時間：2023-05-29 17:40:02
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇關于女性健康的文章，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【中圖分類號】R396【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)04-0323-01
常見婦女病是困擾女性健康的多發病，為了提升我州廣大育齡婦女的生殖健康水平，落實國家“三大工程”項目，我州人口計生委于2005年下發了《婦女病普查普治五年規劃》，并把此項工作列入每年的業務目標考核中，與其他業務同安排、同考核。此項工作現已開展近五年，年初州人口計生委出臺了關于對《生殖道感染普查普治五年規劃》實施情況進行階段性評估督查的方案。為此，我們對各縣市就此項工作的開展情況進行了匯總。結果表明：“生殖道感染干預工程”在我州實施順利，并取得了一定的成效。但是，目前我州已婚育齡婦女的生殖健康狀況仍不容樂觀，還需加大婦女病防治知識的宣傳力度，不斷提高廣大婦女自我保健的意識，全面提高我州廣大育齡婦女生殖健康水平。
1 婦女病基線調查基本情況
數據來源：全州八縣市計劃生育服務站門診登記及雙查數據的匯總。
檢查方法：常規婦檢、白帶常規檢測、便攜式或臺式B超診斷儀、紅外線乳腺掃描儀。
1.1 《婦女病普查普治五年規劃》出臺（2005年出臺）前后各縣市婦女病的發病及普查情況。
1.1.1 自《婦女病普查普治五年規劃》出臺后，全州婦女病普查率呈逐年上升趨勢。《規劃》出臺前，全州婦女病普查率為22.7％，《規劃》出臺后，2006年至2010年，婦女病普查率分別為38％、44.1％、60％、59％、63.2%。
1.1.2 婦女病的發病率呈逐年下降趨勢。2006年至2010年婦女病發病率分別為37.3％、35.7％、33.3％、31.5％、30.4%。
1.1.3 男性參與率逐年上升。2006年至2010年男性參與率分別為17.5％、23.5％、30.5％、48％、48.9%。
1.2 在各種陰道炎中，以非特異性陰道炎和霉菌性陰道炎居多。這兩種病的發病原因主要與個人衛生習慣和婦女自身抵抗力有著直接的關系。因此今后還需加大衛生常識及全民健身活動的宣傳。
1.3 在幾類宮頸疾病中，宮頸糜爛幾乎占據了50％，這與不良的衛生習慣和反復宮腔實施操作均又一定的關系。然而，宮頸糜爛久治不愈，不僅給女性帶來一定的痛苦，也為宮頸癌的發生創造了條件。
1.4 乳腺疾病和生殖器官的腫瘤的發病率也占有相當的比例，這與生活節奏快，工作壓力大，婚姻、家庭的和諧所致內分泌失調又一定的關系，而它們則是威脅女性生命健康的元兇，因此也應引起高度的重視。
2 開展婦女病普查普治所取得的成就
通過這幾年的宣傳，廣大育齡婦女的自我保健意識有了一定的提高。思想觀念有了質的轉變，從一開始的下鄉普查無人問津到現在的主動參與，形成了鮮明的對比。普查率從2004年的22.7％提升到目前的63.2％，有了大幅的提高。患病率也呈下降趨勢。說明開展生殖導感染干預工程對已婚育齡婦女生殖道感染起到了一定的控制作用，提高了廣大婦女的生殖健康水平，對家庭的和諧、社會的穩定起到了促進作用。
3 存在的問題
3.1 已婚育齡婦女的生殖健康狀況還有待于提高，就目前調查的情況看，婦女病患病率仍高達30％以上，有病而不治的也占到了20％以上，這是一個社會問題，僅靠計劃生育系統的力量是無法走出困境的。
3.2 多數婦女由于忙于生計，還無暇顧及自己的生活質量，對自身的健康水平沒有予以高度重視。
3.3 廣大農牧民的生活水平還不高，對支付一定數額的檢查、治療費還有一定的困難。
3.4 社會各界對“生殖道感染干預”工程的認知度還有待于提高。
4 對策及建議
4.1 加大全社會對生殖健康的宣傳力度，把生殖健康的宣傳擴大到中學，加強青春期教育和關愛女孩、關愛母親行動，讓青少年盡早了解不潔的衛生習慣及過早的危害。增強自我保健、自我防范的意識。
4.2 動員全社會的力量，關愛女性，為女性朋友提供寬松的生活、工作空間，減輕她們來自方方面面的壓力，保障女性朋友應享有的生殖保健權利，使她們的身心得到健康發展。
4.3 鼓勵男性積極參與到生殖保健中來，關注妻子的健康，配合、支持妻子共同改善健康狀況，使家庭更加和諧。
[關鍵詞]亞甲藍；乳腺膿腫；切開引流術；手術切口鎮痛
[中圖分類號] R655.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0135-04
518114，China；2.Department of Ultrasound，Shawan People′s Hospital of Longgang District in Shenzhen City，Shenzhen 518114，China
[Abstract]Objective To explore the analgesic effect of Compound Methylene Blue Injection in postoperative incision of breast abscess.Methods 64 cases of breast abscess undergoing surgery from January 2014 to January 2016 in our hospital were selected and randomly divided into the Methylene Blue group and the control group，32 cases in each group.The Methylene Blue group was given Compound Methylene Blue Injection for analgesia，there was no other analgesic，while the control group was given analgesics orally or intramuscular injection.Analgesic effect of incision and the incidence rate of complication was compared between the two groups.Results The score of VAS after surgery for 6 hours，24 hours，72 hours and 7 days in the Methylene Blue group was lower than that in the control group，with significant difference （P
[Key words]Methylene Blue；Breast abscess；Surgical incision and drainage therapy；Analgesia of surgical incision
乳腺膿腫是危害女性健康的常見病，好發于初產婦哺乳期。乳腺膿腫切開引流術后，切口的愈合需要約1個月的時間，且切口一般需要每天換藥，在換藥清理時創面疼痛劇烈，常常讓患者難以忍受，而口服止痛藥等方法效果欠佳。
