時間：2023-05-29 18:22:30
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇企業補充醫療保險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：
1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。
2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫療保險制度順利推進的基礎。
3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。
4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。
二、企業建立補充保險的條件和形式
1、企業建立補充醫療保險的條件：
首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。
2、企業建立補充醫療保險的形式：
其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。
其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。
三、企業補充醫療保險方案的設計
1．企業補充醫保險方案的設計原則：
（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。
（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。
2.建立職工補充醫療保險的設想
（一）“超大病”補充醫療保險
職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。
這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。
另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。
（二）“大病”補充醫療保險
基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。
四、結論
補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。
補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。
補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。
【參考文獻】
[1]陳智明．醫療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．
[2]郭士征，葛壽昌．中國社會保險的改革與探索〔M〕．上海：上海財經大學出版社，1998．
[3]張笑天，王保真．醫療保險原理和方法〔M〕．北京：中國人口出版社，1996．
[4]何界天．建立和完善我國社會保障體系的關鍵〔J〕．新華文摘．1998,(12)．
一、前言與應用背景
隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。
二、企業建立補充醫療保險的關鍵點
一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。
三、企業補充醫療保險管理技術
一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。
四、管理技術主要創新點和效果
一是通過補充醫療保險管理技術，企業形成了以基本醫療保險為主，補充醫療保險為輔，資金多渠道、保障多層次，適應不同群體的醫療保險體系。二是采取門診一般疾病與特殊疾病區別對待、分開管理辦法，妥善解決了大病和慢性病人員醫療費額度不足的問題。三是應用IC卡技術，方便了醫療機構和基層單位對就醫人員的身份辨識，加強了參保人員就醫和報銷費用的事前監管。四是自主研發應用補充醫療保險信息管理軟件。不僅通過事中預警、事后追蹤技術，加強了保險業務日常監管；同時實現了網上業務經辦、費用時時結算、信息查詢便捷，統計數據及時，更好滿足了管理層決策需求，對方便基層與職工，大幅提高工作效率和服務水平發揮了重要作用。五是建立健全基金監管制度。通過完善內部管理制度，規范日常管理，加強外部監督檢查，為確保基金安全奠定了基礎。通過幾年的運行，醫療保險管理和服務水平不斷提升，有效遏制了職工醫療費用浪費現象，實現基金收支平衡，企業醫療保障能力不斷增強，大大減低了參保人員特別是大病人員個人醫療費負擔，得到了企業廣大職工及其家屬的理解與支持，企業醫療保障體系相繼建立與完善，對促進企業發展、維護和諧穩定的環境創造了條件。總之，企業補充醫療保險管理技術的應用，不僅充分發揮了企業補充醫療保險的作用，是國有大型企業醫療保險管理工作與時俱進、不斷創新和發展的必然要求，也是建立“多層次醫療保障體系”的一項有益探索。
作者:李建學 陳衛 單位:中國石油冀東油田公司
但現行的城鎮職工基本醫療保險基于“低水平、廣覆蓋”原則，這就意味著基本醫療保險制度對各類人群的醫療保障將主要體現社會的公平原則，而難以充分照顧不同人群的現實差別，難以滿足多層次的醫療需求。盡管相對統籌基金支付而言，個人負擔比例較小，但對有些長期患慢性病和大病的職工和家庭來說，還是有相當大的困難。這就需要建立包括企業補充醫療保險在內的多層次醫療保障體系加以解決。因此在推進基本醫療保險的同時，需要同步發展企業補充醫療保險，從而促進醫療保障制度的進一步完善。企業通過建立補充醫療保險，更能體現企業對職工的關心，有利于企業的凝聚力、向心力，也有利于企業的深化改革，促進企業的不斷發展，解除職工對醫療的后顧之憂。
企業補充醫療保險的建立
基本醫療保險制度改革是一項政策性強、涉及面廣、技術難度大、與廣大職工息息相關的工作，加上醫療保險制度改革中有些政策和機制目前仍不完善，醫療衛生體制改革和藥品生產流通領域體制改革滯后的原因，考慮到醫療保險制度改革可能給部分職工帶來的個人負擔加重的矛盾，分解、分散職工因患病所承擔的經濟風險，為穩定職工隊伍，減弱職工對醫療改革的心理障礙，有利于基本醫療保險制度的順利推進，因此在2005年參加屬地基本醫療保險時，路局同步實施了由企業內部自行管理的企業補充醫療保險。建立企業補充醫療保險既是樹立以人為本，構建和諧企業的需要，也是企業改革的現實需求，對企業長遠發展是非常必要的。
企業補充醫療保險方案科學合理的制定，應把握以下幾點：
