時間：2023-05-29 18:04:08
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇深靜脈血栓，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】妊娠；血栓性靜脈炎；低分子量肝素鈣；肝素鈉
深靜脈血栓是產后嚴重的并發癥之一。據國外文獻報道，外科手術后DVT發生率為30%～50%[1]，婦科手術后發生率為7%～45%[2-3]，而產科手術、自然分娩后DVT的發生率尚無確切統計文獻報道。近年來，在臨床工作中發現，產科手術后，自然分娩后DVT時有發生，因此對產科手術后、自然分娩后DVT的預防和治療應高度重視，我科在剖宮產術后、自然分娩后DVT的預防和治療方面已取得了顯著成效，現報道如下：
1 臨床資料
收集我科2000年1月至2007年12月行剖宮產術后或自然分娩后并發DVT患者11例作為治療組，2008年1月至2012年12月間有DVT傾向的產婦378例作為預防性治療組。治療組年齡27～44歲（平均年齡33.7歲），體重66～99kg（平均83.3kg），單純高齡產婦1例，糖尿病產婦2例，產褥感染2例，肥胖1例（BMI 40），高血壓病產婦1例，高齡又有糖尿病1例，高齡又有高血壓病2例，糖尿病合并高血壓1例，其中剖宮產術7例，自然分娩4例。臨床表現為單側下肢疼痛、腫脹，較對側明顯增粗，皮溫較對側低，患側腹股溝區有明顯壓痛；合并產褥感染者有下肢疼痛及發熱，體溫38℃以上居多；發生部位以髂靜脈為主，可以波及股靜脈、靜脈。預防治療組產婦年齡24～45歲（平均年齡32.2歲）；體重61.5～96.9kg（平均84.1kg）；在378例中單純妊娠期高血壓病產婦148例，高齡產婦86例，孕期有盆腔炎、陰道炎41例，高血壓合并糖尿病63例，高血壓合并糖尿病、肥胖7例，高血壓高齡4例，高齡伴糖尿病7例，糖尿病合并盆腔炎、陰道炎10例，高齡、肥胖、糖尿病4例，單純產褥感染6例，糖尿病合并產褥感染2例。預防性治療組378例均無下肢疼痛、腫脹等臨床表現。
2方法
2.1 診斷方法 （1）對有癥狀的可疑DVT產婦，通過彩色多普勒超聲波確診。（2）高齡、肥胖（BMI>30kg/m2）、妊娠期有高血壓或糖尿病的產婦，孕前有盆腔炎、孕期有陰道炎或產后繼發有產褥感染的產婦，都歸為有DVT傾向產婦。
2.2 診斷標準 彩超顯示靜脈管腔內無彩色血流信號及頻譜信號，靜脈加壓后血管腔無塌陷。
2.3 治療方法 （1）治療組：低分子肝素鈣5000u皮下注射，每12小時一次，同時每天輸入低分子右旋糖酐500ml加丹參注射液20ml連續治療7天，同時采用廣譜抗生素頭孢噻肟鈉治療7天；對有產褥感染者，加用甲硝唑治療10天，同時加用肝素鈉250mg+5%葡萄糖液500ml，30～40滴/分，持續注射至體溫正常為止，并抬高患肢15～30度。上述治療結束后，口服阿司匹林75mg，每天3次。（2）預防性治療組，產后或剖宮產術后6小時開始皮下注射低分子肝素鈣5000u，每12小時一次，連續使用3天，同時鼓勵產婦盡早下床活動，對有陰道炎、盆腔炎的產婦，同時加頭孢噻肟鈉抗感染治療；對發生產褥感染的產婦，使用頭孢噻肟鈉+甲硝唑抗感染治療，同時用肝素鈉250mg+5%葡萄糖液500l，30～40滴/分，持續注射至體溫正常為止。
2.4 監測指標（1）治療組：觀察產婦的患肢周徑、皮溫、色澤，用彩超監測患肢血流變化及有無新血栓形成。（2）預防組：觀察有無肢體腫脹、疼痛、會陰切口或腹部切口有無出血及陰道惡露量的多少。兩組均監測治療前后的APTT及PT。
2.5 統計學方法 采用方差分析，χ2檢驗。
3結果
3.1 產后并發DVT的高危因素 產后并發DVT產婦的平均年齡33.7歲，體重平均83.3kg，其中高齡產婦占36.4%，糖尿病產婦36.4%，高血壓產婦36.4%，肥胖9.1%，產褥感染18.2%，因此高齡（>35歲）、肥胖（BMI>30 kg/m2），高血壓、糖尿病、產褥感染的產婦易并發DVT，是DVT的高危因素。
3.2 產后DVT的診斷及治療 3.2.1 診斷 經彩色多普勒超聲診斷10例，本組病例準確率90.9%，其中1例順產后2天，患肢僅有輕微腫脹、疼痛，周徑較對側粗2.4cm，彩超檢查未見血流信號及頻譜改變，產婦拒絕行下肢靜脈血管造影，使用低分子肝素鈣診斷性治療5天后癥狀緩解，改用口服阿司匹林75mg，每日3次，治療隨訪2周痊愈。
3.2.2 治療 11例均用低分子肝素鈣治療，無1例有新血栓形成，有9例治療7天后肢體腫脹明顯消退，超聲檢查見側枝循環建立，平均療程6.1周，另2例治療效果欠佳，一直穿彈力襪治療。本組患者均未安血管濾網，未見一例發生血栓脫落。
3.3 產后DVT傾向產婦的預防性治療效果
1810年Farriar首先報道下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)1例，目前已發展為臨床常見病，多發病，嚴重威脅患者的生命［1］。一旦發生治愈困難，可引起相關器官組織的功能障礙，導致肺栓塞(PE)和深靜脈血栓后遺癥等嚴重后果。手術、嚴重創傷、長期臥床和/或合并高血壓心血管病、高齡肥胖、內分泌代謝病的患者是高危人群。自1997年2月至2007年4月，作者收治下肢深靜脈血栓形成患者17例，現對其診斷與治療方法進行總結分析，報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本組17例患者，男8例，女9例；年齡23～74歲，平均45歲。DVT部位：左下肢11例，右下肢5例，雙下肢1例；分型：混合型10例，周圍型5例，中央型2例。原發?。焊哐獕盒难懿?例，高齡肥胖8例，內分泌代謝病6例，嚴重創傷3例。DVT發生的時間為入院后7～65d，平均26d。臨床表現：一側肢體的突然腫脹，局部疼痛16例；檢查時有患肢腫脹、組織張力增高16例；小腿肌肉、窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈處有壓痛12例；Homans征（+）、淺靜脈曲張9例。診斷標準：根據患者疼痛主訴，下肢出現腫脹，結合患者發病因素等，應高度懷疑DVT；最后行超聲波檢查或/和靜脈造影確診。
1.2治療方法
非手術療法：包括一般治療和溶栓療法，臥床休息，抬高患肢，并絕對制動(防止深靜脈血栓脫落引起肺栓塞)，3～4周后逐漸加強功能鍛煉。溶栓療法：尿激酶10～50萬U（其中10～20萬U8例，20～30萬U5例，30～50萬U4例）加入生理鹽水250ml靜脈滴注，1次/d，連續5～7d，總量在200～300萬U。經治療患者患肢腫脹逐漸消退、疼痛減輕、皮膚顏色逐漸轉紅潤、皮溫升高等指標進行觀察判斷效果，并同時觀察有無出血等嚴重并發癥發生。經上述治療15例有效，2例效果差，經手術取血栓治療。
2結果
17例患者中16例未出現肺、腦栓塞，下肢組織壞死等嚴重并發癥。經7～19個月隨訪，臨床癥狀消失，效果滿意。其中1例后遺難以治愈的靜脈性潰瘍。
3討論
靜脈損傷、靜脈血流緩慢及血液高凝狀態是DVT發病的三大關鍵因素。內科長期臥床患者，肢體活動少，下肢靜脈血流處于緩流狀態；高齡肥胖、高血壓心血管病、內分泌代謝病等基礎性疾病，機體本身也存在血液高凝、血流緩慢，而嚴重創傷由于機體的應激反應，血液處于高凝狀態［2］；這些都是發生DVT的高危因素。
典型的急性期DVT診斷主要根據一側肢體的突然腫脹，有沉重感、局部疼痛等癥狀及組織張力增高，在小腿肌肉、窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈處有壓痛；Homans征（+）等一般都可以作出臨床診斷，最后診斷需彩色多普勒超聲和/或靜脈造影，對診斷下肢近端DVT的特異性高達98%，且無創傷。目前廣泛應用于DVT診斷，但其最大的不足是對亞臨床狀態DVT和小靜脈血栓形成的敏感性較差。靜脈造影是公認的“金標準”診斷方法,盡管有需要搬動，有一定的創傷、不易被患者接受等缺點，應用受到一定限制［3］，但對于一時難以確診的患者來說是最可靠的診斷方法。本組17例患者多普勒超聲檢查，14例確診。其中3例不能確診但高度懷疑加用靜脈造影。因此，作者認為：根據臨床表現，結合多普勒超聲檢查基本能明確診斷，對有高度懷疑而不能最后確診，采用靜脈造影檢查是合理的。
深靜脈血栓形成急性期的治療主要是非手術療法，臥床休息、抬高患肢和早期功能鍛煉,是傳統預防治療的主要手段，它使血栓緊密粘附于靜脈內膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退。在此期間，絕對制動避免血栓脫落導致肺栓塞?；贾Ц咭话汶x床約20～30cm，高于心臟水平，膝關節安置于15°屈曲位。溶栓治療療效肯定，尿激酶是臨床最廣泛應用的藥物之一，能激活血液中纖維蛋白酶原轉變為纖維蛋白酶，此酶可水解纖維蛋白成為小分子多肽，達到溶解血栓的目的，但在給藥劑量、途徑和療程上均有爭議，有待不斷研究和完善，目前經患肢外周靜脈與區域性靜脈途徑是比較公認的。本組17例患者經傳統治療方法結合尿激酶溶栓治療，經治療15例有效，2例效果差，改手術治療；取得了較好的效果。
下肢DVT，治療時間越早效果越好，此時血栓與靜脈壁機化粘連、炎癥反應程度越輕、靜脈內膜破壞越輕、繼發血栓形成越少，否則因血栓機化，廣泛靜脈內膜損傷，靜脈與周圍組織粘連等導致更嚴重的并發癥［4］。DVT后經積極治療，最后常部分或全部再通。但纖薄的瓣膜仍固定在側面的機化血栓中，結果是深靜脈系統可形成部分或全部失瓣膜狀態，出現慢性靜脈瓣膜功能不全，導致患者出現下肢靜脈性潰瘍，這是DVT后遺癥的病理基礎。本組有1例車禍至多發性損傷，處于深昏迷，左下肢髂股靜脈廣泛性血栓形成，早期未及時發現，后雖經積極的處理，但仍后遺難以治愈的靜脈性潰瘍，教訓深刻。
【參考文獻】
1張柏根.下肢深靜脈血栓形成治療和預后的幾個問題.中華普通外科雜志，2006，21(2)：81～83.
