發布時間：2022-05-09 03:50:55
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇國外醫學論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1美國醫學教育
美國的醫學教育只有本科和研究生教育層次，無大專、中專以及成人教育類型。其教育結構完整且連續，主要由學歷教育、畢業后教育和繼續教育3部分組成。學歷教育是采用傳統4年制方式，課程設置為兩段式，即基礎和實習2個階段，第1、2年為基礎課學習，第3、4年為臨床課的見習和實習，同時完成臨床課的教學。2年的基礎課學習結束后要參加醫學基礎知識為主的美國執業醫師考試USMLEⅠ，通過后方可進入臨床實習，實習結束后要參加以臨床專業知識為主的USMLEⅡ考試，通過后才可申請住院醫師。再經過3年的專業培訓，參加綜合性的USMLEⅢ考試合格后取得行醫執照。美國醫學本科生教育的培養目標是具有可以在畢業后接受專科培訓的必需知識、技能和態度。專科化培訓是在畢業后進行，且專業數量較少，專業面寬。強調學生早期接觸臨床，注重動手能力的培養，采用多樣化的教學形式和手段，如課堂講授、課堂討論、學術研討、課外閱讀、寫論文甚至參與教育等。現在大多采用以社區為基礎的學習方法（CBL）和以問題為中心的學習方法（PBL）教學方法。
2法國醫學教育
法國醫學教育在歐洲乃至全世界都有非常重要的地位。學生進入醫學院學習之前，要先通過法國會考，取得就讀資格。其學制分為6年和11年，分3階段完成，每階段都有嚴格的會考制度。第一階段（第1年）為醫學預科階段，僅有20％的學生可通過此階段會考獲得繼續學習的資格；第二階段（第2～6年）學生完成全部在校醫學課程學習并參加全國會考，有50％的學生可通過考試，未通過考試的學生只能作為全科醫生或進入實驗室、私人診所工作。第三階段（第7～11年）作為專科醫生培訓階段，學生接受高度專業化的培訓，使其臨床思維能力和實際工作能力得到大幅度提升。法國醫學院校非常注重學生的臨床實習及教學工作，在第2學年就開始接觸臨床工作，第4～6年完成全部臨床課程的學習，醫院每周專門為學生開設“臨床常見疾病診治與鑒別診斷”課程，講解典型的、特殊的臨床病癥和臨床診治經驗與技術等，使學生對某些臨床疾病和現象進行全面分析，臨床實際工作能力得到較快提高。
3德國醫學教育
德國醫學教育已有幾百年的發展歷史，形成了一套獨特而又完善的人才培養模式［11］。德國實行免費教育制度，無入學考試，實行寬進嚴出的原則，淘汰率高。醫學教育學習時間最長，連實習在內至少要修6年（12個學期）后通過兩個階段的國家醫師考試即可畢業，在校學習分臨床前期（第1～4學期）和臨床期（第5～12學期）兩個階段，臨床前期要完成基礎和專業基礎課的學習，無具體專業劃分，在臨床前期課程學習結束時參加第一階段國家醫師考試，考試通過后才有資格申請第二階段考試。臨床期共學習8個學期，主要進行常見病臨床培訓、臨床診斷、實驗室診斷及具體的分科培訓，在理論和實踐兩方面進行知識傳授，培養學生的職業能力。學習結束后參加第二階段國家醫師考試，全部考試通過后才可獲得國家醫師考試合格證書。畢業后教育是德國醫學教育全過程的重要組成部分。要想成為注冊醫師必須先進行18個月的實習醫師工作，實習工作結束后獲得官方認可，方可獨立行醫，但也必須在上級醫師的指導下從事至少6個月非手術科室或者至少6個月手術科室的臨床工作。18個月注冊前培訓結束后可申請一個全科醫師培養項目，經過2～3年的全科醫師培訓且考試合格后頒發全科醫師證書。要成為全科醫學必須經過4～8年的專科醫師培訓，培訓結束后通過考試方可授予專科醫師資格證書，取得專科醫師稱號。繼續教育在醫學教育中持續終身，一般由醫師協會組織實施和管理，其根據各地醫師工作中存在的問題和需要，每年制定有針對性的繼續教育課程，執業醫師要求參加多種學習，累計學時發給證明。
4國外醫學教育對中國專科層次臨床醫學專業的借鑒
專科層次臨床醫學專業是新中國成立以來一直開辦的老專業，多年來形成了一套教學理論和方法，其教學一直沿用本科教學模式和課程體系，大多采用“三一制”教學模式，即一年基礎課、一年專業課、一年臨床實習。所培養的學生不能適應當前中國大力發展農村和城市社區等基層衛生服務體系對全療崗位的需求。畢業生知識結構、能力結構不能滿足中國當前基層醫療機構迅速發展的需求，在國家執業助理醫師考試通過率較低，使他們執業資格受限。因此，借鑒國外先進的醫學教育模式，可以在一定程度上解決上述問題，可從以下幾個方面對中國專科層次臨床醫學專業教學進行改革嘗試。
4．1高度重視人文素質培養
中國專科層次醫學教育起點較低，學生只需通過高考達到錄取分數線后就可進入醫學院校學習，學生的人文知識積累較少，思維方式不夠成熟。因此，必須增加人文課程教育，由于專科層次的學制僅3年，就需要充分利用第二課堂和選修課的機會，以及在專業課的講授、臨床實習過程中融入人文社科的思想和思維方式，將人文知識貫穿在整個醫學教育始終，重視培養學生的社會能力，使之具有良好的溝通能力、人際交往能力和融入社會的技能。
4．2醫學基礎教育扎實
國外醫學基礎教育至少需2年時間，而中國專科層次醫學教育中基礎醫學僅0．5年，內容壓縮極少，導致學生在未來職業發展中后勁不足、發展受限。因此，在重視臨床實踐的同時應加強基礎醫學教育，爭取做到“早基礎、強基礎、反復基礎”。首先要將基礎課程進行多課程融合，避免知識重復與遺漏。例如：將解剖學與組織學整合為“人體形態學”；將生理學、生物化學、病理生理學整合為“人體機能學”等。此外，在后續的臨床專業課程和畢業實習過程中對基礎課程進行強化教育，如增設臨床藥理學、臨床免疫學等課程或講座。其次，可聘請臨床專業課教師來承擔基礎課教學，既可讓學生較早接觸臨床，也有利于基礎與臨床課程的融合。為保證實施效果，可設立課程綜合教研室，主要致力于組織和實施課程整合，并對新課程的實行情況進行監督，對實施過程中出現的問題進行改進和完善。
4．3理論與實踐教學結合緊密
國外的醫學院校均有自己固定的附屬教學醫院和基地，其中實踐教學部分是在醫院進行，由具有豐富的專業知識和臨床技術水平的醫生帶教，可以很好地指導學生學習，從而保證了臨床教學質量。而中國專科層次的醫學教育中各專科學校絕大多數無直屬附屬醫院，致使學生臨床見習與畢業實習存在較多問題，很難保證醫學專科生的培養質量。因此，加快推進專科醫學院校直屬附屬醫院的建設，對非直管附屬醫院、教學醫院、實習醫院加強管理，建立統一有效的質量控制機制及其重要。此外，大膽探索院校聯動，通過“共建、共管、共享”深度合作辦學，如：（1）實行“1＋2”的人才培養模式即第1年在學校進行基礎課教學，后2年在醫院進行臨床理論課和實踐教學的教學。（2）聘請臨床一線醫生承擔專業課的教學，鼓勵學校的專業課教師參與畢業實習生的教學查房、專題講座等。（3）對畢業實習生實行雙導師制，即醫院帶教老師和學校專業課教師共同指導的方式。（4）在學校建立仿真醫療環境，設計標準化患者，以臨床病例為藍本，訓練學生的臨床應用能力，通過模擬教學使學生在以后的實習或臨床工作中盡快適應角色。
4．4具有嚴格的醫師考核與注冊制度
國外的醫學教育都實行非常嚴格的考核篩選制度，因此，中國專科層次醫學教育也必須加強考核制度，在基礎課結束后進行一次考核、考核不通過的不能進行專業課的學習，在專業課學習結后進行一次專業理論和技能考核，考核通過后進入醫院實習。在實習結束后回校進行最后一次的畢業考核（參照執業助理醫師考試），通過這樣對學生的3次嚴格的考核，有助于解決執業助理醫師考試低通過率的問題。
4．5建立較完善的醫學教育體系
國外醫學教育的成功模式均是學歷教育、畢業后教育和繼續教育三者逐步進行并持續終身。專科層次的學歷教育使得其在起點上已經低于本科、研究生等教育，這就更需要后續的畢業后教育及繼續教育來完善臨床工作能力的提高。需要加快推行住院醫師培訓制度，在篩選醫院、完善培養與考核標準基礎上加強質量監控。同時，將繼續教育制度落到實處。醫學生培養是一個漫長的過程，醫學生水平的高低直接決定了醫療水平的高低，中國正處于醫療改革的關鍵時期，重點加強農村、社區等的醫療建設，所以，提高專科層次臨床醫學專業教育對加強農村、城鎮、社區醫療人才隊伍建設非常重要。因此，吸取國外先進的教學經驗，不斷探索和總結中國現有的專科層次臨床專業教學模式，才能培養出更多合格的高質量基層醫療工作者。
作者：張冬青 何坪 董萱 單位：重慶醫藥高等專科學校 天津醫學高等專科學校
作者：徐靜娟 單位：江南大學醫學系
