發布時間：2022-05-25 04:56:54
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇全科醫生論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1高血壓社區管理的適宜性技術
高血壓的社區管理是一項適宜性技術、是一個系統工程，應當有一個統一的適用性技術規范。而現狀是各地涌現出各具特色的管理和服務模式，即使是同一地市也很難有統一實施的技術層面管理的標準和規范，筆者走訪過不同區域多個社區衛生服務中心的全科團隊(包括社區衛生服務站和農村社區的村衛生室)，當問及管理高血壓的理論依據時答案各異，有的甚至根本不知道。2009年12月原衛生部疾病預防控制局、國家心血管病中心和中國高血壓聯盟共同制定了基層版的《中國高血壓防治指南》正式，是我國第一部面向基層的部級實用性高血壓防治指南，也是基層醫生培訓的統一教材，我國先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中國高血壓防治指南》，但研究表明這些指南在基層醫療機構和醫師中的掌握和應用情況一直不理想。而2009年基層板的《中國高血壓防治指南》簡明扼要，強調實用性和可操作性，更易為廣大基層醫生掌握和應用。以往國內的臨床和相關研究多選用140/90mmHg作為控制達標的標準，根據基層指南，不同高血壓人群的血壓達標應有所區別，從而實現真正意義上的血壓達標獲益。因此，全科醫師團隊在進行社區高血壓管理前技術培訓均應該以此基層版指南為理論和操作依據，高血壓的社區管理是區域化管理，區域范圍內全科醫師實施高血壓管理的適宜性操作技術的理論依據上也應當是統一的，便于客觀評價管理效果。
2高血壓患者的發現和血壓的測量
隨著我國覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度的逐步建立，各地社區衛生服務機構都在積極開展慢病管理等基本公共衛生服務，特別是在社區衛生服務機構施行的首診測血壓、為轄區居民建立居民健康檔案，為診斷和發現高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級醫療機構隨機就診、單位組織的員工年度體檢也是發現高血壓患者的重要途徑之一。患者的檢出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經過至少3次不同日血壓測量，均達到診斷標準，方可診斷為高血壓患者。2005年初，美國心臟學會(AHA)了“人和實驗動物血壓測量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計、袖帶聽診法是目前間接血壓測量法的“金標準”，該法雖有100余年的臨床應用經驗，然而建議明確指出：血壓測量是執行的“最不準確”的測量之一，故全科醫師在發現和檢出新患者時一定要嚴格按照技術規范操作，準確獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%，可見血壓值的獲取準確與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級，同時也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫師應加強對高血壓的測量和記錄的質控意識，指式或腕式血壓計可能不準確，應避免使用，建議使用水銀汞柱血壓計，并注意定期監測和更換老舊的血壓計，對肥胖的測量對象使用加寬加長袖帶血壓計，應當認識到為血壓計配備多種規格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規格不當帶來的血壓測值誤差，記錄血壓值時盡可能避免血壓值尾數偏好的發生，鼓勵動態測壓和家庭自測血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對疑似繼發性高血壓患者應及時轉診至專科醫院進一步明確診斷。
3高血壓患者的社區群組干預
高血壓的社區管理是一項長期而系統的工作。傳統的高血壓三級管理模式存在臨床與預防分離，管理不連續，患者缺乏主動性，未能充分利用社區資源，使得高血壓的管理效果受到嚴重影響。2009年我國全面實施城鄉基本公共衛生逐步均等化服務項目，高血壓是該項目中重點管理的慢性病之一，社區衛生服務機構已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開展了形式多樣的高血壓社區綜合管理模式，國內外實踐表明，在社區進行規范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發生率和死亡率。組建全科醫生團隊進行群組干預管理以及實行家庭醫師簽約制服務是目前有益的探索和實踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新模式，是對傳統的臨床藥理學、護理、公共衛生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問題進行溝通交流和學習，相互支撐，群組干預管理也強調了患者的主體意識，通過注重以技能培訓為主的健康教育和行為指導，使患者積極地參與對自身疾病的管理，使高血壓管理由被動變主動，進而提高參與者的自我效能。更能體現效率和效益優先。同時這種群體健康教育和個體隨訪管理相結合的綜合干預模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性。為了提高高血壓管理的控制率，美國的慢病保健模式不斷發展和完善，目前美國高血壓控制率已達50%，美國的管理群組由家庭醫生、護士、臨床藥師或其他保健人員組成。我國慢病管理群組大多由全科醫師、社區護士、公共衛生醫師及全科醫師助理(社區義務社工)組成全科醫生團隊，實行網格化管理。因此，全科醫生團隊和患者都是社區高血壓管理的主體，全科醫生在管理高血壓患者過程中要充分調動高血壓患者及其家庭成員的主動性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預，管理才能更有效率和效果。但目前我國各地社區衛生服務發展不均衡，相當的農村社區高血壓等慢病管理仍有村醫承擔，如何彌合城鄉高血壓管理中的短板，進一步擴大干預范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長效機制仍是進一步研究和探索的方向。
4高血壓患者的社區治療
就我國高血壓防治現狀而言，90%的高血壓患者在基層就診，有些衛生行政部門和疾病預防控制機構制定了對高血壓實施規范化管理的標準，并提出了高血壓的管理率、控制率的相關指標，而社區醫生在實際管理過程中也存在一些問題，比如急于達標凸顯出的不合理用藥、降壓過急過快、短期不達標盲目轉診等問題。應從循證醫學角度出發、最大限度地減少或避免由于過度治療或治療不足引發的心腦腎等血管事件、讓高血壓患者最大受益而非一味盲從達標率，是全科醫師在指導高血壓患者合理用藥的根本出發點。對確診的高血壓患者納入慢病管理系統，進行風險評估，制定個體化的綜合干預方案并進行系統化的管理。全科醫師要注意到：在藥物干預過程中，無論那一種類型的高血壓，無論用什么藥物降低血壓，低鹽飲食，加強運動，控制體重等改變生活方式都是有效治療的基礎和根本。研究顯示，若膳食鈉平均減少77mmol/d可使收縮壓下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒張壓下降1.1mmHg，長期限制食鹽攝入，可使高血壓腦卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血壓正常的患者分別下降6%、4%，說服管理對象日控制食鹽量在6g以下(普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平蓋的食鹽量約是6g)。通過運動和科學飲食控制體重，力求將體重指數(MBI)控制在24kg/m2以下，體重每增加10%收縮壓將增加6.5mmHg，血壓和體重指數直接相關，體重每減輕1kg，收縮壓可降低1.0~2.4mmHg。鼓勵高血壓患者進行并堅持體力運動，體力活動自然、易行、成本低，已成為控制高血壓的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到經常運動者的靜息血壓低于不經常運動者，收縮壓約低3mmHg，以后證實，在中度和臨界性高血壓患者，體力活動科室收縮壓和舒張壓分別降低6~7mmHg，由此可見高血壓患者藥的非藥物干預有非常重要的意義。上述高血壓相關危險因子調節，高血壓基層實用規范和高血壓基層版指南都做出了明確描述，是很好的參照，全科醫生團隊更要對不同年齡段、受教育程度、職業特點、生活環境不同的高血壓患者實施門診、隨訪時的或群組的有針對性的健康教育，實現有效地知信行相統一。對于非藥物干預不能達標的高血壓患者，要本著小劑量開始、優先選擇長效制劑、聯合及個體化的原則指導患者用藥。選擇藥物干預要綜合考慮患者全身及其他情況，比如與患者在服治療其他病癥藥物之間互相作用，長期用藥可能出現的不良反應；特別應當注意到有些患者同時服用的非常規降壓藥物的降壓作用，比如他汀類貝特類調酯藥、硝酸酯類等；針對單純收縮期高血壓(ISH)二氫吡啶類鈣拮抗劑是首選藥物之一，與硝酸酯類合用可進一步降低收縮壓(SBP)而不降低舒張壓(DBP)，而單純舒張期高血壓(IDH)多見于年輕肥胖高血壓患者，應選擇直接擴張外周血管的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)、α受體阻滯劑，除非心率快者一般不選擇增加外周阻力的β受體阻滯劑；老齡高血壓患者應考慮藥物經濟學和該藥能否改善其預后及減少心血管事件的發生，利尿劑和ACEI均符合合理選擇的要求，筆者工作中注意到，有些高齡記憶力差或者自理能力不足的高血壓患者藥物治療過程中有重復或漏服抗高血壓藥的風險，選擇長效控釋藥物劑型、固定時間點服藥以及取得監護人配合是切實可行的；在治療高血壓患者的同時要重視那些血壓達標但脈壓增寬的人群，在正常血壓和高血壓患者中，寬脈是冠心病的獨立危險因子；對于2級及以上的高血壓、高于目標血壓20/10mmHg并伴多種危險因素的高危人群，為了達到目標血壓水平，許多高血壓患者需要2種及2種以上的抗高血壓藥物，聯合用藥已成為降壓治療的基本方法；在高血壓的隨訪和治療過程中，全科醫生還應當警惕那些血壓明顯升高且有癥狀的患者，極有可能為高血壓急癥，要加強監測，必要時及時安排轉診，若發現降壓后腎功能惡化者要考慮腎動脈狹窄的可能，高血壓患者出現胸痛合并無脈要考慮夾層動脈瘤的可能性，高血壓患者合并低鉀血癥除了考慮是否使用利尿劑以外，還要考慮甲狀腺機能亢進癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、原發醛固酮增多癥，低鉀血癥是這類疾病的特點也是診斷依據之一，此外還要留心睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者中有45%合并高血壓且降壓藥物治療效果不佳；對于初診的高血壓患者合并嚴重臨床情況活靶器官損壞、妊娠及哺乳期婦女、頸部及腹部有大血管雜音、可能有白大衣高血壓需明確診斷等情況的應向上級醫院轉診，隨訪患者中規律藥物治療2~3個月，降壓效果不好、血壓平穩后再度波動且難以控制、出現新的嚴重臨床癥狀或靶器官損壞、出現不能解釋或處理的不良反應應及時向上級醫院轉診，對于高血壓急癥或高血壓合并急危重癥的患者應現場邊做緊急處理邊聯系轉診。
5關注社區失訪漏管的高血壓患者
由于我國經濟、政治體制改革的不斷深化以及近幾年來城市化進程快速發展，流動人口高血壓管理問題越來越成為突出問題。據國家統計局的2010年全國第六次人口普查數據1號公報指出：居住地與戶口登記地所在的鄉鎮街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口為2.6億人，其中市轄區內人戶分離的人口接近0.4億人。這部分人口多以青壯年短期居住為主，居留顯著特征之一就是人員流動性大，且管理并未真正納入政府行為的管理軌道，國家基本公共衛生服務項目資金也是按照居住地戶籍人口數補助，加上現階段居民醫保異地結算渠道仍不通暢，各地居民健康檔案信息系統仍不能互聯互通，居民健康檔案編號如同個人身份證編碼，具有唯一性，不可異地重復新建等，這部分人群中的高血壓患者成為高血壓管理失訪或漏管最主要因素之一，還有不乏因疑慮基層衛生服務服務能力而拒絕全科醫生者、特殊職業群體如船民等也是社區高血壓漏管或失訪的關鍵因素。因此全科醫生更要本著高度重視的職業責任感，關注這些失訪或漏管的高血壓患者，如何做到失訪不失管，是各級各部門值得關注的問題，全科醫生要將此作為問題積極向上級主管部門反映并爭取相關政策的支持，以及盡快實現網絡信息平臺的互聯互通。利用盡可能的通訊方式交代流出的高血壓患者如何異地管理血壓，對于同區域內流動的高血壓患者要積極做好慢病檔案的遷出、遷入交接。按要求管理好外來人口的高血壓患者也是全科醫生義不容辭的責任。
6管理好高血壓，全科醫生要加強繼續教育學習
我國全科醫生的培養工作起步較晚，目前合格的全科醫生數量極少。就慢病管理而言，高血壓發病隱匿、危險因素復雜多變、病程遷延和需終身綜合干預等特點決定其防治必須以基層為陣地、以社區醫生為“主力軍”，而目前社區醫生隊伍總體業務素質不高、技術水平偏低、慢病防治知識和實際診治能力存在不足，研究發現，僅有不到1/3的社區醫生知曉高血壓的危險因素和高血壓分級，僅有27.4%的社區醫生能對高血壓患者規范應用降壓藥治療，尤其令人堪憂的是超過50%的社區醫生不清楚5類常用降壓藥的主要不良反應，相當的基層醫生還不清楚兒童等特殊人群的高血壓特點和診斷標準，這樣的現狀無疑會嚴重影響基層高血壓規范管理，也會制約高血壓患者主動配合干預的依從性。可喜的是，近幾年來國家出臺了針對農村鄉鎮衛生院的全科醫生培訓計劃并正在付諸實施，有些省份制定了二級及以上專家定期對口支援基層醫療機構等相關政策，有的地區利用現代化信息網絡系統，發揮三級醫院專家的優勢，實施專家對社區醫生的長期跟蹤指導。因此全科醫生要緊抓契機不斷加強繼續教育學習，還可以充分利用專業期刊、學術會議、網絡平臺等其他多種途徑獲取更多的適宜的專業技術和醫學進展，花費更多的精力學習新技術新方法，熟練掌握血壓測量技巧、高危人群的識別、心血管危險因素綜合防治能力，掌握老年人和兒童等特殊人群的高血壓特點，更有利于全科醫生對處于各生命周期的人群提供規范的連續性的健康照顧，以更加適應社區居民的健康需求。全科醫生還要看到，凡是深受社區居民喜歡的，往往就是那些具備一個醫生的基本能力，人品好、情商高、有愛心和責任心、具有奉獻精神的全科醫師，而不一定是醫術高超的專家。醫術高超的專家在大醫院具有不可替代的作用，全科醫生在社區也有不可替代的作用，是一個分工協作的服務體系。全科醫生只有在不斷工作、學習、實踐的過程中才能把自己磨練成有理想、有追求的服務團隊，反之社區衛生服務事業是很難成功的，高血壓的社區管理也就很難取得顯著成效。
作者：屈超 單位：阜陽市穎東區向陽辦事處東平社區衛生服務中心
一、我國全科醫生制度構建的現狀與功能分析
（一）我國全科醫生制度構建的現狀
我國于上世紀80年代引進了全科醫生理念并逐步獲得了醫療衛生界的廣泛認同，政府也在積極推行全科醫生制度并將其作為我國醫療衛生體制改革的重點。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）（以下簡稱《意見》）標志著我國“新醫改”的序幕正式拉開。《意見》提出了深化醫藥衛生體制改革的總體目標，即建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，并指出要完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系。基本醫療衛生服務需要大量的、以全科醫生為主體的基層醫療衛生服務人員，因此《意見》指出，要建立可持續發展人才保障機制，完善全科醫師任職資格制度，加強全科醫學教育。全科醫生是分級診療模式得以建構的制度基礎，完善的全科醫生制度將為全民提供全面的初級衛生保健服務。如何構建全科醫生制度體系，從目前來看，我國仍采取慣常的做法，即通過政府頒布大量的政策性文件來推行該制度。如國務院于2011年頒布的《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）（以下簡稱《指導意見》），其進一步明確了全科醫生在分級診療中的優秀地位。《指導意見》從政策層面就全科醫生制度的指導思想、基本原則、總體目標、培養制度、執業方式、激勵機制和保障措施等作了總結和部署，但對于全科醫生制度中的許多具體問題并未給出明確答案，而是授權各部委和地方省級政府根據《指導意見》精神作出具體規定。由此說明，《指導意見》是建立全科醫生制度的總動員和宣誓詞，其本身并未就如何建立全科醫生制度給出規范性制度建議。對此，各部委聯合頒布了政策性文件，如《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》、《全科醫生規范化培養標準》、《助理全科醫生培訓標準（試行）》、《全科醫學師資培訓實施意見（試行）》、《中醫類別全科醫生規范化培養標準（試行）》。國務院衛生行政主管部門頒布了《關于開展基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓工作的指導意見（試行）》。各省級人民政府為貫徹國務院和各部委政策性文件精神也頒布了政策落實性文件，如《北京市中醫類別全科醫生規范化培訓標準（試行）》、《河北省人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》、《重慶市人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》、《山東省人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》等。一些地方政府為貫徹省政府的“實施意見”也頒布了相應的具體“實施意見”，如《廣州市人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》、《滁州市人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》、《承德市人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》等。上述政策性文件說明，我國全科醫生制度的制定者是政府，政府通過政策性文件“從上到下”推行全科醫生制度，這是典型的“政策推進型”制度構建模式。眾所周知，公共政策是政府為實現公共利益和公共目標的法制體系之外的決定和行動策略。因此，目前建立我國全科醫生制度的公共政策還處于法制的外圍。