與基本醫療保險政策的銜接。企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上建立的，結合本企業的特點及實際情況設計方案，在制定每一項具體細則時都要考慮到能否與基本醫療保險銜接的問題，同時，還要注意企業內不同地區間的平衡。這就要求對各地區基本醫療保險政策進行詳細分析，找出其共同點及不同點，確保制定的政策既嚴密又有可操作性。
向弱勢群體傾斜。基本醫療保險屬地化管理以后，醫療待遇下降最大的是退休人員和即將退休的人員，再就是慢性病和大病人員，這部分人群是最需要企業給予補助的弱勢群體。因此，在制定政策時應向弱勢群體給予適當傾斜。
資金的合理使用。企業補充醫療保險資金必須集中統籌使用，單獨建帳管理，不設立個人帳戶。要使有限的基金發揮最大作用，要保證基金的合理分配及運行方式，這就需要對每項細則的支出進行科學的測算，量入為出，從而保證企業補充醫療保險制度能夠平穩運行。
企業補充醫療保險制度的完善
每一項政策在執行過程中都有一個逐步完善的過程，隨著基本醫療保險政策的不斷調整、完善，企業補充醫療保險制度在實踐過程中也需要不斷探索和完善。
完善個人自付比例。個人自付比例是控制醫療費用不合理上漲設置的防火墻，企業補充醫療保險方案制訂應考慮到職工人數、退休占比、平均年齡等基礎信息的變化，及個人帳戶平均水平及基本醫療保險政策的調整，確定合理的個人負擔水平。應體現合理負擔原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時也有利于提高參保人員的保障意識。按照企業補充醫療保險基金“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，完善各類人員個人自付比例，避免出現過度醫療。
設立封頂線。企業補充醫療保險基金是路局集中統籌，相對統籌面較小，基金承受能力有限，為減少基金的風險程度，維持企業補充醫療保險可持續發展。企業補充醫療保險應設立最高封頂限額，不能一包到底，封頂線上的醫療費用由工會醫療互助保障金分擔，同時應鼓勵個人參加多種保險，逐步轉變職工一切靠企業的觀念，增強自我保護意識，使職工的疾病風險得到多層次的分擔。
嚴格審核制度。加強企業補充醫療保險審核，完善審核流程，實行車間-站段-社保中心分別負責錄入-復核提交-復審，層層把關。設立交叉初審復核、高額費用集體審核制度。嚴格票據管理，控制超范圍、超劑量、超時間、超療程用藥以及過度治療現象。嚴厲杜絕開大處方藥、做大檢查，開假證明、冒名頂替等弄虛作假作為。
完善補充醫保信息系統建設。企業補充醫療保險信息系統建設是做好日常工作的保障，隨著企業補充醫療保險制度不斷完善，補充醫保的工作量也逐年加大，僅2011年報銷2萬余人次，審核發票20多萬張，這樣的工作量沒有功能完善的信息系統做支撐無法完成。必須高度重視補醫系統建設，不斷完善各功能模塊，充實個人基本信息。使醫療費用的支付更加客觀、標準、透明，減少人為因素的干擾。
企業補充醫療保險運行中應注意的幾個問題
協調好與工會互助醫療關系。建立企業補充醫療保險制度的同時，應積極與由工會開展的大病救助、互助醫療等做好對接，特別對一些癌癥、器官移植、血液透析等重大疾病職工，僅靠補充醫療保險是不夠的，要完善企業醫療保障體系，使職工的疾病風險得到多層次的分擔。
強化企業醫療保險人員專業力量。補充醫療保險實行內部管理，從政策宣傳、報銷材料收集、粘貼、錄入、上報、審核、資金撥付、到報銷款發放到職工，每個環節都不能馬虎，關系到職工的切身利益，要建設一支過硬的醫療保險工作隊伍。企業缺少醫療專業人員，可適當聘請醫療衛生部門的專業人員作為顧問，對醫療費用支付較高的疾病進行把關。
各區縣（自治縣、市）人民政府，市政府有關部門，有關單位：
為切實解決市級統籌區外市級及市級以上國有破產企業退休人員參加基本醫療保險問題，進一步加強對破產企業退休人員余命醫療費的管理，經市政府同意，現就《重慶市人民政府辦公廳關于市級統籌區外的市級及市級以上國有破產企業退休人員參加基本醫療保險有關問題的通知》（渝辦發〔2004〕245號）有關問題補充通知如下：
一、各統籌區人民政府要按照屬地管理原則，加快推進本轄區市級及市級以上國有破產企業退休人員（以下簡稱破產企業退休人員）的基本醫療保險工作，切實保證破產企業退休人員屬地參加基本醫療保險。
二、市國資委、市經委、市財政局和企業主（代）管部門或控股集團公司以及企業要切實履行責任，及時足額劃撥破產企業退休人員余命醫療費。
三、破產企業退休人員按規定提取的余命醫療費，在其參加基本醫療保險時一次性全額劃入基本醫療保險基金財政專戶。基本醫療保險經辦機構對有關資金單獨建賬、單獨核算。發生的醫療費基金支付金額由市勞動保障局、市財政局按年審核后批復區縣（自治縣、市）。余命醫療費出現缺口時，由市財政局通過轉移支付方式解決。具體辦法由市財政局商市勞動保障局制定。
四、各統籌區基本醫療保險經辦機構要在保障破產企業退休人員基本醫療需求的同時，加強對醫療費的管理，嚴格執行基本醫療保險有關政策。
五、各統籌區勞動保障局、財政局要做好破產企業退休人員基本醫療保險工作，建立破產企業退休人員參保登記、余命醫療費收支結算、參保人員變動情況定期報告制度。市財政局、市勞動保障局每年要對各統籌區參加基本醫療保險退休人員醫療費支出情況進行檢查、核實。
企業補充醫療保險是指企業根據自身效益和實力自主舉辦的一種補充性醫療保險形式。主要通過社會醫療保險機構、商業醫療保險機構、大型企業集團自主經辦等形式進行保障。1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定(國發【1998】44號)》，之后相繼出臺了《關于企業補充醫療保險有關問題的通知（財社【2002】18號）》、《財政部國家稅務總局關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知（財稅【2009】27號）》，目前，對企業補充醫療保險政策的主要依據是上述三大文件。海南省1995年頒布《海南經濟特區城鎮從業人員醫療保險條例》，2001年頒布《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》。《條例》分總則、基本醫療保險費征繳、基本醫療保險基金管理、基本醫療保險待遇、基本醫療保險的管理和監督、法律責任、附則7章60條。2001年7月1日并施行《海南省社會補充醫療保險辦法》，主要明確了社會補充醫療保險覆蓋范圍、費用征收金額、征收方式、所享受的待遇、管理辦法及其它特殊行業交費標準、執行時間等。2007年7月，海南省政府《海南省人民政府關于調整省本級社會補充醫療保險費征收標準的通知（瓊府〔2007〕51號）》。
二、海南省國有企業補充醫療保險實施現狀及問題分析
（一）海南企業補充醫療保險實施現狀
