時(shí)間：2023-05-29 18:22:20
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇呼吸道對(duì)空氣的處理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
痰是什么?它是呼吸道的“垃圾”，本應(yīng)排出體外。隨地吐痰固然是妨害他人的不衛(wèi)生、不文明行為，但如果“出口轉(zhuǎn)內(nèi)銷”，把痰咽入肚內(nèi)，同樣電是不可取的。
在我們所呼吸的空氣中，含有煙塵、細(xì)菌和各種有害成分。這些混在空氣中的污物雖然體積小，肉眼也不易看見，但由于每人每天要吸入大量空氣(約幾百個(gè)立方米)，因而對(duì)空氣中的污物總量也就不可等閑視之了。據(jù)有人估計(jì)，正常成人24小時(shí)內(nèi)吸入的細(xì)菌，至少有一千多萬個(gè)。這是多么驚人的數(shù)字!幸好，我們的鼻孔內(nèi)叢生著鼻毛，能侈阻隔塵粒、過濾空氣。在我們呼吸道管腔內(nèi)的粘膜層，還含有大量的粘液細(xì)胞。這些粘液細(xì)胞分泌的粘液，象地毯一樣覆蓋在呼吸道表面，把較小的塵粒與細(xì)菌牯住。粘液內(nèi)的水分在呼吸道內(nèi)蒸發(fā)，濕潤(rùn)吸入的空氣。剩余的濃縮部分和污物形成粘液團(tuán)，這就是呼吸道的“垃圾”――痰。有時(shí)痰里還含有呼吸道和肺組織的壞死細(xì)胞，膿腋、血和肺結(jié)核病的干酪樣物等，這些常常都帶有大量的致病菌。氣管和支氣管的粘膜上還有纖毛上皮細(xì)胞，就是它，通過纖毛運(yùn)動(dòng)，將痰液推送到喉頭。
把這些聚子咽喉部的“垃圾”隨地亂吐，會(huì)通過呼吸道的途徑將病菌傳播給他人。同樣，把痰咽入肚內(nèi)，也可以使病菌傳播到自己體內(nèi)的某些臟器，而首當(dāng)其沖的受害者便是消化系統(tǒng)。以結(jié)核病來說，浸潤(rùn)型肺結(jié)核患者一日痰中可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌五千多萬個(gè)。結(jié)核菌的生命力很強(qiáng)，具有含脂外膜，多數(shù)可不被胃酸殺滅。大量結(jié)核菌隨痰進(jìn)入消化道后，可侵犯回盲部的淋巴組織，形成腸結(jié)核。
腸結(jié)核是肺結(jié)核最常見的并發(fā)癥。有人對(duì)因肺結(jié)核死亡的患者進(jìn)行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)約有50～80％的人同時(shí)患有腸結(jié)核。腸結(jié)核主要經(jīng)胃腸道感染。患病后，病人除有體質(zhì)虛弱、消瘦、盜汗、不規(guī)則發(fā)熱、食欲不振外，可有腹痛，大多數(shù)為右下腹或臍周圍痛，且多在進(jìn)食后加重，排便后減輕。另外，還可有大便習(xí)慣的改變，常為腹瀉，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。由于腸結(jié)核病變進(jìn)展緩慢，在早期多數(shù)人自覺癥狀輕微，常易忽視。隨著病變的發(fā)展，腸壁淋巴組織受結(jié)核菌破壞，發(fā)生干酪樣改變，形成潰瘍，嚴(yán)重者可發(fā)生慢性腸穿孔，引起局限性腹膜炎或腸系膜淋巴結(jié)核、腹腔膿腫等。當(dāng)潰瘍愈合時(shí)，還可引起腸管的環(huán)狀狹窄，使腸道部分梗阻。
可見，一口痰“內(nèi)銷”，弄不好就可釀成大禍，猶如引狼入室。所以，我們要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，既不要隨地吐痰，危害公共衛(wèi)生，也不要咽痰入肚，損壞自身健康。應(yīng)該把痰蹦：在痰盂里，沒有痰盂時(shí)，可吐在手帕內(nèi)，事后再進(jìn)行消毒處理，或用紙包裹，丟在垃圾箱里。總之，痰是骯臟的，不要隨便“出，口”，也不要輕意“內(nèi)銷”!
寒涼天氣容易誘發(fā)呼吸道疾病
童朝暉副院長(zhǎng)介紹，從全國(guó)來看，呼吸道疾病近幾年的排名在往上攀升；從朝陽醫(yī)院的門診量來講，呼吸科的門診量過去一天是400人左右，現(xiàn)在達(dá)到六七百，患者增加明顯。這個(gè)季節(jié)正是過敏性疾病、慢性支氣管炎容易高發(fā)的時(shí)候。
那么，導(dǎo)致過敏性疾病、慢性支氣管炎高發(fā)的原因是什么呢？童朝暉說有幾方面的原因。這些年老百姓防病、看病的意識(shí)提高了，過去很多人有小病就扛著，現(xiàn)在人們注意保健，注意預(yù)防，感到不舒服，比如咳嗽、感冒會(huì)及時(shí)去醫(yī)院就診。另一方面，呼吸道疾病增加與天氣、環(huán)境有一定的關(guān)系。天氣寒冷時(shí)，呼吸道疾病就會(huì)高發(fā)，因?yàn)槎鞖鈅卡比較低，空氣流通較芹，從這方面來說也是空氣質(zhì)量問題。過去有慢性呼吸道疾病的人，比如慢支、慢阻肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張等慢性基礎(chǔ)病，在空氣不好的情況下病情會(huì)反復(fù)發(fā)作。而對(duì)于健康的人，如果長(zhǎng)期處在這種空氣環(huán)境里肯定也會(huì)受影響。
健康小貼士：空氣不好時(shí)，已有氣管炎、慢性呼吸道等疾病的患者，會(huì)加重咳嗽癥狀，出門時(shí)戴上專門的防護(hù)口罩，在小環(huán)境內(nèi)使用空氣凈化器等，都有一定的防護(hù)效果。
打噴嚏、流鼻涕是感冒癥狀
在呼吸道疾病中，感冒尤為常見。感冒、流感、上呼吸道感染都有什么癥狀？它們之間有什么不一樣嗎？童朝暉解釋，這幾種病都是常見的呼吸道疾病。大家平時(shí)說的感冒，就是普通感冒，老百姓有時(shí)候叫傷風(fēng)。普通感冒往往表現(xiàn)為局部癥狀，一般不發(fā)熱或低熱，有打噴嚏、流鼻涕、鼻子不通氣等癥狀。流感是流行性感冒的簡(jiǎn)稱，H1N1禽流感、H7N9，都屬于流行性的感冒。流感表現(xiàn)的是全身癥狀，沒有局部打噴嚏、流鼻涕等表現(xiàn)，主要是全身高熱，肌肉酸疼，甚至很容易出現(xiàn)常見的流感病毒所引起的肺炎，從病情進(jìn)展、嚴(yán)重程度上是比較重的。流感主要有季節(jié)性，冬季、春季發(fā)病會(huì)多一些。而普通感冒隨時(shí)都有可能，比如夏天空調(diào)過涼，就可引起感冒。
上呼吸道感染是一個(gè)總稱，比如前面說的感冒、流感，還有扁桃體發(fā)炎、鼻竇炎，也就是上呼吸道以上的器官所發(fā)生的感染就叫上感。
健康小貼士許多市民往往把感冒、流感和上呼吸道感染混為一談，其實(shí)是不同的。流感的最主要特點(diǎn)是流行，可引起區(qū)域性、全國(guó)性，甚至世界性的大流行。普通感冒，俗稱“傷風(fēng)”，是急性傷風(fēng)病毒感染中最常見的病種，任何季節(jié)，如春天、夏天也可發(fā)生，不同季節(jié)的感冒的致病病毒并非完全一樣。普通感冒大多為散發(fā)性，不引起流行（但冠狀病毒感染可引起某些流行），一般經(jīng)5——7天可痊愈。
老人、兒童和體弱者應(yīng)注射流感疫苗
我們都知道打流感疫苗可預(yù)防流感，很多人有疑問，流感每年流行的種類可能不太一樣，那打疫苗管用嗎？童朝暉副院長(zhǎng)說，世界衛(wèi)生組織，包括中國(guó)的疾病預(yù)防控制中心，會(huì)通過監(jiān)測(cè)進(jìn)行分析預(yù)測(cè)今年冬天會(huì)出現(xiàn)哪個(gè)類型的流感，然后推薦大家去注射這方面的疫苗。即使預(yù)測(cè)的不是特別準(zhǔn)確，但因?yàn)榱鞲幸呙缬薪徊嫘裕虼艘矔?huì)有一定的保護(hù)作用。
童朝暉建議，老年人、兒童還有體弱者最好注射流感疫苗；而過敏體質(zhì)的人，包括對(duì)藥物、青霉素、牛奶等過敏的人，還有6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒等人群，則不主張打疫苗。
普通感冒一般不用服藥可自愈
有聽眾說感冒時(shí)他就服用維生素和阿司匹林泡騰片，不吃藥，童朝暉肯定了這名聽眾的做法，并提醒大家盡可能不用抗菌藥物。他說，得了普通感冒，多喝水、好好休息就可以了，一般一周就能自愈。如果有發(fā)燒，咳嗽比較厲害，可以用一些退燒藥、止咳藥。
對(duì)一些普通感冒病人提出輸液的要求，童朝暉說，一般普通感冒沒有必要輸液，更沒有必要用抗菌藥物，像消炎藥、抗生素都不要用。至于那些體弱的老人，有時(shí)會(huì)因感冒引發(fā)細(xì)菌性感染轉(zhuǎn)成肺炎，醫(yī)生對(duì)這種情況會(huì)做出判斷進(jìn)行對(duì)癥處理。呼吸系統(tǒng)疾病重在預(yù)防
童朝暉提醒大家，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病，不要只關(guān)心得了以后怎么治，重要的是預(yù)防。生活中首先要做到的是不吸煙，尤其是患有此類疾病的人更得戒煙。童朝暉說，大部分呼吸道疾病都和吸煙有關(guān)系，特別是長(zhǎng)期大量吸煙，比如煙齡在10年、20年以上，一天吸一包。這種病人一般到了10年、20年以后肯定要得肺氣腫，甚至一部分人會(huì)得肺癌，這是有科學(xué)研究、證據(jù)證明的。對(duì)空氣污染，客觀上很難逃避，但是有呼吸道疾病的人，在冬天或遇有霧霾天氣時(shí)，要減少外出和戶外活動(dòng)，盡量留在室內(nèi)，寒冷天氣盡量減少外出。
本版文字據(jù)《城市零距離》節(jié)目整理
專家簡(jiǎn)介
童朝暉留德醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事呼吸系統(tǒng)感染性疾病、呼吸危重癥、呼吸內(nèi)鏡及介入診治技術(shù)、間質(zhì)性肺疾病、哮喘等方面的臨床、教學(xué)、科研工作，兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)常委、衛(wèi)生部呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)基地主任等職務(wù)。2003年因在抗擊“非典”中表現(xiàn)突出，榮獲全國(guó)“五一”勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)隆⑹锥肌拔逡弧眲趧?dòng)獎(jiǎng)?wù)隆⑷珖?guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者等稱號(hào)。
健康咨詢問答
聽眾問：肺癌患者做手術(shù)已經(jīng)兩年半了，現(xiàn)在比較容易感冒，沒有過敏史，能不能打流感疫苗？
童朝暉答：做了肺癌手術(shù)，病人的免疫功能和抵抗力要比正常人差，所以容易感冒。可以打一些肺炎、流感疫苗。另外，如果經(jīng)濟(jì)條件好的話，可以打一些增強(qiáng)免疫功能的藥物，比如胸腺肽類的藥物。
聽眾問：過敏性鼻炎能根治嗎？
童朝暉答：一般來講，這種病是去不了根的。過敏性疾病，包括過敏性鼻炎、過敏性哮喘，都有內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素是，易感基因有遺傳傾向；外在因素就是環(huán)境，比如有的家里養(yǎng)花、養(yǎng)動(dòng)物、鋪地毯，這些都是容易導(dǎo)致過敏的環(huán)境。因此治療過敏性疾病的同時(shí)，還要注意環(huán)境的改善。除了過敏性鼻炎，哮喘，還有慢阻肺，都不能去根，凡是廣告說能去根，我說越是說能去根越是騙你的，我們醫(yī)生，像我們大醫(yī)院，哪些病能去根，哪些不能去根會(huì)明確告訴你。
