發布時間：2022-07-26 10:32:19
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇醫療意外保險制度探討，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、醫療意外的特征
1.客觀性
醫療意外是難以預料和防范的。這是因為:雖然現代醫學的發展非常迅速,但是尚未解決的醫學難題依然很多,相對社會和患者對醫療效果的期望來說,醫療技術和醫者能力總是有限的,在診療護理中始終會存在醫療意外。據了解,國際上公認的醫療確診率為70%,急癥搶救成功率為75%,這說明由于誤診而導致的醫療意外是客觀存在的。
2.偶然性
醫療意外客觀存在,但是并非都會發生。這是因為:診療護理過程集檢查、診斷、治療、痊愈于一體,其中的致害因素是復雜的。既有病理因素,又有心理和環境因素;既有患者的個體差異,又有疾病的復雜癥狀;既有藥物和手術的治療作用,又有藥源性疾病和手術并發癥;既有自然科學發展水平對醫學的制約,又有醫生的臨床經驗、醫院的設備條件和醫療管理體制等因素的限制,等等。診療護理過程的特殊情況,造成醫療意外難以預料和防范。即使使用非常成熟的診療護理技術,也可能會出現預想不到的醫療意外。3.損害后果具有嚴重性醫療行為直接面對病人的身體和生命,一旦發生醫療意外,必然對患者身體造成損傷,更有甚者將會導致生命的終結?！吧辽?、健康無價”,醫療意外除了給患者帶來不同程度的經濟損失外,更嚴重的是精神打擊和身體傷痛。
二、建立我國醫療意外保險制度的必要性
(一)解決醫患糾紛,保障患者和醫者合法權益的有效途徑
由于醫療糾紛具有客觀性、不可避免性,而且一旦發生,損傷后果相對嚴重,因而近年來,圍繞此類事件發生的醫療糾紛屢見不鮮。據統計,超過80%的醫療糾紛最終被鑒定為醫療意外②。在司法實踐中,法官大多根據“公平責任”原則來認定雙方的責任,導致醫院在無過錯的前提下,法官也會判決醫院向患者做出金額不等的賠償或補償。這種只重補償忽略分擔的“公平責任”有很大的局限性。首先,“公平責任”原則實際上不是依據當事人的行為確認責任,而是考慮到受害人所受損害而采取的一種補救性手段,是基于道德上公平觀念的法律化,是一種“財產上均貧富”的表現。醫院的財產雖然相對某個患者而言是“富”,但是面對龐大的病員隊伍,則不是“富”而是“窮”。因此,醫療意外適用“公平責任”原則在法理上存在一定的局限性。其次,醫療行為本身具有損害性、高技術性和高風險性,如果法律不允許一定風險存在,不賦予醫生一定的免責事由,只要發生了損害后果,就要醫方承擔責任,對醫方是不公平的,會阻礙醫學的發展。再次,適用“公平責任”意味著患方自行承擔部分損害后果,這對患者來說是一種額外負擔,會對患方正常的生活造成沖擊,甚至使其生活難以為繼;對醫方來說,醫療意外的出現是醫療活動中客觀存在的現象,根本無法克服。因此,適用“公平責任”不利于社會財富的積極增長,不符合經濟效益的原則。
(二)醫療責任保險的重要補充
醫療責任保險屬于職業責任保險分支,是指在保險期限或追溯期及承保范圍內,被保險人在從事與其資格相符的診療護理工作中,因過失發生醫療事故或醫療差錯造成醫療事故,依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任,由保險人負責賠償的保險產品。醫療責任保險不涵蓋醫療意外,因此有必要開展醫療意外保險,以補充醫療責任保險的先天不足,這樣更加符合醫療行業的實際情況。(三)可以納入保險對象范圍之內“無危險則無保險”,危險的存在是構成保險的第一要素。保險具有如下4個特征:危險存在發生的可能、危險發生的時間不能確定、危險所導致的后果不能確定、危險的發生并非故意造成。醫療意外是醫方無法預料和防范的意外事件,在正常醫療過程中存在發生的可能;人們并不能確定醫療意外發生的具體時間;醫療意外造成了病人人身損害,但是造成多大損害是事先無法預料的;醫療意外不是由患方或醫方故意造成的危險。由此可見,醫療意外作為一種危險,符合保險的4個特征,可以作為保險制度的適用對象。(四)在我國建立醫療意外保險制度具有現實基礎一項關于醫療風險的社會調查顯示:44%的被調查者認同“診療過程帶有一定風險性,由此帶來的傷害并不全是醫療責任引起的,而是因意外情況或難以避免”。一項對一些醫院推出由患者買單的“手術意外保險”調查顯示:有42%的被調查者愿意購買;在27%不愿意購買的被調查者中,41%的人認為醫院應承擔全部責任,39%的人擔心費用負擔,剩余20%的人擔心保險公司的服務質量。因此,從患方來看,建立醫療意外保險具有可靠的現實基礎。近年來,絕大多數醫院受到醫療糾紛的困擾,但是普遍認同通過醫師責任保險與醫療意外保險可以有效解決醫療損害風險,避免醫療糾紛。北京阜外心血管醫院的一份調查表明:實施“手術醫療意外保險”前的2003年全院醫療糾紛為49起,實施后的2004年為9起。所以,建立醫療意外保險也會得到醫療機構的積極支持。