（二）全科醫生制度之公共政策的功能分析
不可否認，通過政策性文件推行全科醫生制度在我國目前醫療衛生體制改革進程中具有一定的優越性。其一，我國全科醫生制度還處在嘗試階段，政策本身具有一定的靈活性。盡管全科醫生理念已經引入我國20余年，但制度層面的建設仍然處于探索階段，既需要借鑒世界各國的先進經驗，又需要根據我國實際國情探索制度細微層面的設計。政策富于靈活性，對地方政府實施該制度僅具有宏觀指導作用，地方政府根據文件精神和本地實際再制定具體的實施意見，也符合具體問題具體分析的哲學原理。其二，全科醫生制度之公共政策為將該制度真正貫徹到基層提供了“權力”基礎。全科醫生制度的推行，其首要職責在于政府。政府制定符合社會可行性和組織可行性的公共政策來履行自身職責，也是政府行使國家權力的一種方式。全科醫生制度為全民提供全面的初級衛生保健服務，需要對現行醫療衛生體制進行大幅度改革。例如：將大醫院的優質醫療資源進行“下沉”式調整，建立大量的社區醫療衛生機構，培養大量合格的全科醫生以及建立科學、合理的全科醫生激勵和約束機制等。換言之，只有依靠政府權力才能將該制度推行到基層，也只有政府才能有效調動各方面資源，從而高效和快速地構建此制度。全科醫生制度的政策推進型策略與我國立法者的立法思維有關。改革開放以來，立法總是滯后于改革實踐，“先改革后立法”已成為改革與立法關系的主要思路。也正是在這種“慣行”的立法思路指導下，全科醫生制度作為我國深化醫藥衛生體制改革的重要人力資源制度仍然依靠政策性文件向前推進，而沒有選擇通過立法方式來建構此制度。
二、全科醫生制度之公共政策的法制評說
（一）公共政策不具有法的規范性
法作為事實規律性之集合，是人按照規范去行動而已然實現的活的秩序。規范性是法的優秀特征，法的規范性向人們提出了明確的行動規范和指引，告訴人們應該做什么、可以做什么、禁止做什么。法的規范性的內容是當事人之間乃至當事人與國家之間的權利和義務關系，權利是法律保護的合法利益和自由，義務是為實現權利人之權利而由法律所規定的負擔和不利，通過權利和義務來規范當事人之間的法律關系，從而形成規范性的人際關系。規范性還意味著法不是針對一個人、一件事而立的，而是針對一類人、一類事而立并具有反復適用性。而以黨和政府文件為主體的公共政策則不具有規范性。例如《指導意見》是目前建立全科醫生制度的優秀政策文件，該文件關于“充分認識建立全科醫生制度的重要性和必要性”，“建立全科醫生制度的指導思想、基本原則和總體目標”部分僅為政策的一種集中的政治宣誓，表明國家將要建立全科醫生這樣一種制度體系，不具有法的規范性和約束性。再比如：全科醫生培養模式的構建在該文件中表述為“5＋3”模式，即先接受5年的臨床醫學（含中醫學）本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。事實上，這種培養模式在目前推廣起來還有一定的難度，因此，筆者建議，在過渡期內，3年的全科醫生規范化培養可以采用“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩種方式。由此可知，“5＋3”模式僅為“標桿”，是未來培養全科醫生的運作模式，但現在還不適宜。另外，作為替補的兩種培養方式并未到達規范層面，適用的具體方式由各省（區、市）確定。與此類似的還包括全科醫生的執業方式、激勵機制和相關保障措施等。集中的政治宣誓表明了國家建立全科醫生制度的明確態度和構建思路，政策的“精神”通過該文件予以承載并按照行政層級逐級傳達，具體如何領悟政策精神和要求即落實問題，則取決于各省（區、市）。宣誓性有余而規范性缺失，必將使全科醫生制度的落實大打折扣。
（二）公共政策缺乏法制調整公共政策處
在法制的外圍，法律對于公共政策之間的矛盾、沖突甚至違反“法治”精神無法予以調整。公共政策之間的矛盾與沖突只能依靠行政機關通過行政權力予以管控。全科醫生制度的公共政策并非行政機關的抽象行政行為，亦非具體行政行為，其本身并不直接觸及不確定的多數人的利益或者確定的某些人的利益，僅為行政機關內部行政事務的指導性文件，行政法律無法對其進行合法性審查。此外，全科醫生制度之公共政策中的某些提法與現行法律仍存在不一致的地方，其合法性還有待研究。例如《指導意見》明確指出，取得執業資格的全科醫生一般注冊1個執業地點，也可以根據需要多點注冊執業。多點注冊執業是否可行，從《執業醫師法》的規定來看存在一定難度。《執業醫師法》第13條規定，取得醫師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛生行政部門申請注冊。但問題是我國的衛生行政部門均依照行政層級而設立，不同行政層級的衛生行政部門管轄的行政區域范圍不同，在一個地方的衛生行政部門注冊為執業醫師，則該執業醫師的執業范圍只能是該衛生行政部門管轄的區域范圍，不可能“跨越”到其他行政區域。因此，在注冊時填寫的注冊地點只能是該行政區域的行政名稱，不可能是其他的行政名稱。那么，換一種思路，在一個地方注冊為執業醫師并領取執業證后，再去另一個地方注冊執業醫師，這種做法具有可行性嗎？顯然沒有。因為執業證書管理制度是全國性的，也是統一的。從“新醫改”多點執業的實踐來看，情況也不容樂觀。因此，通過對《執業醫師法》相關法條的解釋可以發現，至少從目前來看，多點執業在法律層面上存在障礙。多點執業的案例表明，當全科醫生制度的某些內容與現行法律發生沖突時，既無法對政策進行合法性審查，又必須維護法律的權威性，由此政策與法律之間內在的緊張關系就非常現實地擺在我們面前。筆者認為，解決的路徑只有一個，就是將全科醫生制度之公共政策法制化。
（三）公共政策的半公開性
弱化了有關公眾健康權保障的內容公共政策是國務院、各部委以及地方人民政府在日常行政管理過程中頒布的具有指導意義的內部文件，不一定對外公示，有些內部機密政策性文件只能在行政機關內部傳閱。盡管公共政策的目標在于公共利益的實現，關乎所有社會成員之利益，全科醫生制度之公共政策性文件，國家層面上的政策性文件基本在官方網站上公示，但地方層面的落實性政策文件是否公示則不統一。落實性政策文件的公示至關重要，地方行政機關是否違反政策而不作為，是否違反政策而亂作為，只有加強公眾監督才能促進行政機關高效行政，然而，公共政策不公示將使這一切失去可能性。此外，從已經公示的全科醫生制度之公共政策來看，全科醫生制度除了全科醫生的培養模式、執業方式、激勵機制和保障措施外，極少涉及公眾健康權保障的內容。健康權包括人權意義上的健康權和一般意義上的健康權，前者涉及國家向公眾提供基本醫療衛生服務的義務，后者涉及醫療衛生服務的質量、可及性與救濟等。在國家向公眾提供基本醫療衛生服務的過程中，公眾健康權如何保障將是值得關注的議題。全科醫生制度帶有濃厚的行政色彩，片面強調全科醫生制度的構建而忽視全科醫生與公眾的基本權利保障，勢必會影響該制度的實際功效。
（四）公共政策缺少法的權威性和效率諸
如公共政策等由非立法機關制定、不能運用國家強制力保證實施的規范，通常被稱為“軟法”。與“軟法”對應的自然是立法機關制定的、能夠依靠國家強制力保證實施的“硬法”，兩者的區別在于能否依靠國家強制力來保證其實施。由于國家政策等“軟法”不具備法律的實施、制裁和救濟機制，因而這類“軟法”在實際運作中缺乏權威性。上文已述及，我國全科醫生制度的構建是通過國務院及各部委的政策性文件下達到地方的，省級政府是構建全科醫生制度的主體，而具體落實國務院及各部委政策性文件精神的權力又取決于省級政府。結果就演變為省級政府制定落實國務院及各部委政策精神的“實施意見”，同時自身也是具體實施構建全科醫生制度的主體，各省都有貫徹國務院及各部委政策精神的權力和義務，因此，各省的“實施意見”不完全相同，都具有地方特色。另外，各省的“實施意見”出臺先后時間也不一致，有些省會城市還有貫徹省政府“實施意見”的具體“實施意見”，政府層級越往下則人、財、物等權威資源越不足，因此，這種建構策略的效率是值得懷疑的。追根溯源可以發現，國務院及各部委沒有通過“立法”的形式來構建全科醫生制度，國家公共政策不具有法律的權威性，缺乏有效監督、效績考核與責任機制，影響社會公平。筆者認為，宣誓性、號召性和鼓勵性等政治意識形態內容可以通過國家政策予以傳達，沒有必要立法；但某種具體制度則不宜通過國家政策這種“軟法”形式來構建，因為缺乏權威性會使制度在構建過程中就“發育不良”，進而影響制度實施的實效。
三、全科醫生制度構建的模式選擇
政策化抑或法制化通過上文分析我們發現，全科醫生制度之公共政策雖然具有靈活性，但與法制相比，弊端仍十分明顯。而如何選取全科醫生制度的構建模式，也不是“非此即彼”式的單項思維。任何一種已經確定要構建的制度形式必須要與該國的基本國情相適應，無視基本國情的現實要求強行以法制的方式推進也許會適得其反。就全科醫生制度構建的實際情況來看，該制度的真正建立需要大量的、經過規范化培訓的全科醫生，而我國的全科醫生數量嚴重不足，按照國務院設定的每萬名城鎮人口配備2名全科醫生的目標，到2015年我國全科醫生總數應達到18．8萬人，而目前具有職業資格的全科醫生卻不到1萬人，僅為國際最低標準的10％。因此，該制度的真正建立還需要有足夠的全科醫生進行規范化培訓的硬件場所和合格的培訓教師，由于各地經濟發展不均衡，政府重視程度不同，因而各省情況差異較大。另外，該制度的真正建立還需要合理規劃并新建完善的社區醫療衛生服務機構、建立科學合理的全科醫生薪酬調整機制和規范化的繼續教育機制以及健全高效的基本醫療衛生保險體系等。
四、總結
總之，全科醫生制度是一個較為復雜的體系性設計，需要多方面具體制度予以配合，缺少任何一項具體制度或任何一項具體制度存在瑕疵，公眾渴望得到全面的、可及性的初級衛生保健服務都將成為空中樓閣。因此，現階段全科醫生制度的公共政策推進具有現實的合理性，但完全依靠公共政策無法構建該制度，必須在總結各地有益經驗的基礎上適時制定我國全科醫生法律制度或者全面修改并完善現行的《執業醫師法》，對全科醫生制度的配套性制度措施以行政法規或部門規章形式予以規范。全科醫生制度從一個由文件組成的公共政策體系逐步演變為一個由規范性法律文件構成的法制體系，將是該制度最終建立并牢牢扎根于我國的必然選擇。
作者：李學成單位：復旦大學
一、在臨床醫學專業開設全科醫學方向的必要性
1.老齡化社會和養老方式的改變需要大量全科醫生
目前中國已進入了老年型社會，老齡化已成為社會問題。隨著獨生子女家庭的增多，傳統的家庭養老模式應向社會養老轉變，當前社會養老機構和社區服務都隨著社會的發展而發展，只有滿足老年人對衛生服務的需要，才能全面提高老年人的健康狀況和生命質量。
2.民眾對醫療保健要求提高的需求
隨著我國市場經濟的發展，人民群眾對生活質量和醫療保健的需求日益增加。民眾對醫療機構診療、服務水平的期望值愈來愈高，同時也對從業人員的素質有了較高的要求。全科醫學的發展,還承擔起社區教育的功能，為人們提供健康教育、預防疾病和保健康復等具體服務，可以促進社區整體的發展。
3.減輕民眾“看病貴、看病難”壓力的需要
在農村實行的新型合作醫療制度和城市社區衛生服務體系，是解決民眾“看病難、看病貴”的主要途徑，讓80%的病人在社區醫療服務機構得以解決，要實現這一目標，主要是為社區衛生服務機構培養能擔當起醫療服務、康復任務的全科醫生。鼓勵大醫院醫生向基層醫院流動，吸引病人在基層醫院社區門診就醫，從而減輕“看病貴、看病難”的社會壓力。
二、在教學過程中實施的具體措施
1.研究制訂臨床醫學專業全科醫生方向人才培養方案
開展全科醫學人才需求和崗位能力要求的調研，聽取有關專家和教師的意見，形成了調研報告，為修訂人才培養方案提供參考依據。在臨床專科學生中確定全科醫生方向學生，組建試點班，采用“前期趨同、后期分流、分段培養”的方法，創新“夯實基礎、強化能力、注重應用、提高素質”的“3+2”全科型人才培養模式，在教育的過程中加強全科醫學教育，使之適應基層診治常見病、多發病、雙向轉診、預防保健、衛生宣教等工作崗位需求，培養新一代具有全科醫生素養的臨床醫學人才，為后二年進入培訓基地奠定了基礎，儲備和輸送了人才。
2.構建以應用能力培養為主線的“平臺+模塊”課程體系
打破傳統的課程體系，設立通識教育課、醫學基礎課、專業課和實踐教學課四大平臺，在此基礎上，開發全科醫生方向課程模塊，將全科醫學概論、臨床診療與護理基本技術、社區康復、社區衛生服務管理、社區預防與保健5門課程融入課程體系中，集醫療、康復和公共衛生為一體，努力培養學生的全科醫學素養。在教學內容方面以農村基層常見病、多發病為切入點，在基礎醫學教學中融入臨床、全科醫學的相關內容，早期接觸臨床，刪減部分與基層醫療實際需要脫節或掛鉤不緊密的課程、章節和內容，為學生的自主學習預留充分的時間和空間，保障全科醫生課程的理論講授。
3.加強實踐教學，充分利用校內、校外兩大實訓平臺，強化實踐教學
校內以模擬場景、模擬病房、模擬病人為主，進行情景式教學。校外加強附屬醫院和6所臨床教學見習基地建設，做到理論聯系實際，教、學、做一體化。在畢業實習期間，安排一個半月到鄉村衛生機構實習，在帶教教師的指導下，走村串戶，開展衛生宣教、計劃免疫、義診咨詢、健康查體、幫助建立健康檔案等，進一步增加學生的感性認識和實踐機會，提高社區衛生服務的綜合能力，增強社區醫療和大衛生觀念。
4.校院合作，共建雙師型教學團隊
制訂專兼職教師任職標準，由校院共同聘任臨床醫學專業任課教師，對聘任的教師實行雙向培訓，每年選派青年教師到臨床第一線鍛煉，提高他們的實踐教學能力，保證專業教師每四年有半年時間到醫院掛職鍛煉，彌補實踐教學能力的不足。同時，學校定期不定期指派校內專家教授到各教學基地進行專題報告和學術講座，提高醫院教師的理論授課和臨床帶教水平。
5.持續不斷地對學生進行職業素質教育
從入學開始就對大學生進行專業思想教育，講清楚醫療衛生體制改革的新趨勢，臨床醫學人才的需求狀況，教育他們審視度勢，主客觀結合，主動適應人才需求變化，到基層去為廣大群眾防病治病。三年內醫德、醫風教育不斷線，在“健康所系、性命相托”醫學生誓言的引領下，培養醫學生“誠信、責任、堅守”的職業道德信念，促進職業素養的形成，為臨床醫學生“下得去、留得住”奠定思想基礎。
三、取得的成效
1.學生學習熱情高漲，全科醫學課程成績優良
由于以就業為導向，學生學習熱情高漲，到課率高，課堂互動熱烈，全科醫學方向課程考試成績優良，學生全部通過畢業考試。
2.學生的綜合職業能力得到極大提升，就業率高，用人單位滿意
經過實踐，學生的綜合職業能力得到極大提升，2014年畢業生就業率為80.87%，其中縣以下醫療衛生機構就業的占76.4%，受到用人單位好評。2014年在共青團中央、財政部開展的“西部志愿計劃”實施中，我校臨床畢業生占山東省支援人數的55%，我校是我省民辦高校唯一榮獲全國大學生志愿服務西部計劃“優秀等次項目辦”稱號的高校。
3.促進了專業建設的全面發展
成立了由兄弟院校知名教授、校內教師、行業專家組成的第二屆臨床專業指導委員會，有效地指導和督促專業建設的開展。先后建成了以“人體機能學”為代表的省級精品課程7門，以“診斷學”為代表的校級精品課程14門；主編和參編省級以上教材33部，全國普通高等教育臨床醫學專業“5+3”教學改革五年制教材《全科醫學概論》定稿會在我院召開，課題組成員劉西常擔任副主編，專業建設的發展也培育了教師隊伍的成長，一大批中青年教師的教學水平和實踐能力得到大幅度提升。
4.社會服務能力不斷提升
臨床專科學生大部分在基層醫療衛生機構就業，相當一部分做了全科醫生，為全科醫生方向人才培養打通了渠道，為基層群眾服務的隊伍中增添了有生力量。積極開展職業技能培訓。為執業醫師資格考試提供場地和指導，累計23場次，受訓人員198人；有6名教師參與培訓營養師、按摩師等計1000人/天，為淄博市鄉鎮醫生進行全科醫生轉崗培訓300人次。大力開展衛生扶貧。扶持臨沭縣玉山鎮村級衛生室8個，針對性地對鄉村醫生進行全科醫學培訓，為玉山鎮提供規劃設計，對村衛生室進行了改造和完善。
作者：劉純景 徐媛媛 單位：山東萬杰醫學院
一、基層全科醫生繼續醫學教育的必要性
“終身學習是醫生的必經之路”[2]，2008年前衛生部、教育部聯合下發的《關于加強繼續醫學教育工作的若干意見》[3]及2010年前衛生部、中央編辦等六部委的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》[4]中都曾要求各大中城市均需全面啟動全科醫學繼續教育，為基層全科醫生提供高水平、具有實用性強的繼續醫學教育項目。新的醫學目標是預防疾病和損傷，促進和維護健康；緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦；照顧并治愈病人，對不能治愈病人的照護；防止過早死亡，遵循臨終關懷。而全科醫生是經過全科醫生培訓合格，工作在基層，對個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效的、一體化的基層醫療保健服務，進行生命、健康與疾病的全方位、全過程負責式管理的醫生。全科醫生所擔負的責任是實現我國新的醫學目標的全部保障。但就我國目前現實情況的全科醫生的基礎是難以實現上述目標的。如何更快、更高質量地培養出適合我國國情需要的、勝任新的醫學目標的基層全科醫生，是我們高等醫學院校對基層全科醫生繼續教育培訓模式所面臨的研究重點。為進一步做好本地區基層醫生的繼續醫學教育工作，應針對本地區現狀，開展相應的調查分析，制定適合本地區基層全科醫生需求的、個性化的繼續醫學教育項目，為完善全科醫生繼續醫學教育的相關政策提供強有力的理論依據。
二、基層全科醫生繼續醫學教育的體會
1.授課對象及課程設置。2009年底，遼寧醫學院第一臨床學院健康管理中心、全科醫學教研室通過了遼寧省全科醫學住院醫師規范化培訓基地的評審，幾年的基地建設中，我們與中國健康促進基金會及錦州市、朝陽市、盤錦市衛計委建立了友好的合作關系，故授課對象選擇當地衛計委負責培訓人員組織所管轄的市縣區的基層全科醫生，分別辦班，每期學員人數200人左右，一座城市一年4期。課程內容根據對當地全科醫生的調查需求及遼西地區的環境因素、生活方式、工作壓力等特點所致的疾病高發情況進行設置，授課教師均為遼寧醫學院第一臨床學院各專科的專家教授。目前已開展的課程有：《社區心血管病危險因素篩查適宜技術及正確解讀》、《老年人藥物不良反應及用藥原則》、《慢性非傳染性疾病的社區綜合防治策略》、《高血壓患者的社區管理》、《社區全科醫生對糖尿病的綜合管理措施》、《社區腦卒中的康復指導》、《晚期癌癥病人的社區關懷》、《老年人代謝綜合征的社區干預》。另外，基層全科醫生的主要任務是預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育，在以后每年的培訓過程中我們會逐漸完善課程內容，滿足不同職稱、不同學歷基層醫生的要求，將其培養成真正“六位一體”的“五星級”全科醫生。