加濕器中的水最好是蒸餾水或涼白開水，因?yàn)榻?jīng)過處理后，水中所含雜質(zhì)較少，人不會(huì)因?yàn)槲腚s質(zhì)而引起呼吸道不適。
1、純凈水：可以，建議加些醋，可殺菌。
2、蒸餾水：可以，沸騰后要放涼，并用濾紙過濾一些其中的雜質(zhì)和水堿等。
3、礦泉水：一般含有很多的礦物質(zhì)，會(huì)對(duì)加濕器造成損傷和對(duì)空氣造成污染，并且滋生細(xì)菌。
4、自來水：不能直接將自來水加入加濕器。因?yàn)樽詠硭泻卸喾N礦物質(zhì)，會(huì)對(duì)加濕器的蒸發(fā)器造成損害，所含的水堿也會(huì)影響其使用壽命。自來水中的氯原子和微生物有可能隨水霧吹入空氣中造成污染。如果自來水硬度較高，加濕器噴出的水霧中因含有鈣鎂離子，會(huì)產(chǎn)生白色粉末，污染室內(nèi)空氣。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻插管兩種途徑,經(jīng)口插管優(yōu)點(diǎn);易于插入,適于于急救;管腔大,便于吸痰,氣道阻力小;缺點(diǎn)容易移位、脫出、不易耐受,不易長(zhǎng)時(shí)間使用,一般留置3~7 d。不便于口腔護(hù)理,可引起牙齦和口腔出血。經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn):不通過咽后部三角區(qū),不刺激吞咽反射,患者易于接受,可在清醒狀態(tài)下進(jìn)行,留置時(shí)間較長(zhǎng),一般7~14 d,最多可達(dá)2個(gè)月易于固定,不易脫出,便于口腔護(hù)理,管腔較小,吸痰不方便。缺點(diǎn):不易迅速插入,不易用于急救;易發(fā)生鼻出血、鼻骨折;可發(fā)生鼻竇炎、中耳炎等。
物品準(zhǔn)備:床邊備齊氣管插管用品、呼吸機(jī)用供氧、供氣設(shè)備、搶救車、吸引器確保用物完整、功能良好。
1 患者準(zhǔn)備[1]
①心里準(zhǔn)備:心理護(hù)理:由于嚴(yán)重呼吸困難、生命垂危,等因素,清醒患者常有焦慮和恐懼心里,因此,需用簡(jiǎn)單易懂的語言向患者解釋氣管插管和機(jī)械通氣的重要性,并指導(dǎo)患者如何以非語言方式表達(dá)其需要。有家屬場(chǎng)時(shí),需注意向家屬進(jìn)行必要的解釋,緩解家屬的焦慮情緒;②準(zhǔn)備:將床頭移開距墻約60~80 cm,取下床頭板,使插管醫(yī)生能夠站在患者的頭側(cè)進(jìn)行氣管插管操作。給患者取平臥位,去枕后仰,必要時(shí)肩下墊小墊枕,使口軸線、咽軸線和喉軸線盡量呈一直線。
氣管插管時(shí)配合:①監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)患者的生命體征和缺氧狀況,注意有無心律失常和誤吸發(fā)生;②確保通氣和供氧:如插管時(shí)間超過30 s,需提醒插管醫(yī)生暫停插管,用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)和面罩進(jìn)行人工通氣,防止因嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致心跳呼吸驟停;③吸痰:插管過程中如分泌物多影響插管和通氣時(shí),應(yīng)及時(shí)協(xié)助吸引;④確定氣管插管成功:最常用的方法是聽診法,用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)加壓送氣,先聽診胃部無氣過水聲,在聽診雙肺有無呼吸音、是否對(duì)癥。確診氣管插管最準(zhǔn)確的方法是監(jiān)測(cè)呼氣二氧化碳波形的改變;[2]⑤采取切實(shí)有效地固定:選擇粘性和韌性較好的膠布作交叉固定,或?qū)Ｓ貌骞芄潭ㄙN,除此之外,另加一條邊帶用“雙8字”結(jié)套在氣管插管上,再固定在患者的頭部,起到一個(gè)雙保險(xiǎn)的作用[2];⑥注意適當(dāng)?shù)闹w約束:首先向清醒的患者及家屬說明約束肢體是為了防止患者不經(jīng)意或不小心拔管,希望得到患者的理解和配合,保證人工通氣的順利進(jìn)行。
2 護(hù)理
氣管切開后,經(jīng)氣管套管的非生理性呼吸,不利于下呼吸道廣闊的黏膜,失去了上呼吸道的生理屏障作用,使滯留在呼吸道的分泌物易濃縮、干燥、結(jié)痂,不僅引起氣管及肺內(nèi)并發(fā)癥而且阻塞管腔,危及生命,為此在呼吸道的護(hù)理中主要采取以下措施。①口腔護(hù)理:是預(yù)防、控制氣管切開術(shù)后感染的基本操作之一,術(shù)前采用漱口清潔口腔,4~6次/d,術(shù)后口腔護(hù)理早晚各一次,重點(diǎn)擦洗舌面,硬腭和牙齒,若術(shù)后第3天,患者體力能支持者鼓勵(lì)患者刷牙;②觀察呼吸:氣管切開術(shù)后仍有可能再度發(fā)生呼吸困難,以至患者發(fā)生窒息,所以對(duì)呼吸的觀察極為重要。呼吸異常往往是術(shù)后并發(fā)癥的先兆,必需立即找出原因迅速處理,如呼吸困難伴煩躁不安,或急躁、恐懼、面色紫紺、出汗,說明氣管套管脫出,必須設(shè)法將套管立即重新插入氣管;呼吸困難伴發(fā)熱、咳、氣管中有痰者,常表示下呼吸道可能阻塞,需加強(qiáng)解釋痰液和吸痰處理,必要時(shí)須行支氣管鏡檢查處理等。所以術(shù)后密切觀察呼吸變化,以提供病情的動(dòng)態(tài)信息;[3]③氣管套管的護(hù)理是預(yù)防氣管和肺部感染的重要措施。首先,保持氣管切開外管固定,外管系帶隨頸部腫脹消退情況,適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊度(以系帶與皮膚間恰能一指為度)以防套管滑脫造成窒息。再者,內(nèi)管要定期取出,清洗、浸泡、消毒、保持內(nèi)套管通暢,消毒內(nèi)套管每6 h一次,分泌物多著可2~4 h清潔消毒1次,內(nèi)套脫離外管時(shí)間不得超過20 min,否側(cè)外套管管腔將因分泌物的干燥結(jié)痂而部分阻塞,致內(nèi)套管無法重新插入(最好準(zhǔn)備兩套規(guī)格相同的氣管套管)。管口覆蓋一層經(jīng)消毒生理鹽水浸泡的單層紗布,干后及時(shí)更換,可以增加吸入空氣的濕度。需長(zhǎng)期戴管或暫不能拔管者,氣管套管護(hù)理要長(zhǎng)期堅(jiān)持,一定要教會(huì)患者人或家屬正確操作,有人提出五步教學(xué)方案:Acting(由護(hù)士單獨(dú)完成)、Teaching(護(hù)士演示給患者如何操作)、Guiding(護(hù)士和患者共同完成)、Supporting(由護(hù)士監(jiān)督,鼓勵(lì)患者完成)、Self-care(患者獨(dú)立完成)。這樣在患者出院后可以獲得完善的自我護(hù)理;④呼吸道加溫和濕化:氣管插管或氣管切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化功能,因此,機(jī)械通氣時(shí)需用加溫加濕器,使吸入氣體的溫度在32℃~36℃,相對(duì)濕度100%。常用蒸汽加溫濕化的方法,即將水加熱后產(chǎn)生蒸汽混入吸入氣中,達(dá)到加溫加濕作用,一般呼吸機(jī)均有此裝置。注意濕滑罐內(nèi)只能加無菌蒸餾水,禁用生理鹽水或加入藥物,因?yàn)槿苜|(zhì)不蒸發(fā),將在罐內(nèi)形成沉淀。濕化罐內(nèi)水量要恰當(dāng),尤其要注意防止水蒸干。所以呼吸道的濕化,對(duì)術(shù)后感染的預(yù)防和保持氣管套管的通暢起著重要作用;⑤吸痰:術(shù)后患者痰液增多,應(yīng)及時(shí)吸出,以防堵塞呼吸道造成窒息和干燥后附于氣管內(nèi)形成痰痂,吸痰時(shí),注意無菌操作,吸痰管要求每次1管,用具專人專用,每天更換吸痰用生理鹽水液,同時(shí)為保護(hù)氣管黏膜,吸痰動(dòng)作要輕柔,當(dāng)送入吸痰管時(shí),勿進(jìn)行吸引,管至一定深度時(shí)(至少超過套管長(zhǎng)度,根據(jù)病情需要,可至氣管或支氣管)再吸引,邊吸邊退,切勿上下抽吸過猛或固定一點(diǎn)不動(dòng),每次抽吸時(shí)間不宜過長(zhǎng),一般20s左右為宜,再次抽吸時(shí)間3~5 min,否側(cè)會(huì)造成不良的后果,引起氣道的損傷,刺激氣道產(chǎn)生分泌物,帶走氧氣,造成患者缺氧癥。吸痰指征:a凡呼吸時(shí)套管內(nèi)傳出響聲,表示套管和氣管內(nèi)有不宜咳出的分泌物,須隨時(shí)經(jīng)套管吸出;b當(dāng)患者咳漱或呼吸抑制時(shí),聽診有濕音,通氣機(jī)壓力升高,氧飽和度突然下降時(shí),應(yīng)及時(shí)吸痰;⑥預(yù)防感染:氣管切開失去了鼻腔過濾、濕潤(rùn)以及對(duì)空氣的加濕、加溫作用,環(huán)境因素可直接造成感染。保持空氣清潔、濕潤(rùn)。術(shù)前2 d即開始房間全面清掃,紫外線消毒,調(diào)整室內(nèi)溫度,以20℃~22℃為宜,濕度以50%~60%為佳。地面用0、2%“84”消毒液濕拖,2次/d,減少室內(nèi)人員流動(dòng),術(shù)后吸引裝置中玻璃接頭浸泡在0,3%“84”消毒液中,每日更換消毒液、引流瓶,每周徹底刷洗消毒。防止切口感染,外套管下紗布?jí)|每日更換2次,早晚各一次,若污染后隨時(shí)更換。每天清潔氣管內(nèi)套管1~2次,防止感染;⑦如氣管插管不使用低壓氣囊,需定時(shí)放氣,防止氣囊壓迫氣管黏膜過久,影響血液循環(huán),造成黏膜損傷,甚至壞死。一般每6~8 h放氣1次,放氣時(shí),先抽吸氣道內(nèi)分泌物,再緩慢抽吸囊內(nèi)氣體,盡量減輕套囊壓力,每次放氣5~10 min后再充氣。氣囊充氣要恰當(dāng),應(yīng)用最小壓力充氣,即不讓導(dǎo)管四周漏氣,又使氣管黏膜表面所承受的壓力最小。氣囊壓力應(yīng)低于氣管黏膜毛細(xì)血管靜脈端壓力(18 mm Hg),一般不宜超過15 mm Hg。在進(jìn)行充放氣操作時(shí),應(yīng)注意防止插管脫出,充氣完成后需測(cè)量末端到牙齒的距離,并與原來的數(shù)據(jù)比較,確保固定良好;⑧防止意外:a妥善固定,防止移位、脫出:氣管插管或氣管切開套管要固定牢固,每天測(cè)量和記錄氣管插管外露的長(zhǎng)度。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道中的積水,防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染氣管切口術(shù)的護(hù)理關(guān)鍵是呼吸道管理,護(hù)理工作須認(rèn)真、細(xì)致、周到,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和呼吸管理技術(shù),防止一切感染機(jī)會(huì)和并發(fā)癥的發(fā)生,促使疾病早日痊愈,提高患者生命質(zhì)量。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2006,11.
