時間：2023-05-30 09:05:18
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇阿片類藥物，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
癌痛是中晚期惡性腫瘤患者常見臨床癥狀，其發病率約占中晚期癌癥患者70%，臨床主要以藥物緩解疼痛[1-3]。本文將對我院自2013年1月1日～12月31日前來就診的78例癌痛患者給予臨床研究，從而探討阿片類藥物在癌痛治療中的臨床應用效果，為提高此類患者療效及生活質量提供可靠依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 78例癌痛患者中男性47例、女性31例，年齡19～86歲，平均年齡（45.26±2.74）歲，原發疾病：肝癌2例、軟組織腫瘤4例、胰腺癌3例、輸尿管癌6例、頜面部腫瘤8例、肺癌21例、胃癌11例、直腸癌7例、噴門癌4例、食管癌5例、卵巢癌5例、喉癌2例；疼痛類型：軟組織痛20例、內臟痛24例、骨痛19例、神經痛15例。
1.2方法
1.2.1納入與排除標準 ①所有患者均經臨床病理診斷為惡性腫瘤疾病并伴有癌性疼痛；②選擇阿片類藥物進行鎮痛治療；③患者未處于妊娠期、哺乳期等特殊時期；④無精神類疾病；⑤意識清醒，可積極配合本次研究，治療依從性良好；⑥對本次研究所用治療藥物具有良好耐受性，無中斷治療情況；⑦對本次研究結果具有知情權，且均自愿簽署知情同意書[4，5]。
1.2.2治療方法 每間隔12h口服1次阿片類藥物，如10～20mg鹽酸羥考酮控釋片（商品名奧施康定）10～20、30mg硫酸嗎啡控釋片（商品名美施康定）等，若患者臨床療效不理想則可適當增加用藥劑量（在之前藥量基礎上增加25%～50%），或將口服給藥方式變為皮下注射給藥，待患者癌痛程度降低后可根據其實際情況適當減少阿片類藥物給藥劑量[6]。
1.2.3療效判斷標準 根據癌痛患者治療前后視覺模擬評分（VAS）結果變化情況判斷其臨床療效：①顯效。經治療后視覺模擬評分較治療前下降80%以上；②有效。經治療后視覺模擬評分較治療前下降幅度為20%～80%；③無效。經治療后視覺模擬評分較治療前下降幅度小于20%甚至增加。臨床治療總有效率=顯效率+有效率[7，8]。
1.3統計學方法 所有數據均使用SPSS13.0軟件包進行統計學分析，對于計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1臨床療效 78例癌痛患者經阿片類藥物治療后，見表1。
由表1可知，78例癌痛患者經阿片類藥物治療后，其臨床總有效率高達93.59%，且多數患者治療效果較為顯著（顯效率65.38%），對比結果具有統計學意義（P
2.2不良反應 78例癌痛患者經阿片類藥物治療過程中不良反應發生情況見表2。
由表2可知，胃腸道反應是癌痛患者經阿片類藥物治療時發生的主要不良反應，所占比例高達20.51%，對比結果具有統計學意義（P
3 討論
研究表明，由于惡性腫瘤患者身體機能顯著降低，部分患者發生癌痛后難以忍受，且易產生抑郁、焦慮等負面心理，嚴重影響其生活質量與治療效果[9，10]。近年，癌痛發生率逐漸上升，已引起廣大醫務工作者高度重視[11，12]。
阿片類藥物是臨床常用的鎮痛類藥物，屬于麻醉性鎮痛藥，可有效緩解癌痛患者疼痛程度，其陣痛機制涉及患者機體內脊髓及以上多個中樞神經系統，具體內容如下：①對外源性P物質進行有效拮抗，通過抑制中間神經元突觸減輕疼痛；②有效抑制脊丘束上傳神經元；③對阿片受體（位于傳入神經末梢）所介導的神經遞質釋放過程具有顯著抑制作用，降低其釋放量[9，13]。
本文研究可知，阿片類藥物治療癌痛臨床有效率較高（93.59%），但由于患者存在個體差異，因此部分患者使用該類藥物治療時易出現不良反應，本文中78例患者阿片類藥物不良反應發生率為37.18%，提示臨床醫師應用阿片類治療疾病時應聯合給予止吐、通便等輔助治療藥物，從而降低不良反應發生率。
有研究表明，阿片類藥物雖可達到顯著鎮痛目的，但具有成癮性。提示臨床醫師使用阿片類藥物治療癌痛時應遵循經口、按時、逐級的治療原則，提高臨床用藥安全性，以免發生藥物成癮等嚴重后果。
參考文獻：
[1]覃燕平. 阿片類藥物引起癌痛患者相關便秘的護理[J]. 國際醫藥衛生導報，2013， 19（14）： 2209-2211.
[2]鐘金霞，鄧淑冰，彭艷婷，等. 癌痛患者服用阿片類藥物治療的常見主訴及護理對策[J]. 實用醫技雜志， 2013， 20（11）： 1250-1252.
[3]Ruetzler K， Blome C J， Nabecker S， et al. A randomised trial of oral versus intravenous opioids for treatment of pain after cardiac surgery[J]. J Anesth，2013.
[4]Rubinstein A L， Carpenter D M， Minkoff J R. Hypogonadism in men with chronic pain linked to the use of long-acting rather than short-acting opioids[J]. Clin J Pain，2013， 29（10）： 840-845.
[5]Gao W， Gulliford M， Bennett M I， et al. Managing cancer pain at the end of life with multiple strong opioids： a population-based retrospective cohort study in primary care[J]. PLoS One，2014， 9（1）： e79266.
[6]楊麗華，段培蓓，侯慶梅，等. 癌痛患者強阿片類藥物鎮痛治療繼發便秘現況調查分析[J]. 護理學報， 2013（15）： 1-4.
[7]陳州華，周勝漣，龔輝. 癌痛通腑湯聯合多庫酯鈉片治療阿片類藥物所致便秘30例臨床觀察[J]. 江蘇中醫藥，2013， 45（10）： 45-46.
[8]馬克，張潔，王麗萍，等. 單純強阿片類治療控制癌痛與姑息性化療聯合強阿片類治療控制癌痛的對比研究[J]. 中國老年保健醫學，2013， 11（2）： 43-44.
[9]朱斌.鹽酸羥考酮控釋片治療中重度癌痛的療效及不良反應觀察[J].實用醫技雜志， 2013， 20（6）： 650-651.
[10]Mehendale A W， Goldman M P， Mehendale R P. Opioid overuse pain syndrome （OOPS）： The story of opioids， Prometheus unbound[J]. J Opioid Manag，2013， 9（6）： 421-438.
[11]吳維英. 3種阿片類藥物治療中重度老年癌痛患者療效及不良反應分析[J]. 亞太傳統醫藥，2013， 9（10）： 191-192.
摘要目的：探討護理干預對預防由阿片類藥物引起便秘的療效。方法：2013年9月-2013年12月收治癌痛患者30例，均為首次服用阿片類藥物，作為對照組。2013年9月-2014年3月收治癌痛患者30例，均為首次服用阿片類藥物，作為試驗組。試驗組進行藥物干預、飲食、運動等護理措施預防便秘，對照組給予常規治療護理。結果：護理干預使試驗組便秘程度明顯低于對照組，可有效改善服用阿片類藥物引起的便秘。結論：患者開始口服阿片類藥物時，就應開始護理干預預防便秘，阿片類藥物引起的便秘預防應貫穿于治療的整個過程。
關鍵詞阿片類藥物；便秘；護理干預；腸功能量表
The effect of nursing intervention in the prevention of strong opioid induced constipation
Guo Jing，Gu Xiaolian
East Area of Suzhou municipal hospital Affiliated to Nanjing Medical University（Suzhou City，Jiangsu），215001
AbstractObjective：To explore the effect of nursing intervention in the prevention of opioid induced constipation.Methods： 30 cases with cancer pain were selected from September 2013 to December 2013， who took opioids for the first time， as the control group.30 cases with cancer pain were selected from September 2013 to March 2014， who took opioids for the first time， as intervention group.The intervention group were given nursing intervention to prevent constipation，such as medicine intervention， diet，exercise and so on.The control group were given routine treatment nursing.Results：Nursing intervention made the degree of constipation in the experimental group significantly lower than that of the control group.Nursing intervention could effectively improve the use of opioid induced constipation.Conclusion：When patients begin to oral opioid drugs， nursing intervention should be started to prevent constipation.The prevention of opioid induced constipation should be run through the whole process of treatment.
Key wordsOpioid；Constipation；Nursing intervention；Bowel function scale
據WHO統計，30%～50%癌癥患者伴有不同程度的疼痛。我國現有癌癥患者200多萬，每年新發病例約160萬，疼痛發生率40%～50%，50%患者的疼痛為中至重度；在接受癌癥治療的患者中，50%有疼痛感，70%以疼痛為主要癥狀[1]，在晚期癌癥患者中疼痛則達到90%[2]。癌性疼痛患者可能生存數月或數年，如果疼痛得不到恰當的治療，他們將長期忍受疼痛的折磨，對患者和家屬的生活質量造成及其嚴重的影響。在2011我國啟動了“癌痛規范化治療示范病房”創建活動，我科響應國家及衛生廳的號召，于2013年掛牌了省級“癌癥無痛示范病房”，旨在提高腫瘤患者生存質量。鎮痛藥物主要為阿片類，與胃腸神經叢分泌腺體結合，抑制腸蠕動并使腸道腺體分泌減少，使腸道挪動減慢，腸液分泌減少而吸收增多，并增加腸道平滑肌的肌肉張力抑制腸挪動，作用持久；疼痛使患者活動量下降，加重便秘。通常便秘的發生率80%～100%，且是不可耐受的，即持續存在于阿片類藥物的用藥期[3]。在醫生用藥上，護士對便秘采用一系列護理干預，規范了對藥源性便秘的護理，減少了由便秘帶來的痛苦。
資料與方法
2013年9月-2013年12月收治癌痛患者30例，均為首次服用阿片類藥物（嗎啡、鹽酸羥考酮等），作為對照組，其中男20例，女10例，平均年齡45歲。其中胃癌15例，胰腺癌2例，乳腺癌8例，肺癌5例。2013年9月-2014年3月收治癌痛患者30例，均為首次服用阿片類藥物，作為試驗組，其中男25例，女15例，平均年齡49歲。其中胃癌13例，胰腺癌1例，乳腺癌7例，宮頸癌2例，肺癌7例。無基礎腸道疾病及功能性便秘，在服用阿片類藥物前大便正常，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。
治療方法：試驗組使用阿片類藥物時，同時預防性地給予通便藥物，和醫生溝通開出通便藥物乳果糖15 mL，2次/日，口服，乳果糖對于治療阿片類藥物所致便秘具有較好的療效，而且價格適中、口感好、無成癮性、耐受性強、不良反應較少，雖有腹脹、腹瀉等情況出現，但經劑量調整后可消失[4]；囑患者多攝入富含纖維素的食物；適量飲水，2 000 mL/d；適量增加活動量（如每天步行30分鐘）；按順時針方向進行腹部按摩；養成良好的排便習慣（定時如廁）；密切觀察緩瀉劑使用的不良反應，及時處理；做好健康教育，增加患者的依從性；一旦出現便秘應先評估患者的便秘情況，分析可能的便秘原因及程度遵醫囑給予處理。對照組不進行預防性干預，出現便秘后遵醫囑給予相應處理。
評價：所有患者在首次服用阿片類藥物后1周，用中文版腸功能量表（BFI量表）進行訪談評價。南京中醫藥大學楊麗華等人進行了信效度評測后，證實中文版BFI量表具有良好的信度，簡單、可靠、實用，適合中國文化背景下阿片類藥物相關性便秘癌痛患者便秘程度及其影響的測量[5]。專用于評價近1周內因服用阿片類藥物繼發的便秘癥狀的嚴重程度及其影響，由醫護人員提問，患者回答，不存在閱讀和理解方面的障礙，不增加患者的填寫負擔。共3個條目，包括排便難易程度、排便不盡感、便秘的總體評價3個方面。每個條目均為0～100的數字評估表，0表示無感覺，100表示感覺最強烈，量表總分為3個條目的平均分，分數越高，便秘越嚴重。
結果
試驗組排便難易程度、排便不盡感、便秘的總體評價均分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P
討論
阿片類藥物便秘的發生率高達90%～100%，且最不易耐受。便秘如果得不到及時控制，可引起并發癥，如引起腸梗阻或更嚴重的并發癥，可影響疾病的治療，成為緩解疼痛的障礙，使治療中斷，延長住院時間，影響患者的生活質量。所以便秘預防應貫穿于治療的整個過程。
患者開始口服阿片類藥物時，就應介入護理干預預防便秘。遵醫囑預防性給予通便藥物；指導進行飲食護理干預，指導患者保持一定的液體和膳食纖維的攝人量，以達到軟化糞便的目的；因患者的腸蠕動減慢，而且作用持久，指導患者每天規律性的進行活動和腸道按摩，通過人工的被動運動來促進胃腸蠕動，拮抗由藥物引起的腸道蠕動減慢。
通過我們的健康教育，取得患者及家屬的信任，調動患者的積極性，預防性用藥期間仔細觀察，給予全面、及時、有效、正確的指導，減輕了藥物的不良反應，使患者不再擔心便秘的發生，輕松愉快的接受阿片類藥物止痛治療，提高患者的生存質量。
參考文獻
[1]安秀云，李春蘭.癌痛的治療體會[J].中外醫療，2011，30（23）：192.
