時間：2023-05-29 18:21:31
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇社會醫療保險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、社會醫療保險欺詐現象
社會醫療保險欺詐現象主要分為需方（患者）欺詐現象和供方（醫院）欺詐現象這兩類，需方欺詐現象可以歸結為過度消費，供方欺詐現象可以歸結為誘導需求。需方主要表現為享受醫療保險的患者節約意識不足；非醫保患者冒用參保人員刷醫保卡就醫；謊報病情，小病大養，沒有就醫住院經濟上的節約意識；帶病投保，不如實告知；虛報費用，編造虛假住院、門診特殊病有關資料，謀取醫保費用。供方一般表現為：降低住院收治標準，將門診病人按住院收治；開大處方及過度用藥；過度檢查，小病大治；分解病人住院；將醫保專用票據和處方有償轉讓，大處方、人情方、營養方大肆泛濫。醫患聯手開具虛假醫保支付項目；為患者虛開票據騙取醫保基金。此外，對參保單位和醫療保險管理機構的道德風險進行分析，參保單位的欺詐行為主要是：少報工資金額或少報參保人數；個人賬戶上的金額少于實際應有金額；當單位出現重病患者時投機性突擊參保，把醫療費用轉嫁給醫療保險機構。
二、社會醫療保險欺詐現象的成因
（一）醫療保險制度原因
社會醫療保險欺詐行為作為一個復雜的社會現象，其出現是由多方面因素共同造成的，現在從不同的方面對其進行解釋。
1、社會醫療保險支付制度存在問題。首先，“第三方付費”使得患者在“交易”過程中的感受都是“免費的”服務，其結果必將是私人成本與社會成本的背離；而且，在“第三方付費”的制度下，由于醫、保、患三方權利義務的不對稱，醫務人員和被保險人為了各自的利益很可能聯合起來欺詐保險機構。其次，“后付制”的支付方式使醫生有誘導需求和提供過度醫療服務的傾向。
2、社會醫療保險價格補償機制不合理。不健全的醫療保險價格補償機制是發生道德風險的內因，使得醫療機構收入與醫療費用的高低成正相關關系，使其有誘導需求的能力。在社會醫療保險制度的設計上，住院就可以報銷，不住院就不能報銷，這本身就在鼓勵患者住院，鼓勵醫院小病大治。
（二）投保人、醫院及社會醫療保險監管機構方面的原因
1、投保人方面的原因。我國大部分人對醫療保險缺乏正確的認識，不少投保人總認為交付保險費后，就可以享受保險的回報了。同時也有一部分人認為如果在保險期限內沒有發生保險事故而得不到賠款就等于白白送錢給保險人。這樣他們就會認為得不到保險金是虧本的，因此保險欺詐就成為平衡他們心理的最好手段。隨著現代醫學的不斷發展及媒體的夸大宣傳，某些患者對高新技術存在過高期望，就醫時往往會選擇昂貴的技術和設備。
2、醫院方面的原因。醫療保險供方保險欺詐的根源在于作為“經濟人”的醫院或醫生追求自身利益最大化。市場經濟體制下，醫院成為贏利性行業，盡可能增大自身利益是市場經濟的競爭法則。同時政績也是醫院“誘保”的一個重要原因。醫療服務機構較高的專業性使其常常處于壟斷地位，這為其欺詐行為的實施提供了有利條件。另外，醫生在醫療糾紛訴訟面前沒有確切的安全保障，這從一定程度上加強了醫生的自我保護意識，為了避免承擔責任，一般都鼓勵患者去作額外的檢查，這樣就有好多不必要的檢查加劇了患者的經濟負擔[2]。
3、社會醫療保險監管機構方面的原因。由于各種利益的存在，醫保監管機構的工作人員常常對醫院的過度救治行為采取放松態度，并從中獲得回扣。另外，現行的醫保基金管理方法落后，措施不健全，即便基金出現問題也不能夠及時掌握影響基金安全的人為動態，也不能及時與醫療機構進行溝通，這為實施社會醫療保險欺詐提供了便利。我國醫療資源的分布不均和患者的趨好心理，導致異地就醫的人員不斷增加，這樣統籌地區醫療保險基金負擔相對嚴重，對異地就醫的監管形成很大阻礙。
（三）社會醫療保險產品方面的原因
醫療保險產品具有極強的異質性和高度專業性，醫生具有完全的主動權，患者總是被動的，對產品的價值判斷往往不準確，但是必須被動接受服務。其次，醫療保險的經營對象十分廣泛，涉及社會經濟生活的各個領域，保險人不可能對每一個投保人都進行詳細的凋查，這樣不同層次的欺詐現象相繼發生。另外，醫療保險產品需求彈性低，由于個體健康需求十分強烈，價格作用在健康需求下不是不明顯，在第三方支付的制度下，價格對需求的影響幾乎為零。由于產權界定不明晰，醫保基金具有非競爭性和非排他性的鮮明公共物品特征，違規個體擠占費用后逃避支付的成本將最終被其他使用醫保基金者墊付，這樣加劇了參保者的保險欺詐心里。
三、社會醫療保險反欺詐對策
（一）完善法律法規，加大執法力度。總體來看，目前我國法律對保險欺詐行為的打擊力度不夠。《刑法》對保險欺詐行為懲處較輕，罪行成立條件較嚴格，且采取的是列舉式辦法，無法窮盡保險欺詐的所有表現形式，導致有些保險欺詐行為逍遙法外。并無追究刑事責任的規定。這種寬松的法律規定，使保險欺詐者有恃無恐，欺詐現象呈逐年上升之勢。因此，應進一步完善法律法規，對保險欺詐罪的主體、罪名成立條件進行準確界定，制定更嚴厲的懲處措施。建立舉報獎勵制度，同時，應加大執法力度，嚴厲打擊保險欺詐行為。
（二）強化部門合作，形成工作合力。在全國成立常設的反保險欺詐機構，由公安、司法、保險監管、保險行業協會、保險公司等部門和單位共同發起成立。其主要職責包括：與立法機關加強聯系，提出立法和法律修改建議；開展打擊反保險欺詐的日常合作和專項行動；為社會醫療保險經營機構和執法機關提供信息；加強公眾教育和警示；定期通報全國保險欺詐案件查處情況；組織反欺詐調查隊伍，接受公眾對保險欺詐的舉報等。
（三）加強宣傳教育，引導社會公眾。一方面，引導消費者正確認識醫療保險欺詐的危害性。使消費者認識到，參與打擊保險欺詐實際上是在維護自身權益。另一方面，警示醫療保險欺詐的后果。通過對典型案例的宣傳，公布黑名單，在社會上產生震懾作用，使圖謀欺詐者望而生畏。
參考文獻：
深圳市社會醫療保險辦法最新版第一章 總則
第一條 為建立健全深圳市社會醫療保險體系，保障參保人的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫療保險制度。
政府建立基本醫療保險和地方補充醫療保險。
基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔、三檔三種形式。
第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應當按照本辦法的規定參加社會醫療保險。
第四條 本市社會醫療保險制度應遵循廣覆蓋、保基本、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。
第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫療保險工作，市社會保險經辦機構(以下簡稱市社會保險機構)具體承辦社會醫療保險工作。
市政府有關部門在各自職責范圍內，負責有關社會醫療保險工作。
第六條 市政府可根據社會醫療保險基金收支情況，對繳費標準、統籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標準等做相應調整。
第二章 參保及繳費
第七條 用人單位和職工應當共同繳納社會醫療保險費。用人單位應當為其本市戶籍職工參加基本醫療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。
第八條 非在職人員按下列規定參加基本醫療保險：
(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業居民、本市中小學校和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生參加基本醫療保險二檔;
(二)達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業居民，可參加基本醫療保險一檔或二檔;
(三)達到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫療保險一檔;
(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業居民參加基本醫療保險一檔;
(五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫療保險一檔;
(六)領取失業保險金期間的失業人員參加基本醫療保險二檔;
(七)在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規定，參加基本醫療保險一檔或二檔;
(八)達到法定退休年齡并在本市繼續繳納養老保險費的人員，可選擇參加基本醫療保險一檔或二檔。
第九條 職工參加基本醫療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費;月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。
職工參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。
職工參加基本醫療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。
職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。
第十條 本辦法第八條第(一)項規定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學生、幼兒由所在學校、科研院所或托幼機構于每年9月向市社會保險機構統一辦理參保手續，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫療保險費。未滿18周歲的本市戶籍非從業居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續。
第十一條 本辦法第八條第(二)項規定的人員，由其本人按下列規定按月繳費：
(一)參加基本醫療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費基數的8%繳費;男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費基數的11.5%繳費;
(二)參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。
本辦法第八條第(三)項規定的人員，申請參加基本醫療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。
本辦法第八條第(二)、(三)項規定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構申請辦理個人參保手續。
第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項規定的人員，分別由民政部門、殘聯部門統一辦理參保手續并為其繳納醫療保險費，具體辦法由市政府另行制定。
第十三條 本辦法第八條第(六)項規定的人員，由市社會保險機構以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業保險基金列支。
第十四條 本辦法第八條第(七)項規定的人員，其基本醫療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達到以下規定的，可停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇：
(一)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(二)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(三)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(四)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(五)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(六)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(七)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(八)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(九)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(十)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(十一)20xx年及以后辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年。
本辦法第八條第(七)項規定的人員，不滿前款規定繳費年限的，可由其本人繼續繳費至規定年限后，停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇。選擇參加基本醫療保險一檔的，按其基本養老金或退休金的11.5%按月繳費;選擇參加基本醫療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。
本辦法第八條第(一)項規定人員參加醫療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算;按國家規定的醫療保險關系轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。
第十五條 本辦法第十四條規定停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇的人員，參加基本醫療保險一檔滿20xx年的享受基本醫療保險一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫療保險二檔待遇。
前款人員參加基本醫療保險一檔不滿20xx年的，可申請由其本人繼續參加基本醫療保險一檔至20xx年后享受基本醫療保險一檔待遇。經市社會保險機構核準后，其醫療保險形式不再變更。繼續繳費人員中斷繳費期間，不享受醫療保險待遇。
第十六條 本辦法第八條第(八)項規定的人員，按在職人員有關規定繳費并享受待遇。其中參加基本醫療保險一檔的繳費基數按其養老保險繳費基數確定;繳費基數低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。
第十七條 參加基本醫療保險的人員同時參加地方補充醫療保險。參加基本醫療保險一檔的人員按其繳費基數的0.2%按月繳費;參加基本醫療保險二檔的人員按其繳費基數的0.1%按月繳費;參加基本醫療保險三檔的人員按其繳費基數的0.05%按月繳費。
在職人員的地方補充醫療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。
第十八條 按照國家規定在其他地區參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的，不得同時參加本市社會醫療保險，不得重復享受社會醫療保險待遇。
第十九條 用人單位和個人繳費人員應當依照社會保險登記等有關規定辦理登記、年審、變更、注銷等手續。
市市場監督管理、民政部門和市機構編制管理機關應當及時向市社會保險機構通報用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應當及時向市社會保險機構通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。
第二十條 社會醫療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金賬戶。
第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫療保險形式，在醫療保險年度內不得變更。
基本醫療保險不同形式的參保年限合并計算。
原綜合醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險一檔的參保年限;原住院醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險二檔的參保年限;原農民工醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險三檔的參保年限。
第三章 基金管理
第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫療保險費進入基本醫療保險基金。
基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成，統籌基金由大病統籌基金、社區門診統籌基金和調劑金組成。