亞甲藍注射液用于肛腸科術后切口鎮痛已經有多年歷史，多年來，多中心臨床實踐表明，該方法在肛腸手術后的鎮痛效果顯著，簡單、安全，費用低廉，并發癥少，故在肛腸科應用廣泛[1]。從文獻檢索來看，關于將亞甲藍用于三叉神經痛[2]、肋間神經痛[3]、椎間盤病變[4]、晚期癌癥[5]等疾病鎮痛治療的研究較多，但關于亞甲藍用于乳腺膿腫術后切口鎮痛尚無報道。本研究旨在探討復方亞甲藍注射液在乳腺膿腫手術切口中的鎮痛效果及應用價值。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院2014年1月～2016年1月手術治療的64例急、慢性乳腺膿腫患者作為研究對象，隨機分為亞甲藍組和對照組，各32例。兩組的年齡、手術麻醉時間、膿腫直徑、創面面積等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會及本院藥事管理委員會論證批準。亞甲藍組術前均告知使用復方亞甲藍注射液行切口局部鎮痛的有關事項，均同意使用并簽署知情同意書。
1.2納入標準
①急、慢性乳腺膿腫手術患者；②全部為女性，年齡為16～60歲；③均為單側乳腺手術患者，切口1～2個；④通過臨床癥狀體征、化驗、彩超及病理檢查確診；⑤均行傳統切開引流術，膿腫經切開清理后切口不做Ⅰ期縫合，均放置同樣引流物，術后需要多次換藥。
1.3方法
兩組術前均行彩超探查、評估膿腫大小范圍。亞甲藍組配制好復方亞甲藍注射液備用，其組方為：1%亞甲藍2 ml（濟川藥業集團有限公司，國藥準字 H32024827）+2%利多卡因5 ml（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字 H44023825）+0.75%羅哌卡因5 ml（AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號 H20100105、H20140764）+生理鹽水8 ml配成混合液，總量20 ml，亞甲藍濃度為0.1%。術中充分探查，膿腫等病灶清理后，亞甲藍組采用5 ml注射器5號針頭將復方亞甲藍注射液沿切口創緣、創面、基底部及周圍組織浸潤注射，采取點狀及扇形注射，進針深度需≤2.0 cm（圖1），一般為0.5～1.0 cm。亞甲藍在肛腸疾病中注射鎮痛時，一般深度為0.5～1.0cm[6]，但乳腺膿腫為炎性創面，組織水腫較重，筆者的經驗是：注射深度可>1 cm，但一般≤2 cm，這樣才能取得較好的效果。注射完畢后，使用棉墊輕揉注射范圍組織，使藥液充分彌散、均勻浸潤到創面周圍，以創面呈淡蘭色為宜（圖2、圖3），使用劑量10～20 ml。注射完成后再放置引流物并包扎切口，術后研究期內不用任何口服藥等鎮痛劑。對照組則直接放置引流物后包扎切口，手術切口局部不用任何鎮痛劑，術后根據患者病情選擇給予肌內注射75～100 mg哌替啶或曲馬多注射液，或選擇口服雙氯芬酸鈉膠囊75 mg，1～2次/d，一般≤1周。兩組均使用同樣標準的抗生素及物理治療措施。哺乳期患者均同時行常規回乳措施，停止哺乳。
1.4觀察指標
①術后切口疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛，該方法在臨床和研究工作中應用廣泛。基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。患者根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度及心理上的沖擊。從起點至記號處的距離長度即為疼痛強度評分值。術前由課題組成員負責向患者詳細介紹本評估方法，并由課題組成員分別于術后6 h、24 h、72 h、7 d對所有患者的疼痛程度進行評分，其中術后6 h為靜息狀態疼痛VAS評分，術后24 h、72 h、7 d均為課題組成員給患者換藥操作時的疼痛VAS評分。②并發癥發生率：記錄兩組的并發發生率，并發癥包括灼痛反應、切口感覺異常、切口愈合遲緩、后遺注射局部硬結、色素遺留、瘢痕疙瘩，觀察期為半年。
1.5統計學處理
采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1兩組術后不同時間段疼痛VAS評分的比較
亞甲藍組術后6 h、24 h、72 h、7 d的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P
2.2兩組并發癥發生率的比較
3討論
乳腺膿腫是一種危害女性健康的常見病，多發生于青年女性的哺乳期，如急性乳腺炎保守治療效果不佳，易形成乳腺膿腫，一旦形成膿腫多需要外科及時引流。近年來，微創方法治療乳腺膿腫的探索有很大進展，汪旭云等[7]采用超聲引導下穿刺沖洗與切開引流治療乳腺膿腫，葉玉梅等[8]探討了乳腺膿腫置管負壓引流術、傳統切排手術及穿刺抽膿治療乳腺膿腫的效果，張書卿等[9]研究了麥默通微創旋切系統治療乳腺膿腫的可行性，這些微創治療方法對于較小的膿腫效果不錯，但膿腫較大時，仍然以傳統切開為主要引流方法，而病灶在換藥時常常需要多次清理，切口需要較長時間放置引流物。乳腺是感覺神經分布廣泛、痛覺敏感的器官，換藥時，清理創面、放置引流的操作引起的疼痛常常較為劇烈，給患者帶來較大痛苦。從文獻檢索來看，目前對于這種疼痛并無較好的辦法。麥偉良等[10]探索地佐辛與過氟比洛芬酯對于乳腺癌圍術期的鎮痛效果；蘇明等[11]探討了乳腺癌術后多種鎮痛方法的效果，包括各種鎮痛泵的鎮痛等，這些鎮痛方法對于乳腺癌的鎮痛有一定療效，應該對乳腺膿腫術后切口鎮痛有一定效果，但目前使用者不多，分析原因首先是大家對乳腺膿腫的術后鎮痛不夠重視，其次是上述各種辦法都有著各自缺陷。
臨床護士在護理工作中給予患者心理輔導可以在一定程度上減輕痛苦[12]，但遠不能滿足減輕切口疼痛的要求。亞甲藍本身是一種氧化劑，具有很強的親神經性，可直接阻礙神經纖維的傳導，能參與糖代謝，促進丙酮酸繼續氧化，改變神經末梢內外的酸堿平衡和膜電位，從而影響其興奮性和神經沖動的傳導。更重要的是亞甲藍損害神經髓質的作用具有可逆性，20～30 d感覺神經才逐漸恢復，故能長效止痛[1]，亞甲藍一般在注射4～6 h后起效。嚴興福[13]通過動物實驗系統研究了亞甲藍注射液在神經周圍、硬膜外腔、蛛網膜下腔及皮下肌肉的使用情況，結果顯示，使用亞甲藍是安全可靠的，副作用較小，有超長止痛作用，具有極大的臨床應用價值。亞甲藍使用仍然有一定的并發癥，如注射幾個小時內可出現切口灼痛反應，亞甲藍濃度過高可能出現組織壞死等。倪之虹等[14-15]通過比較不同濃度的亞甲藍制劑在肛腸科的應用后認為，使用0.1%濃度的亞甲藍最佳，鎮痛效果好，并發癥發生率很低，本研究即使用0.1%的亞甲藍制劑。羅哌卡因屬酰胺類局部，起效時間短，可維持2～6 h，剛好可填補亞甲藍鎮痛的空白期，減輕其灼痛反應，止痛效果良好，不良反應發生率低。王龍等[16]使用羅哌卡因在甲狀腺手術切口局部浸潤及術野噴灑鎮痛，術后切口鎮痛效果好，無明顯不良反應。利多卡因止痛時間為40～60 min，三者結合可以最大限度地實現術后切口全時間段鎮痛。
亞甲藍鎮痛屬局部用藥，副作用較輕。乳腺膿腫切開引流手術的近期并發癥包括灼痛反應、切口感覺異常及愈合延遲等，但從本次亞甲藍組及對照組的對比觀察來看，局部使用低劑量復方亞甲藍注射液未發生局部組織及皮膚壞死，未導致并發癥的增加。遠期并發癥最為擔心的是亞甲藍的色素殘留及注射處硬結殘留，從本次亞甲藍組的病情觀察來看，手術切口藍色都在1個月內完全消散，所有病例都進行了不少于半年的隨訪，未發現一例色素遺留及注射處硬結殘留。
綜上所述，復方亞甲藍注射液在乳腺膿腫術后切口鎮痛中的效果顯著，安全性高，使用方法簡單，費用低廉，值得臨床推廣應用。
[參考文獻]
[1]景長遷，謝吉安，字.亞甲藍在肛腸科的應用概況[J].中國肛腸病雜志，2014，34（4）：75-76.
[2]張寶霞.針灸配合亞甲藍三孔注射治療原發性三叉神經痛臨床觀察[J].實用中醫藥雜志，2015，31（6）：541-542.
[3]萬行榮.亞甲藍肋間神經阻滯治療神經源性疼痛的療效觀察[J].中國醫藥導報，2010，7（32）：35-36.
[4]史劍倩，章勇，張達穎，等.亞甲藍注射聯合靶點射頻治療盤源性腰痛的臨床療效研究[J].中國疼痛醫學雜志，2015， 21（10）：791-793.
