時間：2023-05-30 09:06:30
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇非小細(xì)胞肺癌，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【摘要】目的回顧性分析非小細(xì)胞肺癌放療療效。方法非小細(xì)胞肺癌71例，全部由病理學(xué)證實，Ⅰ期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ期38例，Ⅳ期5例。照射方法采用6MV-X線外照射常規(guī)前后野照射DT40Gy/4w后，避開脊髓縮野加量20～36Gy/2～4w。結(jié)果其總的1、3、5年生存率分別為57.75%、23.94%、7.04%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期3、5年生存率分別為58.3%～16.67%、31.25%～12.5%、13.16%～2.63%、0%。預(yù)后與臨床分期有關(guān)，與病理分型無明顯關(guān)系。結(jié)論對于未行手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌，放射治療仍是一種有效的治療手段。
【關(guān)鍵詞】非小細(xì)胞肺癌/放射療法預(yù)后
Radiotherapyofpatientswithnon-smallcelllungcancer:areportof71cases
【Abstract】ObjectiveToevaluatetheefficacyandprognosticfactorsofradiotherapyin71patientswithnon-smallcelllungcancer（NSCLC）.MethodsFromJanuary1994toDecember1998，71patientswithNSCLCwereretrospectivelyanalyzed.Accordingtothe1997UICCStagingsystem，12patientshadstageⅠdisease，16stageⅡ，38stageⅢ，5stageⅣ.Allpatientsweretreatedbyhistopathologyorcytopathology.Patientswouldreceive40Gyplusaboostof20～36Gy.ThetotaldosewasDt60～76Gyin6～8weeks.Allpatientswerefollowedformorethanfiveyears.ResultsTheoverall1-，3-and5-yearsurvivalrateswere57.75%，23.94%，7.04%，respectively.Thestageofthediseasewasprognosticfactors.ConclusionRadiotherapyisaneffectivetreatmentoptionfornon-smallcelllungcancer.
【Keywords】non-smallcelllungcancerradiotherapyprognosis
非小細(xì)胞肺癌占原發(fā)性支氣管肺癌的70%～80%，隨著人們生活習(xí)慣及環(huán)境影響近些年來發(fā)病呈上升趨勢，筆者總結(jié)我院1994年1月～1999年12月間收治的因各種醫(yī)學(xué)上的或傳統(tǒng)的原因未行手術(shù)治療而僅行單純常規(guī)放療的非小細(xì)胞肺癌71例，現(xiàn)將其療效及預(yù)后因素進行分析和討論如下。
1資料與方法
1.1一般資料全組病例71例，因合并有內(nèi)科疾病（慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、心血管系統(tǒng)疾病等）或患者拒絕手術(shù)僅行單純放療。其中男49例，女22例，男女比例2.23∶1。年齡42～81歲，中位65.9歲。部位左肺44例，其中上葉28例，下葉16例;右肺27例，其中上葉9例，中葉4例，下葉14例。全部病例均經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實，其中鱗癌34例，腺癌29例，未分類8例。臨床分期根據(jù)病史和影像學(xué)資料按照1997年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）肺腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進行重新評價，Ⅰ期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ期38例，Ⅳ期5例。
1.2治療方法放射源均采用6MV-X線，照射范圍包括原發(fā)灶、同側(cè)肺門、縱隔;對原發(fā)灶應(yīng)超過病變邊緣1～2cm，縱隔野上界胸廓入口，下界依原發(fā)灶情況而定。原發(fā)灶位于上葉者，下界為隆突下5cm。原發(fā)灶位于下葉者，下界達(dá)膈面。如有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則加照鎖骨上區(qū)。采用常規(guī)照射，每次1.8～2Gy，每周5次，先用前后對穿野照射至40Gy后改斜野或側(cè)野避開脊髓縮野照射，總劑量60～76Gy，鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移灶60～70Gy，所有照射野均采用模擬定位機定位，照射腫瘤量未作肺校正。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法生存率計算采用直接法，顯著性檢驗采用χ2檢驗。
2結(jié)果
2.1隨訪所有病例均隨訪至2004年12月，隨訪5年以上，6例失訪（失訪病例從失訪之日起按死亡計算），隨訪率為91.55%。
2.2生存情況生存日期從放療開始之日計算。臨床分期與生存情況見表1，病理類型與生存情況見表2。
表1臨床分期與生存情況（略）
表2病理類型與生存情況（略）
2.3死亡原因分析66例死亡病例中，除失訪6例外，其余病例局部復(fù)發(fā)或失控者28例（46.70%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移21例（35.00%），局部復(fù)發(fā)或失控者+遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例。死亡原因不明2例，非腫瘤致死3例（心梗1例，腦血管意外2例）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以腦、肝、骨轉(zhuǎn)移多見。
3討論
我國原發(fā)性肺癌的發(fā)病率在過去10年中明顯上升，已成為惡性腫瘤的首位死亡病種，其中非小細(xì)胞性肺癌（NSCLC）的發(fā)病率占肺癌總數(shù)的75%～80%。由于肺癌早期診斷比較困難，因而臨床所見多為中晚期患者，多失去手術(shù)機會，對于不適于手術(shù)的患者，放療是并發(fā)癥最少也是最有效的非外科治療方法。NSCLC單純放療治愈率較低，其根治性放療的5年生存率為5%～10%［1］。本組5年生存率為7.04%，與文獻報道結(jié)果一致。
VanHoutte［2］指出影響肺癌預(yù)后的主要因素為腫瘤細(xì)胞類型、腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為、病期及患者的一般狀況等，其中，腫瘤侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度是影響生存率的主要因素。從表1可以看出，隨著NSCLC臨床分期的增加，其1年、3年、5年生存率逐漸下降，有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。而細(xì)胞學(xué)分類中，腺癌與鱗癌之間的生存率差異不明顯（P>0.05）。方德康等［3］也報道非小細(xì)胞肺癌的病理類型不影響生存率。
本研究中，所有病灶均照射60～76Gy，但仍有46.7%的病灶復(fù)發(fā)或者未控，其原因在于Ⅲ、Ⅳ期患者較多，占總數(shù)的61%，而要使一個直徑5cm的NSCLC通過單純放療消退則需要80～90Gy，甚至100Gy［4］，而正常肺組織是放射中度敏感器官，其放射耐受受照射總劑量、照射體積等因素的影響，常規(guī)放射治療是不可能達(dá)到80～90Gy這一高劑量的，否則將引起嚴(yán)重的放射性肺炎，肺纖維化甚至呼吸功能衰竭。要提高NSCLC放射治療的局部控制率，必須改進放射治療的技術(shù)。近幾年來，三維適形治療及調(diào)強放射治療技術(shù)在國內(nèi)有了較大發(fā)展。在一定程度上解決了這個問題，通過減少正常組織的受量，加大了對腫瘤的照射劑量，腫瘤劑量有可能達(dá)到80Gy以上，大大提高了腫瘤的局部控制率，但是因為三維適形及調(diào)強放療的設(shè)備過于昂貴，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚不具備，而且大多數(shù)患者因為經(jīng)濟原因也無法支付過高的治療費用，所以常規(guī)放射治療設(shè)備仍將在很長時間內(nèi)作為腫瘤患者的主要的治療手段。
目前大多數(shù)學(xué)者主張原發(fā)性NSCLC放療可采用超分割放療，以提高療效［5，6］。超分割放療是指每天給予兩次以上照射，每次照射劑量低于常規(guī)放療劑量。常用腫瘤照射劑量為1.1～1.2Gy，每日2次，2次照射時間間隔6h以上，總療程與常規(guī)放療相似，但其總劑量較常規(guī)劑量提高10%～15%。由于超分割放療每次照射劑量低時，后期反應(yīng)組織耐受性增加，這樣可以提高放療總劑量以增加腫瘤殺滅［7］。賀盛光［8］等對超分割與常規(guī)放療NSCLC療效進行了前瞻性分析，超分割放療組的腫瘤消退率為80%，常規(guī)放療組的腫瘤消退率為48%，超分割放療組中位生存期23個月，常規(guī)放療組中位生存期18個月，研究表明超分割放療組腫瘤消退率和2年生存率均顯著高于常規(guī)放療組NSCLC。另外，近些年提倡對NSCLC放化療綜合治療，Sause［9］等的隨機研究表明放療結(jié)合同期化療組的生存期明顯好于傳統(tǒng)放射治療組和超分割放射治療組，而且放射治療合并連續(xù)低劑量化療的療效好于放射治療聯(lián)合高劑量化療的療效。
綜上所述，對于因各種原因未行手術(shù)切除而僅做放療的患者，放療仍是一種有效的治療手段。在今后肺癌治療中，對于僅擁有常規(guī)放射治療設(shè)備的單位，應(yīng)提倡采用超分割治療，同時注重放、化療結(jié)合的綜合治療。
參考文獻
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關(guān)鍵詞 非小細(xì)胞肺癌 治療 進展
外科治療
目前治療NSCLC最理想的方法仍是外科手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是切除肺癌病灶和區(qū)域淋巴結(jié)，并盡可能保留健康肺組織。根據(jù)1997年國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，對早期NSCLC(Ⅰ、Ⅱ期)及Ⅲa期部分NSCLC肺癌患者行手術(shù)切除治療已達(dá)成共識。
目前氬氦刀冷凍消融術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，適用于病灶較小、體質(zhì)較差、難以耐受開胸手術(shù)或不同意行開胸手術(shù)的肺癌患者。
放 療
目前，放射治療NSCLC是除手術(shù)治療之外最常見、有效的局部治療手段。它受解剖、病期、體力等方面的限制比手術(shù)小， 容易被患者接受[1]。國內(nèi)常潤生等[2]報告63例早期NSCLC單純放射治療5年生存率為17.46%(11/63)。張紅星等[3]報告44例早期NSCLC單純放射治療5年生存率為31. 81%(14/44)。
放療可分為：①術(shù)前放療：目的是為清除手術(shù)區(qū)域以外的亞臨床病變，減小腫瘤體積以及相鄰組織之間的浸潤，增加周圍解剖的組織平面，減少局部種植和轉(zhuǎn)移的機會，以提高切除率和生存率。但是臨床實踐顯示上述目的未能達(dá)到，并沒有使病人受益，臨床上已不常規(guī)采用[5]。②術(shù)中放療：目的是降低局部復(fù)發(fā)率，是近年發(fā)展的在手術(shù)殘留部位以電子線進行的一次性大劑量(15Gy~25Gy)照射，手術(shù)傷口愈合后再行體外高能放療。③ 術(shù)后放療：對根治切除的Ⅰ~Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后放療有害無益，對于手術(shù)中癌腫組織未能全部切除或支氣管斷端殘留癌浸潤的病例可放置金屬標(biāo)記行放療， 術(shù)后放射治療可提高生存率。
化 療
化療在肺癌的治療中應(yīng)用廣泛，可以單獨應(yīng)用于晚期肺癌病例，起姑息治療作用， 更多是作為綜合治療的一部分與放療、手術(shù)等聯(lián)合治療。化療可以防止癌腫轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，提高長期生存率。根據(jù)美國和加拿大的研究表明：早期患者，第3代化療方案，足夠的周期數(shù)和按時完成化療是完全性切除術(shù)后輔助化療成功的關(guān)鍵因素。術(shù)前化療可降低腫瘤分期和提高手術(shù)切除率，聯(lián)合化療是目前治療NSCLC較常用的一種手段， 藥物的組合方式也有多種，以鉑類聯(lián)合新藥是目前治療的首選方案， 這些新藥包括吉西他濱、長春瑞濱、紫杉醇等。
關(guān)于化療的周期美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)專家小組建議，即使是化療有效的病人，初始化療也不應(yīng)超過6個周期， 對那些要聯(lián)合放化療Ⅲ期不能手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌， 初始含鉑化療不應(yīng)超過4個周期， 對一線化療無效的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌化療不應(yīng)超過6個周期， 但應(yīng)根據(jù)患者具體情況、個體差異而定，增加周期數(shù)不一定有更長的生存期。對老年人或健康狀況差的病人，化療與否應(yīng)與器官功能、藥物毒性等相結(jié)合，年齡不應(yīng)成為惟一條件。
新輔助化療是指手術(shù)或放療之前所行的化療。新輔助化療的出現(xiàn)被認(rèn)為是化療進展上的一個重要的里程碑。新輔助化療是一種細(xì)胞減量治療，即通過術(shù)前化療，減小腫瘤體積，減輕腫瘤負(fù)荷，從而提高手術(shù)完全性切除率，延長患者生存期。
分子靶向治療
分子靶向治療是指利用腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞之間分子細(xì)胞生物學(xué)上的差異，采用封閉受體、抑制血管生成、阻斷信號傳導(dǎo)通路等方法，作用于腫瘤細(xì)胞特定的靶點，特異性地抑制腫瘤細(xì)胞的生長，促使腫瘤細(xì)胞凋亡。分子靶向治療比傳統(tǒng)的化療具有更高的選擇性，因此毒副作用小，是今后腫瘤治療的新趨勢。
免疫治療
目前肺癌的免疫治療主要分為主動免疫和被動免疫療法。
(1)主動免疫療法包括：①非特異性主動免疫療法。②特異性主動免疫療法。
(2)被動免疫療法包括：①過繼免疫療法；②抗體療法。
介入治療
近年來， 介入支氣管學(xué)日益成熟，腔內(nèi)治療方法逐步完善， 經(jīng)纖支鏡行激光、微波、冷凍、內(nèi)置支架、后裝內(nèi)放療及高頻電刀、氬氣等離子、球囊擴張等，治療腫瘤導(dǎo)致的中心氣道狹窄或阻塞。對繼發(fā)于肺癌的上腔靜脈綜合征患者，血管內(nèi)置支架是較好的方法。經(jīng)支氣管動脈灌注化療(BAI)能提高腫瘤局部藥物濃度，同時能提高抗癌藥物的解毒作用。
基因治療
基因治療是指將人的正常基因或有治療作用的基因通過一定方式導(dǎo)入人體靶細(xì)胞，以糾正基因缺陷或者發(fā)揮治療作用，從而達(dá)到治療疾病目的的生物醫(yī)學(xué)技術(shù)。根據(jù)腫瘤發(fā)生的分子機制及相關(guān)基因， 人們設(shè)計了許多種腫瘤基因治療方案，其中自殺基因療法是最具潛力和實際應(yīng)用價值的。基因治療主要方法有：①誘導(dǎo)特異性免疫的基因治療；②直接作用的基因治療。
中醫(yī)治療
中醫(yī)中藥的治療特點為整體觀和辨證論治， 強調(diào)局部治療與全身治療相結(jié)合， 扶正治療與抗癌治療相結(jié)合， 既可作為綜合治療的手段之一， 又可作為一種多因素結(jié)合基礎(chǔ)上的組方治療，具有多靶點全面兼顧和個體化治療的優(yōu)勢， 是一種綜合治療。
參考文獻
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[關(guān)鍵詞] 非小細(xì)胞肺癌；澤菲；順鉑
[中圖分類號] R734.2 [文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-87-02
Gercitabine Hydrochlozide and Cisplatin Combined Chemotherapy in Advanced NSCLC
SUN ZhichangSUN Dewen
The Second People’s Hospital of Panjin，Liaoning 124000
[Abstract] Objective To observe the curative effect and toxicity of gercitabine hydrochlozide plus cisplatin in advanced non-small-cell lung cancer（NSCLC） patients. Methods 39 patients received gercitabine hydrochlozide 1.0 g/m2 on d1 and d8， and cisplatin 40mg/m2 on d1~d3 of every 21 days. Every patient was admimistered not less 2 cycles. Results In all patients，there was 0 case CR，16 cases curative effects reached to PR，17 cases curative effects reached to SD and 6 cases curative effects reached to PD. The total responsive rate was 41.0%，including 46.2% for squamous-cell epithelioma patients，47.1% for adenocarcinoma patients and 22.2% for adeno-squamous-cell epitheloma patients. In all patients，the median survival time was 11.8 months. The main side effect was marrow suppress. Conclusion Combination chemotherapy of gercitabine hydrochlozide and cisplatin has a good anti-tumor activity and tolerable toxicity on advanced NSCLC patients.
