時間：2023-05-29 17:38:31
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇?？漆t生，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1 全科醫學與臨床醫學的范疇各異
1.1 全科醫學研究范疇 全科醫學是以健康為中心。以所有社區居民為對象，以家庭為單位。以預防疾病和促進健康為導向，強調提供綜合衛生服務為特點的一門臨床二級學科，以解決社區居民主要健康問題，滿足基本衛生需求為目的，融預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導、基本醫療為一體的有效、經濟、安全、方便、綜合、連續性的基本衛生服務。
1.2 以患者為中心的臨床醫學研究范疇 把人的機體分解為各個區塊和若干個組織器官，用局部的、個體的、細胞的、分子的方法、觀點來觀察疾病，以疾病為主要研究領域，關注的是已病的個體如何恢復健康，更關心患者身上的病而不是一個社會人，對已發生了疾病的患者身上的病加以施治。以恢復某個組織器官的功能為己任，對疾病的發生發展過程如何防控往往顯得被動無力。
2 全科醫生與?？漆t生的區別
2.1 全科醫生的工作范圍 服務人口較少而穩定，為居民解決社區主要常見健康問題，為居民提供方便、快捷、經濟、有效、連續、綜合、適宜技術的衛生服務，注重于人、倫理生命的質量和患者的需求，為社區所有居民服務，以滿足患者基本衛生需求為目標。以維護患者的最佳利益為準則。
2.2 ?？漆t生的工作范圍 服務人口多而流動性強，處理疑難重癥，應用高新技術，價格昂貴，只為就診的患者服務，注重于疾病的病理診斷和治療，提供片斷的?？品?。根據全科醫生與?？漆t生的異同，全科醫生應發揮橋梁作用，社區衛生服務機構或全科醫生應主動與專科醫生聯系，利用雙向轉診與專科醫生互動，全科醫生應親自介紹患者到指定?？漆t生處應診，利用義診機會請?？漆t生參加。擴大專科醫生的知名度和影響力，利用健康教育的契機請?？漆t生授課，專科醫生直接零距離與患者互動。實行開放式問診，收到很好的效果。使上級醫院的?？漆t生為患者服務的連續性得以延續，全科醫生應在居民中間經常宣傳上級綜合醫院診療范圍和特色醫療，供患者自由選擇。
3 社區衛生服務機構與全科醫生在社區衛生服務工作中的協調作用
醫學的最大目的應是如何保持健康，而不是單純治病，醫學必須從單純研究疾病轉到也研究健康上來。發展全科醫學和社區衛生服務是彌補多年來疾病治療(臨床醫學)、疾病預防(公共衛生)之間脫節的最佳選擇和最好辦法，社區衛生服務機構的全科醫生應廣泛與社區居民、患者、社區行政管理干部、上級綜合醫院的?？漆t師進行聯系，保持醫療信息互通，醫療資源共享，把上級綜合醫院的醫療特色介紹給社區居民和患者，使他們不盲就醫，綜合醫院把適合自己特色的患者收上來，以人為本，人性化服務，在社區衛生服務和從事全科醫學的全科醫生將是彌補臨床醫學與公共衛生之間的裂痕使者，使其協調發展。
4 全科醫生與專科醫生的互動作用
本人從醫40余年，前一半時間做的是大內科的醫療工作，后一半時間方真正進人風濕免疫專業的教學和研究工作。在進人?？频臍q月里我更認識到大內科訓練的重要性。各專科的成立和發揮功能是醫學迅速發展的需要，要求一位醫生以有限的空間、時間、精力來掌握無邊的醫學知識是難以實現的，因此說，?？频某霈F和風行是時代的需要，它有利于提高人們的健康水平和生活質量。
怎樣才是一位合格的?？漆t生呢?我認為除了高尚的職業道德和為人民服務的思想外，必須要有扎實的大內科基礎，有大內科基礎的?？漆t生才能成為一位有成就的專科醫生。人是由多個系統和多個器官組成的整體，病人不可能只有某一系統癥狀，而往往向醫生反映其他系統的、模糊的癥狀，醫生要有抓住關鍵問題的敏感性。例如，1例50歲的男性病人因手指關節痛而就診于風濕?？崎T診，年輕的醫生按照?？扑悸纷髁艘惶着c關節病相關的檢查，還包括了骸骼關節的CT，只是未考慮血常規的檢查，結果病人是急性白血病而引起的關節痛。我想這位?？漆t生缺乏的是任何系統疾病都可以引起關節腫痛的內科基本概念，更缺少對病人臨床表現的全面了解和抓關鍵問題的能力，說通俗些就是他陷人了頭痛醫頭，腳痛醫腳的誤區。作為某科的?？漆t生，對其他?？频闹R不可能精通，但必須掌握一些常見病或與本專科相關的基本知識，以便及時做出鑒別診斷和采取必要的措施。幾年前，我曾為一位有反復肺部感染、病變遷延不愈的年輕病人會診，在沒有看到病人時感到病情復雜，病因不明，診治很困難。待見到并檢查病人時看到病人骨瘦如柴，明顯惡液質，我立即想到他是一個嚴重免疫缺陷者，經血清證實為艾滋病，立即接受相應處理，這讓我認識到?？漆t生的內科知識也必須與時俱進。常見的現象是，在?？茣r間長的?？漆t生其知識面雖精深但狹窄。以我自己而言，我對抗生素臨床應用的熟悉程度遠不如住院醫生，有必要更新這方面的知識。
由于內科學涉及面很廣，新知識的涌現日新月異，只有通過專業的分工，依賴不同?？苼硖岣邇瓤瓶傮w的知識水平，并帶給病人福音。在風濕免疫專科的醫生經常會遇到一些因長期低熱、全身痛、血沉快的病人，輾轉于各醫院，他們不僅接受了有關腫瘤、結核等各種檢查，甚至接受不同的試驗性治療;而最后診斷是風濕性多肌痛，給予相應治療就獲得良好的效果。如果類似?？浦R能夠普及，其他內科醫生能對這種病有一定認識，則可以減少病人及其家屬的經濟、時間和精神負擔。人是一個整體，雖說是一種?？萍膊?，但往往涉及多個系統。以系統性紅斑狼瘡(S比)為例，在疾病過程中可以累及人體的所有器官，因此能夠恰當處理S硯病人的?？漆t生，必定具有扎實的內科學基礎。糖尿病亦如此，晚期可合并有動脈硬化、高血壓、心腎病變等，需要多個?？乒餐M行診治，通過各?？茖ζ浔緦I的探討研究，達到新的治療水平，同時也總結出糖尿病的早期診治和預防方案，廣義地講使內科治療糖尿病的水平提高了。
大內科知識也有助于臨床研究。肝病專科醫生必須運用其內科知識來探討因不同病因引起的肝病，進一步鑒別肝病變是否為某多系統疾病的一種表現抑或是一獨立的疾病。例如，出現在原發性干燥綜合征者的原發性膽汁性肝硬化或反之亦然的情況下，就要考慮該病人得了兩種自身免疫病抑或只是一種病但同時累及兩個器官。猶如肺間質性病變可以是多種彌漫性結締組織病的肺部表現，但也可能是僅有肺疾病的特發性肺間質性病變。這需要不同?？漆t生相互商量和共同協作，以摸索出其中規律，從而填補以往內科學中尚缺的內容。我對大內科知識重要性的認識來自我做內科醫生時的內科主任，著名內科學家張孝鴦教授。他對每個病人都耐心地聽取病史，全面而重點地體檢，周密思考和分析后方提出他的診斷或下一步診治的方向。他教導我們:一位醫生如不親自看到病人，不親自作體檢，他就沒有對這個病人診治的發言權。他這樣要求自己，也這樣要求我們下級醫生。輔助檢查固然重要，但只有結合臨床表現后的分析才對病人的診治更有價值。多年來大內科的訓練和實踐使我學會了:(l)要以整體眼光看待每個病人;(2)抓住每個病人特點;(3)不要忽視一些內科基礎檢查如血壓、體檢、血尿常規等。
歸根結底，我認為大內科是各?？频呐褪?，也是一所醫院綜合實力中的重要部分。而各?？剖窃谶@一個牢固的基礎上建立、發展和壯大。為保證這個磐石的牢固，應保持年輕醫生在完成醫科大學理論學習后，不論要進人哪個專業，都應按以內科臨床實習為主的教學傳統，接受更扎實的基本功訓練，只有這樣才能培養為一位合格的專科醫生。我堅信內科是?？频幕A，兩者相互促進，缺一不可。
【關鍵詞】 急性心肌梗死； 血管介入治療； 左室射血分數； 肌酸磷酸激酶同工酶
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是威脅人類健康和引起死亡的主要疾病之一。盡早、持久、充分開通梗死相關血管（infarction related artery，IRA）可挽救更多的存活心肌，改善患者的預后。筆者通過分析急性心肌梗死癥狀發作-球囊擴張時間（symptom-onset-to-balloon，SOTB）和癥狀發作-進導管室時間（symptom-onset-to-lab，SOTL）與左室射血分數（LVEF）和肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）的關系，探討如何進一步完善急性心肌梗死綠色通道的運轉機制。