[5]喬三福.亞甲藍復合液硬膜外注射對癌痛的鎮痛效果觀察[J].實用疼痛學雜志，2011，7（1）：38-39.
[6]王秀珍，郭琳，于永鐸.甲磺酸羅哌卡因與亞甲藍混合液治療混合痔術后疼痛的臨床療效[J].中國醫學工程，2015， 23（6）：167，169.
[7]汪旭云，郭天康.超聲引導下穿刺沖洗與切開引流治療乳腺膿腫的Meta分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2016， 23（4）：472-477.
[8]葉玉梅，秦士新，周坤.乳腺膿腫治療的可行性研究[J].重慶醫學，2015，44（11）：1551-1552.
[9]張書卿，張博.麥默通微創旋切系統治療乳腺膿腫的可行性研究[J].黑龍江醫學，2016，40（5）：412-413.
[10]麥偉良.地佐辛與氟比洛芬酯對乳腺癌圍術期鎮痛效果與免疫抑制的影響[J].重慶醫學，2015，44（14）：1970-1972.
[11]蘇明，劉公儉.乳腺癌術后疼痛及鎮痛方法的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2016，37（6）：543-546，558.
[12]林小燕，蔣義雪.心理干預對乳腺膿腫患者傷口換藥疼痛的影響[J].護士進修雜志，2014，29（14）：1260-1261.
[13]嚴興福.亞甲藍治療慢性疼痛的實驗研究與臨床應用[J].中國疼痛醫學雜志，2009，15（2）：111-113.
[14]倪之虹，楊繼閩，邱勝民.不同濃度亞甲藍用于痔術后鎮痛的效果分析[J].中國肛腸病雜志，2015，35（6）：49-50.
[15]陳春容，黃學英，吳友英.不同濃度亞甲藍對環狀混合痔外剝內扎術后止痛效果的臨床研究[J].中國社區醫師，2015，31（16）：41-42.
【關鍵詞】農村婦女 乳腺癌 宮頸癌 干預措施
中圖分類號：R173 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）5-350-02
乳腺癌和宮頸癌（以下簡稱兩癌）是嚴重威脅女性身體健康的最常見的惡性腫瘤，患病率呈逐年上升趨勢，且趨于年輕化[1]，目前已被認為是影響社會、家庭、女性健康的全球性的問題。為此，政府部門把兩癌普查工作列入重大公共衛生項目。六合區為江蘇省兩癌篩查項目試點之一，首批開展兩癌免費篩查工作，于2010年3月1日至11月30日為21500例35―59歲婦女進行兩癌篩查。現將篩查結果分析如下：
1 對象與方法
1.1 對象六合區五個鄉鎮35-59歲育齡婦女
1.2.1 實施方案 根據江蘇省婦女聯合會《關于印發江蘇省農村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查項目實施方案的通知》要求，制定《六合區農村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查項目實施方案》。六合區婦幼保健所、鄉鎮計劃生育服務站、社區衛生院聯合組成篩查小組。由婦幼保健所組織具有執業資格的專科醫生，深入到五個鄉鎮進行篩查工作。統一使用衛生部制定的兩癌檢查表格。檢查前，由每位適齡婦女填寫知情同意書和防治知識問卷。計生和社區人員填寫個案登記表，內容包括姓名，年齡，文化程度，月收入，月經史，生育史，既往史等。
1.2.2 檢查項目與流程 乳腺癌檢查：詢問病史乳腺手診乳腺超聲檢查鉬靶X線檢查組織病理診斷并追蹤結果。宮頸癌檢查：詢問病史陰道分泌物鏡檢，宮頸刮片巴氏檢查陰道鏡檢查組織病理診斷并追蹤結果。
1.2.3 方法 乳腺檢查：受檢者采取坐姿，由專業醫師進行問診和手診并記錄，對有溢液、回縮、皮膚凹陷、腺體增厚、包塊、掖下有副乳、淋巴結等有可疑或陽性者進行乳腺超聲檢查。對乳腺超聲檢查可疑或陽性者，轉診到市婦幼保健院進行鉬靶X線檢查和組織病理診斷并追蹤結果。宮頸檢查：受檢者取膀胱截石位觀察外陰陰道，取陰道分泌物鏡檢，擦凈宮頸分泌物，用刮板輕刮宮頸一周，均勻涂片，進行宮頸脫落細胞巴氏檢查。本組檢查取巴氏ⅡB以上為陽性，對宮頸觸血、糜爛、增生肥大、贅生物等及巴氏陽性者均行陰道鏡檢查，對陰道鏡檢查可疑或陽性者在陰道鏡下活檢，進行組織病理學檢查。
1.2.4 診斷標準 乳腺疾病診斷標準依據第七版《外科學》，婦科疾病診斷標準依據第七版《婦產科學》。
2 結果
2.1 一般情況 五個鄉鎮（冶山，馬集，竹鎮，程橋,馬鞍）35-59歲婦女42364人。實查21500人，檢查率50.7%，全部知曉率占30%、部分知曉率60%，婦女總患病率70%。居前三位是：乳腺疾病7470例，宮頸疾病4416例，生殖道感染2024例。兩癌普查概況：乳腺疾病7470例（其中乳腺增生7146例，良性包塊324例，乳腺癌8例），宮頸疾病4416例（其中宮頸炎性疾病4317例，癌前病變63例，宮頸癌7例），生殖道感染2024例，盆腔炎1052例，子宮肌瘤798例，附件囊腫352例，其他疾病117例。
2.2 乳腺疾病檢查情況見表1
2.3 宮頸疾病檢查情況見表2
2.4 兩癌發病年齡構成情況見表3
表1 乳腺疾病檢查與彩超、鉬靶x線結果
2.5 陰道鏡檢查及病理檢查對宮頸觸血、糜爛、增生肥大、贅生物等及巴氏陽性者均行陰道鏡檢查，計2161例，可疑或陽性者在陰道鏡下活檢進行組織病理學診斷218例，診斷為慢性宮頸炎181例，宮頸HPV感染38例，宮頸CINⅠ18例，宮頸CINⅡ22例，宮頸CINⅢ23例，宮頸原位癌4例，浸潤癌3例。
3 討論
3.1 乳腺癌是嚴重影響婦女身心健康的常見惡性腫瘤之一，目前在我國女性所患癌癥中居首位，發病率呈逐年上升趨勢，發病群體趨于年輕化。其病因尚不清楚。乳腺是多種內分泌激素的靶器官，其中雌激素與乳腺癌的發病有直接關系。本組檢查出乳腺癌8例，發病年齡在35-49歲，說明發病率呈逐年上升，發病年齡趨于年輕化，與有關報道相符。從本組8例分析，可能與飲食結構、環境因素、精神因素等導致內分泌激素失調有關。乳腺增生是婦女最常見病，本組資料顯示居首位，發病率高達33.3%。乳腺增生是婦女內分泌失調所致的乳腺上皮和間質增生及復舊不全引起的疾病，其病因可能與農村城市化、生活節奏加快、工作負擔過重、母乳喂養時間減少、體力活動減少、精神長期處于緊張狀態等引起內分泌失調有關。乳腺增生和乳腺癌之間存在密切聯系。從理論上講，任何癌都是細胞增生的結果，是細胞增生在量變基礎上發生質變，由輕度增生到非典型增生到細胞突變再到癌性增生的病理過程。有關文獻報道，乳腺增生癌變率約1%，較正常婦女高5-8倍[2]。由此可見，乳腺增生者是乳腺癌高危人群。預防乳腺增生是降低乳腺癌患病率的措施之一。乳腺癌病因預防目前尚不明確，但它是一種可以通過早期發現、早期診斷、早期治療而痊愈的惡性腫瘤。因此，進行乳腺癌普查是降低乳腺癌患病率、提高生存率的關鍵。據有關報道，乳腺癌的早期發現對患者的意義遠大于目前任何一種治療方案[3]。乳腺B超和鉬鈀X線檢查是乳腺疾病常用的方法。目前乳腺B超已普及。鉬鈀X線檢查被認為是最有效檢出方法，診斷率較高，能發現微小病變，但在縣級以下的單位還未普及。在本組檢查中，乳腺B超檢查6349例，占29.53%，《方案》要求應查35%，鉬鈀X線檢查332例，占1.54%,《方案》要求應檢查15.75%。從這些檢查數據來看，實際檢查人數與《方案》要求檢查人數相差甚遠。