【關鍵詞】 下肢深靜脈血栓 ; 治療體會
深靜脈血栓是指血液在深靜脈內不正常凝結，導致靜脈回流障礙，如未予及時治療，將造成慢性深靜脈功能不全，影響日常生活和工作，甚至致殘。下肢靜脈血栓(DVT)是臨床上常見的疾病，有50%～70%并發肺栓塞，其中20%～30%因未接受正確治療而死亡。我科自2006年起，共收治下肢深靜脈血栓患者20例，均采用患側肢體的淺靜脈建立靜脈通道，并運用止血帶或血壓計袖帶間斷包扎患者小腿處的方法，在臨床上取得了理想的療效，現將治療體會報告如下。
1 臨床資料
1. 1 一般資料 自2006年起，我科共收治下肢深靜脈血栓形成的患者共20例，男18例，女2例，年齡 35～70歲，平均52. 5歲。均為左下肢發病，病史中有可能致病原因為：長期高原生活、長期臥床、吸煙、腎病綜合征、骨折、靜脈損傷為主。全組發病時間均大于72小時。
1. 2 臨床表現與診斷 全組患者均以左下肢腫脹、疼痛、和淺靜脈曲張為主訴入院。所有患者均通過臨床表現和血管多普勒超聲證實為血栓形成。分三型：(1)中央型：即髂-股靜脈血栓形成;(2)周圍型：包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成;(3)混合型：全下肢深靜脈血栓形成。本組中央型 1例，周圍型 16例，混合型2例。
1. 3 治療方法 患肢遠端靜脈穿刺，并應用留置針，0. 9%NS 48ml+肝素鈉注射液 2ml，400～600u/h，止血帶或血壓計袖帶間斷包扎于踝關節上10～20cm。連用 3～7天停用;監測APTT，控制在60～80s之間。另配合低分子右旋糖酐 500ml+丹參注射液 40～60ml。香豆素衍化物中，選用華法林，開始劑量為 10～15mg 口服 1/日，第二日為5mg，維持量為2. 5mg左右。嚴密監測INR，使INR控制在2. 0～3. 0之間。維持6月。
1. 4 療效評價 (1)痊愈：癥狀消失，與健側肢體對比肢圍小于1cm;彩色多普勒檢查深靜脈壁光滑、無血栓。(2)顯效：癥狀明顯緩解，與健側肢體對比肢圍小于2cm;彩色多普勒檢查深靜脈通暢，但壁不光滑，血管內徑>70%。(3)有效：癥狀緩解，肢體略消腫，彩色多普勒檢查深靜脈有血栓殘留，血管內徑
1. 5 治療結果 本組20例中，治愈5例，好轉 14例，無效1例，總顯效率 95%。無一例發生肺栓塞。
2 討 論
2. 1 治療機制 根據深靜脈交通支生理解剖功能，加壓包扎小腿后，藥物從交通支進入深靜脈，而深靜脈的血流則由于交通靜脈瓣膜的作用不能反流進入淺靜脈。從而通過抗凝藥物流經血栓部位，促進側枝循環開放，維持患肢血流。
【關鍵詞】下肢深靜脈血栓形成；診斷；治療
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.200文章編號：1004-7484（2013-10-5731-02
下肢深靜脈血栓是一種常見病，其臨床的診斷和治療效果會直接影響到患者得肢體功能，甚至導致死亡?，F對2012年6月至2013年6月期間來我院診治的下肢深靜脈血栓患者的資料進行討論分析，具體如下。
1資料與方法
1.1一般資料在本組下肢深靜脈血栓的患者中，男性患者有65例，女性患者有35例，年齡均在15-90歲之間。在治療的這些患者中出現了不同癥狀的臨床表現：單側下肢、雙側下肢；混合型、中央型、周圍型等表現特征。
1.2特殊檢查患者在確診為下肢深靜脈血栓之后，必須要及時的進行治療，在治療當中所采用的就是彩色多普勒靜脈血栓的檢查，特殊患者可采用CT輔助檢查，檢查中要仔細的觀察患者血栓涉及的范圍，并要即時檢測患者肝臟功能、血常規等生命體征參數值[1]。
1.3治療
1.3.1抗凝在患者進行治療期間，普遍采用的藥物是靜脈注射普通肝素，而在肝素注射的同時還要進行口服華法林，給予患者用藥時，注意凝血功能從而確定給藥用量[2]。目前用藥、用量的多少都要根據國際標準進行，當達到標準用量時，需停止靜脈注射，繼續口服治療。要明確發病中的危險因素然后決定服藥用法和用量，危險因素明確的患者可能只需口服幾個月，發病危險因素不明確的患者一般則會終身服藥。
1.3.2溶栓溶栓一般采用尿激酶和連接酶的靜脈注射，根據凝血功能的檢測結果和臨床表現特征確定用法用量。
1.3.3其他治療治療下肢深靜脈血栓的藥物有很多種，比如：阿司匹林、復方丹參片、地奧司明等藥物都可進行口服或者靜脈注射。
1.4隨訪隨著現代生活節奏的加快，隨訪的方式也和以前有所差別，包括電話、短信咨詢以及到醫院進行復查等方法。
1.5療效評價針對患者在住院期間的病癥觀察，對其進行了分級、體征效果、功能障礙評分，見表1。
2結果
2.1危險因素患者在進行治療期間會遇到很多制約的因素，影響到治療的效果，其因素主要包括：惡性腫瘤、肺癌、紅斑狼瘡、合并消化道出血等問題。
2.2臨床表現及治療結果患者的臨床表現主要包括以下幾點：下腔靜脈阻塞綜合征、身體中有青腫、水腫現象、患病期間體溫出現逐漸增高等臨床表現。本組患者在手術治療后，大部分患者的臨床表現明顯好轉，而少數患者在治療期間，由于身體主要器官功能開始逐步衰退，導致死亡。
3討論
3.1診斷如果患者在進行治療期間遇到危險因素的阻礙，主治醫生會對這些危險因素做出預防方案。下肢深靜脈血栓的臨床體現為3種方式，高危狀況者、中危狀況者和低危狀況者[3]。一般高危狀況者的情況最符合下肢深靜脈血栓的病癥。
3.2治療早期發病的下肢深靜脈血栓的患者可以不手術，采用抗凝、溶栓等方法進行對癥治療?；颊咔闆r嚴重需進行手術的治療，手術治療后的效果比較顯著，一般患者會對抗凝的治療有排斥現象[4]，所以在治療期間選擇手術的方式方法也是非常重要的。
3.3特殊情況的處理對待手術中出現的特殊情況要做出緊急的處理，必須以保證挽救生命為前提，在挽回生命基礎上做出相應的癥狀處理。在下肢深靜脈血栓的診斷中要時刻注意危險因素的發生，及早發現及早治療，合理的控制病情，防止病情進一步惡化，危害到生命。通過選擇正確的治療方法從而達到一個讓患者和醫生都滿意的治療效果，對患者提高生活質量起到積極的作用。
參考文獻
[1]張德輝.急性下肢深靜脈血栓介入治療的療效觀察[J].錦州醫學院學報，2005（06：178-179.
