開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇神經(jīng)病學(xué)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。

第1篇

1.神經(jīng)病學(xué)的基本概念理解

神經(jīng)病學(xué)不同于其他的疾病研究，神經(jīng)病學(xué)是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的的病因及發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防的一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。神經(jīng)病學(xué)與心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、外科、婦產(chǎn)科及眼科、耳鼻咽喉口腔科疾病密切相關(guān)。神經(jīng)病學(xué)的涉及范圍很廣，造成的原因也很多樣，我們也無(wú)法具體的總結(jié)和列出神經(jīng)病學(xué)的主要導(dǎo)致原因以及可能導(dǎo)致的結(jié)果。

2.神經(jīng)病學(xué)的研究范圍和研究目的

2.1神經(jīng)病學(xué)的研究?jī)?nèi)容

神經(jīng)病學(xué)研究范圍包括神經(jīng)內(nèi)科各種疾病，如：血管性疾病（腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腫瘤、外傷、變性疾病、自身免疫性疾病、遺傳性疾病、中毒性疾病、先天發(fā)育異常、營(yíng)養(yǎng)缺陷、代謝障礙性疾病及各種神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥。

2.2神經(jīng)病學(xué)的癥狀體現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射和植物神經(jīng)機(jī)能障礙，其原因則包括感染、中毒、外傷、腫瘤、變性、通傳因素、血管改變、代謝障礙、免疫異常、先天畸形等類型的疾病，神經(jīng)病患者的患病原因是不一樣的，因此，他們表現(xiàn)出來(lái)的癥狀和行為也是不一樣的，我們需要加以區(qū)別。

3.高等醫(yī)學(xué)中神經(jīng)病學(xué)的基本分類

3.1運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥

3.1.1基本癥狀體現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥是指患者的發(fā)音與構(gòu)音功能正常，而言語(yǔ)的表達(dá)發(fā)生困難或不能，但能聽(tīng)懂別人的講話，也就是不能說(shuō)話，他的大腦某個(gè)區(qū)域可能受到一些傷害，并且阻礙了他的語(yǔ)言表達(dá)能力。

3.1.2檢查時(shí)的注意事項(xiàng)

檢查時(shí)可仔細(xì)傾聽(tīng)患者講話，注意是否流利清楚，詞匯是否豐富，要求其復(fù)述醫(yī)生的講話，這樣能夠很好的鍛煉病患的表達(dá)能力，并且能夠極大的反映患者的真實(shí)情況，讓醫(yī)生做出更加準(zhǔn)確的判斷。

3.2命名性（失憶性）失語(yǔ)癥

3.2.1基本癥狀體現(xiàn)

所謂的命名性失語(yǔ)癥，俗稱失憶，是指對(duì)人名或物名失去記憶，但對(duì)其用途和特點(diǎn)仍熟悉，并用描繪其特點(diǎn)的方式加以回答；當(dāng)告知正確名字或名稱后，可立即同意并叫出，但片刻后又忘掉。這種病情主要是使得患者的記性降低，并且在一定的時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)，使得患者的與人交流能力得到破壞。

3.2.2檢查時(shí)的注意事項(xiàng)

檢查時(shí)令病人說(shuō)出所示物品名稱，不能回答時(shí)可以正確或錯(cuò)誤名稱告之，看其反應(yīng)，反復(fù)的告知患者物品的名稱和特點(diǎn)，幫助患者更加方便的記憶，從而也達(dá)到治療的目的。

3.2.3感覺(jué)性失語(yǔ)癥

（1）基本癥狀體現(xiàn)：感覺(jué)性的失語(yǔ)癥從一定的意義上來(lái)說(shuō)就是接受和分析語(yǔ)言的功能發(fā)生障礙。輕者僅能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單生活用語(yǔ)，重者對(duì)任何言語(yǔ)不能理解，對(duì)于外界事物的變化沒(méi)有一個(gè)很好的感知能力，不能及時(shí)的面對(duì)外界的情況作出一系列的應(yīng)答和應(yīng)對(duì)。

（2）檢查時(shí)的注意事項(xiàng)：檢查時(shí)可讓病人指出被告知的物品或執(zhí)行簡(jiǎn)單的口述動(dòng)作，如閉眼、張口等，觀察其是否理解，對(duì)于執(zhí)行的命令要有著代表性的意義，不能使得病人不能簡(jiǎn)單的理解物品的含義和執(zhí)行。

3.3失用癥

3.3.1基本癥狀體現(xiàn)

失用癥是喪失了正確地使用物件完成一系列有目的性動(dòng)作的能力的總稱。即在無(wú)肢體癱瘓或共濟(jì)失調(diào)等運(yùn)動(dòng)障礙的情況下，不能或不會(huì)按一定順序正確完成上學(xué)的有目的的動(dòng)作。

3.3.2檢查時(shí)的注意事項(xiàng)

檢查時(shí)可觀察患者的各種自發(fā)性動(dòng)作，或?qū)⒒鸩瘛⒀浪ⅰ⒅拥戎糜谑种校瑖谧鞒鲇没鸩顸c(diǎn)煙、刷牙、梳頭等動(dòng)作，觀察能否正確完成。

3.4失認(rèn)癥

3.4.1基本癥狀體現(xiàn)

各種感受通路正常，但不能通過(guò)感知認(rèn)識(shí)熟悉的物體，如不能識(shí)別觸摸到的物體（體覺(jué)失認(rèn)癥，即實(shí)體覺(jué)喪失）；不能辯論看到的熟人，熟人對(duì)于患者來(lái)說(shuō)就是陌生人，他們不能想起與朋友的記憶，并且不能辨認(rèn)出對(duì)方的熟悉度，使得病患的病情更加的嚴(yán)重和難以控制。

3.4.2檢查時(shí)的注意事項(xiàng)

檢查時(shí)可詢問(wèn)患者手指名稱，囑指出左右側(cè)，有偏癱者詢問(wèn)有無(wú)偏癱，并了解其是否關(guān)心等，要將他們的基本情況都做一個(gè)了解，并且最大可能的鍛煉他們的認(rèn)人能力，時(shí)刻關(guān)注和了解他們的動(dòng)向和想法，做到最大可能的治好他們。

4.高等醫(yī)學(xué)中神經(jīng)病學(xué)的基本研究方法

4.1磁共振檢查

4.1.1涵義理解

又稱核磁共振，是近十年來(lái)開(kāi)展起來(lái)的一種生物磁學(xué)核自旋成像技術(shù)。它是利用高強(qiáng)的外加磁場(chǎng)和附加脈。

4.1.2特點(diǎn)比較

無(wú)放射性、對(duì)人體無(wú)害，適用于年老體弱或過(guò)敏性體質(zhì)不能做CT增強(qiáng)掃描者，并能在不改變的情況下，獲得不同位置的斷層圖象。

4.2腦超聲波檢查

4.2.1基本原理理解

其原理是應(yīng)用超聲診斷儀向人體發(fā)射頻率在2000Hz以上、人耳聽(tīng)不到的聲波，由于人體各種組織器官密度的不同，引起其反射量也不相同，再經(jīng)儀器接受顯示，成為不同的圖象。

4.2.2特點(diǎn)分析研究

可以檢測(cè)心臟和大血客內(nèi)血流方向，血流狀態(tài)并可計(jì)算血流量，礦可用以測(cè)定顱外段頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈有無(wú)阻塞、狹窄以及供血情況，對(duì)防治缺血性腦血管病有很大價(jià)值。

第2篇

Abstract： Objective： discussion on the effect assessment of the application of TBL teaching mode in neurology teaching. Methods： taking 60 undergraduates in class 1， grade 2010 as the research object， randomly divided into normal group and TBL group. Regular group uses traditional large class， TBL group uses TBL model teaching， analyzing the results before and after teaching. We uses the questionnaire to survey students' perceptions and satisfaction of TBL teaching， etc. Results： the average score of regular group is 7.47 score and the average score of TBL group is 9.36 score （the full mark is 10 score）， the score is increased by 18.9%， the result difference has statistically significance （P

關(guān)鍵詞： TBL；神經(jīng)病學(xué)；教學(xué)

Key words： TBL；neurology；teaching

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2014）03-0264-02

0 引言

TBL（Team Based Learning，TBL）教學(xué)模式是于2002年由美國(guó)Oklahoma大學(xué)教育學(xué)家Larry Michaelsen提出的“以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”的教學(xué)模式[1]。它是在教師指導(dǎo)下以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，進(jìn)行課前預(yù)習(xí)和測(cè)試，開(kāi)展團(tuán)隊(duì)討論，以促進(jìn)學(xué)生利用團(tuán)隊(duì)資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，把學(xué)生培養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)者的教學(xué)方法[2]。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，TBL教學(xué)模式是指在臨床前期或臨床課程中，應(yīng)用合適的分組方法，將學(xué)生分為若干個(gè)團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)共同學(xué)習(xí)和完成病例分析的討論式教學(xué)方法[3]。TBL教學(xué)模式已在國(guó)外一些醫(yī)學(xué)院校的多個(gè)專業(yè)課程的醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用，并得到學(xué)者們的高度認(rèn)可[4]，而國(guó)內(nèi)TBL教學(xué)模式卻處在起步階段，尤其在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)應(yīng)用的報(bào)道幾乎沒(méi)有，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中其它專業(yè)中的研究表明，TBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)中能增加學(xué)生的參與積極性，提高解決問(wèn)題的能力，提高溝通和團(tuán)隊(duì)合作技巧以及增加知識(shí)成果[5]。因此，通過(guò)研究我們探討TBL模式在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的應(yīng)用進(jìn)行效果評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院2010級(jí)醫(yī)本1班本科生 60名，隨機(jī)分為常規(guī)組和TBL組，將TBL組再分成6小組，使每組成員成績(jī)優(yōu)劣大致均等，成績(jī)的優(yōu)劣標(biāo)準(zhǔn)以前一學(xué)期末的成績(jī)?yōu)闇?zhǔn)。

1.2 TBL教學(xué)模式的流程和方法

1.2.1 教師課前準(zhǔn)備 ①主講教師需經(jīng)過(guò)TBL教學(xué)模式培訓(xùn)。②多媒體課件病例資料準(zhǔn)備，測(cè)試試卷、答題卡（準(zhǔn)備病例為癲癇和急性脊髓炎病例各一個(gè)），共10道單選測(cè)試題，每題備有4個(gè)選項(xiàng)。③教學(xué)流程和方法的制定。