[2]王玲，姜榮榮.癌性疼痛評估與護理[J].醫學研究生學報，2011，24（2）：221-224.
[3]于翠萍，安建雄.如何防治阿片類藥物引起的便秘[J].中國處方藥，2008，（8）：74-76.
[關鍵詞]阿片類藥物；癌痛；不良反應；生存質量
[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）09（a）-0162-04
國際疼痛協會將疼痛定義為一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有現存或潛在的組織損傷[1]。疼痛是癌癥患者最常見的臨床表現之一，在癌癥早期，多數患者無明顯的疼痛表現，到中晚期，疼痛已經成為最突出的癥狀[2-3]。臨床研究發現，初診患者中癌痛的發生率為25%，而中晚期患者癌痛的發生率高達70%～90%[4]。目前，疼痛與體溫、呼吸、血壓、脈搏已經被共同列為臨床生命體征的內容[5]。臨床上常用的鎮痛方法為三級階梯鎮痛法，但由于中晚期癌癥患者的疼痛癥狀較嚴重，常常需要應用大劑量的阿片類藥物進行止痛[6]。雖然大劑量的阿片類藥物能夠有效緩解疼痛，但其帶來的一系列不良反應應引起人們的重視[7]。本研究通過對大劑量阿片類藥物治療中晚期癌痛患者的不良反應進行分析，旨在探討科學有效的護理干預措施。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2015年1月～2016年6月在我院腫瘤放療二科就診的100例大劑量阿片類藥物治療的中晚期癌痛患者作為研究對象，其中男性57例，女性43例；年齡為27～75歲，平均（55.23±2.07）歲。在所有患者知情并簽署知情同意書的前提下，采用最小隨機化分組法將其分為對照組和實驗組，各50例。對照組中，男性27例，女性23例；年齡為（50.12±3.07）歲；16例為肺癌，12例為胃癌，8例為肝癌，7例為大腸癌，4例為宮頸癌，3例為惡性淋巴瘤。實驗組中，男性30例，女性20例；年齡為（52.01±1.18）歲；15例為肺癌，12例為胃癌，9例為大腸癌，6例為肝癌，5例為宮頸癌，3例為惡性淋巴瘤。兩組的年齡、性別、腫瘤類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過本院醫學倫理委員會批準。
1.2臨床診斷標準
所有患者均經影像學和病理組織學檢查確診為中晚期癌癥，其疼痛類型主要包括內臟痛（76.0%）、軀體痛（72.0%）、神經痛（69.0%）和骨痛（54.0%）。所有患者均需要進行大劑量阿片類藥物止痛。
1.3護理方法
阿片類藥物常見的不良反應有便秘、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。對照組給予常規護理干預，主要包括密切觀察患者的生命體征變化，適當應用阿片類藥物，教會患者正確的鎮痛方法等。實驗組在對照組的基礎上給予預見性護理干預措施，具體如下。
1.3.1便秘的預見性護理 便秘是應用阿片類藥物后發生率最高的癥狀，大約為90%，并且存在于阿片類藥物應用的全過程。具體護理措施：①評估患者發生便秘的危險因素。②囑患者多飲水并進食富含纖維素的食物，適當增加體育鍛煉，以促進胃腸活動，預防便秘的發生。③指導患者養成良好的排便習慣，若3 d內未排便，應及時告知醫生進行處理。④為預防便秘的發生，每天可以適當應用番瀉葉或麻仁丸等緩瀉藥物，可適當增加酚酞片的用藥劑量。⑤對于重度便秘的患者，可以選擇強效的口服緩瀉劑，比如30～60 ml的硫酸鎂，1次/d；2～3片比沙可啶，1次/d；30～60 ml乳果糖，1次/d；30 ml山梨醇，每12小時1次。⑥若患者的便秘癥狀仍無改善，則可適當應用大劑量開塞露，或者應用比沙可啶進行灌腸，1次/d。
1.3.2惡心嘔吐的預見性護理 服用大劑量阿片類藥物患者的惡心嘔吐發生率為30%左右，并且多發生在服藥初期，4～7 d后，患者的癥狀大多能夠自行緩解。具體護理措施：①評估可能引起惡心嘔吐的危險因素，如放化療、高鈣血癥、腦轉移等，對于出現惡心嘔吐癥狀的患者，要評估其癥狀的嚴重程度。②為預防惡心嘔吐的發生，可在患者服用阿片類藥物的第1周，同時給予維生素B6、甲氧氯普胺、氯丙嗪、多潘立酮或者氟哌啶醇等止吐藥物。當患者的惡心嘔吐癥狀消失時，則可停止應用止吐藥。③對于惡心嘔吐情況較嚴重的患者，可適當應用格拉司瓊或者昂丹司瓊。④注意做好患者的口腔護理，及時清除口腔內的分泌物和嘔吐物，避免誤吸，同時保持呼吸道通暢。
1.3.3嗜睡的預見性護理 部分患者在阿片類藥物應用的初期可能會出現嗜睡等過度鎮靜癥狀，大多數患者的臨床癥狀會自行消失。具體護理措施：①評估患者嗜睡的危險因素及程度，當患者出現嗜睡癥狀時，應排除與阿片類藥物有關的其他因素。②初期應用阿片類藥物時，其應用劑量不能過高，調整劑量時以25%～50%的幅度增加為宜。老年人應用時，應嚴格注意滴定的用藥劑量。③可適當飲用茶、咖啡等進行調節。④若患者的鎮靜癥狀較嚴重，則適當減少藥物劑量或調整用藥途徑等，待患者的臨床癥狀減輕后，再逐步調整用藥劑量。
1.3.4尿潴留的預見性護理 應用嗎啡時，引起患者發生尿潴留的概率
1.3.5皮膚瘙癢的預見性護理 ①評估患者的皮膚情況，做好皮膚護理，可遵醫囑適當應用抗組胺藥物，避免皮膚瘙癢的發生。②使用貼劑時，若患者出現麻木感或者皮疹，可適當更換粘貼部位。
1.3.6呼吸抑制的預見性護理 若阿片類藥物劑量應用不當，或者患者自身患有腎功能不全時，可能會出現呼吸抑制癥狀。具體護理措施：①評估患者的用藥情況以及有無重度癥狀，主要表現為心動過緩、呼吸次數減少、嗜睡加重甚至昏迷等。②保持患者呼吸道的通暢，治療時，藥物從小劑量開始逐步增加，直至增加至有效止痛劑量。③建立呼吸通道，給予患者吸氧治療，必要時進行機械輔助通氣。④對呼吸抑制嚴重的患者，可適當應用阿片類藥物拮抗劑，密切關注患者的病情變化，直至患者能自主呼吸。⑤對于口服藥物中毒的患者，可以進行洗胃，以減輕患者的中毒癥狀。
1.4觀察指標
生存質量評分以歐洲癌癥研究治療組織生活質量組開發的生活質量核心量表（EORTC QLQ-C30）為依據[8]，以中文版量表對患者進行生存質量的評價。該量表有5個功能量表（角色、軀體、情緒、認知以及社會功能）、3個癥狀量表（惡心嘔吐、疼痛以及疲勞）、1個整體生活質量量表（QOL）以及6個單項量表（失眠、呼吸困難、便秘、食欲喪失、經濟困難以及腹瀉），總共30項。身體功能類評分為是、否兩類，健康狀況及生活質量評分為1～7分，其他項目評分為1～4分。最后通過轉換使各量表評分在0～100分之間，功能項目得分越高，表示功能情況越好；癥狀項目得分越高，表示癥狀越嚴重；生活質量得分越高，表示質量越好。為保證其調查的信度和效度，在每個調查對象入院時測定1次，并抽取其中的部分患者在第2、3天重測1次，間隔4周后再抽取部分患者進行第3次測量，對所得到的測量數據進行效度和信度的檢驗，內部一致性信度Cronbach′s alpha值均>0.7。
滿意度采用調查問卷的形式進行，采用WHO提供的住院精神衛生服務滿意程度量表（患者版本和家屬版本）[9]，本量表共21個條目，3個維度（護士提供疼痛相關護理時的專業技術能力、信任關系及教育關系），采用Liker 5級法（非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意），采用1～5分制法進行評價，得分越高，表示滿意度越高。>80分為滿意，60～80分為一般，
1.5統計學處理
采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1兩組不良反應發生率的比較
實驗組的不良反應發生率為18%，顯著低于對照組的34%，差異有統計學意義（P
2.2兩組生存質量評分的比較
實驗組的各量表項目評分顯著優于對照組，差異有統計學意義（P
2.3兩組護理滿意度的比較
實驗組的護理滿意度為92%，顯著高于對照組的78%，差異有統計學意義（P
3討論
阿片類藥物能夠抑制神經系統內痛覺的傳導，起到鎮痛作用，是癌痛患者首選的治療藥物，但常會造成惡心嘔吐、便秘、呼吸抑制等不良反應的發生，其不良反應的發生與劑量、年齡、個體差異、藥物等多種因素具有密切聯系[10-12]。大劑量阿片類藥物治療患者服藥初期，常會出現各類藥物不良反應，但這些不良反應通常具有暫時性和耐受性，并且大部分患者的不良反應在服藥后期可自行消失[13]。阿片類藥物造成便秘的作用機制是阿片類藥物結合腸道內的受體，減緩了腸蠕動的速度以及腸液的分泌，從而有效抑制了神經元的興奮性[14-15]。其導致患者意識障礙的發生率較低，大多發生在首次大劑量應用或快速增加劑量時，當患者出現該癥狀時，需要更換藥物，或者聯合其他藥物進行治療[16]。
預見性護理是指護士對患者的具體病情進行針對性及綜合性的分析判斷，應用醫學知識，尋找患者現存或潛存的護理問題，并采取相應的護理干預措施，進行護理風險的有效防范。在護理過程中，根據疾病的生理變化、發展規律及臨床表現，主動對患者進行評估，并預見性地采取防范措施及應對方法，從而有效降低護理風險。將預見性護理應用于大劑量阿片類藥物治療的癌痛患者，能夠大大改善患者的服藥并發癥，減少不良反應的出現[17-18]。
從本研究中可以看出，實驗組針對便秘、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應進行預見性護理，采取針對性的措施，干預效果較好。本研究結果顯示，實驗組的不良反應發生率為18%，顯著低于對照組的34%，差異有統計學意義（P
綜上所述，預見性護理干預措施在大劑量阿片類藥物治療中晚期癌痛患者中的應用效果顯著，能夠明顯降低患者的不良反應發生率，顯著提高其生活質量以及護理滿意度，值得臨床推廣應用。
[參考文獻]
[1]Przeklasa-Muszynska A，Dobrogowski J.Transdermal buprenorphine in the treatment of cancer and non-cancer pain―the results of multicenter studies in Poland[J].Pharmacol Rep，2011，63（4）：935-948.