海南省目前主要采取的是政府強制性基本醫療保險，其它社會補充醫療保險作為輔助醫療保險制度。各公司在實施時有自己不同的詮釋和操作方式：投保自愿、選擇自由、形式多樣；基金籌集來源為單位、個人或共同投保；服務項目和承保范圍可以是基本醫療，也可以是特殊醫療，個別病種等；投保對象是未參加基本醫療保險的或已參加職工基本醫療保險的人；經營目的和管理形式為商業保險形式、職工福利保障形式、與關聯單位采取相互合作、儲蓄積累等；費用報銷給付補償方式可以一次性支付，也可以其它形式給付。
（二）海南D公司企業補充醫療保險
的實施情況1．公司基本情況海南D公司是一家國有電網資產公司。公司業務涉及全海南島各個市縣，總部位于海口市，目前全公司員工約為12000人，資產總額約人民幣150億元。自2009年12月公司通過《海南D公司企業補充醫療保險實施辦法（試行）》后，2010年1月1日開始為已在公司社保部參加海南省城鎮職工基本醫療保險的職工和退休人員建立了企業補充醫療保險，并將有償解除勞動合同人員也納入享受企業補充醫療保險待遇范圍。2．基金籌集使用方式海南D公司在參照國家關于企業補充醫療保險基金管理相關規定以及我國電力行業對補充醫療保險基金籌集做法后，規定補充醫療保險基金于每月由公司財務部門在參保人員的工資總額中按2%提取。3．醫療費用補助標準對年度內超過基本醫療保險統籌的于最高限額內的個人支付部分補助標準為退休人員補助90%，在職人員補助80%；對年度內超過大額醫療救助保險最高支付限額以上部分，由企業補充醫療保險按照80%給予補助。對于部分重大或特殊疾病，其門診及住院在起付線以內的個人自付部分按90%給予補助。參保人員一次住院使用的一次性醫用材料在基本醫療保險支付限額以上個人負擔部分，由企業補充醫療保險按70%給予補助4．管理監督與制度運行現狀分析（1）管理監督方面：D公司成立了由公司社保部帶頭、其它各部門負責人及職工代表組成的補充醫療保險管理委員會。委員會主要職責是制定企業補充醫療保險各政策及實施管理辦法、審核監督各制度執行及保險資金使用情況、協調各部門對保險運行及各特殊重大事項的研究決定工作等。（2）制度運行情況：海南D公司從2010年起開始建立企業補充醫療保險，所有參保人員費用從工資總額的2%進行扣繳。截止2012年12月31日，公司企業補充醫療保險基金共收繳了5218.34萬元，其中補助支出2348.25萬元，結余2870.09萬元。海南D公司2010年至2012年基金收支情況表見表1：從表1可以看出：企業補充醫療保險費用支出不高，資金余額高，2010年度（此為保險實施第一年）的結余比例達62.5%，這說明公司的保障待遇水平可能不高；其它兩年結余比例在50%左右，這說明D公司的補充醫療保險適合大多數基金保險管理條例，在企業內部實行有效。海南D公司2012年醫療補助費用情況如表2：如上表2可以看出海南D公司參保人員的補充醫療保險待遇保障水平不足，個人承擔費用仍然很高，平均支付費率為30%以上，也就是說個人最終負擔醫療費用的壓力仍然很大。
（三）海南國有企業補充醫療保險制度的問題分析
以海南D公司實施現狀分析，海南國有企業補充醫療保險制度在實施中主要存在以下幾個方面的問題。1．國家或地方對國有企業補充醫療保險的相關法律、法規和政策尚不健全，實施參保人員對象、范圍不合理。2．目前的經濟發展狀況與企業職工收入水平不協調，嚴重影響了補充醫療保險的發展與普及，全國各地國有企業對補充醫療保險費用征繳辦法、交費標準規定均不統一，完全由企業自己制訂，因此各企業操作各不相同。3．企業社會補充醫療保險實施限制條件太多，補助標準范圍有限。隨著物價、醫療費用的不斷上漲，公司承保范圍小，醫保標準低，員工就醫仍然困難。4．由于相關衛生醫療、醫藥體制不太配套，企業在實施補充醫療保險時增加了風險和難度；另外，各省、市縣地區的制度不統一，出現異動就醫難、補助爭議等情況。5．政府權力機構在實施發展過程中所扮演的角色不夠清晰，國有企業內部管理機制不夠完善，企業對基金費用的合理使用性缺乏有效的管理監督。
（四）完善海南省國有企業補充醫療保險制度的對策建議
1．完善海南省國有企業補充醫療保險制度的建議（1）必須符合國家法律法規政策。嚴格遵守國家、地方政府法律法規及其政策規定。制度所配套的資金需集中的使用和管理，不能隨意進行調整。（2）必須切合企業實際情況。企業在實施過程中可以結合自身經營情況確定比例，以不超過工資總額5%為上限。（3）堅持員工福利的基本原則。國有企業在制定補充醫療保險制度時，應當考慮全局，公平與效率有效地結合。（4）保證資金使用效益最大化。要科學利用好基金，就應反復測算，還要進行充分論證，才能使基金盡可能發揮作用，提高資金使用效益。
2．完善海南省國有企業實施補充醫療保險制度的主要措施（1）規范保險人員實施范圍。企業在具體執行時，應當嚴格規定人員適用范圍，避免出現人情關系，影響公司員工的心態及情緒穩定。（2）確定保險基金籌集。按照上一個年度工資總額的適當比例或當年執行的社會保險繳費基數來計算和提取。（3）調整保障范圍標準水平。完善及擴大疾病醫療保險范圍；相關補助標準與參數需結合自身和同行水平等因素，經過調研、論證及測算之后確定。（4）提高特殊人員補助標準。在完善補充醫療保險制度時，重點應考慮一些特殊群體，如家庭困難的、有特殊貢獻的退離休老干部、老工人等，需要加大力度核實討論，盡可能加大對其補助力度。（5）加強管理監督、健全相關制度。制定相關配套的管理制度與人員責任約束機制，對經辦的相關人員進行培訓、監督及審核。
三、結論
日照港參保后的醫療保障體系主要有四個層次，即基本醫療保險、大額醫療救助金、補充醫療保險、港口醫院。四個層次在員工醫療保障方面分別起著不同的作用。
1．基本醫療保險。基本醫療保險是員工醫療保障的基礎，企業和員工個人均按政策規定繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險待遇。按照日照市城鎮職工基本醫療保險有關政策規定，基本醫療保險費由企業和員工個人共同繳納。企業以在職員工上年度工資總額為繳費基數，按7％的比例繳納。員工個人以上年度工資收入為基數，按2％的比例繳納。繳費工資基數不低于上年度全市職工平均工資的70％，不高于300％。員工自退休次月起不再繳納基本醫療保險費。
基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分構成，統籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。個人賬戶歸個人所有，用于支付本人門診醫療費用和住院醫療費用中個人自負部分。企業繳納的基本醫療保險費在扣除劃入個人賬戶部分后，全部并入基本醫療保險社會統籌基金。統籌基金主要用于支付參保人員的住院醫療費用。統籌基金支付醫療費用設置起付標準和年度最高支付限額。參保人員住院治療發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準的住院醫療費，在社會統籌基金起付標準以上至5000元的部分，個人負擔20％；5000元以上至10000元部分，個人負擔15％；10000元以上至最高支付限額部分，個人負擔10％。退休人員的起付標準和超過起付標準以上、最高支付限額以下部分的個人負擔比例均為在職員工的一半，最高支付限額與在職員工相同。