1.2.2 流程和方法 ①將TBL教學(xué)模式課程的意義、目的及方法介紹給同學(xué)。②播放多媒體病例資料，對(duì)學(xué)生進(jìn)行個(gè)人測(cè)試和團(tuán)隊(duì)測(cè)試，參照主講教師的打分，計(jì)算平均分。③根據(jù)本次測(cè)試成績(jī)，問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì) 對(duì)于學(xué)生的成績(jī)可以采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用方差來(lái)分析比較各團(tuán)隊(duì)之間的成績(jī)，采用t檢驗(yàn)來(lái)比較學(xué)生的個(gè)人測(cè)試和團(tuán)隊(duì)測(cè)試成績(jī)。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示TBL組的平均分是9.36分，但常規(guī)組只有7.47分。采用方差來(lái)分析各組之間的成績(jī)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，通過(guò)對(duì)兩組的測(cè)試成績(jī)進(jìn)行分析可知，TBL組平均分提高了18.9%，t檢驗(yàn)分析提示二者間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)采用的教學(xué)方法和模式比較老舊，缺乏啟發(fā)式的教學(xué)方法，理論教學(xué)和臨床實(shí)踐平行進(jìn)行，缺乏融會(huì)貫通[6]的講授式教學(xué)，在TBL教學(xué)過(guò)程中，教師首先依據(jù)教學(xué)內(nèi)容確定教學(xué)要點(diǎn)，然后學(xué)生根據(jù)教學(xué)要點(diǎn)在課前進(jìn)行多方面的準(zhǔn)備，比如課前閱讀、小組測(cè)試、應(yīng)用性練習(xí)等。這一系列的準(zhǔn)備下來(lái)，學(xué)生已經(jīng)對(duì)要學(xué)習(xí)的教學(xué)內(nèi)容有了一個(gè)初步的了解，在課堂上會(huì)更有興趣學(xué)習(xí)，另外，個(gè)人測(cè)試和小組測(cè)試的形式也培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)及思考的能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，真正實(shí)現(xiàn)研究性、討論式學(xué)習(xí)和互學(xué)互教的拓展性學(xué)習(xí)。TBL的教學(xué)模式是一種新型的教學(xué)模式，它是在傳統(tǒng)的教學(xué)模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改革而逐漸興起的，它結(jié)合了很多的有組織、有步驟的教學(xué)過(guò)程，比如團(tuán)隊(duì)組建、課前準(zhǔn)備、個(gè)人測(cè)試、團(tuán)隊(duì)測(cè)試、綜合能力練習(xí)等，在團(tuán)隊(duì)合作的基礎(chǔ)上，使同學(xué)們對(duì)理論課的教學(xué)內(nèi)容得到更好的理解應(yīng)用，在此種教學(xué)模式的講授過(guò)程中，可以培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神并同時(shí)激發(fā)個(gè)人的學(xué)習(xí)潛能，學(xué)生在這個(gè)過(guò)程中不僅可以掌握扎實(shí)的理論知識(shí)，也可以培養(yǎng)自身的實(shí)踐操作能力，實(shí)現(xiàn)理論和實(shí)踐的完美結(jié)合，同時(shí)也進(jìn)一步的鍛煉了思維與診療操作，為今后的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)與臨床工作奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

對(duì)參加測(cè)試的同學(xué)進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，很多的同學(xué)之前都不是很了解TBL教學(xué)模式，但是經(jīng)過(guò)這次的教學(xué)，大多數(shù)同學(xué)認(rèn)為該模式可以提高他們的臨床思維能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。所以，TBL教學(xué)模式作為對(duì)現(xiàn)有多種教學(xué)模式的一種補(bǔ)充、完善和優(yōu)化，在我國(guó)神經(jīng)病學(xué)教育中有著廣泛的應(yīng)用前景。

總之，TBL教學(xué)模式是一種新型的教學(xué)模式，它可以通過(guò)團(tuán)隊(duì)間的溝通學(xué)習(xí)，，提高教學(xué)質(zhì)量。TBL教學(xué)模式在神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)具體實(shí)施過(guò)程中取得了很好的成績(jī)，但需要不斷的對(duì)其進(jìn)行研究，以完善我們的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)體系，培養(yǎng)更多的專業(yè)實(shí)用性人才。

參考文獻(xiàn)：

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第3篇

《黑龍江醫(yī)藥科學(xué)雜志》2015年第二期

1全面分析我校教師情況及教學(xué)現(xiàn)狀中存在的問(wèn)題

經(jīng)過(guò)數(shù)年的留學(xué)生教學(xué)，我們積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，也發(fā)現(xiàn)了教學(xué)中存在的一些問(wèn)題，①教材陳舊，更新慢:留學(xué)生教學(xué)在近幾年才在國(guó)內(nèi)擴(kuò)大規(guī)模，國(guó)內(nèi)高校使用的教材，種類單一，更新慢，多是照搬中國(guó)教材，并沒(méi)有考慮到各種疾病在國(guó)外的流行病學(xué)特點(diǎn)，而來(lái)自歐美的一些教材也因?yàn)榘嘿F等其他原因，也不適合留學(xué)生使用。很多留學(xué)生都來(lái)自宗教國(guó)家，他們的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等均不同于我國(guó)及歐美國(guó)家，很多疾病在我國(guó)發(fā)病率很高，而在國(guó)外很罕見(jiàn)。因此編寫(xiě)一本適合留學(xué)生學(xué)習(xí)、符合留學(xué)生國(guó)情的教材顯得尤為重要。②師生交流有限:雖然我校留學(xué)生教學(xué)的教師均為碩士及以上學(xué)歷，但受中國(guó)傳統(tǒng)英語(yǔ)教育多年，教師閱讀能力強(qiáng)，口語(yǔ)表達(dá)差。教師雖然經(jīng)過(guò)了充分的課前準(zhǔn)備，但很難針對(duì)學(xué)生的某些即興問(wèn)題展開(kāi)討論。由于語(yǔ)言交流存在障礙，使得學(xué)生的課堂提問(wèn)及討論變得困難，使得課堂教學(xué)成為傳統(tǒng)的“填鴨式教學(xué)”，即老師課上講授，學(xué)生記筆記，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣低，遲到早退現(xiàn)象嚴(yán)重。③實(shí)踐課教學(xué)效果差:神經(jīng)病學(xué)實(shí)踐課是神經(jīng)病學(xué)的重要組成部分，學(xué)生的理論知識(shí)需要在課堂教學(xué)實(shí)踐中充分運(yùn)用，并在實(shí)踐中提高臨床診斷能力。學(xué)生對(duì)實(shí)踐課的積極性高，傳統(tǒng)的實(shí)踐課教學(xué)是帶學(xué)生深入病房，進(jìn)行問(wèn)診，查體，閱片，進(jìn)行臨床分析和總結(jié)，但留學(xué)生漢語(yǔ)表達(dá)能力有限，部分病人完全不能和留學(xué)生進(jìn)行正常交流，部分病人不愿意配合查體，因此無(wú)法完成系統(tǒng)的問(wèn)診、查體，學(xué)生無(wú)法形成系統(tǒng)的診斷思維，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性大大降低，教學(xué)效果差。

2針對(duì)學(xué)生情況及教學(xué)現(xiàn)狀，解決實(shí)際問(wèn)題

在留學(xué)生教學(xué)中，充分認(rèn)識(shí)存在的情況和問(wèn)題，并著手解決，以提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。①制定科學(xué)的教學(xué)計(jì)劃:針對(duì)留學(xué)生所在國(guó)家的疾病的流行現(xiàn)狀，充分征求留學(xué)生意見(jiàn)，制定適合留學(xué)生學(xué)習(xí)的教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃，針對(duì)目前國(guó)內(nèi)教材存在的問(wèn)題，組織教師制定適合留學(xué)生的教材和講義，將各教學(xué)內(nèi)容，劃分給各位教師，使得教師能有充足的精力去集中完成部分教學(xué)內(nèi)容，組織各教師開(kāi)展座談會(huì)，針對(duì)教學(xué)計(jì)劃及教材，集思廣益，為良好的課堂教學(xué)打下基礎(chǔ)。②全面提升教師素質(zhì):我教研室積極請(qǐng)一些優(yōu)秀教師參與留學(xué)生教學(xué)中來(lái)，擔(dān)任教學(xué)任務(wù)的神經(jīng)病學(xué)教師同時(shí)也是神經(jīng)病學(xué)的臨床醫(yī)師，還是神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域的研究人員，這些教師承擔(dān)大量的臨床和科研工作。這些教師的業(yè)務(wù)素質(zhì)高，又具備先進(jìn)的教育理念，還具備較強(qiáng)的教學(xué)能力和科研能力。我校每年定期將一些優(yōu)秀的教師送去北京、天津、國(guó)外等高校，進(jìn)行留學(xué)生教學(xué)的培訓(xùn)，以期同國(guó)內(nèi)各高校接軌，將先進(jìn)的教學(xué)理念引入我校留學(xué)生教學(xué)中。③加強(qiáng)師生交流:學(xué)校按照學(xué)生自愿的原則，實(shí)行1+1式的學(xué)生互助模式，即一名中國(guó)同年級(jí)本科生與同年級(jí)留學(xué)生建立互助學(xué)習(xí)模式，在日常生活及學(xué)習(xí)中廣泛聯(lián)系，了解留學(xué)生的學(xué)習(xí)、生活，幫助學(xué)生解決日常生活中的問(wèn)題，對(duì)于課堂教學(xué)中難于理解的問(wèn)題，互助學(xué)生之間首先展開(kāi)討論，針對(duì)討論的結(jié)果及學(xué)生不能討論解決的問(wèn)題，與老師溝通交流，使得留學(xué)生的問(wèn)題得到有效解決，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。④開(kāi)展教師座談會(huì):針對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題及教學(xué)中出現(xiàn)的問(wèn)題，積極展開(kāi)教師座談會(huì)及學(xué)生座談會(huì)，針對(duì)老師及學(xué)生反饋的問(wèn)題積極尋求解決辦法，并進(jìn)一步與學(xué)生及教師溝通反饋，使得留學(xué)生愿意提出改進(jìn)意見(jiàn)，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，同留學(xué)生本國(guó)教學(xué)接軌。⑤集體備課及試講:課前要進(jìn)行集體備課及試講，通過(guò)試講，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)教學(xué)中可能存在的問(wèn)題，并積極通過(guò)本教研室教師的聽(tīng)課討論，提高教學(xué)效果。⑥充分利用網(wǎng)絡(luò)資源:積極利用留學(xué)生英文閱讀能力強(qiáng)、檢索能力強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，深入開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，向?qū)W生介紹醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索等相關(guān)知識(shí)，為有興趣的同學(xué)留一些問(wèn)題，使學(xué)生能充分了解學(xué)生感興趣的領(lǐng)域的研究進(jìn)展，為學(xué)生揭開(kāi)科研的神秘面紗，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，為留學(xué)生日后的科研工作打下基礎(chǔ)。⑦制作多媒體課件:我教研室引進(jìn)一些高校的多媒體課件，并積極鼓勵(lì)教師自主制作課件，神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)內(nèi)容中有些內(nèi)容描述起來(lái)復(fù)雜，學(xué)生理解差，但借助于多媒體課件，能表達(dá)清晰，使學(xué)生印象深刻，提高學(xué)習(xí)效果。對(duì)于臨床上少見(jiàn)的病種，學(xué)生無(wú)法在實(shí)驗(yàn)課上進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)往往不夠直觀，很難形成深刻的印象，往往不利于學(xué)生的學(xué)習(xí)及記憶。我們借助于多媒體課件，盡量通過(guò)典型的圖片，盡量向?qū)W生充分展示該種疾病，提高了教學(xué)效果。⑧探索教學(xué)模式:充分利用實(shí)踐課課堂教學(xué)靈活的優(yōu)勢(shì)，將PBL及CBS教學(xué)方法引入實(shí)踐課教學(xué)當(dāng)中。針對(duì)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)大綱，將臨床患者中的典型病例作為授課對(duì)象，圍繞該患者情況，設(shè)計(jì)問(wèn)題，展開(kāi)討論。首先讓留學(xué)生熟悉一些常用的問(wèn)診及查體詞匯，使學(xué)生能夠和患者進(jìn)行順暢的溝通，使患者能夠配合問(wèn)診及查體，讓學(xué)生通過(guò)自己的問(wèn)診、查體、結(jié)合輔助檢查，使學(xué)生形成系統(tǒng)的臨床診斷思維，將課前設(shè)計(jì)的問(wèn)題提出，讓學(xué)生分組討論，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及主動(dòng)性，讓學(xué)生暢所欲言，最后由個(gè)別學(xué)生和老師進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言。學(xué)生課堂踴躍，學(xué)生遲到、早退現(xiàn)象明顯減少。我們?cè)诮虒W(xué)中充分評(píng)估學(xué)生情況，積極發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問(wèn)題，積極思考并尋求解決辦法，努力提高教學(xué)效果，為神經(jīng)病學(xué)日后的教學(xué)積累一定的經(jīng)驗(yàn)。

作者：畢勝 王秀萍 關(guān)雪蓮 王昆祥 李培育 侯麗淳 單位：佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院