[Key Words] Non-small-cell lung cancer（NSCLC）；Gercitabine hydrochlozide；Cisplatin
肺癌是全世界最常見的惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占全部肺癌的80%左右，嚴(yán)重威脅著肺癌患者的健康和生命安全。鑒于NSCLC常常發(fā)病隱匿，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多已為Ⅲb～Ⅳ期，失去手術(shù)機會，因此，對于此類晚期NSCLC患者，靜脈化療常作為治療的首選。順鉑作為NSCLC治療的經(jīng)典藥物，至今仍在此治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。近年來，以吉西他濱為代表的抗代謝類新藥因較高的療效和較低的毒副作用而廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的治療，因此，筆者自2007年7月起，應(yīng)用國產(chǎn)吉西他濱（澤菲）聯(lián)合順鉑對39例NSCLC患者進行了靜脈化療，以探討該化療方案的
臨床應(yīng)用價值。
1材料與方法
1.1一般資料
選擇2007年7月～2008年6月間盤錦市第二人民醫(yī)院腫瘤科收治并經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診的39例NSCLC患者，其中，鱗癌13例，腺癌17例，腺鱗癌9例；肺癌分期為Ⅲb期23例，Ⅳ期16例。本組病例中，男性26例，女性13例，中位年齡58歲（49～73歲）。本組病例依據(jù)Karnofsky評分均大于70分，預(yù)計生存時間均大于3個月；同時，本組患者在化療前肝功能、腎功能、血象均在正常范圍內(nèi)，符合靜脈化療標(biāo)準(zhǔn)。
1.2治療方法
化療方案：澤菲1.0g/m2靜滴30min，第1，8天；順鉑40mg第1～3天，加入0.9%生理鹽水500mL靜滴，同時予常規(guī)水化、利尿、止吐對癥處置。當(dāng)外周血白細(xì)胞
1.3評價標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)WHO的實體瘤客觀療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進展（PD），有效率為CR+PR，臨床總獲益率為CR+PR+SD。不良反應(yīng)根據(jù)WHO抗癌藥物不良反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅳ度。如標(biāo)準(zhǔn)中未列出的不良反應(yīng)則分為：Ⅰ度（輕度）：不影響正常生活；Ⅱ度（中度）：雖對正常生活有影響，但能耐受；Ⅲ度
（重度）：反應(yīng)嚴(yán)重，不能耐受，須治療；Ⅳ度（嚴(yán)重度）：危及生命。緩解期指化療開始到腫瘤復(fù)發(fā)或進展的時間。
2結(jié)果
2.1 臨床療效
本組病例經(jīng)澤菲聯(lián)合順鉑治療后，PR 16例（41.03%）；SD 17例（43.59%）；PD 6例（15.38%）；總有效率（CR+PR）為41.03%。同時，本組病例的中位生存期為11.8個月，疾病進展時間為3.8個月。
就不同病理類型而言，鱗癌的有效率為46.15%（6/13），腺癌有效率為47.06%（8/17），腺鱗癌為22.22%（2/9）。
在本組病例中，32例患者治療后KPS評分升高10分以上，占全部患者的82.05%。
2.2不良反應(yīng)
本組病例在治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要有不同程度的惡心、嘔吐、白細(xì)胞降低、血小板降低和血紅蛋白減少等。根據(jù)表1，在本組病例中，惡心嘔吐的發(fā)生率最高，達(dá)到100%（39/39），其中，Ⅲ度+Ⅳ度占33.33%（13/39）；白細(xì)胞降低的發(fā)生率為94.87%（37/39），其中，Ⅲ度+Ⅳ度占10.26%（4/39）；血小板降低的發(fā)生率為79.49%（31/39），其中，Ⅲ度+Ⅳ度占10.26%（4/39）；血紅蛋白減少的發(fā)生率為94.87%（37/39），其中，Ⅲ度+Ⅳ度占7.69%（3/39）。具體不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)及其嚴(yán)重程度見表1。
3討論
近年來，NSCLC的化療取得了較大的進步。盡管順鉑仍是其化療的基礎(chǔ)性藥物，但是隨著新型化療藥物的出現(xiàn)，肺癌，特別是晚期肺癌在化療上有了更多的科學(xué)選擇，其中，近年來出現(xiàn)的吉西他濱是其中較有應(yīng)用前景的藥物[1-3]。本研究重點就聯(lián)合應(yīng)用順鉑和澤菲，對晚期NSCLC患者進行了臨床治療。
吉西他濱是最新的細(xì)胞周期特異性抗代謝藥，主要作用于S期和G1期的腫瘤細(xì)胞，并在一定條件下，可以阻止腫瘤細(xì)胞由G1期向S期的進展[1-2]。自從2005年應(yīng)用于臨床以來，因其較高的療效和較低的毒副作用而廣泛應(yīng)用于全身各臟器惡性腫瘤，取得了不俗的臨床療效[3]。澤菲是國產(chǎn)吉西他濱，其治療機制與進口吉西他濱一致，而價格明顯低于進口吉西他濱。因此，本組患者采用了澤菲作為配伍化療藥物。
本研究表明，NSCLC經(jīng)澤菲聯(lián)合順鉑治療后，總有效率可達(dá)41.03%，中位生存期可達(dá)11.8個月，疾病進展時間約為3.8個月，KPS評分升高10分以上者占全部患者的82.05%。本組病例的治療總有效率和中位生存期均明顯高于常規(guī)單獨應(yīng)用順鉑的治療，疾病進展時間亦明顯長于常規(guī)單獨應(yīng)用順鉑的治療，與國外報道的吉西他濱聯(lián)合用藥的療效一致[2，4]。
本研究表明，就不同病理類型而言，聯(lián)合應(yīng)用順鉑和澤菲對肺鱗癌和腺癌的進行治療的有效率相似（46.15% vs 47.06%），高于腺鱗癌的治療療效（22.22%），與國外研究的結(jié)論一致[5]。因此，我們認(rèn)為，在對NSCLC進行化療時，應(yīng)重視肺癌的病理類型。當(dāng)病理類型為肺鱗癌或腺癌時，建議聯(lián)合應(yīng)用順鉑和澤菲進行治療；當(dāng)病理類型為腺鱗癌時，建議考慮加用其他類型的化療藥物或更換化療方案[6]。
本研究表明，聯(lián)合應(yīng)用順鉑和澤菲對NSCLC進行治療時，除惡心、嘔吐以外，最主要的毒性反應(yīng)仍是骨髓抑制。其中，白細(xì)胞和紅細(xì)胞減少的可能性較大（均為94.87%）；白細(xì)胞和血小板出現(xiàn)嚴(yán)重減少等危重情況的可能性較大（均為10.26%）。以上數(shù)據(jù)與文獻報道的單獨應(yīng)用順鉑進行化療時的骨髓抑制情況相似[7-10]。
因此，聯(lián)合應(yīng)用澤菲和順鉑對晚期NSCLC進行治療，療效肯定，毒副作用輕微，是治療對蒽環(huán)類耐藥的晚期非小細(xì)胞肺癌的較好方案。
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關(guān)鍵詞 非小細(xì)胞肺癌 外科治療 進展
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.004
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.004
非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一，NSCLC現(xiàn)代治療的觀點是以外科治療為主的多學(xué)科綜合治療。近年來，此方面的研究越來越受到廣大學(xué)者的關(guān)注，本文就NSCLC外科治療的進展進行簡要論述。
非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一，NSCLC現(xiàn)代治療的觀點是以外科治療為主的多學(xué)科綜合治療。近年來，此方面的研究越來越受到廣大學(xué)者的關(guān)注，本文就NSCLC外科治療的進展進行簡要論述。
NSCLC外科理論和觀念的進展
NSCLC外科理論和觀念的進展
NSCLC外科治療的原則：根據(jù)2011年衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范中規(guī)定：對于NSCLC外科治療應(yīng)遵守以下原則：①全面的治療計劃和必要的影像學(xué)檢查(臨床分期檢查)均應(yīng)當(dāng)在非急診手術(shù)治療前完成。充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。②盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保留有功能的健康肺組織。③電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)主要適用于Ⅰ期NSCLC患者。④如患者狀況允許，應(yīng)當(dāng)行解剖性肺切除術(shù)。如狀況不允許，則行局限性切除。⑤完全性切除手術(shù)(R0手術(shù))除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)(N1和N2淋巴結(jié))切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)(N2站)的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。⑥術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管。⑦袖狀肺葉切除術(shù)在術(shù)中快速病理檢查保證切緣陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能，術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。⑧NSCLC完全性切除術(shù)后6個月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。⑨心肺功能等機體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的Ⅰ期和Ⅱ期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。
NSCLC外科治療的原則：根據(jù)2011年衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范中規(guī)定：對于NSCLC外科治療應(yīng)遵守以下原則：①全面的治療計劃和必要的影像學(xué)檢查(臨床分期檢查)均應(yīng)當(dāng)在非急診手術(shù)治療前完成。充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。②盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保留有功能的健康肺組織。③電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)主要適用于Ⅰ期NSCLC患者。④如患者狀況允許，應(yīng)當(dāng)行解剖性肺切除術(shù)。如狀況不允許，則行局限性切除。⑤完全性切除手術(shù)(R0手術(shù))除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)(N1和N2淋巴結(jié))切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)(N2站)的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。⑥術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管。⑦袖狀肺葉切除術(shù)在術(shù)中快速病理檢查保證切緣陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能，術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。⑧NSCLC完全性切除術(shù)后6個月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。⑨心肺功能等機體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的Ⅰ期和Ⅱ期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。
手術(shù)適應(yīng)證：①Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1～2M0，T1～2N2M0；T4N0～1M0可完全性切除)NSCLC。②經(jīng)新輔助治療(化療或化療加放療)后有效的N2期NSCLC。③部分Ⅲb期NSCLC(T4N0～1M0)如能局部完全切除腫瘤。④部分Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移。⑤臨床高度懷疑NSCLC的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。
手術(shù)適應(yīng)證：①Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1～2M0，T1～2N2M0；T4N0～1M0可完全性切除)NSCLC。②經(jīng)新輔助治療(化療或化療加放療)后有效的N2期NSCLC。③部分Ⅲb期NSCLC(T4N0～1M0)如能局部完全切除腫瘤。④部分Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移。⑤臨床高度懷疑NSCLC的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。
手術(shù)禁忌證：①全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)。②絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期NSCLC。
手術(shù)禁忌證：①全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)。②絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期NSCLC。
NSCLC外科手術(shù)與綜合治療進展
NSCLC外科手術(shù)與綜合治療進展
對于NSCLC的綜合治療目前已有統(tǒng)一的看法，以外科手術(shù)為主的綜合治療將逐漸取代單純手術(shù)或單純化療的方法，能顯著提高NSCLC外科治療療效。
對于NSCLC的綜合治療目前已有統(tǒng)一的看法，以外科手術(shù)為主的綜合治療將逐漸取代單純手術(shù)或單純化療的方法，能顯著提高NSCLC外科治療療效。
Ⅰ期NSCLC的綜合治療：①首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。②對于肺功能差的患者可考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。③切緣陽性的Ⅰ期推薦再次手術(shù)。其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。
Ⅰ期NSCLC的綜合治療：①首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。②對于肺功能差的患者可考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。③切緣陽性的Ⅰ期推薦再次手術(shù)。其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。
Ⅱ期NSCLC的綜合治療：①首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。②對肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。③完全性切除的Ⅱ期推薦術(shù)后輔助化療。④當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。⑤切緣陽性的Ⅱ期推薦再次手術(shù)，其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。