參保單位和參保人繳交的地方補充醫療保險費進入地方補充醫療保險基金。地方補充醫療保險基金不設個人賬戶。
第二十三條 參保人發生的醫療費用中屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的(以下簡稱基本醫療費用)由基本醫療保險基金按本辦法規定支付;屬于地方補充醫療保險支付范圍的(以下簡稱地方補充醫療費用)由地方補充醫療保險基金按本辦法規定支付。
第二十四條 醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫療保險基金財政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調劑。
第二十五條 醫療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結余的原則。
醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和本市戶籍非從業居民參加醫療保險給予適當補貼。
第二十六條 醫療保險基金來源為：
(一)醫療保險費及其利息;
(二)醫療保險費滯納金;
(三)醫療保險基金合法運營收益;
(四)政府補貼;
(五)其他收入。
第二十七條 用人單位和個人繳交的醫療保險費依法在稅前列支。
第二十八條 參保人個人賬戶上的結余按國家有關規定計算利息并計入個人賬戶。
第二十九條 市社會保險機構為基本醫療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用于支付門診醫療費用，具體比例如下：
(一)參保人按8%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的5%按月計入個人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費基數的5.6%按月計入個人賬戶;
(二)參保人按11.5%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的8.05%計入個人賬戶;其中一次性繳交醫療保險費的，其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶;
(三)參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數，按劃入基數的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統籌基金支付。
基本醫療保險一檔繳費的其余部分進入大病統籌基金，用于支付本辦法規定的醫療費用。
第三十條 市社會保險機構征收的基本醫療保險二檔和三檔的醫療保險費，應當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區門診統籌基金，1元計入調劑金，其余部分計入大病統籌基金。參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險二檔待遇的，劃入社區門診統籌基金和調劑金的費用，由大病統籌基金支付。
社區門診統籌基金用于支付基本醫療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發生的門診基本醫療費用;調劑金用于選定社康中心結算醫院之間的基本醫療費用調劑;大病統籌基金用于本辦法規定的基本醫療費用等支出。
第三十一條 除本辦法規定可在本市繼續參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時養老保險待遇或退休金領取地不在本市的，應將其基本醫療保險關系轉移至養老保險關系或退休關系所在地，終結本市的醫療保險關系。
參保人跨省、自治區、直轄市流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照國家有關規定執行。
參保人在廣東省內跨地區流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照廣東省有關規定執行。
參保人個人賬戶無法轉移的，提供轉入地社會保險機構相關證明，可申請一次性領取個人賬戶余額。
參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領取個人賬戶余額，并終結在本市的醫療保險關系。
參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領取，并終結醫療保險關系;一次性繳交醫療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉入基本醫療保險大病統籌基金。
第四章 就醫與轉診
第三十二條 基本醫療保險參保人按以下規定就醫的，享受醫療保險待遇：
(一)基本醫療保險一檔參保人在市內定點醫療機構就醫;
(二)基本醫療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;住院及門診大病在市內定點醫療機構就醫;
(三)基本醫療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;門診大病在市內定點醫療機構就醫;住院在選定社康中心的結算醫院就醫;
(四)符合本辦法規定的其他就醫情形。
第三十三條 基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。
14周歲以下的基本醫療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫院作為門診就醫的定點醫療機構。
參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫療機構門診就醫。
第三十四條 基本醫療保險二檔參保人門診就醫轉診、基本醫療保險三檔參保人門診和住院就醫轉診的，應經原結算醫院同意。轉診應逐級轉診或轉診到市內同級有專科特長的醫療機構，轉出醫院應向接受轉診的醫院出具轉診證明。
第三十五條 參保人在本市市內定點醫療機構就醫時，有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就醫：
(一)所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類;
(二)經本市市屬三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥;
(三)屬于本市市屬三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。
接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構。
第三十六條 符合本辦法第三十五條規定情形的參保人轉往市外醫療機構就診的，按照以下程序辦理：
(一)填寫市外轉診申請表;
(二)收診醫院主診醫生或科主任出具意見;
(三)醫院的醫療保險工作機構審核并加蓋醫院公章。
轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。
參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬;轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。
第三十七條 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明。
第三十八條 本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。
本市直通車企業參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。
本條規定的人員屬于基本醫療保險一檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷;屬于基本醫療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的住院醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。
辦理了備案手續的參保人在備案的定點醫療機構就診后需要轉診的，應當由該醫療機構出具轉診證明，發生的醫療費用按本條第三款規定申請審核報銷。
第三十九條 基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金按以下方式支付醫療保險待遇：
(一)參保人醫療費用中應當由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由市社會保險機構與定點醫療機構或定點零售藥店按協議約定結算;
(二)參保人醫療費用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點醫療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，應當由參保人現金支付;
(三)參保人醫療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫療機構從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣;
(四)在非本市定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機構申請報銷，市社會保險機構按本辦法的規定予以審核，符合條件的予以支付。
第四十條 基本醫療保險二檔、三檔參保人就醫發生的門診醫療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審核報銷：
(一)經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用;
(二)因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用;
(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十一條 參保人發生的住院醫療費用或基本醫療保險一檔參保人發生的門診醫療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到就診的醫療機構申請審核報銷：
(一)經醫院同意，住院時憑醫生處方在院外購買基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的藥品;
(二)經醫院同意，住院時在院外進行基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的診療項目;
(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規定情形外由本人先行支付的醫療費用，符合本辦法規定的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構申請審核報銷。
第四十三條 參保人先行支付醫療費用的，應在費用發生或出院之日起十二個月內申請報銷，逾期不予報銷。
第四十四條 參保人在定點醫療機構就醫時應出示本人的社會保障卡。定點醫療機構在接受參保人就醫時，應查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。
定點醫療機構確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應對其發生的醫療費用按規定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫療保險服務。
參保人就醫時不按規定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫療保險待遇和服務的，定點醫療機構和市社會保險機構不予受理。
第五章 醫療保險待遇
第四十五條 參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理;每月20日后申報參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續使用。
為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫療保險待遇;在入戶之日起30天以內憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理參保手續的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關規定享受醫療保險待遇。
本辦法第十條規定由所在學校、科研院所或托幼機構統一辦理參保手續的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫療保險待遇。
第四十六條 基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執行。
地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫療設備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛生部門制定公布的目錄執行。
特殊醫用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫用材料的范圍及其列入基本醫療保險統籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執行。
第四十七條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄范圍內藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。
基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年，在同一醫療保險年度內個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。
享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。
享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的，不享受本條第二款規定的待遇。
第四十八條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：
(一)本人在定點零售藥店購買基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用;
(二)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用;
(三)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;
(四)國家、廣東省及本市規定的其他醫療費用。
第四十九條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點社康中心發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付，但以下項目費用除外：
(一)口腔科治療費用;
(二)康復理療費用;
(三)大型醫療設備檢查治療費用;
(四)市政府規定的其他項目費用。
第五十條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點醫療機構門診做大型醫療設備檢查和治療所發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，80%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付。
第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：
(一)慢性腎功能衰竭門診透析;
(二)列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;
(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;
(四)血友病專科門診治療;
(五)再生障礙性貧血專科門診治療;
(六)地中海貧血專科門診治療;
(七)顱內良性腫瘤專科門診治療;
(八)市政府批準的其他情形。
第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。