[2]趙永進.不同途徑輸注尿激酶治療下肢深靜脈血栓形成[J].衛生職業教育，2005（22：263-264.
深靜脈血栓（DVT）是骨科手術患者常見的并發癥之一，主要是指血液在深靜脈內不正常地凝結，形成血栓導致靜脈管腔阻塞，繼而引起靜脈回流障礙等一系列臨床表現的病癥，常發生于小腿深靜脈處，稱為下肢深靜脈血栓。此并發癥輕則留下后遺癥給患者帶來身心痛苦，重則引起肺腦栓塞危及患者生命。隨著近年來骨科手術患者的增多，術后下肢深靜脈血栓發生的比例也在逐年增高。如何對該疾病患者進行正確及時的治療與護理成為了骨科醫護人員關注的焦點。本文選自我院骨科術后下肢深靜脈血栓患者32例，術后護理效果理想，現報道如下：
1 臨床資料
選自我院2011年9月-2014年1月患者32例，其中男18例，女14例，年齡24-76歲，平均年齡56歲。全膝關節置換術10例，中股骨頭置換術8例，骨盆骨折術7例，全髖關節置換術5例，脛腓骨骨折外固定2例。血栓發生在左下肢19例，發生在右下肢13例?；颊吲R床表現為肢體腫脹疼痛、皮膚發紺、溫度升高、腓腸肌壓痛等。所有患者均經下肢深靜脈造影確診。
32例患者經綜合護理治療后，腫脹消退，疼痛減輕，皮膚溫度正常，效果良好，無1例腦肺栓塞等并發癥的出現，患者較為滿意。
2 護理措施
2.1 一般護理
術后經常觀察并記錄患者的腫脹程度、皮膚溫度和末梢循環色澤變化等，如發現異常情況立即采取相應措施或通知醫師，及時進行治療。保持病房內的干凈整潔，定期對病房進行消毒并注意通風，使室溫維持在22-25℃，濕度在50-60%，話語動作輕柔，給患者創造一個安靜舒適的環境。對于患者的疼痛護理人員可在病房里播放輕音樂或幫助患者讀書來分散患者的注意力，減輕病人的疼痛。另外，還要保持病人的皮膚整潔，做到床單被褥平整干凈無褶皺，減少對皮膚的刺激并防止感染。
2.2 心理護理
骨科患者發生術后下肢深靜脈血栓后，覺得自己又多了一項疾病，常常表現出煩躁、恐懼、不安、緊張等悲觀心理，擔心自己會喪失生活和工作能力，給家人帶來生活和經濟負擔而不愿意治療。身體上的疼痛加上心理上的壓力很不利于病情的好轉，護理人員應耐心地為患者解釋下肢深靜脈血栓發生的原因、危害及治療流程，使患者積極主動地配合治療。多給患者講述該病的成功案例，操作過程中動作輕、快、準、穩，增加患者戰勝疾病的信心和對醫護人員的信賴。多與患者進行溝通交流，及時掌握患者的心理特點，關心體貼病人，并鼓勵其家屬及朋友前來陪伴，減少患者的孤獨感，使患者感到溫暖。
2.3 護理
血栓形成的1-2周之內要使患者嚴格臥床休息，使患肢高度高于心臟水平20-30cm，同時膝關節微屈15°，避免?窩處受壓，避免患者膝下墊枕，以促進患者的靜脈血液回流，防止患肢處淤血，減輕患者的疼痛和腫脹。在患者起床活動時，要穿彈力襪或用彈力繃帶，可以增加靜脈回流量并防止下肢水腫的繼續發展。禁止對患肢進行按摩、熱敷、劇烈的動作或突然改變患者的，防止拴子脫落引起肺腦栓塞，同時促進血液的回流，有利于腫脹的消退?？稍诨贾植糠鬂駶舛葹?0%，溫度為30-50℃的硫酸鎂溶液，進一步促進腫脹的消退和疼痛的減輕。
2.4 飲食護理
飲食也在術后下肢深靜脈血栓護理過程中起著重要的作用，應要求多食用清淡、低脂、高纖維、營養豐富、易消化的食物，如粗糧、水果和蔬菜等，禁忌生冷辛辣食物，避免血液粘稠而淤滯。同時鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，減少患者的咳嗽、打噴嚏次數，防止因腹壓過大而影響下肢靜脈回流。禁止患者及其家屬吸煙飲酒，避免尼古丁和乙醇等引起靜脈血管收縮而引起血液粘稠。
2.5 并發癥預防
出血和肺腦栓塞是主要并發癥。護理過程中要注意觀察患肢傷口有無滲血現象、有無血尿和便血現象，并定期監測凝血時間、尿常規等，防止出血的發生，出現異常應立即報告，及時處理。定期監測患者生命體征，減少患者的搬動，避免劇烈咳嗽防止肺腦栓塞的形成，若患者出現呼吸困難、心悸、胸悶胸痛等現象，應立即報告醫師。
2.6 康復鍛煉和出院指導
盡早對患者作康復鍛煉，并告知患者鍛煉是主動為主，被動為輔。不能下床時鼓勵患者做下肢、足和趾的鍛煉，以便于能夠早日下床活動。根據患者的體質和病情由少到多進行循序漸進的鍛煉。出院前囑咐患者按時按量用藥，禁止康復活動量過大，并要求患者定期到門診復查，若出現異常情況應立即就醫。
在所有的靜脈中，人體雙腿的深靜脈最容易形成血栓。
下肢深靜脈血栓(DVT)是髖部骨折術后常見的并發癥，嚴重者可造成肺栓塞(PE)，慢性期將遺留血栓，形成綜合征。隨著老年人口的增加，髖部骨折的增多，人工關節技術的普及和發展，DVT越來越引起人們的重視，其預防尤其重要。我院2000～2007年，通過對13例下肢骨折手術后深靜脈血栓的預防，積累了一定的經驗，現總結報告如下。
DVT的診斷
有癥狀和體征的DVT臨床特點：①多見于手術后、創傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。②起病較急，患肢腫脹、發硬、疼痛，活動后加重，偶有發熱、心率加快。③血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhofs征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗。④后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。⑤血栓脫落游走可致PTE(見后)。
靜脈血栓形成的輔助檢查：可根據患者病情、醫院設備、醫生經驗等做如下選擇。①加壓超聲成像：通過探頭壓迫觀察等技術，可發現95%以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據，為無創檢查，應為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性，應5～7天后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。②彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創檢查，適用于對患者的篩選、監測。③放射性核素血管掃描檢查(RDV)：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對DVT診斷有價值的無創檢查。④螺旋 CT 靜脈造影(CTV)：是近年出現的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。⑤靜脈造影：是確定診斷的“金標準”，但屬于有創檢查，且費用高。⑥阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復到基線水平，被認為是靜脈可變性指數。阻抗體積描記測定對無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。⑦血漿D-二聚體測定：用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時D-二聚體多>500μg/L，故 D-二聚體500μg/L，故預測價值較低，不能據此診斷DVT或PTE。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。
預防方法
長期以來，臨床均采用抬高患肢和術后早期活動，作為預防下肢深靜脈血栓形成的方法。目前許多學者認為，傳統做法在血栓預防方面的作用不大，尤其是對血栓形成的高危患者更無顯著臨床意義。我院通過近幾年來對13例下肢手術后的深靜脈血栓的預防治療，總結如下經驗。
常用藥物包括口服抗凝、抗血小板藥和低分子右旋糖酐等。主要應用小劑量肝素(LDH)和低分子量肝素(LMWH)。
口服抗凝藥物雖有較好的預防效果，但有導致出血的可能，因而在服藥期間必須作凝血機制的監測。在美國，華法令多應用于骨科大手術后，在歐洲則很少采用?？寡“逅幬锏淖饔幂^小，臨床應用不多。低分子右旋糖酐能有效地降低術后深靜脈血栓的發病率，但不良反應較多，如過敏反應、血容量增多引起心力衰竭等，在國外已較少采用。
傳統使用的肝素為21個不同分子組成的混合物，分子量為3000～30 000，常用鈉鹽和鈣鹽兩種制劑，其藥理作用是使凝血酶失活，并在抗凝血酶-Ⅲ的協同下，抑制Ⅱa、Ⅳa、Ⅹa、Ⅶa因子的活性，主要不良反應是出血。肝素誘導的血小板減少癥發生率為5%～10%。近年推薦使用的LMWH，分子量為3000～8000，其主要特點是抗凝效果增強，出血并發癥和肝素誘導的血小板減少癥發生率下降，每日皮下注射1次即可，用藥過程無需監測，并可獲得有效的血藥濃度。
