時間：2023-05-29 18:25:34
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇骨髓纖維化，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
目的：對16排螺旋CT在原發性骨髓纖維化診斷中的應用價值進行評價分析，為今后的臨床診斷工作提供可靠的理論依據。方法： 抽取在2012年4月-2014年4月間我院收治的臨床確診原發性骨髓纖維化患者29例，對其多層螺旋CT胸腹部影像資料進行回顧分析。結果：本組29例患者CT影像特征表現為胸腰椎骨質密度彌漫性增高，骨小梁增粗、致密者23例；2例患者發生腰椎夾心椎改變；9例患者胸骨、肋骨骨髓腔密度增高，髓腔變窄；14例患者發生心臟貧血改變。結論：：經多層螺旋CT對原發性骨髓纖維化進行診斷的臨床價值顯著，特征性明顯，值得關注并推廣。
關鍵詞：原發性骨髓纖維化； 16排螺旋CT； 診斷； 臨床價值
【中圖分類號】
R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0097-01
目前臨床上對原發性骨髓纖維化的發病原因還不是十分清楚，研究顯示[1]，該疾病多以骨髓彌漫成纖維組織、巨核細胞、骨髓細胞增生、髓外造血等為主要特征，屬于一種慢性骨髓增生疾病。病理學研究結果顯示[2]，原發性骨髓纖維化會表現出不同程度的骨髓纖維組織增生，或者是繼發肝臟、脾臟、淋巴結等髓外造血組織髓樣化生。近幾年隨著CT技術的不斷發展，使得其在臨床疾病診斷中發揮了重要作用，本次研究中出于對16排螺旋CT在原發性骨髓纖維化診斷中的應用價值進行評價分析的目的，對我院收治的臨床確診原發性骨髓纖維化患者的CT影像資料展開了回顧性分析，現匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：
研究中資料來源于我院收治的臨床確診骨髓纖維化患者，抽取其中的29例作為研究對象，包括有男18例，女11例，年齡43-82歲，平均（63.2±13.5）歲，入院就診原因包括：消化道出血入院6例，貧血、肝脾重大入院者23例；曾誤診為原發性肝硬化者5例，所有患者在入院后均接受了髂骨穿刺，全部患者均經髂骨活檢確診為骨髓纖維化，并排除繼發性骨髓纖維化。
1.2 方法
1.2.1 研究方法：
在患者入院后對其展開16排多層螺旋CT檢查，以活檢結果為標準對CT診斷結果進行評價，并總結分析CT影像特征。
1.2.2 檢查方法：
所需儀器為我院現有Somatom Emotion16排螺旋CT機，相關參數為：管電壓120kV，管電流250-300mA，層厚為5mm，首先對患者行常規掃描，而后展開CT增強掃描，并進行多平面重建。所得CT圖像均由2名高年資經驗豐富放射科醫師進行雙盲閱片做出綜合診斷。
2 結果
2.1 診斷符合率：
本組29例患者經CT檢查確診為原發性骨髓纖維化者24例，診斷符合率為82.76%，由5例患者CT檢查無法確診，活檢確診為原發性骨髓纖維化。
2.2 CT影像特征：
原發性骨髓纖維化患者的骨質改變情況：胸腰椎骨質密度彌漫性增高，骨小梁增粗、致密者23例（79.31%）；2例患者發生腰椎夾心椎改變（6.90%）；9例（31.03%）患者胸骨、肋骨骨髓腔密度增高，髓腔變窄。心臟改變：心影左室增大者6例（20.69%），心腔密度較心肌密度低呈現為貧血改變者14例（48.28%）。肝脾改變：發生脾腫大者26例（89.66%），脾梗死9例（31.03%），巨脾14例（48.28%），肝腫大者12例（41.38%），繼發門脈高壓者12例（41.38%），脾靜脈、門靜脈增粗者4例（13.79%），存在腹水者5例（17.24%）。
3 討論
目前對于原發性骨髓纖維化的發病原因還不所知，在發生骨髓過度活躍值增殖、顯微組織增生后，骨髓功能發生紊亂，膠原纖維與巨核細胞、血小板接觸，會引起血小板衍化的生長因子、轉變生長因子β的釋放，進而對原纖維細胞的分裂、增殖，大量的網蛋白會在髓腔沉積，并形成膠原質，講解能力也會隨之降低，造成大量的成骨細胞增殖，最終引起骨髓纖維化，表現出明顯的松質骨質硬化，骨小梁會發生明顯增粗，或者是出現磨玻璃樣改變。若是骨髓纖維化發生在骨盆以及股骨上端，則病變多呈現出明顯的對稱性；若是發生在椎體，則椎體呈現出斑點狀密度增加，少數會表現出“夾心椎”樣改變[3]。
骨髓纖維化的臨床表現主要為骨質堅硬，骨穿失敗，或者是出現干抽現象，髓外造血偶爾會累及到腎上腺，進而早期腎上腺皮質類固醇代謝、嘌呤代謝出現障礙，血尿酸水平發生明顯升高，尿酸鹽在關節軟骨、周圍軟組織中發生沉積，導致假性痛風性關節炎改變。骨髓纖維化患者的骨髓造血功能會發生明顯減退，表現出中、重度的細胞性貧血，血紅蛋白含量發生顯著降低，血液密度較心肌密度低，部分患者會出現心臟、脾臟以及肝臟的改變。目前臨床上對于骨髓纖維化的診斷多依賴于影像學手段，近幾年多層螺旋CT的發展和廣泛應用，使得骨髓纖維化的診斷率得到了顯著提高。本次研究中出于對16排螺旋CT在原發性骨髓纖維化診斷中的應用價值進行評價分析的目的，對29例骨髓纖維化患者的CT影像資料展開了回顧性分析，結果發現，本組29例患者經CT確診24例，診斷符合率為82.76%，這一結果與相關文獻報道結果一致[4]。骨髓纖維化患者的CT征象存在典型特征，表現為胸腰椎骨質密度彌漫性增高，骨小梁增粗、致密者23例；2例患者發生腰椎夾心椎改變；9例患者胸骨、肋骨骨髓腔密度增高，髓腔變窄；14例患者發生心臟貧血改變。由此可見，16排螺旋CT在原發性骨髓纖維化的診斷中具有準確性高，影像學特征明顯等諸多優勢，值得臨床對其給予關注并推廣。
參考文獻
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作者：林曉燕，邵根陣，王秋菊 林曉燕
【關鍵詞】 慢性粒細胞白血病 急性紅白血病變 骨髓纖維化
病人，女，36歲，未婚。10年前因乏力、自覺左腹部堅硬就診于外院，行B超檢查示脾大，行骨髓穿刺術確診為慢性粒細胞白血病；口服羥基脲并肌注干擾素后癥狀減輕，平素規律口服羥基脲，每日2次，干擾素300萬單位，每周3次，病情穩定。約半月前無明顯誘因出現乏力，自覺活動耐力下降。10 d前乏力氣促加劇，咳嗽劇烈，服京都念慈庵、甘草口服液后咳嗽有所減輕。就診于我院門診，查體：慢性病容，貧血貌，二尖瓣區聞及收縮期吹風樣雜音；脾大，甲乙線8 cm，甲丙線13 cm，丁戊線+1 cm，質地堅硬，平滑，無壓痛。查血常規示：WBC 16.7×109/L，Hb 34 g/L，PLT 212×109/L，嗜酸粒細胞0.03，中性分葉核粒細胞0.42，早幼粒細胞0.01，中幼粒細胞0.05，晚幼粒細胞0.10，桿狀核粒細胞0.14。首次髂后骨髓穿刺出現干抽，骨髓病理檢查提示纖維組織增生；4 d后第2次換胸骨穿刺，骨髓象示有核細胞增生明顯活躍，ANC占7.0％，NEC占26.9％，紅系占70.0％，以中、晚幼紅細胞為主， 提示慢性粒細胞白血病急性紅白血病變可能。BCR/ABL融合基因檢測為陽性，未見明顯的染色體核型改變，未檢出Ph染色體。給予格列衛治療，并給予亞砷酸治療骨髓纖維化，加用古拉定保肝。22 d后骨髓涂片檢查提示：紅系增生減低，粒系增生明顯，嗜堿粒細胞比例明顯增高。繼續給予上述治療，常規監測血常規。病人于治療后白細胞和血小板漸降，Hb上升，病情穩定，出院后繼續口服格列衛，建議隨訪。
討論