[2]袁麗，譚清和，陸勤美，等.護理干預減少晚期癌痛患者阿片類藥物不良反應的效果[J].中華現代護理雜志，2013， 19（5）：505-508.
[3]李湘輝，李翠兵，周曉峰，等.四種阿片類鎮痛藥用于癌性疼痛治療的藥物經濟學評價[J].現代腫瘤醫學，2013，21（1）：169-171.
[4]吳維英.3種阿片類藥物治療中重度老年癌痛患者療效及不良反應分析[J].亞太傳統醫藥，2013，9（10）：191-192.
[5]姜香琴，方曉，吳慧莉，等.老年晚期肺癌患者阿片類藥物不良反應的觀察及護理[J].護理雜志，2013，30（20）：47-48，74.
[6]李海英，王雪仙，徐榮貴，等.大劑量阿片類藥物治療晚期癌痛患者的不良反應觀察及護理[J].浙江醫學，2015，37（10）：904-905.
[7]況艷.氟比洛芬酯微球注射液應用在大劑量阿片類藥物治療癌痛患者療效安全性[J].中國保健營養，2013，23（6）：3229.
[8]Yamanaka T，Sadikot RT.Opioid effect on lungs[J].Respirology，2013，18（2）：255-262.
[9]Kane-Gill SL，Rubin EC，Smthburger PL，et al.The cost of opioid-related adverse drug events[J].J Pain Palliat Care Pharmacother，2014，28（3）：282-293.
[10]朱斌.鹽酸羥考酮控釋片治療中重度癌痛的療效及不良反應觀察[J].實用醫技雜志，2013，20（6）：650-651.
[11]崔艷麗，熱依娜?烏甫里，孫銀，等.腫瘤患者癌痛止痛藥物的護理干預[J].中國醫藥指南，2016，14（3）：275.
[12]王仲，袁娟.硫酸嗎啡緩釋片對中重度癌痛維持治療的獲益研究[J].現代腫瘤醫學，2015，23（4）：537-539.
[13]散潔.個體化護理干預在癌痛患者使用阿片類藥物鎮痛中的應用[J].現代中西醫結合雜志，2015，24（12）：1350-1352.
[14]蔣慧明.院外延續性護理對規范化癌痛患者治療效果的影響[J].中國現代醫生，2013，51（23）：114-115.
[15]朱斌.芬太尼透皮貼劑治療中重度癌痛的療效及不良反應觀察[J].青島醫藥衛生，2013，45（5）：336-337.
[16]李鳳霞，朱立霞，楊敏，等.綜合護理干預對癌痛患者藥物鎮痛效果的影響[J].齊魯護理雜志，2013，19（15）：54-55.
[17]孫媛媛，陳小燕，王克松，等.鹽酸羥考酮緩釋片與硫酸嗎啡緩釋片治療重度癌痛的療效分析[J].腫瘤研究與臨床，2013，25（1）：36-37，40.
[18]林立榮，莫靜機，吳耀輝，等.大劑量嗎啡靜脈自控鎮痛治療癌痛的不良反應與處理探討[J].醫學綜述，2013，19（18）：3437-3438.
【關鍵詞】 氟比洛芬酯；大劑量阿片藥物；癌痛；安全性
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306511 文章編號：1004-7484（2013）-06-3229-01
強阿片類藥物是癌痛的基本用藥，但是大劑量使用強阿片類藥物會導致一些不良反應，如頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。氟比洛芬酯是以脂微球為藥物載體的一種具有靶向鎮痛作用的非甾體鎮痛藥且證實了其具有治療癌痛的作用[1]。本研究中，選擇對大劑量阿片類藥物治療無效或者不耐受的癌痛患者，觀察氟比洛芬酯微球注射液對其療效的安全性。
1 實驗資料與方法
11 實驗資料 實驗研究對象：經病理學證實的癌痛患者；年齡在22-68歲之間；實驗開始研究的前1周內所使用的強阿片類藥物患者，其中鹽酸羥考酮控釋片使用劑量≥150mg/d；硫酸嗎啡控釋片使用劑量≥300mg/d。經VAS疼痛評分≥4分，或每天爆發痛>3次；或患者已經出現了不能耐受的不良反應，如便秘、嘔吐、尿潴留等癥狀；疼痛部位未放療或內放射治療；預計生存期在3個月以上者。
有以下條件之一則不選入研究對象：對氟比洛芬酯微球注射液或者阿司匹林類藥物過敏者；有明顯的肝、腎功能不全者；嚴重心臟病者；合并有呼吸困難者；處于妊娠及哺乳期的婦女[2]。
在2012年4月――2013年1月之間，共有41例患者作為本研究的研究對象，其中男性28例，女性19例，年齡29-68歲，平均年齡5172歲。其中肺癌11例，胃癌9例，食道癌8例，原發性肝癌5例，乳腺癌3例，骨肉瘤3例，大腸癌2例。
12 實驗給藥方法 實驗中使用的給藥方法是用100ml的09%生理鹽水、50-100mg/次及靜脈注射2次/d的氟比洛芬酯注射液，當有爆痛時可加用1次，但每天的使用總量控制在600mg以內。原使用的阿片類藥物劑量不變或者適當減少。
13 鎮痛效果與不良反應的評價指標 根據視覺模擬評分法視覺模擬評分法（VAS）量表用0到10分的疼痛強度分級法，記錄所合用的氟比洛芬酯前后疼痛強度。0分顯示為無痛，1到3分為輕度疼痛，4到6分為中度疼痛，7到10分為重度疼痛。記錄合并用藥前后引起的不良反應情況。
14 實驗統計學方法 采用SPSS軟件，X2檢驗以及組內間的比價利用重復測量方差分析的方法。
2 實驗結果
21 實驗鎮痛效果分析 用硫酸嗎啡控釋片的患者以及鹽酸羥考酮控釋片的患者，其用藥前合并疼痛強度為中重度疼痛。然后加入氟比洛芬酯微球注射液后，患者的疼痛強度都有所下降，第四天開始，疼痛的評分幾乎都降至3分以下，見表1。此外加入使用氟比洛芬酯微球注射液后，導致原阿片類藥物所使用劑量也有所下降，以及硫酸嗎啡控釋片和鹽酸羥考酮控釋片的全天使用劑量降低了25%左右。
3 討 論
據統計，在癌癥患者中有45%-75%的患者都會出現不同程度的疼痛，尤其是晚期的癌癥患者疼痛達到62%-91%，但還有 25%的患者沒有得到有效的緩解。因此，提高生活質量是癌癥患者的關鍵問題，便是對癌痛的治療[1]。而阿片類藥物是目前治療癌癥中、重度疼痛的常用藥物，但阿片類藥物在使用過程中，有些患者出現了對藥物的耐受性，只有大劑量才能使患者獲得原有的效果。氟比洛芬作為非甾體類的消炎鎮痛藥物，主要是通過抑制前列腺素的合成及減少炎癥介質的產生，使炎癥和疼痛癥狀得到一定程度的改善[2]。
本次對氟比洛芬酯微球注射液在大劑量阿片類藥物治療癌痛患者的療效安全性研究，對其療效與不良反應進行了觀察。合并使用氟比洛芬酯微球注射液前后出現惡心、便秘、嘔吐、頭暈、尿潴留、嗜睡等不良反應的情況均有不同程度的降低，并且未見消化道出血等副作用。
4 結 論
通過本實驗證實氟比洛芬酯微球注射液應用在大劑量的阿片類藥物治療癌痛患者的療效，二者合用可以減少阿片類藥物的使用劑量，說明了合用氟比洛芬酯微球注射液能夠降低大劑量阿片類藥物的副作用，其療效安全可靠。
參考文獻
1 資料與方法：
136例癌痛患者中男性77例，女性59例，年齡25-79歲，平均年齡58歲，全部患者均經過病理診斷確診為惡性腫瘤，進行疼痛數字評分量表或面部表情評分量表評分，分值3-7分，治療上均按照WHO三階梯止痛法進行規范的藥物滴定后選擇合適的藥物與劑量。
2 結果：
所有癌痛患者經過三階梯藥物止痛后，疼痛分值≤2分，睡眠5-7h，食欲較前增加，患者焦慮、抑郁的情緒明顯改善，活動性和獨立性增強。
3 癌痛治療常見誤區：
3.1 癌癥一定會痛，忍痛是美德。
在世界范圍內，對疼痛的治療普遍不充分，由于中國傳統的“忍痛”觀念和 對阿片類鎮痛藥物成癮性的恐懼，讓不少腫瘤患者寧可忍受巨大的疼痛折磨，這主要來源思想觀念上的誤區，而疼痛帶來的后果是讓患者寢食難安，身體狀況日趨下降，生活質量降低，甚至焦慮、抑郁，出現自殺，對家庭產生嚴重的負面影響。
3.2 三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管強度，均從第一個階梯開始
1986年WHO在全世界推廣三階梯止痛治療，其中一個基本原則是個體化用藥，
即根據病人疼痛的強度選擇理想的藥物，而不是機械地從一階梯開始，讓病人忍受一段時間疼痛折磨，再逐步過渡到第二階梯、第三階梯。疼痛評估是規范化用藥的前提，因此在臨床中對待任何疼痛患者，都要準確評估疼痛強度，分析疼痛原因，針對病人的具體情況來選擇理想有效的止痛藥物。
3.3 非阿片類比阿片類藥物更安全
大劑量阿片類藥物可能出現呼吸抑制和中樞神經系統等不良反應。但如果
正確滴定用藥劑量，防治藥物的不良反應，長期使用對肝腎等重要臟器無毒性作用。而非阿片類藥物長期使用可出現消化道潰瘍、血小板功能障礙及腎毒性等不良反應，且非阿片類藥物用量達一定劑量水平時，可出現天花板效應[2]。因此正確使用阿片類藥物比非阿片類藥物更安全。
3.4 病人痛時給藥，不痛時不給藥
阿片類藥物按時給藥是一條不容違反的原則，即按不同藥物規定的間隔時
間給藥，如美施康定每隔12小時給藥，芬太尼貼劑每隔72小時給藥，到用藥時間無論病人痛與不痛都給藥，以保持體內需要的血藥濃度，讓病人痛不起來，而不是按需給藥。否則難以達到理想止痛效果。
3.5 疼痛緩解即可，無須達到不痛
癌痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質量。其最低要求是無痛睡眠，
而治療的更高要求是讓病人達到無痛休息和無痛活動，以真正實現改善病人
生活質量的目的。
3.6 使用阿片類藥物出現鎮靜、嘔吐癥狀時應及時停藥
阿片類藥物使用中可出現便秘、惡心嘔吐、頭暈嗜睡等不良反應，這主要
常見于用藥初期或過量用藥時，且不良反應發生及嚴重程度個體差異較大。除便秘的不良反應可一直出現在整個用藥過程中，阿片類藥物的其他不良反應都是暫時的或可耐受的，臨床中應進行積極地預防性治療，多可以減輕或避免發生。
3.7 哌替啶是最安全有效的止痛藥
因為哌替啶的鎮痛強度僅為嗎啡的十分之一，其代謝產物去甲哌替啶清除
半衰期長，長期用藥容易蓄積，中樞神經系統毒性反應將會明顯增加。而且哌替啶口服利用率差，肌注不利于長期慢性疼痛病人的使用，因此WHO已將哌替啶列為癌痛不推薦使用藥物，我國衛生部在1996年就明文規定禁止在癌痛治療中使用哌替啶[3]。
3.8只有終末期癌癥患者才能使用最大耐受劑量的阿片類止痛藥
阿片類藥物的使用劑量在不同患者身上具有較大的個體差異，患者的年齡、