參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：
(一)連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;
(二)連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;
(三)連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。
第五十三條 參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險一檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付90%，基本醫療保險二檔和三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。
第五十四條 基本醫療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：
(一)屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付;
(二)屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。
參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷;其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。
社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。
第五十五條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。
起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元;市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。
第五十六條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：
(一)參保人已在本市按月領取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例為95%;
(二)基本醫療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例為90%;
(三)基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。
第五十七條 參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：
(一)屬于國產材料的，按實際價格的90%支付;
(二)屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。
第五十八條 參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準：
(一)基本醫療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔;
(二)基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。
第五十九條 在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的參保人，在領取養老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫療保險基金一次性支付500元體檢補貼并按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人賬戶：
(一)未滿70周歲的，每月20元;
(二)滿70周歲的，每月40元。
第六十條 基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金設定支付限額。基本醫療保險基金按本辦法規定支付的基本醫療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金在其支付限額內支付。
參保人在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金支付50%。
第六十一條 每個醫療保險年度基本醫療保險統籌基金支付限額，根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按下列標準執行：
(一)連續參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;
(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;
(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;
(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;
(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;
(六)連續參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。
第六十二條 每個醫療保險年度地方補充醫療保險基金的支付限額，根據參保人連續參加地方補充醫療保險的時間按下列標準執行：
(一)連續參保時間不滿6個月的，為1萬元;
(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元;
(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元;
(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元;
(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元;
(六)連續參保時間滿72個月以上的，為100萬元。
第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續參保時間是指參保人在本市實際繳納醫療保險費的連續時間。參保人在醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保時間合并計算;超過3個月的，重新計算。
參保人一次性繳交醫療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時間。
用人單位按本辦法規定參加并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續參保時間。
第六十四條 參保人按本辦法規定轉診在市外醫療機構發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。
第六十五條 按本辦法規定辦理備案的一檔參保人在市外醫療機構發生的醫療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫療機構發生的住院醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。
第六十六條 參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。
參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。
第六十七條 基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。
第六十八條 參保人住院期間變更醫療保險形式的，其住院醫療費用按入院時醫療保險形式的待遇標準執行。
參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發生的住院醫療費用由其本人負擔，醫療保險基金不予支付。
第六十九條 參保人因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：
(一)除本辦法第四十七條、四十八條規定情形外自購藥品的;
(二)應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;
(三)應當由第三人負擔的;
(四)應當由公共衛生負擔的;
(五)到國外、港、澳、臺就醫的;
(六)國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。
第七十條 參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構對已報銷的憑證不予審核報銷。
第六章 定點醫療機構和定點零售藥店
第七十一條 市社會保險機構根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統容量相適應的原則，通過綜合考評、談判、招標的方式，從優選擇醫療保險定點服務機構和定點服務項目。
市社會保險機構應當優先選擇非營利性醫療機構作為定點醫療機構;非營利性醫療機構不能滿足醫療保險服務需要的，由市社會保險機構擇優選擇營利性醫療機構作為定點醫療機構。
定點醫療機構和定點零售藥店的遴選條件和程序應向公眾公開。
第七十二條 醫院、門診部、社康中心申請成為定點醫療機構的，應當具備以下條件：
(一)具有與醫療機構等級相應的醫療技術設備和醫護人員;
(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫療服務管理的法律、法規、規章和其他規定;
(三)嚴格執行國家、廣東省、本市關于非營利性醫療收費和藥品零售價格的各項規定，收費標準實行公示制度;
(四)承諾嚴格遵守本市社會醫療保險制度的有關政策規定，建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫療保險管理組織，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。
企事業單位內部醫療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點醫療機構，為本單位的參保人提供醫療服務。
第七十三條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應當具備以下條件：
(一)具備藥品經營許可資格;
(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫藥服務管理的法律、法規、規章和規定;
(三)嚴格執行國家、廣東省、本市規定的藥品價格政策;
(四)能及時供應醫療保險用藥;
(五)在零售藥店營業時間內，在崗服務的藥學技術人員符合藥監部門的要求和規定;
(六)承諾嚴格執行本市社會醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。
第七十四條 市社會保險機構選定定點醫療機構和定點零售藥店應制定并公布計劃。醫療機構和零售藥店申請定點資格的，應在市社會保險機構公布計劃的規定時間內向市社會保險機構提出申請;市社會保險機構應當在60日內對其進行綜合評估，并公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫療機構和零售藥店選定為定點醫療機構和定點零售藥店。
在同等條件下，規模較大、技術力量較強、等級較高、誠信較好的醫療機構可優先選擇確定為定點醫療機構。
在同等條件下，藥品零售連鎖企業直營藥店、可24小時提供服務的藥店、不經營藥品和醫療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優先選擇確定為定點零售藥店。
第七十五條 市社會保險機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，并按協議進行管理。
市社會保險機構根據定點醫療機構和定點零售藥店履行協議的情況，每兩年進行一次信用等級評定并公布評定結果。
市社會保險機構依據評定結果對定點醫療機構和定點零售藥店及相關工作人員給予獎勵，獎勵經費列入市社會保險機構部門預算。
第七十六條 定點醫療機構和定點零售藥店應當堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費的原則，按照本辦法的規定和協議約定向參保人提供服務。
第七十七條 定點醫療機構應當建立醫藥分開核算、分別管理的制度，規范醫療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫療總費用的比例，減輕參保人的經濟負擔。
第七十八條 定點醫療機構、定點零售藥店應當建立與醫療保險制度相適應的內部管理制度和醫療保險工作機構，實行自我管理、自我約束。
第七十九條 定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行政府有關醫療收費標準和藥品價格的規定，并予以公布。
定點醫療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。
第八十條 定點醫療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫藥費用清單等單據，留存時間不得少于兩年。
定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少于兩年。
第八十一條 定點醫療機構提供醫療服務時應當執行基本醫療保險及地方補充醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的有關管理規定。
定點醫療機構為參保人使用前款規定以外的藥品、診療項目、醫療服務設施，應事先告知參保人并征得其同意。
定點醫療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫療保險記賬范圍。
第八十二條 定點醫療機構中具有執業資格的醫師可按協議規定為參保人提供醫療保險服務。
醫師違反醫療保險有關規定造成醫療保險基金損失的，市社會保險機構可拒絕其提供醫療保險服務，將處理結果向社會公布，通報其所在的定點醫療機構并向市衛生行政主管部門提出依法處理的建議。
第八十三條 參保人使用醫療保險個人賬戶向定點零售藥店購藥的，定點零售藥店應當按照下列規定進行核查：
(一)購買處方藥的，核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;
(二)購買非處方藥的，應持本人社會保障卡，并核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。
第八十四條 定點醫療機構和定點零售藥店為參保人提供醫療服務實際發生的醫療費用，按本辦法規定和協議約定與市社會保險機構結算。
市社會保險機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂的協議應約定結算方式和償付標準。
醫療保險費用結算采取總額控制下的復合式支付制度。
第八十五條 參保人按照本辦法規定轉往市外醫療機構就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項、第(三)項情形的，發生的住院醫療費用由市社會保險機構按不高于本市醫療收費標準予以報銷后，再與本市轉出醫院按協議約定的辦法結算。
第八十六條 市社會保險機構應與定點醫療機構約定償付標準，并按協議規定對定點醫療機構實際醫療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫療保險大病統籌基金中列支。
社區門診統籌基金有結余的，結余部分按比例獎勵給結算醫院后，其余部分結轉下一年使用。
第七章 監督檢查
第八十七條 市社會保險機構應當建立健全醫療保險基金財務制度，并將醫療保險基金收支情況向社會公布。
第八十八條 社會醫療保險基金收支、管理、使用等情況，應納入市社會保險基金監督委員會的監督范圍。市財政、審計部門依法對醫療保險基金收支、結轉和管理情況進行定期審計，并將審計結果向市社會保險基金監督委員會通報。
第八十九條 各級衛生行政主管部門、公立醫院管理機構應對定點醫療機構實行監督管理，將定點醫療機構執行醫療保險規定的情況納入醫療機構綜合目標管理的考核內容，并納入其負責人任期目標責任制。
第九十條 市價格管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店執行國家、廣東省、本市醫療服務和藥品價格政策實行監督。