本例是首診于外院的病例，臨床癥狀、體征及血常規結果均支持白血病的診斷，雖然Ph染色體陰性，但BCR/ABL融合基因陽性，也支持慢性粒細胞白血病的診斷，骨髓細胞形態學檢查結果提示急性紅白血病變可能。慢性粒細胞白血病變和急性紅白血病變的骨髓象截然不同，一般前者粒系增生明顯，紅系增生受抑；后者紅系增生明顯，粒系增生受抑。綜合考慮骨髓檢查結果及病人病程達10年之久，加之骨髓病理的提示，故診斷慢性粒細胞白血病急性紅白血病變伴骨髓纖維化。在臨床上慢性粒細胞白血病急性紅白血病變比較罕見，特別對于這種首診在外院的病人，二次診斷上應提供對原發病的確診依據，如基因和染色體檢測等，才能結合各種檢查，對繼發的疾病改變作出正確的臨床診斷。
關鍵詞：骨髓；穿刺活檢術
骨髓活檢同骨髓穿刺一樣，也是一種了解骨髓象的方法。但活檢比穿刺對骨髓狀態的了解更細致、更全面。對某些疾病，如骨髓纖維化，骨髓穿刺常因"干抽"而導致失敗，而骨髓活檢常能成功。
血液病尤其是再生障礙性貧血及骨髓纖維化，由于骨髓涂片通常取材困難，導致診斷困難，通過骨髓活檢均能確診。我院2012年8月～2013年11月共行骨髓活檢結合骨髓涂片11例，對其切片和涂骨的結果分析，現報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料 我院2012年8月～2013年10月開展骨髓穿刺活檢11例。其中男5例，女6例，年齡29～80歲，平均53歲。患者血常規檢查發現異常，為進一步治療需明確血液病類型。患者術前行心電圖、凝血功能、血常規等檢查，均無明顯出血傾向等禁忌癥。
1.2儀器設備 一般骨髓穿刺針及環切型骨髓活檢針。
1.3穿刺前準備 所有患者均取髂后上棘，取側臥位。采用骨髓抽吸-活檢法一次取材，同時觀察其骨髓涂片瑞氏染色和活檢石蠟包埋切片，HE染色。
1.4方法 環切針套針頂端有一缺口，即為針螺旋形側刀，裝在針芯上，待穿入骨質后，拔出針芯，再裝上延長器，插入針芯，順時針方向向下旋轉，轉入1～1.5cm后，再以順時針方向向上旋轉而拔出穿刺針。拔出針芯，用探針從套針的末端進入，小心將標本推至潔凈的玻片上，再以10%福爾馬林固定送檢。玻片上的骨髓液作涂片檢查。
2結果
11例患者均1次穿刺成功，取出標本0.8～1.0cm，標本滿意率達100%，11例均明確診斷，其中再生障礙性貧血3例，慢性粒細胞白血病3例，淋巴瘤1例，增生性貧血1例，特發性血小板減少性紫癜1例，原發性血小板增多癥1例，急性髓細胞白血病伴骨髓纖維化1例，組織學診斷率100%。術后無并發癥發生。
3討論
骨髓活檢優點：①保持造血組織的天然結構，便于判斷紅髓和脂肪組織的比例。②較全面了解骨髓增生程度，有核細胞密度及其布局。③可避免血竇血的稀釋。④對骨髓纖維化、毛細胞白血病有確診作用，能提示骨髓增生異常綜合征向急性粒細胞白血病的轉化，對"干抽"有鑒別作用。
具體討論如下：①再生障礙性貧血：骨髓活檢因不受骨髓稀釋等的影響，因而更能反應骨髓的真實增生情況，可以觀察至造血細胞的數量和分布，特別是巨核細胞的數量及骨髓基質的變化。②骨髓纖維化：晚期骨髓增生低下或為干抽，骨小梁增生，除巨核細胞外，其他造血細胞減少，但網狀纖維顯著增多，區別于再生障礙性貧血。③慢性粒細胞性白血病：當慢性進入加速期及急變期后，通常伴有骨髓纖維化，骨髓活檢有助于判斷骨髓增生情況及分期，但仍需行PH染色體及BCR/ABL融合基因以確診。
參考文獻：
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[關鍵詞] 全血細胞減少癥; 骨髓活檢; 骨髓涂片
[中圖分類號] R552 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)15-61-02
全血細胞減少癥并非獨立的疾病,它是多種伴有外周血紅細胞、白細胞、血小板同時減少疾病的臨床表現,即外周紅細胞男性
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2004年1月～2009年10月112例患者,男45例,女67例,均以全血細胞減少同步行骨髓活檢及涂片檢查。
1.2 方法
1.2.1 骨髓涂片 經髂后上嵴、髂前上嵴、或胸骨進行骨穿制備骨髓涂片,瑞氏染色后常規檢查,配合必要的特殊染色及組化染色。按照血液病診斷及療效標準[2]做出實驗室診斷。
1.2.2 骨髓活檢 于髂后上嵴行局麻,用上海埃斯埃醫械塑料制品有限公司產骨髓活檢針取骨髓組織,長度0.8～1.0cm,經10%福爾馬林固定,5%硝酸脫鈣1h,石蠟包埋。切片結合免疫組化染色 ,光鏡下觀察,診斷標準參照文獻[3]。
1.2.3 觀察內容 骨髓增生程度,脂肪組織面積,骨髓基質改變,骨髓纖維化程度,細胞形態學特征,骨髓中原始細胞分布等情況。
2 結果
結合其他臨床資料,112例全血細胞減少癥中,再生障礙性貧血(AA)49例,占43.75%;骨髓增生異常綜合征(MDS)25例,占22.32%;白血病17例,占15.18%;增生性貧血9例,占8.04%;骨髓纖維化4例,占3.57%;骨髓轉移癌3例,占2.68%;淋巴瘤及骨髓壞死各1例,占0.89%;未明診斷3例,占2.68%。見表1。
3 討論
全血細胞減少癥是很多疾病的共有表現,可由造血系統疾病所致,也可以繼發于血液以外的其他疾病,對其診斷的主要依據是骨髓細胞形態學檢查,但常因細胞高度增生塞實骨髓腔、纖維細胞增生、基質水腫、轉移癌等多方面原因導致骨髓“干抽”或稀釋,影響判定骨髓的真實情況,給診斷帶來困難。骨髓活檢通過穿刺針取完整的骨髓組織進行分析,不受上述各種因素的影響,能更準確地反映骨髓造血組織的全貌。近年來,骨髓塑料包埋以切片薄、細胞無收縮變形而取代石蠟包埋,但采用石蠟包埋經濟、方便,對抗原破壞較少,更適合進行免疫組化染色,所以還在被一些醫院采用,甚至一些大型醫院。
112例患者中,AA及MDS共占了66.07%。通過骨髓涂片與活檢同步檢查,提高了診斷率。特別是對于低增生MDS與AA的診斷與鑒別診斷具有重要的臨床意義。有部分慢性AA也可以出現一些病態造血現象:包括有核紅細胞巨幼樣變,雙核紅細胞、多嗜性紅細胞,點彩紅細胞,Howell-Jallg小體等;粒系統核漿發育不平衡;巨核系見單圓核小巨核細胞、多圓核巨核細胞;但未見巨大紅細胞、紅細胞多核分裂為奇數核等[2,3],容易誤診為MDS。但AA的CD34(+)
總之,骨髓活檢在全血細胞減少癥的診斷及鑒別診斷中具有重要的臨床意義,尤其在骨髓“干抽”、稀釋涂片檢查不能明確診斷時,結合骨髓活檢能提高疾病確診率。在白血病過程中,骨髓活檢可以提供骨髓細胞和組織學表型特征。因此在低增生性MDS與AA的鑒別診斷、淋巴瘤骨髓浸潤、判斷白血病早期復發等方面更具有優勢。但是由于石蠟包埋技術,對骨髓標本進行脫水、脫鈣處理,細胞皺縮、變形,難以對髓系細胞做進一步的辨別,故不宜用于髓系白血病的分型。另外有部分實驗中發現,骨髓穿刺和骨髓活檢中處于有絲分裂S期的細胞比例差異具有統計學意義,這可能與骨髓穿刺樣品中細胞被稀釋有關[4]。此外,在沒有條件對涂片無法判定的白血病,可以活檢進行免疫組化標記來區別粒系、淋系。臨床完全緩解的白血病病人,若沒有條件做進一步的殘留病灶監測,骨髓活檢也有意義。骨髓纖維化是骨髓涂片不能解決的問題,必須結合骨髓活檢做出最后診斷。因此,骨髓活檢和涂片是互為補充、相輔相成的,對于全血細胞減少的病人,有條件的醫院應該同時常規完成骨髓活檢和骨髓涂片,可以進一步提高確診率。
[參考文獻]
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[3] 金朝暉,李曉,楊梅如. 低增生型骨髓增生異常綜合征的骨髓病理觀察[J]. 臨床病理學雜志,2000,13(1):15.
