時間：2023-05-29 17:43:39
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇淋巴性瘤主要治療方法，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
首先：對于惡性淋巴瘤晚期到底能活多久這個問題，很難有明確的答案，惡性淋巴瘤的治療是個系統的過程，涉及到很多因素，換句話說惡性淋巴瘤晚期患者的生存期有多長，主要取決于治療方法是否得當以及病人的身體機能。
其次：對于得了晚期惡性淋巴瘤這個病能活多久，也是因人而異的，有的人治療條件好，身體素質好，心理狀態也保持的好，再加上治療方法適合本身的體質，有可能壽命的時間超出了我們的想象。
最后：惡性淋巴瘤是原發于淋巴結或淋巴結外組織或器官的惡性腫瘤，根據臨床病理特點可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。能夠對惡性淋巴瘤患者能活多久問題產生影響作用的，還有治療方法的選擇和患者自身的身體狀況有所關聯。
（來源：文章屋網 ）
淋巴系統：人體免疫“大將軍”
很多人都有這樣的體驗，當身體出現感染、發熱的時候，在頸部、腋窩或腹股溝等處，會摸到腫起的硬結，這就是淋巴結。淋巴結是產生身體免疫物質的場所，它和淋巴組織構成淋巴網狀系統分布于全身，是人體的重要防衛體系。
由于淋巴組織遍布全身各處，而且同血液系統和免疫系統密切相關，因此，淋巴瘤可以發生在身體的各個部位。據何裕民教授介紹，惡性淋巴瘤是一種起源于淋巴網狀組織的，與免疫關系密切的惡性腫瘤，主要發生在淋巴結，也可發生于淋巴結外和非淋巴組織，如肺、胃、腸、骨、皮膚、男性和女性生殖器官、頭顱部器官腦及脊髓等。惡性淋巴瘤為常見惡性腫瘤，近年來，它是發病率上升最快的腫瘤之一。
據何裕民教授介紹，自1832年英國的病理學家霍奇金報道7例淋巴瘤至今，人們對其研究已有將近兩百年的歷史，但其病因仍未徹底闡明，目前傾向于多種因素相互作用的結果。
重視體檢，關注早期信號
淋巴瘤最常見的臨床表現就是淋巴結的腫大，尤其是頸部淋巴結的腫大，這些淋巴結腫大的特點可能是無痛性的淋巴結腫大，所以臨床上如果出現了淋巴結腫大經過治療無效的病人要警惕是不是有罹患淋巴瘤的可能。
除了淋巴結腫大癥狀，部分淋巴瘤病人可呈持續高熱，也可間歇低熱，少數有周期熱。多數病人有體重減輕的表現，在6個月內減少原體重的10％以上。有的病人還會出現全身無力、消瘦、食欲不振、盜汗、貧血等。
由于所有的淋巴瘤均以無痛性、進行性淋巴結腫大為主要表現，何裕民教授推薦一個簡單的“捫診”方法――自摸。因為多數淋巴瘤患者先在淺表淋巴結發病，如頸部、腹股溝和腋下淋巴結，這些部位都很容易摸到。通常，當病原體侵入人體發生感染時，淋巴結會腫大疼痛，炎癥消失后淋巴腫塊也會自然縮小。所以如果發現自己淋巴結出現無痛性、進行性腫大且可以排除明顯誘發淋巴結增大的原因(比如炎癥)外，就應去醫院做相關檢查，以排除淋巴瘤的可能性。
首次治療非常關鍵
一項調查顯示，全球74％的人不知道淋巴瘤是癌癥，為此許多患者在1～2年甚至6個月的時間里便失去生命。專家指出，淋巴瘤雖是發病率增長最快的血液系統腫瘤，但患者如能及早、合理治療，是完全可以得到控制的。
何裕民教授說，目前國內不少淋巴瘤病人首次治療時未予充分重視，治不好了才找名醫名院、用貴藥治療，結果引發耐藥性。首次治療成功與否，決定了疾病能否得到控制，也就是第一次的治療方案至關重要。如果病人一開始就能在專科醫生指導下，進行合理治療，就有可能取得較好治療效果，而且可最大限度減少腫瘤復發機會。
聯合化療和放射治療是當今治療惡性淋巴瘤的主要手段，外科手術主要參與最初的淋巴結活檢和可能的剖腹探查診斷部分，以及原發于胃腸道、泌尿系、腸系膜及肝脾的惡性淋巴瘤。由于惡性淋巴瘤治療是一個系統工程，醫生會根據具體情況決定治療手段。治療效果的好壞受諸多因素影響，包括病理類型，病期早晚，腫瘤對治療敏感性、耐受性等。因此患病后一定要配合醫生接受足夠的治療，爭取得到控制，千萬不要自己亂治以致延誤病情，更不要相信江湖郎中之信口開河，所謂“包治”既破財又危害自己。
早期明確診斷、準確臨床分期、恰當的治療方案是獲得最佳治療效果的前提。淋巴瘤經過積極的中西醫結合治療，患者可以存活20年以上。如大家熟悉的香港實業家霍英東早在1983年被查出患上非霍奇金淋巴瘤，經治療順利康復，成功抗癌23年，2006年因病辭世，享年84歲。
過度化療摧毀免疫系統
到目前為止，惡性淋巴瘤的治療主要依賴于放射治療與化學藥物治療。放化療給患者帶來生機的同時，也給患者帶來了負面影響。放化療的毒性反應如骨髓抑制、臟器功能損害、多藥耐藥等常常又是影響患者生活質量與臨床療效的關鍵。
對于這類腫瘤的治療，何裕民教授強調：一是要重視科學、合理、綜合治療，不是十八般武藝都用了就好了，有時過度治療會適得其反；二是要重視中醫藥，特別是零毒抑瘤方法的充分利用，在淋巴瘤的不同治療階段，中醫藥的方法自有其不同的意義；三是必須充分意識到惡性淋巴瘤的治療常是一個漫長的過程，早期一定要講究保存患者的體力，不可濫殺無辜，一味蠻攻，無益而有害。
每一個癌癥病人都需要心理輔導，包括醫生。曾有一個醫生化療后，總是覺得要吐，每天要求打治嘔針，他本人很清楚知道藥物可能引起嘔吐。后來騙他打了生理鹽水，他也不嘔了，所以心理因素是很關鍵的。
彭老先生也是何裕民成功治療的許多淋巴瘤患者之一。今年76歲的彭老先生十年前被確診患了淋巴瘤。當時醫生說，他只能活過半年，可是現在12年過去了，老先生還活得有滋有味。彭老先生在得知自己的病情后，覺得治病應該是三分靠藥物、七分靠精神，憑著開朗樂觀的性格和堅強的意志，他一定會戰勝病魔的。現在，76歲的彭定祥老人還是每天堅持練功和騎車鍛煉。他說，他還要騎車周游世界，他要用自己的親身事例告訴大家，癌癥不是絕癥。
且看霍英東抗癌秘訣
霍英東23年的抗癌路程備受關注。他1983年就患上了淋巴瘤，手術后，在海外與國內的比較中，他選擇了到國內進行中西醫結合治療，保證了腫瘤二十多年沒復發。霍老的抗癌秘訣在哪里?