[關(guān)鍵詞] VAP;護(hù)理干預(yù);預(yù)防
[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2010)12-12-02
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭病人,在氣管插管和機(jī)械通氣治療48h或原有肺部感染用呼吸機(jī)48h后發(fā)生新的病情變化,并經(jīng)病原學(xué)證實(shí),或在人工氣道拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染[1]。VAP是ICU病人最常見的并發(fā)癥,國(guó)內(nèi)有醫(yī)院調(diào)查,VAP發(fā)生率為43.1%[2],死亡率很高約24%～76%[3]。現(xiàn)就近年來VAP的相關(guān)因素和護(hù)理進(jìn)展做一綜述,旨在尋找有效的、實(shí)用的措施來預(yù)防、干預(yù)VAP的發(fā)生。
1 發(fā)生VAP的高危因素
1.1 與環(huán)境相關(guān)的因素
VAP病原菌的來源包括醫(yī)療裝置和環(huán)境,如空氣、水、飛沫、排泄物和ICU 病人等。細(xì)菌的交叉?zhèn)鞑コＲ娪诓∪伺c工作人員或與其他病人之間。
1.2與宿主相關(guān)的因素
(1)病人某些基礎(chǔ)疾病,如慢性肺部疾病、神經(jīng)外科疾病、呼吸窘迫綜合征等;(2)誤吸高危因素,包括手術(shù)麻醉、重置氣管插管和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人;(3)年齡≥60歲的老年病人。
1.3與藥物治療相關(guān)的因素
(1)抗生素的應(yīng)用是引起口咽部菌群失調(diào)及病原菌在口咽部定植增加的主要原因,廣譜或超廣譜抗生素的應(yīng)用使多重耐藥菌產(chǎn)生增殖,給VAP 的治療帶來困難;(2)免疫抑制治療或長(zhǎng)期類固醇激素的應(yīng)用使機(jī)體免疫防御功能嚴(yán)重受損;(3)防治應(yīng)激性潰瘍藥物的應(yīng)用,如使用H-受體拮抗劑或抗酸劑后胃液的pH值≥4,病原菌在胃內(nèi)大量繁殖。當(dāng)胃內(nèi)容物反流,即便是微小的誤吸進(jìn)入下呼吸道都可引起感染。
1.4與氣管插管機(jī)械通氣相關(guān)的因素
(1)氣管插管和氣管切開直接破壞了人體正常的呼吸道防御功能,上呼吸道與外界直接相通,口咽部病原菌的吸入或氣管套管周圍含有細(xì)菌的分泌物的漏出,特別是聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊間隙中污染積液的誤吸,是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。(2)氣管插管導(dǎo)致的鼻腔阻塞或鼻胃管引起的鼻腔分泌物清除困難會(huì)導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)生。鼻竇感染分泌物誤吸到下呼吸道可引起VAP。(3)呼吸機(jī)管路中冷凝水的污染會(huì)導(dǎo)致VAP 的發(fā)生,而且是傳播院內(nèi)病原體的細(xì)菌存儲(chǔ)庫。(4)氣管導(dǎo)管表面感染的細(xì)菌生物膜,引起遠(yuǎn)端氣道栓子的形成、移位、堆積或脫落,可導(dǎo)致VAP反復(fù)發(fā)生。
2VAP的預(yù)防與護(hù)理
2.1環(huán)境管理
采用屏障式護(hù)理預(yù)防措施,保持室內(nèi)空氣清潔,最好用空氣交換器來更換病室內(nèi)的空氣,并按時(shí)紫外線消毒(可每日兩次),對(duì)病房?jī)?nèi)的物品如病床、床頭柜、呼吸機(jī)外殼及其他器械每日2次用1500氯消凈擦拭,地面每日3次。減少人員的流動(dòng),減少患者外出檢查的機(jī)會(huì),出入人員換鞋、更衣、帶口罩、洗手,減少探視及探視人員,使人員物品及室內(nèi)空氣基本保持單向流動(dòng)。做好排泄物的處理。將室內(nèi)空氣相對(duì)濕度保持在60%～70%,相對(duì)溫度22～24℃。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染控制的教育,加強(qiáng)對(duì)空氣、水、飛沫、排泄物、病友交叉等消毒隔離質(zhì)控管理,加強(qiáng)空氣檢測(cè)及物品檢測(cè)管理。定期每周1～2次檢查空氣、濕化器、霧化器、液化水、呼吸機(jī)管道、冷凝水及醫(yī)護(hù)人員雙手的細(xì)菌污染情況及空氣細(xì)菌檢測(cè)。按病種或感染的細(xì)菌定性給予相對(duì)隔離,免疫抑制者應(yīng)嚴(yán)密隔離單間治療。
2.2呼吸機(jī)的管理
一套呼吸機(jī)應(yīng)一人應(yīng)用。撤機(jī)后行徹底消毒。消毒呼吸機(jī)外殼,呼吸機(jī)管道48～72h更換消毒[4](包括所有送氣回路及測(cè)壓系統(tǒng)管路以及濕化氣罐,霧化吸入器管道應(yīng)專人使用。24h更換消毒(1600氯消凈消毒液浸泡30～60min后,流水沖洗后晾干備用),呼吸機(jī)環(huán)路是細(xì)菌定植的重要部位;一般7d更換一次,最好使用一次性管道,呼吸道或接水瓶中的冷凝水中細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高達(dá)86.7%,其中84.6%在呼吸機(jī)管道中,故要做好冷凝水的管理。集水瓶應(yīng)放在環(huán)路的最底部。氣道管路中的冷凝水定時(shí)傾倒,勿倒流回霧化濕化瓶中,如果在回路中使用加熱導(dǎo)絲,可以減少冷凝水的生成。濕化器專人專用,蒸餾水每天更換,終末消毒滅菌,定期更換空氣過濾器、傳感器和氣體濾過管道等,定期對(duì)管道進(jìn)行監(jiān)測(cè)。因此,加強(qiáng)呼吸環(huán)路的消毒管理可降低VAP的發(fā)生率[5]。
2.3氣道管理
(1)盡量縮短機(jī)械通氣的時(shí)間,做到早脫機(jī)早拔管,護(hù)理應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病人的自主呼吸、意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力等情況,從而避免或減少再次插管的幾率。拔管前應(yīng)先吸除導(dǎo)管內(nèi)外的分泌物,包括口腔和鼻腔,氣囊上方的分泌物。拔管后密切觀察病情,一般禁食12～24h,將胃管留管12～24h,并指導(dǎo)患者發(fā)聲和進(jìn)食,注意自己會(huì)厭、喉痙攣等并發(fā)癥。(2)氣囊的壓力保持在20～25mmHg為宜,可通過POITEX套囊壓力測(cè)定。3～4h放氣囊一次,持續(xù)3～5min。(3)密閉式吸痰管優(yōu)于開放式一次性吸痰管,封閉式吸痰能夠有效地避免交叉感染,預(yù)防吸痰引起的低氧血癥。(4)經(jīng)鼻插管VAP的發(fā)生率高,當(dāng)必須經(jīng)鼻插管時(shí)應(yīng)≤8h或早期氣管切開。(5)口鼻腔的氣管內(nèi)分泌物應(yīng)分開吸引,先吸口咽部分泌物,以減少經(jīng)氣管旁側(cè)流入肺;切斷外感染源。持續(xù)聲門下吸引(張希淵等發(fā)現(xiàn)如行有效的聲門下吸引,VAP的發(fā)生率顯著低于常規(guī)吸引)。(6)選擇合適的吸痰管,當(dāng)采用一次性吸痰管時(shí),插入深度小于人工氣道長(zhǎng)度,吸痰管的外徑不大于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2;成人以10～12號(hào)為益,長(zhǎng)度為40～50cm。(7)正確有效的氣管內(nèi)吸痰,正確判斷吸痰時(shí)機(jī),采用非定時(shí)性吸痰技術(shù),拍背吸痰,吸引負(fù)壓使用范圍10.6～16kPa(80～120mmHg)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,每次吸痰時(shí)間不應(yīng)大于15s。吸痰后高濃度吸氧1～5min,直至心率血壓或SAO2恢復(fù)到吸氧前水平,痰量過多時(shí)必要時(shí)間隔3min以上再吸,分泌物粘稠者吸痰前注入3～5mL生理鹽水后再吸,若導(dǎo)管套囊須放氣應(yīng)先行氣囊的以外口部分泌物吸引后,換吸痰管再放氣囊后的同時(shí),吸引氣囊內(nèi)的分泌物,預(yù)防吸痰的并發(fā)癥。(8)加強(qiáng)呼吸道濕化。一般采用蒸汽加濕濕化,使氣道口氣體的溫度維持在35～75℃,可防止病原菌在溫化器中定植和生長(zhǎng),濕化器中的水溫應(yīng)保持在50℃左右,可通過觸摸呼吸機(jī)管道檢測(cè)溫化氣體的溫度,溫化器中的液體只能用無菌蒸餾水,不能用生理鹽水或加入藥物,以防形成沉淀;濕化罐內(nèi)水要恰當(dāng),尤其要防止水蒸干。氣管內(nèi)直接滴注生理鹽水或蒸餾水,間斷注入法,一般每隔20～60分/次,每次為3～5mL,持續(xù)滴入法中滴速為4～6滴/min,每日溫化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整,一般200～400mL,以分泌物稀薄痰液容易吸出為目標(biāo)。同時(shí)注意保持環(huán)境的適宜的溫濕度,以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。
2.4病人管理
重視病人的護(hù)理可使VAP的發(fā)生率平均降低40%以上,且費(fèi)用低易實(shí)施。(1)根據(jù)患者的病情盡可能采用半臥位(30～45°),休克病人中凹臥位(抬高頭胸部約20°,抬高下肢約30°),頭偏向一側(cè)。(2)定時(shí)翻身,叩背,按摩,每1～2小時(shí)1次,叩打應(yīng)由下向上從外向內(nèi)重點(diǎn)扣擊需要引流的部位,每次5min,床墊及床單要平整干燥,四肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。(3)口腔護(hù)理。牙菌斑和咽部上皮細(xì)胞黏附的病原菌易進(jìn)入下呼吸道,故要每日2次為病人用軟毛牙刷刷牙,如無法為病人刷牙,應(yīng)每4小時(shí)用海綿棒常規(guī)擦拭1次。可用0.5%的碘伏治療口腔黏膜損傷;過氧化氫可抑制金黃色葡萄球菌,銅綠假單胞菌,大腸埃希氏菌的生長(zhǎng)。20%的碳酸氫鈉可保持口腔堿性環(huán)境抑制細(xì)菌生長(zhǎng)[6]。生理鹽水能促進(jìn)黏膜損傷的愈合,根據(jù)情況選擇適宜的措施。(4)病人衛(wèi)生,勤更換衣服及被服,洗手,剪指甲,注意多種插入性操作的管理。(5)營(yíng)養(yǎng)。保持充足的營(yíng)養(yǎng),以加強(qiáng)抵抗力。每日攝入的總能量保持在1500～2500kCal。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng),最好將胃管直接插入幽門下進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),以減少內(nèi)容物反流。(6)加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能,積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。對(duì)建人工氣道患者,創(chuàng)造條件盡早拔除插管的同時(shí),合理使用免疫調(diào)節(jié)疫調(diào)節(jié)劑可能有助于減少VAP的發(fā)生。(7)避免胃過度擴(kuò)張。胃過度擴(kuò)張有助于胃腸道內(nèi)細(xì)菌的反流,而避免胃過度擴(kuò)張可減少VAP的發(fā)生,近來避免胃過度擴(kuò)張的方法包括減少抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜劑的使用,胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留物容量,使用胃腸動(dòng)力藥和小號(hào)胃管小量持續(xù)喂養(yǎng)及直接將營(yíng)養(yǎng)物輸注入小腸等。最近對(duì)傳統(tǒng)胃內(nèi)給食和小腸內(nèi)給食進(jìn)行比較的研究發(fā)現(xiàn),小腸內(nèi)給食可減少胃食管反流。(8)適當(dāng)抬高床頭。研究表明,水平仰臥位且長(zhǎng)時(shí)間保持此臥位是胃食管反流吸入的高危因素,而45°半臥位可有效避免[7]。Collard等[8]研究表明半臥位是預(yù)防VAP的有效措施。(9)控制血糖濃度。血糖濃度與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎密切相關(guān),血糖濃度高于正常值者,其下呼吸道感染發(fā)生率63.6%,明顯高于血糖濃度正常者(32.5%)。血糖濃度高于正常值者其下呼吸道黏膜的分泌物有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖,因此,機(jī)械通氣患者控制血糖水平有一定意義。
2.5醫(yī)務(wù)人員的管理
(1)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的教育和感染監(jiān)測(cè),提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)VAP感染危重性的認(rèn)識(shí),讓他們熟知預(yù)防技術(shù)及護(hù)理對(duì)策。對(duì)使用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行感染控制。應(yīng)定期做醫(yī)生、護(hù)士手的細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。(2)醫(yī)護(hù)在檢查每個(gè)患者和執(zhí)行每項(xiàng)操作前均應(yīng)洗手,穿隔離衣,帶手套,在接觸不同病人前后應(yīng)使用含乙醇成分的溶液洗手或更換手套;進(jìn)出ICU時(shí)更換鞋及隔離衣。(3)熟悉呼吸機(jī)的特點(diǎn)和性能,觀察呼吸機(jī)的工作狀態(tài),密切觀察病情做好評(píng)估工作。由于插管和再插管會(huì)增加VAP的危險(xiǎn),在給病人做脫機(jī)試驗(yàn)時(shí),護(hù)士應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病人的自主呼吸、咳痰能力等,從而避免或減少再次插管的幾率。(4)掌握各種藥物的作用及副作用,如使用H-R拮抗劑或抗酸劑后胃液PH≥4使病原菌在胃內(nèi)大量繁殖,當(dāng)胃內(nèi)容物反流誤吸引起下呼吸道感染等,每班護(hù)士都應(yīng)做好病人的評(píng)估及相應(yīng)的措施,以減少不利影響。(5)積極有效地做好護(hù)理工作,注意醫(yī)療慎獨(dú)行為,嚴(yán)格按操作程序操作。對(duì)意識(shí)清醒的病人做好心理護(hù)理。
總之,護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)從患者的利益出發(fā),針對(duì)患者接受機(jī)械通氣治療方式的不同,做好相應(yīng)的身心護(hù)理,實(shí)施全方位的護(hù)理措施,使VAP的發(fā)生率降低到最低點(diǎn)。
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關(guān)鍵詞：pm2.5；控制；多元化；污染現(xiàn)狀
中圖分類號(hào)：X508.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-0432（2012）-04-0148-1
0 引言
所謂的pm2.5是指漂浮在空氣中直徑小于2.5微米的固體懸浮物。由于其可以被直接吸入肺部并且嚴(yán)重的影響了人們身體健康進(jìn)而引起了人們的廣泛關(guān)注。由于人類的擾動(dòng)以及工業(yè)生產(chǎn)，pm2.5作為空氣的微量組成在最近一段時(shí)間所占比重呈上升趨勢(shì)。因此，在今年2月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修訂辦法中將其作為空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)之一。
1 pm2.5的污染現(xiàn)狀
1.1 pm2.5的危害
pm2.5的危害主要表現(xiàn)為直接危害與間接危害兩個(gè)方面。在直接危害方面主要表現(xiàn)為pm2.5由于粒徑較小可以直接避免鼻腔以及呼吸道的攔截過濾作用直接進(jìn)入到人體的呼吸道。進(jìn)而對(duì)人體肺部以及其內(nèi)的氣體交換造成一定的影響。并誘發(fā)或加重肺部疾病。嚴(yán)重的可誘發(fā)肺癌等惡性疾病。此外，由于肺部，毛細(xì)血管的過濾作用強(qiáng)度，會(huì)導(dǎo)致部分的pm2.5進(jìn)入血液循環(huán)當(dāng)中去，長(zhǎng)期加劇腎、肝等內(nèi)臟的負(fù)擔(dān)，降低人的壽命。間接危害主要表現(xiàn)為pm2.5具有一定的表面吸附能力。此外，由于來源的不同進(jìn)而造成pm2.5的成分復(fù)雜，往往含有大量的重金屬以及包括病原體與細(xì)菌的微生物。在吸入人體后隨著血液的流動(dòng)進(jìn)行擴(kuò)散。進(jìn)而影響體內(nèi)鹽平衡，甚至引起人體重金屬中毒以及病原性感染。
