時間：2023-05-29 17:44:02
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇婚育證明格式，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第二條凡同時符合下列條件的公民，外出前須辦理國家統一格式的《流動人口婚育證明》(以下簡稱《婚育證明》)：
(一)離開戶籍所在縣(市)的行政區域(離開地級以上市的區是否需要辦理《婚育證明》，由各省、自治區、直轄市根據實際情況自行確定)；
(二)擬異地居住30日以上；
(三)年齡在18周歲至49周歲之間；
(四)從事務工、經商等活動(探親、訪友、就醫、上學、出差等除外)。
第三條《婚育證明》由流動人口戶籍所在地的縣級計劃生育行政部門或者鄉(鎮)人民政府、街道辦事處(以下簡稱發證機關)辦理。
第四條申領《婚育證明》，應當填寫《辦理(流動人口婚育證明)申請表》，并向發證機關提交下列證明材料：
(一)本人的《居民身份證》；
(二)村(居)民委員會或者所在單位出具的婚育情況證明；
(三)本人近期一寸正面免冠照片兩張。
已生育子女的，還應當提交由施術單位或者計劃生育部門出具的避孕措施情況證明；計劃外生育的，還應當提交處理執行情況證明；
第五條發證機關在接到申請人和有關證明材料后，對于證明材料齊全、有效的，應當即時予以辦理《婚育證明》。
第六條有下列情形之一的，發證機關應當暫緩辦理或者不予辦理《婚育證明》，并說明理由：
(一)申請人未按第四條規定提供有關證明材料的；
(二)申請人計劃外生育而拒絕執行對其處理決定的；
(三)申請人弄虛作假、隱瞞婚育真實情況的。
第七條發證機關應按本省(自治區、直轄市)物價部門核定的標準收取《婚育證明》工本費，不得擅自提高收費標準，不得收取工本費以外的其他任何費用。
第八條《婚育證明》與《居民身份證》同時使用有效。
第九條《婚育證明》的有效使用期限為3年。流動人口應當在所持《婚育證明》的有效使用期限截止前，到本人戶籍所在地的發證機關換領新的《婚育證明》。
第十條《婚育證明》由持證人妥善保管，不得出錯、轉讓或者涂改。
《婚育證明》丟失或者嚴重損壞的，須及時向原發證機關申請補辦并注銷原《婚育證明》。
第十一條持證人應當在到達現居住地15日內，到當地鄉(鎮)人民政府或者街道辦事處(以下簡稱驗證機關)交驗《婚育證明》，接受當地計劃生育部門的管理，憑證享受計劃生育部門提供的服務。
驗證機關查驗流動人口的《婚育證明》，應當將查驗結果在“查驗記錄欄”予以記錄并蓋章，對其中的已婚育齡人員進行登記。查驗后應當將《婚育證明》及有關證明材料退還本人。
第十二條現居住地計劃生育部門應當會同公安、勞動、工商等部門共同做好流動人口計劃生育管理工作，定期查驗所轄行政區域內流動人口的《婚育證明》，按照《流動人口計劃生育工作管理辦法》的有關規定為流動人口提供服務。
第十三條持證人婚育情況發生變更的，應當在30日內到現居住地驗證機關辦理變更登記；并由本人在3個月內到原發證機關辦理變更登記手續，或者以其他形式告知原發證機關。
現居住地驗證機關應當對持證人的婚育變更情況在其《婚育證明》中如實記載，并及時將情況通報其戶籍所在地的發證機關。
發證機關在得知持證人婚育變更情況后，應當及時在管理檔案中予以記錄。
辦理變更登記不得要求當事人換領新證。
第十四條現居住地計劃生育部門對不按規定辦理《婚育證明》的流動人口，應當責令限期補辦并交驗《婚育證明》。逾期仍拒不補辦或者拒不交驗《婚育證明》的，由其現居住地的縣級以上計劃生育行政部門按照《流動人口計劃生育工作管理辦法》第二十一條的規定處理。
第十五條偽造、出賣或者騙取《婚育證明》的，由縣級以上計劃生育行政部門按照《流動人口計劃生育工作管理辦法》第二十條的規定處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十六條發證機關工作人員，，擅自收取工本費以外的其他費用，或者有其他不按照規定辦理《婚育證明》行為的，由有關部門責令改正，并可給予行政處分。
第十七條公民認為符合辦理《婚育證明》的條件，而發證機關沒有依法辦理的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第十八條《婚育證明》由國家計劃生育委員會統一確定格式并在全國指定的印刷廠印制。
第二條本辦法適用于現居住地不是戶籍所在地，異地從事務工、經商等活動或者以生育為目的異地居住，可能生育子女的已婚育齡人員（以下簡稱已婚育齡流動人口）。
第三條地方各級人民政府統一領導本行政區域內流動人口計劃生育管理工作，組織、協調有關部門對流動人口計劃生育工作實行綜合管理并提供必要的保障。
地方各級人民政府應當將流動人口計劃生育管理納入本行政區域內人口和計劃生育工作目標管理責任制。
第四條國務院計劃生育行政管理部門負責全國的流動人口計劃生育管理工作。
縣級以上地方各級人民政府計劃生育行政管理部門負責本行政區域內流動人口計劃生育管理工作。
第五條縣級以上人民政府公安、工商行政管理、勞動就業、衛生、房產管理等行政部門應當配合同級計劃生育行政管理部門，在各自的職責范圍內做好流動人口計劃生育管理和服務工作。
第六條流動人口的計劃生育工作由其戶籍所在地和現居住地的地方人民政府共同管理，以現居住地管理為主。
流動人口現居住地的地方人民政府負責對流動人口計劃生育工作的日常管理，并將流動人口計劃生育工作納入當地計劃生育管理。
第七條成年流動人口在離開戶籍所在地前，應當憑合法的婚姻、身份證件，到當地縣級人民政府計劃生育行政管理部門或者鄉（鎮）人民政府、街道辦事處辦理婚育證明。
婚育證明的內容應當包括：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、居民身份證號碼、生育狀況、落實節育措施狀況、計劃生育獎罰情況等。
