時(shí)間：2023-05-30 08:53:16
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇門靜脈高壓癥，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
肝硬化食管胃底及結(jié)腸靜脈曲張為門靜脈高壓癥所致，前者在大多數(shù)的消化內(nèi)鏡圖譜中均能見到，但曲型的門脈高壓性結(jié)腸病變鮮有報(bào)到，為彌補(bǔ)其不足，我將在臨床中所遇到的1例作簡要介紹，以饗同道。
病歷資料
患者，男，47歲，因“全腹脹滿、咽下困難1個(gè)月余”，于2009年6月12日來我院診治，行胃鏡、腸鏡檢查表現(xiàn)如下。
胃鏡所見：距門齒20cm起，食管見四條曲張靜脈，至中下段食管靜脈明顯增粗呈串珠樣，直徑＞5mm，曲張靜脈表面黏膜局部未見紅色征，無糜爛。胃底可見2段迂曲擴(kuò)張的靜脈。
胃鏡診斷：食管、胃底靜脈曲張，門脈高壓性胃病。
腸鏡所見：回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜充血水腫，呈暗紅色，接觸易出血，且可見多發(fā)散在出血點(diǎn)。肛周見多個(gè)內(nèi)痔團(tuán)塊。
腸鏡診斷：門脈高壓性結(jié)腸病變。
討 論
肝臟發(fā)生硬化是引起門靜脈高壓癥的重要原因。乙肝和丙肝都容易使肝臟發(fā)生硬化。晚期肝硬化患者由于病情持續(xù)的時(shí)間較長，其肝小葉的結(jié)構(gòu)會(huì)嚴(yán)重受損。肝小葉在修復(fù)的過程中會(huì)形成越來越多的疤痕組織。隨著此類疤痕組織的增多，肝臟就會(huì)逐漸變硬，最終可導(dǎo)致門靜脈高壓癥。此外，血吸蟲病也是引起門靜脈高壓癥的又一個(gè)重要原因。血吸蟲侵入人體后，常在門靜脈主干的上游分支處“安家落戶，生兒育女”。血吸蟲排出的蟲卵會(huì)隨著門靜脈中的血液四處流竄，當(dāng)該蟲卵到達(dá)肝小葉周圍門靜脈的終末支毛細(xì)血管內(nèi)時(shí)，會(huì)使該血管發(fā)生病變，形成疤痕組織，最終也會(huì)因?yàn)檠鞑粫扯鴮?dǎo)致門靜脈高壓癥。
臨床實(shí)踐證實(shí)，門靜脈高壓癥對人體的危害相當(dāng)嚴(yán)重，這種危害主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1．可引起腹水：隨著門靜脈壓力的持續(xù)升高，患者門靜脈主干上游的腸壁毛細(xì)血管內(nèi)的流體靜力壓和腹腔內(nèi)臟的血管床靜水壓均會(huì)升高，這就容易使組織液的回吸收減少而漏入腹腔，從而可形成腹水。
2．可導(dǎo)致脾臟腫大：正常情況下，人體門靜脈中1／3的血液來自脾臟。當(dāng)門靜脈出現(xiàn)高壓時(shí)，患者脾臟內(nèi)的血液就不能順利地流入門靜脈，而是瘀積在脾臟內(nèi)，可使脾臟內(nèi)的儲(chǔ)血量增加到1500-1800毫升。這些血液瘀積在脾臟內(nèi)，勢必加重脾臟的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而可造成脾功能亢進(jìn)(簡稱脾亢)。而一旦發(fā)生脾亢，人體內(nèi)的白細(xì)胞就會(huì)遭到破壞，并會(huì)明顯減少，重者其白細(xì)胞可減至正常人的1／10，這樣就會(huì)大大削弱患者對感染性疾病的抵御能力，使其容易發(fā)生原發(fā)性腹膜炎。
3．容易并發(fā)上消化道大出血：由于門靜脈高壓癥患者的局部血液循環(huán)不暢，勢必會(huì)使一部分血液流向胃和食管的靜脈，使這些部位的血液瘀積量增加，從而導(dǎo)致其胃和食管的靜脈發(fā)生膨脹和扭曲。胃和食管的靜脈本來就是由薄薄的黏膜下層組織構(gòu)成的，經(jīng)不起一點(diǎn)兒刺激。當(dāng)患者曲張的靜脈被吃下的食物擦破或靜脈的張力超過極限發(fā)生破裂時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致大量出血，而一旦出血量過大，則很容易造成患者死亡。
4．可發(fā)生肝昏迷：因?yàn)殚T靜脈高壓癥患者門靜脈中的大量血液不能經(jīng)過肝臟而直接進(jìn)入體靜脈，會(huì)使血中的氨等有毒物質(zhì)侵害大腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而可導(dǎo)致患者發(fā)生代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)便可使患者發(fā)生肝昏迷。
那么，門靜脈高壓癥患者該如何進(jìn)行治療呢?
1．用藥治療：早期門靜脈高壓癥患者由于肝硬化的程度不重，其門靜脈的壓力只是略高一些，一般不存在脾腫大及食管一胃底靜脈曲張等嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，該類患者應(yīng)以內(nèi)科治療為主，即可針對其基礎(chǔ)肝病(乙肝或丙肝等)進(jìn)行治療。此外，患者還可在醫(yī)生的指導(dǎo)下對癥用藥。例如，肝細(xì)胞受損的患者可用肝泰樂、肝寧等進(jìn)行治療；出現(xiàn)黃疸及肝功能異常的患者可將20毫升的門冬氨酸鉀鎂注射液加入到500毫升10％的葡萄糖注射液中，每天緩慢地靜滴一次，用藥14天為一個(gè)療程；肝功能受損嚴(yán)重的患者可使用三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷、胰島素等藥物進(jìn)行治療，以促進(jìn)碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝。另外，合理地補(bǔ)充B族維生素、維生素C和維生素E也可減輕患者的癥狀。
在臨床上，門靜脈高壓癥患者除了可用西藥進(jìn)行治療外，還可選用中藥進(jìn)行治療。中醫(yī)治療門靜脈高壓癥的原則是以舒肝健脾、活血化瘀為主，可選用柴胡、白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸、丹參、木香、佛手、生牡蠣、茵陳、陳皮、雞內(nèi)金、甘草等藥物進(jìn)行治療。為了增強(qiáng)療效，瘀血重者可加用桃仁、地鱉蟲、穿山甲；體弱氣虛者可加用生黃芪、潞黨參、生山藥；出現(xiàn)黃疸及發(fā)熱者可加用丹皮、黃芩、黃連、連翹、板藍(lán)根、梔子；消化不良者可加用山楂、神曲、麥芽、枳實(shí)、郁金；便秘者可加用大黃：出現(xiàn)腹水者可加用澤瀉、車前子；陰虛者可加用龜板、阿膠、鱉甲、生地、石斛、麥冬；陽虛者可加用附子等。
【關(guān)鍵詞】 CT；靜脈成像；肝硬化；門脈高壓癥
文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7743-01
我國乙肝病毒攜帶者的人數(shù)占總?cè)丝诘?0多，是一個(gè)乙肝大國，同時(shí)每年有大量的肝硬化患者。門脈高壓癥是肝臟受一種或多種因素引起的長期反復(fù)地?fù)p害肝組織，引起以門靜脈壓增高和肝功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性肝臟疾病。門脈高壓癥及其并發(fā)癥是造成肝硬化患者死亡的重要原因[1]。近年來，醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展相當(dāng)迅速，其成像速度已越來越快，圖像分辨率則越來越高。在肝硬化等疾病的診斷和治療中，影像醫(yī)學(xué)的參與已越來越多，對于進(jìn)行綜合診斷、疾病程度的評估、治療后療效觀察和隨訪均有重要作用[2-3]。本文研究了多層螺旋CT靜脈成像肝硬化門脈高壓癥診斷中的臨床價(jià)值。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2012年5月――2013年3月在我院住院的肝硬化門靜脈高壓癥患者28例為觀察組。其中男16例，女12例。年齡26-69歲，平均年齡（57.5±12.3）歲。28例患者中肝炎后肝硬化18例，酒精性肝硬化6例，原發(fā)性膽汁性肝硬化4例。所有患者均符合肝硬化的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且無血管成像的禁忌癥，一簽署患者知情同意書。排除由肝臟以外其他腹部疾病的患者，及單次屏氣10s以下者。另取28例健康者為對照組，其無既往肝臟病史，肝功能良好，門靜脈期顯示良好，其中男15例，女13例。年齡29-70歲，平均年齡（56.4±11.8）歲。
1.2 檢查方法 CT檢查前讓患者飲水600ml，并囑咐患者檢查時(shí)要屏氣，每次屏氣8s左右。掃描參數(shù)為0.6mm，膈頂上部2cm處至肝臟下緣為掃描范圍。造影劑為碘海醇，用量為90ml，靜脈注射，注射速度4mL/s。動(dòng)脈期掃描以腹部主動(dòng)脈中心作為主要區(qū)域，閾值為120Hu，動(dòng)脈期結(jié)束后等待30s再開始門靜脈期掃描，延遲時(shí)間為63s。
1.3 圖像分析 采用1mm間隔對原始資料進(jìn)行三維重組。掃描范圍即膈頂上部2 cm處至肝臟下緣為重組范圍。采用多平面重組對門靜脈主干三點(diǎn)進(jìn)行定位，并測量管徑寬度，每組測量三次取其平均值。計(jì)算門靜脈寬度/肝右靜脈寬度（PV/RHV）值。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理。P
2 結(jié) 果
對照組門靜脈主干及分支、肝臟右靜脈均顯示清晰，肝臟周圍結(jié)構(gòu)顯示清晰。觀察組肝臟呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，門靜脈管徑明顯增粗，脾臟增大，腹腔有積液，肝臟右靜脈強(qiáng)化程度明顯降低，其分支呈現(xiàn)枯枝狀。兩組患者門靜脈主干、肝臟右靜脈以及PV/RHV參數(shù)，血管分支參數(shù)比較見表1和表2。以上參數(shù)兩組相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討 論
門脈高壓癥是指由門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一系列臨床表現(xiàn)，是一個(gè)臨床病癥，為各種原因所致門靜脈血循環(huán)障礙的臨床綜合表現(xiàn)，而不是一種單一的疾病，所有能造成門靜脈血流障礙和（或）血流量增加，均能引起門脈高壓癥。所以門靜脈高壓病人在臨床上往往表現(xiàn)出門靜脈高壓和原發(fā)病的癥狀[4]。門靜脈高壓癥約85-90%是由肝硬化導(dǎo)致的。
近年來，醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展相當(dāng)迅速，包括CT、MR、PET和超聲等，其成像速度已越來越快，圖像分辨率則越來越高。在肝硬化等疾病的診斷和治療中，影像醫(yī)學(xué)的參與已越來越多，對于進(jìn)行綜合診斷、疾病程度的評估、治療后療效觀察均有重要作用。多層螺旋CT（MSCT）具有掃描速度快，一次屏氣完成連續(xù)掃描，圖像質(zhì)量高，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，圖像后處理功能強(qiáng)大（二維或三維重建技術(shù)）等優(yōu)點(diǎn)。多平面重建（MPR）是利用原始二維的橫斷面圖像重組為新的二維圖像，可獲得冠狀面、矢狀面和各種任意方向斜面圖像。MPR能較好地顯示組織器官內(nèi)部復(fù)雜的解剖關(guān)系，有利于病變的定位[5]。
采用多層螺旋CT靜脈成像能直觀地顯示門靜脈及側(cè)支循環(huán)的走行和分布情況，可以精確測量血管的管徑，這有助于全面分析評價(jià)患者肝臟及門靜脈病變情況，對患者的病情分析、治療以及預(yù)后等具有重要的意義。
參考文獻(xiàn)
[1] Berreta J，Kociak D，Corti R，et a1.Predictors of intrahospitalary mortality in the upper gastrointestinal variceal bleeding due to chronic liver disease treated endoscopically[J].Acta Gastroenterol Latinoam，2008 Mar，38（1）：43-50.
[2] 趙麗琴，賀文，趙紅，等.CT 門靜脈成像診斷胃底靜脈曲張側(cè)支循環(huán)的價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40（11）：1175-1178.
[3] 王帥，聞煒，姚鵬.肝硬化并門脈高壓性胃病的臨床研究[J].世界華人消化雜志，2006，14：533-535.
