時(shí)間：2023-05-30 08:53:00
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇腎細(xì)胞癌，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
[關(guān)鍵詞] 腎細(xì)胞癌；組織芯片；免疫組織化學(xué)；CD147；E-cadherin
[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）35-0063-02
CD147是一種促細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶因子（extracellular matrix metalloproteinase inducer，EMMPRIN），為免疫球蛋白成員之一，是一種跨膜糖蛋白，在惡性腫瘤細(xì)胞膜上有較強(qiáng)的表達(dá)。CD147能誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase， MMPS）導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)降解，促進(jìn)腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移[1，2]。上皮細(xì)胞鈣粘蛋白（E-cadherin）主要介導(dǎo)同種細(xì)胞間的粘附反應(yīng)，人體多種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展和侵襲轉(zhuǎn)移與上皮細(xì)胞E-cadherin表達(dá)降低密切相關(guān)[3，4]，本研究采用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)CD147和E-cadherin在腎細(xì)胞癌和正常組織中的表達(dá)，旨在探討二者在腎細(xì)胞癌中發(fā)生發(fā)展及侵襲轉(zhuǎn)移的關(guān)系。
1 材料與方法
1.1 標(biāo)本來(lái)源
82例腎細(xì)胞癌與26例癌旁正常腎組織標(biāo)本均選自我院病理科存檔蠟塊，為1990年1月～2007年12月間收集的腎癌手術(shù)切除標(biāo)本。其中女25例，男57例，男女比例2.28∶1。年齡最大78歲，最小17歲，平均51.2歲。標(biāo)本按WHO腎癌病理組織學(xué)分型：透明細(xì)胞癌50例；嫌色細(xì)胞癌19例；集合管癌6例，囊性腎細(xì)胞癌6例；狀腎細(xì)胞癌1例。核分級(jí)按Thoenes標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)核30例，2級(jí)核29例，3級(jí)核14例，Ⅳ級(jí)核9例。腫瘤大小：大于7 cm 28例； 5～7 cm 24例；小于5 cm 30例；。臨床分期：RobsonⅠ期54例，Ⅱ期20例，Ⅲ期7 例 ，Ⅳ期1例。其中術(shù)后隨訪1年以上76例。
1.2 免疫組織化學(xué)染色
CD147多克隆抗體、鼠抗人E-cadherin試劑及免疫組化試劑盒為美國(guó)santcru公司產(chǎn)品，均購(gòu)自上海DAKO公司。
1.3 結(jié)果判定
陽(yáng)性細(xì)胞：胞漿或胞膜出現(xiàn)棕黃色顆粒。CD147陽(yáng)性顆粒定位于細(xì)胞漿和細(xì)胞膜；E-cadherin主要定位于細(xì)胞膜；結(jié)果判定根據(jù)：參照Sulzers分級(jí)法，陰性（-）；陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)50%以上為（+++）。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 組織芯片
共制備了腎癌組織芯片3個(gè)，每個(gè)組織芯片含41個(gè)位點(diǎn)，剔除切片不全，圖象不良者，分別含31、37、38個(gè)位點(diǎn)，包含26例癌旁正常腎組織及82例腎癌組織。分別進(jìn)行HE染色，膠體鐵染色及免疫組織化學(xué)染色。
2.2 免疫組化結(jié)果
腎癌中CD147的表達(dá)率為70.7%（58/82），主要在癌細(xì)胞膜與細(xì)胞漿表達(dá)，染色較強(qiáng)（圖1、2）。癌旁正常腎組織僅7例弱陽(yáng)性表達(dá)，陽(yáng)性率26.9（7/26），顯著高于正常腎組織（P
2.3 CD147和E-cadherin陽(yáng)性表達(dá)與腎癌患者的預(yù)后分析
82例中由于各種原因失訪10例，其中 76例隨訪5年以上，因腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而死亡20例，存活56例，總的5年生存率為 73.7.6% 。死亡組中CD147陽(yáng)性表達(dá)率為 85.0%（17/20），生存組中CD147陽(yáng)性表達(dá)率為 58.9%（33/56），兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表2 CD147和E-cadherin陽(yáng)性表達(dá)與患者預(yù)后的關(guān)系[n（%）]
3 討論
腎癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)涉及多因素、多步驟的過(guò)程。腎癌浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移是腫瘤發(fā)展中最重要的過(guò)程，在這個(gè)復(fù)雜的過(guò)程中，細(xì)胞外基質(zhì)的降解是腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的首要條件[1，2]。鋅離子依賴(lài)的蛋白酶MMPS能降解細(xì)胞外基質(zhì)，促使腫瘤細(xì)胞遷移到其他部位，導(dǎo)致腫瘤的轉(zhuǎn)移。研究證明CD147能誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生MMPS，改變癌細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)及腫瘤細(xì)胞之間的粘附能力，破壞天然組織屏障，導(dǎo)致癌細(xì)胞侵襲，浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移[3-6]。本實(shí)驗(yàn)對(duì)26例正常腎組織和82例腎細(xì)胞癌進(jìn)行CD147的表達(dá)分析，結(jié)果顯示在正常腎組織中CD147的表達(dá)明顯低于腎癌組織，差異有顯著性意義（P0.05）而與腫瘤大小、病理分級(jí)相關(guān)。組織分化程度越低，CD147的表達(dá)強(qiáng)度越強(qiáng)，腫瘤越大，CD147的表達(dá)率越高，進(jìn)一步說(shuō)明CD147影響腫瘤的惡性程度和發(fā)展趨勢(shì)。可能參與腎癌的轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)及發(fā)生發(fā)展過(guò)程。本實(shí)驗(yàn)隨訪資料中生存組CD147陽(yáng)性表達(dá)率顯著低于死亡組（P
鈣黏蛋白E-cadherin是鈣離子依賴(lài)的細(xì)胞黏附分子，在細(xì)胞分化、游走、歸位、形態(tài)發(fā)生、免疫等方面有重要作用。有研究證明E-cadherin丟失或功能缺失在促進(jìn)上皮細(xì)胞惡變和獲得侵襲力中起關(guān)鍵作用[7]。本實(shí)驗(yàn)82例腎癌組織E-cadherin的陽(yáng)性表達(dá)率低于正常腎組織（P
腎細(xì)胞癌的發(fā)生發(fā)展的機(jī)制是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程，本實(shí)驗(yàn)提示可能與腎癌細(xì)胞中CD147、E-cadherin基因失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為CD147表達(dá)升高，E-cadherin表達(dá)下調(diào)，并且具有反向協(xié)同作用，共同參與腎癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，提示腎癌的惡性度越高，侵襲轉(zhuǎn)移能力越強(qiáng)，生存率越低。CD147的表達(dá)越強(qiáng)，相反E-cadherin的表達(dá)率越高腫瘤的惡性度越低，生存率越高[11]。提示檢測(cè)腎癌中的CD147和E-cadherin水平可作為評(píng)估預(yù)后的重要分子指標(biāo)，也可能是今后腫瘤治療的一個(gè)靶點(diǎn)。
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[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A
[文章編號(hào)]1006-1959(2009)07-0280-02
腎細(xì)胞癌(renalcellcarcinoma,RCC)是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,長(zhǎng)期危害著人類(lèi)健康。近十年來(lái),對(duì)腎細(xì)胞癌的分子生物學(xué)研究取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展,使我們對(duì)腎細(xì)胞癌有了更深刻的認(rèn)識(shí)。本文就腎細(xì)胞癌各種病理分型的分子生物學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。
1腎細(xì)胞癌發(fā)生的分子生物機(jī)制
腎癌的發(fā)生發(fā)展是多階段、多步驟的過(guò)程,包括癌基因激活和抑癌基因(tumorsuppressorgene,TSG)失活在內(nèi)的一系列遺傳學(xué)改變。抑癌基因的缺失或失活是腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中重要的分子事件之一。腫瘤常在抑癌基因位點(diǎn)出現(xiàn)染色體基因缺失,表現(xiàn)為等位基因雜合性缺失(lossofheterozygosity,LOH),通過(guò)檢測(cè)分析腫瘤LOH及其規(guī)律,可在染色體一定范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤的抑癌基因及易感基因。為了能較全面的了解導(dǎo)致腎細(xì)胞癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵分子事件,不同學(xué)者對(duì)腎細(xì)胞癌全基因組進(jìn)行了不同的研究,發(fā)現(xiàn)腎細(xì)胞癌發(fā)生高頻率LOH主要見(jiàn)于以下幾個(gè)染色體:3p、5q、8p、9p、10q、14q、17和18q染色體。