第八條成年流動人口到現居住地后，應當向現居住地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處交驗婚育證明。現居住地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處查驗婚育證明后，應當依照本辦法第二條的規定，對已婚育齡流動人口予以登記，并告知其接受當地鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處的管理；婚育證明不完備的，應當要求補辦。
第九條流動人口現居住地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處應當向其中的已婚育齡流動人口進行人口與計劃生育宣傳，并組織有關單位向育齡夫妻提供避孕節育措施服務。
第十條有關部門審批成年流動人口的暫住證、營業執照、務工許可證等證件時，應當核查其現居住地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處查驗過的婚育證明，并將審批結果通報其現居住地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處；沒有婚育證明的，不得批準。
第十一條與已婚育齡流動人口形成勞動關系的用人單位和個人應當負責被招用的已婚育齡流動人口的計劃生育管理工作，并接受其現居住地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處和縣級以上地方人民政府計劃生育行政管理部門監督檢查。
第十二條向已婚育齡流動人口出租或者出借房屋的房主，應當配合其現居住地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處做好已婚育齡流動人口計劃生育管理工作。
第十三條已婚育齡流動人口申請在現居住地生育子女的，應當在其戶籍所在地的縣級人民政府計劃生育行政管理部門或者鄉（鎮）人民政府、街道辦事處按照當地有關規定辦理生育證明材料。
已婚育齡流動人口可以憑其戶籍所在地的縣級人民政府計劃生育行政管理部門或者鄉（鎮）人民政府、街道辦事處出具的生育證明材料，在現居住地生育子女。
第十四條已婚育齡流動人口現居住地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處應當與其戶籍所在地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處建立聯系，并將已婚育齡流動人口的避孕節育情況向其戶籍所在地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處通報。已婚育齡流動人口也可以自行將其現居住地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處出具的避孕節育情況證明寄回其戶籍所在地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處。已婚育齡流動人口戶籍所在地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處在了解已婚育齡流動人口避孕節育情況后，不得再要求其回戶籍所在地接受避孕節育情況檢查。
第十五條對已婚育齡流動人口中獨生子女的父母的獎勵，由其戶籍所在地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處按照本省、自治區、直轄市的有關規定辦理。
第十六條已婚育齡流動人口計劃生育情況統計，按照國家有關規定辦理。
第十七條已婚育齡流動人口的節育手術費，有用工單位的，由用工單位負擔；無用工單位的，先由本人支付，憑其現居住地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處證明，由本人在其戶籍所在地的鄉（鎮）人民政府或者街道辦事處報銷。
第十八條在已婚育齡流動人口計劃生育管理工作中做出顯著成績的單位和個人，由當地人民政府和計劃生育行政管理部門給予獎勵。
對已婚育齡流動人口計劃生育工作不負責任，未達到計劃生育工作目標的單位和個人，由當地人民政府和有關部門按照本省、自治區、直轄市有關規定予以處理。
第十九條已婚育齡流動人口違反計劃生育規定的，由其現居住地或者戶籍所在地的鄉（鎮）人民政府、街道辦事處或者計劃生育行政管理部門按照本省、自治區、直轄市的有關規定予以處理。
已婚育齡流動人口因違反計劃生育規定在一地受到處理的，在另一地不因同一事實再次受到處理。
第二十條偽造、出賣或者騙取婚育證明的，由縣級以上地方人民政府計劃生育行政管理部門給予警告，可以并處1000元以下罰款；有違法所得的，沒收違法所得，可以并處違法所得3倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十一條不按照規定辦理婚育證明，經其現居住地的計劃生育行政管理部門通知后，逾期仍拒不補辦或者拒不交驗婚育證明的，由其現居住地的縣級以上地方人民政府計劃生育行政管理部門給予警告，可以并處500元以下的罰款。
第二十二條拒絕為成年流動人口辦理婚育證明或者為其出具假證明的，由當地縣級以上地方人民政府計劃生育行政管理部門責令改正，并可以建議有關部門對直接責任人員依法給予行政處分。
第二十三條縣級以上地方人民政府公安、工商行政管理、勞動就業、衛生、房產管理等行政部門工作人員審批成年流動人口有關證件時，不查驗婚育證明或者明知無婚育證明而予以批準的，依法給予行政處分。
建立城區人口和計劃生育管理服務新機制工作匯報
近年來，周口市川匯區流動人口計劃生育工作在川匯區委、區政府的正確領導和周口市人口計生委的指導下，進一步深化城區計劃生育管理體制改革，夯實城區計劃生育工作基礎，全面落實“屬地管理、單位負責、居民自治、社區服務”的城區計生管理和服務工作新機制，做到“兩明確、三加強、建立四項制度”，有力推動了城區人口和計劃生育工作持續、穩定、健康地發展。他們的主要做法是：一、改革城區體制落實屬地管理