1 資料和方法
1.1 一般資料 本研究共入選急性心肌梗死患者394例行急診冠狀動脈造影，男314例，女80例，年齡25~82歲，平均（61±12）歲。僅進行急診冠脈造影78例，行急診經皮冠脈介入（percutanceous coronary intervention，PCI）的有316例，其中直接PCI的為306例，溶栓后未進行補救性PCI的有10例。2001年共進行244例急診冠脈造影，2002年1~7月共進行150例急診冠脈造影。
1.2 入選標準 患者為2001年1月1日~2002年7月31日來院的ST段抬高的急性心肌梗死，發病時間在12 h內，行急診冠脈造影和急診PCI。
1.3 相關概念 癥狀發作-球囊擴張時間（SOTB）指持續性胸痛開始發作到首次球囊擴張的時間。癥狀發作-進導管室時間（SOTL）指持續性胸痛開始發作到進入導管室的時間。癥狀發作-進入醫院急診室時間（SOTD）指持續性胸痛開始發作到進入醫院急診室的時間。急診室到導管室時間（DTL）指患者從進入醫院急診室到進入導管室的時間。急診室到球囊擴張時間（DTB）指患者從進入醫院急診室到首次球囊擴張的時間。導管室到球囊擴張時間（LTB）指患者進入導管室到首次球囊擴張的時間。急診室到會診時間（DTC）指患者進入醫院急診室到心血管專科醫生會診的時間。會診到簽字時間（CTC）指心血管?？漆t生會診到患者及家屬簽字同意的時間。簽字到進入導管室時間（CTL）指患者及家屬簽字同意到進入導管室的時間。
1.4 急性心肌梗死綠色通道運轉流程 患者自行就診或呼叫急救中心（120）前往醫院急診科（2002年度急救中心對于ST段抬高的急性心肌梗死在轉運途中直接呼叫心臟中心專科醫生）急診科或急救中心呼叫心臟中心?？漆t生前往接診對于適當的患者心臟中心?？漆t生向患者家屬交代病情及治療計劃，選擇急診冠狀動脈造影+急診冠狀動脈介入治療（PCI）或進行靜脈溶栓+90min冠脈造影（部分患者入選其他的靜脈溶栓課題）患者及家屬同意上述治療方案后立即呼叫冠脈介入組全體值班人員（不等辦理住院手續）冠脈介入組值班人員到場后由心臟中心專科醫生護送患者進入導管室進行冠狀動脈造影及PCI冠狀動脈造影及PCI結束后由冠脈介入醫生護送患者進入冠心病監護病房（CCU）。
1.5 行經皮冠狀動脈球囊擴張（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架的標準 （1）對于靜脈溶栓的患者，如果IRA開通且前向血流達到TIMI 3級則不進行急診PCI，2周左右進行擇期PCI。如果IRA未開通或前向血流未達到TIMI 3級則進行急診PCI。（2）對于單支或雙支血管病變，如果IRA的前向血流達到TIMI 3級且殘余狹窄
1.6 觀察指標 觀察住院期間患者的LVEF、左室舒張末期直徑（LVEDD）、CK和CK-MB的峰值濃度，以及有無死亡、再發心肌缺血、再發心肌梗死、心力衰竭等嚴重并發癥。
1.7 統計學處理 用SPSS軟件進行統計學處理，采用t檢驗和χ2檢驗。
2 結果
2.1 兩年中平均SOTB，2001年度和2002年度分別為（296.6±175.6） min和（271.1±153.3） min。SOTL 2001年度和2002年度分別為（270.1±175.6） min和（253.2±160.3） min。兩年比較，2002年度無論SOTB、SOTL均較2001年度有所縮短。見表1。
2.2 SOTB≥360 min組與0.05）。見表2。
2.3 SOTL≥300 min組與≤300 min組LVEF(%)分別為（58.3±11.2）%和（60.1±16.7）%，兩組之間差異有統計學意義（P=0.015）。CK-MB峰值濃度分別是（127.3±134.0） U/L,(101.0±75.9) U/L,差異有統計學意義（P=0.008）。但CK、LVEDD兩組之間差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。
3 討論
盡早、充分、持久地開通梗死相關血管能夠縮小梗死范圍，改善心功能，降低死亡率，從而改善心肌梗死患者的預后［1，2］。Cannon等［3~5］對27080例急性心肌梗死的回顧分析表明，SOTB與死亡率、LVEF、CK-MB顯著相關。在本組資料中，進行緊急PCI的316例患者中，SOTB≥360 min與
針對急性心肌梗死綠色通道的各個環節，麻城市人民醫院心臟中心與相關機構和科室采取了一系列的措施，以期進一步完善急救體制，縮短SOTB與SOTL，結果2002年的SOTB與SOTL較2001年均有所縮短。
SOTD的影響因素較為復雜。在本組資料中，有133例（33.8%）為患者自行就診；有261例（66.2%）為急救中心轉運，包括從胸痛發作到患者呼救急救中心，以及急救人員趕赴急救現場進行初步的診斷和處理，并立即轉運到醫院（120-door）。由于麻城急救網絡和急救設備的不斷完善和急救水平的不斷提高以及近10年急救人員對急性心肌梗死時“時間就是生命”的認識不斷加深，在現有的條件下，120-door的時間已經較為固定，在短時間內很難縮短急救轉運時間。因此，如何提高患者對胸痛癥狀的重視，縮短患者從發病到決定就診的時間，就成為進一步縮短SOTD的關鍵。針對這個關鍵問題，麻城醫院心臟中心采取了如下措施：生命網、義診、廣播電視的宣教、大型社區講座、相關二級醫療機構急救醫護人員的培訓等。
DTC指患者來到醫院急診科到心血管?？漆t生會診的時間。在2001年，筆者采取的是急診科呼叫專科醫生的方法，平均DTC為（4.3±1.3） min；2002年通過與相關的急救中心密切合作，采用了急救中心呼叫?？漆t生的方法，專科醫生在急救車到達之前就已經在急診科等候，在本組資料中，2002年的平均DTC為（2.1±2.6） min。
CTC指心血管專科醫生向患者及其家屬闡明進行急診PCI的必要性到患者及其家屬同意并簽字的時間?；颊邔膊『图痹\PCI的常識、?？漆t生的正確引導是影響這個時間段的關鍵。在本組資料中，平均CTC為（36.6±44.3） min。
CTL指患者及其家屬同意進行急診PCI到進入導管室進行動脈穿刺的時間，這個時間段反映了手術組全體成員的集體反應速度和綠色通道機制的作用。2001年的CTL為（31.1±10.3） min，2002年的CTL為（30.3±11.5） min。自麻城市人民醫院心臟中心開展急診介入手術以來，由于手術組成員的急救意識不斷加強，以及綠色通道機制的完善，患者同意手術后可以先進行介入手術再補辦住院手續，因此CTL不斷縮短，由最初的近1 h縮短至近幾年的0.5 h，但由于手術組成員均在家中聽班，居住地點與醫院的距離固定，因此目前CTL已處于相對穩定的階段。如果能夠保證一組人員常駐醫院，CTL可望大大縮短。
LTB指手術醫生開始穿刺到首次球囊擴張的時間，這個時間段反映了手術醫生介入操作的熟練程度。在本組資料中，平均LTB為（24.8±10.2） min。
在本組資料中，盡管2002年的SOTB與SOTL較2001年均有所縮短，但無統計學意義。究其原因，是因為決定SOTB與SOTL的主要因素――SOTD與DTL沒能顯著縮短所致。因此，將來在不斷提高患者醫療常識的同時，應當進一步提高急救人員對急診PCI的認識，在急救車轉運途中，由急救人員向患者及家屬闡明進行急診PCI的必要性，如果患者同意進行急診PCI，急救人員則通知心血管?？漆t生呼叫急診手術人員，急救車不經過急診科而直接前往導管室，從而消除了全部DTC和CTC時間和部分CTL時間，進而達到縮短SOTB與SOTL，并真正完善急性心肌梗死綠色通道的目的。
參 考 文 獻
［1］ Grines CL，Cox DA，Stone GW. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction［J］. N Eng J Med，1999，341：1949-1956.