三、對建立我國醫療意外保險制度的建議
(一)醫療意外保險的內容
1.通過政府立法確立醫療意外強制保險原則
醫療意外保險是全社會分擔醫療意外損害的一種機制,是目前最好的處理辦法;實踐也已經證明,該保險能有效解決醫療意外引發的醫療糾紛,并且也得到了醫患雙方的普遍認同。因此通過法律的權威推動,建立該制度的現實條件已經具備,應通過立法確立醫療意外強制保險原則。
2.被保險人應是到醫療機構就診的全部患者
雖然手術患者發生醫療意外的比例較高,但是從建立醫療意外保險避免醫療糾紛的目的考慮,應將所有患者作為醫療意外保險的對象。
3.明確醫療損害承擔的過錯責任原則
患者在醫療過程中出現醫療損害,除了患者過錯行為導致的醫療損害外,保險公司對患者的醫療損害首先承擔賠償責任。如果醫療機構對醫療損害依法應承擔賠償責任,保險公司有權向醫療機構追償;如果屬于醫療意外則由保險公司承擔。由于肯定了醫療損害承擔的過錯責任原則,有助于預防和減少醫療損害;同時將醫患之間由于醫療損害產生的經濟糾紛轉為保險公司與醫療機構之間的醫療經濟糾紛,顯然有助于醫療損害賠償糾紛在法制軌道上解決,避免醫療糾紛升級惡化。
4.界定保險賠償責任的范圍
保險公司承擔保險賠償責任的范圍限于醫療意外死亡補償金、殘疾補償金(傷殘等級不同,殘疾補償金不同)、治療費,各項費用的補償限額在醫療意外保險合同中由雙方約定。在醫療意外中,任何人都沒有過錯,而醫療意外保險旨在一定程度上“填平”醫療意外造成患者的損害,不能等同于侵權行為造成的損害。因此,在醫療意外保險中,醫療意外造成的損失,如患者誤工費、護理費、親屬交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、被撫養人生活費、精神損害等,不應作為醫療意外保險的責任范圍。
(二)我國醫療意外保險的具體運作模式
1.由醫療機構為患者投保
雖然醫療意外保險是為患者利益而設置的,應由患者或其利害關系人投保,但是部分患者會因為經濟負擔等原因而選擇不投保,而采取由醫療機構為患者投保有利于醫療意外強制保險原則的施行,因為醫療機構可以將保費分攤給患者。在我國現行衛生體制下,醫療收費應包含醫療機構為患者投保醫療意外保險的費用。因為車票、船票、飛機票中都含有意外保險費,醫療行業屬高風險行業,醫療收費中也應允許含有意外保險費。
2.政府牽頭設立醫療意外風險保障基金
患方因投保醫療意外保險而獲得一定經濟補償后,仍可以向法院提起訴訟,請求判定醫方依照“公平責任”原則分擔一定的風險和責任。為此,可以考慮由醫方群體交納一定的費用,設立醫療意外風險保障基金,專門用于填補醫方因醫療意外所遭受的損失。醫方則可將此費用計入醫療服務成本中,從而向社會分攤。
3.針對不同人群開發不同險種
根據我國現實情況,醫療意外保險宜采用低保費、低補償、廣覆蓋的辦法,用立法的形式,根據門診、住院、手術或病種制訂相應的保險金額、繳費標準和繳費方式(分離式或捆綁式),強制所有患者在就醫過程中參保。在此基礎上,保險公司可以開發一些“高保費、高保障”的針對某些特殊風險的險種,如無過錯輸血感染、重大高風險手術等,由患者以自愿方式在就醫前選擇購買,以滿足經濟狀況較好患者的需求。
作者：李青 單位：山東大學法學院
關鍵詞]醫療意外；公平責任；風險分擔；保險制度
[摘要]對因醫療意外引起的醫療糾紛，法院依據法律關于公平責任原則的規定判決由醫患雙方分擔責任。這種風險分配模式存在不足之處，無法達到良好的經濟及社會效果。為此，應當建立醫療意外保險制度，其理由是：醫療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇；針對醫療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致損失進行補償的目的；設立醫療意外保險制度可以有效應對風險分擔模式所未能解決的問題。具體構建醫療意外保險制度可以從三個方面著手，即：促使全社會形成關于醫療意外的風險意識；借鑒在交通運輸行業實行旅客意外傷害保險的成功經驗；設立醫療意外風險保障基金。
一、案情簡介