近幾年，循序減壓彈力襪(GEC)和患肢間斷氣囊壓迫(IPC)等機械方法在臨床廣泛應用，其作用是阻止深靜脈擴張，保護靜脈內膜不致損傷，并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進血液回流、增加靜脈血液流速的作用。
【中圖分類號】R473.71 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0625-01
下肢靜脈血栓形成（DVT）是較常見的血管外科疾病，近年來呈上升趨勢，老年患者更為常見。急性期可威脅患者的生命，而其后遺癥則嚴重影響患者的生活質量，故應積極預防和治療。采用小劑量尿激酶行局部溶栓，配合抗凝等綜合治療，取得了較好的療效，現報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組深靜脈血栓患者20例，男11例，女9例，年齡31～78歲，平均52歲。病變部位為下肢髂股靜脈及靜脈、腓腸肌靜脈叢血栓。左下肢13例（65%），右下肢7例（35%）。外科手術后2例，長期臥床者1例，下肢深靜脈炎1例，肥胖、長期靜脈曲張1例，無明顯原因者16例。血栓形成時間6小時～15天。
1.2診斷
（1）臨床癥狀和體征：患肢水腫、疼痛、皮溫升高，淺靜脈怒張，腓腸肌擠壓征（+），股三角區壓痛；（2）彩色多普勒超聲檢查：本法無創性，可以確定栓塞部位，栓塞程度，管腔狹窄，可反復檢查，方便、有效；（3）必要時下肢靜脈造影：分上行性和下行性靜脈造影術，前者顯示淺靜脈由下而上充盈，檢查下肢靜脈有無阻塞，后者檢查靜脈瓣膜功能。
1.3治療方法
1.3.1一般處理
（1）臥床休息：通常臥床7～14天，過長時間不僅不能減少肺栓塞的發生，而且可能導致其他部位靜脈血栓形成；（2）抬高患肢：20°～30°，有利于靜脈血液回流，減輕肢體腫脹，避免過度伸展；（3）硫酸鎂或芒硝、大黃外敷，理療；（4）保暖，避免室溫過低導致血管痙攣。
1.3.2藥物治療
（1）溶栓治療：尿激酶20萬u溶于生理鹽水或5%葡萄糖液250ml靜滴，在30～60min內滴完。每日2次，療程7～10天。劑量依患者年齡、體重狀況及體重指標進行調整，注射部位選患肢遠端擴張淺靜脈、小隱靜脈分支，大腿中上1/3處加壓60mmHg.（（2）抗凝治療：用低分子量肝素鈉（克賽4000u）每12h皮下注射，連用7～10天。使用時必須測定凝血酶原時間，超過正常1倍停用。（3）華法令：待溶栓治療效果明顯改善后，改用口服華法林，第1天5mg，第2天5mg，第3天2.5mg維持量。每周2次測定凝血酶原時間，國際標準化比值（INR）在2～3之間、凝血酶原時間是正常測定值的1.5～2.5倍為標準?？鼓龝r間待病人癥狀完全消失，恢復正常生活，一般1～3個月左右，方可停藥以防止復發。（4）祛聚治療：低分子右旋糖酐500ml加丹紅注射液10～20ml靜脈點滴。（5）出院后不能按時檢測INR者改口服拜阿司匹靈0.1qd加波立維75毫克qd。治療期間測量患肢周徑（膝關節上、下15cm處）。
1.3.3康復護理
慢性期適當鍛煉，有計劃下床活動，避免久站及勞累，患肢穿彈力繃帶或彈力襪，保護患肢，防止碰撞、擠壓。
1.4治療效果
根據患者自身癥狀，王博鳴等[1]患肢周徑變化標準及多普勒超聲檢查。經6個月的隨訪，16例完全治愈（其中2例行下腔靜脈濾器置入），占80%，因發病時間短，癥狀和體征消失較快，復查彩超血栓消失，血運通暢。2例下肢仍有不同程度水腫。2例病人有皮下淤斑及出血點，經調整抗凝藥物劑量后癥狀消失。
2討論
下肢深靜脈血栓形成的主要原因與血流緩慢、血液高凝狀態、靜脈壁受損有關。右髂動脈橫跨左髂靜脈是左下肢多發本病的解剖學因素。所以，我們對高齡、肥胖、大手術后尤其是盆腔手術后、高血壓、糖尿病、動脈硬化、長期臥床、癱瘓等病人應嚴密觀察。外科手術后臥床病人幾乎完全符合構成下肢靜脈血栓發生的上述三要素，手術后機體凝血的活性被激活，本組2例均為大手術后發生DTV、HULL等將下肢關節大手術及腹部盆腔的惡性腫瘤手術的病人列為高危人群[2]。如病人出現下肢水腫、疼痛或伴有凹陷性水腫、活動受限、淤血、靜脈曲張時，提示有可能發生DTV。
尿激酶溶栓治療是目前比較成熟的方法，尿激酶是一種胰蛋白酶，可直接作用于纖溶酶原，使它轉變為纖溶酶，從而使纖維蛋白溶解。整個溶栓治療應包括低分子右旋糖酐祛聚、尿激酶溶栓、肝素抗凝3大治療作用。因此在治療過程中，機體處于凝血系統和纖溶系統不平衡狀態，纖溶系統活性增高，所以每天應進行凝血時間監測，既要保持纖溶系統活性高于正常，又要防止全身其他系統出血。給藥前應了解病人有無出血性疾病，活動性消化道潰瘍、咯血、肝腎功能不全、先天性凝血因子缺乏等病史，合并左心有附壁血栓、未得到控制的高血壓病人、大中型手術不足2周，分娩期及產褥期、近期中風等病人不宜抗凝溶栓治療。用藥后應嚴密觀察有無臨床出血傾向，觀察牙齦、皮膚黏膜、大小便顏色，有無不明原因關節腫痛、痰中帶血，特別注意有無意識障礙、頭痛、嘔吐等顱內出血跡象。本組無一例消化道出血，但有2例病人有皮下淤斑及出血點，經調整抗凝藥物劑量后癥狀消失。
對伴有嚴重溶栓治療禁忌證、正規抗凝治療仍發生DTV的患者，行下腔靜脈濾器置入術可有效防止血栓脫落造成肺栓塞，但價格較昂貴，同時亦存在新血栓形成、濾器固定鉤穿破血管、濾器移位、折斷等并發癥?？傊?，非手術溶栓治療下肢深靜脈血栓形成，早發現、早溶栓治療效果較好，
【關鍵詞】下肢深靜脈;血栓;溶栓
2006年1月至2009年3月,我科共收治各型下肢深靜脈血栓形成(DVT)2l例,均給以溶栓、抗凝、祛聚等非手術治療,取得較好療效,現回顧性總結診治體會并結合有關文獻報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般情況 本組21例中男性14例,女性7例,年齡23~67歲,平均43歲;急性期(8 h~7 d),發病3~7 d就診入院17例;亞急性期(7~30 d),發病8~14 d就診入院4例,其中由本院骨科轉入3例,產科轉入4例。就診時主要癥狀為:下肢腫脹疼痛,雙側對稱性周徑測量差異明顯,所有病例均經多普勒檢查和順行性靜脈造影證實。
1.2 分型情況 依據臨床癥狀及多普勒檢查結果:中央型3例,混合型15例,周圍型3例。左下肢發病17例,右下肢4例。
1.3 治療及結果 發病3~7 d收治的17例患者均進行尿激酶溶栓1周,間隔2 d后再重復治療1周,同時包括肝素抗凝、祛聚等治療。余4例僅進行一周的肝素抗凝及尿激酶溶栓治療1周。住院時間14~28 d,基本治愈9例:肢體腫脹基本消退,雙側對稱周徑差小腿2.0 cm,活動后無腫脹。明顯好轉7例:肢體腫脹明顯減輕,活動后小腿輕度腫脹。表現為下肢深靜脈血栓形成后綜合征5例:肢體腫脹仍然存在,活動后小腿明顯腫脹,小腿色素沉著硬化傾向。
2 討論
2.1 病因分析 下肢深靜脈血栓形成(DVT)是一種可以造成嚴重預后的疾病。靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是造成DVT的三大因素[1],本組21例中,由骨科轉入3例,均為下肢手術,DVT發生于術后1~3 d,應推斷為靜脈壁損傷或術后臥床肢體制動致血流緩慢因素相關,監測凝血系列為正常值范圍。由產科轉入4例,DVT發生于產后5~12 d,時查凝血系列正常,應為產后臥床致血流緩慢因素。門診收住入院中,有諸如玩麻將不良習慣或久坐少運動的工作性質的6例,應為血流滯緩因素;其余8例無明顯發病誘因。值得關注的是其中一家族中三名成員先后發生DVT。其1例發病5 d收住,追問病史中提供出其父兄發病情況,隨后就診證實其父及兄分別在半年前,兩個月前時發生DVT,是否可以推斷家族因素,尚無文獻支持,關于DVT左下肢發生多于右下肢,筆者參加歷屆《全國靜脈外科論壇》交流,認為與左髂總靜脈與下腔靜脈幾乎呈直角,且右髂總動脈與腰椎的夾持[2]有關。
2.2 治療原則 對于DVT其治療目的包括緩解急性癥狀恢復血管再通,預止血栓衍生和肺栓塞,保護瓣膜功能。[3]治療方法包括手術和非手術兩類。無論手術或非手術治療,溶栓都是一個重要的治療手段。其作用機理為藥物使纖溶酶原激活,從而使纖溶酶發生作用。一般認為溶栓治療以發病一周內為佳,且愈早臨床效果愈好。臨床中常用尿激酶溶栓,由于目前對尿激酶的應用劑量尚有爭議,各院使用劑量不盡相同,本院采用日總劑量60~80萬U,12~24持續點滴,同時監測纖維蛋白原、凝血酶原時間來調整劑量。其他治療還包括抗凝、祛聚等治療,不再贅述。
2.3 效果評價 DVT預后有賴于深靜脈的再通和側枝循環的建立,長期以來國內外是采用手術取栓還是藥物溶栓治療一直有著不同意見,而無論哪種治療效果均不盡人意,臨床中較大一部分患者會出現DVT后遺癥,表現為肢體腫脹,活動后加重,皮膚增厚色素沉著,濕疹樣皮炎,靜脈性潰瘍等,因此基本治愈和明顯好轉,是出院的臨床指標。院外后續治療不可或缺,包括服用華發林3~6個月,穿用循環驅動彈力襪等。
參考文獻
[1] 張柏根.外科學:689.