第4篇

【摘要】 目的 對(duì)椎管內(nèi)麻醉后暫時(shí)性神經(jīng)病學(xué)綜合征療效進(jìn)行分析與探討。方法 隨機(jī)抽取在2009年3月至2012年3月這段時(shí)間里我院收治的行椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生暫時(shí)性神經(jīng)病學(xué)綜合征的臨床患者病例36例，將其分成治療組和非治療組兩組，在一段時(shí)間后對(duì)這兩組患者的癥狀緩解情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果 本次研究的36例暫時(shí)性神經(jīng)病學(xué)綜合征患者有21例患者是在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后發(fā)生；有7例患者是在硬膜外麻醉后發(fā)生；還有8例患者是在蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外聯(lián)合麻醉后發(fā)生；治療組患者經(jīng)合理的用藥治療后在3~5 d后癥狀消失，非治療組患者在7~9 d后癥狀得到了明顯緩解。結(jié)論 椎管內(nèi)麻醉方法應(yīng)用廣泛，但是容易導(dǎo)致暫時(shí)性神經(jīng)病學(xué)綜合征的發(fā)生，該病癥在合理的治療后癥狀均能得到良好的緩解，臨床應(yīng)引起注意。

【關(guān)鍵詞】 主管內(nèi)麻醉；暫時(shí)性神經(jīng)病學(xué)綜合征；臨床治療；療效

作者單位：453300 河南省封邱縣人民醫(yī)院 目前在臨床上椎管內(nèi)麻醉得到了十分廣泛的應(yīng)用，特別是在一些農(nóng)村的基層單位的應(yīng)用則更加的普遍，在進(jìn)行麻醉后患者會(huì)出現(xiàn)腰背部疼痛等癥狀，并且會(huì)放射到臀部以及下肢，呈現(xiàn)出自限性，該現(xiàn)象用神經(jīng)損傷無(wú)法得到了很好的解釋。在本次研究中出于對(duì)椎管內(nèi)麻醉后暫時(shí)性神經(jīng)病學(xué)綜合征療效進(jìn)行分析與探討，以下為本次研究的主要內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2009年3月至2012年3月我院收治的行椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生暫時(shí)性神經(jīng)病學(xué)綜合征的臨床患者病例36例，將其分成治療組和非治療組兩組，每組18例。治療組男性患者11例，女性患者7例，年齡19~38歲，平均年齡為(26.3±10.76)歲；非治療組男10例，女8例，年齡20~39歲，平均(25.5±10.75)歲。以上所統(tǒng)計(jì)的所有研究對(duì)象的年齡、性別等一般資料之間存在的差異不具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有良好的可比性。

1.2 方法 在本次研究中對(duì)于治療組患者,每晚在患者睡覺(jué)前對(duì)其給予口服2.5 mg的地西泮等麻醉性鎮(zhèn)痛藥，并與患者進(jìn)行及時(shí)的溝通與交流，對(duì)患者的緊張情緒予以緩解或者是消除。非治療組患者不予特殊的治療，僅給予常規(guī)的安慰措施。在一段時(shí)間后對(duì)這兩組的患者的癥狀緩解情況進(jìn)行比較分析。

1.3 臨床癥狀 患者在手術(shù)結(jié)束后的24 h之內(nèi)出現(xiàn)了明顯的腰背疼痛，并且會(huì)放射至臀部以及下肢，疼痛會(huì)呈現(xiàn)出持續(xù)性，會(huì)有部分區(qū)域呈現(xiàn)灼燒痛、銳痛以及痛性痙攣等癥狀。并且患者會(huì)由于疼痛而出現(xiàn)煩躁焦慮、哭鬧不安，采用視覺(jué)模擬量表進(jìn)行評(píng)分為7~9份之間。患者的各項(xiàng)生理檢查結(jié)果均正常。

第5篇

一、神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題 

從目前神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)來(lái)看，主要存在以下問(wèn)題： 

（一）臨床實(shí)習(xí)教學(xué)及實(shí)踐時(shí)間不足 

目前在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，由于實(shí)習(xí)學(xué)生在神經(jīng)病學(xué)方面的實(shí)習(xí)時(shí)間較短，在現(xiàn)有總實(shí)習(xí)時(shí)間不變的情況下，臨床神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的時(shí)間受到了擠占，導(dǎo)致了神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)及實(shí)踐時(shí)間不足。同時(shí)，由于對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)重視不足，導(dǎo)致了神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)在開(kāi)展過(guò)程中，在總體時(shí)間上沒(méi)有得到保障，影響了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的效果。 

（二）臨床實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容過(guò)于分散 

基于神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)實(shí)際，為了滿足全面性要求，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中通常會(huì)對(duì)理論教學(xué)的每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)都安排實(shí)習(xí)內(nèi)容。但是受到實(shí)習(xí)時(shí)間短等因素的影響，在有限的時(shí)間內(nèi)無(wú)法做到每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)都進(jìn)行實(shí)習(xí)，導(dǎo)致了實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容過(guò)于分散，影響了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的效果，不利于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的開(kāi)展。 

（三）臨床實(shí)習(xí)教學(xué)針對(duì)性不強(qiáng) 

在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，主要目的是驗(yàn)證課堂理論教學(xué)成果，鞏固學(xué)生的神經(jīng)病學(xué)理論基礎(chǔ)，并有效鍛煉學(xué)生的臨床能力。但是從目前神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)來(lái)看，在內(nèi)容選擇和重點(diǎn)劃分上還缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致了神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)在整體效果上還不能滿足實(shí)際需要，影響臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的開(kāi)展。 

二、神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的主要對(duì)策 

基于神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重要性，我們應(yīng)立足神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)際，重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面入手： 

（一）增加神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)及實(shí)踐時(shí)間 

基于神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重要性，保障臨床實(shí)習(xí)教學(xué)有足夠的時(shí)間是做好神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的關(guān)鍵。為此，在教學(xué)中，應(yīng)合理分配教學(xué)時(shí)間，在保證原有的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)時(shí)間的基礎(chǔ)上，增加臨床實(shí)習(xí)教學(xué)及實(shí)踐時(shí)間，做好神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)工作，確保臨床實(shí)習(xí)教學(xué)及實(shí)踐有足夠的時(shí)間。 

（二）有效整合臨床教學(xué)內(nèi)容 

基于當(dāng)前神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容相對(duì)分散，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，應(yīng)有效整合臨床教學(xué)內(nèi)容，做到突出重點(diǎn)和抓住難點(diǎn)，保證臨床實(shí)習(xí)教學(xué)能夠做到集中重點(diǎn)難點(diǎn)知識(shí)，提高教學(xué)的實(shí)效性。因此，在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，有效整合臨床教學(xué)內(nèi)容，做到優(yōu)化臨床教學(xué)流程，突出臨床教學(xué)的目的性。 

（三）提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的針對(duì)性 

從神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的目的來(lái)看，要想提高學(xué)生實(shí)踐能力，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，就要制定實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，并明確教學(xué)目的，在教學(xué)中，提高教學(xué)針對(duì)性，使神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)能夠有針對(duì)性，滿足臨床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)際，確保臨床實(shí)習(xí)教學(xué)達(dá)到預(yù)期目的。 

三、結(jié)論 

通過(guò)本文的分析可知，良好的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)不但可以提高學(xué)生的實(shí)踐能力，還能確保教學(xué)質(zhì)量得到全面提升。基于對(duì)神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的了解，目前存在的問(wèn)題還比較多，主要表現(xiàn)在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)及實(shí)踐時(shí)間不足、臨床教學(xué)內(nèi)容過(guò)于分散、臨床實(shí)習(xí)教學(xué)針對(duì)性不強(qiáng)等方面。基于神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重要性，只有增加臨床實(shí)習(xí)教學(xué)和實(shí)踐時(shí)間、有效整合臨床教學(xué)內(nèi)容并提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的針對(duì)性，才能滿足神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)需要。 

參考文獻(xiàn)： 

第6篇

【關(guān)鍵詞】PBL教學(xué)法 神經(jīng)病學(xué) 臨床見(jiàn)習(xí)

中圖分類號(hào)：R741文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）8-314-02

神經(jīng)病學(xué)一直以來(lái)以其教學(xué)內(nèi)容廣泛、學(xué)科基礎(chǔ)復(fù)雜、思維系統(tǒng)嚴(yán)密的特點(diǎn)而被公認(rèn)為是一門(mén)綜合性很強(qiáng)的學(xué)科。其研究?jī)?nèi)容涵蓋了神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防；涉及學(xué)科包括解剖學(xué)、病理學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、生物學(xué)、流行病學(xué)、影像學(xué)等；臨床系統(tǒng)思維則以定位和定性診斷為代表，強(qiáng)調(diào)高度的邏輯性和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚撔浴Ｒ虼耍瑹o(wú)論是神經(jīng)病學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，還是臨床實(shí)踐分析，歷來(lái)都是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)和重點(diǎn)所在。

針對(duì)上述問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外的神經(jīng)病學(xué)教育工作者在傳統(tǒng)教學(xué)方法之外陸續(xù)提出了一些新型的教學(xué)方法，如以基本問(wèn)題提出為中心的學(xué)習(xí)方法(Problem-based learning，PBL)、以病例分析為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法(Case based teaching，CBT)等，并結(jié)合多媒體手段的應(yīng)用，促進(jìn)了神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)改革，充分調(diào)動(dòng)了作為受眾的醫(yī)學(xué)生的積極性，使他們同樣處于教學(xué)的中心地位，而不是原先的被動(dòng)接受者。目前，PBL教學(xué)方法已經(jīng)開(kāi)始成為我國(guó)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革探索的新方向[1, 2]。

新疆醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教研室于2006引進(jìn)PBL教學(xué)模式，并根據(jù)PBL的教學(xué)特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)性地在見(jiàn)習(xí)教學(xué)開(kāi)展了PBL教學(xué)，目的通過(guò)讓學(xué)生在見(jiàn)習(xí)教學(xué)中合作性解決真實(shí)性(authentic)問(wèn)題，來(lái)學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)( self-directed learning)的能力。本文結(jié)合教學(xué)過(guò)程中積累的經(jīng)驗(yàn)，淺談對(duì)“PBL教學(xué)”方法運(yùn)用的認(rèn)識(shí)，以此與同道商榷探討。

1 開(kāi)展PBL教學(xué)，必須明確教學(xué)條件

我們選擇在神經(jīng)病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中率先開(kāi)展PBL教學(xué)，基于以下原因：

第一是因?yàn)槲倚５呐R床本科一般有80-100人（班級(jí)過(guò)大）。如果在理論教學(xué)中

采用PBL教學(xué)，實(shí)現(xiàn)不了預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。按照國(guó)外PBL的教學(xué)模式須6-7人一組，且每組都有一位帶教老師，顯然師資不足。但是我校的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)一般以小組為單位開(kāi)展教學(xué)，人數(shù)小于20人，各組在不同時(shí)間見(jiàn)習(xí)，因此開(kāi)展PBL教學(xué)較為適宜。

第二，開(kāi)展PBL教學(xué)，學(xué)生需具有一定的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的積累。我們主要針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生大四以上年級(jí)學(xué)生開(kāi)展PBL教學(xué)，因這一年級(jí)的學(xué)生已有二年的臨床見(jiàn)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，有一定的病史采集及臨床診斷思維能力；同時(shí)，臨床專業(yè)高年級(jí)的學(xué)生經(jīng)過(guò)理論課的學(xué)習(xí)對(duì)所見(jiàn)習(xí)疾病已有所了解，通過(guò)PBL教學(xué)模式可以更好的將理論與實(shí)踐知識(shí)相結(jié)合，培養(yǎng)臨床思維能力，特別是加強(qiáng)了學(xué)生能力的培養(yǎng)，包括學(xué)生的自學(xué)能力、創(chuàng)新能力、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、綜合分析和解決問(wèn)題的能力的培養(yǎng)。

2 精心組織教學(xué)，實(shí)現(xiàn)PBL教學(xué)的預(yù)期目標(biāo)