市藥品監督管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店藥品質量等實行監督。
第九十一條 市社會保險機構組織設立社會保險醫療專家咨詢委員會。社會保險醫療專家咨詢委員會負責開展下列工作：
(一)為市社會保險行政部門依據本辦法制訂有關政策提供醫療保險方面的專業意見;
(二)為市社會保險機構進行醫療保險監督檢查提供技術指導，對監督檢查中發生的醫療疑難問題提供專家意見;
(三)為市社會保險機構設立醫療保險門診大病病種等提供專家意見;
(四)對參保人醫療保險門診大病確認提供專家意見;
(五)對參保人與定點醫療機構因出入院發生的爭議提供專家意見，對異常醫療費用進行評估;
(六)市社會保險機構委托的其他醫療保險工作。
社會保險醫療專家咨詢委員會的工作經費列入市社會保險機構部門預算。
第九十二條 市社會保險機構應將參保人醫療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權益記錄方式定期免費寄送參保人。
參保人與市社會保險機構約定，以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的，市社會保險機構不再另行寄送。
第九十三條 任何單位和個人有權檢舉、控告定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規行為。
舉報內容核實后，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經費納入市社會保險機構的部門預算。
市社會保險機構對舉報的單位和個人信息予以保密。
第九十四條 市社會保險機構應對定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫療保險行為實行監督檢查，并可聘請機構或醫療保險監督員參與監督。
定點醫療機構和定點零售藥店未按規定提供醫療保險有關資料的，市社會保險機構可拒付相應的費用。
市社會保險機構進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關資料。
第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失;參保人申辦新卡期間發生的醫療費用由其本人先行支付，在領取新卡后持新卡及病歷等相關資料按本辦法的相關規定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。
第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫療保險統籌基金損失的，市社會保險機構可向醫療機構或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。
第九十七條 參保人對定點醫療機構界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機構申請裁定，市社會保險機構應安排社會保險醫療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內確定應出院日期。
第九十八條 市社會保險機構發現社會保障卡使用異常的，為避免醫療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發生的醫療費用由參保人支付，經核查沒有違規情形的，市社會保險機構應當恢復該社會保障卡記賬功能并按本辦法規定報銷暫停期間發生的醫療費用。
第八章 法律責任
第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額三倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以三千元罰款。
第一百條 用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市社會保險機構投訴、舉報。
用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，由市社會保險行政部門責令限期改正并補繳應當繳納的社會醫療保險費;逾期未履行的，處以與欠繳數額等額的罰款。
用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費超過兩年未被發現和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。
第一百零一條 用人單位補繳社會醫療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。
用人單位申請補繳兩年以外醫療保險費或個人繳費人員申請補繳醫療保險費的，市社會保險機構不予受理。
第一百零二條 用人單位應當參加社會醫療保險而未參加的，其職工發生的醫療費用，由用人單位按照本辦法規定的待遇標準支付。
用人單位參加社會醫療保險并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，參保人新發生的醫療費用由醫療保險基金按照本辦法的規定支付。
第一百零三條 定點醫療機構、定點零售藥店違反與市社會保險機構所簽訂協議約定的，按協議規定處理。
定點醫療機構和定點零售藥店的違約金計入基本醫療保險基金。
第一百零四條 參保人有違反醫療保險規定下列情形之一的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬功能3個月;造成醫療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發生的醫療費用符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫療保險統籌基金支付的待遇減半支付。
(一)轉借社會保障卡供他人使用的;
(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫療保險基金的;
(三)采用多次就醫方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
第一百零五條 醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由市社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規定處理，責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零七條 單位或個人違反本辦法規定的不誠信行為納入本市信用評價體系。
第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機構及其工作人員在社會醫療保險管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零九條 醫療保險關系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。
第九章 附則
第一百一十條 企業可按不超過職工工資總額的4%提取企業補充醫療保險費，用于支付企業補充醫療保險待遇，從職工福利費中列支。
第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫療保障辦法由市政府另行制定。
第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫療保險并繳費。
第一百一十三條 參加原養老保險行業統籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫療保險的，其基本醫療保險按在本市按月領取養老保險待遇人員的規定辦理;需要繼續繳納基本醫療保險費和地方補充醫療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應繳的年限一次性繳足應繳的醫療保險費。
第一百一十四條 達到法定退休年齡、未在本市領取養老保險待遇的參保人，應按市社會保險機構規定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應月份內向市社會保險機構提供一次指紋;未按時提供的，市社會保險機構自次月起停止支付醫療保險待遇;補充提供指紋后，市社會保險機構自提供次月起繼續支付醫療保險待遇。停止支付期間，參保人發生的醫療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關規定申請報銷。
市社會保險機構應妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。
參保人無法提供指紋的，應按市社會保險機構的要求每年提供有效的生存證明材料。
第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫療、取消醫療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會醫療保險基金支付范圍的，按本市有關規定執行。
第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據本辦法制訂醫療保險配套管理辦法。
第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統計部門公布的數據為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。
第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區域內機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織。
本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫療保險的用人單位。
本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫療保險的人員。
本辦法所稱本市戶籍非從業居民，是指滿18周歲未達到法定退休年齡、未在學校就讀且未在用人單位就業的本市戶籍人員，達到法定退休年齡但沒有按月領取養老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領取居民養老保險待遇的人員。
第一百一十九條 轉業或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫療保險的年限視為本市基本醫療保險的實際繳費年限。
第一百二十條 本辦法所指醫療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養老保險基金支付醫療保險費的退休人員和一次性繳納醫療保險費的人員，其資金渠道仍按原規定執行。
在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫療保險基金繼續支付。
參保人在本辦法實施前經市社會保險機構核準認定為門診大病的，其發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。
第一百二十二條 本市生育保險制度實施之前，年滿18周歲且未達法定退休年齡的基本醫療保險一檔、二檔參保人按下列規定同時參加生育醫療保險：
(一)基本醫療保險一檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.5%按月繳交生育醫療保險費;
(二)基本醫療保險二檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.2%按月繳交生育醫療保險費。
在職人員的生育醫療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。
生育醫療保險參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫療費用(不含嬰兒費用)仍按原標準由生育醫療保險基金支付，其中產前檢查的基本醫療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫療保險基金支付。
第一百二十三條 失業人員領取失業保險金期間，因辦理領取失業保險金手續中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫療保險形式并享受相應待遇。
第一百二十四條 本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會醫療保險辦法》(深圳市人民政府令第180號)以及《關于印發深圳市非從業居民參加社會醫療保險補充規定的通知》(深府〔20xx〕210號)、《關于將深圳市少年兒童及大學生醫療保險納入住院醫療保險的通知》(深府〔20xx〕126號)自本辦法施行之日起廢止。
社會醫療保險的作用一、是有利于提高勞動生產率，促進生產的發展。醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。
二、是調節收入差別，體現社會公平性。醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。
三、是維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。
[摘要]農村地區缺乏社會保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現象非常突出。同時給農村勞動力的戰略轉移、農業資源的合理配置和農業現代化的實現產生嚴重障礙，限制了內需的有效增長。從我國當前的社會經濟發展狀況看，解決我國農村地區醫療風險問題，建立農村醫療保險體系的思路主要有三，其一是改造舊的農村合作醫療保險制度，建立新型的農村合作醫療保險制度，由農民每年交一定數額的合作醫療資金，農村集體組織和政府也相應投入一部分資金，共同形成專項農村醫療保險基金，農民就醫時可按一定比例報銷醫療費。其二是參照城鎮職工基本醫療保險制度，建立相應保障水平的農村居民基本醫療保險制度；其三是將農村居民納入城鎮職工基本醫療保險制度，建立城鄉統一的基本醫療保險體系，實現城鄉居民基本醫療保障范圍、水平、籌資和管理的完全對接。
醫療保障制度的改革一直未將農村人口納入思考的范圍，但農村人口一直是我國總人口的重要組成部分，使廣大農村人員享受到醫療保險是我國醫療保險體系建立、乃至經濟建設的重要環節。
從國家的層面來看，自90年代以來，我國政府一直把建立城鎮職工醫療保險體系和改革公務員及事業單位工作人員的公費醫療制度作為工作的重點，取得了很大的成就。但對于是否需要建立和如何建立農村醫療保險體系，解決農村地區人口及外來人口等弱勢人群的醫療風險問題，至今缺乏統一的認識，更不用說明確的思路和政策。農村合作醫療保險制度自80年代以來出現大幅度滑坡，使90％左右的農村人口成為游離在社會醫療保障體系之外的自費醫療群體。
社會保障權是每一個公民的基本權利，為農村提供醫療保障是國家職能的基本體現。更為重要的是農村醫療保險制度的建立有利于實現農民的增收和脫貧，有利于經濟建設。農村地區缺乏社會保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現象非常突出。同時給農村勞動力的戰略轉移、農業資源的合理配置和農業現代化的實現產生嚴重障礙，限制了內需的有效增長。
既然建立農村社會醫療保險制度具有重要的作用，那么，目前我國是否具備相應的條件呢？從西方國家社會保障制度建立的經驗來看，社會保障制度的建立具有階段性，最初只覆蓋城市的雇員和公務員，隨后在社會、政治、經濟、人口條件成熟后，才逐步擴展到農村地區。鑒于此，加之我國農村合作醫療保險制度的失敗，從而有部分學者認為目前沒有建立農村醫療保險制度所需的財力和可依托的組織機構，因此反對在農村地區開展醫療保障。但有關實證研究分析表明：建立農村醫療保險制度是一個漸進的過程，不可能立即在全國普遍建立起來，但在部分發達地區已經具備建立農村醫療保險制度的條件。
首先，是農村合作醫療保險的實施積累了實踐經驗和教訓。我國自1986年在全國的大部分省市農村開展了一種新的稱為“合作醫療保險”的社區保險項目的試點工作，到1998年末，我國已有712個縣建立了合作醫療保險制度。實踐證明，農村合作醫療保險促進了我國農村衛生事業的發展，是農民群眾通過互助互濟、共同抵御疾病風險的方法之一。雖然該制度在具體實踐中遇到了費用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難點問題，從而大部分相繼解體，但在蘇南、上海地區依然保存，并發展了農村勞保醫療、合作醫療保險、大病統籌、農村醫療救助等多種類型的農村醫療保障，從而在正、反兩方面為新的農村醫療保險制度的建立提供了經驗和教訓。
