時(shí)間：2023-05-29 18:02:13
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇心理治療師，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】人格；關(guān)鍵因素；心理治療師
【中圖分類(lèi)號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0342-01
0 引言
心理治療是應(yīng)用心理學(xué)的理論和技術(shù)對(duì)心理疾病患者進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到減輕心理痛苦、改變其不適應(yīng)的行為、促進(jìn)人格成長(zhǎng)和發(fā)展的目的。所謂人格是指一個(gè)人的整個(gè)精神面貌，是具有一定傾向性的、穩(wěn)定的心理特點(diǎn)的總和。心理治療與其他形式的支持干預(yù)有所不同，心理治療師幾乎都是運(yùn)用他們自己的人格、價(jià)值觀(guān)和信念來(lái)影響和幫助來(lái)訪(fǎng)者，使來(lái)訪(fǎng)者能夠自己幫助自己。就此而言，心理治療師的人格特征顯然是治療過(guò)程成功的關(guān)鍵因素之一。
1 心理治療師的人格是其成功完成心理治療的決定性因素
成功完成治療工作的兩大支柱是人格和技術(shù)，但要區(qū)分其重要程度，依據(jù)班克特教授的觀(guān)點(diǎn)，人格高于或先于技術(shù)，是決定性因素。在治療工作中，良好的理論與技術(shù)通過(guò)治療師自身健康的人格而起作用[1]。心理治療師是否具有必需且普遍的人格，是否認(rèn)識(shí)到健康人格是完成心理治療的決定性因素，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1.1 能否認(rèn)識(shí)到“病”與“非病”只是相對(duì)的概念，沒(méi)有截然劃分
治療師具有怎樣的健康觀(guān)或如何看待心理疾病直接決定了其能否尊重、平等地接納來(lái)訪(fǎng)者。治療師需要更為人性地看到，我們每個(gè)人身上都存在著這樣或那樣的“毛病”，絕對(duì)健康是一種理想狀態(tài)，心理相對(duì)健康的人身上也會(huì)存在著各種消極的人格特點(diǎn)，心理相對(duì)病態(tài)的人身上也會(huì)保留某些正常的精神生活功能。
1.2 能否具有容納性
心理治療師要能容納來(lái)訪(fǎng)者的一切不滿(mǎn)和恐慌，耐心傾聽(tīng)他們的抱怨，幫助他們處理其焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。所謂鏡映、足夠好的母親 [2]等，其實(shí)都是同一個(gè)問(wèn)題。來(lái)訪(fǎng)者的問(wèn)題形成往往源于現(xiàn)實(shí)生活中的非容納性，治療師的一個(gè)重要任務(wù)就是要重新?tīng)I(yíng)造容納的心理環(huán)境，補(bǔ)足患者的缺失，使其重新感受到所謂的安全感。如果一個(gè)治療師的人格本身就是易被攪動(dòng)的，他就會(huì)拒絕去面對(duì)來(lái)訪(fǎng)者的負(fù)性情感；如果這個(gè)治療師是過(guò)于攻擊、控制的，他就會(huì)使來(lái)訪(fǎng)者在釋放負(fù)性情緒時(shí)創(chuàng)傷得不到修復(fù)，形成治療性的累積性創(chuàng)傷。
1.3 能否掌握好運(yùn)用技術(shù)的時(shí)機(jī)
心理治療的技術(shù)是從最富人性最自然的“愛(ài)”的交往中觀(guān)察、提煉總結(jié)出來(lái)的。“無(wú)痕”是咨詢(xún)與治療的最高境界[1]。好的技術(shù)必須與好的運(yùn)用時(shí)機(jī)結(jié)合起來(lái)才能起到治療作用，而要把握住“好的時(shí)機(jī)”有賴(lài)于治療師的人格。一個(gè)正確的建議，在患者沒(méi)有足夠行動(dòng)力時(shí)就給出，將進(jìn)一步加重來(lái)訪(fǎng)者的焦慮；對(duì)于有些自我評(píng)價(jià)較低的病人，會(huì)加重他的負(fù)疚感。
1.4 能否運(yùn)用好反移情作用，而非付諸行動(dòng)
在現(xiàn)代心理治療中，反移情已成為一個(gè)重要的工具。治療師通過(guò)自己的反移情去感受、理解來(lái)訪(fǎng)者，推測(cè)他在其他生活場(chǎng)景中的情感、行為模式。反移情由兩部分構(gòu)成：一是治療師自身情結(jié)的反應(yīng)，是由治療師發(fā)生在自身的事件造成的，起干擾作用；二是由來(lái)訪(fǎng)者的移情造成的，是來(lái)訪(fǎng)者特有的行為情感使治療師產(chǎn)生的。治療師應(yīng)運(yùn)用專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練和自我探索去區(qū)分它們。反移情要求治療師有足夠的節(jié)制能力。另外，當(dāng)治療師有復(fù)性情緒時(shí)，不能將這些感受付諸行動(dòng)。這些都需要治療師是一個(gè)人格健全的人。
1.5 能否起到榜樣的作用
一位心理治療大師說(shuō)：“一個(gè)放松的人本身就具有良好的治療作用。”心理治療師一般是達(dá)到了較好自治狀態(tài)的人，他們突出的人格特點(diǎn)就是自我接納，有利于去欣賞自然和生命的種種景觀(guān)。這種自在狀態(tài)與一般意義上的智力活動(dòng)相關(guān)不多，卻能使人真切地感受到。一個(gè)好的心理治療師必須達(dá)到某種自身的和諧才能對(duì)來(lái)訪(fǎng)者起到心理健康方面的榜樣作用。
2 心理治療師或咨詢(xún)師所具有的重要的、普遍存在的人格特征
有證據(jù)顯示不同治療師人格模式之間更多的是互相重疊而非互不相同[3]。也就是說(shuō)，在所有的治療師中的確有一些重要的、普遍存在的人格特征。Zeddies也強(qiáng)調(diào)“臨床工作最富有挑戰(zhàn)性的一面在于治療師有必要不時(shí)的去理解他們自己的心理和情感動(dòng)力”[4]。咨詢(xún)專(zhuān)家曾列出了對(duì)未來(lái)的咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生重要的22項(xiàng)人格特征，包括共情、接納和溫暖。Burnard同樣發(fā)現(xiàn)諸如共情、不做評(píng)判和理解被認(rèn)為是一個(gè)咨詢(xún)師最為重要的人格特征，同時(shí)有73%的受訪(fǎng)者認(rèn)為“好的傾聽(tīng)者”是一種人格特征 [5]。
3 我國(guó)心理治療師或咨詢(xún)師人格培養(yǎng)的現(xiàn)狀
在我國(guó)心理治療各種培訓(xùn)班已開(kāi)始有泛濫趨勢(shì)，其所有學(xué)員的篩選條件往往僅限于學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)背景等，而對(duì)其本人是否真正具備了心理治療師應(yīng)有的素質(zhì)和個(gè)性特征，尚無(wú)人問(wèn)津[6]。并且，我國(guó)目前的咨詢(xún)師準(zhǔn)入制度，考量的是知識(shí)和技能，忽視對(duì)其人格的考量。
我們應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到人格對(duì)于心理治療師完成心理治療的重要性，并作出對(duì)現(xiàn)有培訓(xùn)及考核標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整：不應(yīng)僅限于知識(shí)與技能方面，也應(yīng)注重其自我人格的探索、整合與完善。
參考文獻(xiàn)：
[1] 呂偉紅.心理咨詢(xún)的共通因素與咨詢(xún)師的人格條件.學(xué)術(shù)交流[J].2009，179（2）
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[3] Tremblay JM，Herron WG，Schultz CL.Relation between therapeutic orientation and personality in psychotherapists. Professional Psychology：Res Pract，1986，17： 106-110.
[4] Zeddies TJ.Becoming a psychotherapist：The personal nature of clinical work，emotional availability and personal allegiances.Psychotherapy，1999，36： 229-235.
[關(guān)鍵詞]敘事心理治療；療效
[中圖分類(lèi)號(hào)]G44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1671-5918（2016）07-0095-02
敘事心理治療形成發(fā)展于家庭治療，憑借著新穎的心理治療工作方式，在心理治療領(lǐng)域引起了革命性的潮流。澳大利亞的Micheal White和新西蘭的David Epston在1980年代將敘事心理治療和家庭治療進(jìn)行有效結(jié)合，這樣創(chuàng)新性的工作方式隨后流行于新西蘭和澳大利亞。敘事心理治療實(shí)際上是建構(gòu)個(gè)體對(duì)生命故事的意義解讀，通過(guò)敘事的過(guò)程，理解當(dāng)事人的敘述自己故事的固有模式，通過(guò)具有敘事治療特點(diǎn)的工作方式，重構(gòu)個(gè)體生命故事，幫助個(gè)體發(fā)現(xiàn)個(gè)體故事中的積極故事，激活個(gè)體生命故事的色彩，體驗(yàn)個(gè)體生命的真實(shí)性和豐富性。
一、敘事心理治療觀(guān)的理論淵源
后現(xiàn)代結(jié)構(gòu)主義和社會(huì)結(jié)構(gòu)主義的哲學(xué)思想深深地影響了敘事心理治療世界觀(guān)的形成和發(fā)展，成為后現(xiàn)代心理治療的重要支柱。
（一）敘事心理治療觀(guān)的后現(xiàn)代結(jié)構(gòu)主義。結(jié)構(gòu)主義心理學(xué)認(rèn)為人類(lèi)心理結(jié)構(gòu)具有一定的模型，比如人格類(lèi)型、個(gè)性類(lèi)型等，可以依據(jù)這些結(jié)構(gòu)類(lèi)型的劃分去理解人類(lèi)心理世界，比如內(nèi)向的人可能是因?yàn)橛袃?nèi)向的人格特質(zhì)。但是，后現(xiàn)代結(jié)構(gòu)主義認(rèn)為，自我是由文化和歷史塑造的，人并非與生俱來(lái)形成某個(gè)樣子，而是受到歷史偶然性的必然對(duì)個(gè)體成長(zhǎng)產(chǎn)生影響的規(guī)則塑造而成。在敘事治療中，治療師不會(huì)關(guān)心一個(gè)厭學(xué)的孩子為什么厭學(xué)，而是與孩子一起討論學(xué)習(xí)的個(gè)人意義，自己如何看待自己與學(xué)習(xí)的關(guān)系等，通過(guò)對(duì)話(huà)，使孩子撕下“固有”的標(biāo)簽，形成積極的自我認(rèn)知。
