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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇骨科護理綜述，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1.1臨床資料
以2012～2013年間我科收治的100例患者為研究對象設為觀察組，包括男性61例和女性39例，年齡44.2±12.9歲;以同期收治的100例患者為對照組，包括男性患者59例和女性41例，年齡45.8±11.5歲。兩組患者在年齡、性別、病種等一般資料對比上無明顯差異(P＞0.05)。
1.2方法
對照組采用常規護理措施進行處理，配合相關治療措施并在術后指導患者進行康復鍛煉;觀察組則在術后對患者的疼痛狀況作出初步評估，以此為基礎制定個體化的護理方案，有針對性的對患者術后疼痛情況作出護理干預，對兩組患者的疼痛緩解情況進行統計對比。
1.3統計學處理
將相關數據錄入SPSS16.0進行處理，P＜0.05視為對比顯著。
2疼痛因素分析及護理對策
2.1因素分析
2.1.1一般因素包括年齡、性格、心理等方面。一般而言患者的年齡會影響到對于疼痛的感受和判斷，年齡較大的患者對于疼痛的耐受程度相對較高，同時也缺乏主訴疼痛的機會。在性格因素方面，主要表現在患者的性格是否屬于外向，外向性格的患者一般主訴疼痛較多，在早期即接受鎮痛治療。心理因素對于疼痛的影響較為復雜，患者的焦慮、緊張以及恐懼等負面情緒都會加劇疼痛感［1］。
2.1.2手術創傷因素這是導致患者發生術后疼痛的主要原因，主要包括以下幾個方面:1.患者由于手術而產生的疼痛感主要發生在術后的1～3d內，在這段時間內疼痛感會逐漸降低，通過必要的護理措施能夠有效的提高患者對于此類疼痛的耐受;2.術后的影響，由于病情的特殊性，骨科患者一般在術后都需要嚴格按照醫師囑咐的加以保持，關節被安置在特殊，患者對于此類情況的認知程度較低，很難及時、清晰的表達出自身的疼痛感，這是造成疼痛和不適的主要原因;3.治療過程中的一些操作會造成患者的疼痛，例如牽引、外固定、肢體擺放、翻身等情況，很可能在處理過程中會造成患肢的角度、位置異常，從而導致患者出現疼痛，此外患肢的固定過緊會造成肢體腫脹、功能受損以及骨筋膜室綜合癥等的發生，也是導致患者疼痛的重要因素;4.護理人員自身的素質情況，護理人員對于疼痛的認知程度不足，不能夠正確的評估患者的疼痛程度和治療需求，造成了處理不得當，加重了患者的痛苦。
2.2護理對策
2.2.1心理護理在疼痛護理措施中，心理護理是十分重要的一個環節，貫穿在患者整個治療過程中。護理人員應當多和患者進行交流，了解患者的具體情況，做出初步的判斷，在增進護患關系的同時對于患者的性格、文化程度有一定程度的了解，做出自己的分析，進一步有針對性的實施心理護理，改善患者對于疼痛感的認知，使患者了解術后疼痛發生的原因和過程，盡量配合護理工作［2］。
2.2.2轉移注意術后疼痛往往是不可避免的，因此必須采用一些方式來減輕患者的疼痛感，而轉移和分散患者的注意力是一個行之有效的方法。可以采用聽音樂、聊天等方式來和患者進行交流，有效的轉移患者的注意力，從而減輕患者的疼痛感，以鼓勵、安慰的方式來讓患者了解到護理人員的關懷，改善患者的感受。
2.2.3針對性措施每個患者的創傷情況不同，耐受情況也不同，因此護理人員必須對患者的疼痛做出準確的評估，有針對性的實施護理措施。同時加強護理人員的知識培訓，提高對于術后疼痛的重要性認識，掌握有效的方法和技巧，更好的為患者服務［3］。
3結果
在術后疼痛方面兩組患者無明顯差異，但是在采取不同的護理措施之后，觀察組的疼痛緩解率為76.0%，而對照組僅為49.0%，觀察組的疼痛緩解率要顯著優于對照組(P＜0.05)。
4討論
【摘要】循證醫學是一種全新的醫學模式，旨在臨床實踐中通過科學的方法獲得最充分的證據，并對患者做出最佳的診療決策。在骨科臨床教學中應該引入循證醫學，能夠使醫生與醫學生認識經驗醫學的缺點和循證醫學的價值。本文介紹循證醫學的相關背景，總結循證醫學在骨科教學與臨床實踐中的應用現狀，以期為循證醫學在骨科臨床教學與臨床實踐中提供借鑒與指導。
【關鍵詞】循證醫學；骨科；教學；臨床；應用
循證醫學是近年來國際臨床醫學領域迅速興起的一門新學科。它的出現使臨床醫學研究和臨床實踐發生了巨大的變化，由經驗醫學向循證醫學的轉變是21世紀臨床醫學的一場深刻革命，也是臨床醫學發展的必然趨勢。它以翔實的臨床科學研究資料為最佳的臨床依據，從而負責、明確、明智地利用現有最好證據來決定每個患者的治療[1]。目前循證醫學在我國臨床領域中廣泛興起，它在骨科領域的應用也隨著骨科的發展有著廣闊的發展空間[2]。
1、循證醫學應用于骨科醫學的背景
循證醫學的物理結構是Cochrane協作網，協作網是一個國際性、非贏利的學術團體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統評價，提高醫療保健干預措施的效率幫助人們制定遵循證據的醫療決策；為循證醫學提供研究依據，使循證醫學變成現實[3]。
循證醫學以解決臨床問題為出發點、尋找并評價所有的臨床證據、綜合分析得出結果以指導疾病的診斷、治療和預后，從而使臨床醫療決策更加科學化。牛津大學骨科專家提出了典型的循證醫學模式的4個步驟，包括：a、根據臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；b、檢索含有相關臨床資料的文獻；c、準確評價證據的合理性和實用性；d、將有用的成果應用于臨床實踐。
2、循證醫學應用于骨科臨床實踐的應用
循證醫學應用于骨科學的目的是為了解決骨科醫療實踐中的難題，從而促進骨科學的發展。大致歸納為以下幾個方面：a、弄清疾病的病因及發病的危險因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫生為病人選擇最真實、可靠、實用的治療措施，同時指導合理用藥，避免藥物的不良反應；d、充分利用對病人預后有利的因素， 改善患者預后和提高生存質量；e、 應用最佳的研究證據于衛生管理，促進管理決策的科學化[4]。
3、在骨科臨床教學中的作用
在循證醫學指導下的臨床教學強調對一個問題的綜合思考和決策，這種教學模式的出發點是提出問題，并需要尋找一個有指導意義的答案。循證醫學的基本步驟如下：提出問題查尋證據分級評價證據篩選證據應用證據。首先根據一個病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題，讓學生去查找和回顧問題的歷史記錄，綜合教科書和文獻得出結論，按照循證醫學的原則將結論進行分級， 分析結論的可靠性和參考價值，建議采用最好的有循證醫學根據的結論來指導該病例的診斷和治療。在資料收集過程中，可以發現對某一問題的不同看法，從而使學生認識到存在的問題，有利于激發他們探索的興趣，培養創新性思維和工作能力。在骨科臨床教學中，與其他學科一樣，新知識新技術是醫學生和年輕醫生十分關心的內容，但是如何學習和掌握新知識新技術成為教和學面臨的突出問題[5]。
循證醫學的出現推動了醫學的科學化進程，為現代醫學教育提供了一種新的教學模式。在骨科臨床教學中應該引入循證醫學，使醫學生和年輕醫生認識經驗醫學的缺點和循證醫學的價值，通過應用循證醫學的原理和方法指導臨床教學和工作，才能幫助學生不斷發現新問題，為培養科學嚴謹的工作態度和創新性能力奠定基礎。
4、循證醫學在骨科臨床實踐的應用
循證醫學已廣泛應用于醫療衛生各個方面，包括外科、兒科、婦產科、臨床護理等，同樣的，循證醫學也應用于骨科臨床實踐。為更好地指導骨關節疾患臨床康復干預方法的選擇，美國物理治療學會會組建了“費城專門小組”對下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見骨關節疼痛性疾患的康復干預方法進行了專門的循證醫學研究，以建立循證醫學臨床實踐指南。其間，無論是研究方法、還是研究結果，均對國內相關醫務工作者有所借鑒和提高。有研究發現，骨科康復醫學與循證醫學相結合，有助于骨科康復的決策指南，有助于指導骨科康復臨床，有助于指導骨科康復科學研究，有助于骨科康復醫學教育。有學者還對類風濕性關節炎的康復用藥進行循證醫學綜述，并根據循證醫學的相關思路，提出了臨床用藥方案，對于骨科康復的臨床治療有一定的指導作用。
英國使用Cochrane評價制定骨質疏松處理方法的國家指南。在荷蘭，Cochrane協作網已協助制定了有關處理踝關節扭傷的多學科指南。因此骨科康復應以Cochrane協作網為依據，建立有關骨折術后康復、退行性骨關節病康復、運動創傷康復等一系列臨床行之有效的骨科康復決策。循證醫學對骨科康復臨床具有十分重要的現實指導意義。全髖關節置換術是一個高成本效益手術，但全國各地術后后果差別各異，有關病人是否適于接受全髖關節置換術的標準、手術方法、何種價格的髖關節假肢、術后康復訓練方法、購買者和供應商應該促進哪些術后長期隨訪表現最佳的假肢的應用等問題國內學者各說不一。如果我們依據循證醫學的原理，整理、收集全世界有關臨床研究，那么這些問題就迎刃而解了。我們應把循證醫學作為指導骨科臨床與康復科研究中有關正確選題、確定正確研究方法、評估方式的重要依據[6]。
5、小結
循證醫學的興起預示著臨床醫學發展到了一個新的歷史時期。在循證醫學這一新的醫學模式提出以后，我國骨科同仁應遵循循證醫學的思維方法，搜集、整理證據，并進行系統評價，調整臨床診療原則以指導臨床實踐。循證醫學在中國發展的短短10多年就顯示出其強大的生命力，它的出現為臨床的研究和實踐提供了更廣闊的視野。循證醫學是臨床醫學發展的必然趨勢，其在骨科臨床的應用同樣具有廣闊的發展空間，前景良好。
循證醫學強調以現有最好研究依據來確定患者的治療措施。最好的研究依據不單指已獲得的研究結果，而且亦應包括如何利用新技術、新方法、新概念來研究更有價值的依據。這就要求我們必須隨時掌握骨科康復最新研究動態，開展新的有意義的研究工作，也是對循證醫學的不斷補充和完善。
參考文獻