霍英爾的父親霍耀容，于1930年囚患淋巴腺瘤猝逝。半個世紀后的1983年，霍英東也被檢查出患同樣的疾病，霍英東的癌癥與遺傳有關，也與他的忙碌操勞有很大關系。有人說，霍英東之所以能抗癌成功，與他本身的身體基礎和心境有關。他長期堅持鍛煉，注重日常的飲食調理，加上對病情想得開，不當自己是一個病人。
霍英東在與癌癥抗爭的漫長日子里一直積極面對，雖然身兼商人、政客等多種角色，生活繁忙，卻一直保持了良好的生活規律，憑借科學的治療方法和個人長期的堅持不懈，迫使癌魔退步。
“23年，對于霍英東的主治醫生來說，不僅是醫患關系友好信任，情感深厚的寫照，也體現了霍英東對祖國醫學技術及中西醫結合治療的高度信任。霍英東用自己的事例說明應用中西醫兩種方法治療比單用一種治療方法優越，這也正是近年來中西醫結合吸引世界各地華人名人來大陸看病的根本原因。”何裕民教授如是說。
關鍵詞 兒童繼發性腸套疊 病因
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.051
資料與方法
2003～2009年收治繼發性腸套疊患者10例,均經腹部B超檢查及手術所證實;年齡2～12歲;其中男6例,女4例。導致腸套疊的原因為:非霍奇金淋巴瘤2例,色素沉著多發性胃腸道息肉病(Peutz-Jeghers氏病)4例,美克耳憩室3例,纖維瘤1例。
臨床表現:8例病人腹部可捫及腫塊,其余2例在手術前麻醉狀態下捫及腫塊。有血便表現5例,有嘔吐表現4例。所有病例均做腹部B超檢查:可探及腸套疊包塊,表現為:①沿腸管長軸見局部呈低和中等回聲相間的平行結構,短軸切面呈同心圓狀或靶心狀;②病變近端可見腸黏膜水腫的低回聲腸壁增厚;③常伴有腸梗阻的聲像圖表現。
治療方法:所有病例均行手術治療,其中非霍奇金淋巴瘤2例均行腸切除吻合術,Peutz-Jeghers氏病2例腸管發生壞死者行腸切除吻合術,其余2例腸管無壞死者及美克耳憩室、纖維瘤分別在整復套疊后切開腸壁,將息肉或腫瘤切除。所有病例術后腸道功能恢復良好,無切口感染,出院隨訪0.5～6年無粘連性腸梗阻發生,無腸套疊復發。
討 論
腸套疊多見于兒童,腸套疊分為原發性與繼發性。約95%的小兒腸套疊屬于原發型,5%左右的病例為繼發型。由于腸管有明顯的機械原因,如美克爾憩室翻入回腸腔內,成為腸套疊的起點,又如腸息肉、腫瘤等也可牽引腸壁而發生腸套疊。繼發性腸套疊類型與原發病及病變部位有關。本組套疊發生類型有回結型、小腸型、多發型。
腸套疊的四個主要癥狀即陣發性腹痛、嘔吐、便血和腹部可觸及臘腸樣腫塊,均具備時,診斷是很容易的。但繼發性腸套疊由于繼發于器質性病變,因此臨床表現各有其特點。如色素沉著多發性胃腸道息肉病人共收治3例均表現為直腸指診無血便,但糞便常規檢查提示為潛血便陽性,同時下唇均可見到點狀黑斑。又如非霍奇金淋巴瘤1例表現為嘔吐1個月,同時腹部可觸及一腫塊,無血便。但所有病例均可觸及腹部腫塊,并經腹部B超檢查證實診斷,由于腹部B超檢查無創、簡單方便,可以幫助診斷,應作為首選的輔助檢查方式。
兒童繼發性腸套疊多見于年齡較大的患兒,發病過程多較緩慢,腸梗阻是不完全性的。對于P-J綜合征,1例病人術中證實為回腸多發套疊,順行解套,將多發套疊分別整復后,腸管無壞死,依次切開腸壁將多發息肉切除。另1例10歲患兒術中見腹腔滲液,約50ml,小腸明顯擴張,距回盲部約50cm處有一直徑約5cm的套疊塊,復位困難,套入腸管及部分鞘部腸管黑暗發臭即壞死,壞死腸管長達70cm。將其切除,進一步探查發現:未發生壞死的腸管內仍可觸及息肉,為了盡可能多保留正常腸管長度,術中縱行切開腸壁,將息肉切除后橫行縫合腸壁切口。非霍奇金淋巴瘤病人術前即表現為腹部可觸及腫塊達1個月余,同時患兒貧血、營養差,術前即考慮惡性腫瘤可能,術中可見套疊處腸系膜有數枚腫大淋巴結,更證實了術前考慮惡性腫瘤的可能,為防止惡性腫瘤擴散,未進行手法整復,直接行腸切除吻合術,同時清掃淋巴結,術后切開腸腔可見腫物呈菜花樣,質硬,術后病理證實其為非霍奇金淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤。術后給予正規化療治療。
參考文獻
1 佘亞雄.小兒外科學.第3版.北京:人民衛生出版社,2006.
同大部分腫瘤好發于中老年患者不同，淋巴瘤也可以發生于年紀較輕的患者中。青年演員徐婷患淋巴瘤后，因擔心化療副作用，轉而尋求“中醫治療”。那么，化療在治療淋巴瘤中起什么作用？其副作用真有那么可怕嗎？
化療：治療淋巴瘤常用方式
淋巴瘤是一種非常復雜的疾病，包含有幾十種不同的類型，而不同類型也可以具有不同的臨床表現、病理特征、治療方案和預后。概括來說，淋巴瘤可以分為惰性、侵襲性和高度侵襲性3種類型，通俗來說，就是腫瘤惡性程度的低度、中度和高度。由于病理類型不同，淋巴瘤的治療方案也有所區別。與其他腫瘤類型不同，淋巴瘤是全身性腫瘤，故手術往往不作為主要的治療手段。鑒于淋巴瘤是對化療高度敏感的腫瘤，因此，化療往往是治療淋巴瘤的常用方式。目前，很多侵襲性和高度侵襲性淋巴瘤，通過化療可以獲得治愈；即便是那些不可治愈的惰性淋巴瘤，也可以通過化療控制腫瘤生長，從而達到長期生存的目的。
由于淋巴瘤分類非常復雜，有一部惰性淋巴瘤也可以采用非化療的治療手段，比如胃黏膜相關淋巴瘤可以采用抗幽門螺桿菌治療；局限的惰性淋巴瘤可以采用局部放療；沒有任何不適癥狀同時腫瘤生長緩慢的惰性淋巴瘤，可以先采用等待觀察的方法，直至淋巴瘤發生進展或有不適癥狀時再治療。可見，淋巴瘤的治療方案是多樣的，需要綜合分析淋巴瘤患者的類型、年齡、癥狀、實驗室和影像學檢查結果等多種因素，再加以確定。
防副作用：應對方法很多
由于一些影視作品和媒體的錯誤宣傳，人們對于化療具有普遍的恐懼心理，認為接受化療的患者“生不如死”，甚至出現“患者沒有死于腫瘤，卻被化療“打”死了”等錯誤觀念。誠然，化療藥物具有一定副作用，常見的包括脫發、惡心、嘔吐、白細胞降低、乏力或短暫的免疫功能低下等，但大部分患者還是可以承受的。在臨床上，淋巴瘤的化療采用間歇性方案，即做完化療后通常有3～4周的間歇期，如此，化療藥物的毒性會逐漸消除，從而可以讓機體功能得以在下一個化療周期前恢復。也就是說，化療藥物導致的副作用是急性的和可逆的，在化療結束后一段時間能夠基本恢復。再加上，目前臨床上使用的化療藥物與以前相比已經得到了很大的進步，很多化療藥物具有高效、低毒的特點，故很多淋巴瘤的化療方案已經可以達到讓患者不脫發或者白細胞不明顯降低的效果。
此外，針對化療副作用的輔助藥物近年來得到了廣泛的發展和應用。例如，針對化療導致的惡心、嘔吐反應，目前臨床上已經有針對急性和延遲性嘔吐的藥物，只要預防性應用，可以有效防止患者發生嘔吐或嚴重性嘔吐；針對化療導致的白細胞下降，除了傳統的短效升白藥物外，目前臨床上出現了一種長效升白藥物，一次注射，可以發揮10天的升白效果。許多患者在接受化療后使用這一藥物，可以在化療全程中不出現白細胞降低副作用。
精準治療：讓副作用更低
在臨床上，一些患者拒絕化療的另一個理由是“化療是好的細胞和壞的細胞一起殺”。的確，化療藥物對于人體細胞的殺傷作用沒有選擇性，但是，它對生長旺盛的淋巴瘤細胞的殺傷作用遠大于正常細胞。為了追求更加精準的抗淋巴瘤治療，除化療藥物外，臨床上還涌現了許多靶向藥物。靶向藥物對于腫瘤的殺傷遠遠高于正常細胞，因此，其副作用遠低于化療藥物。例如，目前臨床上廣泛使用的針對B細胞淋巴瘤的靶向藥物――利妥昔單抗注射液，不但可以單獨用于惰性淋巴瘤，還可以聯合化療藥物，顯著改善治療效果。此外，目前臨床上還有許多針對淋巴瘤的靶向藥物正處于研究階段，相信在不遠的將來，更多淋巴瘤的方案會被非化療方案所代替，從而保證患者治療期間維持良好的生理功能。