中圖分類號：R543
文獻標識碼：B
文章編號：1007-2349（2012）03-0034-02
深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內凝結，多繼發于深靜脈非化膿性炎癥。隨著社會老齡化加劇、現代交通及工農業生產創傷、重大疾病或術后制動臥床，本病發病率逐年增高。本病屬傳統醫學“瘀證”范疇，但因患者體質不同，臨床表現的證候也不盡相同。筆者于2008～2011年來用活血化瘀法治療深靜脈血栓15例，療效滿意，現總結如下。
1臨床資料
本組15例中男9例，女6例；年齡40歲～72歲，平均55歲；其中腦力勞動9例，體力勞動6例；病程最短5個月，最長9個月；5例有外傷史，4例有腦梗塞史，7例伴有不同程度高血壓病、高血脂、體質肥胖，3例伴不同程度的糖尿病。全部病例均表現為下肢疼痛腫脹無力，皮膚呈現不同程度紫黯，9例伴有不同程度的靜脈曲張，表現為小靜脈充盈。15例均經過彩色多普勒超聲波檢查確診。
2治療方法
所有病例均以活血化瘀為治則，采用自擬活血逐瘀為基本方加減治療，組成：紫荊皮15g，王不留行20g，地鱉蟲15g，水蛭10g，丹參15g，桃仁15g，大黃7g，赤芍15g，乳香15g，紅花10g，牛膝15g，虻蟲7g。每日1劑，水煎3次溫服。加減：寒濕型加細辛、麻黃、干姜、附子；濕熱型加蒼術、薏苡仁、萆、車前子、黃柏、梔子；熱毒型加金銀花、蒲公英、紫花地丁、重樓、鐵馬鞭；氣血兩虛型加黃芪、黨參、白術、熟地、當歸、雞血藤；陰虛血燥型加玄參、生地、麥冬、知母、五味子、丹皮。每天1劑，水煎，3次分服。4周為1個療程，2個療程后視癥狀變化復查彩色多普勒超聲波與治療前對照，直至癥狀減輕或消失。為方便患者服藥，治療開始2～3周后可改湯劑為丸藥。
3療效標準與治療結果
3.1療效標準［1～2］參照中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會1995年制定的臨床療效判定標準。治愈：長時間站立及行走后無明顯腫脹疼痛，Homan氏征（-），下肢浮腫明顯消退或完全消退，肌力及皮膚顏色恢復正常，復查彩超示血流通暢；顯效：腫脹、疼痛較前明顯減輕，活動不受限，長時間站立及行走后輕度腫脹，周徑同健側相比＜2cm，皮膚顏色好轉，復查彩超示血流大體通暢；好轉：患肢腫脹、疼痛較前減輕，活動輕度受限，長時間行走及站立下肢浮腫，皮膚顏色變淺，復查彩超示血流改善或部分再通；無效：治療后患肢疼痛、腫脹、肌力等無改善，復查彩超結果同前。
3.2治療結果本組15例中，治愈3例（20.0%），顯效7例（46.7%），有效4例（26.6%），4例均伴有下肢靜脈曲張，其中1例有外傷史，1例有腦梗塞史，1例為高血壓高血脂患者，1例為嚴重糖尿病患者，無效1例（6.7%），為72歲且伴嚴重糖尿病患者。
3典型病例
龔某，男，43歲，因“反復左下肢疼痛、無力、腫脹半年”于2010年8月就診。該患者曾于2010年1月24日因左前交通動脈瘤、左頸內動脈床旁突動脈瘤自發性廣泛性蛛網膜下腔出血而行動脈瘤夾閉術，于住院期間出現左膝關節及以下部位腫脹，經血管彩超發現左髂股靜脈血栓形成，于2月24日急診行經皮下腔靜脈濾器置入術，手術順利。但術后至今反復左下肢疼痛，腫脹，行走無力，就診時查體：左下肢小腿部中度凹陷性水腫，深壓痛，肌力4級，踝關節跖屈和背伸較困難，Homan氏征陽性，不能長時間行走。舌胖淡無苔多津，脈滑數。中醫診斷：瘀證（濕熱型）。以自擬活血逐瘀湯加川芎、當歸增加活血化瘀力量；梔子、黃柏清熱；蒼術、防己、萆、薏苡仁滲濕。水煎服，每日1劑，每天3次，溫服。服藥15d后復診：自述左下肢疼痛緩解，仍覺行走無力，患肢沉重，查體見左下肢腫脹明顯減退，僅踝關節處輕度凹陷水腫，小腿周徑較健側小1cm，肌力4級，舌光無苔，津液較前減少，脈滑數。診斷同前，前方基礎上加秦艽、牛膝、杜仲、續斷、丹參、馬錢子補肝腎，強筋骨，服法同前，建議低脂、低鹽清淡飲食，加強行走鍛煉。15天后復診，左下肢遠端疼痛消失，力量增加，Homan氏征陰性，舌淡，少許薄白苔，脈細數。診斷及治則同前，以大黃、地鱉蟲、水蛭、虻蟲、地龍、蜈蚣、桃仁、赤芍、紫荊皮、王不留行、蒼術、薏苡仁、牛膝、木通、萆、梔子、黃柏、黃芪、續斷、杜仲、秦艽組方，制成丸藥，每日2丸，連服3個月。再次復診，疼痛、腫脹完全消失，左下肢肌力接近5級，舌淡苔薄白，脈緩。繼續鞏固治療3個月后復查彩超：左髂股靜脈血流通暢、形態規則、血栓消除。隨訪至今（5個月）未復發。
4討論
隨著診斷水平的提高，本病的確診比例呈上升趨勢。現代醫學認為靜脈血流緩慢、血液高凝狀態及血管內皮損傷為本病的三大主要病因，其中又以靜脈血流緩慢和血液高凝狀態為主［3］。靜脈血流緩慢多見于坐臥少動人群及骨科大手術患者；血液高凝狀態多見于體弱多病、嗜食肥甘厚味者及代謝紊亂者；血管內皮損傷多由于外傷出血、感染等導致深靜脈炎，各種病因均可造成血液流變學改變，繼而出現血栓。本病主要侵犯下肢深靜脈如靜脈、髂股靜脈，但上肢靜脈和腔靜脈亦可受累。表現為患肢疼痛腫脹，沉重乏力，行動困難，后期可出現營養障礙，多繼發潰瘍或感染，造成嚴重后果。查體可見淺表靜脈充血曲張，深部肌肉壓痛，腹股溝內側壓痛，患側homan氏征陽性?？山浂嗥绽諜z查、血管造影確診?，F代醫學多以抗凝溶栓、交感神經阻滯等法治療，但病情易反復，多留有后遺癥，難以完全治愈。
本病屬祖國醫學“瘀證”范疇，根據患者的表現不同可分為寒濕型、濕熱型、熱毒型、氣血兩虛型、陰虛血燥型等不同證型，活血化瘀法是治療本病的基本大法。但需注意，化瘀通脈治其標，審證求因治其本。證是中醫對疾病本質的概括和把握，隨證加減的過程就是中醫治病理法方藥的具體體現。雖然現代藥理學研究已經表明活血化瘀類藥物在調節人體凝血機制，加快血栓溶解及建立側枝循環方面具有可靠療效［4］，但如果僅著眼于血栓而單用活血化瘀類藥物并不能取得良好療效。這是因為，其中血栓是標，引起血流變學改變的原因如濕、熱、虛等才是本。在活血化瘀的同時，必須對引起血流變學改變的原因加以分析并治療才能卓有成效。前述典型病例屬濕熱型，病機為濕熱涌盛，流注肌筋，致氣血不暢，瘀阻筋絡，故疼痛、腫脹、肢體軟弱無力，方中水蛭、地鱉蟲、虻蟲、丹參、桃仁、赤芍、王不留行、紫荊皮等藥破血通脈，活血化瘀治標；黃柏、梔子、萆、薏苡仁、蒼術等清熱除濕治本。體現了中醫治病求本、標本兼治的特點，故取得良好療效。
由于“瘀”可以是多種疾病的病理產物，而血栓僅是其最典型表現。因此，用活血化瘀法還可對多種慢性病、疑難病辨證論治，隨證立法，以法遣方，通過調臟腑，活氣血、營陰陽，達到陰陽平衡，治療現代多種疑難病、慢性病，這也是中醫治病的優勢，值得進一步探索。
參考文獻：
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［2］花君霞.桃紅四物湯配合西藥治療下肢深靜脈血栓54例［J］.陜西中醫，2007，32（1）：44～45.