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[關鍵詞]骨折; 功能鍛煉; 康復護理; 心理護理
[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-10-126-01
隨著整體護理的開展,護理學不斷走向多元化、人性化。功能鍛煉和康復護理成為疾病康復的重要手段之一。骨折的病人病程較長、費用多、術后并發癥發生率高,功能鍛煉和康復護理顯得更為重要。張云等[1]認為:其目的主要是維持關節的正常功能,減少并發癥地發生。骨折后,如活動減少,滲出液和血液就會發生機化,骨、關節、韌帶粘連而導致僵硬,因此要進行功能鍛煉。要最大限度恢復肌肉力量及耐力,防止肌肉萎縮。防止骨質脫鈣,預防骨質疏松。骨骼活動時,承受重量時新陳代謝,反之新陳代謝停止,骨的生成停止,而骨仍不斷的破壞,鈣的排泄率大于沉降率,鈣會流失,使骨質脫鈣。促進血液循環改善局部條件,促進骨質痊愈。骨折的生長靠許多因素,其中局部血液循環是重要因素,功能鍛煉的最終目的是最大限度地恢復正常的工作和生活。其主要原則是縮短住院時間、減少并發癥的發生。
系統有效的功能鍛煉和康復護理是促進骨折病人早日康復的前提和保障。其方法總結起來有如下幾點:
1 功能鍛煉
1.1 功能鍛煉的具體要求 功能鍛煉要以主動活動為主,被動活動為輔,必須強調患者的主觀能動作用。功能鍛煉的要求在于恢復、促進下肢的主要功能站立和行走。
1.2 分階段訓練
骨折后1至2周:此時骨折斷端尚不穩定,傷殘肢體血液循環差, 可能還有水腫。應把病人傷肢遠端適當抬高, 在肢體遠端做輕度按摩, 肌肉做輕度收縮活動,以促進血液循環。[3]
骨折后3至4周:此時傷肢的疼痛基本消失。可以做更有力的肌肉收縮活動, 還可做傷肢未固定關節的自主活動。骨折固定去除之后:此時除了繼續原來未曾固定部位的活動外, 重點要轉移到曾被固定關節的鍛煉。關節不能做主動活動時, 可由他人或傷者本人幫助進行被動活動。被動活動的動作要輕柔, 用力適當, 活動范圍應逐步由小加大, 不能引起疼痛, 防止拉傷、扭傷。關節活動有改善時, 多做主動活動, 并逐步加大活動范圍, 延長時間, 以不產生疲勞和疼痛為度。當關節活動恢復到一定程度后,可增加抗阻運動, 肢體上加沙袋進行活動,提高肌力, 加大活動范圍, 并提高動作的靈活性和復雜性, 如進行下肢負重行走、上下樓梯、跨越跑跳等訓練, 直到恢復正常生活和工作能力。[3]
1.3 功能鍛煉的方法
1.3.1 主動鍛煉是功能鍛煉的主要方法,要依靠患者自身力量進行鍛煉,對主動運動的患者多指導、多鼓勵,指導患者進行有利于骨折愈合的運動,鼓勵患者微小的進步。[1]
1.3.2 被動運動指完全靠自身以外的力量進行運動,被動運動的方法有按摩、理療、推拿、針灸、借助器械和被動活動。被動活動力量要柔和,不要過累,防止損傷,以患者不痛或輕痛為度。[1]
1.4 功能鍛煉的原則功能鍛煉要遵循動靜結合,主動、被動結合,循序漸進的原則。[1]
2 康復護理
2.1 轉變護理模式要以病人為中心,實施整體護理,把人看做一個整體,了解病人的身心需要。把功能鍛煉和健康宣教貫徹于病程始終。病人入院時就應向其講解有關知識,讓病人有初步的了解,如功能鍛煉的目的、方法、重要性等。在未出現并發癥之前,就學會基本的訓練方法,掌握其要領,避免和減少并發癥的發生。護士應正確指導病人,積極有效地進行宣教,不拘泥于單純地執行醫囑,而是運用所學知識更好地應用于康復訓練中。護士應主動、耐心、細心地經常觀察和分析,在適當時給予其鼓勵,使病人堅持康復訓練,與病人一起找出效果較好的方法,并運用于實際中。
2.2 提高護理人員的整體素質護理人員要加強業務學習,提高自身素質。許多護理人員對專科知識了解不夠,知識淺薄,主動學習意識差。要不斷學習專科護理理論知識,提高專業水平,并學習相關學科知識,如醫學心理學、物理學等,有效地應用于康復護理中。不斷豐富護理人員的內涵,提高護理人員的護理水平。
2.3 運用護理程序實施康復護理將護理程序貫穿于康復護理的整個過程中,更好地實施護理。
2.4 嚴格做好基礎護理骨折病人由于臥床容易發生許多并發癥,如墜積性肺炎、褥瘡、營養不良、便秘等。應該為病人提供舒適的病床單元,保持床鋪整潔干燥、無渣屑,鼓勵和協助病人勤翻身,按摩受壓處,預防褥瘡發生。飲食上應該提供營養豐富的易消化飲食,多食纖維素,預防便秘。
2.5 重視健康教育由于病人缺乏相關知識,或護理人員宣教指導不到位,造成病人認識不足,忽略了康復護理,造成很多并發癥的發生。護理人員應加強健康教育,向其說明康復護理的重要性,如何做好功能鍛煉,以及功能鍛煉的原則和必要性。幫助病人早日康復,早日重返工作崗位。
3 心理康復護理
由于環境陌生、疾病影響,骨折病人存在著不同程度的心理反應。加之病程較長,康復程度的不同,病人心理壓力也很大。但大多數病人的心理反應都隨著病情的發展與轉歸而發生相應的變化,其主要表現為: 驚恐狀態、否定狀態、抑郁狀態、依賴狀態、適應狀態。[5]護士應該做好心理護理,幫助病人樹立戰勝疾病的信心。
3.1 護士應該主動熱情服務,態度和藹可親,向病人介紹住院環境、有關規章制度、有關醫護人員、盡快幫助病人熟悉住院環境,減輕焦慮。
3.2 向病人講解疾病的有關知識,減輕病人的恐懼心理。介紹成功病例,增強病人戰勝疾病的信心。
3.3 建立良好的護患關系。主動傾聽病人的傾訴,了解病人的心理狀態。護士應適當的移情,把病人當作自己的親人,時刻把病人的利益放在首位。
3.4 掌握良好的溝通技巧,多與病人交談,了解病人的思想狀況,感情狀況,贏得病人的信任,適當的安慰和鼓勵病人。
3.5 鼓勵病人積極參加有益的娛樂活動。根據病人傷殘程度,分組進行康復活動。通過交流,使病人有了更加積極樂觀的情緒,同時也為重返社會的角色適應奠定了基礎。
3.6 告知病人康復護理要循序漸進,千萬不可操之過急,以免其因為過于急躁而喪失信心。
3.7 實施全程優質服務,做好心理護理,促進病人早日康復。
綜上所述,功能鍛煉和康復護理使骨折病人康復的重要組成部分,護士必須牢固樹立功能鍛煉、康復護理相結合的服務理念,有效地指導病人進行康復護理,最大限度地恢復傷殘肢體的功能,減輕病人生理和心理上的痛苦。隨著醫學護理模式的轉變,康復護理的觀念也發生了轉變,由傳統的醫學治療向多元化綜合治療的護理方向轉變,其主要目的是盡早使康復工作付之實施,以幫助患者恢復的最佳滿意。骨科疾病有治療時間長、護理難度大等特點。針對這些特點,給患者予以科學的康復護理指導,對促進其早日康復具有重要意義。[6]
參考文獻
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【關鍵詞】 備皮;手術時機;感染
手術切口感染是外科術后最常見的并發癥之一，為預防該并發癥的發生，術前皮膚準備成為術前常規護理措施之一，其目的是去除手術區域毛發、污垢和表面攜帶的細菌。傳統的備皮方法是用肥皂水和滑石粉后用安全剃刀剃去手術區域毛發，近年來隨著醫療技術水平的不斷發展，對術前備皮方法、工具、時機的選擇有了進一步的認識，現綜述如下。
1 術前常用備皮方法的評價
外科術前備皮大體分為剃毛備皮法及不剃毛備皮法兩大類，其中不剃毛備皮法又可分為脫毛劑備皮法、推毛備皮法及消毒劑清潔法3種[1]。
1.1 剃毛備皮法 近百年來，術前備皮時剃去手術區毛發被視為不可缺少的一項常規操作，一般于術前一天清潔皮膚并剃除手術野毛發，雖簡單易行，但可能造成皮膚損傷，而成為細菌繁殖的基地和感染源。術前剃毛的目的是方便皮膚消毒和手術操作，并減少術后切口感染率，但實際上保留汗毛及距切口較遠的其他毛發并不影響術后切口感染率。近年來，部分學者對術前剃毛備皮提出了質疑，認為即使是最熟練的剃毛操作也會損傷皮膚造成肉眼看不見的皮膚傷痕，破壞皮膚完整性，導致細菌在裂口中生長繁殖，增加細菌移生現象，皮膚的損傷性炎癥或細菌性炎癥都可引起皮脂腺、汗腺開口周圍組織的充血、水腫，從而影響術前皮膚的消毒，同時還會影響術后皮膚的自潔功能及毛發固有的功能[2～4]。劉仕蓮等[4]觀察了1200例不同備皮方法的術后傷口感染情況，未剃毛組切口感染率為5.17%，剃毛組切口感染率為6.33%，剃毛備皮不能明顯降低術后傷口的感染率。另外，由于體表皺褶、腋下、恥骨部、會陰及陰囊部位皮膚不平整，剃除毛發很困難，更容易造成皮膚損傷。
1.2 不剃毛備皮法 不剃毛備皮法的優點是增加病人舒適感;節約時間，減少護理工作量;避免交叉感染，降低切口感染。患者術前采用脫毛劑去除體毛或不去除體毛直接用消毒劑清潔皮膚，避免剃毛時可能造成的微小損傷。蘭慶芳等[5]比較了脫毛法、剃毛法和不剃毛法對骨科手術的影響，三者細菌培養無統計學差異，指出脫毛法備皮方便，不會對皮膚造成機械損傷，患者易接受，且特別適用于難以剃毛的部位和消瘦的患者，但同時指出使用脫毛劑的不足之處是有些患者可有紅斑、丘疹等過敏反應且代價較高。黃杏弟等[6]報道了手術前不剃毛備皮法的臨床應用與相關因素研究，術前2h實驗組用含4.8%對氯丙二甲苯酚的消毒液稀釋后清潔術區皮膚，對照組只用沐浴露清潔皮膚，結果實驗組清潔率明顯高于對照組，建議術前加強皮膚清潔力度且縮短清潔與手術距離時間。肖紅纓等[7]也報道了單純用肥皂水清洗手術野和術前剃毛備皮法在控制術野細菌生長方面無統計學差異。因此，近年來不剃毛改良備皮法逐漸為廣大醫護人員所接受并推廣。
2 常用備皮工具的評價
剃除術野毛發常規使用經過消毒的簡易剃須刀，但實際上部分醫院并未對備皮刀具進行徹底消毒。由于公用備皮刀架隨使用人數的增多，存在致病菌而且有可能出現乙型肝炎、艾滋病等交叉感染的危險，故建議使用一次性備皮刀[8]。一次性備皮刀適用于四肢及上腹部等毛發稀松處，而腋下、會陰、頭部等處為相對使用禁區，李愛峰等[9]介紹了一種新的備皮刀，剃刀壓力板的兩側緣都比上刀板窄，在壓力板的其中一邊兩側各有1個導向爪。備皮刀帶導向爪的一邊，能保持刀片活動的角度，適用于平坦皮膚的備皮，不帶導向爪的一邊適用于不平坦、不規則部位皮膚的備皮。近年有學者推薦使用電動剃毛器，該機器備皮時可在干燥皮膚進行。A lexander等[10]對1013例前瞻性隨機對照研究的結果是：手術日早晨剃毛器備皮的感染率為1.8%，對比刮胡刀組則為6.4%，但電動剃毛器的刀葉片必須及時消毒，否則葉片污染較多細菌時，也可能引起手術切口感染。