管理機制是人口和計劃生育工作運行的基礎與核心。
20__年以前，川匯區城區計劃生育管理工作沿用的是“單位負責，條條管理”的管理體制，全市市直機關、社會團體、企事業和駐周單位的計劃生育工作由市計生委城區科直接管理，1999年由新華街道辦事處接管。隨著城市化的進程加快，城市規模的擴大，城市人口和計生工作出現了許多新情況、新問題。主要表現是：下崗待業人員、失業人員和無固定職業人員大量出現；農村剩余勞動力涌入城區；流動人口數量大幅增加；戶籍制度的改革使農轉非人員和人戶分離現象日漸增多等等。這些現象和問題的出現，使原來城區的人口和計生工作以“條條”和戶籍為主的管理模式已經不能適應新時期的發展。
市委、市政府審時度勢，依據《國家計生委、民政部、中國計生協關于加快城市社區人口與計劃生育工作改革的意見》，成立了以市委副書記為組長，主管計生工作的副市長為副組長，相關的8個委局和5個街道辦事處行政正職為成員的人口和計生屬地管理體制改革領導小組。并以市政府和市委、市政府兩辦的名義先后出臺了《關于完善城鎮人口與計劃生育工作管理體制的意見》、《關于加強人口與計劃生育工作的意見》、《關于明確計劃生育工作職責的通知》等一系列文件，圍繞屬地化管理的原則，做到“兩個明確”。
（一）、明確屬地管理對象。
20__年3月，川匯區城區區劃由原來的1個街道辦事處擴大為5個街道辦事處。市政府適時召開城區人口和計劃生育工作管理體制改革會議，對原新華街道辦事處管理的191個公共單位和24個社區居委會按照新的管轄區域重新進行了劃分，在劃分和交接過程中我們明確規定，所有公共單位無論級別高低，無論單位屬性，其計劃生育工作均有新的街道辦事處負責管理。同時，社區居委會要依據國家法律法規和政策，協助街道辦事處做好單位和居民的人口和計生工作。
（二）、明確工作職責。
街道辦事處統一管理駐本轄區的所有機關、社會團體、企事業單位，以及工作、居住在本轄區的常住人口、流動人口的計劃生育工作，承擔宣傳動員、監督檢查、組織協調、日常管理及綜合服務的職能。轄區單位嚴格實行法定代表人責任制，自覺貫徹執行人口和計生法律法規和政策，服從街道辦事處和社區居委會的管理、指導和協調。負責本單位的出生統計、生殖保健、避孕節育等日常業務，落實計生獎勵和優惠等有關政策和保障措施。
各公共單位的計生工作既要向所在地街道辦事處負責，又要向本系統的主管委局負責。市委、市政府還規定對有政策外生育的單位實行“一票否決”，一級機構對其下屬的二級機構有政策外出生的負連帶責任。近年來，先后對8個二級機構有政策外生育的單位實行了“一票否決”，對其主管的6個委局實施了通報批評和黃牌警告等處理，對單位的正職和主管副職、計生專干分別進行責任追究。
二、加強社區建設，夯實基層基礎
社區居委會是城市的基層組織，也是搞好城區人口和計生工作的落腳點。
新的管理體制建立后，我們按照《河南省城市社區人口和計劃生育管理服務工作規范》的要求，制定了《川匯區創建規范化社區居委會 計劃生育工作實施方案》，首先在新華路街道通橋路社區開展了計劃生育規范化社區試點的創建工作，今年三月在5個街道的所有社區開展了計劃生育規范化創建活動。通過創建活動達到了“三個加強”。
（一）、加強了隊伍建設。
建立健全街道辦事處社區居委會居民小組(樓院)門棟四級人口和計生管理服務網絡。街道辦事處成立有人口和計生工作領導小組，統一管理本轄區的人口和計生工作；每個社區居委會配備計生副主任；住宅小區或者若干個住宅樓組成的樓院配備一名樓院長，擔任計劃生育宣傳管理員；選取計生協會會員、社會志愿者、退休老黨員、老干部、低保戶等人員擔任樓長或門棟長。
在樓院長的配備上，我們做到公開選拔，競爭上崗。參加競聘者要同時具備五個條件：一是女性；二是在本樓院居住；三是年齡一般在45周歲以下；四是具備初中以上文化程度；五是沒有違反計生政策。通過民主推薦、筆試、面試、民主評議、組織考察，5個街道的24個社區居委會配備了480名計生樓院長，并對她們進行了崗前培訓，使她們很快進入角色。為了更好地穩定隊伍，調動其積極性，市財政每年增撥12萬元經費，使24個社區居委會的計生副主任月工資達到400元。市人口計生委每年從計生事業費中擠出十幾萬元，給計生樓院長每人每月發放20元的崗位補貼。
（二）、加強了陣地建設。
我們統一明確陣地創建標準，先后投入資金20萬元，對社區居委會的計生辦公服務場所進行升級改造。每個社區居委會設立計劃生育辦公室、宣傳教育室(人口學校),具備條件的設立健康咨詢室(悄悄話室)、社區醫療衛生服務站、圖書閱覽室、娛樂活動室等。在宣傳教育室（人口學校）和康檢咨詢室設置了優生優育、生殖保健、避孕節育、政策法規等宣傳版面，在社區居委會和樓院附近設置了固定的人口和計生宣傳版面、標語、宣傳櫥窗和政務公開欄，使常住人口和流動人口在社區能及時享受到計劃生育的宣傳服務。
（三）、加強了軟件建設。
根據屬地管理的要求，我們設計并統一印制了社區樓院人口和計劃生育戶口登記表，更新完善了社區居委會的計生臺帳。原來的社區居委會計生臺帳是以戶口為基準建立的，人戶分離和空掛戶的問題突出。今年三月份開始，他們逐樓逐戶逐人進行排查登記，做到轄區不漏樓、樓不漏戶、戶不漏人、人不漏項。用了四個月的時間按現居住實有人員為基準，重新建立社區居委會的計劃生育臺帳，做到一樓一冊，一戶一頁，并對已婚育齡婦女實行分類管理。
對居住在轄區內無固定職業、失業的以及與單位脫離勞動人事關系的已婚育齡婦女按主管類管理，由社區居委會負責出生統計、生殖保健、避孕節育等日常的管理和服務業務。
對居住在轄區內機關、企事業單位、社會團體的在職已婚育齡婦女按協管類管理，此類人員由已婚育齡婦女所在單位具體管理和服務，并由單位所屬的街道（鎮）計生辦向社區居委會出具全市統一的《川匯區計劃生育管理證明》，工作單位定期向社區居委會通報該職工的生育節育及康檢信息，由社區居委會協助單位進行管理和服務。對居住在轄區內的流入已婚育齡婦女按流動類管理，對此類人員和常住人口一樣納入正常的管理和服務，做到同管理、同服務、同宣傳、同考核。