性別、疼痛強度、全身情況、有無轉移等都影響藥物的使用劑量。阿片類藥物使用中無封頂效應[4]，即無用量上的限制。劑量的確定應視患者個體化而定，所謂最佳劑量應該為達到鎮痛效果和不良反應耐受之間的平衡
3.9 長期使用阿片類鎮痛劑不可避免會成癮
耐受性及身體依賴性對于長期使用麻醉性止痛藥物的病人來說是正常的藥
理學反應，都不能限制醫護人員有效使用這些藥物的權利。擔心成癮（心理依賴性）是癌痛得不到滿意控制的重要原因。Porter等認為慢性癌痛病人極少發生成癮現象，只要適當并及時用藥，心理或身體依賴發生率小于1%，這是因為癌痛病人所要求的是止痛效果而非精神上的享受[5]。
4 護理對策：
4.1 對癌痛患者的健康教育：
4.1.1 2001年第二屆亞太地區疼痛研討會提出消除疼痛是基本人權。因此要讓
患者正確認識癌痛，走出癌痛誤區，了解癌痛是可以通過藥物治療得到有效控制，不需要忍痛。
4.1.2 鼓勵患者主動向醫護人員描述疼痛程度，學會準確匯報疼痛，掌握疼痛
評價方法，準確使用各種疼痛評分工具。
4.1.3 積極配合醫護人員控制疼痛。患者應當在醫護人員的指導下進行止痛治
療，規律服藥，在用藥過程中出現任何不良反應，要與醫護人員溝通，不宜自行調整止痛藥物劑量與止痛方案。
4.2對患者家屬的健康教育：
讓患者家屬明確在癌痛治療應用嗎啡類藥物引起成癮的現象極為罕見，要配
合醫護人員做好患者的用藥護理，并確保藥物的安全放置，同時密切觀察止痛藥物療效和不良反應，隨時與醫護人員溝通，調整治療目標及治療措施，按時復診與隨訪。
4.3 護士方面應做到：
4.3.1 準確連續的評估和記錄。
我科對于癌痛病人使用具有疼痛評分分值的體溫單，建立癌痛患者護理記
錄單。對于疼痛評分≤2分時，每日在護理記錄單上評分記錄一次，包括是否給予藥物治療及護理、患者出現哪些不良反應，并在體溫單上繪制出相應的分值，用紅叉（×）表示。對于出現爆發痛給予口服或肌注強阿片類藥物時，應隨時在護理記錄單上反映出當時疼痛分值、給予何種藥物治療、使用哪些護理，并在半小時后進行疼痛評分，了解癌痛是否緩解，同時仍需在體溫單相應欄內繪制疼痛分值并與上一次評分相連。
4.3.2 掌握癌痛藥物種類、劑量、使用方法、及常見不良反應。
護士在臨床工作中直接與病人接觸，必須具備扎實的理論基礎及藥理知識，
掌握阿片類藥物不良反應，這樣對病人用藥后的不良反應的觀察才能做到心中有數，對少見的嚴重反應，要及時發現，配合醫生及時處理。
4.3.4 做好癌痛宣教。
護士要指導病人規范用藥，按時按量，避免漏服或隨意增減劑量。科室可
在病房走廊放置癌痛治療宣傳板，提供有關癌痛治療的教育手冊，定期召開患者及家屬座談會，對其治療方面存在的問題給予解答，提高治療依從性。
[1] 譚冠先，鄭寶森，羅健.癌痛治療手冊 [M].鄭州：鄭州大學出版社，2003：3.
[2]羅健，孫燕.癌癥疼痛及其藥物治療的研究進展.中國疼痛醫學雜志，1997，3
（4）：242-246
[3]龐志成，劉曉立，王景頗等.哌替啶不宜長期用于癌痛治療.中國藥物依賴
性雜志，1998，7（4）：246-248
[4]胡和斌.癌癥三階梯治療與阿片類藥物.海峽藥學，2005，4：169
[5]蔡銳剛，羅健.癌痛病人的覓藥行為很少是成癮表現.中國醫學論壇報（腫
瘤專刊），2001，1
在癌痛治療的各種手段中，藥物治療是最基本、最有效、最常用的方法。因為藥物治療具有有效、作用迅速、風險小、費用合理等優點。三階梯治療就是目前應用最廣、效果較好的治療癌痛的方法之一。
癌痛三階梯治療是怎么回事
所謂癌痛三階梯治療(全稱為晚期癌痛三級止痛階梯治療)方法，就是對癌痛的性質和原因做出正確的評估，根據疼痛的程度和原因，選擇第一、第二或第三階梯的不同止痛藥物，即對于輕度疼痛患者主要選用解熱鎮痛類止痛藥，中度疼痛患者應選用弱阿片類藥物，重度疼痛患者則選用強阿片類藥物。
癌痛三階梯治療的原則
癌痛三階梯治療的主要原則是：口服給藥、按時給藥、按階梯用藥和用藥個體化。
口服給藥盡可能采用無創傷且方便的給藥方法，故首選口服給藥，以便于患者能長期堅持用藥。
按時給藥應當有規律地“按時”給藥，而那種“按需”給藥(例如只在出現疼痛時給藥)的方法是不科學的。
按階梯用藥應該按照癌痛三階梯治療原則規定的用藥程序合理使用，首先從第一階梯開始。
用藥個體化根據患者的具體情況制訂相應的治療方案。
癌痛三階梯療法的具體內容
輕度癌痛表現為疼痛輕，可忍受，不服用或僅服用少量止痛藥，工作、生活、睡眠不受影響，此時應按照第一階梯治療方案進行治療。
第一階梯治療原則是非阿片類止痛藥加輔助藥物，即以口服非甾體抗炎藥為主。該類藥主要作用為鎮痛，對輕度鈍性疼痛效果好，不產生耐藥，不成癮；還有消炎、解熱、抗血栓的作用。代表藥有阿司匹林，開始劑量為每次250～500毫克(最大劑量1000毫克)，每4～6小時服用1次；扶他林每次口服25毫克，每日3次；凱扶蘭25毫克，每日2～3次或每8小時服用1次。
非甾體抗炎藥的副作用有惡心、嘔吐、厭食、腹脹和過敏反應等，長期大量應用還會引起消化道潰瘍甚至出血，所以有出血性疾病的患者盡量避免使用。為減少這些副作用可改服長效鎮痛藥，如莫必可，每次7毫克，每日1次。
中度癌痛疼痛為持續性，睡眠受到干擾，食欲降低。這類患者應用鎮痛藥時應采取逐步向第二階梯過渡的原則，即弱阿片類止痛藥加非阿片類止痛藥加輔助藥物。典型藥物如曲馬多。嚴格地講，曲馬多不是阿片類藥物，但是它可以作用于阿片受體，適用于中度疼痛，不產生耐藥性和成癮性。用法：每次口服50～100毫克，每12小時服用1次。曲馬多的不良反應為口干、出汗、惡心、嘔吐、眩暈，尤其是惡心的發生率較高，個別患者還很嚴重，所以在用該藥的同時可預防性服用鎮吐藥。可待因也是一種弱阿片類藥，鎮痛作用為嗎啡的1/6，常用于中等程度疼痛，長期應用有成癮性，副作用主要為呼吸抑制、便秘、尿潴留等。
重度癌痛疼痛劇烈，飲食、睡眠受到嚴重干擾。此時一般鎮痛藥及弱阿片類藥物鎮痛已不滿意，治療方案應由第二階梯向第三階梯過渡，需要使用強效阿片類藥物。具體治療方案為：強阿片類止痛藥加非阿片類止痛藥加輔助藥物。目前常用的藥物有美施康定(嗎啡控釋片)，每片含嗎啡30毫克，每次1～2片，12小時1次；若不能口服，可給藥。其他強效阿片類鎮痛藥還有嗎啡、杜冷丁、芬太尼等。
哪些藥物是輔助藥物，如何使用
常用的治療癌痛的輔助藥物有：①鎮靜及抗抑郁藥物：用于疼痛影響睡眠或出現明顯抑郁或焦慮癥狀時，可先用氟哌啶、阿米替林、多慮平等；②激素和維生素類：B族維生素、維生素C、地塞米松等；③特殊藥物：局部如利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等，腐蝕性藥物如無水乙醇、酚甘油等；④抗驚厥和癲癇藥：這類藥物對于少數頑固性、難治性癌痛，尤其是伴有神經性疼痛的患者,在服用鎮痛藥物的同時加用，諸如卡馬西平、加巴噴丁等，常可增強止痛效果；⑤止吐藥：由于口服止痛藥物而引起惡心、嘔吐、便秘等消化道癥狀的發生率較高，有些患者因此不能堅持用藥，故對其進行預防性治療與止痛同等重要。常用藥有胃復安、維生素B6等，也可用口含生姜片、話梅等“土辦法”。
何時開始用止痛藥治療
一些腫瘤患者雖然出現了疼痛但身體一般情況較好，這時往往不愿意接受鎮痛治療，認為只有到了晚期(終末期)才需要應用止痛藥，尤其是阿片類止痛藥。這種想法是不對的。正確的做法應當是，不論患者的體質狀況如何，生存期長短，只要有疼痛，就應當運用各種治療手段去控制(包括三階梯止痛療法)。因為目前的發展(無論科技，還是經濟或社會)，已沒有任何理由再讓患者去忍受疼痛。相反，如果患者硬忍受劇痛，那么一般狀況會迅速惡化，免疫力下降，會形成一個惡性循環，這對治療和延長生存期、改善生活質量都是十分不利的。
專家提醒：
腫瘤患者一旦出現癌痛應積極治療，并要堅信癌痛是能夠得到有效控制的。
癌痛治療應首選三階梯藥物治療方案。
[關鍵詞] 氨酚羥考酮;曲馬多;疼痛緩解;副作用
[中圖分類號] R730.49 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)34-122-02
癌癥疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一。在我國,2000年新發癌癥患者180萬,癌痛發生率約為40%~65%,1/4患者未得到任何止痛治療。另一方面,癌痛將對患者的軀體、心理、社會人際關系及總體感覺等各方面產生廣泛而深遠的影響,從而全面影響患者的生命質量。按照WHO三階梯止痛的治療原則進行癌痛的規范化治療,至輕中度癌痛患者應接受非阿片類藥物治療,只有當標準的第一階梯治療無效時才開始第二階梯治療[1]。但2005NCCN指南對于輕度疼痛也推薦使用短效阿片類復方制劑。我科自2006年10月～2009年5月開始研究氨酚羥考酮和曲馬多治療輕中度癌痛患者共162例,現觀察總結如下。
1資料與方法
1.1一般資料
觀察治療的癌痛患者共162例。經X線、CT、B超、內窺鏡等檢查,有明確的病理診斷,預計生存期>3個月,隨機分成氨酚羥考酮組及曲馬多組。其中肺癌40例,乳腺癌22例,胃癌20例,肝癌14例,胰腺癌11例,大腸癌32例,食管癌7例,鼻咽癌3例,卵巢癌13例。氨組共80例,輕度疼痛44例,中度疼痛36例,其中男性48例,女性32例,年齡46～74歲,中位年齡60歲。TNM分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期19例,Ⅲ期36例,Ⅳ期15例,Karnofsky評分60～100分;曲組共82例,輕度疼痛42 例,中度疼痛40例,其中男性37例,女性45例,年齡48～74歲,中位年齡61歲。TNM分期:Ⅰ期9例,Ⅱ期20例,Ⅲ期40例,Ⅳ期13例,Karnofsky評分60～100分。差異無顯著性,資料具有可比性。
1.2治療方法
鹽酸曲馬多片口服,一次50～100mg,日劑量不超過400mg。泰勒寧片(美國馬林克羅公司生產)口服藥,成人常規劑量為每6小時服用1片(5mg+325mg/片)。如治療無效則改用其他止痛藥物進行治療,如出現藥物引起的不良反應,則進行相應的對癥處理。兩組若在增加劑量過程中出現不可耐受的副作用,應該隨時停藥,均觀察1周后評價療效。若因不能耐受副作用停藥者,作為無效記錄。
1.3療效評價