1 肝移植治療肝硬化門靜脈高壓癥的評價(jià)及移植時(shí)機(jī)的選擇
肝移植術(shù)不僅可以使患者的肝臟正常生理功能得到恢復(fù)，同時(shí)也恢復(fù)了肝臟的正常血流動(dòng)力學(xué)，徹底糾正產(chǎn)生肝硬化門靜脈高壓的根本病因，這是對肝移植時(shí)代各種局部對癥治療方法的改變。但是，在現(xiàn)有醫(yī)療條件和我國具體醫(yī)療制度下，由于昂貴的費(fèi)用、有限的供肝來源、較高的并發(fā)癥發(fā)生率以及較為陳舊觀念的影響，肝移植并不適用于所有肝硬化門靜脈高壓患者。肝移植時(shí)機(jī)選擇的問題成為肝臟內(nèi)、外科學(xué)臨床研究的重要課題。
肝移植時(shí)機(jī)選擇合適，可以減少術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者恢復(fù)期，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使患者的利益和社會(huì)醫(yī)療資源的效益都得到優(yōu)化。肝移植時(shí)機(jī)選擇過早會(huì)使患者體驗(yàn)到的功能改善不顯著，甚至由于并發(fā)癥而降低患者的生存率，并在一定程度上造成供肝資源緊張和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。面臨這些問題，我們曾拒絕了一些肝功能正常、社會(huì)生活不受影響的肝硬化門靜脈高壓癥患者行肝移植的要求，以維護(hù)醫(yī)學(xué)倫理和社會(huì)醫(yī)療資源的合理分配。
當(dāng)然，這種情況比較偶見，更多的是許多患者由于經(jīng)濟(jì)等各方面原因，錯(cuò)過了肝移植的最佳時(shí)機(jī)。肝移植最佳時(shí)機(jī)的錯(cuò)過，不但會(huì)增加(反復(fù)多次)搶救門靜脈高壓出血以及長期治療肝硬化的相關(guān)費(fèi)用和肝移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低肝移植療效，還有可能因?yàn)檫x擇其他一些治療，例如斷流術(shù)或者分流術(shù)，而增加肝移植手術(shù)難度。而且手術(shù)后一些區(qū)域性門靜脈高壓得不到很好地糾正，甚至一部分患者因?yàn)槭中g(shù)后門靜脈血栓形成等因素喪失了選擇肝移植手術(shù)的機(jī)會(huì)。
2 對門靜脈腔靜脈系統(tǒng)分流術(shù)和斷流術(shù)的重新認(rèn)識(shí)
首先，門靜脈腔靜脈系統(tǒng)斷流和分流術(shù)后非常常見的并發(fā)癥就是門靜脈系統(tǒng)血栓形成，其中斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成高達(dá)8.5%～18.68%［1-2］；分流術(shù)則由于吻合口血栓和門靜脈血液流變學(xué)改變，血栓形成達(dá)到6.4%［3］。門靜脈系統(tǒng)，尤其是門靜脈主干的血栓形成是肝移植術(shù)需要克服的最重要的技術(shù)困難之一。術(shù)中取栓或者行血管架橋都會(huì)增加手術(shù)難度、出血量和術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，給術(shù)后凝血機(jī)制調(diào)整帶來了極大的困難。
其次，各種分流術(shù)的目的都是通過減少門靜脈系統(tǒng)入肝血流來降低門靜脈壓力。除了肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)外，這些方法不可避免地會(huì)影響到肝移植術(shù)后移植肝臟的門靜脈血液供應(yīng)。雖然，移植后門靜脈壓力降低可以在一定程度上增加入肝血流，但是我們都清楚，移植后早期，特別是1個(gè)月內(nèi)，充足的血液供應(yīng)是保證移植肝臟功能恢復(fù)的首要條件，任何有可能減少肝血供的因素最好都應(yīng)克服。如果肝移植術(shù)中關(guān)閉門腔分流口，在分離吻合口處的粘連，盡量不縮小血管內(nèi)徑地閉合血管壁的缺口。術(shù)后凝血機(jī)制的合理調(diào)整、避免血栓形成都將是非常嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
再者，肝硬化引起的門靜脈高壓在肝移植成功后可以逆轉(zhuǎn)，脾亢和消化道出血等并發(fā)癥也能得到有效預(yù)防。但是，有少部分肝移植患者術(shù)前曾經(jīng)接受過門腔斷流術(shù)，術(shù)后區(qū)域性的門靜脈高壓不能從已經(jīng)離斷的門腔短路中得到釋放，出現(xiàn)上消化道出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。
最后，無論是門腔斷流術(shù)還是其他各種分流術(shù)都會(huì)在腹腔形成粘連，給以后的腹腔手術(shù)，包括肝移植術(shù)造成困難。這種2次甚至3、4次手術(shù)的出血，輸血量很多，手術(shù)時(shí)間不同程度延長，難度增加，并且術(shù)中的困難會(huì)延續(xù)到術(shù)后，影響到移植肝臟和其他各系統(tǒng)、臟器功能的恢復(fù)。
3 從肝移植角度出發(fā)選擇各種門靜脈高壓癥治療方案
竇科峰，等. 從肝移植角度重新認(rèn)識(shí)門靜脈高壓癥的治療
對于已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化肝功能失代償?shù)幕颊撸我浦残g(shù)無疑是最佳選擇。但是，有時(shí)由于供肝來源，移植費(fèi)用等不可克服的因素以及對于肝功能尚處于代償期但是已經(jīng)出現(xiàn)明顯的門靜脈高壓癥上消化道出血的患者，行各種常規(guī)及預(yù)防出血的治療已取得相對共識(shí)。從肝移植角度考慮，各種常規(guī)手術(shù)治療對腹腔解剖及門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)都會(huì)有不同程度的改變，有的對日后條件成熟或者病情發(fā)展需要行肝移植治療會(huì)造成困難。因此，科學(xué)合理地選擇有效的治療，減少對今后可能選擇肝移植的影響，保護(hù)患者的利益非常重要。
內(nèi)科治療，特別是保護(hù)肝功能，改善肝纖維化，降低門靜脈高壓的藥物治療對于肝硬化門靜脈高壓患者的病情無疑是有益的。內(nèi)鏡下的套扎或者硬化治療以及三腔二囊管壓迫等止血治療，對急性發(fā)作的食管胃底靜脈破裂出血療效是肯定的，對日后選擇肝移植治療無不良影響。對預(yù)計(jì)短期內(nèi)需行肝移植治療的患者也是較佳選擇，優(yōu)于手術(shù)治療。
有出血史但肝功能Child A或B級(jí)者，常規(guī)手術(shù)后能維持較好的肝臟功能和生活質(zhì)量。所以常規(guī)的斷流和分流術(shù)仍然是治療肝硬化門靜脈高壓肝功能正常、社會(huì)生活不受影響的肝硬化門靜脈高壓患者的首選治療方式。對于不得不接受常規(guī)手術(shù)治療的患者，需要仔細(xì)評估，盡量選擇療效好，并且對肝門部解剖和入肝血流影響小的術(shù)式。
門靜脈腔靜脈系統(tǒng)分流術(shù)雖然可以有效地降低門靜脈壓力，但是由于入肝血流減少，術(shù)后肝功能受損，已經(jīng)逐漸出現(xiàn)被斷流術(shù)取代的趨勢。由于以上所分析到的斷流術(shù)可能會(huì)引起門靜脈血栓形成以及分流導(dǎo)致移植后入肝血流不足等原因，應(yīng)該盡量避免施行開腹的分流術(shù)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)由于止血、降壓效果好，并且不開腹，不影響肝外門靜脈系統(tǒng)解剖，不減少肝移植術(shù)后的入肝血流量，對肝移植術(shù)影響很小，此種分流術(shù)可以作為肝移植前過渡階段的首選。但有報(bào)道［4］TIPS術(shù)后血栓形成率高達(dá)15%，并且血栓有可能延伸到門靜脈主干。如果必須開腹行某種分流術(shù)，那么應(yīng)首先考慮行對肝門和門靜脈、腔靜脈影響較小的近端脾腎靜脈分流術(shù)。
門腔斷流術(shù)止血或者預(yù)防止血效果肯定，不減少入肝血流，對肝臟功能、肝周解剖影響較小。在患者肝硬化程度不重，尚無肝移植指征時(shí)；經(jīng)濟(jì)所限或者移植技術(shù)條件困難，暫時(shí)無法施行肝移植術(shù)時(shí)；或者肝硬化雖然重，但緊急情況下無供肝來源時(shí)；可以選擇門腔靜脈斷流術(shù)。但是斷流術(shù)后門靜脈主干血栓發(fā)生率高，可試行術(shù)中將脾靜脈匯入門靜脈主干處結(jié)扎脾靜脈，理論上可以減少門靜脈主干血栓發(fā)生率［5］。術(shù)后應(yīng)該適當(dāng)采取措施預(yù)防血栓形成，為今后可能施行的肝移植術(shù)創(chuàng)造良好條件。
隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肝移植在我國一定會(huì)越來越普及，更多的肝硬化患者將由此獲得優(yōu)質(zhì)的新生活。為了讓肝移植適應(yīng)證的患者能更順利的實(shí)行肝移植術(shù)，獲得重生的機(jī)會(huì)，消化內(nèi)科、傳染科和肝膽外科等處理肝硬化門靜脈高壓患者的臨床醫(yī)生應(yīng)該從肝移植的角度，重新深刻認(rèn)識(shí)肝硬化門靜脈高壓各種常規(guī)治療方法的局限和他們對肝移植的影響，合理選擇治療方案。
參考文獻(xiàn)
［1］ 王茂春，李澎，朱繼業(yè)，等.門靜脈高壓癥患者脾切除術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱原因的探討及處理［J］.中華普通外科雜志，2003，18(1):25-27.
［2］ 楊福全，余云.肝硬變術(shù)后門靜脈血栓形成的診治［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(10):592-594.
［3］ Rosemurgy A S， Serafini F M， Zervos E E， et al. Smalldiameter prosthetic Hgraft portacaval shunt: definitive therapy for variceal bleeding［J］. J Gastrointest Surg，1998，2(6):585-591.
［4］ Thomas D B， Ziv J H. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension［J］. Hepatology，2005，41(2):386-400.
文章編號(hào):1003-1383(2009)05-0577-02
中圖分類號(hào):R 657.3+4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.037
外科治療肝硬化門靜脈高壓癥方式有多種,目前仍以賁門周圍血管離斷術(shù)應(yīng)用最多[1]。我院2004年4月～2008年10月采用改良Sugiura術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥36例,現(xiàn)報(bào)道如下。
資料與方法
1.一般資料 本組共36例,男28例,女8例,年齡32～67歲。肝炎后肝硬化29例,酒精性肝硬化4例,淤膽性肝硬化3例。肝功能依據(jù)Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):A級(jí)15例,B級(jí)20例,C級(jí)1例。本組36例均有肝硬化表現(xiàn),并伴有脾大、脾功能亢進(jìn)。術(shù)前行胃鏡檢查29例,其中食管胃底靜脈重度曲張,同時(shí)伴紅色征陽性者20例,中度曲張5例,輕度曲張4例。7例經(jīng)鋇餐X線檢查者均顯示食管胃底靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅細(xì)胞(1.34～3.98)×109/L,白細(xì)胞(2.45～5.21)×109/L,血小板(13～59)×109/L。
2.手術(shù)方法 擇期手術(shù)31例,急診手術(shù)5例。所有病例均行脾臟切除,然后完全離斷結(jié)扎胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈及其相伴的胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈和胃后動(dòng)脈。胃冠狀靜脈的食管支、高位食管支以及少數(shù)患者存在的異位高位食管支予以切斷。通常至賁門上8 cm左右,保留迷走神經(jīng)前后干、肝支和腹腔支神經(jīng)。隨后距賁門約8 cm左右切開胃體前壁,置入管型胃腸吻合器,在賁門上方3~4 cm處用7號(hào)絲線將食管壁結(jié)扎在吻合器主體和砧體之間,旋緊后激發(fā)吻合器,切除一小段食管壁并同時(shí)完成吻合。置入空腸營養(yǎng)管,再用閉合器關(guān)閉胃壁切口。
3.結(jié)果 本組手術(shù)死亡1例,為肝功能C級(jí)病人,死于肝功能衰竭,其余病例治愈出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查,27例血白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常,8例紅細(xì)胞低于正常,但高于術(shù)前水平。19例肝功能較術(shù)前有所改善,占52.8%。術(shù)后本組病人均獲半年以上隨訪,術(shù)后4個(gè)月內(nèi)l3例病人經(jīng)上消化道鋇餐造影,5例經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)食管下段曲張靜脈均明顯減輕,余17例患者經(jīng)上消化道鋇餐造影或胃鏡檢未見食管下端明顯曲張靜脈。
討論
外科治療門靜脈高壓癥的目的是控制或預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血,解除脾亢,控制或減少腹水。手術(shù)方式有斷流術(shù)和分流術(shù)兩種,斷流術(shù)既能確切控制曲張靜脈破裂出血,又能保持術(shù)后肝臟血供,是治療門靜脈高壓癥尤其是合并食管胃底靜脈曲張破裂出血比較合理的手術(shù)方式。但單純賁門周圍血管離斷術(shù)的術(shù)后曲張靜脈治愈率僅為50%[2,3],遠(yuǎn)期療效難以得到保證。研究表明,門靜脈高壓癥時(shí)曲張靜脈破裂出血幾乎均發(fā)生在食管下段4～5 cm范圍,改良Sugiura術(shù)不僅離斷了食管下段、賁門周圍的外層血管,而且離斷了食管肌層和黏膜表層、黏膜下層曲張的血管。術(shù)后被釘合的食管和局部愈合的瘢痕組織也能有效地阻隔血流進(jìn)入曲張的靜脈[4]。在本組中35例術(shù)后曲張靜脈消失或明顯減輕,同時(shí)未發(fā)現(xiàn)再出血病例,改良Sugiura術(shù)方式能有效治療食管胃底曲張靜脈,較好的預(yù)防和延緩術(shù)后的再出血。
嚴(yán)格掌握手術(shù)的時(shí)機(jī)和適應(yīng)證是減少術(shù)后死亡率的重要措施,術(shù)后肝功能衰竭是死亡的主要原因。本組1例死于術(shù)后肝功能衰竭,其術(shù)前肝功能為Child C級(jí),并伴有明顯黃疸和腹水。故對于肝功能為Child C級(jí),合并有明顯黃疸、腹水、凝血機(jī)制障礙及肝性腦病者應(yīng)禁忌手術(shù)。
不徹底的斷流術(shù)后再出血率高達(dá)10%,所以手術(shù)中要徹底斷流以降低再出血率,其要點(diǎn)在于賁門處及食管的游離。筆者體會(huì),將食管下端游離8 cm,能保證將高位食管支、食管最高支甚至變異的食管支完全離斷,從而降低再出血的幾率。另外,肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)除冠狀靜脈、胃底靜脈兩處反常血流外,還有胃壁肌層和黏膜下層靜脈內(nèi)的反常血流,這種胃壁的反常血流約為胃脾區(qū)反常血流的1/8,所以要離斷漿膜外血管,還要離斷穿壁靜脈,從而達(dá)到徹底斷流的目的[5]。而術(shù)中加行經(jīng)胃食管下段吻合,能達(dá)到此目的,其位置以賁門上方3~4 cm為佳。
使用胃腸吻合器橫斷食管的同時(shí)重新吻合,操作簡便而迅速,本組患者術(shù)后無吻合口狹窄及吻合口瘺發(fā)生。總之,該手術(shù)操作較簡單、術(shù)后并發(fā)癥少。我們認(rèn)為,改良Sugiura術(shù)是一種有效消除食管靜脈曲張和再出血的術(shù)式,它使斷流更為徹底,而操作并不復(fù)雜,尤其值得在基層推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1]李宏為,周光文.肝硬化門靜脈高壓癥外科治療的現(xiàn)狀與前景[J].中華外科雜志,2008,46(22):1691-1682.