其次，是我國農村經濟的發展為農村醫療保險制度的建立提供了經濟基礎。收繳醫療保險費用難是農村醫療保險制度的致命傷。但改革開放20多年來，我國農村地區經濟得到長足發展，提高了農村集體經濟和農民對醫療保險費用的承擔能力，也提高了各地，尤其是發達地區政府財政對農村醫療保險制度建立與實施的支持能力，從而能夠部分解決醫療保險費用籌資來源問題，為農村醫療保險制度的建立與實施提供了良好的經濟基礎。由于農民醫療負擔能力提高，在合理確定農村醫療保險的保障水平的條件下，發達地區農民群眾也能夠承擔得起相應的費用。
從我國當前的社會經濟發展狀況看，解決我國農村地區醫療風險問題，建立農村醫療保險體系的思路主要有三，其一是改造舊的農村合作醫療保險制度，建立新型的農村合作醫療保險制度，由農民每年交一定數額的合作醫療資金，農村集體組織和政府也相應投入一部分資金，共同形成專項農村醫療保險基金，農民就醫時可按一定比例報銷醫療費。其二是參照城鎮職工基本醫療保險制度，建立相應保障水平的農村居民基本醫療保險制度；其三是將農村居民納入城鎮職工基本醫療保險制度，建立城鄉統一的基本醫療保險體系，實現城鄉居民基本醫療保障范圍、水平、籌資和管理的完全對接。
但考慮到我國城鎮職工、公務員醫療保險體系改革正在進行之中，因此尚不具備建立低水平的農村居民基本醫療保險制度或將農村居民納入城鎮職工基本醫療保險體系的條件，采取建立新型農村合作醫療保險是當前的可選思路。但農村合作醫療實質上是一種在一定社區范圍內以社區居民為保障對象的社區福利制度，是在一定社會經濟條件下的一種過渡性醫療保障供給方式，具有不穩定性和暫時性的局限。而低水平的農村居民基本醫療保險制度又是農村醫療保險由社區保障向社會保障演進過程中的過渡形態。隨著經濟的發展、農村城鎮化進程的加快和二元經濟結構的改變，城鄉差別將逐步消除，建立具有社會保障性質、城鄉統一的基本醫療保險體系將是我國社會醫療保障的發展趨勢。
關鍵詞：社會醫療保險政策；醫療服務
我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。
一、我國現階段社會醫療保險制度分析
1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一
雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參保或有選擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。
2、門診費用增長過快
有數據表明，2000年縣級醫院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫療保障服務還是不夠完善。
3、社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡
隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫療負擔的風險。在社會醫療保險保障制度不斷提高、醫療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。
二、社會醫療保險政策對醫療服務的影響效果
1、門診統籌對醫療服務的影響
（1）研究門診統籌制度對醫療服務影響的方法。為了更好地了解社會醫療保險對醫療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫療模式與“個人賬戶+住院補償”醫療模式進行對比。參加兩組醫療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫療模式的門診就診率、住院率、自我醫療率與未就診率。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關于門診統籌對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區門診醫院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫療服務。
2、大病醫保政策對醫療服務的影響
（1）研究大病醫保政策對醫療服務影響的方法。隨機選取某市城鎮醫療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫保支付、自費支付。因大病醫保從2011年實施了自費補充醫療保險，大病醫療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：大病醫療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫療支付費用降低了41.23%。（3）關于大病醫保政策對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，大病醫保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫保中增加自費補充醫療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫療費用的不斷增加，大病醫保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫療行為的監管，盡量避免醫療道德事故的發生。大病醫保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫療服務，導致醫療道德事故的發生。世界銀行發展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫療實施的效果，發現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發生。因為大病醫保政策中的多種支付方式，促使一些醫療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫保資金的使用效率。在大病醫保資金有限的情況下，不少醫院不得不改進自身的醫療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫保政策不僅保證了醫療質量、促進了醫院的自我發展，也有效地提升了大病醫保資金的使用率。
3、總額預付制下的結算辦法對醫療服務的影響
（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫療服務影響的方法。分析某市住院總人次前80%的醫療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的研究結果。總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫院的次均醫保費用支付明顯是高于三級醫院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫院自費支付比例下降了2.4%。（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫療結構提高對醫療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫療機構的次均醫保支付費用明顯高于三級醫療機構，二級醫療機構的掛床現象也明顯高于三級醫療機構。主要原因為一些二級醫療結構的醫療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫療機構的監管，尤其是對二級醫療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫保基金的使用效率。隨著我國醫保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優化醫療機構的醫療資源，提升醫療資源的使用效率。
三、關于社會醫療保險政策的建議
1、推進城鄉一體化醫療保障制度
我國當前并沒有統一的社會醫療保險制度，從而造成我國城鄉醫療體系不完善。無論是醫療資金的統籌管理還是醫療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉一體化醫療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進門診統籌制度的廣泛實施
門診部門作為我國社區醫療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫院人滿為患，患者過度治療的現象發生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫療道德事故的發生風險。醫保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優化我國醫療體系，提升門診醫療醫院的使用率。
四、結論
結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫療保險政策。在完善社會醫療保險的同時，國家也要重視對醫療機構的監管工作，增加衛生部門與監管部門的協作，降低醫療道德事故的發生，有效地提升我國醫療資源的使用率，如此才能實現社會醫療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。
作者:邵東 單位:煙臺市社會保險服務中心
參考文獻
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隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫療保險的需求也逐步增加。社會醫療保險自建立發展以來，規模越來越大，覆蓋面越來越廣。
【關鍵詞】
醫療；有效；管理成本；市場
隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫療保險的需求也逐步增加。社會醫療保險自建立發展以來，規模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮職工基本醫療保險制度的建立到新型農村合作醫療制度試點的啟動再到城市醫療救助制度試點的普遍推開，特別是包含中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題的城鎮居民基本醫療保險制度試點逐步在全國城鎮全面推開，醫療保險基本實現了對國民的全覆蓋。社會醫療保險規模和覆蓋面的擴大，同時產生了管理成本的增加和管理效率低等問題，因此，如何提高管理效率就擺在了我們面前，而在社會醫療保險管理中引入商業保險公司這樣一種市場機制，是提高管理效率的有效辦法。
從廣義上說，醫療保險既包括由政府提供的社會醫療保險，也包括由市場提供的商業醫療保險，社會基本醫療保險是基礎，商業醫療保險是補充，除了社會性醫療保險和商業性醫療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫療保險。社會醫療保險是指根據國家法律法規的有關規定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫療需求群體的資金集中起來，進行再分配，也就是當參保人員因疾病接受醫療服務時，由社會醫療保險經辦機構用籌資建立起來的醫療保險基金對患者提供醫療費用補償，對超出社會醫療保險范圍以外的醫療保險，稱作補充醫療保險。
商業保險公司參與的是市場競爭，市場機制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業績好的企業相對而言更能占據市場，而低效率的企業往往會受到市場獎懲機制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業及其員工認識到這種市場獎懲機制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。
社會保險機構的人事管理模式存在“X低效率”現象。“X低效率”是美國哈佛大學教授勒伯斯坦提出的反映大企業內部效率及水平狀況的一個概念。他認為，大企業特別是，壟斷性的大企業，外部市場競爭壓力小，內部層次多，關系復雜，機構龐大，加上企業制度安排方面的原因，使企業費用最小化和利潤最大化的經營目標難以實現，導致企業內部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態為“X低效率”。“X低效率”產生的原因是由于組織機構和人們動機的不同，企業有大量未被利用的機會，特別是人們的工作積極性難以充分調動起來；或者由于企業氛圍的不同，對內部成員的監督成本可能較大，從而使企業很難以實現成本最小化；或者由于企業內部人員的目標和企業的目標不一致，人力資源浪費等。現代的人力資源管理的核心問題實際上就是調動員工積極性的問題，它強化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓和發展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現在和未來。但是社會保險機構采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調動員工的積極性，且內部層次多而復雜，管理和監督成本大，導致產生X低效率。同時由于近年來機關事業單位工作人員進入的門檻很高，人員數量很少，導致工作人員老齡化嚴重，工作效率遠遠跟不上信息時代的發展要求。
據X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發，導致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費和流失。
商業保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業保險公司采用的是市場化的運作，采取現代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現生產力進步、工作生活質量提高、產品服務質量改善、促進組織變革、建設組織文化等企業目標。它強調在市場競爭中優勝劣汰，強化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監督成本，從而使效率大大提高。
同時，商業保險參與社會醫療保險合作還具有如下優點：
一是可以充分發揮和利用商業醫療保險的新方法、新技術。商業保險產生較早，許多原理和技術都比較成熟。如商業醫療保險在確定收費標準時，充分考慮了各種疾病的發生概率，并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學的預測，這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫療保險改革措施時，都應加以考慮和利用。
二是有利于發揮政府、市場兩個主體的作用，實現優勢互補，確保基金安全運行和保障群眾基本醫療。商業保險機構可以通過對基金支付的管理與控制，實現對醫療服務提供方的監督和引導，不僅可以對其不合理的供給行為進行制約，而且可以通過相應的支付措施促使醫療機構降低費用，提高質量，使廣大參保人獲得實惠。
〔關鍵詞〕 醫療保險費用；運行機理；道德風險；控制機制
〔中圖分類號〕C913.7 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1000-4769（2015）05-0115-08
一、社會醫療保險運行機理
社會醫療保險市場不同于一般商品市場，一般商品市場是買方和賣方間的二角關系，簡易運行機理是以買方和賣方雙方自愿，買方向賣方支付費用，賣方給買方提供商品或服務。而社會醫療保險市場的運行機制是建立在法規制度之上，參保人向醫療保險機構繳納保費，醫療機構為參保患者提供診斷和治療服務，醫療費用主要由醫療保險機構支付。社會醫療保險市場有了醫療保險機構加入，就不再是醫療服務需求方和醫療服務供給方二者間的買賣關系，而是參保方、醫療機構和醫療保險機構三者間的三角混合關系。〔1〕
社會醫療保險的簡易運行機理如圖1所示，在政府和市場兩大外部因素作用下，參保人按規定的繳費標準向醫療保險機構繳納醫療保險費用，獲取基本醫療健康保障權利，醫療保險機構承擔保障參保人在患病時的基本醫療救治和健康保障需求；參保人在患病時訴求于醫療機構獲得疾病的診斷和治療服務，醫療機構按要求為參保患者提供醫療服務，滿足參保患者醫療需求；參保患者不直接向醫療機構支付全額醫療費用，醫療費用的支付主要由醫療保險機構代為支付，醫療保險機構按照不同支付方式向醫療機構支付醫療費用，并對醫療機構實行管理監督，醫療機構按照支付合約履行救治參保病人職責。由此，在社會醫療保險市場中，參保人、醫療機構和醫療保險機構三者間的三角混合關系實為兩兩制度契約關系，參保人與醫療保險機構間是基本醫療健康權的保障和被保障關系，參保人與醫療機構之間是醫療服務的訴求與滿足關系，醫療保險機構和醫療機構之間是醫療費用支付管理和被管理關系。