[4] 張瑾,胡彩華. 成人急性淋巴細胞白血病骨髓活檢與疾病預后的關系[J]. 臨床薈萃,2006,21(22):1624-1626.
關鍵詞：骨髓病理檢查 全血細胞減少性疾病 診斷 鑒別
在免疫分型相關檢查逐漸運用到血液類疾病臨床診斷后，使得血液類疾病臨床診療工作上升到新層次，但是因為多個條件的限制，讓很多醫院無法全面普及這些相對先進的檢查項目、手段。尤其是在近些年，逐漸受到高度重視的當屬骨髓組織病理學以及免疫組織學等，其中骨髓活檢切片可以更為全面掌握病人骨髓實情，降低由于稀釋或者局部性造血障礙產生的影響，所以，在很多疾病診療中都擁有重要意義，例如：骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征等。骨髓病理也逐漸受到臨床醫學的更多關注，全血細胞減少性疾病(RCC)是一種綜合證候群，患者外周血中的白細胞、紅細胞、血小板數量減少。目前，臨床大多通過骨髓穿刺涂片、骨髓病理檢查等骨髓檢查鑒別疾病種類[1]。基于此，本研究選取2019年12月-2020年10月RCC患者89例，旨在分析骨髓病理檢查在RCC中的診斷價值，為臨床提供相關參考，闡述如下。
資料與方法2018年12月-2020年10月收治RCC患者89例，女41例，男48例；年齡30～78歲，平均(54.16±6.75)歲。本研究經過醫學倫理委員會批準。
納入標準：(1)初診懷疑患有造血系統疾病；(2)所有患者均簽署知情同意書。
排除標準：(1)骨髓檢查禁忌；(2)精神疾病；(3)合并肝腎功能異常；(4)合并凝血功能、免疫功能異常；(5)不能配合完成研究。
方法：89例RCC患者均行骨髓穿刺涂片、骨髓病理檢查，以患者最終確診結果作為“金標準”，統計檢查結果。
觀察指標：(1)檢查結果；(2)對比骨髓病理檢查、骨髓穿刺涂片在RCC相關疾病中的診斷符合率。
統計學方法：數據采用spss 22.0軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。
結果本組RCC患者89例，病理結果顯示，再生障礙性貧血(AA)31例，急性白血病(AL)19例，骨髓纖維化(MF)18例，骨髓增生異常綜合征(MDS)16例，其他5例；骨髓病理檢查檢出AA 30例，AL 19例，MF 17例，MDS 15例，其他5例，診斷符合率為96.63%(86/89)；骨髓穿刺涂片檢出AA 26例，AL 16例，MF 14例，MDS 11例，其他5例，診斷符合率為80.90%(72/89)。骨髓病理檢查在AA、AL、MF、MDS等RCC相關疾病診斷鑒別中診斷符合率相對骨髓穿刺涂片明顯較高(96.63%VS 80.90%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 骨髓病理檢查對RCC診斷效能(例)
討論骨髓涂片這種檢查方式，屬于臨床醫學對于血液類疾病進行權威診療的關鍵依據，盡管其臨床價值不言而喻，但在疾病診斷逐漸向標準化以及個體化等治療方向發展的時候，選擇進行骨髓活檢病理屬于開展骨髓涂片檢查非常重要的一個補充手段，并且有時候屬于關鍵性臨床依據，經對于外周血三系血細胞控制病人加做活檢進一步觀察，針對再生障礙性貧血以及骨髓增生異常綜合征等等檢查來講，能夠促進診斷效率的提升。
骨髓增生異常綜合征，這種疾病在臨床特征上屬于骨髓病態造血以及外周血三系血細胞相應減少造成的，一些病人骨髓增生有所降低，或者是存在纖維化表現。相關研究顯示，RCC患者全血細胞減少，但其并非一種獨立疾病，而是多種疾病混合，病種繁多[4]。多項研究結果表明，RCC治療的關鍵在于早發現、早確診、早治療，但臨床易導致漏診、誤診，進而延誤患者治療時機[5-8]。
臨床上常見的疾病：(1)再生障礙性貧血，這是臨床上最為常見的全血細胞減少性疾病，也是一種骨髓造血功能衰竭性疾病，發病原因與T淋巴細胞攻擊者自身的造血干細胞有關；(2)骨髓增生異常綜合征，是一種骨髓造血干細胞惡性克隆性疾病，患者往往伴有病態造血和向白血病轉化的臨床特點；(3)部分急性白血病，尤其常見于急性早幼粒細胞性白血病，往往會出現外周血三系減少的情況；(4)重度缺鐵性貧血患者，或是重度的具有紅細胞性貧血患者，也會出現患者全血細胞減少的情況[9-10]。研究指出，RCC患者采用骨髓病理檢查進行診斷鑒別，具有較高臨床價值。研究表明，骨髓病理檢查診斷RCC相關疾病檢出率較高。本研究結果顯示，本組RCC患者89例，病理結果顯示，AA 31例，AL 19例，MF 18例，MDS 16例，其他5例；骨髓病理檢查檢出AA 30例，AL 19例，MF17例，MDS 15例，其他5例，診斷符合率為96.63%(86/89)；骨髓穿刺涂片檢出AA 26例，AL 16例，MF 14例，MDS 11例，其他5例，診斷符合率為80.90%(72/89)。骨髓病理檢查在AA、AL、MF、MDS等RCC相關疾病診斷鑒別中診斷符合率相對骨髓穿刺涂片明顯較高(96.63%vs 80.90%)，差異有統計學意義(P<0.05)；與以上研究結論相符。
綜上可知，骨髓病理檢查在RCC相關疾病中的診斷鑒別價值明顯較骨髓穿刺涂片高，可為臨床治療提供依據。
參考文獻
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關鍵詞 甲磺酸伊馬替尼 酪氨酸激酶抑制劑 慢性髓性白血病 胃腸道間質腫瘤 急性淋巴細胞白血病 黑色素瘤
中圖分類號：R979.19 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）03-0005-05
Clinical application of imatinib mesylate
DING Qianqian*， CHEN Qinfen**
（Department of Hematology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT Imatinib mesylate is the first generation of tyrosine kinase inhibitor approved by U.S. FDA for marketing. Its application was written in guidelines or consensuses for treating chronic myeloid leukemia， gastrointestinal stromal tumors， acute lymphoblastic leukemia and melanoma in succession at home and abroad. This article introduces the imatinib mesylate in guidelines or consensuses in order to provide reference information for clinical practice.