［2］ Saito S，Hosokawa G，Tanaka S，Nakamura S，et al. Primary stent implantation is superior to balloon angioplasty in acute myocardial infarction：final results of the primary angioplasty versus stent implantation in acute myocardial infarction（PASTA） rtial. PASTA Trial Investigators［J］. Catheter Cardiovasc Inferv，1999，48：262-268.
［3］ Cannon CP，Gibson CM，Shoultz DA，et al.Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in Patients undergoing angioplasty for acute myocardial inrarction［J］.JAMA，2000，283：2941-2947.
［4］ Weaver W D.Primary angioplasty compared with thrombolvtic therapy for acute myocardial intarction［J］. JAMA，1997，278：2093-2098.
在國外，全科醫生已成為現代醫學的“半邊天”：全科醫生們所受的訓練和經驗使之能夠從事內外科等若干領域的服務；必要時，全科醫生也適度地利用社會資源及?？谱稍儯瑸閭€人及其家庭提供連續性的醫療保健服務。
老年人的社交場所
2013年8月初的上海，平均溫度達到 40. 8攝氏度，在熱得誰都不愿意出門的天氣里，上海徐匯區康健街道社區衛生服務中心仍接待了1800名左右的患者掛號。
這里的患者90%左右都是老人。社區衛生服務中心的自助掛號機從早上7點15分開始工作，老人經常穿著拖鞋睡衣，先過來掛個號，然后提著購物袋去周圍的菜場買菜買早點，8點左右再回醫院看病。
康健街道社區衛生服務中心共有30名全科醫生，管理著住在這里的9萬多社區居民，基本上平均每千人有3名全科醫生負責。
“我們這里平時門診掛號大約有每天2000人左右，有一年過春節的前一天，達到4000多人?！?康健街道社區衛生服務中心全科副主任醫師李震宇對《瞭望東方周刊》介紹，老年人有備藥的習慣，而常用的老年人用藥這里幾乎都有。
李震宇提供的上海市有關數據顯示，上海老年人每年看病20～30次。老年人一般患有慢性病的居多，再加之行動不便等特點，讓他們更傾向于選擇社區衛生服務中心?！斑@里有點像老年人的社交場所?！崩钫鹩钚稳?。
上海社區衛生服務中心的前身一般都是地段醫院，“當時地段醫院的用藥自比現在大得多，可以使用1400多種藥。”但如今，用藥限制已經成為影響到社區衛生服務中心發展的可見因素了。“現在PCI圍手術期的用藥70%不能在社區得到滿足，慢性肝炎抗病毒用藥100%不能在社區得到滿足，這樣的用藥環境肯定會導致病患倒流?！崩钫鹩钛a充。
目前在社區衛生服務中心里，連透析腎病的治療也無法進行。李震宇介紹，有一次他去臺灣地區學習，看到一家私人診所都能開展透析服務，每個月可以為50名患者治療，他感到很震驚。
“現在大醫院?？崎T診做的工作和社區門診差別不大，不能體現專科的價值。”李震宇說。
首都醫科大學家庭醫學系主任崔樹起教授告訴《瞭望東方周刊》，“全科醫生服務的應該是全部人群，而不僅僅是老年人，全科醫生的作用基本上是負責預防、治療以及保健。?？漆t生坐等病人是無法充當預防疾病的主力軍的。” 他認為，在中國看病難看病貴的國情下，全科醫生的功能還未完全發揮。
全科醫生的培養途徑
根據世界衛生組織的建議，每2000人擁有一名全科醫生才能夠滿足新世紀的健康需求。
中國在“十二五”計劃中明確指出，到2015年，將通過轉崗培訓、在崗培訓和規范化培養等多種途徑，培養15萬名全科醫生，使每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院均有全科醫生。
而中國目前的全科醫生和助理醫生只有7. 8萬人，而且學歷整體偏低，如果要達到《指導意見》中的相關目標，即2020年基本實現城鄉每萬名居民有2～3個合格全科醫生，至少需要27萬到41萬名高素質的從業者。
不過，有關部門正在通過多種方式“整編”出一支全科醫生隊伍。
多數全科醫生眼下都是由內科醫生轉崗而來，一般通過600個學時的崗位培訓學習，考試合格再參加全科醫師資格考試，通過考試經過批準注冊后，方可成為全科醫生。
“?？漆t生專業訓練面很窄，對于門診的全面應診能力受限，而全科醫生的主要功力是在門診，即使在很簡單的設備條件下也應能判斷病人病情的輕重，這正是現在我國大部分全科醫生缺少的?！贝迾淦鹫f。
2010年開始，我國的全科醫生培養逐步規范為“5+ 3”模式，即先接受5年的臨床醫學本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。“我們醫院只有3個這種模式培養的全科醫生。這種人才少，領導也重視，希望之后每年能夠引進2～3名?！崩钫鹩钫f。
崔樹起透露，門診教學嚴重不足已成為全科醫生培養的一大問題。他介紹，在國外，全科醫生的培養要求通過醫學院的通識教育后，再經過3年的全科醫學畢業后教育/職業教育才能成為全科醫生；這3年中，要在全科醫學門診經過帶教醫生直接指導、監管，直至獨立接診病人三個階段的訓練，并完成數千病人的門診接診數，達到獨立行醫的水平后，才可畢業。“只有本身是全科醫生的人才能勝任帶教老師，靠?？漆t生是無法培養全科醫學的思維和門診技能的。”
除此以外，在缺醫少藥地區還有更大一批類似全科醫生的“鄉村醫生”，而他們大多沒有醫生執照?！八麄儗嶋H上還是農民，但是中國缺醫少藥的地區還得依靠他們提供醫療服務?！贝迾淦鹫f，“其中只有10%～15%的鄉村醫生考上了助理執業醫師。”
2011年， 《鄉村醫生從業管理條例》到期，越來越少的人愿意做鄉村醫生，這也使得農村缺醫少藥的情況更加突出。
“村衛生院要做到全部配備，是有一定困難的。按照國家要求，社會人員需要通過國家的全科醫生執業醫師資格考試，然后才能去村診所和衛生院當全科醫生，但現實情況是，鄉鎮衛生所醫生往往達不到這個要求?！?江蘇省鹽城市建湖縣近湖鄉醫院副院長薛正清對《瞭望東方周刊》坦言。
中國科學院院士、中國醫學科學院副院長、協和醫科大學副校長曾益新曾經透露過一組數據：在法國每千人擁有1. 6名全科醫生，1. 7名?？漆t生；在美國每千人擁有1. 0名全科醫生，1. 5名專科醫生；澳大利亞每千人擁有1. 4名全科醫生，1. 4名?？漆t生。
但我國的現實是，衛生人力資源不足，平均每千人的醫生數都還不夠多，地區之間差別也很大，全科醫生就更加匱乏了。
醫生和病人都難留住
一些醫學院正在開始培養全科醫生隊伍，但并不一定留得住人才。薛正清說，“大學生畢業喜歡往城市里面鉆。雖然鄉鎮醫院給大學生以正式的編制，但是在具體選擇的時候，也是喜歡靠近縣城區的醫院就業?！?/p>