1999年4月13日凌晨6點，患者時某來到青湖衛生院求醫。經當班醫生診斷為普通感冒。因為是急診時間，醫生按規定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進行點滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經醫生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結果表明，時某是特異體質致藥物過敏死亡?；颊呒覍儆?002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經連云港市醫療事故鑒定委員會鑒定此為非醫療事故。法庭審理后認為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛生院的診療行為之間具有一定的因果關系，因此雙方應按照公平原則各自承擔50％的責任。一審判決衛生院賠償原告209460元。衛生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據
本案是一起典型的醫療意外引發的醫療糾紛。醫療意外與醫療事故不同。醫療事故是醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫方的過失，依照侵權行為法的過錯責任原則，當然應由其承擔責任。而在醫療意外中，醫療機構及其醫務人員的醫療活動雖然在客觀上造成了患者出現不良后果的損害事實，但這不是出于醫務人員的故意或過失，而是由于不能預見或不可抗拒的原因所引起。由于醫方沒有主觀上的過錯，因此不能依據過錯責任原則要求其承擔責任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔過錯責任。由于醫患雙方均無過錯，根據《民法通則》第132條的規定：“當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據實際情況，由當事人分擔民事責任?！狈ㄔ壕痛诉m用公平責任原則判決由本案醫患雙方當事人對損害后果分擔責任。
三、雙方分擔醫療意外風險模式之不足
法院適用公平責任原則判決醫患雙方共同對醫療意外造成的患者人身損害負責，實際上即是將醫療意外的風險分配由醫患雙方共同承擔。這種風險（責任）分配模式在法律上有一定的根據，但就其在實際應用中的經濟和社會效果而言，尚有一定的不足之處。
從經濟效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經濟負擔。這種經濟上的負擔非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負擔，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發生，損害后果通常會比較嚴重。對此問題，風險分擔模式并沒有加以考慮。其二，對醫方來說，醫療意外是醫療活動中客觀存在的現象，無法根本克服。如每一次醫療意外都要醫方承擔一定的責任，作出一定的經濟開支，累計起來將是一筆沉重的經濟負擔。據江蘇省對醫療糾紛所作的一次調查顯示，只有25％左右的醫療糾紛的真正起因是醫療事故。因此，依據公平責任原則要求醫方就醫療意外分擔部分責任，盡管不是全部責任，累計起來也將使醫院難以承受。如何面對這種狀況，風險分擔模式也沒有觸及。
從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經濟負擔，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負擔。其二，對醫方來說，負擔難以承受的累計而至的巨大經濟開支，必然會影響醫療單位的生存和發展；而且會使醫務人員因怕擔風險，不敢大膽實施正常的醫療手段，不敢采用醫療新技術，只得采取自衛性醫療措施。這顯然不利于醫療技術水平的提高，將阻礙整個國家醫療衛生事業的發展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風險分擔模式對醫患雙方所關注的經濟負擔問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩定因素。
四、建立醫療意外保險制度的思考
法院依據公平責任原則判決由醫患雙方分擔責任，只是在醫患雙方間對醫療意外風險的承擔作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設計其他解決方案與之配合應用，以期能更好地應對風險，從根本上解決醫患雙方間的糾紛。為此，應當建立醫療意外保險制度。理由如下：
第一，醫療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇?！盁o危險則無保險”，危險的存在是構成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發生存在可能、危險發生時間不能確定、危險所導致的后果不能確定、危險的發生并非故意造成的。醫療意外是醫方無法預料和防范的意外事件，在正常的醫療過程中存在著發生的可能；人們并不能確定醫療意外發生的具體時間；醫療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預料，損害后果不確定；醫療意外也不是患方或醫方故意造成的危險。由此可見，醫療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。