3.2 宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，也是唯一可以通過治療宮頸癌前病變而控制癌癥發生的疾病。其發病原因尚未清楚，可能與早婚早育、宮頸糜爛、性生活活躍、性激素失調、病毒感染及精神因素有關。本組檢查出7例宮頸癌，占0.03%；在35-39歲之間3例，在40-49歲之間3例，在50-59歲之間1例，表明患病率呈逐年上升趨勢，并且趨于年輕化。因此防癌檢查年齡應提前。宮頸CIN是與宮頸癌有密切關系的癌前病變，通過它可以反映宮頸癌發生、發展的連續過程。宮頸CIN發展到宮頸癌需要10到15年的過程，因此對宮頸CIN早期發現、早期診斷、早期治療是阻斷宮頸癌發生的關鍵。本組檢查出HPV感染38例，其中有26例伴有癌前病變，說明HPV感染與宮頸癌有直接關系。有關研究表明，HPV16型和18型有繼發宮頸CIN或浸潤癌的危險[4]。其發病原因主要與性生活活躍、性生活過早、社會經濟狀況、職業等因素有關[5]。因此，預防HPV感染也是控制宮頸癌發生率的重要措施。本組檢查宮頸炎性疾病4425例，生殖道感染2024例，盆腔炎1052例，以及子宮肌瘤、附件囊腫等疾病。這些疾病也是影婦女生活質量的常見婦科病，尤其是細菌性陰道病占4.7%,這些疾病之間是密切聯系的，生殖道感染可以導致宮頸炎，上行感染可以導致盆腔炎。因此，積極治療生殖道感染、宮頸炎也是降低宮頸癌患病率提高婦女生活質量重要措施之一。目前宮頸癌及宮頸癌前病變診斷的方法有很多種，在基層常用的方法是宮頸細胞學結合電子陰道鏡檢查，對可疑或陽性者在陰道鏡下活檢進行組織病理學診斷。本組檢查陰道鏡下活檢218例，確診宮頸癌前病變63例，宮頸癌7例，宮頸HPV感染38例，表明兩癌普查的重要性。
3.3 本組存在的問題 五個鄉鎮35-59歲婦女，應查人數43000人，實查21500人。乳腺B超檢查5965例，占28.6%，《方案》要求應查35%。鉬鈀X線檢查364例，占1.69%,《方案》要求應查15.75%。陰道鏡下活檢251例，占1.16%《方案》要求應查5%。從這些檢查數據來看，原因：第一與組織發動宣傳不到位有關，第二與農村婦女文化層次較低、保健意識較差有關，第三與對兩癌普查內容不知曉或部分知曉有關，第四與受傳統思想影響而拘束于檢查有關，第五與就醫條件受限有關，第六與專業人員的專業技術欠缺有關。
3.4 干預措施 定期檢查：乳腺檢查，包括手診和乳腺B超、鉬鈀X線檢查。每三個月檢查一次，并教會婦女進行自查，對35歲以上的婦女，建議每年鉬鈀X線檢查一次，以便及時發現微小病變，及早治療。重視乳腺增生癥，適當給予藥物治療。宮頸檢查：每年采取宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查，積極治療宮頸糜爛、HPV感染、生殖道感染等疾病。加強培訓：加強對專業人員的技術培訓，提高技術質量。加強宣傳：加強對適齡婦女兩癌防治知識的宣傳。可以通過多種形式把婦女保健信息送到每位婦女和家庭，提高她們自我保健的意識。加大投入：政府有關部門也應當加大相關投入，降低免費檢查的門檻，如降低免費檢查的年齡等，盡量降低治療費用。
參考文獻
[1]龍春敏．乳腺癌放療患者的健康教育和護理[J]，山東醫藥，2009，49（24）：116.
[2]李國光．婦女保健與流行病學[M]，北京：科學出版社．1997：289.
[3]徐兵河乳腺癌[M]第1版，北京：北京大學醫學出版社，2005：33-312.
[4]陳樂真．婦產科診斷病理學，北京人民軍醫出版社．2002，116-136.
[5]《婦產科學》第七版，北京人民衛生出版社.
苗勒氏管抑制物質即抗苗勒氏管激素，因具有促進苗勒氏管的退化作用而名。在男性，辜丸的支持細胞分泌AMH，至青春期后期下降至最低水平，參與的生成。在女性，長卵泡的顆粒細胞分泌AMH，在絕經前可檢測，具有調節生殖細胞分化和發育的作用[1]。近年來在婦產科領域中，AMH與腫瘤、輔助生殖、多囊卵巢綜合征（PCOS）以及卵巢功能的關系研究日益深入[2]。垂體性腺軸調節與卵巢內相關因子的自分泌與旁分泌在卵泡的發生與發育中有著重要的比重，包括卵母細胞來源的生長分化因子-9、顆粒細胞來源的抗苗勒氏管激素等[3]。AMH又稱為苗勒管抑制物質，表達于初級卵泡到小竇卵泡的顆粒細胞中，在性腺中產生。該文對AMH在婦科腫瘤方面中的應用進展進行綜述。
1.正常人體AMH
僅表達于性腺中的轉化生長因子β（transforminggrowthfactor-β，TGF-β）超家族中的成員之一AMH又名苗勒管抑制素（Miillerianinhibitingsubstance）MIS，有參與早期性器官的定向分化、促使苗勒管退化、參與女性優勢卵泡的選擇和抑制顆粒細胞生長及始基卵泡的起始募集等作用。AMH的血清水平呈倒U趨勢，即在嬰兒期最高，在青春期下降，在整個成年期保持相對穩定，絕經期后則幾乎無法檢出[5-6]。
2.AMH與顆粒細胞瘤（granulosacelltumor，GCT）
2.1 GCT血清標志物的臨床意義
全部卵巢腫瘤的3%-6%，卵巢性索間質腫瘤-GCT，占卵巢惡性腫瘤的不足一成，占卵巢性索間質腫瘤的八成。九成以上超過5年生存期，整體預后較好，惡性程度較低；接近1/4的患者有復發，病死率偏高，以遠期復發及轉移為主[7]。文獻表明AMH是公認的GCT臨床最佳血清標志物，因此正確應用和認識GCT重要的血清標志物極為重要[8]。
2.2 與GCT診斷的相關性
GCT特定標志物AMH是否為起源于性腺的，可否區別其他轉移性或原發性腫瘤。結果表明：其他性腺及性腺外腫瘤無AMH表達；幼年型和成人型GCT中AMH表達均為陽性；正是這部分陽性反應細胞使GCT與其他不同來源的性腺腫瘤得以區分[9]。評估分子標志物AMH作為GCT可行性的實驗研究結果：GCT組的AMH水平顯著高于對照組，而同時測定的其他激素如孕激素、雌激素及睪酮水平則與對照組比照差異無統計學意義。均提示AMH與GCT具有顯著的相關性[10]。