因此，社會醫療保險制度的通暢運行離不開參保人、醫療機構和醫療保險機構三者間制度契約和諧，需要在社會契約之下〔2〕，實現參保人與醫療保險機構之間權利與義務的對等，參保對象努力參保，醫療保險機構應保盡保；規范參保人與醫療機構的行為，使參保患者理性就醫，醫療機構合理行醫；明確醫療機構和醫療保險機構的職責，醫療保險機構監督管理有能有效，醫療機構提供的服務質優價廉；促使參保人、醫療機構和醫療保險機構三者間利益協調。
二、社會醫療保險費用控制
社會醫療保險主體多元化給社會醫療保險市場的治理帶來困難，醫療保險機構參與醫療保險市場，改變了利益相關方的理性抉擇。〔3〕在醫療保險制度之前，患者需要全額支付醫療服務費用，處于弱勢地位，醫療機構在信息不對稱的保護下，利用自身信息優勢為己謀利。醫療保險機構參與醫療保險市場，建立社會醫療保險制度，一定程度上轉變了病人就醫過程中的被動局面，保障了人們基本健康保障需求。醫療保險機構改變了病人直接向醫療機構支付全額醫療費用的狀況，醫療保險機構承擔起醫療費用集中支付的職責，這一付費方式一方面保障了人們基本醫療健康需求，另一方面刺激了醫療服務需求和增加醫療衛生資源消費的傾向。〔4〕
醫療費用由第三方支付，參保患者的弱勢地位和被動處境得以改善，同時減少醫療市場信息不對稱造成的社會利益損失。然而，由于社會醫療保險制度本身的缺陷，各主體的行為發生異化，導致參保人、醫療機構和醫療保險機構間的契約關系面臨危機。參保患者趨高就醫，醫療機構誘導消費，醫療費用支付方式缺乏約束力，致使道德風險頻發，醫療費用快速不合理增長，醫療保險基金的平穩運行面臨威脅，社會醫療保險制度的可持續性面臨挑戰。
社會醫療保險制度的無障礙運轉和可持續發展要求，必須控制醫療費用的不合理增長，確保醫療保險基金平穩運行。不完善的社會醫療保險制度是醫療費用不合理增長的制度性原因〔5〕，實現醫療費用控制需要不斷完善醫療保險制度，通過制度改革落實社會醫療保險各主體的行為管控。醫療費用控制需要清楚認識醫療費用控制內在機理，醫療費用控制過程也是各主體間利益協調過程。醫療費用控制的宗旨是實現社會醫療保險制度內部和外部整體利益的協調；醫療費用控制的切入點是解決社會醫療保險領域信息不對稱的問題，消除信息優勢和信息劣勢的差異影響，力求信息均衡；醫療費用控制的發力點醫療保險機構，承擔醫療費用控制的重要角色，是醫療費用控制的施控主體；醫療費用控制的目標對象是參保人和醫療機構，需要明確參保人和醫療機構的角色定位，遏制參保人和醫療機構的趨利動機，激勵、約束參保人和醫療機構的行為選擇。〔6〕醫療費用控制的內在機理如圖2所示。
三、社會醫療保險醫療費用控制類型
根據醫療費用控制內在機理，從不同的角度考量，可以得出五種醫療費用控制類型，分別是逐利約束控制型、角色定位控制型、信息均衡控制型、機構主導控制型和利益協調控制型。
（一）逐利約束控制型
約束參保人逐利動機是醫療費用控制的重要結點之一，參保人患病時的就醫行為直接影響醫療消費多少和醫療費用的高低，深層次影響社會醫療保險制度能否可持續性發展。參保患者趨利性影響其就醫行為選擇，不同的就醫行為選擇決定了不同的醫療服務消費量和醫療費用支付額。醫療資源的有限性約束了參保人逐利需求，這也是逐利約束型費用控制的歸結點，逐利約束費用控制機理的立足點是緩解醫療資源的有限性和參保人逐利無限性之間的矛盾。逐利約束型費用控制機理如圖3所示。
（二）角色定位控制型
公立醫療機構公益性角色定位和角色維護是社會醫療保險制度運行的關鍵，醫療機構的行為決定了醫療費用產生的多少，是醫療費用控制的重點施控對象和實施主體。若醫療機構公益性角色定位不明，公益性讓位于營利性，在趨利本性驅使下，醫療機構行醫選擇勢必會推高醫療服務價格和增加醫療服務數量，結果致使醫療費用支付額度虛高。角色定位型費用控制所需解決的關鍵問題是，處理好公立醫療機構的公益性角色定位和角色維護問題。角色定位型費用控制機理如圖4所示。
（三）信息均衡控制型
社會醫療保險市場信息不對稱特征明顯，信息存在優勢和劣勢差異，影響參保人、醫療機構和醫療保險機構之間兩兩制度契約關系的協調，因此，打破信息壟斷，均衡參保人、醫療機構和醫療保險機構三者間的信息差別，成為保障社會醫療保險制度順暢運作的關鍵，是醫療費用控制著手點的重要內容。信息不對稱影響醫療保險機構的監督管理效力，影響醫療機構的醫療供給行為，影響參保患者的就醫選擇，最終都作用在醫療費用支付額上，進而會影響醫療保險基金的平穩運行，有限的醫療保險基金對信息不對稱的影響做出反應，提出信息均衡要求。信息均衡型費用控制機理如圖5所示。
（四）機構主導控制型
醫療保險基金的財權和醫療費用支付的事權統一于醫療保險機構，決定了醫療保險機構在醫療費用控制中的核心地位。特定醫療保障水平下，既要實現居民基本醫療健康保障的目標，又要保證醫療保險基金的收支平衡。醫療保險機構的財權和事權集中體現在醫療費用的支付上，不同的醫療費用支付方式會引導參保患者和醫療機構做出不同的行為選擇，產生不同醫療費用結果。醫療保險機構必須調整醫療費用支付方式，實施兼具激勵和約束效力的費用支付方式，科學引導參保患者和醫療機構的行為選擇。機構主導型費用控制機理如圖6所示。
（五）利益協調控制型
社會醫療保險制度內各主體和制度外各因素間利益協調是制度可持續的基礎，社會醫療保險制度受政府和市場的影響，保障社會醫療保險制度的運行順暢需要政府、市場和社會醫療保險制度間整體利益協調，穩控醫療費用開支，實現醫療保險基金平穩收支。在整體協調的目標要求和資源有限性約束下，需要政府、醫療制度和市場利益協調互動，政府和醫療制度通過政府投入與醫療制度反饋實現利益協調，市場和醫療制度依照同樣的路徑實現利益合理分配，醫療制度內部通過明確參保人、醫療機構和醫療保險機構權責實現制度內部利益協調。整體利益協調型費用控制機制如圖7所示。
四、社會醫療保險醫療費用不合理增長原因分析
（一）道德風險是醫療費用不合理增長的源點
道德風險始于海上保險，指在信息不對稱下被保險人通過刻意制造保險事故不正當獲取保險金的行為。Arrow最早將道德風險引入到醫療市場當中進行分析，提出了道德風險的存在是導致醫療市場失靈的重要原因。〔7〕在醫療保險領域中，道德風險的表現突出。醫療保險道德風險形式有基本形式和補充形式之分，前者包括參保人道德風險、醫療機構道德風險和醫療保險機構道德風險三種，后者是指在基本道德風險基礎之上衍生的道德風險形式，主要是醫患合謀共同詐保的道德風險。縱觀醫療保險領域道德風險的各種形式，醫療機構的道德風險是影響最大的道德風險形式，居于醫療保險市場道德風險“策源地”的地位。〔8〕
社會醫療保險道德風險產生的原因有以下幾點。首先，“理性經濟人”的逐利動機是道德風險產生的根本原因。參保患者和醫療機構“理性人”趨利行為是道德風險行為發生的內在關鍵因素，處于主導作用位置。其次，信息不對稱是道德風險產生的主要原因。醫療保險市場中信息不對稱問題顯著，醫療機構處于信息壟斷優勢地位，而參保患者和醫療保險機構處于信息弱勢地位〔9〕，信息不對稱狀況的存在刺激了道德風險的產生。再次，制度漏洞是道德風險產生的誘發條件。醫療保險制度不完善，給道德風險的發生提供了空間。最后，誠信缺失影響道德風險的產生。參保患者、醫療機構和醫療保險機構誠信缺失，在行為選擇上出現內在不自覺。
社會醫療保險領域中的道德風險屬性有別于一般商品市場中的道德風險，有其屬性的特殊一面。若以“經濟人”趨利動機視為一般商品市場道德風險的自然屬性，那么醫療保險中的道德風險具有制度性的非自然屬性，這種制度性的非自然原因就是醫療保險道德風險性質的特殊之處，醫療保險道德風險產生于醫療保險制度本身〔10〕，所以說，醫療保險中的道德風險具有自然的和制度的雙重屬性。道德風險的自然屬性是醫療保險道德風險產生的基礎，非自然制度屬性是刺激因素。
（二）醫療資源配置異化刺激了醫療費用不合理增長
醫療資源配置合理與否，直接關系到參保患者就醫選擇，關系到能否實現基本醫療健康保障的目標，也關系到醫療倫理問題。〔11〕醫療資源配置異化刺激了醫療費用的不合理增長，我國醫療資源的非均衡配置表現在，城市醫療資源內部、農村公共醫療資源和城鄉間醫療資源非均衡三個方面。首先，城市內部醫療資源配置不合理。醫療資源大多集中在大醫院，基層醫療機構的醫療資源不足，醫療資源配置沒有應對好疾病譜變化，醫療資源利用效率低。其次，農村公共醫療資源配置缺乏公平。數量龐大的農民階層沒有擁有與其數量相匹配的醫療資源〔12〕，農村公共醫療資源面臨基本健康保障無法滿足和基層醫療資源閑置的兩難困境。最后，城鄉之間醫療資源配置不均衡。城鄉區域間醫療資源配置的異化問題突出〔13〕，醫療資源城鄉間配置非均衡，醫療資源地區間配置不合理，各層級醫療服務體系醫療資源配置不當，醫療機構內部不同醫療項目間醫療資源配置扭曲。
醫療資源配置不合理，會導致基本醫療服務的可及性、公平性和效率性缺失。醫療資源配置重治輕防，缺乏長遠效益。醫療資源集中在大城市和大醫院，廣大農村地區和基層醫療機構醫療資源匱乏，基層醫療機構在基本醫療服務提供上有心無力，致使一部分患病人群得不到基本醫療服務，“看病難”問題依舊棘手，醫療資源配置缺乏公平性，而另一部分患病人群不得不進入大醫院進行治療，門診費、住院花費大為提高，醫療費用增長迅速，“看病貴”問題仍然突出。此外，基層醫療資源得不到充分利用而產生資源閑置和浪費，醫療資源配置缺乏效率性。
（三）醫療保險制度缺陷和政府責任缺失推動了醫療費用不合理增長
制度缺陷主要表現在醫療費用的支付方式上，第三方集中付費沒有發揮應有作用，醫療費用支付方式未能建立起有效的激勵、約束和監督機制，參保患者和醫療機構行為選擇約束不力，不合理的醫療服務需求和供給大量產生，醫療保險費用虛高。在醫療保險制度運行過程中，政府未能做到為醫療保險制度保駕護航，存在政府責任缺失的問題。第一，政府職能定位不明。政府缺乏對醫療保障特殊性的準確認識〔14〕，沒有區分好政府與市場的責任邊界，政府過分相信和依賴市場的作用。第二，沒有解決好醫療保險突出矛盾。政府沒有處理好醫療保險領域的三大矛盾〔15〕，一是無限的健康需求與有限的醫療衛生資源供給之間的矛盾；二是窮人利用不足和富人利用過度之間的矛盾；三是醫療價格和制度覆蓋目標之間的矛盾。第三，沒有維護好醫療保險制度運轉。在醫療衛生領域，政府投入總量有限，結構不合理，各級政府責任邊界模糊，財權事權不統一，醫療保險制度專項法律法規缺失，基本醫療保險制度三制并存，缺乏公平。
醫療保險制度缺陷的影響是，醫療費用第三方集中支付約束效應和醫療費用控制效力未能發揮，醫療費用支付方式未能做到合理引導參保患者理性就醫，沒有達到激勵、約束和規范醫療機構行醫，醫療費用增長迅速。政府責任缺失的影響表現在：其一，醫療保險法律法規不完善，居民的醫療保障不力、健康訴求無門；其二，醫療保險制度設計沒有克服參保人、醫療機構和醫療保險機構的機會主義行為，參保患者過度消費、醫療機構誘導需求和醫療保險機構監管不力現象依舊存在；其三，政府和市場責任邊界劃分不清，政府主體責任缺失，補償醫院的機制扭曲，過度依賴市場，醫療資源壟斷集中，醫療價格虛高；其四，醫療保險公平和效率缺失，各級政府財權和事權不對等，政府投入重城輕鄉，重治輕防，醫療衛生投入總量有限，結構不合理，這樣的結果是，一方面部分醫療衛生資源閑置，造成資源浪費，另一方面部分人群的醫療服務可及性面臨問題。
五、社會醫療保險醫療費用控制措施
（一）依托社區實現基本醫療保險與公共衛生服務有機結合
基于“經濟人”逐利動機和醫療消費趨高心理，參保患者不合理的就醫行為刺激了醫療費用的增長。此外，機會主義下參保患者就醫道德風險行為加劇了醫療保險費用的不合理增長。因此，在醫療費用的需方控制上，需要解決兩個方面問題，一是化解需方道德風險，二是引導參保患者合理就醫。
化解參保患者道德風險，需要抑制參保患者逐利動機，消除參保患者醫療消費趨高心理，源頭約束參保患者道德風險行為。應發揮醫療保險費用償付機制的行為管理和風險控制兩大功能〔16〕，設定合理的醫療費用個人負擔比例，使“起付線、共付線和封頂線”能夠強化參保患者的醫療費用意識，抑制參保患者不合理醫療服務需求，約束參保患者道德風險行為。引導參保患者合理就醫，需要激勵參保患者做出費用低效果好的就醫選擇。醫療費用支付需要向社區醫療傾斜，重視社區門診費用補償，加強基層醫療機構服務能力建設，借此激勵參保患者小病、常見病不出社區，實現合理就醫。此外，推進公共衛生服務和醫療保險制度的有機結合，取長補短，發揮好社會醫療保險和基本醫療衛生服務的協同效應。一方面，保障理念由事后救治向事前預防傾斜，注重預防保健的功能，加強健康教育與健康促進，從源頭入手遏制需方道德風險行為；另一方面，完善以社區醫療機構為基礎的雙向動態轉診制度，在制度上強制約束參保患者就醫行為，發揮好公共醫療衛生資源有效配置功能。
基于此，得到醫療保險需方費用控制措施，即依托社區實現基本醫療保險與公共衛生服務有機結合。其機理是，以社區為平臺，做好社區醫療機構吸引力建設，通過增加基層醫療衛生投入，優化基層醫療機構醫療資源配置，提高基層醫療機構的疾病診斷和疾病治療水平，增加在基層醫療機構診斷和治療的醫療費用報銷比例，依托專家影響力，建立社區醫療機構專家坐診機制，強化基層醫療機構的吸引力；力促醫療保險制度和公共衛生服務協同銜接，保健預防和患病救治并重；償付機制和雙向轉診機制科學合理，促進參保患者理性就醫。醫療保險需方費用控制機制如圖8所示。
（二）明晰角色定位實現公立醫療機構社會公益性
公立醫院是醫療衛生服務提供的主體機構，在實現醫療衛生社會公益性中擔當著重要角色。當下“以藥養醫”補償機制問題突出，公立醫療機構公益性缺失。異化的補償機制侵蝕公立醫療機構社會公益性，加劇醫療機構逐利行為，因此，需要清楚界定醫療機構社會公益性角色，實現醫療保險供方費用控制。供方費用控制是醫療保險費用控制的重點和難點，重要性體現在醫療機構在醫療保險費用中擔當“創造者”的角色〔17〕，困難性表現在，醫療機構較之于參保人和醫療保險機構，處于信息壟斷優勢地位，信息均衡困難。
實現醫療保險供方費用控制，首先，要明晰公立醫療機構角色定位，維護公立醫療機構社會公益性。〔18〕需要轉變“以藥養醫”的補償機制，改革醫務人員收入分配制度，從源頭上抑制醫療機構趨利動機，遏制供方道德風險行為。其次，要調整醫療機構醫療費用控制被動地位，實現醫療機構醫療費用主動控制。建立起醫療機構的激勵與約束機制，使醫療機構化消極被動為積極參與，應對醫療費用控制，實施有效的內部競爭管理。一是轉變相對單一的醫療費用項目付費支付方式，構建科學合理的復合式費用支付體系，改變醫療費用被動支付的局面；二是加強信息系統建設，推進各方信息融合，實現參保患者信息、醫療資源信息和醫療保險信息資源共享，實施信息管理和信息監管；三是建立醫療信息公開機制，弱化信息不對稱對醫療機構的保護作用，削減信息不對稱的不良影響。再次，合理設置基本藥品目錄和診療目錄，維護基本醫療保險的基本健康保障功能。另外，醫療技術引進按需增減，實現醫療資源的優化配置和效率利用目標。最后，行為約束他律機制和自律機制缺一不可。一方面，依據信息系統，實現醫療保險機構對醫療機構制度性監督管理；另一方面，建立醫生和醫療機構的信譽機制，加強醫務人員醫德教育，要強化醫生的職業道德和職業素養，明確醫生的權責范圍，規范醫生的疾病診治和醫療用藥行為。
由此，明確了醫療費用供方控制方向，即努力轉變醫療機構在費用控制上的被動局面，變外部壓力為內部動力，推進醫療機構內部管理創新達到供方醫療費用的控制效果。醫療保險費用供方控制機理是，明確醫療機構的公益性角色定位，通過信譽機制、監督機制、補償機制和信息公開機制建立醫療機構外部壓力；在醫院內部，建立起醫務人員、醫療衛生資源、醫療機構藥品目錄和診療目錄的信息系統，醫療機構實施信息系統管理；利用信息系統構建復合式醫療費用支付體系，落實醫療信息、醫務信息和醫保信息披露；改革醫務人員的薪酬體系，對醫務人員進行醫德教育，構建醫務人員的信譽機制。醫療保險供方醫療費用控制機制如圖9所示。
（三）約束行為選擇促進醫療服務供需合理化
醫療費用控制結點是對參保患者和醫療機構的行為進行約束，實質上就是要規避參保患者和醫療機構的道德風險。供方道德風險處于醫療保險領域道德風險“策源地”的位置，是醫療費用不合理增長的主導者。醫療機構道德風險行為引發并影響參保患者道德風險行為的產生，所以，醫療機構應是醫療保險費用控制的重點對象。但是，不能忽視對參保患者的醫療費用控制，醫療費用控制必須兼顧參保患者和醫療機構。控制醫療機構行為目的是保障醫療服務提供的合理化，控制參保患者行為目標是引導醫療服務需求合理化方面，從而實現醫療市場特殊合理化要求下的醫療服務供需均衡。
在約束參保患者和醫療機構行為，促進醫療服務供給與需求合理化方面，需要做好以下幾點：第一，明確醫療費用施控主體職責。財權和事權的統一，決定了醫療保險機構在醫療保險費用控制中的關鍵性作用，是醫療費用的最佳施控主體，應發揮醫療保險機構的醫療費用控制職能，利用好醫療費用的集中支付效能。措施選擇上，需要推進醫療費用支付方式改革，促進醫療機構和醫療保險機構風險共擔，促使醫療機構醫療服務提供合理化，強化參保人的費用意識，約束參保患者就醫行為，促使醫療服務需求合理化。第二，清楚認識醫療費用控制對象和費用控制節點。醫療費用控制的對象是參保患者和醫療機構，其中，醫療機構是醫療費用控制的重要對象，參保患者的醫療費用控制同樣不可忽視。醫療費用控制的結點是約束引導參保患者和醫療機構的行為選擇，實現醫療服務供需合理化均衡。第三，建立健全信任信譽機制。信任信譽機制建設是醫療費用控制不可或缺的考量因素，參保患者醫療需求與醫療機構醫療供給之間的平衡需要信任信譽機制維系，醫療機構與醫療保險機構之間的利益協調也需要信任信譽機制維護，參保患者與醫療保險機構之間的關系和諧也需要信任信譽機制保障。第四，重視內在自覺意識培養。參保患者、醫療機構和醫療保險機構的內在自覺作用影響各自行為的選擇，參保患者的內在自覺表現在合理就醫上，醫療機構的內在自覺體現在醫療服務合理供給上，醫療保險機構的內在自覺展現在積極主動履行自身職責，應當重視參保患者的就醫道德、醫療機構的職業道德和醫療保險機構的社會公德教育。