[2]BECK YT,REED G,LIND CD,et al.The role of elective operation in the treatment of portal hypertension[J].Am Surg,1996,62(3):171-177.
[3]何 強(qiáng),梁力健.斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效分析[J].中華普通外科雜志,2005,20(4):221-223.
[4]高維生,李小毅,劉躍武,等.吻合器在經(jīng)腹門靜脈高壓斷流術(shù)中的應(yīng)用及療效分析[J].中華外科雜志,2000,38(12):918-920.
【關(guān)鍵詞】門靜脈高壓；手術(shù)；護(hù)理
門靜脈的血液必須要在一定的壓力驅(qū)動(dòng)下才能持續(xù)流向肝臟，正常的門靜脈壓力為13～24cmH2O，平均是18cmH2O。各種原因如果使門靜脈血流受阻、血液瘀滯時(shí)，門靜脈系統(tǒng)的壓力就會(huì)超出正常值，并出現(xiàn)一系列的癥狀，表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等，這就是所謂的門靜脈高壓癥。其手術(shù)方式主要有2種，分流手術(shù)和斷流手術(shù)。分流手術(shù)：是采用門靜脈系統(tǒng)主干及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門靜脈血液分流入腔靜脈中去，由于能有效的降低門靜脈壓力，是防治大出血的較為理想的方法，包括近端脾腎分流術(shù)、遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)、胃冠狀靜脈-下腔靜脈分流術(shù)、腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù)、脾腔、門腔靜脈分流術(shù)等。斷流術(shù)：一般包括腔內(nèi)食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)、冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)。[1]
1護(hù)理措施
1.1心理護(hù)理門靜脈高壓癥病人因長期患病對戰(zhàn)勝疾病的信心不足，一旦并發(fā)急性大出血，會(huì)極度焦慮、恐懼。因此在積極治療的同時(shí)，應(yīng)做好病人的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之能配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。
1.2預(yù)防上消化道出血（1）休息與活動(dòng)合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過于勞累，一旦出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。（2）飲食禁煙、酒，少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。（3）避免引起腹壓升高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹內(nèi)壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。[2]
1.3減少腹水形成或積聚（1）注意休息盡量取平臥位，以增加肝、腎血流灌注。若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。（2） 限制液體和鈉的攝入每日鈉攝入量限制在500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g）內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml。少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。（3）測量腹圍和體重每天測腹圍一次，每周測體重一次。標(biāo)記腹圍測量部位，每次在同一時(shí)間、同一和同一部位測量。（4）按醫(yī)囑使用利尿劑如氨苯喋啶，同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。
1.4改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟（1）加強(qiáng)營養(yǎng)調(diào)理肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴(yán)重受損者，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。（2）糾正貧血、改善凝血功能貧血嚴(yán)重或凝血機(jī)能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能。血漿白蛋白低下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。（3）保護(hù)肝臟遵醫(yī)囑給予肌苷、乙酰輔酶A等保肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。
1.5急性出血期的護(hù)理（1）一般護(hù)理：①絕對臥床休息；②心理護(hù)理；③口腔護(hù)理（2）恢復(fù)血容量迅速建立靜脈通路，輸血、輸液，恢復(fù)血容量，保證心、腦、肝、腎等重要器官的血流灌注，避免不可逆性損傷。宜輸新鮮血，因其含氨量低、凝血因子多，有利于止血及預(yù)防肝性腦病。（3）止血：①局部灌洗：用冰鹽水或冰鹽水加血管收縮劑，如腎上腺素，作胃內(nèi)灌洗。因低溫可使胃粘膜血管收縮，減少血流量，從而達(dá)到止血目的。②藥物止血：遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，并觀察其效果③嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測血壓、脈搏、每小時(shí)尿量及中心靜脈壓的變化，注意有無水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（4）對放置三腔管者做好置管后的護(hù)理：①病人取頭側(cè)位，及時(shí)清除口腔、鼻咽腔分泌物，防止吸入性肺炎。②用液體石蠟滑潤鼻腔，保持粘膜濕潤；觀察調(diào)整牽引繩松緊度，防止鼻粘膜及口部長期受壓發(fā)生糜爛、壞死；三腔管壓迫期間應(yīng)每12小時(shí)放氣20～30分鐘，使胃粘膜局部血液循環(huán)暫時(shí)恢復(fù)，避免粘膜因長期受壓而糜爛、壞死。③觀察、記錄胃腸減壓引流液的量、色澤，判斷出血是否停止，這是決定緊急手術(shù)與否的關(guān)鍵。④床邊備剪刀，若氣囊破裂或漏氣，氣囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困難甚至窒息，應(yīng)立即用剪刀將三腔管剪斷。⑤拔管：三腔管放置時(shí)間不宜超過3日，以免食管、胃底粘膜長時(shí)間受壓而缺血、壞死。氣囊壓迫48～72小時(shí)后可考慮拔管。先放松牽引，徹底抽出氣囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時(shí)，若無出血，讓病人吞服液體石蠟30～50ml，緩慢、輕巧地拔出三腔管；若氣囊壓迫48小時(shí)后，胃管內(nèi)仍有新鮮血液抽出，說明壓迫止血無效，應(yīng)做好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。
1.6預(yù)防肝性腦病為減少腸道細(xì)菌量，避免胃腸道殘血被分解產(chǎn)生氨，誘發(fā)肝性腦病，可服用新霉素或鏈霉素等腸道不吸收的抗生素、用輕瀉劑刺激排泄或生理鹽水灌腸。
1.7分流術(shù)前準(zhǔn)備除以上護(hù)理措施外，術(shù)前2～3日口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生、預(yù)防術(shù)后肝性腦病；術(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因腸脹氣而致血管吻合口受壓；脾-腎分流術(shù)前要明確腎功能是否正常。
2術(shù)后護(hù)理
2.1病情觀察①密切觀察病人神志、血壓、脈搏變化；②胃腸減壓引流和腹腔引流液的性狀與量，若引流出新鮮血液量較多，應(yīng)考慮是否發(fā)生內(nèi)出血。
2.2保護(hù)肝臟缺氧可加重肝功能損害，因此術(shù)后應(yīng)予吸氧；禁用或少用嗎啡、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。
2.3臥位與活動(dòng)分流術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，病人取平臥位或15°低坡臥位，2～3日后改半臥位；避免過多活動(dòng)，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔；手術(shù)后不宜過早下床活動(dòng)，一般需臥床1周，以防血管吻合口破裂出血。
2.4飲食指導(dǎo)病人從流質(zhì)開始逐步過渡到正常飲食，保證熱量供給。分流術(shù)后病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類攝入，忌食粗糙和過熱食物；禁煙、酒。
2.5觀察和預(yù)防并發(fā)癥（1）肝性腦病：分流術(shù)后部分門靜脈血未流經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，因其血氨含量高，加之術(shù)前肝功能已有不同程度受損及手術(shù)對肝功能的損害等，術(shù)后易誘發(fā)肝腦病。若發(fā)現(xiàn)病人有神志淡漠、嗜睡、譫妄，應(yīng)立即通知醫(yī)師；遵醫(yī)囑測定血氨濃度，對癥使用谷氨酸鉀、鈉，降低血氨水平；限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生；忌用肥皂水灌腸，減少血氨的吸收。（2）靜脈血栓形成：脾切除后血小板迅速增高，有誘發(fā)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查一次血小板，若超過600×109/L，立即通知醫(yī)師，協(xié)助抗凝治療。應(yīng)注意用抗凝藥物前后的凝血時(shí)間變化。脾切除術(shù)后不用維生素K和其他止血藥物，以防血栓形成。[3]
3體會(huì)
通過以上護(hù)理活動(dòng)的實(shí)施，從中體會(huì)到護(hù)理人員應(yīng)具有專業(yè)過硬的護(hù)理知識(shí)和高度的護(hù)理理念，這樣能顯著的減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在日常的護(hù)理操作中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化和心理情緒，通過健康教育來鼓勵(lì)患者樹立信心。在正確的及時(shí)有效的護(hù)理下，能保證患者的治療效果、減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，有重要意義。
參考文獻(xiàn)
［1］李學(xué)增.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992:87.