2.3 AMHII型受體（AMHRII）
研究發現w粒細胞膜上的AMHRII主要是通過AMH的作用被實現的。Long等通過原位雜交及免疫組織化學方法對轉基因大鼠的早期卵巢GCT進行的研究發現：在腫瘤的細胞膜上檢測到100%的陽性表達率AMH與受體的mRNA。Song等在對一項惡性、交界性及良性卵巢腫瘤中AMHRII表達情況中發現：AMHRII蛋白和mRNA在惡性卵巢癌中的表達為七成和七成半；在交界性卵巢腫瘤中的表達分別為不足八成和五成多；在良性卵巢腫瘤中弱表達約五成，AMHRII蛋白和mRNA在性索間質腫瘤的表達率最高，其次是上皮性卵巢癌（epithelialovariancancer，EOC）和惡性生殖細胞瘤[11]。
2.4 與預后的相關性
AMH與GCT的分化程度及腫瘤大小多項分析證實其獨立相關性。Anttonen等研究發現：無論在蛋白水平還是mRNA，小鼠及人的GCT均有腫瘤較大者AMH表達水平較低；可證腫瘤的大小與AMH的表達水平呈負相關。在另一項研究中發現了相似的情況，AMH可以抑制卵泡對促卵泡激素（folliclestimulatinghormoneFSH）的敏感性和顆粒細胞的增殖，而致了GCT直徑變大與AMH低表達相關的實驗結果。
2.5 與療效和復發的相關性
可作為術后復發監測及療效評估的血清標志物外，AMH在GCT的診斷及預后中具有重要作用[12]。且作為腫瘤復發的血清標志物AMH表達的升高要早于腫瘤復發至少16個月，而AMH在卵巢GCT中的手術切除后則降為極低水平或無法測出，但未手術前表達可成倍增長。血清中的濃度較抑制重AMH有相對長的半衰期，更加穩定。同時，臨床上須重視對GCT患者的術后隨訪，考慮GCT常出現遠期轉移和復發，隨訪中AMH表達水平升高可以作為評估GCT復發的可靠指標[13]。
綜上所述，關于AMH作為GCT血清標志物筆者做如下建議：①在七成以上的GCT患者的血清中發現AMH高表達。②殘留病灶中AMH水平持久不變。③AMH水平在術后幾日內即降至正常。④當雙側卵巢切除后血清中AMH水平很低也預示著病灶殘留，無殘留必定檢測不到AMH水平。⑤如果術后臨床復發可檢測血清中AMH水平升高，需進行影像學或臨床檢查。⑥術后5年內至少每半年進行檢測一次AMH，（最初治療后30年）晚期復發亦應檢測。⑦1年內復發幼稚型GCT診斷后的5-6個月多在最初，故術后應每月監測AMH水平。
3.AMH與EOC
3.1 EOC治療現狀
主要來源于卵巢的卵巢腫瘤，惡性的稱為EOC。以手術為主、化療為輔是目前對EOC主要治療策略。雖然不良反應仍然很大的化療藥物在不斷發展，但極易耐藥，因此臨床研究的重點為尋找EOC治療的新藥[14]。
3.2 與治療的相關性
針對EOC的抗腫瘤AMH可介導苗勒管的退化，有望成為藥物之一。AMH若為抗腫瘤藥物，其優勢明顯。AMH天然的抑制劑，不同于其他化療藥物，僅作用于特定受體靶細胞，故AMH的不良反應相對較少。如果AMH可以與細胞毒性藥物結合作用，從而使總體不良反應減少、治療效果更佳，則有可能降低每種單藥的劑量。
3.3 AMHRII
AMH通過AMHRII介導對EOC產生抑制作用，事實上，AMHRII在各種類型的卵巢腫瘤細胞系中均己在翻譯和轉錄水平上被監測到。Masiakos等研究表明：幾乎大部分細胞的生長可以被外源性重組AMH抑制表達的AMHRII的EOC細胞系中。至于AMH結合受體后引起細胞抑制的作用機制，EOC細胞可以被AMH所抑制，仍需深入的實驗及臨床研究對可否應用于EOC的臨床治療。
4.AMH與宮頸癌
宮頸癌是惟一找出致病原因的腫瘤為婦科的常見腫瘤，是由于感染了高危型人瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）引起宮頸癌的大部分原因。其仍是一大殺手對女性健康的威脅。資料證明AMH可以抑制非HPV相關性癌細胞亦可抑制HPV相關性宮頸癌細胞。研究表明，AMHRII的表達被發現于非HPV相關的宮頸癌細胞譜（C33A）及HPV16型相關的宮頸癌細胞譜（CaSki和SiHa），并且AMH可以介導宮頸癌細胞的凋亡并抑制宮頸癌細胞的生長。此外，通過全基因組表達譜分析，我們得到了CaSki細胞中AMH的一種分子特性：AMH被顯著表達于1690個基因，與凋亡相關13個，與細胞周期相關21個，與腫瘤途徑相關52個。在體外實驗中，上述研究表明，AMH可以促進宮頸癌細胞的凋亡并抑制宮頸癌細胞的生長，故AMH將極度可能為宮頸癌的靶向治療方法之一。更重要的是，在正常宮頸細胞中也檢測出表達AMH型的受體，使得宮頸癌采用AMH預防性治療藥物的設想成為可能[15]。
類似在卵巢腫瘤細胞株OVCAR8中的情況，p16腫瘤抑制蛋白與AMH抑制宮頸癌細胞的作用相關。Hwang等的實驗還發現，在宮頸癌細胞株經AMH處理后的早期階段，E2F3和E2F2的表達下降，而p107和p16的表達增加；晚期階段則出現E2FS和E2F4表達減少。臨床應針對此增加研究樣本，落實研討方向的正確性，只有正確認識了AMH在分子機制上對腫瘤細胞的作用，才能更好地將實驗研究應用于臨床。
5.小結
隨著臨床上及實驗室更多關于AMH研究研討，AMH被發現的意義不再局限于多囊卵巢綜合征的協助診斷、卵巢功能的評估及妊娠結局的預測等方面，而更多地是表現出某種程度上的相關性與婦科腫瘤。AMH受月經周期、年齡、種族/族裔、卵巢手術、妊娠等相關因素的影響，且尚未明確因素的影響機制，婦科腫瘤為醫學研究的難點和熱點，將有大量的臨床實驗致力于婦科腫瘤相關性與AMH的研究，使AMH在婦科腫瘤的療效預測、診斷、預后和檢測復發等方面具備更多的作用和臨床價值。
參考文獻：
[1] 段志芳，高學娟，閆紹穎，等.多囊卵巢綜合癥患者抗苗勒激素與其他指標相關性研究[J].海峽藥學，2010，22（4）：73-75.
[2] 趙玲，肖春輝.抗苗勒管激素水平在不同卵巢儲備功能女性之間的差異[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（7）：38-40.
[3] 錢警語，陳秀娟.抗苗勒管激素與女性生育功能關系研究進展[J].生殖與避孕，2013，33（7）：473-478.
[4] 彭鳴亞，萬仁明，欒玉芬，等.多囊卵巢綜合征患者血清性激素及皮質醇 檢 測 的 意 義[J].江蘇醫藥，2013，30（4）：433-435.
[5] 李建新，宋學茹，王艷霞，等.抗苗勒氏管激素在 PCOS、POF、正常人群 之間的差異[J].中國婦幼保健，2013，28（6）：940-941.
[6] 王松露，任錦錦，朱玲，等. 卵巢早衰的中西醫治療概況[J].中醫藥臨床雜志，2016，28（ 1） ： 134 - 137.
