時(shí)間：2023-05-29 17:43:38
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇血液透析，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】高通量血液透析；常規(guī)血液透析；血液透析濾過
血液透析是慢性腎臟病進(jìn)展到終末期腎衰竭后的重要治療手段，可有效清除尿毒癥毒素[1]，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，但是透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也越來越多，應(yīng)該給予足夠的關(guān)注。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥與中分子毒素清除不徹底有很大的關(guān)系，本文仔細(xì)研究對(duì)比了三種不同透析方法的優(yōu)劣，具體情況如下。
1資料與方法
1.1臨床資料選取60例維持性血液透析患者，隨機(jī)分成HD組、HFHD組和HDF組各20例，其中HD組20例，男8例，女12例，年齡35-74歲，平均年齡（44.5±5.2）歲，體重（53.7±7.6）kg，身高（161.2±4.9）cm，透析齡（30.5±15.5）月，HFHD組20例，男9例，女11例，年齡32-76歲，平均年齡（43.5±4.2）歲，體重（50.5±6.6）kg，身高（160.5±5.1）cm，透析齡（31.5±14.3）月，HDF組20例，男10例，女10例，年齡30-72歲，平均年齡（42.6±4.3）歲，體重（52.5±5.6）kg，身高（160.2±5.9）cm，透析齡（33.4±13.5）月。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病10例，慢性間質(zhì)性腎炎10例。兩組一般情況（性別、年齡等）方面均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法所有患者均采用德國費(fèi)森尤斯4008B或4008E型透析機(jī)，超純凈水碳酸氫鹽透析液，流量為500ml/min，穿刺均采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，治療時(shí)血流量200-260ml/min，肝素或低分子肝素抗凝。HDF組選用德國費(fèi)森尤斯（Fresenius）公司生產(chǎn)的F60S聚砜膜中空纖維透析器（膜面積1.3m2，超濾系數(shù)40m1/h?mmHg-1），采用前稀釋法，置換液量14-16L，置換液流速75-80ml/min。
1.3療效觀察利用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定β2-MG水平，ELISA試劑盒從北京北方生物技術(shù)研究所購買，嚴(yán)格按照試劑盒說明操作。溶質(zhì)下降率=[（透析前濃度-透析后濃度）/透析前濃度）]×100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用x2、t檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2.1三組β2-MG清除情況比較HD組透析前后β2-MG下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HFHD組和HDF組透析前后β2-MG有較大幅度的下降，而且HFHD組的下降幅度快于HD組，HDF組的下降幅度快于HFHD組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2三組患者血清清蛋白比較三組患者血清清蛋白比較，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。
3討論
血液透析技術(shù)迄今發(fā)展已有90多年了，隨著臨床的大量應(yīng)用，越來越多的遠(yuǎn)期并發(fā)癥浮出水面，受到人們的關(guān)注。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥與中分子毒素清除不徹底有很大的關(guān)系。
β2-MG是由99個(gè)氨基酸殘基組成的單鏈多肽，分子量為11.8KD的蛋白質(zhì)，是一種中分子物質(zhì)[2]。近年來很多學(xué)者用透析后β2-MG的下降率來作為衡量中分子毒素是否徹底消除的標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。本文通過對(duì)比三種透析方式，匯總各方面數(shù)據(jù)后結(jié)果顯示：HD組透析前后β2-MG下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HFHD組和HDF組透析前后β2-MG有較大幅度的下降，而且HFHD組的下降幅度快于HD組，HDF組的下降幅度快于HFHD組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。HDF組即血液透析濾過組透析后的β2-MG下降率是最好的，HD組即常規(guī)血液透析組透析后的β2-MG下降率是最差的，主要原因在于血液透析濾過利用高通透性濾過膜從血中濾出大量體液，中、大分子毒素通過對(duì)流、彌散、吸附作用被大量濾出，但是血液透析濾過需要特殊的設(shè)備，大量的置換液，費(fèi)用昂貴，患者難以承受，很難在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。相對(duì)而言，高通量血液透析清除中分子物質(zhì)β2-MG的效果較好，而且費(fèi)用合理，不需要特殊設(shè)備，不會(huì)引起蛋白質(zhì)的流失而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，更易被患者接受。
參考文獻(xiàn)
[1]Eknoyan G，Beck G J，Cheung A K，et al.Effect of diaIysisdose and membrane fIux in maintenance hemodiaIysis[J].N EngI J Med，2008，347（25）：2010.
[2]季大璽.高通量血液透析的可能益處[J].中國血液凈化，2007，4（7）：349.
[3]姚英，劉惠蘭，張香玲.血液透析患者血清白蛋白水平與系統(tǒng)炎性反應(yīng)的相關(guān)關(guān)系[J].中國血液凈化，2008，6（3）：18-20.
1．1血透室護(hù)士法律意識(shí)
血液透析治療過程中會(huì)遇到很多法律問題，護(hù)士的綜合素質(zhì)、護(hù)士的法律意識(shí)、護(hù)士執(zhí)行法律法規(guī)的能力及落實(shí)規(guī)章制度的能力都與護(hù)理安全問題有關(guān)。如透析器的復(fù)用就必須將復(fù)用的優(yōu)缺點(diǎn)及可能引發(fā)的問題如實(shí)告知患者，并在患者及家屬簽署復(fù)用知情同意書后方可復(fù)用，否則一旦在復(fù)用過程中發(fā)生差錯(cuò)引起病人及家屬投訴或糾紛，護(hù)理人員舉證困難。
1．2規(guī)章制度落實(shí)
制度是護(hù)理安全的有力保證。在血透室，如果不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、消毒隔離制度、無菌操作技術(shù)規(guī)范、血液透析器復(fù)用操作規(guī)范、操作流程等規(guī)章制度，就有可能發(fā)生差錯(cuò)事故，給患者帶來痛苦，引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1．3護(hù)士的專科操作技能及綜合應(yīng)急處理能力
護(hù)理隊(duì)伍年輕化易出現(xiàn)安全隱患。血透室是高危科室，血液透析治療的風(fēng)險(xiǎn)很大，而從業(yè)護(hù)士的低齡化，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，安全防范意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)可能發(fā)生的護(hù)理安全問題缺乏判斷處理能力。
目前，多家醫(yī)院進(jìn)行大膽的人事制度改革，很多高學(xué)歷低年資的護(hù)士走上了護(hù)士長的崗位，這些年輕的護(hù)理管理人員通常有較豐富的理論知識(shí)，但實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，對(duì)可能發(fā)生的各種潛在危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，安全管理力度不夠，對(duì)規(guī)章制度落實(shí)督導(dǎo)檢查不嚴(yán)，客觀上形成了最大的護(hù)理安全隱患。
1．3．3護(hù)士的專科操作技能血液透析治療需建立血液通路，根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇合適的建立通路的方法，如頸內(nèi)靜脈置管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、動(dòng)靜脈直接穿刺，而穿刺技術(shù)要求很高、難度很大，在實(shí)際操作中易給病人帶來痛苦，如血腫、動(dòng)脈瘤、出血及感染等。儀器設(shè)備的操作技能及機(jī)器故障的應(yīng)急處理會(huì)影響病人的精神狀態(tài)。
1．3．4頸內(nèi)靜脈置管護(hù)理患者置管處皮膚管口周圍易發(fā)生感染，為異物刺激、滲血滲液引起。頸內(nèi)靜脈粗大，一旦發(fā)生血行感染，患者將有生命危險(xiǎn)。護(hù)士更換敷料時(shí)動(dòng)作不輕柔或操作不仔細(xì)都容易造成脫管。血液透析中肝素用量不當(dāng)，可導(dǎo)致置管處出血。封管用的肝素量不夠，或封管方法不正確易使導(dǎo)管堵塞，影響患者的治療，重新置管既增加患者的痛苦又增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
1.3.5血液透析過程中會(huì)遇到停水、停電、機(jī)器故障、管路滑脫等突發(fā)事件，護(hù)士的專科技能及綜合素質(zhì)在此可充分顯現(xiàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累需要時(shí)間，需要更多的實(shí)際工作體驗(yàn)，方能做到從容應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。
2防范措施
2．1加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，樹立安全防范意識(shí)
定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院有關(guān)的規(guī)章制度、血透室工作制度，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》等，提高護(hù)理人員的法律意識(shí)。護(hù)士在實(shí)際工作中懂法、守法，謹(jǐn)言慎行，自覺提高自身修養(yǎng)，注重自我防護(hù)。同時(shí)我們還配合醫(yī)院護(hù)理部將一些典型案例進(jìn)行講評(píng)分析，以實(shí)例對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育，使其汲取教訓(xùn)，引以為戒，防范于未然。
2．2嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。
規(guī)章制度是護(hù)理安全的基本保證，是處理各項(xiàng)護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)則。結(jié)合血液透析室的工作特點(diǎn)，經(jīng)常組織護(hù)士學(xué)習(xí)查對(duì)制度、消毒隔離制度、無菌操作技術(shù)規(guī)范、血液透析器復(fù)用操作規(guī)范及突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案等規(guī)章制度，使護(hù)士在工作中自覺地嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。
2．3加強(qiáng)護(hù)理管理，確保護(hù)理安全
護(hù)士長要熟悉和掌握本室的質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)護(hù)理管理制度，有目標(biāo)、有重點(diǎn)的進(jìn)行護(hù)理管理。對(duì)護(hù)理規(guī)章制度落實(shí)情況應(yīng)定期或不定期的檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)匯總分析，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行分析、整改，并反饋，杜絕護(hù)理安全問題發(fā)生。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，加強(qiáng)血液透析器復(fù)用管理，嚴(yán)格檢查簽字登記管理，復(fù)用次數(shù)不能超過規(guī)定范圍，已消毒和未消毒的透析器必須分開、定點(diǎn)放置。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范。