1.13號(hào)染色體:3號(hào)染色體短臂的部分缺失是腎癌基因改變中的高發(fā)事件。其中定位于3p25-26的VHL抑癌基因被認(rèn)為是這些基因改變的首要目標(biāo)。在以前的研究中,VHL在腎透明細(xì)胞癌(cc-RCC)中的失活機(jī)制主要為等位基因缺失和突變,DNA超甲基化很少見(jiàn)。劉寧等利用PCR限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性法對(duì)3號(hào)染色體上的VHL基因的兩個(gè)單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)來(lái)分析VHL基因的雜合性缺失失情況,發(fā)現(xiàn),42%(8/19)發(fā)生VHL基因LOH,并未發(fā)現(xiàn)VHL基因失活與腫瘤的分期、分級(jí)存在聯(lián)系。
有雜合性缺失研究顯示,有可能在染色體3p上存在另外的RCC相關(guān)抑癌基因。定位于染色體3p14.2上包含最常見(jiàn)的FRA3B脆性位點(diǎn)的FHIT基因作為候選抑癌基因日益受到關(guān)注。Velickovic等通過(guò)選擇性的檢測(cè)FHIT區(qū)域的LOH發(fā)生情況認(rèn)為這個(gè)基因在ccRCC的發(fā)展過(guò)程中起到很重要的作用。并且發(fā)現(xiàn)在cc-RCC中染色體3p的LOH發(fā)生率達(dá)76%。Farkas等對(duì)88例腎細(xì)胞癌病例進(jìn)行LOH研究,選取了3p14.2-p25范圍內(nèi)16個(gè)位點(diǎn)采用PCR技術(shù)進(jìn)行LOH分析,結(jié)果顯示VHL基因和FHIT基因區(qū)域,透明細(xì)胞癌的LOH發(fā)生率高達(dá)96%,而狀細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌僅為10%和18%,并且LOH的發(fā)生率與腫瘤大小、分期、分級(jí)無(wú)關(guān)。從而認(rèn)為VHL和FHIT的等位基因缺失是腫瘤發(fā)生的早期事件。
1.25號(hào)染色體:1986年APC基因首次在一位患有息肉病及多種其它先天性畸形患者的5號(hào)染色體長(zhǎng)臂片段先天性中間缺失中得到證實(shí),確切的基因位點(diǎn)隨后由定位克隆確定。Pecina-SlausN等利用相對(duì)外顯子11和15的特殊寡核苷酸引物對(duì)36例腎細(xì)胞癌病例進(jìn)行限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性的檢測(cè),了解與APC基因相關(guān)的LOH情況,并同時(shí)檢測(cè)APC蛋白的表達(dá)情況。研究發(fā)現(xiàn)36例樣本中有33例為信息性病例,其中有17例出現(xiàn)LOH,并且LOH的發(fā)生與年齡以及腫瘤的TNM分期呈正相關(guān)。但并不是所有出現(xiàn)LOH的病例都有APC蛋白的表達(dá)。從而認(rèn)為APC基因與腫瘤的進(jìn)展有著密切關(guān)系,可能不是腫瘤發(fā)生的早期事件。
1.38號(hào)、9號(hào)染色體:Presti等學(xué)者對(duì)72例腎透明細(xì)胞癌進(jìn)行LOH測(cè)定,并將LOH作為臨床預(yù)后指標(biāo)的評(píng)估,他們選取了3p,8p,9p,14q四個(gè)不同的染色體,在每個(gè)染色體上選取兩對(duì)引物,結(jié)果顯示8p、9p的LOH發(fā)生率與腫瘤復(fù)發(fā)率正相關(guān)。由此推測(cè)8p、9p的LOH可作為判斷局部進(jìn)展型腎癌預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。
近年來(lái)許多學(xué)者在多種腫瘤,如肺癌、食管癌、黑色素、胃癌、成神經(jīng)細(xì)胞瘤等研究中均發(fā)現(xiàn),9號(hào)染色體常出現(xiàn)較高頻率的LOH,所以推測(cè)9號(hào)染色體上存在不止一個(gè)與這些腫瘤的發(fā)生相關(guān)的抑癌基因。Fukunaqa等利用熒光多重PCR技術(shù)比較提取自腫瘤組織和對(duì)應(yīng)的外周血液樣本中的DNA,通過(guò)對(duì)9號(hào)染色體上的13個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)109例腎細(xì)胞癌中27例至少有一個(gè)位點(diǎn)出現(xiàn)LOH,其中最高發(fā)生率出現(xiàn)在PTCH基因所在的9P22區(qū)域。而Sanz-casla等對(duì)40例單發(fā)腎細(xì)胞癌病例同時(shí)進(jìn)行p16基因附近染色體9p21區(qū)域的LOH和p16基因啟動(dòng)子超甲基化的檢測(cè),出現(xiàn)LOH的為9例,超甲基化的為8例但是兩者之間沒(méi)有必然聯(lián)系由此推測(cè)p16基因的失活和其他未知的抑癌基因共同參與腎細(xì)胞癌的發(fā)病機(jī)制。Grady則通過(guò)對(duì)60例腎細(xì)胞癌病例進(jìn)行9號(hào)染色體上的16個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)的LOH分析,60例樣本中至少一個(gè)位點(diǎn)出現(xiàn)LOH的為44例,主要缺失區(qū)域出現(xiàn)在位于9p21的DS171、D9S1749和DS270上。有46%的病例在9q32-9q33出現(xiàn)LOH,在這一區(qū)域的D9S170位點(diǎn)LOH發(fā)生率達(dá)22%,研究認(rèn)為除了在9p21附近的p16候選抑癌基因外,在9p21以及9q32-9q33附近很有可能存在其它的抑癌基因。
1.410號(hào)染色體：Velickovic等對(duì)10號(hào)染色體上與PTEN/MMAC1抑癌基因相關(guān)的7個(gè)微衛(wèi)星標(biāo)記物L(fēng)OH發(fā)生率進(jìn)行分析，其中腎透明細(xì)胞癌的LOH發(fā)生率為37.5%，狀細(xì)胞癌為29.7%，嫌色細(xì)胞癌為87.5%，且LOH發(fā)生率與腫瘤的分期、分級(jí)和生存率有關(guān)，并且認(rèn)為雙等位基因失活的發(fā)生多由非點(diǎn)突變畸變導(dǎo)致。
1.514號(hào)染色體：Kaku等對(duì)染色體14q24-31區(qū)域的7個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)42例信息性病例中23例（54.8%)出現(xiàn)LOH，并發(fā)現(xiàn)LOH發(fā)生最普遍的區(qū)域位于D14S67附近的2-Mb范圍，且LOH的發(fā)生率與腫瘤分期呈正相關(guān)。同樣Alimov等利用2個(gè)RFLP位點(diǎn)對(duì)45例腎細(xì)胞癌患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)45例信息性病例中17例（38%）在染色體14q31-q32.2上出現(xiàn)LOH，并且LOH的發(fā)生率與腫瘤的分級(jí)和低生存率正相關(guān)。而Gallou等的實(shí)驗(yàn)則將14q上的普遍缺失區(qū)域定位于D14S281到D14S277之間。另外有學(xué)者對(duì)130例腎透明細(xì)胞癌病例采用D14S588、D14S617、GATA136B01三個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行LOH分析，數(shù)據(jù)顯示LOH發(fā)生率與腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、生長(zhǎng)速度以及致死率呈正相關(guān)。
以上關(guān)于14q染色體的LOH研究均顯示與腫瘤的分級(jí)和低生存率呈正相關(guān)關(guān)系，表明腫瘤的14qLOH很可能與腫瘤的侵襲發(fā)展有關(guān)。
1.617號(hào)染色體：p53基因位于17p13.1上，具有反式激活功能和廣譜抑癌作用，與多種惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有關(guān)。因此研究染色體17p上TP53位點(diǎn)的LOH情況對(duì)于揭示P53在腫瘤發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮的作用意義重大。在29例腎細(xì)胞癌中，W.M.L.報(bào)道了關(guān)于P53的雜合性缺失為48%(14/29)，并通過(guò)序列測(cè)定確認(rèn)單鏈構(gòu)象多態(tài)性而發(fā)現(xiàn)了有11例出現(xiàn)突變。Ogawa等利用p53基因附近的5個(gè)多態(tài)性探針對(duì)48例腎癌進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)染色體17p的等位基因缺失率為17%(6/36)，并且染色體17p的等位基因缺失與腫瘤分期無(wú)確切相關(guān)性。其他研究者發(fā)現(xiàn)在17號(hào)染色體上還存在著其它LOH發(fā)生區(qū)域。Khoo等對(duì)BHD基因區(qū)域的2個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)D17S740和D17S2196進(jìn)行檢測(cè)，28例腎細(xì)胞癌中10例（36%）出現(xiàn)LOH，其中6例嫌色細(xì)胞癌中2例（33%）出現(xiàn)LOH，6例狀細(xì)胞癌中出現(xiàn)5例（83%），透明細(xì)胞癌12例出現(xiàn)3例（25%）。并推測(cè)BHD基因可能在腎臟腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。而Simon-kayser等對(duì)處于17q11到17q23之間的7個(gè)微衛(wèi)星標(biāo)記物進(jìn)行檢測(cè)，15例狀腎細(xì)胞癌中14例為信息性病例7例出現(xiàn)LOH。發(fā)生頻率最高的為與FBXO47候選抑癌基因相關(guān)的D17s250位點(diǎn)。
1.718號(hào)染色體：Hirata等對(duì)126例腎透明細(xì)胞癌病例進(jìn)行研究，通過(guò)對(duì)染色體18q上的9個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)24例(19%)發(fā)生LOH，LOH最高發(fā)生率出現(xiàn)在DCC基因所在的18q21.3區(qū)域，并發(fā)現(xiàn)LOH的發(fā)生率與性別、腫瘤分期、分級(jí)、等參數(shù)無(wú)關(guān)。認(rèn)為DCC和SMAD4可能做為候選抑癌基因與腎透明細(xì)胞癌的發(fā)生有關(guān)。 2腎細(xì)胞癌的病理分型與分子生物學(xué)機(jī)制
1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)根據(jù)已知基因改變以及腫瘤細(xì)胞起源，并結(jié)合腫瘤細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)將腎癌分為透明細(xì)胞癌(clearcellrenalcellcarcinoma)、狀腎細(xì)胞癌(papillaryrenalcellcarcinoma)、嫌色細(xì)胞癌(chromophoberenalcellcarcinoma)和集合管癌（carcinomaofthecollectingducts）4種基本形式。約有4％~5％腎癌細(xì)胞形態(tài)及遺傳學(xué)改變不一，細(xì)胞成分混雜或有未識(shí)別的細(xì)胞成分，此類(lèi)腫瘤歸為未分類(lèi)腎細(xì)胞癌（renalcellcarcinoma，unclassified），有待今后進(jìn)一步研究。由于在各型腎癌組織中都可見(jiàn)到細(xì)胞質(zhì)中含有嗜酸顆粒或梭形細(xì)胞成分，所以在新分類(lèi)中取消了顆粒細(xì)胞癌和肉瘤樣癌。