Ⅱ期NSCLC的綜合治療：①首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。②對肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。③完全性切除的Ⅱ期推薦術(shù)后輔助化療。④當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。⑤切緣陽性的Ⅱ期推薦再次手術(shù)，其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。
Ⅲ期NSCLC的綜合治療：采取綜合治療模式是Ⅲ期NSCLC治療的最佳選擇。將Ⅲ期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類。可切除的NSCLC包括：⑴T3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。⑵N2期患者的手術(shù)切除是有爭議的。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大，或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合估計能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。⑶一些T4N0～1的患者：①相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)：在新的分期中，此類為T3期，首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后輔助化療。②其他可切除之T4N0～1期，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。⑷肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議先行同步放化療，然后再手術(shù)+輔助化療。對于不能手術(shù)的肺上溝瘤，行放療加化療。不可切除的Ⅲ期NSCLC包括：①影像學(xué)檢查提示縱隔的團塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的NSCLC。②大部分的T4和N3的NSCLC。③T4N2～3的患者。④胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為M1，不適于手術(shù)切除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。
Ⅳ期NSCLC的治療：Ⅳ期患者在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進行表皮生長因子受體(EGFR)是否突變的檢測，根據(jù)EGFR突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。Ⅳ期患者以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。
Ⅳ期NSCLC的治療：Ⅳ期患者在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進行表皮生長因子受體(EGFR)是否突變的檢測，根據(jù)EGFR突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。Ⅳ期患者以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。
NSCLC外科治療技術(shù)的進展
NSCLC外科治療技術(shù)的進展
隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步，NSCLC手術(shù)方式從最初的全肺切除術(shù)，逐漸發(fā)展到肺葉切除術(shù)、支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù)、支氣管肺動脈雙袖狀成型肺葉切除術(shù)，氣管隆突切除重建術(shù)等。以及過去不能切除的進展期肺癌，可連同部分受累組織和器官一并切除。
隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步，NSCLC手術(shù)方式從最初的全肺切除術(shù)，逐漸發(fā)展到肺葉切除術(shù)、支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù)、支氣管肺動脈雙袖狀成型肺葉切除術(shù)，氣管隆突切除重建術(shù)等。以及過去不能切除的進展期肺癌，可連同部分受累組織和器官一并切除。
肺葉切除術(shù)：肺葉切除術(shù)是目前外科最常用的術(shù)式，它具有肺功能損傷少，并發(fā)癥和死亡率低，患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量好等優(yōu)點。在左肺，局限于一葉的周圍型肺癌；在右肺，局限于一葉或侵犯兩肺葉的周圍型肺癌，均可行肺葉切除術(shù)。
肺葉切除術(shù)：肺葉切除術(shù)是目前外科最常用的術(shù)式，它具有肺功能損傷少，并發(fā)癥和死亡率低，患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量好等優(yōu)點。在左肺，局限于一葉的周圍型肺癌；在右肺，局限于一葉或侵犯兩肺葉的周圍型肺癌，均可行肺葉切除術(shù)。
全肺切除術(shù)：全肺切除術(shù)雖在外科治療中所占比例已逐年下降，主要應(yīng)用于Ⅲ期NSCLC和中心型肺癌的治療。李世業(yè)報道969例全肺切除術(shù)治療中心型肺癌的結(jié)果［1，2］，手術(shù)死亡率2%，并發(fā)癥發(fā)生率10.4%，5年生存率30%。
全肺切除術(shù)：全肺切除術(shù)雖在外科治療中所占比例已逐年下降，主要應(yīng)用于Ⅲ期NSCLC和中心型肺癌的治療。李世業(yè)報道969例全肺切除術(shù)治療中心型肺癌的結(jié)果［1，2］，手術(shù)死亡率2%，并發(fā)癥發(fā)生率10.4%，5年生存率30%。
支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù)：目前在NSCLC外科領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，這種術(shù)式在根治腫瘤的同時最大限度保留了有功能的肺組織、也擴大了手術(shù)適應(yīng)證，改進了患者的生活質(zhì)量。目前我國支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù)已達(dá)國際先進水平。
支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù)：目前在NSCLC外科領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，這種術(shù)式在根治腫瘤的同時最大限度保留了有功能的肺組織、也擴大了手術(shù)適應(yīng)證，改進了患者的生活質(zhì)量。目前我國支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù)已達(dá)國際先進水平。
肺段切除術(shù)：此術(shù)限于早期周圍型NSCLC，或因心肺功能差難以耐受常規(guī)肺葉切除術(shù)的患者。
肺段切除術(shù)：此術(shù)限于早期周圍型NSCLC，或因心肺功能差難以耐受常規(guī)肺葉切除術(shù)的患者。
支氣管、肺動脈雙袖狀成型肺葉切除術(shù)：上葉中心型NSCLC，尤其是左上葉中心型，除造成支氣管腔的阻塞外，腫瘤外侵可直接侵及肺動脈干，甚至包括肺動脈干和侵入肺動脈血管腔內(nèi)面將血流阻塞，既往對此類病例主要行全肺切除。
支氣管、肺動脈雙袖狀成型肺葉切除術(shù)：上葉中心型NSCLC，尤其是左上葉中心型，除造成支氣管腔的阻塞外，腫瘤外侵可直接侵及肺動脈干，甚至包括肺動脈干和侵入肺動脈血管腔內(nèi)面將血流阻塞，既往對此類病例主要行全肺切除。
電視胸腔鏡下手術(shù)：近年來電視胸腔鏡下治療NSCLC使肺癌外科獲得了長足的發(fā)展，已能在全胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)，今年華西醫(yī)院劉倫旭教授順利完成了世界上第1例全腔鏡左上肺支氣管、肺動脈雙袖狀成型肺葉切除術(shù)，標(biāo)志著我國電視胸腔鏡治療NSCLC已達(dá)到世界領(lǐng)先水平。
電視胸腔鏡下手術(shù)：近年來電視胸腔鏡下治療NSCLC使肺癌外科獲得了長足的發(fā)展，已能在全胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)，今年華西醫(yī)院劉倫旭教授順利完成了世界上第1例全腔鏡左上肺支氣管、肺動脈雙袖狀成型肺葉切除術(shù)，標(biāo)志著我國電視胸腔鏡治療NSCLC已達(dá)到世界領(lǐng)先水平。
擴大切除術(shù)：由于體外循環(huán)和心血管外科技術(shù)在肺外科領(lǐng)域的應(yīng)用，使過去常規(guī)方法不能切除的局限性進展期肺癌，可連同部分受累組織和器官一并切除。也使過去一些視為手術(shù)禁忌癥，不但獲得了根治性切除的機會，也獲得了長期無瘤生存和良好的生存質(zhì)量。
擴大切除術(shù)：由于體外循環(huán)和心血管外科技術(shù)在肺外科領(lǐng)域的應(yīng)用，使過去常規(guī)方法不能切除的局限性進展期肺癌，可連同部分受累組織和器官一并切除。也使過去一些視為手術(shù)禁忌癥，不但獲得了根治性切除的機會，也獲得了長期無瘤生存和良好的生存質(zhì)量。
NSCLC外科治療問題與展望
NSCLC外科治療問題與展望
NSCLC外科治療已走過70多年的歷史，隨著社會的進步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使NSCLC的外科治療獲得了長足的進展。然而目前NSCLC外科治療的術(shù)后5年生存率仍不盡如人意，為能使更多的早期NSCLC獲得早期手術(shù)機會需加強醫(yī)務(wù)人員和患者的肺癌基礎(chǔ)知識的普及和宣傳，標(biāo)準(zhǔn)化的、規(guī)范化的、個體化的、行之有效的以外科手術(shù)為主的綜合治療模式仍有待進一步探索，老年肺癌外科治療療效有待提高。
NSCLC外科治療已走過70多年的歷史，隨著社會的進步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使NSCLC的外科治療獲得了長足的進展。然而目前NSCLC外科治療的術(shù)后5年生存率仍不盡如人意，為能使更多的早期NSCLC獲得早期手術(shù)機會需加強醫(yī)務(wù)人員和患者的肺癌基礎(chǔ)知識的普及和宣傳，標(biāo)準(zhǔn)化的、規(guī)范化的、個體化的、行之有效的以外科手術(shù)為主的綜合治療模式仍有待進一步探索，老年肺癌外科治療療效有待提高。
參考文獻
參考文獻
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一、資料與方法
1.觀察指標(biāo):術(shù)后詳細(xì)記錄患者病情變化，比較兩組患者的近期療效、不良反應(yīng)和生活質(zhì)量。(1)療效評價:治療結(jié)束后1～2個月對患者進行近期療效評價，采用世界衛(wèi)生組織(worldhealthorgani-zation，WHO)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者治療前后胸部CT的變化評價腫瘤灶退縮情況，采用實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(responseevaluationcriteriainsolidtumors，RE-CIST)，完全緩解(completeresponse，CR):至少維持4周以上的腫瘤完全消退并且未出現(xiàn)新的病灶;部分緩解(partialresponse，PR):至少維持4周的不少于50%的腫瘤消退并且未出現(xiàn)新的病灶;無變化(nochange，NC):腫瘤消退不足50%或出現(xiàn)腫瘤增大且增大幅度不超過25%;病變進展(progressivedisease，PD):腫瘤增大幅度超過25%或伴隨新病灶的出現(xiàn)，總有效率=CR+PR［6］。(2)不良反應(yīng)的評定:化療相關(guān)毒性反應(yīng)按WHO通用毒性標(biāo)準(zhǔn)，放療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)以放射腫瘤學(xué)協(xié)作組(radiationtherapyon-cologygroup，RTOG)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)［7］。(3)生活質(zhì)量評定:采用生活質(zhì)量核心問卷(30-ItemCorequalityoflifequestionnaire，QLQ-C30)進行評分［8］，分別對兩組患者治療前、結(jié)束、治療后1個月的生活質(zhì)量進行評定。
2.統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗;計量資料的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
二、結(jié)果
1.兩組患者的近期療效比較:序貫放化療組的總有效率為58.0%，同期放化療組為80.0%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2.兩組患者的不良反應(yīng)比較:兩組主要不良反應(yīng)包括可逆性骨髓抑制、急性放射性肺炎和急性放射性食管炎，同期放化療組的Ⅲ～Ⅳ級惡心和嘔吐發(fā)生率(52.0%)明顯高于序貫放化療組(30.0%，P＜0.05);同期放化療組的Ⅲ～Ⅳ級白細(xì)胞減少發(fā)生率(64.0%)明顯高于序貫放化療組(42.0%，P＜0.05);同期放化療組Ⅲ～Ⅳ級血小板減少發(fā)生率(42.0%)明顯高于序貫放化療組(18.0%，P＜0.05);同期放化療組放射性食管炎Ⅲ～Ⅳ級發(fā)生率(48.0%)明顯高于序貫放化療組(26.0%，P＜0.05)，兩組Ⅲ～Ⅳ級放射性肺炎發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。
2.兩組患者治療前后的生活質(zhì)量比較:兩組患者治療前的QLQ-C30評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療結(jié)束時，同步放化療組的軀體功能及總健康狀況評分明顯低于序貫放化療組(P＜0.05)，治療1個月后，同步放化療組顯著高于序貫放化療組(P＜0.05，表3)。
三、討論
目前，隨著老齡化人口的增多，NSCLC的發(fā)病率越發(fā)凸顯，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。診治過程中絕大多數(shù)NSCLC患者已經(jīng)處于不能進行手術(shù)治療的Ⅲa或Ⅲb期，故只能進行放療或者化療治療［9］。單純的放療或者化療療效較差，中位生存期較短，5年及以上的生存率僅為10%［10］。治療不成功的主要原因是原發(fā)病灶未得到控制和出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此采取綜合性的放化療對提高NSCLC的局部控制以及降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有重要意義。Ⅲa或Ⅲb期NSCLC的治療目標(biāo)主要是降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和提高局部控制，主要治療手段為放療與化療結(jié)合的方式，分別為同期放化療、序貫放化療和交替放化療，其中交替放化療主要用于小細(xì)胞肺癌(smallcellcancer，SCLC)，鮮有用于治療NSCLC的報道。