因此，得到供需雙方醫療費用控制路徑，即約束參保患者和醫療機構行為選擇，促進醫療服務供需合理化。醫療保險供需雙方費用控制機理是，對參保人、醫療機構和醫療保險機構采取強制控制和軟性約束并施的策略，依靠外部硬性控制機制和內部德育自省約束機制，規范引導參保人、醫療機構和醫療保險機構的行為，力求達成參保患者合理就醫，醫療機構規范行醫，醫療保險機構監管有效；醫療保險機構依托信息系統，對醫療機構和參保患者進行硬性監督管理，通過醫療費用支付方式改革強制約束醫療機構和參保患者的行為選擇，力求實現醫療服務供需合理化；加強醫療機構的信任、信譽機制建設，重視對醫療機構醫務人員的職業道德教育，突出醫療機構自治約束的作用；加大合理就醫宣傳，提升參保患者就醫道德素質；重視醫療保險機構社會公德教育，敦促醫療保險機構履行醫療保障義務。
（四）醫療系統改革保障制度可持續性發展
實施醫療費用控制是為了消除醫療費用不合理增長的影響，保障社會醫療保險制度的可持續發展。社會醫療保險制度作為一項社會政策，制度的通暢運轉與政府和市場緊密相連，離不開政府的投入和市場的補充，因此，在醫療保險費用控制上，并非單一費用控制主體就能達成，需要相關各方協調配合，共同參與，推進社會醫療保險制度系統改革。
醫療保險費用控制應從制度的頂層設計入手，進行系統改革。首先，推進社會醫療保險保障義務、保障能力和保障水平建設。需要政府主導，維護社會醫療衛生服務社會公益性。其一，落實全民醫保，實現應保盡保，保障健康公平〔19〕；其二，推進醫療保險制度改革，落實基本社會醫療保險與基層醫療衛生服務的有效銜接；其三，聯動推進醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革和藥品成產流通體制改革，實現基本醫療保險的基本醫療健康保障功能；其四，加大政府投入，優化醫療衛生資源總量配置與結構配置，保障醫療衛生服務的可及性、公平性和效率性；其五，推進醫療費用支付方式改革。其次，利用好市場和社會的有效補充。市場和社會是對政府的有效補充，市場和社會的補充表現在：私立醫院為參保人提供更高質量的醫療服務；商業健康保險為參保患者提供更高層次的健康保障；醫藥價格和醫療資源配置市場化可以為醫療保險市場增添活力，公益慈善組織可以為基本醫療保險制度補充力量。再次，保障參保患者的主體性。參保患者的主體性表現在對醫藥和醫療機構的自由選擇上，參保患者的自由選擇是醫療衛生服務市場競爭機制和淘汰機制形成的基礎，使醫藥和醫療服務朝著質優價廉方向發展。再者，明確醫療保險各主體的權責范圍。厘清參保人、醫療機構和醫療保險機構三方利益關系，實現三方利益協調，包括參保人和醫療機構之間的供給需求關系協調，參保人和醫療保險機構之間的權利義務關系協調，醫療機構和醫療保險機構之間的支付關系協調。最后，轉變醫療保障理念。既要重視疾病救治，又要重視健康教育和疾病預防，實現預防保障和事后保障并重的局面〔20〕，要利用好預防保障的長遠效益。
所以，社會醫療保險醫療費用系統改革控制的機理是：依據醫療保險制度可持續發展的宗旨，轉變基本醫療保險保障理念，兼顧疾病事后治療和事前預防；實現醫療保險與基本衛生服務的有機結合；合理劃分政府、市場和社會的責任邊界，妥善處理好政府、市場、社會和醫療保險制度之間的關系；加強醫療保險制度保障義務、保障能力和保障水平建設，實現醫療衛生服務的可及性、公平性和效率性，維護社會醫療衛生的社會公益性；利用市場和社會的有效補充，彌補政府提供的醫療衛生服務的不足，促進市場競爭機制、質量淘汰機制和供需自由機制完善；尊重參保患者行為選擇自主性，通過參保患者的自主選擇，推進醫藥和醫療服務朝著質優價廉方向發展；改革醫療費用支付方式，協調好參保人與醫療機構之間的醫療服務供求關系，解決好參保人與醫療保險機構之間的權利義務關系，處理好醫療機構與醫療保險機構之間的支付關系。醫療費用系統改革控制機制如圖10所示。
余論
醫療費用控制的關鍵點是約束參保患者和醫療機構的行為選擇，醫療費用控制的目的是解決參保患者和醫療機構之間醫療服務供需間的矛盾。醫療機構雖然在道德風險中擔當“策源地”的角色，但是參保患者的就醫行為選擇才是醫療機構道德風險行為產生的前提，參保患者就醫選擇為醫療機構道德風險的產生提供了可能，所以，醫療費用控制的重點是管控醫療機構行為選擇，而醫療費用控制的源點卻是約束參保患者的就醫行為選擇。
醫療費用源點控制是醫療費用控制策略選擇的突出內容，也是醫療費用控制的必然選擇。為此需要進一步研究，一是源頭治理，做好參保人就醫選擇影響因素分析。分析各影響因素的影響力度，從根本上解決合理引導參保人就醫選擇問題。二是轉變觀念，實現病人跟著費用走。要變被動費用支付為主動行為約束，激勵參保患者在基層醫療機構就醫。三是利用好基層醫療衛生資源。在雙向轉診制的醫療制度下，二、三級大醫院只是重大疾病診治的過度場所，社區醫療機構應才是參保患者就醫的主要去處，小病常見病社區醫療機構解決，大病康復治療社區醫療機構也擔當重要角色。四是制度銜接發揮協同效應。整合醫療衛生資源，推進基本醫療保險和基本公共衛生服務兩種制度有效銜接，發揮制度協同效用。
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摘要：從表面上看，道德風險的產生根源是醫患雙方的信息不對稱，然而深入分析不難發現其根源是我國尚未成熟的醫療保險制度。道德風險客觀存在于醫療保險的全過程，這將導致全國醫療保險費用支出呈現不合理上漲的態勢，給國家造成沉重負擔，嚴重制約了醫療保險的健康發展。本文試分析我國醫療保險中道德風險的表現形式和嚴重影響，得出幾點防范醫療保險道德風險的建議。
關鍵詞：醫療保險；道德風險；風險防范
一、我國醫療保險中道德風險的表現形式
在社會保險中，道德風險是指由于醫療保險的提供，醫療服務的提供方和需求方利用信息優勢所采取的導致社會醫療保險費用不合理增長的機會主義行為
（一）醫療服務需求方的道德風險
1.患者消費過度
在實際的情況中，醫療保險的存在致使許多參保人缺乏費用節約意識，在生病時只顧多開藥、開好藥，小病大養、大醫，使我國本不富余的醫療資源大量浪費。
2.借卡就醫，冒名就診
由于醫療保險的存在，參保人員可以在支付相等醫療費用的條件下獲得更多的醫療服務，參保人員的醫療資源成本較之前大幅度降低，因此很多未參保人員就會因不愿付全價看病而向他人借用醫保卡，這就出現了“一卡多用”、“一人參保，全家享受”等現象。
（二）醫療服務供給方的道德風險
1.安排過度檢查
由于利益的驅使，很多醫療服務機構在治療前會讓患者做很多無關緊要的檢查，或者誘導患者做很多高新儀器的檢查，而患者由于缺乏專業知識只能接受醫生所安排的各項檢查。
2.過度用藥
在用藥上，很多醫生并不是“對癥下藥”，通常對于療效差不多的藥品，就會偏向于高價藥和進口藥，而且會開一些可用可不用甚至完全沒有必要的藥品。
（三）醫療保險供需雙方共同產生的道德風險
從以上的分析可以知道，由于醫療保險供需雙方在醫療保險中都有利可圖，因此由兩者“合謀”共同產生的道德風險也就在所難免。其主要表現為：
1.人情處方泛濫
醫療服務機構在市場上存在著競爭關系，患者也會根據醫院的等級及服務態度等選擇醫療機構就診，因此就會有醫院為了留住患者而利用人情關系開大處方、人情方、營養方等情況大量出現。
2.違規報銷
在醫療保險供需雙方的“合謀”下還會出現醫方為患方違規報銷，其中以自費藥變成公費藥報銷的情況居多。醫生在處方上開的是屬于醫療保險報銷范圍的治療藥品，而患者拿到手的卻是應屬自費范圍營養滋補藥品。這種情況的出現主要是由于現代社會生活節奏不斷加快，人們的大部分時間都用在工作上，很少有時間去鍛煉身體，很多人就會為了保健身體而依賴于過多的保健藥品和營養藥品，而一般情況下保健藥品和營養藥品的價格都會比較高，于是就會出現參保者利用本該用于購買基本藥品的醫保份額去購買相對“奢侈”的高售價高定位的保健藥品。實際上，保健藥品與營養藥品并不屬于醫療保險項目報銷范疇，但是醫患雙方“合謀”則為這一可能提供了條件。這樣的情況會讓醫療保險機構在監督管理中難以核查，因此諸如此類的滋補類自費藥品就被合法化了。
二、醫療保險中道德風險的影響
（一）使醫療費用快速不合理地增長，增加了國家、企業和個人三方負擔
醫療保險需求方的過度消費和醫療保險供給方的過度供給造成了我國醫療保險費用支出在短期內呈現出快速不合理增長的態勢。我國目前的社會醫療保險籌資模式為部分積累制，即建立統籌基金和個人賬戶相結合的模式，在一定程度上體現出費用共擔及收支平衡的原則。醫療保險基金來源主要是用人單位和職工共同繳納的醫療保險費。在這樣的體制下，醫療保險機構在一定時間內收繳的基金總量基本是保持不變的，而道德風險卻引發醫療費用支出在短時間內快速增長，由此出現的資金差額就要由國家財政補足。同時，國家為減輕財政負擔就會相應提高醫療保險繳費率。因此，道德風險引發的費用增長無疑是給國家、企業和個人三方都增加了負擔。
（二）使衛生醫療資源分配更不合理，降低醫療保險制度效率水平
醫方提供過度醫療，其初衷不是為了患者健康，而是出于自身的經濟利益；患方過度消費醫療資源也不僅僅是為了盡快恢復健康，還有從醫療保險機構獲取利益的動機。醫患雙方在追求自身利益的同時損害了社會和公眾的利益，并且被損害的社會利益要遠遠大于其獲得的收益。道德風險導致醫患雙方對醫療服務的需求過度和供給過剩，即醫療服務帶來的邊際收益低于其邊際成本。醫患雙方過度消費醫療資源，破壞了醫療服務市場的均衡，導致了服務資源配置的低效率。并且社會醫療保險基金的籌集實質上也是個人收入的再分配，高收入者將一部分收入向低收入者轉移，健康者的一部分收入向多病者轉移，以實現社會共濟與穩定的目標，然而醫療保險中道德風險的存在使得這一分配制度沒有得到公平體現，降低了醫療保險制度的效率水平。
三、社會醫療保險中道德風險的防范措施
（一）推進醫療保險支付方式改革
隨著我國經濟的不斷發展，醫療費用不斷提高，再加上我國人口老齡化進程的加快，醫療費用的控制顯得尤為緊迫，因此，醫療保險費用的償付方式改革應該成為一項重大課題。世界上并不存在一種完美無缺的支付方式，因此，改革的重點應該是根據本國國情，采用混合支付的方式，揚長避短，相互依存，達到規范醫療行為和控制醫療費用那個的良好效果，總體趨勢應該是由分散式償付體制向集中統一償付體制發展、由單一償付模式向混合償付模式發展、由后付制向預付制發展。
（二）盡可能實現醫藥分離
醫藥分離是近年來新醫改的一個重要工程，醫療機構實行醫藥分離可以有效抑制醫院為了謀取經濟利益而向患者過度用藥的情況出現。但是藥品作為一種特殊商品，對其應從生產環節開始嚴格管理，規范藥品在流通環節中的不合理加價行為。長期以來的“以藥養醫”體制，造成了醫療資源的極大浪費。配合建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，以消除醫生亂開藥方的原動力，模擬國外“白色市場”的做法，建立醫院出方、藥店獸藥、職工直接購藥的制度。醫、藥經營的分離，最終將使醫療機構的經濟利益與藥品的銷售脫鉤，減少目前因追求藥品盈利造成的用藥過度和超前消費，減輕患者和醫療保險部門的壓力。藥品收入作為醫院收入的一個重要來源，一旦實行嚴格的醫藥分離制度后，醫院的經濟效益必定受到很大影響，為了保證醫院的有效收益，國家要積極推行公立醫院補償機制改革，政府要負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助。因此，在推進醫藥分離制度的過程中，國家還要繼續出臺許多輔措施予以解決由此帶來的諸多問題，但醫藥分離勢在必行。（四川大學公共管理學院；四川；成都；610041）
參考文獻：
［1］ 路佳，劉賓志．社會醫療保險道德風險問題研究［J］．經濟研究導刊，2009(3)
醫療保障制度的改革一直未將農村人口納入思考的范圍，但農村人口一直是我國總人口的重要組成部分，使廣大農村人員享受到醫療保險是我國醫療保險體系建立、乃至經濟建設的重要環節。
從國家的層面來看，自90年代以來，我國政府一直把建立城鎮職工醫療保險體系和改革公務員及事業單位工作人員的公費醫療制度作為工作的重點，取得了很大的成就。但對于是否需要建立和如何建立農村醫療保險體系，解決農村地區人口及外來人口等弱勢人群的醫療風險問題，至今缺乏統一的認識，更不用說明確的思路和政策。農村合作醫療保險制度自80年代以來出現大幅度滑坡，使90％左右的農村人口成為游離在社會醫療保障體系之外的自費醫療群體。
社會保障權是每一個公民的基本權利，為農村提供醫療保障是國家職能的基本體現。更為重要的是農村醫療保險制度的建立有利于實現農民的增收和脫貧，有利于經濟建設。農村地區缺乏社會保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現象非常突出。同時給農村勞動力的戰略轉移、農業資源的合理配置和農業現代化的實現產生嚴重障礙，限制了內需的有效增長。
既然建立農村社會醫療保險制度具有重要的作用，那么，目前我國是否具備相應的條件呢？從西方國家社會保障制度建立的經驗來看，社會保障制度的建立具有階段性，最初只覆蓋城市的雇員和公務員，隨后在社會、政治、經濟、人口條件成熟后，才逐步擴展到農村地區。鑒于此，加之我國農村合作醫療保險制度的失敗，從而有部分學者認為目前沒有建立農村醫療保險制度所需的財力和可依托的組織機構，因此反對在農村地區開展醫療保障。但有關實證研究分析表明：建立農村醫療保險制度是一個漸進的過程，不可能立即在全國普遍建立起來，但在部分發達地區已經具備建立農村醫療保險制度的條件。
首先，是農村合作醫療保險的實施積累了實踐經驗和教訓。我國自1986年在全國的大部分省市農村開展了一種新的稱為“合作醫療保險”的社區保險項目的試點工作，到1998年末，我國已有712個縣建立了合作醫療保險制度。實踐證明，農村合作醫療保險促進了我國農村衛生事業的發展，是農民群眾通過互助互濟、共同抵御疾病風險的方法之一。雖然該制度在具體實踐中遇到了費用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難點問題，從而大部分相繼解體，但在蘇南、上海地區依然保存，并發展了農村勞保醫療、合作醫療保險、大病統籌、農村醫療救助等多種類型的農村醫療保障，從而在正、反兩方面為新的農村醫療保險制度的建立提供了經驗和教訓。
其次，是我國農村經濟的發展為農村醫療保險制度的建立提供了經濟基礎。收繳醫療保險費用難是農村醫療保險制度的致命傷。但改革開放20多年來，我國農村地區經濟得到長足發展，提高了農村集體經濟和農民對醫療保險費用的承擔能力，也提高了各地，尤其是發達地區政府財政對農村醫療保險制度建立與實施的支持能力，從而能夠部分解決醫療保險費用籌資來源問題，為農村醫療保險制度的建立與實施提供了良好的經濟基礎。由于農民醫療負擔能力提高，在合理確定農村醫療保險的保障水平的條件下，發達地區農民群眾也能夠承擔得起相應的費用。
從我國當前的社會經濟發展狀況看，解決我國農村地區醫療風險問題，建立農村醫療保險體系的思路主要有三，其一是改造舊的農村合作醫療保險制度，建立新型的農村合作醫療保險制度，由農民每年交一定數額的合作醫療資金，農村集體組織和政府也相應投入一部分資金，共同形成專項農村醫療保險基金，農民就醫時可按一定比例報銷醫療費。其二是參照城鎮職工基本醫療保險制度，建立相應保障水平的農村居民基本醫療保險制度；其三是將農村居民納入城鎮職工基本醫療保險制度，建立城鄉統一的基本醫療保險體系，實現城鄉居民基本醫療保障范圍、水平、籌資和管理的完全對接。
但考慮到我國城鎮職工、公務員醫療保險體系改革正在進行之中，因此尚不具備建立低水平的農村居民基本醫療保險制度或將農村居民納入城鎮職工基本醫療保險體系的條件，采取建立新型農村合作醫療保險是當前的可選思路。但農村合作醫療實質上是一種在一定社區范圍內以社區居民為保障對象的社區福利制度，是在一定社會經濟條件下的一種過渡性醫療保障供給方式，具有不穩定性和暫時性的局限。而低水平的農村居民基本醫療保險制度又是農村醫療保險由社區保障向社會保障演進過程中的過渡形態。隨著經濟的發展、農村城鎮化進程的加快和二元經濟結構的改變，城鄉差別將逐步消除，建立具有社會保障性質、城鄉統一的基本醫療保險體系將是我國社會醫療保障的發展趨勢。
【關鍵字】社會醫療保險，道德風險，費用控制
中圖分類號：F840.684文獻標識碼：A文章編號：
一．前言
有效地規避道德風險、控制醫療費用以滿足國民的基本醫療需求,是一個難度甚大的課題。本文分析了社會醫療保險、道德風險與醫療費用不合理增長三者之間的關系,認為社會醫療保險制度的特殊性決定了道德風險具有巨大的活動空間,道德風險的肆虐又直接導致了醫療費用的不合理增長甚至失控;而防范道德風險、控制醫療費用,則需要從宏觀和微觀兩個層面構建相應的制度約束機制。
二．道德風險與社會醫療保險