[7] 牛聰，馬遙李敏. 40 例不孕癥患者的中醫臨床特點分析及臨床案例舉隅[J]. 中國中藥雜志，2016，41（ 5） ： 960 - 964.
[8] 張莉，施艷秋. 卵巢早衰的中醫病因病機及治療進展[J]. 山西醫藥雜志，2013，42（ 5） ： 540 - 542.
[10] 劉曉莉. 基于卵巢早衰中醫證型與臨床治療方法研究[J].中醫臨床研究，2016，8（ 7） ： 64 - 65.
（下轉第頁）
（上接第頁）
[11] 王方石，王曉男，閆秋. 補腎養血方劑聯合人工激素療法治療卵巢早衰 54 例療效研究[J]. 中國藥業，2014，23 （ 13） ： 11- 13.
[12] 董曉英，柳順玉，李冬華，等. 補腎養血方對卵巢早衰小鼠凋亡調控蛋白 Bcl-2 /Bax 的影響[J]. 中國實驗方劑學雜志，2015，20（ 1） ： 134 - 138.
[13] 張麗娜，鄭錦，劉特，等. 補腎活血方對卵巢早衰模型大鼠性激素水平及顆粒細胞凋亡調控相關因子的影響[J]. 上海中醫藥雜志，2015，49（ 7） ： 72 - 76.
[關鍵詞] 子宮頸癌；篩查；方案；策略
[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）05（b）-0027-05
Research progress of cervical cancer screening strategies
CHEN Jiao KONG Weimin
Department of Gynecological Oncology， Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital， Beijing 100006， China
[Abstract] Cervical cancer is one of the common malignant tumors of the female genitals， which seriously threatens the health of female. Cervical cancer screening is significant measure to detect cervical cancer and precancerous lesion early and to reduce the incidence rate and mortality. Cervical cytology screening， HPV testing and direct inspection alone or co-testing are all proper cervical cancer screening strategies proposed for different regions and population risk degree. We need to consider the effectiveness and cost， and choose the most optimized screening strategies.
[Key words] Cervical cancer； Screening； Strategies
宮頸癌是最常見的女性生殖系統惡性腫瘤，嚴重威脅著女性的生命和健康。宮頸癌篩查作為宮頸癌預防的重要措施，可有效地降低其發生率和病死率。宮頸癌的篩查方法包括宮頸細胞學檢查、人瘤病毒（human papilloma virus，HPV）檢測及肉眼觀察法等。受不同國家及地區社會經濟水平差異的影響，關于宮頸癌篩查的策略目前尚無統一規范。如何選擇適合不同地區和人群的最佳的篩查方案，是醫療工作者亟待解決的問題。本文綜述目前宮頸癌篩查方案的研究進展，為進一步制訂和完善宮頸癌篩查策略提供理論依據。
1 宮頸癌的篩查方案
2012年美國癌癥協會（American Cancer Society，ACS）、美國陰道鏡及宮頸病理學協會（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）、美國臨床病理協會（American Society for Clinical Pathology，ASCP）宮頸癌篩查指南指出，最佳的宮頸癌篩查方案應滿足以下條件：既能早期發現有可能進展為宮頸癌的癌前病變，又避免對一些良性病變進行不必要的治療，使篩查效益最大化而將對人群的傷害降到最低[1]。此外，還應考慮到不同地區社會經濟條件下各種篩查方案的可行性，綜合評價不同篩查方案的衛生經濟效益，選擇最優化的篩查方案。目前可采用的宮頸癌初篩方案包括單獨細胞學檢查、單獨HPV檢測、細胞學檢查聯合HPV檢測、肉眼觀察法等。
1.1 單獨細胞學檢查
傳統的巴氏涂片檢查（Pap test）是過去半個多世紀以來宮頸癌篩查的標準方法，近年來液基細胞學（liquid-based cycology，LBC），特別是薄層液基細胞學檢查（thinprep cytologic test，TCT）的應用，增加了標本的滿意度，提高了宮頸病變的檢出率。但研究報道，其發現宮頸癌前病變的特異度并無明顯改善[2]。細胞學檢查假陰性率高，易導致漏診。其假陽性結果也常見，無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（atypical squamous cells of unknown significance，ASCUS）是細胞病理學最為常見的診斷，大多數ASCUS細胞異常并不代表宮頸癌前病變或宮頸癌。李春光等[3]研究發現細胞學檢查結果為ASCUS者進一步行陰道鏡下宮頸組織病理活檢，其中有58.9%為炎癥。因此建議細胞學檢查結果為ASCUS者應進一步分流，可以選擇重復細胞學檢測、HPV分流檢測或直接行陰道鏡檢查及活檢，其中高危型HPV（high risk HPV，HR-HPV）檢測被認為是最有效的分流方法，可進一步篩選出高危人群。若高危型HPV檢測陽性，需進一步進行陰道鏡檢查及活檢。發達國家的經驗表明，有效的宮頸細胞學篩查使宮頸癌的發生率和病死率發生顯著下降。但受實驗設備和技術人員的限制，細胞學檢查的篩查方案在發展中國家和經濟欠發達地區尚不能廣泛推廣。
1.2 單獨HPV檢測
高危型HPV是宮頸癌發生的必要原因，近年來隨著人們對HPV與宮頸癌關系的認識逐漸加深，宮頸癌的篩查正在轉向以HPV檢測為主的篩查策略。關于HPV檢測如何合理地應用于宮頸癌的篩查成為了研究的熱點。HPV檢測作為宮頸癌初篩方法，可聚焦高危人群，根據HPV感染的類型預測宮頸癌發生的風險。大量研究顯示，與細胞學檢查相比，單獨HPV檢查發現宮頸癌和癌前病變的敏感性更高[4]。而聯合篩查與單獨HPV檢測比較，其發現高級別宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的特異度相似或稍高，并沒有更好的保護作用[5]，因此推薦使用單獨HPV檢測用于宮頸癌的初篩。一項關于單獨HPV初篩的隨機研究顯示，HPV檢測陰性的保護期限比單獨細胞學檢測陰性的時間更長，可延長篩查間隔時間[6]。Nahvijou等[7]對不同國家的篩查策略進行系統分析得出結論，對于30歲以上女性進行單獨HPV檢測，篩查間隔時間5年或更長時間，是一種成本效益最高的篩查方法。雖然人群中HPV感染率高，但大多數為一過性感染，1～2年內可自然消退。單純HPV檢測特異度較低，HPV檢測陽性并不意味著會發生宮頸癌前病變，反而可能導致HPV相關的良性病變的過度治療或增加陰道鏡轉診率。目前關于HPV檢測初篩陽性如何進行管理的大規模人群研究極為少見，且缺乏對HPV檢測技術質量控制的研究。根據2012年美國宮頸癌篩查指南，對于30歲以上的年輕女性，尚不推薦將單獨HPV檢測用于宮頸癌初篩[1]。