以神經(jīng)病學(xué)中帕金森病和重癥肌無(wú)力的見(jiàn)習(xí)教學(xué)為例，現(xiàn)將我們實(shí)施PBL見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式介紹如下。本病例的臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)間一般為2學(xué)時(shí), 要求學(xué)生掌握帕金森病和重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等方面的內(nèi)容,掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查方法。

2.1 要做好充足的準(zhǔn)備：一是教師在熟悉教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上要突出重點(diǎn)進(jìn)行選題,包括典型病例的準(zhǔn)備、教材的編寫(xiě)、參考文獻(xiàn)的查閱、教師集體備課及探討教學(xué)方案,根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有知識(shí),確定安排教學(xué)時(shí)間及討論學(xué)習(xí)內(nèi)容。二是提前一周下發(fā)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容，并提出問(wèn)題：錐體外系的解剖生理是什么？帕金森病有什么臨床癥狀及體征，有何輔助檢查，如何診斷及鑒別診斷，有何治療方法？重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制是什么，有什么臨床癥狀及體征，有何輔助檢查，如何診斷及鑒別診斷，有何治療方法？三是提前選取病房中診斷明確的重癥肌無(wú)力和帕金森病病人各一名,帶教教師提前做好病人及家屬的思想工作,取得病人及家屬的合作,并準(zhǔn)備好病人相關(guān)的輔助檢查資料。四是要求學(xué)生針對(duì)問(wèn)題提前查閱教材、參考文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)資料,收集總結(jié)相關(guān)資料。

2.2 要精心部署實(shí)施PBL教學(xué)：首先安排學(xué)生復(fù)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的檢查方法,具體通過(guò)錄像和帶教教師示范正確的檢查手法及有關(guān)的操作要點(diǎn),然后讓同學(xué)們相互動(dòng)手檢查,切實(shí)體會(huì)正確的檢查手法,經(jīng)老師檢查過(guò)關(guān)后,再進(jìn)病房進(jìn)行見(jiàn)習(xí)。其次，將見(jiàn)習(xí)同學(xué)分成二組每組10人左右，帶著問(wèn)題各見(jiàn)一名病人。該病人有何臨床癥狀及體征，需要進(jìn)一步做何輔助檢查，如何診斷及鑒別診斷，有何治療方法。第三，二組交換查看病人。每次先見(jiàn)病人組為責(zé)任組，各組推選出3-4名同學(xué)就所見(jiàn)習(xí)病人的相關(guān)內(nèi)容向另一組同學(xué)介紹,包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和家族史,陽(yáng)性體征、輔助檢查資料、治療等內(nèi)容，讓另一組同學(xué)更深刻地了解責(zé)任組同學(xué)所查病人的情況,如有疑問(wèn)當(dāng)堂課交流,由責(zé)任組同學(xué)負(fù)責(zé)答疑,有需要補(bǔ)充的內(nèi)容,再去詢問(wèn)病人。帶教老師根據(jù)回答的具體情況,引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生思考、分析、討論問(wèn)題,共同分享資料與討論結(jié)果。并針對(duì)學(xué)生回答問(wèn)題存在的不足,全面系統(tǒng)地講解疾病的相關(guān)知識(shí)。見(jiàn)習(xí)結(jié)束前,帶教教師進(jìn)行相應(yīng)試題測(cè)試，并準(zhǔn)備1道或2道思考題供學(xué)生課后思考。

3 采用PBL教學(xué)模式應(yīng)關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題

3.1 小班教學(xué)，個(gè)性化的輔導(dǎo)，是保證PBL教學(xué)質(zhì)量的前提。作為一種新穎的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，PBL有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。首先，PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心。這種學(xué)習(xí)過(guò)程可以使學(xué)生養(yǎng)成一種積極的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高了理解力，學(xué)習(xí)技巧以及克服困難的能力，這將使學(xué)生受益終身。其次，PBL教學(xué)培養(yǎng)了學(xué)生將來(lái)實(shí)踐工作中需要的一般能力和技巧，包括團(tuán)隊(duì)合作精神、主持能力、傾聽(tīng)與記錄能力、相互尊重與寬容、對(duì)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)能力、自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)和文獻(xiàn)使用能力以及表達(dá)技巧等。第三，這是一個(gè)整體性參與的課程，能夠激發(fā)學(xué)生參與整個(gè)過(guò)程。學(xué)生們?cè)诎牙碚撆c實(shí)踐關(guān)聯(lián)起來(lái)的過(guò)程中，加深了對(duì)知識(shí)的理解。然而，PBL教學(xué)也不是萬(wàn)能藥，同樣存在許多問(wèn)題。與傳統(tǒng)教學(xué)相比，PBL教學(xué)需要充足的師資。從中國(guó)醫(yī)學(xué)院校的現(xiàn)況來(lái)看，大部分醫(yī)學(xué)院校的一個(gè)班級(jí)通常由30多人組成，根據(jù)學(xué)校不同，有些院校每班人數(shù)可達(dá)40-50人，甚至更多，如實(shí)施PBL教學(xué)，須將班級(jí)拆分為幾個(gè)小組，導(dǎo)致教師的需求數(shù)量增加，這給大范圍開(kāi)展PBL教學(xué)帶來(lái)了困難。同時(shí)，在我們的師資中，也有相當(dāng)數(shù)量的教師不懂PBL教學(xué)法，他們習(xí)慣使用知識(shí)的單向輸入，因此常常覺(jué)得PBL教學(xué)比較困難。此外，PBL教學(xué)要求學(xué)生查找和研究大量的參考文獻(xiàn)，當(dāng)學(xué)生面對(duì)大量陌生的信息時(shí)，有時(shí)可能會(huì)感到無(wú)所適從，因此需要我們教師對(duì)個(gè)別學(xué)生進(jìn)行針對(duì)性的輔導(dǎo)和答疑。

3.2 要“因課制宜”運(yùn)用PBL教學(xué)模式[4]。PBL教學(xué)模式不適用于所有的課程和學(xué)科，應(yīng)針對(duì)不同教學(xué)科目、不同科目的不同教學(xué)單元、不同模塊實(shí)施不同的PBL教學(xué)形式，甚至設(shè)立傳統(tǒng)授課與PBL教學(xué)相結(jié)合的精品課程或單純PBL教學(xué)精品課程，做到“因課制宜”。如我們可以考慮基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論課程保留傳統(tǒng)教學(xué)，而對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)尤其是高年級(jí)的臨床見(jiàn)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)部分采取PBL教學(xué)模式。此外，根據(jù)教學(xué)需要也可在基礎(chǔ)課程中具有臨床實(shí)踐的部分靈活插入個(gè)別PBL教學(xué)的課程，如組織一節(jié)討論課，對(duì)某一臨床真實(shí)病例進(jìn)行討論，通過(guò)實(shí)踐滲透PBL教學(xué)的思想，啟發(fā)學(xué)生的自學(xué)能力。最后，對(duì)臨床教學(xué)中需要牢固掌握的理論，也可適當(dāng)穿插傳統(tǒng)大班課程，形成互補(bǔ)，避免知識(shí)漏洞。

PBL教學(xué)方法是1969年由加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)率先引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的。鑒于PBL教學(xué)法的使用條件，至今沒(méi)有在全國(guó)范圍內(nèi)全面鋪開(kāi)。但在使用PBL教學(xué)的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)臨床上，特別是高年級(jí)臨床教學(xué)過(guò)程中運(yùn)用PBL教學(xué)方法實(shí)施教學(xué)確實(shí)能夠提高教學(xué)效果，主要表現(xiàn)在學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣濃厚，合作意識(shí)增強(qiáng)，主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)增強(qiáng)（以往學(xué)生依賴于從教師那里找答案），自主學(xué)習(xí)能力和分析解決問(wèn)題的能力都有明顯提高，而這些對(duì)幫助學(xué)生形成系統(tǒng)的臨床系統(tǒng)思維[5] ，養(yǎng)成良好的終生自主學(xué)習(xí)習(xí)慣具有十分重要的作用。因此，為了保證教學(xué)質(zhì)量和培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，我們建議要合理有效地開(kāi)展PBL教學(xué)，特別推薦在高年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床見(jiàn)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)和研究生教育方面開(kāi)展PBL教學(xué)。同時(shí)，在進(jìn)行PBL教學(xué)時(shí)，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善PBL教學(xué)的質(zhì)量監(jiān)控和考核評(píng)價(jià)體系，以加深和完善學(xué)生對(duì)課堂理論知識(shí)的理解和掌握，彌補(bǔ)課堂單純理論教學(xué)的不足，給同學(xué)們提供合作交流，動(dòng)手、動(dòng)腦、動(dòng)嘴、具體實(shí)踐的機(jī)會(huì)，為今后真正進(jìn)入臨床積累經(jīng)驗(yàn)，努力培養(yǎng)出適應(yīng)新時(shí)代要求的創(chuàng)新型的、動(dòng)手能力強(qiáng)的醫(yī)學(xué)人才。

盡管PBL有其不足之處，但是，我們相信， PBL教學(xué)法作為一種容易與學(xué)科相融合，容易為學(xué)生提供簡(jiǎn)單、易行的抓手來(lái)學(xué)習(xí)知識(shí)、培養(yǎng)學(xué)生的探究意識(shí)和能力的教學(xué)模式，是我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)方向，其在培養(yǎng)提高學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力，訓(xùn)練邏輯思維，拓展實(shí)踐技能以及提高專業(yè)素質(zhì)方面，是傳統(tǒng)教學(xué)法無(wú)可比擬的，相信PBL教學(xué)法一定會(huì)在越來(lái)越多的領(lǐng)域被使用推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]姜萍，商慶新，郭棟. PBL教學(xué)模式在高等醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的應(yīng)用分析. 中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志 2005,12:104-105.

[2] 任翊. 臨床教學(xué)中用基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 2005,4:52－53.

[3] Dolmans D, Schmidt H. The advantages of problem-based curricula. Postgrad Med J 1996,72:535-538.

第7篇

中圖分類號(hào)：R19

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based-medicine，EBM)意為遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是指醫(yī)生對(duì)病人的診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上。為強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療活動(dòng)中采用最新最好的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，讓醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成良好的自我教育方式，學(xué)會(huì)掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法，實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展，開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)勢(shì)在必行。

1　現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育模式的弊端

現(xiàn)有的高等學(xué)校教學(xué)工作存在教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法過(guò)死、人才培養(yǎng)模式單一等問(wèn)題。我國(guó)培養(yǎng)的大學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好，但存在創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足的弱點(diǎn)。因此，改革教學(xué)方法，加強(qiáng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主體地位，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力，是我國(guó)高等學(xué)校教學(xué)改革的重要任務(wù)。

目前的醫(yī)學(xué)教育模式同樣存在一些弊端，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育使我們現(xiàn)有的知識(shí)和臨床技能隨著時(shí)間的飛逝而逐漸過(guò)時(shí)。Ramsey等發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生掌握新知識(shí)的情況與從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的年限之間呈顯著負(fù)相關(guān)。對(duì)醫(yī)學(xué)生不僅應(yīng)注意智能的培養(yǎng)和學(xué)業(yè)成績(jī)的提高，而且應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人素質(zhì)的培養(yǎng)。

2　新型的臨床醫(yī)學(xué)教育模式――循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)又稱有據(jù)醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)或?qū)嵶C醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一加拿大流行病學(xué)專家David Sacker教授在2000年新版“怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)”中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”。循證醫(yī)學(xué)的最佳臨床研究證據(jù)指與臨床密切相關(guān)的研究，包括對(duì)診斷性試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和精確性的研究，對(duì)預(yù)后因素預(yù)測(cè)強(qiáng)度的研究，對(duì)治療、康復(fù)和預(yù)防措施、效果及安全性的研究等。臨床專業(yè)知識(shí)技能指醫(yī)生應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)迅速判斷病人的健康狀況和建立診斷的能力，以及判斷病人對(duì)干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險(xiǎn)比的能力。病人的需求指病人所關(guān)心和期望的事情和結(jié)果。在做出診斷和治療等決策時(shí)應(yīng)考慮這一點(diǎn)，體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療模式。循證醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的學(xué)習(xí)方法，其實(shí)質(zhì)是一種新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床教育模式。通過(guò)采用循證醫(yī)學(xué)的策略，可使臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床知識(shí)和技能及時(shí)得到更新。