3 備皮時機的選擇
傳統的骨科護理常規要求術前連續3天準備3次皮膚并用無菌單包扎，郭曉麗等認為傳統法雖經3次備皮包扎，除手術當日的消毒包扎外，前2次離手術時間長，由于患者活動或進行日常生活，受汗腺分泌、病區環境、包布松脫、皮膚紋理深層細菌重新滋生等因素影響，很難長時間保持皮膚不再受細菌侵襲，其意義不大[11]。翁巧云等[12]比較了3天備皮法與1天備皮法的術野細菌培養結果，兩種方法均可顯著減少皮膚表面的暫住細菌但不能達到滅菌，但兩組間結果差異無統計學顯著性，建議骨科病人在改進局部包扎后可以采用1天備皮法，可同時減少患者經濟負擔和護士工作量。趙秀平[13]隨機對照分析了450例患者備皮時間和傷口感染的相關性，術前2h以上備皮者術野除皮膚正常菌群外均出現不同株數的金黃色葡萄球菌、分支桿菌及銅綠假單胞菌等，而術前2h以內備皮者無菌群生長，認為有必要縮短備皮與手術時間間隔，有助于預防術后傷口感染。因此，手術當天備皮逐漸被廣大學者接受。
4 備皮范圍的改進
備皮的范圍因手術的部位、方式和大小而異，一般來說臨床上備皮的范圍多大于手術范圍。1999年，美國疾病控制和預防中心(CDC)的《預防手術切口感染指南》建議術前不應去除毛發，除非毛發在切口部位或周圍影響手術操作，否則最好保留術野的毛發[14，15]。常規的開顱手術術前要求提前剃除病人的全部頭發，但李柳英等[15]在局部小范圍備皮法的研究中，試驗組僅剃除切口周圍約3cm的頭發，結果顯示實驗組與對照組除了切口感染率及顱內感染率無明顯區別外，病人重復備皮率、疼痛不適感、負性心理等方面差異都有統計學意義，小范圍備皮法比傳統備皮法有著明顯的優越性。減少不必要的備皮也有利于減少患者的負面心理。
5 總結
綜上所述，由于人體表皮有大量細菌存在，術前備皮可減少暫駐細菌，以降低手術后切口感染率。從傳統的備皮方法到現代的改良備皮法，其基本觀點都是在充分清潔手術區域皮膚的基礎上，盡量保持皮膚屏障的完整性，減少不必要的損傷。在備皮時間的選擇方面，多提倡備皮時間距手術時間越近越好，縮短備皮與手術間隔時間。對于備皮范圍來說，小范圍備皮比傳統備皮法更加減少切口感染率，并且有利于減少患者對于傳統備皮法的負面心理。因此，減少術后切口感染率永遠是備皮方法研究著眼點，同時考慮備皮方法如何讓患者更安全、更舒適，醫護人員更省時、省力。
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1 DVT的發病機制
DVT的機制，理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀[4]。
1.1靜脈血流淤滯 下肢骨折手術前后長期臥床、長時間手術等，患者長時間處于被動、麻醉反應、肢體制動、關節腫脹活動受限，血管扭曲，局部組織缺氧和代謝環境改變導致血管痙攣收縮，肌肉張力降低，可導致靜脈回流減慢，使DVT形成的風險增加[5-6]。此外，患者年齡越大，以及伴有心血管系統疾病和糖尿病的患者，綜合因素的共同作用，使下肢深靜脈血栓形成的風險明顯增加[7]。
1.2血管壁損傷 術中機械性操作、靜脈穿刺等造成靜脈壁損傷，使血小板黏附，出現纖維蛋白沉積致血栓形成，同時手術應激可使血小板增高，黏附性增強，術中出血過多使血液黏稠導致血栓形成[8]。
1.3血液高凝狀態 術前的禁食水、創傷失血及手術造成的出血可導致血液濃縮、血細胞相對增多；輸入大量的血液制品和術后止血藥的應用等等，均可使機體處于一種高凝狀態。
2 DVT的預防措施
2.1風險評估和觀察識別血栓。根據患者的全身情況，結合其骨折創傷程度及手術方式，制定相應的預防措施。對年齡>60歲，創傷嚴重、既往有靜脈血栓史或吸煙、酗酒、肥胖、糖尿病、慢性靜脈炎、心血管疾病等患者列為高危人群，加強觀察及識別血栓。DVT 多發生在早期，約50%發生在術后第1 天，約30%發生在術后第2 天，甚至手術過程中血栓已開始形成[9]。如果術后下肢突發疼痛加重、腫脹、皮溫升高和膚色加深應警惕下肢DVT形成的可能，須加強觀察，及時通知醫師盡早診斷和治療。術后有引流管者應保持引流通暢，記錄引流物變化情況[10]。
2.2 DVT相關知識宣教。患者及家屬缺乏DVT相關知識，術后由于切口疼痛或者認為早期活動會引起切口出血甚至裂開，或因帶有各種引流管以及靜脈輸液怕受到牽拉而靜止不動，這些是發生DVT的高危因素[11]。護士應講解DVT發生的危險因素、常見癥狀及后果，提高患者及家屬對DVT的警惕性及預防意識。鼓勵患者堅持功能鍛煉，指導進食低脂、高蛋白、高維生素、高纖維的清淡飲食，多飲水，禁食高膽固醇食物，防止血脂偏高增加血液黏稠度[12]。注意避免富含維生素K食物的攝入，以免影響抗凝藥物的效果[13]。保持大小便通暢，避免增加腹腔壓力影響下肢靜脈血流。
2.3加強血管的保護。下肢血栓發生率是上肢的3倍以上[14]。因此，靜脈輸液或采血時盡量選擇上肢靜脈穿刺，力求一次穿刺成功。避免在同一部位反復穿刺，減少不必要的股靜脈穿刺。使用刺激性藥物與高濃度藥物時，需避免藥物外滲；行深靜脈導管留置患者，抗凝護理必須要盡快有效。
2.4早期功能鍛煉。鼓勵患者術后早期進行功能鍛煉。有文獻報道[15]，早期適量活動可減少血管栓塞75%～77%。定時或不定時做足趾伸屈、踝關節背屈跖屈、股四頭肌的收縮和舒張運動。資料顯示[16]，實施早期系統的功能鍛煉能降低全髖置換術后DVT形成的發生率。
2.5機械預防 有條件者可使用被動運動活動儀、循環運動儀、下肢靜脈加壓泵、足底靜脈泵、間歇氣體加壓裝置（ IPC），它們均利用機械性原理促進下肢靜脈血流加速、阻止深靜脈擴張，保護靜脈內膜不致損傷，從而減少靜脈淤滯，有效降低下肢DVT 的發生率[17]。根據患者年齡、手術時間及手術等級選用彈力襪或彈力加壓裝置，彈力襪穿著長度為足部到大腿根部，要特別注意不能在襪近端有彈力圈，以免造成近端壓力過大而影響靜脈回流。
2.6 藥物預防 遵醫囑術后4 小時開始為患者皮下注射低分子量肝素鈉，連續7～10 天；口服阿司匹林，凝血因子Xa 抑制劑利伐沙班[18]。骨科大手術中應該適當延長抗栓預防時限，這一措施可將有癥狀的DVT 降低60 %以上[19]。桃紅四物湯[20]配合低分子肝素鈣對于預防腰椎骨折切開復位內固定術后DVT 形成具有明顯的效果，且價格低廉，符合中醫簡、驗、便、廉的特點，值得臨床推廣應用。
3 DVT的處理
3.1治療
3.1.1藥物靜脈滴注
藥物治療中，抗凝、溶栓、降纖、祛聚為主要治療手段，其中溶栓藥物在血栓治療中起主導作用，抗凝療法作為其治療的基礎，已得到醫學界廣泛認可[21]。抗凝藥物主要包括肝素、低分子肝素、香豆素類藥物及新型抗凝血酶藥物；溶栓主要為尿激酶等；祛聚為低分子右旋糖酐等。病程不超過72h的病人，可給予溶栓治療。
3.1.2導管溶栓
馬鎖坤[22] 等、劉亞民[23]等DSA下行經導管血管內溶栓總有效率達100%；張凌宇[24]研究DSA 引導下，置入腔靜脈濾網對深靜脈血栓形成后PE 的預防作用，結果總有效率為96.0%高于對照組；王芳[11]等在介入治療深靜脈血栓中放置下腔靜脈過濾器治療總有效率為95%高于對照組。在下腔靜脈濾器血栓形成中局部置管溶栓效果明顯優于外周靜脈溶栓治療[25]，同時，外周溶栓并發出血的風險明顯大于局部導管溶栓，甚至有可能發生顱內出血導致死亡可能[26]。
3.1.3熏洗輔助治療
荊淑紅[27] 運用活血消腫散熏洗輔助治療DVT總有效率100%。李氏[28] 采用硝礬洗藥治療DVT， 配合靜滴抗栓藥物，結果總治愈率66.67%。王可[29]等利用中西醫結合治療DVT，常規西藥綜合治療基礎上，配合驅瘀脈通湯加減治療，結果總有效率94. 6%明顯高于對照組。
3.2 。急性期患者應絕對臥床10～14天，下肢抬高20～30°，膝關節屈曲5°，避免N窩部受壓，以促進血液回流，降低靜脈腔內壓，減輕水腫。局部嚴禁熱敷、針刺、按摩，以防血栓脫落造成肺栓塞等嚴重并發癥危及生命[30]。
3.3 疼痛的處理。對痛閾低的患者，遵醫囑適當應用鎮痛劑，如使用硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵、肌內注射哌替啶等。
4 小結
DVT是下肢骨折術后常見的并發癥，起病急，原因復雜，對骨折術后的DVT形成關鍵是預防為主。因此在術前應進行必要的健康宣教，認真評估患者發生DVT的風險性及識別血栓，采取積極的防護措施，早預防、早發現、早處理，減少骨折術后DVT發生率，提高手術療效。
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短篇與個案
(f0003)甲減伴顯著心動過緩一例 顏文飛 李志海 普超 王笨 田明鶴 郁茂鳳
(i0001)《云南醫藥》2012年第33卷關鍵詞索引 無
(f0004)沉重悼念陳明清教授 無
無
(i0007)《云南醫藥》2012年第33卷總目錄 無
(510)18f—fdgpet—ct對孤立性肺結節的診斷價值 錢旭 馬千里 黃云超 李瀟 饒鐘鳴 曹宇 趙光強 雷玉潔 李光劍
(513)幾種節育環臨床應用對比觀察 尹麗萍 呂祥花 韓雪松
(516)體檢發現的218例腫瘤病人細胞質胸苷激酶1在臨床應用中的分析與研究 王朝敏 徐道亮 李斌
(518)自體血小板常溫保存功能變化及臨床應用研究 何爭春 楊弘 李云濤 楊策堯 董偉群 謝瑜
(521)神經精神狼瘡65例分析 史桃芬 張虹 范宏濤 梅堅
(523)卡孕栓在宮腔鏡手術中的應用 苑曉微 鄧繼紅 張雯 高然
(525)吲哚菁綠介導光動力作用對前房炎癥的影響 查旭 李蘭 吳國玖 李云川 曹倩 楊文艷 張遠平
(528)應用常規器械經臍單孔腹腔鏡膽囊切除320例體會 唐建中 孫志為 莫一我 文正榮 費振浩 康杜甫
(529)mirizzi綜合癥的診斷和治療 張毓珩 陶紅梅
(531)重組人白介素-11治療難治性特發性血小板減少癥的臨床分析 張培先 龍軼 鄭建平 石嵐
(532)外科手術治療先天性主動脈竇瘤破裂17例療效報告 楊旭 馬潤偉 宋怡 李勁松