目前，NSCLC的治療主要有同步放化療和序貫放化療，前者在放療的同時進行化療，后者為放療后進行化療，其中化療方案主要有長春瑞濱聯(lián)合卡鉑和(或)順鉑、吉西他濱聯(lián)合順鉑、紫杉醇聯(lián)合順鉑等。為比較同期放化療和序貫放化療對于局部晚期NSCLC患者的效果，本研究結(jié)果顯示，序貫放化療組患者的總有效率為58.0%，同期放化療組為80.0%，同期放化療明顯優(yōu)于序貫放化療(P＜0.05)，主要是由于兩者同期進行具有協(xié)同作用。
[關(guān)鍵詞] 吉非替尼;晚期非小細(xì)胞肺癌;化療;毒性作用;耐受性
[中圖分類號] R734.2[文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-7210(2009)08(b)-035-02
Clinical efficacy analysis of Gefitinib in the treatment of non-small cell lung cancer
WANG Cunliang
(Department of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou450052, China)
[Abstract] Objective: To observe the clinical efficacy of Gefitinib in the treatment of advanced non-small cell lung cancer(NSCLC). Methods: 15 cases of advanced NSCLC patients with oral Gefitinib 250 mg/day until disease progression or non-tolerance drug toxicity occured. Results: After treatment, no CR cases, six cases of PR(40.0%), 5 cases of SD(33.3%),4 cases of PD(26.7%). The overall disease control rate (CR+PR+SD) was 73.3%. Among all 15 cases, rash of I/Ⅱ degree occured in8 cases(53.3%) one week after the medication, Ⅰ/Ⅱ degree severe diarrhea occurred in 2 cases(13.3%), Ⅲ degrees diarrhea occurred in one cases(6.7%);Ⅱ degree Gubing transaminase(AI) increased in 1 cases(6.7%).NO pulmonary fibrosis occurred,no heart, liver, renal dysfunction and other side effects. Conclusion: Oral Gefitinib mono-therapy is effective and has good tolerability in the treatment of NSCLC patients for which the chemicotherapy failed.
[Key words] Gefitinib; Advanced non-small cell lung cancer; Chemotherapy; Toxicity; Tolerance
非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)是常見的惡性腫瘤。吉非替尼是一種具有高度選擇性的、口服的表皮生長因子受體酪氨酸激酶拮抗劑,它通過阻斷腫瘤細(xì)胞生存、增殖中的某些信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路而發(fā)揮作用,是一種新型的靶向治療藥物,被用于晚期NSCLC的二線或三線治療。我院腫瘤科2001年12月～2004年2月,共應(yīng)用吉非替尼治療15例晚期NSCLC,取得較好療效,現(xiàn)報道如下:
1 資料與方法
1.1臨床資料
選擇我院2001年12月～2004年2月經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為晚期NSCLC患者15例,其中,男11例,女4例,年齡41～78歲,平均54.2歲。PS評分1～2分者7例,3～4分者8例。腺癌8例,鱗癌5例,肺泡細(xì)胞癌2例。兩肺彌漫性轉(zhuǎn)移7例,肺內(nèi)播散并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移4例,心包轉(zhuǎn)移2例,肺內(nèi)轉(zhuǎn)移并腦轉(zhuǎn)移2例。繼往曾接受手術(shù)+放療+化療6例,手術(shù)+化療5例,放療+化療3例,單純化療1例。6例接受6個化療周期,8例8個化療周期,1例10個化療周期。
1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)
①入選標(biāo)準(zhǔn):18歲以上經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實的晚期NSCLC(臨床分期Ⅲ～Ⅳ期)患者;不能耐受化療或化療失敗;至少有一個可測量病灶,預(yù)期生存時間超過1個月,骨髓功能正常,肝、腎功能指標(biāo)不超過正常值的1.5倍。服用吉非替尼期間患者不接受其他任何抗腫瘤治療,可繼續(xù)接受止痛等對癥處理。②排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重心、肺功能不全,包括間質(zhì)性肺炎;或有嚴(yán)重肝、腎功能不全;習(xí)慣性腹瀉等可能影響藥物吸收的疾病;妊娠或哺乳。
1.3治療方法
吉非替尼250 mg,每日清晨口服,用至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒副反應(yīng),或患者要求退出。服藥前及服藥1個月檢查血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、彩超及胸CT,以后每2個月復(fù)查1次,每3個月復(fù)查顱腦MR及骨掃描。
1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)
療效評定參照WHO關(guān)于實體瘤近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)[1],分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD)。疾病控制率為(CR+PR+SD)%。毒性反應(yīng)按照WHO分度標(biāo)準(zhǔn)分為0~Ⅳ度。
2 結(jié)果
2.1療效
本組15例晚期NSCLC患者隨訪時間為3～15個月,平均隨訪時間8個月。15例服用吉非替尼的時間為1～14個月,平均時間為8.5個月。全組無CR病例,6例PR(40.0%),5例SD(33.3%),4例PD(26.7%)。總的疾病控制率(CR+PR+SD)為73.3%。本組顯效患者服藥后咳嗽減輕,疼痛緩解,睡眠及食欲均明顯改善。中位生存時間為5.7(2～19)個月,中位腫瘤進展時間為6.5個月,治療開始至總結(jié)時間滿1年者7例。4例骨轉(zhuǎn)移及2例腦轉(zhuǎn)移的患者中,骨及腦部病灶無好轉(zhuǎn),但是他們原先存在的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶仍在控制中。另有3例女患者服藥均滿1年,1例在服藥12個月后,新出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移,其余2例骨轉(zhuǎn)移患者骨轉(zhuǎn)移部位增加。在上述患者中,其原先的肺內(nèi)播散灶仍在控制中,處于CR和PR。見表1。
表1 吉非替尼治療晚期NSCLC療效[n(%)]
2.2 毒副作用
全組15例病例中,8例(53.3%)在服藥1周后出現(xiàn)Ⅰ/Ⅱ度皮疹,表現(xiàn)為痤瘡樣囊泡型皮疹,多分布于頭面和頸部,無瘙癢感,可自行消退,不需特別處理。2例(13.3%)發(fā)生Ⅰ、Ⅱ度腹瀉,1例(6.7%)發(fā)生Ⅲ度腹瀉,經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn);1例(6.7%)出現(xiàn)Ⅱ度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AI)升高,經(jīng)加用護肝藥物后降至正常,不需停藥。15例患者未見肺纖維化,亦未見心、肝、腎功能損害等毒副作用。
3 討論
目前肺癌的發(fā)病率和死亡率在全世界均呈不斷上升趨勢,已成為世界范圍內(nèi)腫瘤死亡的首要原因,NSCLC約占肺癌的85%。盡管對肺癌的治療有了長足進展,但薈萃分析顯示在應(yīng)用含鉑方案化療的情況下僅有10%的1年生存受益以及1.5個月的中位生存期延長,肺癌患者5年生存率僅為1%～5%[2]。此外,化療所伴隨的毒副反應(yīng)仍是不能忽視的問題[3]。因此新的有效藥物及治療方式是亟需的。吉非替尼作為表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑,在NSCLC二線治療中顯示出良好的有效性及耐受性。
吉非替尼是一種口服的EGFR酪氨酸激酶小分子抑制劑,能阻斷腫瘤細(xì)胞增殖和生存中包含的信號傳導(dǎo)途徑,能促進腫瘤細(xì)胞凋亡,是一種新型的靶向性藥物。英、美2個吉非替尼同時化療治療晚期NSCLCⅢ期臨床試驗,吉非替尼與紫杉醇+順鉑以及與吉西他濱+順鉑的聯(lián)合,與單純化療相比,并未延長患者的生存期[4]。這可能由于吉非替尼較快地抑制了腫瘤的增殖生長,將癌細(xì)胞同步化于G0～G1期,此階段的癌細(xì)胞對化療不敏感,從而降低了化療的敏感性;或是吉非替尼和化療藥物均作用于同一類癌細(xì)胞,化療的作用掩蓋了吉非替尼的作用;或是化療直接或間接地影響了EGFR的表達(dá)和功能,使吉非替尼的相應(yīng)靶點表達(dá)下降或消失,從而使聯(lián)合使用達(dá)不到協(xié)同或相加的效果。吉非替尼與放療同時聯(lián)用對生存期和其他研究終點也沒有益處[5]。本組15例晚期NSCLC患者服用吉非替尼的時間1～14個月,平均時間為8.5個月。全組無CR病例,6例PR(40.0%),5例SD(33.3%),4例PD(26.7%)。總的疾病控制率(CR+PR+SD)為73.3%。
分子靶向治療由于靶向作用模式,其毒副作用一般較低,文獻報道,吉非替尼副作用主要為腹瀉和皮疹,極個別患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎[6]。本研究中,全組15例病例中,8例(53.3%)在服藥1周后出現(xiàn)Ⅰ/Ⅱ度皮疹,2例(13.3%)發(fā)生Ⅰ、Ⅱ度腹瀉,1例(6.7%)發(fā)生Ⅲ度腹瀉,經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn);15例患者未見肺纖維化,亦未見心、肝、腎功能損害等毒副作用。說明吉非替尼耐受性較好,利于長期服用。
綜上所述,吉非替尼是治療非小細(xì)胞肺癌的一種有效靶向治療藥物,特別是對于含鉑類化療失敗的非小細(xì)胞肺癌患者的二線使用,可以提高患者的臨床獲益率,使患者達(dá)到較好的生活質(zhì)量,延長患者的生存期。
[參考文獻]
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【關(guān)鍵詞】吉西他濱；順鉑；非小細(xì)胞肺癌；聯(lián)合化療
文章編號：1009-5519（2007）11-1624-01 中圖分類號：R73 文獻標(biāo)識碼：A
肺癌是呼吸系統(tǒng)的常見腫瘤，全世界每年約有100萬~130萬人死于肺癌，其發(fā)病率逐年上升，近年來發(fā)病率趨于年輕化。肺癌中，非小細(xì)胞肺癌約占80%，肺癌發(fā)病隱匿，約70%~80%的肺癌患者在確診時已屬中、晚期，失去手術(shù)機會，治療以化療為主。2004年12月~2006年4月采用國產(chǎn)吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌31例，取得了較為滿意療效，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：31例均為經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，其中男22例，女9例，年齡36~70歲，中位年齡56歲；腺癌22例，鱗癌7例，腺鱗癌2例；根據(jù)國際TNM分期，Ⅲ期25例，Ⅳ期6例；初治24例，復(fù)治7例；所有患者KPS≥70分，預(yù)計生存期>3個月；均有可測量病灶，化療前血、尿常規(guī)、肝、腎功能和心電圖均正常。
1.2 治療方法：患者均采用國產(chǎn)吉西他濱聯(lián)合順鉑方案化療，吉西他濱1 000 mg/m2第一、八天30分鐘靜脈滴注，順鉑30 mg/m2第一天~第三天靜脈滴注，21天重復(fù)。化療期間常規(guī)止吐，水化利尿治療。完成3周期化療后進行療效評價。
1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)：療效按WHO實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)進行評價，分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），穩(wěn)定（SD）和進展（PD）。不良反應(yīng)按WHO抗癌藥物不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)分為0~Ⅳ度。
2 結(jié)果
2.1 近期療效：全組31例，獲得CR 1例（3.2%），PR 13例（41.9%），
SD 10例（32.2%），PD 7例（22.5%）。總有效率（CR+PR）45.2%。初治組24例有效率46.4%，復(fù)治組7例有效率42.3%。
2.2 不良反應(yīng)：主要的不良反應(yīng)為骨髓抑制，其中以血小板及白細(xì)胞減少為主，Ⅲ~Ⅳ度血小板及白細(xì)胞降低發(fā)生率為23.4%和21.2%，均為可逆性，經(jīng)給予G-CSF、GM-CSF支持治療后均能很快恢復(fù)正常。惡心、嘔吐19例（61.3%），Ⅰ度肝功能損害4例（12.9%），Ⅰ度腎功能損害2例（6.5%）。全組病例未發(fā)現(xiàn)Ⅱ度以上肝、腎功能損害。
3 討論
吉西他濱是細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于DNA合成期。吉西他濱屬于抗代謝類腫瘤藥物，在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過核苷激酶的作用，轉(zhuǎn)化為具有活性的二磷酸和三磷酸核苷，兩者可抑制腫瘤細(xì)胞DNA的合成。順鉑是一種鉑類金屬化合物，能與DNA結(jié)合形成交叉鏈，從而破壞DNA的結(jié)構(gòu)與功能，使之不能再復(fù)制。吉西他濱可以增強順鉑與DNA嵌合的穩(wěn)定性，并抑制DNA的修復(fù)。吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌已多有報道：2000年ASCO報道健擇加順鉑方案對非小細(xì)胞肺癌有效率達(dá)42%~60%[1]，管忠震等[2]報道，吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌的緩解率為31%~54%，劉淑俊等[3]報道吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌的有效率為41.7%，初始有效率達(dá)47.4%。本組病例近期有效率為45.2%，與文獻報道相近。初治組與復(fù)治組有效率差異無顯著性，說明吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌，無論是初治還是復(fù)治，均有較高的有效率。而且化療反應(yīng)可耐受，不良反應(yīng)輕，未有因不良反應(yīng)重而影響化療者。全組病例未出現(xiàn)化療相關(guān)性死亡。
參考文獻：
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[2] 管忠震,陳如琴,徐光川,等.Gemcitabine治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床研究[J].癌癥,1999,18(3):241.