與單純細胞學檢查結果為ASCUS相似，HPV檢測初篩結果陽性者需進一步分層管理。研究顯示，對于HPV陽性結果的分流，可進行基因分型和細胞學檢查[8]或進行分子生物學檢測[9-10]。HPV分型檢測主要是HPV16和18型的檢測。HPV檢測較細胞學檢測敏感度高，而細胞學檢查更具特異性，在HPV陽性進一步行細胞學檢查可降低單獨HPV檢測的假陽性率，減少陰道鏡轉診率。Louvanto等[11]研究發現對于30歲以上的婦女，HPV篩查陽性細胞學分流比單獨細胞學篩查更有特異性，敏感性也更高，可有效地發現宮頸癌。葉宇齊等[12]對HPV檢測陽性者行HPV16/18型聯合細胞學檢測，證實了其可行性，對提高高級別CIN的檢出率有重要的意義。最近有學者提出，采用HPV16/18分型檢測進行初篩，然后以細胞學檢查對其他高危型HPV陽性者進行分層檢測的篩查策略[13]。通過高危型HPV檢測可確定有無HPV感染，同時結合細胞學檢查等特異性的方法可明確哪些女性應立即接受陰道鏡檢查。2014年4月美國食品和藥物管理局（FDA）批準了Cobas HPV檢測用于25歲及以上女性宮頸癌的一線初篩[14]。Cobas HPV檢測可檢測出除HPV16和18型外的其他12種高危型HPV。以HPV檢測為基礎的宮頸癌篩查可能是未來宮頸癌篩查策略的發展方向，但尚需大規模臨床試驗證實，其可行性需從衛生經濟學角度進行成本效益分析。
1.3 細胞學檢查聯合HPV檢測
單獨細胞學檢測，尤其是傳統的巴氏涂片，敏感性低，有一定的局限性。而HPV檢測敏感性較高，HPV檢測與細胞學聯合檢測能提高宮頸癌前病變的檢出率，有效地降低細胞學篩查假陰性所造成的漏診，對于宮頸癌的早期篩查具有重要意義。Moyer等[15]研究顯示，HPV聯合細胞學檢測用于宮頸癌篩查，癌前病變的檢出率比單獨細胞學檢測高20%～60%，漏診率明顯降低。陳文彬等[16]比較了TCT、HPV及兩者聯合檢測在宮頸癌早期及癌前病變篩查中的價值，結果顯示TCT檢查的敏感度為62.5%，陰性預測值為70.0%，HPV檢測的敏感度為57.4%；陰性預測值為65.2%；而TCT與HPV聯合檢測時，對于CINⅡ及以上病變的敏感度為90.2%，陰性預測值為89.6%，均較單獨應用時明顯增加，提示TCT與HPV檢測聯合運用可提高宮頸癌篩查的靈敏性和準確性。2012年ACS/ASCCP/ASCP宮頸癌篩查指南推薦，對于30～65歲女性，HPV檢測與細胞學檢查聯合用于宮頸癌的篩查是最優的篩查方案，兩者均陰性者可每5年篩查一次[1]。HPV陰性細胞學ASCUS者發生癌前病變的風險與兩者均陰性相同。HPV和細胞學檢測均陽性者發生高級別CIN的風險明顯增加，而兩者均陰性時風險較低，可延長篩查間隔時間。Katki等[17]比較了3年內單獨細胞學檢測和5年內HPV聯合細胞學檢測的30歲以上的婦女患CINⅢ的風險，發現間隔5年的聯合篩查比間隔3年的細胞學篩查更具有保護意義。對于高危型HPV陽性而細胞學陰性者可在12個月內重復聯合檢測或進行HPV16/18分型檢測。2012年美國新的宮頸癌篩查指南指出，對于30歲以上婦女細胞學檢查正常但高危型HPV檢測陽性者，用HPV16/18分型檢測進行分流，HPV16/18陽性者應立即行陰道鏡檢查[1]。Wright等[18]研究顯示HPV16/18陽性者發生CINⅡ陽性的風險是11.4%，高危型HPV陽性者為6.4%，陰性者僅為0.6%。該方案篩查技術先進，漏診率較低，但成本相對較高，需要專門的設備和技術人員，適用于經濟發達地區或經濟條件允許的婦女宮頸癌篩查。
1.4 肉眼觀察法
肉眼觀察法指不經任何放大裝置，通過肉眼直接觀察宮頸上皮對化學溶液染色的反應來診斷宮頸病變。包括醋酸肉眼觀察（visual inspection with acetic acid，VIA）和碘染色肉眼觀察（visual inspection with Lugol's iodine，VILI）。該方法成本較低，設備簡單，易于培訓和掌握。但其靈敏性和特異性較低，主要用于經濟欠發達、醫療資源落后的地區宮頸癌的初篩[19]。高麗敏等[20]研究證實了我國農村地區采用VIA進行宮頸癌篩查的經濟可行性。但肉眼觀察法假陽性率高，因此，對于條件允許者，需進一步陰道鏡檢查或活檢明確診斷，避免過度治療。
2 不同國家和地區宮頸癌的篩查策略
已建立完善宮頸癌篩查制度的發達國家的流行病學資料顯示，其發生率和死亡率已大幅度下降。而在發展中國家和地區，由于無法開展系統性的篩查，宮頸癌的發病率仍居高不下。受經濟水平和衛生資源的影響，不同國家及地區的宮頸癌篩查策略差異明顯。關于宮頸癌篩查方案目前國內外尚無統一的規范。目前國內外越來越多的研究支持HPV檢測作為宮頸癌篩查方法，單獨或與細胞學聯合用于宮頸癌的篩查。
2.1 美國宮頸癌篩查策略
美國是最早使用HPV檢測用于宮頸癌篩查的國家。早在2001年就開始采用HPV檢測用于細胞學ASCUS的分流，2003年美國FDA批準了（Hybrid Capture 2，HC-2）HPV聯合巴氏涂片檢查用于30歲以上婦女的篩查。2012年ACS/ASCCP/ASCP宮頸癌篩查指南推薦，對于30歲以上婦女宮頸癌的最佳篩查方案是細胞學與HPV檢測聯合篩查，或可行單獨細胞學檢測[1]。同年美國預防服務工作組（U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）也批準了細胞學和HPV檢測聯合用于宮頸癌的篩查[15]。然而尚沒有足夠的證據支持或反對單獨使用HPV檢測用于宮頸癌篩查。其關鍵的問題在于：盡管HPV檢測用于宮頸癌篩查很有前景，但單獨HPV檢測的危害不能量化，且對于陽性結果缺乏一個很好的評價管理措施。
2.2 歐洲國家宮頸癌篩查策略
在歐洲國家，細胞學篩查仍是宮頸癌的標準篩查方法，HPV檢測技術僅在少數地區使用[21]。近年來，多個研究組進行了以HPV為基礎的宮頸癌篩查的隨機研究。芬蘭一項以人口為基礎的隨機研究顯示，HPV初篩陽性細胞學分流比單獨細胞學篩查發現CINⅢ陽性更敏感[22]。瑞典和荷蘭的研究證明，細胞學檢查與HPV檢測聯合用于宮頸癌篩查比單獨細胞學更能發現高級別CIN[23-24]。這些研究均支持HPV檢測用于宮頸癌篩查。而英國曼切斯特的一項隨機對照研究顯示，細胞學聯合HPV篩查發現CINⅢ陽性與單獨細胞學檢查相比，并無明顯提高[25]。HPV檢測在歐洲國家的應用也在逐漸增加。
2.3 我國宮頸癌篩查策略
我國地域廣闊、人口眾多，經濟衛生發展不平衡，目前尚無系統的有組織的宮頸癌篩查策略。我國宮頸癌篩查覆蓋率較低，宮頸癌及癌前病變的早期發現、早期診斷主要依靠婦女的機會性篩查[26]。最近一項研究表明，近20年來我國宮頸癌的發病率有逐年增高趨勢，迫切需要建立適合我國國情的宮頸癌篩查體系[27]。針對我國不同地區的資源條件及人群風險度，2004年中國癌癥研究基金會提出了3種篩查方案。其中最佳方案是同時進行TCT和HPV檢測，適宜于經濟發達地區和條件較好的婦女；一般方案是傳統巴氏涂片和HPV檢測，適宜于中等發達地區的篩查；基本方案僅用肉眼觀察法，適用于經濟欠發達、醫療資源落后的地區[28]。近年來HPV檢測在宮頸癌篩查中的作用越來越重要。趙方輝等[29]研究指出，根據不同地區資源條件和患者個人意愿，我國經濟發達地區可選用HPV初篩LBC分流方法或LBC初篩HPV分流方法作為篩查手段；而單獨以LBC或HPV檢測方法作為初篩手段可用于中等發達城市；對于經濟欠發達地區，可選擇HPV初篩VIA分流，以進一步提高宮頸癌的篩查效力。如何制訂和完善適合我國國情的宮頸癌篩查策略，還需進一步研究。
2.4 北京市宮頸癌篩查方案
2008年，北京市在全國率先啟動兩癌免費篩查試點工作，并于2009年在全市全面推開[30]，取得了良好的社會反響。通過宮頸癌篩查，宮頸癌前病變和早期宮頸癌的檢出率明顯增加，宮頸癌的早期診斷率得到了提高。目前北京市兩癌篩查中宮頸癌篩查主要采用單獨細胞學檢查的方案。從2011年開始北京市將適齡戶籍婦女免費兩癌篩查工作納入兩年一次的長效機制。
綜上所述，宮頸癌篩查作為宮頸癌的二級預防措施是降低宮頸癌發生率和病死率的重要手段。在不同的國家和地區，宮頸癌的篩查方案和策略存在差異，尚無統一的規范。應綜合考慮不同地區社會經濟發展水平和人群的差異，選擇最優的篩查方案，充分發揮篩查的作用，最大限度地降低宮頸癌的發病率和病死率。
[參考文獻]
[1] Saslow D，Solomon D，Lawson HW，et al. American Cancer Society，American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer [J]. CA Cancer J Clin，2012，62（3）：147-724.