為適應新世紀對高等護理人才的需求,高等護理教育必須在教育思想、教學內容和和教學方法等方面進行全面的改革。我們有必要借鑒國外先進的醫學教育,特別是護理教學成果,同時結合我國的實際情況加以應用。美國的醫學教育(包括護理教育)是西方醫學教育的典型代表,是一種比較成功和有特色的教育模式。由于美國醫療行業競爭激烈,培養醫學人才的醫學院的競爭也非常激烈。畢業生的質量關系到醫學院的名譽和發展,培養出高質量的學生是醫學院的主要目標。所以,美國各醫學院都積極進行教學改革,探索新的教學方法,不斷進行教學效果和教學質量的研究與評價。從美國的醫學教育模式,我們可以看到現代醫學教育的發展,比較而言,我國醫學教育在諸多方面仍有較大差距。因此,有必要借鑒國外現代醫學教育成果,進一步更新教育思想,轉變教育觀念,加快我國高等醫學護理教學課程改革,走出一條有中國特色的高等護理教育發展之路。
一、國外醫學教學的最新發展趨勢
1.基礎醫學教學和臨床醫學教學相互滲透、有機結合在基礎醫學學習階段(前2年),有目的地滲透臨床內容,增強學生的學習興趣。在臨床教學階段中(后2年),更多地聯系基礎醫學知識,甚至基礎和臨床教師共同講授一門課程。在整個4年的學習中,基礎課程與臨床課程相互結合、相互促進。在基礎課教學中,將形態學課程(解剖學、組織學、病理學)、功能學課程(生理學、生物化學等)以及涉及內外環境相互影響的課程(免疫學、微生物學、基礎藥理學等)分別組合起來,集中授課,較好地發揮了不同課程之間的相互促進作用,有益于學生對知識的深入掌握。臨床教學中強調以器官系統學習為主,課程主次分明,基礎內外科教學比例較大。在學習某一器官系統時,特別注重聯系組織、解剖、生理、藥理等知識,使學生對疾病的認識較深,理解較透。
2.以問題為中心和以小組教學為特色是醫學教學的主要形式以問題為中心(PBL)教學法在美國醫學院校已廣泛采用。學生在以小組為單元學習時,教師通常將討論的內容變成問題提出,并提出解決問題的思路,然后學生們共同討論。學生們經常利用各種信息資源,如通過圖書館、網絡、請教專家等途徑,獲得問題答案后,再返回到課堂進行交流。教師主要起把握方向、布置任務、進行總結的作用。課堂上學生討論、講解的時間遠遠超過教師講解的時間,學生的主觀能動性得以充分發揮,有效地培養了學生的表達能力、主動學習能力、利用信息資源能力和邏輯思維能力。美國醫學院校的學生數量較小,教學資源豐厚,因此,大部分醫學院均采用小組教學為主,特別是臨床教學和基礎實踐教學。學生以3-5人為一組,由專門訓練的教師負責教學,大多采用床邊教學和隨機教學的模式,學生實習操作機會很多。對臨床中沒有見到的病種,由科室組織“午餐討論”或專題講座,進行專題講授和討論。在臨床實習中,每個學生有專門教師負責。教師既組織多人參加的病歷討論,又有一對一的具體指導。
3.早期接觸病人,提高學生與患者交流的能力許多院校在大學的第一年即讓學生接觸病人。與其說是采集病史,不如說是與病人交談,在實踐中培養學生熱愛病人、理解病人、幫助病人的理念。這既是醫學知識的學習,也是醫德品質和醫生素質的培養過程。各學年學生與病人交流的內容不同,由淺入深,從簡單交流,到詳細了解病史,制定正確診治方案。待畢業時,每位學生均能自如得體地與病人交流,順利完成采集病史、查體,指導病人進一步檢查和治療,提供咨詢和健康教育等全部內容,為進入住院醫師階段打下良好的基礎,這是美國醫學院培養醫學生具有良好素質的主要教學內容和教學環節。
4.采用模擬病人,培養學生處理急危重癥的能力模擬病人即(由佛羅里達大學醫學院首先發明)模擬病人計算機系統。學生可以通過計算機了解此“病人”的生理狀態,并制造各種病理狀態,然后施加搶救或治療措施,觀察“病人”的各種反應,從而進一步理解病人的生理病理機制,這是臨床教學特別是麻醉、休克、心臟病、呼吸衰竭等嚴重疾患教學的良好方法。學生可在模擬“病人”身上反復操作,由此訓練學生臨床動手能力和臨床思維,增強記憶,教師有充分的時間進行分析講解和實踐指導。目前,模擬病人系統已在全世界許多學校使用,效果良好。
5.應用網絡教學手段,完善各個教學環節美國各醫學院非常重視網絡的應用,幾乎所有的課程均有網絡教學內容。各大學都有自己的內部網絡,網上內容豐富,有文字,也有大量的組織解剖圖片、病理樣本及切片等,有的還配有三維動畫。當授課教師講課時,可以根據自己的課程需要,隨時切換投影內容,基本上做到圖文并茂、生動活潑,基礎與臨床相結合,講解的內容豐富、實用、全面。學生可以隨時上網了解所學內容,擴展知識范圍,查詢最新醫學信息。此外,硬件系統建設也非常完善,網上檢索、網上答疑、網上交流已成為學生學習中不可缺少的一部分。
6.建立科學評估體系,不斷提高教學質量為了較好地評價畢業生的質量,美國醫學院探討了許多評價方法。一是教師對學生評價。教師通過考試、與學生交流、觀察學生的操作能力對學生進行評價,此法是比較傳統的評價方法;二是學生彼此之間打分,相互評價。這是某些醫學院比較推崇的方式,他們認為學生彼此評價更能準確、客觀地代表學生的能力水平,并起到學生之間相互促進、相互學習的作用;三是一次性通過全美醫師資格考試,也是各學校之間評比的主要方式;四是隨機抽取畢業生調查,通過用人部門對畢業生水平和能力的反饋,評價學校的教學水平和質量。通過以上手段,學校分析尋找教學活動中的不足,進一步加強教學改革,提高人才培養質量。
二、我國醫學護理教學取得的成果和存在的問題
長期以來,我國的高等醫學教學已取得了豐富的經驗,建立了系統的理論,也培養了一大批醫學人才。但是,隨著我國改革的不斷深入,對外開放的不斷加快,市場經濟的逐漸普及,作為醫學畢業生就業主渠道的各級醫療機構,其體制已發生了深刻的變化,這也對傳統的醫學教學帶來前所未有的挑戰。目前,我國的高等醫學教學尤其是高等護理教學還存在的一系列需要解決的現實問題。首先是教學目標和實際需要相互脫節,受傳統計劃經濟的影響,即使是專科層次,其醫學教育的目標同樣求大求全,往往只重視學生的普通專業醫療技術的培養,忽視了市場更需要的高等護理人才和社區醫療護理工作者的培養;其次是基礎教學和臨床教學缺乏協調,往往是重基礎輕臨床,結果是學生能應付各種理論考試,但缺乏實際動手能力;另外,教學方法單一,教學手段落后也是國內醫學教學中普遍存在的現象。以上各種問題如不在短時間內引起重視,將難以適應現代社會飛速發展對醫學護理教學的需求,難以應對市場經濟對高級醫學護理人才的需求。#p#分頁標題#e#
三、高等醫學專科教學課程改革的幾點設想
我校醫學系從1985年就開始進行專科層次醫學護理人才的培養,2000年起又開始招收本科層次醫學護理專業的學生。為更好地適應現代社會發展的要求和市場經濟對高級醫學護理人才的需求,結合我校的教學實踐,筆者提出有關高等護理教學課程改革的幾個初步設想,希望以此起到拋磚引玉的作用。
1.適應市場經濟需要,準確定位教學目標首先應該認識到,高等護理教育培養的目標是基層應用型加復合型的醫學護理人才,因此教學目標的定位尤為重要。1999年,教育部在發展護理教育的有關文件中提出了“逐漸萎縮和規范中等專業護理教育,擴大和發展高等護理教育,逐步優化和提高護理隊伍基礎理論知識和學歷結構”的指導意見,因此,我們必須在教學上采取各種措施來實現這一目標。教學內容應將重點放在適應未來高級護理人才和社區醫學護理工作的全科護理醫學綜合教育上,教學實習應增加城市社區和農村社區實習,并增加環境與健康,預防與保健等社區醫療護理的訓練;臨床技能應更多注重適應不同層次的護理技能的培養;同時還要加強醫學倫理學和人文關懷的教育,培養未來高級護理人才的職業道德和敬業精神等。
2.調整基礎、臨床課程,適應當代護理教學現代社會對醫療和護理的要求,已從單一的治療型向預防—治療—康復的復合型轉變,以上這些轉變也對高等護理教育的人才培養和知識結構提出了更新和更高的要求。應改革目前課程中臨床課程所占比例相對較低的現狀,打破以往公共基礎課、醫學基礎課及臨床專業課的“老三段”課程結構。盡量使學生早期接觸臨床并逐年增加臨床實踐時間,第一階段以參觀為主,并結合醫院護理工作實踐,了解與醫療護理活動有關的各方面內容,增強感性認識,激發學生的好奇心和興趣。通過醫院的勞動實踐,穩定專業思想,培養學生對待病人的良好態度;第二階段為理論結合實踐的現場教學(見習期),以提高理論知識為主;第三階段為實踐能力培養的臨床及社區實習,以實踐能力及技術培訓為主。
3.改革課堂教學模式,注重培養自學能力在充分發揮教師主導作用的前提下,強化學生的主體作用,多采用問題啟發式、討論式及研究式等生動活潑的教學方法,使學生主動學習。為培養學生自學能力,培養其探索精神和研究分析問題的能力,并使學生初步了解醫學研究工作的程序,可鼓勵學生以小組為單位,圍繞有關問題,自由選題,查閱資料,設計實驗方案,在教師指導下分析討論方案的科學性和可行性,由實驗室提供條件,學生獨立完成實驗,然后在教師指導下,按科研論文的形式寫出實驗報告。