通訊作者：高德祥
【摘要】 目的 總結(jié)和研究NP與TP兩種化療方案治療非小細(xì)胞肺癌的臨床療效。方法 將本院2007年1月～2011年1月收治的60例非小細(xì)胞肺癌隨機分成2組，NP治療組和TP治療組各30例，比較兩組的臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 TP治療組CR 4例，PR 10例，SD 10例，PD 6例，總有效率46.7%，臨床獲益率80%；NP治療組CR 3例，PR 6例，SD 10例，PD 11例，總有效率30%，臨床獲益率63.3%；兩組均出現(xiàn)骨髓抑制、消化道反應(yīng)和靜脈炎等不良反應(yīng)。結(jié)論 NP和TP兩種化療方案對非小細(xì)胞肺癌均有較好的臨床療效，兩種化療方案均可作為非小細(xì)胞肺癌的一線治療方案，TP比NP化療方案的療效較高，毒副反應(yīng)均較輕，耐受性較好，安全可靠，通過積極、有效的治療，提高患者生存率。
【關(guān)鍵詞】 非小細(xì)胞肺癌； NP方案； TP方案； 療效
肺癌是最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高，常見于老年男性，其中非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占肺癌的75%～80%。肺癌由于經(jīng)過隱匿，確診時約2/3的患者已失去了手術(shù)治療的機會，主要治療手段為化療［1］。近幾年來隨著新藥如紫杉醇（TAX）、泰索帝、長春瑞濱（NVB）、吉西他濱（GEM）等的不斷出現(xiàn)，非小細(xì)胞肺癌的療效得到了較大的提高。TP和NP方案在臨床肺癌的治療中已被廣泛運用，本院自2007年1月～2011年1月應(yīng)用NP及TP方案治療60例非小細(xì)胞肺癌，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選擇經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診的60例非小細(xì)胞肺癌，男41例，女19例，年齡35～75歲，中位年齡57歲，初治者50例，復(fù)者10例。經(jīng)全面分期檢查，Ⅲa期6例，Ⅲb期17例，lV期37例。NP組中男22例，女8例，年齡34～66歲，中位年齡46歲，Ⅲa期6例，Ⅲb期11例，Ⅳ期13例；腺癌20例，鱗癌10例。TP組中男28例，女12例，年齡30～72歲，中位年齡51歲；Ⅲa期2例，Ⅲb期9例，Ⅳ期19例；腺癌19例，鱗癌11例。療前ECOG評分0～Ⅱ級，血常規(guī)、肝腎功能正常，均具有可測的臨床或CT、X線評價，指標(biāo)預(yù)計生存。
1.2 病例篩選 入選標(biāo)準(zhǔn): （1）根據(jù)國際肺癌TNM分期，達(dá)到Ⅲ～Ⅳ期的初治病；（2）經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)病理確定的肺癌；（3）對化療無嚴(yán)重影響的糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病；（4）化療前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等均正常；（5）按時化療并完成2個周期以上；（6）有客觀評價療效的臨床資料，如胸片或CT等［2］。
1.3 方法 TP治療組: 紫杉醇靜脈滴注前半小時肌肉注射苯海拉明20 mg，靜脈注射西米替丁400 mg， 前12 h和6 h分別口服地塞米松20 mg進行預(yù)處理。第1天，紫杉醇135～175 mg/m2靜脈滴注，第1～3天，順鉑30 mg/m2靜脈點滴。NP治療組：用長春瑞濱（NVB）靜脈點滴25 mg/m2，第1、8天；順鉑（DDP）靜脈點滴80 mg/m2，第1天，同時水化。兩組化療前均應(yīng)用恩丹西酮8 mg等止吐藥物。兩組均28 d重復(fù)一次。
1.4 療效及毒副作用評價 根據(jù)國際通用的抗腫瘤藥物客觀療效評定標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和進展（PD）。其中CR +PR為治療有效。CR+PR+SD≥6個月表示臨床獲益率。按WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評定毒副反應(yīng)，分為0～Ⅳ度［3］。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料進行χ2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 療效比較 60例患者全面檢查后評價療效，且4周后確認(rèn)。 TP治療組CR 4例，PR 10例，SD 10例，PD 6例，總有效率46.7%，臨床獲益率80%；NP治療組CR 3例，PR 6例，SD 10例，PD 11例，總有效率30%，臨床獲益率63.3%。
表1 兩組療效的比較（n，%）
2.2 毒副作用 TP治療組出現(xiàn)的毒副反應(yīng)為白細(xì)胞減少（70%）、消化道反應(yīng)（60%）、靜脈炎（30%）、血小板減少（30%）、惡心嘔吐（60%）和脫發(fā)（70%）。NP治療組出現(xiàn)的毒副反應(yīng)為白細(xì)胞減少（90%）、消化道反應(yīng)（80%）、靜脈炎（50%）、血小板減少（40%）、惡心嘔吐（60%）和脫發(fā)（80%）。
表2 兩組主要毒副作用比較
3 討論
近年來全世界各國肺癌的發(fā)生率呈上升趨勢，而肺癌中約80%為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），當(dāng)確診時多已失去手術(shù)機會，因預(yù)后不佳，臨床多采取以化療為主的綜合治療。目前對肺癌的化療研究較多，但療效仍不夠理想。目前國內(nèi)外用NP方案和TP方案治療非小細(xì)胞肺癌取得了令人鼓舞的效果。
NVB屬于長春新堿類抗腫瘤藥物，是1974年由法國學(xué)者研制的半合成新型吲哚化合物，其抗癌活性高、脂溶性高、抗癌譜廣、組織吸收迅速、療效較高，與DDP合用治療非小細(xì)胞肺癌療效達(dá)30% ～60%［4，5］。其作用機制是通過阻止微蛋白聚合形成微管、誘導(dǎo)微管蛋白β解聚及選擇性抑制有絲分裂細(xì)胞微蛋白的合成，使癌細(xì)胞在有絲分裂的中期分裂停止，對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性少，對神經(jīng)細(xì)胞軸索的微管蛋白合成影響甚少，療效較高［6］。紫杉醇是一種新型抗微管藥物，單藥治療非小細(xì)胞肺癌肺癌的有效率為21%～24%［7］。與順鉑具有協(xié)同和疊加作用，兩藥聯(lián)合應(yīng)用治療非小細(xì)胞肺癌肺癌的有效率為25%～43%［8］。本組患者TP方案有效率達(dá)46.7%，NP方案有效率達(dá)30.0%，與國內(nèi)外報道水平基本一致。TP方案的毒性反應(yīng)主要為骨髓抑制、白細(xì)胞下降、消化道反應(yīng)、血小板下降、惡心嘔吐、靜脈炎、脫發(fā)。化療過程中，在快速應(yīng)用NVB前后加用250 ml 0.9%氯化鈉溶液+10 mg地塞米松靜脈滴注，降低了靜脈炎的發(fā)生率。應(yīng)用恩丹西酮預(yù)防嘔吐，減少消化道反應(yīng)的發(fā)生。
本院采用NP方案及TP方案各治療30例NSCLC患者，兩組的總有效率分別為46.7%及30.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。
綜上所述，NP方案和TP方案治療非小細(xì)胞癌可獲得較好的療效，且毒副反應(yīng)可以耐受。臨床上根據(jù)患者的具體情況選擇非小細(xì)胞肺癌的一線治療方案，在有效率及不良反應(yīng)方面TP方案更具有優(yōu)勢，值得臨床推廣。
參 考 文 獻
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【關(guān)鍵詞】 非小細(xì)胞肺癌；生存；預(yù)后分析
肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一， 其發(fā)病率分別居男性惡性腫瘤的首位和女性惡性腫瘤的第二位， 而死亡率在男性和女性惡性腫瘤中均為第一位[1]。非小細(xì)胞肺癌占80%， 其中30%～40%的患者是年齡>70歲的老年人[2]， 老年肺癌患者具有特殊的生理特點， 老年肺癌的預(yù)后、生存時間與哪些因素相關(guān)一直是研究的重點之一， 本研究回顧性分析2004年10月～2012年3月本院收治的87例65歲及以上老年肺小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料， 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 2004年10月～2012年3月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放療科接受治療的老年非小細(xì)胞肺癌患者87例。全組患者男67例， 女20例。其中鱗癌27例， 腺癌51例， 其他類型9例。有重要臟器轉(zhuǎn)移（指肝、肺內(nèi)、腎上腺）42例， 無重要臟器轉(zhuǎn)移45例。
1. 2 治療情況
1. 2. 1 全身化療 87例有69例患者接受了化療， 其中67例接受以鉑類為基礎(chǔ)的2個藥物聯(lián)合化療， 2例接受單藥化療， 1例接受了單純化療；有3例接受了放療， 但放療劑量
1. 2. 2 放療 87例患者中有1例患者未接受放療， 10例接受了單純放療。86例患者接受了轉(zhuǎn)移病灶或（和）肺原發(fā)病灶的放療。其中腦轉(zhuǎn)移病灶放療（全腦放療或全腦放療+適形放療推量）劑量為30～64 Gy， 骨轉(zhuǎn)移病灶放療劑量為30～50 Gy。肺部病灶放療劑量為40～70 Gy。
1. 2. 3 靶向治療 13例患者接受了絡(luò)氨酸激酶抑制劑（TKI）的治療， 靶向藥物為易瑞沙或特羅凱， 其中有效10例， 3例無效。
1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件行Kaplan-Meier法生存分析， 并采用Log-rank法檢驗分層結(jié)果， Cox回歸模型行多因素預(yù)后分析。P
2 結(jié)果
2. 1 隨訪及生存狀況 通過門診和電話隨訪， 隨訪截止日期為2013年5月1日， 隨訪2～65個月， 隨訪率100%。1、2、4年生存率分別為52.9%、26.2%、2.8%， 中位生存時間為14個月。
2. 2 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示， 患者的KPS評分、TNM分期、靶向治療、治療方式對預(yù)后的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2. 3 多因素分析 對KPS評分、TNM分期、靶向治療、治療方式4個與預(yù)后相關(guān)的因素， 進行Cox比例風(fēng)險模型分析， 分析結(jié)果顯示， KPS評分（P=0.044）、治療方式（P=0.009）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義， 是獨立的影響生存的預(yù)后因素， 見表2。
3 討論
隨著人口老齡化， 在過去的十多年里， 肺癌的發(fā)生率與死亡率在≤50歲患者中下降， 而在老年人群中上升， 老年肺癌中多以非小細(xì)胞肺癌為主， 非小細(xì)胞肺癌是一種異質(zhì)性很強的疾病， 即使相同TNM分期的非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后也可能有很大差別， 這種預(yù)后的差異本質(zhì)上是由個體的差異和腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性決定的， 這也進一步說明了老年非小細(xì)胞肺癌的預(yù)后涉及多種因素[3]。在該研究中， 作者對87例老年非小細(xì)胞肺癌患者的總體生存時間進行分析， 其中1、2、4年生存率分別為52.9%、26.2%、2.8%， 中位生存時間為14個月， 其中未見5年生存患者， 這可能與作者的樣本中絕大多數(shù)為Ⅲ、Ⅳ期患者有關(guān)， 而中位生存時間與相關(guān)文獻報道相接近[4]。
非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后受多種因素的影響， 這些因素大致可分為三類， 即患者個體相關(guān)因素、腫瘤相關(guān)因素和治療相關(guān)因素[5]。老年非小細(xì)胞肺癌預(yù)后同樣受這些因素影響， 其中KPS評分是重要的一項個體相關(guān)因素， 可以反映患者的機體功能狀況。本組病例資料顯示， 患者的KPS評分高低和預(yù)后密切相關(guān)， KPS評分≥70分的老年非小細(xì)胞肺癌患者生存時間較長， 單因素和多因素分析差異均有統(tǒng)計學(xué)意義， 這與大多數(shù)文獻報道一致[3， 6-9]。吸煙是引起肺癌的重要因素， 吸煙越多， 開始吸煙的年齡越早， 肺癌的死亡率越高。本組資料顯示， 老年肺癌患者中具有長期吸煙史者占49.4%。雖然本資料未顯示吸煙者預(yù)后與不吸煙者差異有統(tǒng)計學(xué)意義， 但結(jié)果與相關(guān)文獻報道一致[10]。