[2] Whitlock EP，Vesco KK，Eder M，et al. Liquid-based cytology and human papillomavirus testing to screen for cervical cancer：a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force [J]. Ann Intern Med，2011，155（10）：687-697，W214-215.
[3] 李春光，李曉燕，蔣麗君，等.北京市海淀區部分地區婦女宮頸病變篩查[J].中國老年學雜志，2013，33（8）：1930-1932.
[4] Schiffman M，Wentzensen N，Wacholder S，et al. Human papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer [J]. J Natl Cancer Inst，2011，103（5）：368-383.
[5] Ronco G，Biggeri A，Confortini M，et al. Health technology assessment report：HPV DNA based primary screening for cervical cancer precursors [J]. Epidemiol Prev，2012，36（3-4）：e1-e27.
[6] Kitchener HC，Canfell K，Gilham C，et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of primary human papillomavirus cervical screening in England：extended follow-up of the ARTISTIC randomised trial cohort through three screening rounds [J]. Health Technol Assess，2014，18（23）：1-196.
[7] Nahvijou A，Hadji M，Marnani AB，et al. A systematic review of economic aspects of cervical cancer screening strategies worldwide：discrepancy between economic analysis and Policymaking [J]. Asian Pac J Cancer Prev，2014，15（19）：8229-8237.
[8] Luhn P，Wentzensen N. HPV-based tests for cervical cancer screening and management of cervical disease [J]. Curr Obstet Gynecol Rep，2013，2（2）：76-85.
[9] Carozzi F，Gillio-Tos A，Confortini M，et al. Risk of high-grade cervical intraepithelial neoplasia during follow-up in HPV-positive women according to baseline p16-INK4A results：a prospective analysis of a nested substudy of the NTCC randomised controlled trial [J]. Lancet Oncol，2013， 14：168-176.
[10] Jiang J，Wei LH，Li YL，et al. Detection of TERC amplification in cervical epithelial cells for the diagnosis of high-grade cervical lesions and invasive cancer：a multicenter study in China [J]. J Mol Diagn，2010，12（6）：808-817.
[11] Louvanto K，Chevarie-Davis M，Ramanakumar AV. HPV testing with cytology triage for cervical cancer screening in routine practice [J]. Am J Obstet Gynecol，2014，210（5）：474.e1-e7.
[12] 葉宇齊，萬貴平，王志國，等.HPV16，18分型聯合細胞學二次篩查效果分析[J].吉林醫學，2014，35（36）：8035-8037.
[13] 曲MM.宮頸癌篩查中的幾個熱點問題[J].國際婦產科學雜志，2014，41（4）：347-350.
[14] McCarthy M. FDA panel recommends DNA test as first line cervical cancer screening test [J]. BMJ，2014，348：g2164.
[15] Moyer VA. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer：U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement [J]. Ann Intern Med，2012，156（12）：880-891.
[16] 陳文彬，閻新玲.薄層液基細胞學聯合HPV檢測在宮頸癌篩查中的應用分析[J].中外健康文摘，2014，11（17）：155-156.
[17] Katki HA，Kinney WK，Fetterman B，et al. Cervical cancer risk for women undergoing concurrent testing for human papillomavirus and cervical cytology：a population-based study in routine clinical practice [J]. Lancet Oncol，2011，12：663-672.
[18] Wright TC Jr，Stoler MH，Sharma A，et al. ATHENA （Addressing THE Need for Advanced HPV Diagnostics） Study Group. Evaluation of HPV-16 and HPV-18 genotyping for the triage of women with high-risk HPV+ cytology-negative results [J]. Am J Clin Pathol，2011，136（4）：578-586.
[19] Nessa A，Nahar KN，Begum SA，et al. Comparison between visual inspection of cervix and cytology based screening procedures in Bangladesh [J]. Asian Pac J Cancer Prev，2013，14（12）：7607-7611.
[20] 高麗敏，徐赫，高曉虹，等.農村地區開展醋酸和復方碘液染色肉眼觀察法篩查子宮頸癌的經濟可行性分析[J].中國衛生經濟，2013，32（7）：81-82.
[21] Castle PE，de Sanjosé S，Qiao YL，et al. Introduction of human papillomavirus DNA screening in the world：15 years of experience [J]. Vaccine，2012，30（Suppl5）：F117-F122.
[22] Anttila A，Kotaniemi-Talonen L，Leinonen M，et al. Rate of cervical cancer，severe intraepithelial neoplasia，and adenocarcinoma in situ in primary HPV DNA screening with cytology triage：randomised study within organised screening programme [J]. BMJ，2010，340：c1804.
[23] Naucler P，Ryd W，Tornberg S，et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer [J]. N Engl J Med，2007，357（16）：1589-1597.
[24] Rijkaart DC，Berkhof J，Rozendaal L，et al. Human papillomavirus testing for the detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia and cancer：final results of the POBASCAM randomised controlled trial [J]. Lancet Oncol，2012，13（1）：78-88.
[25] Kitchener HC，Almonte M，Thomson C，et al. HPV testing in combination with liquid-based cytology in primary cervical screening （ARTISTIC）：a randomised controlled trial [J]. Lancet Oncol，2009，10（7）：672-682.
[26] 曹澤毅.中華婦產科學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2013：2088-2090.
[27] 胡尚英，鄭榮壽，趙方輝，等.1989至2008年中國女性子宮頸癌發病和死亡趨勢分析[J].中國醫學科學院學報，2014，36（2）：119-125.
[28] 董志偉.中國癌癥篩查及早診早治指南[M].北京：北京大學醫學出版社，2005：212，234.
[29] 趙方輝，章文華，潘秦鏡，等.宮頸癌多種篩查方案的研究[J].中華腫瘤雜志，2010，32（6）：420-424.