4.利用現代教學手段,提高學生學習效率長期以來,醫學教學和實習有很多內容完全依賴于圖片教學和解剖教學。圖片教學不夠生動,難以具體化,而解剖教學成本大又不可重復執行。近年來,隨著計算機的高速發展,尤其是多媒體技術的普及和應用,為醫學教學開辟了一個嶄新的前景,是當代醫學教育改革的一個重要成果。在教學手段上積極使用電化教學、CAI軟件等多媒體手段,能明顯加大課堂信息量和直觀性,使教學活動形式豐富多樣。醫學CAI能針對醫學教學和學習中的主要難點等環節而制作,通過真實的影像、動畫的形式,使學生實現精細觀察,充分調動學習積極性,提高學生學習效率。此外,為適應學生今后工作的需要,還應加強學生的外語、計算機、英文會話與寫作,文獻檢索以及心理學等基本理論和技能培養。隨著醫學科學高速發展,知識更新周期縮短,社會對高級護理人才需求的不斷提高,以上技能的培養將使學生畢業后在實際工作中的知識更新及終身學習等方面受益匪淺。
作者：李亞敏 陳俊國 單位：第三軍醫大學
一、國外研究生教育的學制
(一)6年一貫制的德式學制。其招生對象為高中畢業或專業學校的畢業生,學制6年,實現以大學為基礎,學科為中心,理論教學、實驗室訓練和臨床實踐的漸進式教學模式。學生通過國家考試和論文答辯,授予醫學博士學位。大多數歐洲國家實行這一學制[1],如芬蘭、荷蘭、葡萄牙、西班牙等。
(二)6年一貫制的俄式學制。其招生對象為高中畢業生,前3年為醫學前期教育,后3年進行專業教育,畢業授醫學博士學位。獨聯體國家如亞美尼亞、哈薩克斯婦、烏克蘭等實行這種學制[1-2]。
(三)4+4年制的美式學制。其招生對象為具有學士學位的文理科大學本科畢業生,前4年為醫學前期教育,后4年為醫學院教育,實行集中指導下的優秀課程為主干的自由選課制度。學生完成課程,修完規定學分,通過論文答辯,授醫學博士學位。美國、加拿大、韓國和菲律賓等國實行這一學制[1-2]。
(四)5+3年制的英式學制。其招生對象為高中畢業生,前4年為理論教育,最后1年為臨床實習,畢業授醫學學士學位,英聯邦國家實行這一學制,如英國、新加坡、斯里蘭卡、巴基斯坦等。獲得學士學位以后經過考試和推薦就讀醫學碩士學位,時間是1-3年。在實行多學制的世界各國中,學制為6年制的國家或地區最多,為90個國家,占56.6%;居于第二位的是7年制,為53個國家,占33.3%;排在第三位的是8年制,為15個國家,各占9.4%;排在最后的是9年制,為1個國家,占0.7%。
二、國外研究生教育的模式[2](附表)
三、國外的研究生教育的現狀
(一)美國。美國研究生教育通常采用寬進嚴出的政策,一般來說,申請攻讀研究生學位的人員只要具備了大學畢業資格,具有一定的學術水平和工作能力,經推薦人推薦,即可入學攻讀學位。但在美國博士研究生畢業,卻需要有一定的科研成績。因此,博士研究生經常需要攻讀4至6年才能畢業[3]。此外,美國約有一半以上大學要求研究生入學時有GRE成績。美國研究生招生一般不限名額,由導師的科研能力、科研經費、實驗條件以及市場需求決定每位導師當年招收學生數量。在培養模式上,美國博士生培養通常實行導師制和博士生指導委員會制相結合的指導方式。碩士研究生主要采用專業式培養模式、導師制培養模式以及兼顧協作式培養模式。在課程設置上,美國的高校更加強調文理滲透和選修課的重要性,必修課與選修課的學分比為2∶3。
(二)日本。日本的醫學院校本科生學制為六年,大學畢業后可以直接報考醫學博士。博士課程學制為四年(日本醫學院校很少設有醫學碩士,一般是碩博連讀四年)。中國的研究生指的是碩士學位,而日本的研究生和研修生是沒有學位的,只是進入大學的一個學前班。日本大學的招生錄取,導師有一定的決定錄取權。對于博士生的評價,主要以畢業前發表SCI文章的數量和影響因子值的高低來衡量。日本醫科大學的博士生畢業前最少應發表2篇以上的SCI論文[4]。研究生在讀書期間每周召開一次科研匯報會,主要匯報自己的研究內容、國外雜志上發表的文章內容、最新的科研動態及討論本周的疑難病癥等。目前日本學位分為碩士學位和博士學位,其中博士學位又分為課程博士、論文博士、學術博士三種類型。
(三)俄羅斯。目前俄羅斯的研究生教育主要分為三個層次。本科6年畢業授予碩士學位,具有行醫資格。本科4年畢業后,只能當醫療助手,經過臨床住院醫師培訓以后,可以申請醫學科學副博士學位,時間為3-4年,經過課程學習,撰寫論文,通過論文答辯,授予“醫學科學副博士”學位[4]。具有醫學科學副博士學位的人員方可申請“醫學科學博士學位”,并具有資格在高等醫學院校講授課程或成為醫學副教授。獲得副博士學位之后,如果在工作中有創新性的醫學研究成果或發表了極具創新性的論文,經過課題研究通過論文答辯,可獲得醫學科學博士學位。此學位獲得者才有資格申報教授職稱。俄羅斯的醫學科學博士學位不屬于醫學高等教育的范疇,取得這一學位者必須在工作中卓有成績,并通過醫學科學博士學位論文答辯,由國家最高學位委員會決定授予,學校無授予權。
(四)德國。在德國研究生教育學位制度只設有博士學位,德國現行的高等醫學教育學位制分為三級:文憑學位,正規大學的畢業生即可獲得;博士學位,為研究生教育階段的惟一學位:講授資格學位,這種學位是獲取在高等學校任教資格的依據之一。在德國高等院校里,沒有專門的研究生院機構,博士研究生都在指導教授所領導的研究所里進行培養。博士生的錄取也沒有專門的入學考試。博士研究生在培養期間雖然沒有必修課,也沒有學分要求,但卻要求在做博士論文前先要擔任二年教學或科研助手,并采取一定的淘汰制度。
四、對我國醫學研究生教育的思考
(一)加強中外合作辦學模式。中外合作辦學的開展,有利于引進國外先進的教學理念、教學模式、教學內容和教學方法等,提高大學的辦學水平。并注重與世界高水平大學合作辦學,形成碩、博士研究生的國內外大學聯合培養的辦學模式[2,4]。
(二)加強教學體制改革。研究生教育改革的重點應該放在對課程設置、教學方法、教學模式、考試及學科建設等方面。研究生教育的目標體系應在主導目標的基礎上,進行多元化擴展,培養研究型人才和使用性人才相接合。
(三)跨專業、雙導師的教育方式。由于研究生教育的特殊性,研究領域的多維性和復雜性,有好多研究領域需要跨專業的復合型研究模式,即從事不同專業的導師聯合培養研究生。比如,導師的研究方向為數字化人體解剖,這就要求解剖學導師和計算機專業的導師聯合培養研究生。
(四)積極開設學科前沿課程,跨學科選調授課老師。研究生要求掌握最新的學科前沿知識,如:基因組學、蛋白組學。在對這些課程選擇授課老師時,要根據課程的內容及研究生導師的研究方向有針對性的選擇授課老師。
作者：黃子杰 吳胤歆 單位：福建醫科大學公共衛生學院
教育模式是教育理論在教育實踐中的表現形式。它規定人才培養的目標和規格,明確人才培養的方式和途徑,包括課程體系、課程內容、教學方法、教材建設和考核評價等[1]。因歷史或體制等原因,世界各國的高等醫學教育模式不盡相同。本文擬從畢業后第一學位(或證書)授予情況角度對國外的醫學教育模式進行分類,分析其可資借鑒之處,并結合目前我國高等醫學教育制度中存在的問題,提出改革建議。
1國外醫學教育模式分類與借鑒
高等醫學教育是人類歷史上最早出現的大學專業之一。在其漫長的發展過程中,各國或同一國家的不同時期,教育層次和形式有所變化,或強調學歷,或注重資格,或突出學位,各不相同。以目前情況看,按畢業后的第一學位或證書的授予情況,大體可以分為三種類型。
1.1博士學位授予型
以世界衛生組織《世界醫學院指南》(2000年及截至于2003年6月30日的補充資料)為依據統計,全球有近半數(49.36%)的國家和地區為醫學畢業生授予醫學博士學位(有的國家授予內科學博士或外科學博士學位)[2]。其中美國和加拿大是此類型的代表。美國和加拿大的高等醫學教育是在4年本科教育獲得學士學位后進行的。醫學院校的招生對象為已取得學士學位的本科畢業生,通過入學考試進入醫學院再攻讀4年醫學課程,畢業授予醫學博士(MD)學位。它們的醫學教育制度中有三個可值借鑒之處:設置入學考試。世界各國高校的入學制度一般有兩種,一種是“考試制度”,一種是“證書制度”。考試作為一種標準,被用于決定學生是否能升入高校,而證書制度是學生憑中學畢業證書或其他證書就有進入大學的資格[3]。美國的本科畢業生在申請進入醫學院前必須通過美國醫學院入學考試(MedicalCollegeAdmissionTest,MCAT),加拿大的學生入醫學院前也要通過文、理和面試三方面的考試[4]。醫學院特設的入學考試,保證了醫學生的水平和質量,也保證了醫學教育的精英特性。在學期間參加國家統一考試。美國醫師考試委員會組織的美國醫學執照考試(UnitedStatesMedicalLicensingExamina-tion,USMLE)共分為三個階段,學生在第二學年結束時必須通過第一階段的考試(USMLEStepⅠ),在第四學年結束時必須通過第二階段的考試(USMLEStepⅡ),否則他們將不能進入臨床實習(Clerkship),不能畢業,也不能成為住院醫師。實際上,參加并通過國家統一考試,使學生獲得實習期間和日后行醫所必須具備的合法資格,也是避免引發醫療爭議和醫療糾紛的重要手段。加拿大的醫學生在畢業時也要通過一次標準化考試,以標志其知識和技術達到了一定水平,否則不能從事醫療工作。畢業后區分全科和專科醫師的崗位。美國和加拿大的醫學生畢業后,需申請參加住院醫師規范化培訓。完成培訓后,其身份還只是全科醫師,若想成為專科醫師則需再經過幾年時間的專科培訓以獲得資格。這樣一來,由全科醫師負責社區居民的普通疾病診治和專科疾病轉診,不僅提高了醫療保健系統的運作效率,而且有利于控制醫療費用。