(533)b超引導多通道微創經皮腎鏡碎石取石治療復雜性腎結石 王躍強 招云亮 楊劍兵 衛娜 黃曦 楊智明 張貴福
(535)甲狀腺結節的彩色多普勒超聲診斷與病理對照分析 李曉豫 肖春華
(536)高血壓性小腦出血25例手術治療體會 盧飆 周剛
(538)紫杉醇聯合洛鉑或順鉑治療晚期非小細胞肺癌36例比較 馬玉榮
(539)eswl術聯合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療兒童復雜性腎結石18例報告 解忠 劉曉東 于躍平 汪建平
(541)體外沖擊波碎石術后使用硝苯地平與坦索羅辛輔助排石療效分析 楊明輝 李如亮 李沛 王光
(542)本刊參考文獻書寫規則 無
(543)右旋美托咪啶在神經外科介入手術中的應用 戴崢 李俊峰 瞿燕
(545)本刊關鍵詞書寫規則： 無
(546)半側椎板切除治療大型椎管內腫瘤 董輝 羅志偉 張暉 王和平 董建平 顧偉紅 楊永華
(548)以惡心及嘔吐為主要癥狀的ami患者42例臨床診斷分析 楊燕鳴 張明 邱陽 單曉鶯
(549)持續腦室內壓力監測的臨床應用 姚群梅 余成敏
(551)微創撬撥加動力型外固定支架治療橈骨遠端關節內骨折初步療效分析 楊利勇 紀方 張繼源
&nbs
p; (553)腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管結石54例的診治體會 和紅春 杜銳鋒 張冰 杜云飛 林翔海 蘇曉 管明 胡新輝 李晗宇
(555)半臥位鎖骨下靜脈穿刺置管術在休克患者搶救的臨床應用 管明 張冰 陳焰 杜銳鋒 李晗宇
(556)牙齦黏膜黑色素瘤19例的治療分析 武要洪 孫傳政 李國萍 趙留芳 奚艷 李曉江
(559)老年結腸癌以急性右下腹痛急診時需要注意的幾個問題 馬恒 包維民
(560)非顱內占位病變性腫瘤病人顱內壓增高的原因及治療探討 王參智 羅林
(562)薄層液基細胞技術在婦科普查宮頸疾病中的意義 陳華 錢江梅 彭娟
(564)錐束ct輔助制定口腔種植計劃的價值評估 閻川 孟偉 錢克明 李美蓉 陳德溢
(565)多層螺旋ct冠狀動脈成像的臨床應用及影響圖像質量的因素 雷斌 汪慶偉 張家乾 王慶榮
(567)新生兒呼吸窘迫綜合征的x線診斷15例x線及病理分析 趙云秋
(569)病理報告延遲的原因分析 譚永興 李艷梅 楊麗英 閔文
(571)吉西他濱聯合順鉑治療晚期非小細胞肺癌28例臨床分析 李瓊華
綜述
(572)肌張力障礙的非運動癥狀 張偉 文薇（綜述） 艾青龍（審校）
(576)圍術期患者體溫變化的最新研究進展 謝玉蓮（綜述） 張小梅（審校）
(579)抗n-甲基-d-天冬氨酸受體腦炎 吳春華綜述 文薇（審校）
基層醫師園地
(582)81例慢性心功能不全誤診為慢性咳嗽的臨床分析 張清
(584)阿奇霉素聯合哌拉西林舒巴坦治療97例社區獲得性肺炎 黃竹娥
(586)重建鎖定鈦板與鋼絲內固定治療肩胛骨骨折 趙晶焱
(587)本刊來稿節段序號和醫學名詞書寫要求 無
(588)沙棘于乳劑聯合金雙歧治療小兒腹瀉60例療效觀察 鄭敏
(589)89例老年人工髖關節置換術麻醉體會 唐署峰
(590)二維超聲和彈性成像技術在甲狀腺良惡性結節診斷中的運用體會 王紹光
(592)局部痛點封閉加微波綜合治療肩周炎50例體會 錢國用
(593)帶鎖髓內釘治療30例股骨干骨折體會 符瓊仙
(594)直視下輸卵管結扎術后復通術185例體會 蔣成雁
(595)鼻內窺鏡下鼻中隔偏曲矯正術30例分析 張曉根
(596)小兒支原體肺炎79例臨床分析 陸承治
(597)依那普利聯合前列地爾治療早期糖尿病腎病的療效觀察 李見照
(599)改良ao克氏針張力帶治療髕骨骨折 楊家德 陳桂榮 張有文
(600)大劑量奧曲肽在治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察 肖亞賢 楊彩麗
&nb
sp; (601)24例百草枯中毒臨床救治分析 黨中文
(603)卡孕栓預防產后出血臨床探討 戴芙蓉
(604)缺血性結腸炎26例臨床分析 張宏義 朱超
護理園地
(606)護理人員講課藝術的實踐與探討 邢振芝 馬應芳 王燕 李亞娟 楊爾麟
(607)心理護理對未婚人工流產患者不良情緒的影響 吳蓓 郭宏亮 陸蕓
(609)創建骨科無痛病房的體會 文春盈
(611)脫垂子宮陰式子宮全切術后護理體會 熊全碧
(612)復方磺胺甲惡唑、甲硝唑及氟哌酸聯合治療壓瘡的效果觀察 丁建英
(613)慢性肺心病急性發作伴多臟器衰竭的護理 梅文靜
短篇與個案
(615)彩色多普勒超聲診斷跟腱骨化并斷裂一例 羅春霞 楊先康
【關鍵詞】自體血回輸；方法；應用
自體血回輸就是采集病人自己的血液或術中失血再回輸給本人的方法。按其過程和原理可分為貯存式IOAT、稀釋式IOAT和回收式IOAT。近年來臨床用血日益增多，血源日趨緊張，尤其是稀有血型供血困難，異體輸血費用升高，加之異體輸血容易帶來不良反應和疾病的傳播。而自體血回輸簡便、安全、有效，可以減少或避免異體輸血反應及并發癥，防止艾滋病、肝炎等傳染病傳播，節約血源，越來越受到醫學界的重視。本文就自體血回輸的方法、應用及并發癥綜述如下。
1 自體血回輸的方法
馬為梅等人通過使用體外循環的動脈微栓過濾器及改制瓶塞的方法，在普通橡膠塞的中央戳兩個圓洞，接吸引頭芯的進血口較粗，接不銹鋼負壓吸引頭的負壓略細。對37例大出血患者進行自體血回輸，搶救病人及時有效，取得滿意效果。現今自體血液回收機在臨床廣泛開展，是回收式自體血回輸法的重要設備。目前的回收機主要有國產京精自體-2000型血液回收機、美國stryer公司的自體血回輸器、CBC-II封閉式血液回收機、美國Hae-monetics公司cellsaver型，、美國IIMMER公司生產的HAS型等。使用血液回收機回收自體血紅C攜氧能力一樣或更高，可提高大出血病人的搶救成功率，為病人贏的寶貴時間。
王波等人使用新型的自體――3000P型血液回收機，研究自體血回輸救治連續性失血休克犬的救治作用，以及對污染血液的處理能力。自體血回輸所需設備較大，僅在大醫院的手術室中應用，無法裝備在救護車上，特別是在災難及戰爭條件下操作起來難度更大，極大地限制了其應用范圍。楊俊峰等自行研制的一線綜合救護裝置結構簡單，使用方便，體積小，重量輕，適合在各種條件下操作，尤其適用于一線搶救現場。楊俊峰等應用自制一線綜合救護裝置在自體血回輸救治嚴重胸外傷失血性休克犬的血常規和凝血四項的變化趨勢， 自制一線綜合救護裝在置自體血回輸后對嚴重胸外傷失血性休克犬的RBC、WBC、Fib有影響，而對Plt、PT、APTT、TT無明顯影響，該研究為自制救護裝置的臨床應用奠定基礎。
2 自體血回輸的應用
2.1 顱腦手術中自體血回輸的應用
阮國祥等應用回收式自體血回輸對120例腦外科患者進行術中IO-AT，能明顯減少異體血的輸注，減少輸血反應的發生，節約血液資源。自體血回輸后IOAT的血量小于1 200 mL時，術前與回輸后凝血功能變化沒有顯著性，未對患者凝血功能產生影響。值得在其他大型外科手術中推廣。周東升等人研究施行術前預存式自體血回輸法，結果采血前后血壓，脈搏，血氧飽和度均屬于正常范圍。經T檢驗采血前后血常規變化無顯著性差異。因此，術前預存式自體血回輸也是安全可行的。
2.2 骨科手術中自體血回輸的應用
骨科患者手術創傷大，出血多，患者對血液需求量增多，大中型脊柱外科手術出血量常多達600-2000ml，輸血已經成為骨科手術的必需手術的需手段之一。黃麗麗將40例骨科手術病人分為自體血回收組和對照組，實驗組手術前行等容血液稀釋（ANH）， 術中自體血回收。ANH期間全部病例均無明顯的動力學改變，無缺氧現象，自體血回輸病例均無輸血反應。術回隨訪，兩組病人均未出現明顯感染和肝腎功能損害，術后恢復良好。殷翔[13]等人對特發性脊柱側凸矯形術時采用控制降壓聯合自體血回輸進行研究，結果自體血回輸組與輸異體庫存血組患者術后24h及術后7d血紅蛋白，紅細胞壓積同術前比較有顯著性差異。
2.3 婦科手術中自體血回輸的應用
張志華[14]等利用血液回收機進行術中自體血回輸搶救52例宮外孕及失血性休克患者。結果：52例共回輸自體血29200 ml，回輸250～500 ml者20例，500～1 000 ml者25例，1 100～1 500 ml者7例。平均回輸561.54 ml。自體血回輸成功地搶救了52例宮外孕失血及休克的患者，有效地糾正了貧血，無異體輸血病例，無發生合并癥病例。因此得出結論：自體血回輸是在搶救宮外孕中，迅速恢復血容量、糾正休克、緩解血源緊張安全有效的措施，是一種值得推廣的方法。紀江海等對2000年1月至2010年1月收治的腹腔內出血致失血性休克患者194例，經腹腔鏡手術，并采用自體血回輸搶救。根據手術中收集出血量顯示，本組患者平均失血量約為1500 mL[（1100～3000）mL]，術中平均自體輸血量為000mL[（500～1600）mL]。回輸血后，均無任何不適，搶救全部成功。
2.4心臟手術中自體血回輸的應用
心臟手術創傷大，出血多，體外循環時血液中多種物質被破壞，特別是紅細胞、血小板和一些凝血因子等，故往往有血容量不足，血紅蛋白降低等情況，使得輸血成為心臟手術必不可少的一項輔助治療手段。而過多的輸入異體血容易引發以發熱和過敏為主的輸血反應。孫莉等對擇期心臟手術共322名患者實施了了急性等容稀釋性自體血回輸，共回輸131200ml自體血，臨床效果滿意，不僅可節約血源，減少血液性疾病的傳播，且操作簡易，無副作用。
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關鍵詞藥物經濟學 研究設計 方法學要點
中圖分類號：R956；R973.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)06-0285-04