2.授課形式及考核方法。在講課方式方法上，第一臨床學院被選中的授課教師坐在一起集體備課，共同探討，針對基層醫生的工作性質、職稱、學歷、接受能力及既往的培訓情況，結合我們長期對本科生教育的實踐經驗，決定采用LBL教學法（以授課為基礎的教學）與PBL教學法（以問題為導向的教學模式）相結合的授課方式，在傳授內容過程中，結合基層工作的需求提出相應問題，將聽課學員分為幾個小組進行討論，然后將問題再集中上來進行統一講解，不僅提高了基層醫生主動動腦思考問題的能力，更是增加了基層醫生積極參加繼續醫學教育培訓的興趣。另外，目前信息技術飛速發展，醫學信息化時代已經到來，在“全球醫學教育最低基本要求”中，對醫學信息素養做出了具體要求，即“能夠利用信息和通訊技術進行自學、獲得信息、治療管理病人及開展衛生保健工作[5]”。而全科醫生的職業需求就是必須具有良好的信息素養。由于全科醫生每天工作中的服務對象是不分男女老少、不分科別，無論什么疾病均可能遇到并解決，所涉及的疾病譜相當廣泛。因此，全科醫生應該做到善于利用信息技術，不斷地從各類醫療信息資源中準確、快速地查詢，并獲取解決各種問題的信息，才能在工作中得心應手。基于上述需要，我們在面授教學過程中，隨時向學員傳授如何學會掌握網絡信息技術、如何主動自主學習，并征求學員的意見，什么樣課程內容需求面授，什么樣學習內容我們可以形成一系列行之有效的網絡教學模式，讓學員自行學習，在自學過程中將問題提出，我們通過網絡答疑，也可以在培訓班上提出進行統一答疑。對于教學過程中學員的教材，我們選擇印發講義的形式發放給學員，效果較好。對于考核方法，我們采取現場考試、答疑形式，并按規定授予學分。
3.師資隊伍建設。2009年初遼寧醫學院全科醫學教育剛剛起步時尚無一名經過全科醫學教育師資培訓的教師，本科生的《全科醫學概論》課程是由公共衛生學院教師代授。半年后，學校選派了3名教師接受了衛生部全科醫學教育師資的培訓并獲得證書。同年底又成立了全科醫學教研室，通過了遼寧省全科醫學住院醫師規范化培訓基地的評審，在評審過程中，我們建立了多個社區教學基地。有了上述基礎，我們與遼寧省全科醫學師資培訓的老師聯合，并邀請省各位老師幫助我們成功舉辦了為期一周的全科醫學教育師資培訓班。培訓班要求第一臨床學院的各專科副高以上專家必須參加，包括遼寧醫學院及社區基地在內，培訓結束后通過考核共有100多人獲得了證書。至此，我們的師資隊伍加強了，不難勝任本地區的基層醫生的繼續教育培訓工作，但仍感師資嚴重不足，隊伍急需建設。優質的全科醫學師資是培養合格全科醫生的關鍵因素之一[6]，總結其原因，除社區教學基地外，遼寧醫學院專職教師僅4人，其余獲得證書的多為兼職教師。而全科醫學師資隊伍在全科醫學發展中的地位是極其重要的，它直接影響著基層全科醫生的培養水平及素質提高。所以，要想做好本地區的基層醫生的繼續教育工作，其中，最關鍵的是要提高專科師資對全科醫學培訓教育的重視程度，學校、醫院和社會要加大宣傳教育和推廣全科醫學及全科醫生的力度，在政策上、經濟上給予一定的支持。
4.完善繼續教育的建議。一是政府重視，加大資金投入。對基層醫生及護士進行繼續醫學教育的培訓，不能只開展一次經考試合格即完成任務，必須根據全科醫學教育的發展，持續不斷地向基層全科醫生及護士傳播醫學新知識、新技能、新方法。但我們在培訓過程中發現，由于時間、交通及費用等諸多問題，很多學員在4期培訓中僅參加1期至2期，根本達不到提高自身水平、滿足基層需求的目的。基層醫生工作忙、沒時間，單位和本人不夠重視，培訓機構沒有相關政策，僅把培訓當成完成本年度任務、用學分及晉升強迫學員學習、學員收入低、不能承受學習費用等等因素，使得繼續醫學教育不能取得最終的效果。建議當地政府按照國家要求進一步完善相關政策制度，使全科醫生繼續教育要制度化、規范化，從制度上保障全科醫生繼續教育的重要地位。同時地方財政部門應加大全科醫生繼續教育投資，提供更好的免費繼續教育項目，基層衛生服務中心的管理者也要合理安排好時間，在完成相關醫療工作前提下，重視員工的繼續醫學教育，提高員工主動自覺參加培訓學習的積極性。二是完善課程設計和授課內容。二年的培訓，在繼續教育培訓的方法上，我們做了調查，多數學員（83%）均支持教師面授，非常認可我們LBL與PBL相結合的教學方法；38%的學員認為采用遠程教育的網絡教學亦容易接受；而認可其他教學形式如講座、座談、演示、學術交流、繼續教育刊物等方式進行繼續醫學教育的基層醫生占有相當少的比例（僅8%）。因此，繼續教育的形式毋庸置疑。在調查中，我們發現課程設計和授課內容還需要進一步完善，全科醫生的工作與專科醫生不同，服務的對象不分年齡、性別，提供持續性照顧，涉及的專業包括內、外、婦、兒等多個學科，提供綜合性照顧，掌握的知識要求更深更廣，服務的內容不僅有生理、心理，還有社會各層面的健康問題，這就需要我們必須合理安排培訓內容，滿足基層全科醫生的不同需求，做到理論與實踐相結合，學以致用。從全科醫生所從事的“防、治、保、康、教、計劃生育”工作入手，循序漸進的逐一培訓，并考慮職稱和學歷方面存在的現實問題，按照需求辦班，可分層次、有針對性的設定初、中、高級班的培養目標，真正起到對全科醫生的指導作用。三是加強基地建設，健全培訓體系。全科醫生培訓基地是全科醫生培訓工作的基礎和重要組成部分，是全科醫生繼續教育培訓的主要場所，對培養合格的全科醫師至關重要[1]。通過近二年的本地區培訓，我們認為遼寧醫學院的基地建設必須加強，按照國家“全科醫學臨床和社區培訓基地基本要求”，建立健全培訓基地的組織考核管理辦法，加強師資隊伍建設，增加師資力量，提高師資水平；改善教學條件，完善教學設備；學校領導和政府要認識到基地建設的重要性，加大資金投入，制定相關的激勵機制，同時給予全科醫師一定的優惠政策，這樣可以增強全科醫學師資的崗位吸引力，留住現有師資并讓更多的優秀人材加入全科醫學教育的師資隊伍中來；建立健全全科醫生繼續教育培訓質量及監督體系，及時發現在培訓中出現的各類缺陷并加以改進，努力提高教學質量；爭取每年均能招收學員，使得基地建設在實踐中得以逐漸加強，培訓體系在實際操作中得以逐步完善。
三、基層全科醫生繼續醫學教育展望
高等醫學院校承擔著5年臨床醫學的本科教育，更重要的是對畢業后立志從事全科醫療工作的學生及已在基層工作而未經過培訓的全科醫生進行3年規范化培訓及其后的終身繼續教育，因此，高等醫學院校是肩負重任，必須面向未來培養合格的全科醫生。近十年來我國政府不斷出臺有關全科醫生繼續醫學教育新的政策，不斷構建及完善全科醫生繼續教育體系，積極探索具有中國特色的全科醫生培訓制度，初步形成了全科醫生繼續教育培訓模式，已經為基層衛生服務培養了很多優秀的全科醫護人員。但是，在培訓過程中也逐漸顯現出我國全科醫生繼續教育存在的諸多問題，必須盡快加以改進。2010年8月，國家出臺的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》中明確要求，將在2020年培養出30萬名全科醫生，平均每萬名居民要有1-2名全科醫生，農村每個鄉鎮衛生院有1名全科醫生，真正發揮全科醫生的“守門人”作用，這就需要基層全科醫生必須有扎實的理論知識和臨床技能才能贏得居民的信賴，而中國現實的問題不容忽視，人口眾多、已邁入老齡化社會、各種慢性非傳染性疾病高發、70%的衛生資源仍然集中在大醫院；現有的基層衛生服務人員學歷低、技術水平低、業務素質不高；醫療設備不完善、培訓制度不健全等等，這些都是值得我們認真思考的問題。讓人高興的是我國政府正在對全科醫學教育進行全面改革，將大力發展基層衛生服務作為提高人民群眾健康水平的重要舉措，努力將醫學從單純生物模式轉向“生物—心理—社會模式”，而加強全科醫學教育是促進基層衛生服務隊伍建設、保證基層衛生服務質量及深入、健康、持續發展的關鍵所在。我國基層衛生服務體系日益完善，全科醫生隊伍會逐漸壯大，所以，全科醫生繼續教育模式的探討將是我們目前的首要任務。
作者：張濤 徐軍 單位：寧醫學院 第一臨床學院
社區醫療保健服務體系是現代社區建設的重要組成部分，其目的在于為社區居民提供良好的醫療衛生服務，特點為有效、經濟、便捷、綜合以及連續等[1]。全科醫生是對居民提供全科醫療的衛生服務人員，其應用門診形式對居民出現的各種常見病以及多發病進行有效診治，是社區醫療保健服務體系的執行者與主要力量[2]。隨著近年來社區醫療保健服務體系的不斷發展，全科醫生的需求情況也在不斷增加。由本文可知，社區醫生大部分為全科醫生，全科醫生在社區醫療保健服務體系中的作用主要為診斷治療社區常見疾病、有效行駛醫療衛生資源、影響家庭與人群衛生保健、維護個體群眾安危、為社區居民預防疾病提供幫助、承擔照顧醫學的發展任務等。具體內容如下。
1.診斷治療社區常見疾病
全科醫生的重要責任是采取迅速、有效、正確、安全的措施及時為患者解決不同疾病的痛苦，其工作內容包括常見門診。急診以及意外傷害的搶救治療等。全科醫生在進行疾病治療的同時，還應擔負起對社區人群宣傳疾病相關知識的責任，幫助人們改善生活習慣，并建立疾病相關預案，利用信息化技術建設社區疾病救治網絡。
2.有效行駛醫療衛生資源
由本文調查可知，全科醫生占社區醫生總數的80.00%，因此全科醫療服務在社區服務網絡中占有非常重要的地位，可根據患者所表現出的實際情況，合理利用醫療衛生資源，必要時可積極調動各其他醫療機構對患者進行共同治療，從而保障患者的生活質量與生命安全，有利于增進醫患關系，降低醫患糾紛發生率。由于患者實際情況不同，經濟情況各有差異，對醫療衛生資源的需求也各不相同，全科醫生應從患者角度出發，選擇合適的治療方法，控制醫療成本，避免部分患者由于無法負擔醫療費用無奈放棄治療，影響患者治療效果甚至威脅其生命安全。
3.影響家庭與人群衛生保健
全科醫生由于自身工作性質，能夠為家庭、個人提供持續性、綜合性以及協調性的醫療保健服務。全科醫生可根據患者的心理、生理以及社會角度對患者自身疾病進行合理有效的研究、診斷與治療。由于近年來人們生活方式不斷改變，慢性疾病發病率呈現出逐年上升趨勢，嚴重影響人們的身心健康，因此全科醫生應積極建立本社區預防治療各類慢性疾病的醫療網絡，從而達到疾病預防、控制與處理的目的。
4.維護個體群眾安危
全科醫生在日常工作中，可結合實際工作經驗，并根據患者家庭、心理、社會以及行為等多因素對其造成的各類影響，與患者進行有效溝通，為患者及其家庭提供具有針對性的保健指導及心理衛生咨詢。全科醫生應重點維護社區中老人、孩子以及圍產期孕婦等特殊人群的安危，重點監督兒童疫苗接種情況、孕婦孕檢情況以及老年病防治等。加強對本社區內部確診的精神病患者進行有效的家庭控制與管理，并可同時進行特殊職業康復工作。
5.為社區居民預防疾病提供幫助
全科醫生可利用自身工作優勢，有效宣傳疾病預防知識，如開展多種形式的健康教育，促使人們采取預防措施，定期接種相關疫苗，降低疾病發生率，保障人們身體健康。全科醫生也可參與本社區衛生監督工作，將疾病預防工作深入每位社區居民生活中。由于自身工作因素，全科醫生可了解部分患者實際身體情況，并與疾病預防相結合，提供科學的疾病預防方法，達到更為有效的疾病預防目的。
6.承擔照顧醫學的發展任務
目前醫學治療以及患者治療的主要目的均為治愈，因此某些慢性終身性疾病患者由于自身疾病無法治愈，心理、生理上均出現較為巨大的壓力。全科醫生在進行社區醫療過程中，可利用自身工作優勢，積極開展照顧醫學，應用現代化醫學知識，有效消除無法治愈的慢性病患者生理痛苦，從而改善其心理環境。
作者：張桂花單位：勝利石油管理局現河衛生院
1我國全科醫生隊伍的配備狀況
在國外，全科醫生的的社會地位很高，其工資收入也比一般的專業醫生要高出很多，薪資上的差距顯示出了全科醫生在國外醫學界的地位。然而在國內，由于全科醫學引入內地的時間比較晚，所以導致人們對全科醫生的概念還比較模糊。隨著我國政府對社區服務工作的愈加重視，全科醫生這才被提上臺面，并逐漸成為國家基層醫療保健服務的生力軍，專門負責基層的醫療衛生保健服務，為社區或家庭提供連續性的一體化健康治療。就目前來說，我國全科醫生隊伍的配備數量并不充足，且在現有的全科醫生隊伍中，還存在著素質偏低，技能掌握不熟練等缺陷。
總的來說，我國當前全科醫生的發展現狀是：大多數基層醫生都不愿意晉升或注冊成為真正的全科醫生，高素質、高能力人才的引進工作嚴重受阻。我國現有城鎮人口總量約60萬，根據全科醫生的最低配置要求和標準，我國城市社區應至少配備12萬中級或中級以上的持證全科醫生，但實際情況是我國現有的，并具備相應的全科醫學技術資格證的全科醫生僅僅只占據了配置要求的9.0%，且在這些持證醫生中，大部分都屬于醫生或醫士等初級資格人員，其專業素質普遍偏低。人才的流失與缺乏，全科醫生隊伍人數的不充裕，以及人才素質能力低下等問題亟待解決。國內一級醫院、衛生院、社區衛生服務機構以及農村鄉鎮中的衛生院對全科醫生的需求都比較迫切。為了解決這些問題，近幾年國家加大了對全科醫生的培養力度，晉升并培訓了大量的基層醫生，為全科醫生隊伍新添了大量成員，在一定程度上解決并改觀了上述狀況。
2全科醫生應具備的能力
全科醫生是我國基層醫療保健服務中心的主要工作者，同時因為是保健服務的守門人。在我國，全科醫生的報考條件比普通醫生要嚴格很多，不僅要求報考者要取得相應的學歷，還要求其必須具備一定年限的醫師經驗和一定水平的專業技能。其職位的特殊性決定了全科醫生需要掌握全面的臨床技能。人們普遍認為，一名合格的基層醫療保健人才，或者說一名優秀的全科醫生需要掌握的臨床技能主要有：
一，基礎的診斷和診治能力，全科醫生在為社區居民提供醫療服務時，必須要具備快速診斷和處理居民突患的各種急病、常見病和多發病的能力，并在診斷過程中能夠對病人進行安撫，穩定病人的情緒；
二，熟練掌握臨床診療時常用的診療技術，比如洗胃、洗腸、胸穿等操作技術；
三，能夠正確處理診療對象的心理和行為問題，在為社區的老人或小孩看病時，要對其心理特點加以分析，正確評價和處理病人的行為問題，并給予其幫助，使其渡過心理難關，養成良好的行為習慣，健康生活；
四，對患者進行健康教育的能力，利用診療時間，適當的對患者進行健康知識教育，比如糖尿病的健康教育等。
3全科醫生的培養
培養全科醫生要使他們掌握全科醫學基本理論、基本知識和基本技能，熟悉全科醫療的診療思維模式，提高其對社區常見健康問題和慢病防治能力。具有為人民健康服務的職業素質，能夠運用生物-心理-社會的醫學模式，以維護和促進健康為目標，向患者、家庭、社區提供初級衛生的基本醫療服務，努力成為醫療保健提供者，保健方案決策者，健康知識傳播者，社區健康倡導者及健康資源管理者。全科醫生雖然不需要達到專科醫生的深度和水平，但卻應該在常見問題上掌握一定的知識和技能，把先進知識提煉出來，簡單明了的概括總結，使得全科醫生能良好的理解、掌握并應用自如。比如：對急性心肌梗死患者的處理，不需要全科醫生掌握溶栓、冠脈造影，支架等技術，但需要初步有個了解，使其對急性心肌梗死治療有一全面了解，指導以后的工作中遇到心肌梗死患者早期應做哪些處理工作，評估預后等。關于對全科醫生培養的具體問題，主要需要在培訓基地和臨床技能方面進行培訓。首先，應該建立全科醫生培訓基地，以二、三級醫院及社區衛生服務中心為基礎建立全科醫生培訓基地，這些基地應該具備培訓條件，并通過驗收合格的單位成為基地。為培養合格的全科醫生，二、三級醫院要與社區衛生服務中心組成一個培訓基地，共同完成在社區和醫院不同的教學任務。
4結束語
綜上所述，全科醫生在我國基層醫療保健事業中占據著重要地位，并隨著醫學模式的不斷發展，全科醫生在醫療保健服務中所發揮的作用將越來越大。因此，國家倡導并加大全科醫生素質和能力的培養是推進我國醫學事業發展的關鍵。
作者：宋麗梅單位：吉林省梨樹縣榆樹臺鎮中心衛生院
各市（州）人民政府，長白山管委會，各縣（市）人民政府，省政府各廳委辦、各直屬機構：
建立全科醫生制度是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，也是加快醫療衛生事業發展的緊迫任務。培養一批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫生，發揮好全科醫生作用，對于提高基層醫療衛生服務水平、保障和改善城鄉居民健康具有十分重要的意義。根據《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號），結合實際，就加快我省全科醫生制度建設，提出以下實施意見：
一、指導思想、基本原則及總體目標
（一）指導思想。堅持以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，以滿足城鄉居民基本醫療和公共衛生服務為出發點，按照深化醫藥衛生體制改革的總體思路，堅持保基本、強基層、建機制的基本路徑，強化政府在基本醫療衛生服務中的主導作用，注重發揮市場機制作用，逐步建立和完善科學規范的全科醫生培養、使用和激勵制度，不斷加強全科醫生隊伍建設，全面提高基層醫療衛生服務水平，切實保證我省經濟社會發展和城鄉居民的健康需求。
（二）基本原則。
堅持以人為本。建立基層醫療衛生機構與城市醫院合理分工的分級診療模式，實行全科醫生簽約服務，將醫療衛生服務責任落實到醫生個人，為群眾提供連續協調、方便可及的基本醫療衛生服務。建立全科醫生保障和激勵機制，拓展全科醫生發展空間，切實維護全科醫生合法權益。
堅持質量為先。突出實踐、注重質量，以提高臨床實踐能力為重點，規范培養模式，統一培養標準，嚴格準入條件和資格考試，注重提高預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務能力，切實提高全科醫生培養質量。
堅持制度創新。緊緊圍繞全科醫生培養、使用、管理環節，創新體制機制，改革全科醫生執業方式，鼓勵引導全科醫生到基層執業，逐步形成以全科醫生為主體的基層醫療衛生隊伍，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。
堅持科學推進。整體設計，分步實施，立足當前，著眼長遠，逐步建立統一規范的全科醫生制度，多渠道培養全科醫生，既滿足現階段基層對全科醫生的需要，又為實現全科醫生隊伍建設全面協調可持續發展奠定基礎。