［摘要］目的：探討下肢深靜脈血栓形成非手術治療期間的護理經驗。方法：對我科153例非手術患者，從一般處理、用藥觀察、飲食護理、心理支持、并發癥護理、健康教育、出院指導等各個方面進行回顧性分析。結果：出院患者治愈率為32.5％，好轉率為59.7％，95例隨訪至今，情況良好。結論：為了使疾病達到預期治療效果，護理工作必不可少。
［關鍵詞］下肢深靜脈血栓形成；非手術治療；觀察護理
下肢靜脈血栓形成(DVT)是指靜脈血液成分不正常地在血管內聚集、凝固，阻塞管腔而導致血流障礙，并激發血栓遠端以下的靜脈高壓與肢體腫脹、疼痛及靜脈擴張等臨床表現。如得不到及時有效的治療與護理，將通過順行繁衍或逆行擴展而累及整個肢體，并將出現嚴重并發癥，給患者帶來長期痛苦，影響生活和工作能力，甚至致殘乃至出現生命危險。臨床上治療方法包括手術治療和非手術治療。由于種種原因，大部分患者住院時已經失去了手術治療的最佳時機，而以非手術保守治療為主。現將我科自2003年5月至2005年9月收治的153例非手術治療患者的觀察與護理總結報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料153例患者中男性66例，女性87例。年齡12歲~84歲，各個年齡段均有患病，其中左下肢患病58例，右下肢患病34例，雙下肢均患病61例。平均住院天數15d。
1．2結果本組153例DVT患者中除10例因各種原因放棄治療外，出院時治愈率32.5％，好轉率59.7％，護理過程中除1例截肢，1例肺栓塞搶救無效死亡，8例肺栓塞搶救成功，7例有出血傾向搶救成功外，其他患者均未出現出血、肺栓塞及其他嚴重并發癥。減輕了患者的痛苦，滿意度達99％以上。95例患者隨訪至今情況良好。
2護理
2．1一般護理全面了解病情，密切觀察生命體征變化。患者應注意臥床休息，一般為2周。并抬高患肢，肢置高于心臟水平20cm~30cm，同時膝關節微屈15°［1］，窩處避免受壓，活動踝關節。注意患肢衛生，勿使其損傷，以免因肢端供血較差發生感染而形成潰瘍。詳細觀察并記錄肢體溫度，腫脹程度，末稍循環色澤變化。由于患肢血液循環差，受壓后易引起褥瘡，應加強基礎護理。若起床活動，應穿彈力襪或使用彈力繃帶，以增加靜脈回流，防止下肢水腫加重。
2．2心理支持患者住院后往往會存在以下幾種心理障礙：對疾病本身不了解，害怕治療無效，害怕癥狀加重，害怕溶栓過程中出現意外等。并因此而悲觀失望，恐懼不安。針對以上情況，我們根據患者不同的文化水平，社會背景及性格特點，有針對性地向他們介紹本疾病的診斷，治療及預后。比如常見的臨床表現，治療方法，溶栓治療的必要性，溶栓藥物的機制，溶栓過程中可能出現的并發癥，并發癥的觀察要點及其相對應的措施，應注意的事項等，通過宣教解除了患者及家屬的顧慮。我們還通過向患者及家屬講解該病最新的醫療信息，同種病例的治療效果，讓病區內同類型且效果較好的患者現身說法。同時叮囑患者及時向醫護人員訴說自己在治療過程中的感受。讓患者明白，他們關心的問題同樣也是我們醫護人員最關心的。用我們的形體語言，贏得了患者及家屬的信賴，使患者有了安全感，以樂觀的態度積極配合治療，增強了他們占勝疾病的信心和決心，為患者的康復打下基礎。
2．3用藥觀察
2．3．1尿激酶首選用于溶栓治療。溶栓期間應準確及時地執行醫囑，嚴格無菌操作。用藥劑量必須準確，現用現配，嚴密觀察病情變化，隨時作相關的化驗并做好記錄。
2．3．2肝素首選抗凝劑，可根據凝血酶原時間調整劑量，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應用不當容易引起出血，故應嚴格掌握適應證、禁忌證，用量及給藥方法。
2．3．3硫酸鎂硫酸鎂溶液給患肢局部濕外敷，以促進水腫消退，減輕疼痛。一般濃度為50％左右，溫度為30℃~50℃，若>50℃，會增加局部組織需氧量而加重缺氧；若<30℃，則刺激局部肌肉收縮，血管痙攣使疼痛加劇，還可增加血液粘稠度。
2．4并發癥的護理
2．4．1出血是DVT最常見并發癥，在治療護理過程中，嚴密觀察生命體征變化，局部有無出血滲血及全身出血傾向［1］。嚴格執行醫囑，用藥劑量準確。定時查出凝血時間、尿常規、大便潛血試驗，準確記錄凝血酶原時間。本組病例中，在首次溶栓治療后第9小時刷牙時3例牙齦出血；第72小時后2例在輸液扎上止血帶后，前次穿刺點有滲出；第5天后2例患者痔核出血。護士及時發現并報告醫師，調整治療方案后癥狀消失，避免了大出血的發生，減輕了患者痛苦。
2.4.2肺栓塞是DVT最嚴重并發癥。嚴重者可在30min內死亡。本組病例中8例患者在用藥平均5h左右出現胸悶，氣短現象。值班護士立即給半臥位，吸氧，同時通知醫師，快速靜脈滴入尿激酶等。40min后癥狀緩解。1例患者于溶栓第14天2∶00，起床小便后突然出現胸痛、氣短、端坐呼吸，隨即呼吸心跳驟停。即給心肺復蘇，氣管插管，快速溶栓等搶救措施，30min后搶救無效死亡。故在溶栓治療過程中應監測各項生命體征變化，有條件者24h心電監護。絕對臥床［2］，嚴禁患肢按摩及壓迫性檢查。提高警惕，準備好搶救物品，隨時準備搶救患者。
2．5飲食護理
2.5.1低鹽低脂清淡高熱量飲食DVT患者血脂較高，應給低脂肪飲食，以減少血液粘稠度。低鹽可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫，同時清淡飲食可防刺激性食物對血管的刺激。高熱量高纖維飲食可補足機體所需能量，亦可防大便干燥，并告知患者飲食對疾病的預防起著重要作用，使其積極配合。
2．5．2糖尿病飲食153例患者特別是中老年患者合并糖尿病者占75％。飲食控制是控制血糖最安全有效的方法。我們首先為患者講解控制飲食的目的及重要性，適時進行有關講座，激發他們實施飲食控制的主動性。不僅平時遵守，而且在遇到較多的社會和心理障礙時如聚餐，應酬或他人勸食時也能較好控制。不但自己積極控制，還會作義務宣傳，向新病友傳播自己的新知識。
2．5．3戒煙宣教戒煙重要性，使患者明白吸煙可引起血管痙攣，又可增加血液粘稠度而自覺戒煙。本組病例中有吸煙史者通過自己努力，加上護士監督鼓勵已全部戒煙，回訪亦無復吸者。
3健康指導
注意患肢保暖亦不可過熱，冬季保持室內一定溫度，以免在缺血狀態下增加耗氧量。飲食宜清淡減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。適量運動。發病后10天左右可床上活動，定時作屈伸運動。2周后下床，步行時疼痛即刻休息，緩解后繼續活動直到達到預期目標。鼓勵逐日增加活動量。遵醫囑服藥。觀察用藥后不良反應。預防和消除形成潰瘍的原因。每日清洗足部有濕疹，足癬盡早去皮膚科就診。
4出院指導
需繼續服藥者，應遵醫囑服用；給予清淡高纖維、高熱量飲食；出院后仍需穿彈力襪3個月~6個月，做好彈力襪保養，臥床時抬高患肢；堅持適量活動，不可長時間保持同一姿勢，如久站久坐，以防復發；禁煙；定期門診復查，隨診，如有不適及時就診。
5小結