肝細(xì)胞癌是我國常見惡性腫瘤之一，其中約86.5%合并有肝炎后肝硬化［1］，由于肝臟儲(chǔ)備功能差，常常并發(fā)門靜脈高壓癥。因此，肝癌合并門靜脈高壓癥臨床上較為常見。近年來，隨著手術(shù)方式的改進(jìn)和圍手術(shù)期處理等進(jìn)步，同期聯(lián)合手術(shù)治療肝癌合并門靜脈高壓癥已成為常規(guī)術(shù)式。我院自1997年1月至2007年1月，對46例肝癌合并門靜脈高壓癥病人施行同期肝切除聯(lián)合脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，取得較好的療效，報(bào)道如下。
資料與方法
1.一般資料
本組46例中，男35例，女11例；年齡27～65歲，平均46歲。腫瘤位于肝左外葉10例，肝左內(nèi)葉12例，肝右前葉18例，肝右后葉6例。乙型肝炎表面抗原陽性38例。入院時(shí)肝功能child分級(jí)：A級(jí)18例，B級(jí)28例。AFP陽性35例。全部病人均為單發(fā)腫瘤。腫瘤直徑小于5 cm 13例，5～10 cm 27例，大于10 cm 6例。合并門靜脈主干或一級(jí)分支癌栓10例。全部病人術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查提示食管下段靜脈曲張，其中中度21例，重度25例。有嘔血和/或解黑便病史10例。全部病人于術(shù)中測自由門靜脈壓均大于3 kPa。全部病人于術(shù)前經(jīng)CT、B超及實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有不同程度的脾腫大和脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.1～3.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)22～67×109/L;全部病人均于術(shù)前經(jīng)CT和/或B超檢查及AFP等臨床診斷為原發(fā)性肝癌及術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為肝細(xì)胞癌。
2.手術(shù)方式
全部病人均同期聯(lián)合手術(shù)治療，其中行肝左外葉切除、脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)10例；左半肝切除、脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)8例（其中經(jīng)門靜脈取癌栓2例）；右半肝切除、脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)10例（其中經(jīng)門靜脈取癌栓5例）；不規(guī)則聯(lián)合肝段切除、脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)18例（其中經(jīng)門靜脈取癌栓3例）。
結(jié)果
全組病人無手術(shù)死亡。術(shù)后1～2 W后脾功能亢進(jìn)癥狀得到明顯改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高至4.0～8.8×109/L，血小板計(jì)數(shù)升高至85～212×109/L。手術(shù)并發(fā)癥：右側(cè)胸腔積液4例，經(jīng)定期胸腔穿刺引流后消退；腹水5例，經(jīng)保肝支持治療后消退。全部病人均隨訪，隨訪方式為電話聯(lián)系及定期門診，隨訪期間1～3年內(nèi)有11例出現(xiàn)上消化道嘔血或解黑便，均經(jīng)非手術(shù)治療后治愈。其1年、3年、5年生存率分別為76.1%（35/46）、41.3%（19/46）、17.4%（8/46）。
討 論
肝癌病人有86.5%合并肝硬化、門靜脈高壓癥，且大多數(shù)為乙型肝炎后肝硬化門、靜脈高壓癥［1］。本組資料中合并乙型肝炎高達(dá)82.6％（38/46）。肝癌合并門靜脈高壓癥與一般的門靜脈高壓癥的發(fā)病機(jī)理不完全相同，除了因肝硬化而導(dǎo)致門靜脈壓力增高外，尚與以下因素相關(guān)［2］：①癌腫內(nèi)存在動(dòng)靜脈瘺或短路，高壓力的肝動(dòng)脈血流直接進(jìn)入門靜脈，使得門靜脈壓力進(jìn)一步升高。②門靜脈癌栓。③腫瘤直接壓迫門靜脈。另外肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)多需采用介入治療進(jìn)一步延長患者壽命［3］。脾切除后，白細(xì)胞，血小板升高為介入治療提供了條件。同時(shí)腫大淤血的脾臟已不具備正常的免疫功能，反而對機(jī)體的免疫功能有抑制的作用。切除脾臟，可以增強(qiáng)患者的免疫功能，對延緩腫瘤復(fù)發(fā)有一定的作用［4］。因此，對于肝癌合并門靜脈高壓癥的外科治療，應(yīng)該是在優(yōu)先考慮切除肝癌的同時(shí)，亦應(yīng)兼顧門靜脈高壓癥的手術(shù)治療，避免因單純行肝癌切除忽略了門靜脈高壓癥的處理，導(dǎo)致門靜脈壓力進(jìn)一步升高而并發(fā)食管下段曲張靜脈破裂出血。
目前，肝癌最有效的治療方法仍然是肝切除。我們的治療體會(huì)是術(shù)中注意盡量不阻斷肝門。因?yàn)楦伍T阻斷使已增高的門靜脈壓力急劇升高，術(shù)中食管曲張靜脈破裂出血的比率增加。肝癌切除術(shù)后因余肝脂肪浸潤和水腫往往導(dǎo)致門靜脈壓力繼續(xù)升高，有誘發(fā)食管下段曲張靜脈破裂出血的可能。同時(shí)，病人存在肝硬化、肝癌等基礎(chǔ)病變，肝臟儲(chǔ)備功能欠佳，一旦出血?jiǎng)t異常兇猛，難以控制，大出血后易誘發(fā)肝腎功能衰竭和肝昏迷而死亡。本組資料中11例出現(xiàn)上消化道嘔血或解黑便，均經(jīng)非手術(shù)治療后治愈。對合并門靜脈癌栓病者，如果肝腫瘤能切除，術(shù)中應(yīng)取門靜脈癌栓，可以有效降低門靜脈壓力，減少上消化道出血的發(fā)生。對肝癌合并門靜脈高壓癥的外科治療術(shù)式，我們認(rèn)為選擇肝切除聯(lián)合脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)，不宜行聯(lián)合分流術(shù)。原因在于分流術(shù)后會(huì)減少門靜脈向肝臟的血液流量，誘發(fā)肝功能衰竭和肝性腦病。賁門周圍血管離斷術(shù)則具有操作相對簡單、止血效果明確、能保證門靜脈血流對肝臟的供應(yīng)，有利于術(shù)后肝細(xì)胞再生和功能恢復(fù)及術(shù)后肝性腦病發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。肝切除應(yīng)根據(jù)腫瘤位置、體積和肝儲(chǔ)備能力決定手術(shù)方式，一般情況下行不規(guī)則肝切除術(shù)，盡可能不作半肝或三葉手術(shù)［2］。對肝癌不能切除患者，術(shù)后長期生存的可能性小，為減少患者創(chuàng)傷，行脾切除和胃冠狀靜脈結(jié)扎及賁門顯現(xiàn)靜脈縫扎術(shù)較為合適。我們認(rèn)為：①合并嚴(yán)重的心、肺、腎等臟器病變；②癌灶肝內(nèi)廣泛性播散、肝外轉(zhuǎn)移；③肝功能child分級(jí)為C級(jí)。應(yīng)列為手術(shù)的禁忌證。
肝癌合并門靜脈高壓癥病情復(fù)雜，影響因素頗多，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)保肝治療，改善肝臟功能，提高手術(shù)耐受力。手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，盡量減少手術(shù)出血，手術(shù)并發(fā)癥大多數(shù)可以避免。肝癌合并門靜脈高壓癥行肝切除聯(lián)合脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)，能夠同時(shí)處理肝腫瘤和門靜脈高壓癥，是治療肝癌合并門靜脈高壓癥的有效方法。
參考文獻(xiàn)
1］吳孟超，陳漢，沈鋒.原發(fā)性肝癌的外科治療-附5524例報(bào)告［J］.中華外科雜志，2001，39（1）：25-28
［2］冷希圣.重視肝癌合并門靜脈高壓癥的外科治療［J］.中國實(shí)用外科雜志，2002，22（9）：513-514.
【關(guān)鍵詞】 肝膽管結(jié)石；膽汁性肝硬化；門靜脈高壓
【中圖分類號(hào)】R657.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2013）12-0079-01
肝膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥主要指的是肝膽管結(jié)石病伴有長期的膽道梗阻和感染，導(dǎo)致膽纖維化和膽汁性肝硬化，是膽源性門靜脈高壓癥主要病因[1]。病史較長，合并門靜脈高壓癥比較多，患者常常有肝功能不良、脾功能亢進(jìn)等。本次研究主要是對肝膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥患者進(jìn)行膽道一次徹底根治手術(shù)，門動(dòng)脈高壓癥狀具有不同程度的緩解，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇肝膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥患者28例，其中男性患者為10例，女性患者為18例，年齡為19至68歲，平均年齡為48.2歲，住院時(shí)間為13至83天，平均為30.82天。
1.2 臨床表現(xiàn) 28例患者臨床表現(xiàn)有肝硬化、肝內(nèi)膽管結(jié)石以及脾腫大，合并脾亢為20例，輕度脾亢為5例；合并食管靜脈輕度曲張為23例，入院時(shí)出血患者為5例；合并肝功能衰竭為4例；肝性腦病為2例；AOSC為6例；膽汁源性肝膿腫為1例；急性胰腺炎為1例，慢性胰腺炎為1例。
1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 右上腹疼痛以及畏寒發(fā)熱反復(fù)發(fā)作，具有梗阻性黃疸病史；貧血、白細(xì)胞以及血小板變少；具有嘔血以及便血史；進(jìn)行影像學(xué)檢查，顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石，脾腫較大，肝外形出現(xiàn)失常，密度出現(xiàn)改變，邊緣出現(xiàn)不光整，體積變大或者是變小。食道吞鋇檢查顯示出現(xiàn)不同程度靜脈曲張。
1.4方法 積極的進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，對患者健康情況進(jìn)行全面評估；若患者伴有膽道感染或者是膽管炎，需要進(jìn)行抗感染治療，盡量在手術(shù)之前將感染控制住，若患者合并急性胰腺炎，需要先進(jìn)行手術(shù)治療，若患者合并肝功能不全或者是肝功能衰竭，需要進(jìn)行護(hù)肝治療；首先解除梗阻、將病灶去除，進(jìn)行通暢引流，結(jié)合患者的個(gè)人情況，確定手術(shù)方案；對于患者具有肝膽管狹窄、肝膽管結(jié)石，并且伴發(fā)食管靜脈曲張，進(jìn)行一期手術(shù)，將狹窄切開，將結(jié)石取凈，進(jìn)行膽管空腸內(nèi)引流，若患者脾功能亢進(jìn)較為嚴(yán)重，必須防止出現(xiàn)術(shù)后的肝功能衰竭、膽瘺等并發(fā)癥；做好近期和遠(yuǎn)期的預(yù)防工作。
2 結(jié)果
2.1手術(shù)的方式 肝內(nèi)結(jié)石取凈后進(jìn)行膽總管外引流為6例；肝葉切除后進(jìn)行膽道外引流為4例，左或者右肝管支架外引流為2例；Ⅱ級(jí)肝管或者是肝門大口徑膽管空腸Roux-ell-Y型吻合為12例；膽總管十二指腸吻合為2例；間置空腸和肝門膽管十二指腸吻合為1例；進(jìn)行脾切除為1例。28例患者沒有進(jìn)行分流或者是斷流術(shù)。
2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)食管靜脈破裂出血以及膽道出血為1例，肝功能衰 竭為2例，肝性腦病為1例，膽漏伴感染為2例，膈下膿腫以及胸腔積液為3例，切口感染為8例，呼吸道感染為1例。
2.3 出院情況 28例患者痊愈為26例，痊愈率為92.9%，死亡為2例，死亡原因是術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肝衰以及上消化道出血，死亡率為7.1%。
3 討論
3.1 患病的原因以及病理
本病的原因是肝膽管結(jié)石、狹窄，出現(xiàn)反復(fù)阻塞，感染以后肝實(shí)質(zhì)受到損傷。本病長時(shí)間受到膽道梗阻和感染，出現(xiàn)不全性梗阻繼發(fā)肝臟改變，表現(xiàn)是在匯管區(qū)出現(xiàn)纖維化，肝實(shí)質(zhì)被分隔，肝小葉細(xì)胞的數(shù)量逐步減少，肝葉呈纖維化，發(fā)生萎縮性血管改變，門靜脈管腔變小，管壁出現(xiàn)不規(guī)則增厚，肝動(dòng)脈支擴(kuò)張較為明顯，數(shù)量增加，并出現(xiàn)動(dòng)脈炎；門靜脈流變少，肝細(xì)胞發(fā)生變性壞死，數(shù)目變少，纖維組織替代，肝萎縮，健側(cè)肝的代償性增加。肝門的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，移位 以及門靜脈扭曲，引發(fā)形成門靜脈高壓[2]。此外，在進(jìn)行肝膽管結(jié)石病治療時(shí)，肝門部表現(xiàn)狹窄、膽腸吻合術(shù)不能解除膽管狹窄，進(jìn)行反復(fù)肝外膽道取石，不能將肝內(nèi)的病灶切除，會(huì)促進(jìn)轉(zhuǎn)向膽汁性肝硬化，如果上述的漸進(jìn)性改變能夠在早期獲得膽道減壓，將結(jié)石去除，將梗阻解除，可以終止形成，否則會(huì)發(fā)展成肝硬化門脈高壓癥。
3.2手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 對于肝膽管結(jié)石癥合并肝硬化門脈高壓，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)較為重要。如果肝功能損害不太明顯或者是可逆性，病程是膽道梗阻、感染或者是纖維化的階段，門靜脈高壓表現(xiàn)不明顯，需要盡早的進(jìn)行根治手術(shù)，將肝內(nèi)膽管結(jié)石去除，將膽道狹窄解除，通常情況下，患者的肝硬化門脈高壓能夠得到一定的緩解[3]。對于肝膽管結(jié)石癥合并肝硬化門脈高壓癥患者，需要在手術(shù)之前，評估患者的情況，把握適應(yīng)癥，為患者制定個(gè)性化的手術(shù)方案，使肝功能得到改善，避免出現(xiàn)術(shù)中以及術(shù)后大出血；在手術(shù)過程中，需要注意肝膽管結(jié)石以及門靜脈高壓癥。本組患者多是進(jìn)行一次根治手術(shù)，對伴有大出血患者，單純進(jìn)行脾切除， 門脈高壓癥有所緩解，本組28例患者首先是進(jìn)行一次徹底根治手術(shù)，隨訪觀察，患者門脈高壓癥得到不同程度的緩解。
3.3 門脈高壓癥治療 在將膽道梗阻解除后，膽汁性肝硬化合并脾亢患者具有好轉(zhuǎn)的形勢，部分患者和嚴(yán)重感染具有一定的關(guān)系。所以，若患者不具有嚴(yán)重脾亢，不需要進(jìn)行脾切除，多數(shù)患者可以進(jìn)行觀察。對肝膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化門脈高壓癥患者進(jìn)行手術(shù)，主要目的是將膽道梗阻解除，有效的進(jìn)行引流，感染得到控制，減小門靜脈的壓力，患者進(jìn)行病因治療后，脾腫大、脾亢有所緩解，食管靜脈曲張患者治療原發(fā)疾病后，病情有所緩解或者是痊愈[4]。
參考文獻(xiàn)
[1]劉權(quán).肝膽管結(jié)石癥合并肝硬化門脈高壓的外科處理效果觀察[J].中外醫(yī)療，2012，31（3）：43-44.
[2]唐銀河，宋其同，鄭曉風(fēng)等.肝膽管結(jié)石并發(fā)門靜脈高壓癥外科治療探討[J].肝膽胰外科雜志，2008，20（4）：284-285.