深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是指血液在深靜脈腔內不正常凝結，從而阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，常繼發于外傷、手術和腫瘤等疾病，其中骨科大手術是深靜脈血栓形成的極高危因素。骨科術后深靜脈血栓若不及時治療可能導致致死性肺栓塞和血栓形成后綜合征等嚴重臨床后果，造成患者勞動力喪失、生活質量下降和疾病負擔增加。筆者以骨科術后深靜脈血栓的治療為例，通過對骨科術后深靜脈血栓藥物治療的經濟學評價文獻進行方法學綜述，從而歸納出藥物經濟學評價設計階段需要考慮的方法學要點，同時也為其它藥物經濟學研究提供借鑒。
1材料與方法
1.1文獻來源
通過Cochrane Library、PubMed、Embase三大醫藥數據庫檢索骨科大手術后防治DVT的藥物經濟學文獻。為了研究最新進展，將時限設定為最近10年（2000-2010年）。排除單獨的成本研究、臨床試驗報告和綜述以及經濟學評價方法描述不完整的文獻。
1.2研究內容
本文主要以骨科術后深靜脈血栓的藥物治療為例，對藥物經濟學研究設計的方法學要點進行討論。Avorn等[1] 指出，在靜脈血栓預防藥物的經濟學研究文獻中，方法學上的設計會對結果產生很大的影響。以藥物防治骨科術后深靜脈血栓為例，許多要點如經濟學分析的研究角度（全社會角度還是醫保支付方）、試驗數據的限制（如研究時限的長短）、結果的定義（治療失敗的臨床后果以及不良反應）和成本的測量方法等都會影響經濟學評價結果。因此，在描述藥物的臨床和經濟性的評價研究中，一些方法學要點需要納入考慮，見表1。
2結果
本研究共納入了20篇藥物經濟學文獻[2～21]。其中有15篇選擇不同藥物進行比較，其余5篇是不同治療方案之間的比較。20篇文獻全部采用了決策分析模型，研究時限分為短期（90 d）和長期（5年）。研究結果均出自西歐和北美國家，且主要采用社會/國家衛生服務角度（6篇）和醫保支付方的角度（14篇）。按照上文所述的各方法學要點，作具體論述如下。
2.1對照方案的選擇
在藥物經濟學研究中，對照方案的選擇十分關鍵，對照藥物不同，結果可能出現差異。對照方案的選擇包括標準方案（最有效的藥物或方法）、常規方案（最常用的藥物或方法）、最小成本方案、安慰劑和空白對照等形式。臨床試驗是為了驗證試驗藥物的有效性和安全性，因此，與安慰劑比較是其最理想的對照選擇。然而，藥物經濟學評價則不同，它是基于適應證相同的不同藥物或者不同治療方案之間的比較，因此，選擇常規方案和標準治療更具有經濟性的意義。例如，在深靜脈血栓的抗凝治療方案中，依諾肝素是臨床醫療實踐中應用廣泛的一種低分子肝素，在與華法林、肝素比較的眾多文獻分析中都顯示具有經濟性，是美國胸內科醫師學會推薦的標準治療方案。因此，在設計治療深靜脈血栓的新的藥物經濟學方案時最好采用依諾肝素這一標準治療藥物為對照方案。在本研究納入的15篇比較不同藥物經濟性的文獻中，有13篇都采用了依諾肝素為對照方案。
藥物經濟學研究也可以使用安慰劑對照或者空白對照，此時試驗藥物或方案往往是作為現有治療的一種補充治療手段，或者所針對的疾病仍無有效的治療干預措施。例如，在深靜脈血栓的抗凝治療方案中，在常規治療期后選擇繼續延長一段時期服用抗凝藥物，這種治療方案屬于新的治療方案的嘗試，不是完全替代現有的方案。因此，在這段延長期內可以采取空白對照。
2.2研究時限
一項臨床研究的研究時限往往可以設定為患者的住院期間、臨件的發作期或是患者的整個生命周期，它取決于研究疾病的種類、治療目標和預期產出。臨床試驗數據所描述的時間范圍常常比患者、醫師和衛生經濟學家所關注的時間范圍要短一些。在治療深靜脈血栓的研究中，由于人為地規定了較短的研究時限，只能收集在給定住院治療期間所發生的臨床數據，要想獲得試驗后數月或數年的可能受益和風險，就要通過決策分析模型外推獲得。當用模型法評價治療期后某一嚴重疾病狀態（如肺栓塞、血栓后綜合征）在長期的發作和影響時，除了列出長期治療的模擬時限，還要列出短期的原始數據和研究時限。
2.3試驗場所
試驗場所的差異對試驗結果的外推有很大影響。外推包括兩種情形：1）將藥物在一國的試驗數據應用到另一國的研究中。由于國與國之間可能存在很大差異，如不同的人群種族、醫療環境和健康水平等，這些因素都可能使藥物的治療效果發生變化。因此，在本國的研究中引用藥物在他國的臨床數據時需要謹慎。2）將理想環境下的數據推廣到實際醫療環境中。 與實際醫療環境相比，在理想環境下患者會得到更高水平的監測和護理，能更好地發現和控制不良事件的發生。因此，理想條件下的“療效”應謹慎地推廣為實際環境中的“效果”。比如，Capri 等[2]在比較依諾肝素和磺達肝素的經濟性時，藥物的安全、有效性數據來自美國和北歐的文獻數據，這時就需假定意大利的環境背景與文獻發表國家相同，該藥物在意大利具有相同的安全性、有效性，再將文獻數據應用到意大利的醫療環境中進行研究。
2.4結果定義
在預防血栓的抗凝藥物研究中可能存在多種結果：出血這一不良反應可能是輕微的也可能致命；藥物預防失敗可能導致嚴重的肺栓塞也可能只是無癥狀的遠端靜脈血栓。這些嚴重程度不同的臨床結果會對患者產生不同的臨床和經濟影響。因此，在藥物經濟學研究中一定要考慮觀察的臨床結果是如何確定和選擇的。以預防失敗導致的臨床后果為例，無癥狀的遠端靜脈血栓的發生對患者產生的臨床影響和成本花費都遠遠不如肺栓塞對患者的影響，雖然前者也是一個相關的臨床結果，但是其重要程度比后者小得多，因此，后者更應被指定為觀察的臨床結果。
臨床結果的指標選擇與研究時限也有關系。從給藥至90 d可定義為短期時限，這個時期應主要關注的臨床結果是有癥狀的深靜脈血栓形成、肺栓塞和大出血；從91 d至5年可定義為長期時限，這個時期主要關注的臨床結果是靜脈血栓復發率和血栓形成后綜合征。除了定義與疾病相關的臨床結果，研究中還應定義或測量與患者健康相關的效用結果，如獲得生命年（LYG）和生命質量調整年（QALY）。
2.5成本測量
藥物經濟學研究中的成本測量范圍很廣，包括直接成本、間接成本和隱性成本，理論上一切與治療相關的資源消耗都應計算。而在具體的研究中，成本測量范圍可以適當調整，如在骨科抗凝藥物研究中，由于研究對象多為老年患者，已經退休或無工作的情況占大多數，不存在勞動力的損失，因此患者的間接成本不考慮在內，只測量直接醫療成本。以治療深靜脈血栓為例，成本測量范圍包括預防成本、診斷和治療深靜脈血栓、診斷和治療肺栓塞、疑似靜脈血栓的診斷成本、確診靜脈血栓的治療成本、不良反應成本和長期并發癥成本等。
成本測量的方法就是將各成本項目的花費總和起來，可以用公式“總成本=單位成本（資源單位價格）×資源使用量”來計算。單位成本可以采用兩種形式體現，一種是平均單位價格，如次均檢查費用、日均住院費用和次均門診費用等；一種是明細單位價格，即逐項計算各項具體醫療資源和勞務的費用。藥品費用、檢查費用、住院費用的單位成本可以從本國醫療衛生服務價格表或醫院調研數據中獲得，而管理費用（護理、給藥和出診）往往是用專家調查法或從文獻中提取獲得。
2.6數據來源
文中所納入的20篇文獻全部采用了決策分析模型。當大量基礎數據不易得到、研究時限很長且研究預算受約束時，模型法便十分有用。利用決策分析模型進行經濟學評價要利用所有相關的數據，不僅有效果數據，還應包括資源利用數據、單位成本數據、健康相關生命質量和偏好數據等。很少出現所有數據都來自一個單一來源的情形，一般都必須從多個不同的來源獲得所需要的數據。在骨科術后抗凝藥物經濟學評價的決策分析模型中，效果數據就是各種臨床結果的發生率（如早期DVT、PE的發生率，大出血的發生率，以及后期VTE復發率和PTS發生率），這些效果數據主要來源于隨機臨床試驗、觀察性研究、文獻系統評價和流行病學調查；健康效用數據主要來自文獻；資源利用和單位成本數據主要來自本國醫療衛生服務標準、本國醫院調研數據或診斷調查組（DRG）以及醫保數據庫。當這些來源均無法獲得數據時則可采用專家問卷調查和參考其它經濟學文獻。
3結語
除了文中所論述的各方法學要點以外，確定合適的樣本量也是藥物經濟學研究設計的一個重要方面。因為樣本量的大小可以決定不同試驗方法的成本是否具有顯著差異以及臨床更優方案的成本效果比是否更顯著地低于預定參考值。本研究中文獻均采用模型法，樣本量直接假定為1 000人的隊列，避開了樣本量的計算。而在以臨床試驗為基礎的藥物經濟學研究中，樣本量需要通過經濟學樣本估算公式獲得。而當估算公式中的各個參數難以獲得時，每組患者樣本量應不得低于按臨床試驗或隊列研究樣本量估計公式計算的樣本量。
目前，國內針對骨科術后DVT治療的藥物經濟學文獻極少，但隨著抗血栓藥物在我國的廣泛應用，新型抗血栓藥物如利伐沙班、達比加群酯等在我國的應用，治療骨科術后DVT的藥物經濟學研究也會越來越多，故在設計新的藥物經濟學研究時，需要像國外的藥物經濟學研究那樣，考慮對照選擇、研究時限、試驗場所、成本測量、結果定義和數據來源等方法要點，并結合具體研究目的和條件對這些要點進行嚴謹的設計。
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[關鍵詞] 脂肪栓塞綜合征；創傷；護理
[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）08（b）-0150-03
脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，FES）是骨科臨床上較為嚴重的并發癥之一，多發生于長管骨骨折、多發骨折、骨盆骨折及骨折大手術后，多于傷后24～72 h發生。1862年Zenker首次于尸檢后描述了FES[1]。1873年Von Bergmann[2]首次在臨床上診斷了FES。由于FES起病急驟，發展迅速，且早期癥狀和體征多不典型，漏診或誤診率較高[3]，若不及時救治，病死率為0.1～60.0%。在創傷尸檢病例中，其發生率更高[4]。因此，及時發現病情，早期干預尤為重要。臺州恩澤醫療中心下屬三院區（包括臺州醫院、臺州中心醫院和路橋醫院）從2003年11月～2012年10月共成功救治創傷骨折及術后引起FES患者48例，取得了較好效果，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集臺州恩澤醫療中心下屬三院區48例FES患者資料，其中，男37例，女11例；年齡16～50歲，平均35.7歲；脛腓骨折11例，股骨干骨折14例，骨盆骨折9例，髖關節置換術后8例，多發骨折6例；致傷原因：車禍傷36例，墜落傷7例，鈍器擊傷5例；47例受傷或術后癥狀出現時間為6～72 h，1例于骨折切開復位內固定術后1周左右出現癥狀。