[關(guān)鍵詞] 慢性腎衰竭；血液透析；血液透析濾過；貧血
[中圖分類號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（a）-0058-03
Effect of Haemodialysis and Hemodiafiltration on the Anemia of Patients with Chronic Renal Failure
ZHOU Chun-yan， LIANG Shao-ming
Department of Nephrology， Rongcheng People’s Hospital， Rongcheng， Shandong Province， 264300 China
[Abstract] Objective To study the effect of haemodialysis and hemodiafiltration on the Anemia of patients with chronic renal failure. Methods 56 cases of patients with chronic renal failure and anemia admitted and treated in our hospital from August 2015 to August 2016 were conveniently selected and treated with recombinant human erythropoietin， folic acid and iron gent， and all patients were divided into two groups with 28 cases in each according to different haemodialysis methods， the research group applied the hemodiafiltration， while the control group applied the haemodialysis， and the Hb， HCT， Sf and hs-CRP before and after treatment of the two groups were compared. Results There were no obvious differences in the Hb， HCT， Sf and hs-CRP before treatment between the two groups， and the Hb， HCT， Sf and hs-CRP before treatment in the research group were respectively（62.3±4.0）g/L， （21.3±4.5）%， （68.3±6.2）μg/L and （10.5±3.6）mg/L， and the differences were not statistically significant（P>0.05）， after 12-week treatment， the Hb， HCT， Sf and hs-CRP in the research group were respectively（100.3±6.3）g/L，HCT（32.5±2.5）%，Sf（134.2±14.5）μg/L，hs-CRP（8.1±3.1）mg/L， which were obviously better than those in the control group， and the differences were obvious with statistical significance（P
[Key words] Chronic renal failure； Haemodialysis； Hemodiafiltration； Anemia
慢性腎衰竭是臨床上較為常見和多發(fā)的疾病，屬于慢性疾病，貧血癥狀是其慢性并發(fā)癥之一，病情較為復(fù)雜，可嚴(yán)重影響患者預(yù)后。據(jù)相關(guān)性文獻(xiàn)報(bào)道，貧血癥狀出現(xiàn)的關(guān)鍵因素是促紅細(xì)胞生成素下降[1]，可導(dǎo)致患者葉酸缺乏以及紅細(xì)胞壽命減短。隨著臨床上廣泛應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素以及鐵劑，多數(shù)患者的臨床癥狀均得到了顯著性改善，但是部分患者的血紅蛋白水平卻難以達(dá)標(biāo)，約占20%～30%，基于此，臨床上在慢性腎衰竭合并貧血患者的治療過程中提出了促紅細(xì)胞生成素治療，臨床療效較為理想。在慢性腎衰竭合并貧血患者的血液透析過程中，可通過以下判定指標(biāo)來判定最佳結(jié)果[2]：骨關(guān)節(jié)病變、營養(yǎng)水平、心功能狀態(tài)、身心健康等，影響透析充分性的關(guān)鍵性因素是血壓值變化。為了進(jìn)一步探析在慢性腎衰竭合并貧血患者治療過程中應(yīng)用血液透析以及血液透析濾過對(duì)患者貧血的影響，該院給予自2015年8月―2016年8月期間所收治的56例慢性腎衰竭合并貧血患者以下過程探究，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
參與該次探究的56例患者均方便選自該院所收治的慢性腎衰竭合并貧血患者中，組別是兩組，分組方法是抽簽法，分別為研究組（n=28）和參照組（n=28）。所有患者均在對(duì)該次探究相關(guān)性內(nèi)容（探究目的、探究過程以及相關(guān)透析方法）進(jìn)行了充分了解的前提下表示愿意配合該次探究，同時(shí)簽署了知情同意書。所有患者均無鐵劑過敏且近4周內(nèi)均未出現(xiàn)輸血、失血以及感染等疾病。研究組患者中男女比例是18：10，最大年齡是71歲，最小年齡是20歲，中位年齡為（42.14±5.65）歲，患有原發(fā)性慢性腎小球腎炎、多囊腎、糖尿病腎病、梗阻性腎病、高血壓腎病、痛風(fēng)性腎病的患者例數(shù)分別是8、1、10、1、6、2例；參照組患者中男女比例是17：11，最大年齡是72歲，最小年齡是21歲，中位年齡為（42.03±5.21）歲，患有原發(fā)性慢性腎小球腎炎、多囊腎、糖尿病腎病、梗阻性腎病、高血壓腎病、痛風(fēng)性腎病的患者例數(shù)分別是7、2、8、2、7、2例。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析辦法將兩組患者的各項(xiàng)臨床資料（患者性別、患者年齡、具體病情變化等）進(jìn)行組間數(shù)據(jù)對(duì)比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 方法
在參照組患者治療過程中應(yīng)用血液透析：利用費(fèi)森尤斯F6透析器給予患者血液透析。在研究組患者治療過程中應(yīng)用血液透析濾過：利用費(fèi)森尤斯F60透析器給予患者血液透析濾過。給予兩組患者碳酸鹽透析液以及低分子肝素鈣抗凝治療，透析結(jié)束后實(shí)施益比奧、蔗糖F、葉酸治療，其中益比奧（國藥準(zhǔn)字S19980073）用藥劑量是4 000 U/次，給藥2次/周，給藥方法是靜脈注射；蔗糖鐵（國藥準(zhǔn)字H20057617）用藥劑量是100 mg，將其溶于100 mL生理鹽水后給予患者緩慢靜滴治療，用藥次數(shù)是2次/周；葉酸（國藥準(zhǔn)字H10970079）用藥劑量是10 mg/次，3次/d，用藥方法是口服。給予患者促紅細(xì)胞生成素、鐵劑治療。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次參與探究的56例慢性腎衰竭合并貧血患者所有臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，利用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示兩組患者Hb、HCT、Sf、hs-CRP對(duì)比結(jié)果，經(jīng)t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
對(duì)比兩組患者治療前Hb、HCT、Sf、hs-CRP可發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)比兩組患者經(jīng)過不同濾過方式得出的組間數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
慢性腎衰竭是臨床上發(fā)病率較高的疾病，臨床表現(xiàn)之一是腎性貧血，病情較為復(fù)雜，可對(duì)骨髓紅細(xì)胞生成的糖蛋白激素起到刺激作用的是促紅細(xì)胞生成素[3]，主要由患者腎臟產(chǎn)生，據(jù)相關(guān)性文獻(xiàn)報(bào)道，促紅細(xì)胞生成素減少可造成腎性貧血，可嚴(yán)重影響患者的生命健康和促使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。
慢性腎衰竭患者出現(xiàn)貧血癥狀的主要因素是：促紅細(xì)胞生成素生成相對(duì)或者絕對(duì)不足[4]；尿毒癥毒素對(duì)血細(xì)胞的破壞促使患者紅細(xì)胞的壽命顯著縮短；患者血液中存在著一些紅細(xì)胞生長的抑制因子。慢性腎衰竭患者的臨床特點(diǎn)是相對(duì)鐵缺乏以及需要大量血清合成血紅蛋白，從網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞中釋放鐵含量明顯低于患者正常需求量[5]，缺鐵作為血液透析患者的第2誘因會(huì)導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重，臨床上主要應(yīng)用大量促紅細(xì)胞生成素以及鐵劑給予貧血患者有效治療，但是血紅蛋白仍然難以達(dá)到患者的正常需求量，因此，臨床上通過給予慢性腎衰竭合并貧血患者維持性血液透析來有效控制患者病情。
血液透析過程中應(yīng)用的透析膜孔徑較小且在有效清除小分子毒素時(shí)主要通過彌散作用，在透析過程中應(yīng)用的濾器膜材料一般為纖維素衍生物，臨床特點(diǎn)是低通量以及生物相容性差，臨床療效并不十分理想；血液透析濾過采用了彌散原理和對(duì)流原理，可對(duì)小分子、中分子以及大分子物質(zhì)進(jìn)行有效清除并使用合成膜材料作為濾器膜，臨床特點(diǎn)是高通量以及膜孔徑大、生物相容性較好且臨床療效較高[6]，另外，該濾器膜還具有轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)和超濾系數(shù)等比較大的臨床特點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用范圍較為廣泛。
據(jù)相關(guān)性文獻(xiàn)報(bào)道[7]，給予慢性腎衰竭合并貧血患者促紅細(xì)胞生成素以及鐵劑治療可顯著改善患者的貧血癥狀，分析其原因是：尿毒癥患者血液中存在的毒性物質(zhì)可對(duì)骨髓紅系的增殖以及血紅蛋白的合成起到顯著抑制作用且可促使紅細(xì)胞壽命進(jìn)一步縮短，血液透析濾過可利用彌散作用以及對(duì)流清除作用將更多的中分子物質(zhì)進(jìn)行有效清除，而血液透析清除過程中主要以小分子物質(zhì)為主。該次探究中，研究組患者的治療12周后的Hb、HCT、Sf、hs-CRP分別是（100.3±6.3）g/L、（32.5±2.5）%、（134.2±14.5）μg/L、（8.1±3.1）mg/L，均顯著性更優(yōu)于參照組。將該次探究結(jié)果對(duì)比馮錦紅等[8]研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)存在一致性，馮錦紅等研究中患者治療12周后的Hb、HCT、Sf、hs-CRP分別是（100.2±9.1）g/L、（32.6±3.5）%、（134.8±14.7）μg/L、（8.2±4.0）mg/L。以上數(shù)據(jù)充分說明了血液透析濾過的消除毒性物質(zhì)能力顯著性更優(yōu)于血液透析，更有利于將紅細(xì)胞的壽命進(jìn)行進(jìn)一步延長；腎臟性疾病的致病原因一般是免疫功能紊亂，可出現(xiàn)炎性因子異常表現(xiàn)且給予患者長期血液凈化治療后會(huì)導(dǎo)致患者炎性反應(yīng)進(jìn)展成倍加重，對(duì)患者的營養(yǎng)狀態(tài)和血管狀態(tài)均造成嚴(yán)重不良影響。
綜上所述，在給予慢性腎衰竭合并貧血患者相同貧血藥物治療下，給予慢性腎衰竭合并貧血患者血液透析濾過可以顯著改善患者的貧血癥狀，值得臨床借鑒。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 陳華姐，耿紅梅.左卡尼汀治療慢性腎衰竭血液透析患者貧血及高脂血癥的療效[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2015（1 中旬刊）：289-290.