關(guān)鍵詞 部分性脾栓塞術(shù) 門靜脈高壓癥 臨床應(yīng)用
中圖分類號(hào)：R657.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）02-0031-04
The application value of partial splenic embolization
in the treatment of portal hypertension complicating other diseases
LIU Hedai， HUANG Qian， LIAO Zhijun， ZHANG Ming， LIANG Hongxiang， DING Gang
（Department of Oncology， Chongming Branch of Xinhua Hospital affiliated
to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 202150， China）
ABSTRACT Objective： To sum up the value that partial splenic embolization（PSE） treats portal hypertension complicated with malignant tumors and other diseases. Methods： The clinical data of 64 cases with portal hypertension and other diseases were analyzed in recent three years. Sixty-four patients included 51males and 13 females with media age of 56 （29 ～ 82） years. Fifty-five cases with cirrhosis were caused by hepatitis B virus and 6 by hepatitis C virus and 3 by non hepatitis virus. Thrombcyte counts were 11×109/L ～ 63×109/L and the average was （36.4±14.5）×109/L. Seven cases had small to moderate amount of hydrothorax and/or ascites. Sixty-three patients suffered from complicated malignant tumors and one had uremia. Splenic artery embolization was used with sponge pieces. Results： The highest thrombcyte counts of all patients were 83×109/L ～ 453×109/L and the average was （176.7±80.8）×109/L， the difference was obvious （P
KEY WORDS partial splenic embolization； portal hypertension； clinical application
1973年Maddison首先應(yīng)用經(jīng)血管導(dǎo)管自體血栓栓塞脾臟取代外科脾切除治療1例晚期肝硬化食管胃底靜脈破裂出血患者[1]。1979年Spigos等[2]應(yīng)用明膠海綿顆粒作部分性脾栓塞術(shù)（partial splenic embolization， PSE），明顯減少了全脾栓塞所致的并發(fā)癥。1982年孫大裕等[3]實(shí)施了國內(nèi)第l例脾栓塞術(shù)。既往臨床多采用脾切除術(shù)治療脾功能亢進(jìn)綜合征（脾亢）來提升血細(xì)胞數(shù)量。然而，脾臟是產(chǎn)生抗體和非特異性免疫球蛋白的器官，它在全身防衛(wèi)體系中起著重要作用，脾切除后發(fā)生的嚴(yán)重感染難以進(jìn)行控制。PSE微創(chuàng)、有效、可重復(fù)進(jìn)行，且保留了脾功能。我科近3年來應(yīng)用PSE治療肝硬化門脈高壓癥取得了理想效果。本文對臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，供同行參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2010年1月1日至2012年12月31日我科共收住64例門靜脈高壓癥合并其他疾病行PSE治療的患者。其中男51例，女13例；年齡29～82歲，中位年齡56歲。64例患者合并其他疾病見表1。患者肝硬化由乙肝病毒感染引起55例（30例有乙型肝炎史，19例為乙肝病毒攜帶者，6例于就診時(shí)發(fā)現(xiàn)），丙肝病毒感染引起6例，非病毒性肝病后肝硬化3例。64例患者血小板數(shù)量為11×109/L～63×109/L，平均（36.4±14.5）×109/L，其中6例≤25×109/L，45例介于25×109/L～50×109/L，13例>50×109/L。12例患者做了骨髓穿刺檢查。17例原發(fā)性肝癌患者有肝動(dòng)脈栓塞化療史，其余患者無放療及化療史。癌癥患者Karnofsky 功能狀態(tài)評分（Karnofsky performance status， KPS）≥70分，除7例原發(fā)性肝癌患者肝功能Child B級(jí)，少至中等量腹水外，其余心、肝、腎功能均正常。癌癥患者估計(jì)存活半年以上，血小板正常后可以進(jìn)行抗癌治療。
1.2 方法
PSE前常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)和出凝血功能，糾正出凝血功能在正常范圍。采用改良Seldinger股動(dòng)脈穿刺技術(shù)，RH導(dǎo)管插管至腹腔干造影，在數(shù)字減影血管造影（DSA）下爭取超選擇脾動(dòng)脈下極，然后根據(jù)脾腫大程度注入剪成1～8 mm3大小的明膠海綿顆粒，注入過程中觀察血管阻塞情況和造影劑的返流現(xiàn)象。栓塞后導(dǎo)管退至腹腔干再次造影，確認(rèn)栓塞面積達(dá)60.0%～80.0%。介入后2周內(nèi)每3 d復(fù)查血常規(guī)，記錄血小板最高值。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。
2 結(jié)果
64例患者PSE后血小板都有上升，介入后2周內(nèi)最高值在83×109/L～453×109/L，平均（176.7±80.8）×109/L，較栓塞前差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
PSE后左上腹疼痛60例，介入當(dāng)天17例肌肉注射度冷丁止痛，之后及其余腹痛患者給予消炎痛栓納肛止痛，3 d后緩解50例，7 d后緩解7例，疼痛持續(xù)1周以上3例。37例伴發(fā)熱，其中32例體溫在38.5℃以下，5例38.5℃以上；31例2～6 d后發(fā)熱消退，6例持續(xù)15 d。PSE后出現(xiàn)腹水6例，4例既有腹水增多，對癥治療后消失，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。
63例伴隨癌癥患者都接受或繼續(xù)進(jìn)行化學(xué)治療和（或）放射治療，13例同時(shí)行肝癌肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization， TACE），PSE后將導(dǎo)管超選至左右肝動(dòng)脈或亞段肝動(dòng)脈，根據(jù)腫瘤大小、血供及肝功能情況，夾心法注入碘化油6～20 ml，吡柔比星20～40 mg，盡量使碘油在腫瘤內(nèi)完全充填，再用適量1～8 mm3明膠海綿顆粒栓塞近端腫瘤供血?jiǎng)用}，1例尿毒癥患者血小板上升后得以置管定期進(jìn)行血透，存活已29個(gè)月[4]。一肝癌患者PSE治療結(jié)果見圖1。
3 討論
肝硬化門脈高壓征患者脾動(dòng)、靜脈的血流量可達(dá)正常人的3～4倍，門靜脈血流量達(dá)正常人的2倍左右，門靜脈血流有60.0%～70.0%來自脾靜脈（正常人約為20.0%～30.0%）。閉塞脾動(dòng)脈主干使脾靜脈的血流減少，門靜脈壓力立即下降約17.0%。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道[5-7]脾臟60.0%～80.0%的栓塞面積，可使門靜脈主干及脾靜脈內(nèi)徑較術(shù)前減小，門脈血流量和血流速度減少和門脈壓降低，食管胃底靜脈曲張程度減輕，并且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
脾臟是血小板滯留、破壞、挖除的場所。在肝硬化門脈高壓病變中，脾臟繼發(fā)性充血腫大并出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，將顯著增強(qiáng)脾臟的血小板破壞作用。血小板減少是脾亢的主要并發(fā)癥和較重后果，可有鼻衄、齦衄，陰道、內(nèi)臟和皮下出血表現(xiàn)。PSE治療脾亢性血小板減少療效確切，是其最重要和最常見的用途。Miyayama等[8]報(bào)道一次性脾實(shí)質(zhì)栓塞60.0%～70.0%可取得較滿意的療效，血小板和白細(xì)胞能在2年內(nèi)維持較高水平。朱順康等[9]研究發(fā)現(xiàn)PSE后血細(xì)胞數(shù)量維持時(shí)間與栓塞程度密切相關(guān)。栓塞程度≥60%者，術(shù)后白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)均較術(shù)前顯著升高并一直維持到術(shù)后第5年（P
對于血小板減少而又需要治療惡性腫瘤的患者，此時(shí)首先要解決血小板減少的問題，否則手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療三大手段均難以施行。鑒于目前尚缺乏治療該類血小板減少癥的藥物，脾切除術(shù)后若感染容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，臨床醫(yī)生實(shí)施起來顧慮重重，患者也不愿接受。在藥物提升血小板無效的情況下，大多數(shù)患者最終無奈地放棄了惡性腫瘤的治療。本組20例患者在上級(jí)醫(yī)院因?yàn)樗幬锷“逯委煙o效、或胸腹水難以控制而未行抗癌治療。劉合代等[10]曾報(bào)道26例惡性腫瘤患者應(yīng)用PSE升高血小板后共接受化療127周期，平均4.9周期（3～6周期）。Ⅲ、Ⅳ度白細(xì)胞抑制率30.8%（8/26），Ⅲ、Ⅳ度血小板抑制率11.5%（3/26），表明化療能夠耐受。本組63例癌癥患者PSE升血小板均完成了所需的放化療。
我國原發(fā)性肝癌86.5%伴有肝硬化，約15.0%以上肝癌患者死于肝硬化、門脈高壓所致上消化道出血。脾功能亢進(jìn)使患者血液中血小板數(shù)量減少，功能減退，增加出血的機(jī)率和程度；也勢必影響經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatherter arterial chemoembolization， TACE）化療藥物的使用。楊業(yè)發(fā)等[11]在TACE同期行局限性部分性脾栓塞術(shù)（limited partial splenic embolization， LPSE）治療原發(fā)性肝癌伴肝硬化、門脈高壓及脾亢50例，治療后1周，血小板和白細(xì)胞有顯著提高（P
PSE的并發(fā)癥有脾破裂、穿刺點(diǎn)出血、脾膿腫、胸膜滲出、左下肺炎、脾外栓塞、疼痛發(fā)熱、腹水、頑固性呃逆、膈下膿腫、脾囊腫等，隨著脾栓塞程度的提高，術(shù)后劇烈疼痛和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。楊業(yè)發(fā)等[10]預(yù)防不良反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)肝癌合并脾亢時(shí)，少量多次進(jìn)行栓塞，同樣能達(dá)到一次性有效部分性脾栓塞術(shù)相同的療效，還能與TACE同時(shí)進(jìn)行，減少栓塞的次數(shù)和費(fèi)用，栓塞后反應(yīng)較輕，并發(fā)癥小；并指出對Child分級(jí)為A級(jí)和B級(jí)者均采用雙介入治療，對于C級(jí)則要慎重；對于頑固性腹水、嚴(yán)重黃疸、廣泛的門脈癌栓及彌漫型肝癌應(yīng)視為禁忌證。我們的經(jīng)驗(yàn)是嚴(yán)格掌握指征，推注明膠海綿時(shí)一邊觀察脾動(dòng)脈血流阻斷情況，一邊觀察患者的感受，當(dāng)血流已有部分阻斷或患者疼痛難忍時(shí)停止栓塞，再次造影后酌情增加栓塞劑。本組不良反應(yīng)主要為腹痛60例，發(fā)熱37例，出現(xiàn)腹水或腹水加重13例，對癥治療后癥狀消失，無其他并發(fā)癥發(fā)生。采用明膠海綿栓塞小動(dòng)脈較碘化油栓塞微血管沉積松散，引起壞死程度輕，患者并發(fā)癥較輕且恢復(fù)較快。
本組主要針對因門靜脈高壓癥使血小板低下難以治療合并疾病的患者，通過PSE升高血小板以使治療能順利進(jìn)行。63例癌癥患者經(jīng)血小板上升后都實(shí)施了抗癌治療，1例尿毒癥患者得以置管后定時(shí)血透。PSE操作簡便，又保留了一定的脾功能，不良反應(yīng)都在可控范圍內(nèi)，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。臨床用于肝、脾及血液系統(tǒng)疾病的治療[13]，如肝硬化低蛋白血癥和腹水、門靜脈高壓癥、脾腫大、脾破裂、肝硬化脾功能亢進(jìn)性血小板減少癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜、肝癌合并脾功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤合并血小板低下和在某些少見病引起的脾臟疾病等。尤其近年來有替代脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥的趨勢而受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，不失為一個(gè)解決臨床問題的有效方法。
參考文獻(xiàn)
[1] Maddison FE. Embolic therapy of hypersplenism[J]. Invest Radiol， 1973， 8（4）： 280-281.
[2] Spigos DG， Jonasson O， Mozes M， et al. Partial splenic embolization in the treatment of hyperspleniem[J]. AJR Am J Roentgenol， 1979， 132（5）： 777-782.
[3] 孫大裕， 陳星榮. 脾動(dòng)脈栓塞治療脾功能亢進(jìn)[J]. 實(shí)用外科雜志， 1982， 12（5）： 232-233.
[4] 劉合代， 黃騫， 廖志軍， 等. 部分性脾栓塞術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)尿毒癥一例[J]. 介入放射學(xué)雜志， 2013， 22（9）： 775-776.
[5] 李征然， 單鴻， 朱康順， 等. 部分性脾栓塞術(shù)改變門脈血流動(dòng)力學(xué)的定量研究[J]. 中華放射學(xué)雜志， 2002， 36（10）： 913-917.
[6] 秦建平， 蔣明德， 徐輝， 等. 部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥的臨床研究[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2007， 22（1）： 42-43.
[7] 朱莉， 李明， 金滿春， 等. 部分脾栓塞術(shù)對肝硬化患者門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2010， 30（2）： 124-125.