經過4個月的努力，我們共建立已婚育齡婦女檔案15289人，其中主管類2288人，協管類11669人，流動類1332人。排查出漏檔漏管已婚育齡婦女655人，剝離和移交到鎮村管理的已婚育齡婦女532人。目前社區居委會達到了“網絡隊伍建立健全，計生臺帳更新完善，管轄區域不留死角，服務陣地溫馨美滿”。
三、建立完善制度，規范管理措施
為有效地開展城區屬地化計生管理服務工作，他們建立了“四項制度”，實現了日常管理規范化。
（一）、建立定期清查和信息采集制度。
各街道辦事處、社區居委會定期對轄區居民樓院集中入戶排查登記，對漏管漏檔的常住和流動人口已婚育齡婦女及時建立樓院臺帳，納入管理和服務。樓院長、門棟長每周到所轄居民樓院了解情況，收集人口和計生變動信息。社區居委會每月召開一次人口和計生工作例會，收集各樓院的新婚、出生、節育、遷出、遷入、失業、就業、流入、流出等信息，及時變更樓院計生臺帳。
（二）、建立信息通報和手續移交制度。
嚴格落實公共單位與職工居住地社區居委會之間的計生信息通報制度。單位每半年向職工居住地社區居委會出具全市統一格式的《川匯區在職已婚育齡婦女生育節育康檢信息通報單》。對辭職、辭退、除名等脫離原工作單位的已婚育齡婦女，由單位在30日內向社區居委會移交計生管理服務手續，社區居委會接收到《信息通報單》和移交手續后向其單位反饋接收信息。
（三）、建立流動人口計生管理服務制度。
街道計生辦固定專職人員分片包段，主要負責沿街門店和較大的市場中的流動人口計生管理服務工作。社區居委會對流入、流出居民樓院和背街小巷的已婚育齡婦女及時上門登記建檔，協助街道計生辦做好《流動人口婚育證明》的辦理、查驗、康檢和催寄康檢證明等工作。他們對流動人口全部實行免費辦證、免費康檢、免費四術、免費發放避孕藥具的“四免一上門”服務。
（四）、建立目 標管理考核制度。
市委、市政府對各市直單位簽訂了工作目標責任書，要求其內部要建立垂直負責體系和目標責任制。市人口計生委對街道辦事處和社區居委會的計生工作目標完成情況實行分類考核。對純屬農村的永安路、紫荊路街道辦事處按照農村的考核方案進行；對純屬城區的新華路街道辦事處按城區的考核方案進行；對既有農村又有城區的杜甫路、孝義街道辦事處分別按兩種方案考核，其成績按照城區和農村所占總人口的比例分別記分，合并后記入總成績。
四、幾點體會
川匯區城區的屬地化計生管理體制改革之所以取得一些成績，我們感到主要得益于以下幾個方面：
（一）、領導重視是關鍵。
由于市委、市政府高度重視，排除阻力，調動各部門、各方面的力量才能推動城區屬地化管理機制的進行。為做好屬地化管理體制改革工作，市委、市政府專門召開會議，下發文件，明確了各街道辦事處的管轄單位和相關部門的職責。市、街道兩級財政每年都把城區和流動人口計生經費納入同級財政預算，足額投入到位，將城區計劃生育工作納入政府目標工作責任制，由過去的計生部門唱獨角戲，轉為“黨政牽頭、部門配合、齊抓共管”，[，！]綜合治理得以真正落實。
（二）、社區建設是基礎。
落實屬地化管理與服務機制，關鍵是發揮社區居委會的作用。只有加強社區計生網絡隊伍建設和陣地建設，確保社區計生工作經費的到位，積極搭建社區服務平臺，才能把城區計生工作融入到社區、服務到社區、落實到社區。
（三）、強化責任是動力。
（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。
（二）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。
（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。
（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
（六）日期和時間寫作舉例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。
（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
（八）中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。
二、門診病歷書寫要求：
（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。
（二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。
（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。
（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。
（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。
（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：
（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。
（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。
（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
（一）住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。
（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。
（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。