腎透明細(xì)胞癌或稱(chēng)為傳統(tǒng)的腎細(xì)胞癌或非狀腎癌，約占70％~80％，是最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，起源于腎近曲小管。已明確的遺傳學(xué)改變是以3p缺失、VHL基因突變、甲基化或缺失為特征，此外尚有不十分明確的改變。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，常見(jiàn)的染色體缺失區(qū)域包括4q、6q、9p、13q、Xq、8p，常見(jiàn)的染色體擴(kuò)增區(qū)域包括5q、9q、17p、17q。Jiang等利用分枝樹(shù)模型及時(shí)間樹(shù)模型對(duì)腎癌比較基因組雜交數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后認(rèn)為透明細(xì)胞癌至少可能分為兩個(gè)亞型，一型伴有-6、+17p、+17q，另一型伴有-9p、-13q、-18q。-4q是透明細(xì)胞癌發(fā)展過(guò)程中除-3p外的另一重要早期事件，-8q多出現(xiàn)在轉(zhuǎn)移灶中，是原發(fā)性透明細(xì)胞癌的一個(gè)晚期事件，9p、13q上可能存在與腎癌進(jìn)展相關(guān)的抑癌基因。
狀腎細(xì)胞癌或稱(chēng)為嗜色腎細(xì)胞癌或腎小管狀癌，約占10％一15％，是第二常見(jiàn)的腎惡性腫瘤，可能起源于腎近曲小管。遺傳學(xué)上，以Y染色體丟失、7號(hào)染色體和17號(hào)染色體的三倍體或四倍體異常為特征，此外較典型的分子遺傳學(xué)異常尚有C-MET基因活化、+12q、+16q、+20q、-1P、-4q、-6q、-9p、-13q、-xp、-xq、-Y等。Delahunt和Eble在1997年應(yīng)用免疫組化方法分析91例狀腎細(xì)胞癌，根據(jù)形態(tài)學(xué)改變分為2型，1型狀腎細(xì)胞癌光學(xué)顯微鏡下呈管狀結(jié)構(gòu)，被覆小細(xì)胞，含有卵圓形小細(xì)胞核，核仁不顯著，胞質(zhì)少、灰白。2型狀腎細(xì)胞癌為狀結(jié)構(gòu)，被覆豐富嗜酸性胞質(zhì)的大細(xì)胞，含有大球形細(xì)胞核。分析結(jié)果顯示：7號(hào)染色體和17號(hào)染色體倍體異常多見(jiàn)于狀腎細(xì)胞癌1型，而-Xp常提示預(yù)后不良。與透明細(xì)胞癌相比，狀腎細(xì)胞癌的多灶性或雙腎癌更常見(jiàn)。
嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌約占5％，起源于腎集合小管暗細(xì)胞。遺傳學(xué)以多個(gè)染色體丟失和單倍體為特征，LOH常發(fā)生在1、2、6、10、13、17或21號(hào)染色體。
腎集合管癌少見(jiàn)，起源于腎髓質(zhì)或腎的中央?yún)^(qū)集合管上皮，遺傳學(xué)上的改變無(wú)統(tǒng)一形式，以染色體18、21和Y染色體單體丟失以及染色體7、12、17、20的多倍體異常較常見(jiàn)。
關(guān)鍵詞：鑒別診斷；臨床病理；甲狀腺濾泡癌樣；腎細(xì)胞癌
甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌屬于腎臟腫瘤，其發(fā)病率比較低，患病情況極為罕見(jiàn)。目前全球完整報(bào)道的個(gè)案只有10例左右，臨床病理研究人員對(duì)此種腫瘤的病理特征和臨床特點(diǎn)尚不明確[1]。本文回顧性分析我院收治的1例甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌患者的臨床資料，綜合相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，分析TLFCK病理特征和臨床鑒別診斷，以此增強(qiáng)臨床病理研究人員對(duì)TLFCK的認(rèn)識(shí)程度。
1資料與方法
1.1一般資料 回顧性分析2013年7月～2014年7月我院收治的1例甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌患者的臨床資料，患者為女性，血尿病程5年左右，發(fā)病1w內(nèi)伴隨劇烈的右側(cè)腰痛，常規(guī)檢查可見(jiàn)右側(cè)腎區(qū)叩痛比較明顯。
1.2診斷及治療方法 CT結(jié)果顯示：患者右側(cè)腎形態(tài)出現(xiàn)明顯增大的趨勢(shì)，皮髓質(zhì)邊界比較模糊，右側(cè)腎盂也在逐漸擴(kuò)張，內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度不均勻填充的情況，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)輕度強(qiáng)化現(xiàn)象，在右側(cè)腎盂中清晰可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)高密度影情況，邊界較清楚，CT值調(diào)整至300HU左右，右側(cè)腎盞部分密度并不均勻，CT值調(diào)整至60HU左右，增強(qiáng)掃描結(jié)果顯示強(qiáng)化并不明顯。超聲檢查結(jié)果顯示：右側(cè)腎形態(tài)發(fā)生異常，可見(jiàn)多個(gè)低回聲團(tuán)塊發(fā)生融合，境界模糊，內(nèi)回聲并不均勻，可見(jiàn)豐富的條狀彩色血流信號(hào)。右側(cè)腎門(mén)區(qū)可以觀察到實(shí)體低回聲情況。臨床確診為右側(cè)腎癌，進(jìn)而給予右側(cè)腎腫瘤根治性切除術(shù)進(jìn)行治療。
2結(jié)果
腫物大小在15.5×6.5左右，腎實(shí)質(zhì)和腎盂受到牽連，同時(shí)累及腎被膜及腎周脂肪部位。鏡檢結(jié)果顯示，甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)是形成腫瘤的主要物質(zhì)，同時(shí)可見(jiàn)狀、壞死狀結(jié)構(gòu)區(qū)域以及實(shí)性區(qū)。具體免疫表型：呈現(xiàn)彌漫性陽(yáng)性的有NSE、vimentin、EMA、CKpan等，呈現(xiàn)陰性的有：AM-ACR、TG、TTF-1、WT1、CD117等。
3討論
甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌是由外國(guó)學(xué)者最先提出的，在世界衛(wèi)生組織傳統(tǒng)觀念之中，這種類(lèi)型的腫瘤應(yīng)該劃分至"未分類(lèi)的腎細(xì)胞癌"[2]。
中青年是甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌的高發(fā)人群，其中女性患者的發(fā)病率在64%左右，男性患者發(fā)病率在35%左右，主要發(fā)病年齡集中在23～82歲，絕大多數(shù)患者在發(fā)病初期沒(méi)有表現(xiàn)出任何明顯臨床癥狀，少數(shù)患者可能同時(shí)伴隨血尿。最大腫瘤直徑高達(dá)1.9～16cm，腫物切面表現(xiàn)出灰黃色或灰白色，同時(shí)伴隨壞死出血組織情況，也有的患者可見(jiàn)囊性改變。腫瘤同其他腎臟組織之間的邊界比較清楚，肉眼觀察可見(jiàn)明顯的纖維性包膜或者假包膜情況[3]，分析本組研究對(duì)象，可知在腎臟腫瘤形態(tài)學(xué)上以特征性甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)為主，腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出甲狀腺濾泡樣排列現(xiàn)象，濾泡大小形態(tài)比較相似，腺腔內(nèi)清楚可見(jiàn)含紅染均質(zhì)的膠樣物質(zhì)，同時(shí)還能看見(jiàn)小灶區(qū)多以實(shí)性為主，且以狀順序排列。所以，病理診斷之前首要任務(wù)是將甲狀腺癌轉(zhuǎn)移情況排除[4]。本組研究納入的病例給予甲狀腺彩超檢查之后，未發(fā)現(xiàn)存在腫塊，免疫組織TTF-1、TG均以陰性位置，從而可將轉(zhuǎn)移癌的情況排除，通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)以及綜合免疫表型結(jié)果，認(rèn)為其符合甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌的疾病類(lèi)型。本組研究結(jié)果顯示，腫物大小在15.5×6.5左右，腎實(shí)質(zhì)和腎盂受到牽連，同時(shí)累及腎被膜及腎周脂肪部位。鏡檢結(jié)果顯示，甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)是形成腫瘤的主要物質(zhì)，同時(shí)可見(jiàn)狀、壞死狀結(jié)構(gòu)區(qū)域以及實(shí)性區(qū)。具體免疫表型：呈現(xiàn)彌漫性陽(yáng)性的有NSE、vimentin、EMA、CKpan等，呈現(xiàn)陰性的有：AM-ACR、TG、TTF-1、WT1、CD117等[5]。甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌鏡檢結(jié)果表現(xiàn)出來(lái)的最明顯的特點(diǎn)是：與分化比較良好的甲狀腺濾泡癌相似度較高，甚至看不見(jiàn)任何透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌或者臨床方面可知的腎細(xì)胞癌的有關(guān)組織形態(tài)，診斷過(guò)程中，首先就要考慮患者病情是否已經(jīng)有甲狀腺濾泡癌向腎轉(zhuǎn)移，但是因?yàn)榛颊呔幢憩F(xiàn)出特征明顯的甲狀腺功能異常情況，甲狀腺也未發(fā)生腫大或占位跡象，縱膈位置無(wú)異位甲狀腺組織或腫瘤，故臨床誤診率和漏診率偏高，為臨床作出準(zhǔn)確診斷增加了很大難度，也延誤了患者最佳治療時(shí)機(jī)，死亡率較高。
綜合上述分析，甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌是一種發(fā)病率比較低的腎臟腫瘤，其病理診斷特點(diǎn)比較明顯，有利于臨床鑒別和作出準(zhǔn)確診斷，臨床方面也應(yīng)不斷提高對(duì)此種腫瘤的重視程度，降低誤診、漏診發(fā)生率。
參考文獻(xiàn)：
[1]唐堅(jiān)清，張聲，陳林鶯，等.甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌1例臨床病理觀察及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2013，29（4）：447-450.