1.2學士學位授予型
據統計,授予醫學學士類學位的國家占總數的21.79%,其中以授予內科學學士學位或外科學學士學位的占絕大多數[2]。此類國家主要以英國、瑞典、新加坡等為代表。高中或大學預科畢業生進入醫學院校學習5-6年,完成規定的課程和臨床實習后,即可獲得醫學學士學位。作為5或6年的本科醫學教育,其課程體系和教學安排大體上與我國現行5年制的醫學本科教育相似。但最大的不同在于:盡管醫學也屬于普通本科教育形式,但由于有一整套的高等教育質量保證機制,以及對醫學院校每年的招生嚴格控制,因此在其國家的高等教育進入普及化階段后,醫學教育仍然能夠保持較好的精英教育水準;醫學生畢業后,區分全科醫師和專科醫師的就業崗位。嚴格限制招生名額與建立高等教育質量保證機制。比如,英國高校的招生對象為獲得高中會考畢業證書的人,但其醫學系、牙醫系、藥學系等專業由于名額有限,一般都采取篩選淘汰制招收大學新生[3]。瑞典高等醫學院校的招生對象只為自然科學班級畢業且成績達到4.8分以上的高中畢業生[5]。新加坡醫學院每年招生不足300人,本科教育采取“嚴進嚴出”的方式,入學后還要通過每年的年考,由于最后一年的學位考試要求很高,評分極為嚴格,因此通過率較低,而未通過全數考試就不能被授予學士學位[6]。從另一項措施來說,英國、瑞典、美國等國家都已建立起一套高等教育質量保證機制,英國的高等教育質量保證機制強調標準的嚴格性、統一性,把精英教育的質量標準擴展到大眾化高等教育中[7]。畢業后區分全科和專科醫師的崗位。據調查統計,英國的醫學畢業生中,除10%改行或不能畢業外,大約有30%的人傾向于選擇繼續深造成為專科醫師,30%選擇成為全科醫師(Gen-eralPractitioner,GP),其余30%不詳[8]。全科醫師的培訓是從注冊前住院醫師(JHO)訓練開始,由皇家全科醫學學院來管理,為期3年。而專科醫師的培養是由諸如皇家內科學院、皇家外科學院等各專科性皇家學院承擔,從高中畢業進入醫學院學習直到完成專科醫師訓練期共計需要12-14年時間,周期非常長[8]。瑞典醫學院5年半的學習只是成為注冊醫師之前的訓練過程,要想成為注冊醫師,要通過考試獲得醫師執照,還要做18個月的助理醫師。之后,如果要選擇從事專科工作,要繼續接受4-6年的專科訓練,方能成為專科醫師[5]。在新加坡,其第一醫學學位為內科學或外科學學士學位,學士學位是行醫的必需資格。學生獲得學士學位后可以繼續攻讀碩士或博士學位,而碩士學位是成為專科醫師的必需資格之一。也就是說它將學位培養與專科醫師培養適當地銜接,區分了全科和專科醫師的培養途徑[6]。實際上,上述幾個國家都建立了相當完善的國家公費醫療保障制度,如英國的全民醫療服務系統(NationalHealthServicesystem)、瑞典的全民醫療保險政策和新加坡的全民醫療保障體系。為提高醫療保障制度的成效并有效降低國家財政在衛生保健領域的浪費,通過設置全科醫師作為初級保健服務系統的“守門員”,使絕大多數居民對初級衛生保健服務的可入性大大提高,實踐證明這是一個明智之舉[9]。
1.3醫師證書授予型
高等醫學教育只注重資格、資歷或實際能力的訓練,而不將學位問題放在第一位,醫學生畢業后,獲得醫師執業證書,或畢業后通過國家醫學考試成為注冊醫師。這種類型的高等醫學教育形式在全球約占18.59%[2],以德國和法國為代表。德國大學的醫學專業實行定額報名,高中畢業生要參加醫學生入學考試(TMS)。醫學院學制為6年,期間分為4個教學階段,并參加4次全國統考。畢業后能否成為臨床醫師,不在乎是否獲得學位,而必須通過兩個階段的國家醫師考試,拿到結業證書;之后必須進行2年臨床培訓,獲實習證明書者可申請開業許可證,成為正式合格醫生[10]。對部分學生完成畢業論文而且答辯合格者,授予醫學博士學位[11]。法國的高等醫學教育分學校理論學習6年和臨床住院醫生實踐2-5年,沒有本科生教育和研究生教育的層次之分。6年理論學習結束后參加國家統一考試,根據成績按比例分流為兩個培養方向,未通過者轉入2年的全科住院醫生臨床訓練,通過者(1995年通過率為50%)繼續攻讀專科醫學文憑,需要4-5年。“專科醫學文憑”為法國臨床醫學的最高學歷[10,12]。可見,德國、法國的醫學生主要以獲得證書或文憑的形式畢業,雖然也設醫學博士學位,但這并非是從事醫師職業所必需的。德國、法國的醫學教育制度也有值得借鑒的地方:特別設置的入學考試。德國的醫學生入學考試,采用定額形式,其競爭十分激烈,這樣能保證生源的質量,也確立了高等醫學教育繼續保持精英性的品質地位。多次參加國家統一考試。在德國,醫學生在校6年的理論學習期間,每個學習階段都要通過國家統考,畢業后還要通過國家醫師考試,才能獲得資格進入臨床訓練[10]。法國醫學院的學生在6年的理論學習結束后也要參加國家統一考試[13]。在校期間參加國家設立的醫學考試,從而獲得一定的行醫資格,在許多國家已經成為醫學教育的必需過程,這可以讓實習醫師合法地接觸病人而不引起患者及其家屬的投訴。區分全科醫師和專科醫師的就業崗位性質。法國醫學生畢業后,參加國家統一考試,并根據考試成績,按比例分流成培養全科住院醫師和專科醫師的兩個渠道[13],有趣的是,博士學位不是成為專科醫師的必需資格,恰恰相反,特別注重技能訓練的專科醫學文憑,才是醫學教育的最高身份證明。另外,其按比例的全科醫師和專科醫師分流方式,是國家確保有足夠衛生人力資源在基層服務的重要手段。#p#分頁標題#e#
2我國高等醫學教育制度分析
2.1基本情況
相對而言,我國的高等醫學教育制度其過程比較復雜,但結果十分簡單。學位類型。目前我國的醫學學位為三級:學士、碩士和博士。碩士和博士學位又分為注重科學研究能力培養的科研學術型和以臨床技能訓練為主的專業技能型兩種。學習年限。主要有3年制醫學專科教育(畢業時不授予學位)、5年制(部分學校是6年制)醫學本科教育(畢業時授予醫學學士學位)、7年制本碩連讀醫學教育(前5年為醫學本科教育,完成者可獲得醫學學士學位;后兩年為碩士研究生教育,畢業授予醫學碩士學位)和8年制本博連讀醫學教育(畢業授予醫學博士學位)。純粹的研究生教育(碩士或博士)學習年限為2-4年。獲得學位的途徑。在我國,高中畢業生根據高考成績和填報的志愿可能就讀三年制高職專科,也可能就讀五年制本科、七年制本碩連讀或八年制本博連讀。大專文憑的學生可通過專升本考試進入本科學習2-3年后獲得學士學位。學士學位獲得者和碩士學位獲得者也可以繼續深造,通過考取上一級學位的醫學研究生,攻讀碩士或博士學位。實際上,學位的攻讀也可以是不連續的,例如,專科畢業生可以采用同等學力的形式攻讀碩士學位,本科畢業生也可以采用同等學力的形式攻讀博士學位。另外,在我國,并不嚴格限制非醫學專業人員報考醫學研究生,有些在職人員也可通過申請在職學習獲得相應的醫學學位。臨床實習資格問題。現行的醫學教育制度中,臨床醫學的專科生和本科生最后一學年進入臨床實習,七年制本碩連讀或八年制本博連讀的學生最后三個學年均在臨床實習,此外,大部分臨床專業的研究生也至少有1年時間在臨床工作。這些學生在進入醫院之前均缺乏必要的合法身份,因為他們一般在畢業第一年后方有資格參加醫師資格考試。在讀期間沒有設立國家統一考試,使臨床實習生從事診療活動的合法性受到質疑。畢業后的身份。在我國,不論醫學學位的有無,無論學習年限長短,也無論學習方式如何,任何一個醫學畢業生,都是當然的專科醫師。這就是我國醫學教育制度唯一最簡單的地方。
2.2存在的問題