（三）總體目標。到2015年，培養合格全科醫生3000名以上，每萬名城市居民擁有2名以上合格的全科醫生，每個鄉鎮衛生院有1至2名合格的全科醫生；到2020年，培養合格全科醫生6000名以上，基本實現每萬名城鄉居民擁有2至3名合格的全科醫生。逐步建立起充滿生機活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，在全科醫生與城鄉居民間建立比較穩定的服務關系，全科醫生服務水平全面提高，基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求。
二、逐步建立規范的全科醫生培養制度
（四）培養模式。全科醫生培養實行規范的“5＋3”模式，即先接受5年的臨床醫學（含中醫學）本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。臨床醫學本科教育以醫學基礎理論和臨床醫學、預防醫學基本知識及基本能力培養為主，同時加強全科醫學理論和實踐教學，著重強化醫患溝通、基本藥物使用、醫藥費用管理等方面能力的培養。臨床醫學（含中醫學）本科教育的教學內容及課時安排，由省教育行政部門制定全科方向培養辦法并組織實施。全科醫生規范化培養實行“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩種方式，以“畢業后規范化培訓”方式為主，與“臨床醫學研究生教育”緊密結合。
（五）培養對象。參加畢業后規范化培訓的人員主要從具有全日制本科及本科以上學歷（根據我省實際情況可適當放寬到全日制大專學歷）的臨床醫學專業畢業生中招收，培訓期間由全科醫生規范化培養基地在衛生行政部門（含中醫藥管理部門）和教育部門共同指導下進行管理，合格者由省畢業后醫學教育委員會（以下簡稱省畢教委）頒發統一的全科醫生規范化培養合格證書。臨床醫學研究生教育（全科方向）主要招收本科及本科以上學歷臨床醫學專業（含中醫專業）畢業生，培訓結束后符合研究生畢業要求的授予臨床醫學專業畢業證和學位證，符合全科醫生規范化培訓結業要求的授予省畢教委頒發的全科醫生規范化培養合格證書。
（六）培養方法。全科醫生規范化培養以提高臨床和公共衛生實踐能力為主，在省級以上衛生行政部門（含中醫藥管理部門）認定的全科醫生規范化培養基地進行，實行導師制和學分制管理。參加培養人員在培養基地臨床各科及公共衛生、社區實踐平臺逐科輪轉。在臨床培養基地規定的科室輪轉培訓時間不少于2年，并安排一定時間在基層實踐基地和公共衛生機構進行服務鍛煉。經培養基地按照標準組織考核，達到病種、病例數和臨床基本能力、基本公共衛生實踐能力及職業素質要求并取得規定學分者，可取得全科醫生規范化培養合格證書。全科醫生規范化培養的具體辦法、內容和標準按照國家有關規定組織制定并實施。
（七）改革學位授予標準和學位研究生教育。統一全科醫學專業學位授予標準。具有5年制臨床醫學本科及以上學歷者參加全科醫生規范化培養合格后，符合國家學位要求的授予臨床醫學（全科方向）相應專業學位。具體辦法按照國務院學位委員會、衛生部制定的規定執行。改革臨床醫學（全科方向）專業學位研究生教育。要適應全科醫生崗位需求，進一步加強臨床醫學研究生培養能力建設，逐步擴大全科方向的臨床醫學專業學位研究生招生規模。
（八）加強全科醫生繼續教育。以現代醫學技術發展中的新知識和新技能為主要內容，對全科醫生進行經常性和有針對性的繼續醫學教育。將全科醫生納入全省衛生專業技術人員繼續醫學教育管理范圍，加強對全科醫生繼續醫學教育的考核，將參加繼續醫學教育情況作為全科醫生崗位聘用、技術職務晉升和執業資格再注冊的必備條件之一。
三、近期多渠道培養合格的全科醫生
為解決當前基層急需全科醫生與全科醫生規范化培養周期較長之間的矛盾，近期要采取多種措施加強全科醫生培養，力爭在一定時期內使每個城市社區衛生服務機構和農村鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。
（九）大力開展基層在崗醫生轉崗培訓。對符合條件的基層在崗執業醫師或執業助理醫師，按需進行1至2年的轉崗培訓。除中央轉移支付項目確定的培訓人數外，對沒有合格全科醫生的基層醫療衛生機構，每個單位選拔1人參加全科醫生轉崗培訓，確保到2015年總體目標的實現。從2013年開始，對在全科醫生崗位工作未參加培訓的人員進行全員轉崗培訓，按照國家規定的培訓標準，每年至少培訓150人，力爭到2015年完成。轉崗培訓以提升基本醫療和公共衛生服務能力為主，在省級以上衛生行政部門認定的全科醫生培養基地進行，培訓結束通過省級衛生行政部門組織的統一考試，獲得全科醫生轉崗培訓合格證書，可注冊為全科醫師或助理全科醫師。
（十）強化基層定向免費醫學生（全科方向）的培養和技能培訓。加大基層定向免費醫學生的培養力度，適當增加5年制臨床醫學專業學生的臨床技能和公共衛生實習時間，并要求畢業后參加全科醫生規范化培訓。對到經濟欠發達地區和邊遠農村工作的3年制醫學專科畢業生，可在省級以上衛生行政部門認定的全科醫生規范化培養基地培訓，經2年規范化培訓合格并取得執業助理醫師資格后，注冊為助理全科醫師。
（十一）提升基層在崗醫生的學歷層次。鼓勵基層在崗醫生通過參加成人高等教育提升學歷層次，符合條件后參加相應執業醫師考試，考試合格可參加全科醫生轉崗培訓，培訓合格后可按程序注冊為全科醫師或助理全科醫師。
四、建立全科醫生管理制度
（十二）執業管理。將全科醫學專業納入省醫師執業管理范圍，凡在全科崗位上工作的臨床醫務人員，必須具有“全科醫學專業”的醫師執業證書。
（十三）注冊登記管理。由執業者本人提出申請并提供相應材料，衛生行政部門根據執業醫師法規定，按職責和程序給予注冊登記。注冊全科醫生必須具有全科醫生規范化培養合格證書，并通過國家醫師資格考試取得醫師資格。
在過渡期（2012—2015年）內，凡符合以下條件之一，均可注冊為全科醫生：
1.在基層醫療衛生機構工作，具有執業（助理）醫師資格，經過崗位培訓（含骨干培訓）、轉崗培訓，獲得省衛生行政部門頒發的培訓合格證書者。
2.具有執業（助理）醫師資格，經過全科醫生規范化培養并取得合格證書者。
（十四）人員聘用管理。從2012年開始，基層醫療衛生機構招聘的全科醫學專業崗位人員必須具有全科醫學專業規范化培訓合格證書，在過渡期內，鼓勵被招聘人員參加住院醫師規范化培訓。
（十五）培訓管理。參加全科醫生規范化培養人員是培養基地住院醫師的一部分，在校畢業生直接進入規范化培養，學籍關系保留在原所在院校，管理辦法由省教育行政部門制定并組織執行；具有研究生身份的，執行國家現行研究生教育有關規定；畢業后未就業者參加規范化培養人員，人事關系交省人才交流中心管理或培訓基地單位管理；由工作單位選派的，人事工資關系不變。培訓期間享受培訓基地住院醫師待遇，執行《省住院醫師規范化培訓實施辦法（試行）》（吉衛聯發〔2011〕53號）的有關規定。規范化培訓期間多于標準學分和超過規定時間的培訓費用由個人承擔。按照培訓工作總體目標要求，結合培訓工作實際，由財政部門安排必要的專項經費。
五、改革全科醫生執業方式
（十六）引導全科醫生以多種方式執業。取得執業資格的全科醫生一般注冊1個執業地點，也可以根據需要多點注冊執業。全科醫生可以在基層醫療衛生機構（或醫院）全職或兼職工作，也可以獨立開辦個體診所或與他人聯合開辦診所。組建由全科醫生和社區護士、公共衛生醫生或鄉村醫生等人員組成的全科醫生團隊，劃片為居民提供服務。要健全基層醫療衛生機構對全科醫生的人力資源管理辦法，規范私人診所雇傭人員的勞動關系管理。
（十七）規范全科醫生服務模式。基層醫療衛生機構或全科醫生要與居民簽訂一定期限的服務協議，建立相對穩定的契約服務關系，服務責任由全科醫生個人負責。參保人員可在本縣（市、區）醫保定點服務機構或全科醫生范圍內自主選擇簽約醫生，允許參保人員跨社區選擇定點醫療機構和全科醫生，期滿后可續約或另選簽約醫生，形成參保人員自由就醫的醫療環境。隨著全科醫生制度的完善，逐步將每名全科醫生的簽約服務人數控制在2000人左右，其中老年人、慢性病人、殘疾人等特殊人群要占一定比例。省衛生、人力資源社會保障部門要組織制定各級醫院出入院標準，建立雙向轉診機制，并選擇部分縣（市、區）先行開展全科醫生首診試點，逐步建立基層首診和分級醫療管理制度，將醫保定點醫療機構執行雙向轉診和分級醫療情況列為考核指標，并將考核結果與醫保支付掛鉤。
（十八）加強全科醫生服務質量監管。衛生行政部門要加強對全科醫生執業注冊管理和服務質量監管。衛生行政部門和醫保經辦機構要建立以服務數量、服務質量、居民滿意度等為主要指標的考核體系，對全科醫生進行嚴格考核，考核結果定期公布并與年度考核、醫保支付、基本公共衛生服務經費撥付掛鉤。
（十九）規范全科醫生崗位設置。明確全科醫生的執業范圍和權利責任，保障全科醫生合法權益。對醫療衛生機構內設全科醫生崗位設置進行規范，逐步實現以全科醫生崗位為主，專科醫生崗位為輔的崗位設置模式。
（二十）政府為全科醫生提供服務平臺。對到基層工作的全科醫生（包括大醫院專科醫生），政府舉辦的基層醫療衛生機構要通過簽訂協議的方式為其提供服務平臺。要充分依托現有資源組建區域性醫學檢查、檢驗中心，鼓勵和規范社會零售藥店發展，為全科醫生執業提供條件。
六、建立全科醫生激勵機制
（二十一）按簽約服務人數收取服務費。全科醫生為簽約居民提供基本醫療衛生服務，按年收取服務費，需要醫保基金支付的由醫療保險機構按照政策支付、需要基本公共服務經費撥付的由衛生行政部門按規定撥付、需要居民個人分擔的由居民自負。服務費用收取要嚴格執行國家醫療政策規定，建立醫保價格談判機制的地區可以根據醫療保險經辦機構與定點醫療機構談判結果收取參保人員診治服務費用，未完成簽約服務項目的，應減少相應的費用。各地確定全科醫生簽約服務內容和服務費標準，要根據當地醫療衛生服務水平、簽約人群結構以及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素確定，并與醫療價格、醫保門診統籌和付費方式改革相結合。
（二十二）規范全科醫生其他診療收費。全科醫生向簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。全科醫生可根據簽約居民申請提供非約定的醫療衛生服務，并按規定收取費用；也可向非簽約居民提供門診服務，按規定收取一般診療費等服務費用。參保人員政策范圍內的門診費用可按醫保規定支付，相關部門要逐步調整診療服務收費標準，合理體現全科醫生技術勞務價值。衛生行政部門和醫保經辦機構要根據參保人員的自主選擇與定點服務機構或醫生簽訂協議，確保全科醫生與居民服務協議的落實。
（二十三）合理確定全科醫生勞動報酬。全科醫生及其團隊成員屬于政府舉辦的基層醫療衛生機構正式工作人員的，執行規定工資待遇；在非公立醫療機構工作的全科醫生按照與基層醫療衛生機構簽訂的服務合同和與居民簽訂的服務協議獲得報酬，也可以通過向非簽約居民提供門診服務獲得報酬。基層醫療衛生機構內部績效工資分配可采取設立全科醫生津貼等方式，向全科醫生等承擔臨床一線任務的人員傾斜，并充分考慮全科醫生的簽約居民數量和構成、門診工作量、服務質量、居民滿意度以及居民醫藥費用控制情況等因素。
（二十四）完善鼓勵全科醫生到艱苦邊遠地區工作的津貼補貼政策。對到艱苦邊遠地區政府辦基層醫療衛生機構工作的全科醫生，按國家規定發放艱苦邊遠地區津貼。對在人口稀少、艱苦邊遠地區獨立執業的全科醫生，市（州）、縣（市）政府要制定優惠政策或給予必要補助，省財政在安排轉移支付時要予以適當傾斜。
（二十五）暢通全科醫生發展渠道。繼續深化衛生職稱改革，設置全科醫學專業技術職務，規范評審條件，注重與全科醫生工作實際相銜接，重點評價其解決臨床實際問題，提供基層衛生服務能力和水平。經過規范化培養的全科醫生到基層醫療機構工作，可提前一年申請職稱晉升，并可在同等條件下優先聘用。基層單位全科醫生職稱晉升符合國家有關規定可放寬外語要求，不對科研成果、論文作硬性規定。結合崗位管理和績效工資制度，在政府辦基層衛生機構設置一定比例的崗位，用于招聘優秀專業技術人才到基層醫療衛生機構工作。全科醫生培養基地招收學員時同等條件下優先錄取具有基層執業經驗的全科醫生。建立基層醫療衛生人才流動機制，鼓勵全科醫生在縣級醫院與基層醫療衛生機構雙向流動。
七、相關保障措施
（二十六）加強全科醫生培養基地建設。按照“填平補齊”原則，建設以三級綜合醫院為臨床培養基地，以有條件的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和專業公共衛生機構為實踐基地的全科醫生培養實訓網絡，建立基地培訓管理信息化平臺和遠程培訓系統。加強全科醫學師資隊伍建設，制定全科醫學師資標準，依托有關醫學院校和省全科醫學教育中心等建設全科醫學師資培訓基地，省政府對全科醫生規范化培養基地建設和教學實踐活動給予必要經費支持。
（二十七）加強全科醫生培養使用。省政府統一規劃全科醫生培養工作，每年公布全科醫生培養基地名單及招生名額。省級衛生行政部門負責統籌全省全科醫生需求數量，制定全科醫生崗位需求計劃，以縣（市、區）為單位公布全科醫生崗位。以醫生崗位需求為導向，科學調控臨床醫學專業招生規模，開展全科醫生培訓。省教育行政部門在制定臨床醫學本科生和臨床醫學專業學位研究生招生計劃時要與全科醫生崗位需求計劃做好銜接。各地在制定臨床醫療人員年度招聘計劃時，要結合本地區全科醫生需求數量，在機構編制部門核定的編制數額內，按照機構編制部門關于空余編制的相關規定進行招聘，否則不予辦理相關落編手續。
（二十八）加大經費保障力度。建立以政府為主導的多元投入機制，各級財政部門要積極籌措資金，支持全科醫生制度建設，特別是加大對邊遠貧困地區扶持力度。要結合全科醫生制度建設及工作開展情況，統籌安排并及時撥付資金，確保全科醫生各項制度政策的有效落實。同時要加大資金監管力度，防止資金滯留、挪用和非法占用。
（二十九）充分發揮行業協（學）會作用。加強相關行業協（學）會能力建設，在行業自律和制訂全科醫生培養內容、標準、流程及全科醫生資格考試等方面依托行業協（學）會，發揮其優勢和積極作用。
八、積極穩妥推進全科醫生制度建設
（三十）加強組織領導。各地、各部門要充分認識建立全科醫生制度的重要性和緊迫性，將全科醫生制度作為深化醫藥衛生體制改革的一項重要任務，精心組織，加強領導，確保全科醫生制度深入實施。
（三十一）明確部門職責。衛生、發展改革、財政、教育、人力資源社會保障、中醫藥、法制、編制等部門要根據國家要求，按照任務目標和時間要求，抓緊制定和完善相關政策及實施細則，確保全科醫生制度的有效實施。
（三十二）認真開展試點推廣。建立全科醫生制度是對現行醫生培養制度、醫生執業方式、醫療衛生服務模式的重要改革，政策性強，涉及面廣，影響深遠。對改革中的難點問題，鼓勵各地先行試點，積極探索。有關部門要及時總結經驗，逐步推廣。要強化政策措施的銜接，及時研究新情況、新問題，確保全科醫生制度穩步實施。
（三十三）做好輿論宣傳引導。通過健康教育、輿論宣傳等方式，培養居民的預防保健意識，引導居民轉變傳統就醫觀念和習慣，增強全社會的契約意識，為實施改革營造良好環境。
一、建立全科醫生制度的總體要求和目標任務
（一）總體要求。以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，按照深化醫藥衛生體制改革的總體思路，遵循醫療衛生事業發展和全科醫生培養規律，堅持政府主導，同時發揮市場機制作用，建立完善全科醫生培養、使用、管理和激勵制度，全面提高我市城鄉基層醫療衛生服務水平。堅持以強化臨床實踐能力為重點，規范培養模式，統一培養標準，嚴格考試考核，確保全科醫生培養質量；改革全科醫生執業方式，建立健全激勵機制，引導全科醫生到基層執業，逐步增加基層醫生隊伍中全科醫生的比重；統籌當前與長遠，既致力于建立統一規范的全科醫生制度，又注重多渠道培養全科醫生，滿足現階段基層對全科醫生的需要，加快形成以全科醫生為主體的基層醫療衛生隊伍，為城鄉居民提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務，不斷提高人民群眾健康水平。
（二）目標任務。全市城市社區衛生服務機構和農村醫療衛生機構進入臨床醫師崗位的新錄用人員，必須到國家或省級全科醫生培養基地接受培養，在崗醫師按要求進行全科醫生轉崗培訓。為解決基層急需全科醫生與全科醫生規范化培養周期較長的矛盾，近期要采取多種措施加大全科醫生培養力度，力爭到2012年，每個城市社區衛生服務機構和農村鎮衛生院都有合格的全科醫生。到2020年，建立起基本完善的全科醫生制度，形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，實現城鄉每萬居民有3名以上合格的全科醫生，全科醫生與城鄉居民建立比較穩定的契約服務關系，全科醫生服務水平全面提高，基本適應我市城鄉居民基本醫療衛生服務需求。
二、推進全科醫生培養制度建設
（三）規范全科醫生培養模式。將全科醫生培養逐步規范為“5＋3”模式，即先接受5年的臨床醫學（含中醫學，下同）專業本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。在過渡期內，3年的全科醫生規范化培養，可以實行“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩種方式。畢業后規范化培訓主要針對新進入我市城鄉基層醫療衛生機構工作的具有本科及以上學歷的臨床醫學專業畢業生，培訓期間，由全科醫生培養基地在衛生部門（含中醫藥管理部門）和教育部門共同指導下進行管理。按照省教育廳、衛生廳有關專業學位研究生教育與全科醫生規范化培養雙向接軌的辦法，全科方向的臨床醫學專業學位研究生按照統一的全科醫生規范化培訓要求進行培養，培養結束考核合格者，可獲得全科醫生規范化培養合格證書；具有5年制臨床醫學本科及以上學歷者參加全科醫生規范化培養合格后，符合國家學位要求的，授予臨床醫學（全科方向）相應專業學位。
（四）明確全科醫生規范化培養要求。全科醫生規范化培養，以提高臨床和公共衛生實踐能力為主，在國家或省級全科醫生培養基地進行，實行導師制和學分制管理。參培人員按照上級有關全科醫生規范化培養有關規定和具體辦法，在培養基地臨床各科及公共衛生、社區實踐平臺逐科（平臺）輪轉。在臨床培養基地規定的科室輪轉培訓時間，原則上不少于2年，并另外安排一定時間在基層實踐基地和專業公共衛生機構進行服務鍛煉。參加規范化培養人員，在導師指導下從事醫學診查、疾病調查、醫學處置等臨床工作和參加醫院值班，并可按規定參加國家醫師資格考試。經培養基地按照國家標準組織考核，達到病種、病例數和臨床基本能力、基本公共衛生實踐能力及職業素質要求并取得規定學分者，可獲得全科醫生規范化培養合格證書。