（二）敘事心理治療的社會(huì)建構(gòu)主義觀(guān)。社會(huì)建構(gòu)主義認(rèn)為個(gè)體主動(dòng)構(gòu)建現(xiàn)實(shí)世界，而不是人們自己去發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的客觀(guān)世界，進(jìn)一步而言，并不存在客觀(guān)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，人們對(duì)同一事物會(huì)有豐富各異的觀(guān)點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)。收到社會(huì)建構(gòu)主義影響的敘事心理治療不再關(guān)注統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，幫助來(lái)訪(fǎng)者看見(jiàn)更多具有個(gè)體意義的獨(dú)特價(jià)值，重新建構(gòu)個(gè)體生命的意義，而這一過(guò)程是發(fā)生在以語(yǔ)言為媒介的對(duì)話(huà)過(guò)程中的，因此，社會(huì)建構(gòu)主義同樣影響了敘事心理治療過(guò)程中的語(yǔ)言呈現(xiàn)方式。
二、敘事心理治療的治愈因子探討
（一）個(gè)體生命真實(shí)性的體驗(yàn)。作為核心技術(shù)和重要方式的外化對(duì)話(huà)，使來(lái)訪(fǎng)者本身與遭遇的問(wèn)題得以分離，來(lái)訪(fǎng)者不再將自己看做是問(wèn)題，而是生命故事中遭遇了某個(gè)困境，這樣個(gè)體從充滿(mǎn)問(wèn)題的人生中脫離出來(lái)，將問(wèn)題外化并且賦予名稱(chēng)，這樣問(wèn)題就變成了擬人化的存在，治療師通過(guò)例如：“你覺(jué)得線(xiàn)圈（擬人化問(wèn)題稱(chēng)呼）是如何讓你和朋友關(guān)系疏遠(yuǎn)的”，這樣讓個(gè)體清晰的認(rèn)識(shí)到遭遇困擾對(duì)自己生活的影響，通過(guò)輕松的對(duì)話(huà)方式，使得個(gè)體對(duì)自我進(jìn)行探索和反思。筆者曾使用敘事心理治療的方式與一位遭遇創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)的成年女性工作，治療師邀請(qǐng)當(dāng)事人為經(jīng)歷的創(chuàng)傷命名，當(dāng)事人稱(chēng)之為黑暗鬼，并且與之探討黑暗鬼是如何影響自己的情緒、關(guān)系和生活等，黑暗鬼讓當(dāng)事人無(wú)法專(zhuān)注于生活，影響情緒，感覺(jué)到消沉和不快，并且影響睡眠的質(zhì)量，經(jīng)常感覺(jué)到不安和害怕，隨后與當(dāng)事人一起工作理清思路，探討當(dāng)事人對(duì)黑暗鬼帶來(lái)的影響的態(tài)度是怎么樣的，能不能接受這些影響呢？當(dāng)事人表示不能接受，治療師再提問(wèn)當(dāng)事人希望接受的狀態(tài)是如何的，以此為替代故事的發(fā)展尋找突破口，這與李瑩瑩咨詢(xún)留守厭學(xué)中學(xué)生、王茜咨詢(xún)犯罪青少年個(gè)案所運(yùn)用的敘事心理治療外化對(duì)話(huà)取得的效果一致。
（二）個(gè)體生命故事得以豐富。敘事治療的過(guò)程中，敘事心理治療師全神傾聽(tīng)來(lái)訪(fǎng)者的生命故事，并且通過(guò)提問(wèn)的技術(shù)，不再讓來(lái)訪(fǎng)者沉溺于主流故事線(xiàn)，解構(gòu)困住當(dāng)事人的問(wèn)題故事，協(xié)助來(lái)訪(fǎng)者找到例外故事，讓來(lái)訪(fǎng)者發(fā)現(xiàn)其本身就具有能夠協(xié)助自己解決生活困境的能力和資源，只是被困的自己只能看見(jiàn)困擾的問(wèn)題而忽視了當(dāng)事人本身就具備的積極的資源和能量，敘事心理治療師通過(guò)不斷地與當(dāng)事人進(jìn)行提問(wèn)，互動(dòng)和審視等的工作，讓當(dāng)事人體驗(yàn)到自己的生命藍(lán)圖不僅僅只有一條發(fā)展路線(xiàn)，困境的解除不僅有一種方式，而是多種的、豐富的和靈活的。當(dāng)事人的生命故事被豐富了，變得有更多的色彩和可能性，當(dāng)事人找回了作為一個(gè)獨(dú)立個(gè)體的能力感和自信心，并且學(xué)會(huì)應(yīng)用資源。受到黑暗鬼困擾的當(dāng)人，談到有的時(shí)候好像黑暗鬼對(duì)自己沒(méi)有那么的糾纏，這無(wú)疑是一個(gè)獨(dú)特的故事線(xiàn)，是偏好故事發(fā)展的可能性，敘事心理治療師可以讓當(dāng)事人多說(shuō)一點(diǎn)關(guān)于這個(gè)話(huà)題的內(nèi)容，什么時(shí)候你覺(jué)得黑暗鬼對(duì)你沒(méi)那么糾纏，是如何發(fā)生的等，敘事心理治療師通過(guò)提問(wèn)引導(dǎo)當(dāng)事人探索這一主題，將其發(fā)展成為豐富的獨(dú)特故事。其他的敘事研究者用此方法亦取得顯著成果，趙兆在與一例情感障礙的兒童工作時(shí)，協(xié)助當(dāng)事人找到替代故事，發(fā)展出自我保護(hù)的意義事件藍(lán)圖。
（三）敘事治療師態(tài)度和角色的治愈性。傳統(tǒng)心理咨詢(xún)與治療中的治療師被認(rèn)為是專(zhuān)家，作為當(dāng)事人治療方案的設(shè)計(jì)者和心理功能的調(diào)整者，改變的責(zé)任被心理治療師所承擔(dān)，治療師控制和影響當(dāng)事人的變化與發(fā)展，引導(dǎo)當(dāng)事人的改變，進(jìn)而使得當(dāng)事人的行為發(fā)生改變。在敘事心理治療師看來(lái)，傳統(tǒng)心理治療師以專(zhuān)家的身份和心理知識(shí)的背景與當(dāng)事人保持心理距離，并且依照結(jié)構(gòu)化的思維讓當(dāng)事人依據(jù)“設(shè)定”而變化，使得當(dāng)事人失去了自己生命故事自然發(fā)展和呈現(xiàn)的脈絡(luò)，無(wú)法審視問(wèn)題與個(gè)體的關(guān)系，無(wú)法尋找例外的獨(dú)特事件。作為敘事心理治療師，更多是思考如何協(xié)助當(dāng)事人發(fā)展出更多有效的想法并且加以應(yīng)用，不對(duì)當(dāng)事人的生命故事做任何的預(yù)期和預(yù)測(cè)，與當(dāng)事人一起等待生命故事的展開(kāi)和呈現(xiàn)，治療師不在處于心理治療的中心位置，中心位置是當(dāng)事人本身。敘事治療師和當(dāng)事人是平等、合作的關(guān)系，敘事心理治療師對(duì)治療情境是開(kāi)放的態(tài)度，以與當(dāng)事人協(xié)作的態(tài)度，營(yíng)造積極的治療關(guān)系。此外，治療師與當(dāng)事人對(duì)話(huà)互動(dòng)，影響當(dāng)事人的發(fā)展和變化，不設(shè)定任何當(dāng)事人的發(fā)展路線(xiàn)，當(dāng)事人形成更多的影響自我發(fā)展的影響力。
這戲劇性的一幕只是開(kāi)始。沒(méi)過(guò)多久，這個(gè)“不幸”的手機(jī)就被迫長(zhǎng)期處于關(guān)機(jī)狀態(tài)，因?yàn)橹灰_(kāi)著，它就響個(gè)不停。好幾個(gè)咨客輪番“轟炸”，“都是罵我的”，有人一天打了50多個(gè)電話(huà)，發(fā)了200多條短信，“鈴聲常常在半夜響起”。
曹昱未曾想過(guò)自己會(huì)有被如此“圍攻”的一天。她是有著多年臨床治療經(jīng)驗(yàn)的心理咨詢(xún)師、督導(dǎo)師，也是北京林業(yè)大學(xué)心理系教授、著名心理專(zhuān)家朱建軍的太太。
引發(fā)這一幕的，是2013年5月1日開(kāi)始實(shí)施的一部法律：新《精神衛(wèi)生法》。第23條規(guī)定，“心理咨詢(xún)?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療”；第51條則規(guī)定“心理治療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展”。
這意味著，“如果我繼續(xù)像原來(lái)那樣做心理治療，就違法了。”曹昱說(shuō)。然而，對(duì)神經(jīng)癥和人格障礙的心理治療，往往是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的過(guò)程，哪怕不接新的咨客，原來(lái)那些怎么辦呢？按照新法規(guī)定，只能中止治療，往醫(yī)院轉(zhuǎn)介。
4個(gè)月過(guò)去了，意料不到的一些后果，一一顯現(xiàn)。 一夕退10年
很多受訪(fǎng)咨詢(xún)師都記得2011年6月10日，當(dāng)天國(guó)務(wù)院法制辦公室官網(wǎng)公布了《精神衛(wèi)生法（草案）》（下稱(chēng)《草案》）全文，并向社會(huì)公開(kāi)征集意見(jiàn)。
“一開(kāi)始沒(méi)有太關(guān)注，想著精神衛(wèi)生法嘛，管的是精神障礙的問(wèn)題，跟心理咨詢(xún)關(guān)系并不是那么密切。”咨詢(xún)師王璐說(shuō)，“但當(dāng)晚即接到朋友電話(huà)，曰，‘我們以后不能做神經(jīng)癥的治療了’。”王璐大為震驚，反問(wèn)，“我們不做，誰(shuí)做？”她上網(wǎng)找到《草案》，一看，就如被兜頭淋了一盆冷水。
《草案》將心理治療與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接捆綁，讓王璐感覺(jué)回到了上世紀(jì)—彼時(shí)人們尚不知社會(huì)心理咨詢(xún)機(jī)構(gòu)為何物，1982年陳佩璋在西安醫(yī)學(xué)院附屬一院開(kāi)出第一個(gè)綜合醫(yī)院對(duì)外掛號(hào)的心理咨詢(xún)門(mén)診，被視為中國(guó)心理治療發(fā)展的開(kāi)端，其后各地醫(yī)院也陸續(xù)開(kāi)出了很多心理門(mén)診。
那么醫(yī)院心理門(mén)診提供的是什么服務(wù)呢？2013年9月2日，廣州市中山三院心理科診室外侯滿(mǎn)了人，很多人天沒(méi)亮就守在冷冷清清的掛號(hào)處外準(zhǔn)備“搶號(hào)”，然后一直等到中午；也有人遠(yuǎn)道而來(lái)，輪不到號(hào)，不甘心離開(kāi)，不斷徘徊。15到20分鐘左右，前面的人從診室里出來(lái)，而后面的人早已等得心浮氣躁。
