延續性護理應用于肺結核的研究

發布時間：2023-03-23 18:21:54

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延續性護理應用于肺結核的研究

【摘要】服藥依從性不佳是肺結核患者治療效果差的重要原因，而延續性護理能有效提高患者的服藥依從性，改善臨床結局。本文就延續性護理應用于肺結核的研究進展進行綜述，為改善肺結核患者出院后自我管理水平提供參考。

【關鍵詞】延續性護理;肺結核;研究進展

2021年全球結核病報告統計數據顯示，2020年全球約有990萬人感染肺結核，我國約占8.5%，居全球第2位［1］。目前肺結核主要采用藥物治療，而用藥依從性差是肺結核出院患者自我管理過程中最常見問題［2］，嚴重影響結核病的治愈及轉歸，如何提高患者的服藥依從性已成為結核病研究的焦點［3］。延續性護理是一種新興的護理模式，在提高肺結核患者服藥依從性、疾病認知及生活質量等方面效果顯著。本文就延續性護理應用于肺結核的研究進展進行綜述，為改善肺結核患者出院后自我管理水平提供參考。

1肺結核延續性護理的內容

1.1建立干預團隊

實施延續性護理通常需要成立一個護理小組，由小組成員制定個性化的延續護理計劃并具體實施。小組成員能力水平直接影響護理質量及效果，因此成員選擇和能力培養至關重要。(1)成員選擇:孫曉等［4］指出國內慢病延續性護理需借鑒多學科協作模式，通過多學科協作共同制定延續性護理計劃，統一治療及照護方案，提高護理效果［5］。目前國外相關研究已基本成熟，而國內仍處于初級階段，對肺結核患者進行延續性護理尚缺乏多學科團隊協作，已開展的研究中延續性護理小組成員單一，由單一護理人員構成［6］或醫護人員合作構成［7］，較少研究加入了心理醫生［8］、營養醫生或藥劑師［9］，僅個別研究成立了多學科團隊［3］。(2)能力培養:醫護人員延續性護理能力的培養也極為重要，其自身的專業知識貯備直接影響患者管理效果［10］。同時，延續性護理團隊需要一個負責溝通協調的關鍵角色，以促進多學科團隊的合作，幫助最大限度發揮各學科專業優勢［11］。這一關鍵角色在國外多由具備豐富專科知識及臨床經驗的高級實踐護士擔任［12］，而我國現階段缺少高學歷護理人才，結核病專科醫護人員存在知識缺乏、能力參差不齊、教育觀念落后等不足［13］，導致延續性護理團隊中此關鍵角色缺如。應充分借鑒國外經驗，在肺結核延續性護理中成立多學科團隊，同時順應國內結核病護士專科化的趨勢［13］，加強專科護士培訓，提高其專業能力及教育水平，實現肺結核延續性護理內容的專業化、精準化。

1.2確定干預內容

延續性護理的干預內容現主要包括認知干預、用藥指導、飲食行為指導、心理干預、個性化指導5個方面。(1)認知干預:有研究表明結核病認知不夠是患者依從性差的獨立危險因素，因此有必要提高患者的疾病認知水平［14］。Khachadourian等［15］為患者提供涉及疾病、副作用、結核病污名化及常見誤解等相關知識的互動式結核病教育會議，結果顯示干預組患者的知識得分及依從性明顯提高。此外，污名化所帶來的病恥感常使患者采用消極的應對方式，不利于結核病的控制，國內在認知干預時對污名化的提及較國外少，建議后續在疾病知識指導時，加強患者對結核病污名化的正確認知。(2)用藥指導:肺結核診療指南強調為患者提供化學治療時，應遵循全程、規律、早期、適量及聯合治療原則，否則會導致治療失敗甚至增加耐藥菌株發展風險。Fang等［16］研究發現肺結核治療過程中有33.6%的患者不按時用藥，應重視對患者用藥的監督管理。(3)飲食行為指導:營養風險［17］、吸煙［18］、飲酒等是影響結核病治療結局的主要危險因素。88.6%的結核病患者伴有營養不良［19］，延續性護理中應及時評估患者的營養狀況，對具有營養風險的患者盡早給予科學有效的營養支持。吸煙是影響患者痰菌轉陰的獨立危險因素［18］;因此，應勸告患者戒煙并避免二手煙，同時飲酒應適量并避免酗酒，養成良好的生活習慣。(4)心理干預:結核病患者的精神共病患病率(尤其抑郁癥)很高［20］，而精神心理問題會導致結核病轉歸復雜化，影響治療效果，需要對患者進行深入的心理教育、心理急救及及時干預［21］。目前我國僅有部分研究在延續性護理中加入了心理干預的內容，因此在后續延續性護理中，應加強由心理咨詢師或經過專業培訓的心理支持者為患者提供的專業心理急救。(5)個體化指導:對于合并癥、病程等不同的患者，需進行個體化護理指導。合并糖尿病患者使用抗結核藥物可能會加重糖尿病，所以需根據患者具體情況進行個體化指導，比如保持血糖穩定，選擇避免加劇并發癥的藥物等。另外，有研究指出不同病程的肺結核患者對健康教育內容的需求不同，如初治患者主要表現在對治療知識的需求，而復治者則對藥物不良反應及家庭消毒隔離的相關知識需求更高［13］。因此在進行延續性護理時，應根據患者的實際需求進行精準化指導，解決患者最迫切的問題，以提高干預效果。