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【關(guān)鍵詞】腎細(xì)胞癌 CT 影像特點(diǎn)
【中圖分類(lèi)號(hào)】R737.11 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）2-0360-02
腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma ， RCC） 又被稱(chēng)作腎癌，是臨床上較為常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，約占成人腎臟惡性腫瘤的85%，又分為狀細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌等，其中以透明細(xì)胞癌最為常見(jiàn)[1]。腎細(xì)胞癌的早期癥狀并不明顯，因此常難以引起患者注意，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)腰痛、腹部腫痛和血尿等癥狀時(shí)，腎細(xì)胞癌便已可能發(fā)展至中晚期，而且手術(shù)治療效果并不理想，預(yù)后相對(duì)較差[2]。基于腎細(xì)胞癌早期常無(wú)明顯癥狀的特點(diǎn)，影像學(xué)檢查則對(duì)腎細(xì)胞癌的診斷有較大益處，尤其是隨著CT技術(shù)的發(fā)展與普及，腎細(xì)胞癌的發(fā)現(xiàn)率大大提高。我院立足于多年的CT影像檢查經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腎細(xì)胞癌的CT影像特點(diǎn)加以總結(jié)，現(xiàn)匯報(bào)如下。
1 資料與方法
1.1一般資料：資料選自2012年7月～2013年6月于我院接受手術(shù)治療，后經(jīng)病理證實(shí)為腎細(xì)胞癌的29例患者，其中男性患者18例，女性患者11例，年齡為29～68歲，平均年齡為43.7歲，所有患者術(shù)前均接受CT檢查。患者術(shù)前癥狀包括腰痛、血尿、水腫和乏力等，透明細(xì)胞癌患者19例，狀癌患者4例，顆粒癌患者1例，集合管癌患者1例，嫌色細(xì)胞癌患者3例，多房囊性腎細(xì)胞癌患者1例。患者病灶直徑范圍為1.6cm～7.8cm，平均為4.3cm。
1.2CT檢查方法： 所有患者均采用螺旋CT掃描儀加以檢查，患者檢查前需空腹，12h內(nèi)不得進(jìn)食，并喝800～1000ml的水。首先進(jìn)行平掃，隨后對(duì)患者靜脈注射20mL優(yōu)維顯，流速為3ml/s，并于注射后20s開(kāi)始皮質(zhì)掃描，45～60s行髓質(zhì)掃描，60～90s行實(shí)質(zhì)掃描，180～360s行排泄掃描。
2 結(jié)果
2.1CT影像特點(diǎn)：對(duì)CT檢查結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)透明細(xì)胞癌患者，CT平掃呈低密度的14例，而且血流豐富，經(jīng)增強(qiáng)掃描，則呈不均勻強(qiáng)化。此外，平掃低密度灶內(nèi)，見(jiàn)更低密度的腎透明癌患者3例，增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)，更低密度區(qū)不強(qiáng)化。平掃低密度灶內(nèi)，見(jiàn)高密度患者2例，經(jīng)增強(qiáng)掃描呈高密度區(qū)不強(qiáng)化。所有患者皮質(zhì)強(qiáng)化程度均較實(shí)質(zhì)為高，并有快進(jìn)快出的特點(diǎn)。
狀癌患者CT平掃結(jié)果，呈均勻低密度患者3例，且血流豐富，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化。呈不均勻低密度患者1例，增強(qiáng)掃描呈持續(xù)性強(qiáng)化。
顆粒細(xì)胞癌患者1例，平掃呈低密度，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，并有快進(jìn)快出表現(xiàn)。
集合管癌患者1例，平掃呈均勻稍低密度，并向外膨出，增強(qiáng)掃描則表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化。
嫌色細(xì)胞癌患者平掃顯示為均勻低密度，增強(qiáng)掃描為均勻輕中度持續(xù)性強(qiáng)化。
多房囊性腎細(xì)胞癌患者1例，平掃囊壁薄厚不均勻，且局部呈結(jié)節(jié)狀，增強(qiáng)掃描后囊壁實(shí)性部分強(qiáng)化明顯，強(qiáng)化程度較腎皮質(zhì)為弱。
2.2病理分型結(jié)果：透明細(xì)胞癌及顆粒細(xì)胞癌，腫瘤切面均呈灰黃色或灰紅色，顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞體積相對(duì)較大，并呈圓形，亦有少數(shù)為多邊形。胞質(zhì)較為豐富，而且呈透明或顆粒狀，間質(zhì)則為豐富的毛細(xì)血管。狀癌呈實(shí)體腫塊狀，鏡下觀察可見(jiàn)細(xì)胞多為立方及矮柱狀，并呈狀排列，間質(zhì)可見(jiàn)豐富的嗜酸性胞漿或嗜堿性胞漿。集合管癌，腫瘤體積相對(duì)較小，鏡下顯示腫瘤細(xì)胞呈腺管樣排列，并有彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。嫌色細(xì)胞癌，呈實(shí)體腫塊，顯微鏡下可見(jiàn)大小不一的細(xì)胞，并能明顯的觀察到細(xì)胞膜，胞質(zhì)淡染或略嗜酸性，細(xì)胞核周則有空暈。多囊房性腎細(xì)胞癌，切面可見(jiàn)大小不一或互不相通的囊腔，并呈蜂窩狀，囊壁灰白或灰黃。鏡檢發(fā)現(xiàn)囊腔內(nèi)襯為單層透明細(xì)胞，并呈多層或微狀排列，囊腔內(nèi)有淡紅色液體物質(zhì)。
3 討論
針對(duì)腎細(xì)胞癌的分類(lèi)， 2004年WHO對(duì)1997版分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，保留透明細(xì)胞癌、狀癌、嫌色細(xì)胞癌及未分類(lèi)腎細(xì)胞癌等4個(gè)分型，將集合管癌分為Bellini集合管癌和髓樣癌，并增加多房囊性腎細(xì)胞癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌、Xp11易位性腎癌、黏液性管狀和梭形細(xì)胞癌等分型，顆粒細(xì)胞癌則被歸為低分化的透明細(xì)胞癌，多房囊性腎細(xì)胞癌由于VHL 基因突變，也常被歸為透明細(xì)胞癌[3]。
透明細(xì)胞癌發(fā)生率呈較高，CT 平掃多呈不均勻低密度或等密度，而且病灶血供豐富，增強(qiáng)掃描則能發(fā)現(xiàn)明顯強(qiáng)化，腎皮質(zhì)的強(qiáng)化程度較腎髓質(zhì)高。狀癌，平掃多呈低密度，且血供較少，并常出現(xiàn)出血和壞死。皮髓質(zhì)掃描多為輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)掃描則可呈中度強(qiáng)化。嫌色細(xì)胞癌皮質(zhì)強(qiáng)化程度明顯高于髓質(zhì)，且呈持續(xù)性強(qiáng)化。集合管癌的CT檢查血供較少，平掃為低密度，增強(qiáng)掃描為中度強(qiáng)化。本研究發(fā)現(xiàn)，掌握不同腎細(xì)胞癌分型的CT影像特點(diǎn)，并將其病理分型相結(jié)合，將極大地提高對(duì)腎細(xì)胞癌不同分型診斷的準(zhǔn)確率，為臨床治療提供有效依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
[1]曹憲玉，李丹，王薇等. 腎臟惡性腫瘤的實(shí)時(shí)超聲造影特征[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué). 2013，36（3）：38-39、
[關(guān)鍵詞] 腎嫌色細(xì)胞癌；手術(shù)治療；后腹腔鏡；預(yù)后
[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）09-0093-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics， diagnosis and treatment of renal chromophobe cell carcinoma. Methods The clinical and pathological data of 16 cases of chromophobe renal cell carcinoma from July 2006 to July 2015 in our hospital were retrospective analyzed， which had 7 males（43.75%） and 9 female patients（56.25%）， were analyzed in combination with literature. The median age was 56 years from 25 to 76 years， the median tumor size was 4.8 cm from 2.5 to 9 cm. Pathological stage was T1aN0M0 in 6 cases（37.5%）， pT1bN0M0 stage in 4 cases （25.00%）， pT2aN0M0 stage in 3 cases （18.75%）， pT2bN0M0 period in 2 cases（12.50%） and pT3aN0M0 stage in 1 case （6.25%）. Lesions were located in left kidney in 9 cases， and 7 cases in the right kidney. Results 16 cases were all treated with operation with radical nephrectomy performed in nine patients-4 removed laparoscopically， and nephron-preserving partial nephrectomy in 7 cases including 3 cases of laparoscopic radical nephrectomy. No renal hilar lymph nodes were found in the operation. According to Fuhrman classification， there was a case of grade Ⅰ， 9 cases of grade Ⅱ， 4 cases of grade Ⅲ， 2 cases of grade Ⅳ， no recurrence or death due to tumor. No chemotherapy was performed. Conclusion Chromophobe renal cell carcinoma（CRCC） is a rare low-grade malignant renal cell carcinoma， with low recurrence and metastasis and good prognosis. It has a unique morphology， histoimmunochemistry and cytogenetic characteristics， with the diagnosis depends on the typical pathological characteristics， upon which the treatment methods will be based on. In particular， laparoscopic partial nephrectomy has the advantages of less trauma， less bleeding， rapid recovery and which is worthy of being encouraged for clinics.