（五）加強全科醫生培養基地建設。全科醫生培養基地分為臨床培養基地和實踐基地，臨床培養基地設在三級綜合醫院和有條件的二級醫院，實踐基地設在有條件的社區衛生服務中心、鎮衛生院和專業公共衛生機構。市衛生行政主管部門要加強對培養基地的動態管理，組織督導評估，加大力度建設好省級示范培養基地和市級培養基地。各培養基地要建立健全培訓管理制度，制定科學、合理、嚴謹的培訓方案，強化全過程管理，確保培養質量和醫療安全。各級人民政府應對培養基地建設和教學實踐活動給予必要支持，市財政對培養基地建設適當予以補助。加強全科醫學師資隊伍建設，依托有條件的高等醫學院校建設區域性全科醫學師資和考官培訓基地，按照全科醫學師資標準和考官標準，加快全科醫學培養教師培訓提高，重點支持基層實踐基地師資培訓。
（六）開展全科醫生的繼續教育。以現代醫學科技發展中的新理論、新知識、新技術和新方法為主要內容，對全科醫生進行經常性和針對性、實用性強的繼續醫學教育。加強對全科醫生繼續醫學教育的考核，將參加繼續醫學教育學分獲得情況作為全科醫生崗位聘用、技術職務晉升和執業資格再注冊的重要條件。
三、積極實施全科醫生培養培訓工作
（七）統一全科醫生規范化培養人員管理要求。目前全科醫生規范化培養人員以工作單位選派為主，規范化培養期間，其人事工資關系不變，工作年限連續計算。規范化培養人員是培養基地住院醫師的一部分，培養期間享受培養基地住院醫師待遇，財政根據不同情況給予補助，其中，具有研究生身份的，執行國家現行研究生教育有關規定。規范化培養期間不收取學費，多于標準學分和超過規定時間的培養費用由個人承擔。鼓勵有條件的培養基地面向社會招收有關人員進行全科醫生規范化培養。
（八）科學統籌全科醫生培養計劃安排。各縣（市、區）要統籌本地全科醫生需求，可將基層醫療衛生機構定編空缺編制用于招聘全科醫師（助理全科醫師）或招募醫學本科生參加全科醫生規范化培養；每年公布鎮及社區全科醫生崗位招錄需求名額，通過全省統一網絡信息平臺報送上級人力資源和社會保障部門、衛生主管部門審定。并按照每年臨床醫學本科生和專業學位研究生（全科方向）招生計劃，組織與全科醫生崗位需求數量相當的人員參加招考入學。
（九）加大力度招錄基層全科醫生規范化培養人員。按至2015年每萬名居民有1名經三年規范化培訓全科醫生的要求，各縣（市、區）根據基層醫療衛生機構定編定崗人員缺額，采取公開招募、單位委托、定向培養模式，招募600名（2012-2015年每年150名、即各縣（市、區）所轄基層醫療衛生機構各4名）醫學本科以上畢業生進行全科醫生規范化培養。
（十）大力推進基層在崗醫生轉崗培訓。按至2015年每萬名居民有1-2名經一年轉崗培訓全科醫生的要求，對城鄉基層醫療衛生機構已完成全科醫學知識相關培訓的骨干醫師，按需進行1年時間的轉崗培訓；落實1600名全科醫生轉崗培訓任務（2012-2015年每年400名、即各縣（市、區）所轄基層醫療衛生機構各安排經全科醫師崗位培訓的10名在崗醫生）。轉崗培訓以提升基本醫療和公共衛生服務能力為主，在全科醫生培養基地進行，培訓結束通過省衛生廳組織的統一考試，獲得全科醫生轉崗培訓合格證書，可注冊為全科醫師或助理全科醫師。
（十一）強化定向培養全科醫生的技能培訓。按照省衛生廳有關培訓規定和要求，適當增加為基層定向培養5年制臨床醫學專業學生的臨床技能和公共衛生實習時間；對到農村醫療衛生機構工作的3年制醫學專科畢業生，可在全科醫生培養基地經2年臨床技能和公共衛生培訓合格并取得執業助理醫師資格后，注冊為助理全科醫師。
（十二）提升基層在崗醫生的學歷層次。鼓勵基層在崗醫生通過參加成人高等教育提升學歷層次，符合條件后參加相應執業醫師考試，考試合格可按程序注冊為全科醫師或助理全科醫師。
（十三）鼓勵醫院醫生到基層服務。嚴格執行城市醫院醫生在晉升主治醫師或副主任醫師職稱前到基層累計服務1年的規定，衛生部門要做好組織、管理和考核工作。建立健全城市醫院與基層醫療衛生機構的對口支援制度和雙向交流機制，縣級以上醫院要通過遠程醫療、遠程教學等方式，加強對基層的技術指導和培訓。要制定管理辦法，支持醫院醫生（包括退休醫生）采取多種方式到基層醫療衛生機構（含私人診所等社會力量舉辦的醫療機構）提供服務，并可獲得合理報酬。鼓勵基層醫療衛生機構通過多種途徑招募全科醫師或助理全科醫師。
四、完善全科醫生崗位聘用和使用管理制度
（十四）嚴格全科醫生崗位設置。全科醫生主要在基層承擔預防保健、常見病多發病的診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務。各地要根據省有關部門關于加強基層醫療衛生機構名稱和社區衛生專業技術資格申報及聘用管理的有關規定，規范基層醫療衛生機構名稱，嚴格基層醫療衛生機構事業單位法人設立登記和變更登記管理；按要求做好全科醫生等社區衛生專業技術崗位的設置工作，對不符合規定設置的崗位，衛生和人力資源社會保障部門不得認定崗位聘用結果。
（十五）加強全科醫生準入管理。將取得全科醫生培養合格證書，作為城鄉基層醫療衛生機構全科醫生崗位聘用和提前晉升中級專業技術資格、兌現全科醫生崗位績效工資的必備條件。具有執業醫師資格并注冊為全科醫學專業的臨床醫師，方可報考或申報全科醫學專業技術資格，參加全科醫生崗位聘用，享受全科醫生津貼，兌現相應崗位績效工資。2015年以后，凡要執業注冊為全科醫師，必須經過3年全科醫生規范化培養取得合格證書，并通過國家醫師資格考試取得醫師資格。
（十六）支持全科醫生以多種方式執業。取得執業資格的全科醫生一般注冊1個執業地點，也可根據需要多點注冊執業。全科醫生可在城鄉基層醫療衛生機構（或醫院）全職或兼職工作，也可按有關法律法規規定及當地醫療機構設置規劃要求，獨立開辦個體診所或與他人聯合開辦合伙制診所。鼓勵組建由全科醫生和社區護士、公共衛生醫生或村醫生等人員組成的全科團隊，劃片為居民提供服務。對到基層工作的全科醫生（包括大醫院專科醫生），政府舉辦的基層醫療衛生機構要通過簽訂協議的方式為其提供服務平臺。要充分依托現有資源組建區域性醫學檢查、檢驗中心，鼓勵和規范社會零售藥店發展，為全科醫生執業提供條件。
（十七）推行全科醫生與居民建立契約服務關系。基層醫療衛生機構、全科團隊或全科醫生，要與居民簽訂一定期限的服務協議，建立相對穩定的契約服務關系，服務責任落實到全科醫生個人，2012年簽約率要達到30%以上。參保人員可在本縣（市、區）醫保定點服務機構或全科醫生范圍內自主選擇簽約醫生，期滿后可續約或另選簽約醫生。衛生行政部門和醫保經辦機構要根據參保人員的自主選擇與定點服務機構或醫生簽訂協議，確保全科醫生與居民服務協議的落實。隨著全科醫生制度的完善，逐步將每名全科醫生的簽約服務人數控制在2000人左右，其中，老年人、慢性病人、殘疾人等特殊人群要有一定比例。
（十八）構建分級醫療和雙向轉診機制。逐步建立基層首診和分級醫療管理制度，明確各級醫院出入院標準和雙向轉診機制。各縣（市、區）可先行開展全科醫生首診試點并逐步推行。將醫保定點醫療機構執行雙向轉診和分級醫療情況列為考核指標，并將考核結果與醫保支付掛鉤。有關鼓勵雙向轉診的政策措施，按照省人力資源社會保障廳、衛生廳有關規定執行。
（十九）加強全科醫生服務質量監管。衛生、人力資源社會保障等部門要加強對全科醫生執業注冊管理和服務質量的監管，建立以服務數量、服務質量、居民滿意度等為主要指標的考核體系，對全科醫生進行定期全面的考核，考核結果定期公布并與醫保支付、基本公共衛生服務經費撥付掛鉤。
五、加快構建全科醫生激勵機制
（二十）按簽約服務人數收取服務費。全科醫生為簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，按年收取服務費。服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人分擔，具體標準和保障范圍由各地根據當地醫療衛生服務水平、簽約人群結構以及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素確定。在充分考慮居民接受程度的基礎上，可對不同人群實行不同的服務費標準。各縣（市、區）確定全科醫生簽約服務內容和服務費標準要與醫保門診統籌和付費方式改革相結合。
（二十一）規范全科醫生其他診療收費。全科醫生向簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。全科醫生可根據簽約居民申請提供非約定的醫療衛生服務，按規定收取費用；也可向非簽約居民提供門診服務，按規定收取一般診療費等服務費用。參保人員政策范圍內的門診費用可按醫保規定支付。逐步調整診療服務的收費標準，合理體現全科醫生技術勞務價值。
（二十二）合理確定全科醫生的勞動報酬。全科醫生及其團隊成員屬于政府舉辦的基層醫療衛生機構正式工作人員的，執行國家規定的工資待遇。其他在基層工作的全科醫生，按照與基層醫療衛生機構簽訂的服務合同和與居民簽訂的服務協議獲得報酬，也可通過向非簽約居民提供門診服務獲得報酬。基層醫療衛生機構內部績效工資分配可采取設立全科醫生津貼等方式，向全科醫生等承擔臨床一線任務的人員傾斜。績效考核要充分考慮全科醫生的簽約居民數量和構成、門診工作量、服務質量、居民滿意度以及居民醫藥費用控制情況等因素。
（二十三）拓寬全科醫生的職業發展路徑。各縣（市、區）可按照上級有關部門關于全科特設崗位設置辦法，招聘優秀專業技術人才到基層醫療衛生機構工作。經過規范化培養的全科醫生到基層醫療衛生機構工作，可在同等條件下優先聘用到全科主治醫師崗位。基層單位全科醫生職稱晉升按照國家有關規定可放寬外語要求，不對論文作硬性規定；全科醫生職稱晉升要將簽約居民數量、接診量、服務質量、群眾滿意度和社區衛生健康管理業績等作為評聘的重要因素。建立基層醫療衛生人才流動機制，支持全科醫生參加其他專科醫師規范化培訓，取得全科醫生和其他專科醫師規范化培訓合格證書的人員，可在縣級及以上醫院與基層醫療衛生機構之間雙向流動，鼓勵向基層醫療衛生機構流動。專科醫師培養基地招收學員時，同等條件下優先錄取具有基層執業經驗并取得全科醫生規范化培養合格證書的全科醫生。
六、多方保障全科醫生制度建設工作
（二十四）加強組織領導。各地、各有關部門要充分認識建立全科醫生制度的重要性和緊迫性，將全科醫生制度建設作為深化醫藥衛生體制改革的一項重要任務，納入政府管理目標和責任考核指標，加強領導，精心組織，周密部署。各縣（市、區）人民政府要按照國家和省市意見精神，盡快制定本縣（市、區）具體方案，分解目標任務，層層落實責任，加強督促檢查。
（二十五）完善政策措施。各地要加強研究落實推進全科醫生制度建設的配套政策措施，逐步規范和明確全科醫生的執業范圍、權利和責任，保障全科醫生合法權益。按照醫生多點執業管理辦法，引導醫院醫生到基層提供服務，鼓勵退休醫生到基層醫療衛生機構執業，做好全科醫生執業注冊服務，落實自由執業者的職業發展政策。強化政策措施的銜接，及時研究新情況、新問題，確保全科醫生制度穩步實施。
（二十六）鼓勵探索創新。建立全科醫生制度，是對現行醫生培養制度、醫生執業方式、醫療衛生服務模式的重要改革，涉及面廣，關聯度大，影響深遠。對改革中的難點問題，鼓勵各地先行試點，積極探索。各有關部門要深入開展調查研究，密切跟蹤工作進展，認真總結經驗，及時加以推廣。
（二十七）發揮行業協會作用。加強相關行業協（學）會能力建設，在行業自律和制定全科醫生培養內容、標準、流程及全科醫師資格考試等方面充分依托行業協（學）會，發揮其優勢和積極作用。
（二十八）做好輿論宣傳引導。通過健康教育、輿論宣傳等方式，培養居民的預防保健觀念，引導居民轉變傳統就醫觀念和用藥習慣，進一步增強全社會的契約意識，為建立全科醫生制度、推進醫藥衛生體制改革營造良好環境。
實行新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)，是黨中央著力解決“三農”問題，打造和諧社會的重大戰略舉措，該項制度的發展和完善對保障農民健康，提高農村衛生發展水平發揮著致關重要作用。保障新農合平穩運行和基金安全是政府的職責，也是全社會的責任。
1新農合制度實施的背景和管理中面臨的問題
1.1新農合制度實施的背景改革開放以來，我國農村經濟迅速發展，促使廣大農民逐步邁入了小康生活，但是，農村衛生醫療保障發展相對滯后，城鄉居民健康水平差距增大，農民“因病致貧，因病返貧”等一些突出問題卻阻礙了我國新時期全面建設社會主義新農村的進程。對此，黨中央、國務院給予高度重視，決定在全國開展新農合工作。新型農村合作醫療的定位是，由我國農民自己創造，政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民互助性質的醫療共濟保障制度。
1.2管理中面臨的問題從2003年開始，新農合的推行不但結束了過去農民衛生健康缺乏有效制度保障的歷史，同時也為緩解農民因病致貧問題發揮了顯著作用，取得很大成績，但也存在一些問題。
1.2.1農民對新農合的認識有待進一步提高主要包括農民參與意識、健康意識及對新農合制度的認識。個人繳費參合是提高和落實新農合制度的關鍵一步，有些人為逃避繳費而不參合;有些人對健康的知識了解不充分，對疾病發生和認識不足，認為自己身體強壯沒必要參合，一旦生病又想辦法借證就診;有些參合人員，認為自己既然繳費參加了新農合，“有病大查、大治”理所當然，由此造成醫療資源和新農合基金的浪費;還有部分人認為自己既然參合，無論出現什么狀況(車禍、打架斗毆、自傷、工傷、計劃外生育等)新農合都要補償，或者盡管已有第三者補償也要求新農合再補一份，為此不惜編造病史，隱瞞事實真相。
1.2.2新農合管理有待進一步強化主要包括新農合的稽查和基金安全管理。新農合基金是量收計支，不允許出現基金缺口，也不得有大量結余，即90%以上的新農合基金要在當年度用于參合農民的補償，這就要求做到既要嚴格控費，又要及時補償，合理使用新農合基金，確保參合農民的權益。從現在的狀況看，醫療費用的過快增長已給新農合基金的支付造成很大壓力，如銅山新農合基金今年1－2月份支出5023.5萬元較去年同期的2669.5萬元增長88.2%，去掉補償比例調整等因素凈增長達70%以上，雖然今年的人均籌資標準較去年提高了70元，但新農合基金的支付壓力仍感到很大。
2全科醫生在新農合制度實施中的價值
全科醫生經常深入社區居民住戶，建立居民健康檔案，并為居民提供醫療、保健等多種形式的衛生服務，熟悉社區人口動態和居民健康狀況，與廣大居民形成非常融洽的“魚水”關系。便利的條件，決定了全科醫生在新農合制度的實施和管理中可以發揮非常重要作用。
2.1全科醫生是新農合政策的最佳宣傳員和社區居民有密切接觸交流，提高廣大農民的健康意識，提供農村基本醫療衛生服務，滿足群眾基本衛生需求，在工作中宣傳新農合政策，通過一些實例，讓農民了解從新農合政策的實施中可以得到真正的實惠，更易加深對新農合的參與意識和合理使用新農合基金的認識，促進其從“讓我參加新農合”到“我要參加新農合”的思想轉變。通過宣傳把新農合政策交給農民，讓他們主動加入到新農合管理中來。
2.2全科醫生是農民基本醫療服務的直接提供者全科醫生最了解農民和社區居民日常健康狀況，而他們在有醫療需要時首先想到的也是社區醫生。全科醫生要不斷提高自己的業務素質和技術水平，為農民和社區居民提供優質的保健和醫療服務，引導參合農民持證就診，驗證報銷，需要轉診時根據患者病情引導到合適的上級醫療機構和專科醫院，以合理的利用醫療資源，合理使用新農合基金，最大限度地維護病人的利益。
2.3全科醫生是新農合政策的具體實施者現行新農合的基金中80%是由政府提供，因此，保證新農合基金安全是政府職責，也是農合管理和醫務人員的共同義務。全科醫生要充分利用自身的便利和優勢，主動做好或協助新農合補償的稽查工作。(1)對參合居民補償的進行核查，防止借證套保等行為的發生，發現有違規套保時要及時報農合管理職能部門。(2)參合人員發生的外傷等是否存在有第三者責任、是否屬于自殺等新農合不予補償的情況進行協助稽查;(3)將社區、村組居民對新農合實施發現的問題和意見，及自己對新農合管理的建議進行反饋，促進新農合制度進一步完善。
2.4全科醫生是新農合基金合理使用的一線操作者近年來醫療費過快增長，“小病大治”、亂收費、濫檢查表現突出。分析醫療費增長的原因，有醫生追求個人利益的因素，也有醫療機構追求本單位利益的成分，同時還包含有部分參合病人對農合補償的依賴思想，這些問題在鄉鎮社區衛生服務機構表現尤為突出;全科醫生是上述三方面因素的中軸，一定要教育全科醫生提高個人素質和加強醫德修養，遵循醫療原則，從保護病人利益和新農合基金兩方面出發，向病人恰當解釋，不片面追求個人和單位利益，為就診病人合理檢查、合理診療、合理用藥，嚴格控制不合理收費。新農合管理有一套比較系統的程序和措施，各鄉鎮的新農合管理辦公室都配備了專職的稽查人員，督導持證就診，驗證報銷，進行定期檢查，配合以內查外調等一系列管理措施，為保證新農合制度的正常運行和新農合基金安全發揮了很大的作用。但是新農合管理措施的落實絕對離不開全科醫生的配合與支持，一定要重視全科醫生的在新農合管理中的作用，充分發揮他們的自身優勢和主觀能動性，確保新農合制度的良好運行。
【摘要】家庭醫生制度的構建是上海醫改的一項重要舉措，家庭醫生制度是以全科醫生為主要載體，以社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，為家庭及其每個成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的模式。在本文的研究過程中，本文將通過對于家庭醫生制度下全科醫生工作積極性現狀分析為基礎，從而找出其中存在的問題，并提出對應的優化建議。
【關鍵詞】家庭醫生制度；全科醫生；醫務人員；工作積極性；社區衛生服務中心；全科醫生（GP）團隊
引言
當前我國醫療體制正處于轉型階段，目前社區衛生服務中心中青年全科醫生工作滿意度總體水平不高，對工作的總體滿意度明顯低于三級醫院中青年專科醫生。社會地位、報酬、工作條件、成就是導致全科t生與專科醫生工作滿意度差異的主要因素[1]，如何有效的提升醫務人員工作積極性儼然已經成了全面推行家庭醫生制度中的重要問題。
一、家庭醫生制度下的全科醫生工作積極性現狀
影響全科醫生工作積極性下降的原因其因素是多方面的，目前家庭醫生制度下的全科醫生工作積極性低的主要問題及原因表現如下：
1.缺乏職業自我認同感：社區全科醫生職業認同感的主要影響因素包括：全科醫生人才培養方式影響其職業形象、全科醫生社會認可度低、全科醫生福利薪酬水平低等[2].其中全科醫生社會認可度低主要存在以下方面問題：
A.全科醫生實際在分級診療體系中扮演的角色“分量”不夠：按照設計的分級診療體系中，全科醫生應當作為醫療保險的“守門人”，醫保病人應當通過社區全科醫生接診后，將確實需要轉上級醫院的病人，通過轉診平臺轉往上級醫院就診。但實際操作中，因平臺號源有限，無法及時轉診，或經全科醫生評估需要在專科住院治療時，卻因床位緊張無法及時住院等原因，造成社區居民對全科醫生的轉診“能力”產生不信任感。