第二，針對醫療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致損失進行補償的目的?！盁o損失，無保險”，一般保險的機能在于進行損失補償，保障社會生活的安定。在醫療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經濟損失。醫療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，由此而減輕或消除醫患雙方的經濟負擔，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。
第三，設立醫療意外保險制度可以有效地應對風險分擔模式所未能解決的問題。保險基本理論認為，任何社會成員都面臨著因自然災害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫療意外保險制度將醫療意外的風險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫患雙方分擔風險的模式，自然有更強大的能力來消化醫療意外造成的損失、消除醫患雙方所承受的沉重經濟負擔。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫方正常的生存、發展，促進醫療衛生事業發展等良好的社會效果。
第四，還需指出的一點是，醫療意外從某種程度上來說還是促進醫學科學進步、醫療衛生事業發展的動因之一。通過正確面對醫療意外，認真總結分析，推動了醫學科學的進步、醫療衛生事業的發展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應對風險，它還體現了人類社會共同應對意外災害、保障自身安全、促進自身發展的積極意義。
五、醫療意外保險制度的構建
構建醫療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：
首先，促使全社會形成關于醫療意外的風險意識。這是建立醫療意外保險制度的重要基礎?，F代醫學的發展越來越有利于人類健康，人們對醫學的信心和期望、對醫者的依賴和要求越來越高，再加上媒體中的一些片面報道，使得人們的思想上有一個誤區，即認為醫學已經無所不能。事實上，現代醫學仍處于不斷發展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫療意外，因此，有必要糾正人們認識上的偏差，使人們對現代醫學的現狀有清醒認識，形成“治病存在風險”的普遍觀念，為構建醫療意外保險制度奠定堅實的基礎。
其次，可以借鑒在交通運輸行業實行旅客意外傷害保險的成功經驗，設立醫療意外傷害保險制度。由患者或其親屬和保險人訂立醫療意外傷害保險合同，向保險人支付保險費，在患者因醫療意外受到人身傷亡時，由保險人依約定的金額或雙方確定的賠償金額表給付保險金。該保險由患者或其親屬在醫方掛號接受診療服務時投保，由醫方辦理承保手續，不另發保險憑證。
再者，設立醫療意外風險保障基金?；挤揭蛲侗ａt療意外傷害保險而獲得了一定的經濟補償，但他們仍可以向法院提起訴訟請求判定醫方依照公平責任原則分擔一定的風險和責任。為了避免醫方就此負擔過重，可以考慮由醫方群體交納一定的費用，設立醫療意外風險保障基金，專門用于填補醫方因醫療意外所遭受的損失。醫方則可將此費用計人醫療服務成本中從而向社會分擔。由此，醫方正常的存續、發展獲得了保障，醫學科學的進步、醫療衛生事業的發展也將不會受到阻礙。
一、醫療意外的特征
(一)醫療意外具有客觀性
醫療意外是醫者本身存在著或受到種種客觀條件的限制,難以預料和防范的。這是因為:雖然現代醫學的發展非常迅速,人們對健康和疾病有了較為深入的了解,診斷和治療技術也日新月異,一些曾經難以預防或者難以治療的疾病都逐漸被現代醫學征服了。但是,尚未解決的醫學難題依然很多,因此,相對于社會和患者對醫療效果的期望值來說,醫療科學技術總是有限的,醫者的能力總有不能及的,在診療護理中始終會存在醫療意外。據了解,國際上公認的醫療確診率為70%,急癥搶救的成功率為75%,這說明由于誤診而導致的醫療意外是客觀存在的。
(二)醫療意外的發生具有偶然性