3　循證自我教育模式與神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)

傳統(tǒng)灌輸式神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)模式使學(xué)生獨(dú)立思考、解決問(wèn)題的能力得不到充分鍛煉。學(xué)生在校期間所獲知識(shí)的基礎(chǔ)性、單一性、典型性、穩(wěn)定性與實(shí)際應(yīng)用中的多樣性、復(fù)雜性、綜合性、多變性之間存在著較大的矛盾，這些矛盾不可能通過(guò)無(wú)限制的擴(kuò)大知識(shí)體系的外延來(lái)解決，只有通過(guò)改善學(xué)生的素質(zhì)來(lái)解決。

神經(jīng)病學(xué)是一門(mén)病因及病理機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)形式多樣、診斷手段發(fā)展迅速、既是建立在神經(jīng)科學(xué)的理論基礎(chǔ)上并與其它臨床學(xué)科有密切的聯(lián)系，又是具有高度邏輯性、理論性的一門(mén)臨床學(xué)科。因此要求每位醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生必須有較強(qiáng)的綜合能力，必須通過(guò)不斷學(xué)習(xí)更新知識(shí)，交流經(jīng)驗(yàn)才能跟上時(shí)代的步伐。用更準(zhǔn)確、更確切的臨床證據(jù)指導(dǎo)神經(jīng)病學(xué)醫(yī)療和教學(xué)。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)向臨床醫(yī)療實(shí)踐過(guò)渡的重要階段，學(xué)生面臨臨床思維轉(zhuǎn)變及臨床能力培養(yǎng)等問(wèn)題。講課、查房、專科病例討論以及大查房是實(shí)習(xí)生獲取知識(shí)和技能的主要方法，但多數(shù)仍是采用灌輸式的方法。目前采用的神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)方式是學(xué)生抱病歷，臨床帶教老師查房，教師分析病情，學(xué)生記錄，教師下醫(yī)囑，學(xué)生被動(dòng)執(zhí)行。無(wú)論帶教老師如何改變講解方式。學(xué)生總是處于被動(dòng)地位，學(xué)生獨(dú)立思考、解決問(wèn)題的能力得不到充分培養(yǎng)和鍛煉。而在臨床實(shí)踐中，每天都會(huì)面臨許多有關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問(wèn)題，問(wèn)題的解決常常是通過(guò)被動(dòng)接受上級(jí)醫(yī)生提供的知識(shí)和信息，或從教科書(shū)上查尋答案。這種被動(dòng)方式獲得知識(shí)雖然方便，但卻可能不可靠或已過(guò)時(shí)。傳統(tǒng)的、灌輸式教育模式雖然能短時(shí)期內(nèi)增加知識(shí)，卻既不能改變臨床醫(yī)師的臨床實(shí)踐行為，也不能改善疾病的最終結(jié)局。

循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中已被逐漸采用，學(xué)校對(duì)新人校的醫(yī)學(xué)生，盡早向其介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則，讓學(xué)生從思想上建立起對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)的認(rèn)識(shí)；對(duì)臨床前期的學(xué)生，我們教會(huì)其必備的基本技能，包括如何正確閱讀、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和如何快速有效地查尋相關(guān)資料，為臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)打下基礎(chǔ)。進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中每天都會(huì)面臨許多有關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問(wèn)題，要求醫(yī)學(xué)生通過(guò)以下5個(gè)不同的步驟得以實(shí)現(xiàn)：(1)針對(duì)具體病人提出臨床問(wèn)題；(2)根據(jù)臨床問(wèn)題與專業(yè)系統(tǒng)檢索有關(guān)問(wèn)題的最可靠的證據(jù)；(3)批判性地評(píng)價(jià)所獲得的有關(guān)證據(jù)；(4)將真實(shí)可行的研究結(jié)果應(yīng)用于臨床、指導(dǎo)具體病人的治療；(5)評(píng)價(jià)實(shí)踐后效，進(jìn)一步提高。

第8篇

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經(jīng)內(nèi)科疾病日益增加，《神經(jīng)病學(xué)》這門(mén)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程凸顯重要。但是大部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)《神經(jīng)病學(xué)》時(shí)比較困難，原因如下：一是神經(jīng)系統(tǒng)的解剖比較復(fù)雜，通過(guò)單純的文字學(xué)習(xí)不容易理解。二是我們傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以教師為主體，學(xué)生被動(dòng)接受，采用灌輸式的教學(xué)方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學(xué)形式主要是為掛圖和板書(shū)，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴(yán)重降低了教師的教學(xué)水平，并且極大地限制了學(xué)生的思維能力。因此，神經(jīng)內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)方法亟待改進(jìn)。

將循證醫(yī)學(xué)理念有機(jī)地貫穿于臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)踐全過(guò)程，利用循證教學(xué)模式將既往脫節(jié)嚴(yán)重的臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)連貫結(jié)合起來(lái)，幫助醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念，有利于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維與評(píng)判性思維，獨(dú)立思考問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力，運(yùn)用計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)資源自主學(xué)習(xí)能力的提升，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)人才意義重大。

二、《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的實(shí)施方法

在《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育具體步驟如下：

1.首先開(kāi)設(shè)《循證醫(yī)學(xué)》課程，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)理念的啟蒙教育，包括循證醫(yī)學(xué)的概念、原則及具體實(shí)施步驟，比較傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間的優(yōu)缺點(diǎn)，逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)和自主學(xué)習(xí)的興趣。

2.成立《神經(jīng)病學(xué)》循證醫(yī)學(xué)小組，所有成員由具有循證醫(yī)學(xué)的基本理念和知識(shí)，具備流行病學(xué)知識(shí)，計(jì)算機(jī)、英語(yǔ)水平較強(qiáng)的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)師資組成，經(jīng)常主動(dòng)查詢閱讀文獻(xiàn)，能夠指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)提出的問(wèn)題上網(wǎng)查找文獻(xiàn)并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.做好實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式準(zhǔn)備，師生均應(yīng)具備改革傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)模式的意識(shí)，主動(dòng)去學(xué)習(xí)并熟練掌握實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本技能。循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的基本技能包括以下幾個(gè)方面：怎樣準(zhǔn)確地提出核心問(wèn)題，怎樣正確使用數(shù)據(jù)庫(kù)查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關(guān)中英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，怎樣尋找評(píng)價(jià)的最佳證據(jù)等。

4.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，帶教老師將學(xué)生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問(wèn)題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果提出需要解決的臨床關(guān)鍵問(wèn)題；（2）以小組為單位查閱文獻(xiàn)資料，收集證據(jù)；（3）評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據(jù)；（4）利用證據(jù)指導(dǎo)問(wèn)題解答：結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)學(xué)知識(shí)，找到現(xiàn)有的最好的應(yīng)用于病人診治過(guò)程中的研究證據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析。（5）后效評(píng)價(jià)，每個(gè)小組推選學(xué)生代表匯報(bào)，最后教師進(jìn)行歸納總結(jié)。

5.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)并熟練掌握循證醫(yī)學(xué)模式：（1）準(zhǔn)確并恰當(dāng)?shù)靥岢雠R床關(guān)鍵問(wèn)題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果準(zhǔn)確提出需要解決的臨床關(guān)鍵問(wèn)題；（2）根據(jù)問(wèn)題查詢現(xiàn)在的最好臨床研究證據(jù)；（3）鑒別所尋找證據(jù)是否真實(shí)、對(duì)臨床是否重要；（4）結(jié)合患者的具體病情及所學(xué)的臨床知識(shí)，在帶教老師的指導(dǎo)下，使用循證醫(yī)學(xué)的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過(guò)整理資料在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上，成為全球共享的學(xué)術(shù)資源。

6.每月進(jìn)行教學(xué)模式改革的調(diào)查與反饋，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)，形成更適合醫(yī)學(xué)生的循證教學(xué)模式，并鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，根據(jù)臨床現(xiàn)象多提問(wèn)題，查閱相關(guān)書(shū)籍和文獻(xiàn)，學(xué)會(huì)自己解決問(wèn)題。

7.終末評(píng)價(jià)方法：（1）學(xué)期結(jié)束時(shí)進(jìn)行考試或?qū)嵙?xí)結(jié)束進(jìn)行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力改善情況問(wèn)卷調(diào)查。（3）學(xué)生畢業(yè)后與就業(yè)單位及學(xué)生本人聯(lián)系，對(duì)其在臨床工作中繼續(xù)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行調(diào)查及信息反饋。

第9篇

糖尿病的神經(jīng)病變，是由于長(zhǎng)期高血糖引起體內(nèi)代謝紊亂、微循環(huán)障礙，造成神經(jīng)缺血、缺氧而逐漸發(fā)生的，因此說(shuō)它的基本病因就是長(zhǎng)期控制不良的高血糖。由此可見(jiàn)，它是能避免的。糖尿病的神經(jīng)病變可涉及全身各部位的神經(jīng)，但主要分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊髓）及周圍神經(jīng)系統(tǒng)。由于受累的神經(jīng)不同，以及嚴(yán)重程度不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。

神經(jīng)病變可引起糖尿病足潰瘍

感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和周圍交感神經(jīng)病變是糖尿病足潰瘍的另一主要危險(xiǎn)因素。糖尿病神經(jīng)病變不能單純根據(jù)病史診斷，必須進(jìn)行足部檢查才能及早確診。50%以上的糖尿病患者有明顯的神經(jīng)病變，他們是高危糖尿病足潰瘍發(fā)生的人群。神經(jīng)損害不同，臨床表現(xiàn)各異：感覺(jué)神經(jīng)受損出現(xiàn)振動(dòng)覺(jué)缺失、溫度覺(jué)缺失、痛覺(jué)缺失或痛覺(jué)過(guò)敏；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可引起肌肉萎縮、肌腱攣縮、高弓足、鍾狀趾；自主神經(jīng)病變可有皮膚干燥、鱗屑、皸裂、胼胝；周圍神經(jīng)聯(lián)合受損可引發(fā)夏科氏關(guān)節(jié)、骨關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、異常骨性突起等。

神經(jīng)病變確診后，需要采取哪些有效措施？

1／平穩(wěn)降糖：這是控制神經(jīng)病變的基礎(chǔ)。維持接近正常的血糖控制，可以預(yù)防神經(jīng)病變，減輕神經(jīng)病變的疼痛，振動(dòng)覺(jué)和神經(jīng)傳導(dǎo)也可獲改善。

2／營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：如用彌可保促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核酸及蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)軸索再生髓鞘形成。每天500微克靜滴，療程不低于2個(gè)月；此后每天再用彌可保口服片1500微克長(zhǎng)期使用。此外，神經(jīng)節(jié)苷脂可修復(fù)脫失髓鞘的神經(jīng)元，增強(qiáng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的功能，具有一定鎮(zhèn)痛作用；人重組神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)神經(jīng)損傷具有良好的修復(fù)作用。

3／抗氧化劑：α-硫辛酸是已知天然抗氧化劑中較強(qiáng)的一種維生素，清除自由基毒性，避免神經(jīng)纖維水腫、壞死，促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)，改善神經(jīng)細(xì)胞功能。谷胱甘肽可以提供巰基，直接還原自由基，促進(jìn)超氧化物歧化酶合成，保持神經(jīng)細(xì)胞核完整性，可改善神經(jīng)病變。