1.2 診斷標準[5]
目前尚無診斷FES的特異性指標，FES的診斷大都基于病史、臨床表現和一些常用輔助檢查。指標包括：①主要標準：呼吸系統癥狀、無顱腦損傷的神經癥狀及皮膚黏膜出血點。②次要標準：血氧分壓（PaO2）
1.3 治療
治療方面，迄今未發現可以直接溶解脂肪滴、消除脂栓的特效藥。目前以呼吸支持、維持有效循環、抗感染、營養支持、保護肺、腦等重要器官的治療為主。
2 結果
48例患者隨訪1～2年，僅1例后遺輕度腦癱外，其他47例均無明顯后遺癥，預后良好，骨折如期愈合，功能恢復滿意。
3 討論
3.1 發病機制
目前FES發病機制尚不確定[6]，血液中的脂肪栓子來源有幾種觀點：
3.1.1 機械損傷原理
認為長骨骨折造成骨髓靜脈壁撕裂，脂肪細胞受損而釋放出脂肪滴進入靜脈循環，在毛細血管內造成脂肪栓塞。
3.1.2 生物化學理論
認為當機體受到嚴重創傷應激時，體內兒茶酚胺分泌增加，活化脂肪酶，活化的脂肪酶把三酰甘油分解為甘油和游離脂肪酸（FFA），誘發“生物化學性”炎癥反應，使肺泡結構破壞，毛細血管通透性增高，導致肺出血，嚴重者發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。
3.1.3 血液凝結理論
創傷早期由于組織和內皮細胞損傷，啟動外源性凝血系統，血管內皮細胞基底膜暴露，啟動內源性凝血系統，引發血液的高凝狀態，導致血流緩慢，出現紅細胞、乳糜微粒，主要阻塞于肺部血管；另有微小的脂肪顆粒（直徑< 7～10 μm）可以通過肺毛細血管或開放的心臟卵圓孔進入體循環，阻塞腦、皮膚等處毛細血管。有學者嘗試以炎性反應理論[7]和細胞凋亡理論[8]解釋FES。
3.2 臨床表現
根據FES不同的臨床表現，將其分為暴發型、完全型（典型型）和不完全型（部分性）3型。
3.2.1 暴發型
創傷性骨折傷后12～24 h內突發死亡，臨床癥狀類似急性右心衰或肺栓塞，臨床很難診斷，通常由尸檢證實。
3.2.2 完全型
癥狀典型，臨床容易診斷。臨床表現為骨折創傷后48 h內出現典型的腦功能障礙癥狀，呼吸困難，通常有心動過速和發熱，前胸、頸部或瞼結膜等皮膚黏膜出現瘀斑點狀出血點。
3.2.3 不完全型
一般在傷后1～6 d出現，癥狀非特異性，主要表現為輕度發熱、心動過速、呼吸增快等，或僅有輕度至中度低氧血癥，大多數在數日內可自愈，只有少數發展為FES。不完全型因癥狀不典型，早期癥狀往往被忽視，醫生缺乏足夠重視，容易漏診或誤診。
3.3 早期干預及護理
3.3.1 警惕高危FES患者
熟悉FES的臨床表現及征兆，在創傷骨折或術后72 h內加強巡視觀察。護士應具備FES預見性護理分析思維，尤其對FES高危患者，嚴密監測，高度警惕，包括四肢長管狀骨骨折，尤其是多處骨折患者；骨盆骨折患者；骨折固定不妥者；髓內釘內固定術患者；人工關節置換術后患者；肥胖、骨折合并休克患者。休克可使傷處脂肪吸收增加，血液黏滯度增加。入院后72 h內加強生命體征和動脈血氧飽和度監測，對無其他原因出現的與疾病本身不相符的意識狀態改變、呼吸系統改變、發熱、皮膚出血點、動脈血氧飽和度下降等癥狀，應充分考慮FES的可能，及時匯報醫生。
3.3.2 FES征兆的臨床鑒別
3.3.2.1 與術后吸收熱、感冒癥狀的鑒別 FES患者體溫、脈搏改變常常是首發癥狀[9]，部分患者體溫一般在38℃左右，術后3 d內易與吸收熱混淆。對無感染跡象的患者，發熱達38℃以上，脈率120～200次/min，首先應考慮FES可能。本組中24例患者早期均不同程度出現體溫上升，體溫介于37.8～39.4℃；所有患者均有心率加快，達100～160次/min；血壓均正常，其中，1例患者，術后次晨出現高熱、心率加快達112次/min，鼻塞、干咳、懶語，癥狀與感冒非常相似，誤認為感冒行抗病毒治療，巡房中發現溺床現象及呼喚無反應才疑似FES，予以搶救治療。通過回顧性分析，筆者認為應加強有聲操作，查房時注意互動性，對非危重骨折患者不可忽視觀察；對高熱、脈速患者應注意觀察皮膚、意識、呼吸及氧飽和度檢測以及早鑒別有無FES。
3.3.2.2 與腦外傷的鑒別 腦功能障礙常出現于呼吸功能不全之后，可有意識狀態改變、驚厥及局部腦損害表現。據國外資料統計，腦脂肪栓塞的發生率在單純長骨骨折中為0.25%～1.25%，多發性骨折或合并骨盆骨折的發生率為10%[10]。臨床上對無顱腦外傷史骨折患者、創傷性休克意識恢復患者，如突發煩躁、昏迷、呼之不應，并伴有嘔吐、尿失禁、抽搐時突然出現昏迷，首先考慮FES并及時救治。顱腦損傷為逐漸昏迷，多有頭痛、嘔吐、躁動，心率、呼吸減慢、血壓升高癥狀。而FES患者血壓一般不下降，因此，不能因血壓正常而忽視病情觀察，尤其對入院1～3 d的患者，應加強巡視、寒暄，經常向患者提問，評估意識狀態[11]。本組48例患者中，6例術后（傷后）3～24 h出現FES，早期均無胸悶主訴，血氧飽和度92%以上，僅僅出現行為異常，偶有胡言亂語，均伴有大小便失禁，其中，2例輸液患者自行拔除輸液針頭，安靜時均對答切題；6例早期意識改變患者頭顱CT檢查均未見異常，胸部X線均未發現典型的“暴風雪”樣改變，其中，4例僅表現為肺紋理增多。
3.3.2.3 與呼吸系統外傷的鑒別 呼吸功能不全常在早期出現，癥狀輕重不等。肺部X線有助于FES的診斷，表現為雙側肺部密度增高，呈廣泛的粟粒狀、絨毛狀、斑點狀或“暴風雪”狀陰影。對無胸、腦外傷的患者如發現呼吸困難，呼吸頻率>25次/min，并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者，應高度懷疑FES，立即給予高流量面罩吸氧同時報告醫生。本組中13例均出現明顯的進行性呼吸困難，無合并胸外傷，呼吸頻率加快>30 次/min，心率加快>120 次/min，主訴胸悶，肺部聽診可聞及濕啰音，血氧飽和度進行性下降至70%～80%，伴有不同程度的發紺；其中，10例行高流量面罩吸氧后血氧飽和度上升至90%以上，3例經吸氧后癥狀無明顯改善，行氣管切開呼吸機輔助呼吸；胸部X線示，早期無明顯改變，后期7例肺部出現雙肺對稱性“暴風雪樣”陰影，6例可見斑片狀陰影。
3.3.2.4 與蚊蟲叮咬、性格執拗等表象的鑒別 皮膚黏膜出血點也是FES的典型癥狀，典型的瘀斑常出現于頭頸部、前胸部及腋窩，出血點一般以前胸部、雙肩、頸前部、雙腋下為主，壓之不褪，眼瞼結膜下出現散在出血點易被忽視，如伴有高熱和無法解釋的血紅蛋白含量下降即是FES的先兆癥狀。本組胸前區皮膚出血點5例，均在傷后24～48 h出現，1例因發生在夏季，出現頸、前胸、肩部出血點，家屬誤以為蚊蟲叮咬。臨床上腦型FES患者表現為昏迷或嗜睡時，診斷較為困難，而以興奮、幻覺為首發癥狀患者，更易造成誤診，延誤治療。本組中1例平時性格較執拗患者，家屬訴患者胡言亂語，剛與家人發生口角，家屬離開片刻后自行拔除輸液針頭，以為是患者賭氣，護士前去安慰時發現患者應答異常，即查血氧飽和度 為89%，疑似FES，通知醫生，后診斷結果與分析一致。本組1例性格較內向患者，住院期間不善言談，單純脛腓骨骨折術后1周，切口愈合良好，擬次日出院，下床時突發意識喪失，后實驗室檢查證實為FES。FES癥狀中頸、前胸、腋、下眼瞼等軟組織疏松部位皮膚點狀出血有時一過性出現，易被忽視，應注意觀察，一般出現遲，發病后2～3 d出現，可驗證FES診斷。實驗室檢查中，FES表現為血紅蛋白下降至≤100 g/L，動脈血氧分壓降低≤60 mm Hg，二氧化碳結合力升高，血小板減少，血沉快，血清脂酶增高，血中發現游離脂肪滴。
3.3.3 FES的護理
3.3.3.1 骨折肢體有效制動 骨折后骨髓腔中脂肪滴進入血循環會造成栓塞。早期的骨折固定可有效地減少髓腔脂肪的溢出。不完全型FES患者，如骨折處理不當，可突然發展成暴發型或成為典型癥狀。固定不穩時過多搬動、肢體腫脹等易導致骨折附近壓力驟升，脂肪滴擠入血液循環[12]。故傷后患肢應盡早用夾板、石膏固定或牽引，抬高患肢減輕腫脹，改善肢體組織缺血、缺氧；制動，減少搬運，注意觀察患肢末稍血運及感覺，及時處理過緊的外固定及繃帶，減輕傷肢各壓力點受壓；在搬運、協助翻身中動作宜輕柔，盡量避免骨折端活動及組織再損傷[13]。對估計出血量較多的患者，及時補充血容量，防止外周血管痙攣，保持微循環通暢，維持正常的酸堿平衡和血凝狀態。預防和治療休克，是預防FES的最重要措施之一。本組中1例開放性脛骨骨折合并閉合性股骨骨折、頭部外傷患者，脛骨骨折術后回病房，行皮牽引治療時，突發FES，出現意識喪失、口吐白沫，檢查瞳孔正常，頭部CT無殊。對嚴重的骨折創傷，入院當天應常規動態監測血氧飽和度，對脈搏氧飽和度
3.3.3.2 心理護理 FES幾乎發生在所有長骨骨折患者中，而出現臨床癥狀的僅少數，但一旦發生，病情兇險。由于醫患信息不對稱，多數患者及家屬認為肢體骨折不會傷及性命，不能理解骨折潛在并發脂肪栓塞的兇險性，對突發FES，患者及其家屬存在恐懼、緊張不安及疑慮心理。本組中2例FES患者家屬誤認為液體輸入錯誤。此時，護士應耐心及時解釋安慰，消除患者及家屬疑慮心理，以利于更好地配合治療及護理，必要時按輸液異議流程做封存處理[14]。疾病宣教中，因FES發生率低，一旦告知患者，易加重其焦慮恐懼心理，故對生命體征穩定的非高危患者，臨床宣教很少涉及FES，但一旦出現，易導致醫療糾紛。建議病區在病室內的健康教育本中，列入FES等并發癥內容，飲食、肢置、活動宣教中可以穿插如何預防骨折不常見并發癥知識。做到早期預防、早期發現，減少不必要糾紛，減輕患者并發FES后恐懼心理。
3.3.3.3 對癥支持護理 ①呼吸支持：保持呼吸道通暢，面罩吸氧，6～8 L/min，以確保有效供氧，有條件的采用高壓氧艙治療。②抗休克、護腦治療：冰帽降溫、鎮靜，并早期大量使用激素以減少游離脂肪酸的作用，應用激素沖擊療法時警惕應激性潰瘍發生。③營養支持：低脂、高蛋白、高維生素、高纖素飲食，鼓勵多飲水，降低血漿乳糜含量，減少脂肪酸的形成。④加強基礎護理及安全護理。