（四）實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。
（五）住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：
（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。
（二）入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。
（三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
（一）因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。
（二）因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。
（四）病人再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。
（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。
七、表格式病歷的書寫要求與格式：
（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。
（二）實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。
（三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求：
（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每l～2天記錄一次．慢性患者可3天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。
（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。
（三）凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。
（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。
工作總結
2005年，在市委、市政府的正確領導下，在上級業務部門的精心指導下，我市緊緊圍繞建設“富裕文明和諧新沁陽”的總體目標，以建立“依法管理、村（居）民自治、優質服務、政策推動、綜合治理”的人口和計劃生育工作新機制為主線，以落實責任為重點，以創建計劃生育優質服務市為載體，以加大投入為保障，不斷強化各種措施，強力推進人口和計劃生育工作，較好地完成了上級下達的各項人口和計劃生育工作指標。在今年全市組織的行風評議中，計生部門在72個部門中名列第7位。
（一）加強計劃生育隊伍建設，提高行政執法干部素質。各鄉鎮（辦事處）計生辦配齊配強政策法規專職干部，并加強對他們的政策業務培訓，做到持證上崗。今年年初，人口計生委組織各鄉鎮（辦事處）行政執法干部進行了集中培訓；8月份，邀請焦作市人口計生委法制科馬科長等再次進行了培訓；11月份，人口計生委協助市政府法制科對全市的計生法制干部進行了業務培訓和考核，有100余人重新換發了行政執法證。
（二）嚴格落實各項政策法規，全面提高依法行政水平。建立和落實行政執法責任制，實行行政過錯責任追究制度。各級簽訂計劃生育行政執法責任書，并將行政執法情況納入年度計生目標管理考核內容。市人大、市政府督查室、人口計生委等定期到各鄉鎮（辦事處）檢查督導依法行政工作開展情況，嚴肅查處違法違紀人員，今年共有3名計生執法干部給予了黨政紀處分。
（三）規范執法程序和法律文書，做到一事一卷，內容齊全，格式正規，確保檔案管理的規范化。年初，人口計生委與各鄉鎮（辦事處）簽訂了征收社會撫養費授權委托書，11月份對全市計生征收案卷進行評審，指出問題，限期整改，并對各鄉鎮（辦事處）案卷整改規范情況進行了全市通報。
（四）加大社會撫養費征收力度。嚴格按程序辦案，依法征收。積極和法院結合，加大對計劃生育非訴案件的強制執行力度，解決社會撫養費征收不到位問題。2005年社會撫養費的征收到位率達到65%以上，并嚴格執行收支兩條線。
（五）扎實開展了黨員干部違紀超生清查處理活動。通過發動、申報、公示、舉報、調查，全市共對政策外生育二孩的2062名干部進行了認真審查、核實、處理，對534人征收了社會撫養費，落實黨政紀處分96起，征收社會撫養費138萬元，起到了教育干部的作用，收到了良好的社會效果，受到了焦作市委的通報表彰。
（六）扎實開展行政執法規范化集中教育活動和亂收費亂罰款專項治理活動。成立了由市人口計生委黨組書記郭君玲為組長的領導小組，制定了《關于在全市開展計劃生育亂收費亂罰款專項治理的實施意見》和《沁陽市人口計生系統行政執法規范化集中教育活動實施意見》，重點對全市計劃生育系統2004年元月以來的所有收費項目和行政行為進行了專項治理，全市有1100余名計生干部參加集中教育活動，共清查出違規押金12600元、亂收費92200元，活動中全部退還。
（七）嚴格按照法定程序和條件對再生育審批、非醫學需要的中期以上人工終止妊娠審批等進行辦理許可或審批；在群眾辦理《生育證》、《獨生子女父母光榮證》、《流動人口婚育證明》等有關證件過程中沒有“搭車收費”、強迫群眾參加學習、強迫群眾交納押金、強迫群眾回鄉康檢、推諉刁難等違法違紀現象。在辦理成人傷病殘和病殘兒鑒定中，嚴格按照程序，各負其責，把好關口，對各鄉鎮（辦事處）經初審上報的名單進行認真審核、鑒定，張榜公示等。2002年以來，審批的成殘365人，兒殘30人中均未發現有弄虛作假現象。在為育齡夫婦提供計劃生育技術服務方面，嚴格執行有關規定，保證廣大育齡夫婦免費享受國家規定的技術服務和免費提供的避孕藥具。全面開展知情選擇，優質服務，使廣大育齡婦女在計生服務人員的科學指導下，了解計劃生育政策、避孕節育、生殖健康知識，并根據自身生理特點及生活方式，自主選擇適合于自身的避孕、節育方法。全年共免費為6500余名育齡婦女實施了女扎、引流產、上取環、病發癥等手術，為38765名育齡群眾免費發放避孕藥具。