4／藥物止痛：痛性糖尿病神經(jīng)病變一般需要特殊的止痛藥物干預(yù)，才能緩解疼痛癥狀。常用止痛藥物為三環(huán)類抗抑郁藥如丙咪嗪；抗驚厥藥如加巴噴丁、善加巴林；利多卡因、卡馬西平也有止痛作用；降鈣素皮下注射也常常能有效止痛；人工合成的阿片樣藥物曲馬多對(duì)疼痛也能緩解，可以使用6個(gè)月；選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑鹽酸度洛西汀，可用于治療重癥抑郁癥伴痛性神經(jīng)病變。

總之，要通過(guò)簡(jiǎn)單的足部神經(jīng)學(xué)檢查及早作出神經(jīng)病變?cè)\斷，爭(zhēng)取應(yīng)用上述有效措施，防止神經(jīng)病變發(fā)展為神經(jīng)性足潰瘍和足畸形。

專家簡(jiǎn)介：

鄒大進(jìn)上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)常委，中國(guó)人民醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)學(xué)會(huì)常委，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)委員，上海市疾病控制中心慢性疾病控制專家組委員，上海市健康教育所肥胖病防治專家組副主任。

第10篇

【摘要】 目的觀察腦康靈膠囊對(duì)腦缺血/再灌注損傷的保護(hù)作用，并對(duì)其機(jī)制作初步探討。方法采用大鼠大腦中動(dòng)脈缺血2 h/再灌注22 h模型，神經(jīng)病學(xué)評(píng)分，腦梗塞范圍及腦組織水含量變化，觀察腦康靈膠囊抗腦缺血/再灌注損傷的效應(yīng)；通過(guò)測(cè)定大鼠腦組織中一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS），超氧化物歧化酶（superoxide disumtase，SOD）活性及丙二醛（malondialdehyde，MDA）含量的變化以探討藥物作用的機(jī)制。結(jié)果腦康靈膠囊可降低大鼠腦缺血/再灌注后神經(jīng)病學(xué)評(píng)分及梗塞范圍，降低腦組織MDA，NOS含量及升高SOD活性。結(jié)論腦康靈膠囊對(duì)腦缺血/再灌注損傷有保護(hù)作用，其作用機(jī)制與抑制NOS活性、抗脂質(zhì)過(guò)氧化、提高SOD活性有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 腦康靈膠囊 腦缺血/再灌 腦缺血保護(hù)

Abstract:ObjectiveTo observe the protective effects of Naokangling Capsule on cerebral ischemia/reperfusion injury in rats.MethodsThe rat model of middle cerebral artery ischemia 2h/reperfusion 22h was established.The neurological scale， cerebral infracted volume， cerebral water content， activities of NOS and SOD were measured. ResultsThe average neurological scote，cerebral infracted volume，cerebral water content，activity of NOS，content of MDA in Naokangling Capsule group significantly decreased. Meanwhile， the activity of SOD significantly increased compared with control group. ConclusionNaokangling Capsule may protect cerebral ischemia/reperfusion damage， and the mechanism might be related with inhibiting the activity of NOS， lipoperoxidation and increasing the avtivity of SOD.

Key words:Naokangling capsule; Ischemia/reperfusion; Cerebral ischemia protection

目前的研究表明腦缺血損害的機(jī)制包括細(xì)胞內(nèi)鈣超載，興奮性氨基酸的毒性作用，自由基損害與凋亡等。腦康靈主要成分由中藥夏天無(wú)和鉤藤生物堿等組成，前者為罌粟科植物伏生紫堇Corydalis decumbens（Thunb.）Pers的干燥塊莖，具有活血祛淤作用；后者為常用中藥鉤藤Uncaria rhynchophylla Jackson的莖葉，有活血通絡(luò)等功效，主要成分有鉤藤堿和異鉤藤堿。實(shí)驗(yàn)采用灌胃給藥，觀察腦康靈膠囊對(duì)動(dòng)物腦缺血損傷的影響，為臨床腦缺血尋找新型有效的治療藥物。

1 材料與儀器

1.1 藥品與材料腦康靈膠囊由本校藥物化學(xué)教研室制成，0.3 g/粒，主要成分為夏天無(wú)及鉤藤總堿等。尼莫地平（nimodipine，Nim）系山東新華制藥股份公司產(chǎn)品(批號(hào)050625)，MDA，SOD，NOS，蛋白含量測(cè)定試劑盒購(gòu)于南京建成生物工程公司。

1.2 儀器BI-2000圖象分析系統(tǒng)，成都泰盟公司；JY92-11超聲細(xì)胞粉碎機(jī)，寧波新芝科器研究所。

1.3 動(dòng)物SD雄性大鼠，體重230 ～ 270 g，購(gòu)于中科院上海實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心（清潔級(jí)）。

2 方法

2.1 制模及給藥參照Nagasave法［1］制模。大鼠蘇醒后按Bederdson神經(jīng)病學(xué)評(píng)分達(dá)3分［2］，腦內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)出血作為模型成功的標(biāo)準(zhǔn)，選入實(shí)驗(yàn)組。已制模大鼠126只，隨機(jī)分為6組:假手術(shù)組，生理鹽水組，尼莫地平2 mg/kg組，腦康靈 20，40，60 mg/kg組，每組21只。制模型前灌胃給藥1 ml/100 g體重，2次/d，共5次，最后1次給藥后30 min制模，制模后12 h再給藥1次，各組動(dòng)物于缺血2 h/再灌注22 h后再進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)評(píng)分。

2.2 腦梗塞范圍測(cè)定實(shí)驗(yàn)各組隨機(jī)取大鼠7只斷頭取腦，冠狀切分腦組織成5片，TTC染色測(cè)量梗塞面積［3］。取出后置10%福爾馬林液中避光保存，用BI-2000圖象分析系統(tǒng)測(cè)出截面上梗塞區(qū)域占全部面積的百分比。

2.3 腦含水量測(cè)定每組再隨機(jī)取7只大鼠斷頭取腦，正中矢狀切分左右大腦后分別稱濕重，100℃烤箱烘烤至恒重（即干重），計(jì)算腦含水量（%）=（濕重－干重）/濕重×100%。

2.4 腦組織NOS，SOD，MDA含量測(cè)定每組剩余7只大鼠斷頭取腦，稱重，按1∶10加NS，超聲細(xì)胞粉碎制成10%組織勻漿，冷凍離心20min（0℃，15 000 r/min），取上清液置-84℃低溫冰箱中保存。采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定SOD，硫代巴比妥酸法測(cè)定MDA，比色法測(cè)定NOS。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)的收集和處理實(shí)驗(yàn)結(jié)果均以±s表示，兩小樣本均數(shù)經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，采用t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 腦康靈膠囊對(duì)大鼠腦缺血再灌注損傷神經(jīng)病學(xué)評(píng)分、腦梗塞范圍及含水量的影響大鼠腦缺血2 h/再灌注22 h后，假手術(shù)組大鼠神經(jīng)病學(xué)評(píng)分均為0分，無(wú)腦梗塞；腦康靈膠囊20，40，60 mg/kg與生理鹽水組比較，均可明顯降低腦缺血/再灌后神經(jīng)病學(xué)評(píng)分，腦缺血范圍和腦水含量且呈劑量依賴性。結(jié)果見(jiàn)表1。表1 腦康靈膠囊對(duì)大鼠神經(jīng)學(xué)評(píng)分及腦缺血/再灌腦梗塞區(qū)域和腦含水量的影響(略)

3.2 腦康靈膠囊對(duì)大鼠缺血再灌注腦組織中NOS，SOD，MDA的影響與假手術(shù)組比較，生理鹽水組NOS活性及MDA含量顯著升高，SOD活性降低；腦康靈膠囊給藥各組與生理鹽水組比較，明顯降低NOS活性和MDA含量，升高SOD活性。結(jié)果見(jiàn)表2。表2 腦康靈膠囊對(duì)NOS，SOD活性和MDA含量的影響(略)

3 討論

腦缺血損傷機(jī)制復(fù)雜，相關(guān)因素很多，其中細(xì)胞內(nèi)鈣超載被認(rèn)為是主要環(huán)節(jié)。缺血/再灌狀態(tài)下產(chǎn)生的OH-，H2O2，NO等自由基在局部大量聚集，體內(nèi)SOD活性減低，自由基誘導(dǎo)細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化而使細(xì)胞膜受損，最終細(xì)胞死亡。缺血/再灌后腦細(xì)胞內(nèi)鈣積聚，Ca2+與鈣調(diào)蛋白（CaM）結(jié)合而激活NOS，同時(shí)腦缺血/再灌后NOS的表達(dá)也增加，導(dǎo)致NO的生成增加。生理水平的NO與學(xué)習(xí)記憶及神經(jīng)突觸的可塑性有關(guān)，而過(guò)量的NO可產(chǎn)生神經(jīng)毒性。文獻(xiàn)報(bào)道夏天無(wú)總堿及從總堿中提取的有效成分具有舒張腦血管，增強(qiáng)小鼠對(duì)低壓缺氧的耐受力，尚具有中樞抗膽堿脂酶等作用［4，5］。大量研究已表明鈣通道阻滯劑對(duì)腦缺血有保護(hù)作用，鉤藤生物堿具有抑制45Ca轉(zhuǎn)運(yùn)、舒張血管及對(duì)豚鼠心房產(chǎn)生負(fù)性變時(shí)和變力等鈣拮抗劑特征［6］。我們將兩種生物堿制成膠囊，實(shí)驗(yàn)采用大鼠大腦中動(dòng)脈缺血/再灌注模型，結(jié)果顯示腦康靈膠囊20，40，60 mg/kg組均能明顯降低大鼠腦缺血再灌后神經(jīng)病學(xué)癥狀及減少腦梗塞范圍，降低NOS活性和MDA含量，并升高SOD活性。表明腦康靈膠囊抗腦缺血損害的作用與減少自由基產(chǎn)生，阻斷與NOS表達(dá)有關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)途徑，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

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第11篇

關(guān)鍵詞：老年；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦動(dòng)脈瘤

隨著人們健康水平的提高和生存年齡的延長(zhǎng)，老年人（≥70歲）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的發(fā)病率較過(guò)去顯著增加，關(guān)于老年人SAH神經(jīng)放射學(xué)和神經(jīng)外科治療學(xué)方便已做了大量研究，但是不論是行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)還是血管內(nèi)治療，繼發(fā)性腦缺血和/或腦積水及由此引發(fā)的神經(jīng)功能下降仍是目前神經(jīng)外科的重要課題。我院自2008年01月至2013年12月治療腦動(dòng)脈瘤破裂46例，報(bào)告如下。

資料與方法

1、一般資料 本研究選擇2008年01月至2013年12月期間46例年齡≥70歲腦動(dòng)脈瘤破裂患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者年齡大于等于70歲；⑵動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）；⑶早期行血管內(nèi)治療或顯微外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者入院時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)WFNS=V；⑵創(chuàng)傷性或非動(dòng)脈瘤性SAH；⑶未行動(dòng)脈瘤夾閉或血管內(nèi)內(nèi)治療者。全部46例患者中行動(dòng)脈瘤夾閉者24例（52.2%），血管內(nèi)治療22例（47.8%），平均年齡動(dòng)脈瘤夾閉組為：73.1±2.2歲，血管內(nèi)治療組為：75.4±4.3歲。

2、治療前評(píng)估 早期臨床癥狀（WFNS分級(jí)），入院時(shí)CT掃描所示動(dòng)脈瘤出血的嚴(yán)重程度，同時(shí)存在疾病情況，動(dòng)脈瘤位置和動(dòng)脈瘤大小等。

3、治療結(jié)果評(píng)估 動(dòng)脈瘤閉塞質(zhì)量、 腦積水的有無(wú)、神經(jīng)病學(xué)狀況有無(wú)加重以及在治療6個(gè)月后（Rankin 評(píng)分）對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，兩組間數(shù)據(jù)采用x檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理p