“進(jìn)去之后，基本上就是醫(yī)生跟你談一會(huì)兒話(huà)，了解癥狀，然后開(kāi)藥、走人吧。”小魚(yú)如今是一位心理學(xué)愛(ài)好者，2003年，她曾因?yàn)樾那榈吐浜蛧?yán)重失眠到醫(yī)院看心理門(mén)診。談話(huà)不到20分鐘，診斷是“輕度抑郁”，醫(yī)生給她開(kāi)了一盒安眠藥—在心理學(xué)界看來(lái)，這種“解釋性語(yǔ)言+精神類(lèi)藥物”類(lèi)似的模式，只能說(shuō)是傳統(tǒng)精神科的變形，離真正的西方心理療法還很遠(yuǎn)。 “滅火”還是“去根”
吳小進(jìn)2002年赴德國(guó)萊比錫大學(xué)留學(xué)，進(jìn)修于耶瑞休精神病醫(yī)院，師從院長(zhǎng)霍夫曼及兒童精神分析師黑布什。回國(guó)之初，對(duì)精神分析興趣濃厚的他曾打算在醫(yī)院大展拳腳。
然而，先后在西安和武漢擔(dān)任過(guò)一年精神科醫(yī)生后，他即萌生退意。“醫(yī)院的心理門(mén)診工作基本上由精神科醫(yī)生兼任。”據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)目前有1600萬(wàn)重性精神病患者，上億人有心理障礙，精神科醫(yī)生卻只有2萬(wàn)人左右。姑勿論很多精神科醫(yī)生根本沒(méi)有學(xué)過(guò)心理治療，按照心理治療設(shè)置，治療師每次至少要跟每個(gè)患者面談50分鐘，算下來(lái)一天最多只能接待6人，“這是不可能的”，事實(shí)上每個(gè)醫(yī)生每天要掛20個(gè)號(hào)左右，還要應(yīng)付患者加號(hào)的要求。
因此，雖然心理門(mén)診林立，在醫(yī)院里卻無(wú)法實(shí)現(xiàn)真正的心理治療。9月3日，任職于北京大學(xué)第六醫(yī)院的主任醫(yī)師、精神醫(yī)學(xué)博士叢中發(fā)表微博稱(chēng)：“藥物治療焦慮和抑郁，比心理治療見(jiàn)效更快，醫(yī)院里的醫(yī)生寧愿開(kāi)藥，也不太愿意費(fèi)心巴力地做心理治療。焦慮如同內(nèi)心著了火，藥物相當(dāng)于消防隊(duì)，能滅火，但是不去根兒。”
這也是當(dāng)年吳小進(jìn)內(nèi)心的感受。“在醫(yī)院里，看到很多可以通過(guò)心理干預(yù)解決問(wèn)題的患者一直受癥狀之苦；也看到很多普通的心理問(wèn)題一步步變得嚴(yán)重，漸漸強(qiáng)化至精神障礙。”這對(duì)他的內(nèi)心是極大的折磨。一年后，他毅然離開(kāi)醫(yī)療系統(tǒng)，轉(zhuǎn)行從事他認(rèn)為真正能“去根兒”的臨床心理工作。 醫(yī)學(xué)模式把心理障礙人群定義為“患者”，而心理治療卻主張“去患者化”。除重性精神疾病以外，心理專(zhuān)家一般不主張把包括神經(jīng)癥在內(nèi)的各種心理問(wèn)題看作“疾病”，其關(guān)注的是人的發(fā)展、人格的健康與完善。
現(xiàn)在，吳小進(jìn)是西安心路心理咨詢(xún)中心首席專(zhuān)家，每周接待20名左右的咨客，是身為精神科醫(yī)生時(shí)一天的接訪(fǎng)量，然而工作方向已是截然不同。 “病”還是“沒(méi)病”
2007年，靠安眠藥度日的小魚(yú)參加了一個(gè)精神動(dòng)力取向的心理成長(zhǎng)小組，獲益良多，“人際交往中的各種困擾我的模式都在這里清晰呈現(xiàn)了出來(lái)”。不久，她又找了一位心理咨詢(xún)師做一對(duì)一的“個(gè)人成長(zhǎng)”體驗(yàn)，“終于看到了多年以來(lái)情緒癥狀的心理根源”。小魚(yú)眼盈淚光，短短3個(gè)月，每周一次的談話(huà)，六七年的失眠不藥而愈。“整個(gè)過(guò)程里，沒(méi)有病人，沒(méi)有抑郁癥，只有幽深的自我探索之路，以及老師耐心與包容的陪伴。”如今她神采飛揚(yáng)得耀眼。
“自弗洛伊德創(chuàng)立精神分析理論以來(lái)，全世界的心理治療就漸漸從醫(yī)療行為中分離出來(lái)，變成一種人際互助行為，與醫(yī)學(xué)治療已經(jīng)是完全不同的兩碼事。二者之間甚至存在一些根本性分歧。”朱建軍告訴《南風(fēng)窗》記者，醫(yī)學(xué)模式把心理障礙人群定義為“患者”，而心理治療卻主張“去患者化”。除重性精神疾病以外，心理專(zhuān)家一般不主張把包括神經(jīng)癥在內(nèi)的各種心理問(wèn)題看作“疾病”，其關(guān)注的是人的發(fā)展、人格的健康與完善，認(rèn)為人一旦走上創(chuàng)傷修復(fù)和自我成長(zhǎng)之路，各種心理癥狀也會(huì)自然消失。
這兩年，吳小進(jìn)的咨客里有一半以上曾被醫(yī)院診斷為“神經(jīng)癥”。“社會(huì)上的普通人真要去診斷，多少都會(huì)有一些。工作非常忙的階段，人會(huì)接近焦慮癥狀態(tài)，抑郁癥也很普遍，在心結(jié)沒(méi)打開(kāi)前，甚至?xí)掷m(xù)比較長(zhǎng)的時(shí)間。”
從諱疾忌醫(yī)，或從精神科走向心理咨詢(xún)機(jī)構(gòu)，是個(gè)微妙的過(guò)程。吳小進(jìn)感覺(jué)，近10年里，醫(yī)院心理門(mén)診幾乎沒(méi)有本質(zhì)上的改變，但心理治療在國(guó)內(nèi)卻有一個(gè)飛速發(fā)展的階段。這主要得益于2002年勞動(dòng)和社會(huì)保障部正式啟動(dòng)心理咨詢(xún)師國(guó)家職業(yè)資格項(xiàng)目—這是非醫(yī)學(xué)背景從業(yè)人員進(jìn)入心理咨詢(xún)領(lǐng)域的開(kāi)端。
經(jīng)過(guò)幾年的人才培育，2007年前后，社會(huì)心理咨詢(xún)機(jī)構(gòu)開(kāi)始蓬勃發(fā)展，各個(gè)心理流派的咨詢(xún)技術(shù)培訓(xùn)在全國(guó)遍地開(kāi)花。在很多大城市，人們已不再對(duì)心理問(wèn)題談虎色變，參加心理小組和心理學(xué)課程甚至成為時(shí)尚。
這本是心理治療領(lǐng)域發(fā)展風(fēng)起云涌的10年。然而新《精神衛(wèi)生法》的出臺(tái)冷不妨打破了這一格局。“把心理治療重新劃入醫(yī)療領(lǐng)域，這相當(dāng)于把一大批已經(jīng)漸漸‘去患者化’的人群重新貼上病理標(biāo)簽，對(duì)社會(huì)心理健康的發(fā)展非常有害！”王璐激動(dòng)地說(shuō)。 名分之爭(zhēng)
“弗洛伊德那一套？談話(huà)治療？這些問(wèn)題（神經(jīng)癥）你們根本解決不了！”一位精神病學(xué)專(zhuān)家冷笑，劈頭蓋臉對(duì)韋志中說(shuō)。這是年前一次精神衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W術(shù)研討會(huì)上的一幕，后者是從事臨床心理治療超過(guò)12年的咨詢(xún)師。
朱建軍透露，據(jù)他了解，新《精神衛(wèi)生法》的起草小組里，一個(gè)真正代表心理學(xué)界觀(guān)點(diǎn)的學(xué)者都沒(méi)有，只有少數(shù)同時(shí)具有精神病學(xué)專(zhuān)家和心理專(zhuān)家身份的“跨界專(zhuān)家”，但他們基本上都是代表精神病學(xué)立場(chǎng)。
對(duì)于這樣的局面，韋志中絲毫不感到意外。這幾年他常常參加全國(guó)的學(xué)術(shù)研討會(huì)，早就感覺(jué)到精神病學(xué)和臨床心理學(xué)之間微妙的關(guān)系。
理想狀態(tài)里，精神病學(xué)和心理學(xué)都應(yīng)該像西方國(guó)家那樣，以?xún)蓚€(gè)平行系統(tǒng)的形式，各自以自己的方式為社會(huì)提供服務(wù)，甚至形成互補(bǔ)。
羅興偉是湘雅醫(yī)院精神科的主治醫(yī)生，雖然他持有傳統(tǒng)觀(guān)念，認(rèn)為“醫(yī)學(xué)取向的治療才能真正保障患者利益，心理治療只是輔助手段”，然而在醫(yī)療門(mén)診無(wú)法提供心理治療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)下，他偶爾也會(huì)建議患者到有資質(zhì)的心理機(jī)構(gòu)去接受輔的心理治療。同樣地，對(duì)于抑郁程度較重的咨客，吳小進(jìn)也會(huì)建議他們到精神科開(kāi)一些抗抑郁藥緩解癥狀。
然而，這是一個(gè)爭(zhēng)奪話(huà)語(yǔ)權(quán)的時(shí)代。怎么做是一回事，怎么說(shuō)又是另一回事。
“如果二者服務(wù)的人群完全沒(méi)有交集，相安無(wú)事。精神科治精神障礙，心理咨詢(xún)解決健康人群的心理沖突。問(wèn)題就出在交叉地帶上，神經(jīng)癥大家都可以治，治好了算誰(shuí)的？”韋志中說(shuō)，彼此都不會(huì)放棄話(huà)語(yǔ)權(quán)。 既然《精神衛(wèi)生法》根本起不到真正限制心理治療的效果，那么它令心理學(xué)界雞飛狗跳的真正影響是什么？朱建軍認(rèn)為，“是剝奪心理學(xué)界的話(huà)語(yǔ)權(quán)，乃至名分，阻礙整個(gè)學(xué)科的發(fā)展”。
只是，咨詢(xún)心理學(xué)乃至整個(gè)心理學(xué)科在中國(guó)的起步都比較晚，學(xué)術(shù)勢(shì)力遠(yuǎn)比不上早已根深葉茂的精神病學(xué)。長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，主流話(huà)語(yǔ)權(quán)掌握在精神病學(xué)界手上。 誰(shuí)是受害者
今年5月以來(lái)，心理學(xué)界召開(kāi)了幾次網(wǎng)絡(luò)和地面的論壇，除了集體吐槽外，主要內(nèi)容還是討論以后到底還做不做神經(jīng)癥的治療。
“繼續(xù)做啊。”吳小進(jìn)笑著說(shuō)，“不接的話(huà)，一半以上的咨客都得推掉了。”其實(shí)在實(shí)際操作中，咨詢(xún)師們很快就發(fā)現(xiàn)了法律中的矛盾之處。既然心理咨詢(xún)師沒(méi)有神經(jīng)癥的診斷權(quán)，理論上他“不可能”判斷出自己的咨客是否有神經(jīng)癥。哪怕咨客透露了自己的“病史”，吳小進(jìn)同樣有應(yīng)對(duì)之法，“我們只以解決人際交往問(wèn)題、情感問(wèn)題為咨詢(xún)目標(biāo)，咨詢(xún)過(guò)程中咨客的神經(jīng)癥只是‘不慎’好了”。
韋志中說(shuō)，他正要求工作人員9月份修改咨詢(xún)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站內(nèi)容，上書(shū)“專(zhuān)治六神無(wú)主、心慌意亂”。他比吳小進(jìn)小心，“開(kāi)門(mén)就說(shuō)自己抑郁的一律不接，以防有關(guān)部門(mén)‘釣魚(yú)’”。
當(dāng)然，也有像曹昱這樣剛烈的咨詢(xún)師，堅(jiān)決不愿意戴著“鐐銬”起舞，認(rèn)為“那樣的治療師是被‘’的，治療效果也會(huì)大打折扣”。