通過對153例非手術住院患者回顧性研究，筆者體會到，為了使疾病達到預期治療效果，護理工作必不可少。對該病患者的護理，除了基本措施，還應注意以下幾點：急性期患者絕對臥床2周，抬高患肢［2，3］，不可過度伸展或膝下墊硬枕，指導床上活動；疼痛時遵醫囑給止痛劑［2］，忌按摩和搓擦患肢，以免栓子脫落造成肺動脈栓塞；進食低脂富含纖維素食物，保持大便通暢，以減少用力排便使腹壓增高，造成下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈等靜脈血栓脫落，收起肺栓塞。不宜穿緊身內衣，以免血液淤滯；下床活動時，需穿彈力襪，促進靜脈血的回流和減輕下肢浮腫；若有淺靜脈炎癥時，避免久站久坐或長時間行走，站立變換負重，加強腓腸肌收縮；密切觀察病情變化，如有肺栓塞癥狀出現，立即平臥，高濃度吸氧，建立靜脈通路，通知醫師積極配合搶救；溶栓抗凝期間，觀察過敏反應及并發癥。刺激性藥物，飯后服用；定期隨防。新晨：
參考文獻：
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【關鍵詞】
下肢深靜脈血栓形成；合并肺炎；臨床分析
下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，dvt）是常見疾?。?］，可以由于多種致病因素導致，近年來隨著介入開展和應用，下肢深靜脈血栓形成發病率增加趨勢；由于下肢深靜脈血栓形成可以造成血栓脫落發生肺栓塞，10％發展成致命性肺栓塞，肺栓塞可以導致20％～30％死亡率，對下肢深靜脈血栓形成患者構成嚴重威脅［2］，對防治肺栓塞已經得到臨床高度重視，但臨床中下肢深靜脈血栓形成者合并肺炎往往被誤診為肺栓塞，造成患者不必要的檢測和治療，現對近年來診治的32例下肢深靜脈血栓形成者合并肺炎，進行總結報告如下。
1 資料與方法
11 一般資料 本組病例來自2008年1月至2012年1月收治的下肢深靜脈血栓形成者合并肺炎32例，其中男20例，女12例；年齡42～89歲，平均年齡723歲。
12 深靜脈血栓形成臨床特征 左下肢深靜脈血栓形成14例，右下肢深靜脈血栓形成18例；其中骨折術后患者為6例，腹部手術后患者為4例，癌癥患者為5例，腦血管疾病15例，長期臥床2例；所有病例均出現患肢腫脹，皮溫升高，有脹痛感，患肢活動障礙或受限，部分患者伴有張力性水泡，所有患者均行下肢彩色超聲確診為下肢深靜脈血栓形成；伴有糖尿病16例，冠心病8例，慢性肝腎疾病4例。
13 深靜脈血栓形成治療 所有病例經明確診斷后給予溶栓抗凝治療：尿激酶50萬iu，1次/d，連續應用5～10 d；每12 h皮下注射低分子肝素一次，連續應用3～7 d，使aptt為正常值15～25倍；同時應用低分子右旋糖酐、丹參、川芎嗪等，停用肝素前兩天開始口服華法令，維持國際標準比值（inr）在2～3。
14 臨床特點 下肢深靜脈血栓形成者合并肺炎臨床表現為呼吸系統臨床癥狀，具體臨床特點見表1。
2 治療及結果
32例肢深靜脈血栓形成者合并肺炎經ct檢查及肺動脈造影明確診斷后，依據痰培養、藥敏試驗，給予敏感抗生素，促進氣道分泌物排出，支氣管解痙劑及對癥支持治療，12例治療10日后臨床癥狀消失，19例經治療19日后臨床癥狀消失，3例合并呼吸衰竭、多臟器功能衰竭死亡。
3 討論
下肢深靜脈血栓形成需要具備血管壁的病變［3］、血流緩慢和血液的高凝狀態的多因素共同存在，近年來隨著靜脈介入技術的廣泛開展，安放起搏器、血液透析、靜脈插管、靜脈應用化療藥物、靜脈輸入高營養液等因素造成血管壁、血流狀態發生改變，下肢深靜脈血栓形成發生率顯著增加。
下肢深靜脈血栓形成可以造成血栓脫落發生肺栓塞［4］，10％發展成致命性肺栓塞，肺栓塞可以導致20％～30％死亡率，對下肢深靜脈血栓形成患者防治肺栓塞已經得到臨床高度重視；肺栓塞臨床表現為突發的呼吸困難、胸痛、咯血（肺栓塞三聯征）［5］，心悸、暈厥，體征主要包括紫紺、端坐呼吸、肺部啰音、心動過速等。如果在臨床中突然發生的無法解釋的胸痛、呼吸困難、咯血患者及難以糾正的低氧血癥應警惕肺栓塞的可能性。螺旋ct血管造影和核磁共振血管造影對于肺動脈血栓栓塞的診斷，有較大的幫助，良好的可靠性，特異性96％，敏感性87％，可也有效的進行鑒別診斷。
下肢深靜脈血栓形成者合并肺炎一定要和肺栓塞進行鑒別［6］，通過本組病例觀察，下肢深靜脈血栓形成者合并肺炎者具有在血栓形成后較長時間發病，起病緩慢、臨床癥狀以發熱、咳嗽為主，呼吸困難、胸痛、咯血不顯著，經抗生素治療臨床癥狀體征可以顯著減輕，能夠達到良好治療效果臨床特點。
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1.山東省鄒城市商河醫院，山東鄒城 273500； 2.山東省濟寧市精神病防治院，山東鄒城 273508
[摘要] 目的 探討腦卒中患者深靜脈血栓的預見性護理措施。方法 對我院神經內科住院的56例腦卒中患者臨床護理資料進行回顧性分析，腦卒中患者形成深靜脈血栓的發生原因以及相應的預見性護理措施。結果 在所采取的護理措施的預防下，我院腦卒中患者56例中有1例出現深靜脈血栓。結論 對腦卒中患者及早預見性護理，可以減少深靜脈血栓的形成，減少各種并發癥的發生。
[
關鍵詞 ] 腦卒中；深靜脈血栓；預見性護理
[中圖分類號] R543 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）05（b）-0048-02
深靜脈血栓疾?。―VT）是腦卒中疾病的并發癥之一，近年來隨著腦卒中發病率增高，DVT發病率和確診率呈逐年遞增的趨勢，而下肢DVT患者有著很高的致命性肺栓塞及血栓后形成后綜合癥危險。該病必須及時診治，其后遺癥可以嚴重影響到患者的生活質量，肺栓塞的形成危及患者生命。因此需要護理人員以及患者對DVT加倍警惕，針對腦卒中患者需要積極采取有效的預防措施，對預防深靜脈血栓形成具有重要意義[1]。2010年1月—2011年6月我院接收診治腦卒中患者56例，通過對其采取預見性護理，DVT發病率顯著下降，現報道如下。
1 臨床資料
2010年1月—2012年6月我院一共接收診治腦卒中患者56例，其中男30例，女26例，年齡55～85歲，平均年齡60.5歲，腦梗死患者32例，腦出血患者24例。在腦卒中發病10 d內血管超聲檢查，對于高度懷疑患有DVT患者7 d后復查，對所有腦卒中患者進行DVT的預見性護理。
2 預見性護理措施
2.1 心理護理
深靜脈血栓形成是腦卒中的并發癥，患者檢查出患有腦卒中疾病時，心理已經遭受到嚴重的打擊，同時還擔心腦卒中并發癥發生，容易產生恐慌、害怕、擔憂、焦慮、抑郁等的心理。加之必須對DVT進行預防宣教，DVT疾病導致肺栓塞嚴重后果，可直接危及患者生命，于是患者感到空前的擔心和緊張。了解患者的心理變化對護士開展護理工作很重要，護士必須主動關心、理解患者的情緒變化，真正站在患者角度，抓住患者心理擔憂的要害，盡可能從多方面多角度給患者講解DVT的預見性護理措施的安全性，可靠性以及重要性，使患者能夠積極配合醫護人員進行治療。耐心講解情緒對病情的不利影響，幫助患者走出困擾。
2.2 飲食護理