（八）全面推行計劃生育政務公開。制定下發了《進一步規范人口和計劃生育政務公開工作的實施方案》，在去年村村都有政務公開欄的基礎上，進一步規范了政務公開的內容，按照實用、醒目的原則，300個行政村由市統一設計、制作，設置瓷片形式政務公開欄，各鄉鎮（辦事處）印發了“建議卡”、“評議卡”、“反饋表”、“政務公開臺賬”。進一步增強計生工作的透明度，加大群眾對計劃生育工作的監督力度，促進了計劃生育依法行政，群眾對計劃生育工作滿意程度進一步提高，在今年上半年組織的行風評議中，計生部門滿意率名例前茅。
通過開展專項行動，依法嚴厲查處一批“兩非”案件，遏制我市出生人口性別比升高態勢，確保今明兩年全市出生人口性別比下降2個以上比值。
二、主要內容
㈠加強跟蹤和監督。以公立醫院、民營醫院、婦科女子醫院、社區衛生服務站和個體診所、藥品批發、零售藥店為重點，以農村已生育一個子女和兩個女孩的育齡婦女，尤其是這類人群中的流動人口為重點人群，以孕情管理、B超鑒定、終止妊娠手術、終止妊娠藥物的銷售使用為重點環節，開展拉網式檢查和清理整治，堵塞漏洞，規范管理，依法查處各類違法違規行為。
㈡嚴查“兩非”案件。依法堅決取締無證診所和無證B超窩點，嚴厲查處一批“兩非”和非法銷售終止妊娠藥品等違法行為，嚴肅處理一批涉案單位及有關責任人，產生震懾效應。
㈢完善管理制度。進一步建立和完善以下五項制度，有效防止“兩非”行為發生。
一是建立“黑名單”制度。衛生、人口計生、食品藥品監督管理等部門分別在全市醫療服務市場、計劃生育服務機構、藥品購銷市場建立“黑名單”制度，凡涉嫌“兩非”行為并查實的機構和從業人員，一律禁止其再進入醫療衛生和藥品銷售市場，涉足計劃生育手術、婦產科和藥品銷售業務。
二是建立B超實時監控制度。衛生、人口計生部門分別在醫療保健單位和計劃生育服務機構的B超檢查場所、婦產科設置電子監控設施，對B超檢查行為、終止妊娠手術實行24小時動態實時監控，監控錄像資料保存1年以上。
三是建立B超和終止妊娠手術從業人員備案登記制度。衛生、人口計生部門對經過批準的醫療保健機構、計劃生育服務機構所有從事B超和終止妊娠手術醫護人員的信息進行全面詳盡的登記備案，建立含有從業人員照片等資料的從業人員信息庫，為今后“兩非”案件查處工作提供支持。
四是嚴格《終止妊娠手術證明》查驗制度。確定市一醫院、市婦幼保健院、市中醫院、市二醫院和市計劃生育服務站為施行14周以上終止妊娠手術的醫療保健（計劃生育服務）機構。施行終止妊娠手術時，上述機構必須嚴格查驗《終止妊娠手術證明》，依法實施終止妊娠手術。《終止妊娠手術證明》要按規定格式要求，統一編號，標明聯系人和聯系電話。
五是實行公開承諾制度。全市各醫療保健機構、計劃生育服務機構、藥品批零企業及其內設機構、從業人員層層簽訂承諾書，公開承諾遵循職業操守，嚴格執行法律法規和相關制度，不實施“兩非”行為。每半年對其履行承諾事項組織一次述職活動，衛生部門和人口計生部門定期組織檢查考核，確保承諾事項落實到位。
㈣健全長效機制。通過清理整治，建立完善打擊“兩非”“政府牽頭、部門配合、群眾參與、社會監督”的工作機制，落實“宣傳倡導、利益導向、全程服務、嚴查‘兩非’、統計監測”的工作措施，實現長效管理。
三、組織領導和職責分工
此次集中整治“兩非”專項行動由市人口和計劃生育工作領導小組統一組織領導（領導小組辦公室設在市人口和計劃生育局，以下簡稱領導小組）。
㈠人口計生部門。負責領導小組的日常工作，協調召開專題會議。負責組織對年10月1日以來查辦的“兩非”案件逐一進行全面復查，牽頭組織對新發生的“兩非”案件進行調查處理。負責對計劃生育服務機構B超檢查、施行終止妊娠手術以及相關管理制度落實情況開展專項檢查和清理整治。負責對孕情進行清理清查，獲取“兩非”案件線索。負責查處實施“兩非”行為的育齡婦女。負責查處計劃生育服務機構的“兩非”行為。負責向衛生部門通報、移交醫療衛生機構從事“兩非”行為的案件線索和證據材料；協調有關部門落實對相關責任人的責任追究；協調建立綜合治理出生人口性別比工作部門協調機制；組織開展宣傳活動，及時向社會相關信息。
㈡公安部門。組織力量參與整治“兩非”專項行動，依法嚴厲打擊犯罪行為涉嫌非法節育手術罪等，查處棄嬰溺嬰行為，查處拒絕、阻礙有關部門依法執行公務行為。對線索明確的涉嫌“兩非”行為的案件，第一時間會同相關部門調查取證，利用偵察手段聯合辦案，為有關部門查處“兩非”案件提供支持。
㈢衛生部門。組織力量參與整治“兩非”專項行動，對醫療服務市場出生實名登記、B超檢查、施行終止妊娠手術以及相關管理制度落實情況開展專項檢查和清理整治。加強醫療保健機構管理，嚴厲查處醫療服務市場的“兩非”案件。根據管理權限，依法對涉案的醫療衛生機構和人員進行嚴肅處理。與人口計生部門共同建立整治“兩非”專項行動信息共享機制。
㈣食品藥品監督管理部門。組織力量參與整治“兩非”專項行動，對藥品批發和零售企業、個體經營戶終止妊娠藥物的銷售管理情況開展專項檢查和清理整治，加強對終止妊娠藥品銷售、使用單位的監管，嚴厲查處非法經營銷售終止妊娠藥物等行為。
㈤監察部門。組織力量參與整治“兩非”專項行動，對、包庇縱容涉嫌“兩非”人員以及“兩非”案件查處不力、“兩非”問題嚴重的地區和單位的相關責任人依紀依法進行責任追究。牽頭組織查處涉及黨員和行政監察對象的“兩非”案件。
㈥婦聯。組織力量參與整治“兩非”專項行動，會同人口計生、公安、衛生、食品藥品監督管理等部門聯合查處“兩非”案件。發揮群眾團體和組織網絡優勢，動員和組織廣大婦女參與整治“兩非”專項行動，廣泛開展以社會性別平等和關愛女孩為主題的宣傳教育，依法保護婦女合法權益。