[2] 周忠輝.蔗糖鐵聯(lián)合促紅素治療血液透析貧血患者療效分析[J].健康前沿，2015，23（11）：61-62.
[3] 高志光，張波，李彥生，等.左卡尼汀對(duì)血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)及貧血的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015（11）：1651-1652.
[4] 丁志勇，劉瑞蓮，馮梅，等.兩種補(bǔ)鐵途徑治療血液透析患者腎性貧血的臨床療效比較[J].中國基層醫(yī)藥，2014（16）：2480-2482.
[5] 孟華.左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療慢性腎衰竭腎性貧血療效觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014（1）：68，70.
[6] 魯娟.血液透析聯(lián)合血液灌流治療慢性腎衰竭臨床應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（12）：167-168.
[7] 徐曉宏，席志鳳，朱愛民，等.靜脈應(yīng)用蔗糖鐵治療慢性腎衰竭患者腎性貧血的療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（4）：789-792.
對(duì)照組分別為（165.5±6.2）、（88.0±6.9）mm Hg；治療后， 兩組患者收縮壓和舒張壓值低于治療前， 且試驗(yàn)組低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
【關(guān)鍵詞】 血液透析；血液灌流；維持性血液透析；頑固性高血壓
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.18.020
頑固性高血壓在維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis， MHD）人群中普遍存在， 其占比幾乎達(dá)到90%， 在充分透析、達(dá)到干體重， 聯(lián)合足量降壓藥物治療的基礎(chǔ)上， 仍有部分患者的血壓不能被有效控制[1]。而高血壓與左心室肥大（LeftVentricular hypertrophy， LVH ）密切相關(guān)， 是缺血性心臟病（如心絞痛、心肌梗死等）、心律失常、心功能衰竭及猝死等心血管事件的最重要危險(xiǎn)因素之一， 高血壓導(dǎo)致了MHD患者心血管事件發(fā)病率的增高， 從而增加了患者的死亡率[2， 3]。通過臨床實(shí)踐及觀察， 作者認(rèn)為血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)MHD患者頑固性高血壓控制作用良好， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年11月～2016年10月本科治療的MHD合并頑固性高血壓患者40例， 其中男24例， 女16例，
年齡24～73歲， 平均年齡（54.2±7.2）歲；原發(fā)病：慢性腎炎13例， 糖尿病腎病12例， 良性小勇魴隕鲇不癥8例， 多囊腎4例， 痛風(fēng)性腎病2例， 間質(zhì)性腎炎1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟、肝臟疾病及其他嚴(yán)重慢性病， 嚴(yán)重感染。均規(guī)律透析>3個(gè)月， 透析3次/周， 透析4 h/次， 均達(dá)到干體重， 使用三聯(lián)或以上足量降壓藥， 仍有持續(xù)性高血壓。經(jīng)血壓監(jiān)測， 收縮壓為180～210 mm Hg， 舒張壓為90～120 mm Hg。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各20例。
1. 2 方法
1. 2. 1 對(duì)照組 給予常規(guī)血液透析治療， 3次/周， 4 h/次， 透析中每小時(shí)測量并記錄血壓， 患者每天服用三聯(lián)或以上足量降壓藥。
1. 2. 2 試驗(yàn)組 在常規(guī)3次/周透析基礎(chǔ)上每2周聯(lián)合1次血液灌流。治療使用德國Fresenius公司的4008S透析機(jī)， 透析器為該公司的FX-8， 透析液為黃驊思創(chuàng)的成品碳酸氫鹽透析液， 灌流器為珠海健帆公司的HA-130樹脂灌流器， 血液灌流器串聯(lián)于透析器前， 用5%葡萄糖注射液及加入肝素的0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗灌流器及管路， 以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管為血流通路， 血流量為230 ml/min， 普通肝素抗凝， 灌流時(shí)間為2 h/次， 此時(shí)灌流器吸附達(dá)到飽和， 取下灌流器后繼續(xù)透析至4 h結(jié)束。
1. 3 觀察指標(biāo) 治療6個(gè)月后， 比較兩組血壓值。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
治療前， 試驗(yàn)組收縮壓和舒張壓分別為（186.1±8.0）、（96.0±
6.9）mm Hg， 對(duì)照組分別為（185.9±8.1）、（95.5±7.7）mm Hg；
治療后試驗(yàn)組收縮壓和舒張壓分別為（141.0±5.9）、（78.1± 6.5）mm Hg， 對(duì)照組分別為（165.5±6.2）、（88.0±6.9）mm Hg；治療后， 兩組患者收縮壓和舒張壓值低于治療前， 且試驗(yàn)組低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
據(jù)統(tǒng)計(jì)， 我國透析患者心血管疾病（CardioVascular diseases， CVD）的死亡率高達(dá)47%， 是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者死亡的首要原因[4]。高血壓作為MHD患者最常見的并發(fā)癥， 可以引起或加重患者CVD的發(fā)生， 嚴(yán)重影響預(yù)后。MHD患者高血壓主要發(fā)生機(jī)制為水、鈉潴留導(dǎo)致的血容量增加、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（rennin-angiotensin system， RAS）的激活、交感神經(jīng)活性增強(qiáng)等因素[5]。其中， 水、鈉潴留致血容量增加是MHD高血壓最重要的原因。根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)， 在經(jīng)過充分的透析超濾， 達(dá)到干體重后， 大部分患者的血壓相對(duì)容易控制， 但是仍有近15%的患者血壓無法獲得完全、有效的控制， 表現(xiàn)為頑固性高血壓， 此種情況則考慮與RAS的異常激活有關(guān)[6]。在透析治療時(shí)， 伴隨超濾的進(jìn)行， 有效循環(huán)血量逐漸下降， 腎動(dòng)脈灌注壓亦隨之下降， 從而刺激入球小動(dòng)脈的球旁細(xì)胞合成、分泌腎素增加， RAS活性升高， 外周血管阻力增加， 引起血管收縮和血壓升高；與此同時(shí)， 血流加速損傷了血管的內(nèi)皮細(xì)胞， 增加了內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)的合成、釋放， 腎臟的血液供應(yīng)進(jìn)一步減少， 腎臟缺血、缺氧加重， 腎素和血管緊張素繼續(xù)分泌增多， 而血管緊張素Ⅱ是RAS中最重要的效應(yīng)分子， 可以收縮入球小動(dòng)脈減少腎血流量， 減少腎間質(zhì)壓力， 導(dǎo)致排鈉排水減少， 還直接作用于腎小管多個(gè)節(jié)段促進(jìn)水鈉重吸收， 從而又使血壓進(jìn)一步升高[7-9]。
目前， 臨床上常規(guī)的血液透析治療能夠通過彌散作用有效清除小分子毒素以及多余的水分， 糾正酸中毒及離子紊亂。而血液灌流利用合成樹脂的吸附原理， 通過灌流器吸附面積大、吸附速率快、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)， 有效清除血液透析不能清除或極少清除的中、大分子物質(zhì)， 如可以引起頑固性高血壓的腎素、血管緊張素等。
近年來有學(xué)者[10]通過觀察血液透析聯(lián)合血液灌流治療對(duì)MHD患者左心功能的影響發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合能治療有效的清除中大分子毒素可以改善左心室的結(jié)構(gòu)和功能， 可以減輕MHD患者的LVH。結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)證據(jù)以及作者的體會(huì)認(rèn)為：中長期的、保證適當(dāng)頻率的血液透析與血液灌流的聯(lián)合治療， 能夠使兩種治療方式各自發(fā)揮所長， 清除不同分子量的毒性物質(zhì)， 維持患者的水、電解質(zhì)及酸堿平衡， 保證了內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定， 對(duì)于以頑固性高血壓為代表的各種長期血液透析并發(fā)癥有較好療效， 減少了CVD的發(fā)生， 降低了MHD患者死亡率， 提高生活質(zhì)量， 有助于患者回歸社會(huì)。該方法安全、簡便、有效， 有利于臨床應(yīng)用， 值得推廣。
參考文獻(xiàn)
[1] 王海燕， 侯凡凡.腎臟病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 1883.
[2] 陸瑋， 謝蕓， 黃魯生， 等. 血液透析聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析患者合并難治性高血壓的中長期療效觀察. 中國血液凈化， 2015， 14（5）：266-270.
[3] 馬云伶， 楊雪蓮， 唐子勇. 血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)維持性血液透析患者左心室功能的保護(hù)作用. 中國血液凈化， 2013， 12（4）：175-179.
[4] 王金花. 高通量透析聯(lián)合血液灌流治療維持性血透患者頑固性高血壓療效分析. 中國醫(yī)療前沿， 2012（22）：80.
[5] 余筱宇， 廖鳳征， 黃紅義. 高通量血液透析配合血液灌流治療尿毒癥頑固性高血壓的療效觀察. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2016， 29（22）：3079-3080.
[6] 蒲超， 陳永忠， 鄒德平， 等. 高通量透析聯(lián)合血液灌流治療血透患者頑固性高血壓的臨床觀察. 四川醫(yī)學(xué)， 2011， 32（11）： 1713-1714.
[7] 張力支， 汪虹， 吳瑞格. 阿魏酸鈉聯(lián)合血液灌流治療血液透析患者頑固性高血壓的療效觀察. 中國藥物與臨床， 2014， 14（2）：241-242.