[Key words] Chromophobe renal cell carcinoma； Therapy； Retroperitoneal laparoscopy； Prognosis
腎細(xì)胞癌占我國(guó)惡性腫瘤的3%，占泌尿系腫瘤第2位。腎嫌色細(xì)胞癌（Chromophobe renal cell carcinoma，CRCC）是一種少見(jiàn)病理亞型，腎細(xì)胞癌的臨床特征、遺傳特點(diǎn)、病理特征，各個(gè)亞型各不相同。腎細(xì)胞癌病理類(lèi)型中約80%腎透明細(xì)胞癌，腎嫌色細(xì)胞癌約5%[1，2]。CRCC臨床特征缺乏特異性，術(shù)前明確診斷有一定困難，但是復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移臨床少見(jiàn)。近年來(lái)病理的診斷水平逐漸提高，CRCC逐漸得到重視[3，4]。總結(jié)我院2006年7月～2015年7月收治的16例CRCC的臨床資料，對(duì)其臨床病理特征、診斷及預(yù)后結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行討論，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組16例患者中男7例（43.75%），女9例（56.25%）；年齡25～76歲，中位年齡56歲；腫瘤直徑2.5～9 cm，中位數(shù)4.8 cm；臨床癥狀：肉眼血尿3例，腰脹痛3例，體檢發(fā)現(xiàn)6例，腰部不適4例。10例患側(cè)腎區(qū)叩痛陽(yáng)性。病變位于左腎9例，右腎7例；病程10 d～1.5年，平均6個(gè)月。
1.2 影像學(xué)檢查
16例術(shù)前均行彩超、CT檢查，其中3例同時(shí)行MRI檢查。彩超檢查：11例回聲為中等，內(nèi)部回聲均勻，圓形或橢圓形腫塊，邊緣可見(jiàn)假包膜，邊界清；2例回聲為中等或偏低，內(nèi)部不均勻，回聲部分液性；3例為回聲稍高，內(nèi)部不均，包膜不完整。13例行CT掃描，CT值為32～55 HU，單側(cè)及孤立實(shí)性腫塊，密度在平掃片子中接近或稍低于腎臟實(shí)質(zhì)，邊界清；2例密度均勻，1例密度不均，可見(jiàn)腫瘤液化的壞死低密度灶。增強(qiáng)CT：12例呈均勻強(qiáng)化，CT值63～87 HU， 平均69 HU，密度低于腎實(shí)質(zhì)，4例不均勻強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)較低密度影（圖1a～f）。3例行MRI，平掃，T1WI的信號(hào)出現(xiàn)高于皮髓質(zhì)，增強(qiáng)后出現(xiàn)條帶狀異常強(qiáng)化；T2WI呈中等信號(hào)為主的實(shí)性占位。IVP提示患側(cè)占位，健側(cè)分泌功能良好。
1.3 治療方法
16例均行手術(shù)治療，根治性腎切除術(shù)9例，保留腎單位手術(shù)7例，腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)4例，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)3例。10例腎臟與周?chē)M織無(wú)明顯粘連，3例腎臟與周?chē)胁煌潭日尺B，術(shù)中均未見(jiàn)腎門(mén)淋巴結(jié)腫大，術(shù)后6例給予行IL-2治療，16例均未行放療及化療或靶向治療。
2 結(jié)果
病理檢查：腎臟根治標(biāo)本9例，大小3～5 cm 11例，6～7 cm 4例，8～10 cm 1例。腫瘤邊界清，切面實(shí)性均質(zhì)，灰黃色或灰褐色，位于腎皮質(zhì)或皮髓質(zhì)交界處，部分區(qū)域可見(jiàn)纖維包膜。鏡檢：多角形嫌色細(xì)胞體積較大，有清楚的細(xì)胞界限，胞質(zhì)半透明細(xì)網(wǎng)狀、空淡，胞核皺縮可伴異型，核仁不明顯，瘤細(xì)胞呈腺泡狀或巢狀排列；小圓形嗜酸細(xì)胞有豐富的嗜酸性胞漿，明顯的核周空暈（圖2、3）。1例合并腎透明細(xì)胞癌。病理分期（依據(jù)2009年AJCC腎癌TNM分期）：T1aN0M0期6例（37.50%），pT1bN0M0期4例（25.00%），pT2aN0M0期3例（18.75%），pT2bN0M0期2例（12.50%），pT3aN0M0期1例（6.25%）。病理分級(jí)：G2 9例，G3 7例。依照Fuhrman分級(jí)：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例，16例獲隨訪，隨訪1～108個(gè)月，平均38個(gè)月，無(wú)死亡病例。
3 討論
腎嫌色細(xì)胞癌（CRCC）是一種少見(jiàn)亞型的腎細(xì)胞癌，約占腎癌的4.0%～5.9%，1985年有學(xué)者首先報(bào)道。影像學(xué)特征不明顯，沒(méi)有特異性的腫瘤標(biāo)記物，術(shù)前難于診斷，主要依靠術(shù)后大體標(biāo)本的病理學(xué)診斷[5，6]，本文的16例患者術(shù)前均沒(méi)有明確診斷，術(shù)后病理提示為腎嫌色細(xì)胞癌。病理特點(diǎn)為光鏡下腫瘤具有特征性組織性形態(tài)，瘤組織呈巢狀或腺泡狀排列，體積較大的多角形嫌色細(xì)胞具有清楚的細(xì)胞界限，類(lèi)似植物細(xì)胞，胞質(zhì)空淡半透明細(xì)網(wǎng)狀，胞核皺縮可伴異型，核仁不明顯；小圓形嗜酸細(xì)胞有豐富的嗜酸性胞漿，明顯的核周空暈[7，8]。研究將具有以上形態(tài)的腫瘤稱(chēng)為經(jīng)典型腎嫌色細(xì)胞癌。2004年WHO對(duì)腎細(xì)胞癌病理組織學(xué)分類(lèi)進(jìn)行重新修改，腎透明細(xì)胞癌、腎狀腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、腎嫌色細(xì)胞癌、未分類(lèi)腎細(xì)胞癌，Bellini集合管癌、髓樣癌、多房囊性腎細(xì)胞癌、Xpll易位性腎癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌、黏液性管狀及梭形細(xì)胞癌分型，腎嫌色細(xì)胞癌占腎癌的3%～5%[9，10]。
腎嫌色細(xì)胞癌最常用CT來(lái)評(píng)估，CT表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：①平掃腫瘤密度均勻或較均勻；②接近一半的腫瘤內(nèi)有鈣化；③有完整包膜；④增強(qiáng)掃描后腫瘤較均勻強(qiáng)化，腎皮髓期強(qiáng)化程度均明顯弱于腎皮質(zhì)[11，12]。回顧本組16例患者的CT特點(diǎn)與上述相符。不同類(lèi)型腎細(xì)胞癌可以通過(guò)增強(qiáng)CT大概區(qū)分，有文獻(xiàn)報(bào)道84%透明細(xì)胞癌、74%腎狀腺癌以及100%集合管癌增強(qiáng)CT掃描可見(jiàn)腫瘤不均勻強(qiáng)化或腫瘤周?chē)鷱?qiáng)化為主，而69%腎嫌色細(xì)胞癌的腫瘤均勻強(qiáng)化。與腎透明細(xì)胞癌相比，腎嫌色細(xì)胞癌生長(zhǎng)緩慢，傾向于局限性生長(zhǎng)，發(fā)生周?chē)M織浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，腫瘤體積可以很大，但絕大多數(shù)處于較低腫瘤TNM分期，處于T1～T2期的嫌色細(xì)胞癌約占86%[13]。本組16例中，pT1～pT2期患者占93.75%，pT3期僅占6.25%，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者。絕大多數(shù)腎嫌色細(xì)胞癌患者無(wú)癥狀，絕大多數(shù)是由體檢B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)，偶有腰部不適及腰疼的臨床表現(xiàn)，無(wú)其他特殊癥狀，具備腎癌三聯(lián)癥（血尿、腰痛、腹部腫塊）的患者診斷時(shí)往往為晚期[14]。本組16例中，肉眼血尿者占18.75%，主要癥狀為腰痛及腰部不適者占43.75%，體檢發(fā)現(xiàn)者占37.50%。腎嫌色細(xì)胞癌的影像學(xué)無(wú)特異性，病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。本組16例中腎嫌色細(xì)胞癌合并透明細(xì)胞癌1例，占6.25%，單純嫌色細(xì)胞癌占93.75%，均提示腎嫌色細(xì)胞癌較其他類(lèi)型的腎細(xì)胞癌預(yù)后良好。
手術(shù)治療是腎嫌色細(xì)胞癌的首選，依據(jù)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)條件及醫(yī)生擅長(zhǎng)的術(shù)式、腫瘤大小、部位等，可選擇根治性腎切除和保留腎單位手術(shù)，開(kāi)放及腹腔鏡均可[15]。后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)腹腔臟器干擾小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。但對(duì)中央型腎腫瘤且體積較大腫瘤手術(shù)難度較大，術(shù)后漏尿、切緣陽(yáng)性，術(shù)后并發(fā)癥增多，尤其是術(shù)后出血、漏尿的發(fā)生率增高，選擇后腹腔鏡腎部分切除術(shù)要根據(jù)自身技術(shù)條件，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。
總之，腎嫌色細(xì)胞癌（CRCC）是一低惡性、少見(jiàn)的腎細(xì)胞癌，常體檢發(fā)現(xiàn)，術(shù)前難于明確診斷，CT是最常用的評(píng)估手段，手術(shù)切除是主要的治療方式。腎嫌色細(xì)胞癌較少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，較腎透明細(xì)胞癌預(yù)后好。
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【關(guān)鍵詞】腎透明細(xì)胞瘤；超聲造影；分化程度
腎透明細(xì)胞癌又稱(chēng)Grawitz瘤，是腎細(xì)胞癌中最常見(jiàn)的一種病理類(lèi)型，主要來(lái)源于腎小管上皮，發(fā)生在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。其早期癥狀常不典型，一旦出現(xiàn)腰痛、血尿、腹部腫塊等癥狀時(shí)往往為中晚期，預(yù)后較差［1］。所以，對(duì)腎透明細(xì)胞癌的早期發(fā)現(xiàn)及明確其分化程度是治療和提高其生存率的關(guān)鍵。本文就幾篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述以期待對(duì)臨床的診斷和治療提供幫助。
1 腎透明細(xì)胞癌二維聲像圖特點(diǎn)
徐麗偉等［2］及董曉秋等［3］分別對(duì)病理結(jié)果為腎透明細(xì)胞癌的42例患者和24例患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明典型的腎透明細(xì)胞癌的聲像圖表現(xiàn)仍以低回聲結(jié)節(jié)占67％(28/42例)，包膜完整，血流略豐富者為著。
2 腎透明細(xì)胞癌超聲造影特點(diǎn)
徐麗偉等［2］等研究結(jié)果表明以低分化癌為主的腎透明細(xì)胞癌病灶內(nèi)造影劑快速灌注增強(qiáng)、早于或等于腎實(shí)質(zhì)占74％(31/42例)。高分化腎透明細(xì)胞癌病灶內(nèi)造影劑增強(qiáng)晚于腎實(shí)質(zhì)占26％(11/42)。董曉秋等［3］研究結(jié)果表明以低分化癌為主的腎透明細(xì)胞癌病灶內(nèi)造影劑快速灌注增強(qiáng)、早于或等于腎實(shí)質(zhì)占75％(18/24例)。高分化腎透明細(xì)胞癌病灶內(nèi)造影劑增強(qiáng)晚于腎實(shí)質(zhì)占25％(6/24例)。
“快進(jìn)快出”造影模式產(chǎn)生可能是由于腫瘤分化程度較低，內(nèi)血管成分含量多，間質(zhì)成分少，腫瘤組織包膜不完整或形成假包膜，動(dòng)-靜脈瘺等因素存在使得病灶內(nèi)造影劑灌注和消退時(shí)間加快；“快進(jìn)慢出”造影模式的產(chǎn)生可能是由于早期腫瘤血管成分較多［4］，血管及血管彈力層纖維豐富，分化程度較低，生長(zhǎng)較快，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管生長(zhǎng)很難滿(mǎn)足于腫瘤快速生長(zhǎng)發(fā)育而逐漸形成的液化壞死區(qū)域，使造影劑不均勻充盈，壞死灶周邊實(shí)質(zhì)內(nèi)生成較多的移位供養(yǎng)動(dòng)脈，使造影劑灌注速度較快而流出速度減慢；“同進(jìn)同出”造影模式的產(chǎn)生可能是由于腫瘤內(nèi)組織尚未形成自己的供養(yǎng)血管，無(wú)自身供養(yǎng)血管網(wǎng)絡(luò)。因此，血流灌注特點(diǎn)同周邊的正常腎實(shí)質(zhì)；“慢進(jìn)慢出”造影模式產(chǎn)生可能是由于腫瘤內(nèi)間質(zhì)成分較多，血管成分較少，管壁缺乏彈力層所致。
3 分析