入學門檻太低造成醫師培養質量的魚龍混雜。目前隨著我國高等教育進入大眾化階段,許多醫學院校將臨床醫學等精英性質的專業,也進行無限制的規模擴大。如此一來,所有的高中畢業生只要參加高考,達到相應層次的錄取分數線,都有可能成為醫學生。此外,入學門檻低還體現在專升本考試中,專業戒的跳轉并無限制;醫學研究生的報考也不受其原先專業的限制,甚至也可以通過同等學力的方式跨越學位。培養層次過雜形成醫學教育的唯學位錯誤傾向。我國目前醫學專業的學習年限長短差異過大。毫無疑問,短學制由于時間有限,理科基礎、人文社會科學等素質類課程偏少,即使是醫學基礎課程也是“短平快”,因此其發展后勁有限,即使通過專升本或考研,也無法根本性地改變起點學歷的水平。另一方面,從專科到專升本再到本科、研究生,為了追求學歷和學位,許多醫學生不斷地應付入學考試、不停地重復學習相同的醫學課程,也造成學生時間和精力、學校教育資源的極大浪費。臨床實習合法性缺乏引發醫療糾紛事件增加。我國醫學生在校期間,未安排任何涉及醫療合法性的國家統一考試,亦即在臨床實習前并未獲得作為實習醫師的基本資格。實習生因為缺乏合法身份,連了解患者的病情都屬于侵犯患者隱私權,更不用提實際的醫療操作了。畢業后從業崗位相同導致社會不公現象加劇。應該說全科醫師和專科醫師的培養要求有較大差別,掌握知識的偏重不同,而我國醫師培養的出口單一,沒有明確的崗位分流。這將帶來多個方面的不公平性問題:①無論學習年限、受教育層次的差別,都是當然的專科醫師,教育投入與產出不成比例;②所有專科醫師都只愿意留在高等級醫院,基層醫療機構得不到也留不住專科醫師,實際上也不需要專科醫師,導致醫療機構人力資源配置的不平衡;③決策者主觀上希望大專層次的醫學畢業生去緩解農村地區缺醫少藥的狀況,但衛生保健服務屬于公共產品,農村居民沒有理由只能享受低水平的醫療服務。
3對我國醫學教育制度改革的建議
國家目前也在積極探索改革我國醫學教育制度,根據我國現狀并借鑒世界其它國家的優點,對我國醫學教育制度的改革提出幾點建議。簡化我國多層次的醫學學制,僅保留五年制本科和八年制醫學博士兩種培養形式,其余的辦學層次全部取消。一方面,嚴格控制醫學專業的本科招生規模,提高錄取分數線,以保證其精英教育的品質;另一方面,限制非醫學專業人員報考臨床醫學研究生。醫師是一個特殊行業,需要扎實的理論基礎和規范的臨床培訓,才能保證醫療服務質量。為解決目前臨床實習中存在的實習生權力問題的糾紛,我們可借鑒其它國家做法,讓醫學生在完成理論教學后參加國家醫師資格的階段性考試,通過者方可進入臨床實習。在保留五年制與八年制的前提下,區分兩種學制不同的培養方向。五年制醫學學士學位獲得者只能擔任全科醫師,主要從事初級衛生保健工作,八年制醫學博士學位獲得者才能擔任專科醫師的資格。另外,允許醫學學士學位獲得者通過報考醫學博士獲得擔任專科醫師的資格,但國家可通過控制專科醫師執照考試的合格率,保證有足夠數量的全科醫師在基層醫療機構工作。
作者：王利芬 劉保延 何麗云 彭錦 單位：中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所
案例研究法又叫個案法，個案研究法是對現實中某一復雜的和具體的現象進行深入和全面的實地考察，是一種經驗性的研究方法［1］。案例研究法是社會科學研究的多種方法之一，廣泛用于社會科學領域。醫學研究中也常用到案例研究方法，為了了解醫學案例研究應用中存在的問題，提高醫學案例研究質量，我們對近5年來國外發表的相關文獻進行了綜述。
1國外醫學中案例研究應用文獻分析
國外案例研究主要用在各種疾病的治療、病例觀察、醫療器械臨床應用、罕見病例報告和診斷研究中。
1.1治療性案例研究
為確定經皮注入膝蓋自體骨髓基質干細胞是否能再生軟骨和半月板組織，ChristopherJ.Centeno等進行了經皮注入膝蓋自體骨髓基質干細胞治療退行性骨關節病的前瞻性單案例研究。研究通過了機構審查委員會批準。研究方案中給出了納入和排除標準，納入標準其中之一要求患者經整形外科醫生評價，并認為他們需要進行關節成形術。根據這些標準招募到一個46歲的退行性骨關節病患者，并簽署了知情同意書，MRI顯示，退行性骨關節病。研究詳細記錄病史及治療過程。患者在治療前、治療后1個月和3個月填寫視覺模擬疼痛評分問卷調查表和功能評定指數問卷調查表。經皮注入自體骨髓基質干細胞治療后，MRI結果顯示病人軟骨和半月板增加，疼痛減輕、活動增加。通過治療前后主觀視覺模擬疼痛評分、物理治療評估以及核磁共振檢測的臨床和影像學變化進行療效評價［2］。
A.Glasmacher等進行了前瞻性多案例研究，目的是收集更多卡泊芬凈治療重癥免疫力低下真菌感染的有效性、持久性以及安全性數據。德國治療中心從2001年7月到2003年2月連續納入用卡泊芬凈治療的患者，研究不設納入和排除標準，診斷標準使用ORTC/MSG標準(1999版)。使用結構化調查問卷采集數據，調查問卷中給出療效標準。研究記錄了患者用卡泊芬凈前的用藥情況、卡泊芬凈的用法及使用情況，以及是否聯合用藥及聯合用藥情況，并詳細記錄不良事件。通過檢查丟失或矛盾數據的所有文件和訪問調查醫師來確保數據質量。治療醫師和協助者先后進行2次療效評價。通過調查治療醫師和生化指標2個方面進行不良反應評價。數據處理采用統計分析，計算連續變量的中位數和四分位數等。研究共采集到118個數據完整的病例，來自德國9個保健中心。排除12個病例后，共有106個病例進行了療效分析，其中68個表現為全部或部分消退。研究還進行了靈敏度分析，結果顯示卡泊芬凈有很好的療效和低毒性［3］。
CraigW.Senders等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價下頜骨牽引術是否能緩解小顎畸形引起的舌阻塞氣道。研究通過了UC機構審查委員會通過。納入標準是小顎畸形伴嚴重舌阻塞氣道。研究收集了從2001年至今使用下顎骨牽引術治療小頜畸形引起的舌阻塞氣道的13個病例。術前患者或法定監護人簽署了知情同意書。患者進行了雙側下顎骨牽引術。患者術前由多學科專家包括新生兒學、小兒耳鼻喉科、口腔外科、牙科、兒科進行了評估，隨訪由顱面畸形小組進行。術后2個患者出現了感染，1例病例手術失敗，又重新進行了手術。結果手術成功12例，10例避免了氣管切開［4］。
KenjiSuda等進行了前瞻性案例研究，目的是確定華法林和阿司匹林聯合治療川崎病引起的巨大冠狀動脈瘤患者的預后。研究通過了研究委員會通過，有6個機構參與，共有83個使用華法林和阿司匹林聯合療法在3個月以上的患者。研究采用問卷調查方法，數據處理采用統計分析方法:用Kaplan-Meier方法做無心臟發病曲線，計算心臟發病率和出血發生率、患者PT-INR的均值、標準差和范圍。治療1年后，92.5%患者沒有心臟病;10年后，91%患者沒有心臟病［5］。ThomasSchrom等進行了用膠帶治療麻痹性眼瞼外翻前瞻性多案例研究，10個麻痹性眼瞼外翻患者接受了膠帶治療。治療前對患者情況進行了檢查和評估，其中患者評估采用視覺模擬量表。治療方法是用膠帶黏在下眼瞼和附近顴骨處。治療后，9個患者報告流淚現象明顯改善。患者對有效性和安全性的評估采用賦值法。1例患者使用期間皮膚發紅，停用后消失［6］。
Mathieu-PanchoadeSèze進行了前瞻性多案例研究，目的是評價用新矯形器配合理療治療軀干前曲癥的有效性和耐受性。研究通過了倫理委員會審查。簽署知情同意書后，排除不能站立或行走、不同意戴矯形器及站立時背部疼痛的患者，研究連續納入15個使用矯形器的患者，分別在入院前、出院后30d和90d時進行評價。記錄性別、年齡、病史、軀干前曲發病時間及既往治療。疼痛程度用視覺模擬法記錄，生活質量用VAS量表評價。矯正的主要標準是腰椎前凸角，通過側面X光片測量。數據分析采用方差分析、多重比較分析等統計方法。無不良事件發生。影像學結果由不參與研究的放射科醫生進行評價。結果腰椎前突增加，疼痛減輕70%［7］。BernhardCroissant等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價抗癲癇新藥奧卡西平解苯二氮毒的有效性和耐受性。研究對10個連續住院用奧卡西平治療苯二氮成癮的患者進行觀察。患者均簽署知情同意書。診斷根據ICD-10andDSM-IV，并滿足排除標準。采集與奧卡西平有效性和安全性有關的數據，記錄奧卡西平可能的臨床副作用。數據處理采用方差分析。患者住院時間11d到21d不等，出院后繼續服用維持量6個月，結果奧卡西平能迅速解苯二氮毒［8］。