3.4 小結
骨科手術并發FES的早期防治中，臨床表現是重點指征，對FES的防治具有較高的臨床價值。FES患者臨床表現差異很大，有的來勢兇猛，發病急驟，甚至在典型癥狀出現之前很快死亡，多數FES早期臨床表現并不典型，有的甚至沒有明顯的臨床癥狀，只是在死后尸檢發現，所以極易漏診或誤診，延誤病情。在臨床護理中，不僅要求熟悉FES臨床表現，還應注意FES與腦外傷、胸外傷、術后吸收熱、感冒、蚊蟲叮咬、人格特征等先兆癥狀鑒別，早期發現FES不典型癥狀，特別是創傷骨折后1～6 d，嚴重骨折休克患者經治療后病情已基本穩定后，突然出現非胸部創傷的呼吸系統癥狀，或是非顱腦損傷的神經系統癥狀，伴有皮膚散在點狀出血，貧血不能糾正，血小板減少，同時伴有動脈氧分壓降低、發熱、脈搏增快或血沉增快等非特異癥狀體征時應警惕FES。筆者通過護理觀察親身體會到，對管狀骨骨折創傷應早期連續動態監測血氧飽和度，測定血紅蛋白值，有利于早期發現低氧癥狀。
雖然骨折合并FES的病勢兇險，但只要早期發現、早期診斷治療，一般均可痊愈康復；及時發現FES的早期癥狀是診斷與治療的關鍵[15]；優質護理是早期發現FES、降低誤診率、提高FES搶救成功的關鍵。
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調查研究
(f0003)智能化輸液報警器臨床應用滿意度調查 張穎 孔維云 趙麗萍 杜金芬
科研綜述
(1281)國內外醫療不良事件分類體系的研究現狀 朱曉萍 田梅梅 施雁
(1284)標準化危重病人搶救護理流程研究進展 李小峰
經驗薈萃
(1286)手術粘貼巾用于電極片的固定 馬潔
科研綜述
(1287)國外重癥監護病房病人家屬健康教育的研究進展 張倩 隋樹杰
(1289)護理管理者角色認知研究現狀 郭杰 李秋潔 武佩佩
(1291)宮頸癌放療后并發放射性直腸炎的護理進展 趙慧玲
(1294)重癥監護病房病人鎮靜的護理進展 趙文靜 賈珍珍 程人佳 張英慧
(1297)turp、tur—bt術后沖洗液顏色與出血量測定的研究進展 史炎澤 鄭瑾
無
(1298)電子文獻著錄格式 無
科研論著
(1299)乳腺癌病人家屬生活質量與家庭功能的相關性研究 滕楠 陳傳波
專利及獲獎產品介紹
(1301)病區加床多功能掛架的制作與應用 劉霞 張媛
調查研究
(1302)杭州市社區糖尿病病人對糖尿病知識認知狀況調查 唐佩 馮磊 洪慧娟 沈健
(1303)規范化培訓對護士長領導風格的影響 董玲玲 王秀菊 馬艷玲 辛愛菱 張曉燕
(1305)本科護理專業新生與實習生來源、對專業的認知及就業意愿調查 王素冬 趙佳 尹春燕 丁涵 郝晶 陳碩華 高瑩 邢鳳梅
(1307)學齡前期腎病綜合征患兒照顧者真實體驗的質性研究 鄧葉青 謝婉花
(1310)中青年冠心病病人自我管理行為及影響因素調查 楊靜 張建鳳 李志菊 魏艷 趙立
(1312)對部分非治療性基礎護理臨床帶教實施情況的調查 霍世英 黃葉莉 楊小燕 朱荔 李雪梅 惠秀麗
(1315)實習護士元情緒與臨床溝通能力的關系研究 潘義英
(1317)高職護生學習成績與非智力因素的相關性研究 阮春鳳 胡嘉
(1319)急性冠狀動脈綜合征病人便秘相關因素分析 許義 任凱 仇靜 汪小華
(1321)不同編制護士工作壓力源與離職意愿的調查 喬昌秀 顏琬華 張雪艷 吳偉
無
(1322)辭書著錄格式 無
調查研究
(1323)家庭氧療病人自我管理現狀調查 吳菲 郎巍 關麗麗
(1324)抑郁對腰椎間盤突出癥射頻靶點熱凝術治療效果的影響 岳小瑞 蔡茹 鄭曉靜
(1326)醫院托管模式下住院病人滿意度現況調查 張小金 戴青梅 劉琳琳 王婷婷
(1328)遼寧省養老機構
理人員養老護理知識掌握情況調查 陳南娥 陳宇 黃菲
(1331)杭州市糖尿病合并足癬病人足部情況調查 李冬姣 楊郁文 胡祝紅
臨床研究
(1333)兩種尿袋在留置尿管病人中應用效果比較 施淑玲 呂寶玉 孫秀芳
(1335)門診管理數據庫在系統性紅斑狼瘡病人飲食干預中的應用 覃桂玲 郭蕓 蘇元英
(1336)脊柱側彎后路矯形術中眼內壓變化的監測 華薇
(1338)常規護理操作對嬰幼兒食管ph值影響的研究 熊勇 姜玉娥 駱翠媚 付四毛
(1339)舒適護理在aids／hiv感染者纖維支氣管鏡診療中的應用 侯妹冬 梁月新
(1341)支氣管動脈灌注化療加栓塞聯合射頻消融治療周圍型肺癌病人的心理護理 陳倩 王卉
(1342)骨科多重耐藥菌感染病例分析及護理 孫海玲 李波 顏婕 劉瑩 張欣秀 姚源
(1344)婦科腹腔鏡術后與肩痛的相關性研究 馬新梅
(1345)高齡髖部骨折病人術后肺部感染的危險因素分析及護理對策 李海英 金紅 張春鳴
(1347)九型人格在玻璃體切割聯合氣體或硅油填充術病人心理護理中的應用 何華 吳凈 高軍 李美蘭 周麗霞
(1349)picc在關節置換術后的應用及護理 任玉香 李九群 陶可
(1351)肝移植病人圍術期護理評估路徑的應用效果觀察 丁俊琴 閆曉麗 孟文麗
(1352)綜合護理干預對老人院老年人睡眠質量的影響 陳秋杏 張青 趙婭 董麗娜 羅陽洋 王星星 杜麗
(1354)探討對腹腔鏡手術病人血二氧化碳蓄積影響的研究 楊蘭
(1355)認知行為干預在晚期癌痛病人中的應用 葛曉霞 吉冬麗 張蘭鳳 譚清和 張慎芳
(1357)胃食管反流病病人自我管理行為依從性與自我效能的相關性研究 孫昌仙 林征 林琳 壬美峰
(1360)氣管插管病人口腔及頸面部壓瘡發生原因分析及對策 孔靜
(1361)授權在心臟手術后應用無創呼吸機病人照顧者健康教育中的應用 馬?奕 王冰心 鄭磊 鮑秋麗
(1363)頸外靜脈置管與高精密過濾器聯合用于預防高濃度胺碘酮致靜脈炎的作用 吳君 沈菲 沈燕 任紅艷 華雨 高志霞 潘慧
(1364)艾條熏炙配合中藥足浴對剖宮產術后排氣的影響 馬力鳳 劉憶菁
(1366)綜合社會支持對強迫癥病人生活質量的影晌 黃惠君 鄭婉玲 林敏 陳艷麗
(1368)健康宣教卡在口腔正畸病人健康教育中的應用 杜海維 王海雪 王維佳 問芳芳 沈璇
(1369)左上肢picc置管改良-字法外測量長度研究 黎容清 江岱琪 藍幸
(1371)護理干預對妊娠期外陰陰道假絲酵母茵病孕婦遵醫行為及療效的影響 周惠玲
(1373)qq群平臺在計劃免疫健康教育中的應用 徐繼紅 李雪莉 黃海霞
(1374)間歇式充氣加壓儀在預防圍術期深靜脈血栓中的應用 黃一樂 胡文娟 陳哲穎 周亞芬
(1376)炎敵油治療頭頸部放射性皮膚損傷的療效觀察 田奕
(1377)床上改良洗頭法的效果觀察 余琴 陳
第洪 侯曉玲 曾利輝 朱紅
(1378)光化學療法治療手角化過度性濕疹療效觀察及護理 高相晶
(1380)復合溶菌酶在經口氣管插管病人口腔護理中的應用 杜春艷 欒敏 荊偉麗
(1381)授權教育對2型糖尿病病人生活質量的影響 薛美玲 翟正環
(1382)負壓封閉引流聯合腹部皮瓣移植治療手部軟組織缺失及血管損傷的護理 李莉 趙宇輝 曹志紅
(1384)超選擇性栓塞治療125例外傷性脾破裂的觀察與護理 劉茂輝 周愛國 胡學捷
(1385)脈搏指示連續心輸出量監測在心血管術后病人中的應用及護理 陳杰 魏詩文 鄧瀾
(1387)ct引導下經皮經文氏孔穿刺植入125i粒子治療胰頭癌的護理 陳亭 劉文清 趙鐵軍
(1388)同種異體脫細胞輸尿管細胞外基質修復輸尿管狹窄的護理 張麗萍 胡煒焰 文艷 方莉萍
護理管理研究
(1390)基于勝任力模型的健康教育專職護士考評 熊莉娟
(1391)apn排班模式在臨床排班中的應用 付莉 張敏 翟迪
(1393)三級甲等綜合醫院副主任護師績效考核指標體系的構建 李曉蕾 孫黎惠
(1395)條形碼在手術室病理標本處理流程中的應用 羅忠梅 雷菊紅 李芬 曹陽慧
經驗薈萃
(1396)巧用即時貼制作中心靜脈測壓尺 鄧世紅
護理教育研究
(1397)對低年資護士實施分層培訓及規范化管理的體會 李桂蓉 夏敏 嚴欣 邱丹
(1399)基于目標管理的臨床路徑教學法在ldr產房臨床教學中的應用 許紅 索虹蔚 廖文梅
(1401)體驗式教學在護生職業生涯規劃課程中的應用探索 梅思佳
杜區護理
(1403)社區綜合管理對2型糖尿病病人自我管理行為的影響 凌淑慧 華雪艷 付曄
經驗薈萃
(1404)卡通圖片在麻醉復蘇室中的應用 徐應玲 仝大煒 黃海霞 孫曉燕
杜區護理
(1405)三級醫院與社區聯合管理在2型糖尿病病人管理中的應用 閻黎 蔣春玉 莫俊雯
經驗薈萃
(1406)介紹一種特殊眼藥點滴方法 吳威 林雪 周欣 秦梅
個案護理
(1407)1例氣管切開病人鎖骨下中心靜脈置管致血栓形成的護理 江方正 葉向紅 李維勤
目的：探討手術室優質護理服務在急診手術中的應用。方法：為急診手術患者提供圍手術期全程優質護理服務。結果：急診手術患者得到了更為全面的護理服務，感受到了人性關懷的溫暖，強化了護理人員優質服務意識。結論：手術室急診手術優質護理的開展，促進了急診手術護理向有計劃的、整體的、科學的工作程序化發展，為急診手術患者的搶救提供優質專業的護理服務，提升整體護理服務水平。
關鍵詞：手術室； 優質護理服務； 急診手術
【中圖分類號】
R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0238-02
急診手術患者病情復雜、危重、發展快，患者無思想準備，容易出現緊張焦慮、血壓急劇升高、心率失常等一系列應激反應[1]。我院手術室從2011年1月開始對急診手術患者開展優質護理服務，急診手術患者得到了更為全面的優質護理服務，感受到了人性關懷的溫暖，提高手術護理質量等方面取得了較好的效果，現總結如下：
1 臨床資料
我院2011年1月～2014年5月在手術室行急診手術共871例，其中普外235例，骨科218例，婦產科418例，年齡在1歲5個月～83歲，它們的共同特點是病情急，大多對手術有焦慮恐懼心理。
2 方法
對急診手術患者進行術前訪視、術中護理、術后隨訪，為急診手術患者提供圍手術期全程優質護理服務。
2.1 術前訪視
2.1.1 術前快速收集患者資料： 巡回護士到病房接患者時要快速認真閱讀患者的病歷，了解手術患者的基本資料。