2．大額醫療救助金。在一個統籌年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準規定的醫療費用，在基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上至12萬元的部分，由大額醫療救助金支付90％，個人負擔10％。
3．企業補充醫療保險。日照港企業補充醫療保險主要用于建立員工補充醫療保險個人賬戶和企業補充醫療費報銷制度。①企業補充醫療保險個人賬戶。為不因參加基本醫療保險增加個人費用負擔，企業按“扣多少、補多少”的原則，即按照與個人基本醫療保險實際繳費相同的標準，給員工建立補充醫療保險個人賬戶。
②企業補充醫療費報銷制度。對定點在自辦港口醫院的患病員工，在港口醫院發生的普通門診和在港口醫院或經港口醫院辦理轉院發生的住院醫療費用，在按照基本醫療保險目錄范圍和規定標準由統籌基金報銷后，應由員工個人自負部分的醫療費，再由企業補充醫療保險按一定比例給予報銷。同時對住院醫療費超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額12萬元以上30萬元以內的部分，也由補充醫療保險基金按80％的比例給予報銷。
補充醫療保險充分考慮了離休人員（含建國前老工人）、二等乙級以上革命傷殘軍人和港口領導等為國家和港口作出突出貢獻的人員的醫療費用問題。企業補充醫療保險的建立，提高了員工的醫療保障水平，降低了員工就醫的個人負擔，充分體現了企業對員工的關心和愛護，解除了員工的后顧之憂。
4．港口醫院。為適應參加醫療保險的新形勢，吸引廣大員工到港口醫院就醫，日照港自辦港口醫院以“立足港口、服務員工”為主題，開展創建員工滿意醫院活動，拿出專項資金用于員工醫療費補貼（即在由基本醫療報銷和企業補充醫療保險報銷后的個人自負部分再次進行補貼，最大限度的減輕員工負擔），并將以更加便捷、高效、安全、放心的人性化服務，讓定點在港口醫院就醫的員工真正感受到溫馨、省心、親情和滿意，充分承擔起員工醫院為員工服務的任務。
有關人員及特殊情況下的醫療待遇
1．離休人員（含建國前老工人）、二等乙級以上革命傷殘軍人，屬特保人員。按照日照市醫療保險有關規定，特保人員醫療保險統籌費用由集團公司按規定統一繳納，個人不繳費。
2．因工負傷、患職業病發生的醫療費用，按工傷保險的有關政策規定執行（日照港已經參加工傷保險）。
3．員工供養直系親屬醫療費暫按原勞保醫療的規定執行，待日照市城鎮居民基本醫療保險制度實施后（已于2009年1月1日實施），改按有關政策規定執行。
參加醫療保險后對員工的影響
1．減輕了員工負擔。從參保后幾個月的報銷情況看，只要員工發生的住院費用和特殊疾病門診費用符合醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，其醫療費用在經過基本醫療保險、企業補充醫療保險和港口醫院優惠政策三次報銷后，其個人負擔比例小于原勞保醫療負擔比例。
2．實現了對絕大多數員工的公平公正。原勞保醫療辦法僅對患病員工提供了比較高的醫療保障，但對絕大多數員工卻沒有按現行的政策規定建立相應的積累。
3．規范了員工就醫行為。參加基本醫療保險在規范員工就醫行為，提高員工節約用藥的意識等方面也發揮了較好的引導作用。
4．醫療保險政策也充分考慮了對社會做出過較大貢獻的離休人員、老工人、二等乙級傷殘軍人等人員的醫療待遇，以上人員的醫療待遇較以前有較大的提高。
管理模式一：省級公司全統籌+自主運作管理
省公司層面統一制定企業補充醫療政策，由省公司內部經辦機構自主運作、完全封閉運行的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構業務經辦能力達到要求，并已建立或有條件省級統一企業補充醫療保險信息化平臺的單位。該模式能在省公司范圍內統籌平衡使用企業補充醫療保險基金，充分提高基金的利用率，充分發揮省公司統籌抗風險、調劑和支付能力強的優點。
管理模式二：省級公司全統籌+全委托管理
省公司層面統一制定企業補充醫療政策，通過法定合理的程序，對符合資質的外部經辦機構進行篩選，委托一家或幾家外部經辦機構具體負責企業補充醫療保險的全部業務經辦，并由省公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構不具備業務經辦能力，省內外部經辦機構能夠提供符合要求服務的公司。該模式可以充分發揮外部經辦機構的專業化管理和運作，轉移企業運作風險，提高運作效率，降低企業管理人力成本。
管理模式三：省級公司全統籌+（自主管理+部分委托）管理
省公司層面統一制定企業補充醫療政策，由省公司內部經辦機構來自主運作部分企業補充醫療保險業務，同時參照管理模式二，委托一家或幾家外部經辦機構負責部分企業補充醫療保險經辦業務，并由省公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構業務經辦能力有所欠缺，省內外部經辦機構能夠提供符合要求服務的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點外，還具有相當的靈活性，可根據省公司內外各方面情況，靈活調整公司內部經辦機構與外部經辦機構的具體業務經辦范圍。
管理模式四：省級公司部分統籌+自主運作管理
省公司將制定企業補充醫療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，省公司內部經辦機構負責部分業務經辦或者不負責具體業務經辦，市、縣參保單位內部經辦機構負責全部或者部分業務經辦，自主運作，完全封閉運行的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構業務經辦能力達到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業補充醫療保險基金的運作效率，減輕省公司的管理壓力，同時充分發揮市、縣參保單位的主觀能動性，對于某些具有屬地特征的項目及病種具有更有效用。
管理模式五：省級公司部分統籌+全委托管理
［關鍵詞］社會醫療保險； 商業醫療保險； 擠出效應； 補充功能。
一、社會保險與商業保險的關系。
（ 一） 商業保險是對社會保險的補充。