B.全科醫生在日常門診中“責任心”不夠：在當今大醫療環境下，全科醫生淪為“點菜員”，社區居民經上級醫院明確診斷為慢性病后，長期在社區衛生服務中心“點菜”配藥，全科醫生為節約時間及減少糾紛，有求必應后造成社區居民對全科醫生“接診”水平產生不信任感。
綜上原因，造成全科醫生缺乏職業自我認同感。
2.家庭醫生制度下的全科醫生薪酬滿意度低
A.全科醫生對薪酬滿意度低：在美國，全科醫生被認為是最有前途的職業之一[3]。國外全科醫生的待遇水平相對較高，通常是社會平均收入水平的兩倍以上；而國內全科醫生待遇水平與社會平均收入水平基本一致，但服務居民數較高[4]，相對工作強度打。
B.福利待遇同比差：相比較二三級醫院的專科醫生，單位中各項津貼，補充公積金，社保基數的繳納等各種隱形福利，均大幅度低于二三級醫院專科醫生。
綜上所述，國內全科醫生薪酬待遇滿意度普遍較低。
3職業規劃前景不明朗：全科醫生的職業規劃前景較窄，按照目前執業醫師注冊相關法規，全科醫生的執業地點只能局限在社區衛生服務中心，專科醫生轉為全科醫生通過轉崗培訓或職稱考試后即可，但從全科醫生通過培訓轉為專科醫生目前仍存在許多制約因素，從專科轉為全科成為一種單向選擇。
二、提高家庭醫生制度下全科醫生工作積極性的對策
1、社區衛生服務中心方面
工作內容體現了對于醫務人員的能力需求，同時也體現了醫務人員的價值，在對于工作內容的優化上，本身醫務人員的工作就是循環反復、枯燥乏味，但通過工作環節的優化設定，可以積極的調整工作內容與醫務人員自身工作技能水平的匹配度，從而優化實現工作積極性的提升。同時強化工作過程中的授權，授權并不是簡單、機械地賦權，而是要將分配責任、授予權利和監督檢查上各環節有機地整合起來，讓社區衛生服務中心醫務人員感受到對自己的重視和信任，提升工作的積極性、主動性和創造性[5]。
2、社區衛生服務中心醫務人員自身方面
提高思想政治教育，抵制不良風氣。首先來說，社區衛生服務中心雖然等級上低于大型醫院等機構，但其作用都是服務于大眾的衛生服務，在當前的醫療改革過程中，如何處理好自身利益、醫療機構的效益與醫德醫風之間的關系，成為了一個現實存在，不可回避的問題。思想政治教育正是避免改革過程中出現各種歪風邪氣、唯利是圖、目光短淺的根本手段[6]。其次，在工作的過程中，醫務人員應當提升自身對于工作的重視度，嚴守醫德行為規范，在工作的具體開展過程中，通過自身的積極性工作行為，實現對于其他醫務人員的影響，從而有效推動整體社區衛生服務中心的醫務人員工作積極性。
3、完善社區衛生服務中心醫務人員培訓晉升體系
主要需要從以下三方面進行，首先，科學制定培訓內容，做到學有所用，在對于課程內容的設定上，不僅需要對于醫療技術手段內容的強化，同時也需要對于科學價值觀以及服務理念等方面的完善，從而實現醫務人員的綜合素質提升；其次是對于培訓形式的多樣化把握上，不能一味的以授課的方式進行，采用實踐與案例分析等多樣化的形式進行，降低醫務人員在培訓過程中的抵觸性情緒或是行為；最后建立雙向轉崗的培訓體制，專科醫生轉全科和全科醫生轉專科，盡量解除制度上的制約，以及適當增加社區衛生服務中心全科醫生中高級職稱名額，增強全科醫生未來職業規劃信心。
4、政府方面
調查顯示社區衛生服務中心的六大類成本中勞務費一般占到60%以上，在總成本所占比重最大，反映出社區衛生服務的主要成本消耗在人力資源上[7]。政府可以通過宏觀引導的角度進行醫務人員薪酬待遇提高：
首先，政府通過對于社區衛生服務中心的整體薪酬實行標準化工作單位，各單位提前預算，總量控制的前提下，通過績效考核的方式，更好的發揮薪酬的激勵作用，通過具體的指標作為引導以及約束，強化醫務人員的工作重視度以及優化積極性。在具體的考核指標設定上可以通過廣泛意見的征詢為基礎進行，同時也要符合當前社區衛生服務中心的工作內容現狀以及發展趨勢。
其次，政府可以通過對于社區衛生服務中心的整體福利優化；例如改善社區衛生服務中心就醫環境、優化全科醫生休息區域，通過工作環境的優化，提升醫務人員的工作心情，從而推動工作積極性的提升。此外還可以通過定期的關懷，增加工作人員群體性休閑活動，或是聯合多社區衛生服務中心進行活動、競賽等形式，優化社區醫務人員的業務生活，從而提升醫務人員的工作向往度，推動醫務人員的工作積極性提升。
三、結語
工作積極性是制約醫務人員工作成效的重要因素，同時也是社區衛生服務中心價值體現的決定性因素。優化社區衛生服務中心醫務人員的工作積極性，不僅是應當代醫療體制改革需要，同時也是健全我國醫療衛生事業發展的關鍵。在對于醫務人員工作積極性的提升過程中，可以通過科學的工作內容設定、加強思想教育、持續改善工作環境、完善晉升培訓體系以及以及增加薪酬福利等多方面實現對于醫務人員的工作積極性提升。
“一日一蘋果，醫生遠離我”的諺語大家都不陌生。而在日常生活中，蘋果更像是一位灰姑娘，沒有出眾的外表，也沒有昂貴的身價，每個人都吃過它，但未必了解它……就是這樣一個果實，卻默默無聞地成為了全世界最受歡迎的水果。
全球最受歡迎水果
如何評選出全世界最受歡迎的水果？美國一個叫做“勇氣魚”的博主做了這樣一項無聊又有趣的實驗：在google中搜索目前所有能買到的水果，結 果“蘋 果”以共4.13億條信息榮登榜首。緊隨其后的有橙子、香蕉、草莓等。該博主在文章中也表示，本想輸入“蘋果”和“水果”，以避免搜索到蘋果公司相關信 息，但畢竟，“蘋果對當代文化和制造業的影響也能反映這種水果受歡迎的程度。”
中國農業大學農學與生物技術學院教授張文解釋說：“可以說，蘋果是世界上最重要的水果，目前全球有超過80個國家種植蘋果，中國是其中最大的生產國，富士則成為世界第一大栽培品種。全球每年蘋果產量超過6000萬噸，這是個什么概念呢？假設每個蘋果重200克（中等富士蘋果），那么，全世界每年要吃掉近4000億個蘋果，這其中有直接入口的，還有大量被做成了蘋果酒、蘋果汁、果醬，在全世界范圍內銷售。”
北京市農林科學院林業果樹研究所高級農藝師王小偉也告訴記者，讓蘋果成名的原因很多。第一，蘋果種植適應性強，適生區多，對環境要求不是很苛刻。第二，蘋果耐儲藏，可以經年儲藏。“這個季節我們吃的蘋果，除了部分早熟的嘎拉果，其他都是去年的。”張文補充說。第三，蘋果便于加工，可以做成 酒、果汁、果醬、果干等多種食品，進一步擴大了食用范圍。第四，蘋果口感香脆，營養豐富，適合全球人口味。
研究還發現，蘋果是一種非常古老的“水果”。據英國《每日電訊報》和《星期日泰晤士報》報道，大約6000萬年前，一場讓恐龍滅絕的災難卻成就了蘋果樹的誕生。除了作為食物，蘋果也反映著人類文明的進程。曾有人總結出“影響世界的四個蘋果”：亞當夏娃偷食的蘋果成為人類起源的原點；帕里斯用 一個金蘋果贏得了維納斯；掉落的青蘋果引領牛頓破解了萬有引力之謎；蘇格拉底以蠟制蘋果考驗學生，慧眼發現了柏拉圖……
食物里的全科醫生
在1866年2月出版的《備忘和查詢》中這樣描述了蘋果：“睡前吃一個蘋果，醫生就會丟飯碗”，這個變化了的諺語一直被引用近150年。表述雖有夸張，但中國營養學會理事長程義勇也曾表示，蘋果是一種“全方位的健康水果”。其中含有豐富的有機酸、維生素、礦物質、膳食纖維、多酚及黃酮類營養物質。而在一份《世界最健康食品》的榜單中，蘋果排第一，成為名副其實的“水果之王”，因為它“營養密集”、“天然美味”、“容易購買”，并且“人人買得起”。
美國農業部有機食品專家芭芭拉?卡米稱，蘋果中“酸”和“甜”的來源也十分有益。蘋果雖酸性高，但并不有害，其酸由90%蘋果酸和10%檸檬酸組成； 果實的甜味來自蔗糖和果糖，兩者都是自然糖，糖尿病患者也可以吃。除此之外，成熟的蘋果含有80%的水和零脂肪，非常適合減肥者；一個蘋果相當于每日所需果蔬的1/4；蘋果高鉀低鈉，可部分中和現代人的高鹽飲食。除此之外，蘋果還有牙刷作用，咀嚼它可以潔齒和殺滅口腔細菌。
美國《發現健康》網站最近還撰文報道，除了人們熟知的維生素C等營養，蘋果中還含有三種特別的“明星成分”，對健康益處頗多。果膠：這種可溶纖維有助于降低血壓和血糖。它還能幫助降低身體中的“壞膽固醇”水平，并像其他纖維素一樣，幫助消化系統維持健康狀態。硼：這種蘋果中富含的營養素，可以壯骨和健腦。槲黃素：蘋果中含有的一種類黃酮，這種營養素能降低包括肺癌和乳腺癌在內的多種癌癥風險，還能減輕自由基對身體的破壞，延緩包括老年癡呆在內的各種 退行性疾病的發生。
吃蘋果的四大問題
蘋果營養好，但在品種選擇、食用方法上，人們還存在許多疑問。
問題一：吃蘋果到底要不要削皮？“這一直都是一個有分歧的問題。”張文說：“蘋果皮里的營養成分非常豐富，但人們又擔心會有農藥殘留。其實，目前正規種植的蘋果，基本都符合無公害標準，并且在蘋果‘小時候’就已經‘套袋’，基本接觸不到農藥，可以用水洗凈直接吃。一般來說，果形整齊、果面光滑、色澤^淡、不同果實之間差異較小的，往往是套袋生產的。”中國農業大學食品學院教授姜微波則提醒，在流動攤販那里購買的廉價蘋果，或是殘次蘋果產品中夾雜的落地果，受農藥污染的幾率較高，削皮后再食用更安全。
問題二：哪種蘋果最有營養？從紅富士、黃元帥到澳洲青蘋，“雖然這些蘋果外觀差異很大，但只是糖分、有機酸等含量有異，營養幾乎相同。”張文說，但從口感、口味來說，金冠軟、富士硬、青蘋酸、國光甜，大家可以根據自己的喜好選擇。
問題三：每天到底吃多少蘋果？天津營養學會理事長付金如表示，《中國居民膳食指南》建議每天吃200～400克水果，基本上一個大的富士蘋果就能滿足。“但沒有必要恪守‘每日一蘋果’，每周3～4個即可，可以穿插吃些其他時令水果。”此外，由于蘋果質地較硬，吃的時候最好細嚼慢咽，避免狼吞虎咽，以免損傷腸胃。吃蘋果最好的時候是在兩餐之間。付金如說，蘋果當做加餐可以提供身體、大腦所需的水分和營養，還可以帶來飽腹感，減少正餐的飯量。
問題四：果汁果醬能代替蘋果嗎？金如說，在蘋果制品的加工過程中，果汁的營養損失最少。果醬由于需要加熱，可能會損失部分水溶性維生素，并會添加較多的糖。果干分為兩種，冷凍干燥的營養保存較完好，油炸的營養損失多且熱量高。其他的蘋果制品還包括蘋果酒，度數不高但口感清醇，老人可以喝一點；蘋果醋有減肥功效，但盡量別空腹喝。
摘 要：通過分析調查鄉村基層全科醫生（以下簡稱為鄉村基層醫生）在崗培訓現狀，了解鄉村基層醫生在崗培訓需求，提出在崗培訓需求對策和建議，以提高鄉村基層醫生的衛生服務能力。方法與結果：用問卷調查法調查基層全科醫生培訓班共341人次，調查對象均認為有必要對鄉村基層醫生按時按需按地多進行在崗培訓教育，并偏向于被培訓諸如常見病、多發病診療技術及全科醫療等相關知識。結論：鄉村基層醫生的崗位培訓需要提高培訓次數與時間，則要堅持培訓重點是常見病、多發病診療技術，是要發揮醫學院校及附屬醫院的教育培訓功能，為鄉村基層醫生在崗培訓提供有力支持。
關鍵詞：基層醫生；在崗培訓；繼續教育
一、調查基本情況
本研究以北京協和醫學院“基層全科醫生培訓班”結業的7次共341名鄉村基層全科醫生作為調查對象，調查對象分別來自內蒙、江西、河北、四川、貴州、浙江、福建、山東等9個省區。自行設計調查表，進行問卷調查，收回有效問卷319份。
（一）鄉村基層醫生的性別和年齡構成
此次所調查的基層全科醫生中，女性有101人，占31.6%；男性218人，占68.4%，男女比差較大。小于26歲的醫生所占比例為6.1%；51歲以上的占8.8%；處于41-50歲的年齡組人數較多，共占41.7%。
（二）鄉村基層醫生的從醫時間
基層醫生中從事醫生工作10年的占大部分，達到211人，占66.1%；其次是6～10年的，有50人，占15.9%。
（三）鄉村基層醫生的執業資格構成
本次參加調查的319名醫生中，共有197名選擇了取得執業（助理）醫師資格的選項，占61.8%；其余的122名醫生沒有取得執業（助理）醫師資格，已達到38.2%。
（四）鄉村基層醫生的學歷構成
在初中、高中、中專、大專、本科、碩士研究生及以上的分組中，擁有中專學歷的人數較多，達到127人，占39.8%；其次是大專，也有94人，占29.5%。
二、培訓需求情況
（一）以往培訓基本狀況
1.以往培訓情況
在參與調查的319名鄉村基層醫生中，共有287名醫生以前接受過相關培訓而且是每年都有參加，所占為 90.0%，其余的32名醫生以前沒有接受過相關培訓。
2.以往培訓存在的主要問題
總結問卷發現大多數醫生認為以往培訓存在的主要問題首先是培訓內容不適宜運用，其培訓內容多是一些理論基礎知識，雖然很重要，但卻被反映在實際工作中實用性不強。其次是培訓時間倉促，培訓內容廣泛，醫學知識都會涉及到一些，但卻都沒有講到實質，培訓內容不容易消化。最后是培訓重點不突出，沒有針對特定的人群制定特定的目標，使得培訓效果不大。還有其他如培訓時間不合適，課程設置不合理，ε嘌蛋才挪宦意等問題。
（二）培訓需求狀況
1.培訓課程內容知識的需求
本問題設置了4大類16種，希望從這些問題的答案中能夠更加科學合理地設置往后的培訓內容。分別是A類：常見內科病、多發病的診斷和治療（包括呼吸系統、消化系統、內分泌系統常見疾病、心腦血管、耳鼻喉、皮膚/性病常見病等）；B類：婦幼保健服務（兒科及免疫接種、婦產科及計劃生育指導等）；C類：外科與急癥類（包括急危重癥的處理、常見外科急腹癥的處理、紅十字急救培訓等）；D類：健康教育與管理類（包括健康管理與健康促進、醫患溝通技術、醫療行為中常見的法律問題等內容），在上述這四項中，選擇常見病、多發病的診斷和治療的有175人，占到了54.9%；選擇婦幼保健服務的有66人，占到了20.7%；選擇外科與急癥類的有57人，占17.8%；選擇健康教育與管理類的有21人，占到了6.6%。在調查中了解到，基層醫生們選擇最多的是常見病、多發病的診斷和治療。
2.培訓授課場地的需求
本次問卷中可供的選項有醫學院校及其臨床醫院、三級醫院、縣級醫院與其他。其中，大部分人選擇了醫學院校及其臨床醫院，達到223人，占總人數的近7成。
3.培訓授課教師的需求
在參與調查的鄉村基層醫生中，對培訓教師的選擇，其中有182人選擇了醫學院校副教授以上相關專家，占57.1%，可見在師資力量相對比較雄厚的醫學院校培訓是比較有吸引力的，所以有超過一半的醫生選擇醫學院校相關專家作為培訓教師。這些老師理論知識比較扎實，具有豐富的教書育人經驗，也都在醫院里有相應的臨床任務；其余剩下的人則選擇了醫院專科醫生、社區全科醫生等。
4.培訓授課方式的需求
在培訓方式中，共有理論講授、理論加臨床案例討論、床邊帶教實踐等三個選項。有176人選擇了理論加臨床案例討論的方式，占55.2%；114人選擇了床邊帶教實踐的方式，占35.7%；選擇理論講授的有29人，占9.1%。可見絕大多數醫生都希望在培訓中直接加入實踐學習。
5.鄉村基層醫生對培訓內容的建議
問卷中該項設置的問題是“為了更好地提高培訓效果，在鄉村基層醫生培訓過程中，您認為還需講授哪種內容，以及對授課還有什么好的意見或建議？”最后搜集到了各類有參考意義及借鑒價值的建議共220條。經過歸納整理以及分類后將這些建議主要分成2個大類8小類，主要包括：
第一大類：培訓內容方面
（1）培訓內容應符合農村實際情況
鄉村基層醫生培訓的內容應該切合鄉村的實際情況，應多介紹一些農村常見病、多發病的診斷及治療方案。在建議中，該條關于常見病、多發病的診斷和治療的建議依然被不少基層醫生提起，可見鄉村基層醫生雖然已經進行了多次培訓，但這些基礎性的問題仍然是他們最想要繼續學習與提高進步的。所以將這些基礎性普遍性醫學知識進行更清楚透徹地講解與授教是培訓課程設置所需重視的。
（2）醫療新技術，新形勢的介紹與講解
除需要上述基本的常見醫學內容外，鄉村基層醫生還建議想多了解一些醫學的新進展或者是最新的醫療技術動態等問題，也有提到了講一些與病人溝通、交流的方法以及開展健康教育等問題，這在“培訓課程內容知識的需求”里也提及。可見基層醫生同樣關注一些醫改政策、醫學前沿等問題，在以后的培訓中不可忽視對這些有關知識的講解。
（3）中醫藥實用技術
雖然西醫的自身特點及快速發展，使得其在基層醫療中越來越得到普遍運用，而快節奏的生活需求也導致中醫在基層的比例減少。但中醫的“簡、便、廉、驗”的特點也使得其在農村依然有比較良好的生存環境，并且相當一部分農民群眾對中醫的有很高的認同度，所以鄉村基層醫生會提出要了解并掌握一些基本的中醫知識，以便更好地為農民群眾服務。
（4）疾病預防保健的相關知識
鄉村基層醫生作為基層的醫療衛生工作者，除了提供最基本的提供醫療衛生服務外，還應該向農村居民提供預防、保健等其他的基層醫療保健服務。這才是真正意義上全科的涵義。所以鄉村基層醫生同樣需要接受包括預防、保健在內的系統的全科醫學教育的培訓，為居民提供安全、有效、便捷、經濟的基本醫療服務。
（5）藥物的適宜應用
現有的培訓內容多數為疾病的診斷，而疾病的治療則因為涉及藥物隨主治醫生的不同和治療藥物種類繁多沒有統一的用藥標準所以甚少會詳細講解。但合理用藥是治療疾病的關鍵，且《國家基本藥物臨床應用指南》及《國家基本藥物處方集》（基層部分）也陸續公布。《應用指南（基層部分）》是采用“以病帶藥”的方式，針對基層常見病、多發病提出具體的用藥方案。對指導基層醫務人員合理、規范使用基本藥物有很大的意義。
（6）醫療診斷輔助技術的應用
鄉村診所或基層醫院雖然條件有限，可能沒有足夠的經濟條件配備相應的醫療檢驗或影像設備，但這不代表鄉村基層醫生沒有對此類醫療技術的了解需求，他們同樣需要借助這些簡單的輔助診斷技術如心電圖、簡單化驗單、X線片來診斷疾病，所以也有多位醫生提出了增加此類培訓內容的建議。
第二大類：培訓方式方面
（1）培訓模式應臨床與實踐相結合
醫生們認為光講枯燥的理論知識是不夠的，這些內容對其來說在實際生活中可能沒有多大的實用性，他們關注比較多的是如何去診斷一種疾病并如何去治療它，而疾病的診斷治療只有理論知識及書面介紹與解釋是不夠的，需要經過實踐才能實現真正的效果，因此培訓模式的制定應符合基層醫生的實際需要，建議多將臨床與實踐相結合，多進行臨床培訓、臨床實際操作，有條件的還可以參觀科室查房及診療過程等等。
（2）培訓時間應該合理安排
多數醫生對這樣的培訓學習有很高的積極性，均提議在適當的時期應多舉辦此類學習培訓班，培訓時間可安排在雙休日或農閑時間，每次3-5天為宜，每年定期開展培訓3-7次。對于鄉村基層醫生來說，他們接受培訓的欲望比較強烈，因此多舉辦培訓班是非常受歡迎的舉措。
三、對策建議
（一）從鄉村實際情況出發合理設置培訓內容
培訓內容需貼切基層農村日常生活，也要適宜當地的基層醫療技術水平，以農村常見病、多發病為主。從鄉村基層醫生最迫切需要的內容出發，講述一些在農村中能真正用得到的知識。近些年國家一直在推廣農村衛生適宜技術的應用，農村衛生適宜技術是指適合于常見病、多發病診治和廣大群眾預防疾病、增進健康的技術；能夠為廣大基層、預防、保健單位的醫藥衛生人員掌握和應用的技術；費用較為低廉、廣大群眾在經濟上一般能夠承受的技g各種疾病的診斷治療。農村衛生適宜技術的適當培訓，可以滿足基層醫生學習的需求，使他們能在基層衛生工作中發揮更好的作用。