腦卒中預防深靜脈血栓形成期間，在飲食上應食一些低脂肪、低糖類、高纖維、高蛋白類、易消化食物，必要時需要補充一些維生素以及微量元素[2]。低脂類食物可以避免血液粘稠度過高，所以應該喝水至少2500 mL以上；高纖維類食物在體內易消化，可以保持腸道通暢，避免腹壓過高；維生素類可以幫助患者提高身體免疫力，抵抗疾病，幫助身體恢復。同時患者必須戒煙戒酒，避免對肺造成傷害。同時避免食用含有維生素K的食物以及高膽固醇飲食，保證營養的攝入，多吃水果蔬菜，黑木耳等，增強患者的免疫力。
2.3 偏癱肢體功能鍛煉
腦卒中患者往往會發生偏癱現象，患者肢體肌力減輕或喪失，不能正常活動，需要讓患者進行功能性的鍛煉，不但有利于腦卒中的康復，也有利于DVT的預防。臥床患者至少1~2 h翻身1次，主動或被動功能鍛煉1次/6h，加強足踝的被動運動，做屈伸、內翻、外翻，環轉等，若患者意識清醒，可指導患者行足踝關節主動環轉運動；對于能下地行走的患者，護理人員需要鼓勵其經?；顒?，伸屈膝蓋，按摩腳踝處，雙足蹬床運動，盡量抬高臀部運動。對于不能自主運動的患者，需要被動性的接受運動，將偏癱肢體進行有節律的擠壓與開發交替進行，持續3~5 min，1次/6h。在活動的過程中動作盡量輕柔，同時詢問患者感覺，適當調整運動的幅度。值得注意的是，對于DVT的嚴重懷疑患者，禁止按摩患肢，避免栓子脫落，造成肺動脈栓塞?；顒訒r預防DVT最簡單最有效的手段是股四頭肌的收縮練習，可以促進血液循環，減輕靜脈的瘀血阻滯。鼓勵患者每天做腹部按摩，養成定時排便的好習慣，保持大便通暢。
2.4 護理
患者在接受腦卒中治療以及DVT預見性護理期間，護理人員需要提醒患者家人注意患者的，同時指導家屬進行護理。最好采用平臥位，需要用軟墊墊在患肢下，使下肢高于床面大約25 cm，腘窩避免受壓，髂靜脈呈松弛狀態，利于靜脈回流。患者需要翻身側臥時，患肢需要放在健肢上。避免患肢受到壓迫，教會患者踝關節、足趾的伸屈活動，促進下肢靜脈回流，防止靜脈血瘀滯。有條件者使用足底靜脈泵，間歇性充壓裝置，醫用彈力襪，防止下肢靜脈瘀血。
2.5下肢靜脈護理
下肢靜脈是發生率是上肢的3倍[3]。深靜脈內膜損傷可以繼發形成DVT，所以必須提高對深靜脈保護的重視程度。
值得注意的是預防DVT最重要的就是保護下肢靜脈，避免通過下肢靜脈輸液，實在需要可下肢靜脈輸液的,輸液時也需要嚴格進行無菌處理，避免導致血管發炎，保護血管；靜脈穿刺后局部加壓5 min，動脈穿刺后需要加壓10～15 min，防止出血；避免深靜脈置管術以及介入性操作；護理人員需要提高靜脈穿刺技能，穿刺時候盡量縮短扎針時間，減輕對周圍組織以及血管的損傷；注意不要在同一部位和同一條靜脈反復穿刺，必須維護血管內壁的完整性。
2.6 癥狀觀察和護理
護理人員需要在護理期間認真觀察患者的病情，每日按時觀察測量患者雙下肢腫脹程度、皮溫及皮色的變化，患者下肢有無腫脹，疼痛，并且記錄，進行橫向縱向比較，掌握患者的身體指標。禁止患肢推拿、按摩，保持大便通暢，密切觀察患者的生命體征，肺栓塞是深靜脈血栓的最嚴重并發癥，如有胸悶，胸痛，呼吸急踹等癥狀，警惕肺栓塞的形成。同時需要監測患者心率是否正常，血氧飽和度如何等，做到及時護理診斷，及時治療。DVT早期癥狀的觀察：若患肢出現腫脹、疼痛、淺靜脈怒張、軟組織硬度增高，皮膚出現花斑或青紫色，皮溫降低，足背動脈減弱或消失，及時報告醫生處理。
2.7 藥物預防與護理
主要是對抗血液的高凝狀態。患者在治療腦卒中期間，對一些對血管產生刺激性的藥物，在靜脈滴注時候，需要盡量稀釋，保持輸液前后滲液體靜脈輸液通暢。同時可以使用一些預防深靜脈血栓的藥物，小劑量低分子肝素對下肢深靜脈血栓形成具有預防作用，可以適量運用。有文獻報道，腦卒血患者在預防性應用低分子肝素后，DVT發病率下降至80%，低分子肝素一般用法是在腹壁皮下注射，1次/d，連續應用7～10 d。同時，低分子右旋糖苷、丹參注射液、華法令等也對于DVT的預防也起到一定的作用。
3 結果
采用以上各項護理措施，我院56例腦卒中患者只發現深靜脈血栓形成1例，發生率是1.78%，經過積極治療病情有所好轉。其余55例患者皆無深靜脈血栓生成，且經過治療后，生活能夠完全自理。
4 討論
腦卒中患者是是發生DVT的高危人群，卒中患者由于意識障礙、長期臥床、脫水治療等原因很容易導致深靜脈血栓形成，由于血栓阻塞了深靜脈，導致血液循環發生故障，引起血管中產生瘀血。該病發病部位多見于下肢以及雙下肢，同時也是導致肺栓塞的主要原因，肺栓塞病情嚴重具有致命性。DVT的發生原因的主要因素有靜脈瘀阻、血管內壁損傷以及血管中有高凝狀物。腦卒中疾病本來的發病原因也有以上三要素，即具有相同的發病原因，當患者腦卒中不能動彈臥床很容易牽動DVT發病機制，發生DVT的幾率就更大[4]。有報道稱若不給予干預，在腦卒中患者中30%~40%的會發生DVI，癱瘓或長期臥床的DVI的發生率高達60%~75%[5] 。
卒腦中發生DVT的相關因素：高齡，年齡越大發生深靜脈血栓的危險性越高，80歲的人群是30歲人群的30余倍。老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱；臥床，長期臥床的卒中病人，由于偏癱的肢體活動不靈或者完全不能活動，較易形成靜脈受壓，靜脈回血明顯減慢，從而增加了DVT發病的風險；高血壓患者的高血壓也是不可忽視的危險因素。原發性高血壓使血液黏滯度的改變致使血流流變學發生改變，血管內皮損傷，血漿中某些因子異常，從而破壞了凝血系統和纖溶系統的平衡[6]；卒腦中患者的血管內皮產生的促血栓活血物質的活性水平高于正常，而抗血栓物質活性降低，血液高凝狀態；下肢靜脈穿刺輸液，特別是股靜脈穿刺更容易導致靜脈損傷；卒腦中患者在應激狀態下，可分泌大量的兒茶酚胺，導致全身血管收縮，使靜脈血瘀滯?？估蛩幒兔撍幰菏寡簼饪s，增加了血液的凝固性。
綜上所述：高齡、長期臥床、偏癱、靜脈血管穿刺、血漿纖維蛋白原、高血壓等因素均是DVT的危險因素，預防和控制這些危險可控因素可能會有效預防和減少DVT發生發熱風險，提高患者的生活質量。
護理人員了解下肢深靜脈血栓形成的有關知識，有助于提高對DVT的認識，及早采取有效措施避，早發現、早診斷進行治療，深靜脈血栓有三個主要癥狀，即下肢腫脹，下肢疼痛和淺靜脈曲張。根據三個癥狀的嚴重程度可以估計深靜脈血栓形成的嚴重程度。下肢靜脈血栓形成時，需要及時治療細心護理，一旦血栓脫落，血栓就沿著下肢靜脈系統移動到右心部位，游離的血栓最終會導致肺動脈栓塞，出現肺栓塞。肺栓塞患者可見呼吸極為困難，胸悶難忍，嚴重者就危及生命。
基于DVT的發病因素，我們采取功能鍛煉、飲食護理、的安排、藥物的預防、心理疏導和安慰、癥狀的觀察等措施，取得明顯的效果，減少和避免了DVT的發生。本研究中56例腦卒中患者中，發現深靜脈血栓形成1例，發生率是1.78%，值得注意的是，在腦卒中患者早期進行深靜脈血栓護理較晚期效果更好。可見預見性護理措施可以有效預防了深靜脈血栓的形成，在臨床上具有重要指導組意義。
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