近年來，腫瘤的免疫治療和研究得到了飛速的發展，淋巴瘤也不例外，目前已經有一種藥物批準用于復發或難治的霍奇金淋巴瘤。免疫治療是通過某些特定的藥物調動機體自身的免疫功能來發揮殺傷腫瘤的效果的一種治療方法。通俗來說，好比人體對于感冒病毒的清除，這一方法無疑是最具有針對性，并且是高效、低毒的。
得了淋巴瘤是不幸的，但患者一定需要抱著積極地態度去面對它。化療會有一定的副作用，但通過制訂良好的方案和輔助用藥，絕大部分患者是可以安然度過化療期的，而未來包括靶向和免疫治療在內的新手段，均有望使淋巴瘤的治療達到個體化和低毒化。因此，一旦確診為淋巴瘤，患者需要去專業的醫療機構就診，并尋求專業化的治療方案。總體而言，淋巴瘤的治療效果要優于大部分的惡性腫瘤。
最近有媒體報道,央視著名播音員羅京因患彌漫性大B細胞淋巴瘤正在醫院接受治療。喜愛他的觀眾無不在心中為他默默地祈禱，愿他能早日康復。
淋巴瘤與淋巴組織的免疫應答反應中增殖分化產生的各種免疫細胞有關，是免疫系統的惡性腫瘤。根據淋巴瘤組織病理學上的特點，可將其分為霍奇金病（DH）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類。彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是最常見的非霍奇金淋巴瘤。在我國，該病患者占所有惡性淋巴瘤患者的比例超過40%。彌漫性大B細胞淋巴瘤患者多為中老年人，尤以40～50歲的人多見。在臨床上，彌漫性大B細胞淋巴瘤患者可表現為淋巴結的迅速增大，加之其病變多有向遠處擴散和向淋巴結外侵犯的傾向，所以常出現高熱以及受累器官或系統的異常表現，如吞咽困難、鼻塞、鼻出血、咳嗽、胸悶、腹痛、腹瀉等。一般來說，彌漫性大B細胞淋巴瘤患者的病情進展迅速，若不進行積極的治療，該病患者的中位生存期不足一年。
研究證實，彌漫性大B細胞淋巴瘤對化療藥物比較敏感。目前，治療彌漫性大B細胞淋巴瘤的方法主要是采取CHOP方案，即聯合應用環磷酰胺、多柔比星（阿霉素）、長春新堿和強的松（潑尼松）進行治療。其具體的治療方法是：于開始治療的第一天分別靜脈滴注環磷酰胺750毫克/米2和多柔比星50毫克/米2，并靜脈注射長春新堿1.4毫克/米2（最大劑量為2毫克/米2），同時，每天服用一次強的松，每次服100毫克，連續服用5天，然后停藥21天，此為一個療程。該病患者一般需要治療6～8個療程。
多年來，各國學者一直都在努力尋求治療彌漫性大B細胞淋巴瘤更有效的方案。但多項前瞻性的隨機研究結果表明，那些新的化療方案不僅在療效上沒有得到統計學上的肯定，而且由于它們都有嚴重的毒副作用而難以在臨床上得到應用。因此，CHOP方案仍然是近30年來治療進展性非霍奇金淋巴瘤的最佳方案，雖然對部分老年淋巴瘤患者而言，該方案可導致的毒性反應可能有些太強。
目前，隨著臨床研究的不斷深入，人們發現用利妥昔單抗治療非霍奇金淋巴瘤不僅療效好，而且不會明顯地增加藥物的毒副作用。利妥昔單抗（美羅華）是人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，該藥對惰性淋巴瘤和侵襲性淋巴瘤患者都具有良好的療效。利妥昔單抗的用法是：在采取CHOP方案前靜脈滴注一次，應用劑量為375毫克/米2。
【關鍵詞】 吡柔比星聯合化療方案；老年非霍奇金淋巴瘤；臨床療效；評價；分析
非霍奇金淋巴瘤是現代腫瘤臨床中極為常見的惡性腫瘤之一，發病率較高，約占惡性淋巴腫瘤發病率的80%～90%之間。吡柔比星是臨床中繼阿奇霉素與阿霉素之后的新一代蒽環類抗腫瘤藥物，其對患者所產生的脫發等副作用較少，極為安全、可靠，已經被臨床廣泛的運用于非霍奇金淋巴瘤的治療中[1]。為了進一步分析現代臨床治療非霍奇金淋巴瘤的有效方式，為了更為深入的分析吡柔比星聯合化療對非霍奇金淋巴瘤的臨床治療有效性與安全性，我院特組織本研究，并總結研究報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院門診2008年6月1日至2012年12月1日期間共收治非霍奇金淋巴瘤患者68例，所有患者的病理學與細胞學檢查均診斷為非霍奇金淋巴瘤。本組患者中，男38例，女30例，其年齡為30～78歲不等，平均（45.6±3.4）歲。本組患者的病理類型如下：B細胞、T細胞；分期如下：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期等。隨機將本組患者進行分組處理，對照組的34例患者中，男19例，女15例，其平均年齡為（45.4±3.1）歲；觀察組的34例患者中，男性19例，女性15例，其平均年齡為（45.7±3.6）歲。上述兩組患者的性別、年齡、病理分型等差異無統計學意義，即P>0.05，具有可比性。
1.2 治療方法
對照組：運用阿霉素聯合化療的方案進行治療，即給予阿霉素50 mg/m2、環磷酰胺400 mg/m2、長春新堿1.4 mg/m2等進行靜脈注射。再給予患者潑尼松40 mg/m2，1～7 d口服，療程為3周。
觀察組：運用吡柔比星聯合化療的方案進行治療，即將對照組患者治療藥物中的阿霉素換為吡柔比星30 mg/m2即可，療程為3周。本研究中的所有患者均應完成至少3個療程的治療。
1.3 臨床觀察指標
患者治療前后，為其拍攝胸部X線片與腹部B超或CT檢查。對兩組患者治療前后的臨床癥狀、生命體征、血尿常規、骨髓與肝腎功能等變化情況進行觀察，并詳細記錄患者治療后的不良反應。
1.4 療效評定標準
本研究的療效評定標準以張之南主編的《血液病診斷及療效標準》為主要以及制定，即患者的臨床癥狀完全緩解、部分緩解和治療無效。本研究將患者臨床癥狀的完全緩解與部分緩解計入臨床治療總有效率。
1.5 統計學方法
本研究的所有數據均經過SPSS 16.0數據處理系統的分析和處理，并在充分結合t檢驗與卡方檢驗的基礎上以P
2 結果
觀察組患者臨床癥狀完全緩解率為58.82%，治療總有效率為88.24%，與對照組患者的52.94%和76.47%相比，差異具有統計學意義（P
不良反應：觀察組患者的不良反應發生率為29.41%，其中，血小板下降5例，白細胞下降4例，心電圖改變1例；對照組患者的不良反應發生率為47.05%，其中，血小板下降7例，白細胞下降6例，心電圖改變3例，二者之間的差異具有顯著性，即P
3 討論
近些年來，惡性淋巴瘤的病發率與死亡率均呈現出上升趨勢，特別是老年非霍奇金淋巴瘤的發病率顯著升高，其不僅對患者的生活質量產生嚴重影響，且病死率較高，是威脅著老年患者的嚴重疾病之一。吡柔比星是臨床中出現的新型蒽環類抗腫瘤抗生素，治療腫瘤的過程中，即便與其他蒽環類藥物聯合使用也不會產生交叉耐藥性，對腫瘤作用十分明顯。吡柔比星屬于阿霉素的異構體，其能夠有效、迅速的透過患者的細胞膜進入到細胞內部，進入到細胞核后可通過抑制患者體內的DNA聚合酶α、β等干擾細胞的有絲分裂，進而對細胞達到較為顯著的殺傷作用[2]。臨床實驗研究的結果顯示，吡柔比星在癌細胞中的攝入速度極快，而排泄則相對較慢，其在治療老年非霍奇金淋巴瘤過程中所產生的毒性作用明顯低于阿霉素，特別適用于心功能較弱的老年患者[3]。
本研究的結果顯示，觀察組患者臨床癥狀完全緩解率為58.82%，治療總有效率為88.24%，不良反應發生率為29.41%，均優于對照組患者，差異具有統計學意義（P
參 考 文 獻
[1] 閆軼鵬. 吡柔比星為主聯合化療方案治療老年非霍奇金淋巴瘤.中國臨床實用醫學，2012，4（2）：151-152.