全科醫生留不住的原因還有編制?！拔以浗佑|過一個社區，只有三個編制，卻要管理幾萬人口的健康問題。與大醫院相比，社區醫院明顯處于不利地位?！贝迾淦鹫f。全科醫生有專門的職稱晉升途徑。李震宇稱，“每年晉升副高的名額是70個，上海有副高職稱的全科醫生有500人左右，徐匯現有80個副高職稱的全科醫生，我們醫院有9個。”在他看來，即便這樣，與大醫院相比，晉升的途徑更加難一些。
在上?？到〗值郎鐓^衛生服務中心，一個全科醫生的稅后年薪大約在9萬元?！吧虾Ｈ漆t生的工資水平算是高的，有些地區，即使有編制的全科醫生，工資也低于當地平均工資水平?！贝迾淦鹫f。
這確實是個普遍存在的問題。薛正清說，“全科醫生工資完全依賴財政撥款，相對來說待遇比較低，從而導致了工作人員普遍積極性不太高?！倍趪H上，瑞典的全科醫生收入是社會平均收入的2. 2倍；英國的全科醫生收入是社會平均收入的4. 2倍；美國全科醫生收入是社會平均收入的3. 3～3. 7倍。
留不住醫生的另一面是留不住患者。
“上海的醫?？ㄊ褂梅秶泻艽蟮淖杂啥?，一家社區醫院硬件、軟件條件好，患者自然愿意來。”李震宇對于社區衛生服務中心很有信心，但并不是每個社區醫院、鄉鎮醫院都能有這樣的底氣。
云南省鎮沅縣人民醫院外一科 云南省鎮沅縣 666500
【摘 要】目的：調查分析外傷性重型顱腦損傷手術護理配合中流程管理的應用效果。方法：選取從2013 年6 月至2014 年5 月來我院接受治療的外傷性重型顱腦損傷患者80 例，在手術護理配合行流程管理。結果：經進一步的治療和護理，治愈27 例，好轉33 例，未愈7 例，死亡13 例。結論：在護理配合中的流程管理使得搶救工作更加的簡化、規范，能有效提升搶救效率。
關鍵詞 外傷性重型顱腦損傷；手術護理配合；流程管理；應用效果
對于外傷性重型顱腦損傷患者，及時有效的手術治療非常關鍵。相關的研究表明[1]，規范的流程管理能使得搶救工作更加的簡化、規范，提升搶救效率。為了驗證上述觀點，本文以80 外傷性重型顱腦損傷患者為例進行調查分析。現報告如下。
1 資料
選取從2013 年6 月至2014 年5 月來我院接受治療的外傷性重型顱腦損傷患者80 例，其中男54 例，女26 例，年齡9-64 歲。
腦內血腫53 例，硬腦膜下血腫20 例，開放性頭部外傷伴顱內血腫7 例；合并開放性四肢骨折24 例，合并其他部位損傷15 例。
均因交通事故致傷。
2 流程管理
2.1 建立院內醫療急救與院前急救銜接的流程
2.1.1 院前患者信息預先獲取
院前120 醫生事先提供信息，預檢護士從“急診120 接診信息平臺”的屏幕提示，獲取患者相關信息如病因、目前病情、發病時間、估計到達時間等，通知?？漆t生及搶救室護士作好迎接準備。
2.1.2 醒目的120 救護專用通道
救護車通道是“生命的航線。但醫院門口道路擁堵是國內大醫院普遍面臨的問題。120 進入醫院急診室應該有所屬專用通道，而且標記必須醒目，避免其他車輛占道而影響搶救時速?？稍卺t院正門前緊鄰搶救室的車道兩端豎立醒目“急救通道”的路標，路面做有黃色引導標記，有醒目的區塊劃分作為救護車專用停車道，從停車道至急診室標記醒目的路標以及殘疾人專用通道。只要是120 急救車，24h 值崗的保安人員立即予以開放通道，使急診患者能快速、有序地進入救護車專用區域。120 救護車到達后，預檢護士到急診室門口迎接，根據《急診預檢分診制度》對患者進行分區、分科安置。專科醫生、責任護士與120 醫生做好患者病情交接，填寫《120 交接單》以及《急診患者院前一院內病情交接單》，并作為急診病歷的一部分存檔保存。
2.1.3 患者自行來院的流程
患者到達急診預檢臺，預檢護士對患者進行預檢分診，根據《急診預檢分診制度》對患者進行分區、分科安置。
2.1.4 基層醫院轉診患者流程
基層醫院醫生電話聯系預檢臺，預檢護士實行首接負責制，在《院前患者送入前電話聯系登記本》上做好相關登記，獲取患者相關信息如病因、目前病情、發病時間、估計到達時間等，通知?？漆t生及搶救室護士作好迎接準備。若基層醫院醫生電話聯系本院急診?？漆t生，該?？漆t生實行首接負責制，告知預檢護士患者相關信息并做好信息登記，通知搶救室護士作好迎接準備。
2.2 急診預檢分級及分區就診流程
2.2.1 國際預檢標尺實現有序分診
預檢分診是急診工作的第一關，關系到整個急診工作的醫療護理質量。采用的五級國際預檢標尺，其中心思路是預檢護士視病情輕重將患者分為5 個等級，表示病情由重到輕：I 級為危重癥，立即開通綠色通道送入復蘇室搶救；Ⅱ級為立即由護士接診處理，10min 之內醫生接診；Ⅲ級為<30min 接診處理；Ⅳ級和V 級的患者在診療區等待就診安排。不同等級患者等待就診的時間不同，充分體現危重患者優先救治宗旨。
2.2.2 建立急診患者分級分區規范
在應用國際預檢標尺實現有序分診后，預檢護士根據不同等級安排相應的急診區域。2011 年衛生部的《急診患者病情分級指導原則（征求意見稿）》，將急診室分為A 區（復蘇區）、B 區（搶救留觀區）、C 區（診療區）3 個區域。A 區放置I 級患者；B 區放置Ⅱ級和部分Ⅲ級患者；C區放置部分III 級患者以及Ⅳ和V級患者。
3 結果
術后，經進一步的治療和護理，治愈27 例，好轉33 例，未愈7 例，死亡13 例。
術中麻醉時間、手術時間、術中輸液及輸血量如表1 所示。
4 討論
流程管理能力是衡量一家醫院醫療水平的重要標志。規范的流程管理對醫院急診服務流程有明確的要求，醫院可以根據自身的實際，制定相應的措施。對員工進行培訓，確保每一位員工規范采用相應的流程來指導急診服務，最大限度降低相關風險。筆者從建立院內醫療急救與院前急救流程銜接開始，分析不同患者急診就診需求，對自行來院、基層醫院轉診、120 護送等不同入院途徑的患者建立規范有序的接診流程，使危重患者第一時間得到救治，人力資源得到合理應用。據一項調查顯示[2]，急診患者的分診失誤率達到8.371%。合理使用有效的預檢標尺對提高急診分診的準確性和醫療護理搶救水平都至關重要。在本次調查分析中，由于行流程管理，我院的急診分診的準確性達到100%，所有的急癥患者均得到了及時的手術治療。
參考文獻
隨著現代外科手術技術的專科化發展，對手術室護理提出了更高更專的要求，使傳統的手術室護士全而不精的通科模式面臨嚴峻的挑戰，近些年來外科發展迅速，大量的先進儀器和設備應用，形成高、精、尖的手術特點。因而對手術室護士的配合工作提出更高要求。結合我院實際情況，建立和發展了手術室護理專科組，提高了手術室護理專業技術，使手術配合能力大大提高，得到了?？漆t生的認可，現將經驗介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料:我院手術室共有護理人員31人。根據我院外科手術的性質和特點，將護理人員分設為神經外科組、骨外科組、肝膽外科組、普外科組、泌尿外科組及腔鏡器械組。
1.2 手術室專科護士標準:手術室專科護士必須經過嚴格篩選，在成為?？谱o士之前，需進行相應的?？浦R的強化培訓及考核，使其達到具有實踐、教育、協調和研究等方面的能力，具備有6～10年手術室工作經驗，職稱為主管護師或業務能力強的護師。熱愛護理事業，有敏銳的觀察能力和解決問題的能力，具有一定的科研能力和管理協調能力
1.3 手術室?？谱o士的職能和作用