亂象叢生當(dāng)中，利益直接受損的反而是患有心理障礙的求助者們。8月，已經(jīng)服用抗抑郁藥數(shù)月的大學(xué)生小政找到朋友極力推介的心理咨詢(xún)師揚(yáng)子，揚(yáng)子一聽(tīng)他手上有醫(yī)生的診斷報(bào)告，馬上祭出了《精神衛(wèi)生法》，小政只好再三保證，自己“一定不會(huì)說(shuō)出去”。面對(duì)咨詢(xún)師們不同的底線(xiàn)，求助者們很難抉擇對(duì)既往病史該說(shuō)還是不說(shuō)。
既然《精神衛(wèi)生法》根本起不到真正限制心理治療的效果，那么它令心理學(xué)界雞飛狗跳的真正影響是什么？朱建軍認(rèn)為，“是剝奪心理學(xué)界的話(huà)語(yǔ)權(quán)，乃至名分，阻礙整個(gè)學(xué)科的發(fā)展”。
“新法實(shí)施后，將來(lái)心理治療師的認(rèn)證肯定會(huì)由醫(yī)療體系把持。也就是說(shuō)，將來(lái)如果我要考心理治療師，必須放棄自己的學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)，迎合精神病學(xué)界的觀(guān)點(diǎn)。如果我不愿意這么做，那么以后哪怕在神經(jīng)癥治療上做得再好，都不會(huì)再有名分，沒(méi)有辦法總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有辦法，否則就‘違法’了。”朱建軍除了是林業(yè)大學(xué)教授外，還是中國(guó)“意象對(duì)話(huà)”和“回歸療法”心理治療技術(shù)創(chuàng)始人。對(duì)他這樣的學(xué)者而言，這無(wú)疑是學(xué)術(shù)上的“封殺”。
“這就像是所有心理學(xué)家都被迫當(dāng)了‘二奶’！”他說(shuō)。
關(guān)鍵詞：強(qiáng)迫癥；團(tuán)體心理治療；服藥依從性
強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）即通常所指的強(qiáng)迫，在較常見(jiàn)的精神疾病中，強(qiáng)迫癥的患病率排名第4位，年患病率約為1%[1]。主要癥狀為頻繁而持續(xù)的強(qiáng)迫動(dòng)作或強(qiáng)迫觀(guān)念[2]。癥狀嚴(yán)重時(shí)會(huì)明顯影響患者的社會(huì)功能，是較難治的精神障礙。而維持治療對(duì)強(qiáng)迫癥的治療很關(guān)鍵。大多數(shù)強(qiáng)迫癥患者，缺少對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，擅自停藥或者是不持續(xù)服藥容易造成病情反復(fù)。而心理治療能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)于維持治療有很大幫助。心理治療按形式可分為個(gè)體治療、家庭治療和團(tuán)體心理治療等。團(tuán)體心理治療（Group Psychotherapy）是將面臨困擾的多個(gè)當(dāng)事人集中起來(lái)進(jìn)行心理治療的方法。一般常分為5個(gè)階段，分別是團(tuán)體準(zhǔn)備階段、團(tuán)體初創(chuàng)階段、團(tuán)體過(guò)渡階段、團(tuán)體工作階段、團(tuán)體結(jié)束階段[3]。通過(guò)團(tuán)體心理治療可以對(duì)患者的不良行為或者是非理性認(rèn)知做出糾正。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取從2013年1月～2014年5月我院心理科病房收治的82例強(qiáng)迫癥患者，隨機(jī)將所有患者分成干預(yù)組（42例）與對(duì)照組（40例），其中女30例，男52例。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡在13～70歲；病程在3個(gè)月～1年。符合ICD-10中強(qiáng)迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重軀體疾病患者排除。兩組患者一般資料差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。
1.2方法
1.2.1藥物治療 兩組均采取氟伏沙明藥物治療，均以50mg/d為起始劑量，最高用量200～250mg/d。
1.2.2心理治療 干預(yù)組在接受該藥治療的同時(shí)，采取團(tuán)體心理治療，具體實(shí)施步驟如下：干預(yù)組分為三組，每組13～15例，每組由1名治療師負(fù)責(zé)。第一階段每位治療師都需與本組患者進(jìn)行一對(duì)一的交流，以便了解其病情特點(diǎn)，做好準(zhǔn)備工作。建立關(guān)系營(yíng)造氛圍，使團(tuán)體成員獲得足夠的安全感，形成團(tuán)體的共識(shí)和目標(biāo)。第二階段：每位治療師對(duì)本組患者進(jìn)行12w的團(tuán)體心理治療，1次/w，每次約為60min。其中主要包括4次的團(tuán)體初創(chuàng)階段，此目的在于使患者之間、患者與治療師之間相互信任，建立起感情基礎(chǔ)。隨后進(jìn)行的5次輔導(dǎo)，為團(tuán)體過(guò)渡階段、團(tuán)體工作階段，此階段可使患者逐漸形成一個(gè)富有凝聚力的整體，每一位患者都可以表現(xiàn)出各自生活中正常的狀態(tài)，彼此支持糾正其自身不合理的信念，幫助患者做出相應(yīng)的改變。第三階段：以3次輔導(dǎo)結(jié)束此次治療，治療師們需要為患者糾正其自身存在的非理性認(rèn)知，鼓勵(lì)其做出改變，并指導(dǎo)其獲得正確的認(rèn)知與思維方式，幫助患者開(kāi)始回歸正常的生活與工作[4]。
對(duì)照組健康宣教：對(duì)照組在此基礎(chǔ)上對(duì)患者采取一般健康宣教。頻率和時(shí)間與干預(yù)組相同。
1.3療效及依從性評(píng)價(jià)
1.3.1強(qiáng)迫癥狀評(píng)價(jià)工具 本研究采用耶魯布朗強(qiáng)迫量表（Yale-Brow ObssesiveCompulsive Scale，Y-BOCS）[5]對(duì)患者的強(qiáng)迫癥狀進(jìn)行定期評(píng)估。
1.3.2強(qiáng)迫癥狀評(píng)價(jià)方法 分別在在治療開(kāi)始前、治療4w末、8w末、12w末后采用耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表（Y-BOCS）進(jìn)行評(píng)價(jià)團(tuán)體心理治療干預(yù)效果。
1.3.3依從性評(píng)定 患者出院后，囑患者每4w前來(lái)復(fù)診，確定其遵囑復(fù)診率。劃分服藥依從性為：①依從：完全遵醫(yī)囑服藥；②部分依從：約一半時(shí)間不遵醫(yī)囑服藥或停止服藥；③不依從：拒絕服藥。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析使用SPSS 18.0軟件，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別采取t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1臨床療效評(píng)定 見(jiàn)表1。
表1顯示隨著治療的進(jìn)展，干預(yù)組的耶魯布朗量表評(píng)分均低于對(duì)照組，在治療4w末、8w末時(shí)兩組差異不具有顯著性，但在12w末時(shí)，合并團(tuán)體心理治療的干預(yù)組強(qiáng)迫癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組組（P均
2.2兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)服藥依從性及遵囑復(fù)診比較 見(jiàn)表2。
表2顯示干預(yù)組的服藥依從性（χ2=11.06，P
3 討論
強(qiáng)迫癥患者都希望能夠擺脫癥狀，但卻因缺少有效手段而十分痛苦。強(qiáng)迫癥的病理本質(zhì)迄今還沒(méi)有一致的看法。盡管諸多研究均提示強(qiáng)迫癥的發(fā)病與生物因素有關(guān)[6]，但其病理心理學(xué)觀(guān)點(diǎn)更需要引起我們的重視。其中，有研究認(rèn)為強(qiáng)迫癥的病理心理本質(zhì)在于患者同時(shí)有成年的部分和幼年的部分共同存在于患者的“自我”中，形成缺乏完整自知力的矛盾的心理狀態(tài)[7]。
本次研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果相近，團(tuán)體心理治療能較好的提高強(qiáng)迫癥患者的服藥依從性。其原因可能是由于患者在團(tuán)體感受到了一個(gè)安全的、平等的、尊重的氛圍，每個(gè)患者可以更好地感受到治療師和其他患者對(duì)他們的善意和尊重，并能夠認(rèn)識(shí)到服藥治療對(duì)于維持治療的重要性，服藥可以得到更多的家人、朋友的理解與支持，從而增強(qiáng)信心，堅(jiān)持用藥[8]。而治療師則可使患者辨別并理解自己的不合理信念；當(dāng)建立了良好的團(tuán)體規(guī)則，并形成很好的團(tuán)體凝聚力之后，團(tuán)體中每個(gè)成員的互動(dòng)、情感反應(yīng)等方式可使患者逐漸意識(shí)到自己不恰當(dāng)?shù)姆烙鶛C(jī)制和錯(cuò)誤的認(rèn)知模式，并有了改變的可能。而角色扮演等治療手段可以使患者逐漸學(xué)會(huì)全新的、并且有效的應(yīng)對(duì)方式，促成其改變。而團(tuán)體中一部分成員的率先改變可起到良好的榜樣作用，其他成員便可以通過(guò)模仿和學(xué)習(xí)實(shí)現(xiàn)自己的改變[9]。
綜上所述，團(tuán)體心理治療對(duì)于強(qiáng)迫癥患者服藥依從性有較為顯著的提高，并能改善強(qiáng)迫癥狀及提高生活質(zhì)量。
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Application of Drugs in Psychotherapy
The authors reviewed the positive and negative effects of drugs on psychotherapy. The application of drugs based mainly not only on diagnostic types and subtypes， but also on the goals and stages in the treatment process. Psychodynamic meanings about medication in psychotherapy were also discussed.