以上研究發(fā)現(xiàn)腎透明細(xì)胞瘤以低回聲結(jié)節(jié)，包膜完整，血流略豐富者為著，但無(wú)特異性，部分腫瘤有出血壞死、囊性變或血供較少者與良性病變無(wú)法鑒別。超聲造影對(duì)病灶內(nèi)血供更加敏感，明顯提高了腎臟腫瘤血管檢出率同時(shí)提高腎腫瘤的診斷率。其造影增強(qiáng)方式呈“快進(jìn)快出”“快進(jìn)慢出”“同進(jìn)同出”“慢進(jìn)慢出”四種模式，且無(wú)一種呈現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì),但也有學(xué)者［5］研究結(jié)果中“快進(jìn)慢出”模式 占明顯優(yōu)勢(shì),因此我們不能從造影增強(qiáng)模式進(jìn)行診斷和鑒別診斷。超聲造影能夠提供不同腎細(xì)胞癌微血管灌注特征，為腎細(xì)胞癌的分型、診斷及鑒別診斷提供更多的參考依據(jù)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值［5-6］。由此在二維超聲聲像基礎(chǔ)上觀察造影聲像表現(xiàn)而高度懷疑腎惡性腫瘤者可以根據(jù)其造影增強(qiáng)模式初步判定病理分化程度，對(duì)于臨床治療的選擇具有實(shí)用價(jià)值。
4 展望
隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展和造影劑的不斷更新，我相信超聲造影在腎腫瘤的診斷和鑒別診斷方面的地位會(huì)越來(lái)越高，并能確定腫瘤的病理分化程度。將靶向藥物與造影劑結(jié)合，可以用超聲造影作更精細(xì)的檢查甚至起到治療作用。
參 考 文 獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞 螺旋CT 多期增強(qiáng)掃描 早期腎細(xì)胞癌
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.242
早期腎細(xì)胞癌也叫小腎癌，其直徑≤3cm，多無(wú)臨床癥狀，常為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，這種腎細(xì)胞癌若及時(shí)切除則預(yù)后甚佳。在外科切除的腎癌中屬于小腎癌者約占5%左右。小腎癌的影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特征性，往往需與其他小的占位進(jìn)行鑒別，螺旋CT多期增強(qiáng)掃描將有益于鑒別診斷。
資料與方法
經(jīng)CT平掃或超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)≤3cm的占位性病變，年齡范圍26～75歲，多無(wú)臨床癥狀或僅有輕微腰部不適，應(yīng)用GE公司4排螺旋CT進(jìn)行2.5mm層厚薄層掃描。經(jīng)高壓注射器沿肘前靜脈以3ml/s速率注入碘海醇100ml，開(kāi)始注射后30秒掃描為皮質(zhì)早期，50秒掃描為腎實(shí)質(zhì)期，2～3分鐘掃描為排泄期，探討早期腎細(xì)胞癌在三期增強(qiáng)掃描中的CT征象及鑒別征象，統(tǒng)計(jì)診斷符合率。
結(jié) 果
小腎癌25例(58%)。多位于腎皮質(zhì)層，CT平掃呈圓形、橢圓形，密度均勻。有22例為稍低密度，3例等密度，邊緣清晰規(guī)整，1例呈花瓣?duì)睢Ｔ鰪?qiáng)掃描在皮質(zhì)早期腫塊明顯強(qiáng)化，CT值平均升高約30HU，腎實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化幅度減弱，呈“快進(jìn)快出”現(xiàn)象，排泄期為低密度，8例有假包膜。
腎囊腫9例(21%)。其中6例平掃為低密度，3例是稍高密度，增強(qiáng)后多期掃描均無(wú)強(qiáng)化。
腎血管平滑肌脂肪瘤5例。位于腎皮質(zhì)，圓形邊緣清晰，密度不甚均勻，并無(wú)明確脂肪成分，增強(qiáng)皮質(zhì)早期可見(jiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，腎實(shí)質(zhì)期有斑片狀不均勻輕度強(qiáng)化。
腎腺瘤2例。位于腎包膜下，腎臟外形輪廓無(wú)明顯變化，呈稍高密度，1例病灶內(nèi)有斑點(diǎn)樣鈣化。增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)早期強(qiáng)化不明顯，腎實(shí)質(zhì)期呈放射狀輕度強(qiáng)化，排泄期強(qiáng)化程度無(wú)顯著改變。
早期腎膿腫1例。CT平掃顯示邊緣較模糊稍低密度位于腎皮髓質(zhì)交界區(qū)，增強(qiáng)腎實(shí)質(zhì)早期輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期呈環(huán)狀強(qiáng)化，向中心強(qiáng)化幅度減弱，排泄期呈低密度。
腎結(jié)核1例。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶，邊緣不光整。腎皮質(zhì)早期強(qiáng)化不明顯，腎實(shí)質(zhì)期不均勻強(qiáng)化。
討 論
常規(guī)腎臟增強(qiáng)掃描分為：①腎皮質(zhì)期：注射對(duì)比劑開(kāi)始后25～35秒掃描，對(duì)比劑進(jìn)入腎動(dòng)脈系統(tǒng)，腎皮質(zhì)明顯強(qiáng)化，髓質(zhì)密度增高不多，圖像上皮髓質(zhì)分界最為明顯。②腎實(shí)質(zhì)期：注射對(duì)比劑開(kāi)始后85～95秒掃描，皮髓質(zhì)強(qiáng)化程度接近，而腎盞、腎盂內(nèi)無(wú)對(duì)比劑。③腎排泄期：注射對(duì)比劑開(kāi)始后3～5分鐘掃描，此期腎實(shí)質(zhì)密度逐漸降低，腎盞腎盂及輸尿管內(nèi)對(duì)比劑充盈。小腎癌的密度大多均勻較低，少數(shù)也可為等密度灶，平均CT值約在30～40HU的范圍內(nèi)，多位于腎實(shí)質(zhì)的部，也可突出于腎輪廓之外，少數(shù)小腎癌也可密度不均勻，有的密度較高，系由于病灶內(nèi)有出血或腎細(xì)胞排列致密所致，小腎癌平掃不易診斷，常需多期增強(qiáng)掃描。對(duì)于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑≤3cm的病變采用腎皮質(zhì)早期即注射對(duì)比劑開(kāi)始后18～20秒掃描，腎皮質(zhì)顯影淺淡，而小腎癌則明顯強(qiáng)化密度高于腎實(shí)質(zhì)，提高了病灶于腎皮質(zhì)的對(duì)比程度。在注射對(duì)比劑開(kāi)始后50秒掃描，腎皮髓質(zhì)強(qiáng)化仍有差別，而小腎癌強(qiáng)化幅度已有減弱呈相對(duì)低密度，此兩期掃描反應(yīng)了小腎癌血供豐富的特點(diǎn)。2～3分鐘后掃描稱(chēng)為排泄期可顯示腎癌對(duì)腎盂腎盞是否存在壓迫、侵蝕。
多排螺旋CT多期增強(qiáng)掃描技術(shù)提高了小腎癌的檢出率，有利于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時(shí)切除，獲得較好的預(yù)后。在工作中除以上所列出的鑒別診斷外還應(yīng)考慮以下疾病，表現(xiàn)為單腎內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)的腎淋巴瘤、單發(fā)腎轉(zhuǎn)移瘤、腎嗜酸細(xì)胞腺瘤、腎素瘤等。
參考文獻(xiàn)
1 資料與方法
1.1一般資料 患者，女，59歲，以雙側(cè)腰部疼痛2月入院。2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腰部脹痛，呈間歇性發(fā)作，伴有尿路刺激癥，腰痛無(wú)放射性、無(wú)肉眼血尿。體查：雙腎區(qū)有輕微叩痛，雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：B超提示右腎中部囊實(shí)性占位，左腎下極實(shí)性占位，右腎積水；CT發(fā)現(xiàn)左腎下極腫瘤考慮左腎癌，大小約29mm×19mm×23mm，右腎中部囊腫或囊性腫瘤，大小約47mm×41mm×41mm，右腎盂擴(kuò)大，考慮輕度積水或腎外腎盂，雙腎周及腔靜脈未見(jiàn)有明顯異常，腹腔、腹膜后淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大；尿找脫落細(xì)胞未找到癌細(xì)胞；尿常規(guī)示白細(xì)胞3+，紅細(xì)胞3+，ECT提示左腎血流灌注減低，功能中度受損，右腎血流灌注減低，排泄延緩伴功能輕度受損；血腎功能正常。術(shù)前診斷為雙腎腫瘤。
1.2方法 先于全麻下行左腎腫瘤剜除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左腎腫瘤大小約25mm×20mm，位于腎下極背側(cè)，為外生性，包膜完整，與周?chē)M織界限清楚，距腫瘤邊緣約10mm行腫瘤剜除，術(shù)后病理確診為左腎透明細(xì)胞癌。2w后患者身體恢復(fù)良好，復(fù)查CT：左腎腫瘤切除術(shù)后，右腎囊腫或囊性腫瘤，與2w前CT相比未見(jiàn)明顯變化，血腎功能正常。遂行右腎探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于右腎中部背側(cè)，為內(nèi)生性，大小約50mm×45mm，包膜完整，與周?chē)M織界限清楚，先行腫瘤剜除，見(jiàn)腫瘤已破壞腎盂，遂行右腎切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為右腎良性間葉瘤。
2 結(jié)果
切口甲級(jí)愈合，術(shù)后1w復(fù)查腎功能正常。隨訪8月，雙腎區(qū)未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。
3 討論
腎細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤，也是我國(guó)常見(jiàn)的泌尿系惡性腫瘤之一，根據(jù)組織類(lèi)型分為幾種亞型，其中透明細(xì)胞癌約占 70%以上，其它還有狀癌、嫌色細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌及未分化癌等[1]。腎透明細(xì)胞癌早期常無(wú)癥狀，進(jìn)展后臨床主要表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)疼痛和腫塊。臨床診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查， B超表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)邊界回聲不整齊，內(nèi)部回聲雜亂、強(qiáng)弱不均的實(shí)性腫塊。CT可表現(xiàn)腫瘤呈圓形或類(lèi)圓形，多數(shù)病灶邊界較清，可見(jiàn)包膜，部分呈分葉狀，增強(qiáng)掃描后腫瘤組織內(nèi)部增強(qiáng)程度不均勻，有更低密度的壞死區(qū)存在。MRI軟組織分辨率高，對(duì)組織學(xué)亞型的定性有一定的優(yōu)勢(shì)，但其空間分辨率較低，費(fèi)用較高，故一般CT難以診斷時(shí)應(yīng)用[2]。
腎癌的治療以手術(shù)為主，包括根治性腎切除，保留腎單位手術(shù)（NSS）。臨床上一般依據(jù)腫瘤的位置、大小、數(shù)目以及與腎臟收集系統(tǒng)的關(guān)系來(lái)確定手術(shù)的具體方式[3]。根治性腎切除術(shù)一直是公認(rèn)的腎癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但研究表明，相對(duì)于腎癌根治術(shù)， NSS能更多地保留正常腎單位，腎臟功能能夠更好地保留，并且NSS在治療與控制腎癌的效果上與根治性腎切除術(shù)無(wú)明顯差異[4]。Leibolich等[5]研究也表明，處在T1a期的腎細(xì)胞癌行剜除術(shù)，其5年生存率與腎癌根治術(shù)無(wú)明顯差異，并且腫瘤 4cm時(shí)其局部復(fù)發(fā)率僅為0%～3%[6]。本病例中左腎腫瘤較小，且位于腎下極背側(cè)，為外生性，包膜完整，故選擇保留腎單位的手術(shù)。
間葉瘤是伴有纖維組織增生并由兩種或兩種以上的間葉細(xì)胞成分疏松雜亂排列構(gòu)成，有良惡性之分。良性間葉瘤是指腫瘤除成熟的纖維組織外，由兩種或兩種以上的成熟的其它間葉組織成分組成。腫瘤一般無(wú)包膜，但與周?chē)M織界限清楚，可發(fā)生于任何年齡，以中、青年多見(jiàn)，無(wú)性別差異。良性腎間葉瘤雖為良性，但確診需依靠病理學(xué)檢查，徹底手術(shù)切除為首選治療方案，術(shù)后不必放化療，一般不復(fù)發(fā)，但如瘤組織切除不完全，則可能復(fù)發(fā)，但不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒蚤g葉瘤[7]。有學(xué)者認(rèn)為其性質(zhì)與錯(cuò)構(gòu)瘤類(lèi)似，應(yīng)屬于錯(cuò)構(gòu)瘤[8]。但也有學(xué)者認(rèn)為錯(cuò)構(gòu)瘤是正常局部固有的組織在發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤的組合、排列及增生而致；而良性間葉瘤僅與正常組織相似，是兩種或兩種以上分化相對(duì)成熟的間葉組織，相互混雜，紊錯(cuò)排列在一起而構(gòu)成[9]。本病例中右腎腫瘤大小約50mm×45mm，并見(jiàn)腫瘤已破壞腎盂，故行右腎切除術(shù)。