醫療意外客觀存在,但并非都會發生。這是因為診療護理的過程是檢查、診斷、治療、痊愈的集合體,其中的致害因素是復雜的,包含了病理、心理、環境等各種因素。因此,使用非常成熟的診療護理技術可能會出現預想不到的醫療意外,臨床上最常見的是無過錯輸血感染。正是人類疾病和患者體質的復雜性,才出現了診療護理過程中的特殊情況,造成難以預料和防范的醫療意外。
(三)醫療意外的損害后果具有嚴重性
醫療服務的對象是人,醫療行為直接面對病人的身體和生命,一旦發生醫療意外后,必然對患者身體造成各種不可逆的損傷,更有甚者將會導致生命的終結。“生命至上、健康無價”,醫療意外除了給患者帶來不同程度的經濟損失外,更嚴重的是精神上的打擊和傷痛。
二、建立我國醫療意外保險制度的必要性
(一)由醫療意外引發的醫療糾紛頻繁發生,建立醫療意外保險
制度是解決此類醫患糾紛,保障患者和醫者合法權益的有效途徑由于醫療糾紛具有客觀性、不可避免性,而其一旦發生,損傷后果又是相對嚴重的,因而近年來,圍繞此類事件發生的醫療糾紛屢見不鮮,據統計,超過80%的醫療糾紛最終被鑒定為醫療意外。現實司法實踐中,法官多根據“公平責任”的原則來認定雙方的責任。公平責任的運用使得醫院在無過錯的前提下,法官也會判決醫院向患者做出數額不等的賠償或補償。這種只重補償忽略分擔的“公平責任”有很大的局限性。首先,醫療意外適用公平責任原則在法理上存在著局限性:公平責任原則實際上不是依據當事人的行為確認責任,而是考慮到受害人所受損害導致的財產損失額的合理分擔而采取的一種補救性手段,是基于道德上的公平觀念的法律化,是一種“財產上均貧富”的表現。醫療行業的財產雖然相對于某一個患者而言是“富”,但如面對龐大的病員隊伍,醫院則不是“富”而是“窮”。其次,強調醫方的公平責任會阻礙醫學的發展:醫學從某種意義上來說還是一種經驗科學,醫療行為本身具有損害性、高技術性和高風險性,如果法律不允許一定風險存在,不賦予醫生一定的免責事由,只要發生了損害后果,就要醫方承擔責任,對醫方是不公平的。而在這樣一個本身承載著巨大風險的醫療行為中再實行公平原則的話,對醫方就更不公平了。再次,醫療意外適用公平責任原則不符合經濟效益的原則:公平責任的適用意味著患方自行承擔部分損害后果,承受一定的經濟負擔,這種經濟上的負擔非屬于患者家庭計劃之中,是一種額外的負擔,會對患方正常的生活造成沖擊,對某些患者及其家庭來說,更會使其生活難以為繼;對醫方來說,醫療意外的出現是醫療活動中客觀存在的現象,根本無法克服。因此,適用公平原則不利于社會財富的積極增長、不符合經濟效益的原則。
(二)現有醫療責任保險的范圍有限,應當建立醫療意外保險
制度作為醫療責任保險的重要補充醫療責任保險又被稱為醫師責任保險、醫療過失責任保險或專家責任保險,是指在保險期限或追溯期及承保范圍內,被保險人在從事與其資格相符的診療護理工作中,因過失發生醫療事故或醫療差錯造成醫療事故,依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任,并由被保險人在保險有效期限內提出首次索賠申請的,保險人負責賠償的保險產品。醫療責任保險不涵蓋醫療意外及醫療故意事故。醫療責任保險歸屬于職業責任保險分支。醫療責任保險主要指從事職業與思考健康有直接因果關系的人員,諸如醫生、護理人員、藥劑人員、檢驗人員等,因其服務的疏忽或過失致人損害或損失而應當承擔的民事責任。所以,有必要在實行醫療責任保險的同時,開展醫療意外保險,以補充醫療責任保險的先天不足,這樣更加符合醫療行業的實際情況。
(三)在我國建立醫療意外保險制度具有現實基礎性
一項關于醫療風險的社會調查顯示,44%的被調查者認同“診療過程帶有一定風險性,由此帶來的傷害并不全是醫療責任引起的,而是因意外情況或難以避免的”。進一步分析該調查結果可知:不能意識到醫療意外風險的患者只有12.6%。因此,從患者一方來看,建立醫療意外保險具有可靠的現實基礎。近年來,絕大多數醫院受到醫療糾紛的困擾,雖然采取了各種方法避免醫療糾紛,但普遍認同通過醫師職業責任保險與醫療意外保險可以有效解決醫療損害風險,避免醫療糾紛。根據實施“手術醫療意外保險”的北京阜外心血管醫院提供的一份調查表明:實施“手術醫療意外保險”前的2003年醫療糾紛為49起,實施“手術意外醫療責任”的2004年全院醫療糾紛為9起。所以,建立醫療意外保險也會得到醫療機構的積極支持?？傊?在我國當前建立醫療意外保險具有可靠的現實基礎。
三、對建立我國醫療意外保險制度的建議
(一)醫療意外保險的內容