[8] Miyayama S， Matsui O， Kadoya M， et al. Long-term effects of partial splenic embolization for hypersplenism[J]. Rinsho Hoshasen， 1989， 34（8）： 893-898.
[9] 朱康順， 單鴻， 李征然， 等. 部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進(jìn)的遠(yuǎn)期療效觀察[J]. 中華放射學(xué)雜志， 2004， 38（7）： 732-736.
[10] 劉合代， 丁罡， 趙其德， 等. 血小板低下經(jīng)部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后化療的骨髓耐受性評價(jià)[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志， 2009， 3（8）： 77-79.
[11] 楊業(yè)發(fā)， 程紅巖， 徐愛民， 等. TACE聯(lián)合LPSE治療原發(fā)性肝癌伴脾亢的臨床研究[J]. 中華肝膽外科雜志， 2003， 9（3）： 150-153.
[12] 徐曉翌， 劉合代， 黃騫， 等. 部分脾動(dòng)脈栓塞在合并脾亢肝癌患者介入治療中的臨床觀察[J]. 浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2011， 16（5）： 329-330.
[關(guān)鍵詞] 手術(shù)訪視卡； 血吸蟲性門靜脈高壓癥； 術(shù)前訪視； 效果觀察
[中圖分類號(hào)] R532.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-11-027-01
血吸蟲性門靜脈高壓癥(schistosomal portal hypertension,SPH)是由血吸蟲病肝纖維化發(fā)展到一定程度引起的門靜脈高壓癥，主要臨床表現(xiàn)為脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張等，外科手術(shù)是主要的治療方法[1]。而手術(shù)作為一種應(yīng)激原，常導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈心理應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、緊張、恐懼等負(fù)責(zé)情緒，不僅對神經(jīng)內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，而且會(huì)干擾手術(shù)和麻醉的順利實(shí)施，直接影響手術(shù)預(yù)后[2]。為讓患者以最佳的生理和心理狀態(tài)接受和配合手術(shù)，提高術(shù)前訪視效果，本科室自2009年6月-2011年6月應(yīng)用彩頁手術(shù)訪視卡對52例SPH患者實(shí)施術(shù)前訪視，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象 選擇2009年6月至2011年6月在湖南省血吸蟲病防治研究所附屬湘岳醫(yī)院接受擇期手術(shù)治療的SPH患者105例，所有病例均符合SPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，男68例，女37例，年齡18-78歲，平均年齡52.02歲，根據(jù)病人住院號(hào)尾數(shù)的單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組52例和對照組53例。兩組在性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、訪視前STAI評分、麻醉方式等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 彩頁手術(shù)訪視卡的設(shè)計(jì)和制作 彩頁分3部分，配有彩色圖片，第一部分為封面，內(nèi)容為手術(shù)室護(hù)士對病人溫馨祝福、服務(wù)承諾和咨詢電話；第二部分內(nèi)容為參與手術(shù)的麻醉醫(yī)生和護(hù)士名字、進(jìn)入手術(shù)室的時(shí)間、麻醉方式與等，這部分內(nèi)容需根據(jù)患者具體手術(shù)安排再完善；第三部分為手術(shù)室具置、進(jìn)入手術(shù)室流程，無影燈、手術(shù)床、麻醉機(jī)等圖片。用普通銅版紙制作成10*20cm大小折疊圖文并茂的彩頁。
1.2.2 術(shù)前訪視
1.2.2.1 護(hù)理評估 自行設(shè)計(jì)手術(shù)病人術(shù)前訪視評估單，以查閱病歷和床旁觀察、溝通、查體方式評估患者個(gè)人信息、身體狀況、健康史、藥物應(yīng)用狀況、輔助檢查結(jié)果、對手術(shù)的了解程度、心理狀況等。
1.2.2.2 健康教育 根據(jù)訪視卡所列項(xiàng)目逐項(xiàng)向病人介紹并發(fā)放訪視卡，根據(jù)護(hù)理評估結(jié)果針對性指導(dǎo)，評價(jià)患者對有關(guān)知識(shí)的掌握情況。
1.2.2.3 訪視時(shí)間 由巡回護(hù)士于術(shù)前1天進(jìn)行訪視。
1.3 評價(jià)指標(biāo)與方法
1.3.1 生理指標(biāo) 血壓、心率分別于訪視前、訪視后(入手術(shù)室后麻醉實(shí)施前)由巡回護(hù)士測量并記錄。
1.3.2 心理指標(biāo) 采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAI)[4]對病人進(jìn)行訪視前后焦慮情緒評估，此量表包括評估應(yīng)激狀態(tài)的狀態(tài)焦慮量表(S-AT)和用于評定人們經(jīng)常的情緒體驗(yàn)的特質(zhì)焦慮量表(T-AI)，各20個(gè)條目，每條采用1-4分的4級(jí)評分法，總分為20-80分。本研究選用狀態(tài)焦慮量表分別于訪視前和訪視后(入手術(shù)室麻醉實(shí)施前)評定患者當(dāng)時(shí)的感覺，20個(gè)條目計(jì)分之和為焦慮狀態(tài)總評分，得分越高說明焦慮程度越嚴(yán)重。
1.3.3 配合手術(shù)程度 病人入手術(shù)室后，參考“手術(shù)病人配合程度評分標(biāo)準(zhǔn)”對病人進(jìn)行評估[5]，內(nèi)容包括病人配合手術(shù)意識(shí)、麻醉手術(shù)操作時(shí)、麻醉效果欠佳時(shí)的配合3部分，采用3級(jí)評分法，不合作為0分，合作1分，極端合作2分，總分0-6分。
1.3.4 患者對訪視工作的滿意度 根據(jù)自制問卷調(diào)查表評價(jià)患者滿意度。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行X2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)＝0.05。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者訪視前后生理、心理指標(biāo)比較 見表1、2。
表1兩組患者訪視前后血壓變化情況比較（X±S）
表2兩組患者訪視前后心率、STAI變化情況比較（X±S）
2.2 兩組患者配合手術(shù)程度及對訪視工作滿意度情況比較 見表3。
表3兩組患者配合手術(shù)程度及對訪視工作滿意度情況比較
3 討論
3.1 彩頁訪視卡用于術(shù)前訪視中的意義 血吸蟲性門靜脈高壓癥手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，病人的心理負(fù)擔(dān)重，術(shù)前訪視是圍手術(shù)期整體護(hù)理的一個(gè)重要部分，傳統(tǒng)術(shù)前訪視以說教式傳授知識(shí)，形式固定單一，訪視者定位主要指導(dǎo)和提供信息，以灌輸理論知識(shí)為主，缺乏對知識(shí)的理解強(qiáng)化，尤其是文化水平低患者更難掌握。本研究把彩頁訪視卡與口頭健康教育相結(jié)合，對患者進(jìn)行互動(dòng)式教育，以圖畫和流程圖形式表達(dá)手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，不僅發(fā)揮了傳統(tǒng)術(shù)前訪視的作用，而且圖文并茂，直觀形象，可以綜合運(yùn)用聽覺、視覺等感官，使文化水平不同的患者即聽懂又看懂。這種訪視方式體現(xiàn)了以患者為中心，把重點(diǎn)教育內(nèi)容放在患者最關(guān)心的問題上，患者感覺新奇，主動(dòng)參與，借助于彩頁訪視卡中知識(shí)，提高患者手術(shù)配合的依從性。
3.2 彩頁訪視卡用于術(shù)前訪視的效果分析 本研究結(jié)果顯示，訪視后患者的血壓、心率、STAI值、配合手術(shù)的程度等，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,P＜0.01)。這說明彩頁訪視卡與口頭健康教育相結(jié)合的互動(dòng)式教育能改善患者的負(fù)性情緒，提高患者配合手術(shù)的能力。彩頁訪視卡規(guī)范了宣教的內(nèi)容，突出了重點(diǎn)、刪除了與病房護(hù)士、麻醉師職責(zé)重復(fù)的術(shù)前注意事項(xiàng)的宣教內(nèi)容，文字簡潔、直觀易懂易記，病人易于接受。訪視后病人利用彩頁訪視卡，還可以逐條仔細(xì)閱讀，反復(fù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，避免了口頭宣教的抽象化、遺漏疏忽、解釋不到位和病人理解不清等現(xiàn)象；同時(shí)方便病人和家屬一起參與了解手術(shù)的相關(guān)信息，起到了廣泛宣傳的作用，使病人獲得更多的心理、社會(huì)支持。此外溫馨美觀的彩頁訪視卡，在給病人宣教的同時(shí)帶來了手術(shù)室護(hù)士們的溫馨祝福，更加有利于病人緩解焦慮情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。患者還可通過與手術(shù)室護(hù)士的提前接觸、交談，增加對手術(shù)室情況和手術(shù)室護(hù)士的熟悉和信賴感，加之手術(shù)當(dāng)天訪視護(hù)士又親自到病房接患者入手術(shù)室，最大限度地增加了患者安全感。
3.3 使用彩頁訪視卡過程中的體會(huì) 術(shù)前訪視旨在通過手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)患者進(jìn)行手術(shù)方面信息互動(dòng)的過程提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，給患者更多的人文關(guān)懷，減少患者因手術(shù)而產(chǎn)生的心理應(yīng)激反應(yīng)。訪視者的知識(shí)水平和溝通能力將直接影響到訪視效果，因此訪視護(hù)士應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，按規(guī)范化程序開展術(shù)前訪視工作，而且還要轉(zhuǎn)變自身觀念，不斷更新知識(shí)，提高溝通技巧，在術(shù)前訪視中運(yùn)用自己豐富的專業(yè)知識(shí)、良好的溝通能力、充滿熱情并結(jié)合其他身勢語言增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，通過眼神、接觸和示范動(dòng)作等與患者溝通，在應(yīng)用彩頁訪視卡的基礎(chǔ)上進(jìn)行有針對性的宣教、解釋和心理疏導(dǎo)，只有這樣才能真正發(fā)揮好彩頁訪視卡的作用。彩頁訪視卡的制作和發(fā)放，在一定程度上增加了醫(yī)療成本，但在目前護(hù)士人力不足和護(hù)士超負(fù)荷工作下，利用彩頁訪視卡進(jìn)行術(shù)前訪視，可以提高術(shù)前訪視的效率；同時(shí)彩頁訪視卡豐富了術(shù)前訪視的形式和內(nèi)容，使手術(shù)室整體護(hù)理更加完善，為建立良好手術(shù)室護(hù)患關(guān)系奠定了基礎(chǔ)，應(yīng)值得臨床進(jìn)一步推廣。
參考文獻(xiàn)
[1] 任光輝.臨床血吸蟲病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:459-573.
[2] 邱麗琴,楊旭云,張研等.術(shù)前護(hù)理訪視對擇期手術(shù)患者心理應(yīng)激反應(yīng)的臨床觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2006,3(6):28.
[3] 李岳生.血吸蟲病診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:93-94.
[關(guān)鍵詞] 門靜脈壓力；多普勒超聲；無創(chuàng)評估
[中圖分類號(hào)] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）12-0154-03
Clinical progress of noninvasive assessment of portal vein pressure using doppler ultrasound
YANG Weisheng1 GUO Wuhua2
1.Department of Gastroenterology， the Second People's Hospital of Jingdezhen City in Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China； 2.Department of Gastroenterology， the Second Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China
[Abstract] Portal hypertension （PHT） is a common clinical syndrome， the measurement methods of portal vein pressure mainly include two types： direct and indirect measurement methods. Direct methods including classic portal vein catheter technique， direct puncturing portal venous in the abdominal operation， ultrasound guided percutaneous transhepatic portal catheterization， etc. Indirect methods including color ultrasonic doppler observations in the portal hemodynamic changes， rectal vein-portal vein radionuclide imaging method， magnetic resonance angiography， spiral CT portal vein imaging （SCTP）， etc. All kinds of invasive operations are not clinical routine， and ultrasound has been widely used in clinical， this article focuses on present situation and progress of ultrasonic noninvasive assessment of PHT.