雙側(cè)同時(shí)性腎腫瘤臨床較為少見(jiàn)，但并非手術(shù)禁忌，根據(jù)腫瘤大小、位置、性質(zhì)及隨著外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)操作已無(wú)困難，但如何選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)途徑和手術(shù)方式從而使患者獲得較理想的無(wú)瘤生活質(zhì)量，仍需進(jìn)一步研究和探索。
參考文獻(xiàn)：
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[關(guān)鍵詞] 腎癌；預(yù)后；危險(xiǎn)因素
[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）24-0033-02
腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)僅次于膀胱癌較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，盡管相關(guān)輔助檢查的檢出率較高，但不少患者出現(xiàn)癥狀就診，往往已處于晚期。探討影響腎癌術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)因素，提高患者的生存率具有重要的臨床意義[1]。研究表明，糖尿病、高血壓、吸煙、腎結(jié)石及腎囊腫等因素是導(dǎo)致腎癌發(fā)病率上升的危險(xiǎn)因素[2，3]。本研究對(duì)我院2006年9月～2009年9月收治的186例腎癌患者進(jìn)行回顧性分析，為臨床的防治提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2006年9月～2009年9月收治的186例腎癌患者的臨床資料，所有患者均行腎癌根治術(shù)，手術(shù)病理證實(shí)，并具有完備的隨訪資料，隨訪截至日期為2012年9月。其中男120例，女66例，年齡46～73歲，平均（61.8±4.8）歲；Ronson分期：Ⅰ、Ⅱ期101例，Ⅲ、Ⅳ期85例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移71例；具有合并癥患者95例，包括糖尿病22例，腎結(jié)石36例，腎囊腫21例，高血壓22例。所有患者術(shù)前均未進(jìn)行化放療。
1.2 方法
所有患者采用電話(huà)、家訪及門(mén)診復(fù)查相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，詢(xún)問(wèn)終點(diǎn)情況，并記錄治療情況。隨訪工作截止于2012年9月。生存時(shí)間以手術(shù)日至末次隨訪時(shí)間為準(zhǔn)，或至患者死亡。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，累積生存率計(jì)算采用Kaplan-Meier法，兩樣本率的比較采用χ2比較，進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，P < 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 腎癌患者預(yù)后的單因素分析
如表1所示，對(duì)186例腎癌行腎癌根治術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，分析臨床病理資料年齡、性別、淋巴轉(zhuǎn)移、病理類(lèi)型、腎癌的大小、病灶數(shù)、合并癥、靜脈癌栓、腎集合系統(tǒng)累及、吸煙史、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Ronson分期等12項(xiàng)可疑危險(xiǎn)因素與患者生存率的關(guān)系，單因素分析顯示，患者3年存活率與有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤的大小、有無(wú)靜脈癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Ronson分期及吸煙等相關(guān)（P < 0.05）。
2.2 影響腎癌預(yù)后的多因素分析
將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤的大小、有無(wú)靜脈癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Ronson分期及吸煙等指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，如表2所示，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)靜脈癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Ronson分期是影響腎癌預(yù)后的相對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
3 討論
腎癌又稱(chēng)腎細(xì)胞癌，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%，瘤體多為類(lèi)圓形的實(shí)體腫瘤，主要由透明細(xì)胞癌構(gòu)成，其主要來(lái)源于腎小管上皮細(xì)胞[4]。目前病因未明，研究表明，其發(fā)病可能與飲食、放射、吸煙、藥物、遺傳、肥胖、飲酒等因素相關(guān)[5，6]。根治性腎切除術(shù)一直是治療腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)范圍包括患腎、腎周筋膜及腎周脂肪、髂血管分叉以上輸尿管、腎門(mén)淋巴結(jié)及同側(cè)腎上腺[7]。本文針對(duì)行腎癌根治術(shù)的患者的預(yù)后，探討影響腎癌的指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)腎癌患者進(jìn)一步治療具有重要的臨床意義。
單因素分析顯示，患者3年存活率與有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤的大小、有無(wú)靜脈癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Ronson分期及吸煙等相關(guān)。本研究將腫瘤的大小以7 cm作為分界，兩組的生存率具有明顯的差異。但多因素分析顯示，Ronson分期較腫瘤的大小更能預(yù)測(cè)腎癌的預(yù)后。大量的前瞻性研究及病例對(duì)照表明[8]，吸煙是導(dǎo)致腎癌患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單因素分析顯示，吸煙與生存率相關(guān)，可能與吸煙降低機(jī)體免疫力有關(guān)。但多因素分析未能證實(shí)，可能與樣本較少有關(guān)。腎細(xì)胞癌容易發(fā)生腎靜脈和腔靜脈內(nèi)癌栓，合并有靜脈癌栓的患者預(yù)后較差，是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究還顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者的生存率明顯下降。與相關(guān)的研究結(jié)果一致[9，10]。
綜上所述，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)靜脈癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Ronson分期是影響腎癌預(yù)后的相對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腎癌預(yù)后相關(guān)因素的深入研究，對(duì)評(píng)估預(yù)后、提供指導(dǎo)、提高患者的生存率以及改善患者的不良預(yù)后具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。
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3D腹腔鏡與2D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的對(duì)比研究
腎表皮樣囊腫1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
上尿路腫瘤的內(nèi)腔鏡診治進(jìn)展
膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤4例診治分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
臍尿管腫瘤5例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
腎盂脂肪瘤樣增生1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
尿纖維連接蛋白試紙?jiān)\斷膀胱尿路上皮癌的價(jià)值
腎臟原發(fā)類(lèi)癌1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
前列腺胚胎性橫紋肌肉瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
表皮樣囊腫1例報(bào)道
單孔腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎細(xì)胞癌
經(jīng)直腸超聲造影在前列腺靶向穿刺活檢中的價(jià)值
腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的臨床診治分析
陰囊神經(jīng)鞘瘤1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
腎上腺罕見(jiàn)腫瘤7例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
原位尿流改道的遠(yuǎn)期療效及其面臨的問(wèn)題
新輔助療法在腎細(xì)胞癌綜合治療中的探索
非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的腔內(nèi)手術(shù)治療現(xiàn)狀
常規(guī)MRI聯(lián)合PWI對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值研究
腎嗜酸細(xì)胞腺瘤3例并文獻(xiàn)回顧性分析
代謝綜合征與前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析
凋亡素聯(lián)合不同化療藥物體外抗膀胱癌效應(yīng)觀察
經(jīng)直腸超聲造影定量參數(shù)對(duì)前列腺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)
手術(shù)治療腎癌合并下腔靜脈瘤栓
后腹腔鏡在腎臟惡性腫瘤治療中的應(yīng)用
腎結(jié)石并腎盂癌的診治
直腸代膀胱上皮內(nèi)瘤變1例
根治性膀胱切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥分析
侵犯肌層膀胱癌的最佳治療選擇的探討
前列腺癌近距離治療術(shù)后粒子移位狀況分析
復(fù)雜嗜鉻細(xì)胞瘤115例診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
64層CT對(duì)原發(fā)性輸尿管癌的診斷價(jià)值
原發(fā)性膽汁性肝硬化的實(shí)驗(yàn)室診斷
血液學(xué)檢驗(yàn)與臨床
多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)室檢查診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)
一種改良的快速AgNOR特殊染色簡(jiǎn)介
同型半胱氨酸的代謝及臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)
生物化學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)與臨床
K4500血細(xì)胞分析儀國(guó)產(chǎn)試劑的應(yīng)用和觀察
999例系統(tǒng)性紅斑狼瘡的血液學(xué)及骨髓象特點(diǎn)
慢性蕁麻疹患者過(guò)敏原檢測(cè)分析
嚴(yán)重貧血對(duì)PT、APTT檢測(cè)的影響
高血糖高血脂與腦梗死預(yù)后的臨床分析
納米細(xì)菌的檢測(cè)及其與疾病的關(guān)系
淺談艾滋病初篩實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制的建立
G-6-PD測(cè)定結(jié)果增高臨床意義的探討
缺氧誘導(dǎo)因子與腫瘤
關(guān)鍵詞：腎癌外科手術(shù)后腹腔鏡