KEY WORDS imatinib mesylate； tyrosine kinase inhibitor； chronic myeloid leukemia； gastrointestinal stromal tumors； acute lymphoblastic leukemia； melanoma
20世紀60年代，美國費城的學者發現在慢性髓性白血病（chronic myeloid leukemia， CML）患者體內存在一種t（9；22）的異常染色體，命名為費城染色體（Philadelphia chromosome， Ph染色體）。20世紀80年代證實，t（9；22）可形成bcr-abl融合基因；90年代又證實，該融合基因是CML發病的根源，其編碼的BCR-ABL融合蛋白具有異常高的蛋白酪氨酸激酶（protein tyrosine kinase， PTK）活性，而這正是細胞惡性轉化所必需的。于是，人們設想能否通過阻滯PTK活性來治療CML[1-3]。隨后，一個研究小組合成了一種對ABL PTK具有高度特異性抑制作用的2-苯氨嘧啶衍生物CGP 57148B[4-9]。CGP 57148B后又被稱為STI571，其于1998年6月開始進行Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗，1999年12月在第41屆美國血液學年會上報告了試驗結果。STI571的作用靶點主要為各種ABL、干細胞因子受體c-Kit（CD117）和血小板衍生生長因子受體（platelet-derived growth factor receptor， PDGFR）3種[3]。2001年2月，諾華（Novartis）公司向美國FDA遞交了STI571的上市申請；2001年5月，美國FDA僅用2個半月的時間就加速批準了該申請[10]。STI571的通用名為甲磺酸伊馬替尼（imatinib mesylate）、商品名為格列衛（Gleevec），用于治療急變期、加速期或α-干擾素治療失敗的慢性期CML患者。2002年2月，美國FDA又加速批準甲磺酸伊馬替尼治療不能手術切除和（或）轉移的成人惡性胃腸道間質腫瘤（gastrointestinal stromal tumors， GIST）患者[11]。2003年3月，美國FDA批準甲磺酸伊馬替尼用于CML的一線治療[12]；2003年5月，美國FDA又批準甲磺酸伊馬替尼治療Ph染色體陽性的兒童CML患者[13]。2006年，美國FDA還批準甲磺酸伊馬替尼用于治療Ph染色體陽性的急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia， ALL）患者，甲磺酸伊馬替尼聯合化療遂成為Ph染色體陽性ALL的一線治療方案[14]。
1 已寫入相關治療指南或共識的臨床應用
1.1 治療CML
甲磺酸伊馬替尼被美國FDA批準用于CML的一線治療后，美國國家綜合癌癥網（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）便隨即更新了其《CML臨床實踐指南》[15]。在過去的10年中，由于有了甲磺酸伊馬替尼，CML已經從一種致命疾病轉變為一種慢性疾病。在不斷更新的NCCN最新版《CML臨床實踐指南》中，甲磺酸伊馬替尼仍然是推薦的一線用藥[16]。中國國家食品與藥品監督管理局（State Food and Drug Administration， SFDA）也于2002年4月批準了甲磺酸伊馬替尼在中國上市[3]。英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence， NICE）、英國血液學標準委員會（British Committee for Standards in Hematology， BCSH）和歐洲白血病協作網（European Leukemia Net， ELN）等均推薦標準劑量的甲磺酸伊馬替尼即每日1次口服400 mg一線治療CML[17]。在中國《慢性髓性白血病治療專家共識（2010年版）》[18]和《中國慢性髓系白血病診斷與治療指南（2011年版）》[19]中，推薦的慢性期CML首選治療方案為甲磺酸伊馬替尼每日1次口服400 mg，既往未使用過酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors， TKIs）的加速期或急變期患者則首選甲磺酸伊馬替尼每日1次口服600 mg治療。
1.2 治療GIST
GIST是消化道最常見的起源于間葉組織的惡性腫瘤。分子生物學研究發現，原癌基因c-Kit突變產生的PTK信號傳導通路的激活可能是GIST發病的重要分子機制，而c-Kit在GIST細胞中有高度表達。這一重要發現最終催生了甲磺酸伊馬替尼靶向治療GIST時代的到來[20]。
在甲磺酸伊馬替尼問世前，手術切除是根治GIST的唯一方法，無法手術切除或切除后又復發或轉移的患者的預后通常很差[20-21]。2001年，Joensuu等[22]首次嘗試用甲磺酸伊馬替尼治療1例晚期GIST患者并見明顯療效；隨后，包括最引人矚目的代號為B2222試驗[23]在內的多項國際多中心研究發現，甲磺酸伊馬替尼治療晚期GIST的療效明顯。2002年，甲磺酸伊馬替尼被美國FDA批準用于晚期或轉移性GIST的治療。2004年，歐洲醫學腫瘤學學會（European Society for Medical Oncology， ESMO）頒布了《關于GIST診療的歐洲共識》；2007年，NCCN頒布了新的《GIST診療臨床實踐指南》。我國也于2007年頒布了《胃腸間質瘤內科治療共識》[24]。這些指南或共識均推薦甲磺酸伊馬替尼每日口服400 mg為治療復發或轉移性GIST的一線用藥。至于治療的持續時間，ESMO推薦為6～12個月，NCCN推薦為3～6個月，中國則推薦對可切除的原發性GIST患者為≤6個月，對復發、轉移或不可切除的原發性GIST患者為6～12個月[25]。2008年12月，美國FDA又批準甲磺酸伊馬替尼用于成人GIST切除術后的輔助治療[20]。同年，NCCN指南開始推薦甲磺酸伊馬替尼用于GIST術后輔助治療，并建議高危患者術后至少用藥12個月[20]。2008年版中國專家共識的推薦為：對中危GIST患者，應至少使用甲磺酸伊馬替尼輔助治療1年；對高危GIST患者，應至少用藥2年[26]。2009年，ESMO也首次推薦甲磺酸伊馬替尼為GIST術后輔助治療藥物，用藥時間為1年[27]。
2011年，在美國臨床腫瘤學學會（American Society of Clinical Oncology， ASCO）年會上報告了一項甲磺酸伊馬替尼輔助治療GIST的Ⅲ期開放性、多中心、隨機臨床試驗（代號為“SSGXVIII/AIO研究”）結果[28]。該研究顯示，與接受甲磺酸伊馬替尼治療12個月的患者相比，使用甲磺酸伊馬替尼治療36個月能顯著提高患者的5年無病生存率和總生存率。因此，使用甲磺酸伊馬替尼治療3年可能成為有復發風險的GIST患者的新標準輔助治療方案[29]。
1.3 治療Ph染色體陽性的ALL
甲磺酸伊馬替尼上市不久即也被用于Ph染色體陽性ALL的治療，結果同樣顯示有顯著療效。數項較大樣本量的臨床試驗顯示，與單用化療相比，使用化療聯合甲磺酸伊馬替尼每日口服400～600 mg治療不僅能提高患者的緩解率和生存率，而且越早治療的效果越好。甲磺酸伊馬替尼對不能很好耐受化療的老年Ph染色體陽性ALL患者的益處更為明顯[14]。在2012年頒布的NCCN和我國的ALL診療指南中，甲磺酸伊馬替尼每日口服400～600 mg均被推薦聯合化療用于Ph染色體陽性ALL患者的誘導、鞏固強化和維持治療[30]。
1.4 治療黑色素瘤