2.1.2 術前做好患者及家屬心理護理： 當患者或家屬存在激動、暴躁、不知所措等行為表現時，手術室護士要及時、有效地緩解或消除這些不良情緒，讓患者的情緒能盡快穩定下來，理智平靜地接受手術[2]，在手術室門外設立閱讀區，為門外等候的家屬準備開水、報紙雜志以及健康教育資料等，減少等候的焦慮。
2.2 術中護理
2.2.1 安全的護理： 做好三方安全核查，正確使用各種儀器設備，熟練地配合麻醉和手術，手術未結束前的任何時候都要集中精力，防范自身傷害、醫療糾紛和差錯事故的發生[3]，保證每一臺手術順利完成。
2.2.2 妥善安置： 協助醫生快速擺好患者手術，骨隆突處墊以棉墊，在不影響手術的情況下盡量保持其功能位置。
2.2.3 溫暖護理： 控制好手術間的溫度和濕度，術中腹腔和傷口沖洗液加溫，以防術中低體溫的發生和減少體溫過冷對機體的刺激。
2.2.4 注意保護患者的隱私權： 避免不必要的身體部位暴露，除消毒范圍外的肌膚及時遮蓋，尊重患者，保護其隱私不受侵犯，不能談論、泄露特異性感染的患者的病情。
2.2.5 術中心理護理：手術中要隨時關注患者，給予患者持續的生理、心理、情感支持，清醒的患者要適時告知手術進展情況并做好安撫工作，如遇到生命體征異常時，一定要沉著冷靜地處理，切忌不要大聲說話，以免引起患者的緊張。
2.3 術后護理
2.3.1 手術結束后：巡回護士不要急于去做清理等工作，要和麻醉師同時守護在患者身邊，妥善固定各種導管，注意觀察生命體征變化并做好患者的清潔、保暖。全麻患者清醒后簡單告知患者手術已順利完成，與麻醉醫師一起將患者送回病房，告知術后的注意事項并做好交接。
2.3.2 術后隨訪，完善護理程序： 詢問患者的一般情況，觀察患者的精神狀態，了解患者術后的感受，同時針對患者出現的不適給予相應的解釋和安慰。
3 體會
3.1 轉變護理理念：學習、領會“優質護理服務示范工程”精神，提高“優質護理服務示范工程”認知度，做到人人知曉，人人參與[4]。通過多種形式幫助護士認識服務態度的重要性，特別是急診手術，而且多在夜間，急診手術患者的病情是緊急的，甚至危重的，患者進入手術室應及時得到手術治療。學會換位思考，能站在患者、家屬、醫生的角度考慮問題，讓患者、家屬、醫生真切感受到優質服務。
3.2 完善制度：我們要檢查急診工作中的各個流程，重新審查各項規章制度，應急預案等，并且要在工作中不斷改進，不斷完善。
3.3 做好患者及家屬心理護理： 要及時有效地給予心理疏導，可適當運用肢體語言，讓患者感受溫暖與關愛，盡量多用鼓勵性、安慰性語言，使其樹立康復的信心[5]。
3.4 為手術醫生提供個性化溫馨護理服務： 手術室的護理服務有雙重性特點，為手術患者服務的同時，更多的是在為手術醫生提供服務，而且兩者是相關聯的。洗手護士根據手術病情及損傷部位和性質，與手術醫生進行術前溝通，了解術中可能使用的特殊儀器與設備，對易出汗的醫生備吸汗巾，需要護目鏡的備護目鏡。營造和諧手術團隊，手術結束后提供休息進餐的地方，備有干糧、牛奶等，對手術醫生人文關懷，鼓勵支持年輕手術醫生的成長，相互尊重理解。
參考文獻
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【關鍵詞】壓瘡;護理;綜述
【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】B【文章編號】1007-8517(2009)12-0156-01
壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損或壞死，是長期臥床患者，特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅者的常見并發癥。71％的壓瘡出現在70歲以上的老年人[1]身上。壓瘡是護理領域長期困擾我們的難題，幾年來護理同仁進行了大量研究,現將壓瘡的護理進展綜述如下。
1壓瘡的評估
積極評估患者全身情況是預防壓瘡的關鍵一步。目前公認應在入院早期(入院后24～48h)對患者進行壓瘡危險因素的評估[2]。可以用臨床上適用較廣的Braden評估量表[3]對患者發生壓瘡的危險因素作出定性、定量的綜合分析，篩查出高危患者,然后進一步實施有針對性的預防措施。
2壓瘡的預防和護理
2.1去除或減少對受壓皮膚的壓力、剪切力及摩擦力
2.1.1壓力是引起壓瘡的主要因素研究證明，皮膚毛細血管最大承受壓力16～33mmHg，最長承受時間2h。超過此壓力、時間會造成皮膚缺血性損害。因此,預防壓瘡關鍵而有效的措施是定時翻身，有效地、間隙地解除壓迫,恢復受壓部位的血液供應。每1～2h給患者翻身一次是預防壓瘡的簡便而有效的方法。給患者變換時，護士除掌握翻身技巧外，還要根據力學原理減輕局部的壓力。有人提出“單人分位三步翻身法”，即對患者上半身、雙下肢、腹臀部分步進行翻身，避免床單表面逆行阻力與操作者的強行拉力遞增造成皮膚擦傷。有研究認為90°翻身對外踝和粗隆部產生很大壓力，建議采取仰臥位翻身左或右斜30°。病情危重不宜翻身者，應每l～2h用約10cm厚的軟枕墊于其肩胛、腰骶、腳跟部，增加局部的通透性，減輕受壓部位的壓力。當仰臥位時骶尾部是主要受壓點，在其后部墊棉墊或其它有彈性松軟的物體，可用這些物體對臀部產生的彈力來緩沖對骶部的壓迫。
2.1.2剪切力是引起壓瘡的第二個危險因素剪切力可引起組織的相對移位，能剪斷較大區域的血液供應，導致組織氧張力下降，同時組織間的帶孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引起深部壞死。因此，剪切力比垂直方向的壓力更具危害。剪切力持續30min以上，即可造成深部組織的不可逆損害。協助患者選擇合理舒適的臥位，臥床患者抬高床頭一般不超過30°,減少身體下滑對骶尾部及足跟部造成的剪切力，超過45°最易滑動，以5°～30°為宜。有研究報道骨性突出部位的壓力是皮膚平均壓力的5倍。李水英等研究發現：選擇側30°(左右側臥30°時抬高床頭30°)、平30°(平臥時抬高床頭30°)、側90°(正側臥位時抬高床頭30°)、斜60°(平臥位抬高床頭60°)4種不同臥位全身平均壓力、受壓部位的平均峰壓、接觸面積比較，選擇側30°和平30°來增加受壓部位的面積，分散了側臥90°時大轉子處和半坐臥位時骶尾部骨隆突處的壓力，2種臥位交替還可減少護理人員每次翻身的強度，也減少翻身對患者循環和呼吸的影響。
2.1.3摩擦力是引起壓瘡的另一個因素床鋪不平整，有渣屑，或搬動時拖拽、拉扯患者，均可產生較大摩擦力，摩擦力還可使局部溫度升高，促成了代謝障礙的出現及壓瘡的最終形成。皮膚溫度每升高1°C，增加組織代謝和氧耗的10％。協助患者翻身、更衣、換床單時要抬起身體，避免拖、拉、拽等形成摩擦力損傷皮膚。使用便盆時應抬高臀部，不可硬塞、硬拉，保持便盆光滑完好、并可墊上軟紙或布墊。對受壓部位皮膚不可用力擦拭。
2.2去除潮濕等物理因素的刺激大小便失禁、出汗或燒傷、創面滲出均可造成局部潮濕，導致皮膚浸濕、松軟、皮膚彈性和抵抗力減退，增大了皮膚與床面的摩擦，使皮膚易破損而形成壓瘡。對壓瘡患者的護理，加強對患者大小便的管理，保持皮膚干燥尤為重要。大小便失禁的患者不可直接臥于橡膠單上，其上鋪一層吸水性及透氣性好的棉褥，潮濕及污染后及時更換。盡量不直接長期使用一次性尿墊，因雖可縮小潮濕污染的范圍，但不能避免皮炎的發生。用脫脂棉放于處以吸附排出的稀便，經常更換。每次排便后清潔及其周圍皮膚，涂上凡士林軟膏以形成保護膜，隔絕大便的刺激。每日用溫水清潔皮膚，在翻身時噴灑賽膚潤,按摩1min迅速經皮吸收，形成脂質保護膜,有效限制水分流失，同時可防止尿液、汗液等浸漬，增強皮膚抵抗力，緩解局部受壓后紅腫現象,加速軟組織瘀血、瘀斑的吸收。
2.3體溫的變化亦是發生壓瘡的重要因素體溫高，易損區周圍溫度增加，皮膚在床單上浸漬和摩擦的可能性增大。低體溫時，機體關閉外周循環，受壓區血供減少導致壓瘡形成。護理中注意觀察患者體溫變化，皮膚的溫度及濕度，特別是受壓部位，積極采取相應的措施。
2.4改善患者營養狀況國內外學者均認同營養不良是導致壓瘡的內因之一，也是直接影響其愈合的因素。對營養不良患者保證足夠營養的攝入，以維持和改善患者的營養狀況。患者的營養狀況應在患者入院時或病情變化時進行評估，營養評估包括：過去和當年的體重，營養需求和攝入狀況，有無咀嚼和吞咽困難、自主進食的能力，社會心理因素、生活方式等。應根據營養狀況和病情需要給予合理的營養調護，適當增加膳食中的蛋白質、熱量、維生素、微量元素等。對不能經口進食者，及早進行管飼營養，必要時給予靜脈營養。水腫患者應限制水和鹽的攝入，脫水患者及時補充水和電解質。
2．4健康教育對患者、家屬及主要照顧者，講明壓瘡發生的危險因素及危害性，并進行預防壓瘡的方法指導，如翻身技巧、床墊的選擇、營養飲食配方及選擇，取得家屬的理解和配合，使家屬掌握相關知識便于對長期臥床的患者給予家庭護理。對清醒患者加強心理護理，消除恐懼緊張狀態。
3護理進展
3.1按摩無助于防止壓瘡傳統的預防壓瘡措施中，對臥床患者使用紅花酒精按摩背部及骨突處，但研究發現按摩可以顯著降低局部皮膚的溫度并使按摩部位的血液循環減少，無助于防止壓瘡。酒精可造成皮膚干燥而發生皸裂，從而降低局部皮膚的抵抗力。但按摩法可應用于無皮膚發紅的部位[13]。
3.2選用合適的減壓裝置局部減壓不推薦使用橡膠圈，因其只對身體的某一點減壓，同時卻可造成身體其他部位的壓力增加，并使局部血液循環受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙接觸部位汗液蒸發而刺激皮膚[14]，可采用松軟的棉墊或棉圈。充氣床墊可能預防壓瘡發生。水墊可有效緩解受壓部位壓力。已發生I～Ⅱ期壓瘡時，水墊的低溫可使毛細血管收縮，減輕局部炎癥、滲出，避免水泡形成，同時能抑制炎癥反應，控制壓瘡早期炎癥的擴散。
壓瘡的預防及護理技術十分復雜，在工作中以患者為中心，一切以患者的實際出發，客觀地承認壓瘡的危險因素，充分認識其危害并努力研究，使這個頑癥的攻克取得突破性進展。
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