中圖分類(lèi)號(hào)：R736 文獻(xiàn)標(biāo)示碼：B 文章編號(hào)：1005-0019（2008）3-0065-02
腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用日益廣泛和成熟, 1993年Gaur報(bào)道了首例經(jīng)后腹腔路徑腎切除術(shù)。我院自2002年10月～2007 年10月間對(duì)31例臨床診斷為腎細(xì)胞癌的患者施行后腹腔鏡根治性切除術(shù),療效滿(mǎn)意,報(bào)道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
本組腎癌患者31例,男24例,女9例; 年齡平均52±11.3歲。其中左側(cè)19例,右側(cè)12例; 16例于體檢時(shí)B超首次發(fā)現(xiàn),12例腰痛,3例無(wú)痛性全程肉眼血尿。本組患者術(shù)前均行雙腎增強(qiáng)CT和/或MRI檢查,臨床診斷為腎細(xì)胞癌,未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腔靜脈癌栓和其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前CT和/或MRI閱片腫瘤最長(zhǎng)徑為1. 8cm～7 .3cm。術(shù)后病理為腎透明細(xì)胞癌26例,顆粒細(xì)胞癌5例。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 麻醉和 應(yīng)用氣管內(nèi)插管全身麻醉,中心靜脈壓監(jiān)測(cè),定期測(cè)定血液CO2分壓,調(diào)整潮氣量.取健側(cè)臥位,腰部墊高,妥善固定。
1.2.2 腹腔鏡通道和操作空間的建立 于髂嵴上2cm作A點(diǎn)穿刺孔,逐層切開(kāi)皮膚2cm至腹膜后隙,置入自制氣囊充氣600ml左右擴(kuò)張腹膜后間隙,再以食指伸入后腹腔,將腹膜盡量前推并在手指引導(dǎo)下建立B點(diǎn)穿刺孔 (腋后線(xiàn)肋緣下2～3cm),C點(diǎn)穿刺孔(腋前線(xiàn)肋緣下2～3cm),D點(diǎn)穿刺孔(腋前線(xiàn)平臍處), A點(diǎn)放入腹腔鏡,充盈CO2 , 壓力1. 33～2. 00kPa 。
1.2.3 處理腎蒂和游離、切除腎臟
首先推開(kāi)覆蓋于腎周筋膜表面的腹膜外脂肪組織, 顯露腰大肌筋膜與腎周筋膜后層間隙并向脊柱方向分離至靠近腎門(mén)處,顯露腎蒂,利用超聲刀剝離腎蒂周?chē)馨凸?以hem-o-lock夾或絲線(xiàn)處理封閉血管后切斷。向下于腰大肌前方找到并游離輸尿管至腹主動(dòng)脈分叉處,鈦夾夾閉切斷。辨認(rèn)并分離后腹膜返折及與腎周筋膜的界限,在此間隙完全游離腎臟前方至膈頂。超聲刀分離切割腎周筋膜上極(酌情保留腎上腺),將腎周筋膜連同腎周脂肪、腎臟、中上段輸尿管整塊切除放入標(biāo)本袋,將CD點(diǎn)連線(xiàn)切開(kāi)取出標(biāo)本。檢查術(shù)后無(wú)出血,留置腹膜后引流管,關(guān)閉切口。
2 結(jié)果
本組31例手術(shù)均獲成功, 1例術(shù)后出血，經(jīng)保守治療治愈，3例腹膜破裂, 2例戳口愈合延遲；手術(shù)時(shí)間平均95min (68～165min),出血平均75ml(40～500ml),術(shù)后住院時(shí)間平均6. 5 天(4～10天);除1例術(shù)后出血患者輸血400ml外，余患者均未輸血。術(shù)后隨訪3至24個(gè)月，無(wú)患者死亡或腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。
3 討論
腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放性根治手術(shù)相比，長(zhǎng)期療效與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，更具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已被越來(lái)越多的手術(shù)醫(yī)師所采用。
3.1 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥
我們?cè)趯?shí)踐中體會(huì)到,腫瘤大小不是決定行開(kāi)放手術(shù)或腔鏡手術(shù)的唯一標(biāo)準(zhǔn),更重要的是術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料判斷腫瘤是否靠近腎門(mén)而遮擋了處理腎血管的入路以及是否浸潤(rùn)周?chē)M織或臟器。
3.2 后腹腔鏡下腎蒂的尋找與處理技巧
迅速找到并處理腎蒂是縮短手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵。手術(shù)開(kāi)始在腰大肌筋膜與腎周筋膜后層之間的無(wú)血管平面第12肋尖水平處向脊柱方向分離,用超聲刀或吸引器撕開(kāi)腎周筋膜,在靠近腎門(mén)處很容易發(fā)現(xiàn)或觸及腎動(dòng)脈搏動(dòng),打開(kāi)腎動(dòng)脈鞘將腎動(dòng)脈盡量向近端游離,以hemo-o-lock夾閉切斷腎動(dòng)脈;隨后處理相鄰的腎靜脈,注意解剖腎上腺中央靜脈和左側(cè)生殖靜脈,應(yīng)用鈦夾雙重結(jié)扎處理。如果上述方法未能順利找到腎動(dòng)脈,在右側(cè)可先找到腔靜脈,左側(cè)先找到生殖腺靜脈或輸尿管作為解剖標(biāo)志向上分離,亦能順利找到腎血管。
3.3 腎臟的游離技巧
我們認(rèn)為從腎臟下方腎周筋膜較纖細(xì)處先分離出腎周筋膜前層和腹膜的界限比較容易，然后吸引器小心仔細(xì)向上游離至膈頂。腎臟內(nèi)上方靠近膈頂處的腹膜也較薄弱，動(dòng)作應(yīng)輕柔。對(duì)于位于腎臟下極的腫瘤,可不切除腎上腺,用超聲刀直接切斷腎上極和腎上腺之間的組織。
[關(guān)鍵詞] 腎癌；腎癌根治術(shù)；預(yù)后；相關(guān)因素
[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）36-0042-03
腎癌是指起源于腎小管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其發(fā)病率不高，約占成人惡性腫瘤的3%[1]，但它卻是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。隨著近年來(lái)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腎癌早期診斷、早期治療已經(jīng)成為可能。為提高腎癌患者的遠(yuǎn)期療效，本研究探討了影響腎癌患者預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2003年4月～2007年1月我院收治的255例腎癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為腎癌；②接受腎癌根治術(shù)治療；③有完整的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪丟失的患者；②圍手術(shù)期死亡的患者；③因其他原因?qū)е禄颊咚劳觥８鶕?jù)隨訪結(jié)束時(shí)患者存活與否，我們將上述研究對(duì)象分為存活組（n = 176）與死亡組（n = 79）。
1.2 方法
回顧性調(diào)查所有入選患者的病歷資料，相關(guān)因素分析包括患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、發(fā)病部位、病理類(lèi)型、腫瘤大小、TNM分期、肉瘤樣變、臨床癥狀程度、腔靜脈瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后免疫治療等指標(biāo)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，先用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素再進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，雙側(cè)檢驗(yàn)P ＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 影響腎癌患者預(yù)后的單因素分析
單因素分析結(jié)果顯示兩組患者的年齡、性別、病理類(lèi)型、腫瘤大小、TNM分期、肉瘤樣變、臨床癥狀程度、腔靜脈瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后免疫治療等因素相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表1。
2.2 影響腎癌患者預(yù)后的多因素分析
非條件Logistic回歸分析顯示TNM分期、肉瘤樣變、臨床癥狀程度、腔靜脈瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響腎癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜ 0.05），術(shù)后免疫治療是影響腎癌患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表2。
3 討論
腎癌，又稱(chēng)為腎腺癌、腎細(xì)胞癌等，是目前臨床上最常見(jiàn)的原發(fā)性腎惡性腫瘤。至今為止，腎癌的病因尚未完全明確，可能與長(zhǎng)期血透、長(zhǎng)期使用解熱鎮(zhèn)痛藥、肥胖、吸煙等因素有關(guān)。此外，某些職業(yè)工作者腎癌的發(fā)病率較高，如石棉、石油、皮革等[2]。另外還有少數(shù)腎癌患者的發(fā)病與遺傳因素相關(guān)。
腎癌根治術(shù)是目前臨床上治療腎癌最常用的術(shù)式，但是該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效受諸多因素的影響[3]。本研究中我們分析了13個(gè)指標(biāo)，結(jié)果顯示TNM分期、肉瘤樣變、臨床癥狀程度、腔靜脈瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響腎癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜ 0.05）。不同因素影響腎癌患者的預(yù)后不一致。TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移影響患者遠(yuǎn)期療效容易理解，這說(shuō)明現(xiàn)階段早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療仍然是提高腎癌患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。基于形態(tài)學(xué)特征以及基因改變，腎癌可以分為透明細(xì)胞癌、狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、集合管癌、未分類(lèi)細(xì)胞癌等，既往將肉瘤樣腎癌作為一個(gè)獨(dú)立的組織學(xué)類(lèi)型，但是隨著研究的深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到腎癌肉瘤樣變可見(jiàn)于各種類(lèi)型的腎細(xì)胞癌，是其向更高惡性的轉(zhuǎn)化[4]。腔靜脈瘤栓是指腎癌延伸或轉(zhuǎn)移到下腔靜脈血管腔內(nèi)所形成的新生物，有時(shí)甚至可以進(jìn)入右心室。既往曾認(rèn)為腔靜脈瘤栓的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，因此多采取保守治療。隨著手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)的提高，目前在行腎癌根治術(shù)的同時(shí)已能同時(shí)取出腔靜脈瘤栓[5]，但是該術(shù)式對(duì)手術(shù)者的操作技巧有著很高的要求，稍有操作不甚可增加腎癌通過(guò)血行轉(zhuǎn)移的可能性，從而影響患者的遠(yuǎn)期療效[6]。
此外，本研究結(jié)果還顯示術(shù)后免疫治療是影響腎癌患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素（P ＜ 0.05）。在腎癌根治術(shù)后，給予患者放療、化療往往難以取得較好的療效，但是免疫治療的療效卻獲得了認(rèn)可[7]。目前，腎癌患者免疫治療方法眾多，如細(xì)胞因子治療、轉(zhuǎn)基因腫瘤疫苗治療、自體腫瘤細(xì)胞疫苗治療、以肽鏈為基礎(chǔ)的疫苗治療、過(guò)繼細(xì)胞免疫治療、以樹(shù)突狀細(xì)胞為基礎(chǔ)的免疫治療、CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞治療等。上述免疫治療方法各有其特點(diǎn)，在臨床治療腎癌的過(guò)程中，可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的方法，以提高腎癌患者的遠(yuǎn)期療效。
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