【關鍵詞】 原發性縱隔腫瘤；外科治療；診治
本院自2012年6月～2013年3月共收治原發性縱隔腫瘤患者34例， 現對其進行回顧性分析， 就其臨床特點、診斷和外科治療問題加以討論。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組34例， 男19例， 女15例， 年齡13～72歲， 平均年齡41.5歲。其中無癥狀者、體檢或常規胸部X線片檢查發現者10例， 有癥狀者24例， 常見的臨床癥狀有胸痛、胸悶、咳嗽、氣促等， 3例患者有膿痰和咯血癥狀， 6例胸腺瘤患者中， 一半為合并重癥肌無力患者。術后病理報告顯示為：神經源性腫瘤14例， 胸腺瘤6例， 畸胎瘤10例， 淋巴瘤4例。
1. 2 治療方法 本組病例均采用全麻手術治療， 并嚴格掌握適應證， 手術方法包括傳統開胸手術及電視胸腔鏡（VATS）手術， 對于絕大多數神經源性腫瘤及縱隔囊腫患者采用VATS手術。本組34例患者中， 31例患者予以VATS手術或輔助小切口（VAMT）手術切除完全腫瘤， 3例胸腺瘤合并重癥肌無力采用VATS行縱隔腫瘤部分切除術。在切口的選擇上應根據腫瘤所在位置、性質及大小進行切口， 本組34例暴露滿意， 手術完成較為順利。
2 結果
本組病例均行手術治療， 完全腫瘤切除31例（91.2%）， 部分腫瘤切除3例（8.8%）， 死亡率為0， 術后對本組病例進行隨訪6個月， 發現3例胸腺瘤合并重癥肌無力患者中， 有2例癥狀消失， 1例繼續服用藥物1.5年后肌無力癥狀得以緩解。其余良性縱隔腫瘤患者術后均預后良好， 未見復發。
3 討論
3. 1 臨床癥狀及診斷方法 原發性縱隔腫瘤以畸胎瘤、胸腺瘤、神經源性腫瘤、甲狀腺腫及淋巴瘤為主。本組病例中， 最多見的為神經源性腫瘤。原發性縱隔腫瘤患者常表現為咳嗽、發紺、胸痛、胸悶、呼吸困難等， 多無特異性臨床表現。神經源性腫瘤常于查體拍胸片時發現；本組6例胸腺瘤患者中合并重癥肌無力3例， 多表現為雙瞼下垂；有甲亢者則為甲狀腺腫瘤；畸胎瘤破入肺門， 患者可有毛發或豆渣物咳出；原發性縱隔腫瘤的診斷主要依據胸部X線和CT檢查， 確診還有結合觀察患者的體征、好發部位及臨床癥狀。通過胸部X線檢查可為診斷提供初步依據， 也是最基本、最首要的診斷手段。對不能立即明確的患者， 應行CT掃描檢查， 因其具有更高的分辨度， 可準確分析腫瘤的大小、密度以及鄰近器官受侵情況， 明顯提高縱隔腫瘤的診斷準確性[1]。如遇疑難患者， 需根據臨床癥狀等進行相關的特殊檢查， 要準確詳細的了解腫瘤情況及與周圍組織的關系避免誤診。如通過纖維支氣管鏡對肺葉、支氣管進行檢查診斷， 通過同位素掃描對臟器進行檢查診斷等。采用縱隔鏡檢查及活檢觀察診斷中縱隔良性或惡性淋巴結病變。對于臨床癥狀明顯、發病時間短及刺激性嗆咳者， 應警惕其惡性病變的可能。
3. 2 手術治療 除對惡性淋巴源性腫瘤患者進行放射治療外， 絕大多數原發性縱隔腫瘤均可進行外科手術治療， 且一旦確診， 需盡早手術。因縱隔內重要臟器多， 解剖關系復雜， 手術風險大， 故手術治療方法及手術切口的選擇尤為重要。VATS具有創傷小、術后恢復快、術后并發癥少等優點， 故在縱隔腫瘤外科治療中得到了廣泛應用， 本組病例均采用VATS或VAMT進行手術， 手術切口嚴格遵循生理干擾小、術野暴露好、可徹底清除的原則。對于前縱隔腫瘤較大、侵襲性生長方式、與胸部大血管關系密切者行胸骨正中切口， 胸骨后上方的縱隔腫瘤行頸部弧形切口， 縱隔內甲狀腺腫瘤行頸部切口， 其余可使用的手術切口有胸部前外側、后外側或者腋下小切口[2]。術中必須高度重視探查， 仔細解剖。即使腫瘤較小， 亦應徹底了解其周圍關系后方可實施切除。淋巴瘤患者應進行常規放、化療。同時， 對于胸腺瘤合并重癥肌無力患者， 應在手術前對其進行內科用藥的調整， 待患者病情穩定后再進行手術治療。另外， 術后需要對患者加強監護及合理營養， 做好并發癥的防治工作。
參考文獻
【關鍵詞】 培門冬酶；化療；淋巴瘤；不良反應
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.475 文章編號：1004-7484（2014）-03-1570-02
培門冬酶是一種聚乙二醇化學耦聯修飾以后形成的一種新型門冬酰胺酶蛋白制劑，同時它也是治療急性淋巴細胞性白血病的首選藥物[1]。其治療的臨床效果和左旋們冬酰胺酶大體相同，但是該藥物的免疫原性較低，藥物半衰期延長[2]。我院近兩年收治的46例淋巴瘤患者，采用培門冬酶聯合化療治療，取得了理想的效果，現臨床報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取我院2012年5月――2013年5月期間采用培門冬酶聯合化療治療的46例淋巴瘤患者為本次研究對象，其中男28例，女18例，年齡為（31-43）歲，平均年齡為（35.87±6.39）歲，且所有患者均符合張之南的《血液病診斷及療效標準》[3]。
1.2 治療方法 潑尼松每天40mg/m2，口服，每天三次，服用（8-30）天左右；柔紅霉素25mg/m2，服用；長春新堿每次1.5mg/m2，服用；門冬酰胺酶6000IU/m2。在化療之前對患者進行常規檢查，結果顯示凝血功能、肝腎功能、心電圖以及血糖、血淀粉酶都正常。給予患者化療之前5%的葡萄糖注射液100ml配合葡萄糖酸鈣1g、異丙嗪12.5mg、地塞米松10mg，行肌肉注射，有效預防過敏。速效胰島素6U皮下注射在化療后能夠有效防止血糖升高，在化療前后靜脈注射托烷司瓊5mg，能夠有效減輕胃腸道反應。注意在用L-ASP的前3天左右停止用藥（3-5）天能夠減少胰腺炎的發生概率，口服服用嘌呤能夠預防尿酸性腎病。
1.3 觀察指標 化療之前檢查所有患者的骨髓象，待化療結束3個星期后復查1次，以后每隔3個月復查1次，觀察患者的病情緩解情況。在治療期間每隔1周監測一次血糖、血常規、血尿淀粉酶以及生化、凝血等、密切觀察患者的不良反應。
1.4 統計學分析 選用SPSS20.0統計學軟件對本次研究所得數據進行統計分析，計數資料用X2檢驗，以P
2 結 果
46例患者中，其中NK/T細胞淋巴瘤患者31例，淋巴母細胞淋巴瘤患者15例。治療總有效率達到73.9%（34/46），完全緩解率達到39.1%（18/46），部分緩解率達到34.8%（16/46）。并且發生的不良反應仍舊是骨髓抑制，其發生概率達到78.3%（36/46），其中有。12例（26.1%）患者出現低白蛋白血癥，11例（24.0%）患者發生高脂血癥，8例（39.1%）患者發生纖維蛋白原下降。所有患者均無過敏反應、或者出現急性胰腺炎、血栓等。
3 討 論
培門冬酶聯合化療治療淋巴瘤患者，不需要讓患者進行過敏試驗，但是過敏反應發生概率是天然L-天門冬酰胺酶的30%左右。在給患者用藥之前必須詳細詢問其過去是否發生過培門冬酶過敏，以做好過敏反應的急救準備，在用藥之后要密切觀察患者1小時左右。按照變應原皮膚測試原理，把培門冬酶稀釋到10kU/L，選取其中的0.1mL進行皮內試驗[4]。在（0.5-1）個小時內觀察結果。如果患者局部皮膚出現紅暈，壽命測試為陽性。針對皮試陽性以及在治療過程中發生過敏發硬的患者，需要進行脫敏治療。采用皮內試驗與脫敏治療方法可以盡最大限度減少過敏反應的發生概率，促使患者順利完成化療。
選用培門冬酶治療很容易引起患者的消化道發生不良反應，主要表現為腹痛、惡心、嘔吐等不良癥狀，故在治療的（0.5-2）小時之內給予患者注射托烷司瓊等藥物[5]。根據藥效半衰期的長短，每隔（6-8）小時給一次藥，暫停進食，并且及時清理患者的嘔吐物，保持其口腔潔凈。其次，在化療過程中，患者的骨髓造血功能會受到嚴重的損害，細胞與體液的免疫功能有所下降，這是非常容易發生感染的高度危險人群。因此，在化療之前必須多所有患者進行嚴格的檢查，及時有效處理原來的感染灶，把患者置于單間或者是衛生條件較高的病房，盡可能減少探視陪同人員，保持患者病房空氣的清新、干凈，溫度、適度適當。同時，還要定期采用消毒液擦拭患者室內家具地面，利用紫外線的照射進行消毒。
本次研究結果表明：培門冬酶聯合化療治療淋巴瘤治療總有效率達到73.9%（34/46），說明了其良好的治療效果。總之，培門冬酶聯合化療治療淋巴瘤的臨床治療效果較好，患者的耐受性良好，值得臨床推廣應用。
參考文獻
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[3] 張之南.血液病診斷及療效標準[M].北京：科學出版社，1999：184-194.