觀察指標選用2005年NCCN新公布的癌癥疼痛治療指南中的數字評估法(NRS)[1],將疼痛程度用一線段表示,該線段分為10段,0為無痛,1～3為輕度,4～6為中度,7～10為重度,10為能想象的最劇烈疼痛。疼痛治療效果的評價,用NRS分級法評判,疼痛減輕程度及百分比=(A-B)/A×100%(A=用藥前評分;B=用藥后評分)。4度完全緩解:治療后完全無痛(100%);3度明顯緩解(減輕75%～99%);2度中度緩解(減輕50%～74%);1度輕度緩解(減輕25%～49%);0度未緩解(減輕
1.4毒副反應
觀察記錄可能出現的各種不良反應:惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及消化道出血等,全部患者中無一例出現成癮現象。
1.5統計學處理
對本組計數資料進行卡方檢驗,用SPSS10.0軟件包進行統計學處理。
2結果
2.1鎮痛效果(表1)
2.2副反應
經統計學比較可以看出,兩組主要不良反應頭暈、嗜睡、惡心及便秘的發生率較低,經對癥治療后緩解,且差異無顯著性(P>0.05)。見表2。
3討論
近年來,隨著醫學的發展,疼痛治療成為提高患者生存質量的重要組成部分。既往在疼痛的治療中存在兩種傾向,一方面輕中度患者對于使用阿片類藥物存在顧慮,而偏好使用非甾體藥物,其所引起的各種不良反應多見[2]。另一方面,對于重度疼痛臨床更側重于強阿片類藥物的使用,用量明顯增加[3]。
2005年美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)新公布的成人癌癥疼痛治療指南中指出,WHO三階梯原則作為癌痛治療指南及教育工具,目前已被廣泛接受,但臨床實際癌痛治療工作遠比三階梯原則復雜。2005年美國疼痛協會(American pain society,APS)的疼痛治療指南中建議摒棄使用WHO的鎮痛階梯療法,而改為按步驟(algorithm-based)治療方法,在詳細評估疼痛強度后,根據患者自報的疼痛強度開始疼痛的治療,在臨床上具有更好的可執行性[4]。對于輕度疼痛(疼痛1～3)患者,指南在推薦給予NSAIDs的同時,也推薦滴定短效阿片類復方制劑,這與WHO的用藥原則不同,但在臨床上已逐漸被醫生認可和接受[5]。臨床上聯合使用阿片類和非阿片類藥物治療癌痛可減少藥物的副作用,增強鎮痛效果,提高安全性[6]。
近年來的研究證明,非阿片類藥物可引起胃腸道、腎臟和血小板毒性,對高危患者應慎重用藥。弱阿片類藥物的止痛作用并不比NSAID更強,且對小部分代謝酶缺乏者無效,加之調整劑量不便,應用日益減少。而跨二、三階梯的曲馬多、氫嗎啡酮、羥考酮以及控、緩釋阿片藥的應用日益增多。氨酚羥考酮片是復方制劑,其活性成分為鹽酸羥考酮和對乙酰氨基酚。羥考酮(oxycodone)又稱為1,4-羥基二氫可待因酮,化學式為5-環氧基-1,4-羥基-3-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽,是從生物堿蒂巴因(thebaine)提取合成的半合成阿片類藥。它主要作用于中樞神經系統和平滑肌,為阿片類激動劑,用于鎮痛,沒有劑量封頂效應,同時具有抗焦慮作用。對乙酰氨基酚是苯胺類解熱鎮痛藥成分,屬非阿片類藥物,在癌痛治療方案中是輕中度疼痛首選,主要藥理作用是在外周的疼痛部位,對中樞神經系統也有某種活性,但不與阿片受體結合,鎮痛途徑與阿片類藥物不同,因此與阿片類藥物聯合使用可以產生協同作用,增加鎮痛效果,長期使用很少出現耐藥性和依賴性,但鎮痛作用有限,具有封頂效應。麻醉性鎮痛藥復方制劑的開發是減少前者耐藥性、依賴性和后者副作用、增強鎮痛作用的有效手段。而且研究證明口服氨酚羥考酮吸收快,羥考酮平均120min血液濃度達高峰,對乙酰氨基酚65min達高峰;而曲馬多tmax為2h,為非嗎啡類強效鎮痛藥,主要作用于中樞神經系統與疼痛相關的特異受體,無致平滑肌痙攣和明顯呼吸抑制作用。兩者最常見的不良反應包括輕微頭痛、頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等,但是氨酚羥考酮含有非阿片類藥物成分,對老年人、有潰瘍病史、腎病史等高危患者應慎重用藥,且需在用藥過程中監測不良反應的發生情況。
我科在相關理論基礎上,對于輕度疼痛也使用短效阿片復方制劑,并通過輕中度癌痛患者的臨床觀察對比,發現對中度癌痛兩組2～4度緩解療效相似(P>0.05),對輕度疼痛的緩解,氨酚羥考酮組2～4度緩解率高于曲馬多組(P
[參考文獻]
[1] 孫燕,石遠凱. 臨床腫瘤內科手冊[M]. 第5版. 北京:人民衛生出版社,2007:258-267.
[2] 景莉,曾仁杰,孫偉張,等. 癌痛患者麻醉性鎮痛藥不合理用藥與對策[J]. 中國藥師,2003,6(9):412.
[3] 施桂英. 非甾體抗炎藥的腎毒性[J]. 藥物不良反應雜志,2004,6(4):212-213.
[4] 徐建國. 慢性疼痛的藥物治療進展[J]. 醫學研究生學報,2007,20(2):113.
[5] 于世英. 2005 NCCN癌癥疼痛治療指南解析[N]. 中國醫學論壇報,2005-05-26(960).
關鍵詞 ： 硬膜外腔； 酚甘油； 晚期癌痛
疼痛是晚期癌癥患者的主要癥狀之一。疼痛對患者的身心健康都造成極大傷害。近年來，國內較多開展了對晚期癌痛的治療。為了解決硬膜外腔注射酚甘油對晚期癌痛的療效及不良反應，我們對30例晚期腹部癌痛患者在硬膜外腔應用酚甘油鎮痛，進行了臨床觀察總結如下：
資料和方法
一般資料 本組共30例，男19例，女11例，年齡37～78歲。均為失去手術機會或拒絕手術的晚期癌癥患者，其中肝癌6例、胃癌8例、胰頭癌2例、腎癌2例、結腸癌3例、宮頸癌9例。治療前全部有原發部位劇痛，嚴重影響正常生活和休息，部分患者已出現人格和行為的改變。都須依耐哌替啶注射鎮痛，人均日哌替啶注射用量為380mg。
治療前準備 治療前訪視，向患者及家屬解釋治療的可能效果，主要意外及并發癥，取得患者及家屬的理解并簽具治療同意書。治療前常規禁飲食，肌注阿托品0.5mg、哌替啶50～100mg，開放靜脈通道、吸氧、備好急救用具及急救藥物。治療過程中均以邁瑞PM9000監護儀監測患者血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸（R）。
治療方法 根據疼痛部位選擇硬膜外穿刺點，本組中穿刺點最高為T7～8、最低L1～2，均為1點穿刺。穿刺成功后緩慢注入1%利多卡因3～5ml，觀察5min。無脊麻征象后緩慢注入10%酚甘油（phenol glycerin）4～7ml，注藥完畢后邊拔出穿刺針邊緩慢注入生理鹽水3～5ml邊沖洗穿刺針。
結果
鎮痛效果評價 以治療后患者主觀陳述及日均阿片類藥物用量的增減評價鎮痛效果。以自述疼痛明顯減輕，日均阿片類藥物用量明顯減少為有效，余為無效。以有效例數占全組總例數的比例為有效率。
并發癥 觀察治療后患者出現的與硬膜外阻滯有關的低血壓、呼吸抑制、尿潴留、胃腸脹氣、雙下肢無力等并發癥。
治療后隨訪 全組病例最長隨訪3個月或隨訪至患者去世。
本組30例患者注藥后1h以內均感阻滯區域麻木、無痛、精神頓感輕松，其中2例患者5h以后恢復到治療前疼痛狀態，治療有效率為95.2%。治療后患者單獨出現一種或合并兩種出現以上并發癥的具體例數為低血壓25例、胃腸脹氣23例、尿潴留8例、雙下肢無力6例，分別占全組的76.2%、85.7%、19.0%、14.3%。其中僅3例胃腸脹氣，1例尿潴留長期未能恢復，余均在1周內得以恢復。全組未發現明顯呼吸抑制、感染、出血等情況。治療有效的28例中，有18例患者治療前疼痛不明顯或僅有輕微疼痛的患者在注射酚甘油后疼痛反而加重且日漸加劇，仍須依賴阿片類藥物鎮痛且用量漸增，1月后21例患者人均日哌替啶注射用量達到350mg，接近治療前水平，占全部治療有效患者的70%；另12例患者隨訪期內感疼痛明顯減輕，阿片類藥物用量較長時間內顯著減少，日均哌替啶注射用量減少至160mg，占全部治療有效患者的30%。全組有6例患者在隨訪期內去世。
討 論
對于失去手術機會或放棄手術治療的晚期癌癥患者，有效消除惡性癌痛可改善患者生活質量，延長生存時間。椎管內注入神經破壞性藥物應用于晚期癌痛的治療已見報道[1][2]但療效不一。楊旅軍等將10%酚甘油注入蛛網膜下腔治療癌痛，認為可明顯減少大多數患者阿片類藥物的用量【3】；劉小立等則認為硬膜外阻滯與蛛網膜下腔阻滯相比，可避免腦膜刺激和腦神經損傷，膀胱直腸受累的并發癥也較少，適于C2～S5脊神經分布區的癌痛[4]。通過對本組30例的臨床觀察發現：（1）硬外腔酚甘油注射可在短期內有效消除相關部位的惡性癌痛，但長期療效不能滿意。癌性疼痛惡性腫瘤直接浸潤、惡性腫瘤轉移引起的疼痛，常為多個部位的疼痛。在本組中，盡管原發劇痛部位的阻滯有效率達95%以上，但治療前被原發劇痛部位“掩蓋”的轉移部位疼痛在治療后“顯露”出來并逐漸加劇，內臟性癌痛未能被有效阻滯應為本組綜合療效不佳的原因。（2）硬膜外腔酚注射甘油未能在較長時間內明顯減少多數患者日均阿片類藥物的需求量。本組治療有效的28例中，有21例患者1月后日均阿片類藥物需求量接近治療前水平，應與多數患者綜合治療效果不佳以及部分患者治療前長期依靠阿片類藥物鎮痛，可能存在的阿片類藥物依賴性有關。（3）硬膜外腔注射酚甘油治療晚期癌痛的近期并發癥及副反應的發生率較高，但遠期并發癥及副反應并不多見。在本組病例中，治療后單獨或合并出現低血壓、胃腸脹氣、尿潴留、雙下肢無力的發生率分別達76.2%、85.7%、19.0%、14.3%，但多數在1周內消失。盡管本組沒有出現呼吸抑制、感染、出血等硬膜外阻滯并發癥的發生，但也應注意這些情況的出現。（4）本組30例患者治療前均以哌替啶注射鎮痛，為便于對比觀察，治療后亦選擇哌替啶注射鎮痛，并非主張癌癥患者以哌替啶注射鎮痛。總之，硬膜外注射酚甘油能有效消除阻滯區域的惡性癌痛，遠期并發癥也很少發生，可作為晚期癌痛治療的選擇之一，可在部分患者中應用。但對內臟性癌痛、以及有全身多處轉移、治療前長期依靠阿片類藥物鎮痛的晚期癌癥患者，單純應用本法治療惡性癌痛難以取得滿意的效果，亦不能在較長時間內顯著減少患者日均阿片類藥物用量。因此，綜合治療仍是晚期癌痛治療的主要手段。
參考文獻：
1 王連新，董明遠，等. 蛛網膜下腔持續微量注入嗎啡治療晚期癌痛.臨床麻醉學雜志，2001，10：023.