此外，pm2.5還是霧霾天氣的主要成因，在造成霧霾天氣的情況下嚴(yán)重的影響了出行能見度。進(jìn)而，影響交通運(yùn)輸安全，不利于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。
1.2 pm2.5污染現(xiàn)狀
Pm2.5的總量與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展以及工業(yè)化程度有關(guān)。有研究表明高度的城市化以及高密度的工業(yè)聚集區(qū)能夠產(chǎn)生大量的pm2.5。此種現(xiàn)象從我國(guó)pm2.5的分布可以看出。北、上、廣等一線城市pm2.5顯著高于其他城市水平。此外，pm2.5還呈現(xiàn)出一種逐年遞增的趨勢(shì)。在1997年美國(guó)科學(xué)家提出pm2.5的空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)概念之后以平均每年9%的速度遞增。到2011年，我國(guó)地區(qū)最高pm2.5含量達(dá)到80微克每立方米。按照人類平均呼吸水平，每人每天吸入pm2.5總量為8mg，嚴(yán)重的影響了人體健康。
Pm2.5的監(jiān)測(cè)不利也是pm2.5污染出現(xiàn)的重要組成部分。我國(guó)在2012年2月修訂的《空氣環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》首次將pm2.5列入到監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)的項(xiàng)目中去。在此之前，對(duì)此種指標(biāo)的監(jiān)測(cè)還處于空白。同時(shí)，由于監(jiān)測(cè)與監(jiān)管的疏忽起步較晚，我國(guó)對(duì)pm2.5僅存在一個(gè)平均水平的監(jiān)測(cè)而對(duì)其排放源等監(jiān)測(cè)與治理還屬于空白。這對(duì)pm2.5的綜合管理與控制提出了挑戰(zhàn)。
2 pm2.5的多元化控制
Pm2.5的來源是多元化的，主要由工業(yè)生產(chǎn)、自然風(fēng)化、建筑揚(yáng)塵、尾氣排放等途徑進(jìn)入空氣當(dāng)中。其控制與治理可以根據(jù)切斷污染源、降低固有比重、有效的防范措施等多個(gè)方面進(jìn)行多元化控制。具體的控制方式如下：
2.1 切斷污染源控制手段
通過切斷污染源的控制手段能夠有效的降低污染源向空氣中持續(xù)排放pm2.5，進(jìn)而防止空氣pm2.5污染的惡化。同時(shí)可以利用環(huán)境的自凈能力逐步降低現(xiàn)有的pm2.5污染。切斷污染源的控制手段可以根據(jù)其污染來源進(jìn)行確定。其中自然來源即自然風(fēng)化來源屬于不可控污染源。其他污染源可以看作為點(diǎn)源進(jìn)行處理。主要的處理手段可以采用靜電去除、濾膜去除以及分子篩去除的方法進(jìn)行。具體的操作模式是確定可能的pm2.5污染物產(chǎn)生與排放點(diǎn)位。比如工業(yè)生產(chǎn)的排煙系統(tǒng)、汽車排氣裝置、建筑工地等、對(duì)排放源進(jìn)行處理裝置的安裝進(jìn)而降低其向環(huán)境的排放強(qiáng)度。
2.2 降低固有比重控制手段
所謂的降低固有比重控制手段是通過一定的方式對(duì)空氣中現(xiàn)存的pm2.5進(jìn)行有效去除的控制方法。其主要通過自然方法以及人工方法兩方面進(jìn)行。所謂的自然方法是利用自然界的降雨對(duì)空氣的沖刷作用將空氣中的pm2.5轉(zhuǎn)變?yōu)橛甑卧僖詽癯两档男问浇档降孛妫M(jìn)而降低了空氣中的pm2.5固有比重。人工方法則是利用pm2.5在空氣中的特性利用人工干預(yù)的手段進(jìn)行去除的方法。主要方法有：利用濕沉降去除原理采用人工降雨的方式將空氣中pm2.5進(jìn)行去除；pm2.5具有一定的聚沉效應(yīng)，有研究表明此種效應(yīng)能力的大小與空氣相對(duì)濕度成正比關(guān)系。可以通過人工的方式增加地面的相對(duì)濕度進(jìn)而促進(jìn)pm2.5的自身聚沉作用進(jìn)行去除；Pm2.5與植物覆蓋率呈反比，并且由于pm2.5可以被植物氣孔進(jìn)行吸收進(jìn)而固定在植物體內(nèi)，因此對(duì)于城市中的綠化減少以及防風(fēng)、防沙林帶的減少同樣可以降低空氣中的pm2.5固有比重。
2.3 增加有效的防范控制手段
所謂的有效防范控制手段是指在空氣中pm2.5總量不變甚至惡化的情況下。通過增加過濾等防范手段來防止空氣中的pm2.5進(jìn)入人體。主要的方式是采用新型的口罩以及室內(nèi)空氣過濾裝置來完成的。對(duì)于室內(nèi)空氣流通過程中的pm2.5去除相對(duì)簡(jiǎn)單。僅需對(duì)傳統(tǒng)的空氣過濾系統(tǒng)加裝水濾系統(tǒng)即可達(dá)到較好的去除效果。而對(duì)于人們出行過程中pm2.5的防范則需要通過分子濾膜以及高效吸附技術(shù)來進(jìn)行實(shí)現(xiàn)。
3 總結(jié)
本文從pm2.5的危害談起，總結(jié)了其存在對(duì)人體及環(huán)境的危害。進(jìn)而分析了目前pm2.5的污染現(xiàn)狀。并從切除污染源頭、控制pm2.5總量以及增加防范措施等三個(gè)方面討論了其多元化控制對(duì)策。希望為改善我國(guó)空氣質(zhì)量提供理論基礎(chǔ)。
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【關(guān)鍵詞】 ICU； 重癥腦出血；肺部感染；危險(xiǎn)因素
重癥腦出血是我院ICU常見的急危重癥，因發(fā)病和救治過程中諸多因素的影響，極易引起院內(nèi)感染，其中以肺部感染的發(fā)生率為甚。一旦發(fā)生醫(yī)院感染, 輕者影響恢復(fù), 重者促進(jìn)死亡，嚴(yán)重影響著重癥腦出血的病程與預(yù)后。因此，探討ICU重癥腦出血患者院內(nèi)肺部感染的高危因素及預(yù)防對(duì)策，對(duì)提高搶救成功率有著重要的意義。本文就此問題對(duì)2005年3月至2008年3月在我院ICU住院治療的重癥腦出血患者進(jìn)行院內(nèi)肺部感染回顧性分析，同時(shí)提出相關(guān)的對(duì)策。
1 對(duì)象與方法
1. 1 方法與對(duì)象 采用回顧性調(diào)查方法對(duì)我院2005年3月至2008年3月，ICU住院時(shí)間≥48 h 的重癥腦出血患者肺部醫(yī)院感染進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。
1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥腦出血診斷參照第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；院內(nèi)肺部感染的診斷依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料處理采用χ2檢驗(yàn)和構(gòu)成比。
2 結(jié)果
2.1 感染率 本組病例共124例，發(fā)生院內(nèi)肺部感染32例，感染率為25.81%。
2.2 危險(xiǎn)因素 對(duì)各相關(guān)因素進(jìn)行分析，不同組間院內(nèi)肺部感染率差異有顯著性的因素有：年齡、總住院時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用、氣管插管/切開、吸煙史等。詳見表1。
2.3 病原學(xué)檢查 32例患者共送檢痰標(biāo)本38次, 病原學(xué)培養(yǎng)共分離出病原菌28株，以真菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主，其中同時(shí)感染>2種病原菌的有6例；分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株2株；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶( ESBLs)菌株2例，均由肺炎克雷伯菌產(chǎn)生，其構(gòu)成比見表2。
2.4 感染與預(yù)后 32例感染患者中，致原發(fā)病加重19例，
作者單位：533000廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部
促使惡化3例，死亡3例。
3 討論
本次調(diào)查ICU重癥腦出血患者的院內(nèi)肺部感染率為25.81%，與其他住院患者相比較要高，造成該現(xiàn)象的原因與重癥腦出血患者疾病本身病理變化特點(diǎn)及相應(yīng)救治過程有關(guān)。
此類患者病情危重，且多有并發(fā)癥，如昏迷、應(yīng)極激性潰瘍等，救治的難度大、時(shí)間長(zhǎng)，客觀上增加了患者院內(nèi)肺部感染的因素，也必然增加了其院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率。
3.1 年齡與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系 年齡≥60歲患者的感染率比
3.2 住院時(shí)間與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系 本組資料顯示，患者總住院時(shí)間的延長(zhǎng)，感染發(fā)生率明顯增加，住院≥14 d組比
3.3 呼吸機(jī)的應(yīng)用與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系 本組病例感染率為37.50%，比未用呼吸機(jī)的感染率高21%，也有研究表明，連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)性比未用者高6～12倍［3］。在重癥腦出血患者的搶救中，常因呼吸衰竭而應(yīng)用呼吸機(jī)，特別是長(zhǎng)時(shí)間依靠呼吸機(jī)的患者，呼吸道黏膜受損，破壞機(jī)體防御機(jī)制，同時(shí)氣體未經(jīng)上呼吸道過濾直接進(jìn)入下呼吸道，對(duì)空氣濕化作用和黏膜表面分泌型IgA抗體的作用也難以發(fā)揮，加之患者呼吸道分泌儲(chǔ)積，導(dǎo)致了肺部感染。有人研究發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)管道及其冷凝水在使用3 d后即有細(xì)菌生長(zhǎng)，這也是引起肺部感染的原因之一［4］。
3.4 氣管插管/切開與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系 重癥腦出血患者常因呼吸道梗阻、呼吸困難而實(shí)施氣管插管/切開,本組調(diào)查中氣管插管/切開患者的感染率為34.21%。重癥腦出血患者氣管插管/切開患者肺部感染顯著高于其他的報(bào)道，原因與氣管插管/切開后破壞了呼吸道的正常防御屏障、呼吸道失去了正常情況下對(duì)病原菌的過濾和非特異性免疫保護(hù)的作用，而且氣管導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物容易淤積和下漏進(jìn)入下呼吸道。加上呼吸機(jī)輔助呼吸、反復(fù)吸痰等操作，均可增加肺部感染的機(jī)會(huì)。王辰［5］曾報(bào)道，所有氣管插管/切開的患者，3d后在氣管分泌物中均可檢到G-桿菌或厭氧菌，其中半數(shù)可見>2種致病菌。氣管插管/切開患者機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率越高。國(guó)外曾［6］報(bào)道，接受機(jī)械通氣的患者，每天按1 %的危險(xiǎn)增加院內(nèi)肺部感染的發(fā)生。
3.5 吸煙與肺部醫(yī)院感染的關(guān)系 本組資料顯示，吸煙者院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率為56.86%，明顯的高于非吸煙者(P
3.6 病原學(xué)檢查 ICU是院內(nèi)肺部感染的高發(fā)區(qū)，細(xì)菌的分布因不同的醫(yī)院、不同的抗菌藥物使用率而異。本組資料顯示：我院ICU重癥腦出血患者院內(nèi)肺部感染致病菌群中真菌感染居第1位(25%)，與文細(xì)毛等［7］報(bào)道相似。追究其原因與廣泛使用第三代頭孢類藥物及氟喹諾酮類藥物有關(guān)；與激素、免疫抑制劑及抗菌藥物使用不當(dāng)有關(guān)；與患者免疫力低下及各種侵入性操作有關(guān)。銅綠假單胞菌、大腸埃希菌是條件致病菌，重癥腦出血患者病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多，常合并應(yīng)激性潰瘍等，機(jī)體抵抗力低，多數(shù)患者應(yīng)用呼吸機(jī)及氣管切開，破壞正常呼吸道的免疫防御功能，損傷呼吸道粘膜上皮，使分泌型IgA 濃度下降，削弱氣道纖毛的清除能力，使細(xì)菌易于通過其自身的黏附結(jié)構(gòu)吸附并定植于下呼吸道。意識(shí)障礙者，正常的吞咽功能及咳嗽反射等呼吸道清除控制不全，均使細(xì)菌易于進(jìn)入并留存于下呼吸道而發(fā)生感染。
3.7 對(duì)策 在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，要做好以下預(yù)防和控制工作：①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)：重癥腦出血患者的救治和護(hù)理工作是極其復(fù)雜和艱巨的，在ICU 工作的醫(yī)護(hù)人員一定要有嫻熟的技術(shù)和快速的處理能力，要熟悉ICU病房的管理制度，嚴(yán)格無菌觀念和無菌操作，防止交叉感染發(fā)生；②加強(qiáng)病房管理：保持環(huán)境的整齊和潔凈，限制人員出入，謝絕探視；保持空氣的暢通和潔凈，采用空氣凈化器持續(xù)凈化空氣，同時(shí)做好室內(nèi)空氣、地面、物品表面及床單位終末消毒工作；③落實(shí)消毒隔離措施加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：醫(yī)務(wù)人員均要嚴(yán)格落實(shí)無菌制度；消毒劑、物體表面、醫(yī)護(hù)人員的手，以及有關(guān)器械要定期監(jiān)測(cè)；患者呼吸道分泌物、呼吸機(jī)、冷凝水等要定期做細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取有效措施控制感染;④早期恢復(fù)和增強(qiáng)患者的免疫功能：由于重癥腦出血患者在發(fā)病、應(yīng)激、抗感染等情況下機(jī)體免疫功能遭受減弱或破壞，極易誘發(fā)感染也可使原來的感染更難以控制。有研究表明早期使用免疫增強(qiáng)劑可提高機(jī)體防御機(jī)制，劉長(zhǎng)庭等［8］的研究表明胸腺肽α1在長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎中，明顯減少了感染的次數(shù)，即使感染，也容易控制。同時(shí)，丙種球蛋白、集落刺激因子、抗-內(nèi)毒素的抗體( ES和HA-IA) 、IL-1受體拮抗劑等均可恢復(fù)或改善患者的免疫功能;⑤合理使用抗菌藥物：ICU病房的醫(yī)院感染，一部分與抗菌藥物的大量長(zhǎng)時(shí)間使用有關(guān)。重癥腦出血的患者，預(yù)防性使用抗菌藥物，并不能降低肺部感染的發(fā)生率，相反容易發(fā)生條件致病菌的感染和病原菌耐藥性增加［9］;⑥做好基礎(chǔ)護(hù)理工作：其是減少院內(nèi)肺部感染的主要手段。充分排痰，保持呼吸道通暢；認(rèn)真進(jìn)行口腔、呼吸道護(hù)理；保持床單位及皮膚清潔；呼吸機(jī)螺紋管、濕化罐、接頭每24～48 h更換消毒。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，使用一次性吸痰管；注意翻身、拍背，防止發(fā)生誤吸和壓瘡；盡量減少仰臥或平臥位的時(shí)間；鼻飼時(shí)和鼻飼后0.5 h內(nèi)采取半臥位以防胃內(nèi)容物返流。
參 考 文 獻(xiàn)
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［7］ 文細(xì)毛,任南,徐秀華,等.全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(4):142-144.