[關鍵詞] 頜骨；惡性纖維組織細胞瘤；診斷治療
[中圖分類號]R739.81 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）09（a）-158-01
惡性纖維組織細胞瘤（m alignent fibrohistocytoma，MFH）是來源于間葉組織的較為少見的一種腫瘤，最早是由Obricn和Stout在1964年首次報道[1]。MFH多發生于肢體、軀干及腹膜后軟組織，尤以下肢多見，極少發生于頭頸部及上頜竇。文獻報道發生于頜面部的MFH占全身MFH的1%～3%[2]。MFH惡性程度高，病程短，預后差。我科自1997年7月～2007年6月共收治12例頜骨MFH患者，現報道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
收集本院1997年7月~2007年6月在本科住院的12例病例，男性8例，女性4例；年齡21~67歲，平均年齡38.7歲；發病部位：上頜骨7例，下頜骨5例；來我院就診時已發病3~14個月不等；就診原因，主要以區域性疼痛或麻木，同時伴有牙齒松動、功能障礙為主要癥狀，其中4例伴有頜下淋巴結腫大；1例鼻唇溝膨隆伴同側鼻塞，本組病例中有11例在明確診斷前分別誤診為“頜下腺囊腫、慢性炎癥、橫紋肌肉瘤、骨化纖維瘤”等疾病。
1.2 治療方法
本組病例除1例活檢確診后自動出院外，其余11例均采取手術治療。6例術中快速冷凍切片確診為MFH后立即改變手術方式行擴大切除術。7例位于上頜骨患者中，1例采用上頜骨全切術加同側頸淋巴清掃術，6例行上頜骨次全切術；5例下頜骨患者，2例行一側下頜骨切除術加同側頸淋巴清掃術，3例采用保留下頜骨下緣的頜骨矩形切除術加同側舌骨上淋巴清掃術。11例患者8例術后輔助放療，以直線加速器外照射原發病灶,放射總量為DT 50~70 Gy/6~7周；7例患者術后補充化療，化療藥物以阿霉素為主。
2結果
本組病例3例術后即失訪，8例患者隨訪1~4年，死亡7例，均死于腫瘤復發和全身衰竭；其中2例患者術后10個月內即復發死亡；1例術后32個月復發，再次手術后補充放療，仍在治療中。
3討論
MFH來源于纖維母細胞或原始間葉細胞，組織形態是一種多形性肉瘤，主要成分為成纖維細胞和組織細胞，同時伴有數量不等的單核和多核巨細胞、泡沫細胞以及未分化的原始間充質細胞和各種炎癥細胞。WHO根據病理學特征將MFH分為四型，分別為席紋狀-多形性型、黏液樣型、巨細胞型、炎癥型。病理表現復雜，無明顯特異性，易于誤診。有學者對MFH采用免疫組化檢測，結果特異性不強，僅能做為輔助診斷依據[2]。
MFH在全身發病軟組織較骨組織多，而MFH在頜面部發病骨組織較軟組織多。有文獻報道，骨膜反應對于區分MFH原發于骨內或骨外軟組織有價值，原發于骨組織累及軟組織的骨膜反應少見，而原發于軟組織累及骨組織的骨膜反應多見[3]。頜骨MFH影像學檢查多無特異性表現。X線片均顯示：頜骨邊界不清的溶骨性破壞，無骨膜反應征象。
MFH可發生于任何年齡段，以中老年多見，男女比例為2∶1，頭頸部好發部位為上、下頜骨。MFH病因不明，臨床表現以神經損害導致的區域性疼痛或麻木為主，同時伴有牙齒松動，頜骨的膨隆變形早期并不明顯，一旦出現頜骨變形，則瘤體迅速增大，導致功能障礙。病程進展快，病程短，早期即有區域淋巴結轉移，以血行轉移為主，也可以淋巴道轉移。由于頜骨MFH實驗室檢查、病理學檢查、影像學檢查及臨床征象等多無特異性表現，使臨床診斷困難，易于誤診。
頜骨MFH惡性程度高，腫瘤轉移早，復發率高。有文獻報道，MFH手術切緣距腫瘤邊緣＜3 cm，局部復發率為76.5%，而＞3 cm者，局部復發率為5.3%[4]，頜面部手術因要考慮患者面容和生存質量，手術切緣距腫瘤邊緣難以＞3 cm以上，很難達到徹底根治的目的，使術后易于復發。單純的放療、化療對頜骨MFH治療效果不好，不主張單獨使用，可以作為手術前后的輔助治療。有學者認為放療可以防止術后復發和轉移[5]，化療可以作為放療的增敏劑，放療前或同時進行化療其增敏效果更明顯。頜骨MFH的治療：關鍵在于早發現，早治療，治療效果的好壞取決于治療方法的正確性及手術的徹底性，術中快速冷凍切片對于確定手術方式和治療方案具有決定性作用, MFH原發灶的根治性切除術才是治療MFH的關鍵，術后配合放、化療仍是必要的治療手段。
總之，頜骨MFH診斷難，治療難，預后差。治療采取原發灶的根治性切除術輔助放化療的綜合治療措施，較單一手術、放化療效果好。
[參考文獻]
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【中國分類號】 R741.2【文獻標識碼】 B【文章編號】 1044-5511（2012）02-0338-01
患者男性，50歲，主因陣發性上腹痛2個月，加重且黑便3天于2007年5月23日入院。既往飲酒史20年，每日白酒1斤左右，吸煙史20年，每日20余支。患者緣于2個月前無明顯誘因出現上腹痛，呈陣發性，與進食、空腹無明顯關系，無規律性，偶有惡心、嘔吐，吐物為胃內容物，量不多，自行口服"復方胃友片、奧美拉唑膠囊、斯達舒"等藥物對癥治療，病情時輕時重。3天前飲酒后出現上腹痛加重且有黑便，每天1-2次，量不多，伴燒心，上腹部不適，輕度惡心，無嘔吐，處于胃鏡檢查痛苦考慮，行上消化道造影示：胃竇炎。遂口服"奧美拉唑膠囊、麥滋林、云南白藥"2天，效果差，為求進一步診治入院。T 36.8℃，BP 140/90mmHg,神志清，精神可，周身淺表淋巴結未觸及腫大，結膜咽部無充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率73次/分，律規整，無雜音，腹平軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢及神經系統未見異常。門診查血RT：WBC 8.3X109/L, RBC 4.32X1012/L,HB 104g/L, PLT 123X109/L，尿常規、肝功能、腎功能、電解質均在正常范圍，大便常規：潛血（++），肝膽脾胰腺雙腎彩超正常，胃鏡示：胃竇部黏膜水腫，彌漫性潰瘍，表面附著污苔，質地變硬，，幽門口狹窄。取三塊送病理，14C呼氣試驗HP：（++） 1367dpm，按"胃潰瘍、上消化道出血、胃癌？"給予"奧美拉唑 40mg靜點 2次/d 阿莫西林 0、5靜點 2次/d，奧硝唑 0、2靜點 2次/d，能量合劑靜點日一次；口服麗珠得樂沖劑 110mg 4次/d，云南白藥 0、5克 3次/d"等綜合治療， 3天后病理結果匯報示：黏膜腺體不典型增生及壞死組織出現。連續治療14天后復查胃鏡無改變，遂赴北京總醫院301醫院進一步檢查，復查胃鏡活檢病理加免疫組化示：胃竇小彎側邊緣帶區B細胞淋巴瘤，CD20（+++）。，轉普外科行胃大切手術（畢I式）的同時靜點PPI制劑、抗生素等對癥治療，15天后轉血液內科給予"R-CHOP"方案化療4 個療程，復查一切正常，之后每6個月靜點一次利妥昔單抗，連用三次。期間復查HP、胃鏡無異常，至今已四年未復發。