結(jié)果

1、動(dòng)脈瘤夾閉組和血管內(nèi)治療組病人之間，WFNS計(jì)分，入院時(shí)頭顱CT掃描治療所示腦出血程度，動(dòng)脈瘤破裂后腦積水的發(fā)生早，動(dòng)脈瘤閉塞后神經(jīng)病學(xué)情況加重的發(fā)生率及動(dòng)脈瘤閉塞6個(gè)月后病人的功能結(jié)局沒(méi)有顯著的差異。但是，血管內(nèi)治療組病人年齡大于手術(shù)夾閉組，而手術(shù)夾閉組WFNS Ⅲ-Ⅳ且合并腦內(nèi)血腫的病例多于血管內(nèi)治療組，按照動(dòng)脈瘤的位置，血管內(nèi)治療組動(dòng)脈瘤主要是在ACOA和VBA，而全部MCA上的動(dòng)脈瘤均是行夾閉術(shù)，此外動(dòng)脈瘤直徑>10mm者行手術(shù)夾閉治療。

2、術(shù)后病情變化 全部46例中，治療后病情加重者21例（45.7%），15例是由于繼發(fā)性腦缺血（32.6%），其中伴隨手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤和血管內(nèi)治療而發(fā)生的腦缺血各4例，5例發(fā)生遲發(fā)型缺血性病變（10.9%），術(shù)中發(fā)生急性缺血性中風(fēng)2例，獨(dú)立樣本，單方差分析顯示腦缺血發(fā)生于年齡有相關(guān)性意義（P=0.05 t―檢驗(yàn)），并且與動(dòng)脈瘤破裂時(shí)同時(shí)存在的疾病有顯著意義（P=0.01±x2檢驗(yàn)）。⑵腦積水：本組病人中24例發(fā)生腦積水（52.2%）其中6例（13.0%）出現(xiàn)病情加重的癥狀，16例行腦室引流，分析顯示腦室引流與年齡（P=0.002 t―檢驗(yàn)）及與低WFNS評(píng)分間有顯著意義（P

3、病人結(jié)局 動(dòng)脈瘤破裂行夾閉術(shù)或血管內(nèi)治療后6個(gè)月隨診，結(jié)果滿意者28例（60.9%）不滿意者18例（39.1%）。結(jié)局不滿意的原因：腦動(dòng)脈瘤閉塞的并發(fā)癥9例（19.6%）。動(dòng)脈瘤破裂出血量過(guò)大者6例（13.0%）和遲發(fā)性缺血性3例（6.5%），手術(shù)并發(fā)癥中有6例（13.0%）是發(fā)生在動(dòng)脈瘤閉合治療過(guò)程中。

4、按照單變量對(duì)數(shù)回歸分析 與結(jié)局不滿意相關(guān)的因素為，⑴年齡>75歲（P=0.005）⑵ WFNS評(píng)分過(guò)低（P

討論

老年人動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血后不論是行動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，還是行血管內(nèi)栓塞治療，其后發(fā)生的神經(jīng)病學(xué)癥狀加重現(xiàn)象，不僅與動(dòng)脈瘤閉塞有關(guān)而且與SAH有更重要關(guān)系。王忠誠(chéng)[1]報(bào)告動(dòng)脈瘤閉塞過(guò)程相關(guān)的缺血性并發(fā)癥約為18%，而動(dòng)脈瘤破裂出血死亡的患者75%有腦梗塞。臨床研究證明，老年人動(dòng)脈瘤破裂者不論是行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)還是血管內(nèi)治療，其血栓栓塞的發(fā)生率遠(yuǎn)高于年輕人；動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療或夾閉治療的手術(shù)并發(fā)癥在青年人為5%，而在≥70歲年齡組則達(dá)35%[2]。

動(dòng)脈瘤閉塞后發(fā)生的遲發(fā)型腦缺血性病變也是神經(jīng)神經(jīng)病學(xué)癥狀加重的重要原因，雖然血管造影示血管痙攣的發(fā)生率較低，但是遲發(fā)型缺血性病變的發(fā)生率在老年人仍是很高的[3]。我們分析其原因：⑴有的老年人血管扭曲變形，不論是行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤還是血管內(nèi)治療，其難度較年青人為大，老年人動(dòng)脈硬化的存在也是閉塞動(dòng)脈瘤時(shí)血栓形成的原因。⑵老年人心輸出量下降，腦血流減少，也是腦缺血的重要因素⑶術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂或回縮，導(dǎo)管阻塞血流，治療期間突發(fā)的意外情況和術(shù)中低血壓或SAH等均可能導(dǎo)致生理功能紊亂，引起即時(shí)性或繼發(fā)性腦缺血發(fā)生。

老年人動(dòng)脈瘤破裂SAH后常發(fā)生腦積水[4]。關(guān)于腦積水發(fā)生率高的原因我們總結(jié)可能為：（1）蛛網(wǎng)膜下腔積血量大引起蛛網(wǎng)膜下腔間隙增加。（2）持續(xù)較大腦室的病人更易于發(fā)生腦積水。（3）由于腦脊液分泌減少，腦脊液循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，腦脊液滯留，這些因素導(dǎo)致軟腦膜和蛛網(wǎng)膜纖維化并影響腦脊液吸收。（4）腦的退行性改變也會(huì)影響皮層下微循環(huán)并進(jìn)一步改變?cè)摬糠置?xì)血管對(duì)腦脊液的吸收能力。關(guān)于老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)性腦積水是否需行分流術(shù)，我們以為分流術(shù)的指征除包括蛛網(wǎng)膜下腔出血的程度腦室內(nèi)積水的狀況和腦室擴(kuò)大的程度外，重要的還是根據(jù)病人神經(jīng)病學(xué)癥狀加重的程度和生存質(zhì)量確定。由于老年SAH出血者原本即存在原萎縮性腦積水，SAH后腦室雖有擴(kuò)大，但是對(duì)腦功能的影響可能并不顯著，此類病人并非一定要行分流術(shù)，此外對(duì)于動(dòng)脈瘤夾閉或血管內(nèi)治療后病情恢復(fù)不滿意，且生活質(zhì)量較差者，以及難以承受分流手術(shù)者也不宜行腦積水分流術(shù)。由于腦積水引起的神經(jīng)病學(xué)癥狀加重多是在晚期發(fā)生，因此我們以為對(duì)于需要行分流者而言，分流手術(shù)時(shí)間在SAH后六個(gè)月時(shí)施行為宜。

關(guān)于老年人動(dòng)脈瘤SAH治療的結(jié)局，文獻(xiàn)報(bào)道行夾閉術(shù)的滿意率為50.7%-63.8% ，血管內(nèi)治療滿意率為54%-78.7%，老年與年輕病人相比較明顯較差[6]。本組病人治療結(jié)局滿意者21例（61.7%）與文獻(xiàn)報(bào)道相似。病人的年齡、發(fā)病時(shí)病人狀況、是否發(fā)生腦缺血及腦積水對(duì)于預(yù)后有較明顯的影響，其中預(yù)防和降低腦缺血的發(fā)生對(duì)于改善病人結(jié)局是重要的。

我們認(rèn)為對(duì)于≥70歲老年動(dòng)脈瘤病人，ICA和ACOA部分的動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)治療較好，而MCA部分的動(dòng)脈瘤則宜行手術(shù)夾閉治療。不論采取何種治療方法，減少手術(shù)期間并發(fā)的和術(shù)后繼發(fā)的腦缺血，對(duì)于病人的康復(fù)和遠(yuǎn)期結(jié)局卻是至關(guān)重要的。對(duì)于每一例病人行多學(xué)科會(huì)診，選擇最優(yōu)治療方法既達(dá)到最好的動(dòng)脈瘤閉塞效果。連續(xù)腦缺血的發(fā)生率降至最小水平，及時(shí)有效治療腦積水，加強(qiáng)對(duì)心血管呼吸等系統(tǒng)功能的保護(hù)，對(duì)于提高老年人腦動(dòng)脈瘤SAH病人的治愈率，延長(zhǎng)生存時(shí)間及改善生存質(zhì)量是有益的.

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第12篇

昏迷的病理機(jī)制

正常的意識(shí)地維持依賴于腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及其投射到雙側(cè)丘腦的纖維以及端腦的正常功能。其中，腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)在覺(jué)醒維持中發(fā)揮關(guān)鍵性作用，而激活系統(tǒng)的敏感部位在腦橋和中腦的被蓋，導(dǎo)致昏迷的損害必須占據(jù)其兩側(cè)［3］。Plum采用病理學(xué)分類法，將昏迷歸納為幕上病變、幕下病變和彌散性腦病3種原因，非常便于理解。

幕上病變：特指大腦半球的結(jié)構(gòu)性性病變。除非兩側(cè)大腦病損廣泛而發(fā)展迅速，或者急驟的優(yōu)勢(shì)半球嚴(yán)重病變?nèi)鐕?yán)重的卒中，一般情況不會(huì)直接引起昏迷。顱高壓本身亦不直接引起昏迷。幕上病變引起昏迷的最常見(jiàn)原因是幕上腦組織被迫向小腦幕切跡處移位，致使丘腦、腦干繼發(fā)損害。一側(cè)大腦半球的病變，只有向下擴(kuò)展，在小腦幕切跡處擠壓了丘腦、中腦非特異性投射系統(tǒng)，即發(fā)生了小腦幕切跡疝時(shí)才發(fā)生昏迷。嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間較久的小腦幕切跡疝，會(huì)造成腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的不可逆損害，如果占位擠壓即便解除，也仍會(huì)持續(xù)處于昏迷狀態(tài)。

幕下病變：幕下病變可以通過(guò)兩種方式引起昏迷。一是腦橋或中腦旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的直接損害，如腦橋出血。再就是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)被來(lái)自腦干外的占位所壓迫。早期的或緩慢發(fā)生的枕骨大孔疝，雖然不直接影響上行激活系統(tǒng)，但隨著病變擴(kuò)大，終至小腦前葉和蚓上部向上移位，直接壓迫或通過(guò)小腦幕裂孔形成上行性小腦幕切跡疝，殃及腦橋和中腦，繼而發(fā)生昏迷。

彌散性腦病：彌散性腦病包括代謝性昏迷如低血糖和中毒；彌散性影響腦部的其他疾病，如腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇發(fā)作等。導(dǎo)致昏迷的機(jī)制一是彌散性腦水腫與其后的腦疝形成；再就是選擇性易損區(qū)域的代謝損傷，致使大腦功能嚴(yán)重降低，此時(shí)，由于皮層下覺(jué)醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)相對(duì)正常，患者可以呈現(xiàn)特殊的醒狀昏迷狀態(tài)［2］。

瞳孔調(diào)節(jié)的生理解剖

年齡、屈光狀態(tài)、光線強(qiáng)度和適應(yīng)狀態(tài)均能影響瞳孔的大小。在普通光線下，瞳孔的生理直徑為2～4mm,極限直徑為1～8mm［5］，約有25%的人群，其雙側(cè)瞳孔直徑有＞0.2mm，甚至達(dá)1mm的差異，而對(duì)光反應(yīng)對(duì)稱，屬正常現(xiàn)象，稱作單純性瞳孔不等［4，6］，但在昏迷患者，如果瞳孔不等大則應(yīng)優(yōu)先推定為病理性的［7］。

瞳孔括約肌的神經(jīng)支配：在中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的腹側(cè)，由動(dòng)眼神經(jīng)核群的E-W核發(fā)出動(dòng)眼神經(jīng)的副交感支，排布于動(dòng)眼神經(jīng)根和干的周邊，于大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間通過(guò)，走經(jīng)海綿竇，自眶上裂入眶，先隨動(dòng)眼神經(jīng)下分支，后在睫狀神經(jīng)節(jié)換元，發(fā)出睫狀短神經(jīng)至瞳孔括約肌和睫狀肌。