腫瘤相關(guān)因素包括腫瘤分期、病理類型、分化程度、腫瘤標(biāo)志物以及分子生物學(xué)指標(biāo)等。在本組資料中， Ⅱ期患者的中位生存時間為31個月， Ⅲ、Ⅳ期患者的中位生存時間分別為13、12個月， Ⅱ期患者的預(yù)后明顯優(yōu)于Ⅲ、Ⅳ期患者， 單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外， 在治療相關(guān)因素中， 本組資料單因素分析結(jié)果提示靶向治療、治療方式與患者生存相關(guān)， 多因素分析結(jié)果提示治療方式是獨立的預(yù)后因素。老年非小細(xì)胞肺癌治療總體上也遵循綜合治療原則， 由于老年患者生理功能的退化， 部分患者發(fā)現(xiàn)時即使是較早期， 也不能耐受手術(shù)治療或多次全身化療， 這類患者治療上多以提高生活質(zhì)量、減輕痛苦為主， 其預(yù)后相對較差。對于一般情況好， 能夠接受綜合治療的患者， 其預(yù)后相對好， 本資料中結(jié)果提示手術(shù)和（或）放化綜合治療較單純放療或化療患者生存時間長， 單因素、多因素分析差異均有統(tǒng)計學(xué)意義， 相關(guān)文獻也得出治療方式是獨立的預(yù)后因素[4， 11]。新的抗腫瘤藥物的應(yīng)用， 尤其是絡(luò)氨酸激酶抑制劑（TKI）靶向治療藥物的應(yīng)用， 對于表皮生長因子受體（EGFR）陽性非小細(xì)胞肺癌患者， 能有效控制原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶， 延長生存時間， 本資料的結(jié)果也提示靶向治療能夠延長相關(guān)患者生存時間， 單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義[12]。
總之， 老年非小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后是和多種因素相關(guān)， 對KPS評分≥70分、能夠耐受綜合治療的患者應(yīng)當(dāng)積極治療， 積極控制原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶， 提高生活質(zhì)量、延長生存時間。
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關(guān)鍵詞：多西他賽；奈達(dá)鉑；晚期非小細(xì)胞肺癌；順鉑；毒副作用
Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy of Nedaplatin Combined with docetaxel in treatment of advanced non-small cell lung cancer.Methods 78 patients with advanced non small cell lung cancer patients as the object of study were randomly divided into treatment group（docetaxel plus nedaplatin chemotherapy）and control group（docetaxel plus cisplatin chemotherapy）.To compare the two groups in the past，long-term efficacy and adverse reactions.Results The total effective rate of the two groups was not statistically significant（P>0.05）.1 groups two years，3 years survival rate，the average survival time，no survival time，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The difference was statistically significant（P
Key words：Docetaxel；Nedaplatin；Advanced non-small cell lung cancer（NSCLC）；Cisplatin；Toxic and side effects
非小細(xì)胞肺癌是一種常見的惡性腫瘤，約占肺癌總數(shù)的80%～85%[1]。與小細(xì)胞肺癌相比，非小細(xì)胞肺癌具有生長緩慢、擴散相對較晚的特點，對患者的身體健康具有重要的影響，臨床上多采取化療治療[2]。如何更好地選擇化療藥物和提高化療效果是醫(yī)生們關(guān)注的重點，而多西他賽和奈達(dá)鉑是臨床中治療肺癌的常見化療藥物，在臨床中具有較好的應(yīng)用效果。筆者結(jié)合自己多年的臨床工作經(jīng)驗，對晚期非小細(xì)胞肺癌患者進行多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑化療，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2012年4月～2014年1月我院收治的晚期非小細(xì)胞肺癌患者78例，所有患者均符合非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)確診。隨機分為兩組，分別進行多西他賽+奈達(dá)鉑化療（治療組）和多西他賽+順鉑化療（對照組）。治療組39例，男25例，女14例，年齡34～78歲，平均（47.9±5.2）歲，病理類型：鱗癌23例，腺癌12例，腺鱗癌4例，TNM分期：Ⅲ期24例，Ⅳ期15例，轉(zhuǎn)移部位：骨轉(zhuǎn)移13例，肝臟轉(zhuǎn)移4例，肺內(nèi)及胸膜轉(zhuǎn)移21例，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例；對照組39例，男27例，女12例，年齡33～79歲，平均（48.5±5.6）歲，病理類型：鱗癌25例，腺癌11例，腺鱗癌3例，TNM分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期13例，轉(zhuǎn)移部位：骨轉(zhuǎn)移15例，肝臟轉(zhuǎn)移3例，肺內(nèi)及胸膜轉(zhuǎn)移22例，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。
1.2方法 所有患者均給予0.75mg地塞米松，2次/d，持續(xù)使用3d，化療前給予止吐藥物和抗過敏療法。治療組：靜脈滴注75mg/m2多西他賽+250mL5%葡萄糖注射液，第1d靜脈滴注80mg/m2奈達(dá)鉑，3w/療程。對照組：靜脈滴注75mg/m2多西他賽+250mL5%葡萄糖注射液，第1～3d靜脈滴注75mg/m2順鉑，3w/療程。
1.3療效評定 根據(jù)WHO制定的實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)進行評定：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進展（PD）。①完全緩解（CR）：治療后患者的病灶消失，無新的病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)記物能夠維持4w以上；②部分緩解（PR）：治療后患者的病灶較治療前明顯縮小，且超過30.0%，至少維持4w以上；③穩(wěn)定（SD）：治療后病灶較治療前明顯縮小，但是未超過30.0%；④進展（PD）：治療后出現(xiàn)新的病灶，或者病灶較治療前有明顯的增加，且超過20.0%。總有效率=[（CR+PR）/總例數(shù)]×100%。
1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組患者1年、3年生存率、平均生存時間及無進展生存時間。觀察化療結(jié)束后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P
2 結(jié)果
2.1兩組近期療效比較 治療組總有效率為41.03%，對照組總有效率為43.59%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
2.2兩組遠(yuǎn)期療效比較 治療組1年、3年生存率分別為35.90%、12.82%，平均生存時間、無進展生存時間分別為（9.31±1.36）個月、（4.19±1.05）個月；對照組1年、3年生存率分別為33.33%、10.26%，平均生存時間、無進展生存時間分別為（9.43±1.25）個月、（3.96±0.65）個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組1年、3年生存率、平均生存時間、無進展生存時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
2.3兩組不良反應(yīng)比較 治療組惡心、嘔吐6例（15.38%），食欲不振9例（23.08%），消化道反應(yīng)8例（20.51%），腎毒性2例（5.13%），肝毒性1例（2.56%）；對照組惡心、嘔吐14例（35.90%，食欲不振19例（48.72%），消化道反應(yīng)17例，腎毒性9例（23.08%），肝毒性5例（12.82%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
非小細(xì)胞肺癌的早期癥狀并不明顯，僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、咳嗽等，多數(shù)患者因不了解疾病癥狀而出現(xiàn)誤診。臨床癥狀表現(xiàn)是診斷非小細(xì)胞肺癌的主要依據(jù)，其中咳嗽是由惡性腫瘤細(xì)胞持續(xù)性刺激患者呼吸道引起，頭痛、惡心等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀則多由腦轉(zhuǎn)移所致，當(dāng)出現(xiàn)血鈣升高或血液堿性磷酸酶增加時，考慮肺癌細(xì)胞發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。對晚期非小細(xì)胞肺癌患者來說，單純的手術(shù)治療已無法有效控制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，臨床上多采用放化療等輔助手段進行綜合治療，且以化療最為多見。目前常用的化療藥物包括厄洛替尼、順鉑、健擇、吉非替尼等[4]，雖能有效治療肺癌，但毒副作用較大，尤其是老年患者耐受性低，適用范圍大大受限。多西他賽是一種紫杉類化合物，其作用機制主要為增強微管蛋白聚合作用，抑制微管解聚，形成穩(wěn)定非功能微管束，破壞癌細(xì)胞的有絲分裂。多西他賽在細(xì)胞內(nèi)的濃度高出紫杉醇3倍之多，具有高蛋白結(jié)合率和低腎臟排泄率，能夠在細(xì)胞內(nèi)長時間滯留，因此其抗腫瘤活性明顯高于紫杉醇[5]。
順鉑是一種傳統(tǒng)化療藥物，具有無交叉耐藥、抗癌譜廣等特點，動、靜脈給藥或注射均能迅速吸收。順鉑可直接作用于DNA交鏈，形成順鉑-DNA復(fù)合物，干擾癌細(xì)胞DNA復(fù)制，臨床療效顯著。奈達(dá)鉑是一種新型鉑類抗癌藥物，具有高水溶性，主要通過與癌細(xì)胞DNA堿基結(jié)合擾亂DNA復(fù)制，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。本研究顯示，治療組總有效率為41.03%，對照組總有效率為43.59%，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組1年、3年生存率分別為35.90%、12.82%，平均生存時間、無進展生存時間分別為（9.31±1.36）個月、（4.19±1.05）個月；對照組1年、3年生存率分別為33.33%、10.26%，平均生存時間、無進展生存時間分別為（9.43±1.15）個月、（3.96±0.65）個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，說明奈達(dá)鉑能夠取得與順鉑一致的臨床療效。傳統(tǒng)化療藥物的毒副作用是影響患者預(yù)后的重要因素之一，治療組惡心、嘔吐6例（15.38%），食欲不振9例（23.08%），消化道反應(yīng)8例（20.51%），腎毒性2例（5.13%），肝毒性1例（2.56%）；治療組惡心、嘔吐14例（35.90%，食欲不振19例（48.72%），消化道反應(yīng)17例（43.59%），腎毒性9例（23.08%），肝毒性5例（12.82%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
本研究證實，多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌療效確切，能夠明顯降低不良反應(yīng)，安全可靠。我們認(rèn)為，多西他賽+奈達(dá)鉑化療過程中出現(xiàn)過敏性休克或骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)時應(yīng)立即停止給藥并進行及時處理。
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[關(guān)鍵詞] 紫杉醇；卡鉑；非小細(xì)胞肺癌；臨床療效