黑色素瘤是臨床上較為常見的皮膚黏膜和色素膜惡性腫瘤，c-Kit基因突變是黏膜黑色素瘤和皮膚黑色素瘤的獨立預后不良因素，其突變率為10.8%[31-32]。在我國進行的一項迄今規模最大的針對c-Kit突變黑色素瘤患者的Ⅱ期臨床研究中，43例晚期黑色素瘤患者經接受甲磺酸伊馬替尼治療，結果6個月的無病生存率為36.7%，中位無病生存期為3.5個月，1年生存率達51.0%，中位總生存期達14個月。因此，《中國黑色素瘤診治指南（2011年版）》已推薦甲磺酸伊馬替尼為有c-Kit突變或擴增的晚期黑色素瘤患者的治療藥物（Ⅱ類證據）[31]。
2 尚未寫入相關治療指南或共識的臨床應用
2.1 治療慢性嗜酸性粒細胞白血病和高嗜酸性粒細胞綜合征
嗜酸性粒細胞增多主要包括繼發性、克隆性和特發性嗜酸性粒細胞增多。慢性嗜酸性粒細胞白血病（chronic eosinophilic leukemia， CEL）是一類罕見的髓系惡性嗜酸性粒細胞增殖性疾病，系由嗜酸性前體細胞克隆性增生而引起外周血、骨髓及周圍組織嗜酸性粒細胞持續增多所致，在伴有PDGFR-α重排、PDGFR-β重排或成纖維細胞生長因子受體-1（fibroblast growth factor receptors-1）重排時診斷為CEL，無這些重排時則診斷為非特指（not otherwise specified）CEL或高嗜酸性粒細胞綜合征（hypereosinophilic syndrome， HES）。CEL和HES的臨床表現相似，需通過分子生物學和細胞遺傳學技術才能區分這兩種疾病。FIP1L1-PDGFR-α融合基因是與CEL相關的最常見重現性分子遺傳學異常，PDGFR的重排會導致受體酪氨酸激酶分子調控機制及信號傳導通路的持續性激活、由此促進異常造血細胞的克隆性增殖[33]。由于PDGFR是甲磺酸伊馬替尼的作用靶點之一，故甲磺酸伊馬替尼有望成為用于此類骨髓增殖性疾病的治療選擇之一[34-36]。
2001年，Schaller等[37]首次報道了使用甲磺酸伊馬替尼治療1例HES患者的情況。該患者經每日口服甲磺酸伊馬替尼100 mg治療，4 d后獲血液學完全緩解，35 d后外周血嗜酸粒細胞水平恢復正常。甲磺酸伊馬替尼治療Ph染色體陽性CML的劑量為每日口服400 mg，而治療PDGFR重排的CEL患者時僅需每日口服100 mg且短期內即可達到血液學和分子遺傳學的雙重緩解，但需要長期維持治療[34]。
2.2 治療骨髓纖維化、肺纖維化、系統性硬化癥、婦科腫瘤和甲狀腺癌等
在使用甲磺酸伊馬替尼治療CML過程中，臨床醫師發現其還能有效緩解CML患者伴發的骨髓纖維化。隨后，更多的臨床和實驗室證據顯示，甲磺酸伊馬替尼對多種組織或器官纖維化有治療作用。在纖維化形成過程中有多種因子參與，其中與甲磺酸伊馬替尼相關的因子主要有血小板衍生生長因子和轉化生長因子-β（transforming growth factor-β， TGF-β）。甲磺酸伊馬替尼能抑制PDGFR的酪氨酸激酶和TGF-β信號傳導通路上的c-ABL，從而抑制纖維化過程[38]。目前已有使用甲磺酸伊馬替尼治療骨髓纖維化、肺纖維化、系統性硬化癥、晚期隆突性皮膚纖維肉瘤（dematofibrosarcoma protuberans）等的報道[39-47]。許多婦科腫瘤如卵巢癌、宮頸癌等因高表達c-Kit和PDGFR，故甲磺酸伊馬替尼也成為這些腫瘤化療的聯合用藥[48]。此外，還見有甲磺酸伊馬替尼治療伴巨大淋巴結腫的竇性組織增生癥（sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy）[49]、甲狀腺癌[50]的報道。
3 結語
甲磺酸伊馬替尼上市10余年來，一方面明顯改善了CML等患者的生存和預后，另一方面也觀察到部分患者對其不能耐受或出現了耐藥。第二代TKIs達沙替尼（dasatinib/Sprycel）、尼洛替尼（nilotinib/Tasigna）和波舒替尼（bosutinib/Bosulif）已分別于2006年、2007年和2012年獲準上市，用于對甲磺酸伊馬替尼耐藥或不能耐受的患者[51]，但仍有5%～20%的患者因發生T315I突變而對上述所有TKIs耐藥。第三代TKI ponatinib（商品名Iclusig）可有效克服由T315I突變所介導的耐藥，2012年12月已獲美國FDA加速批準，用于治療成人耐藥的CML和Ph染色體陽性的ALL患者。由于有了甲磺酸伊馬替尼等TKIs，包括某些致命類型的白血病在內的惡性腫瘤正在轉變為可治愈或可控制的慢性疾病。
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1 西醫藥物治療
1.1糖皮質激素 據相關研究表明，運用GCS能減輕博萊霉素所致大鼠肺間質性纖維化，其作用機制可能是與針對性誘導肺內炎癥細胞的凋亡進程有關[1]；同時，GCS作為一類具有較強免疫抑制作用的激素，能直接作用于免疫效應細胞，在一定程度上影響了細胞因子的合成與分泌功能，使得免疫復合物水平下降，從而能減輕IPF患者的肺部癥狀[2]。布地奈德、沙美特羅替卡松等，是目前研究得比較多的是可局部使用的GCS；布地奈德在TGF-β1誘導肺成纖維細胞生成VEGF的過程中具有調節作用，TGF-β1通過激活Smad3/ERK MAPK信號通路從而誘導HFL-1分泌VEGF，布地奈德可阻止p-Smad3/p-ERK MAPK從而抑制TGF-β1誘導的VEGF分泌，同時布地奈德也可以通過減少氣道壁周圍膠原沉積，以此延緩肺纖維化發生[3]。
1.2免疫抑制劑或細胞毒藥物 在使用GCS治療IPF效果不理想的時候，可選擇與免疫抑制劑聯合用藥或單獨運用免疫抑制劑治療；但有研究證實，運用GCS與硫唑嘌呤、環磷酰胺等聯合用藥治療IPF無確切的療效，相反還有加重肺纖維化的跡象[4]。2011年，美國、拉丁美洲胸科學會（ATS、ALAT）和歐洲、日本呼吸學會（ERS、JRS）共同制定了IPF診斷和治療指南（簡稱2011指南），指南中將"乙酰半胱氨酸+硫唑嘌呤+潑尼松"作為第一治療方案建議使用，但前提卻是要讓IPF患者充分知情并強烈愿意接受該方案治療[5]。
1.3抗氧化劑 棕櫚酸甲酯（Methyl Palmitate，MP）很早之前就被證明有抑制庫普弗細胞和腹腔巨噬細胞的作用。EL-DEMERDASH的研究結果證明MP能夠通過抑制巨噬細胞中的NF-kB相關的信號轉導通路發揮抗纖維化作用[6]。也有研究證明口服N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療IPF，患者有較好的耐受性，可以方便、安全地使IPF患者降低的GSH水平升高，從而保護和改善患者的肺功能[7]。
1.4抗纖維化藥物 SCHAEFER[8]等報道吡非尼酮是一種新型的廣譜抗纖維化藥物，可以減緩大鼠的肺纖維化，抑制細胞因子的生成，可以減少TGF-β引起的膠原合成。2011年歐盟批準吡非尼酮治療輕至中度IPF患者，因其可以改善患者的肺功能且能減緩疾病的進展；吡非尼酮在臨床試驗中的耐受性好，最多報道的不良反應是光敏性皮疹和胃腸反應[9]。
1.5受體抑制劑 一系列的實驗和臨床研究表明，由于各種細胞分裂而增殖的、以TGF-β、TNF-α、IL-1為代表的細胞因子，可以引起并加重肺組織炎癥和免疫損傷。楊俊玲[10]的實驗研究證實，TGF-β、TNF-α、IL-1、IL-10等細胞因子能通過單獨或者相互協同發生效應，在肺纖維化形成、演變過程中充當了"關鍵手"的作用。因此，從抑制和對抗細胞因子的角度來研究治療IPF也不失為一種好的方法，此類藥物常見的有生長因子受體抑制劑、白三烯受體拮抗劑、腫瘤壞死因子-α抑制劑等。