Ching-TienPeng等進行了前瞻性多案例研究，目的是比較鐵螯合劑(F1)或去鐵敏(DFO)及其二者聯合治療重型β-地中海貧血的有效性和安全性。研究數據來源于臺灣5個醫療中心1999年1月到2004年10月136個患者。根據排除標準，排除無并發癥者，最后參與分析患者共114個。診斷用電泳分離或DNA分析。治療中，57個患者用F1，26個患者用DFO，31個患者用二者聯合劑。數據處理采用方差分析和t檢驗。醫生提供不良事件和療效評價。結果用F1和聯合療法治療的病人血清中SF較低，而只用DFO治療的病人血清中SF較高。4個患者出現輕度不良反應。結論:F1或F1與DFO聯合減低血清鐵蛋白(SF)有效，且副作用發生率低［9］。
SangeunKim進行了前瞻性多案例研究，目的是評價采用針點光動力療法治療毛孔粗大的療效。研究納入5個面部毛孔粗大的患者。排除標準:孕婦、有瘢痕史者和近2個月內服用異維A酸者。5個患者都簽署了知情同意書。治療使用光纖維的針點光動力療法和吲哚花青綠。數據采集用數碼攝影，在開始治療時對治療部位拍攝照片。在每次治療時和手術后3個月后進行評價，由2個審查者獨立為標準攝影用0-5分表進行評分;參與研究的患者在治療結束時也采用0-5分表對結果進行評分;研究結束時進行患者滿意度調查。患者治療后均有輕微皮膚發紅，無色素沉著。結果5個患者認為毛孔粗大得到了很好改善［10］。#p#分頁標題#e#
XavierDufour等進行了前瞻性多案例研究，用以評價標準手術治療鼻息肉的效果。從1994年1月到1997年10月，研究連續納入65個蝶篩切除術后的患者。研究就患者鼻部癥狀和哮喘情況進行術前評估，并在術后隨訪至少5年。每個患者都簽署了知情同意書。由同一個醫生檢查納入患者，系統記錄每個患者哮喘、過敏和阿司匹林不耐受的情況。從耳鼻喉科醫生確診算起，估計鼻息肉病程。記錄納入前1年內的鼻息肉手術和治療。臨床癥狀在納入和每次隨訪時用視覺模擬評分法評價。患者在入組時和研究結束時填寫生活質量問卷，60個患者完成了研究。數據處理采用t檢驗或卡方檢驗。研究結束時，由1個新的臨床醫師收集和鼻炎相關的癥狀、氣喘、生活治療和患者對手術的意見等信息并進行評價。結果37人鼻塞和42人嗅覺障礙分別得到了改善，2組間差別無統計學意義;31人中24人止喘藥用量減少［11］。
RichardD.Drake等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價口服地塞米松在減輕用鹽酸多柔比星脂質體治療婦科惡性腫瘤復發引起的手足紅腫疼痛的療效。研究經過了機構審查委員會審查。從1998年1月到2000年10月，研究納入使用鹽酸多柔比星脂質體治療的婦科惡性腫瘤復發的患者23例。化療期間的每周、每次開始化療前和類固醇藥物完成后分別評價一次手足紅腫疼痛和其他副作用，評價使用南化通用毒性標準。數據處理采用統計分析方法。結果按要求量服用地塞米松的6個人已經痊愈或接近痊愈［12］。綜上所述，11個治療性案例研究均為前瞻性案例研究。其中3個研究是多中心研究，4個研究為單中心研究，其余不清楚。1個為單案例研究，其余為多案例研究。5個研究通過了倫理審查，6個研究簽署了知情同意書。2個研究提到診斷標準，2個研究診斷方式為會診，2個研究提到納入標準，5個提到排除標準，1個研究明確提出未設納入排除標準，是開放性研究。1個研究有對照，其余研究無對照。數據采集方法:3個研究采用調查問卷，3個研究采用視覺模擬法，1個研究采用數碼攝像，其余采用直接觀察法。僅2個研究提到了療效標準。療效評價:1個研究由不參與研究的專家進行評價，1個研究由2個審查者獨立進行，2個研究由患者參與評價，其余為研究者評價。7個研究數據處理采用統計分析法，4個研究采用分析歸納法，4個研究進行了隨訪，10個研究記錄了不良事件。
1.2病例觀察研究
Je′ro^medeSeze等進行了回顧性多案例研究，目的是評價急性脫髓鞘性腦脊髓炎發展為多發性硬化的可能性。研究制訂了排除標準，共收集了來自13個多發性硬化中心的60例伴有急性脫髓鞘病的患者。研究記錄了患者的年齡、性別、發病日期、既往傳染病或者疫苗接種、臨床表現、復發、復發次數、急性期治療及后續治療。末次訪視用殘疾狀態量表進行評分。患者進行了MRI檢查和生化檢查，其中包括腦脊液，4個患者進行了腦組織活檢。分3組進行數據分析，對定性變量采用卡方檢驗或Fisher檢驗。對腦脊液、MRI分別進行了分析。結果認為，急性脫髓鞘性病的病人比多發性硬化病人更易于具有多發性硬化的非典型特征［13］。RobertH.SquiresJr等進行了前瞻性多案例研究，目的是確定兒童急性肝衰的短期結局、相關病因、臨床癥狀、人口學特征及決定預后的因素。研究組共有24個研究地點，每個研究地點納入患兒之前要由NIH提供一份保密證書，并由機構審查委員會通過。研究給出了引起急性肝衰的各種肝病的診斷標準，納入患兒要滿足納入標準。從1999年10月開始共納入348個患兒，患兒父母或法定監護人簽署知情同意書。每天記錄患兒的人口學資料、臨床及實驗室資料，持續記錄7d。入組3周后，評價結局指標。數據分析采用卡方檢驗和logistic回歸。結果發現，兒童肝衰病因為對乙酰氨基酚中毒、代謝病、自身免疫性肝病、感染、非醋氨酚藥物有關的肝毒性等。兒童肝衰病人不同于成人，兒童不存在肝性腦病［14］。這2個病例觀察研究均為多中心、多案例研究。第1個為回顧性研究，第2個為前瞻性研究。第1個研究沒有提到倫理審查和知情同意，第2個研究通過了倫理審查，有知情同意。第1個研究沒有診斷標準和納入標準，有排除標準。第2個研究有診斷標準和納入標準，有排除方法，未提到排除標準。兩個研究均無對照。第1個研究數據采集用文獻法，第2個研究用直接觀察法，2個研究數據分析均采用統計分析法。
1.3醫療器械及輔助材料應用研究
FURIOCAUDA等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價肝素涂層防止雙J支架結垢的效果，并與聚氨基甲酸乙酯雙J支架進行比較。納入標準:雙側輸尿管阻塞需要放置雙J支架的患者。排除標準:經內鏡檢查有結石或結石殘余的患者。5個患者滿足納入排除標準，并簽署知情同意書。研究記錄患者性別、年齡和放置支架的指標。隨機將肝素涂層雙J支架放置在患者的一側輸尿管，另一側放置無涂層雙J支架。研究開始時所有患者用輸尿管-腎盂造影評估排泄系統。1個月后在膀胱鏡下移去支架。分析兩種支架的結垢。數據處理采用t檢驗、卡方檢驗和Fisher的精確檢驗。研究期間患者無發熱或疼痛。結果:肝素涂層支架與無涂層支架結垢的厚度和廣度差異有顯著意義，且不像無涂層支架污垢均勻、致密;肝素支架沒有結垢，肝素層也沒有變化［15］。HirofumiKawamoto進行了前瞻性多案例研究，目的是評價高度惡性肝門膽管狹窄放置3支金屬支架的有效性和安全性。研究納入同一個醫院的9個連續患者。患者通過影像學進行診斷并經細胞學或組織學確診，數據處理采用秩檢驗。結果病例放置支架全部成功，3個有堵塞，6個沒有堵塞，1個出現了膽囊炎并發癥。結論:3支金屬支架是安全的［16］。JennyStevens進行了前瞻性多案例研究，目的是評價Urgosorb輔料在外傷中使用的效果。研究通過了倫理審查，無對照。根據納入標準、排除標準，且患者簽署知情同意書，護士共納入10個急性和慢性外傷患者。納入時記錄病史、評估外傷情況，包括外傷類型、時間、位置、受傷部位。數據采集包括:滲出物有效處理、周圍組織的完整性，清理的容易度、使用和清理時病人的舒服與否、氣味控制的有效程度和不良反應的觀察。疼痛程度用1-5分疼痛表評價。共收集6周數據，每周末進行評價。10個患者中9個完成了研究，得出了肯定結果，但是只有3個進行了詳細記錄。結果:多數病例輔料易于清理，患者無或僅有輕微的不舒服;滲出物得到了很好的處理，無任何不良反應［17］。這3個研究均為前瞻性多案例研究，均無對照。第1個研究未提到倫理審查，簽署了知情同意書;第2個研究未提到倫理審查和知情同意書;第3個研究通過了倫理審查，且簽署了知情同意書。因為不是針對同一種疾病，因此3個研究均無診斷標準，第2個研究給出了診斷方法。第1個和第3個研究有納入、排除標準，第2個研究無納入、排除標準，3個研究均采用觀察性記錄采集方法。第1個和第2個研究數據處理采用統計分析法，第3個采用分析歸納法，3個研究均記錄了不良反應。#p#分頁標題#e#
1.4診斷性研究