[中圖分類號] R734.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）01（b）-0133-02
肺癌的疾病類型中約80%屬于非小細(xì)胞肺癌。此類肺癌發(fā)病初期癥狀不明顯，患者確診時一般已經(jīng)到了晚期。針對各類癌癥臨床上最常用的治療方法是化療，一般選用鉑類藥物來化療，主要用于減輕患者的疼痛、改善生活質(zhì)量以及適當(dāng)延長患者的生命。目前，隨著醫(yī)學(xué)專家對癌癥的研究發(fā)現(xiàn)紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療非小細(xì)胞肺癌臨床效果顯著，降低化療中的常見不良反應(yīng)的發(fā)生率，能夠有效控制患者的腫瘤大小，效果比較令人滿意[1]。為探討紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療非小細(xì)胞肺癌的臨床療效以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，該院2011年7月―2012年7月期間針對紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療非小細(xì)胞肺癌進行臨床效果研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取在該院住院治療的肺癌患者100例作為研究對象。其中男性患者有54例，女性患者有48例，年齡在28～69之間，平均年齡為（43.89±9.12）歲。所有患者經(jīng)過該院的全面檢查確診為非小細(xì)胞肺癌，初次治療68例，二次治療38例。其合并胸水的有12例，合并鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有10例，合并骨轉(zhuǎn)移的有9例，合并腦轉(zhuǎn)移的有5例，合并皮膚轉(zhuǎn)移的有2例。隨即將其分為實驗組和對照組，每組50例患者，使得實驗組和對照組的患者在性別、年齡以及疾病方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 方法
實驗組的患者靜脈注射紫杉醇，具體方法：將紫杉醇150 mg/m2加入到150 mL生理鹽水中，注射3 h。卡鉑加入到5%的葡萄糖500 mL靜脈注射2 h，卡鉑的量按照AUC=5計算。在給患者注射紫杉醇前6～12 h先注射20 mg地塞米松，30 min前注射400 mg西咪替丁，肌肉注射25 mg非那更。在患者藥物注射期間，嚴(yán)密觀察患者的心率、脈搏、血壓、呼吸以及心電圖情況。對照組的患者給予常規(guī)的化療，選擇鉑類藥物進行化療，在患者進行靜脈注射3 mg格拉司瓊防止患者發(fā)生惡心嘔吐。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察實驗組和對照組的患者的臨床療效。根據(jù)實體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）以及惡化（PD）[2]。標(biāo)準(zhǔn)如下：腫瘤病灶完全緩解4周以的為完全緩解（CR）；無新的病灶出現(xiàn)，腫瘤病灶的面積減小1/4以上但
1.4 統(tǒng)計方法
應(yīng)用SPSS 11.5軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。
2 結(jié)果
2.1 實驗組和對照組的患者的臨床治療情況
將實驗組和對照組的患者的臨床治療情況統(tǒng)計如下，實驗研究數(shù)據(jù)顯示，實驗組患者的臨床總有效率為90.0%，對照組的患者臨床總有效率為76.0%。兩組臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 實驗組和對照組的患者治療后的不良反應(yīng)情況
將實驗組和對照組的100例非小細(xì)胞肺癌患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計如下，實驗研究數(shù)據(jù)表明，兩組患者發(fā)生的不良反應(yīng)主要包括變態(tài)反應(yīng)、骨髓抑制（主要是中細(xì)胞和白細(xì)胞數(shù)目減少）以及腹痛腹瀉等。實驗組的總不良反應(yīng)發(fā)生率為60.0%，對照組的總不良反應(yīng)發(fā)生率為92.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
目前，針對于各類癌癥的治療手段主要依靠于化療，國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)專家不斷的提取各類藥物中的有效成分來研究其對肺癌的作用效果[3]。經(jīng)過多年的臨床試驗發(fā)現(xiàn)紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療非小細(xì)胞肺癌的臨床效果比較令人滿意。紫杉醇是從美國紫杉中分離提取的一種新型的抗腫瘤藥物。其抗腫瘤的作用機理與其它藥物相比比較特別，紫杉醇可以結(jié)合到腫瘤微小管的β位上，使其聚合成團成塊，達(dá)到穩(wěn)定，從而抑制微管網(wǎng)的重組，抑制腫瘤擴散和轉(zhuǎn)移[4]。紫杉醇聯(lián)合卡鉑能夠增強療效，提高臨床有效率，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[5]。
本院的實驗研究結(jié)果表明，實驗組的完全緩解的有24例，部分緩解的有15例，穩(wěn)定的有6例，病情惡化的有5例，總有效率為90.0%；對照組完全緩解的有16例，部分緩解的有10例，穩(wěn)定的有12例，病情惡化的有12例，總有效率為76.0%。實驗組的總不良反應(yīng)發(fā)生率為60.0%，對照組的總不良反應(yīng)發(fā)生率為92.0%。研究結(jié)果證明紫杉醇聯(lián)合卡鉑是治療非小細(xì)胞肺癌的臨床標(biāo)準(zhǔn)方案，既可以減輕患者的痛苦，提高臨床效果，又可以降低患者在化療中常見的不良反應(yīng)的發(fā)生率。
總之，選擇紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療非小細(xì)胞肺癌是臨床優(yōu)化方案，具有一定的臨床應(yīng)用價值，值得在臨床上大力推廣。
[參考文獻]
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[3] 楊莉.多西紫杉醇聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17（11）：2124.
[4] 宋波，張明智，陶識博，等.紫杉醇脂質(zhì)體與紫杉醇治療非小細(xì)胞肺癌64 例療效對比[J].中國實用醫(yī)刊，2011，38（6）：28-30.
關(guān)鍵詞：肺癌；證候；中醫(yī)
中圖分類號：R734.2 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-7717（2011）04-0754-04
由于晚期非小細(xì)胞肺癌證候組合的復(fù)雜性、多變性，很難用少數(shù)固定的證型概括，因此目前對于肺癌的證型仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不利于中醫(yī)藥治療肺癌的系統(tǒng)深入研究。本研究采取前瞻性的研究方法，觀察120例晚期非小細(xì)胞肺癌患者的中醫(yī)證候規(guī)律，為晚期非小細(xì)胞肺癌的病機探討、證候規(guī)律的深入研究提供新途徑。
1 病例資料
共收集2005年1月～2007年2月在我科門診和病房的合格病例120例。年齡34～81歲，其中＜60歲的52例，≥60歲的68例，平均年齡（61.09±14.54）歲。男76人，平均年齡（61.32±15.12）歲；女44人，平均年齡（60.67±13.58）歲。鱗癌62例，其中男44例，女18例；腺癌55例，其中男30例，女25例；大細(xì)胞癌3例，其中男2例，女1例。Ⅲb期25例，其中男15例，女10例；Ⅳ期95例，其中男61例，女34例。卡氏評分＜60分的36例，≥60分的84例。
2 研究方法及內(nèi)容
2.1 研究標(biāo)準(zhǔn)
2.1.1 肺癌診斷和分期標(biāo)準(zhǔn) 參照《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》【sup】［1］【/sup】的診斷標(biāo)準(zhǔn)和2002年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的肺癌分期系統(tǒng)。
2.1.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 綜合參照中國中西醫(yī)結(jié)合研究會老年病專業(yè)委員會制定的《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》【sup】［2］【/sup】、中國中西醫(yī)結(jié)合研究會血瘀證專業(yè)委員會制定的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》【sup】［3］【/sup】、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》【sup】［4］【/sup】、《中醫(yī)證候辨證規(guī)范》【sup】［5］【/sup】、高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》五、六版【sup】［6-7］【/sup】中相關(guān)證候的標(biāo)準(zhǔn)，將近年來的文獻報道所涉及到的主要證候為研究目標(biāo)，設(shè)定了16個單證候和10個臟腑證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（1）單證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：①氣虛證：神疲乏力；少氣懶言；自汗；舌胖或有齒印；脈虛無力（弱、軟、濡等）。具備3項及以上。②血虛證：面色蒼白；起立時眼前昏暗；唇舌色淡；脈細(xì)。具備3項及以上。③陰虛證：主證：五心煩熱；咽燥口干；舌紅或少苔無苔；脈細(xì)數(shù)。次證：午后發(fā)熱；大便秘結(jié)或小便短赤；盜汗。具備主證3項，次證1項及以上。④陽虛證：主證：全身或局部畏寒或肢冷；面足虛浮；口淡不渴；舌淡胖苔潤或白滑；脈沉微遲。次證：夜尿頻多；便溏而尿清長。具備主證3項，次證1項及以上，主證第1項必備。⑤心虛證：心悸或胸悶；失眠或多夢；健忘；脈細(xì)弱或結(jié)代。具備2項及以上，第1項必備。⑥肝虛證：頭暈?zāi)垦＃恢w麻木；急躁易怒或抑郁喜嘆息；雙目干澀。具備3項及以上。⑦脾虛證：食欲減退；食后腹脹或午后腹脹；大便不正常（溏、爛、先硬后溏，時溏時硬）；面色萎黃；消瘦。具備3項及以上。⑧肺虛證：久咳；氣短喘促；易感冒。具備2項及以上。⑨腎虛證：腰脊酸痛；脛酸膝軟或足跟痛；耳鳴或耳聾；發(fā)脫或齒搖；尿后有余瀝；減退。具備3項及以上。⑩血瘀證：主證：刺痛，痛有定處，拒按；脈絡(luò)瘀血（如口唇紫黯，或皮下紫斑或膚表絲狀如縷，或腹部青筋外露，或下肢脹痛）；舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點；澀脈或無脈；積；離經(jīng)之血（出血或外傷出血）；痛經(jīng)，經(jīng)血色黑或有血塊或閉經(jīng)。次證：肌膚甲錯；肢體麻木或偏癱；健忘或癲狂。具備主證2項及以上或主證1項加次證2項及以上。［11］氣滯證：胸脅或少腹脹滿竄痛；善太息（噯氣頻繁），或泛吐酸水；煩躁易怒或抑郁寡歡；失眠多夢；口苦咽干或咽部如有物梗阻；脈弦。具備3項及以上。［12］痰熱證：咳嗽痰黃；發(fā)熱口渴；便干尿黃；舌質(zhì)紅苔黃膩；脈滑或數(shù)。具備3項及以上。［13］痰濕證：咳嗽痰白；胸脅滿悶；胸脅懸飲；舌苔白膩；脈濡滑。具備3項及以上。［14］濕熱證：身重，頭重如裹或身熱不揚；脘悶納呆；口干不思飲；小便短赤，大便粘滯不爽；舌質(zhì)紅苔黃膩；脈濡數(shù)或滑數(shù)。具備3項及以上。［15］寒濕證：頭暈身重；胸脘痞悶；口淡不渴；舌苔白膩；脈濡緩。具備3項及以上。［16］熱毒證：發(fā)熱；煩渴喜冷飲；大便秘結(jié)；小便黃；舌質(zhì)紅或絳，舌苔黃；脈數(shù)而有力（浮數(shù)、弦數(shù)或滑數(shù)）。具備3項及以上。
（2）臟腑定位診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①心病證候：心慌心悸，心煩失眠，心痹心痛，胸悶氣短，健忘多夢。具備三項及以上。②肺病證候：咳嗽喘促，咯吐痰涎，胸脅滿悶，咽喉腫痛，易于外感。具備三項及以上。③脾病證候：面色萎黃，食后腹脹，慢性失血，泄瀉便溏，四肢消瘦。具備三項及以上。④肝病證候：胸脅苦滿，少腹脹痛，手足抽搐，巔頂疼痛，月經(jīng)不調(diào)。具備三項及以上。⑤腎病證候：腰膝酸軟，發(fā)脫齒搖，男子陽痿，女子宮冷，周身水腫。具備三項及以上。⑥胃病證候：胃脘脹痛，消谷善饑，齒齦腫痛，納食不香，嘈雜呃逆。具備三項及以上。⑦膽病證候：口苦泛惡，寒熱往來，驚悸膽怯，周身黃疸，脅部脹滿。具備三項及以上。⑧小腸證候：小腹脹痛，瀉痢不止，完谷不化，腸鳴腹痛，尿液黃赤。具備三項及以上。⑨大腸證候：腹部脹滿，大便干結(jié)，大便溏稀，久瀉滑脫，腸風(fēng)下血。具備三項及以上。⑩膀胱證候：尿急尿頻，尿道赤痛，癃閉不通，尿液渾濁，尿后余瀝。具備三項及以上。