Key words: Pharmacotherapy， Psychotherapy
早在五十年代中期，美國(guó)精神病學(xué)和其它心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員對(duì)藥物治療單用或結(jié)合心理治療就存在分歧［1］。隨著心理治療和藥物治療經(jīng)驗(yàn)的積累，另有一種逐漸增加的傾向則是主張心理治療和藥物治療的結(jié)合［2］。本文就心理治療過(guò)程中藥物使用的有關(guān)作一綜述，藥物治療對(duì)心理治療可能的，哪些情況需要用藥、用藥可能出現(xiàn)的心理動(dòng)力意義等。
1 藥物對(duì)心理治療的可能副作用
(1)藥物導(dǎo)致癥狀減輕，病人尋求心理治療的動(dòng)機(jī)減弱。大多數(shù)精神藥物能有效地緩解病人的精神煩燥，神經(jīng)癥性焦慮，或其它癥狀，這樣病人對(duì)心理治療的動(dòng)力將會(huì)大大減弱［1］。根據(jù)這一假設(shè)預(yù)測(cè)如藥物太有效，病人就不再尋求心理治療，因?yàn)樗褟陌Y狀減輕中感到滿(mǎn)意，于是停止進(jìn)一步的深層次的人格特征的改變［3］。
(2)藥物治療削弱病人的防御能力。一種藥物的藥理效應(yīng)會(huì)過(guò)早削弱一些重要防御功能，接著會(huì)發(fā)生癥狀替代或其它癥狀形成的補(bǔ)償機(jī)制。有人報(bào)道心理治療實(shí)踐如催眠治療后可能會(huì)有新癥狀的形成［1］。這是假設(shè)癥狀在沖突與防御之間維持一種平衡，焦慮、抑郁、緊張過(guò)早減輕會(huì)擾亂這一平衡而且釋放更深層次的沖突［1，3］。
(3)對(duì)期望接受心理治療的病人來(lái)說(shuō)，藥物治療可能產(chǎn)生有害的影響［1-4］。如病人期望心理治療而給病人服藥會(huì)有一定副作用。病人會(huì)對(duì)藥物沒(méi)有興趣，對(duì)藥物怕成癮或懷疑者也可能不服從治療或不規(guī)則用藥；另一方面可能使有些病人感到失去自尊，他以把開(kāi)藥方當(dāng)成外界的一種控制，或認(rèn)為治療者認(rèn)為他已不能處理自己的問(wèn)題，特別是對(duì)有一定文化層次、重視心理治療和自我實(shí)現(xiàn)者。對(duì)心理治療的期望因地位、病人的文化層次不同而不同，在一些相信心理治療的病人中，用藥常被認(rèn)為是一種失敗。
2 藥物對(duì)心理治療可能的正性效果
2.1 藥物使病人易于接受心理治療
這一假設(shè)最常用于心理和藥物結(jié)合治療的原理中。其機(jī)制認(rèn)為是藥物的藥理作用改善了病人因中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)所產(chǎn)生的癥狀，病人的心理病理和/或情感障礙減輕，繼而病人的不適感減少，此時(shí)病人能更好地在心理治療中進(jìn)行交流和獲益［1，3］。一方面，有一定水平的焦慮、恐懼癥狀對(duì)維持心理治療的動(dòng)機(jī)是很有必要的；另一方面，過(guò)度的緊張、焦慮癥狀也常導(dǎo)致病人有效參與心理治療的能力下降。
2.2 藥物影響自我功能而促進(jìn)心理治療
有些藥物影響言語(yǔ)技巧、改善認(rèn)知功能、改善記憶、減少分心，促進(jìn)注意集中等。這些心理功能或能力是自我功能的主要成份，因?yàn)檫m當(dāng)?shù)淖晕夜δ苁菂⑴c心理治療的必要條件，且能增進(jìn)病人從心理治療中獲益［3］。
2.3 藥物促進(jìn)疏泄
疏泄(Cathersis)是心理治療的一種基本技術(shù)。在癔病的中，一些藥物特別是靜注巴比妥類(lèi)藥物已用于促進(jìn)這種效應(yīng)［1］。這些藥物能幫助發(fā)現(xiàn)記憶、降低防御、使病人防御的材料進(jìn)入意識(shí)［1，4］，增強(qiáng)自我意識(shí)感覺(jué)、情緒情感、軀體經(jīng)驗(yàn)的感覺(jué)等，以促進(jìn)心理治療進(jìn)程。
3 決定心理治療中使用藥物的因素
許多因素影響心理治療中使用藥物的決定，最關(guān)鍵的是治療者對(duì)治療的取向及診斷［1，3］。
3.1 治療者對(duì)治療的取向
領(lǐng)悟取向的心理治療者較少使用藥物［4］。因?yàn)槭褂盟幬铫偈怪委熣呙撾x了中立的觀(guān)察者角色；②也表示一種主動(dòng)的操縱，使治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對(duì)癥狀的解除；③藥物可滿(mǎn)足某些驅(qū)力，也使治療關(guān)系趨向現(xiàn)實(shí)關(guān)系；④藥物的掩蓋了癥狀，增加理解上的困難；⑤應(yīng)用藥物后，潛意識(shí)的心理沖突往往不易被激發(fā)出來(lái)。但在下述情況下可適當(dāng)用藥：①焦慮過(guò)強(qiáng)妨礙治療進(jìn)程時(shí)；②失眠過(guò)于困擾時(shí)；③創(chuàng)傷性神經(jīng)癥用藥催眠進(jìn)行麻醉時(shí)。支持性心理治療中使用藥物非常普遍。
3.2 診斷
決定用藥或心理治療，診斷是另一關(guān)鍵因素。
重性抑郁或精神分裂癥病人特別是急性期，藥物治療仍是非常有價(jià)值的［1，5］。中度以下非精神病性抑郁病人對(duì)認(rèn)知心理治療或抗抑郁劑哪種反應(yīng)好些仍無(wú)定論。一般認(rèn)為結(jié)合認(rèn)知治療和藥物治療對(duì)急性期反應(yīng)并不比單藥治療優(yōu)越，但對(duì)于復(fù)發(fā)預(yù)防方面，大多數(shù)研究認(rèn)為認(rèn)知治療單用或結(jié)合用藥優(yōu)于單藥治療。慢性抑郁病人對(duì)藥物和心理治療兩種方法比急性抑郁者都要差。有家族抑郁史、REM潛伏期縮短者對(duì)藥物反應(yīng)較好［1，6］。
不少研究者將心理社會(huì)干預(yù)方法應(yīng)用到精神分裂癥的治療中［5，7，8］。但一般認(rèn)為，沒(méi)有適當(dāng)?shù)乃幬锓€(wěn)定，單從心理治療不能取得效果。也有研究提示：在藥物的維持下，采用社交技能訓(xùn)練如角色扮演、練習(xí)、家庭作業(yè)等不失為改善精神分裂癥病人的一種行為治療方法［9］，使病人在緩解精神癥狀的同時(shí)獲得一些社交知識(shí)和技巧。也有研究者對(duì)精神分裂癥病人進(jìn)行不同家庭干預(yù)計(jì)劃的研究［1，10-11］，這樣能有效減少精神分裂癥病人的復(fù)發(fā)傾向，病人的社會(huì)功能可能得到提高。
強(qiáng)迫障礙中不同亞型治療選擇不同。只有強(qiáng)迫思維無(wú)儀式動(dòng)作者藥物治療為首選；有儀式行為的強(qiáng)迫癥患者，既可用藥物也可單用行為治療；有妄想信念或合并重性抑郁等強(qiáng)迫癥患者，往往先用藥物控制某些病態(tài)信念或癥狀，再合并行為治療消除一些儀式動(dòng)作。焦慮癥本身具有生理和心理兩種成分。生理癥狀如自主神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)緊張可通過(guò)抗焦慮藥物的應(yīng)用得到緩解，但心理癥狀如不合理的恐懼、害怕、擔(dān)心及人際關(guān)系困難，則要領(lǐng)悟取向心理治療、認(rèn)知治療或行為治療來(lái)改善。對(duì)嚴(yán)重源于心理沖突或同時(shí)存在人格障礙者需更深層次的心理治療。
人格障礙患者對(duì)心理治療有特別的阻抗，傾向于破壞性的治療性移情。鑒于此，臨床醫(yī)生提出了各種治療方法，如采用抗精神病藥物。有調(diào)查認(rèn)為56％的門(mén)診此類(lèi)病人接受藥物治療［1］，但心理治療、藥物治療均有非常高的脫治率。藥物與心理治療結(jié)合使用，借藥物幫助病人獲得情緒氣氛，病人能更好地利用心理治療，心理治療反過(guò)來(lái)也可增加服藥的順從性，這種結(jié)合治療的方式也許能使脫治率得到一些控制。
神經(jīng)性厭食被認(rèn)為是有多種生理、心理、社會(huì)功能缺陷的一種障礙，需要藥物和心理治療結(jié)合。藥物主要處理體重低、抑郁、強(qiáng)迫焦慮等癥狀，心理治療主要處理攝食行為、社交技能缺陷、家庭交互影響、害怕成熟、獨(dú)立及體象的歪曲等。
總之，藥物和心理治療的選擇性涉及不同的診斷及同一診斷的不同亞型。
3.3 治療背景
藥物治療家與心理治療家分開(kāi)進(jìn)行與否也是一個(gè)不可忽視的因素。國(guó)外問(wèn)卷調(diào)查顯示：心理治療家治療的病人中79％接受了藥物治療，精神病學(xué)家治療的病人中63％接受心理治療［1］。國(guó)外大多數(shù)情況是心理治療者不能處方藥物，而需要醫(yī)生開(kāi)藥，精神科醫(yī)生由于時(shí)間知識(shí)的限制，不能同時(shí)提供心理治療，這種三角關(guān)系會(huì)使病人得到更豐富的治療計(jì)劃，但也讓病人對(duì)兩種不同的觀(guān)點(diǎn)和知識(shí)背景感到迷惑［1，12］。國(guó)內(nèi)大多數(shù)心理醫(yī)生曾經(jīng)從事過(guò)精神科工作，有處方權(quán)力。也有純心理系畢業(yè)從事心理治療不能開(kāi)處方的，這樣，心理醫(yī)生同時(shí)可以開(kāi)處方的則合并用藥的機(jī)會(huì)較多，心理治療家不能開(kāi)處方的則要另外的醫(yī)生開(kāi)藥，合并用藥的可能性相對(duì)較少。如心理治療和藥物治療是不同醫(yī)生進(jìn)行的話(huà)，就要協(xié)調(diào)好其中的關(guān)系，避免兩個(gè)醫(yī)生間出現(xiàn)分裂的傾向［2］。
其它因素還包括治療形式(個(gè)別、團(tuán)體、家庭或婚姻治療)、治療會(huì)見(jiàn)頻度和長(zhǎng)度、治療目標(biāo)(最小花費(fèi)、癥狀減輕、復(fù)發(fā)預(yù)防、人際改變等)、藥物的種類(lèi)、服藥方式等［1，3］。
4 心理治療中用藥可能的心理動(dòng)力學(xué)意義
2003年，由老戲骨尼克爾森和喜劇明星亞當(dāng)?桑德勒共同主演的《情緒訓(xùn)練班》在美國(guó)上演，拿下當(dāng)周票房冠軍。這部大受歡迎的電影描寫(xiě)的是一種理想的心理治療。
主人公戴夫是個(gè)循規(guī)蹈矩的小職員，不敢表達(dá)自己的情感，在老板面前唯唯諾諾，喜歡一個(gè)女孩子很多年，就是不敢求婚。一次戴夫乘機(jī)旅行，和空姐發(fā)生沖突，被判去參加“情緒訓(xùn)練班”。
一個(gè)叫巴迪的怪老頭主持訓(xùn)練班。和其他“心理大師”一樣，他也有嚇人的頭銜，還有一大堆專(zhuān)著。然而和那些儀表端正、舉止得體的心理大師完全不同，巴迪外表邋遢，瘋瘋顛顛，一會(huì)兒向陌生人豎中指，一會(huì)兒在大庭廣眾下嬉笑怒罵，一會(huì)兒把盤(pán)子摔到墻上。因?yàn)榉ü倜畲鞣虮仨氂砂偷吓阃M(jìn)行訓(xùn)練，怪老頭干脆進(jìn)入戴夫的生活，將他折磨得夠嗆，甚至要奪走他的心上人。
影片最后觀(guān)眾才恍然大悟，原來(lái)整個(gè)過(guò)程就是一次心理治療，其目的不是要讓他如何克制自己的憤怒，而是教他勇于表達(dá)自己的內(nèi)心情感，是戴夫的女友和巴迪設(shè)下的計(jì)謀。他們努力幫助戴夫融化掉多年形成的“殼”，幫他建立新的自我。
這部片子里所表現(xiàn)的心理治療完全不同于現(xiàn)實(shí)。在現(xiàn)實(shí)中，心理治療可以制怒、減壓，卻不能令人增加勇氣。主人公戴夫謹(jǐn)小慎微，正是廣大白領(lǐng)階層的縮影。而他通過(guò)心理治療得到成長(zhǎng)的標(biāo)志，竟然是敢于在老板面前拍桌子！
在好萊塢的另一部心理片《麻木》中，心理治療專(zhuān)家都呆在自己的診所里，像觀(guān)察病人一樣觀(guān)察來(lái)訪(fǎng)者。而《情緒訓(xùn)練班》中只是在開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)了“小組心理咨詢(xún)”的場(chǎng)面，余下的情節(jié)都發(fā)生在現(xiàn)實(shí)生活中，巴迪是在戴夫的生活里教他怎么改變自己。
從效果來(lái)看，這當(dāng)然最好不過(guò)了。心理治療室不同于現(xiàn)實(shí)生活，在那里形成的心態(tài)變化往往難以延續(xù)到現(xiàn)實(shí)中，然而這樣做要調(diào)動(dòng)的人力、物力資源非常之大，使得它根本不能實(shí)現(xiàn)。在《麻木》中，主角哈德森每換一次治療師，就要計(jì)算一下口袋里的錢(qián)，經(jīng)常抱怨自己花了許多錢(qián)卻沒(méi)有效果。反觀(guān)《情緒訓(xùn)練班》，戴夫在劇中遇到的許多人都是巴迪偷偷安排的，其中有法官、警察、橄欖球運(yùn)動(dòng)員。有的人不僅被安排在特定場(chǎng)合與戴夫接觸，甚至還要化妝以改變身份。單是巴迪本人消耗在戴夫身上的時(shí)間就長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。而戴夫由于是被法官?gòu)?qiáng)制接受心理治療，因此不用付任何費(fèi)用。這等活雷鋒般的好事，在現(xiàn)實(shí)的心理治療中當(dāng)然完全不可能存在。 10977
心理治療同心理學(xué)本身一樣處境微妙，它既是存在的，又是極其抽象的，魅力非凡又難以駕馭。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，心理治療就是用技巧幫助對(duì)方理清思路，發(fā)現(xiàn)內(nèi)心的真正想法，并自己找出問(wèn)題的答案。但這其實(shí)是個(gè)很復(fù)雜的過(guò)程，對(duì)方必須突破內(nèi)心的障礙，追根溯源自己行為模式的形成，真誠(chéng)地對(duì)待治療，努力做出改變。這都需要治療師恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用心理治療技巧，并且敏銳地處理與對(duì)方的關(guān)系。
阿德勒在《超越自卑》中說(shuō)，“實(shí)質(zhì)上，屬于私人的意義是完全沒(méi)有意義的，意義只有在與他人交往時(shí)，才有存在的可能。”精神分析理論中所強(qiáng)調(diào)的“投射”、“阻抗”、“防御”等等其實(shí)都是在講“關(guān)系”―面對(duì)治療師，人們有時(shí)會(huì)錯(cuò)誤地理解他的情感表達(dá)到，會(huì)不愿意講真話(huà)，甚至?xí)o(wú)意識(shí)的遲到來(lái)表這對(duì)心理治療的抗拒。
歐文?亞隆在每一本書(shū)中都強(qiáng)調(diào)，“病人與醫(yī)生的關(guān)系就是治療的核心”。在他的筆下，治療師一樣充滿(mǎn)七情六欲，比如男性治療師總是被女性來(lái)訪(fǎng)者深深吸引，他們一邊克制自己性的沖動(dòng)，一邊苦苦思索對(duì)策。通過(guò)互動(dòng)豐富的咨詢(xún)過(guò)程。亞隆展示了其背后的暗流洶涌。《診療椅上的謊言》中，女主角卡蘿琳為了達(dá)到自己的目的故意誘惑治療師恩尼斯。恩尼斯內(nèi)心十分惶恐，同時(shí)又難以抵擋卡蘿林的魅力。痛苦的煎熬之后，他選擇在一次治療中坦白自己的沖動(dòng)，并對(duì)兩人的關(guān)系表示困惑，而他此番真誠(chéng)表白，終于讓卡蘿林卸下全副武裝，重新找到自我。
關(guān)系不僅在心理治療中意義非凡，作為每個(gè)平凡的個(gè)體，我們也時(shí)時(shí)受到關(guān)系的牽絆。我們不停地接納和反饋外部信息，接受暗示并自我表達(dá)，這樣的關(guān)系互動(dòng)才構(gòu)建出個(gè)人豐富的內(nèi)心世界。
很多人對(duì)心理治療感到失望是因?yàn)樗麄儧](méi)有得到預(yù)想的“現(xiàn)成答案”一大部分治療師會(huì)對(duì)“我到底該怎么辦”這個(gè)問(wèn)題避而不答。在米爾頓?艾瑞克森看來(lái)，“心理治療就像在山頂上展開(kāi)滾雪球的游戲，一旦雪球滾下山坡，必將愈滾愈大，最終變成一場(chǎng)符合山脈形狀的雪崩。”他所做的，只是恰到好處地推動(dòng)“雪球”，將來(lái)訪(fǎng)者自身的力量凝聚，使變化順理成章地發(fā)生。
哦，買(mǎi)高的!