2 鄧麗云，張勤，等.連續硬膜外輸注芬太尼鎮痛液治療晚期癌痛. 中國疼痛學雜志，2005，02：095.
1疼痛與鎮痛
1.1疼痛發生率
內科、外科和創傷ICU內成年患者在休息和ICU診療時都會經歷疼痛（B）。
疼痛在心臟手術的成年患者中很普遍，但很少得到治療；且女性患者較男性經歷更多的疼痛（B）。
診療操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍（B）。
1.2疼痛的評估
推薦對所有ICU成年患者進行常規的疼痛監測
（+1B）。
對于內科、外科術后和創傷（除腦外傷外）的ICU成年患者，如果患者疼痛自我描述受限但運動功能完好、行為可以觀察，疼痛行為量表（behavioral pain scale， BPS）和重癥監護疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）是實施疼痛監測的最有效和可靠的行為疼痛量化工具。但將上述評估工具應用于其他ICU，或者將其翻譯為英法之外的語言尚待進一步驗證（B）。
不建議單獨使用生命體征（或者包含生命體征的疼痛觀察量表）對ICU成年患者進行疼痛評估（-2C）。
建議將生命體征作為對這些患者開始進一步疼痛評估的線索（+2C）。
1.3疼痛的治療
對ICU成年患者在胸管拔除之前，推薦使用預先的藥物鎮痛和/或非藥物措施（如放松）以減輕疼痛（+1C）。
對于ICU成年患者在實施其他有創性或潛在致痛性操作前，建議使用預先的藥物鎮痛和/或非藥物措施以減輕疼痛（+2C）。
推薦靜脈給予阿片類藥物作為治療危重患者非神經性疼痛的一線選擇（+1C）。
所有靜脈使用的阿片類藥物，當劑量達到相同的鎮痛目標時同等有效（C）。
建議考慮使用非阿片類止痛藥，以減少阿片類藥物的用量（或者避免靜脈使用阿片類藥物）和阿片類藥物相關的不良反應。（+2C）。
對于神經性疼痛，除了靜脈使用阿片類藥物，推薦腸道給予加巴噴丁或卡馬西平（+1A）。
對于腹主動脈瘤患者術后的鎮痛，推薦使用胸段硬膜外麻醉/鎮痛（+1B）。
對于腹主動脈瘤術后的患者，由于缺乏硬膜外給予阿片類藥物優于靜脈給藥的證據，因此對采用腰段硬膜外而非靜脈使用阿片類藥物鎮痛不做推薦（0，A）。
由于缺乏充足證據或證據上的矛盾，對胸腔或腹部非血管手術患者實施胸段硬膜外鎮痛不做推薦（0，B）。
建議對創傷性肋骨骨折的患者實施胸段硬膜外鎮痛（+2B）。
由于缺乏證據，對內科ICU成年患者是否神經節/局部阻滯鎮痛優于全身鎮痛不做推薦（0，無證據）。
2躁動與鎮靜
2.1鎮靜深度與臨床預后
ICU成年患者維持輕度的鎮靜狀態有利于改善臨床結局（如縮短機械通氣時間和ICU住院時間）（B）。
維持輕度的鎮靜狀態可以提高患者的生理應激反應，但是不會增加心肌缺血的發生率（B）。
對ICU成年患者的鎮靜深度與心理應激之間的關系尚不清楚（C）。
對于ICU成年患者，除非有臨床禁忌，推薦調節鎮靜劑量以維持輕度而非深度鎮靜狀態（+1B）。
2.2鎮靜深度和腦功能監測
Richmond鎮靜躁動評分（richmond agitation-sedation scale，RASS）和鎮靜-躁動評分（sedation-agitation scale，SAS）是評估ICU成年患者鎮靜深度和效果最有效和可靠的工具（B）。
對于ICU內非昏迷、非癱瘓的成年患者，不推薦將腦功能的客觀評估指標[如聽覺誘發電位（AEPs），腦電雙頻指數（BIS），Narcotrend指數（NI），患者狀態指數（PSI），狀態熵（SE）]作為監測鎮靜深度的首選方法，因為這些評估措施不足以取代主觀鎮靜評分系統（-1B）。
鑒于主觀鎮靜評分系統在接受神經肌肉阻滯劑的ICU成年患者中無法進行，建議將腦功能的客觀評估指標 （如AEPs， BIS， NI， PSI， 或SE）作為補充手段（+2B）。
對于ICU內已知或懷疑癲癇的成年患者，推薦進行腦電圖（EEG）檢查，以監測非抽搐性癲癇發作；或者監測顱內壓升高的成年患者，以調整腦電活動抑制藥物而達到爆發抑制 （+1A）。
2.3鎮靜劑的選擇
對ICU內機械通氣成年患者的鎮靜，建議使用非苯二氮卓類藥物（丙泊酚或右旋美托咪啶）而不是苯二氮卓類藥物（咪達唑侖或勞拉西泮），因為前者可能較后者能改善臨床結局（+2B）。
3譫妄
3.1譫妄和預后
譫妄增加ICU成年患者的病死率（A）。
譫妄增加ICU成年患者的ICU住院時間和總住院時間（A）。
譫妄與ICU成年患者轉出ICU后認知障礙的發生相關（B）。
3.2譫妄的評估與監測
推薦對ICU成年患者常規監測譫妄（+1B）。
ICU意識模糊評估法（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU） 和重癥監護譫妄篩查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC） 是ICU成年患者譫妄監測最有效和可靠的工具（A）。
臨床上對ICU成年患者常規監測譫妄是可行的（B）。
3.3譫妄的危險因素
ICU內譫妄的發生與4個基本因素密切正相關：既往罹患癡呆，高血壓和/或酗酒史，入院時病情重（B）。
昏迷是ICU成年患者發生譫妄的獨立危險因素（B）。
ICU成年患者阿片類藥物的使用與譫妄間的關系尚缺乏一致性證據（B）。
苯二氮卓類藥物的使用可能是ICU成年患者發生譫妄的危險因素（B）。
丙泊酚的使用與ICU成年患者發生譫妄的關系尚缺乏充足證據（C）。
對于ICU內有發生譫妄危險的成年機械通氣患者，應用右旋美托咪啶鎮靜較苯二氮卓類的譫妄發生率低（B）。
3.4譫妄的預防
對于ICU成年患者，一旦條件允許，推薦進行早期活動以減少譫妄的發生率和持續時間（+1B）。
由于無可靠證據表明藥物預防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發生率和持續時間，因此不做推薦（0，C）。
由于無證據表明藥物和非藥物聯合預防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發生率，因此不做推薦（0，C）。
不建議對ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病藥預防譫妄（-2C）。
由于無可靠證據表明右旋美托咪啶可以預防ICU成年患者譫妄的發生，因此不做推薦（0，C）。
3.5譫妄的治療
無公開證據表明使用氟哌啶醇可以減少ICU成年患者譫妄的持續時間（無證據）。
不典型抗精神病藥可能會減少ICU成年患者譫妄的持續時間（C）。
不推薦使用卡巴拉汀以減少ICU成年患者譫妄的持續時間（-1B）。
不建議對尖端扭轉型室速的高危患者（即有QT間期延長的患者、服用可導致QT間期延長藥物的患者，或者有尖端扭轉型室速病史的患者）使用不典型抗精神病藥（-2C）。
對于并非由酒精和苯二氮卓類戒斷引起譫妄的ICU成年患者，建議持續靜脈輸注右旋美托咪啶而非苯二氮卓類藥物用于鎮靜，以減少譫妄的持續時間（+2B）。4處理疼痛、焦躁和譫妄以
改善預后的策略
對于機械通氣的ICU成年患者，推薦常規實施每日鎮靜間斷或輕度鎮靜策略（+1B）。
對于機械通氣的ICU成年患者，建議施行鎮痛優先的鎮靜策略（+2B）。
對于ICU成年患者，推薦通過優化環境以改善睡眠，包括實施聲光控制策略、集中進行醫護操作、減少夜間刺激以維持患者的睡眠周期（+1C）。
對于機械通氣的ICU成年患者，不推薦使用特殊的通氣模式來改善睡眠，因為這些措施的有效性的證據還不足（0，無證據）。
推薦采取跨學科的ICU團隊工作模式以促進該指南在成人ICU患者中的實施，包括針對醫護人員的教育、預先印制和/或計算機化的治療方案和醫囑表、保證質量的ICU查房核查表等（+1B）。
（收稿日期：2013-10-20）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.004
基金項目：2012年國家重點臨床專科建設項目
一、老年病人的生理病理改變
老年的定義及其年齡界限迄今并無公認的標準。在我國定59歲以上為老年，國際上多以65歲開始稱為老年。從醫學概念看，老年是指因年齡增長而致周身器官功能減退和組織細胞退行性改變的階段。老年人由于衰老過程所帶來的生理改變，老年人神經系統呈退行性改變，儲備功能降低；老年人心功能降低，心排血量可較青年人減少30%～50%；老年人有進行性的通氣/血流比值失調，損害氧合甚至降低二氧化碳的排出效率，老年人在應激時易于發生低氧血癥、高二氧化碳血癥和酸中毒；在老年人，阿片類、巴比妥類、苯二氮卓類、異丙酚、依托咪酯、大多數非去極化肌松藥以及其他一些需經肝臟進行生物轉化的藥物，其血漿清除率降低；老年人的腎功能改變對藥代動力學的主要影響是，需經腎清除的麻醉藥及其代謝產物的消除半衰期延長；老年外科病人常并存有各種疾病，如高血壓、冠心病、慢性呼吸系統疾病、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病、代謝性疾病等。據統計，老年病人有4種以上疾病者約占78%，有6種以上疾病者約占38%，有8種以上疾病占3%。這些疾病對老年人已經減退的各臟器系統的功能有廣泛和（或）嚴重的影響，將進一步損害重要器官的儲備功能，增加麻醉和手術的危險。
老年人對藥物的耐受性和需要量均降低，尤其對中樞性抑制藥如全麻藥、鎮靜催眠藥及阿片類鎮痛藥均很敏感。老年人常有冠心病和高血壓，要注意維持心肌氧供與氧需之間的平穩，避免一些引起心肌缺血的因素，如高血壓、心動過速、疼痛、貧血、寒戰等。過高的血壓容易引起腦血管意外，適當的鎮痛也有助于減少呼吸并發癥。
二、術后疼痛對老年病人的影響
術后疼痛引起的病理生理改變是機體對手術刺激的一系列動態反應過程，其結果對病人術后恢復產生了眾多的不良影響，也是術后并發癥和死亡率增多的重要因素之一，許多術后呼吸和循環系統的并發癥都可能與術后傷口疼痛和應激反應有關。手術后病人在麻醉作用消失后傷口會出現疼痛，引起失眠、活動受限、局部器官功能恢復遲緩、尿儲溜等；有些病人因胸部或腹部傷口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，容易引起肺不張或肺部感染。