1.3選擇干預途徑

目前肺結核患者延續性護理的干預途徑主要包括電話隨訪［22］、專家門診［8］、家庭訪視［22-23］及社交軟件平臺隨訪(微信、QQ［24］、線上App［25］等)。以上途徑已在各研究中廣泛應用并取得豐富成果，現多采用多種途徑相結合的方式進行。居朝霞等［8］對肺結核患者進行院外跟蹤干預時采用電話、微信、門診復診及家庭回訪相結合的方式進行，結果表明與患者進行多途徑互動對促進護患關系及治療依從性有積極意義。Arulchelvan等［26］也指出人際交流與社交媒體相結合是治療結核病的有效方式，建議采用多途徑相結合方式，充分發揮彼此最大優勢。此外，線上App應用于延續性護理領域功能強大，魯敏等［25］研發專用于肺結核患者的手機App進行延續性護理，相較于其他線上平臺如微信、QQ等，對肺結核患者有更好的針對性，同時其內容質量由研究團隊進行全程把控，可以有效避免平臺失實內容傳播等問題［27］。但目前國內相關研究開展較少，尚存在許多問題如功能不完善、維護及管理經驗不足等［25］，后續應大力開展相關研究并加以完善。

2延續性護理應用于肺結核的效果

2.1功能指標

(1)疾病相關知識:肺結核患者經延續性護理后疾病相關知識掌握度明顯提高［28，15］。張嵐［28］對45例肺結核患者進行延續性護理服務后，結果顯示觀察組患者在發病原因、正確用藥方法、藥物不良反應等方面知識的掌握情況明顯優于對照組。Khachadourian等［15］對肺結核患者進行延續性護理后，結果顯示干預組知識平均得分明顯提高，與直接觀察療法組相比未呈現明顯劣勢，表明延續性護理可作為高成本直接觀察療法的替代方法。(2)治療依從性:延續性護理的實施可有效提高肺結核患者的治療依從性。施燕芬等［24］利用微信平臺對50例肺結核患者進行為期6個月的延續性護理后，結果顯示觀察組在治療2個月、5個月及結束時的完全遵醫例數多于對照組。Liu等［29］評估電子藥物監測儀對肺結核患者服藥依從性的有效性，結果顯示藥物監測儀組患者漏服藥物率降低。(3)自護能力:劉瑩瓔等［11］在延續性護理中對肺結核患者進行認知干預，發現其可有效提高患者的自護能力。丁密等［3］成立多學科團隊協作小組對100例肺結核患者提供6個月的延續性護理后，結果顯示觀察組患者的自護能力評分優于對照組。郭鵬［30］對33例肺結核患者實施6個月的動態延續性護理干預后，結果顯示觀察組患者自我護理能力實施量表總分明顯高于對照組。(4)心理狀況:延續性護理能有效改善肺結核患者的負性情緒，增強個人心理應對能力。居朝霞等［8］在延續性護理中對抑郁自評量表、焦慮自評量表評分達中度及以上的復治肺結核患者進行心理咨詢和疏導，干預6個月后發現患者的焦慮、抑郁情況獲得明顯改善。(5)生活質量:大量研究顯示對肺結核患者進行延續性護理后，患者的生活質量各維度指標均顯著提升［6，23-24］。王超等［23］對肺結核患者進行延續性護理后，結果顯示觀察組患者生活質量得分高于對照組，可能是因為肺結核患者的生活質量與服藥依從性相關，而延續性護理能提高肺結核患者的遵醫行為，直接影響了治療效果，從而有效提高了患者的生活質量。