省略／igod
我們已經(jīng)送很多人去見(jiàn)過(guò)上帝了，在網(wǎng)上，你也來(lái)吧。自從聽(tīng)說(shuō)有聊天機(jī)器人這玩意，我們就相信其中會(huì)有一個(gè)叫上帝的，早晚的事。這不，很多人已經(jīng)和這位上帝聊過(guò)了：
“嘿，上帝，怎么樣?”
“哈，還不錯(cuò)。”
“你跟哪兒待著呢?”
“我在天堂，自己的電腦里。”
上帝還經(jīng)常以實(shí)際行動(dòng)告訴你什么叫大智若愚：
“a?”(典型的Chinglish)
“abc……”
“abc”
“def'’
像其他聊天機(jī)器人一樣。上帝無(wú)非也是用一系列的關(guān)鍵詞、腳本庫(kù)加通用回答在應(yīng)付我們。不過(guò)，誰(shuí)叫他名為上帝呢，這增加了對(duì)話(huà)的樂(lè)趣。我們?cè)囍丫W(wǎng)上的問(wèn)題問(wèn)上帝：
“怎么才能盜取別人的銀行卡密碼?”
“哦，我明白你的意思。”
是啊，上帝絕不引導(dǎo)你為惡。
布下迷宮十億
心理診室是什么樣？
心理診室是心理醫(yī)生工作的地方。在醫(yī)院里，心理診室和其他科的診室看上去沒(méi)有什么不同，是一間很普通的房間，有診桌、坐椅、診床，只是心理診室一般設(shè)置在相對(duì)安靜的地方；最大的區(qū)別是一間診室里只有一位心理醫(yī)生，而不是幾個(gè)醫(yī)生共用一室，這樣就保證了談話(huà)的私密性。社會(huì)上開(kāi)設(shè)的心理診所中，診室的裝潢相對(duì)要講究一些，桌椅設(shè)置更舒適一些。總之，心理診室很普通，沒(méi)有什么神秘感。
心理醫(yī)生用什么來(lái)治療？
心理醫(yī)生用什么來(lái)治療呢？簡(jiǎn)單地說(shuō)，心理醫(yī)生就是憑著一張嘴來(lái)開(kāi)導(dǎo)患者的。在心理治療中，語(yǔ)言是最基本的治療工具。那么有人就要說(shuō)：“心理治療不就是聊天嗎！”這樣說(shuō)不無(wú)道理，因?yàn)檎勗?huà)本身就是心理治療中最基本的治療手段。但是，心理治療中的聊天與普通的聊天截然不同。在心理治療中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)治療理論，利用一定的治療技術(shù)，通過(guò)語(yǔ)言這個(gè)工具來(lái)影響或改變來(lái)訪(fǎng)者的認(rèn)識(shí)，從而調(diào)動(dòng)其積極性，最終，讓他們戰(zhàn)勝自己的心理問(wèn)題。可見(jiàn)，心理醫(yī)生是靠“治療性談話(huà)”來(lái)工作的。
心理醫(yī)生是怎么下診斷的？
通常心理醫(yī)生在第一次接診中就會(huì)對(duì)來(lái)訪(fǎng)者的問(wèn)題做出判斷，也就是作出醫(yī)學(xué)診斷和心理診斷。
所謂醫(yī)學(xué)診斷就是判斷來(lái)訪(fǎng)者是否患有心理疾病，患有哪種類(lèi)型的心理疾病，以確定他是否適于接受心理治療(如發(fā)作期的精神病患者就不適合接受心理治療)，是否需要藥物治療(如抑郁癥患者在心理治療的同時(shí)必須配合藥物治療)。大多數(shù)來(lái)訪(fǎng)者帶著困擾他們的問(wèn)題來(lái)求助，這些問(wèn)題可能是工作、生活中存在的難題，或者其“問(wèn)題”本身就是心理疾病的癥狀，這需要醫(yī)生在首次接診時(shí)就加以判斷。
心理醫(yī)生在對(duì)來(lái)訪(fǎng)者作出醫(yī)學(xué)診斷后，就要做心理診斷了。所謂心理診斷就是確定來(lái)訪(fǎng)者有哪些心理問(wèn)題需要幫助。來(lái)訪(fǎng)者最初提出的問(wèn)題可能都是表面的、淺層的，醫(yī)生要分析這些問(wèn)題背后的心理因素，如來(lái)訪(fǎng)者對(duì)問(wèn)題的認(rèn)知、應(yīng)對(duì)方式、人格因素、成長(zhǎng)環(huán)境的影響、現(xiàn)實(shí)存在的問(wèn)題等。當(dāng)然，心理診斷并不是可以輕易確定的，它是一個(gè)由淺入深的過(guò)程，可能需要幾次的時(shí)間，甚至需要在整個(gè)治療中不斷加以修正最初的判斷。
什么是心理治療？
【關(guān)鍵詞】精神病；康復(fù)期；認(rèn)知能力；心理護(hù)理
康復(fù)期精神病患者往往會(huì)出現(xiàn)多種心理問(wèn)題，會(huì)對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，能夠減低患者的生活質(zhì)量[1]。對(duì)于患者的認(rèn)知療法是臨床康復(fù)期精神病常用的一種心理治療方法，其主要原理是在認(rèn)知理論的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)患者錯(cuò)誤認(rèn)知和觀(guān)念進(jìn)行改變，使不良情緒與行為得到糾正，能夠使患者正常的進(jìn)行各種心理活動(dòng)，最終達(dá)到有效的治療目的。筆者現(xiàn)將康復(fù)期精神病患者認(rèn)知心理治療的護(hù)理觀(guān)察匯報(bào)如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取在我院進(jìn)行治療的康復(fù)期精神病患者40例進(jìn)行分析討論，①此組患者均符合精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版中所對(duì)精神病患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②此組患者的精神癥狀緩解或已經(jīng)消失，自知力已經(jīng)恢復(fù)或部分已經(jīng)恢復(fù)，病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，但還存在一定的心理問(wèn)題，這種心理問(wèn)題不是精神病的疾病狀態(tài)。③此組患者均為積極主動(dòng)要求治療，能夠配合進(jìn)行認(rèn)知心理治療手段。④此組患者具有良好的家庭系統(tǒng)支持。其中男性患者26例，女性患者14例，年齡在16-67歲，平均年齡為37.31±4.31歲，其中：雙向情感障礙患者13例，精神分裂癥患者10例，神經(jīng)癥患者11例，應(yīng)激性精神障礙患者6例；進(jìn)行認(rèn)知心理治療的次數(shù)為3-22次，平均治療次數(shù)為（7.03±1，02）次，其中小于5次的患者10例，小于10次的患者12例，小于15次的患者8例，大于15次的患者10例。
1.2方法此組患者均進(jìn)行常規(guī)相關(guān)的藥物進(jìn)行治療，在此治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合進(jìn)行認(rèn)知心理治療方法。每周進(jìn)行認(rèn)知心理治療1次，每次治療時(shí)間為40-60min。對(duì)于此組患者進(jìn)行護(hù)理觀(guān)察3個(gè)月。
1.2.1認(rèn)知心理治療方法有我科有資歷的心理咨詢(xún)醫(yī)師開(kāi)展認(rèn)知心理治療。
1.2.1.1準(zhǔn)備治療階段收集康復(fù)期精神病患者的各方面資料，其主要包括誘發(fā)精神病的社會(huì)心理因素、家庭社會(huì)背景、人際環(huán)境關(guān)系、婚姻戀愛(ài)史、性格、工作能力、學(xué)習(xí)情況等進(jìn)行收集總結(jié)。
1.2.1.2治療階段將進(jìn)行治療的康復(fù)期精神病患者在安靜的房間內(nèi)并由咨詢(xún)師與患者進(jìn)行有關(guān)心理治療的交談與交流。注意對(duì)患者求診的目的要耐心傾聽(tīng)，并鼓勵(lì)患者對(duì)自己內(nèi)心存在的問(wèn)題進(jìn)行傾述，在交流中一定取得患者的信任，對(duì)于患者所存在的心理問(wèn)題要進(jìn)行有效的分析和解釋?zhuān)瑤椭颊吣軌蛘页鰡?wèn)題所在，對(duì)患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)進(jìn)行糾正，并對(duì)患者所提出的問(wèn)題給予有效的解決的方法。
1.2.1.3鞏固治療階段對(duì)于康復(fù)期精神病患者進(jìn)行反復(fù)的認(rèn)知治療訓(xùn)練。尤其是針對(duì)病情反復(fù)的精神病患者，應(yīng)耐心細(xì)致地進(jìn)行有效的心理分析，對(duì)錯(cuò)誤認(rèn)知及時(shí)進(jìn)行糾正，鼓勵(lì)患者在日常生活中自我進(jìn)行鍛煉，以鞏固認(rèn)知心理治療的療效。
1.2.2效果評(píng)定此組患者經(jīng)認(rèn)知心理治療3個(gè)月后，根據(jù)患者的精神狀況及自我感覺(jué)按三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定臨床療效。痊愈是指癥狀均消失，患者自感滿(mǎn)意的病例；好轉(zhuǎn)是指癥狀大部分消失，但是患者自我感覺(jué)部分滿(mǎn)意的病例；無(wú)效是指癥狀未消失而且患者的自我感覺(jué)不滿(mǎn)意的病例。
3討論
精神病患者在急性期發(fā)病時(shí)，由于受精神癥狀和自我缺乏認(rèn)知力的影響，主要以藥物治療為主，但是進(jìn)入康復(fù)期后，患者的精神癥狀逐漸的消失或者緩解，自知能力能夠恢復(fù)，當(dāng)患者回歸與社會(huì)會(huì)考慮今后的工作、學(xué)習(xí)、婚姻、戀愛(ài)以及家庭等各種問(wèn)題而出現(xiàn)的不良心理因素的問(wèn)題，加之對(duì)自身所患疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，患者常常會(huì)產(chǎn)生悲觀(guān)、自卑以及失望等消極的心理情緒，對(duì)患者的全面康復(fù)進(jìn)程造成嚴(yán)重的影響，甚至導(dǎo)致精神疾病的復(fù)發(fā)以及出現(xiàn)意外自殺等嚴(yán)重后果[3]。因此，在對(duì)于康復(fù)期精神病患者存在的各種心理問(wèn)題應(yīng)適時(shí)認(rèn)知心理治療方法，并針對(duì)性的進(jìn)行心理干預(yù)這對(duì)臨床康復(fù)治療有重大的意義。從以上報(bào)道可以證明，對(duì)于康復(fù)期精神病患者的認(rèn)知心理治療是至關(guān)重要的，可以提高精神病患者的康復(fù)期治療效果，提高患者的認(rèn)知力，對(duì)日后生活質(zhì)量以及促進(jìn)患者的全面康復(fù)具有重大意義。