[Key words] Portal vein pressure； Doppler ultrasound； Noninvasive assessment
門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）是一種臨床常見的綜合征，門靜脈系統(tǒng)血流量增加和（或）血流受阻，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)靜脈壓力升高，稱之為門靜脈高壓癥，Gilbert于1962年首次命名PHT[1]。正常門靜脈壓力一般為5～10 mmHg，若門靜脈壓力超過11 mmHg或肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）大于5 mmHg，即可確認(rèn)為存在門靜脈高壓[1]。其最常見病因?yàn)椴《拘愿窝住⒕凭愿窝椎纫鸬母斡不Ｔ谖覈壳耙鸶斡不牟∫蛞圆《拘愿窝诪橹鳎跉W美國家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%～90%[2]。門靜脈高壓被認(rèn)為是肝硬化失代償期患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，隨著門靜脈壓力的增加，肝硬化不斷地進(jìn)展，最終將導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張及其破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）、腹水、肝性腦病、肝腎綜合癥、肝癌等并發(fā)癥[3，4]。而食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是門靜脈高壓癥（PHT）常見的并發(fā)癥[5，6]。臨床上，大約有30%～70%的肝硬化患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV），隨著病情的進(jìn)展，1年后約有10%～20%的肝硬化患者從小的靜脈曲張發(fā)展為大的靜脈曲張，2年后約有20%～30%的肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈破裂出血[7]。盡管采取相關(guān)治療措施，出血患者的死亡率1周內(nèi)仍高達(dá)25%～50%[8]，兩年內(nèi)再出血率可達(dá)60%[6]。由此可見，臨床上對門靜脈壓力及其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行客觀而準(zhǔn)確評估在門靜脈高壓診療中具有非常重要的意義。
多普勒超聲無創(chuàng)評估門靜脈壓力的理論基礎(chǔ)主要基于PHT的病理生理機(jī)制。關(guān)于門脈高壓的形成，目前主要有兩種學(xué)說，即“后向血流說”和“前向血流說”。“后向血流說”認(rèn)為門脈高壓的形成是由于門脈血管阻力增加，門脈系統(tǒng)被動(dòng)充血所致；“前向血流說”則認(rèn)為門脈高壓的始動(dòng)因素是門脈血管阻力增加，但隨著門靜脈側(cè)支循環(huán)的形成，門脈血管阻力下降，門脈高壓得以減輕。但由于肝細(xì)胞功能障礙，血管的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)失常，表現(xiàn)為對縮血管因子的敏感性下降，舒血管因子增多，以致發(fā)生腸系膜高動(dòng)力循環(huán)，門脈血流量增加，腸系膜高動(dòng)力循環(huán)決定了門脈高壓的持續(xù)存在。數(shù)字模型預(yù)測表明，在門脈高壓形成中，“前向血流學(xué)說”機(jī)制的作用占40%，“后向血流學(xué)說”占60%[1]。有研究結(jié)果提示，新生血管形成既增加了血管阻力，又增加了內(nèi)臟血流量，因此也是導(dǎo)致門靜脈壓力增高的因素[9]。而肝臟血流動(dòng)力學(xué)的多種參數(shù)，如門靜脈及脾靜脈血流量、血流速度及方向、循環(huán)阻力、門脈充血指數(shù)等，均可通過多普勒超聲進(jìn)行測量，因此為無創(chuàng)評估門靜脈壓力奠定了理論基礎(chǔ)。
超聲被認(rèn)為是一種簡便易行、經(jīng)濟(jì)方便、可重復(fù)性好的無創(chuàng)檢查方法，通過觀察肝臟的質(zhì)地及灌注、脾臟直徑及厚度、靜脈血管內(nèi)徑、血流速度及方向、血流量（如門靜脈血流量、奇靜脈血流量等）、肝靜脈頻譜等多種指標(biāo)，可以間接評估肝硬化和門靜脈高壓的存在及其嚴(yán)重程度，成為臨床上評估門靜脈高壓及動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝硬化進(jìn)展程度的重要檢查方法之一。多普勒超聲能夠無創(chuàng)、方便、快捷地了解肝臟相關(guān)血管的血流動(dòng)力學(xué)特征，在肝硬化及門靜脈高壓診療過程中發(fā)揮著重要作用，已被列為PHT的常規(guī)檢查。現(xiàn)重點(diǎn)介紹超聲無創(chuàng)評估PHT的現(xiàn)狀及進(jìn)展。
1 彩超測量門靜脈內(nèi)徑（PV）、脾靜脈內(nèi)徑（SV）
檢查者一般取平臥位或右前斜位，測量門靜脈內(nèi)徑（PV）及脾靜脈內(nèi)徑（SV）時(shí)深吸氣。王天才等[10]認(rèn)為PV≥1.6 cm、SV≥1.2 cm可作為預(yù)測肝硬化患者食管胃底靜脈曲張出血危險(xiǎn)性指標(biāo)。常彤[11]的一項(xiàng)研究認(rèn)為，當(dāng) PV>1.4 cm，SV>1.0 cm，EV 的可能性大。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道門靜脈內(nèi)徑（PV）>1.3 cm，脾靜脈內(nèi)徑（SV）>0.9 cm，脾臟>4.0 cm，提示有門靜脈高壓。許曉虹等[13]報(bào)道，門靜脈內(nèi)徑正常值約為（1.1±0.2）cm，超過1.3 cm為可疑門靜脈高壓，大于1.5 cm 即可診斷為門靜脈高壓，是臨床上診斷肝硬化的重要依據(jù)。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，當(dāng) PV>1.5 cm 時(shí)，門靜脈高壓較為嚴(yán)重，且PV與EV 的程度呈正相關(guān)，而門靜脈內(nèi)徑增寬是臨床上判斷是否存在門靜脈高壓的一種簡易指標(biāo)。王拱辰[14]通過彩色超聲及胃鏡對肝硬化患者進(jìn)行檢查，根據(jù)食管靜脈曲張程度將患者分為輕、中、重度三組，發(fā)現(xiàn)食管靜脈輕度曲張患者組中，門靜脈內(nèi)徑不增寬占66.15%；中度及重度食管靜脈曲張組中，門靜脈不增寬分別為33.33%、19.12%，說明門靜脈主干內(nèi)徑寬度和食管靜脈曲張程度之間存在一定的相關(guān)性，即食管靜脈曲張程度越重，門靜脈主干直徑增寬者越多。而隨著門靜脈側(cè)支循環(huán)的形成，門脈血管阻力下降，門脈高壓減輕，造成了門靜脈內(nèi)徑增寬，與門靜脈壓力升高不相平行。
門靜脈內(nèi)徑（PV）的檢測結(jié)果受檢查者呼吸、、體型等因素的影響。門靜脈主干內(nèi)徑不增寬，不能排除門靜脈高壓。Bosch等[6]認(rèn)為，肝硬化患者代償期門靜脈壓力是逐漸增高的，門靜脈內(nèi)徑也會(huì)發(fā)生代償性增寬，當(dāng)門靜脈壓力進(jìn)入失代償期后，門靜脈壓力才開始逐步上升，因此，門靜脈內(nèi)徑增寬并不能準(zhǔn)確評估門靜脈高壓的存在。而作為門靜脈系統(tǒng)的另一主要屬支，脾靜脈內(nèi)徑（SV）亦是一個(gè)易測量的輔助指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，臨床上大部分門靜脈高壓癥患者均存在脾臟增厚，這表明在某種程度上脾臟增厚可作為判斷是否存在門靜脈高壓的輔助指標(biāo)之一，但脾臟不增厚者并不能排除門靜脈高壓的存在。故通過彩超所測患者的PV、SV可作為診斷門靜脈高壓的輔助指標(biāo)。
2 多普勒超聲法（doppler ultrasound，DUS）
門靜脈既是肝臟血供的重要來源，其本身又是相對獨(dú)立的靜脈系統(tǒng)，肝臟75%的血流量由門靜脈供應(yīng)，門脈高壓癥患者最直接表現(xiàn)的參數(shù)是門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變。正常門靜脈的內(nèi)徑、血流速度及流量都維持在一定范圍內(nèi)，當(dāng)門靜脈壓力超過正常時(shí)，門靜脈內(nèi)徑增寬、流速減慢、流量增加、阻力增高，門脈血可逆流而自發(fā)性產(chǎn)生門-體分流。一般當(dāng)門靜脈壓升高至30 mmHg時(shí)，門-體靜脈的交通支便可充分開放，引起各部位的靜脈曲張。
DUS是肝臟疾病診斷和隨訪的一線檢查方法，通過檢查可以獲得肝臟血流動(dòng)力學(xué)的各種參數(shù)，如靜脈血流量、血流速度及方向、門靜脈血栓的形成及分流口是否存在栓塞等[15]。通過DUS測定門靜脈血流速度和門靜脈橫截面積，速度乘以面積即可計(jì)算出門脈血流量。Gainoni等測得正常人門脈血流量為（832±245）mL/min，肝硬化患者為（1160±426）mL/min，同濟(jì)醫(yī)院檢測結(jié)果示正常人為（752±215）ml/min，肝硬化患者為（1161±432）mL/min，兩組結(jié)果非常接近[1]。國內(nèi)施寶民等[16]的一項(xiàng)研究認(rèn)為，多普勒超聲檢測門靜脈血流速度能夠較為敏感地反映肝硬化患者的進(jìn)展情況及代償狀態(tài)，可作為PHT臨床分期的重要指標(biāo)之一。Mittal等[17]研究發(fā)現(xiàn)隨著門靜脈峰值流速的減小，Child-Pugh評分呈增加趨勢，認(rèn)為多普勒超聲是無創(chuàng)評估門靜脈血流方向的金標(biāo)準(zhǔn)。正常狀態(tài)下，門靜脈及其屬支血管血流呈向肝方向，而隨著肝內(nèi)血管阻力的增加，肝內(nèi)血流發(fā)生分流，其血流方向?qū)l(fā)生改變，呈雙向血流或離肝血流，因此臨床上通過多普勒超聲觀察門靜脈及其屬支血管內(nèi)血流的方向，可以了解門靜脈高壓的存在及其嚴(yán)重程度[18]。門靜脈充血指數(shù)（CI）即門靜脈橫截面積與門靜脈平均流速的比值，被認(rèn)為更能全面地反映門靜脈高壓時(shí)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)特征，其既兼顧了門脈內(nèi)徑的改變，又有門脈流速的變化。Haag等[19]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈高壓患者的門靜脈充血指數(shù)（CI）明顯高于正常對照組，有顯著差異性，取CI>0.1作為臨界值時(shí)，其診斷門靜脈高壓的敏感性及特異性均達(dá)95%。
肝動(dòng)脈及脾動(dòng)脈不易受呼吸及腹壓變化等因素的影響，其解剖位置相對較為固定，變異較少，易于顯示，血流速度明顯高于靜脈系統(tǒng)，而動(dòng)脈頻譜波形有著較為清晰的收縮期及舒張期血流信號(hào)，可以通過測定其搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）來反映肝、脾的血流動(dòng)力學(xué)特征。多項(xiàng)研究表明，PI及RI與門靜脈壓力呈正相關(guān)，由此可見，PI和RI能夠在一定程度上反映門靜脈壓力的變化[20-22]。
超聲造影檢測在時(shí)間分辨率方面有著更大的優(yōu)越性，其利用造影劑“肝臟通過時(shí)間”和“時(shí)間-強(qiáng)度曲線”來定量評價(jià)肝臟血流灌注狀態(tài)，結(jié)合多普勒超聲流速剖面技術(shù)，直接測量血管截面瞬時(shí)血流量，可以更準(zhǔn)確的評價(jià)血流動(dòng)力學(xué)變化[23]。劉冬等[24]認(rèn)為超聲造影無創(chuàng)評估肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)，其效果優(yōu)于CT、MRI等。Staub等[25]利用超聲造影方法測量造影劑在門靜脈-肝靜脈的通過時(shí)間，以≥13 s為標(biāo)準(zhǔn)，診斷門靜脈高壓的準(zhǔn)確性為78.79%，敏感性為78.95%，特異性為78.57%。另外，有學(xué)者使用微泡造影劑超聲造影分析肝內(nèi)循環(huán)時(shí)間（IHCT）和肝靜脈渡越時(shí)間（HVTT），認(rèn)為其更能精確地量化評估門靜脈高壓的嚴(yán)重程度[26，27]。
近年來，DUS測量腹部肝靜脈波形已被用于門靜脈高壓的無創(chuàng)性研究。肝硬化患者的肝靜脈波呈雙相或單相波形，而健康者則呈三相波形。采用減振指數(shù)評估法可使肝靜脈波形程度進(jìn)一步得到量化，有研究[28，29]發(fā)現(xiàn)，減振指數(shù)>0.6者可能存在嚴(yán)重的門靜脈高壓，其敏感性和特異性分別為76% 和82%，由此提示減振指數(shù)可能是一個(gè)無創(chuàng)評估門靜脈壓力是否存在及其嚴(yán)重程度的較好指標(biāo)。
綜上所述，肝硬化門靜脈高壓癥患者的肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化較為復(fù)雜，DUS作為一種無創(chuàng)性評估肝硬化PHT的方法，具有經(jīng)濟(jì)、易行、可重復(fù)性好等特點(diǎn)，其發(fā)展前景可觀，有望成為肝硬化PHT無創(chuàng)診斷的發(fā)展方向之一。但DUS用于無創(chuàng)評估門靜脈高壓時(shí)，其報(bào)道結(jié)果并不一致，故探尋能夠客觀、準(zhǔn)確反映門靜脈高壓的DUS指標(biāo)顯得尤為重要。相信今后通過對門靜脈血流動(dòng)力學(xué)不斷深入地研究，通過對PHT進(jìn)行綜合防治，利用合適的DUS指標(biāo)，有助于更早地預(yù)測EGVB發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對評價(jià)藥物、內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療PHT的療效將發(fā)揮重要作用。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 蕭樹東，許國銘. 中華胃腸病學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：623-658，665.
[2] 葛均波，徐永健. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：419.