1.6免疫調節劑 馬英偉[11]等通過比較卡介菌多糖核酸（BCG-PSN）與GCS聯合應用及單獨使用GCS治療IPF臨床療效，證實前者對肺纖維化有一定的臨床療效，推測BCG-PSN對IPF可能發揮雙向免疫調節作用，可能是BCG-PSN有誘導淋巴細胞活化增殖，促進IFN-γ的產生，IFN-γ水平的上調導致了Th2類細胞因子IL-4水平的相對下降。聯合二者，不僅提高了對于輕、中度肺纖維化的治療作用，并且可以很好對抗GCS所致抵抗力降低等副作用，但對于重度肺纖維化的效果卻不明顯。
1.7其他藥物 此類藥物種類繁雜，很難歸入以上幾類中，包括有大環內酯類抗生素、干擾素-γ、血管緊張素轉化酶抑制劑等。如鹽酸強力霉素（DOXY）是一種基質金屬蛋白酶（MMPs）的抑制劑，可以減弱大鼠和患者的肺纖維化，但其機制作用仍不明確；有學者在IPF患者治療常規用藥中加用低分子肝素鈉，使HGF水平明顯增加，高凝狀態降低，使患者PaO2、P（A-a）O2、SpO2等血氣分析指標及臨床癥狀得到明顯改善[12]；羅格列酮和小劑量地塞米松均可使大鼠肺組織GR的表達上調，從而減輕博來霉素誘導的大鼠肺纖維化，羅格列酮對體重的影響較小，二者聯合有協同效應，提示羅格列酮和地塞米松聯合可能成為治療IPF的新方法[13]；近年有研究證明他汀類藥物能可通過抑制MMPs活性、抑制成纖維細胞增殖以及膠原合成、調節細胞外基質的降解，推測可能具有抗纖維化的作用。
1.8基因和干細胞 間充質干細胞（MSCs）是一類具有多向分化潛能、造血支持和促進免疫調控和自我復制等特點的干細胞，姚蘭[14]等通過腹腔注射移植骨髓間充質干細胞（BM-MSCs），發現其能遷移至高氧所致新生大鼠受損肺組織，發揮保護作用，減輕肺纖維化，但其改善高氧肺纖維化的機制有待進一步研究。有的研究認為，基質細胞衍生因子-1（SDF-1，亦稱趨化因子CXCL12）與其受體CXCR4的表達水平與肺纖維化程度為正相關的關系；纖維細胞是由于CXCL12與其受體CXCR4結合并誘導向肺部集中，從而促進了肺纖維化的發生；因此，通過阻斷CXCR4與CXCI12的結合可以減輕肺纖維化反應[15]。
2 中醫藥治療方法
2.1中成藥及中藥湯劑 中藥湯劑內服療效確切，副作用小，辨證靈活；中成藥使用方便，制劑、療效穩定；比較有代表性的有：王增祥[16]的克肺寧膠囊（組成：水蛭、炮山甲、白術、黃精、半夏）和支開葉[17]的肺纖方（組成：五味子、干姜、柴胡、黃芩、黨參、半夏、炙甘草、天花粉、桔梗、桂枝、瓜萎仁），能不同程度地改善肺間質纖維化患者癥狀和體征，使患者肺功能停止惡化；周語平[18]的理肺化纖方（組成：僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、葶藶子、白芥子加減）對博萊霉素A5致肺纖維化大鼠有一定的治療作用，這可能是通過影響TGF-β1/Smad3信號轉導通路起的作用；于超[19]的宣肺化痰湯（組成：黃芪、佛耳草、丹參、沙參、桔梗、莪術、魚腥草、全瓜蔞、枳實、白術、炙甘草加減）和李衛民[20]的益肺化纖湯（組成：炙黃芪、三七粉、太子參、麥門冬、蛤蚧、牛膝、虎杖、魚腥草、甘草加減）經臨床觀察，對IPF均有一定的臨床療效。
2.2中醫特色療法 一般可以采取中藥輸液治療、中藥霧化吸入、穴位貼膏、穴位針灸、耳穴療法、藥液洗浴、氣功鍛煉等傳統中醫特色療法。
3 中西醫結合治療
通過現代藥理研究證明，中醫藥治療IPF具有顯著調節機體非特異性免疫和類激素樣作用，同時又避免了西醫治療本病長期大量應用激素帶來的副作用。從臨床觀察來看，中西醫結合治療IPF的療效確實明顯優于單獨使用中醫、西醫治療，能有效減輕患者的臨床癥狀，大幅度改善肺功能，明顯改善患者的生活質量。
4 結語
IPF的其他治療還包括氧氣療法、濕化治療、呼吸機治療、肺移植等。隨著對IPF的研究向縱深推進，如何借鑒現代醫學實驗技術手段，進一步闡明IPF的發病機制，研究出安全、有效的治療新方法，是我們今后要為之努力攻克的目標。
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第一：血小板高可能是由于原發性增多見于骨髓增生疾病，如慢性粒細胞白血病，真性紅細胞增多癥和原發性血小板增多癥，骨髓纖維化早期等。
第二：繼發性（反應性）血小板增多癥：最常見的原因是出血，組織炎癥與壞死，惡性腫瘤，缺鐵，脾切除術后，川琦病等，對于這種情況要及時治療。
第三：一般情況下，血小板增多常伴有自發性皮膚粘膜出血，反復發作，而且嚴重時會有血栓形成，要及時去治療。
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2006年3月～2007年3月，我院共收治鼻咽癌放射治療患者52例，經嚴密觀察與精心護理，患者均順利完成放療計劃，提高了生存質量，現報道如下。
1 臨床資料
52例鼻咽癌患者中男38例，女14例，年齡28～79歲，全部患者均經CT或MRI及病理學確診，其中低分化鱗癌42例占80.7%，高分化鱗癌8例占15.1%，未分化鱗癌2例占3.8%。放療期間52例中有9例出現胃納下降、惡心、嘔吐等胃腸道反應；20例局部皮膚出現紅、癢、著色等Ⅰ度皮膚反應；14例出現口干、口腔潰瘍等口腔反應，2例出現Ⅱ度骨髓抑制，患者自覺乏力頭暈。針對出現的不良反應，采取了一系列護理措施，使全部病例均順利完成放療計劃。
2 護理
2.1 心理護理：簡明扼要向患者及家屬介紹有關疾病及放療的知識，治療中可能出現的不良反應及需要配合的事項，并介紹已經完成放療療程的患者，談體會及經驗，使患者有良好的思想準備，消除顧慮，調整自己的心理狀態，積極配合治療。
2.2 飲食護理：患者常出現食欲不振，這時應鼓勵患者進食，適當調配飲食結構，變換食物花樣品種，保證機體營養需要。放射線對唾液分泌有直接影響，如放療1～2周時，唾液量增多、黏稠，一般不影響進食；放療3周后，部分唾液腺被破壞，淀粉酶減少，此時應進食易消化食物；放療5周后，約2/3的唾液腺被破壞，淀粉酶失去其功能，此時應進食富含維生素C、維生素B2食物，適當口服淀粉酶。
2.3皮膚護理：放療應注意保護射野的標記清晰，洗臉時避免將皮膚表面射野痕洗去。保護皮膚清潔衛生，不得在射野內粘貼膠布，胡須應剪除，領口要柔軟、寬松[1]。如出現皮膚水腫、破潰、滲液等濕性反應，可用 0.1%雷佛奴爾清洗后用氦-氖激光外照射，1次/天，20～30分鐘/次，減輕炎癥反應，促進皮膚修復。
2.4 鼻咽部護理：鼻咽部黏膜受照后黏膜充血腫脹，鼻腔分泌物增多、黏稠，輕者臥位下鼻堵，嚴重者立位也堵，甚至張口呼吸影響休息和睡眠。放療開始即做鼻腔沖洗，用金元谷鼻腔沖洗器中藥液沖洗，以清除鼻咽分泌物，保持局部清潔，預防感染，并增加放療的敏感性和防止鼻腔粘連發生。
2.5 口腔護理：鼻咽癌常規外照射根治量放療后的長期存活者中，經常會有放療后遺癥，表現為口干、重聽、齲齒、張口困難、頸部纖維化硬變等[2]。由于腮腺、唾液腺均在放療治療照射范圍內，故放療后功能受抑制，口腔內的腺體分泌減少，口腔的自潔作用消失，通常放療后2周左右出現不同程度的咽干、咽痛、吞咽困難，可多飲水，保持口腔濕潤，Ⅱ度口腔反應者可用慶大霉素涂潰瘍面，0.5%普魯卡因含漱，必要時靜脈給予抗生素治療。
2.6 骨髓抑制的護理：因放射線對骨髓會產生抑制作用，會導致白細胞下降等，從而降低患者的抵抗力，故患者應注意防寒保暖，保持病室空氣清新，預防感冒；每周檢查血象，如果WBC＜3.0×109/L、PT＜50×109/L、HB＜90 g/L、體溫超過38℃，均應暫停放療，并給予相應處理，預防繼發感染發生，以保證放療的順利進行。
2.7 預防放射性張口困難：預防性的康復鍛煉對于減少患者晚期損傷作用很大，耳前野照射達到一定劑量，可出現顳頜關節處發緊、脹痛，張口受限等顳頜關節功能障礙的表現。因此，我們主張放療開始就康復訓練：（1）囑患者做張口練習運動，口含軟木塞與嚼口香糖交替進行，每天數次，10～20分鐘/次，保持顳頜關節的正常功能；（2）局部自我按摩：在顳頜關節處作輕柔按摩，2次/天，5～10分鐘/次；（3）練習鼓腮、微笑以運動局部，每日數次；（4）上、下牙相互咬合、撞擊，2次/天，每次10～15分鐘，動作速度宜緩慢，幅度不宜過大，以防頸部肌群纖維化。患者出院后繼續進行張口鍛煉，盡量張得最大，每日在100次以上，以防止放療后由于咀嚼肌和下頜關節纖維化而導致張口困難。