1、通過政府立法確立醫療意外強制保險原則。醫療意外保險是在全社會分擔醫療意外損害的一種機制,是目前最好的處理辦法;實踐也已經證明,該保險能夠有效解決醫療意外引發的醫療糾紛,并且也得到了醫患雙方的普遍認同。因此通過法律的權威推動建立該制度的現實條件已經具備,應通過立法確立醫療意外強制保險原則。2、被保險人是到醫療機構就診的全部患者。由于醫療意外的多樣性,雖然手術患者發生醫療意外的比例較高,從建立醫療意外保險避免醫療糾紛的目的考慮,應當將所有的患者作為醫療意外保險的保險對象。3、患者在醫療過程中出現醫療損害,除了患者過錯行為導致的醫療損害外,保險公司對患者的醫療損害首先承擔賠償責任。如果醫療機構對該醫療損害依法應承擔賠償責任,保險公司有權向醫療機構追償;如果屬于醫療意外則由保險公司承擔。在醫療意外保險制度中采取上述損失承擔方式,由于肯定了醫療損害承擔的過錯責任原則,有助于預防和減少醫療損害;同時將醫患之間由于醫療損害產生的經濟糾紛轉變成為保險公司與醫療機構之間的醫療經濟糾紛,顯然有助于該醫療損害賠償糾紛在法制軌道上解決,避免醫療糾紛升級惡化。4、保險公司承擔保險賠償責任的范圍限于醫療意外死亡補償金、醫療意外殘疾補償金(傷殘等級不同、殘疾補償金不同)、醫療意外治療費,各項費用的補償限額在醫療意外保險合同中由雙方約定。醫療意外中任何人都沒有過錯,而醫療意外保險旨在一定程度上“填平”醫療意外造成患者的損害,不能等同于侵權行為造成的損害(既包括直接受害人的損害,也包括受害人承擔撫養責任的被撫養人的損害)。因此,在醫療意外保險中,醫療意外造成的損失如患者誤工費、護理費、親屬交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、被撫養人生活費、精神損害等,不應作為醫療意外保險的責任范圍。
(二)對我國醫療意外保險具體運作模式的可行性方案建議
借鑒外國相應的醫療意外保險制度,結合我國現在已經出現的“手術意外保險”,對于我國醫療意外保險的運作可采取以下運作模式:1、由醫療機構為就診的患者投保該險種。雖然醫療意外保險是為患者利益而設置的,應該由到醫療機構就診的患者或者其利害關系人為患者投保,但部分患者會因為經濟負擔等種種原因而選擇不購買該保險,因此在立法上確立醫療意外強制保險原則的條件下,采取由患者投保的投保模式不利于醫療意外保險制度的順利運行,采取由醫療機構為患者投保的投保模式則有利于醫療意外強制保險原則的施行。因為醫療機構很容易將為患者投保醫療意外保險的保險費分攤到每一位就診患者身上。在我國現行衛生體制下,采取醫療機構為就診患者投保醫療意外保險應當在醫療收費中包含該費用。因為車票、船票、飛機票中都含有意外保險費,醫療行業屬高風險行業,醫療費中也應允許含意外保險費。2、政府牽頭設立醫療意外風險保障基金。患方因投保醫療意外傷害保險而獲得了一定的經濟補償,但他們仍可以向法院提起訴訟請求判定醫方依照公平責任原則分擔一定的風險和責任。為此,可以考慮由醫方群體交納一定的費用,設立醫療意外風險保障基金,專門用于填補醫方因醫療意外所遭受的損失。醫方則可將此費用計入醫療服務成本中從而向社會分攤。3、根據我國現實情況,醫療意外保險現階段適合采用低保費、低補償、廣覆蓋的辦法,讓更多的投保者得到補償,更多的消費者在經濟上、心理上求得一定的平衡。國家可以根據這個宗旨,用立法的形式,根據門診、住院、手術或按病種制訂相應的保險金額、繳費標準和繳費方式(分離式或捆綁式),并強制所有患者在醫療需求中無條件參保。數據顯示,醫療意外的發生率遠高于航空、交通等其他意外的發生率,既然交通、運輸、旅游等行業都實行了自愿或半強制的保險,且運作良好,廣為接受,醫療意外同樣可以通過這種方式進行分散和轉移。在此基礎上,保險公司再開發一些“高保費、高保障”的針對某些特殊風險的險種,如無過錯輸血感染、重大高風險手術等,由消費者以自愿方式在就醫前選擇購買,以滿足經濟狀況較好患者的需求。
作者：李青 單位：山東大學法學院
內容摘要：醫學科學的特征決定了醫療意外風險的客觀存在性、復雜性和損害性，醫療意外乃當前醫療糾紛的主要誘因。盡快建立醫療意外保險制度，切實維護醫患雙方的合法權益，已成為我國醫療衛生改革亟待解決的現實問題。本文在分析醫療意外特點的基礎上，對醫療意外保險制度的籌資及實施方式進行了探討。
關鍵詞：醫療意外 醫療糾紛 醫療意外保險
醫學是以實踐為特征的高科技、高風險的、不斷發展的科學，醫學科學的特征決定了醫療意外不僅客觀存在的，而且其發生機理非常復雜，一旦發生造成的損害后果也很嚴重。
目前，世界上許多國家對于醫療損害賠償是通過醫療保險機構，建立社會化的經濟分擔方式來處理的，而我國的醫療風險保險制度尚未建立健全。從我國醫療衛生事業的性質、特點與現狀，以及醫療糾紛處理過程所反映出的矛盾來看，盡快建立醫療意外保險制度，切實維護醫患雙方的合法權益，已成為我國醫療衛生改革亟待解決的現實問題。
醫療意外界定和分析
醫療意外的客觀存在性