[8] 劉煥文. 血液透析聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析患者的應(yīng)用與護(hù)理. 透析與人工器官， 2009， 20（3）：40-41.
[9] R秀玉， 楊柳. 血液灌流聯(lián)合血液透析治療頑固性高血壓的觀察及護(hù)理. 中國保健營養(yǎng)旬刊， 2013， 23（2）：309.
[關(guān)鍵詞]血液透析；血液灌流；聯(lián)合治療；微炎性因子；鈣磷代謝
[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（c）-0047-03
[Abstract]Objective To investigate the effect of of hemodialysis combined with hemoperfusion on micro inflammatory factor and calcium phosphorus metabolism in long-term hemodialysis patients.Methods From January 2015 to February 2017，82 cases of long-term hemodialysis patients in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the study group，41 cases in each group.The control group was given hemodialysis treatment，the study group was treated with hemodialysis and hemoperfusion combined treatment.The levels of micro inflammatory factors and metabolism of calcium and phosphorus in the two groups were compared.Results After treatment，the micro inflammatory factors （hs-CRP，Hb，Alb，TC） and the level of calcium and phosphorus metabolism （calcium， phosphorus） in the study group were significantly improved，and which was better than that in the control group，with significant difference （P
[Key words]Hemodialysis；Hemoperfusion；Combined therapy；Inflammatory factor；Calcium and phosphorus metabolism
血液透析是目前急慢性I功能衰竭患者腎臟替代治療最常見的方式之一[1]，但長期血液透析患者機(jī)體多存在一定程度的微炎性癥狀，若不及時(shí)處理，不僅會(huì)導(dǎo)致其鈣磷代謝紊亂，而且還會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率[2]。鑒于此，為改善長期血液透析患者的微炎性癥狀及鈣磷代謝水平，本研究就血液透析與血液灌流聯(lián)合治療對(duì)長期血液透析患者微炎性因子和鈣磷代謝的作用進(jìn)行研究分析，以期為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2015年1月～2017年2月我院收治的82例長期血液透析患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，各41例。對(duì)照組中，男性24例（58.54%），女性17例（41.46%）；年齡32～68歲，平均（46.36±7.10）歲；血液透析時(shí)間3～10年，平均（5.72±1.44）年；學(xué)歷：高中及以上15例（36.59%），高中以下26例（63.41%）。研究組中，男性22例（53.66%），女性19例（46.34%）；年齡31～70歲，平均（46.63±6.89）歲；血液透析時(shí)間3～10年，平均（5.66±1.37）年；學(xué)歷：高中及以上16例（39.02%），高中以下25例（60.98%）。兩組的性別、年齡、透析時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn) ①長期需要血液透析治療維持生命；②病情穩(wěn)定，既往3個(gè)月內(nèi)無出血史和輸血史；③無相關(guān)禁忌證；④依從性較高，謹(jǐn)遵醫(yī)囑；⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過；⑥患者自愿簽署知情同意書。
1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并感染疾病者；②心、肝等重要臟器功能不全；③自身免疫系統(tǒng)疾病者；④惡性腫瘤者；⑤認(rèn)知障礙，或無法正常交流者。
1.3治療方法
1.3.1對(duì)照組 采用血液透析治療，具體方法為：使用碳酸氫鹽[B.Braun Medical Industries Sdn.Bhd，批準(zhǔn)文號(hào)：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2005第3450438號(hào)]進(jìn)行常規(guī)血液透析治療，透析的血流量設(shè)為200～260 ml/min，透析溶液的流量設(shè)為500 ml/min，血液通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。2～3次/周，4 h/次。
1.3.2研究組 采用血液透析與血液灌流聯(lián)合治療，具體方法為：①血液透析治療與對(duì)照組相同；②使用500 ml生理鹽水（哈藥集團(tuán)制藥六廠，國藥準(zhǔn)字H230 21394）對(duì)患者的灌流器及其管路進(jìn)行沖洗（沖洗的同r進(jìn)行排氣），隨后再用2000 ml的肝素（東營天東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058187）生理鹽水進(jìn)行30 min的閉路循環(huán)，并用500 ml生理鹽水排盡管路上的肝素。值得注意的是，先給予2 h的血液透析和血液灌流治療，血流量設(shè)為150～200 ml/min，2 h后取下血流灌流器，再維持2 h的血液透析，血液透析的流量設(shè)為200～260 ml/min，每次共計(jì)治療4 h。
1.4觀察指標(biāo)
所有患者均在治療前及治療后3個(gè)月晨起空腹抽血送檢，微炎性因子指標(biāo)檢測主要包括：采用速率散射比濁法測定超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；采用氰化高鐵血紅蛋白法測定血紅蛋白（Hb）；采用免疫雙擴(kuò)散法測定血漿白蛋白（Alb）；采用酶分析法測定總膽固醇（TC）[3]。鈣磷代謝指標(biāo)檢測主要包括：采用絡(luò)合滴定法測定血鈣水平；采用酶法測定血磷水平[4]。所有試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
2.1兩組治療前后微炎性因子的比較
兩組治療前的hs-CRP、Hb、Alb、TC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的hs-CRP、Hb、Alb、TC水平與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2兩組治療前后鈣磷代謝的比較
兩組治療前的血鈣、血磷水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組治療前后的血鈣、血磷水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組治療后的血鈣、血磷水平優(yōu)于治療前及對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
透析是利用小分子經(jīng)過半透膜擴(kuò)散到水（或緩沖液）的原理，從而將小分子與生物大分子分離的一種技術(shù)，透析療法就是通過這個(gè)原理，將患者體液內(nèi)的成分（溶質(zhì)或水分）通過半透膜排出體外的治療方法。血液透析是將患者體內(nèi)血液引流至體外，再經(jīng)過透析器彌散/對(duì)流，以進(jìn)行物質(zhì)交換或?yàn)V過，從而清除體內(nèi)的代謝廢物或毒性物質(zhì)或過多的水分，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，最后再將經(jīng)過凈化的血液輸回至患者體內(nèi)，以達(dá)到治療目的。現(xiàn)階段，血液透析因其簡便易行、安全有效、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)而成為急、慢性腎功能衰竭患者常見的治療方法及長期維持生命的首選方案[5-6]，從而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。
然而在臨床實(shí)際使用中發(fā)現(xiàn)，長期血液透析患者都存在不同程度的微炎性癥狀[7]，雖說短期內(nèi)并無大礙，但長此以往，這些微炎性癥狀就會(huì)使血液透析患者并發(fā)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥[8-9]，從而嚴(yán)重影響其治療效果及預(yù)后健康。為進(jìn)一步提高長期血液透析患者的治療效果，促進(jìn)其預(yù)后，本研究采用血液透析與血液灌流對(duì)其進(jìn)行聯(lián)合治療，也就是在血液透析的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流進(jìn)行治療，通過穿刺等方法將患者的血液從體內(nèi)引出進(jìn)行體外循環(huán)，再利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物，從而達(dá)到血液凈化的目的。結(jié)果顯示，治療后，研究組的微炎性因子hs-CRP明顯下降，Hb、Alb水平明顯上升，TC水平明顯下降，血鈣水平有所上升，血磷水平明顯下降，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），而本研究血鈣水平治療前后有明顯差異（P
眾所周知，C-反應(yīng)蛋白（CRP）在正常人中的含量水平是微乎其微的[14-15]，一旦人體某部位受損或發(fā)生炎癥時(shí)，CRP含量就會(huì)明顯增多。而Hs-CRP作為血漿濃度快速升高最重要且最敏感的急性期CRP，其含量與炎癥的發(fā)生、嚴(yán)重程度及預(yù)后均緊密相關(guān)[16]；而血液透析卻對(duì)Hs-CRP、TC等因子的清除效果不夠理想，因此必須與血液灌流進(jìn)行聯(lián)合治療，方能有效清除毒性物質(zhì)，提高Hb、Alb濃度，從而控制炎癥反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。此外，本治療方案還有助于改善患者血鈣、血磷代謝水平，從而糾正鈣磷代謝紊亂，有利于控制高磷血癥的發(fā)生，這對(duì)于促進(jìn)患者預(yù)后均具有十分重要的臨床意義。
綜上所述，采用血液透析與血液灌流對(duì)長期血液透析患者進(jìn)行聯(lián)合治療，可有效改善患者的微炎性癥狀，維持鈣磷代謝平衡，從而使患者獲益更多，能夠促進(jìn)其預(yù)后健康。
[參考文獻(xiàn)]
[1]韓錦t.血液透析與血液灌流聯(lián)合治療對(duì)長期血液透析患者微炎性因子及鈣磷代謝的影響[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（20）：101-102.
[2]付春艷，王沂芹，王代紅，等.血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)維持性血液透析患者微炎性因子及鈣磷代謝的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，21（1）：56-58.
[3]羅成建，馮玉嬋.維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂經(jīng)血液透析聯(lián)合血液灌流治療的效果評(píng)價(jià)[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（25）：72-74，99.
[4]李大勇，陳遠(yuǎn)美，李萌，等.血液透析與血液灌流聯(lián)合治療對(duì)長期血液透析患者微炎性因子及鈣磷代謝的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（8）：1493-1496.
[5]吳欣，于黔，趙素云，等.不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者腎性骨病相關(guān)因素的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011， 27（21）：3898-3900.
[6]曹國蘭.不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（7）：614-615.
[7]劉秀需.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥皮膚瘙癢的療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（9）：1661-1662.
[8]佘偉萍，楊偉鵬，劉奕深，等.血液透析聯(lián)合血液灌流治療維持性透析患者鈣磷代謝紊亂的療效觀察[J].臨床與病理雜志，2016，36（10）：1579-1584.
[9]漆映輝，曲曉璐，唐詠華，等.不同血液凈化方法的組合對(duì)血液透析患者礦物質(zhì)和骨代謝的影響[J].新醫(yī)學(xué)，2015， 46（8）：528-531.