1.3.1 ?？谱o士要有高度的責任心，嚴謹的工作態度，積極參加?？剖中g的護理配合，提高手術配合質量，利用豐富的專業知識和技術專長為病人和手術醫生提供優質的、高效的護理服務，指導和幫助本?？谱o士提高護理配合質量。
1.3.2 ?？谱o士應積極參加本?？菩聵I務、新技術的開展，向新護士傳授手術配合經驗，知曉?？剖中g發展特點及思路，根據手術發展特點開闊思路，帶動其他成員一起完成本?？剖中g配合工作，利用專業知識和工作經驗，促進?？频牟粩喟l展。
1.3.3 ?？谱o士負責制訂和實施?？婆嘤栍媱?，并對教學計劃的組織、落實、協調和管理起著重要的作用，與護士長一起負責本專科護理質量的考核。
1.3.4 ?？谱o士負責定期與?？漆t生溝通，請各?？频氖中g醫生講解手術步驟、器械用途、手術要求；請麻醉科醫生講解?？剖中g麻醉的配合要求。聽取醫生對專科護士工作能力和工作態度的評價，以及對儀器設備的要求，與手術室工程師一起及時發現儀器、設備的問題，及時維修，以免因為儀器設備出現的問題而影響手術的進行。
2 ?？谱o士的培訓
2.1 由?？谱o士負責人和護士長一起制定?？谱o士培訓計劃，并且對培訓計劃的組織、落實、實施和管理實行專人負責，同時進行培訓效果的評價。
2.2 培訓中采取理論授課、教學錄象、實踐操作相結合的方法，指導她們善于發現專科手術中配合的要點，鼓勵她們參與思考、實踐，不斷學習新業務、新技術，不斷促進?？谱o理的進步和發展。
2.3 培訓方法是由?？谱o士骨干以一帶一法進行跟班帶教，一段時間后根據個人情況而定是否能獨立配合專科手術，培訓期內要掌握專科手術配合，?？苾x器、設備的使用及維護，了解該專科醫生個人的手術習慣。培訓期結束后被培訓護士要做個人總結，專科護士負責人要對她們進行考核,考試方法可采用筆試、口試、實際操作等方法，考試成績要歸檔保存。
3 體會
關鍵詞：醫療衛生體系 雙向轉診 保障措施
澳大利亞在世界衛生組織2000年對191個國家調查中其衛生總體水平排在第2位（中國第144位），其中衛生系統資金提供公平指數排第26位（中國第188位）。筆者主要就澳大利亞醫療衛生體系情況加以介紹，希望對我國醫療衛生服務體系的推廣和運用起到借鑒作用。
1.澳大利亞的醫療衛生體系簡介
1.1醫療機構
澳大利亞醫療服務主要由全科醫生診所、醫院、社區衛生服務中心三部分組成相互補充的醫療服務機構。
1.1.1全科醫生診所：全科醫生診所由私人開業，其醫生稱為全科醫生（簡稱GP）。大約90％的初級衛生保健問題由全科醫生解決。全科醫生日常的診療工作中，還承擔社區健康教育、健康促進與健康管理工作，開展預防保健服務。
1.1.2醫院：主要有公立和私立醫院兩種，它們分工協作。公立醫院由政府建立，所有權歸政府，主要接受急診、GP或?？漆t生介紹的病人。絕大多數高年資醫生、?？漆t生和一部分護士是自由職業者，流動性較大，常常是兼職的。私立醫院有贏利和非贏利性兩類，通常由私人建立，非贏利性私立醫院通常由公益團體（如教會）所有。贏利私立醫院以盈利為目的，由于效益最大化的利益驅動，只接受短期治療有效的、低成本病人，從事非急診性醫療服務，但服務范圍和公立醫院的大致相同。
1.1.3社區衛生服務中心：一般根據地域劃分，服務區域建立社區衛生服務中心相對固定，主要提供預防保健服務。工作人員以護士為主，還包括物理治療師、心理治療師、社會工作者等其他衛生技術人員。此外，還有老年保健中心、護理之家、社區精神衛生服務中心等其他社區衛生服務機構。
1.2雙向轉診模式
1.2.1GP是整個醫療體系的“守門人”，在其職責范圍內不能處理或者處理不了的患者，由GP介紹到?？漆t生診所、醫院或其他專業衛生機構，?？漆t生會對實施轉診GP回信，告知檢查的結果或住院的安排，病情穩定后有需要的病人又轉回全科診所。在這一過程中全科醫生起著重要的協調作用。
1.2.2澳大利亞并不強制首診到GP處，病人可以經過GP介紹到醫院找?？漆t生就醫，也可以提前到門診預約就診，急癥患者可以直接去醫院急診室就診，但是門診醫生通常是低年資醫生，急診順序不是按時間順序就診，而是依靠分診護士根據病情輕重緩急安排進行就診，一方面，病人就醫等待時間較長，另一方面，?？漆t生基于專業意識，不愿意接受未經GP轉診的病人，且?？漆t院的收費顯著高于全科醫生診所，病人一般不愿意直接去醫院就醫。
1.2.3醫院是為了節約成本，盡可能縮短病人住院時間，在澳大利亞擇期手術病人通常在住院前將各項檢查和準備做好，術前一天或手術當日辦理入院手續，手術后很快出院到社區衛生服務中心進行治療。
1.3醫療服務保障體系
1.3.1醫療保險制度：澳大利亞的醫療保險制度（Medicare），其醫療保險有國民醫療保險和私人醫療保險兩種。國民醫療保險覆蓋全體國民，所有澳大利亞居民均可享受免費醫療服務。藥物津貼計劃（PBS）是國民醫療保險的一項內容，聯邦政府把常規藥品作為國民醫療保險的基本藥物，這些藥品的價格低于市場價，差額部分由醫療保險管理部門報銷，借此以減輕個人藥費的負擔。
私人醫療保險保障在公立醫院和私立醫院就診時還可享受多項優惠，政府鼓勵居民購買私人醫療保險，并出臺多項措施鼓勵民眾參加私人保險。
1.3.2雙向轉診的保障措施：第一，澳大利亞有詳細的轉診服務質量評價體系；第二，患者的轉診是在病人與GP充分溝通的前提下實施的，一般由患者或GP提出轉診意向；第三，有醫保福利咨詢委員會等機構對轉診工作實施監督；第四，專科醫生專注于為住院病患治療和專科疾病研究，愿意接受轉診制度，從而有精力對?？苹蛭＜辈∪颂峁└咝Х?；第五，醫院方面，由于政府對醫院按病例組合管理（DRG）來核算撥款，醫院為了控制成本，提高床位的周轉率，更加注重與GP合作關系，有出院管理員負責患者出院業務，主動尋求將術后病人或確診的病人轉回社區進行康復治療。
2.借鑒澳大利亞衛生服務體系給中國的啟示
“他山之石，可以攻玉”，雖然中國與澳大利亞在社會制度、經濟發展程度上有很大差異，但是澳大利亞醫療衛生服務經過幾十年的發展，已日臻成熟，在世界舞臺上已向人類展示出其強大的生命力。其雙向轉診制度尤其值得我國學習和借鑒。
2.1雙向轉診制度
是國際對各國衛生事業發展經驗的總結，也將是我國衛生事業改革和發展的方向，要解決我國衛生發展存在的資源配置不合理以及社區衛生服務的發展滯后問題，推行雙向轉診制度是解決老百姓“看病難、看病貴的問題”的重要舉措。
2.1.1兩國有相似雙向轉診服務基礎：澳大利亞有社區服務中心、全科醫生診所、公立和私立醫院相互補充的醫療服務體系，我國無論在城市還是在農村都建成了三級醫療衛生服務網絡，各級醫療衛生機構彼此間建立有協作、支援和技術指導關系。
2.1.2建立雙向轉診制度，可以優化衛生資源配置，促進病人合理分流：其根源有我國衛生體制問題，衛生資源配置不合理是導致“看病難，看病貴”的重要因素，長期以來，受計劃經濟的影響，衛生資源配置存在絕對不足和過度浪費并存的現象。我們應該借鑒澳大利亞經驗，依靠全科醫生的“守門人”作用和有效的政府費用控制機制在三級衛生服務機構之間建立雙向轉診體系，促進衛生資源的合理配置，提高現有衛生資源的利用率，促進病人合理分流，減少病人就醫的盲目性，利用社區衛生服務的醫療保健滿足居民大量的基本醫療需求，使衛生服務供求關系趨于平衡，形成了“小病在社區，大病進醫院”的格局，從而根本減輕大醫院過高的診療壓力。