J.Muller-Quernheim等進行了前瞻性多案例研究，目的是鑒別診斷慢性鈹塵病與結節病。確診或疑似職業性鈹暴露的結節病或慢性鈹塵病患者加入3個醫學中心的研究，共84個患者。研究人員詳細記錄每個進入研究的患者的職業史、人口學資料、工作地址。研究給出了慢性鈹塵病的診斷標準。該研究有3個對照組，一組是76個沒有鈹暴露的健康人，鈹敏試驗均為陰性;一組是31個沒有鈹暴露的結節病人，鈹敏試驗均為陰性;一組是13個參與研究的患者的健康同事，其中7個鈹敏試驗陽性，6個陰性。結果84個結節病患者中有34個患者鈹敏試驗陽性，滿足慢性鈹塵病診斷標準，確診為慢性鈹塵病。其中6個患者在患病初期即被診斷，其余患者確診時間推遲了0.25～18年。研究結果說明，鈹敏試驗具有特異性，提示注意鑒別慢性鈹塵病與結節病［18］。該研究為多中心、前瞻性、多案例研究。研究未提到倫理審查和知情同意。研究設了3個對照組。研究給出了診斷標準和納入標準，未提及排除標準。
1.5罕見病例研究
AllysonC.Baker進行了一種極其罕見的疾病近皮質軟骨瘤的回顧性多案例研究，共有20個病例。從1941年到1988年在Mayo診所的259個軟骨瘤病例中找出13個近皮質軟骨瘤病例，部分在Mayo診所診斷。另外2個病例來源于亞拉巴州大學并在該大學診斷，5個病例來源于紐約一所大學的病理學系。查看全部病例的臨床表現、X線影像和病理特點，全部病例都進行了X線檢查和病理檢查。12例經手術治療后，其中11例痊愈，隨訪有1例復發。隨訪發現研究病例沒有惡化或轉移［19］。該研究為回顧性、多中心、多案例研究。研究沒有提到倫理審查和知情同意，沒有診斷標準、納入標準和排除標準，也無對照。數據處理采用分析歸納。
綜上分析，在以“casestudy”為關鍵詞檢索的18篇文獻中，治療性文獻11篇，病例觀察研究2篇，醫療器械及輔助材料臨床研究3篇，診斷性研究1篇，罕見病例研究1篇，病例數量從1個到348個不等。部分研究沒有經過倫理審查，部分研究沒有簽署知情同意書;多數病例的診斷沒有統一標準，有納入排除要求的研究也沒有明確的納入排除標準;在療效評價方面，多為醫師自己評價，可信性低;只有個別文章明確提到數據采集方法;數據處理多采用統計方法進行處理，個別案例研究采用了歸納分析方法。Yin認為:“把統計性歸納當作案例研究的歸納方法，是案例研究的致命性錯誤。因為所選取的案例并不是‘樣本’，本不應該作為統計性歸納的基礎。［20］”
2“最佳病例系列”文獻分析
2.1“最佳病例系列”要求
“最佳病例系列”是美國國立衛生研究院補充與替代醫學癌癥辦公室評價補充替代療法在癌癥治療中的作用方法，具體要求是:第一，癌癥診斷必須明確。必須有組織活檢或穿刺記錄，如果是白血病，要有血檢記錄。第二，要有可靠的疾病變化的記錄。在治療過程中必須有影像學記錄或其他可靠的反映腫瘤指標的記錄。第三，治療方法不能同時使用。患者不能在接受替代療法的同時接受已知有效的常規療法。在常規療法和替代療法之間要有一段空白時間。第四，記錄治療史。記錄所有常規干預和替代干預的實施日期及腫瘤對干預的反映。第五，記錄既往用藥情況。除了癌癥用藥外，還包括其他重大疾病的用藥。記錄非處方藥及飲食變化。第六，要有患者和醫生的聯系方式。患者需要簽署知情同意書，同意參與最佳病例系列項目，并允許國立癌癥研究所取得他們的病歷，以及同意醫生對其進行訪談。醫生將就病例記錄的真實性和準確性對患者進行訪談。
2.2“最佳病例系列”應用分析
目前，“最佳病例系列”方法主要用在補充和替代療法治療癌癥療效的初步評價上，用來對回顧性病例進行評價［22］。最佳病例系列團隊根據NIH最佳病例系列要求報告了維生素C治療癌癥的3個病例。第1個病例，患者先患腎癌，后患肺癌，腎癌經過了NIH病理專家的診斷，肺癌是由當地病理專家診斷，并認為不是腎癌的轉移。治療采用靜脈注射大量維生素C，同時也采用其他替代療法。治療后腎癌出現了消退，后死于肺癌。第2個病例是膀胱癌，NIH病理專家診斷為3級乳頭狀移行細胞癌。患者采用靜脈注射維生素C，并使用其他替代療法。9年后，患者身體健康，無復發或轉移。第3個病例是椎旁腫瘤，NIH病理診斷為彌漫性大B細胞淋巴瘤3期，伴有活躍的有絲分裂，患者在放療后接受靜脈注射維生素C治療。10年后，患者身體仍然健康。由于患者同時使用了其他替代療法，無法證明這些病例的療效是維生素C的作用。
NIH用最佳病例系列方法評價了順勢療法治療癌癥的效果。研究制定了納入標準。兩位用順勢療法治療癌癥的醫師從300份病例中選擇了14份治療痊愈的病例提交給NIH，這些病例均有病理和影像學診斷。NIH的病理專家對組織學和細胞學切片進行了再次審查，然后癌癥咨詢小組對這些病例進行討論。經初步評價后認為，有4份病例滿足最佳病例系列的要求。這4份病例除了診斷明確外，詳細記錄了治療經過、隨訪及不良反應。結果NIH認為值得進行順勢療法的前瞻性研究。
NIH用最佳病例系列方法評價了德國HufelandKlinik治療癌癥的效果。Hufeland治療癌癥采用飲食調理、注射、臭氧療法、主動的發熱療法、心理療法、有時候有激素療法或小量的化療。Hufeland提供了27份比預期存活時間長的病例，并且患者同意對病例記錄進行評價。多數癌癥患者來Hufeland這里治療之前都接受過傳統的化療或激素療法，因此只有少數病例能夠進行評價。病例經病理確診和影像學確診。根據摘要和醫學研究記錄、組織切片、影像數據，對其中12份進行了全面評價，其中5例確定為最佳病例。結論:NIH認為Hufeland的療法值得進一步研究。
NIH建立了兩種癌癥替代療法-免疫增強療法和環丙甲羥二羥嗎啡酮療法的最佳病例系列，研究沒有對照病例。納入標準根據最佳病例系列指南。對于療法實施者提交的病例，由NIH研究團隊鑒定出可能有效的病例，獲得患者或患者家屬知情同意后，獲取患者病例記錄，并對患者或患者家屬進行訪談。通過訪談患者或患者家屬核實病例記錄并補充記錄中缺失的內容。結果對于免疫增強療法，找到9個病例滿足NCI標準;對于環丙甲羥二羥嗎啡酮療法，只有3份病例滿足NCI標準。因此已有的病例很少能夠滿足最佳病例系列指南的要求，可以建立前瞻性的最佳病例系列研究。最佳病例系列為補充和替代醫學提供了一種初步的評價方法。該方法用在補充與替代療法治療癌癥的評價上，強調明確診斷研究病例，完整、準確記錄研究數據，努力提高研究病例的可信度，是一種高質量的案例研究方法。因此，最佳病例系列方法被提議作為評價治療癌癥的補充與替代療法研究的第一步［20］。#p#分頁標題#e#
綜上所述，作為社會學和心理學常用的研究方法，案例研究在醫學研究中也有很多應用，但是沒有統一的研究規范，案例研究質量不高。NIH的最佳病例系列是一種規范的案例研究方法，已經在補充和替代療法治療癌癥的研究中進行了應用，具有較高的可信性，值得推廣應用。
作者：翟春曉 單位：上海復旦大學醫學院
2011年暑假，通過學校的選拔，我和來自不同學院、不同專業的同學一起漂洋過海，到美國的耶魯大學進行為期一個多月的短期學習。作為一個醫學院的學生，和來自墨西哥、韓國、美國本土、中國香港和中國大陸的6名同學，主修了“生殖技術”、“全球公共衛生”、“性別研究”、“人類學”、“生命科學”、“營養學”和“臨床醫學專業”等醫學課程。國際學生多樣化的文化背景所形成的觀點差異、師生交流碰撞的新知識、新思想，給學習者帶來了充實而又廣泛的理論知識和社會知識，以及全面分析社會問題的思路和解決問題的方法，受益匪淺，進而對現代醫學問題有了更深入的思考。
一、醫療技術與人格尊重
“生殖技術”是學習的第一門課程。課程學習是以討論方式進行，由研究中東地區性別與健康的專家、醫學人類學領域的著名學者瑪莎教授主持，每一次授課的內容都非常豐富。為了配合此項課程的學習，需要學生自學有關生產、人工流產、體外受精、女性割禮和女童忽視與虐待等方面的人類學專著，每位學生要完成自己相應的讀書筆記。課程所討論的第一本書是羅比?戴維斯－弗洛伊德《分娩:美國的成年禮》。本書作者結合了自身的生育經歷，從宗教和心理研究的角度，批判了上世紀美國主流生物醫學模式下，產科醫生對于婦女生育這一生理過程進行程序化的過渡干預，認為醫院片面追求縮短產程與提高效率而忽視了產婦的心理感受，忽視了婦女生育在不同的文化背景中的重大意義(在許多國家，生育普遍被視為重大甚至神圣的家庭大事件)。瑪莎教授認為，在分娩過程中，虛弱無助的產婦所經歷的一切，將對她的一生產生重大的影響。而傳統家長式的醫患關系和產科相對緊張的醫療情境，使得在生育時心理異常脆弱的準媽媽們失去了對于處置與治療的知情選擇權。羅比?戴維斯－弗洛伊德認為，醫生用強硬不容置疑的決斷和曾經被廣泛應用的剔除體毛等有羞辱感的處置，讓產婦在醫院進行分娩變成了令人敬畏的儀式。而且，在醫院接生過程中，醫生也過多地應用了會陰切開術和剖宮產。羅比?戴維斯－弗洛伊德在書中描述說，在上世紀，醫院中的產科醫生多為男性，這一潛在權威性的儀式意味著男性行使對于女性統治權。瑪莎教授認為，這些傳統的產科醫療方式，是對婦女人格的不尊重。雖然，作者的觀點有偏激之處，但她所描述生育過程不悅的分娩體驗及提出對產婦人格的尊重要求，值得我們醫務工作者思考。《分娩:美國的成年禮》一書的出版，在美國社會引起了很大反響，促進了不僅是產科而是整個醫療系統對病人人格尊重的進程。然而，在現代的中國，婦女在生育過程中，醫院家長式的醫療決定、泛濫的會陰切開術及剖宮產仍然廣泛存在，這固然與黃種人的生理特點有關，但醫院和醫生也從未考慮過生育者及生育家庭的感受，只是從醫學過程實施的角度來處理問題。如果從人格尊重的角度出發，作為醫生是否應當設身處地的考慮到產婦的感受，積極改變“見物不見人”的態度。