瞳孔擴(kuò)大肌的神經(jīng)支配：瞳孔擴(kuò)大肌受交感神經(jīng)支配，雖然交感神經(jīng)發(fā)自下丘腦，但也受同側(cè)皮質(zhì)調(diào)控。中樞交感束下行至中腦并在中腦交叉，走經(jīng)中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的腹側(cè)、橋腦的被蓋，沿延髓背外側(cè)下降，終于Budge睫狀脊髓中樞。由Budge睫狀脊髓中樞發(fā)出的交感節(jié)前纖維，經(jīng)C8和T1神經(jīng)根，穿過(guò)頸下交感神經(jīng)節(jié)和頸中交感神經(jīng)節(jié)，然后進(jìn)入頸上交感神經(jīng)節(jié)換元，節(jié)后纖維形成神經(jīng)叢，攀緣頸內(nèi)動(dòng)脈而入顱。其一部分隨動(dòng)眼神經(jīng)分支，支配上瞼板肌和下瞼板肌。另一部分伴隨三叉神經(jīng)鼻睫支，通過(guò)睫狀神經(jīng)節(jié)(不換元)，分布于眼球血管。伴隨鼻睫神經(jīng)的其余交感神經(jīng)纖維移行延伸為長(zhǎng)睫神經(jīng)到達(dá)瞳孔開(kāi)大肌，其中便含有司瞳孔擴(kuò)大的神經(jīng)纖維［8，9］。

頸部皮膚痛刺激引起瞳孔擴(kuò)大反射稱睫狀脊髓反射，曾被認(rèn)為是腦干機(jī)制檢查的重要反射［10］。但從前文的表述中可以看出，只要頸髓水平以下的交感神經(jīng)反射徑路尚未受到損害，痛刺激就可以引起擴(kuò)瞳，這實(shí)際是脊髓水平的反射，反射弧也不涉及腦干，所以不應(yīng)作為判斷腦干機(jī)能的特異性方法。現(xiàn)在普遍認(rèn)可的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)中，腦干反射指對(duì)光反射、角膜反射、頭眼反射、前庭眼反射和咳嗽反射，腦死亡者這些反射是完全消失的，而腦死亡時(shí)脊髓反射卻可以存在［11］。睫狀脊髓反射對(duì)昏迷患者的臨床意義在于，要檢查眼底時(shí)，作為獲取較大瞳孔的較好方法［12］。

瞳孔調(diào)節(jié)的更高級(jí)機(jī)制：瞳孔調(diào)節(jié)的基本反射之外，可能還存在有更高級(jí)的瞳孔調(diào)節(jié)機(jī)制和更高級(jí)的大腦皮層中樞。David Ferrier實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，用電刺激大腦皮層的一定部位，可以引起縮瞳和擴(kuò)瞳。又有人刺激猴腦Brodmann18、19及7、22區(qū)的一定部位，引起了調(diào)節(jié)、集合和縮瞳，如果用電刺激Brodmann 8、9、10區(qū)，則引起縮瞳和集合或擴(kuò)瞳和眼球分離［13］。大腦皮層和皮層下的病變也可以引起對(duì)側(cè)瞳孔的變化［14］。

昏迷時(shí)的瞳孔

彌散性腦病：瞳孔的中樞調(diào)節(jié)復(fù)雜。支配瞳孔括約肌的皮質(zhì)中樞一般認(rèn)為在額葉和枕葉皮質(zhì)，在中腦的頂蓋前區(qū)可能還存在一個(gè)可能還存在一個(gè)皮質(zhì)下中樞，其傳出沖動(dòng)主要是興奮E-W核。交感皮質(zhì)中樞可能在額葉，皮質(zhì)下中樞在下丘腦，其傳出沖動(dòng)抑制E-W核。所以，彌散性腦病時(shí)，瞳孔即可以在睫狀脊髓中樞的影響下傾向于擴(kuò)大［13］，也可能因?yàn)镋-W核失去來(lái)自交感中樞地抑制而縮小［6］。

對(duì)光反射的檢查比瞳孔大小更有意義。深昏迷時(shí)對(duì)光反射消失，說(shuō)明反射機(jī)能完全被抑制［5］。對(duì)光反射的消失通常與昏迷的嚴(yán)重程度相一致。但有一個(gè)特例，就是代謝性昏迷時(shí)對(duì)光反射卻是存在的。存在其他腦干功能受損而瞳孔反應(yīng)正常是代謝性腦病的金指標(biāo)。昏迷病也影響對(duì)光反射的少數(shù)代謝性疾病，包括嚴(yán)重的巴比妥過(guò)量、急性缺氧、顯著低體溫、抗膽堿藥中毒以及嗎啡類藥物過(guò)量，然而，即便在這種情況下，完全無(wú)反應(yīng)的瞳孔也少見(jiàn)。

幕上病變病及腦干損害：①間腦水平以上的幕上病變：對(duì)瞳孔反應(yīng)無(wú)直接影響，但局灶性額葉癲癇除外，癲癇發(fā)作時(shí)可見(jiàn)單側(cè)瞳孔的一過(guò)性擴(kuò)大［15］。②間腦性瞳孔：特征是瞳孔直徑輕度縮小但對(duì)光反射正常。可以是Horner的部分表現(xiàn)，出現(xiàn)于小腦幕切跡疝或丘腦占位性病變壓迫的早期，還要注意可能是該側(cè)或?qū)?cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。③散大固定的瞳孔：直徑＞7mm且固定的瞳孔，多是動(dòng)眼神經(jīng)纖維受壓迫所致。最常見(jiàn)的原因是顳葉溝回疝或是后交通動(dòng)脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血［4］。④中等大固定的瞳孔：瞳孔直徑固定在5mm左右是中腦水平損害的表現(xiàn)。影響后聯(lián)合的頂蓋或頂蓋前部的病變即可消除對(duì)光反射，僅限于頂蓋或頂蓋前區(qū)受累的病變，瞳孔固定但正圓，可以顯示瞳孔大小的自發(fā)性變化，稱虹膜震顫現(xiàn)象［12］。累及動(dòng)眼神經(jīng)核的被蓋病變可以起瞳孔括約肌不規(guī)則收縮，結(jié)果出現(xiàn)梨形瞳孔或瞳孔向一側(cè)偏位，偏位固定的瞳孔稱為中腦性瞳孔偏位［12］。一側(cè)或兩側(cè)的卵圓形瞳孔可出現(xiàn)于損傷動(dòng)眼神經(jīng)纖維的嚴(yán)重腦血管病變。卵圓形是由于瞳孔括約肌不均勻麻痹與瞳孔開(kāi)大肌相互作用的結(jié)果［12］。⑤針尖樣瞳孔：直徑在1～1.5mm的瞳孔稱針尖樣瞳孔。通常提示腦橋水平的損害且累及雙側(cè)的中樞交感束，常見(jiàn)于腦橋出血。是中樞交感束阻斷或交感神經(jīng)損傷與副交感神經(jīng)刺激合并存在的結(jié)果。這種情況下，常規(guī)手法很難查到對(duì)光反射，但用放大鏡觀察，對(duì)光反射確實(shí)存在［3，17］。⑥小腦幕裂孔疝時(shí)的瞳孔變化：小腦幕裂孔疝可分中央型腦疝與外側(cè)型腦疝兩種類型，中央型腦疝的發(fā)生率可能遠(yuǎn)比溝回疝高，有一組67例的統(tǒng)計(jì)，中央型腦疝占到71.64%，溝回疝僅19.4%，兩者并存為8.95%［1，18］。中央型腦疝主要是額葉頂葉枕葉的占位改變所致。首先壓迫間腦，繼而殃及腦干，從腦干首端向尾端依次受累，表現(xiàn)為由首端開(kāi)始、向尾端發(fā)展的腦干損害體征，典型經(jīng)過(guò)稱為首尾惡化綜合。在這個(gè)過(guò)程中，會(huì)致使動(dòng)脈旁中央穿通支被拉長(zhǎng)、扭曲或斷裂而造成腦干節(jié)段的梗死或出血［1］。中央型腦疝的依據(jù)發(fā)展經(jīng)過(guò)分為分為早期間腦、晚期間腦、中腦-上部腦橋、下部腦橋和延髓期五個(gè)時(shí)段。前兩個(gè)時(shí)期出現(xiàn)間腦性瞳孔。區(qū)別是早期間腦期有眼球浮動(dòng)、頭眼反射表現(xiàn)為快速掃視運(yùn)動(dòng)，而非經(jīng)典頭眼反射時(shí)地雙眼向相反方向運(yùn)動(dòng)。到了晚期間腦期，眼球浮動(dòng)消失，頭眼反射引出的是雙眼共同偏斜。早期間腦期有抓握反射出現(xiàn)，痛刺激時(shí)有防御動(dòng)作，跖反射呈伸性。晚期間腦期則出現(xiàn)去皮層狀態(tài)［1］。中腦-上橋腦期的瞳孔直徑固定于4～5mm，兩側(cè)可以不等大，常為梨形瞳孔或中腦型偏位瞳孔。雙眼垂直或分離性斜視，頭眼反射僅可引出外展。去腦強(qiáng)直出現(xiàn)［1，12］。到了下部腦橋期，眼球固定于中間位，頭眼反射完全消失。去腦強(qiáng)直開(kāi)始抑制［1］。要注意的是局限于腦橋的病變由于破壞了下行的中樞交感通路導(dǎo)致縮瞳，但中央型腦疝損及腦橋時(shí)瞳孔固定于中等大小，這是由于腦疝已經(jīng)破壞了中腦的動(dòng)眼神經(jīng)核群［19］。延髓期的較早期瞳孔與中腦-橋腦期相似，但出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸節(jié)律改變。到最后最后生命終結(jié)、瞳孔調(diào)節(jié)機(jī)制徹底喪失，雙瞳孔可完全擴(kuò)大。外側(cè)型腦疝，一側(cè)顳葉的占位性病變將顳葉的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)如海馬旁回、鉤回?cái)D向中腦和小腦幕裂孔之間，形成外側(cè)型腦疝。不難理解由于副交感成分走行于動(dòng)眼神經(jīng)纖維的外周，在受壓時(shí)，瞳孔改變較眼外肌麻痹更早且更明顯。與中腦受累的情況不同，由于交感通路的保留，此時(shí)的瞳孔充分的擴(kuò)大，呈散大固定狀態(tài)。繼最初受累的眼之后，很快對(duì)側(cè)眼也出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。交感神經(jīng)通路受累之后，散大的瞳孔可能略變小。

Ropper研究了13例外側(cè)型腦疝病變對(duì)側(cè)的瞳孔，通常的情況是最初直徑在2.5～4mm，對(duì)光反射減弱或消失。然后輕度變小，再擴(kuò)大至初始狀態(tài)或稍大于初始狀態(tài)。始終保持圓形。眼外肌功能不同程度的保留至雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大和對(duì)光反射消失。因此，觀察腦疝對(duì)側(cè)的瞳孔變化可能有助于判斷病情的進(jìn)展情況［20］。

疝出的幕上結(jié)構(gòu)也可能將中腦推向?qū)?cè)的小腦幕切跡緣，阻斷原始病變對(duì)側(cè)的大腦腳，導(dǎo)致原始病變同側(cè)的偏癱。因而，當(dāng)散大的瞳孔與偏癱出現(xiàn)在同側(cè)時(shí)，原始病變最可能是在瞳孔散大側(cè)［12］。

瞳孔的檢查對(duì)于判定昏迷的原因，腦干的損傷程度有著非常的價(jià)值。掌握不同原因、不同情況下的瞳孔改變機(jī)制及特點(diǎn)，能幫助臨床醫(yī)生對(duì)昏迷的病因判斷和預(yù)后分析及盡可能做出迅速而恰當(dāng)?shù)奶幚頉Q策，不僅對(duì)神經(jīng)科，對(duì)院外急救人員和其他專業(yè)醫(yī)生都有重要的意義。

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