社會保險和商業保險都是我國社會保障制度的組成部分，分屬于社會保障體系中的兩個層面。兩者在社會保障體系中的功能和作用不同，一般認為，商業保險是對社會保險的補充。社會保險是第一層次的保障，主要滿足人們的基本生活需求，是一種“低標準”的保障，而商業保險是更高層次保障，目的在于滿足人們高層次的多樣化的保險需求［1］。如果說社會保險是“雪中送炭”，那商業保險則是“錦上添花”。在壽險領域，二者是典型的互補關系，社會基本養老保險只是給參保者提供退休后的基本生活保障，參加社會基本養老保險后，仍然可以從商業保險公司購買年金計劃，更好地保障退休后生活，二者并不矛盾。在待遇支付階段也不存在沖突，領取社會基本養老保險金的數額絲毫不會影響到商業保險公司的年金的領取數額，因為壽險的保險標的為人的身體（ 生命） ，生命是無價的，因此，壽險不需要遵循補償原則，可以多買多得［2］。
（ 二） 非壽險領域，二者存在競爭關系。
但是在實踐中，社會保險和商業保險不僅存在互補關系，也存在一定程度的競爭關系。商業保險中的非壽險產品如醫療保險、意外傷害等項目與社會醫療保險、社會工傷保險之間就存在典型的競爭關系，二者此消彼長。由于社會保險是強制性的，社會成員必須參加，在保障能力和繳費能力一定的前提下，社會保險滿足了部分醫療、意外傷害方面的保障需求，人們對商業保險相關產品的需求自然減少。也就是說，商業保險的部分需求被強制替代，社會保險對商業保險產生“擠出效應”，此時，社會保險和商業保險就是典型的競爭關系。
二、社會醫療保險對商業醫療保險的擠出效應分析。
在醫療保險領域，社會保險會對商業保險產生擠出效應。隨著經濟社會的發展，醫療保障制度越來越完善，基本醫療保險的覆蓋范圍越來越大，待遇支付水平也越來越高，參保者從社會醫療保險可以獲得基本的醫療保障，就會停止或減少購買商業醫療保險。
（ 一） 社會醫療保險覆蓋范圍的擴大對商業醫療保險的擠出效應。
20 世紀八、九十年代中國經濟體制改革的初期，由于打破了大鍋飯、鐵飯碗，一些勞動者經歷了下崗、失業的陣痛，風險保障水平和福利待遇大大降低，相當數量的工薪勞動者缺乏應有的醫療保障，農村醫療保險更是空白。于是部分勞動者和社會成員通過購買商業保險中的相關產品來分散疾病風險，此時商業保險承擔了部分社會保險職責［3］。
隨著改革開放的順利進行和綜合國力的提高，國家越來越重視對國民的醫療保障。為了實現全民醫保，在改革城鎮職工基本醫療保險的基礎上，2003 年，國家出臺了針對農村居民的新型農村合作醫療保險，2007 年開始在全國試點針對城鎮非就業者的城鎮居民基本醫療保險。經過十幾年的改革和發展，我國的基本醫療保險已經從制度上覆蓋了城鄉全體居民，醫療保險的覆蓋范圍越來越大，保障對象由最初的城鎮國有、集體企業職工擴大到包括私營企業、個體工商戶在內的全體勞動者乃至全體社會成員。每個國民都可以從國家提供的醫療保險制度中找到適合自己的保險項目，這必然形成了對于商業保險的擠出效應。特別是隨著城鄉醫療救助的推行和大額醫療保險的舉辦，勞動者超過基本醫療保險支付限額的醫療費用也找到了支付渠道，不用再依靠商業醫療保險途徑來解決。社會醫療保險的發展，替代了對商業醫療保險的部分需求。
（ 二） 社會醫療保險待遇水平的提高對商業醫療保險的擠出效應———廣西的案例。
不僅社會醫療保險制度體系的完善和覆蓋范圍的擴大會對商業醫療保險產生擠出效應，而且社會醫療保險待遇水平的提高也會產生同樣的效應。社會醫療保險的保障水平越高，對商業保險的絕對替代量也就越多，對商業醫療保險的擠出效應就越大。下面以廣西城鎮職工基本醫療保險的情況來說明。
廣西社會醫療保險的保障范圍和保障水平也是逐步提高的。截止到 2010 年底，廣西城鎮基本醫療保險（ 包括城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險） 參保人數 935. 49 萬人［4］，參保率達到 96. 54%。社會醫療保險的待遇支付水平也逐步提高，特別是 2010 年各統籌地區普遍進行政策調整，提高統籌基金的支付比例，降低住院起付標準線，提高統籌基金最高支付限額，由原來社會平均工資的 4 倍提高到 6倍。廣西壯族自治區本級的住院起付標準只有 700 元，2011 年統籌基金最高支付限額差不多達到 17萬，在職職工住院費用統籌基金支付比例為 85%，參保人從基本醫療保險統籌基金獲得的支付額越來越高。對于那些既參加社會醫療保險又購買了商業醫療保險的人來說，如果生病住院，在獲得社會醫療保險待遇支付后，能從商業醫療保險獲得多少賠付呢？
案例： 李某住院醫療費用的報銷。
李某，男，48 周歲，在職，參加廣西壯族自治區本級職工基本醫療保險，并且自己購買了一份保額為10000 元的中國人壽長久呵護住院費用補償醫療保險，由于已經參加了基本社會醫療保險，所以李某一年的保費為 340 元。2011 年，李某生病住院，在三級定點醫療機構住院 30 天，住院總費用為 10000 元，其中自費藥品和項目 1000 元，甲類藥品和項目 4800 元，使用乙類藥品和項目 2000 元，丙類項目 1000元，床位費 40 元/日 ×30 天 =1200 元。
李某屬于在職人員，基本醫療保險費用統籌基金支付比例為 85%，個人支付 15%，該參保人員基本醫療保險住院費用結算如下：
李某出院時，已經在醫院刷卡結算獲得了基本醫療保險統籌基金支付 6247. 5 元。由于李某還購買了商業保險公司的長久呵護住院費用補償醫療保險，按照保險合同的約定，李某住院在獲得基本社會醫療保險統籌基金支付后，剩余醫療費用還可以申請商業保險公司的賠付。商業保險公司賠付標準為：
［醫療總費用 － 社會醫療保險支付費用 － 自費部分（ 自費藥品和項目 + 丙類的自費部分 + 乙類自費部分的 30%） ］×80%，那么李某可以從中國人壽廣西分公司的團體健康險獲得的賠付為： ［10000 －6247.5 － （ 1000 + 200 + 300* 30%） ］× 80% = 1970 元。
李某覺得商業醫療保險的賠付不理想，商業保險公司只是賠付了基本醫療保險報銷后剩余的一部分費用，一些自費藥品和項目社會基本醫療保險不予承擔，商業醫療保險也不報銷。購買了兩種保險，最后自己還要支付一部分醫療費用。并且隨著年齡越來越大，該險種的保費越來越高，作為一種短期醫療保險，每年都必須投保才能獲得賠付，而不是像社會醫療保險那樣，繳費滿一定年限退休后就可以享受醫療保險待遇。從成本和收益的角度來講，社會醫療保險的效益更高，既然已經有了社會醫療保險的保障，商業醫療保險的就不是很需要了，于是李某決定從 2012 年起不再購買商業醫療保險。
此案例說明，隨著社會醫療保險待遇水平的提高，對于那些既參加基本社會醫療保險又購買了商業醫療保險的人來說，從社會醫療保險獲得待遇支付后再從商業醫療保險獲得的賠付額比較低，參保人從成本和效率的角度考慮，覺得不經濟，就會減少對商業醫療保險的需求。
可見，隨著社會醫療保險保障范圍的擴大和待遇水平的提高，人們會逐漸減少對商業醫療保險的需求，社會醫療對商業醫療保險產生了擠出效應。
三、改革商業醫療保險，更好發揮補充功能。