參考文獻(xiàn)
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.06.133 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-06-1326-01
隨著生活節(jié)奏的日益升高，人們的生活、飲食習(xí)慣發(fā)生了巨大改變，高壓力、垃圾飲食及藥物依賴(lài)等問(wèn)題導(dǎo)致腫瘤患者的增加。大多腫瘤患者存在嚴(yán)重的心理問(wèn)題，面對(duì)這些患者臨床醫(yī)護(hù)人員壓力增加，繁重的醫(yī)療護(hù)理工作和耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)讓一線(xiàn)的醫(yī)護(hù)人員不堪重負(fù)，而綜合醫(yī)院的心理治療極為缺乏，心理治療師與臨床科室溝通不暢是阻礙心理治療的有一個(gè)障礙。如何讓醫(yī)護(hù)人員從繁重的工作中解放出來(lái)，將精力集中投放在患者的治療中，是當(dāng)前面臨的一重大問(wèn)題。心理門(mén)診定期下科室或是解決該問(wèn)題的一個(gè)新的方法。1 材料和方法
1.1 患者來(lái)源 患者選取2011年3月-8月入院患者68例，3-5月份患者作為觀(guān)察組，6-8月份入院患者56例作為治療組。所有患者均為有自主意識(shí)，能配合治療的患者。
1.2 方法 6-8月份心理門(mén)診治療師每周兩次到病房查房，為每位入選患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題，轉(zhuǎn)心理咨詢(xún)室正規(guī)治療。對(duì)比觀(guān)察組與治療組患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果和漢密爾頓焦慮量表結(jié)果。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)采用行×列的x2檢測(cè)，以p＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2 結(jié) 果
2.1 滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果對(duì)照 對(duì)比兩組患者的滿(mǎn)意度，發(fā)現(xiàn)治療組患者滿(mǎn)意度（滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意）達(dá)到98.21%，而觀(guān)察組患者僅達(dá)到83.82%，兩組患者差異有顯著性，p＜0.05，見(jiàn)表1。
表1 對(duì)比兩組患者的滿(mǎn)意度
組別 例數(shù) 滿(mǎn)意 基本滿(mǎn)意 不滿(mǎn)意 非常不滿(mǎn)意
觀(guān)察組 68 46 11 10 1
治療組 56 48 7 1 0
合計(jì) 124 94 18 11 1
x2=8.2，p＜0.05。
2.2 漢密爾頓焦慮量表結(jié)果對(duì)照 兩組患者出院時(shí)均進(jìn)行漢密爾頓焦慮量表測(cè)查，結(jié)果可見(jiàn)兩組患者焦慮情況有差異，p＜0.05，見(jiàn)表2。
表2 對(duì)比兩組患者出院時(shí)的漢密爾頓焦慮量表
組別 例數(shù) 7分以下 7-14分 15-21分 21分以上
觀(guān)察組 68 7 11 31 19
治療組 56 9 29 13 5
合計(jì) 124 16 40 44 24
x2=8.21，P＜0.05。3 討 論
腫瘤患者發(fā)病原因包括心理因素，發(fā)病后心理負(fù)荷過(guò)大，加重了心理作用，患者焦慮不安，而臨床醫(yī)師不能進(jìn)行專(zhuān)業(yè)心理疏導(dǎo)，而且大量的臨床工作也是臨床醫(yī)師沒(méi)時(shí)間進(jìn)行的原因。走到心理咨詢(xún)室的患者需要有極大勇氣，故走下臨床科室進(jìn)行常規(guī)心理疏導(dǎo)與正規(guī)心理治療，既避免了患者的尷尬，普及了心理治療的知識(shí)，又避免了臨床醫(yī)師對(duì)患者反復(fù)做工作浪費(fèi)的時(shí)間。
參考文獻(xiàn)
心理學(xué)在澳大利亞已是一門(mén)非常熱門(mén)的專(zhuān)業(yè)，有38所大學(xué)提供心理學(xué)本科學(xué)位，其中很多大學(xué)也提供研究生階段的學(xué)習(xí)。對(duì)于留學(xué)生來(lái)說(shuō)，這個(gè)專(zhuān)業(yè)屬于冷門(mén)專(zhuān)業(yè)，澳大利亞的心理學(xué)專(zhuān)業(yè)的本科生大約有10000多名，其中留學(xué)生只有數(shù)百人。由此可見(jiàn)，留學(xué)生在澳大利亞學(xué)心理學(xué)，日后的就業(yè)前景還是比較光明的。
在澳大利亞，要成為一個(gè)心理學(xué)家Psychologist，需要至少4年的全職大學(xué)學(xué)習(xí)，獲取心理學(xué)學(xué)士。也可以在3年的文科或科學(xué)學(xué)士之中主修心理學(xué)，然后再讀一年的榮譽(yù)課程。之后，畢業(yè)生需要進(jìn)行兩年的專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)或在注冊(cè)心理學(xué)家指導(dǎo)下實(shí)習(xí)，這樣一共6年才有資格在澳大利亞注冊(cè)成為一名心理學(xué)專(zhuān)家（并符合技術(shù)移民要求）。但要成為澳大利亞心理學(xué)家協(xié)會(huì)的成員，則必須完成四年的本科大學(xué)課程再加上兩年的研究生學(xué)習(xí)。一些大學(xué)還提供博士研究課程, 可帶薪負(fù)責(zé)指導(dǎo)學(xué)生。
心理學(xué)專(zhuān)業(yè)一般分為臨床心理學(xué)家、臨床神經(jīng)心理學(xué)家、社團(tuán)心理學(xué)家、咨詢(xún)心理學(xué)家、教育及發(fā)展心理學(xué)家、健康心理學(xué)家、運(yùn)動(dòng)心理學(xué)家、法庭心理學(xué)家，以及組織心理學(xué)家等。其中，法庭心理學(xué)家是幫助各方面提供法律程序上的證供，而組織心理學(xué)則幫助企業(yè)員工提高工作效率以達(dá)最佳狀態(tài)。
心理學(xué)畢業(yè)生的工作范圍越來(lái)越廣，薪水不低。從事心理方面的工作可以在政府部門(mén)、社團(tuán)、醫(yī)院、企業(yè)、大學(xué)或私人單位工作。政府部門(mén)的心理學(xué)家的年薪在32515―89215澳元不等。澳大利亞心理學(xué)協(xié)會(huì)建議私人心理學(xué)專(zhuān)家每小時(shí)收166澳元的咨詢(xún)費(fèi)。
有人也許把心理學(xué)家和心理治療師Psychiartrist混為一談，其實(shí)，這兩種工作的范圍都是針對(duì)心理的健康，這兩類(lèi)從業(yè)人員也經(jīng)常一起工作，但是這兩種職業(yè)是有區(qū)別的，首先在工作方面，心理學(xué)家一般是幫助心理正常的人提高
心理健康水平，當(dāng)然也有一些心理學(xué)專(zhuān)家是幫助有心理疾病的人，但這一般是屬于心理治療師的工作范圍。其次在學(xué)習(xí)方面，成為心理學(xué)專(zhuān)家需要至少6年的學(xué)習(xí)來(lái)取得專(zhuān)業(yè)資格，但不屬醫(yī)學(xué)學(xué)位。要成為一名心理治療師，則需要先獲得醫(yī)學(xué)的學(xué)位，一般是6年的課程，之后再專(zhuān)攻心理治療課程。另外，心理學(xué)專(zhuān)家治療病人不能開(kāi)藥，心理治療師則可以
【關(guān)鍵詞】 大學(xué)生； 哀傷；心理疏導(dǎo)；敘事療法
一個(gè)人在出生與死亡之間所失去或破滅的東西多不勝數(shù)， “失去”有大有小。大的“喪失”，比如失戀、親人離世等，需要我們花一段時(shí)間來(lái)處理由這些事件所引起的負(fù)性情緒。在這個(gè)“處理”過(guò)程中，有的人能合理調(diào)節(jié)自己的情緒，悲傷過(guò)后繼續(xù)好好生活；有的人則不能順利地走出悲傷，這就可能需要做哀傷心理咨詢(xún)了。在哀傷心理咨詢(xún)時(shí)，運(yùn)用敘事心理治療能收到良好的效果。
一、相關(guān)理論簡(jiǎn)介
所謂敘事心理治療，是指咨詢(xún)者運(yùn)用適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言形式，幫助當(dāng)事人找出遺漏的具有積極意義的生活故事，并以此為契機(jī)重新建構(gòu)生活意義、喚起當(dāng)事人內(nèi)在力量的過(guò)程[1]。誕生于20世紀(jì)80年代，創(chuàng)始人和代表者是澳大利亞臨床心理學(xué)家麥克·懷特（Michael White）及新西蘭的大衛(wèi)·愛(ài)普斯頓（David Epston）。
敘事心理治療的基本理念[2]是：（1）語(yǔ)言建構(gòu)了現(xiàn)實(shí)，而非對(duì)現(xiàn)實(shí)的描述和反映；（2）“問(wèn)題”是一種敘事，而非一種“存在”；（3）心理問(wèn)題產(chǎn)生的原因在于個(gè)體敘事與社會(huì)的主流敘事之間的沖突或矛盾；（4）治療師與來(lái)訪(fǎng)者的關(guān)系是平等的、互動(dòng)的。