作為一個源于保險業的術語,道德風險一般是指在社會過程中產生的人為損害或危險,具體可定義為:從事經濟活動的人,在最大限度地增進自身效用時,做出的不利于他人的行動。近年來,這個術語已經引申到現實生活中的諸多領域,成為微觀經濟分析的一個重要概念,用來泛指市場交易中的一方由于難以觀測或監督另一方的行動而導致的風險。道德風險產生的內在根源是人的自利性與機會主義傾向。
社會醫療保險是建立在傳統醫療服務市場基礎之上的一種制度設計。總體上看,醫療服務市場所具有的專業化程度高、需求彈性小、治療方案可選擇性強的特點,決定了較高的道德風險發生率,醫療保險的介入,則更為道德風險肆虐提供了適宜的土壤。
1.在醫療服務市場,醫患雙方之間具有很高的信息不對稱性
這種信息的不對稱性,源于醫生職業的特點:醫生職業必不可少的長期專業化培訓,造就了醫生的職業化;醫生長期從事醫療服務活動,使他們擁有普通患者不可能有的醫療服務完備信息。相比之下,患者對于所需醫療服務的信息則相當缺乏。這種情況決定了在醫患關系中,醫生處于明顯的主導地位,而患者則處于服從地位,即后者不得不相對被動地接受前者提出的各種治療方案。
因此,傳統醫患關系中的道德風險,集中體現為醫療服務供方的道德風險。不過,在傳統醫療服務市場中,由于醫療服務的成本完全是由患者支付的,因而醫方道德風險通常會受到需方的強有力遏制。
2.醫療保險介入醫療服務市場后,傳統的醫療服務市場由原先的醫患關系轉變為醫療保險機構、醫院(醫生)、參保人三方關系。保險制度要求,保險當事人的行為不應該影響保險事件發生的概率。但是在社會醫療保險中,這一條件是很難滿足的。在社會醫療保險中,醫療費用并不完全由個體所患疾病決定,它還受到個體的就醫習慣和醫生的處方偏好等因素的影響。
醫療保險所固有的第三方(醫療保險機構)付費制度,使醫療成本的支付由原來的一個主體變為多個主體。第三方付費的存在,使參保人只需支付他們所消費全部醫療服務的部分價格。受醫療費用減免的刺激,參保人往往傾向于擴大醫療消費,并形成對醫療服務的過度需求。
同時,參保人對供方提供過度服務的制衡也會因第三方付費而大大松懈乃至縱容。這種情況,不僅使醫療服務供方道德風險發生的幾率大大增加,還出現了道德風險的新形式———醫患通過合謀以最大限度地套現醫療保險費。
3．與同屬醫療保險的商業壽險醫療服務相比,社會醫療保險所體現的是一種更為復雜的委托關系。盡管社會醫療保險與商業壽險醫療服務一樣,在醫保部門、醫生(醫院)和參保人之間都涉及多重委托關系,但社會醫療保險委托關系所涉及的人數更多,委托人利益不一致的程度更高,委托鏈更長,支付能力不平衡的問題更突出,從而信息不對稱現象更突出,對人監管的難度也更大。
三．道德風險與醫療費用不合理增長
1．行為主體視角下的醫療費用不合理增長
（一）在供方,主要表現為過度提供醫療服務
目前,我國醫院的大部分收入來自藥品。在藥品生產的競爭不充分的格局下,藥廠以哄抬藥價并向有處方權的醫生轉移一部分利潤的辦法來獲取超額利潤,藥價的虛高又反過來強化醫生開大處方的動機,促使醫院更加依賴藥品銷售來增加收入。有關學者對一家綜合性醫院內、外科近3年住院病例按10%比例進行整群隨機抽樣,作了例均住院及其分項檢查、治療費用構成及變動情況的研究,得出如下結論:藥品在床/日費用中所占比例達到一半,耗材在治療總費用中所占比例居于首位,醫院收入高度依賴于藥品和耗材。
在社會醫療保險制度中,這事實上是代表藥品廠商利益的醫藥代表和醫生以合謀的方式來變相套現醫保費用。該研究還表明,隨著醫療保險的逐步推進,當藥品費用的增長受阻時,其他項目費用則可能成為導致醫療費用上漲的新熱點。可以說,醫院以藥品和耗材為主的收入結構和醫院實行二級目標責任制造成的醫院科室利益驅動這兩個因素,是社會醫療保險中供方道德風險產生的重要誘因。
（二）在需方,主要表現為參保人過度消費醫療服務
由于醫療保險第三方付費的存在降低了參保人支付醫療服務的費用,參保人便存在過度消費的傾向,這樣,參保人所消費的醫療服務量往往會高于完全由自己付費時的水平。這種由吃“免費午餐”而導致的對于醫療服務的過度需求,又反過來要求更高的保險支付,并最終導致保險費水平居高不下。這種由道德風險造成的消費者增加醫療服務的需求量,最終造成了醫療衛生資源的浪費。研究表明,醫療保險在醫療消費中所占比例越高,參保人的醫療需求越容易膨脹,相應的醫療資源的浪費也就越嚴重。
2．行為路徑視角下的醫療費用不合理增長
如前所述,委托關系廣泛存在于現代經濟生活中,社會醫療保險中的委托關系尤其復雜。在社會醫療保險制度中,醫生是作為醫保機構與參保人的雙重人而存在的。因此,醫院和醫生在醫療費用控制上處于核心的地位。醫生相較于醫保機構和參保人這兩類委托人,既是一類特殊的利益主體,又具有信息上的優勢。由于醫療監督的特殊困難,醫生就容易受私利驅使而采取機會主義的行事方式,即違背委托人尤其是醫保機構的利益,使得醫療費用不合理增長。
在第三方付費的情況下,醫方和患方的違規成本可以通過醫保基金向醫保機構轉嫁。在現實中。這種轉嫁往往是醫患雙方合謀共同違規,結果則是雙方均獲利益。但這種行為方式的代價是大大提高了制度的運行成本:供需雙方在自身利益最大化的同時往往將成本外部化,即由政府財政,最終由社會中的每個納稅人承擔了不應承擔的經濟負擔。具體地醫療費用不合理增長的路徑如下:
摘 要 本文主要分析了社會醫療保險中道德分析產生的原因以及規避道德風險的主要途徑。
關鍵詞 道德風險 成因 規避
一、社會醫療保險中道德風險產生的原因
社會醫療保險中道德風險產生的原因主要包括以下三個方面：
1. 醫療機構醫療、保險機構與保險人三方信息不對稱
當前在我國，醫療衛生知識的普及遠遠達不到發達國家的水平，而且醫療衛生行業又具有高度技術性和專業性的特點，加上病人病情的不可預知性和復雜性，此類情況會造成醫方獲取的信息量遠超過病人，兩者之間的信息高度的不對稱，會導致醫生有提供過度服務的能力和誘導患者需求的可能。雖然社會醫療保險機構通過各種渠道盡力了解掌握各種與社會醫療保險有關的信息，但是，由于收到人力、物力和財力的限制和醫療機構與保險人為了一己之利，相互不配合，導致社會醫療保險機構對醫療機構和病人的實際情況得不到完全的了解，保險人和被保險人、醫療機構之間的信息也存在不對稱。顯然醫療機構在這種信息不對稱中占據絕對的優勢，這就為醫方的道德風險、患者的道德風險以及醫患合謀提供了極大的空間。
2.當前醫療保險制度的缺陷
社會醫療保險費用的“第三方支付”制度使病人感覺錢不是從自己口袋里出，因此普遍存在“免費醫療”與“過度消費”的心理傾向。通常情況，面對醫院不同的救治方案，病人往往會選擇相對便宜的，但是 “第三方支付”制度會誘導病人選擇價格最高的救治方案。與此同時，“第三方支付”制度也使得醫方無需考慮病人的承受能力，這就使得醫方在誘導患者需求和為患者提供過度服務時失去了患者支付能力這一重要條件的約束。
3.醫療衛生管理體制的漏洞
分頭管理現象在我國醫療保險行業依然存在，比如行業管理歸衛生行政部門負責，醫院的人員進出歸人事部門負責，醫院干部任免歸組織部門負責，藥品的監督和管理歸財政部門負責，醫療和藥品價格的制定與監管歸發改委、物價部門負責。當醫保管理機構在對醫院的監督管理過程中，如果發現醫院的違規違法行為需要進行解決和處理的時候，則需要各個部分進行配合，才能完成。但是并不是每個部門都能積極的配合醫保機構，此類情況為醫保機構的工作設置了很大的障礙，有時候甚至會讓工作無法進行下去。即使問題最后得以解決也需要花費大量的人力、物力和財力。
二、規避道德風險的途徑
1.根本途徑---聲譽機制
眾所周知，高質量解決道德風險問題的兩個主要途徑是監管和自律。通過分析醫療行業的特殊性可知，醫生道德風險解決的根本途徑是自律，自律取決于聲譽所具有價值。所以，規避醫生道德風險最根本最徹底的途徑就是形成完備的醫療市場聲譽機制。
2.必要補充---適度監管
雖然形成完備的醫療市場聲譽機制是規避醫生道德風險的根本途徑，但是僅僅依靠聲譽機制筆者認為還是不夠的。筆者認為恰到何處的監管機制在一定程度上避免道德風險。要把握監管的力度，將監管范圍、監管主體、監管邊界等詳細具體問題逐個細化，規范醫方的行為，盡量減少信息成本和不確定性。而在對監管者的監管問題上，要盡量避免“管制俘獲”，更根本、更徹底的從監控角度控制道德風險。同時應該避免過度監管，過度監管反而會起到適得其反的作用“，適度”二字要斟酌把握。
3.適當的提高自費比例
有研究表明,當個人支付比例接近30%時,便可以有效的規避病人的道德風險。因此，適當提高病人的自付比例，可以培養病人的節約思維，從而提高患者對診費和藥價的敏感程度，是間接控制醫生道德風險的有效途徑之一。醫療費用中自付的部分增加時，人均醫療衛生支出下降。在健康狀況沒有影響的情況下，95%費用由自己支付的患者與免費的患者相比，人均醫療衛生費用少了60%。在我國采取分段自負、甲乙類藥及高費用檢查項目負擔一定比例的辦法，自負比例控制在10%-20%之間，可見我國的自費比例還有一定程度的上調空間，可以根據不同情況進行適度調高。
4.建立醫療保險中介機制
醫療機構具有的優勢不僅表現為信息優勢，而且還表現在信息的不透明上。此時，醫療機構應該充分發揮其中介機制，及時各類信息，為病人所使用，同時要利用現代信息技術，建立一個完善的信息系統，是病人對治療過程又一個系統全面的了解。這樣，醫療保險機構成了公共物品的提供者，每個患者都可以免費使用醫療信息，使原本很難被患者了解的外部信息真正被患者內部化掌握。
參考文獻：
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[7]路佳,劉賓志.社會醫療保險道德風險問題研究.經濟研究導刊.2009(03).
關鍵詞:共付制度;醫療費用;健康
中圖分類號:F840.684文獻標識碼:A
我國在醫療保險領域引進共付制度是為了解決民眾“看病貴,看病難”的困難的。共付制度的建立,既可以解決這個難題,又可以有效控制醫療服務費用,可謂一舉兩得。而共付制度,又稱成本分擔制,即要求患者在就醫時需要自付一定比例的費用,其效用的大小,則要看醫療服務的需求是否具有價格彈性,正如經濟學所述,彈性越大,共付制度的效用越大。但是,如果醫療服務的需求是剛性的,即彈性很小,那么共付制度則產生不了預期的效果。本文利用中國社會科學院《城鎮住戶收入、消費與就業調查數據1999》數據庫初步分析了社會醫療保險、共付水平和居民健康之間的關系。
一、共付制度到底能節約多少醫療費用
在數據庫中區分了不同醫療保障的方式,共分為五種,即國家或單位的公費醫療、大病統籌醫療、自費購買商業醫療保險、自負醫療費和其他。這五種方式一定程度上代表了不同的成本分擔水平,從公費醫療到自負醫療費,個人分擔水平逐漸提高。
健康人群中,屬于國家或單位的公費醫療的平均醫療費用為811.9365元。由于大病統籌的特殊性,大病發生的醫療費用一般都比較高,因此不適合參加比較。自費購買商業醫療保險人群的醫療平均費用為602.4078元,比公費醫療下降了209.5572元。而自負醫療費人群的醫療平均費用則進一步下降,僅為319.6040元,比公費醫療下降了492.3325元,是公費醫療的一半不到。
在非健康的情況下,自負醫療費用人群的平均醫療費用(1,651.9307元)依然比國家或單位的公費醫療人群的平均醫療費用(4,282.5085元)少很多,僅為1/3左右。
可以看出,不同的成本分擔水平對醫療費用支出有顯著影響,個人分擔水平越高,醫療費用支出越少。因此,共付制度能有效節約醫療費用,不同成本分擔水平能夠不同程度地節約醫療費用。
二、共付制度會不會影響到患者的健康狀況以及是不是影響居民健康的唯一因素
我們通過數據庫初步分析了社保、共付水平和居民健康的關系,主要是運用SPSS進行定性分析,以探求社會保險和居民健康的關系。首先建立了一個Binary Logistic回歸模型,自變量為城鎮居民的健康狀況,協變量為醫療保障情況,樣本量為13570。
從結果可以看出,在其他因素不變的情況下,自費購買商業醫療保險的居民和自負醫療費的居民的不健康概率分別是公費醫療居民的1.313倍和3.378倍。
我們再考查一下居民健康狀況和年齡、性別、年齡、婚姻狀況、教育程度和收入的關系。由模型所得變量值可得不健康概率指數Z=-6.136+0.063*醫療保障+0.064*年齡+0.292*性別-0.019*婚姻狀況+0.176*教育程度,概率公式Prob(Z)=1/(1+EXP(-Z))。
可以預測,一個50歲的參加公費醫療的已婚大學學歷男性不健康的概率為0.059524
一個自負醫療費的40歲已婚大學學歷男性不健康概率為0.036474,女性為0.048246,而一個參加公費醫療的40歲男性不健康概率為0.042778。
一個自負醫療費的60歲已婚大學學歷男性不健康概率為0.119834,女性為0.154204,而同樣條件下,參加公費醫療的女性概率為0.138477。
可見,社會醫療保險能夠有效改善居民健康狀況,但是這并不是唯一的影響健康的因素,年齡、性別、婚姻狀況和教育程度等都能明顯地影響健康狀況,因此要綜合考慮這些因素,制定一個合理的共付比率水平。
三、結論
通過本次研究,可以得出以下結論:
1、共付制度能夠有效地節約醫療費用,不同共付水平能夠不同程度地節約醫療費用。
2、雖然共付制度能夠顯著影響居民健康和醫療費用,但是在制定共付水平時,還應該綜合考慮年齡、性別和教育程度等因素,以求公平、合理。
因此,在設計共付制度的成本分擔水平時,應該針對不同人群制定不同的成本分擔率,以達到不對任何一個人群的健康產生負影響的目的。
(作者單位:東南大學公共衛生學院)
主要參考文獻:
[1]鄭功成.中國社會保障制度變遷與評估[M].北京:中國人民大學出版社,2002.
一、商業保險公司參與社會醫療保險管理概述
1.商業保險公司參與社會醫療保險管理的理論依據
商業保險公司參與社會醫療保險管理的出現是有一定的理論依據的，首先是商業保險和社會保險之間的互動理論，該理論認為商業保險和社會保險之間是有互動性的，這兩者之間不僅會互相影響，而且也可以相互促進和補充，這兩者之間是共同發展、共同進步的，這是一個社會完善的標志，同時也是一個國家發達的象征。其次是政府職能轉變和購買服務理論，這是經濟學中兩個重要的理論，這些理論認為政府的公共管理職能轉變能夠有效促進商業保險公司參與社會醫療保險管理，而且購買服務會提升社會保險在市場中的地位，促進社會醫療保險的普及和推廣，總之商業保險公司參與社會醫療保險管理是在一定的理論基礎上提出的，并不是無根據的。
2.政府和市場的資源配置方式比較
在社會主義市場經濟體制下，如何高效開展資源配置是市場經濟發展的根本。在社會主義市場經濟體制下，政府的職能被弱化，而市場的職能能被加強，市場具有自動的調節功能，對市場上存在的資源根據供求相平衡的機制進行分配，當市場失靈時需要政府發揮其手動的調節作用，對于商業保險和社會醫療保險市場來說政府和市場的資源配置方式還是有一定的差別的。政府主要是通過制定一些公共政策和制度，約束市場上各種資源的來源和去向，以達到控制和調節市場的目的，但是市場卻不同，市場主要是通過根據市場上的供求關系，控制產品價格來達到資源配置的目的，總的來說這兩者各有優缺點，因此不論是商業保險還是社會保險都應該根據實際的市場需求，確定合理的資源配置方式。
二、更加合理、高效的商業保險公司參與社會醫療保險管理模式
1.設計更加科學合理的商業保險公司參與社會醫療保險的機制
商業保險公司參與社會醫療保險的機制是決定商業保險公司參與社會醫療保險的有效性的關鍵，一方面需要商業保險和社會醫療保險之間融合，比如可以以保險合同約定的形式參與大病醫療補充保險的約定，這樣不僅可以完善社會醫療保險中的缺憾，而且促進了商業保險和社會醫療保險之間的融合；另一方面就是商業保險和社會醫療保險也需要進行一定的職責明確，也即兩者的職責劃分需要明確，商業保險公司的最終目的是盈利，而社會醫療保險是為社會提供足夠多的方便和服務，只有在這一點上達到共識，商業保險公司參與社會醫療保險管理才能夠更加高效地開展。只有在這一點上達到共識，才能設計出更加科學合理的商業保險公司參與社會醫療保險的有效機制。
2.有效促進商業保險參與社會醫療保險管理的配套政策研究
商業保險參與社會醫療保險管理的配套政策的研究和制定是為了促進商業保險和社會醫療保險更好地融合。個人認為，可以通過以下方法促進商業保險參與社會醫療保險管理的配套政策制定：首先應該以一定的措施激勵商業保險參與社會保險管理，提升其參與其中的積極性，比如可以通過政府部門降低商業保險公司的稅收標準等措施達到此目的。其次是政府和醫療結構還可以通過改進醫療費用的支付方式來更好地促進商業保險參與社會醫療保險管理，因為治療費用在很大程度上影響了商業保險參與社會醫療保險管理的進程。最后是有必要優化醫療服務的供給機構，醫療體系和醫療機構結構的完善是為患者提供更好服務的前提，同時也是促進商業保險參與社會醫療保險管理的有效措施。總的來說，商業保險參與社會醫療保險管理的配套政策的研究是我們國家發展的要求，同時也是商業保險和社會醫療保險融合的關鍵。
3.構建完善的績效評估體系
構建完善的績效評估體系是為了更好地促進商業保險和社會醫療保險之間的融合，而且也是為了提升商業保險參與社會醫療保險管理的管理效率，完善的績效評估體系的構建需要科學合理的評估原則，一般包括客觀性、公平性、科學性和合理性，這四個基本原則，績效評估體系是為了幫助監督和管理商業保險參與社會醫療保險的過程，但是關于這個體系的構建目前我們國家還沒有非常完善的政策和制度，這是未來我們國家商業保險參與社會醫療保險管理績效評估體系構建的重點和關鍵。