㈦其他部門。政府法制部門負責指導參與各部門“兩非”案件查處工作。工商部門負責取締無證診所，無證B超窩點等無證經營場所。
㈧各鄉（鎮、辦）。組織開展“兩非”宣傳教育。落實關愛女孩的優惠政策、孕情包保責任制和對重點人群的監管、排查等。組織開展對轄區內衛生院、個體診所、藥店的清理清查和管理，嚴厲打擊“兩非”行為。收集、整理、上報工作動態和各類報表。
四、時間安排
㈠集中自查階段（年9月30日以前）。各地各有關部門完成前期準備和宣傳發動工作，人口計生、衛生、食品藥品監督管理、監察、公安部門公開舉報電話，啟動整治“兩非”專項行動。同時，各地、各部門逐一復查年10月1日以來查辦的“兩非”案件，對未處理或處理未到位的，依法依紀整改處理到位。自查情況形成報告，于9月10日前報送至領導小組辦公室。9月15日開始，領導小組組織人員開展集中清查。
集中自查階段實行一旬一報告、一旬一通報、一旬一督辦。9月25日前，領導小組召開部門述職會，人口計生、衛生、食品藥品監督管理、監察、公安等部門匯報自查自糾階段專項行動履職情況。
㈡綜合治理階段（年10月至2012年2月）。各地各有關部門繼續深入推進清理清查活動，針對清理清查中暴露的問題和薄弱環節，進一步強化措施，整改落實到位，并結合實際，進一步健全B超備案登記使用管理、終止妊娠藥物管理、終止妊娠手術審批、有獎舉報、案件查處、出生實名登記等各項制度。衛生、食品藥品監督管理、人口計生等部門分別按規定建立和實行“黑名單”制度、B超和終止妊娠從業人員備案登記制度、B超和婦產科實時監控制度、定點終止妊娠手術制度等制度。
在清理清查、群眾舉報取得線索的基礎上，集中查處“兩非”案件，依法嚴肅處理涉案單位及有關責任人。對涉案的公立醫療保健機構和計劃生育服務機構，一經查實，依法對單位負責人和直接主管人員給予降級、撤職等行政處分。對發生“兩非”行為的直接責任人員，依法吊銷醫師執業證書（母嬰保健技術執業資格）直至開除公職；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對涉案的非公立醫療保健機構、個體行醫人員，依法沒收非法所得及相關醫療器械，從重給予經濟處罰；對情節嚴重的機構吊銷《醫療機構執業許可證》。對發生“兩非”行為的直接責任人員依法吊銷執業證書（或注銷執業資格）；構成犯罪的，依法追究刑事責任。嚴厲打擊非法行醫機構，一經發現立即依法取締。對非法行醫人員，依法沒收非法所得及相關醫療器械，給予經濟處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
㈢督查評估階段（2012年3月）。2012年3月5日前，各地各有關部門將專項行動開展情況總結及“兩非”案件查處情況總結報送至領導小組辦公室。領導小組對專項行動開展情況進行督查和驗收，結果作為年度人口和計劃生育工作考核評估依據之一。同時，召開總結會議，兌現獎懲。
五、工作要求
一是加強協調，密切配合。領導小組要認真落實部門聯動管理、聯席辦公、聯合執法工作機制，形成打擊“兩非”的合力。各地各有關部門要采取過硬措施、加大案件查處力度，做到事實不查清楚不放過，處理不到位不放過，責任追究不到位不放過，整改不到位不放過，堅決杜絕地方保護和人情案的行為，確保不折不扣地完成目標任務，務求查處曝光一批“兩非”典型案件，震懾違法犯罪分子。對跨區域的“兩非”案件，要加強協作配合、互通信息、交流證據，實行聯防聯治，不允許隱瞞線索、各自為陣。
《侵權責任法》第六十一條規定，醫療機構有義務妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。所以，病案質量管理對醫療責任的構成有著極其重要的意義。
廣義的病案質量管理，是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環節按照各項工作預定標準和要求衡量需要達到的程度，包含病案管理質量和病案書寫質量。狹義的病案質量，指醫務人員對醫療活動記錄的優劣程度。本文采用狹義概念，主要探討如何提高病案內容質量。
病案質量內涵與控制標準
按照病案屬性及保管利用要求，衡量一份病案質量如何，筆者認為主要看“三性”：
完整性。一份合格的病案應當包括病人的鑒別資料，醫師對疾病進行診斷、治療所做的記錄，各種檢查化驗的記錄和報告單，護理人員對病人的觀察、處置、護理所做的各項記錄，以及手術報告、告知同意書等各種證明文件齊全完備，能夠明確地表達醫療對象是誰，由誰開出醫囑，由誰執行醫囑，接受醫療的是何種疾病，為什么要采用此類措施，醫療操作在什么地方進行，醫療活動是如何進行的。
真實性。醫務人員應當客觀、及時地記錄問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動的實際情況，記錄病情、治療措施變化的過程和病人的反映，不能以主觀評價代替、掩蓋真實情況，不能無根據地增減記錄內容，更不能弄虛作假，并維護記錄的原始性。
準確性。記錄的內容、術語、字體、格式應規范，表述準確。
為此，標準化管理是病案質量管理的核心和手段之一。我國病案管理的歷史悠久，上可追溯到商朝從殷墟出土的大量醫療記錄甲骨文，現代則以北京協和醫院1921年建立病案室為起點。但是，以標準化形式實施的病案質量管理，則發展遲緩。2002年明，以北京地區三級醫院評審標準《病歷書寫規范》為藍本，在收集部分省市《病歷書寫規范》基礎上草擬，經全國數十位病歷質量監控專家多次研討論證，歷時3年、數易其稿形成的《病歷書寫基本規范(試行)》由衛生部頒布，至此我國才有了第一套全國統一的病歷書寫標準。試行規范的施行，有力地促進了醫療機構病案質量的提高。