3 體會
放射治療是鼻咽癌的首選治療手段，放射治療在殺滅腫瘤的同時也對正常的組織造成嚴重的影響，對治療后患者的生存質量帶來嚴重的影響，其中有些影響如張口困難、頸部纖維化等可以通過功能鍛煉來減輕[3]。鼻咽癌的功能鍛煉是一個漫長的過程，護士在臨床護理中，一定要加強責任心，每日鼓勵督促患者堅持鍛煉，包括出院后的康復階段，也要堅持如一。如此起口腔潰瘍、照射野皮膚反應、消化道反應等，放射治療期間護理人員應嚴密觀察，正確評估反應的程度，給予及時的指導與護理，可最大限度地減少放療不良反應的發生，從而提高患者的治療效果和生活質量。
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資料與方法
2000～2008年收治全血細胞減少患者343例，疑存在造血系統疾病而進行骨髓細胞學檢查。其中男206例，女137例，年齡10～70歲，平均53歲。
診斷標準：全血細胞減少：血常規檢查多次或至少有3次血紅蛋白＜100g/L，白細胞＜4×109/L，血小板＜100×109/L，即血液紅細胞、白細胞、血小板三種成分均減少。骨髓增生異常綜合征、增生障礙性貧血、白血病、骨髓纖維化等造血系統疾病的診斷參照文獻。
方法：對所有患者的臨床特點，最終診斷、特殊檢查結果、外周血細胞形態、骨髓象特征等進行分析比較，以明確造成全血細胞減少的各種病因分布，評價骨髓細胞學檢查在全血細胞減少疾病診斷中的應用價值。
結果
實驗室檢查及臨床特點：白細胞(0.9～3.8)×109/L，平均值2.8×109/L；血紅蛋白44～92g/L，平均值75g/L；血小板(28～85)×109/L，平均值52×109/L；網織紅細胞比例0.1%～14.8%，平均值1.0%；外周血涂片發現幼稚細胞142例，未發現幼稚細胞201例。合并發熱184例，合并出血傾向113例。
骨髓細胞學檢查結果與病因分析：①骨髓像特征：骨髓增生活躍246例(717%)；骨髓增生減低97例(283%)；骨髓中存在病態造血92例(268%)；其中一系病態14例(41%)；二系病態46例(134%)；三系病態32例(93%)。②病因分析：343例患者中由造血系統疾病引起的全血細胞細胞減少235例(685%)，其中骨髓增生活躍689%，骨髓增生減低311%。骨髓細胞形態多見異常，粒、紅、巨三系可有不同程度病態造血或細胞比例異常。非造血系統疾病引起全血細胞減少占108例(315%)。骨髓以增生活躍或明顯活躍多見(778%)，其中惡性腫瘤骨髓侵潤31例(287%)，異常細胞呈團狀、簇狀或散在分布，常分布于片頭，片尾部位，具有原發部位腫瘤細胞特征；細菌感染性疾病27例(250%)，呈反應性骨髓象，多見中性粒細胞核象左移，胞漿中出現中毒顆粒和空泡變性等；肝病18例(167%)，肝硬化所致繼發性脾功能亢進，骨髓增生活躍或明顯活躍，但有不同程度的成熟障礙，以粒系和巨核系成熟障礙易見；結締組織病8例(74%)，骨髓表現多以反應性骨髓象為主，巨核系多無明顯異常。骨髓增生減低222%，其中惡性腫瘤11例，表現為粒、紅、巨三系均有不同程度減低，未發現腫瘤細胞浸潤；病毒感染10例，多為EB病毒感染造成，淋巴細胞比例增高，異形淋巴細胞超過10%；HBV感染3例，表現為三系明顯減少，骨髓造血組織減少，類似與再障骨髓象。見表1。
討論
本文資料表明，引起全血細胞減少最常見的原因是造血系統疾病(685%)，其中骨髓增生活躍(689%)，骨髓減低(311%)。主要病因包括骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血及部分急性白血病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、巨幼紅細胞貧血、溶血性貧血等引起。造成全血細胞減少的發病機制：①骨髓造血功能衰竭，三系細胞生成減少，如再生障礙性貧血；②骨髓無效造血，骨髓增生活躍，三系均不減低，而外周血三系減少，骨髓可見一系或多系病態造血；如骨髓增生異常綜合征；③異常克隆增生抑制了骨髓正常造血功能，導致正常細胞增生受抑，如急性白血病、多發性骨髓瘤；④造血物質嚴重缺乏及利用障礙，如巨幼細胞性貧血(血細胞成熟障礙)；⑤某種原因加速破壞了血細胞，超過了骨髓造血代償能力，如溶血性貧血。
非造血系統疾病所致全血細胞減少(315%)，主要病因包括：肝病、感染性疾病、腫瘤和結締組織病。原發病經治療得到控制后，外周血全血細胞減少的癥狀可明顯改善，多能恢復至正常水平。這類患者骨髓象以增生活躍或明顯活躍為主(778%)，骨髓檢查多表現為反應性骨髓象；少數患者可見異常細胞成分，如惡性腫瘤骨髓侵犯等。外周血細胞減少的主要機制：①病毒感染：如肝炎病毒、EB病毒等，可能機制為病毒造成造血干細胞損傷，阻礙了血細胞的生成或成熟受阻；②誘導機體產生自身抗體，抗體與血細胞結合，引起血細胞破壞增多；或結合在骨髓單個核細胞膜上引起骨髓造血干細胞功能異常或破壞增多，進而影響造血功能，如結締組織病；③繼發性脾功能亢進，脾臟對血細胞破壞增多；④惡性腫瘤骨髓
[CSX]
浸潤破壞骨髓造血組織，造成血細胞生成減少；而部分腫瘤患者多次檢查均未發現骨髓浸潤，但臨床表現為全血細胞減少，可能與腫瘤毒素作用、腫瘤造成營養吸收不良或免疫功能紊亂有關；⑤細菌感染：多見于傷寒、敗血癥、結核病等，發病機制可能與細菌毒素及炎性介質對骨髓造血機能的抑制或細菌感染造成免疫功能紊亂，血細胞破壞增多所致。
全血細胞減少以造血系統疾病為多見，及時進行骨髓檢查有助于病因分析；但近1/3為非造血系統疾患所致，應結合臨床特點，骨髓檢查及其他檢查手段綜合分析以提高臨床診斷準確率。
參考文獻
1張之南,沈悌.血液病診斷及療效標準.北京:科學出版社,2007.
[ZK）][HT][FL）][HJ]
通訊作者：彭云吉
【摘要】 目的 探討骨髓活檢的操作成功的方法和要領。方法 對492例骨髓活檢的操作過程進行總結。結果 492例骨髓活檢中除1例骨髓纖維化和1例慢性淋巴細胞性白血病引起骨髓纖維組織增生干抽,而不能作抽吸物涂片外，其余病例均順利完成涂片和活檢雙重操作，骨髓液無稀釋，活檢骨髓組織符合要求，麻醉效果好，術后無創口感染及不良反應。結論 要使骨髓活檢操作穿刺順利、病人痛苦少、取材成功率高、局部創口愈合良好，必須做到定位準確、麻醉過硬、手法正確、術后處理好穿刺部位。
【關鍵詞】 骨髓； 活檢技術； 操作要領
骨髓活檢能觀察骨髓造血組織的細微結構,了解骨髓組織增生情況，能彌補單純骨髓穿刺抽吸物干抽帶來的診斷缺陷，不失為診斷骨病、血液系統疾病的一種良好方法，在病理診斷中越來越受到人們重視，從而要求病理科醫生對這一診斷技術熟練掌握，筆者從1992年8月～2007年10月，共作骨髓活檢492例，積累了一定經驗，現分析總結如下。
1 材料與方法
1.1 材料 骨髓活檢包［1］：上海注射針廠生產骨髓活檢針1套，5 ml、10 ml玻璃注射器各1具，6或7號注射針頭2個，小紗布3塊，小孔巾1塊，橡膠手套1副。其它材料：絡合碘5～10 ml，棉扦1包，2%利多卡因5 ml×l支，創可貼（或膠布）1塊（或10 cm×l cm 3條），盛有固定液的青霉素小瓶1個。
1.2 穿刺部位 成人：除少數行動障礙或病情嚴重取仰臥位、骼前上棘外，一般患者取俯臥位、骼后上棘。幼兒：取脛骨粗隆。穿刺點：髂前上棘-穿刺時在骼前上棘頂端后1～1.5 cm處，此處稍平、骨髓腔較寬。髂后上棘穿刺時為4～5腰椎間或第5腰椎椎體旁開2.5～3.5 cm處，此處可捫及一個三角形小平面或鈍圓形突起。脛骨粗隆穿刺時為脛骨粗隆下1～1.5 cm處，即近幼兒脛骨干骺部。