無論是商業保險還是社會保險從本質上說都是滿足人類尋求保障需求的載體，因此，合作必將是二者關系發展的主流，而競爭只是在某些階段合作的表現形式之一［5］。在國際上特別是發達國家，商業醫療保險與社會醫療保險相互促進、共同發展的例子并不鮮見，且逐漸成為發展趨勢。綜觀各國社會保險的發展歷史不難發現，在社會保險的動態變化過程中，商業保險始終對其起到一種補充作用，并隨著社會保險的收縮或擴張，來調整自己補充的內容［6］。為此，我們需要妥善處理商業醫療保險和社會醫療保險的關系，科學界定商業醫療保險和社會醫療保險，合理劃分二者業務。商業醫療保險要對現有制度進行改革與創新，增強主動合作意識，盡可能減少二者的競爭，提高互補合作，共同滿足人們的醫療保障需求。
（ 一） 遵循補償原則，提高商業醫療保險的待遇支付水平。
從廣西的案例可以看出，目前的商業醫療保險和社會醫療保險在待遇支付階段銜接不順暢。商業保險公司在賠付投保人的醫療費用時，要剔除社會保險基金已經支付的費用，再減去一些自費費用后，才按照一定的比例報銷，參保人從兩方獲得的醫療費用報銷額不超過其醫療費用總額。這遵循了保險領域的補償原則。所謂補償原則是指，如果發生保險合同責任范圍內的損失，保險人要對被保險人的經濟損失予以補償，補償數額以被保險人的實際損失為限，被保險人不能因保險賠償而獲得額外的利益。
補償原則意味著任何被保險人不能從保險行為中獲得超過其損失部分的收益。一般地，財產保險及人身保險合同中帶有費用報銷型的保險需要遵循補償原則，醫療保險作為典型的費用報銷型保險，必須遵循這一法定原則。世界多數國家規定，既參加社會保險又投保商業保險，對于非壽險性質的保險計劃，在保障范圍相同部分的那部分賠償金不能兼得。我國許多地方法規，比如《廣東省社會工傷保險條例》第 33 條也規定兼有商業性保險賠償的，醫療費和喪葬費不重復支付［2］。
在遵循補償原則的前提下，商業保險公司需要調整醫療保險支付政策，提高已經參加社會醫療保險的投保人的賠付額。對于那些已經獲得社會基本醫療保險待遇支付的參保人，其剩余醫療費用不再分自費項目或者甲乙類藥品，一律按照一定比例給予賠付，這樣投保人從商業醫療保險就可以獲得比較多的賠付，才能吸引人們繼續投保商業醫療保險，從而更好地發揮商業醫療保險的補充作用。從短期看，這樣做，商業保險公司會損失一部分利潤，但是從長期來看，這是商業醫療保險維持經營的必然選擇。
否則，隨著社會醫療保險的全民覆蓋和保障水平的提高，二者的競爭性越來越明顯，商業醫療保險必然面臨著業務萎縮的局面。商業雇主責任保險的迅速萎縮就是一個很好的證明。2004 年，國家頒布了《工傷保險條例》，要求所有企業都必須為員工參加工傷保險，社會工傷保險的參保率迅速提高，這就對商業雇主責任險產生了很大的沖擊。因為二者的保障范圍都是工作帶來的風險，并且社會工傷保險比商業雇主責任險的保障范圍更全面，而商業保險公司又沒有適時調整雇主責任險的費率和待遇支付辦法，導致越來越多的企業參加社會工傷保險，商業雇主責任險業務量迅速下降。
（ 二） 做好角色定位，尋找商業醫療保險的發展空間。
社會保險主要為人們提供基本生活保障，以追求社會公平為基本目標，社會成員必須先參加社會醫療保險，再參加商業醫療保險，除非社會保險中尚無這種保障項目。隨著經濟社會的發展，社會醫療保險的保障范圍和保障水平必然會逐步提高，會對商業醫療保險產生一定的擠出效應。社會醫療保險在發展中存在的不足和空白，就是商業醫療保險發展的機會和空間。對此，商業保險機構應該充分研究社會醫療保險，尋找社會保險的補充保險，以此作為商業保險拓展市場的目標［7］。商業醫療保險的發展必須認識到這一點，重新確定發展戰略，明確自己的優勢和不足，找到自己的合理定位和發展空間，把精力主要放在開拓新市場和新產品上面，而不是和社會醫療保險爭奪市場，主要提供社會醫療保險保障范圍之外的補充產品，滿足個人特殊醫療保健需求，為不同層次的人們提供不同的醫療保障。
（ 三） 開發新產品，使商業醫療保險更好地發揮補充作用。
在準確定位的基礎上，商業保險公司需要加強新產品的研究，充分利用自身的靈活性，著重研究可以為社會保險拾遺補缺的險種［8］。對于醫療保險來說，商業保險著重于滿足職工較高層次的保障需求，著眼于提供社會基本醫療保險保障范圍外的賠付需求，如提供社會醫療保險診療項目和藥品目錄之外的費用保障，對疾病引起的營養、交通、誤工費等費用的支出可通過投商業醫保獲得保障。此外，可以大力發展企業補充醫療保險，設計出多種適合企業和員工需要的補充醫療保險產品供企業選擇，滿足社會成員多層次的醫療保障需求。對社會保險覆蓋范圍外的職工，商業保險提供一些與其繳費能力相適應的基本保障需求。只有根據投保人不同的消費需求，提供不同層次的保險產品，商業保險公司才能在社會醫療保險水平不斷提高的形勢下有自己的一席之地，二者相互補充共同發展。
（ 四） 加強合作，實現社會醫療和商業醫療保險的合作共贏。
社會醫療保險和商業醫療保險均是我國醫療保障制度的重要組成部分，二者都遵循大數法則、風險共擔的基本原則，應該通過有效的機制加以合理組合，以降低全社會的風險管理成本，提高全社會成員的風險保障水平［9］。二者可以在一定的范圍和領域展開合作，以減少競爭實現共贏，改變目前社會醫療保險和商業醫療保險各自為政、相互分割的局面。首先，要準確界定基本保障的范圍和內容，基本保障范圍之外的自愿保障項目都可以由商業保險公司經營； 其次，通過高層管理者的協商促使商業保險機構與社會保險機構開展深層次的交流和合作，如對新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險以及大額醫療保險這些群眾自愿參加的基本醫療保險項目，可以允許商業醫療保險機構的介入，讓商業保險公司承擔部分服務工作，例如購買服務、代辦業務等，充分利用商業保險機構在實施風險控制和管理服務體系上的專業優勢，從而提升醫療保險的運行效率，降低公共服務成本。再次，在對醫療服務機構的監督和管理方面，商業醫療保險和社會醫療保險也可以展開合作，實現資源、數據、經驗等共享，從而降低醫療保險費用，提高醫療服務水平，實現社會醫療保險、商業醫療保險機構和參保者的三方共贏。
［參 考 文 獻］。
［1］ 胡卉士。 試論商業保險與社會保險的有效銜接［J］。 南方金融，2002，（ 3） : 61 －62.
［2］ 曹乾，張曉。 替代還是互補： 社會保險和商業保險關系的理論和實證分析［J］。 金陵科技學院學報（ 社會科學版） ，2009，（ 12） : 46 － 49.
［3］ 何文炯。 社會保險轉型與商業保險發展［J］。 保險研究，2010，（ 7） : 35 －39.
［4］ 2010 年廣西社會保險信息公告［EB/OL］。 廣西人力資源與社會保障廳網站，2011 －06 －27.
［5］ 邵全權，陳佳。 我國社會保險和商業保險的競爭與合作［J］。 上海經濟研究，2009，（ 3） : 1 －19.
［6］ 劉子操。 淺談社會保險和商業保險的協調發展問題［J］。 財經問題研究，2005，（ 6） : 28 －30.
［7］ 唐金城，陳嘉州。 論社會保險和商業保險的協調互動發展［J］。 西南金融，2007，（ 7） : 46 －47.