在醫療損害事件中，醫療意外和醫療事故是不一樣的。雖然醫療意外和醫療事故中，患者的死亡、殘疾或機體功能障礙的不良后果都發生在診療護理過程中，但是前者導致不良后果的發生是醫務人員難以預料和防范的。《醫療事故處理條例》第三十三條規定：有下列情形之一的，不屬于醫療事故：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫學措施造成不良后果的；在醫療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發生醫療意外的；在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；無過錯輸血感染造成不良后果的；因患方原因延誤診療導致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。因此，醫療意外與醫療事故相比較，醫療事故是人為的、主觀的，可以通過醫務人員的努力去避免。而醫療意外是客觀的，是醫務人員本身存在著或受到種種客觀條件的限制，難以預料和防范或者是由于病情或患者體質特殊而導致的不良后果。
據了解，國際上公認的醫療確診率為70%，急癥搶救的成功率為75%。這說明由于誤診而導致的醫療意外是客觀存在的。
醫療意外的發生具有偶然性
醫療意外客觀存在，但并非都會發生。這是因為診療護理的過程是檢查、診斷、治療、痊愈的集合體，其中的致害因素是復雜的。既有病理因素，又有心理和環境因素；既有患者的個體差異，又有疾病的復雜癥狀；既有藥物和手術的治療作用，又有藥源性疾病和手術并發癥；既有自然科學發展水平對醫學的制約，又有醫生的臨床經驗、醫院的設備條件和醫療管理體制等因素的限制等等。因此，使用非常成熟的診療護理技術可能會出現預想不到的醫療意外，臨床上最常見的是無過錯輸血感染。正是人類疾病和患者體質的復雜性，才出現了診療護理過程中的特殊情況，造成難以預料和防范的醫療意外。
醫療意外的損害后果具有嚴重性
醫療服務的對象是人，醫療行為直接面對病人的身體和生命一旦發生醫療意外后，必然對患者身體造成各種不可逆的損傷，更有甚者將會導致生命的終結?！吧辽稀⒔】禑o價”， 醫療意外除了給患者帶來不同程度的經濟損失外，更嚴重的是精神上的打擊和傷痛。
醫療意外納入保險制度管理的必要性
保險是現代社會里一種化解和抗御風險的重要手段。隨著我國經濟體制改革的不斷深入，我國保險行業得到了快速發展。醫療意外保險等醫療保險業務的開展，既是醫療和保險行業發展的需要，也是社會發展的現實需要。
建立醫療意外保險制度，一方面使醫療機構從繁雜的醫療糾紛中解脫出來，免去支付巨額賠償金的負擔，促進醫療事業良性有序地發展。因為大部分醫療損害并非源于醫方的過錯或過失，而屬于醫療意外風險所致。另一方面也可使遭受意外的病人及時得到賠償，為后續的治療及康復提供物質基礎，從而能有效地緩解醫患之間的矛盾。
在目前醫療市場逐步市場化的大趨勢下，將商業保險這種市場行為引入醫療業務當中，將是今后的一種潮流，也是歐美發達國家的先進經驗，即讓市場來調節、緩和并解決醫患矛盾。
醫療意外符合保險制度中的可保風險條件
保險制度中的可保風險具有如下特征：風險的發生是偶然的、是意外的，且有大量標的遭受重大損失的可能性。醫療意外是醫方無法預料和防范的意外事件，在正常的醫療過程中存在著發生的可能；人們并不能確定醫療意外發生的具體時間；醫療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預料，損害后果不確定；醫療意外也不是患方或醫方故意造成的危險。由此可見，醫療意外作為一種風險，符合可保風險的特征，屬于可保風險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。
設立醫療意外保險制度可以促進醫學乃至社會的發展
保險制度從產生之初，其基本目的就在于分散危險、損失補償，保障社會生活的安定和發展。醫療意外保險制度將醫療意外的風險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫患雙方分擔風險的模式，自然有更強大的能力來消化醫療意外造成的損失、消除醫患雙方所承受的沉重經濟負擔。最終可以化解醫患雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫方正常的生存、發展，促進醫學科學及醫療衛生事業的發展。
在醫療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經濟損失。醫療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，從而減輕或消除醫患雙方的經濟負擔，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的，也是醫療意外的必然要求。
因此充分利用各方和全社會的力量建立醫療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應對風險，它還體現了人類社會共同應對意外災害、保障自身安全、促進自身發展的積極意義。