人的一生平均有超過60％的時(shí)間是在室內(nèi)度過的，這個(gè)比例在城市里高達(dá)80％。因此，室內(nèi)空氣質(zhì)量與人體健康的關(guān)系十分密切。
家庭室內(nèi)空氣污染兩大罪魁
氣體污染物。如廚房煮飯炒菜產(chǎn)生的一氧化碳，氦氧化物及強(qiáng)致癌物。室內(nèi)裝飾材料、化妝品，新家具等散發(fā)出的有毒有害物質(zhì)，主要有甲醛，苯，醚酯類，三氯乙烯、丙烯腈等揮發(fā)性有機(jī)物等。人本身也是空氣污染源之一，有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，每人每天呼出約500升二氧化碳?xì)怏w，人的皮膚散發(fā)的乳酸等有機(jī)物多達(dá)271種。
微生物污染物。如細(xì)菌，病毒，花粉和塵螨等。室內(nèi)潮濕的地方，容易滋生真菌，造成微生物污染室內(nèi)空氣。真菌在大量繁殖的過程中，還會(huì)散發(fā)出令人討厭的特殊臭氣。
居室空氣污染元兇：有毒物質(zhì)
寒冷的北方冬季門窗緊閉，室內(nèi)溫度較高而且屋子里面非常干燥。人們?cè)谶@種環(huán)境下很容易造成鼻部和肺部呼吸道黏膜脫水，彈性降低，黏液分泌減少。灰塵，細(xì)菌等容易附著在黏膜上，刺激喉部引發(fā)咳嗽，也容易發(fā)生支氣管炎，支氣管哮喘以及呼吸道的其他疾病。而來自墻體以及家居裝修的有毒物質(zhì)會(huì)隨著環(huán)境溫度的升高，濕度下降等環(huán)境因素的變化而加快釋放，緊閉的門窗讓我們身處險(xiǎn)境。長(zhǎng)期吸入會(huì)出現(xiàn)流淚，咽痛，咳嗽，胸悶，呼吸困難，頭暈，嘔吐，乏力等情況。高危表現(xiàn)：中毒反應(yīng)抗污措施：消除室內(nèi)有害氣體
①裝修房屋的時(shí)候，要選擇帶有環(huán)保標(biāo)志的綠色裝飾材料。
@充分發(fā)揮抽油煙機(jī)的功能。無論是炒菜還是燒水，只要打開灶具，就應(yīng)把抽油煙機(jī)打開，同時(shí)關(guān)閉廚房門，把窗戶打開，這樣有利于空氣流通，消除污染物。
@空氣凈化設(shè)備適當(dāng)使用室內(nèi)空氣凈化設(shè)備可以有效地去除灰塵，微生物，消除室內(nèi)環(huán)境污染+提高室內(nèi)空氣質(zhì)量，可根據(jù)居室，廚房、衛(wèi)生間的不同污染物選用具有不同功能的空氣凈化裝置，如空氣凈化器、抽油煙機(jī)，臭氧消毒器等。
④活性炭活性炭具有極強(qiáng)的吸附能力，是一種多孔的含碳物質(zhì)，其發(fā)達(dá)的空隙結(jié)構(gòu)使它具有很大的表面積，炭粒中還有更細(xì)小的孔叫毛細(xì)管，這種毛細(xì)管具有很強(qiáng)吸附能力，能與氣體雜質(zhì)充分接觸，當(dāng)活性炭與空氣中的有毒氣體接觸，立即將有毒氣體分子吸入孔內(nèi)。
⑤植物排毒在室內(nèi)養(yǎng)殖一些能夠凈化室內(nèi)環(huán)境的植物，不僅可以用來點(diǎn)綴居室環(huán)境，而且是凈化室內(nèi)空氣的一件利器。例如，長(zhǎng)青藤，鐵樹可吸收苯和有機(jī)物，居室內(nèi)種植吊蘭，蘆薈等植物可吸收甲醛。有研究表明，在24小時(shí)照明的條件下，蘆薈可以消滅1立方米空氣中90％的甲醛。
@多吃排毒食品膳食中的蛋白質(zhì)、維生素c和酸類食品可以促進(jìn)排毒，如牛奶、酸奶，奶茶。茶葉，大蒜，胡蘿卜、生菜，菠菜、卷心菜，綠豆，豆制品，烏梅，檸檬、柿子葡萄，香蕉、蘋果以及土茯苓等。
小貼示：正確使用加濕器
獲得良好的加濕效果，要綜合考慮房間面積和加濕器的加溫量等因素。例如20平方米的房間適宜使用加濕量為270ML／H以上的加濕器，40或50平方米的房間則應(yīng)選擇加濕量為540ML／H的加濕器。
經(jīng)實(shí)驗(yàn)測(cè)定，濕度為45％RH～65％RH時(shí)人們感覺最適宜，最利于健康。因此，最好選用具備自動(dòng)恒煜功能的加濕器。如果使用的加濕器沒有自動(dòng)恒濕功能，最好在室內(nèi)放一個(gè)濕度計(jì)，以隨時(shí)了解空氣濕度，并根據(jù)濕度調(diào)整加濕器的工作狀況。
加濕器要放置在0.5―1.5米高的穩(wěn)定平面上，要遠(yuǎn)離熱源，腐蝕物和家具等，避免陽光的直射。
每周要清洗加濕器一次，清洗時(shí)不可將機(jī)器放入水中，清洗時(shí)水溫不得超過40。
南方 居室空氣污染元兇：霉菌
高危表現(xiàn)：過敏病癥
冬季低溫時(shí)間不長(zhǎng)，濕度卻較高，且人員多室內(nèi)活動(dòng)，門窗密閉，通風(fēng)條件差，空氣污濁，有利于空氣中霉菌量上升。霉菌活力很強(qiáng)，一般溫度在25℃―30℃，濕度在80％以上，并有充足的氧氣，便會(huì)生長(zhǎng)繁殖。這些生長(zhǎng)在墻角，家具或食品上的有毒霉菌(如曲霉菌和青霉菌)，不僅產(chǎn)生大量的毒素，還把大量的孢子釋放到空氣中。吸入漂浮于空氣中的霉菌孢子，或是吃到被霉菌污染的食品，會(huì)對(duì)人體造成很大的危害。據(jù)醫(yī)學(xué)專家介紹，霉菌對(duì)衣服與人體的不良影響有，使纖維材料變色；纖維材料脆化分解，降低強(qiáng)度，易感染傳染性疾病(汗斑、足癬)；嬰兒易得皮膚炎；老人易得褥瘡。患有哮喘，過敏或其他呼吸道疾病的人以及免疫功能低下的人，在接觸到霉菌后，鼻子，眼睛，皮膚等都會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。研究顯示，在成年人中，各類霉菌導(dǎo)致的哮喘比花粉及動(dòng)物皮毛過敏導(dǎo)致的哮喘要嚴(yán)重得多。
抗污措施：除霉戰(zhàn)斗總動(dòng)員
除霉的原則是，消除有利于霉菌生存的環(huán)境。可采取以下措施
①保持家居室內(nèi)環(huán)境清潔，經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通及清新干爽。
②清除能引致霉菌滋生的積水或潮濕的源頭，廚房墻壁和垃圾箱等霉菌容易滋生的角落進(jìn)行經(jīng)常性地擦洗。
③保持室內(nèi)相對(duì)濕度在60％以下，保持室內(nèi)的干燥。
④在廚房和浴室安裝及使用排氣扇，將室內(nèi)廢氣抽到室外排放，如懷疑是地漏的問題可以換一個(gè)。
⑤拆除及棄掉已受污染的物品，如發(fā)霉的地毯。
⑥使用稀釋漂白劑清洗曾受霉菌污染的表面。
⑦空調(diào)大都有排濕的功能，但在開啟時(shí)，不要忽視了對(duì)空調(diào)的清潔工作。使用有效的隔塵網(wǎng)減少霉菌粒子進(jìn)入空調(diào)的通風(fēng)系統(tǒng)，并定期清洗消毒過濾網(wǎng)和隔塵網(wǎng)。
洗衣機(jī)
洗衣機(jī)能把衣服洗干凈嗎，恐怕大多數(shù)人從未懷疑過。有專家對(duì)家用洗衣機(jī)進(jìn)行了專項(xiàng)檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新洗衣機(jī)使用5個(gè)月后，內(nèi)桶里的霉菌開始明顯增多，并寄生在內(nèi)桶夾層不斷堆積的污垢內(nèi)。霉菌在內(nèi)桶里繁殖，發(fā)酵，霉菌孢子隨水流散布，洗衣時(shí)會(huì)污染衣物并帶給人體，因此有人皮膚瘙癢過敏，甚至得皮炎。
可以選購含抗霉菌劑的洗滌劑洗衣，這樣可以在洗衣時(shí)有效消除衣服上原有的霉菌；也可以用含氧漂白劑將洗衣機(jī)內(nèi)桶浸泡一個(gè)晚上，或者用45℃至55℃的熱水進(jìn)行清洗，可有效殺滅洗衣機(jī)內(nèi)的霉菌。
布藝沙發(fā)
與皮革沙發(fā)相比，布藝沙發(fā)更容易滯留灰塵和臟東西，而且還容易吸潮。如果不常清潔，布藝沙發(fā)容易滋生霉菌，螨蟲，污染居室環(huán)境，影響健康。
保持沙發(fā)的清潔，最重要的是定期除塵(建議每周一次)，先用干毛巾拍打，把灰塵去掉，再用濕毛巾擦拭布面。如果家里有吸塵器，可以給吸塵器裝上扁型吸頭，將吸力調(diào)整至中等強(qiáng)度，清除沙發(fā)細(xì)縫里的灰塵。沙發(fā)的扶手，座墊和縫隙應(yīng)重點(diǎn)清潔。
沙發(fā)表面潔有污漬時(shí)，可用干凈抹布蘸水或霉菌清潔劑從外向內(nèi)抹拭，直至去掉污漬，切勿用大量水擦洗，免得水滲入沙發(fā)內(nèi)層，反而滋生霉菌。若使用霉菌清潔劑清洗，使用時(shí)要戴手套和口罩，且必須把清潔劑徹底洗掉，因?yàn)槊咕鍧崉┯袠O強(qiáng)的腐蝕性，對(duì)呼吸道有強(qiáng)烈的刺激性。
霾也叫霧霾，指空氣中的灰塵、硫酸、硝酸、有機(jī)碳?xì)浠衔锏攘Ｗ邮勾髿饣鞚幔曇澳：?dǎo)致能見度惡化。
2013年2月，全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)將PM2.5的中文名稱命名為細(xì)顆粒物。細(xì)顆粒物的化學(xué)成分主要包括有機(jī)碳（OC）、元素碳（EC）、硝酸鹽、硫酸鹽、銨鹽、鈉鹽（Na+）等。
霧霾不是短期內(nèi)形成的，也不會(huì)在短期內(nèi)消失，治理霧霾要做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，分析人士認(rèn)為，未來一段時(shí)期我國(guó)治霾任務(wù)仍然艱巨。
一、霧霾來了
何為霧霾？霾也叫霧霾，指空氣中的灰塵、硫酸、硝酸、有機(jī)碳?xì)浠衔锏攘Ｗ邮勾髿饣鞚幔曇澳：?dǎo)致能見度惡化，如果水平能見度小于10000米時(shí)，將這種非水成物組成的氣溶膠系統(tǒng)造成的視程障礙稱為霾或灰霾，霾的厚度比較厚，可達(dá)1-3公里左右。霾與霧、云不一樣，與晴空區(qū)之間沒有明顯的邊界，霾粒子的分布比較均勻，而且灰霾粒子的尺度比較小，從0.001微米到10微米，平均直徑大約在1-2微米左右，肉眼看不到空中飄浮的顆粒物。由于灰塵、硫酸、硝酸等粒子組成的霾，其散射波長(zhǎng)較長(zhǎng)的光比較多，因而霾看起來呈黃色或橙灰色。
二、PM2.5
關(guān)于霧霾，見諸報(bào)端的一個(gè)常用術(shù)語是PM2.5。PM2.5即細(xì)顆粒物。細(xì)顆粒物又稱細(xì)粒、細(xì)顆粒、PM2.5。細(xì)顆粒物指環(huán)境空氣中空氣動(dòng)力學(xué)當(dāng)量直徑小于等于 2.5 微米的顆粒物。它能較長(zhǎng)時(shí)間懸浮于空氣中，其在空氣中含量濃度越高，就代表空氣污染越嚴(yán)重。雖然PM2.5只是地球大氣成分中含量很少的組分，但它對(duì)空氣質(zhì)量和能見度等有重要的影響。與較粗的大氣顆粒物相比，PM2.5粒徑小，面積大，活性強(qiáng)，易附帶有毒、有害物質(zhì)（例如，重金屬、微生物等），且在大氣中的停留時(shí)間長(zhǎng)、輸送距離遠(yuǎn)，因而對(duì)人體健康和大氣環(huán)境質(zhì)量的影響更大。
2013年2月，全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)將PM2.5的中文名稱命名為細(xì)顆粒物。細(xì)顆粒物的化學(xué)成分主要包括有機(jī)碳（OC）、元素碳（EC）、硝酸鹽、硫酸鹽、銨鹽、鈉鹽（Na+）等。
三、霧霾的形成
中科院的“大氣灰霾追因與控制”專項(xiàng)研究結(jié)果表明，霧霾中有4類有機(jī)組分：氧化型有機(jī)顆粒物，主要來自于北京周邊，它們?cè)谡麄€(gè)污染過程中所占比例最大，為44%；油煙型有機(jī)物，主要來自局部地區(qū)烹飪?cè)磁欧牛?1%；氮富集有機(jī)物，一種化學(xué)產(chǎn)物，占17%；還有烴類有機(jī)顆粒物，主要來自于汽車尾氣和燃煤，占18%。
1. 大氣空氣氣壓低，空氣不流動(dòng)時(shí)主要因素。由于空氣的不流動(dòng)，使空氣中的微小顆粒聚集，漂浮在空氣中。
2. 地面灰塵大，空氣濕度低，地面的人和車流使灰塵攪動(dòng)起來。
3. 汽車尾氣是主要的污染物排放，近年來城市的汽車越來越多，排放的汽車尾氣是霧霾的一個(gè)因素。沒有先進(jìn)廢氣處理裝置的柴油汽車也是顆粒物的來源。燃燒柴油的卡車，排放物中的雜質(zhì)導(dǎo)致顆粒物較多。
4. 工廠制造出的二次污染。
5. 冬季取暖排放的CO2等污染物。在發(fā)展中國(guó)家，煤炭燃燒是家庭取暖和能源供應(yīng)的主要方式。
現(xiàn)有科研已明確解釋了持續(xù)霧霾，只要大氣中滿足了顆粒物濃度，又遇到相對(duì)濕度以及靜穩(wěn)天氣就可以形成。而近幾年之所以霧霾持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，是相比以往大氣中的粒子有所不同，人為性污染的粒子較多，其吸濕性更強(qiáng)，在滿足了特定氣象條件下會(huì)迅速膨脹，造成霧霾持續(xù)，且不易驅(qū)散。但就污染物的來源仍有存疑。
四、可怕的“怪獸”
霧霾是近兩年來最來勢(shì)洶洶、危害面積最廣的一種“怪獸”。雖然細(xì)顆粒物只是地球大氣成分中含量很少的組分，但它對(duì)空氣質(zhì)量和能見度等有重要的影響。與較粗的大氣顆粒物相比，細(xì)顆粒物粒徑小，富含大量的有毒、有害物質(zhì)且在大氣中的停留時(shí)間長(zhǎng)、輸送距離遠(yuǎn)，因而對(duì)人體健康和大氣環(huán)境質(zhì)量的影響更大。研究表明，顆粒越小對(duì)人體健康的危害越大。細(xì)顆粒物能飄到較遠(yuǎn)的地方，因此影響范圍較大。
細(xì)顆粒物對(duì)人體健康的危害要更大，因?yàn)橹睆皆叫。M(jìn)入呼吸道的部位越深。10μm直徑的顆粒物通常沉積在上呼吸道，2μm以下的可深入到細(xì)支氣管和肺泡。細(xì)顆粒物進(jìn)入人體到肺泡后，直接影響肺的通氣功能，使機(jī)體容易處在缺氧狀態(tài)。
2013年10月17日，世界衛(wèi)生組織下屬國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)報(bào)告，首次指認(rèn)大氣污染對(duì)人類致癌，并視其為普遍和主要的環(huán)境致癌物。然而，雖然空氣污染作為一個(gè)整體致癌因素被提出，它對(duì)人體的傷害可能是由其所含的幾大污染物同時(shí)作用的結(jié)果。