對術后鎮痛的高度重視是近十年來麻醉學和外科學領域中一個重要的觀念更新。從倫理及人道主義角度考慮，應該倡導進行有效的術后鎮痛。術后有效的止痛能減輕患者的痛苦和不適，減少術后并發癥。良好的術后鎮痛可以改善患者呼吸幅度，保持肺泡膨脹，促使患者咳嗽、排痰，減少肺不張、肺部感染等肺部并發癥；可以促使患者早期下床活動，減少深部靜脈栓塞的發生；可以減輕疼痛引發的應激反應從而減少心血管意外的發生；可以緩解焦慮，改善睡眠；通過減少并發癥、加速康復而減少住院時間，節約費用。
很多證據都表明：在某些病人及某些手術后采取積極的術鎮痛會帶來顯著的益處。例如：在接受開胸手術和開腹手術的術后病人，使用硬膜外鎮痛可以明顯改善病人的肺功能，特別是在那些原有肺部疾患的病人。腸道手術后的病人如果使用硬膜外鎮痛能明顯縮短腸道排氣時間，縮短住院時間。
老年病人痛閾提高，對藥物的耐受性較差，心血管的調控能力下降。術后疼痛有時可使高血壓病人血壓驟升而發生腦血管意外，鎮痛處理不當又可使血壓急劇下降而出現腦血管栓塞，老年人中呼吸功能常已有減退，對某些藥物耐受性較差，呼吸容易受抑制，因此，術后鎮痛在老年人中要特別重視。
三.老年病人術后鎮痛是否必要
傳統觀念認為老年人反應能力差、痛覺不敏感，且全身狀況差，不宜給予鎮痛治療。而實際上老年人術后疼痛的感知程度個體差異很大，如果不能因人而異地進行術后急性疼痛的處理，過度的應激反應可能導致重要臟器的功能損害，輕者影響術后恢復，重者可危及生命。因此，對老年病人術后給予適當的鎮痛治療，可以調節減輕應激反應，降低兒茶酚胺和神經肽水平，盡早使組織、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高負荷狀態恢復正常；可以改善損傷后的繼發性分解代謝亢進，促進機體有氧合成代謝及創傷愈合，維持正常免疫功能；可以減少腹部或胸部手術后肺部并發癥；可以促進病人早期活動，減少深部血栓及其他并發癥。
老年人由于年齡相關性生理變化，一方面由于循環和組織中藥物轉運和攝取過程改變、分布容積改變、清除過程改變、藥物及其活性代謝產物的蓄積等因素影響藥物代謝動力學的作用；另一方面也由于中樞神經系統對鎮靜、鎮痛藥受體敏感性增加、器官退行性功能變化引起的中樞神經系統病理生理改變而影響藥物效應動力學的作用；加上多種藥物在老年病人圍術期聯合用藥產生的相互作用，致使對藥物的敏感性增強。
老年病人術后因麻醉藥物的殘余作用或其他因素的影響，常常表現有焦慮，恐懼和躁動等應激反應，對此類病人給予必要的鎮靜治療，可以提高病人的舒適程度，減少病人的應激反應，便于進行特殊診治措施，如耐受呼吸機、吸痰、各種穿刺、導管等。
四.術后鎮痛可減少老年病人的圍術期不良事件
術前心動過速及心肌缺血與圍術期心梗發生率增高相關。術后鎮痛可使這些事件的發生率降低。Mangano的研究表明：連續靜脈輸注阿片類藥物能降低冠脈搭橋病人心肌缺血的發生，但這種水平鎮痛的同時需呼吸支持，故不能縮短1CU停留時間，同樣，硬膜外阿片類藥物鎮痛可有效治療心肌缺血和心絞痛。在高危人群中，Yeager和Class所進行的硬膜外鎮痛有效地降低了心血管發病率。術后連續硬膜外鎮痛本身可使術后心血管患病率、機械通氣、肺部感染、ICU停留時間及住院費用大大降低。De-Leon-Casasola等對198例患有冠心病的急腹癥病人的研究也證明：硬膜外鎮痛與靜脈PCA相比較，前者能更為有效地使心動過速和缺血發生率下降，并有使心梗發病率下降的趨勢。
許多研究表明，充分的術后鎮痛能降低肺部并發癥的發生，特別是在硬膜外予阿片類藥物的高危人群。Yeager和G1ass發現在他們所研究的高危外科人群中，硬膜外鎮痛與靜脈應用嗎啡相比肺部并發癥有統計學意義上的減低（呼吸衰竭8％：32％， 感染8％：52％）。
轉貼于 五.老年病人術后鎮痛的方法 口服僅適用于局麻或門診小手術術后鎮痛。
肌肉或靜脈注射 為傳統的術后鎮痛常用方法。但應考慮到老年人肌肉萎縮，脂肪組織少，盡可能避免肌肉注射。
椎管內注射 阿片類藥物通過蛛網膜下腔或硬膜外腔途徑，直接作用于脊髓和神經根，鎮痛效果好且持續時間長，可減少阿片類藥物的某些副作用的發生機率和程度。硬膜外用藥還可聯合應用局部麻醉藥和阿片類藥物，二者具有協同作用，合用后可減少硬膜外阿片類藥物的用量。因老年人藥物清除率改變，應注意防止局麻藥的蓄積作用。
硬膜外鎮痛的優點在于鎮痛效果好，有利于改善肺功能，有利于下肢血管手術后移植組織的存活，促進腸道排氣，縮短住院時間，減少心肌缺血發生，加速關節手術后的恢復，可以早期進行功能鍛煉。特別適用于心功能或肺功能不良的病人。
外周神經阻滯(Peripheral Nerve Block， PNB)可有效阻止疼痛刺激的傳入，防止中樞敏化和神經可塑性的發生。區域鎮痛技術在提供滿意鎮痛的同時，可避免阿片類藥物的使用，從而避免惡心等不良反應。由于高齡重危病人（ASAIII-IV級）接受四肢手術量的逐漸增加，門診手術比例增加，醫院加快臨床周轉的需要，PNB對機體病理生理影響小，無需嚴密監測，深受病人偏愛；便于有效的術后鎮痛，盡早功能恢復，無需特殊監測；減少了嚴重神經根損傷，尿潴留，以及對凝血機制異常病人麻醉的擔憂;減少了圍術期病人對阿片類藥物的需求及其相關的副作用；外周神經阻滯（如臂叢、坐骨神經、股神經等）采用長效局麻藥（如羅哌卡因或布比卡因）可提供12小時以上的鎮痛。全身副作用少，病人可早期下床活動，有利于病人盡快恢復出院。
新型鎮靜鎮痛方法的研究進展 近年來鎮靜鎮痛藥物和技術的大量研究旨在探討新的鎮痛藥物和新的給藥途徑及方式，力圖改善鎮痛效果、減少副作用。
超前鎮痛：指術前即對傷害性感受加以阻滯而達到術后止痛或減輕疼痛的目的。臨床應用的超前鎮痛藥物有阿片類藥、局麻藥、NSAIDs、鈣通道拮抗劑等。給藥途徑可以口服、靜脈、阻滯或椎管內給藥。對虛弱的老年人，特別是對阿片類藥物副作用高危的患者，可考慮超前鎮痛。如術前區域阻滯可減少四肢手術術后鎮痛藥的需求量。預先使用阿片類藥物不僅可減輕疼痛，而且能延長術后第1次需要止痛的時間。
病人自控鎮痛（patient controlled analgesia PCA）：病人可以根據自己的鎮痛需要自我控制給藥，最小程度地減少藥代動力學和藥效學個體差異對鎮痛藥劑量的影響。PCA依其給藥途徑的不同可分為靜脈PCA、硬膜外PCA和皮下PCA等，不同PCA的特征是其單次給藥劑量（bolus）、鎖定時間（lockout time）和選用藥物有所不同。我院對65-85歲老年人應用術后鎮痛（PCIA）188例分析，鎮痛藥應用芬太尼61例、曲馬多50例、曲馬多復合芬太尼57例，均取得滿意鎮痛效果，曲馬多復合芬太尼可減少芬太尼的用量，減少副作用。
經皮膚給藥系統（transdermal therapeutic system TTS）：TTS芬太尼帖劑最近得到了美國FDA的認可，在急性疼痛領域的應用正進一步研究。TTS芬太尼貼劑含有枸櫞酸芬太尼，藥物釋放速度與貼劑達到面積有關。
經口腔粘膜給藥：口服嗎啡的生物利用度只有15%，而藥物經口腔粘膜吸收后可直接進入血液循環，生物利用度高。目前已用于臨床的是經口腔粘膜吸收枸櫞酸芬太尼，應用15min后即可達到術后鎮痛所需的最小有效濃度，生物利用度可達50%。
經鼻腔粘膜給藥：阿片類藥物噴霧劑噴鼻，藥物經鼻粘膜吸收，具有經口腔粘膜給藥相似的藥效及優點。目前經鼻給藥用于鎮靜鎮痛的藥物主要有舒芬太尼、芬太尼、咪唑安定等。經鼻給藥的生物利用度高達78％。
（6）平衡（balanced）或多模式(multimodal)鎮痛，應用不同類型鎮痛藥并通過不同部位給藥以達到改善鎮痛和減少不良反應的目的。
六. 老年病人術后鎮痛的藥物
1.阿片類藥物：仍是治療術后急性疼痛的一線藥物。老年人應用阿片類藥物后，不僅藥效增強而且作用時間延長，因此應從小劑量開始、酌情緩慢增加藥量。
2.非甾體類抗炎藥：主要包括水楊酸類對氨基酚衍生物、吲哚衍生物、丙酸衍生物和吡唑酮衍生物等。在術后鎮痛藥物選擇中，此類藥物多與阿片類藥物聯合應用，以減少阿片類藥物劑量及副作用，而加強鎮痛作用。
3.非阿片類中樞性鎮痛藥：近年來合成的新型鎮痛藥曲馬多，此藥不產生欣，鎮靜作用較哌替啶稍弱，治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可引起呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕。對心血管系統基本無影響，曲馬多用于手術后中度至重度疼痛，可達到與嗎啡相似的鎮痛效果；由于不產生呼吸抑制作用，尤其適用于老年人、心肺功能差的病人以及日間手術病人。
七、老年病人術后鎮痛與認知障礙
對老年人實施術后鎮痛還存在交流、情感、認知、社會和觀念上的障礙，與年青人相比，老年人通常生理儲備能力下降，特別當術后疼痛嚴重或控制不良時，會導致譫妄等術后并發癥增多。
手術后發生精神錯亂在老年人群中非常常見。美國的研究人員近期指出，術后精神錯亂與術后鎮痛不足或鎮痛方式有關。共有333名年齡在65歲以上的患者入組該項研究，平均年齡為74 ±6歲。分別于手術前和術后的第1-3天對患者進行了問卷調查，以了解和評估患者的精神狀況，并應用疼痛視覺類比量表對患者休息時和運動時的疼痛情況進行了評分。結果顯示，有46%的患者于手術后出現了精神錯亂。研究人員指出，該研究結果表明，疼痛的控制情況及用藥方式與老年人術后發生精神錯亂密切相關。
八、老年病人術后鎮痛的監測與實施
綜合評估術后鎮痛治療的安全性和有效性，加強老年病人術后鎮靜鎮痛治療期間生命體征（ECG、SpO2、血氣等）監測，嚴防致命性藥物副作用(如呼吸抑制、低氧血癥、高碳酸血癥、低血壓、心律失常等)發生。術后鎮痛不僅旨在減輕患者手術后的痛苦，而且在于提高患者自身防止圍手術期并發癥的能力。
在處理老年人術后疼痛時，對疼痛的評估和藥物劑量的調整，都是具有挑戰性的工作。治療老年人疼痛注意以下幾個基本原則：1、嘗試聯合多種鎮痛方法：PCA + 區域神經阻滯聯合應用；2、局部鎮痛是一個有效的輔助方法：上肢-局部神經阻滯；胸部-肋間神經阻滯；
