夠領導科室護理的護理管理人才。其次，目前，我國的臨床護理工作與患者需要、臨床診療工作要求存在差距。護理管理的職能、護理管理者的職責、護理管理者的管理素質、能力的差距。以濟寧市第一人民醫院為例，濟寧市第一人民醫院尚未建立完善的護理質量評價體系。各個科室在進行護理質量管理中采用的標準不同，最終導致了量化標準的差異，導致了醫院護理質量管理難以開展。
3護士分級管理的內涵
護士分級管理有兩方面的內涵首先護士分級管理是對患者進行護理級別的劃分。以入院患者的首次評分（評分標準由醫院統一制定）進行患者分級，并隨時根據患者的并且變化進行修正。目前，濟寧市第一人民醫院的分級護理根據患者的病情情況分為輕度、中度、重度、危重四個級別，根據患者的自理能力分為完全自理、部分自理、完全不能自理三個級別進行評估，分別給予不同的臨床護理級別。可以有效的利用現有的醫療資源和護理資源。目前，分級護理制度是濟寧市第一人民醫院臨床工作中的核心制度之一。其次，護士分級管理是對護理人員進行分級管理。根據護理人員的職稱級別、技能級別、工作標準進行劃分。實行崗位聘任制。設立護理五級崗位。一級護士：入職1-2年內，取得護士資格證，未取得護師資格證書的護士。主要負責科室的日常工作，參與科室的低技術護理工作以及科室的日常清潔和維護。二級護士：入職2年以上，取得護師資格證書的護士。主要負責科室的基礎護理工作，參與科室輪轉，掌握常規的基礎護理操作和本科室的專業護理操作，熟練掌握專科技術及相關知識，能夠在上級護士的指導下，完成部分搶救技術操作和病情觀察。三級護士：入職5年以上的護師，尚未晉升副主任護師。能夠操作本科室專業技術和技能，參與日常的教學工作、臨床帶教等。協助護士長完成部分護理管理工作。四級護士：高級責任護士（科室護士長及主管護師）。主要負責科室的管理工作和科室危重病人搶救及護理工作，參與護理部組織的系統講課，講授新業務，新技術及各科進展。能夠完全獨立承擔科室護理專科技術指導。五級護士：副主任護師及主任護師。配合護理部負責指導全科護理，科研，教學工作。
4護士分級管理對護理質量管理的影響
通過查閱國內外相關文獻，以濟寧市第一人民醫院泌尿外科實行的患者分級管理和護士分級管理為試點，研究其護理現狀，我們認為，通過實行護士分級管理，濟寧市第一人民醫院泌尿外科的護理質量得到了提升。護士分級管理的實行，強化了護理人員的質量意識，對患者的病情掌握的更加細致。通過護士分級管理，不僅促進治療和護理，有利于疾病的康復，還可以加強醫患之間的溝通，密切醫患之間的關系，提高患者以及家屬對臨床工作的滿意度，避免產生醫患之間的糾紛，提高護理的質量。同時，提高醫護人員自身的護理知識，強化自身的只是結構。同時通過量化的評分管理，科室和醫院的護理質量得以能夠持續改進。護理質量的提高有助于提升醫院質量，保證醫療護理服務效果的同時能夠保證護理人員用最有效率的方式完成工作，值得在全院推廣，并為未實行分級管理的單位提供可供參考的建議。
作者：董麗君 單位：濟寧市第一人民醫院泌尿外科
參考文獻
資料與方法
一般資料：本院的護理管理分3個層級，即護士長-護理組長-責任護士，對2010年5～10月我科住院患者發放調查問卷500份，收回476份，有效率為95.20%，患者對護理的滿意度達到99%。
分級管理者的定位和職責：護士長賦予護理組長和責任護士不同的工作內容，護理組長一般由主管護師擔任，責任護士由工作年限為5～10年的護師一級護士擔任，她們在護理理論、基礎護理、技術操作上有豐富的知識和經驗，為患者提供方便，快捷的護理服務流程，滿足患者身心需要，以愛心、耐心、細心、責任心服務于患者，使患者在院如在“家”。
分級管理中責任者的考核機制：①護士長競聘機制：醫院重視人才的選拔，采用競聘機制，能者上，庸者下，提高了大家的競爭意識。②護理組長選拔機制：嚴格培訓“三基三嚴”，擇優錄取具有較高級別護士，通過醫院文件以行政通知形式明確職責，并在護理部備案。③責任護士的考核機制：由上進心強、工作責任心強、“三基三嚴”考試優秀者但當。
分級管理者制定護理對策：①加強入院宣教，縮短護患距離；②運用溝通技巧，改善服務態度，建立和諧的護患關系，提倡微笑服務；③強化基礎護理，滿足不同層次患者身心需要；④加強健康教育，針對病人所患疾病、用藥、飲食和預防加以宣教，減輕疾病壓力和心理負擔；⑤不斷提高操作技能，加強“三基訓練”，在技術上精益求精，提高自身素質，減輕患者病痛；⑥建立陪檢制度，提供安全、及時、準確的服務，方便于患者。
結 果
在“優質服務示范工程”活動中，實施了護士長-護理組長-責任護士的分級管理，加強對質量的控制與改進，患者對我院的護理工作滿意度有了長足的進步。
討 論
分級管理者對患者滿意度提高所起的作用：在“優質服務示范工程”活動中，體現了以人為本，全心全意為患者服務的管理理念，促使護理工作更加人性化、科學化，變被動服務為主動服務，通過精湛的技術贏得社會的認可，改善了護患關系，提高了患者滿意度，為醫院贏得了社會效益和經濟效益的雙豐收。
實施分級管理是穩定和發展護理專業隊伍的需要，而分級管理者在適應醫療技術快速發展和患者健康需求，提升護理服務質量和患者滿意度各個層面都做出了很大貢獻。
參考文獻