摘要：隨著企業醫療保險改革的不斷深入，實現降低成本提高效率的目標越來越迫切。商業保險管理機制結合企業醫療保險管理機制，可以使管理效率得到有效的提高。本文將分析在企業醫療保險中存在的管理問題和在商業保險中存在的管理優勢，闡述在醫療保險中提高管理效率中，商業保險管理結合企業醫療保險管理的必要性。
關鍵詞：降低成本；提高效率；醫療保險；商業保險
中圖分類號：F84 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01
社會經濟的不斷發展促進人們生活水平的不斷提高，人們的健康意識越來越高，對醫療保險的需求也在不斷增加。從開始實行的城鎮職工基本醫療保險制度，再到新型農村合作醫療制度的實行，到如今城市醫療救助制度的實行等，社會醫療保險的產生到發展，其覆蓋范圍越來越大，規模越來越廣。目前，國家重點實行城鎮居民基本醫療保險制度，主要解決城鎮非從業人員的醫療保險問題，比如殘疾人、老年人、少年兒童、中小學生等群體的看病就醫問題，在三年內使全國城鎮的非從業人員都可以受益。社會醫療保險的覆蓋范圍和規模的不斷擴大，隨之產生了管理效率低、管理成本增加等題。所以，降低管理成本、提高管理效率十分重要。
社會醫療保險和商業醫療保險是醫療保險的重要組成部分。通常情況下，社會醫療保險是醫療保險的基礎，商業醫療保險是醫療保險的補充。社會醫療保險是由立法規定的，具有強制性，由個人、單位、國家共同繳納，將資金集中再分配，產生醫療保險基金，當發生疾病進行醫療服務時，社會醫療保險機構對個人進行醫療費用補償。而社會醫療保險以外醫療保險則是補充醫療保險。從 2010年后開始我司的醫療保險進行改革，當時大寶山礦是隸屬于韶鋼集團公司下的子公司，韶鋼集團當時醫保執行的是內保制度，因此當時大寶山礦的醫療保險統一上繳韶鋼集團公司。而在2014年3月31日大寶山礦整體劃轉到廣東省廣晟資產經營有限公司后，我公司的醫療保險制度依然沿用了內保制度。自2010年7月份開始到2014年8月份我公司共上交韶鋼集團公司醫療保險60188504.4元，明細上交各類醫療保險見附表，該筆支出占我公司福利費支出的80%以上，對我公司的成本管理控制造成了巨大的壓力。
為了進一步降低成本增加效益，同時也是更好為職工提供醫療保障，礦業公司從2010年將商業醫療保險參與到職工醫療保險中來，在中國人壽財產保險公司為職工做了補充醫保的投保。當時是考慮到商業保險參與社會醫療保險具有如下優勢：
1.分析商業保險的可信承諾。對于商業保險公司而言，在市場競爭中，商業保險公司受到市場機制的激勵和約束比較大。商業保險公司的市場競爭力由商業保險公司業績的高低和保險管理效率的好壞決定。在市場上，業績高、管理效率優的商業保險公司更有優勢，業績低、管理效率差的商業保險公司會受到市場的懲罰，甚至被淘汰。對于市場獎懲機制，保險公司和員工是可信的，只有業績高、管理效率優彩可以在市場機制中受到獎勵，同時也有利于解決偷懶問題和道德風險。
2.商業醫療保險的新技術、新方法。在商業保險中，因為其產生的時間較早，很多技術和原理都較成熟。比如在商業醫療保險中規定收費標準，必須全面考慮每種疾病的發生率，科學的預測和精密的計算人口壽命、人口老齡化等，社會醫療保險在進行改革時，必須對各方面進行充分的考慮和利用。
3.有利于市場、政府發揮作用，達到優勢互補，保證群眾基本醫療和基金的安全運行。商業保險機構管理和控制基金支付，監督和引導醫療服務方，制約其不合理的服務行為， 通過有關的支付措施降低醫療機構費用，提高保險質量，促進廣大參保人受益。
一年操作后，我們得到了具體的數據比較。由于2014年礦業公司從韶鋼集團公司劃出，所以2014年8月份以后補充醫保未上繳，因此選取2013年進行比較，比較表格如下所示：
由以上數據我們可以清晰的看出將商業保險參與到企業醫療保險中可以為企業減輕了許多資金的壓力，從而用更少的錢辦更多的事。綜上所述，企業醫療保險結合商業保險，使商業保險優勢得到發揮，廣大職工醫療水平得到提高，推進社會、企業的基本醫療保險發展。
一、參保對象
停產一年以上的國有關閉破產和困難企業在職職工及未參加醫療保險的國有、集體關閉破產和困難企業退休人員。
二、繳費標準
（一）國有關閉破產和困難企業在職職工
繳費標準以營口上午在崗職工平均工資為繳費基數，按6.5%繳納，個人不繳費，不繳納大額補充醫療保險費。
（二）國有關閉破產和困難企業退休人員
按照“低水平、廣覆蓋”和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，采取“逐年核定基數、按年繳費”的方式運作。繳費標準為府按實有人數并逐年按營口上年在崗職工平均工資6.5%比例補助繳納保費，個人不繳費。
（三）集體關閉破產和困難企業退休人員
按照“權利與義務相對等、繳費與待遇相掛鉤”的原則，實行“個人一次性繳費，府逐年給予配額補助繳費，直至醫保關系終結”的方式參保。具體標準是：個人一次性繳納基本醫療保險費3000元（供銷聯社集體所有制退休人員個人一次性繳納1500元），府按實有人數逐年按上一年度營口在崗職工平均工資6.5%比例補助繳納保費。
上述退休人員參加基本醫療保險的同時，須參加大額補充醫療保險，繳費標準為當年大額保費標準。繳費額由個人和府補助各承擔50%，個人繳費部分從門診購藥限額補貼中由醫保經辦機構代為扣繳。
三、醫保待遇
（一）國有企業在職職工
醫療費統籌基金支付實行單建統籌方式，無個人帳戶，無門診購藥限額，無大額補充醫療保險，無門診慢性病待遇，基本醫療保險按單位職工參保享受待遇，退休后享受國有關閉破產和困難企業退休人員待遇。
（二）國有和集體企業退休人員
基于上述退休人員參保后無資金積累和患病率較高的現狀，按照“既與基本醫療保險接軌，又有所區別，獨立核算”的原則，其統籌基金支付不實行過渡期，基本醫療保險和大額補充醫療保險均按統帳結合人員最高支付限額的80%支付。
上述退休人員享受城鎮職工特殊病門診和門診慢性病待遇，不建立個人賬戶，實行門診購藥限額補貼，用于門診購藥和繳納大額保險費。如大額保險費府補助部分不能及時到位，通過從統籌基金中每人劃撥50元增加門診購藥限額補貼解決。就醫按城鎮職工基本醫療保險規定辦理。
四、管理方式
上述人員參保后，由醫保經辦機構統一管理。全部參保人員均發放《醫療保險證》和IC卡，持卡就醫。每年末核定人數，調整保費基數，次年一月由財部門按實有人數及時撥付保費補助資金。實行獨立核算，封閉運行，結余轉下年，當年不足部分由府和醫保統籌基金各補貼50%。
勞動保障部門和醫保經辦機構要加強對上述參保人員及“雙定單位”的管理，最大限度遏制醫療費無序增長，力爭收支平衡或把缺口壓到最低限度。
五、保費籌集
（一）國有企業在職職工繳納醫療保險費，如企業不能按規定繳費的，實行府補貼或財掛賬。
（二）國有和集體困難企業無資產的，由府全部補貼;有資產的，由單位采取資產抵押、變現等形式籌集保費，不足部分由府給予補貼。資產抵押以資產最終變現數額為準。
（三）無繳費能力企業性質及人員認定，由勞動保障、財和企業主管等部門審核，報府審定。
1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫療保險的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補充醫療保險
我們認為，對補充醫療保險可作如下界定：第一，從其產生的直接現實背景看，補充醫療保險是在整個保險制度改革中或者說是在醫療保險制度改革過程中出現的一種現象。這種現象源自一些效益好、實力強的行業在參加地方基本醫療保險統籌后，因不愿降低原有的醫療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發，可以說補充醫療保險是一種自愿性的輔助醫療保險。它產生的需求基礎為，用人單位和個人因其收入的增加，為了抵御高額醫療費用風險而自愿投資的行為。補充醫療保險的功能在于，分散基本醫療保險參保人員承擔的超過基本醫療保險最高支付限額以上和基本醫療保險范圍以外個人自付高額醫療費用的風險，發揮風險再分散的作用，是基本醫療保險的一種補充形式。
二、補充醫療保險的形式
，我國已出現的補充醫療保險的形式有以下幾種。
1.國家對公務員實行的醫療補助
根據《決定》的規定，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。
2.社會醫療保險機構開展的補充醫療保險
這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。
3.商業保險公司開辦的補充醫療保險
商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。“基本醫療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險（即商業性補充醫療保險）的風險較大，管理難度高，目前僅有太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。（2）目前各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。這種補充醫療保險與以上三種形式的補充醫療保險不同，它不具有社會保險的性質，是純粹的商業保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫療保險的形式。