3、應盡可能使用非甾體類抗炎藥，或非阿片類中樞性鎮痛藥曲馬多，以減少麻醉性鎮痛藥的劑量，增加鎮痛效果并減少炎性介質產生，以阿片類藥物為基礎的術后疼痛治療可在老年人中應用，但必須隨年齡調整劑量。
防復吸要找正規機構
寧波讀者戴小姐：
我在網上看到一家戒毒機構說其在防復吸方面有“絕招”。聲稱采用他們的藥物治療時，其藥物能每時每刻占領大腦阿片受體，阻斷軀體對的依賴，再去吸毒就不會有欣、不會再上癮，不會再有以前那種好的感覺，絕大部分患者再去吸毒還可能出現惡心、難受、骨頭酸疼等懲罰性癥狀。請問真有這樣能防復吸的藥物嗎？
分析與解答：
您在來信中提到的藥物是阿片受體阻滯劑，這類藥物進入人體后與腦內的阿片受體有很強的親和力，可以阻斷阿片類藥物作用于這些受體。當經過脫毒治療解除軀體依賴后，可以給予阿片受體阻滯劑治療，此時如果再用阿片類，因阿片受體已被阻斷，便產生不了。既然無，阿片類就失去了強化劑的作用，復吸的可能性由之減少。
但是，阿片受體阻滯劑并非“萬能之藥”，稱其為獨有的“絕招”有夸大之嫌。這類藥物使用有很多講究，故務必在正規戒毒機構專業醫生指導下使用。使用時需要注意的其他問題有：①服用時應避免使用阿片類物質，以免產生戒斷反應；②服用前應進行納洛酮誘發試驗，目的是檢查患者是否存在阿片依賴，在確保患者無打呵欠、寒戰、焦慮不安，甚至煩躁或腹痛等陽性反應時才能使用；③阿片受體拮抗劑本身具有副反應，故應在醫生指導下用藥。④心癮戒斷是一個長期過程，除了藥物治療，還需要配合心理治療。
納米戒毒藥，是否真存在
廣州讀者費小姐：
我朋友染上毒癮。最近了解到一家戒毒機構用納米生物技術將高山雪域的名貴藥物進行生物提純，研制出適合吸毒患者服用的藥品，能加快吸毒患者戒除毒癮的速度。同時配合其他的治療手段，能有效地消除患者的心癮。請問這種納米技術戒毒效果是否真的很好？
[關鍵詞] 癌痛;鎮痛藥;健康教育
[中圖分類號] R473.5[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210(2009)08(b)-096-02
癌痛是癌癥患者一個常見的、主要的癥狀。晚期癌癥患者中有60%～90%有不同程度的疼痛,而且70%以上的患者以疼痛為主要的癥狀[1]。疼痛已被確認為是繼呼吸、脈搏、血壓、體溫4個生命體征后的第5個生命體征。世界衛生組織(WHO)提出的三階梯鎮痛原則指出:重度疼痛首選強阿片類藥(如嗎啡即釋片、控釋片)同時合用非甾體類抗炎藥。阿片類藥物是目前臨床最重要、使用最廣泛的治療癌痛藥物[2]對阿片類鎮痛藥物可能出現不良反應的過度恐懼,是干擾臨床合理使用阿片類鎮痛藥的主要障礙因素。為了讓患者正確認識和應用阿片類藥物,提高其治療依從性,從而提高疼痛控制效果,我科2008年10月1日～2009年3月31日對60例口服強阿片類鎮痛藥治療癌癥疼痛患者進行有針對性的癌痛宣教,收到良好效果,現報道如下:
1資料與方法
1.1一般資料
經病理學證實的惡性腫瘤患者60例,未使用過阿片類止痛藥物,估計生命至少可維持2個月以上,可清楚地與醫務人員交流疼痛情況,有疼痛主訴,根據0～10分的數字等級評分方法(NRS)判斷疼痛程度[3],疼痛評分4～6分以上的患者給予強阿片類藥物治療,根據患者經濟條件及病情選擇口服鹽酸羥考酮控釋片或硫酸嗎啡控釋片,根據藥物劑型,每12小時給予口服1次。
1.2 觀察指標
疼痛分級:采用NRS評分法將疼痛分為0～10分,0分為無痛;1～3分疼痛影響睡眠為輕度疼痛;4~6分無法入睡為中度疼痛;7～10分劇痛為重度疼痛。讓患者自己選擇出一個最能夠代表其疼痛程度的數據,治療期間每日記錄兩次疼痛評分。
口服止痛藥前按自行擬定的問卷調查表進行問答及互動式問答,內容主要為疼痛評分及止痛藥物的常識、用藥情況等,進行系統干預后2周,再次重復問答以及記錄疼痛評分與用藥情況。
2結果
2.1癌痛宣教前后認識與行為比較
干預前60例患者存在著不同的錯誤認識與行為,干預后都得到顯著的改善。見表1。
表1 癌痛宣教前后認識與行為比較情況[n(%)]
與教育前比較,*P
2.2干預前后疼痛程度比較
干預前NRS評分4～6分及以上達100%,干預后NRS評分4～6分及以上的患者只有11%。見表2。
表2 癌痛宣教前后患者疼痛程度比較[n(%)]
與教育前比較,χ2=44.93,P=0.000
3疼痛教育的方式和內容
3.1評估患者的學習需求
通過交談、體檢、查閱資料等方法,評估患者的個體化學習要求,找出患者最需要了解和掌握的內容。
3.2 制訂并不斷完善教育計劃
根據患者情況確定教育內容、方式,如口頭講解、書面講解、發放宣傳單與小冊子、個別指導。應恰當應用溝通技巧評估患者對疼痛治療的態度,制訂有針對性的教育計劃。
3.3實施教育計劃
3.3.1指導患者正確應用鎮痛劑 準備服藥前用通俗易懂的語言,制訂個體化的指導方案,介紹藥物的基本知識、服藥后可能出現的不良反應及出現的時間、程度、發生率和應對措施。并告知患者反應為可逆性的,停藥后可自行緩解。督促患者按時服藥,做到發藥到手,服藥到口,避免漏服、錯服。囑患者吞服該藥物,控釋片搗碎后迅速釋放,因此應整片吞咽,使之持續被腸黏膜吸收,持續發揮藥效。對于惡心嘔吐嚴重、虛弱患者不能吞服,無直腸損害及腹瀉者,也可以將該藥品經塞入直腸。
3.3.2指導按時服藥 告訴患者按時服藥對于疼痛持續緩解的重要性,改變傳統患者的耐受為主,延長給藥間隔,減少用藥劑量,防止藥物成癮的觀念。癌癥疼痛如同其他慢性疾病一樣,需要常規藥物控制,不能等到疼痛無法忍受或疼痛發作時再用藥,不得提前或拖后。規范化的給藥方法是:對于持續性疼痛的控制,應按時給予控/緩釋制劑,輔以必要時增加劑量。即按時服用控/緩釋制劑止痛藥控制基礎痛,因為只有這樣,才能使止痛藥物在體內保持穩定的血藥濃度,保證疼痛得到持續緩解。出現突發疼痛時給予即釋制劑止痛藥,才能使突發疼痛迅速緩解。觀察藥效及時準確評估藥效,并反饋給醫生調整藥物劑量,注意個體差異。
3.3.3調整情緒,樹立戰勝癌痛的信念 鼓勵患者之間的交流,互相介紹抗癌經驗,許多患者在病友的幫助下能正確面對疾病,消除了其對止痛藥物的顧慮。鼓勵患者參加社會活動,爭取親屬、朋友及社會的支持。
3.3.4給藥途徑 指導患者盡量首選口服給藥,告訴患者口服是無創傷的給藥途徑,相對安全,另外,口服給藥患者自己可以控制,增加患者在治療中的主動性。應盡量避免肌內注射,注射藥物不僅會給患者帶來疼痛,而且出院后用藥不方便,另外,吸收也不可靠。
3.4藥物副反應的防護
3.4.1觀察用藥反應 尤其是首次應用強阿片類鎮痛藥的患者,應囑患者切勿獨自外出,若有頭昏、頭痛、站立不穩時,應立即臥床休息,放松肢體,不適癥狀可隨血藥濃度下降而緩解。
3.4.2便秘護理 由于藥物影響胃腸蠕動功能,迫使食糜在腸道停留時間延長,水分重吸收,使糞質干燥造成的。便秘是阿片類藥物最常見的不良反應,發生率為90%～100%。鼓勵患者養成規律的排便習慣;鼓勵患者平時多飲水,多吃水果和富含纖維素的蔬菜,在病情許可的情況下,適當活動,可通過順時針方向輕揉腹部有利于腸蠕動和排便;每個患者在開始鎮痛治療同時給予緩瀉劑(乳果糖口服液或者果導片劑)通便治療。
3.4.3惡心、嘔吐的護理 惡心嘔吐一般發生在用藥初期,用藥后4~7 d可緩解。首先,應為患者創造良好的休養環境,保持空氣清新;其次,可分散轉移患者的注意力,如聽音樂等;再次,可遵醫囑給予肌注甲氧氯普胺10～20 mg,如嘔吐較嚴重時可給予格拉司瓊等強止嘔藥,同時,還要做好患者的口腔護理等。
3.4.4疲乏、嗜睡的護理 應注意用藥的劑量,劑量調整以25%~50%幅度逐漸增加;同時應密切觀察患者的病情變化,尤其是意識狀態;可適量用茶、咖啡等飲食調節。
3.4.5消除“成癮”恐懼 癌痛患者在使用阿片類止痛藥一段時間后出現的藥量增加的現象為軀體依賴(耐受)或病情進展疼痛加重,而非精神依賴即所謂的“成癮”。有調查資料表明,麻醉性止痛藥用于緩解癌癥疼痛,其成癮率低于4%[4]。生理依賴性是阿片類藥物的藥理特性之一,一般出現在突然停用藥物或使用阿片類藥物拮抗劑納洛酮時。其典型癥狀有焦慮、易怒、寒戰、出汗、鼻涕、惡心、嘔吐、腹痛等,也稱戒斷癥狀。應告訴患者無需擔心停藥帶來的不適,因為按照阿片類藥物規范化的撤藥方案,戒斷癥狀完全可以避免。阿片類藥物的耐藥性是指為了維持鎮痛效果,需不斷增加藥物劑量。產生耐藥性的最初表現是一定劑量的藥物作用時間縮短。很多患者擔心現在增加止痛藥物劑量,以后再增加就不起作用了,因此在需要加量時而不愿意加。護士應告訴患者合理調整用藥劑量,藥物的鎮痛作用將隨之增加,因為阿片類藥物的特點是它的鎮痛作用沒有極限。應主動與患者討論阿片類藥物成癮性和耐藥性問題,并給予正確的解釋,以消除患者的顧慮,提高他們的治療依從性。
3.4.6準確評估疼痛程度 教會患者準確評估疼痛強度并及時向醫護人員匯報。用藥后注意患者的實際療效,為調整給藥劑量和給藥間隔時間提供依據。應加強不良反應的觀察。呼吸抑制為嚴重副作用,危及患者生命,一旦出現,應立即搶救。
4討論
癌癥患者對應用鎮痛藥物最大的顧慮是擔心產生成癮性和耐藥性以及擔心使用止痛藥時會產生副作用。健康教育的最根本目的是改變患者不健康的行為,建立積極向上的健康行為,而行為的改變過程要經歷服從、同化、內化的態度轉變階段,遵循健康教育知、信、行的行為改變模式[5]。通過對癌癥疼痛患者開展有效的教育項目[6],糾正對止痛藥物的成癮性、耐受性等概念的誤解,減輕患者對藥物不良反應的顧慮,提高其遵醫行為,進而提高疼痛控制效果。觀察病例中只有1例患者胃腸道反應嚴重,通過干預仍無法緩解,改用其他劑型止痛藥,提高了依從性,明顯減輕了疼痛,提高了生活質量。
[參考文獻]
[1]張天澤,徐光煒.腫瘤學[M].天津:天津科學技術出版社,2005:2725-2737.
[2]劉坤,徐海春,孟凌新.阿片類藥物在癌痛治療中的應用[J].日本醫學介紹,2007,28(3):137.
[3]中國抗癌協會.新編常見惡性腫瘤診治規范:癌癥疼痛控制與姑息治療分冊[M].北京:中國協和醫科大學出版社,1999:12-13.
[4]周際昌,宋三泰,徐建明,等.實用腫瘤內科學[M].北京:人民衛生出版社,2003:29,30,218.
[5]李仲廉,安建雄.臨床疼痛治療學[M].天津:天津科技出版社,1994:315.