（二）采取合理實用的培訓方式
大多數鄉村基層醫生已參加過多次培訓，他們已經對一些理論知識已經比較熟悉，需要的是更多的實踐操作，所以主要的培訓方式應是理論培訓和實踐操作相結合，即先在課堂中進行理論方面的培訓而后在相應的醫院進行實踐技能操作或觀摩的培訓。但培訓方式并不是一成不變的，應該根據每個地方不同的實際情況，根據鄉村基層醫生的需要，采取更加實用、靈活的培訓模式。比如第一次參加培訓或者是理論知識比較欠缺的醫生，則可相應的多設置理論課程，而那些基礎較扎實的已參加過多次培訓的醫生，則可以提供更多的臨床實踐的機會。
（三）安排合理的培訓時間，適當提高培訓次數
基層鄉村醫生大多數是半農半醫的身份，既要從事農業生產又要開展醫療衛生服務。且廣大農村地區地土廣袤，導致醫生分布分散，不是所有時候都能集中培訓。因此，在培訓時間的選擇上也應該充分考慮到鄉村基層醫生的實際情況，將培訓時間盡量安排在閑時的下午、晚上或是周末。培訓時間安排合理了，醫生才可以按時參加培訓，有較高的出勤率是培訓達到效果的一個基本保證。
其次，鄉村基層醫生參加培訓的積極性一直很高，鑒于他們目前的實際需要，可以適當提高培訓次數，為他們提供更多的培訓機會且每次培訓的時間也不宜過長，每年定期開展培訓3-7次，每次3-5天為宜。
（四）設置適當中醫藥的內容知識
中醫在農民群眾中依然有比較高的民意基礎，相當一部分農民群眾對中醫的有比較高的認同度。因為一般的基層醫療設備都比較基礎，而一些中醫診療手段，如針灸等不需要復雜的醫療設備，使用起來比較簡單，療效比較顯著且花費比西醫少，一些藥材在鄉村也容易得到。因此，針對當地常見病、多發病，制定相應的中醫診療方案和措施，有針對性地對中醫、中藥等方面進行培訓也是十分必須的。
（五）注重鄉村基層醫生的全科發展
鄉村基層醫生雖然未被稱為全科醫師，但是他們現階段的工作以及社會賦予其的責任就是全科醫生的職責，所以鄉村基層醫生除了提供最基本的醫療衛生服務外，還應該向農村居民提供預防、保健等各種其他的基層醫療保健服務。目前全國的全科醫生緊缺，水平亟需提高，而在現在的培訓中，往往是僅對醫療技術進行培訓，但忽視了其他方面的培訓。因此，在以后培訓的過程中，應該注重基層醫生的全科發展，使全科醫學的理念深入到每個基層醫生的心中，使他們能夠真正明確自己作為基層醫生所應該承擔的具體任務。
四、結語
首先通過對此次培訓班調查結果的分析討論，得出了目前鄉村基層醫生培訓過程中存在的問題以及需要在以后的培訓中需要重視的一些內容，并據此提出了相關的對策建議。鄉村基層全科醫生的崗位培訓需要依據鄉村實際情況，在培訓內容上要切合農村的基本情況，使得培訓內容更加合理、實用。同時，要利用鄉村基層醫生合適的時間每年多次開展具有多種靈活方式的培訓，并增加實踐操作的內容。同時要充分發揮高等院校的教育支撐與影響擴大作用，為鄉村基層全科醫生的培訓工作貢獻自己的力量。
高血壓是終身性疾病，為提高患者長期治療的依從性，建立以社區為基礎，社區全科醫生開展高血壓綜合干預是防治高血壓病的有效方式之一。選取社區2014年3月-2016年3月確診的高血壓患者180例，其中90例患者給予經全科醫生實施規范化綜合防治干預，另外90例患者給予社區高血壓病常規干預，以下為本研究對兩種干預措施對高血壓病控制效果的觀察和分析。
1.資料與方法
1.1 一般資料
2014年3月-2016年3月社區確診的高血壓患者180例，隨機分成干預組和對照組，每組各90例。干預組的42例患者為女性，48例患者為男性，平均年齡（64.2±12.3）歲；對照組的40例為女性，50例為男性，平均年齡為（61.2±14.7）歲。兩組患者性別、年齡均無明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組給予社區高血壓病常規干預。干預組經全科醫生實施規范化綜合防治干預，具體實施如下：①定期舉辦社區集體講座，全科醫生講解高血壓病相關基本知識，如高血壓病因、危險因素、治療目標與治療方法；②社區壬枇⒏哐壓病健康教育宣傳欄，發放自制宣傳手冊為高血壓防治宣傳；③全科醫生給患者發放自制高血壓病低糖、低脂、低鹽、低熱量食譜，可結合患者自身病情進行一對一針對性定制運動類型以及運動量，幫助高血壓病患者戒除飲酒、吸煙等不良生活習慣；④社區全科醫師定期到高血壓病患者家中進行訪視，測量血壓以及詢問降壓藥物服用情況和患者慢性病心理輔導；⑤建立高血壓病患者個人檔案，定期進行高血壓病情以及治療效果評估。
1.3 觀察和評價指標
①測定兩組患者干預治療后血壓下降幅度；②自行設計高血壓病相關知識掌握評分表，比較兩組患者干預前后對高血壓病相關知識掌握情況；③以療程內按醫囑要求的時間和劑量服藥次數與應該服藥次數的比值計算兩組患者服藥的依從性；④采用問卷調查患者滿意度。
1.4 統計學處理
采用統計學軟件SPSS19.0進行處理，計量資料結果以均值±標準差（±s）表示，以t檢驗進行組間顯著性檢驗，計數資料用（n，%）表示，以檢驗進行組間顯著性檢驗，P
2.結果
2.1 兩組干預治療前后血壓控制情況比較
干預治療前干預組和對照組患者的收縮壓和舒張壓比較差別無統計學意義（P>0.05），干預后兩組患者收縮壓和舒張壓水平均有降低，其中干預組干預后收縮壓和舒張壓水平顯著低于干預前，差別具有統計學意義（P
2.2 兩組干預治療前后高血壓病相關知識掌握情況比較
干預組患者高血壓病相關知識掌握情況明顯好于對照組（P
2.3 兩組患者服藥依從性和滿意度比較
干預組患者服藥依從性和滿意度均顯著高于對照組（P
3.討論
高血壓病為我國常見病和多發病，對患者的身心造成嚴重的危害。近年來研究表明社區衛生服務中心對社區高血壓患者的預防和治療具有其獨特的優勢。良好的社區衛生服務質量和環境，不僅有利于全科醫生開展對高血壓疾病的預防和治療的干預，而且可以對高血壓病患者進行生理以及心理治療。社區全科醫生可以以社區為基礎同患者進行及時有效的溝通，宣傳和普及高血壓相關疾病知識，提高患者對高血壓疾病的認知率。
摘要：采用無紙化的全科醫生教學在線考試系統是改進考試方法、推進全科醫學教育改革與教學現代化的重要措施，該文論述了基于B/S架構下的全科醫生教學考試系統的設計，并實現了全科醫生教學在線考試。
關鍵詞：全科醫生；考試系統；B/S
1 引言
隨著我國的社會發展水平的提高，人們對自身健康的更加注重，對醫療服務水平有著更高的要求，而醫生水平直接關系到了患者的身體健康甚至生命，因此醫生的專業知識水平的教育意義重大。全科醫生是接受過全科醫學專門訓練的新型醫生，是執行全科醫療的衛生服務提供者，是為個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效的、一體化的醫療保健服務，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫生。全科醫生的培養尤為重要，因此通過全科醫生教學考試系統的設計能將全科醫生的教學與考試結合，提高全科醫生的知識水平，基于計算機的無紙化考試系統對傳統的考試模式作出了重大改變，對全科醫生的理論知識的考核能夠作出非常客觀的、公正的、準確的評估和分析，能夠把全科醫生在理論知識的學習情況作出準確的分析和評判，從而便于教師改進教學內容，改進教學方法提供參考。在線考試系統的應用提高了考試效率，把理論與實際緊密相結合起來，既保證考核的科學性和規范性，體現了考核的公平公正，把教學資源盡可能的利用起來，進而提高教學效果和教學質量[1]。
2 系統的工作流程
2.1 系統的主要設計
考試是檢驗全科醫生學習理論知識是否真正掌握的一種很重要的方法。它對學生的平時成績、期中成績、期末成績給出一定的評價，把學生的學習創造力都給激發出來，同時對教師也提出了相關的要求，教師通過對全科醫生的線上考試成績能及時的掌握，根據考核結果及時的調整教學方法，調整教學內容，從而達到提高教學效果的目的。所以說，考核是十分重要的學生的評價方法。傳統考試模式出題方式呆板，考試題目隨機性不大；并且教師的工作量大，容易出錯等缺點。而計算機網絡的優勢可以突破傳統教學考試的局限性，各個科室的帶教老師可以自行建立各自專業的考試題庫，在生成試題時可以從各科的題庫中抽取并自動組卷，高效率的建立考試環境，節約測試成本[2]。系統的主要組卷結構設計如圖1所示。
2.2 試題庫
試題庫是將各科的考試試題進行歸類，每個科室的試題可以有不同種類，如單選，多選，判斷等，并且可以設定標準的答案，考生測試完后可以自動進行分數統計。
2.3 抽選試題
抽選試題是按照考試的要求，從各臨床科別的試題庫中抽取試題，組成試卷的過程。試題的抽選可以讓考官手動從試題庫中抽選進行組織，也可以設定自動隨機的抽取規則，如單選題從各科各抽一題組成，多樣化的抽題方式可以使考試盡量做到客觀公正，也可以根據臨床某些科別的權重從試題庫中抽題，能夠體現醫生的真實水平和保證良好的考核效果。
2.4 分數組合
分數組合是根據抽選的試題設定每一題的答案和分值，可以對某些試題進行單獨設定答案和分值，也可以按照題目的類型進行批量設定答案和分值，考生答題結束后可以獲得最后的總分。
2.5 考試設置
考試設置是對考試的整體環境進行一個全局設定，主要包括參與考試的人員，開考時間，考試時長以及測試的類型（如考評、練習等）。在考評模式下，考試的成績將會記錄，并且提交到教師平臺。在練習模式下，考生在考試結束后會糾正其錯誤的地方，使全科醫生可以得到知識的強化。
2.6 在線考試
全科醫生可以根據自身設定的賬號，通過瀏覽器訪問考試系統，進行在線的考試。在線考試頁面如圖1。
2.7 自動評分
系統根據考試的結束自動計算出最后的總分，并顯示在考官系統中。
2.8 數據分析
根據考試的情況，系統可以分析單個醫生的測試水平的變化，同時也可以根據試題考試的情況，獲得對其答對率的比重，也可以進行全體的平均分已經考試中位數等的數據分析，能夠對考試的情況以及歷次考試的總體進行分析，根據考試結果，帶教老師可以對全科醫生教學計劃和教學內容進行相應的調整。
3 系統的技術實現
3.1 系統架構
在系統架構上，我們采用B/S架構，基于院內網的 B/S架構支持更多的用戶，可根據訪問量動態配置服務器以保證服務質量，而且客戶端只需安裝標準的瀏覽器，不需要安裝額外的軟件，這就實現了原來需要復雜專用軟件才能實現的強大功能，并節約了開發成本。從系統維護的角度分析，B/S架構只需維護服務器且升級容易。考慮到線上考試系統需要不斷更新內容，支持的用戶數量大，且地域較為分散。所以選擇擇B/S架構便于系統的部署與維護，并且以HTML5為架構，可以在考試內容中方便插入除文字以外的多媒體內容，如圖片等。系統功能結構如圖2所示。
3.2 系統角色劃分
在整體的系統中具有三種功能角色：
（1）醫生，進行考試的醫生通過醫生角色的賬號進行登錄，可以進行考試、查看歷史、自身的分數統計，個人賬戶的修改等操作。
（2）教師，進行試題的錄入，答案的設定以及考卷的建立，同時可以進行醫生的考試定制，查看考試的情況以及分數的統計等操作。
（3）系統管理員，對系統的用戶可以進行整體設定（教師、醫生及其它系統管理員），具有系統的最高權限。
系統的架構設置：
（1）B/S架構中我們主要采用1臺web服務器，為醫生、教師和系統管理員提供系統服務。
（2）數據庫服務器為用戶信息、系統設置、試題庫與考試信息以及成績信息等提供數據存儲服務。
（3）文件服務器主要是存放圖片及多媒體數據，在試題庫中，有些試題具有多媒體功能，以文件的形式進行存放，并且通過http協議的URL的方式訪問。
（4）備份服務器是將數據庫的數據與文件服務器的數據進行備份，防止系統崩潰而造成的數據丟失。
（5）ajax技術的支持，將用戶通過瀏覽器訪問的時候解決頁面刷新的問題，尤其是解決動態的考試時間的問題上，由于考試時間需要和服務器進行比對，并且在每次回答問題后，都將醫生回答的答案記錄在數據庫中，傳統的javascript的表單的post提交都會造成頁面的刷新問題，我們通過ajax技術進行解決，通過瀏覽器的ajax方法，實時的將瀏覽器端數據記錄到數據庫中，而不會造成有頁面刷新的問題。
（6）開發工具選擇Visual Studio 2012，采用C#語言和模式進行開發，數據庫采用Microsoft SQL Server2008 r2的關系數據庫，服務器采用windows2008版本，采用IIS7.0。
4 結語
利用先進的計算機技術研究苑⑷科醫生教學考試信息系統，對于減輕全科醫生帶教老師的工作負擔、提高工作效率、提高考的質量，使考試更具有公正性和客觀性，激發全科醫生的學習興趣，讓全科醫生更好地掌握基礎醫學課程。該系統相對于傳統的試題考試，教師所需的考前準備時間大大的縮短了，并且完全實現了考試測評的無紙化，節約了考試成本。通過全科醫生教學考試系統可以隨時向醫生反映其知識面的薄弱環節，促進了全科醫生的教學體系的完善，加強了教育的現代化管理，提升了教學醫院的醫療服務水平。
[摘要] 目的 探案例教學結合健康宣教在全科醫生婦產科臨床教學的效果。 方法 對全科醫學臨床實習的學生應用案例教學方法，同時擴展婦產科常用的健康宣教內容。以問卷調查的方式了解教學效果。 結果 86.1%的學生對案例教學的方式及擴展臨床健康宣教內容滿意。 結論 學生更容易接受案例教學方式，通過案例教學方法更容易掌握知識重點，對于增加的健康宣教內容更有助于盡快適應未來的臨床工作。
[關鍵詞] 案例教學；健康宣教；全科醫生；婦產科學；教學
全科醫生是以患者為中心、個體化的服務模式，其在基層醫療服務場所、服務內容寬泛，特點是學科知識體系綜合廣博、基本技能全面、崗位職能延伸等，其涉及預防、社會、行為、倫理、心理、循證醫學和衛生經濟學以及衛生法學等多方面的知識和技能[1]。但我國的國情特點是，群眾有病都要去綜合醫院檢查、診斷和治療。社區醫生面臨的患者人群大部分是慢性病、常見病患者的基本檢查和治療，同時在人們越來越重視健康生活的今天，社區醫生肩負起了健康宣教的重擔。
婦產科是一門涉及面廣、整體性強的學科，它在臨床教學中承擔著大量本科生、“3+2”模式全科醫生的基本教育。由于婦產科是研究婦女特有疾病的一門學科，所以在臨床教學中也存在一定的困難，如患者疾病的隱私性、不愿配合、學生學習積極性差、學生未來將面臨的患者人群的特殊性（產后患者訪視、孕期患者監測、避孕需求指導等）。所以選擇學生能易于接受、適合遠期工作需要的教學方式及適合臨床工作的教學內容至關重要。基于普遍調查問卷，對全科醫生在婦產科學的教學上添加健康宣教內容同時由傳統教學模式轉變為案例教學進行探索。
針對全科醫師的專項培訓，通過傳統教學模式轉變為案例教學法；同時結合臨床加強健康宣教內容，能夠在“3+2”模式的全科醫生教學工作中，建立起以學生為主體的全新教學模式，達到提高學生的綜合素質，培養學生的學習能力的教學目的，使學生在工作后能最快適應臨床工作，投入到社區工作中，培養出適合我國國情的全科醫生。
1 結合臨床在教學過程中添加健康宣教內容
對于全科醫生來說，大部分全科醫生在結束實習回到社區開始工作后，能夠接觸到的婦產科患者極少。絕大部分婦科患者均到綜合醫院就診治療。而全科醫生能夠接觸到的婦產科人群為訪視產后（42 d內）患者、產后復查及計劃生育患者（避孕需求咨詢）以及少數急腹癥患者。所以針對全科醫生工作即將面臨的群體及實際臨床工作，教學中除了婦產科的常見病、多發病的教學外，結合實際臨床添加健康宣教等方面的知識，如以下兩方面。
1.1 孕期監管及產后訪視
針對目前生育高峰，生育年齡偏小及高齡產婦增加，各種合并癥孕產婦增加。高危孕產婦孕期監管、督促孕檢等需要社區醫生完成。臨床教學中同時需要重點強調各種高危孕產婦的孕期及產后風險，使其進行訪視時能夠對患者病情進行相應的監管、隨診及相關健康知識宣教、健康狀況監測，督促其按時按需孕檢，產后康復指導等。對于年齡偏小a婦（
1.2 計劃生育
教學過程中重點講授科學避孕知識以及避孕方式的選擇（藥物避孕、工具避孕等），以及優生優育、孕前檢查等方面的知識。使全科醫生在工作中能夠對孕齡女性做好計劃生育知識宣教，避免非意愿的妊娠及流產。加強孕前檢查、優生優育宣教，增強農村、社區待孕女性的自我保健意識。尤其是目前高齡待孕女性的增加，增強其孕前保健意識，提前發現合并癥，早期診治，避免或減少胎兒異常、孕婦孕期嚴重并發癥的發生。
2 轉變教學模式――換位思考
婦產科是一門操作性較強的學科，患者群體均為女性，心理較為敏感。這里的換位指兩方面。
2.1培訓醫學生與患者換位思考，培訓其醫患溝通能力，體驗和掌握溝通技巧
此教學過程中，應用案例教學、使用角色練習和角色互換等方式，幫助學生學會溝通與合作。病例根據教學目的選擇典型案例，并在案例正文后面提出問題供學生討論。學生輪換作為典型案例中的患者，演示患者就診過程。此演示形式方便學生與擬定的“患者”進行溝通，詢問病情，問病史、查體，也可用于教師演示婦科產科標準查體過程。既方便教學也使學生對婦產科疾病典型癥狀有真實感和對標準查體有立體感，同時學會換位思考，以及與患者的語言溝通技巧。
2.2學生與醫生的角色換位
傳統的教學模式為灌輸式，即帶教老師講授臨床知識，操作示范。對于患者的診療過程，無論是問診、診斷、檢查還是治療，醫學生均以旁觀者的身份觀察、模仿、學習。“3+2”的模式是兩年的臨床實習，醫學生實習結束后需要自己獨立完成接待患者，進行診治過程。通過問卷調查，大部分學生希望在實習的過程中轉換身份。即由旁觀者的醫學生轉換為獨立診治患者的醫生身份，而帶教老師可以旁觀，發現問題予以糾正。教學過程中還可以嘗試引用傳統的教學法LBL（授課為基礎的學習）和以問題為基礎的學習方法（PBL）相結合。這種模式的改變使醫學生提前進入醫生的角色，有助于全科醫生的學習自主性和積極性。并能夠及時發現自身的問題，得到糾正。
3 轉變教學方法――案例教學法
3.1案例教學法的優勢
3.1.1 更注重學生自主性、主動性的發揮 案例教學運用典型的病例進行教學實踐，更注重學生自主性、主動性的發揮[2]，這個過程中學生首先掌握必須的基礎知識，學會查詢相關文獻、資料，運用已有的概念和資料對病例進行分析，使學生加深對疾病的認識。
3.1.2 案例教學是一種動態的、開放的教學方式 通過典型案例，學生設身于特定的情景中，面對提供的病例，對該疾病的發生發展獨立做出判斷、分析，決定下一步的治療方案，有利于學生提高分析問題、解決問題的能力[3-5]。
3.1.3 案例教學過程中使用角色練習和角色互換等方式，幫助學生學會溝通與合作 在這個過程中通過分組，每個小組內部通過溝通、討論得出結果，讓學生學會相互溝通，尊重他人，增強他們聆聽他人意見及說服他人的能力。同時學會換位思考，培訓其醫患溝通能力，體驗和掌握溝通技巧。
3.2案例教學法的實施過程[8，9，11]