2.1.3建立雙向轉診制度，促使醫療機構職能明確，利于各自機構的發展：我國的醫院、社區衛生服務中心建設定位不清，職能不明現象較普遍。國務院體改辦、衛生部等聯合頒布的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》指出：建立健全社區衛生服務組織、綜合醫院和?？漆t院合理分工的醫療服務體系。社區衛生服務組織主要從事預防、保健、健康教育、計劃生育和常見病、多發病、診斷明確的慢性病的治療和康復；綜合醫院和?？漆t院主要從事疾病診治，其中大型醫院主要從事急危重癥、疑難病癥的診療，并結合臨床開展教育、科研工作。無論哪一個醫療機構都會缺少某種職能，因而機構自身難以滿足居民所有衛生需求，必須經過轉診來加強醫療上的協作，發揮全科醫生“守門人”的作用。
2.1.4建立雙向轉診制度，可以降低醫療服務成本：目前我國居民普遍選擇大型綜合性醫院首診就醫，顯然這類醫院醫療水平、服務質量無疑優于社區衛生服務中心，但大型綜合性醫院的就診掛號費、檢查等門診費用也因技術含量高、儀器設備精密上漲。資料表明，門診費用通常約占總醫療費用的60.00％，節約了門診費用就明顯節約醫療成本。據報導，2001年全國大型綜合醫院每張處方平均費用為93.60元，而社區服務中心為36.30元，可見，社區衛生服務費用是經濟的，明顯減輕了患者的經濟負擔，降低了醫療成本。一些研究表明，居民70％以上的健康問題都可以在基層解決，而解決這一問題的方法就是在社區衛生服務機構和醫院之間建立雙向轉診制度。而大型綜合醫院門診病例中64.8％是屬于可以在社區解決的常見病，如能實現病人的合理分流，則可以節省40％的醫療費用。因此，學習澳大利亞經驗，建立雙向轉診制度，做到“小病在社區，大病進醫院”的就醫新格局，可以在很大程度上控制醫療費用，解決老百姓“看病貴”的問題。
洗牙對身體有害嗎
Q：我今年38歲，一咬硬的東西（如脆蘋果）就牙齦出血，我牙齒較黃，部分地方有黑點，聽說洗牙可以清除牙齒上的污垢，但是會導致牙齒松動，想知道洗牙對身體真的有害嗎？
四川蔡先生
A方廣云（中南大學湘雅醫院口腔科教授）：您目前的情況可以確診有牙周炎，應盡早找?？漆t生，在敏感抗菌藥物的保護下進行洗牙（潔治和刮治），并做好以后的口腔衛生保健。
牙周病是從牙齦到整個牙周的病變，危害很大，其治療屬于國際性難題，唯有從預防入手。菌斑和牙石是導致牙周病的禍根，定期洗牙是對付牙周病最有效的方法。這是因為，我們有一部分牙間隙是刷牙刷不到的，細菌及食物的細小殘渣就在牙面上日積月累，并逐漸層層礦化，最終形成牙石。實驗證明菌斑24小時就可以鈣化，這就是為什么每天應至少刷兩次牙。菌斑和牙石會形成粗糙表面，對牙齦形成機械刺激，先導致牙齦炎，隨后擴展到整個牙周組織，造成牙槽骨破壞，牙齦退縮，牙根暴露。
洗牙是靠超聲波的高頻振動來擊碎牙石，由正規的?？漆t生操作是不會損傷牙齒的。有些人在洗牙過程中和洗牙后覺得牙齒酸痛、出血、牙縫變大和牙齒松動，那是因為這些人本身就患有牙周病，牙齦萎縮了，平時牙縫被牙石包裹，而洗牙后牙石被清理掉了，自然就有牙縫變大和松動的感覺。這樣的病人如果不及時除去牙石，牙齦會進一步萎縮，牙周病進一步發展，最終導致牙齒脫落。
尿頻就是尿路感染嗎
Q：我今年63歲，從去年開始經常尿路感染，最近半個月每晚起夜3-5次，導致睡眠不足。醫生說是尿道綜合征，讓我服用哈樂，但是這個藥不能徹底治愈，經常復發。請問有根治的方法嗎？
浙江王先生
A王忠（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院泌尿外科主任）：從患者的描述來看，所患并非尿路感染，而是下尿路癥狀（LUTs）。結合患者的癥狀及年齡，首先應考慮良性前列腺增生伴有膀胱過度活動癥。建議患者到泌尿外科門診檢查尿流率、前列腺超聲、殘余尿、血PSA、fPSA等相關指標，并認真做排尿日記，就是把自己24小時的排尿時間和每次的尿量進行記錄，至少連續2天。目前應繼續服用哈樂，等檢查結果齊全，結合排尿日記再綜合分析，決定下一步治療方案。很多人都以為，小便次數多、小便急就是尿路感染。尿路感染也有尿頻尿急等下尿路癥狀，與膀胱過度活動癥相似，若后者按尿路感染治療，效果往往不理想。另外，老年男性前列腺增大，堵塞尿道腔后會引起后尿道壓力升高，為了克服這種阻力，膀胱代償性收縮，到一定程度也會出現上述癥狀。因此在排除尿路感染的同時，還應該考慮到是否存在其他疾病，如前列腺增生、膀胱結石、前列腺癌、尿道狹窄、尿路結核等。
普通的尿路感染治療起來比較簡單，使用抗生素的同時增強抵抗力、適量多飲水及注意個人衛生，可有效預防感染復發。但導致下尿路癥狀的病因較復雜，治療須個體化，應在?？漆t生指導下進行，切不可自行診治。
也許是嘗盡了看病貴、醫保不健全的苦，國人對加拿大的“看病不要錢”推崇備至，一些移民中介也往往拿醫保當做招徠客戶的金牌幌子，且屢試不爽。
天下沒有免費年餐
實話說，加拿大的醫保體制有許多優點，諸如覆蓋面廣泛，負擔輕，對窮人照顧周到等等。2004年加拿大CBC廣播公司評選過“史上最偉大加拿大人”，前薩斯喀徹溫省長湯米?道格拉斯成為唯一的當選者，而他當選的理由正是一手締造了全民醫保體制，被稱為“加拿大醫保之父”。幾天前，加拿大聯邦政府宣布將削減給各省的醫保撥款時，絕大多數省份群起反對，民眾更是怨聲載道，可見醫保制度在加拿大是何等深入人心。
但正所謂天下無免費午餐，“覆蓋面廣”和“看病不花錢”可是需要付出代價的。
筆者剛到溫哥華時，和太太雙雙得了感冒，找到剛經人介紹的家庭醫生，卻被告知“需打電話預約”。當時還沒買手機的我們只得借了個電話預約，排上隊后那位醫生趕集般匆匆檢查，簡單問了3個問題，便指著紙上“問題一次不得過3個”的一行字不作一聲。開的藥方不過尋常感冒藥。由于醫藥分家，筆者只得自己去藥房買，藥費只有10加元，“服務費”反收了11加元。
值得一提的是，加拿大的處方藥不是論瓶賣，而是需要幾片就給幾片，一切照醫生處方來，多一片也沒有，這倒有效避免了藥品過期等浪費現象。
那天回家后跟朋友抱怨，朋友笑道，你們算走運的，要知道加拿大全國僅3000多萬人口，卻有500萬人口沒有家庭醫生，而加拿大實行的是層級醫療體系，病人要先看家庭醫生，家庭醫生覺得需要，才會推薦?？漆t生，而?？漆t生覺得需要才會送去專業醫院。除了急診室，加拿大的醫院一概沒有門診部，你們能及時看到醫生，得到處方，已經是很走運的了。
2009年的一天，當時年僅兩歲多的大兒子頑皮，在光滑的瓷磚地上撒米。筆者追他時不慎“中招”，摔壞了膽囊，熬到半夜11點多，實在忍不住痛，只得打起急救的主意。此時筆者一家移民已有多年，多少對醫保體制有所了解，知道倘自己沖去醫院，會被晾在急診室很久。曾經遇到一個同鄉，稱他因急性闌尾炎發作，頭天下午到的急診室，第二天晚上才吃上止疼片，還是因實在忍不住連聲呼痛，被護士“特殊照顧”。其實，捷徑莫過于打電話給“911”求救，讓他們派救護車來，可以省卻很多排隊的功夫。電話撥通后，接線員不顧我連聲慘叫，慢悠悠地反復核對諸如姓名年齡、電話住址，以及是一按就痛還是不按也痛之類重要信息，然后總算來了輛車，把我拉到醫院。
進等候室后約40分鐘，來了個中年護士，見是華人，便一撇嘴，道“會說漢語的值班醫生明早9點上班，等著吧”，正疼得精神恍惚的我急得大喊“我說法語!法語可是官方語言!”