2.2臨床指標

痰涂片和胸片常作為檢驗延續性護理干預效果的直接臨床指標。范遠珍等［22］等分別在延續性護理干預后第2、5、6個月對肺結核患者進行復查，結果顯示痰涂片轉陰及病灶大部分吸收的病例數逐漸增加，表明隨著延續性護理干預的進行，治療效果呈一定程度的上升趨勢。施燕芬等［24］在延續性護理干預5個月后對肺結核患者進行痰涂片、痰培養、CT檢查，發現觀察組患者治療有效率為78%，而對照組僅為52%。延續性護理可明顯改善肺結核患者的臨床指標，提高治療有效率。

2.3社會效應指標

社會效應指標主要為患者滿意度。張娥等［31］從專業技能、服務態度、病房管理、健康教育這4個方面調查患者對延續性護理的滿意度，結果顯示觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組。王超等［23］從服務態度、措施合理性、效果3個方面了解患者對延續性護理的滿意度，結果顯示觀察組患者的護理滿意度在各方面均高于對照組。延續性護理可增加護患間的溝通交流，增強患者對醫護人員的信任，提高患者滿意度。

2.4經濟效應指標

有研究指出患者經延續性護理后初治失敗病例數明顯低于對照組［23］，復發率也較對照組顯著改善［28］，減少了患者門診次數，降低了再入院率，減輕了患者的經濟負擔。此外，在延續性護理中新技術的應用能為患者提供高質量、低成本的服務，同時節約人力資源成本。Beeler-Asay等［32］將遠程視頻督導應用于延續性護理中發現，與直接觀察療法比較，遠程視頻督導有更低的衛生部門成本及更高的計劃觀察比例，同時也降低了患者的經濟成本。

3肺結核延續性護理的質量監督及管理

目前我國肺結核延續性護理尚處于探索階段，在實施過程中尚無成熟本土化模式可供借鑒，研究設計尚不完善。大多數研究在開展過程中不重視護理質量的監督及管理，如缺乏多學科專業團隊［6］，無臨床經驗豐富的高級別職稱人員監督管理［6-7］，忽略患者個體化需求［9］等，在一定程度上影響了延續性護理的服務質量。個別研究通過制定全程督導干預流程圖進行監督，且干預組由1名副主任護師負責質量控制，保障護理服務質量，使得該管理實施程序化及規范化，具有一定的臨床意義［8］。鄒喜榮等［33］為保障護理服務質量，將結構-過程-結果三維質量評價模式應用于肺結核患者的延續性護理中，對各階段進行評價，有效保證了方案的針對性及監督性，優化了工作結構和護理流程，為后續研究中延續性護理的質量監督及規范管理提供了啟發。

4小結及展望

綜上所述，延續性護理的實施對肺結核患者功能、臨床、社會及經濟效應方面均有積極影響。但目前我國針對肺結核患者延續性護理的相關研究仍存在不足，主要表現為缺乏專業團隊支持、干預內容個性化不強、無成熟線上App應用、評價體系不統一等問題。對此，提出如下建議:(1)借鑒國外成熟經驗，加強對結核專科護理人員的教育及培訓，提高專科水平，同時加強與專科醫生、藥劑師及心理咨詢師等的多學科協作，加快形成以高學歷護士為主導的多學科協作的延續性護理服務團隊。(2)采取訪談、日常生活記錄等方法深入了解患者需求，促進延續性護理內容的個性化制定。(3)加強研究及創新，積極構建線上平臺，最大限度地為肺結核患者的遠程護理提供支持。(4)積極探究并建立針對肺結核患者合理有效的評價工具，減少自制量表的應用，以提高工作質量及效率。(5)規范管理并及時評估延續性護理實施質量及效果，為后續研究工作提供指導。

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