[3] Ripoll C，Groszmann R，Garcia-Tsao G，et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis[J]. Gastroenterology，2007，133（2）：481-488.
[4] Moller S，Bendtsen F. Portal pressure should be measured on suspicion of portal hypertension[J]. Ugeskr Laeger，2010， 172（49）：3411-3413.
[5] De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno Ⅳ consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension[J]. Hepatol，2005， 43：167-176.
[6] Bosch J，Berzigotti A，Garcia-Pagan JC，et al. The management of portal hypertension：Rational basis，available treatments and future options[J]. Hepatol，2008，（48 Suppl 1）：S68-S92.
[7] 龐春梅，舒建昌，楊綺紅，等. 肝硬化患者食管靜脈曲張的無創(chuàng)性預(yù)測因素分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2005， 14（3）：283-285.
[8] Schepis F，Camma C，Niceforo D，et al. Which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection？[J]. Hepatology，2001，33：333-338.
[9] 陳灝珠，林果為，王吉耀，等. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 第14版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1999-2000.
[10] 王天才，樂桂容，梁擴(kuò)寰. 彩色多普勒超聲顯像預(yù)測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的價(jià)值[J]. 臨床肝膽病雜志，2002，18（2）：120-121.
[11] 常彤. B超預(yù)測肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（16）：2448-2449.
[12] 吳乃森. 腹部超聲診斷與鑒別診斷學(xué)[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：69.
[13] 許曉虹，陳怡. 超聲測量門脈直徑預(yù)測肝硬化上消化道出血[J]. 實(shí)用肝臟病雜志，2003， 6（2）：94-95.
[14] 王拱辰. 彩色超聲診斷肝硬化門脈高壓征196 例分析[J].實(shí)用肝臟病雜志，2005，8（1）：31-32.
[15] Halpem E J.Noninvasive assessment of portal hypertension-can US aid in the prediction of portal pressure and monitoring of therapy？[J]. Radiology，2006，12（36）：5853-5858.
[16] 施寶民，王秀艷，游曉功，等. 彩色多普勒超聲檢測門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變在門靜脈高壓癥分期中的意義[J].中國普通外科雜志，2002，11（1）：48-50.
[17] Mittal P，Gupta R，Mittal G，et al. Association between portal vein color Doppler findings and the severity of disease in cirrhotic patients with portal hypertension[J]. Iran J Radiol，2011， 8（4）：211-217.
[18] Von Herbay A，F(xiàn)rieling T，Haussinger D. Color Doppler sonographic evaluation of spontaneous portosystemic shunts and inversion of portal venous flow in patients with cirrhosis[J]. J Clin Ultrasound，2000，28：332-339.
[19] Haag K，Rossle M，Ochs A，et al. Correlation of duplex sonography findings and portal pressure in 375 patients with portal hypertension[J]. AJR Am J Roentgenol，1999， 172：631-635.
[20] Zhang L，Duan YY，Li JM，et al. Hemodynamic features of Doppler ultrasonography in patients with portal hypertension：Intraoperative direct measurement of portal pressure in the portal venous system[J]. J Ultrasound Med，2007，26：1689-1696.
[21] Vizzutti F，Arena U，Rega L，et al. Performance of Doppler ultrasound in he prediction of severe portal hypertension in hepatitis C virus-related chronic liver disease[J]. Liver Int，2007，27：1379-1388.
[22] 梁紅梅，李艷玲，劉莉蓉，等. 彩色多普勒超聲相關(guān)指數(shù)與門脈高壓病例門脈壓力相關(guān)性的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，11（3）：185-188.
[23] 王曉峰，黃新余. 肝硬化門靜脈高壓癥的血流動(dòng)力學(xué)檢查及其臨床意義[J]. 肝膽胰外科雜志，2010，22（2）：168-171.
[24] 劉冬，王金銳，錢林學(xué)，等. 超聲造影評價(jià)肝硬化門靜脈高壓的可行性研究[J]. 中華超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，7（9）：1477-1482.
[25] Staub F，Tournoux-Facon C，Roumy J，et al. Liver fibrosis staging with contrast-enhanced ultrasonography：Prospective multicenter study compared with METAVIR scoring[J]. Eeu Radiol，2009，19：1991-1997.
[26] Kawanaka H，Kinjo N，Anegawa G，et al. Abnormality of the hepatic vein waveforms in cirrhotic patients with portal hypertension and its prognostic implications[J]. J Gastroenterol Hepatol，2008，23（7 Pt 2）：e129-e136.
[27] Kim SY，Jeong WK，Kim Y，et al. Changing waveform during respiration on hepatic vein Doppler sonography of severe portal hypertension：Comparison with the damping index[J]. J Ultrasound Med，2011，30（4）：455-462.
[28] Baik SK，Kim JW，Kim HS，et al. Recent variceal bleeding：Doppler US hepatic vein waveform in assessment of severity of portal hypertension and vasoactive drug response[J]. Radiology，2006，240（2）：574-580.
【關(guān)鍵詞】 脾腔分流； 斷流術(shù)； 門脈高壓癥
中圖分類號(hào) R657.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）25-0043-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.25.019
門靜脈高壓癥是一種主要由肝硬化引起的常見疾病[1]。近年來，筆者所在醫(yī)院為門靜脈高壓癥患者采用脾腔分流聯(lián)合斷流術(shù)成功施術(shù)，為門靜脈高壓癥的治療創(chuàng)造了一種全新的方法。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組將2010年5月-2012年5月筆者所在醫(yī)院收治的62例被確診為門脈高壓癥患者，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組31例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。
1.2 方法
對照組實(shí)施斷流術(shù)，治療組實(shí)施脾腔分流聯(lián)合斷流術(shù)，具體方法如下。
1.2.1 切口 采用上腹正中向右饒臍切口。
1.2.2 游離脾臟和脾靜脈 切斷脾胃、脾結(jié)腸和脾腎韌帶，以便將脾臟自脾床托出。緊靠脾門離斷脾蒂，切除脾臟，自胰腺尾部游離脾靜脈約3 cm。
1.2.3 游離胰腺體尾部 將胃向上牽開，切開胰腺上下緣的后腹膜，從左至右分離胰腺體尾部上下緣，下緣至腸系膜下靜脈匯入脾靜脈的根部，上緣至脾動(dòng)脈根部。經(jīng)充分游離后，脾靜脈遠(yuǎn)段即可隨同胰體尾部向下方轉(zhuǎn)移，長度足夠供吻合用。
1.2.4 游離下腔靜脈 提起橫結(jié)腸，剪開十二指腸懸韌帶、沿空腸系膜左緣，腹主動(dòng)脈前方向右側(cè)分離，顯露位于腹主動(dòng)脈右側(cè)的下腔靜脈。切開后腹膜纖維脂肪組織及下腔靜脈前鞘膜，分離、切斷、結(jié)扎來自腹膜后匯入下腔靜脈的小分支，向兩側(cè)分離至腰靜脈匯入處，腰靜脈短而粗大，一般勿須切斷，充分游離下腔靜脈前外側(cè)壁6～8 cm，可將其提起并向前左側(cè)牽引而便于吻合。
1.2.5 靜脈吻合 胰腺及脾靜脈端通過橫結(jié)腸上無血管區(qū)造孔向右下方轉(zhuǎn)移，使之接近靜脈。將下腔靜脈前壁剪開一個(gè)與脾靜脈口徑相等的橢圓形缺口，以5-0絲線進(jìn)行吻合。先在吻合口兩端各縫一針牽引，連續(xù)縫合吻合口后壁，與上述兩端固定線結(jié)扎。松開脾靜脈側(cè)三葉鉗一葉，沖出脾靜脈內(nèi)血凝塊后再收緊，將后壁縫合線繼續(xù)縫合吻合口前壁；吻合畢，先放松脾靜脈側(cè)三葉鉗一葉，再松開下腔靜脈側(cè)三葉鉗一葉，吻合口一般1.5～2.0 cm，將胰腺被摸固定于后腹膜上。將橫結(jié)腸系膜切口邊緣與胰腺被摸縫合固定，左膈下置引流。
1.3 觀察指標(biāo)
兩組患者術(shù)后食管胃底靜脈曲張、腹水是否改善，術(shù)后出血率、門脈高壓性胃病、肝性腦病發(fā)生率是否降低。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者手術(shù)效果比較
治療組術(shù)后食管胃底靜脈曲張、腹水顯著改善，優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表2 兩組患者手術(shù)效果比較 例（%）
組別 時(shí)間 食管胃底靜脈曲張
腹水
輕度 中度 重度 無～Ⅰ度 Ⅱ度以上
治療組（n=31） 術(shù)前 1（3.2） 8（25.8） 22（71.0） 12（38.7） 19（61.3）
術(shù)后 9（29.0）* 18（58.1） 4（12.9）* 23（74.2）* 8（25.8）*
對照組（n=31） 術(shù)前 1（3.2） 7（22.6） 23（74.2） 20（64.5） 28（35.5）
術(shù)后 3（12.5） 18（58.1） 10（29.4） 7（22.6） 24（77.4）
*與對照組比較，P
2.2 兩組患者術(shù)后隨訪比較
治療組術(shù)后出血、門脈高壓性胃病、肝性腦病發(fā)生率均顯著低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表3 兩組患者術(shù)后隨訪比較 例（%）
組別 術(shù)后出血 門靜脈高壓性胃病 肝性腦病
治療組（n=31） 1（3.2）* 4（12.9）* 0*
對照組（n=31） 3（12.5） 11（34.5） 2（6.5）
*與對照組比較，P
3 討論
由病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化患者，至少有一半發(fā)生門靜脈高壓癥。本組均為肝硬化所致患者，其中79%為病毒性肝炎肝硬化所致門靜脈高壓癥，而門脈高壓癥導(dǎo)致的大出血異常兇險(xiǎn)，大約有42%的患者死亡。為了挽救患者生命，若經(jīng)保守治療仍不能控制出血者，就應(yīng)考慮急診手術(shù)，或?qū)Ω呶；颊咛崆翱紤]預(yù)防性手術(shù)。但降低門脈壓力的手術(shù)，雖然可以預(yù)防出血，但若降壓不當(dāng)，則會(huì)引起肝臟供血不足，肝昏迷等并發(fā)癥，再加上門脈高壓患者病情往往非常復(fù)雜，高危因素多，手術(shù)又要在患者肝功能失代償?shù)臓顟B(tài)下實(shí)施，所以風(fēng)險(xiǎn)極大。
目前，門靜脈高壓癥的手術(shù)方式包括斷流術(shù)、脾腔分流術(shù)等多種方式，但各有利弊。斷流術(shù)方法簡單，止血確切，并能保持肝臟血供[2-3]。但術(shù)后胃脾區(qū)的靜脈高壓狀態(tài)增加了門靜脈高壓性胃病的發(fā)生，再出血率高。脾腔分流術(shù)是按照"疏導(dǎo)"原則，將門靜脈血流通過吻合渠道進(jìn)入體循環(huán)，故能降低門靜脈壓力從而防治出血[4-5]。但門靜脈系統(tǒng)有胃脾區(qū)與腸系膜區(qū)的功能性分區(qū)，單一分流手術(shù)常有頭向側(cè)枝存在，對降低食管胃底區(qū)壓力的效果并不理想，且易影響肝臟門靜脈的血流灌注，有易發(fā)生肝性腦病的缺點(diǎn)。實(shí)施斷流分流聯(lián)合術(shù)吸收了斷流術(shù)、分流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，既能有效控制出血，又能降低門靜脈壓力，既能緩解門靜脈高動(dòng)力狀態(tài)，又能保持向肝血流灌注，從而克服了長期以來外科界治療此類患者大多采用單一斷流術(shù)所帶來的再出血率高以及門脈高壓性胃病發(fā)生率高的弊病。近年來，筆者所在醫(yī)院采用脾腔分流和斷流術(shù)的聯(lián)合術(shù)式，取得了不錯(cuò)的效果，即將62例被確診為門脈高壓癥患者，按照隨機(jī)分類表法分為對照組及治療組，對照組實(shí)施斷流術(shù)，治療組實(shí)施脾腔分流聯(lián)合斷流術(shù)，比較分析兩組治療效果，發(fā)現(xiàn)，治療組術(shù)后食管胃底靜脈曲張、腹水顯著改善，優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
參考文獻(xiàn)
[1]方馳華，葉榮強(qiáng)，項(xiàng)楠，等.門靜脈高壓癥患者門靜脈系統(tǒng)的三維重建特點(diǎn)[J].中華消化外科雜志，2012，11（2）：143-147.
[2]張賀云，徐]耀，陳亞進(jìn)，等.賁門周圍血管離斷術(shù)與改良Sugiura手術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效比較[J].中華肝膽外科雜志，2010，16（8）：586-589.
[3]吳碩東，孔靜，范瑩，等.單切口完全腹腔鏡下脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)[J].中華普通外科雜志，2011，26（1）：70-71.
[4]薛小飛，杜立學(xué)，郭育鵬，等.斷流聯(lián)合脾腔分流術(shù)治療門脈高壓癥29例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（6）：695-696.