全世界有淋巴瘤患者450萬以上，我國經標化后淋巴瘤的總發病率為1.39/10萬，女性0.84/10萬，累及胃腸道的部位以回腸為多，其次為胃，臨床表現有腹痛、腹瀉和腹塊，癥狀可類似消化性潰瘍、腸結核或脂肪瀉等［1］。
幽門螺桿菌(HP)相關的胃淋巴瘤(MALT)屬于惰性淋巴瘤的范疇，組織病理學定義為發生于胃粘膜和腺體等組織、具有邊緣區B細胞分化和表型的、低度惡性的結外B細胞淋巴瘤。Issacson和Wright在1983年首先描述原發于胃的低度惡性B細胞淋巴瘤，近年研究顯示，HP抗原的存在與胃黏膜相關性淋巴樣組織結外邊緣區淋巴瘤的發病有密切聯系，HP可能是該類淋巴瘤的病因，抗HP治療可能改善其病情。
本病常發生于50歲以上的個體，多數病例位于胃的遠側1/2，但是幽門部卻很少累及。上消化道鋇餐是最基本的檢查方法，可表現為胃粘膜皺壁較廣泛增粗、柔軟度較好，仍可見胃蠕動；有時病變廣泛，類似胃癌的革囊袋狀胃，但胃腔并不明顯縮小，部分病例可出現幽門部受累，但無幽門梗阻影像學改變。但當病灶太小時，可為正常表現，上消化道鋇餐對胃MALT淋巴瘤的診斷準確率較低(15％～20％)。內鏡下主要有3種表現，即浸潤型、潰瘍型、結節型。黏膜粗糙、扁平隆起、淺表潰瘍或糜爛、巨大腫塊或結節等，多種病變常同時存在。低度惡性淋巴瘤病理主要應與慢性炎癥性疾病進行鑒別，包括反應性淋巴組織增生和漿細胞肉芽腫，支持淋巴瘤的最重要的特征是出現淋巴上皮病變、Dutcher小體和細胞學非典型性。必須承認，對一個胃的活檢標本來說，在許多情況下不可能確定是慢性胃炎還是淋巴瘤［2］。這也是上消化道造影、胃鏡活檢、普通病理細胞學檢查誤診的主要原因。
大量流行病學的研究表明，胃淋巴瘤患者Hp的感染率高達90％以上。Wotherspoon等報道胃淋巴瘤患者中Hp的感染率達92％，顯著高于普通人群的50％~60％。Delchier等報道53例胃淋巴瘤患者的血清學檢測CagA免疫球蛋白抗體陽性率達82％，而胃十二指腸潰瘍者的陽性率僅為56．5％，差異顯著。提示Hp的感染與胃淋巴瘤密切相關，且CagA蛋白在胃淋巴瘤的發生可能有重要作用。更有力的證據在于50％~70％的胃淋巴瘤在根除HP后出現完全消退的現象。
由于胃MALT淋巴瘤臨床經過隱匿，進展緩慢，故大部分較結內淋巴瘤預后好。即使不治療也可較長時間局限于局部，局限者占60％～70％，淋巴結轉移發生率30%。對胃MALT淋巴瘤的治療仍然眾說紛紜，最佳的治療方案至今未能統一。總的趨勢是從單一治療到重視綜合治療，治療方法包括抗Hp治療、手術、化療和放療。治療方案的選擇主要依賴于組織病理學和免疫組化分期，除有無Hp感染外，臨床腫瘤分期評估腫瘤浸潤胃壁深度、有無淋巴結受累，是根治Hp后MALT淋巴瘤能否消退的重要預測因素。
參考文獻
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淋巴癌越早診治,治愈機會越大
大量臨床試驗證實,60%～70%早期非霍奇金淋巴瘤患者使用免疫化療可被治愈。但是如果不能及時診治,可能半年或1～2年內就會奪支去患者生命。如何早期發現淋巴瘤?
專家介紹了一個簡單的自測辦法:摸。因為多數淋巴瘤患者先在淺表淋巴結發病,如頸部、腹股溝和腋下淋巴結,這些部位都很容易自測到。所以除了牙痛、過敏性鼻炎等顯而易見誘發淋巴結腫痛的原因外,如果淋巴結出現無痛性、進行性腫大,自測者就應去醫院看醫生并做B超或X線等檢查,以排除淋巴腫瘤。
淋巴癌的特點
淋巴瘤是原發淋巴系統腫瘤,來源于淋巴細胞或組織細胞的惡變。目前,按照國際上的統一標準把它分為兩大類:非霍奇金淋巴瘤(簡稱為NHL)和霍奇金淋巴瘤(簡稱為HD)。
淋巴組織惡變一般先侵犯表淺或縱隔、腹膜后、腸系膜上的淋巴結,也可以同時侵犯這些部位的淋巴結。少數病人可原發于淋巴結外的淋巴器官。多數患者在早期表現為無痛的頸部淋巴結腫大,以后其他部位如頜下、腋窩淋巴結也會陸續被發現。淋巴結可從黃豆大到棗大,中等硬度,均勻而豐滿。到疾病后期,淋巴結會長到很大,并互相融合成塊。縱隔也是惡性淋巴瘤的好發部位之一,多數病人在疾病初期常無明顯癥狀,胸部X線檢查才會發現有中縱隔和前縱隔的分葉狀陰影,部分病例可以肝脾腫大為首發癥狀。惡性淋巴瘤除了這些病變局部的表現以外,還有腫瘤所致的全身表現,有的患者以發熱、皮疹、盜汗和消瘦等全身癥狀為最早出現的臨床表現。有的患者長期不規則發熱的原因不明,后來逐漸出現淺表淋巴結腫大,經過檢查才確診。也有少數患者伴有比較隱匿的病灶,但常常會有周期性低熱。持續發熱、多汗、體重下降等多種癥狀的存在可能標志著疾病的進展。此外,神經系統、皮膚、骨髓等也可被累及。
特別重視的一些早期信號
1. 無明確原因的進行性淋巴結腫大,尤其是在部位、硬度、活動度方面符合前面所講的淋巴瘤特點的。
2. “淋巴結結核”經正規療程的抗結核治療、“慢性淋巴結炎”經一般抗炎治療無效的。
3. 淋巴結腫大和發熱經治療有時好轉,但經常有反復,并且總的趨勢為進展性。
4. 不明原因的長期低熱或周期性發熱應考慮淋巴瘤的可能性,特別是伴有皮癢、多汗、消瘦,以及發現淺表淋巴結腫大。
專家特別提醒:如果身體出現這些異常情況,千萬不要自作主張,一定要及時到正規醫院就診檢查,以免延誤病情。
淋巴癌的檢驗方法包括
1. 細胞切片檢查;
2. 血液檢驗;
3. 骨髓檢查;
4. 脊椎穿刺切片檢查;
5. 斷層掃描檢查;
6. 磁核共振攝影;
7. MUGA檢查;
8. PET檢查;
摘要：
免疫療法是目前腫瘤治療的一種新方法，應用前景廣闊，在治療相關毒性和療效方面較傳統療法均具有明顯優勢。免疫檢查點抑制、克服腫瘤免疫逃逸和重建抗腫瘤免疫機制是腫瘤免疫治療的關鍵。在肝細胞癌中，免疫治療尚處于初級階段，免疫治療單獨或聯合其他治療方法可能有利于控制腫瘤進展，但總體療效仍然有限。本文結合免疫治療在腫瘤中的研究和應用進展，分析了肝細胞癌免疫治療研究現狀以及面臨的挑戰。
關鍵詞：
癌,肝細胞；免疫系統；免疫療法
肝細胞癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發病率在世界上位居惡性腫瘤的第五位，在腫瘤相關死亡原因中位列第三位[1-2]。經HCC早期治療預后較好，5年生存率大于70%。但由于缺乏有效的篩查機制和早期診斷方法，我國大多數HCC患者發現時已經處于中晚期，失去根治性治療的機會。加之HCC對傳統放療、化療均不敏感，目前用于HCC治療的靶向藥物索拉非尼客觀有效率僅為3.3%，臨床有效率也僅為30.0%左右[3-4]。近十年來HCC的治療幾乎未取得任何實質性的突破，迫切須要探索新的治療方法。
基于HCC發生的病理機制，免疫治療被認為是HCC治療的潛在有效方法。某些治療方法如經導管動脈化療栓塞、射頻消融等也能夠誘導機體抗腫瘤應答，為臨床上免疫聯合局部治療HCC提供了依據[5-6]。多種免疫效應機制能夠靶向腫瘤細胞，包括細胞因子、多肽疫苗、單克隆抗體以及細胞介導的疫苗都可以成為激發抗腫瘤免疫應答的潛在治療方法，而且在治療相關毒性和療效方面，免疫治療都具有其獨到的優勢。