為了順應醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，在總結各地實踐的基礎上，衛生部又組織力量對試行規范進行了修訂和完善，于2010年3月頒布了《病歷書寫基本規范》。與試行規范比較，《病歷書寫基本規范》具有一些新的特點：1.記錄內容進一步完備。如將麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危(重)通知書作為病情告知規范的內容，將有創診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、麻醉術后訪視記錄作為病程記錄規范的內容。2.記錄要求進一步細化。如對現病史中的發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀發病以來的診治經過及結果、發病以來的一般情況，對個人史、婚育史、家族史，對首次病程記錄中的病例特點、擬診討論、診治計劃等作出了更加明確的規定。3.記錄責任主體進一步明確。“實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名”“對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字，患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”，手術安全核查記錄“應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字”。4.記錄原始性進一步強化。“病案書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得果用刮、粘，涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”。《病歷書寫基本規范》為各級醫療管理部門和醫療機構加強病案質量管理提供了依據，是加強病案質量控制的根本標準。
病案終端質控與環節質控比較分析
按照現代質量控制技術理論，設計、制定標準是實施質量控制的前提，環節質控，終端質控是主要方法。所謂環節質控，即過程質量控制，通常指通過分析生產某種產品或服務的相關過程，確定影響產品或服務質量的關鍵環節(質量檢測點)，在生產過程中隨機對質量檢測點進行檢驗，以判斷該環節是否在預定標準內生產。所謂終端質控，即事后質量控制，指在生產后對成品進行質量檢驗，根據隨機樣本的質量檢驗結果決定是否接受該批產品。
一份完整的住院病人病案由病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等材料構成。其形成過程大體可分為建立住院病案，記錄檢查檢驗、診斷、診療計劃，記錄診療護理過程和書寫診療總結等4個階段。目前我國絕大多數醫院主要采用終端質控的辦法實施對病案的質量管理，即成立由數位高年資醫師組成的病案質檢組，在醫療活動結束后，由質檢組對病案管理人員收集整理歸檔的病案，按照《病歷書寫基本規范》進行檢查，對不符合要求的，責成相關醫護人員進行完善。作為事后質量監控，終端質控難以保證病案質量，返修成為病案管理的常態。常見的問題有：病案首頁基本信息有錯誤，不完整，空缺內容較多；疾病、手術等填寫錯誤，涂改較多；病程記錄過于簡單，不能很好地記錄患者的病情變化，缺乏對變化情況的分析及對策，不能完整地反映醫療過程；更有甚者，濫用模板拷貝技術，造成病程前后矛盾，張冠李戴等情況；有重要創傷性檢查、治療及手術，但缺少醫患談話記錄或知情同意文字依據等。從表面上看，終端質控能夠發現并糾正病案中的差錯，為存檔病案質量提供保證。但是終端質控后的返修，不僅損害病案的原始記錄價值，而且由于患者出院時間已久，醫師難以完整、準確地回憶當時情況，修改后的病案記錄主觀成分較多，不能確保病案的真實性、準確性，給醫療糾紛埋下導火索。因此終端質控可以作為一種輔、特殊性的救濟手段，不能作為病案質量控制的主要方法。
加強病案形成過程的質量控制，即實施環節質控，是提高病案質量的根本所在。環節質控，重在“事先預防”，注重病案形成過程中各個環節、各個單元工作起點的質量控制，能夠保證病案記錄的真實性、及時性、準確性，把質量缺陷杜絕在病案形成過程之中。因此，加強病案質量管
理必須實現由單純依靠終端質控到以環節質控為主、終端質控作保障的轉變。
病案環節質控的思路與對策
從病案形成過程來看，醫務人員包括醫師、護士和醫技人員是病案的記錄者，病案質量取決于醫務人員的記錄。醫務人員對醫療文書記錄重要性的認識，是否具有“以病人為中心”的思想水平、責任心和事業心以及嚴謹、科學的工作作風，各級醫師的醫學水平、臨床經驗，住院醫師掌握的專業理論、專業知識及基本技能的程度，醫技人員對各種化驗檢查的操作水平、診斷質量，都是決定病案質量的關鍵因素。病案形成過程中有無現場督促、檢查與控制機制，醫療行為制度是否健全、規范和落實，都對病案質量有重要影響。因此，加強病案環節質控要以提高醫務人員規范記錄醫療文書的意識和能力為根本，以建立現場督促，檢查與控制機制為重點，以規范、落實醫療行為制度為保障。
1 切實提高醫務人員規范記錄醫療文書的意識和能力
要加強醫務人員質量觀念、職業道德和法律法規教育，使他們充分認識到加強病案質量管理、保證和維護病案記錄完整、真實、及時、準確的重要性，明確自己在病案質量管理過程中應承擔的責任，增強質量自我控制意識。定期組織醫務人員學習本專業的診療和技術操作常規，以及《病歷書寫基本規范》等病案專業基礎知識，強化專業標準意識，嚴格按照操作規程規范醫療行為，提高醫療文書記錄水平。
2 建立病案形成過程中的質量監控機制
在臨床科室成立由科主任、主治醫師和科護士長組成的病案質量監控小組，經常性地自查、自檢、自控本科的病案質量，實施對病案質量的現場督促、檢查。明確主治醫師承擔指導、督促住院醫師按標準完成每份住院病案的工作職責，必須嚴格按照《病歷書寫基本規范》，認真負責、及時地檢查住院醫師記錄的合理性、及時性、合法性和完整性，發現問題及時糾正。科主任應定期檢查，審核主治醫師對住院醫師病案質量控制的結果，對全科病案質量負總責。護士長要認真把好護理記錄質量關。醫務處應加強病案形成過程中的檢查與抽查，督促醫師養成及時、規范記錄的習慣。