三、補充醫療保險的性質
如何看待補充醫療保險的性質？我們認為，如果給我國目前的補充醫療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經濟條件下的醫療保險到市場經濟條件下的醫療保險過渡中，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區補充醫療保險制度的建立情況將直接到整個醫療保險制度改革是否能夠順利推進。
從一些地區的情況看，建立補充醫療保險的直接目的在于，解決職工超過醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用問題。其實質是，通過補充醫療保險預防職工因醫療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此，我國現階段補充醫療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區的補充醫療保險的保險費直接來源于基本醫療保險金。例如，廈門市的補充醫療保險費分別來自職工個人醫療保險帳戶和社會統籌醫療基金以及當地職工醫療管理中心。又如，威海市的補充醫療保險費出自參加基本醫療保險的職工的個人帳戶。總之，產生于醫療保險制度改革的補充醫療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫療保險制度有著天然的、無法割舍的內在聯系。今后對補充醫療保險的設計，必然要直接受制于整個醫療保險制度的改革走勢。
四、補充醫療保險的特點
1.相對的自愿性
補充醫療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫療保險的形式和產品，滿足自身有支付能力的醫療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫療保險費用負擔的角度看，補充醫療保險實質上是將原醫療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫療保險。對于無力承擔補充醫療保險的，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業以及經濟效益好的企業來講，簡單地說補充醫療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫療保險是其整個醫療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫療保險不過是社會保險范籌內的醫療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。
2.福利性與非福利性并存
一方面，當用人單位繳納補充醫療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動職工為用人單位工作的積極性和創造性。另一方面，在一定范圍內，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補充醫療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本醫療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現在一定范圍內的效率優先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫療保險機構通過在國家確定的補充醫療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫療保險產品，與參保人之間維系一種利益關系。按照補充醫療保險合同規定的，明確雙方的權利和義務。
五、關于補充醫療保險的管理模式
我們認為，補充醫療保險和補充養老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規和政策的原則規范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1.可以將補充醫療保險分為三個管理層次。第一，有關補充醫療保險的政策、立法和監督由政府有關部門承擔。第二，補充醫療保險的具體經辦業務由社會承擔，即的社會保險事業經辦機構負責。該機構是社會保險政策和的執行機構和具體業務經辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現行社會保險體系中已經存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規范。該機構應當具有法律上的經辦獨立性和經辦的非盈利性。第三，補充醫療保險基金，可由其經辦機構委托保險公司或其他有經營許可的機構具體運營補充醫療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監督管理的統一體系之下。
2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫療保險的待遇給付業務由商業保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業保險公司執行社會保險機構的政策；二是，由于商業保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫療保險費、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額的調整，要經過社會保險機構與商業保險公司的協商和當地人民政府的批準。
六、國家在補充醫療保險制度中的角色
1.加緊補充醫療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫療制度改革剛剛啟動，補充醫療保險在全國。范圍內也只是在少數地方進行探索或試行，實踐經驗還不多，要對補充醫療保險作出很到位的規范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫療風險，對補充醫療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強。可以預計，補充醫療保險將會在較短的時間內迅速擴展。補充醫療保險的推進是繼基本醫療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接到整個醫療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫療保險的政策和研究，結合對少數地區的實踐經驗的，盡快對補充醫療保險作出法律規范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統一的難度將會增大，而且還會影響補充醫療保險本身的。
2.補充醫療保險需要國家的政策支持
國家對補充醫療保險的政策支持主要體現在財政和稅收政策方面。補充醫療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫療保險，允許用人單位在規定的數額內，為職工辦理補充醫療保險。用人單位的補充醫療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數額作為補充醫療保險費用。
各區（縣）財政局、勞動和社會保障局，各委、辦、局、總公司，各計劃單列企業，中央在京單位，軍隊駐京企業：
根據《北京市基本醫療保險規定》（2001年2月20日 北京市人民政府第68號令），我市將建立多層次的醫療保障體系。為規范基本醫療保險費、大額醫療費用互助資金、補充醫療保險費的列支渠道，現做如下通知，請遵照執行。
一、用人單位繳納的基本醫療保險費，行政單位列“經常性支出”的“社會保障費”支出；事業單位列“事業支出”的“社會保障費”支出（專職從事經營活動的職工繳費列“經營支出”）；企業繳費工資基數的5％列“應付福利費”，4％列“勞動保險費”。
二、用人單位繳納的大額醫療費用互助資金，企業列“應付福利費”，事業單位列“事業支出”的“社會保障費”支出（專職從事經營活動的職工繳費列“經營支出”）。
三、補充醫療保險費在本單位上一年職工工資總額4％以內的部分，企業列“勞動保險費”，事業單位列“事業支出”的“社會保障費”支出（專職從事經營活動的職工的補充醫療保險費列“經營支出”）。