1HCC的免疫缺陷
肝臟的長期慢性炎癥誘導了HCC的發生，其中HBV和HCV慢性感染是HCC發生的主要危險因素，其他因素包括肥胖、糖尿病、酒精性和非酒精性脂肪肝以及其他慢性肝臟疾病。大多數患者從慢性肝炎、肝硬化最終發展成HCC是一個動態發展過程，其中腫瘤特異性細胞免疫和體液免疫應答貫穿著HCC的發生發展過程。在HCC患者體內存在著針對多種腫瘤抗原如AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3、紐約食管鱗癌蛋白-1滑膜肉瘤X斷裂點基因-2黑色素瘤相關抗原A10和P53的自發性T細胞免疫應答[7-13]。但是，由于腫瘤自身調節的多種免疫抑制機制的存在，導致這些T細胞應答并不能抑制腫瘤的進展。首先，正常參與免疫應答的分子，例如主要組織相容性抗原，其作用在腫瘤中常常出現下調，導致腫瘤抗原呈遞障礙。共刺激分子B7-1和B7-2在HCC中的表達也是減少的，在缺乏共刺激分子的作用下，MHCⅡ類分子誘導了CD4+T細胞的無應答，可導致腫瘤發生免疫逃逸[14]。最終，免疫抑制性淋巴細胞數量升高、NK細胞功能抑制以及免疫檢查點上調使HCC細胞免疫應答的效應功能受損[15-17]。免疫抑制細胞，如調節性T細胞與骨髓來源的抑制細胞是免疫逃逸發生的關鍵細胞。HCC患者外周血和腫瘤組織中Tregs細胞數量增加[18]。MDSCs是骨髓來源的一群異質性細胞，是樹突狀細胞、巨噬細胞和/或粒細胞的前體，具有顯著抑制免疫細胞應答的能力，能夠抑制NK細胞的細胞毒作用和CD4+、CD8+T細胞的獲得性免疫應答，促進Tregs細胞擴增，誘導程序性死亡配體-1分子表達，抑制抗原提呈。而肝癌患者的外周血、脾臟、骨髓以及肝臟可見MDSCs匯集。最近，在HCC患者中發現一種調節性DCs細胞，體外能夠產生IL-10，從而抑制T細胞活性。另外，多種免疫關鍵點分子，如細胞毒性T淋巴細胞相關抗原、PD-L1在腫瘤微環境中常常出現過表達[19-20]。因此，克服HCC的體液免疫和細胞免疫缺陷，提高機體抗腫瘤免疫應答，是HCC治療領域一直探索和尋求解決的問題。
2HCC免疫治療的分類
傳統的免疫治療包括疫苗治療和細胞因子誘導的殺傷細胞治療。而在過去十年中，隨著對腫瘤生物學認識的加深和生物技術的發展，對腫瘤產生免疫逃逸的關鍵決定分子——免疫檢查點分子的識別，全基因組測序對特異性分子變異的快速檢測，為腫瘤免疫治療提供了可用的分子靶點。基因治療技術的發展，使體外基因修飾的或外源性的基因能夠轉導到體內腫瘤細胞，以再次激發免疫應答。上述主要進展改變了既往腫瘤免疫治療的格局。
2.1細胞因子治療
IFN能夠抑制慢性HBV、HCV相關HCC的發生以及HCC的復發。IFN-α通過增強淋巴細胞增生、腫瘤抗原提呈和細胞毒反應誘導機體抗腫瘤應答，能夠阻斷或延緩根治性切除或消融術后HCC復發[21-22]，有效延長進展期HCC生存期，延緩腫瘤進展[23]。IFN-α也可以與化療藥物如順鉑、5-FU聯合用于進展期肝癌[24]。IFN-γ能夠誘導HCC細胞凋亡，與5-FU聯合用于具有門靜脈侵犯的HCC患者，其完全應答率為16%，部分應答率為36%[25]。但是目前對于IFN在HCC中的使用尚存在爭議[26]，還不能作為HCC的常規治療。IL-2作為免疫刺激因子，在免疫系統中具有重要功能，在多種腫瘤，尤其在黑色素瘤和腎細胞癌中具有抗腫瘤作用。
2.2疫苗治療
腫瘤疫苗治療的目的是誘導腫瘤特異性免疫應答，利用效應性T細胞特異性降低腫瘤負荷，誘導免疫記憶，控制腫瘤復發。疫苗治療主要針對腫瘤相關抗原或者腫瘤新生抗原。TAAs是在腫瘤細胞異性表達、發生突變或異常表達的抗原，能被后天免疫系統識別，可以應用于免疫治療的新方法中。腫瘤特異性CD8+T細胞在腫瘤的控制中起著十分重要的作用，這些特異性的T細胞可以識別TAAs中8～11個氨基酸肽鏈，并與MHCⅠ類復合物相關。TAAs可作為特異性人源單克隆抗體的靶點或用于設計人源化或嵌合單克隆抗體。腫瘤靶向抗體包括淋巴瘤中的利妥昔單抗，乳腺癌中的曲妥珠單抗，轉移性結直腸癌和肺癌中的貝伐單抗，以及轉移性結直腸癌和進展期頭頸部癌中的西妥昔單抗已經被證實有效并且目前已部分應用于治療。在HCC的免疫治療中，某些TAAs已經被作為治療靶點。AFP是HCC特異性抗原，作為潛在的肝癌腫瘤特異性抗原已被充分研究。然而在現已報道的幾種基于AFP的免疫治療方案中，并沒有發現十分有效的臨床獲益[27-28]。GPC3是硫酸乙酰肝素蛋白多糖磷脂酰肌醇蛋白聚糖家族一員，通過糖基磷脂酰肌醇附著于細胞表面。GPC3不僅具有腫瘤特異性，而且在細胞增殖的過程中起著一定作用。因此，GPC3成為治療HCC的一個較有希望的靶點。在早期肝癌國際指南中，GPC3可作為血清標志物結合免疫組化染色用于HCC早期診斷。多個臨床研究已證實多肽疫苗以及GPC3靶向抗體免疫治療的可行性[29]，表明GPC3多肽疫苗可作為全新的免疫治療方法應用于HCC患者中，有提高總生存期的可能。其他TAAs，如MAGE-A1、MAGE-A3、NY-ESO-1在HCC患者中過表達率分別約為65%、70%和45%[30]，并且都有很高的免疫原性，可能成為疫苗靶點，但尚缺乏在肝癌治療方面的臨床研究。DCs細胞接種是HCC免疫治療的較好方法[31]。腫瘤環境中，由于IL-6、VEGF、IL-10等細胞因子的釋放，使DCs細胞活性受到抑制。通過體外活化DCs細胞、體內刺激DCs細胞成熟以及腫瘤相關抗原優化等策略，DCs疫苗能夠啟動強的針對TAAs的細胞毒性T淋巴細胞應答，誘導腫瘤細胞死亡。DCs細胞接種也可以聯合其他治療方式如TACE或分子靶向治療，提高抗腫瘤治療療效。DCs疫苗聯合酪氨酸激酶抑制劑如索拉非尼也可能會提高療效[32]。在異源性造血干細胞移植的免疫應答中，DCs細胞接種取得了安全而且令人鼓舞的結果[33]。在肝癌行肝移植治療的患者中，其有望有效控制腫瘤高復發率并改善預后，但還須要臨床研究進一步證實。總之，從目前的臨床研究結果來看，DCs疫苗治療安全性比較高，但是其整體臨床療效尚不滿意并有待提高。
2.3細胞治療