1.3 方法與步驟 （1）于穿刺點用指甲作十字形標記定位。（2）穿刺部位絡合碘消毒2遍，直徑12 cm，鋪無菌孔巾。（3）2%利多卡因3～4 ml，于標記處表皮作一直徑為0.5～1 cm皮丘，繼而進針至針尖觸及骨皮質，注射2%利多卡因0.5～1 ml；改變方向，向周邊0.5～1 cm處放射狀分別注入利多卡因0.3～0.5 ml；然后，邊退針、邊推2%利多卡因，直至皮下。注射完后局部按摩2～3 min，使利多卡因浸潤擴散。注射中要注意邊進針、邊回吸，無血液抽出才能推利多卡因。（4）用紗布一塊墊于穿刺活檢針柄，右手握針柄，左手食、拇指壓緊、繃平、固定皮膚，使活檢針與穿刺點骨面垂直，旋轉進針1～1.5 cm左右，拔出針芯，用10 ml注射器抽吸骨髓液0.1～0.2 ml，用于骨髓液涂片。抽吸力量不要過大，先用小力然后逐漸加壓，因骨髓活檢針孔較大,抽吸骨髓時壓力低，用力抽吸會使骨髓針內負壓增大，吸入骨髓液增多造成稀釋。（5）撥掉注射器，扦入針芯，將活檢針退至骨膜外。（6）將活檢針偏離原穿刺部位0.5～1 cm，旋轉進針0.2～0.3 cm拔出針芯，套上長接柱（成人）或短接柱（小孩），再扦入針芯，順時針旋轉進針1.5～2 cm，在同深度位置，順時針、逆時針各旋轉3～5圈。（7）逆時針方向邊旋轉、邊提拔，退出皮下、體表，局部用紗布用力按壓3～5 min，無出血、滲血后用絡合碘消毒，貼創可貼或紗布，膠布固定，取下孔巾。（8）將活檢針退出針芯，取下接柱，再用針芯頂出骨髓組織于盛有固定液瓶中。貼標簽送檢，術畢。
2 結果
492例骨髓活檢中除1例骨髓纖維化和1例慢性淋巴細胞性白血病引起骨髓纖維組織增生干抽,而不能作抽吸物涂片外，其余病例均順利完成涂片和活檢雙重操作，骨髓液無稀釋，活檢骨髓組織符合要求，麻醉效果好，術后無創口感染及不良反應。
3 討論
骨髓活檢是一門經驗技術，要求操作者有熟悉的解剖位置，熟練的麻醉技巧及操作手法。定位準確、操作無痛、取材良好，防止重復操作和局部創口出血、感染是骨髓活檢成功與否的關鍵，也是評價骨髓活檢質量的指標。筆者認為，為了使整個操作過程順利進行，應注重以下幾個方面。
首先，是定位準確。穿刺部位除患者行動不便以外，一般采取骼后上棘取材，此處骨皮質較薄，骨髓腔大，容易刺入［1］，取材范圍寬，且因患者俯臥，不能直視手術過程，消除恐懼心理，同時術者方便操作。
其次，麻醉要過硬。要減輕患者痛苦，達到無痛的目的，麻醉要搞好、搞扎實,尤其是表皮和骨膜，神經末稍豐富，麻藥用量應適當多些，主穿刺點周圍骨膜也要麻醉好，因為穿刺時進針部位不一定非常的準確，如稍偏位一些或麻醉定位偏差一點都會產生麻醉效果不理想,或因抽吸骨髓液后換位活檢而出現麻醉效果不理想, 從而使操作因患者痛苦而無法繼續進行，最后只能是第2次麻醉，重復操作。
再次，手法要正確。穿刺手法正確才能取材良好，防止重復操作。穿刺時操作的手法很重要。穿刺針要位于上述穿刺點，因有些患者骨質較硬，穿刺時容易滑針、偏位，要注意避免。且針的垂直軸要與骨面切線垂直，角度不對或偏位，易穿至周圍骨皮質區內、而抽不到骨髓液或取不到符合要求的骨髓組織，使操作失敗。穿刺針進針深度也要有講究，過淺位于骨質內或髓、皮質交界部，造成干抽或稀釋假象，或活檢時取出的組織為骨質而無造血組織；過深，則易穿透骨髓腔進入對面骨皮質或穿通骨骼造成事故。一般是穿刺針剛剛能固定后，再進針0.5～1 cm 抽骨髓液，1.5～2 cm內取活檢；取活檢拔針前一定要逆、順時針各旋轉3～5圈、以攪斷骨髓，尤其是兒童，膠原豐實、鈣質少、韌性大，不易折斷，抽針時才發現針管內是空的。
最后，要處理好穿刺局部創口。穿刺局部術后要處理好，拔針后要用力按壓局部，防止局部出血形成血腫而增加感染機會，按壓時間視情況而定，凝血機制不好的人長一些，且每按3～5 min，取開紗布看1～2 min，無出血后即可用絡合碘消毒、蓋敷料。術后囑患者仰臥，使穿刺部位壓在床上，亦可防止局部創口出血、滲血。
參考文獻
褐色萎縮的“老年心”
心臟衰老的宏觀變化很明顯。主要是心臟變大、變輕。成人心臟凈重約為250克。隨著老化進程心臟不斷減輕，最低約達210克。且外觀呈褐色，故又稱心臟褐色萎縮。顯微鏡檢查發現心肌數目減少，心肌細胞變細小，細胞內含有的細胞器退化、減少，肌原纖維變稀疏，在細胞核兩端出現年輕人所沒有的脂褐素顆粒，且逐年堆積增多。這種老化的心肌，其收縮力下降，從而使每搏輸出量減少，使血液流動速度減慢。最近有報道稱，20~29歲青年人的一滴血，環游全身一周所需要的時間平均為47.8秒，但70~79歲老年人則明顯延長達到65.3秒。
上述這些心臟老化改變，為老年心衰埋下了隱患，也為老年缺血和老年血栓疾患準備了溫床。
衰老心臟的“謝幕曲”
心臟是由心肌構成的血泵，主司人體血液循環，隨著心臟的連續搏動，心腔內的四個瓣膜規律地開放和關閉，同時發出悅耳的第一心音和第二心音。兩個心音首尾相連，周而復始，從而譜成一首響徹人生的心曲。衰老心臟的心曲其音調和節拍都異于年輕人。稱做老年性異常心音，臨床見于心動過緩、脈搏間歇、心律失常的老年人。80歲以上的高齡老人，由于心臟瓣膜老化還會出現鈣化和纖維化改變，使菲薄如紙的瓣膜增厚、變硬，開關失靈。此外，掌管瓣膜開關的腱索和肌也因老化而缺血、乏力、僵硬、斷裂。上述這些變化均可造成瓣膜關閉不全或瓣膜脫垂，從而產生多種刺耳的噪音，稱做雜音。這樣的心音與雜音協奏出多變的衰老交響樂，成為心臟即將完成歷史使命的謝幕曲。
歲月致損的心電路
心臟的跳動是由心電信號所調控的，心電起源于竇房結，通過心臟纖維支架內的電路系統，先后傳到心房和心室，并引起周期性的收縮。當心臟衰老后竇房結中的起搏細胞逐漸減少，使心率隨增齡而變慢。另外，心電傳導束衰老退化及纖維支架發生纖維化和鈣化，致使電路系統的某區段發生中斷或紊亂，臨床表現為房室傳導阻滯、左右束支傳導阻滯或早跳、房顫等，統稱為老年心律失常癥。
緣于老化的“心肌病”
衰老的心臟常會出現三種心肌病，第一種稱做老年缺血性心肌病，常見于冠狀動脈出現粥樣硬化或痙攣，使心肌細胞減少或壞死，出現瘢痕和纖維化，心腔擴大，室壁變薄，心肌收縮力下降，稱做缺血性心肌病。也有少數老化病變較緩，心臟大小正常，但缺血導致心室僵硬，左室舒張功能障礙，甚至出現頑固心衰，稱做限制性缺血性心肌病。第二種稱做老年淀粉樣變心肌病，見于七八十歲以上高齡老人。在心肌細胞間出現淀粉樣蛋白大量沉積，引起部分心肌細胞受壓萎縮或消失，心臟并不增大，但心壁僵硬，瓣膜增厚伴關閉不全，有時引起室間隔肥厚或心電傳導束損害，病變也可累及冠狀動脈和心包，導致心肌缺血或心包積液。臨床表現以心律失常和心衰為常見。第三種為老年原發性擴張性心肌病。在心肌間可查見病毒樣顆粒，在血清中可測得病毒抗體和心肌抗體。因此，本病可能是病毒性心肌炎的慢性階段或后遺癥。
心臟衰老的研究進展
心肌細胞在人出生后不具備再生能力，但存在著自然死亡現象，稱做凋亡。因此，隨年齡增加，健存的心肌細胞數目越來越少，被視為心臟衰老的基礎。近年來人們發現，年老、缺血、損傷均可加劇凋亡過程，其重要機制是氧活性簇(氧自由基)和氮活性簇(ONOO)過多，使蛋白、DNA（脫氧核糖核酸）和脂質過度氧化，使蛋白發生硝基化。因此，抗心肌凋亡、抗活性簇的研究成為探索心肌細胞抗衰老的重要領域。2001年開創首例人類骨髓干細跑移植心肌重建術，為心肌凋亡的補償帶來了希望。外周干細胞經過“動員”，數量明顯增加，可代替骨髓干細胞技術，另外干細胞“辨認”技術不斷提高(CD34的發現)，這些成果均為心肌再生研究鋪平了道路。
關于免疫衰老與心肌炎、心肌病、心肌衰老的關系，近年來有多項重要研究。已知在淋巴細胞表面有一種衰老相關分子CD28，最近發現它隨增齡而脫落、減少，60~69歲時變化最明顯。動物實驗顯示，給予CD34、CDl37兩種分子可使衰老的淋巴細胞出現活化、增殖、抗凋亡過程。另外，有研究表明，心肌細胞間分子信息網絡變化與心肌衰老密切相關。