3.2.1 選擇案例 根據教學目的選擇案例[12]，并提出問題供學生討論。學生輪換作為典型案例中的患者，演示患者就診過程。此演示形式方便學生與擬定的“患者”進行溝通，詢問病情，問病史、查體，也可用于教師演示婦科產科標準查體過程。既方便教學也使學生對婦產科疾病典型癥狀有真實感和對標準查體有立體感，同時學會與患者的語言溝通技巧。
3.2.2 匯報病史 學生分組，自己歸納整理病例。經過初步詢問病史、查體及討論后，每小組選一個學生，根據典型病例患者的主訴和癥狀以及查體輔助檢查情況進行歸納總結，向其他同學匯報病史。
3.2.3 教師指導 老師對同學匯報的病史進行補充，并對應該解決的問題給予引導。
3.2.4 討論 學生根據自己掌握的知識和材料進行分析，完善本小組對該病例分析的觀點得出該病例診斷、鑒別診斷，若為急癥，給出下一步緊急處置。另一方面，對本次案例學習過程中解決的問題及待解決的問題做出歸納。
3.2.5 總結 在課堂討論結束，任課教師就本次案例學習情況做出小結和點評。
3.2.6 健康宣教 結合臨床實踐過程，將健康宣教內容貫穿于整個教學過程中，使學生學習過程中能夠掌握相關的健康知識，在未來的工作中能夠做好宣教工作。
3.3 案例教學的評價
2015年1月～2016年9月于我科實習的42名學生，所有結束婦產科實習的學生進行問卷調查為案例教學進行評價。滿意度評價方法：通過調查問卷進行滿意度調查，調查問卷內容包括：案例教學能否提高學習興趣、對臨床思維的培養是否有幫助、對盡快適應工作是否有幫助、是否有利于溝通能力和技巧的培養、對于教學難點和重點是否有利于理解和掌握、對增加的健康宣教的內容是否對工作有益、與傳統教學模式比較對案例教學方式的評價等25項內容。每項內容分別使用四級評分標準進行評定，分別記做“4分、3分、2分、1分”，其中4分代表非常滿意，3分代表滿意，2分代表一般，1分代表不滿意。問卷調查共計100分，>90分為非常滿意，81～90分為滿意，61～80分為一般，
結果如表1所示，學生對案例教學在婦產科的實踐比較容易接受，有利于提高學習興趣和培養臨床思維，對增加健康宣教內容滿意程度較高。
3.4 案例教學的效果
3.4.1 案例教學法使學生親自進入角色（醫生或患者），扮演患者時，學生能夠熟悉掌握典型疾病的發病特點及臨床表現。扮演醫生時，學生不再是站在老師身后的“觀察者”，而成為真正需要去處理問題的執行者。增了婦產科課程的吸引力，調動了學生自覺學習的興趣和積極性[10]。
3.4.2 結合理論知識，對真實案例進行實踐診斷、治療，使婦產科教學更加符合“3+2”模式全科醫生的特點（面向基層，服務對象廣泛，服務內容寬泛，知識結構復雜，基本技能全面等），提高了教學質量和效果。同時針對全科醫師的服務對象特點，在教學過程中的貫穿相關健康知識的宣教以及保健相關知識講授。
3.4.3 通過換位思考及角色扮演的方式，提高了學生的表達能力、自信心及與人的溝通技巧，增強學生與老師的互動[6，13-15]。
3.4.4 臨床教學中根據可以針對教學對象的不同，將教學內容進行擴展。例如：針對全科醫生，將來工作的重點是疾病的首先發現及遠期保健。案例教學過程中重點啟發學生對疾病的診斷、治療的認識，以及疾病遠期影響、健康保健等知識的學習。
在教學過程中，穿插改革后的教學方法，利用課余及臨床實踐過程中，向學生教授教學重點的同時，將針對全科醫師需要的相關保健知識貫穿其中，將教學內容進行擴展。針對培養適合我國國情的全科醫師。面對當前的生育高峰，為適應目前醫療形式，進行的婦產科學教學內容擴展，教學模式、教學方法的轉變。案例教學過程中對學生的討論過程及病例本身的歸納總結程度以及通過典型案例對該疾病的認識程度進行評價。發現案例教學使學生更有學習積極性，更容易接受相應的理論知識，使其思維方式更開闊，是一種開放式教學方式，優于傳統教育方式[7]。案例式教學方法經過臨床應用后，受到廣大臨床學生的認可。特別適合全科醫生的婦產科臨床教學上的廣泛應用，通過婦產科教學過程中的探索，可以逐步推廣至其他臨床科室及其他領域的教學方式。使學生工作后能快速適應臨床工作，投入到社區工作中，培養出適合我國國情的全科醫生。
[摘要]全科醫生作為“首診制”的基礎，具有促進醫療資源合理分配、引導民眾科學就醫的積極作用。然而，由于我國復雜的國情和歷史，我國的全科醫生和全科醫療一直沒有得到很好的發展，與英國、美國等醫療體系極為先進的國家相比仍存在較大的差距。文章基于對廣東省Y市全科醫生的調查，意在說明我國全科醫生的發展現狀，并提出針對性的發展建議。
[關鍵詞]全科醫生；首診制；全科醫療；發展建議
1文獻綜述
全科醫生是首診制的基礎，也是雙向轉診制度的重要保障。在英美等發達國家，居民的初級醫療需求均由“社區醫生”或“家庭醫生”滿足，這類在較小范圍內的全能型醫療服務提供者就是全科醫生。我國全科醫生的發展已有十余年的歷史，在取得較大成績的同時，也暴露出許多問題，對這些問題的討論已反映在許多文獻，特別是基層全科醫療工作者撰寫的文獻中。
對于目前全科醫生和全科醫學發展存在的問題，一些學者從宏觀的角度來進行分析。中華醫院管理學會社區衛生服務分會常委兼人力資源學組組長郭清[1]指出：全科醫學人才不足、從業人員素質不高是制約社區衛生服務進一部發展的瓶頸，同時，大專院校對于全科醫師的培養也跟不上基層醫療護理的需求。除培養機制外，與全科醫生有關的其他機制的問題也在一些學者的文獻中表現出來：陳天輝[2]等對這些機制性問題進行了較為全面的分析，他們認為，全科醫生的準入機制、補償機制、規范認定機制都存在不同程度的問題，如缺少規范化的準入標準以及相關的法律法規、缺少長遠的全科醫學發展計劃與配套政策、缺乏可操作的全科醫生職稱制度等。
另外，也有學者和全科醫療工作者從微觀入手，具體分析全科醫生發展某一具體過程中存在的問題。線福華[3]等分析了全科醫生培養模式中存在的問題，認為當前全科醫生的培養模式中，缺乏統一標準的全科醫生培養基地，尤其是臨床基地和基層實踐基地；衛生行政系統和高等醫學院校兩個全科醫生培養模式也存在考核、師資上的差異。楊政雄[4]也指出，碎片化的培養模式導致了全科醫生“層次不一樣，水平參差不齊，職稱也不一”的現狀，以及真正能夠履行全科醫療職責的全科醫生極為匱乏。
2廣東省Y市全科醫生的現狀
廣東省作為一個經濟發達、社會與衛生事業的建設較為完善的省份，對本地區全科醫生的培養、配置都有較為完善的規定。而作為一個縣級市，Y市擁有與同級別縣市相比更為優異的醫療資源，因此筆者選擇Y市作為此次的調查地點。2015年7月，筆者對Y市的兩大公立醫院――市人民醫院和市中醫院，以及若干社區醫院的部分全科醫生進行了采訪，本文所描述的全科醫生發展現狀就建立在@些訪談的基礎上。
21全科醫生的配置與工作
Y市的全科醫生在社區層次的配置較為完善，每個社區衛生服務中心都有數名全科醫生，分別是：城北六名，城南三名，城西和城中六名至七名，其中城南還有全科護士七名。然而，全科醫生在村鎮衛生服務站并沒有得到全面落實，鄉衛生站并沒有配置全科醫生，也沒有開始進行全科醫生的培訓。
全科醫生的職能較廣，不僅負責社區衛生服務中心的會診工作、24小時候診，還需開展對有需要的病人進行回訪、上門護理，進行社區的診斷、干預、健康講座等工作。然而，全科醫生的實際待遇是與專科醫生一致的，并沒有因其工作量大、工作內容復雜而有適當提高。從訪談結果來看，全科醫生培訓的名額過少，各社區衛生服務中心每年只有一至兩個接受全科醫生培訓的名額，這導致了全科醫生的更新速度極為緩慢，而各社區衛生服務中心對全科醫生的需求都很大，這就產生了全科醫生在基層醫療衛生服務中“供不應求”的現象。為此，基層醫療衛生服務中心就會采取一些增加全科醫生工作頻次或直接提高工作量的做法，如在采訪過程中，城南社區衛生服務中心的李護士長就反映當社區人手不夠時，人民醫院住院部就會調派全科醫生來社區進行工作。
22全科醫生的培養
目前，我國注冊的全科醫生僅有兩千多人，這是因為全科醫生的培養時間長、成本大。我國全科醫生的培養有兩種途徑：一是先在高等醫學院進行專業學習，其后到基層醫院或社區衛生服務中心進行工作與臨床實踐，根據時間的不同有5+3、5+2或3+2、2+3等模式；二是在職醫生轉為全科醫生，這就需要專科醫生經過專業的全科醫生培訓，包括理論知識的學習與全科醫學的臨床實踐，其后再進行統一考考，通過后才擁有全科醫生的資格。
2009年3月，我國開始培養第一批全科醫生，Y市則從2010年開始落實這一政策。根據國家衛計委下發的文件，每個省要先培養一批擁有培訓資格的全科醫生骨干。廣東省第一批全科醫生的培養分為理論培養和臨床培養兩大塊，理論培養是在網上進行資料的學習與考察。Y市城南社區和信善社區的社區醫療服務中心各有一名醫生參加了培訓，這兩名醫生在取得全科醫生資格與培訓資質后返回Y市培訓本市范圍內的全科醫生。Y市第一屆全科醫生進行了10個月的學習，從2009年一直持續到2010年，并在 2010年2月1日取得了資格證書。
總地來看，基層全科醫生的培養窗口狹窄、培養軟硬件缺乏是筆者在本次調查中發現的阻礙全科醫生高效培養的主要因素。首先，基層行政區由于各方面的限制，常常無法滿足在本行政區域內進行全科醫生的培養。在Y市，只有城南社區醫療服務中心申請了廣東省社區示范基地，擁有培養全科醫生的資格，因此從第二屆開始，Y市的全科醫生培訓中理論課的學習就被安排到了Y市上一級的地級市Q市進行，Y市人民醫院和各社區醫療衛生服務中心則僅作為實習基地。另外，基層醫療硬件條件的欠缺也從加劇全科醫生培養碎片化的角度阻礙了全科醫生的高效培養：“許多社區衛生服務中心現有基礎設施只能滿足患者的基本需求，僅有少數能完全滿足需求[5]”，這種現象不但不利于患者得到有效的治療與護理，而且對全科醫生真正發揮其作用，以及全科醫生有效進行臨床實踐也產生了較大的影響。
其次，培養條件的不足直接導致了基層行政區全科醫生的培養窗口十分狹窄。根據Y市各社區衛生服務中心的多位主任反映，近年來Y市給各社區衛生服務中心提供的全科醫生培養名額只有一到兩名，而城南、城北社區衛生服務中心甚至已經兩年沒有培訓名額。另外，基層群眾對全科醫生的需求不斷上升。據醫護人員反映，社區醫療服務的需求正在逐年增加，對全科醫生的需求也越來越大，社區醫療服務中心普遍希望能有更多的全科醫生投入社區進行工作。然而，狹窄的培養窗口直接導致了基層行政區全科醫生培養的速率遠遠落后于對全科醫生的需求，使得基層全科醫生只能在一種接近于萎縮的狀態下運行，更談不上平衡醫療資源、緩解醫療服務提供壓力緊張的現狀。
23全科醫生的潛在供需市場
當前我國全科醫生的工資待遇并不高，但全科醫生及全科醫療事業具有極高的發展潛力與發展空間，這個判斷主要是從對全科醫學市場供需兩方面的情況進行分析中得出的。
從供給的情況來看，全科醫生潛在人才儲備庫較為龐大，高等醫學院的畢業生以及正在從事醫療衛生工作的醫生都可以通過多種途徑成為全科醫生；另外，從對Y市各個社區衛生服務中心以及Y市兩所中心醫院的醫生的訪談結果來看，大多數醫生對于醫療衛生事業具有較強的責任心，愿意為社區人民提供更好的醫療衛生服務；另外，由于現有全科醫生數量較少，我國衛生行政部門已相繼出臺了一些的一全科醫生為對象的鼓勵性政策，這也從客觀上提升了全科醫生未來的發展潛力。
前文已有提及，目前我國社會尤其是基層對于全科醫生的需求極為旺盛。在“家庭養老”“社區養老”等養老方式以及我國醫療保障制度的推進下，基層越來越傾向于在本區域內得到便捷、高效的醫療資源配給，而全科醫生作為受政治的基礎條件，其從一開始就以服務基層、滿足以社區為基本單位的基層醫療需求為主要目標，因此全科醫生毋庸置疑地成為了基層醫療服務需求的主要對象。在不斷增強的基層醫療服務需求之下，全科醫生的受重視程度也將與之呈正相關增長。
3全科醫生的發展建議
目前，阻礙全科醫生和全科醫學發展的主要因素可以分為兩大塊：主體因素和客體（環境）因素。主體因素是指全科醫生，以及與全科醫生相關的管理、服務等機構方面軟硬件條件的欠缺所產生的阻礙因素；客體（環境）因素是指目前我國整個醫療衛生制度、相關政策以及相關的社會環境所引發的阻礙因素。因此，為促進全科醫生與全科醫學的良性發展，有關部門應從這兩方面入手，改善全科醫生的軟硬件條件，促進全科醫生的積極性。
31基于主體因素的建議
當前，制約我國全科醫生發展的最大因素是全科醫生的入口狹窄、培養乏力，因此必須擴大全科醫生的培養途徑、縮短培養周期。從當前我國全科醫生的培養途徑來看，經由高等醫學院畢業成為全科醫生的比例較低，因此，應當重點扶持高等醫學院和綜合型大學醫學院的全科醫學專業，擴大全科醫生的培養窗口、培養質量。另外，除考慮在高等醫學院校建立全科醫學學科外，“在醫學生課程中應增加全科醫學的教學內容，并在畢業后教育（研究生教育和住院醫師培訓）中探索建立全科學專業學位[6]”。當然，在制定全科醫生的培養規模、培養內容等具體培養政策時，應當進行科學、系統的分析與論證。
是全科醫生的待遇問題。根據激勵理論，員工是否受到激勵取決于“激勵效價”與“可獲得性”兩個變量，員工受到的激勵水平等于激勵效價與可獲得性的乘積，在激勵效價一定的情況下，可獲得性越高，員工受到的激勵效果就越強。從目前來看，我國衛生行政部門對于全科醫生已經出臺了一套較為具體、完備的優惠與晉升通道、職業發展方面的制度規范。然而在實際操作層面，由于我國情況的復雜性與多樣性，各地將這套制度規范落實到實踐中去的程度也存在較大的差異。Y市雖然是衛計規劃的全科醫生及其待遇制度的試點地之一，但由于其經濟較不發達、城市化水平不高等原因，Y市一直沒有將其完全落實，這就使得Y市全科醫生的工作積極性無法達到全科醫生待遇制度的頂層設計階段所預期達到的程度。鑒于這一點，我國應當在宏觀上繼續堅持以經濟建設為中心，為保障全科醫生的待遇提供堅實的物質基礎；我國還應當繼續保持對公共衛生事業的重視程度，加大公共衛生投入，通過法律、經濟的手段保證全科醫療事業的快速的發展。在具體的政策執行方面，如果地方政府與相關部門由于客觀條件的限制無法將政策所規定的待遇進行落實，應當以規劃的方式擬定一個時間區間，在此時間區間內逐步推進全科醫生待遇的落實工作。
是全科醫生的管理問題。全科醫生的社區醫療服務工作有治療、康復、護理、宣傳教育等，既包括了傳統的醫療事業，又涉及新興的護理等事業，因此衛生行政部門、社會保障行政部門、民政部門都有可能在全科醫生進行工作時履行其管理職能，然而對于各公共部門對全科醫生管理的權限、內容、方式等都缺少一個明確的規定，這就導致全科醫生在工作中可能面臨多頭管理的情況。為避免因此而導致的低效率，應當制定規范化的管理全科醫生隊伍、為期提供必要服務的規章制度，更進一步則應該在有全科醫生在職的醫院都建立全科醫學科室，由它統一管理本部門的全科醫生。
32基于客體因素的建議
相τ謚魈逡蛩兀客體（環境）由于具有外延的廣泛性與多元性，其復雜程度遠甚于主體因素。因此，基于客體因素的建議只能通過一種宏觀的、規劃性的話語來表達。
全科醫療作為我國醫療衛生事業的一部分，其政策、目標、規劃必然要服從于整體，并在整體醫療環境的推動下發展。然而，目前我國醫療衛生事業存在著較大的問題：公平與效率、政府與市場、基本衛生服務范圍、公立醫療體系規模等問題度需要進一步深化醫療體制改革才能得到改善；另外，我國重視專科勝于重視全科，重視而不重視宏觀，重視政策制定而不重視政策執行，這就導致我國全科醫療和全科醫生的發展不僅晚于發達國家，而且在發展過程中也存在各種各樣的障礙。對于整體醫療衛生事業局限性對全科醫生、全科醫學發展產生的阻礙，還需對癥下藥：一方面，應當“明確醫療衛生的基本目標定位、將發揮政府主導作用與發揮市場作用有機結合起來，并針對不同層次和范圍的醫療衛生服務，實行不同的保障和組織方式[7]”。另一方面，應當在整體的醫療衛生規劃中將全科醫療事業列入發展重點，配給與目前我國全科醫學事業發展相適應的資源，營造有利于全科醫學發展的環境。
筆者在調查中發現，Y市人民醫院、中醫院這兩所中心醫院患者數量過多的一個重要原因是患者的心態與意識。在采訪中，許多患者在被問及為何不選擇社區醫療衛生服務中心作為首診醫療機構時，都將“不信任社區醫療衛生服務中心的軟硬件設施”作為一個重要的因素，患者寧可花費大量的時間與精力獲取前往中心醫院就診的機會，也不選擇前往更為方便且實際上能夠滿足患者需求的社區醫療衛生服務中心。顯然，這是由于信息不對稱所造成的患者選擇的低效率，也會導致以社區為工作重點的全科醫生無法發揮其最大的效用。要改變這一現象，衛生行政部門、醫療系統、民政部門應當進行廣泛的宣傳，并配合一些政策手段，如出臺優惠措施鼓勵患者前往社區醫療衛生服務中心、要求前往中心醫院時應當由社區醫療衛生服務中心的就診證明等，逐漸使患者建立起對社區醫療衛生服務中心的信心，在促進醫療資源合理配置的同時充分發揮全科醫生的作用。
另外，通過立法的手段對全科醫療及全科醫生進行管理、引導也是十分必要的。目前我國缺乏專門的以全科醫生為對象的法律法規體系，這就使通過一種常就地作用于全科醫生的指導性手段失去了參考依據，而在充分調查全科醫生實際運行情況基礎上，制定相關的法律或行政法規，有助于在當前全科醫生及全科醫學定位較為模糊的情況下對全科醫學事業進行一定程度的規制。
4結論：市場化背景下的全科醫生
我國目前正在進行的事業單位改革將醫院劃入“公益類”事業單位，包括“公共衛生”與“衛生服務站”，即公立醫院與社區衛生服務中心，其經費由政府全額或部分撥付。從外部性的角度來看，由于醫療衛生事業具有極強的正外部性，政府應通過經濟手段對其進行扶持；另外，在社會主義市場經濟日益發展的背景下，醫療衛生事業也應當適當發揮市場的積極性，允許私人、社會團體設立醫院和衛生服務站，形成公、私醫療事業平等共存、良性競爭的局面。對于全科醫生來說，允許私營醫院、衛生服務站培養并配置全科醫生具有充分利用資源的作用：私營醫院、衛生服務站的規模一般比公立醫院小，主要服務對象為社區、村鎮等小型居民聚居區，而全科醫生及全科醫療事業的初衷正是為基層醫療衛生服務而設立的，這與私營醫院、衛生服務站的運作情況契合。在各行各業都越來越走向市場化的今天，全科醫生與全科醫學事業的部分市場化（培訓、分配等）是有助于這一領域的發展的；當然，為了避免全科醫生這一稀缺資源由于市場調節的自發性而呈現集中的趨勢，政府、公立醫院應當進行必要的調解，保證全科醫生在基層的分布。
然而總體來說，我國全科醫生和全科醫學事業正處在起步階段，具體的發展方向還沒有最終確定，政策框架也還沒有形成一套穩定的體系。Y市作為全科醫生制度的試點地區，其顯示出的全科醫生的價值以及所暴露出的問題，應當引起衛生行政等部門的高度重視。衛生行政部門應當充分吸收Y市全科醫生運行過程中的有益于醫療資源合理分配、擴大基層群眾獲得便捷醫療衛生服務的途徑的因素，吸取由于資源與社會情況的限制而無法發揮最大效用的教訓，制定全科醫生發展的長效戰略，并不斷根據實際情況的變化修正全科醫生的發展模式，從而為全科醫生在我國的發展保駕護航。
[作者簡介]徐凱欣（1995―），女，漢族，江蘇人，本科。研究方向：行政管理。本文由北京科技大學胡乃軍老師指導。