過繼細胞治療是利用腫瘤患者自身具有抗腫瘤活性的淋巴細胞，在體外擴增后再回輸人體。ACT對多種類型的腫瘤治療有效，例如黑色素瘤、腎細胞癌和神經母細胞瘤[30,34-35]。目前常用于腫瘤患者的ACT包括：CIKs、DCs細胞以及腫瘤浸潤的淋巴細胞和基因修飾的T細胞。CIKs是在體外使用多種細胞因子和抗CD3抗體共同培養人外周血單個核細胞，細胞中包含活化的NKG2DhighT細胞、活化NK細胞和NKT細胞。CIKs細胞易于活躍增殖并大量獲得，不須依賴TCR-MHCⅠ類分子相互作用而對多數腫瘤細胞都有殺傷活性。在一項肝癌切除治療的隨機對照研究中，IL-2與抗CD3刺激PBMC作為術后輔助治療，發現腫瘤的復發率降低了41%[36]。RFA后序貫ACT治療也能降低HCC的復發[37]。Kamiya等[38]應用K562-mb15-41BBL細胞系刺激健康供者的外周血細胞，獲得大量活化擴增的NK細胞，并且發現通過這種方法擴增的NK細胞比IL-2活化的NK細胞對HCC細胞系具有更明顯的細胞毒作用，能夠明顯降低免疫缺陷荷瘤鼠的腫瘤生長，提高生存時間。這種擴增活化的NK細胞在臨床HCC患者中的應用尚須進一步研究。在基于DCs細胞的HCC免疫治療中，刺激DCs細胞的方法有多種。使用AFP多肽刺激的DCs細胞治療的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗中，疾病控制率達到28%[39]。另外還有使用腫瘤裂解液刺激DCs細胞，部分應答率達到10%。OK432，一種來源于鏈球菌的抗腫瘤免疫治療藥物，在肝癌的TACE治療中或治療后導入腫瘤組織[40]，較對照組表現了較長的無瘤生存期。腫瘤浸潤性淋巴細胞，是從腫瘤的手術標本中分離出的浸潤淋巴細胞，用抗CD3抗體培養擴增后可產生幾十億細胞回輸給患者，與IL-2同時注入可以促進T細胞的生長。一項腫瘤浸潤淋巴細胞治療轉移性黑色素瘤的數據顯示，48%患者獲得總體應答，13%獲得持久完全應答[41]。隨著生物技術的不斷發展，以嵌合抗原受體為基礎的免疫治療已被證明成為治療惡性腫瘤的有效手段之一。CAR的作用原理是利用基因工程技術，以非MHC限制性的方式識別目標抗原的嵌合受體，使免疫細胞具有特異性識別和殺傷腫瘤的能力。使用CAR-T細胞治療惡性腫瘤有多重優勢：靶抗原的非人白細胞抗原依賴，對多數患者具有廣泛適應性，可以規避腫瘤逃逸并能短時間內擴增腫瘤特異的T細胞群。CAR-T細胞技術在血液系統惡性腫瘤治療中已有了成功應用，如何將該技術用于實體瘤的治療尚待進一步研究。該技術不但須要穩定產生腫瘤靶向的T細胞，還須要克服抵抗腫瘤微環境中免疫效應分子對CAR-T細胞的抑制和對其凋亡的誘導，調動內在抗腫瘤反應的功能。利用CAR-T細胞來激活內源抗腫瘤反應（如：TILs、NK細胞、先天免疫系統）也是重要的研究方向。目標抗原的選擇對于CAR的特異性、有效性以及基因改造T細胞自身的安全性都是關鍵的決定因素。理想的目標抗原是僅在腫瘤細胞表面表達的腫瘤特異性抗原，但是腫瘤細胞表達的大多數抗原不具備腫瘤特異性，因此大多數的CAR都以TAAs作為靶點，往往會有“脫靶”的可能。現階段常用的靶點除CD19以外，也有相關報道以ERRB2（雌激素受體β2）、HER-2/neu治療肺部和前列腺癌，針對前列腺特異性抗原治療前列腺癌、碳酸酐酶-IX治療腎細胞癌，LewisY治療肺癌和卵巢癌等。近年來，CAR-T細胞在實體瘤的治療上也顯示了廣闊的前景。在治療淋巴瘤的臨床試驗中，使用CD20特異性CAR-T細胞表現出了良好的抗腫瘤活性和耐受性[42]。由于肝癌細胞相對缺乏腫瘤特異性抗原，限制了CAR-T細胞在肝癌治療中的研究和使用。2014年，上海交通大學和第二軍醫大學的研究人員開發了GPC3特異性CAR-T細胞[43]，評估了GPC3-特異性CAR-T細胞對HCC的治療作用，發現GPC3靶向CAR-T細胞能夠有效消除GPC3陽性HCC細胞，從而為GPC3陽性HCC提供了一種很有前途的治療方法。另外，在某些實體瘤中，TAAs特異性CAR-T細胞治療表現出比較嚴重的毒副反應，可能是由于TAAs在正常組織中也存在低水平表達。這也一定程度上限制了這種治療技術的臨床使用。
2.4免疫檢查點抑制劑
免疫檢查點是共抑制分子，能干擾免疫應答，避免T細胞過度活化和組織損傷。主要成員包括CTLA-4、PD-1，T細胞免疫球蛋白粘蛋白-3，淋巴細胞活化基因-3及B和T淋巴細胞弱化子。抗-CTLA-4能夠阻斷CTLA-4對效應性T細胞和Tregs細胞的作用，發揮抗腫瘤活性。2種抗-CTLA-4單克隆抗體在某些腫瘤，如黑色素瘤中的使用已經表現出作用。Ipilimumab是抗-CTLA-4單克隆抗體，可以明顯延長轉移性黑色素瘤的生存時間（治療與未治療患者的2年生存率分別為18%和5%）[44]；替西木單抗是另外一種抗-CTLA-4單克隆抗體，與CTLA-4結合可以阻止其與B7配體相結合，從而抑制B7-CTLA-4所介導的T細胞活性下降。替西木單抗也是第一個在慢性HCV感染相關HCC患者中進行臨床驗證的關鍵點阻斷單克隆抗體[45]。研究發現替西木單抗可以抑制HCV相關的晚期肝癌進展。該研究納入了21例晚期肝癌患者，給藥方式為每90d接受15mg/kg靜脈注射1次，每例患者約接受2個療程治療。其中2名患者出現了腫瘤縮小，11例患者腫瘤穩定超過1年。平均腫瘤進展時間接近7個月。免疫檢查點抑制劑在肝癌中的應用值得進一步探討。PD-1是T細胞應答的潛在抑制子，阻斷PD-1分子成為HCC的一種治療選擇。Nivolumab是一種完全人類IgG4單克隆抗體PD-1抑制劑，在轉移性黑色素瘤、腎細胞癌和非小細胞肺癌中的應答率分別為28%、27%和18%[46]。2015年5月，在第51屆美國腫瘤學會年會上[47]，公布了一項有關nivolumab的臨床Ⅰ/Ⅱ期研究結果，表明nivolumab治療晚期肝癌是安全有效的。47例有效患者12個月的總存活率為62%，25%的患者出現部分應答或完全應答，更重要的是，有4例患者應答超過12個月。研究數據令人振奮，提示免疫檢查點抑制劑介導免疫治療在肝癌治療中的有效性，但是尚需要更大型的臨床研究驗證。
2.5免疫聯合治療
免疫治療可以聯合使用于腫瘤的治療，例如免疫檢查點PD-1與CTLA-4抑制劑、PD-1抑制劑和LAG-3抑制劑的聯合使用等，在HCC中的應用也將會有更多的研究報道。另外，免疫治療也能夠與外科手術、局部治療和分子靶向治療等聯合使用，進一步激發抗腫瘤免疫。單獨化療對腫瘤不一定有效，但是化療可以誘導腫瘤細胞死亡，阻斷腫瘤誘導的免疫逃逸[48]，例如降低免疫抑制細胞如MDSCs和Tregs的數量，因此可以作為免疫治療的輔助治療。在結腸癌肝轉移模型中，Oxaliplatin聯合腺病毒介導的肝內IL-12表達明顯提高了抗腫瘤應答反應。酪氨酸激酶抑制劑如索拉非尼聯合免疫治療是否有效目前還不明確。
3免疫治療面臨的挑戰和前景
免疫治療是目前進展期腫瘤最有前景的治療策略之一，但是仍然面臨種種挑戰。首先，免疫治療缺乏有效的療效預測分子標志物，不能很好地確定哪些患者能從治療中受益；另外，雖然幾種免疫治療均表現了其可行性和安全性，但其抗腫瘤活性尚不充分，聯合其他免疫治療或傳統的化療、放療等方法，可能會增加對免疫治療的應答，因此須要研究哪種聯合治療方案更為有效。另外一個亟須解決的重要問題是腫瘤對免疫治療的療效目前很難評估，還沒有標準用以充分評估免疫治療的療效。由于免疫治療的療效滯后，目前既有的2種HCC應答評估工具：實體瘤的療效評價標準和mRECIST在免疫治療中并不適用。以上問題的解決將有利于促進這種方法在HCC中的應用，全面實現其療效。
4小結