敘事心理治療以社會(huì)建構(gòu)論為方法論基礎(chǔ)，主要的方法有故事敘說(shuō)、問(wèn)題外化、“由薄到厚”等。本文將通過(guò)案例來(lái)簡(jiǎn)單分析敘事心理治療在哀傷心理咨詢(xún)中的運(yùn)用。
二、個(gè)案分析
來(lái)訪(fǎng)者小端（化名）19歲，女，是某學(xué)校大一新生，因在新生入學(xué)SCL-90心理冊(cè)查時(shí) “恐怖”一項(xiàng)分?jǐn)?shù)偏高而被校方安排前來(lái)咨詢(xún)室做心理訪(fǎng)談。小端的父母在外地做生意，小端從小由外公外婆撫養(yǎng)長(zhǎng)大。一年前，小端的外公因病去世（外婆還健在），當(dāng)時(shí)小端正要參加高考，家人怕影響她考試就沒(méi)告訴她。等小端回家的時(shí)候，外公已經(jīng)下葬了。小端不能接受外公的去世，當(dāng)她向家人或朋友訴說(shuō)時(shí)，他們老是對(duì)她說(shuō)一些“前面的路還很長(zhǎng)”之類(lèi)的大道理。小端感覺(jué)沒(méi)人能理解自己對(duì)外公的感情，所以就不再向別人傾訴，一直把這種感情壓抑在心里。最近一段時(shí)間一來(lái)，小端老是夢(mèng)到外公，一閉上眼睛好像就能感覺(jué)到外公在眼前，已經(jīng)對(duì)她的生活產(chǎn)生了一定程度的影響。
一般對(duì)于像小端這種被校方安排而不是主動(dòng)來(lái)咨詢(xún)室的求助者，應(yīng)該先向他們介紹心理咨詢(xún)的含義、原則、咨詢(xún)中咨訪(fǎng)雙方的權(quán)利與義務(wù)等。本文咨詢(xún)師也是這樣做的，剛開(kāi)始來(lái)訪(fǎng)者有所抗拒，并表示自己過(guò)的很好，沒(méi)有什么要說(shuō)的，但在咨詢(xún)師介紹完上述內(nèi)容后，來(lái)訪(fǎng)者就開(kāi)始有所松動(dòng)了。下面是咨詢(xún)過(guò)程（略有省略，咨詢(xún)師用“咨”簡(jiǎn)稱(chēng)，來(lái)訪(fǎng)者用“來(lái)”簡(jiǎn)稱(chēng)）：
來(lái)（阻抗有所消除后）：“我最近老是夢(mèng)見(jiàn)我外公，他已經(jīng)去世一年多了。我老是夢(mèng)見(jiàn)他……”（來(lái)訪(fǎng)者開(kāi)始哭，心理防線(xiàn)開(kāi)始被打開(kāi)。）
咨詢(xún)師什么都沒(méi)說(shuō)，而是遞給來(lái)訪(fǎng)者一張紙巾。來(lái)訪(fǎng)者越哭越兇，這個(gè)過(guò)程大概持續(xù)了5分鐘左右。然后，來(lái)訪(fǎng)者就開(kāi)始訴說(shuō)自己的生活故事。
在敘說(shuō)過(guò)程中，小端一直是斷斷續(xù)續(xù)的哭泣。這個(gè)時(shí)候就需要咨詢(xún)師默默地陪伴來(lái)訪(fǎng)者，傾聽(tīng)她的哭泣，讓她明白你一直都在關(guān)注著她，她的傷心有人愿意聽(tīng)。小端的心情漸漸的平息下來(lái)后，開(kāi)始向咨詢(xún)師講述關(guān)于外公的一些生活事件。
來(lái)：“我永遠(yuǎn)都沒(méi)辦法原諒自己。外公對(duì)我那么好，我還什么都沒(méi)有為外公做過(guò)，我還沒(méi)有盡孝……”
敘事心理學(xué)把人的生活故事分為單薄的故事和豐厚的故事。那種僅僅圍繞某個(gè)主題講述出來(lái)的故事，可以成為“單薄的”故事，因?yàn)橐粋€(gè)人的生活經(jīng)驗(yàn)非常豐富，不可能僅僅圍繞一個(gè)或幾個(gè)主題，并且，即使對(duì)于“同樣的”經(jīng)驗(yàn)也可以有不同的故事。單薄的故事往往包含一些偏見(jiàn)——自己的偏見(jiàn)和別人的偏見(jiàn)[3]。案例中，此時(shí)來(lái)訪(fǎng)者一直自責(zé)自己沒(méi)有盡孝心。因此，來(lái)訪(fǎng)者的生活故事是“單薄”的，需要咨詢(xún)師去幫助來(lái)訪(fǎng)者挖掘“單薄”背后的“豐厚”。小端的生活事件是不能接受外公的死和自責(zé)沒(méi)有盡孝，順著這兩條“線(xiàn)”我們可以引導(dǎo)小端去挖掘她生活故事 “豐厚” 的一面。
咨：“我能知道外公是怎么去世的嗎？”（外化對(duì)話(huà)——敘事心理治療的特征之一，這種談話(huà)的方式將焦點(diǎn)從小端的自我譴責(zé)上移開(kāi)。）
來(lái)：“生病，是癌癥。外公一米八多的個(gè)子，最后瘦的就只有一小把骨頭了，縮在床上一小點(diǎn)。連飯都不能吃，意識(shí)完全是模糊的，連我都認(rèn)不出來(lái)了。……”
咨：“你是說(shuō)有時(shí)候你寧愿外公離開(kāi)，而不讓他再受病痛的折磨，只是你對(duì)外公還有未盡的孝心，所以才對(duì)外公的離去不能釋?xiě)眩菃幔俊保ㄟ@個(gè)時(shí)候來(lái)訪(fǎng)者的生活故事已經(jīng)出現(xiàn)了“特例”，也就是說(shuō)她其實(shí)是可以接受外公的死亡的。）
通過(guò)咨詢(xún)發(fā)現(xiàn)，其實(shí)來(lái)訪(fǎng)者并不是不能接受外公的離世，而是不能接受外公在沒(méi)有享受到自己孝心的情況下離世。這就需要咨詢(xún)師來(lái)引導(dǎo)來(lái)訪(fǎng)者，幫助其澄清問(wèn)題所在。
來(lái)：“是的。我還要報(bào)答外公呢，可是他卻等不及。……”
咨：“因?yàn)槟愕乃叫模驗(yàn)槟悴幌胱载?zé)，所以你寧愿外公痛苦的活著，而不愿他結(jié)束這樣的痛苦。我可以這樣說(shuō)嗎？”（運(yùn)用面質(zhì)促進(jìn)來(lái)訪(fǎng)者自我思考、勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，但面質(zhì)要建立在良好的咨訪(fǎng)關(guān)系上。）
來(lái)訪(fǎng)者開(kāi)始哭。咨詢(xún)師默默遞紙巾過(guò)去。這個(gè)過(guò)程大概持續(xù)了1分鐘。
咨：“現(xiàn)在給你一個(gè)機(jī)會(huì)來(lái)主宰外公的生命。一個(gè)是外公痛苦的生活著，直到你可以報(bào)答他，在他面前盡孝；還有一個(gè)是，外公就這樣離開(kāi)你，不再忍受病痛的折磨。你可以考慮一下，你選擇哪一個(gè)。”
來(lái)：（思考了幾分鐘）“讓外公離開(kāi)（語(yǔ)氣很堅(jiān)定），可我還是不能原諒自己。”
咨：“外婆身體還好吧？”（這時(shí)，需要咨詢(xún)師引導(dǎo)來(lái)訪(fǎng)者轉(zhuǎn)換角度思考問(wèn)題，不能在“自責(zé)”上繼續(xù)糾纏下去了，要讓來(lái)訪(fǎng)者看到新的生機(jī)。引導(dǎo)來(lái)訪(fǎng)者關(guān)注當(dāng)下，活在當(dāng)下，珍惜身邊擁有的親情）
……
來(lái)：“那我就應(yīng)該對(duì)外婆盡孝，就像對(duì)外公盡孝一樣了。而且，我最大的孝心就是應(yīng)該完成外公的遺愿，讓外婆好好的生活。還有外公也放不下我，他要看到我現(xiàn)在這樣的話(huà)，肯定也是很擔(dān)心的，我不能讓外公為我擔(dān)心了。老師，我以前怎么沒(méi)想到外婆是外公生命的延續(xù)呢，謝謝你，這一下我全都想明白了。”（來(lái)訪(fǎng)者臉上終于有了笑容。）
最后，我們還舉行了一個(gè)儀式。在輕慢的音樂(lè)聲中，讓來(lái)訪(fǎng)者閉上眼睛放松自己，然后把咨詢(xún)師的手當(dāng)做是外公的手。讓來(lái)訪(fǎng)者拉著“外公”的手，把最想對(duì)外公說(shuō)的話(huà)說(shuō)出來(lái)，然后放開(kāi)“外公”的手讓外公走，自己也好好的過(guò)自己的生活。這一切都做完了，對(duì)小端的咨詢(xún)也就結(jié)束了。
一個(gè)星期后，打電話(huà)問(wèn)小端，她說(shuō)她現(xiàn)在已經(jīng)完全都想開(kāi)了，咨詢(xún)結(jié)束回去她就給外婆打了個(gè)電話(huà)，外婆很開(kāi)心，她還打算一有空就回家陪陪外婆。小端還說(shuō)，以前心情悶悶的，連與朋友的交往都很少，現(xiàn)在已經(jīng)都好了，她會(huì)好好過(guò)自己的生活的。
三、討論
Worden認(rèn)為哀傷咨詢(xún)需要經(jīng)過(guò)四個(gè)階段[8]：第一階段是接受哀傷事實(shí)（讓小端自己選擇放開(kāi)外公）；第二階段是經(jīng)歷及表達(dá)情緒（讓小端自由的哭泣，咨詢(xún)師默默陪伴）；第三階段是適應(yīng)逝者不在的生活環(huán)境；第四階段是將注意力投入在其他的關(guān)系中（小端把對(duì)外公的孝心轉(zhuǎn)移到外婆身上，給外婆更多的關(guān)愛(ài)）。因此，在哀傷咨詢(xún)的二、三、四階段，都可以用敘事心理治療的方法來(lái)咨詢(xún)。
筆者認(rèn)為，敘事心理治療在實(shí)際的應(yīng)用中是非常靈活的，主要是找準(zhǔn)來(lái)訪(fǎng)者的“生活特例”，挖掘“生活特例”背后所隱藏的來(lái)訪(fǎng)者自己還沒(méi)發(fā)現(xiàn)的強(qiáng)大力量，就可以引導(dǎo)來(lái)訪(fǎng)者把這個(gè)“特例”變成“不特例”（也就是平常生活），這樣來(lái)訪(fǎng)者的問(wèn)題就能輕而易舉的解決了。但是，敘事心理治療并不是挖掘出來(lái)訪(fǎng)者的“豐厚”故事和“生活特例”背后的力量后就一勞永逸了，新的更希望出現(xiàn)的生活敘事會(huì)不斷出現(xiàn)，生生不息。敘事心理咨詢(xún)的結(jié)束絕不像童話(huà)故事那樣“從此過(guò)上了幸福的生活”，但是敘事心理咨詢(xún)的效果卻是立竿見(jiàn)影的。
敘事心理治療充分體現(xiàn)了“多元化”、“反權(quán)威”和“去中心”的后現(xiàn)代主義思潮，它肯定人的主觀(guān)能動(dòng)性和創(chuàng)造性，接受和尊重個(gè)體的多樣性，是一種“以人為中心的治療”，符合社會(huì)發(fā)展的潮流。
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