[10]張蓬杰，杜鵬，羅紅梅，等.碳酸鑭聯(lián)合不同血液凈化方式對(duì)慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常患者鈣磷代謝的影響[J].臨床腎臟病雜志，2016，16（9）：543-547.
[11]王波.復(fù)方α-酮酸聯(lián)合血液灌流ξ持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)、鈣磷代謝及營養(yǎng)狀況的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（21）：1787-1790.
[12]藍(lán)天座，閔亞麗，樊豐夷，等.高通量透析聯(lián)合不同頻率血液灌流對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)和鈣磷代謝的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2016，13（3）：50-53.
[13]付慧，袁長秀，譚嶼娜，等.血液透析與血液灌流聯(lián)合治療對(duì)長期血液透析患者微炎性因子及鈣磷代謝的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29（18）：3208-3209.
[14]唐文莊，郭峰.血液透析濾過與醋酸鈣聯(lián)合血流串灌對(duì)維持性血透患者血鈣、磷及甲狀旁腺素的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（16）：2686-2688.
[15]梁雨，劉煥皓.維持性血液透析患者超敏C反應(yīng)蛋白水平與肺功能的關(guān)系[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（24）：98-101.
【關(guān)鍵詞】血液透析；眼壓；失衡綜合征
【中圖分類號(hào)】R770.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）04-0459-01
透析失衡綜合征是血液透析患者常見并發(fā)癥，患者常會(huì)有頭痛、乏力、煩躁、惡心、嘔吐、血壓升高、視力模糊等癥狀。常出現(xiàn)在每次透析結(jié)束前或之后不久，發(fā)生率3.4～20.0%[1]。透析失衡綜合征發(fā)生機(jī)制尚存爭議，最近研究表明，透析失衡的分子基礎(chǔ)可能與腦組織中水通道和尿素載體改變有關(guān)。現(xiàn)在認(rèn)為透析失衡綜合征是由于透析導(dǎo)致的腦水腫而引起的神經(jīng)系統(tǒng)興奮性異常的一系列臨床表現(xiàn)，其發(fā)生主要與透析前后血尿素氮和滲透壓改變程度和速率相關(guān)。慢性腎功能衰竭的患者在血液透析過程中尤其在透析結(jié)束后常出現(xiàn)眼痛，頭痛，眼脹，部分患者視物不清甚至虹視[2]。
1 資料與方法
我項(xiàng)目選擇200例血液透析患者進(jìn)行眼壓觀察，采用日機(jī)裝DB-27、 費(fèi)森尤斯4008s型透析機(jī)，F(xiàn)-16、F-14透析器。其中充分透析患者152例，每周透析3次，每次4小時(shí)。不充分透析患者48例，每周透析1-2次，每次4小時(shí)。透析液流量500 ml/min，血流量 250ml/min 。在透析前及透析結(jié)束后以非接觸眼壓計(jì)測量雙眼眼壓，每眼測量3次，取平均值。根據(jù)患者失衡綜合征嚴(yán)重程度做好分級(jí)。
2 結(jié)果
1）充分透析組透析前平均眼壓：（13.34±1.50）mmHg，透析后平均眼壓（16.81±1.60）透析后眼壓高于透析前（P
2）不充分透析組透析前平均眼壓：（ 13.68±0.95）mmHg，透析后平均眼壓（19.61±0.78）mmHg透析后眼壓高于透析前（P
3 討論
參考文獻(xiàn)：
[1] 陳東，許亮，陳逸安。低透析液流量對(duì)預(yù)防透析失衡綜合征的療效 [J]中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（15）：2315-2317
【關(guān)鍵詞】血液透析；護(hù)理；對(duì)策
血液透析為當(dāng)前使用的最為廣泛和普遍的一種血液凈化方法，其主要特點(diǎn)有：（1）技術(shù)含量較高。血液透析要求精確的儀器，如血液透析儀進(jìn)行檢測和透析，對(duì)血液中一些非常規(guī)的檢測需較高的檢測技術(shù)。（2）專科性較強(qiáng)。現(xiàn)在每家醫(yī)院（三甲以上）基本上都設(shè)立了獨(dú)立的血液透析中心，獨(dú)立于其他科室，這說明血液透析專科性較強(qiáng)。（3）風(fēng)險(xiǎn)性較大。血液透析所使用的血液透析機(jī)存在著不確定的風(fēng)險(xiǎn)性。
1資料與方法
1.1 一般資料對(duì)我院的854例血液透析患者（包括各種急慢性腎功能衰竭以及部分藥物中毒者）進(jìn)行回顧性分析，一共作了854次透析。具體患者資料為：男性患者532例，女性患者為322例，年齡范圍為18―82歲。在各個(gè)年齡段，急性腎衰病例數(shù)、慢性腎衰病例數(shù)以及藥物中毒病例數(shù)為：（1）18―30歲：82例；（2)30―50歲：184例；（3）50―70歲：233例；（4）70歲以上：355例。
1.2 方法
1.2.1 危險(xiǎn)源的識(shí)別危險(xiǎn)源的識(shí)別是在已確認(rèn)危險(xiǎn)源的前提下進(jìn)行的一個(gè)特定性過程，其實(shí)質(zhì)是找出在血液透析過程中是否會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)、組織中存在的人的不安全行為以及血液透析機(jī)的不安全性、外界因素對(duì)患者的危害及其在管理護(hù)理上的缺陷。危險(xiǎn)源的識(shí)別是較為復(fù)雜的血液透析前期工作，它不僅需要收集各類可能在血液透析過程中出現(xiàn)的異常現(xiàn)象，而且還要查閱血液透析的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從中找出有不符合的危險(xiǎn)源。總的來說，危險(xiǎn)源識(shí)別主要包括醫(yī)護(hù)人員的健康與安全、患者安全、環(huán)境安全以及機(jī)械設(shè)備安全等方面。
1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在對(duì)患者進(jìn)行上述危險(xiǎn)源識(shí)別后，就需以識(shí)別的危險(xiǎn)源為基礎(chǔ)資料進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程為：（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法確立：查閱相關(guān)專業(yè)書籍及法律法規(guī)，查找透析過程中常見護(hù)理安全事故原因，并組織科室護(hù)士進(jìn)行深入討論與交流，調(diào)查研究患者既往發(fā)生過的護(hù)理安全事件以及潛在的不安全因素。（2）風(fēng)險(xiǎn)因素分析：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素包括四個(gè)方面，即護(hù)理、透析機(jī)操作、護(hù)理意外事件以及突發(fā)事件處理不當(dāng)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最終目的就是對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。上述又可以分成兩個(gè)大的方面，即人為因素及系統(tǒng)因素。人為因素包括護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)以及抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，另外，患者不遵醫(yī)行為也是構(gòu)成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，如透析間期不注意控制水分?jǐn)z入造成水潴留過多，透析當(dāng)日注射胰島素等；系統(tǒng)因素主要來源于透析機(jī)可能出現(xiàn)的一切問題、管理機(jī)制上的不完善以及監(jiān)控制度的不科學(xué)等方面。
2風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理對(duì)策
2.1加強(qiáng)經(jīng)常性措施，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)積極開展各項(xiàng)學(xué)習(xí)活動(dòng)，如組織透析室的全體護(hù)理人員進(jìn)行《護(hù)理文件書寫條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的深入學(xué)習(xí)和交流，定期地邀請(qǐng)資深專家來我院進(jìn)行講座以及一些定期的醫(yī)學(xué)義務(wù)護(hù)理的社會(huì)活動(dòng)。通過舉行各種活動(dòng)，不僅鍛煉了護(hù)理人員的實(shí)踐技能，又在意識(shí)或思想層面提高了她們的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。
2.2 積極采取有效措施防止血液透析中出現(xiàn)的各種異常現(xiàn)象經(jīng)過對(duì)本院854例血液透析患者回顧性分析，在實(shí)際的過程中往往會(huì)出現(xiàn)以下幾種異常現(xiàn)象，并提出相應(yīng)措施：（1）惡心欲嘔吐的策略：血液透析中務(wù)必要避免患者產(chǎn)生低血壓，而且在血流量控制時(shí)要按照患者自身的情況，如血管粗細(xì)以及患者的適應(yīng)能力等進(jìn)行血液透析時(shí)間的延長。（2）斷電、斷水時(shí)的策略：斷電時(shí)，透析室應(yīng)進(jìn)行雙路供電，定期地對(duì)透析機(jī)進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)；斷水時(shí)，立即將透析機(jī)改為旁路或者單超程序。（3）血液時(shí)的感染策略：定期進(jìn)行空氣細(xì)菌的培養(yǎng)，對(duì)透析液進(jìn)行檢測。
3結(jié)果
通過上述方法、評(píng)估過程以及護(hù)理管理對(duì)策的實(shí)際應(yīng)用，首先我院透析科室的全體護(hù)理人員有了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)以及風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理上的經(jīng)驗(yàn)，并將這些管理策略應(yīng)用于我院透析科的854名患者，患者無論在心理上還是在身體健康方面都取得了較大地好轉(zhuǎn)，而且護(hù)理缺陷完全減少（由往常的12例減少至1例），且護(hù)理滿意度也由原來的89.9%上升至現(xiàn)在的99.5%。
4討論
血液透析是一門專科性、技術(shù)性以及風(fēng)險(xiǎn)性較強(qiáng)的醫(yī)療工作，護(hù)理人員的工作也起著舉足輕重之作用，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理管理尤其是風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理，是需要專科性的知識(shí)、技能以及強(qiáng)烈的責(zé)任心的。因此，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，必須抓住“以人為本”的理念。血液透析是一門技術(shù)性、專業(yè)性、責(zé)任性很強(qiáng)的工作，只有我們不斷完善各項(xiàng)管理機(jī)制和工作流程，提高自身理論水平和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，繼續(xù)探索出更好的防范對(duì)策，才能降低血液透析過程中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效的護(hù)理服務(wù)。
參考文獻(xiàn)
[1]周志紅，周煥芝，肖威.透析機(jī)應(yīng)用中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2008（6）.