對(duì)顆粒的長(zhǎng)期暴露可引發(fā)心血管病和呼吸道疾病以及肺癌。此外，PM2.5極易吸附多環(huán)芳烴等有機(jī)污染物和重金屬，使致癌、致畸、致突變的幾率明顯升高。
人們一般認(rèn)為，PM2.5只是空氣污染。其實(shí)，PM2.5對(duì)整體氣候的影響可能更糟糕。PM2.5能影響成云和降雨過程，間接影響著氣候變化。大氣中雨水的凝結(jié)核，除了海水中的鹽分，細(xì)顆粒物PM2.5也是重要的源。有些條件下，PM2.5太多了，可能“分食”水分，使天空中的云滴都長(zhǎng)不大，藍(lán)天白云就變得比以前更少；有些條件下，PM2.5會(huì)增加凝結(jié)核的數(shù)量，使天空中的雨滴增多，極端時(shí)可能發(fā)生暴雨。
五、生活中如何應(yīng)對(duì)霧霾“怪獸”？
專家提醒：
1、霧霾天氣少開窗，最好不出門或晨練
霧霾天氣不主張?jiān)缤黹_窗通風(fēng)，最好等月亮出來再開窗通風(fēng)。霧霾天氣是心血管疾病患者的“危險(xiǎn)天”，尤其是有呼吸道疾病和心血管疾病的老人，霧天最好不出門，更不宜晨練，否則能誘發(fā)病情，甚至心臟病發(fā)作，引起生命危險(xiǎn)。專家指出，之所以說霧天是心血管疾病患者的“危險(xiǎn)天”，是因?yàn)槠痨F時(shí)氣壓高，空氣中的含氧量有所升高，人們很容易感到胸悶，早晨潮濕寒冷的霧氣還會(huì)造成冷刺激，很容易導(dǎo)致食管管痙攣、血壓波動(dòng)、心臟負(fù)荷加重等。同時(shí)，霧中的一些病原體會(huì)導(dǎo)致頭痛，甚至誘發(fā)高血壓、腦溢血等疾病。因此，患有心血管疾病的人，尤其是年老體弱者，不宜在霧天出門，更不宜在霧天晨練，以免發(fā)生危險(xiǎn)。
2、外出戴專業(yè)防塵口罩
一般常規(guī)口罩不會(huì)起到作用，因?yàn)轭w粒物太細(xì)小，KN90，KN95，N95級(jí)別的防塵口罩才能有效過濾這類細(xì)顆粒物，同時(shí)還要選擇適合自己的口罩，避免不密合導(dǎo)致周圍泄漏。另外，外出歸來，應(yīng)立即清洗面部及的肌膚。比較好的防PM2.5的口罩主要是濾片而不是口罩，比如有活性炭濾片的口罩以及醫(yī)用口罩是無法防PM2.5的。
3、多喝桐桔梗茶、桐參茶、桐桔梗顆粒、桔梗湯等“清肺除塵”茶飲
桐桔梗茶有清火濾肺塵功能，能加強(qiáng)肺泡細(xì)胞排出有毒細(xì)顆粒物的能力，能協(xié)助人體排出體內(nèi)積聚的PM2.5顆粒物及其他有害物質(zhì)。
4、少量補(bǔ)充維生素D
冬季霧多、日照少，由于紫外線照射太少，人體內(nèi)維生素D生成不足，有些人還會(huì)產(chǎn)生精神壓抑、情緒低落等現(xiàn)象，必要時(shí)可補(bǔ)充一些維生素D。
5、飲食清淡多喝蜂蜜水
霧天的飲食宜選擇清淡易消化且富含維生素的食物，多飲水，多吃新鮮蔬菜和水果，這樣不僅可補(bǔ)充各種維生素和無機(jī)鹽，還能起到潤(rùn)肺除燥、祛痰止咳、健脾補(bǔ)腎的作用。少吃刺激性食物，多吃些梨、枇杷、橙子、橘子等食品。
6、深層清潔
人體表面的皮膚直接與外界空氣接觸，很容易受到霧霾天氣的傷害。尤其是在繁華喧囂十面“霾”伏的都市中，除了隨時(shí)要應(yīng)對(duì)霧霾危“肌”外，由于建筑施工、汽車尾汽、工業(yè)燃料燃燒、燃放煙花爆燭等原因造成懸浮顆粒物多，難免會(huì)堵塞在毛孔中形成黑頭，造成毛孔阻塞、角質(zhì)堆積、肌膚起皮等肌膚問題，所以自我保護(hù)的首要措施就是深層清潔肌膚表層，清潔毛孔。
7、盡量減少吸煙甚至不吸煙
煙霧中有大量PM2.5，會(huì)對(duì)人體有著直接和間接的危害。如果無法阻止周邊的人吸煙，那么應(yīng)該盡量遠(yuǎn)離煙霧。
六、治理霧霾任重道遠(yuǎn)
霧霾不是短期內(nèi)形成的，也不會(huì)在短期內(nèi)消失，治理霧霾要做好打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，分析人士認(rèn)為，未來一段時(shí)期我國(guó)治霾任務(wù)仍然艱巨。根據(jù)國(guó)務(wù)院的《大氣污染防治行動(dòng)計(jì)劃》，共需投入17500億元。這個(gè)行動(dòng)計(jì)劃制定的具體指標(biāo)是，到2017年，全國(guó)地級(jí)及以上城市可吸入顆粒物濃度比2012年下降10%以上。
政府已經(jīng)采取各方面措施應(yīng)對(duì)霧霾。如，首先完善法律。國(guó)外治理大氣污染立法先行，現(xiàn)已形成完備的法律體系。目前，我國(guó)大氣污染立法尚不完善，應(yīng)盡快完善相關(guān)法律法規(guī)，已實(shí)施13年的《大氣污染防治法》亟待修訂， PM2.5控制的法規(guī)體系。如在環(huán)境保護(hù)法律法規(guī)中增加區(qū)域聯(lián)防聯(lián)治內(nèi)容，加大機(jī)動(dòng)車尾氣治理力度，通過立法修訂機(jī)動(dòng)車尾氣排放標(biāo)準(zhǔn)等。
其次是經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整。我國(guó)是以煤為主的能源消耗結(jié)構(gòu)，化石能源占中國(guó)整體能源結(jié)構(gòu)92.7%。面對(duì)環(huán)境污染嚴(yán)重、生態(tài)系統(tǒng)退化的嚴(yán)峻形勢(shì)，以化石資源為代價(jià)的傳統(tǒng)發(fā)展模式已難以為繼，亟需由“高碳”經(jīng)濟(jì)向“低碳”經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型。而避免燃煤污染的治本之策，就是要使用清潔能源，從源頭上減少污染排放。
再次是企業(yè)節(jié)能減排。按照“誰污染誰治理”的原則，就是要‘倒逼’企業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)。企業(yè)要推進(jìn)清潔生產(chǎn)，靠科技的投入轉(zhuǎn)變生產(chǎn)方式，使用天然氣、太陽能等清潔能源，減少污染氣體的排放，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)節(jié)能減排。
最后，要提倡低碳生活。節(jié)能減排是需要全民參與的事業(yè)，每個(gè)人都應(yīng)該增強(qiáng)減排意識(shí)。需要全面實(shí)施綠色轉(zhuǎn)型，包括發(fā)展觀念、生產(chǎn)和生活方式的轉(zhuǎn)型。就每個(gè)公民而言，環(huán)境的清新需要每個(gè)人的力量。從自己開始，努力做到低碳生活、綠色出行、綠色消費(fèi)，自覺減少污染物的排放。
專家表示，要從根本上治理霧霾，就要改變產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、能源結(jié)構(gòu)，一是要把能源消耗量降下來；二是要調(diào)整能源結(jié)構(gòu)，大力發(fā)展可再生能源產(chǎn)業(yè)；三是提高傳統(tǒng)能源的使用效率，降低排放。
【關(guān)鍵詞】老年人；骨折；圍手術(shù)期護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R156.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515(2011)12-0076-02
隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，尤其是不斷完善的衛(wèi)生保健事業(yè)，使我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)[1]。然而，由于老年患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，尤其髖部是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，因而髖部骨折多見于老年人。另外，老年人常并存其他系統(tǒng)的疾病，增加了護(hù)理的復(fù)雜性及難度[2]。我院骨科于2004～2006年對(duì)64例老年髖部骨折患者進(jìn)行了手術(shù)治療，護(hù)理上根據(jù)老年患者的各個(gè)器官、系統(tǒng)的生理特點(diǎn)及老年人心理特點(diǎn)，全面評(píng)估患者的健康情況，制定并實(shí)施詳細(xì)的、有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。現(xiàn)總結(jié)如下。
1臨床資料
本組64例，其中男35例，女29例；年齡56～89歲，平均73歲。股骨粗隆間骨折40例，股骨頸骨折24例；跌傷47例，車禍傷17例；24例股骨頸骨折均行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，粗隆間骨折15例行人工關(guān)節(jié)置換，12例行鋼板固定，13例行動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定。64例患者在傷前均并存各種不同程度的內(nèi)科疾病，其中并存1種10例，2種29例，3種19例，4種6例，并存的內(nèi)科疾病依次是：高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、中風(fēng)后遺癥、慢性肝腎功能不全、前列腺增生、貧血及營(yíng)養(yǎng)不良等。
2老年患者各器官、系統(tǒng)生理特點(diǎn)及護(hù)理干預(yù)
2.1老年患者呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)及護(hù)理干預(yù):老年人呼吸系統(tǒng)逐漸出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)和生理功能的衰老，主要表現(xiàn)為胸廓僵硬、肺泡減少、肺彈性降低、小支氣管擴(kuò)張、肺活量下降、防御功能降低等。正常情況下，吸入肺泡中的微小塵粒及病原體均由肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬，并帶至細(xì)支氣管，再由黏液-纖毛系統(tǒng)排出。隨著年齡增長(zhǎng)，巨噬細(xì)胞的數(shù)量、吞噬功能及纖毛的移動(dòng)能力均降低，不能有效地清除這些微塵及病原體。加之老年人呼吸道黏膜表面的免疫球蛋白A分泌減少，從而降低了呼吸道的滅菌作用及中和病毒的活性作用，故老年人在圍手術(shù)期間，極易發(fā)生呼吸道感染，且有起病隱匿、癥狀不典型、進(jìn)展快、病情重、病死率高的特點(diǎn)。本組患者均并存不同程度的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。臨床資料表明高齡髖部骨折患者臥床后最易發(fā)生的并發(fā)癥就是肺部感染，尤其是在原有肺部疾患的基礎(chǔ)上。所以，預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的護(hù)理是高齡手術(shù)患者能否進(jìn)行手術(shù)及影響預(yù)后的關(guān)鍵。
2.1.1.病情觀察，護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸、體溫、咳嗽、咳痰情況，加強(qiáng)肺部聽診，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，全面評(píng)估患者的呼吸功能及呼吸道感染情況。
2.1.2增加肺活量：根據(jù)護(hù)理評(píng)估為患者制定詳細(xì)可行的肺活量鍛煉計(jì)劃。如病情允許給予半臥位；指導(dǎo)患者深呼吸的方法；拉吊環(huán)每日3次，每次5～10下，以增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥。
2.1.3加強(qiáng)口腔護(hù)理：口咽部細(xì)菌的吸入是產(chǎn)生細(xì)菌性肺炎的主要途徑。老年人口腔和牙齒疾病較多，因此保持口腔衛(wèi)生，防治口腔和牙齒疾病是預(yù)防呼吸道感染的重要措施。可用生理鹽水或呋喃西林液清潔口腔。
2.1.4維持適宜的空氣環(huán)境：老年人鼻黏膜萎縮，其纖毛脫落，導(dǎo)致鼻腔對(duì)空氣的加溫、濕化及凈化功能減退，干冷及含塵粒的空氣易進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致下呼吸道炎癥。因而注意維持病室的溫度19~21℃和濕度，定期紫外線空氣消毒，減少空氣中塵粒，避免揚(yáng)塵。對(duì)張口呼吸者用2層或3層濕紗布蓋于口鼻部以濕潤(rùn)空氣，吸氧患者做好氧氣的濕化，調(diào)節(jié)氧流量，避免氧氣對(duì)鼻黏膜的長(zhǎng)時(shí)間直接沖擊等。
2.1.5促進(jìn)排痰：老年人呼吸道清除痰液的能力減退，加之老年人神經(jīng)系統(tǒng)老化，對(duì)外界刺激反應(yīng)差，神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，呼吸肌萎縮，造成咳嗽反射減弱、咳嗽無力、痰液不易咳出，易形成痰栓阻塞小氣道。痰液阻塞與肺部感染是互為因果、相互促進(jìn)的關(guān)系，促進(jìn)痰液的排除是預(yù)防和緩解肺部感染的重要措施。指導(dǎo)患者正確的咳痰方法，鼓勵(lì)自行咳痰；對(duì)低效咳痰者2～3h給予翻身、叩背，刺激咳痰；痰液黏稠者給予霧化吸入，以稀釋痰液。如無禁忌，鼓勵(lì)患者飲水，以稀釋呼吸道分泌物。
本組64例患者中有1例85歲的患者死于多器官功能衰竭；8例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)過及時(shí)對(duì)癥治療與護(hù)理，出院前呼吸道感染得到有效控制；其余56例均未發(fā)生明顯呼吸道感染。
2.2老年患者血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與護(hù)理干預(yù)