這下可熱鬧了，值班醫生、值班護士一下出來五六個，都來看我這個“長東方人臉卻說法國話的怪物”，檢查和透視即刻被安排，鑒定為“急癥、必須盡快動手術”后，一個曾在非洲法語區工作6年的美國籍大夫和我交談20分鐘，然后主動提出“見縫插針”，手術就安排在第二天下午4點。
住院時跟大夫們閑談，得知我當時情況很緊急，若不及時送醫或耽誤手術，后果不堪設想。據加拿大安大略省衛生廳的最新統計數據，2011年安省省民從家庭醫生轉?？漆t生，平均要等7，2周，由?？漆t生轉醫院動手術，平均要等7.1周，也就是說走“正常醫保渠道”，動個手術要等14.3周(也就是3個半月)。更要命的是，安省其實是全加拿大輪候時間最短的省(全國平均等候時間為19周)。我能在1天內完成手術，不能不說，“非法語區說法語的中國人”這個“小概率事件”幫了我不小的忙。
應該指出，盡管醫院“門檻高”，不容易住進去，不過一旦住進去條件是很好的：三餐和醫院內用藥費用全免，醫生護士十分認真負責，不過也正因為外面排隊的人多，所以這張病床是不能“霸”的。我因為屬于重癥，在醫院不過住了3天(連手術的1天)。我太太生孩子的那一次，凌晨5點趕到醫院，護士見“情況不急”竟要我們“回家再說”，只是因為值班醫生未到，怕擔責任而沒有馬上趕人。40分鐘后值班醫生到時，太太已經陣痛不止，又20分鐘后大兒子降生，當時我們的住處離醫院開車也要近1小時，若當真“回家再說”后果不堪設想。分娩第二天上午，醫院便通知“必須出院”，此時距分娩僅27個小時――生孩子同樣“費用全免”，既然沒花錢，那就理應為其它需要住院的人讓床位。
有錢也沒處花
有人也許會說，那就花錢吧，為什么不花錢買效率?問題是，在加拿大有錢也沒處花。
在加拿大，公立和私立醫療體系是互不交錯的：牙科、眼科、理療等自費項目政府不會投資，而一般醫院不允許商業資本進入，如果您愿意多掏些錢，可在醫院里享受好一點的病房，但您仍需跟住普通病房的患者排同樣的隊，也就是說，加拿大幾乎沒有可花錢買效率的私營普通醫院。
其實近年來改革醫保的呼聲也不低，方向也有人指明：改變全國營醫療體系，允許高價私立醫院開業，以減少等候時間；改變全免費醫療制度，允許家庭醫生、?？漆t生門診適當收費，以減少財政壓力，改善醫療設備條件，提高醫生積極性。問題是說來容易做卻難。
一家民調公司曾做過調查，80％的受訪醫生希望醫改，而加拿大醫療協會更宣稱“醫改非做不可”，普通民眾則不以為然，大多數普通加拿大人寧可忍、等，也不愿喪失醫保的“平等、福利與公平”，讓部長、總理跟自己一起排隊就醫，是許多加拿大人感到十分自豪的事。
不僅如此，加拿大對資格證書要求很嚴，醫生、護士都需持醫護協會所頒發的證書才能上崗。為確保自身利益，醫護協會始終拒絕吸收私立醫院醫護人員為會員，也不允許持有本協會證書的醫護人員去私立醫院工作，否則吊銷證書，開除出會。正因如此，曾出現的個別私立醫院試點均很快夭折，因為他們既招不到醫生，也招不到護士。
關鍵詞：全科醫生；知識；技能
The Knowledge and Skills of General Practitioners from the Perspective of Teaching Management
ZHANG Xue-qin
（Daxing District People's Hospital，Beijing 102600，China）
Abstract：Objective Describes the general practitioners should have what knowledge and skills.Methods As the author of the two general hospitals of base of community practice base for teaching， the base has received standardized training of general practitioners， general practitioners training interns， nearly 80 cases， through group interviews， combined with my 10 years of practical experience were summarized and analyzed.Results If you want to become a qualified， welcome by residents of the area of general practitioners， must have a more comprehensive knowledge and skills， but also should be emphasized， such as the diagnosis and treatment of common diseases， medical diagnosis and treatment of common mental disorders， critical recognition and referral， team cooperation ability etc..Conclusion Only with the noble occupation morality and good professional qualities， comprehensive grasp of knowledge and skills， in order to provide basic health care services for comprehensive， continuous， personalized for the residents， residents of the area become a popular welcome and trust of general practitioners.
Key words：General practitioner；Knowledge；Skills
1全科醫生應具備的知識
1.1醫學知識 全科醫生是接受過全科醫學專門訓練，為個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效、一體化的基層醫療保健服務，對生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫生[1]。全科醫生是接觸患者第一線的醫生，是首診醫生。要求他們具備較為全面的的醫學知識，包括全科醫學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學、急診醫學、中醫學、護理學、藥理學、流行病學、預防醫學、醫學統計學等學科知識。在以上學科中，應有所側重，必須掌握內科，其次是急診、外科、皮膚科、藥理學知識點，其他學科做到熟悉、了解。
1.2人文社會科學 全科醫學體現的是生物-心理-社會醫學模式，要求全科醫生必須熟悉醫學心理學、醫學倫理學、醫學法學、醫學經濟學等方面的知識，才能給居民提供全方位的健康管理服務。
2全科醫師應具備的的能力
2.1疾?。òY狀）的診斷處理能力
2.1.1快速識別、診斷危、急、重癥，并給予初步處理 在社區，一些急癥患者往往在第一時間想到的是轄區的社區衛生服務站，是全科醫生；即使是在接診、治療一般患者時，也可能會出現病情突變，這就需要全科醫生能正確判斷病情，以便及時識別、初步處理。如在胸痛、腹痛患者中能識別出急性心梗、急腹癥等情況。
2.1.2能診斷和治療社區常見病、多發病 對于慢性疾病，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中四種慢病，全科醫生能夠根據生理、心理和社會因素以及病人家庭和社區環境，制訂全面、連續性、個體化治療方案，并對方案定期評估。
2.1.3掌握臨床常規輔助診斷方法 如三大常規、X線、心電圖等。
2.1.4掌握心肺復蘇，熟悉下胃管、導尿技術。
2.1.5正確把握會診、轉診時機的能力 全科醫生在對患者的急癥初步處理后，就要考慮是否請?？漆t生會診或轉送醫院住院治療；對慢性患者，在治療中遇到?？菩詥栴}，也需要?？漆t生幫助。如果轉診時機把握不佳，不必要的轉診可能會增加患者的經濟負擔、思想壓力，而延誤轉診可能會耽誤患者的病情。
2.2處理常見心理問題的能力 了解從兒童到老年各年齡段的心理特點，正確評價和處理各種心理和行為問題，幫助就醫對象調整心理狀態，如焦慮、抑郁等。
2.3處理家庭問題的能力 家庭是個人健康和疾病發生、發展的最重要背景，可以通過遺傳、環境、感情、支持、社會化等途徑來影響個人的健康，個人的疾患也可以影響家庭的各方面功能[2]。幫助家庭處理不可預見的突發事件和家庭成員意外死亡、離婚、失業；能對有臨終患者的家庭在醫療、情感、家庭生活等方面予以特別關心和照顧；夫妻關系問題、子女教育問題和老人贍養問題是自始至終貫穿于家庭的核心問題，全科醫生要具有處理這些問題的能力。
2.4團隊合作精神和管理能力[3]
2.4.1全科醫生應該與社區其他衛生和政府部門保持良好的合作關系，并充分利用這些資源為患者服務；具有很好的合作精神，和同事保持融洽的工作關系；了解本地區衛生資源狀況并參與管理工作；能組織和開展社區調查，協調政府部門落實各項衛生改革措施。
2.4.2熟悉社區衛生績效考核、財務、信息化管理
2.4.3熟悉與社區衛生服務有關的衛生法律、法規（如醫師法、食品衛生法、藥品管理法、傳染病防治法等）
2.5社區健康教育能力 與綜合醫院?？漆t生不同，全科醫生工作在社區，直接面對居民及其家庭，要具備開展不同層面健康教育活動的能力，如對個體或對健康人群、患病人群、高危人群等群體，加強人們的健康意識，協助居民建立良好的生活方式和行為習慣，如限鹽、戒煙、限酒等，改變不健康的行為如嗜咸吸煙、酗酒、藥物成癮等。
2.6科學態度、自我發展、繼續醫學教育能力 與其他?？漆t生相比，全科醫生橫向知識面更要廣博，必須孜孜不倦的對待業務工作，抓緊任何繼續醫學教育的機會，能運用循證醫學方法，批判性地評價新知識和信息，并將其結合于日常服務實踐中。善于通過自學、質量保證活動，學習評價自身技能與行為等，不斷獲得自我發展[4]。
2.7從事教學、科研工作能力 全科醫生至少要掌握一門外語如英語，能查閱文獻資料，開展相關的科研工作，促進學科的發展。
綜上所述，只有具有了高尚的職業道德和良好的專業素質，掌握較為全面的知識和技能，才能為居民提供綜合性、連續性、個性化的基本醫療保健服務，成為深受轄區居民歡迎、信任的全科醫生，讓有不同健康需求的人們，足不出戶，就能享受到優質的社區衛生服務，真正形成"小病在社區，大病到醫院"的診療格局！
參考文獻：
[1]王家驥，王培席，牛玉杰，等.全科醫學基礎[M].北京：北京科學出版社，2010：276.