關(guān)鍵詞：血液透析；低血壓；臨床護(hù)理
血液透析相關(guān)性低血壓是血液透析最常見急性并發(fā)癥之一，盡管血液凈化技術(shù)得到很大發(fā)展，但血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生率依然很高，約為20%～50%，國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)50%～70%。血液透析相關(guān)性低血壓不僅引起頭疼、虛脫、惡心、嘔吐、腹痛肌肉痙攣等不適，還可能降低透析充分性，有的患者因不能耐受而終止透析，從而影響患者的透析效果及生活質(zhì)量。密切觀察患者生命體征變化是及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓的關(guān)鍵，現(xiàn)將我科2007年6月～2012年10月60例患者透析中低血壓的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：
1、資料與方法
1.1 一般資料 2007年6月～2012年10月在我院維持性透析患者60例，其中，男41例，女19例；年齡25～82歲，平均52歲；慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病20例，高血壓病7例，痛風(fēng)病3例，一般每周3次規(guī)律性血液透析，每次4小時(shí)，血透時(shí)間超過半年。經(jīng)處理54例低血壓恢復(fù)正常繼續(xù)血透，6例低血壓終止血透，下機(jī)后血壓恢復(fù)正常，無一例死亡。
1.2 原因討論與分析
1.2.1 血容量快速大量減少引起低血壓透析期間患者體重增加過多，干體重評(píng)估不準(zhǔn)確，超濾速率過快，超濾過多，血管再充盈時(shí)間不足，導(dǎo)致有效容量不足，血壓降低。脫水量與脫水率：脫水總量過多或脫水速率過快，使超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率，有效循環(huán)血容量不足，致使血壓下降。
1.2.2 透析液溫度過高和鈉溶度過低透析液溫度高皮膚肌肉等血管反射性廣張，外周血管阻力下降，引起低血壓。使用了低于血漿鈉溶度的透析液，導(dǎo)致血漿滲透壓明顯降低，有效循環(huán)血量減少，引起低血壓。
透析膜生物相容性：生物相容性差的透析器能激活補(bǔ)體，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，使內(nèi)源性縮/舒血管物質(zhì)失衡，導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定。
1.2.3 透析中進(jìn)食，使胃腸血管廣張，導(dǎo)致血壓下降。
透析液中鈉濃度過低及溫度偏高：高鈉增加血漿鈉濃度，提高血漿滲透壓圓，改善血管再充盈；低溫透析35.5℃時(shí)外用血管阻力增加，血漿去甲腎上腺素水平升高，心肌收縮力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定。
1.2.4 低蛋白血癥，貧血，糖尿病，蛋白質(zhì)攝入過少的患者。
心臟功能異常：尿毒癥患者都存在不同程度的心功能減退。有資料顯示，長期透析患者存在不同程度的心功能不全，特別是舒張能力下降 [3]。
1.2.5 透析前使用長效降壓藥，在透析中服用大劑量或快速降壓藥。
1.2.6 透析膜的生物相容性：生物相容性差的透析膜可激活補(bǔ)體產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，使內(nèi)源性舒血管物質(zhì)失衡，導(dǎo)致血壓下降。
透析過程中進(jìn)餐：進(jìn)餐會(huì)使各種消化液分泌旺盛，消化系統(tǒng)血管床擴(kuò)張，血量重新分布于消化系統(tǒng)，使外周體循環(huán)血量減少，致使血壓下降。
1.2.7 自主神經(jīng)功能混亂：表現(xiàn)為超濾后期交感神經(jīng)張力的反常降低，由于自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，外周血管對(duì)交感神經(jīng)刺激反應(yīng)減弱，使外周血管阻力下降，誘發(fā)或加重透析低血壓。
營養(yǎng)不良及貧血：血清白蛋白、血紅蛋白下降，血漿膠體滲透壓下降，容易導(dǎo)致血壓下降。
1.3 護(hù)理
1.3.1 密切觀察患者病情變化，護(hù)士應(yīng)注意觀察低血壓先兆，如頭昏、出汗、聲音嘶啞、視物模糊、腹痛、便意、肌肉痙攣、表情淡漠、打哈欠、耳鳴、心悸、背部發(fā)酸發(fā)沉等 [4] 及早采取干預(yù)措施，可以減少透析患者詆血壓的發(fā)生率。尤其對(duì)于糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血、心功能不全、透析期間體重增長超過6%干體重等患者應(yīng)提高警惕。
1.3.2 透析性低血壓的緊急處理出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)，立即使患者取頭低平臥位，暫停超濾，降低血流量，同時(shí)靜脈推注高滲溶液（50%葡萄糖溶液40 ml或10%氯化鈉溶液10 ml）或輸入生理鹽水100～200 ml，血壓回升恢復(fù)平穩(wěn)后再繼續(xù)進(jìn)行透析，并減慢超濾速度。
1.3.3 準(zhǔn)確評(píng)估干體重血液透析患者的干體重就是指身體無多余水分潴留，同時(shí)又不缺水時(shí)的體重，是透析治療結(jié)束時(shí)希望達(dá)到的理想體重。根據(jù)患者一般行走有無氣短、呼吸困難，面部及下肢有無水腫，血壓是否穩(wěn)定來判斷是否達(dá)到干體重。透析患者的干體重會(huì)有變化，透析后隨著患者食欲改善、攝入營養(yǎng)及熱量增加，干體重會(huì)逐漸增加，反之，干體重也會(huì)下降。因此透析時(shí)應(yīng)定期修正干體重。
1.3.4 使用生物相容性好的透析器積極防治首次使用綜合征，透析器要充分預(yù)沖，速度要慢，80～100 ml/min。
1.3.5 改變透析模式采用血液透析濾過或調(diào)鈉透析（透析開始時(shí)透析液鈉濃度為145～155 mmol/L，在透析結(jié)束前0.5 h，將透析液鈉濃度降140mmol/L），降低透析液溫度（低溫透析：35.5～36℃）。
1.3.6 合理使用降壓藥對(duì)于高血壓患者，應(yīng)正確指導(dǎo)降壓藥的應(yīng)用。透析當(dāng)日應(yīng)停用或減量服用長效降壓藥和血管擴(kuò)張劑。
1.3.7 合理安排進(jìn)餐在透析過程中進(jìn)餐，時(shí)間最好在血透開始時(shí)1～2 h內(nèi)，避免進(jìn)餐過多過快。因?yàn)樵诖藭r(shí)間內(nèi)進(jìn)餐，透析清除的溶質(zhì)和水分只占預(yù)期目標(biāo)的20%～40%，即使流向消化系統(tǒng)的血流量增加，對(duì)外周有效循環(huán)血量的影響也較小，不致引起血壓下降。另外，進(jìn)餐后還有3～4 h的透析，這段時(shí)間不但可以清除此次進(jìn)餐的部分水分和毒素，而且進(jìn)餐后水分和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收還起到補(bǔ)充血容量，穩(wěn)定血壓的作用。但是，對(duì)于血壓低于110/60 mmHg時(shí)，需勸導(dǎo)患者不要在透析過程中進(jìn)餐。
1.3.8 加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育幫助患者建立有益健康的生活習(xí)慣，認(rèn)識(shí)干體重的重要性，透析間期嚴(yán)格控制水分、限制鹽的攝入，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白、必需氨基酸、維生素等，改善營養(yǎng)。
1.3.9 含服人參片對(duì)于基礎(chǔ)血壓較低的患者，透析開始可含服人參片，人參對(duì)不正常的血壓具有調(diào)整作用，人參皂甙對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)有良好的保護(hù)作用，具有增加心輸出量，增加血氧含量，改善心肌供氧 [5]。
2、結(jié)果
78例血液透析患者均經(jīng)采取相應(yīng)護(hù)理及對(duì)癥治療后繼續(xù)完成透析治療。無不良反應(yīng)發(fā)生。
3、結(jié)論
透析性低血壓是多因素綜合作用的結(jié)果。對(duì)于經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，護(hù)士應(yīng)采取個(gè)體化透析，并注意觀察低血壓先兆，及早采取干預(yù)措施，可以減少透析患者低血壓的發(fā)生率。
參考文獻(xiàn)：
[1]林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：52.
[2]王質(zhì)剛，血液凈化學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992：123～130.
[3]佐中孜，秋葉隆，龐寶珍，等.透析療法[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：177～180.