2.2.1靜脈血栓形成的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。本組病例均為老年患者，半數(shù)患者存在高血壓、冠心病，靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化；同時(shí)術(shù)前骨折下肢活動(dòng)明顯減少，術(shù)后切口疼痛、麻醉反應(yīng)等又使下肢活動(dòng)明顯受限，下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài)。以上因素導(dǎo)致老年患者術(shù)后易發(fā)生靜脈血栓，危及生命。
2.2.2抬高患肢：術(shù)后下肢保持外展中立位，同時(shí)將患肢抬高20°～25°，利用重力原理，促進(jìn)靜脈回流。避免患肢受壓，尤其是避免窩受壓，避免過度屈髖，以促進(jìn)靜脈回流。
2.2.3保持引流通暢：術(shù)后留置引流管的患者要保持引流通暢，減少局部受壓，以影響靜脈回流。
2.2.4早期積極活動(dòng)：腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈竇內(nèi)的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰臥時(shí)這種情況更為突出，因此易發(fā)生靜脈血栓。早期積極活動(dòng)，如主動(dòng)肌肉收縮活動(dòng)關(guān)節(jié)、被動(dòng)肌肉按摩和關(guān)節(jié)伸屈以及翻身等是預(yù)防靜脈血栓的重要護(hù)理措施。根據(jù)護(hù)理評(píng)估因人而異制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)并督促實(shí)施。一般術(shù)后麻醉消失后即指導(dǎo)患者行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng)，每2h20次，并輔以下肢肌肉被動(dòng)按摩；每2h協(xié)助翻身1次，避免患肢內(nèi)收、外旋；術(shù)后1～2天主動(dòng)行股四頭肌及小腿肌肉等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，每小時(shí)40～50次；根據(jù)病情協(xié)助床上坐起，每天2～3次，每次不超過30min，同時(shí)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，逐漸由被動(dòng)活動(dòng)過渡到主動(dòng)活動(dòng)。
2.2.5下肢血液回流觀察：治療靜脈血栓的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療。一般靜脈血栓的高發(fā)期是術(shù)后1～4天，在此期間注意加強(qiáng)對(duì)肢體腫脹程度、膚色、溫度、淺靜脈充盈情況及感覺的觀察，認(rèn)真聽取患者主訴，注意對(duì)比觀察，必要時(shí)測(cè)雙下肢同一平面周徑，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)處理。
2.2.6預(yù)防性抗凝治療的護(hù)理：術(shù)后患者常規(guī)使用低分子右旋糖酐擴(kuò)容和肝素抑制血栓的形成，治療過程中注意低分子右旋糖酐的滴速要緩慢，一般30～40滴/min，防止發(fā)生肺水腫；注意觀察生命體征、傷口滲血情況、引流液量，防止術(shù)后出血性休克。
本組病例中2例患者出現(xiàn)深靜脈血栓，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，逐漸康復(fù)，余未發(fā)生深靜脈血栓。
2.3老年患者神經(jīng)精神系統(tǒng)生理特點(diǎn)與護(hù)理干預(yù)：老年患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，有反應(yīng)遲鈍、易疲勞、記憶力差、睡眠缺乏規(guī)律、行為不能自制等特點(diǎn)。另外，創(chuàng)傷、住院與手術(shù)均易造成老年患者知覺剝奪，產(chǎn)生認(rèn)知障礙，如錯(cuò)覺、幻覺、時(shí)間感覺障礙、譫妄等精神癥狀。護(hù)理人員白天按分級(jí)護(hù)理巡視，經(jīng)常與患者交流。對(duì)于骨折合并偏癱側(cè)肢體的護(hù)理十分重要，將肢體放舒適位置，避免骨突部位受壓，避免足踝部下垂，定時(shí)、定量對(duì)患肢進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉。對(duì)外傷后老年反應(yīng)性精神障礙、躁動(dòng)嚴(yán)重者，除藥物治療外，使用約束帶和床欄，24h不間斷陪護(hù)，防止墜床等其他意外事故發(fā)生。本組并存腦血栓后遺癥偏癱15例，摔傷后老年反應(yīng)性精神障礙10例均順利渡過圍手術(shù)期。
2.4老年患者肝腎功能特點(diǎn)護(hù)理干預(yù)：隨著年齡的增加，肝臟細(xì)胞數(shù)減少，結(jié)締組織增加，肝細(xì)胞酶活性、解毒功能及蛋白合成功能降低。腎單位隨著年齡增長(zhǎng)而減少，腎血流量、腎小球?yàn)V過率、肌酐清除率、調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力均下降。本組患者均有不同程度的慢性肝腎功能不全。對(duì)慢性肝腎功能不全患者，在應(yīng)用抗生素藥物時(shí)，注意觀察尿液顏色、性質(zhì)，記錄每小時(shí)尿量及24h總量，監(jiān)測(cè)肝腎功能變化。本組64例老年患者未發(fā)生肝腎衰竭并發(fā)癥。
2.5老年患者泌尿系統(tǒng)特點(diǎn)與護(hù)理干預(yù)：老年男性患者并存前列腺增生引起尿潴留，易使細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)；前列腺液減少，可降低尿道抗菌能力。女性患者更年期后，雌激素減少，尿道黏膜發(fā)生退行性改變，陰道pH值相對(duì)升高，難以抑制局部細(xì)菌生長(zhǎng)，細(xì)菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。本組病例術(shù)后即行留置導(dǎo)尿，鼓勵(lì)患者多飲水，定時(shí)開放導(dǎo)尿管排尿，定時(shí)用呋喃西林液沖洗膀胱，嚴(yán)格無菌操作，每天清潔會(huì)皮膚，遵醫(yī)囑使用抗生素素預(yù)防泌尿系感染。
2.6內(nèi)分泌系統(tǒng)特點(diǎn)與護(hù)理：老年患者由于環(huán)境、遺傳等因素易發(fā)生內(nèi)分泌調(diào)節(jié)障礙，最多見的是糖尿病。高血糖可影響傷口愈合，對(duì)術(shù)后恢復(fù)十分不利，因此，嚴(yán)格控制血糖水平是對(duì)該類患者的護(hù)理重點(diǎn)。本組42例患者并存糖尿病，請(qǐng)內(nèi)分泌科進(jìn)行會(huì)診治療。嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)行飲食護(hù)理，每天監(jiān)測(cè)血糖尿糖，使其空腹血糖控制在6～9mmol/L，餐后血糖維持在10mmol/L以下，尿糖控制在（+）以內(nèi)。患者順利通過手術(shù)，術(shù)后無一例出現(xiàn)切口、傷口感染。
2.7老年患者的心理特點(diǎn)與護(hù)理干預(yù):老年患者在住院期間易出現(xiàn)多種心理異常。第一種情況是由于創(chuàng)傷、住院、手術(shù)等重大應(yīng)激易出現(xiàn)恐懼及退行性心理，表現(xiàn)為行為異常、過度興奮、多疑等癥狀。對(duì)于這種患者應(yīng)給予更多的關(guān)心和愛護(hù)，尊重患者，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行。第二種情況是老年患者反應(yīng)能力下降，往往對(duì)治療和護(hù)理缺乏正確的理解和配合。如術(shù)后不敢活動(dòng)，擔(dān)心切口裂開、出血、關(guān)節(jié)脫位、疼痛，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予耐心細(xì)致的解釋和安慰，注意觀察患者的心理反應(yīng)，用鼓勵(lì)性語言對(duì)患者的每一個(gè)動(dòng)作都給予指導(dǎo)和肯定，使其樹立信心，自覺地進(jìn)行練習(xí)。第三種情況是老年患者思想負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心拖累家庭，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者的情緒反應(yīng)，尊重并理解患者的感受，開導(dǎo)鼓勵(lì)患者，并做好家屬的思想工作，取得配合，使患者處于接受、配合治療的最佳狀態(tài)[3]。
3小結(jié)
隨著生活水平的提高，對(duì)生活質(zhì)量的要求也相應(yīng)提高。然而，髖部骨折常常是老年人的一個(gè)致命性損傷，在高齡患者中保守治療，一年內(nèi)的病死率可達(dá)50%以上[4]，不但給患者自身造成了身心痛苦，而且也給社會(huì)及家庭帶來了沉重的護(hù)理負(fù)擔(dān)。通過對(duì)本組64例圍手術(shù)期的護(hù)理，認(rèn)為除按照骨科護(hù)理常規(guī)，根據(jù)老年患者的生理特點(diǎn)，有針對(duì)地預(yù)防和控制術(shù)后并發(fā)癥外，還要根據(jù)老年患者易出現(xiàn)精神行為異常、反應(yīng)能力下降、思想負(fù)擔(dān)重等心理特點(diǎn)，加強(qiáng)心理護(hù)理，從而有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥和病死率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。
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關(guān)鍵詞：公共場(chǎng)所； 集中空調(diào)； 通風(fēng)系統(tǒng)； 污染
中圖分類號(hào)： R 126.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B
隨著城市越來越現(xiàn)代化，建筑樓群都基本采用了全封閉式集中空調(diào)系統(tǒng)，這對(duì)改善公共場(chǎng)所環(huán)境的舒適度具有積極意義。但由于公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)長(zhǎng)期運(yùn)行、安裝和管理不合理、清潔不當(dāng)?shù)仍颍鶗?huì)成為室內(nèi)空氣污染的主要來源。因此，控制建筑物集中空調(diào)系統(tǒng)的污染，改善室內(nèi)空氣質(zhì)量，預(yù)防通過集中空調(diào)系統(tǒng)傳播疾病，保證生活、工作在空調(diào)環(huán)境中人群的身體健康，提高公共場(chǎng)所衛(wèi)生安全水平，已成為公共衛(wèi)生安全保障工作中的重要課題。為掌握舟山市目前公共場(chǎng)所空氣質(zhì)量的狀況和集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)軍團(tuán)菌的污染情況，為改善公共場(chǎng)所室內(nèi)空氣質(zhì)量提供依據(jù)，我們于2007年8月和12月開展了公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生狀況的調(diào)查。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
按照《公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的衛(wèi)生規(guī)范》的要求，抽取32家有集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的單位，其中賓館飯店14家，商場(chǎng)7家，醫(yī)院5家，寫字樓6家為調(diào)查對(duì)象。
1.2 檢測(cè)項(xiàng)目
采樣檢測(cè)空氣中CO、C02、PM。新風(fēng)量、細(xì)菌總數(shù)；通風(fēng)管道的積塵量、真菌總數(shù)、細(xì)菌總數(shù)、β－溶血性鏈球菌；送風(fēng)口細(xì)菌和真菌總數(shù)；冷凝水、冷卻水中的嗜肺軍團(tuán)菌。
1.3 方法
1.3.1 CO、CO2和新風(fēng)量 CO采用GB/18204.23―2000《公共場(chǎng)所空氣中一氧化碳測(cè)定方法》；C02采用GB/18204.24－2000《公共場(chǎng)所空氣中二氧化碳測(cè)定方法》；新風(fēng)量采用GB/18204.18－2000《公共場(chǎng)所空氣中新風(fēng)量測(cè)定方法》，由儀器現(xiàn)場(chǎng)讀數(shù)得到結(jié)果。
1.3.2 細(xì)菌總數(shù)及真菌總數(shù)、PM10、積塵量、嗜肺軍團(tuán)菌空氣中細(xì)菌按GB/T18204.1－2000《公共場(chǎng)所空氣微生物檢驗(yàn)方法》，將瓊脂培養(yǎng)皿打開后置于空氣中5 min，蓋上蓋子在37℃下培養(yǎng)24 h后檢測(cè)；送風(fēng)口細(xì)菌總數(shù)及真菌總數(shù)、PM10積塵量、嗜肺軍團(tuán)菌按照衛(wèi)生部《公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》(2006年)中規(guī)定的方法進(jìn)行采樣及檢驗(yàn)。采用無菌棉簽擦試通風(fēng)管道口，然后放人10 mL無菌生理鹽水中保存，送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)B－溶血性鏈球菌。
1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