[2]王家驥，王培席，牛玉杰，等.全科醫學基礎[M].北京：北京科學出版社，2010：76.
【關鍵詞】 手術室護 管理
隨著現代外科手術技術的?？苹l展，對手術室護理提出了更高更專的要求，使傳統的手術室護士全而不精的通科模式面臨嚴峻的挑戰，近些年來外科發展迅速，大量的先進儀器和設備應用，形成高、精、尖的手術特點。因而對手術室護士的配合工作提出更高要求，?？苹o士也因此而生。我院2008年起實施?？谱o士培養和專科化工作制度受到了醫生的認可與好評，患者滿意度提高，現將設立?？平M的實踐報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院為三級乙等綜合性教學醫院。年手術量10 000多臺，普外3 000多臺、婦產3 000多臺、骨科2 000多臺、神經外科近500臺、泌尿、腫瘤800臺、五官科、眼科800臺，在編護士26人。其中副主任護師2個，主管護師4個，護師8個，護士11個。
1.2 方法
1.2.1 ?？平M的設置 根據臨床分科及年手術量分成四個?？平M。如心胸外科與婦產科為一組；普外與腫瘤科為一組。每組成員分為三級結構。一級：專科組長；二級：?？谱o士；三級：護士。專科組長和專科護士固定。三級護士每年或半年輪轉一次，保持專科組的穩定性，充分發揮?？谱o士專業組的技術優勢，適應專科化發展。
1.2.2 ?？平M長的設置 （1）專科組長具有護師及以上職科，本科學歷。（2）有10年以上工作經驗，進行過?？剖中g配合的進修、培訓，對專科疾病有充分的了解。（3）工作能力較強，能全面掌握手術配合、設備、器械的使用，消毒、保養工作。（4）有較強的管理能力，善于溝通、協調，責任心強。（5）帶教意識濃，帶教能力強。
1.2.3 ?？平M長的職務 在護士長的領導下管理?？平M員，制訂?？婆囵B目標和計劃。勝任?？聘?、難、新手術的配合，能熟練操作大型精密儀器的安裝和使用，及日常養護，貴重物資的補充，管理?？平M的科學和科研工作。組織組內人員討論，解決存在的各種問題，加強與手術醫生、麻醉師及組員的溝通，提高專科組主動服務意識。
1.2.4 ?？谱o士的設立與職責 具有5年以上工作經驗，工作責任心強，熟練?？剖中g配合對?？苾x器，設備、器械的使用，消毒、保養工作熟悉，能勝任帶教工作，在護士長與?？平M長的領導下能獨立、出色地完成專科組重大手術的配合。發現問題及時向組長、護士長反映，指導組內輪轉護士的工作。
1.2.5 專科的學習、培養 （1）不定期聘請?？平M內業務學習，包括?？评碚摗⑹中g步驟、手術、特殊器械的正確使用。（2）不定期聘請?？漆t生授課，講述引進的新技術、新術式及各種復雜手術前后的配合要點與注意事項。（3）聘請工程師器械供應商講授各種新儀器的操作與管理。（4）不定期選派組員到上級醫院進修學習，加強交流，共同提高。
1.2.6 專科組的考核 考核分兩個部分：一是專科技術的量化考核，每月一次，對組內成員的理論知識、實踐技能配合關鍵點、新技術、新儀器掌握情況；二是滿意度考核，每季一次?？漆t生對?？平M的滿意度調查。
2 結果
2.1 專科組設立前后醫生對手術配合的滿意情況比較 見表1。
2.2 ?？平M設立前后專科技術考核情況 見表2。表1 ?？平M設立前后醫生對手術配合工作的滿意表2 ?？萍夹g考核成績轉貼于
3 討論
外科手術?？平M的設立是?？苹l展的需要，是對手術室護理提出的更新要求，是必然選擇，同時也是促進護士自身的發展與提高，取得了滿意的效果，首先使手術物品準備充分，配合默契，提高手術成功率與醫生滿意度。其次促進護士整體素質的提高。（1）賦予?？平M長重任權利，激發智能，明確的目標和適當的壓力更能調動人的積極性；（2）?？平M員在組內得到了有計劃、有組織的培訓，使?？评碚摵图寄苋娴玫教岣撸唬?）服務意識增強，讓患者滿意，讓醫生滿意，成為工作的目標，了解醫生的習慣和特殊要求，使配合默契，效率提高；（4）專科護士在論文書寫科研方面有了長足的發展，由于?？苹o理有利于同一專科疾病、手術和護理知識、經驗的積累，充足的臨床資料，使論文撰寫和科研有了堅實的基礎。綜上所述，?？谱o理組的設置和實踐提高護士手術配合的主動性、準確性和默契性，發揮了團隊精神，是培養現代化、專業化、手術室護士的有效途徑［1］。
高血壓患者在住院接受?？浦委熀统鲈汉蠼邮苌鐓^管理,通常是在不同的環境和基本情況下進行的,了解這些不同之處,對社區醫生管理好高血壓患者,使他們血壓和病情不發生明顯的波動具有重要的意義。
藥物治療執行度的不同
高血壓患者在?？撇》孔≡簳r,有?？漆t生和護士監督病人按時按量接受藥物治療。而高血壓患者出院后回到社區,雖然有社區醫生繼續予以指導和管理,但是服藥由患者本人或家屬幫助完成,不像在專科病房住院時由護士幫助完成。這樣一來,部分病人由于工作繁忙、記性不好等原因,不能做到按時、按量接受藥物治療,有的病人甚至“偷偷”減少藥物治療,這些患者就容易在出院后出現血壓比住院時升高。
飲食(食鹽攝入)的不同
高血壓患者在專科病房住院時,一般是吃醫院食堂所提供的高血壓患者的低鹽飲食,會比較嚴格遵守每日食鹽攝入要求,基本能達到≤6 g/日。而高血壓病人出院后回到社區,吃自家所做的飯菜,家中的飯菜都要比醫院食堂所做的可口,故往往在家中吃得要比住院時多,口味也較重,這樣病人很難做到≤6 g/日食鹽,進而不利于血壓的控制。
每日運動量的不同
高血壓患者在?？撇》孔≡簳r,由于醫院活動范圍有限,往往每日進行輕體力活動。高血壓病人出院后回到社區,常會出現兩種情況,一種是回到社區后能參加舞蹈隊、秧歌隊等文體活動,每日進行一定的有氧運動;另一種是回到家后喜歡看電視、聽評書等,較少參加體力活動,每日運動量要比住院時還少。前一種情況有利于病人的血壓控制,而后一種情況不利于病人的血壓控制。
血壓監測的不同
高血壓病人在?？撇》孔≡簳r,?？漆t生或護士每天會給病人測血壓,并根據病人血壓情況及時調整藥物等。而高血壓病人出院后回到社區,雖然還會去社區衛生服務機構測血壓,但是一般不會每天去。除了少數患者家中有血壓儀能繼續經常監測血壓外,大部分病人不再像住院時那樣常測血壓了,有的病人甚至錯誤地認為住院時已經把血壓監測得非常好了,出院后就不用再經常測血壓了。以上的這些錯誤觀點或行為都不利于出院后病人的血壓管理。
心理情況的不同
高血壓患者在?？撇》孔≡簳r,身著病號服往往會覺得自己是“病人”,對病情比較重視,也會積極配合醫生和護士進行治療。但是,高血壓患者出院回到社區后,生活在自己所熟悉的環境中,特別是遇見自己的老朋友、老同事說“能吃、能睡,高血壓這點病不算什么”,就會覺得自己不再是病人,進而輕視自己的病情,會減低對社區醫生慢病管理的依從性,不利于控制好血壓。
下面把以上各方面的不同總結為表1。