【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析 并發(fā)癥
血液透析是各種終末期腎臟病患者維持生命的治療方法之一。但進(jìn)入透析后各種并發(fā)癥相對(duì)較多，存活率低，風(fēng)險(xiǎn)大。本文對(duì)我院進(jìn)行維持性血液透析治療的患者常見并發(fā)癥進(jìn)行分析，報(bào)道如下。
1 資料和方法
1.1一般資料 本組89例均為我院維持性血液透析患者，年齡18～65歲，男42例，女47例。
1.2方法 血管通路：所有患者都先行中心靜脈置管，血管條件成熟后行血管內(nèi)瘺手術(shù)，難以建立血管內(nèi)瘺的患者行長期頸內(nèi)靜脈置管。所有患者均采用碳酸鹽血液透析，每周2—3次，每次4h，血流量為150—250ml／min，對(duì)于心血管不穩(wěn)定患者開始150ml／min，待穩(wěn)定后可逐漸將血流速提至250ml／min，透析液流速為500ml／min。肝素用量有個(gè)體差異，一般首次劑量為0.5 mg／kg體重，有出血傾向者減少肝素用量或用低分子肝素抗凝，有出血者選用無肝素透析。
2 結(jié)果（易發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施）
2.1 高血壓 血液透析患者約有50—80%患有高血壓，分為透析間期高血壓及透析中的高血壓。我院50例透析患者血壓升高，經(jīng)過積極的飲食方式改善、藥物控制、改變血液凈化方式等有37例血壓降至正常，有13例患者在透析過程中血壓仍較高，治療效果不佳。（1）原因。透析間期高血壓往往和患者的容量負(fù)荷過重有關(guān)；透析過程高血壓和血管張力增加或心肌收縮力加強(qiáng)有關(guān)。以下因素可引起透析中的高血壓：①透析脫水使血液中某些縮血管物質(zhì)濃度增加；②降壓藥物的清除；③低鉀或無鉀透析液可直接引起血管張力增加；④高鈣透析液；⑤失衡綜合癥；⑥硬水綜合癥以及EPO的副作用等等。（2）預(yù)防。
透析時(shí)調(diào)節(jié)透析液適當(dāng)?shù)拟c鈣鉀濃度；控制透析間期體重過度增長，避免脫水速度過快；透析時(shí)避免輸入高張溶液及膠體溶液；注意HD對(duì)降壓藥物的影響，按透析時(shí)對(duì)藥物的清除情況及時(shí)調(diào)整用藥方案；透析中高血壓可予以舌下含服硝苯地平片或卡托普利，必要時(shí)予以靜脈應(yīng)用降壓藥以防發(fā)生心腦血管病。
2.2低血壓 低血壓是HD中主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20—30％，且不易控制。（1）原因。①血容量過度下降；②血管張力下降；③透析過程中心臟收縮和舒張功能異常；④使用生物相容差的透析器可以激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞粘附在肺毛細(xì)血管床上，造成低氧血癥，也使血壓下降。（2）預(yù)防。應(yīng)用低溫或高鈉透析液，延長透析時(shí)間；選用生物相容性較好的透析器，有心肺疾患者常規(guī)吸氧；改善貧血，有嚴(yán)重低蛋白血癥者在透析中輸入血漿、白蛋白或706代血漿等膠體溶液，維持血漿膠體滲透壓；對(duì)心源性低血壓者可予以強(qiáng)心藥物和升壓藥物；改換透析模式或應(yīng)用血管活性藥物，以減少低血壓的發(fā)生。
2.3心律失常 心律失常的發(fā)生率大約10％，其中室性心律失常2例，竇性心動(dòng)過速4例，竇性心動(dòng)過緩2例。（1）原因。發(fā)生心律失常的原因是多方面的，透析過程中急性液體、電解質(zhì)和酸堿平衡變化是心律失常的重要原因。（2）預(yù)防。終末期腎病患者易合并高血鉀，無尿者平時(shí)禁用含鉀高的食物；但注意檢測血鉀，低鉀時(shí)易出現(xiàn)房性及室性心律失常；選擇適宜鈣濃度的透析液，血鈣過低可引起Q-T間期過長，血鈣過高可引起異位搏動(dòng)；積極糾正酸中毒。
2.4肌肉痙攣 （1）原因。透析過程中肌肉痙攣發(fā)生率約20%。主要原因是：①低血壓；②超濾過多，低于干體重；③使用低鈉透析液。（2）預(yù)防。對(duì)于經(jīng)常發(fā)生痙攣者要考慮是否調(diào)整干體重。高張溶液可使水從周圍組織中轉(zhuǎn)移到血管腔中，幫助維持容量，但由于高張鹽水能導(dǎo)致患者透析后口渴，所以治療非糖尿病患者的肌肉痙攣時(shí)更適于使用高張?zhí)恰?/p>
2.5惡心嘔吐 常規(guī)透析患者約10—15%發(fā)生惡心和嘔吐。（1）原因。低血壓、失衡綜合癥早期、透析器反應(yīng)、胃腸疾病或是腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的先兆癥狀。（2）預(yù)防。適當(dāng)超濾，避免透析中低血壓，必要時(shí)降低血流量延長透析時(shí)間及時(shí)處理原發(fā)病因，必要時(shí)補(bǔ)充生理鹽水或高滲鹽水或用止吐劑。
總之，只要積極預(yù)防，去除病因，充分進(jìn)行透析，患者的透析并發(fā)癥就可以得到有效控制。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]葉任高，李幼姬，劉冠賢.臨床腎臟病學(xué)，第2版.人民衛(wèi)生出版社，2007，8:666—670.
[2]王海燕.腎臟病學(xué)，第3版.人民衛(wèi)生出版社，2008，9:2026—2030.
[關(guān)鍵詞] 血液透析; 低血壓; 護(hù)理
[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-05-154-01
1 臨床資料 我院2008年1月―2010年6月行血液透析的患者共有10500例次，發(fā)生低血壓2350次，其中男性1465次，女性885次。以2008年1月―12月在我院血透室進(jìn)行血液透析的病人為對(duì)照組，血液透析4200例次，發(fā)生低血壓1351次；以 2009年1月―2010年6月的病人為觀察組，血液透析6300例次，發(fā)生低血壓999例次。治療時(shí)間6個(gè)月―8年，年齡21歲―80歲，維持透析時(shí)間為4小時(shí)，間期體重增加2.0―5.0kg。所有患者進(jìn)行有規(guī)律的碳酸氫鹽透析治療。
2 護(hù)理 兩組患者都按常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施以下干預(yù)措施。
2.1 控制超濾率 防止脫水過快過量，可先單純超濾30min，超濾量1.0kg。然后序貫血液透析，體重增加過多可增加透析次數(shù)。透析期間體重的增長少于1kg/d或者不超過干體重的3%―5%[1]，是預(yù)防透析中低血壓的關(guān)鍵。
2.2 改變透析模式 經(jīng)常發(fā)生透析低血壓的患者,可采用高鈉透析(設(shè)置透析液鈉濃度為145―150mmol/ L, 透析結(jié)束前 30min為 140mmol/L)[2] （避免高鈉引起口渴多飲水，導(dǎo)致透析期間體重增加）；或低溫透析 (溫度設(shè)置在 35.5℃)，并觀察有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)等反應(yīng)。
2.3 透析進(jìn)餐指導(dǎo) 囑患者透析前進(jìn)碳水化合物、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，防止過早饑餓或者低血壓。
2.4 合理應(yīng)用降壓藥 透析前囑病人停服降壓藥或減少藥量。
3 結(jié)果 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后血壓變化見表1。
表1 兩組病人發(fā)生低血壓比較情況
注：采用x2檢驗(yàn) 兩組病人低血壓發(fā)生率比較，x2=3.85P
4 討論
4.1 透析中超濾量過多，超過干體重時(shí)，或透析間體重增長過多，由于必須排出體內(nèi)較多水分，引起血漿容量相對(duì)不足，很容易引起低血壓。在透析治療中后期，超濾率過高，超過了組織間液對(duì)血漿的再充盈率，致血容量減少，出現(xiàn)低血壓。在透析前要準(zhǔn)確評(píng)估并設(shè)置合理干體重，向患者講解透析間期體重控制的重要性，嚴(yán)格限制水的攝入，以免脫水過多引起低血壓。
4.2 透析液鈉濃度過低，血漿滲透壓大幅度下降，導(dǎo)致細(xì)胞外滲透梯度差，水分從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙和細(xì)胞內(nèi)，引起血容量少，發(fā)生低血壓。在透析開始時(shí)采用高鈉可提高血漿晶體滲透壓，有利于細(xì)胞內(nèi)及組織間隙的水份向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持血漿容量，有利于血液超濾脫水。在清除血清尿素氮、肌肝的同時(shí)，鈉離子濃度也穩(wěn)定下降，有利于透析中血漿滲透壓的恒定，血管再充盈，減少低血壓的發(fā)生。透析液溫度過高(超過 38℃)可使中心血溫升高,皮膚、肌肉等血管反應(yīng)性擴(kuò)張,容量血管大量開放,外周血管阻力下降,引起低血壓。
4.3 在血液透析中進(jìn)餐，使迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，各種消化液大量分泌，消化系統(tǒng)血管大量擴(kuò)張，消化系統(tǒng)血液含量明顯增加,而有效循環(huán)血容量下降 ，體循環(huán)充盈壓降低。如果需要在透析過程中進(jìn)餐，時(shí)間最好選在透析前1―2小時(shí)內(nèi)，盡量避免在透析3小時(shí)后進(jìn)餐，以免低血壓發(fā)生。
4.4 加強(qiáng)心理護(hù)理和和健康教育，在發(fā)生低血壓時(shí)病人往往會(huì)產(chǎn)生焦慮不安和恐懼心理，可在血透前5分鐘通過與病人交談的方式了解病人的心理動(dòng)態(tài),并向病人介紹低血壓出現(xiàn)時(shí)可能伴隨的癥狀及預(yù)后,使其心理上有所準(zhǔn)備,以克服低血壓發(fā)生時(shí)的心理障礙。宣傳透析有關(guān)知識(shí),準(zhǔn)確計(jì)算干體重，限制水鈉攝入，增加蛋白質(zhì)維生素的攝入,減少感染發(fā)生。因此，只要我們重視血液透析中低血壓的常見原因，加強(qiáng)血液透析過程監(jiān)護(hù)，采取嚴(yán)格控制超濾脫水量，選擇合適的透析模式，健康教育等措施可以減少血液透析低血壓的發(fā)生，減少患者的痛苦，使血液透析順利進(jìn)行，提高血液透析療效，也提高了他們的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1] 趙金霞.血液透析患者低血壓的誘因及預(yù)防[J].天津護(hù)理，2007，15(60):331-332．