推行醫療意外保險可以促進保險業的發展
我國保險業整體水平還比較落后，業務發展極不平衡。醫療意外保險因為涉及到專業性很強的醫學領域，而我國保險公司目前還缺乏既懂醫療又懂保險及法律的人才，在醫療意外保險的開發、理賠方面存在一定的因難。但市場需求是明確的，所以各家保險公司都在嘗試著推進這項工作?？陀^上講，保險業也理應發揮其社會管理功能，承擔起社會責任，為醫療意外風險提供有效的轉移途徑。事實上，完整的醫療風險保險體系包括醫療保險、醫療責任保險和醫療意外保險，而醫療意外保險的有效運行必將帶動醫療保險和醫療責任保險的發展，為保險公司帶來新的業務增長點。
建立醫療意外保險制度的方法
強化醫療意外的風險意識
現代醫學的發展使人們對醫學的信心和期望、對醫務人員的依賴和要求越來越高。表現在臨床實踐中，就是一旦出現醫療損害或治療效果與預期效果不一樣即歸咎于醫方。據最近公布的一項調查顯示，患者對醫療風險的認識還存在不小的誤區，愿意為醫療意外購買保險的人只占四成左右。對于市場上已經推出的一些醫療意外險，以及還在設計中的“誤診保險”和“藥品過敏反應保險”等，多數患者也不接受。
因此，政府、社會、媒體、醫院等都要強化醫療意外的風險意識，積極尋求醫療意外風險的防范及化解機制。對于政府和醫院來說，有必要加強醫療衛生保健知識的普及工作，有選擇地講一些如無過錯輸血感染、手術并發癥、藥物毒副作用等知識。可以利用醫院的宣傳欄、社區和鄉村的宣傳欄、醫療衛生保健講座、電視和廣播的公益廣告等，宣傳“治病冒風險”的觀念。醫務人員必須要盡可能地把醫療意外情況向患者講清楚，凡是沒有及時讓患者知情的醫療意外，醫務人員也應承擔相應的責任。
此外，新聞媒體也要正確報道和引導醫學成果，不要隨意地夸大生物科學技術、現代化醫療設備在診療護理上的作用，夸大保健品在預防疑難雜癥和延年益壽上的作用，防止患者思想上出現一個誤區――醫學已經無所不能。
確立恰當的醫療意外保險籌資方式
目前我國醫療保障制度還很不完善，國情決定我們必須以政府為主導，以低成本醫療為目標，通過一攬子體制改革來解決醫療領域出現的問題。對于醫療意外等醫療風險可采取病人、政府、社會團體多渠道籌資，鼓勵并推行醫療風險社會化分擔的機制。
對于醫療事故，可以通過醫療機構或醫務人員購買醫療責任保險的方式轉移，而純粹的醫療意外可以通過患者購買意外保險的方式轉移。對此可以在門診掛號費和住院床位費中加收費用，然后強制醫院按照門診量和病房工作情況為患者購買醫療意外保險。因為車票、船票、飛機票中都含有意外保險費，醫療行業屬高風險行業，醫療費中也應允許含意外保險費。
此外，政府牽頭設立醫療意外風險保障基金?；挤揭蛲侗ａt療意外傷害保險而獲得了一定的經濟補償，但他們仍可以向法院提起訴訟請求判定醫方依照公平責任原則分擔一定的風險和責任。為此，可以考慮由醫方群體交納一定的費用，設立醫療意外風險保障基金，專門用于填補醫方因醫療意外所遭受的損失。醫方則可將此費用計入醫療服務成本中從而向社會分攤。
探索醫療意外保險實施方式
根據我國的現實情況，醫療意外保險現階段適合采用低保費、低補償、廣覆蓋的辦法，讓更多的投保者得到補償，更多的消費者在經濟上、心理上求得一定的平衡。國家可以根據這個宗旨，用立法的形式制訂《醫療意外基本保險條例》，根據門診、住院、手術或按病種制訂相應的保險金額、繳費標準和繳費方式（分離式或捆綁式），并強制所有患者在醫療需求中無條件參保。數據顯示，醫療意外的發生率遠高于航空、交通等其他意外的發生率，既然交通、運輸、旅游等行業都實行了自愿或半強制的保險，且運作良好，廣為接受，醫療意外同樣可以通過這種方式進行分散和轉移。
在此基礎上，保險公司再開發一些“高保費、高保障”的針對某些特殊風險的險種，如無過錯輸血感染、重大高風險手術等，由消費者以自愿方式在就醫前選擇購買，以滿足經濟狀況較好患者的需求。
探索積極有效的醫保合作模式
目前，我國許多地區已經開展了一些完全由病人籌資的醫療意外保險，如母嬰平安保險、人工流產平安保險、手術平安保險、精神病人住院意外傷害保險等，這些險種了受到了病人和病人家屬的肯定和歡迎。據調查，保險公司非常樂意開展這方面的業務，但發展也存在阻力，阻力主要來源于與醫院管理方的協作。因此要積極探求尋求醫療機構與保險公司之間有效的合作模式。在醫療意外保險產品開發、承保及后續的理賠服務中，都要尋求醫療機構的支持和協作，克服保險公司缺乏醫學人才的瓶頸限制。二者作為相互獨立的經濟實體，經營目標都是追求利潤最大化，所以保險公司應以醫療機構分類管理為契機，及時跟進，逐步探索與醫療機構的合作框架，以尋求二者經濟利益平衡點為宗旨，開展多種方式的互惠互利合作，形成真正的利益共同體，共同推動醫療意外保險的良性發展。