2.2 合格病例的選擇
2.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)明確的Ⅲb、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者；②首次入住本科治療者；③入院時所需觀察的臨床內(nèi)容記錄完整者。
2.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①Ⅰ～Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌患者；②病理診斷不明確者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并嚴(yán)重的腎功能障礙、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病，精神病等疾病，可能影響中醫(yī)證候的患者；⑤非原發(fā)性支氣管肺癌者；⑥重復(fù)癌未愈者；⑦不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或所需觀察的臨床資料不全者。
2.3 研究方法
設(shè)計晚期肺癌病例觀察表，所有病例均按要求逐項填寫，按照標(biāo)準(zhǔn)對每位患者進行單證候和臟腑證候評定。將結(jié)果輸入計算機，建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)管理，晚期肺癌的常見證候、證候組合形式、組合形態(tài)等用頻數(shù)分布分析，等級資料用秩和檢驗，分類資料比較用χ【sup】2【/sup】檢驗，各分析法均由SPSS 11.5統(tǒng)計軟件完成。
3 研究結(jié)果
3.1 虛、實證分布
120例患者中表現(xiàn)為虛實夾雜證最多，與單純實證、單純虛證相比均有顯著性差異（P
表1 120例晚期非小細(xì)胞肺癌的虛實情況
注：經(jīng)χ【sup】2【/sup】檢驗，與單純實證組相比，*P
3.2 證候組合形式、組合形態(tài)分布
120例病人的證候分別有單證、兩證組合、三證組合、四證組合、五證組合、六證組合共六種組合形式。按其出現(xiàn)頻率由高到低依次為：三證組合44例，占36.67%；四證組合35例，占29.17%；兩證組合27例，占22.50%；五證組合8例，占6.67%；六證組合4例，占3.33%；單證組合2例，占1.67%。其中以三證組合、四證組合、兩證組合為常見組合形式，明顯高于五證組合、六證組合、單證組合（P
3.3 中醫(yī)證候分布
單證候發(fā)生率最高的分別是脾虛證、痰證（包括痰熱證和痰濕證）和血瘀證，三者之間無顯著性差異（P>0.05）。但這三個證候與其他十二個證候相比較，均有顯著性差異（P
表2 120例晚期非小細(xì)胞肺癌患者的中醫(yī)證候分布
注：痰熱證和痰濕證共計為痰證進行統(tǒng)計分析。經(jīng)χ【sup】2【/sup】檢驗，脾虛證、痰證及血瘀證三者之間，＃P>0.05；與氣虛證、陰虛證、肺虛證、腎虛證、氣滯證、寒濕證、心虛證、陽虛證、熱毒證、濕熱證、血虛證、肝虛證比較，*P
3.4 臟腑定位
臟腑定位方面出現(xiàn)最多的是肺病證候和脾病證候，兩者之間比較無顯著性差異（P>0.05），但與其他八個臟腑證候進行比較，均有顯著性差異（P
表3 120例晚期非小細(xì)胞肺癌患者的臟腑定位情況
注：經(jīng)χ【sup】2【/sup】檢驗，與脾病證候兩者之間無顯著性差異，＃P>0.05；與腎病證候、心病證候、胃病證候、大腸證候、小腸證候、肝病證候、膽病證候、膀胱證候相比均有顯著性差異，P
3.5 性別與晚期非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)證候的關(guān)系
3.5.1 性別與常見證候的關(guān)系 男性和女性在常見證候發(fā)生率上無顯著性差異（P>0.05）。具體結(jié)果見表4。
表4 晚期非小細(xì)胞肺癌患者性別和常見證候的關(guān)系
注：經(jīng)χ【sup】2【/sup】檢驗，與女性組相比較無顯著性差異，＃P>0.05；因兩組的濕熱證和熱毒證例數(shù)太少，故未進行統(tǒng)計學(xué)比較。
3.5.2 性別與虛實的關(guān)系 男性和女性患者在單純虛證、單純實證、虛實夾雜證的發(fā)生率上沒有顯著性差異（P>0.05）。具體結(jié)果見表5。
表5 晚期非小細(xì)胞肺癌患者性別與虛實的關(guān)系
注：經(jīng)χ【sup】2【/sup】檢驗，和女性組患者無顯著性差異，＃P>0.05。
3.6 年齡與晚期非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)證候的關(guān)系
3.6.1 年齡與常見證候的關(guān)系 將所有患者分為＜60歲組和≥60歲組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在脾虛證、痰證、血瘀證、氣虛證、實熱證等常見證候的發(fā)生率上沒有顯著性差異（P>0.05）。具體結(jié)果見表6。
3.6.2 年齡與虛實的關(guān)系 在單純虛證的發(fā)生率上，＜60歲組明顯低于≥60歲組（P
表6 晚期非小細(xì)胞肺癌患者年齡和常見證候的關(guān)系
注：經(jīng)χ【sup】2【/sup】檢驗，與≥60歲組相比較無顯著性差異，＃P>0.05，因兩組的濕熱證和熱毒證例數(shù)太少，故未進行統(tǒng)計學(xué)比較。
表7 晚期非小細(xì)胞肺癌患者年齡與虛實的關(guān)系
注：經(jīng)χ【sup】2【/sup】檢驗，與≥60歲組相比較有顯著性差異，**P
3.7 分期與晚期非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)證候的關(guān)系
3.7.1 分期與常見證候的關(guān)系 Ⅳ期組在脾虛證的發(fā)生率上明顯高于Ⅲb期組，兩者有顯著性差異（P0.05）。具體結(jié)果見表8。
表8 晚期非小細(xì)胞肺癌患者TNM分期和常見證候的關(guān)系
注：經(jīng)χ【sup】2【/sup】檢驗，與Ⅳ期組相比較無顯著性差異，＃P>0.05；與Ⅳ期組相比較有顯著性差異，*P
3.7.2 分期與虛實的關(guān)系 Ⅲb期和Ⅳ期患者在單純虛證、單純實證、虛實夾雜證的發(fā)生率上均沒有顯著性差異（P>0.05）。具體結(jié)果見表9。
表9 晚期非小細(xì)胞肺癌患者TNM分期與虛實的關(guān)系
注：經(jīng)χ【sup】2【/sup】檢驗，和Ⅳ期組無顯著性差異，＃P>0.05。
3.8 卡氏評分與晚期非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)證候的關(guān)系
3.8.1 卡氏評分與常見證候的關(guān)系 將所有患者分為卡氏評分＜60歲組和卡氏評分≥60歲組，結(jié)果兩組患者在痰證、血瘀證、實熱證等常見證候的發(fā)生率上沒有顯著性差異（P>0.05）。但在脾虛證和氣虛證的發(fā)生率上，卡氏評分＜60分組明顯高于卡氏評分≥60分組（P
表10 晚期非小細(xì)胞肺癌患者
卡氏評分和常見證候的關(guān)系
注：經(jīng)χ【sup】2【/sup】檢驗，與卡氏評分≥60分組相比較無顯著性差異，＃P>0.05；與卡氏評分≥60分組相比較有顯著性差異，**P
3.8.2 卡氏評分與虛實的關(guān)系 卡氏評分＜60分組患者和≥60分組患者在單純實證、虛實夾雜證的發(fā)生率上沒有顯著性差異（P>0.05）。但在單純虛證的方面，卡氏評分＜60分組明顯高于≥60分組（P
表11 晚期非小細(xì)胞肺癌患者卡氏評分與虛實的關(guān)系
注：經(jīng)χ【sup】2【/sup】檢驗，與卡氏評分≥60分組相比較無顯著性差異，＃P>0.05；與卡氏評分≥60分組相比較有顯著性差異，**P
4 討 論
《雜病源流犀燭》提到：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰……為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊。”指出肺癌的發(fā)生發(fā)展和“痰、瘀、虛”密切相關(guān)但。目前許多學(xué)者亦認(rèn)為肺癌的發(fā)病和“痰、瘀、虛”密切相關(guān)，但缺乏系統(tǒng)性的研究證實這一觀點。本研究對120例晚期非小細(xì)胞肺癌患者進行證候頻次統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示虛實夾雜證是晚期非小細(xì)胞肺癌患者最常見的表現(xiàn)，因此最主要的治療原則是扶正祛邪，攻補兼施。從單證候出現(xiàn)的頻率分析，發(fā)現(xiàn)脾虛證、痰證、血瘀證是晚期非小細(xì)胞肺癌最主要、最常見的證候，另外氣虛證和熱證也是較常見的證候。提示晚期非小細(xì)胞肺癌中最主要的虛證主要表現(xiàn)為脾虛、氣虛，最主要的邪實表現(xiàn)是痰證和血瘀證。因此體現(xiàn)在相應(yīng)的治療上，扶正的重點應(yīng)該是健脾益氣，祛邪的重點應(yīng)該是化痰（其中又包括化痰祛濕和清熱化痰）和活血祛瘀。研究結(jié)果顯示晚期非小細(xì)胞肺癌患者以復(fù)合證和兼雜證為主要表現(xiàn)，而且其臨床表現(xiàn)非常錯綜復(fù)雜，120例患者共出現(xiàn)52種證候組合形式。但仍然可以發(fā)現(xiàn)其中具有一定的規(guī)律性，即脾虛（或氣虛）、血瘀、痰證（痰熱或痰濕）占據(jù)了主導(dǎo)。換句話說，肺癌的發(fā)病可以用“痰、瘀、虛”三個字高度概括。由于痰、瘀、虛三者之間的相互影響，使得肺癌的病機非常復(fù)雜，提示我們在治療時不能單純從某種證候入手，而應(yīng)該同時考慮到虛證、痰證以及血瘀證。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺癌是全身性疾病，肺部腫瘤只是一個局部表現(xiàn)。因此肺癌的發(fā)病不僅僅和肺臟有關(guān)，還和全身其他臟腑有密切的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示在120例晚期非小細(xì)胞肺癌患者中，肺病證候和脾病證候的出現(xiàn)率最高，明顯高于其他八個臟腑證候的發(fā)生率（P
由于遺傳性征、身體形態(tài)、臟腑結(jié)構(gòu)、生理功能等方面的差異，在許多疾病中男性和女性的中醫(yī)證型都有較大的差別。本研究結(jié)果顯示在晚期非小細(xì)胞肺癌中，性別不會影響到中醫(yī)證候。人的體質(zhì)是一個隨著個體發(fā)育的不同階段而不斷演變的生命過程，隨著年齡的增長，人體的臟腑經(jīng)絡(luò)及精氣血津液的生理功能都不斷發(fā)生變化。本項研究顯示60歲以下和60歲以上的患者在常見單證候的分布上沒有明顯差異，但在虛、實證的發(fā)生率上，兩者明顯不同。在虛證的發(fā)生率上，60歲以下組明顯低于60歲以上組（P
在分期和中醫(yī)證候的關(guān)系上，Ⅳ期組脾虛證的發(fā)生率高于Ⅲb期組（P0.05）。從這個結(jié)果我們可以發(fā)現(xiàn)一個值得討論的問題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常所說的晚期非小細(xì)胞肺癌是指Ⅲb（或Ⅲ）、Ⅳ期。我們的研究顯示對這一部分病人的治療原則是扶正祛邪。而祖國醫(yī)學(xué)依據(jù)機體情況和癌瘤的變化，將肺癌分為早期、中期、晚期三個階段。早期邪氣初起，正盛邪實，治療以攻毒祛邪為主；中期腫瘤逐漸增大，病邪熾盛，開始傷氣劫血耗精，邪正處于相持階段，機體形神漸損，虛象已露，治療宜攻補兼施；晚期，癌瘤盤根錯結(jié)，邪毒侵襲囂張，正氣虛衰不去，不堪攻伐，治療以扶正培本為主，寓攻于補。因此我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)制定的晚期非小細(xì)胞肺癌和祖國醫(yī)學(xué)所指的晚期肺癌并不完全相同。究其原因，前者的分期是根據(jù)腫瘤的大小、有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況來決定的，是以腫瘤為主要觀察對象；而祖國醫(yī)學(xué)的分期是根據(jù)在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，機體的正氣與邪氣相互斗爭過程中的相互狀況而決定的，是以機體為主要觀察對象。
Karnofsky功能狀態(tài)量表主要評價病人行為狀態(tài)的自理能力及活動情況，適合于身體耐受力和治療效果的評價。卡氏評分結(jié)果在一定程度上可以反映患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，卡氏評分和中醫(yī)證候之間有著較密切的關(guān)系，卡氏評分＜60分的患者其虛證的發(fā)生率明顯高于卡氏評分≥60分患者，一定程度上說明生存質(zhì)量低的病人更容易表現(xiàn)出虛證。但是在實證的發(fā)生率上面，兩組沒有顯著性差異，這可能和樣本數(shù)太少有一定的關(guān)系。
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