關(guān)鍵詞：血液透析；飲食；要點(diǎn)
【中圖分類號(hào)】R472【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】C【文章編號(hào)】1672-3783（2012）10-0497-01
隨著社會(huì)的迅猛發(fā)展，人們生活水平極大提高，腎衰竭尿毒癥患者日益增多，腎衰病人進(jìn)入尿毒癥期后，體內(nèi)毒素?zé)o法排出體外，病人除了進(jìn)行常規(guī)腎替代治療外，飲食控制也是非常必要的一個(gè)治療因素，可減少病人透析頻率及減少病人并發(fā)癥等。血液透析患者的飲食護(hù)理，對(duì)病人長期存活及提高生存質(zhì)量也是非常重要的。
1透析病人飲食的原則
正常情況下腎臟可以調(diào)節(jié)水份與電解質(zhì)及酸堿平毒，清除體內(nèi)廢物及有害物質(zhì)，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，調(diào)節(jié)血壓，使維生素D活性化（促進(jìn)鈣質(zhì)吸收）、然而一旦腎臟受損，其功能不能正常發(fā)揮，其功能不能正常發(fā)揮，體內(nèi)代謝產(chǎn)物在腎臟堆積，導(dǎo)致腎臟功能喪失，透析已經(jīng)成為治療尿毒癥最常見的治療方法，然而隨著透析次數(shù)的增多，體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)也會(huì)隨著丟失，因此對(duì)透析患者來說此時(shí)飲食注意事項(xiàng)也是很關(guān)鍵的。透析飲食的飲食原則主要有以下幾點(diǎn)：磷――持續(xù)高血磷會(huì)造成骨質(zhì)變軟，故應(yīng)控制磷的攝入；鉀――高血鉀癥是造成心臟驟停的原因，故應(yīng)對(duì)水果及蔬菜進(jìn)行去鉀處理；熱量――攝取足夠的熱量；水份及鹽分――透析中大量除水將增加心臟循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，但由于中國，尤其北方地區(qū)飲食普遍偏咸，加上透析患者體內(nèi)有害物質(zhì)的積蓄，造成患者口渴加重，結(jié)果經(jīng)常有兩次透析之間體重增加5Kg以上的情況出現(xiàn)。這樣，透析除水設(shè)定也不得不設(shè)定在5kg以上，造成體重大增大減，增加心臟循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)；蛋白質(zhì)――攝取適量的優(yōu)質(zhì)蛋白，優(yōu)質(zhì)蛋白指含有人體所需的氨基酸及組氨酸豐富的高生物價(jià)蛋白，例如，蛋、肉類、魚、貝類、牛奶及乳制品等。蛋白質(zhì)攝入過多引起血尿素氮上升等問題。
2飲食護(hù)理要點(diǎn)
2.1提供足夠熱量和蛋白質(zhì)。血液透析患者熱量攝入要維持在每日125.6kJ～146kJ/kg，蛋白質(zhì)攝入為每日1.2kg左右，不可少于1.0kg。血透病人透析時(shí)有些蛋白質(zhì)會(huì)隨透析液丟失，應(yīng)增加蛋白質(zhì)攝入量和優(yōu)質(zhì)蛋白的比例，每天攝取1-1.2g/kg，蛋白質(zhì)要攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，如蛋清、牛奶、魚肉、瘦肉等，這些蛋白質(zhì)所含的人體必需氨基酸較多，能有效合成人體所需蛋白質(zhì)，產(chǎn)生的廢物較少。熱量的攝入并不是一成不變的，要根據(jù)患者當(dāng)然的活動(dòng)量來進(jìn)行增減。熱量的供應(yīng)主要來源于糖和脂肪，其中糖占主要部分。血液透析的患者應(yīng)盡量攝入植物油，其不飽和脂肪酸：飽和脂肪酸=1：5，可有效降低膽固醇和甘油三酯。
2.2增加維生素的攝入。慢性腎衰可使水溶性維生素發(fā)生改變，每一位血液透析的患者，都不免會(huì)導(dǎo)致維生素的大量丟失，而維生素的丟失也會(huì)引起血鈣濃度降低，使病人鈣、磷及骨骼的代謝功能發(fā)生紊亂，所以血透病人要不斷地補(bǔ)充維生素，如維生素B、維生素C，（依照醫(yī)囑處方）進(jìn)食新鮮蔬菜、每餐少量攝取一種水果，也可以以藥物為主。
2.3維持電解質(zhì)平衡。透析病人應(yīng)嚴(yán)格控制鈉、鉀、磷鹽的攝入。鈉的增加可導(dǎo)致機(jī)體水潴留，限制鹽的攝入，可防止透析中出現(xiàn)的并發(fā)癥，避免高血壓的發(fā)生。每天可進(jìn)食鈉鹽6克左右，如有嚴(yán)重高血壓或水腫，應(yīng)限制在3克/天。烹調(diào)時(shí)使用適當(dāng)?shù)陌滋恰状住⑹[、蒜，增加食物的可口性（1g鹽=60ml醬油=5ml黑醋）。低鹽醬油及代用鹽不可食用。另外很多患者僅僅在炒菜過程中減少了鹽，卻忽略了其他高鹽食物，如醬類、醬油、咸菜、海帶等。血透病人血鉀易升高，高血鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，甚至心跳驟停，應(yīng)避免高鉀食品，如香蕉（208毫克）、榴蓮（261毫克）、酸木瓜（260毫克）、韭菜（241毫克）、藕（293毫克）、苦苣菜（350毫克）、干小棗（486毫克）、無花果干（898毫克）、桂圓（891毫克）等。
2.4控制水的攝入。由于血液透析患者多數(shù)少尿甚至無尿的情況。因此必需控制水的攝入。如果體內(nèi)水分過多，患者無法排出水分，造成水潴留，會(huì)使循環(huán)負(fù)擔(dān)加重。此外，在血液透析中，由于大量的離子被透析出體外，患者體內(nèi)水分如果比例過高，則會(huì)引起低血壓、肌肉痙攣，甚至心律失常。故而，掌握每日進(jìn)水量是患者和醫(yī)護(hù)人員需要注意的。最好的計(jì)算進(jìn)水量的方法是根據(jù)患者的體重變動(dòng)，2次透析間期體質(zhì)量增加應(yīng)控制在1.5kg以內(nèi)為宜。測量患者體重時(shí)，盡量固定時(shí)間，固定衣著，以保證體重測定的準(zhǔn)確性。
3心理與飲食的關(guān)系
每日進(jìn)行消毒隔離管理，患者透析完畢后將透析儀器進(jìn)行消毒和清洗。乙肝病毒患者單獨(dú)設(shè)立血透室；每日將更換后的床單，被套更換時(shí)使用消毒液浸泡30min以上。在血透室內(nèi)配備合格的洗手設(shè)備，擺放專用清潔肥皂，張貼正確規(guī)范的洗手步驟。
消毒效果監(jiān)測室內(nèi)空氣采用平板沉降法，用直徑9cm普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基平板布放到規(guī)定的位置沉降5min采樣，培養(yǎng)檢測細(xì)菌總數(shù)。物體表面用棉拭采樣法，對(duì)采樣棉拭經(jīng)振蕩洗脫進(jìn)行活菌計(jì)數(shù)培養(yǎng)，檢測細(xì)菌總數(shù)和致病菌。124結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)室內(nèi)空氣執(zhí)行Ⅱ環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌總數(shù)＜200cfu／m3判定合格；物體表面和醫(yī)護(hù)人員手上細(xì)菌總數(shù)＜10cfu／cm2；透析液（入口）細(xì)菌總數(shù)＜200cfu／ml。125統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法將所得結(jié)果錄入SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，α取005，當(dāng)P＜005時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
消毒效果監(jiān)測結(jié)果結(jié)果表明，使用紫外線燈管消毒30～60min后，對(duì)室內(nèi)空氣中自然菌清除率為873％；使用循環(huán)風(fēng)空氣凈化器運(yùn)行60min后，對(duì)室內(nèi)空氣中自然菌清除率為985％。在兩種空氣消毒法消毒條件下，室內(nèi)環(huán)境物體表面及其他消毒對(duì)象的消毒效果的保持也存在差別。
醫(yī)院內(nèi)感染率比較經(jīng)醫(yī)院感染監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，在2009年仍然采用紫外線消毒期間，血液透析室各部位醫(yī)院感染發(fā)生率均高于2010年實(shí)行循環(huán)風(fēng)凈化器消毒期間。采用循環(huán)風(fēng)凈化法后，病毒性感染和細(xì)菌性感染發(fā)生率均有所下降。
細(xì)菌分離結(jié)果經(jīng)檢測，從該血液凈化室各種消毒對(duì)象采集的陽性標(biāo)本中檢出的主要為條件致病菌，包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和溶血性鏈球菌等，且不同年度檢測出細(xì)菌種類沒有明顯差別。
透析后感染一直困擾著長期實(shí)施透析治療的病人，透析后感染乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒甚至艾滋病病毒成為血液透析室重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，但近年來血管導(dǎo)管相關(guān)感染也引起了重視。引起血液透析患者醫(yī)院感染的原因很多，主要有透析室內(nèi)環(huán)境布局的不合理，功能分布不清晰，透析室內(nèi)面積較大，室內(nèi)衛(wèi)生質(zhì)量得不到很好控制；其次是血液透析室醫(yī)護(hù)人員缺乏感染控制基本概念、消毒隔離知識(shí)和操作技能，導(dǎo)致衛(wèi)生消毒和隔離不到位；另外，血液透析室相應(yīng)管理制度不夠完善，人員職責(zé)不清，對(duì)感染的定時(shí)監(jiān)測不到位。大量研究證明，血液透析醫(yī)院感染具有可控性，嚴(yán)格控制室內(nèi)空氣和環(huán)境物體表面衛(wèi)生質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識(shí)和技能培訓(xùn)，強(qiáng)化無菌操作觀念，嚴(yán)格執(zhí)行透析機(jī)和復(fù)用透析器的消毒，確保透析液等用水質(zhì)量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可以有效降低透析病人感染率。
作者：姚蓮萍汪群單位：浙江省桐廬縣第一人民醫(yī)院