采用《公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》(2006年)，GB/T17903―1997《室內(nèi)空氣中細(xì)菌總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》及GB/T18883--2002《室內(nèi)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1.5 資料統(tǒng)計(jì)
儀器監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)和樣品采樣檢驗(yàn)后的數(shù)據(jù)，經(jīng)核查后用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，再將數(shù)據(jù)庫全部轉(zhuǎn)入SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用X2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。
2 結(jié)果
2.1 基本情況
2.1.1室內(nèi)空氣情況 空氣中CO、CO2、PM10、新風(fēng)量的合格率分別為100.00％、81.25％、100.00％、62.50％，空氣中細(xì)菌總數(shù)合格率為100.00％(表1)。
2.1.2 管道積塵污染情況 在調(diào)查的32家單位中，通風(fēng)管道積塵量合格的有26家，合格率為81.25％；通風(fēng)口真菌總數(shù)和細(xì)菌總數(shù)濃度范圍較大，不合格單位的真菌總數(shù)和細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)嚴(yán)重，合格率分別為65.63％和81.25％。未檢出β－溶血性鏈球菌(表2)。
2.1.3 集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)送風(fēng)口情況 送風(fēng)口細(xì)菌總數(shù)和真菌總數(shù)的合格率較低，分別為37.50％和46.88％，不同單位之間檢出濃度的差異較大(表3)。
2.2 集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)嗜肺軍團(tuán)茵監(jiān)測(cè)結(jié)果
檢測(cè)冷凝水32件，冷卻水24件，軍團(tuán)菌檢出率為35.71％，其中冷凝水的陽性率為15.63％，低于冷卻水的陽性率62.50％(表4)。
3 討論
本次調(diào)查結(jié)果顯示，舟山市集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)對(duì)室內(nèi)空氣造成一定的污染，以送風(fēng)口細(xì)菌總數(shù)合格率最低，僅為37.50％，其次為送風(fēng)口真菌、新風(fēng)量，合格率分別為46.88％、62.50％。通風(fēng)管道與送風(fēng)口的細(xì)菌總數(shù)和真菌數(shù)合格率存在一定的差異，這與空調(diào)通風(fēng)管道的清洗狀況有一定的關(guān)系，主要原因是工作人員對(duì)于中央空調(diào)的清洗、打掃一般僅限于過濾器、空氣處理機(jī)組部件，而忽視了送風(fēng)口、空調(diào)外部的清洗。所以中央空調(diào)工作時(shí)，送風(fēng)口的細(xì)菌總數(shù)和真菌數(shù)較高。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)公共場(chǎng)所的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)存在著新風(fēng)量不足，通風(fēng)管道積塵量、細(xì)菌、真菌總數(shù)超標(biāo)等問題。各家單位應(yīng)采用專用機(jī)械清洗設(shè)備對(duì)風(fēng)管進(jìn)行清洗，風(fēng)管的清洗工作應(yīng)分段、分區(qū)進(jìn)行，在風(fēng)管清洗工作段與非工作段之間、進(jìn)行清洗的風(fēng)管與相連通的室內(nèi)區(qū)域之間應(yīng)采取有效隔離空氣措施。
關(guān)鍵詞：空氣微生物；微生物污染；微生物監(jiān)測(cè)
中圖分類號(hào)：X831
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：16749944（2017）8009102
1引言
人類的生存離不開大氣，空氣作為人類生存的必須條件以及重要物質(zhì)，它保證了人類進(jìn)行生產(chǎn)等活動(dòng)，但是，從另一個(gè)角度來看，有污染的也會(huì)威脅到人類健康。特別在現(xiàn)代社會(huì)中，隨著人口數(shù)量的急劇增長(zhǎng)，大地植被覆蓋面積減少，加上一些不正規(guī)的動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)和垃圾處理廠，如果沒有做到有效的衛(wèi)生防治措施，會(huì)造成十分嚴(yán)重的空氣污染。空氣中的微生物數(shù)量急劇上升，并且這些微生物中包含了大量威脅到人類健康的病原微生物，這些微生物會(huì)隨著人類的呼吸，通過呼吸道進(jìn)入人體肺部，可能造成呼吸道疾病或者肺部感染。所以，空氣微生物的監(jiān)測(cè)對(duì)于保護(hù)人類健康是十分有意義的。
2空氣微生物污染及其污染現(xiàn)狀
雖然空氣微生物不能被人類的肉眼所看到，但是其作為生態(tài)系統(tǒng)的一個(gè)組成部分，也是不可被忽視的。空氣微生物一般由一些細(xì)菌、病毒、放線菌等細(xì)微生命體構(gòu)成，在不同的地方其組成濃度一般不同，空氣微生物的數(shù)量也是空氣質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。空氣微生物的種類繁多，目前的研究表明，空氣中的真菌種類多達(dá)4萬多種，而細(xì)菌和放線菌的也有上千種。這些空氣微生物來自于地球表面的各個(gè)地方，如土壤，湖面等，并且人類的活動(dòng)也是空氣微生物的來源，其中，需要特別注意的是一些養(yǎng)殖場(chǎng)、垃圾處理廠等地方，由于有大量的動(dòng)植物，會(huì)導(dǎo)致空氣中出現(xiàn)大量微生物。這些空氣微生物并不會(huì)直接在大氣中存在，雖然一部分空氣微生物對(duì)于這種較干燥的環(huán)境以及紫外線有一定的抗性，但是空氣微生物在空氣中還是多以微生物氣溶膠的形式存在，此外，真菌會(huì)以單個(gè)孢子的形式存在于大氣中。微生物氣溶膠，簡(jiǎn)單的來說，就是存在于空氣中的一個(gè)分散體系，其實(shí)質(zhì)是一些固態(tài)或者液態(tài)的微粒，在這些微粒上依附著微生物。根據(jù)不同的空氣微生物種類，這些微生物氣溶膠顆粒的大小也是不同的，較小的微生物氣溶膠顆粒粒徑只有0.1μm，而較大的生物氣溶膠顆粒例如花粉的粒徑可以達(dá)到100μm。這些微生物氣溶膠在大氣中停留的時(shí)間不會(huì)太久，根據(jù)當(dāng)?shù)氐臍夂蚯闆r，都會(huì)帶動(dòng)微生物氣溶膠的運(yùn)動(dòng)，它們最終會(huì)在氣流的運(yùn)動(dòng)或者其它原因向下落到地表或者動(dòng)植物的表面。
近幾年，對(duì)空氣微生物的研究已經(jīng)取得了一定的發(fā)展，但是就目前國(guó)內(nèi)的傳染病狀況而言，情況不容樂觀。禽流感病毒依然在進(jìn)行大范圍的傳播，就如幾年前的肺炎一樣，席卷這片大地。如今，禽流感病毒從一個(gè)地區(qū)，通過大氣，傳播到另一個(gè)地方，對(duì)國(guó)內(nèi)甚至是全球都造成了較大的影響。因此，必須加大對(duì)空氣微生物的研究，減小空氣微生物污染的程度，并且需要將環(huán)境監(jiān)測(cè)和公共衛(wèi)生管理進(jìn)行相適應(yīng)的結(jié)合，保障人類的健康。
3基于微生物生長(zhǎng)的空氣采樣器
隨著社會(huì)的進(jìn)步，利用一些現(xiàn)代化的技術(shù)手段，經(jīng)過不同研究者的設(shè)計(jì)，目前已經(jīng)有了多種基于微生物生長(zhǎng)的空氣采樣器。最基本的有通過自然沉降的方法進(jìn)行采樣，這種方法即利用微生物自身的重力，讓空氣中的微生物顆粒緩慢的自然沉降，通過一段時(shí)間的采集，空氣中大部分微生物已經(jīng)落到下面帶有培養(yǎng)介質(zhì)的裝置上，即完成采集，同時(shí)進(jìn)行后續(xù)的培養(yǎng)。但是這種方法的缺點(diǎn)很明顯，一些懸浮在空氣中的小顆粒的微生物，不能被此方法檢測(cè)到，同時(shí)，外界空氣的流動(dòng)也會(huì)對(duì)此采樣方法的結(jié)果造成較大的影響，所以，這種方法一般僅僅作為一些菌粒子沉著的研究。為了避免上述采樣方法的缺陷，研究人員發(fā)明了通過靜電進(jìn)行采集的方法，并制造出了靜電沉著采樣器。這個(gè)儀器通過制造高壓靜電場(chǎng)，讓空氣中的微生物帶上一定量的電荷，這時(shí)，這些微生物就會(huì)被同時(shí)帶有相反電荷的采集面吸引，這樣就完成了空氣中微生物的采集工作。但是，有一個(gè)問題依然沒有得到解決，那就是采集器的采集范圍過小。這時(shí)候，動(dòng)力類的采集器便應(yīng)運(yùn)而生了，其實(shí)質(zhì)就是在動(dòng)力類空氣微生物采集器內(nèi)部設(shè)置了抽氣泵，對(duì)于動(dòng)力類空氣微生物采集器，可以進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)空氣抽取采集，相較于傳統(tǒng)的利用重力或者靜電力的采集器，動(dòng)力類空氣微生物采集器的采集范圍更大，并且采集過程更加快速，采集效率得到了質(zhì)的提升。
經(jīng)過采集器采集到的微生物，需要進(jìn)行進(jìn)一步的培養(yǎng)，一般來講，利用一些常規(guī)的培養(yǎng)基即可進(jìn)行。但是空氣的情況比較復(fù)雜，所以在微生物的培養(yǎng)過程中，需要根據(jù)實(shí)際情況添加適當(dāng)?shù)囊种苿┗蛘咂渌x用試劑，同時(shí)，空氣微生物的培養(yǎng)條件也是必須注意的。
4無需培養(yǎng)的快速微生物檢測(cè)方法
4.1需輔助試劑類
傳統(tǒng)的微生物檢測(cè)方法因?yàn)橐M(jìn)行培養(yǎng)等操作，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，且結(jié)果誤差較大，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代市場(chǎng)的需求。隨著微生物實(shí)時(shí)熒光光電檢測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)，便得到了社會(huì)廣泛的認(rèn)可，已經(jīng)在醫(yī)藥等行業(yè)得到普遍應(yīng)用。這項(xiàng)技術(shù)將傳統(tǒng)的微生物檢測(cè)技術(shù)與現(xiàn)代化的計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合，將微生物的檢測(cè)時(shí)間大幅度縮短，并且由于自動(dòng)化技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)于人力資源的投資也大大減少。其最根本的技術(shù)就是利用三磷酸腺苷與其他試劑的反應(yīng)，一般是與三磷酸腺苷酶進(jìn)行酶促反應(yīng)，通過添加熒光素來顯示反應(yīng)的信號(hào)，因?yàn)槿姿嵯佘沾嬖谟谒械纳镏校ㄟ^檢測(cè)這種反應(yīng)放出的信號(hào)，確定微生物的含量。這項(xiàng)微生物檢測(cè)技術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)以及日本已經(jīng)得到發(fā)展和應(yīng)用，相應(yīng)的此類產(chǎn)品也比較成熟。在國(guó)內(nèi)，此項(xiàng)技術(shù)也被應(yīng)用于食品的檢測(cè)以及衛(wèi)生監(jiān)督。
4.2無需輔助試劑類
雖然熒光檢測(cè)技術(shù)有其先進(jìn)性，但是在使用上，仍然不能避開較為高昂的試劑費(fèi)用，相較于此，一種新型的檢測(cè)方法優(yōu)勢(shì)更加明顯。這種新的檢測(cè)方法是通過分析生物體的代謝產(chǎn)物以及核黃酸，最終確定微生物的含量，雖然這種方法利用的原理仍然為熒光檢測(cè)原理，但是相較于傳統(tǒng)的熒光檢測(cè)技術(shù)，此方法不用等待酶促反應(yīng)的時(shí)間，能夠在瞬間得到數(shù)據(jù)。此外，這種方法與計(jì)算機(jī)科學(xué)以及自動(dòng)化技術(shù)相結(jié)合，發(fā)展成為一個(gè)實(shí)時(shí)O控系統(tǒng)，能夠?qū)崟r(shí)的提供檢測(cè)數(shù)據(jù)，這種設(shè)備普遍應(yīng)用于醫(yī)藥行業(yè)，特別是藥品制造行業(yè)。因?yàn)樽詣?dòng)化技術(shù)的應(yīng)用，不僅做到了對(duì)微生物的監(jiān)測(cè)，從另一個(gè)角度看，藥品的生產(chǎn)過程沒有了人員的參與，也減少了由于人員參與制藥過程帶來的污染。
5結(jié)語
近年來，關(guān)于空氣污染話題的討論越演越烈，引起人們的極大關(guān)注，要想對(duì)此問題作出有效的解決方案，就要對(duì)空氣中微生物的含量進(jìn)行準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)，瞬時(shí)檢測(cè)系統(tǒng)的使用必然會(huì)成為將來的主流檢測(cè)方法，并且通過對(duì)其成因分析，進(jìn)行有效的治理，保障人類的健康。
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