二、女性權益與人文關懷
“女性生育權益保障”是學習的第二門課程。主要討論不同國家的政治制度、傳統文化、風俗習慣對女性生育權的影響。閱讀了蓋爾?克里曼所著的《表里不一的政治:羅馬尼亞齊奧塞斯庫時期的生殖控制》，作者用社會學人口統計的方法并結合政治學進行了分析，對于齊奧塞斯庫統治時期的羅馬尼亞國家人口政策及其對人民生活造成的影響進行了研究。文章指出，在齊奧塞斯庫統治時期，通過國家立法使得“人工流產”和“離婚”變得異常困難，并要求每個家庭至少生育4個孩子。這些要求違反了城市化、工業化進程中生育意愿降低的發展規律，生育過多孩子成為了母親和家庭的負擔。而在避孕措施缺乏的環境下，女性不得不將人工流產作為控制生育的唯一手段，但因人工流產是違法的，婦女只有在沒有保障的環境下進行流產，手術環境、麻醉用藥、醫生資質、術后觀察等都得不到保障。有大量不愿繼續生育的女性因為不安全的流產大出血、子宮穿孔、感染等并發癥，失去了生育能力甚至寶貴的生命。同時，因年輕母親的意外死亡而被遺棄的孩子、違背母親意愿出生又被母親遺棄的孩子大量出現，使得條件有限的孤兒院顯得格外擁擠而力不從心。
齊奧塞斯庫統治時期的羅馬尼亞政府，因違背社會的實際情況作出的政策，使婦女的身心健康和社會地位受到了極大的影響，使得羅馬尼亞在上世紀婦女權力地位全面提升的國際大環境中，成為了眾矢之的，也為至今仍限制婦女實施人工流產的諸多保守政策敲響了警鐘。與此鮮明的對比是，瑪莎教授的著作《本地嬰兒，全球科學:埃及的性別，宗教，和體外受精》書中描述了一些不育的埃及夫婦，他們對于孩子的渴望及他們承受高生育意愿的巨大壓力，這些夫婦為了獲得孩子的到來，而不惜以自身健康和金錢為代價，來進行體外受精治療獲得可貴的試管嬰兒。在學習艾倫?格倫鮑姆所著的《女性割禮的爭論》一書中，作者介紹了在北非各國普遍存在的女性割禮這一殘害女性健康的手術。通過作者小說式文字的細膩描寫，使得我們身臨其境。作者分析了導致這一風俗持續流行的宗教、經濟、教育等多方面的原因，解剖了女性割禮這種不合理的社會現象存在原因的復雜性。而在利薩?貝斯克羅爾的著作《亞洲女性瀕危:歧視和發展》中，描述了亞洲地區普遍存在的生育性別歧視。受重男輕女傳統思想的影響，一些亞洲國家的家庭人為地選擇性別生育，導致男女兒童的性別存在差異過大。
由此可見，由于各國制度、傳統文化、風俗習慣等不同，婦女擁有的生育權力差異很大。作為中國新一代“獨生子女”的代表，以我在中國所作調查和我的成長經歷，與同學和老師分享了中國的計劃生育政策，介紹了中國政府為鼓勵男女平等，保證女性身心健康發展和受教育權力等所做的努力和政策上的傾斜，以及中國社會人群對于女性的態度，女性在家庭、學校與男性平等健康發展的現狀，使同學和老師更好地了解了中國的計劃生育政策和女性在社會地位。
三、醫療環境與醫患關系
“全球公共衛生”是學習的第三門課程。在進行了基本知識概念和理論框架的學習之后，通過閱讀大量參考文獻，進行多次案例討論，我們對于如何營造醫療環境與正確處理醫患關系有了一定的認識。一個國家的公共衛生水平固然與其經濟發展水平相關，但其發展水平的高低也并不僅僅由經濟發展水平所決定。目前全球普遍存在的“煙草濫用”、“母嬰圍產期死亡”、“嬰幼兒營養缺乏”、“空氣水源污染”、“AIDS”等公共衛生問題，作為國家和政府應該引起足夠的重視和增加相應的資金投入來解決。通過這門課程的學習使我進一步了解社會問題影響健康的復雜性和多樣性，也深刻體會到了作為一個醫務工作者所肩負著的公共衛生和預防各種疾病發生的責任。#p#分頁標題#e#
醫患關系目前已成為國內百姓普遍關注的問題，醫患關系沖突升級，惡性事件頻發的新聞常見諸各種媒體。國內醫患關系的現狀，有其社會經濟、文化、福利等多方面的原因，然而醫院及醫生對于病人的人文關懷遠遠落后于醫學科學技術的發展，也是一個重要的因素。當參觀了耶魯醫科圖書館藍色大廳里展示的耶魯醫學院200年的校史后，我深刻感受到病人的健康問題并不是單純的病理變化，而是生物———心理———社會等復雜問題的綜合，生物醫學技術、不同社會環境會對不同患者造成不同的心理影響。醫院及醫生對于病人的人文關懷，對于改善醫患關系是非常重要的因素之一，每一個從事醫療行業的人都應該反省。當今，我國許多醫院的醫學技術水平逐漸和國際接軌，然而對病人的人文關懷、交流溝通、醫療行業的法制化以及醫療風險的管理卻遠沒有跟上。故而出現患者不能理解醫生，醫療糾紛不能通過法律途徑解決而引發暴力事件等現象。在醫療系統改革尚未完成的今日，對于病人的人文關懷是否可以邁出一步呢?作為醫師，不僅在醫療技術上應該不斷完善提高，更應該培養起在復雜情況中解決問題的能力，這是改善醫患關系，進而使整個醫療環境得到提升的重要一環。
四、醫生的社會責任
“醫生的社會責任”是學習的第四門課程，也是最重要、最有收獲的一門課程。這門課主要是實踐，通過與老師和同學們進行交流，深入了解了身處世界最先進行列的耶魯醫學院科研實驗的最新進展。學生通過聽講座、參觀實驗室，了解了現代醫學臨床科研的最新進展及先進的醫療設備。并且參與耶魯大學醫學院各個科室及康奈地卡特州精神醫院精神心理科科室的大查房，彌補了國內醫學院學生人文教育上的不足。作為一個中國醫學院的女性學生，站在未來醫生的視角來了解這些人類學學者所研究的成果，學會了從新的視角對醫學問題進行思考。
身處世界最先進的耶魯大學醫學院，側重臨床的科室如消化、腎內則運用臨床小講課，幫助學生強化知識點。側重研究的科室如病理科則講授科研實驗的最新進展。講座匯集醫院倫理委員會成員關于安樂死病人的心理干預內容，從資深醫師對于疑難病人治療臨床處理的經驗，到由暢銷書作者兼精神科醫師帶來的對于自閉癥診療不同角度的思考，還有不同醫師通過深入思考體現個人獨特角度的案例，以及白發蒼蒼高年資醫師提出的問題和意見，讓我耳目一新，使我從不同的角度了解到了醫生與病人交流的重要意義。耶魯大學醫學院各個科室的大查房，從醫學院學生到主治醫生各個級別均可參加。我參加了規模最大、內容最豐富的康奈地卡特州精神醫院精神心理科的科室大查房。在學習中，接觸到醫生與病人的交流，醫院倫理委員會成員對安樂死病人的心理干預討論，資深醫師對于疑難病人治療效果不佳原因的歸納和處理，對于不同文化背景通過病人的同情理解能力等等，本次實習給予我深刻的感受，讓我進一步明晰日后作為醫務工作者所肩負的社會責任。
1美國老年醫學現況
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學專科培訓，1974豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫療模式
美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。
3美國老年醫學教育現況
美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學專科資格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病專科醫生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫學基本教育目標、優秀教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學專科培訓基地。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。
3．1老年醫學課程相關內容
美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。
3．2老年醫學研究生課程
研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。
3．3老年病醫師資質證明
老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。
4對我國老年醫學醫療和教育的啟示
4．1發揮現代老年醫學的特點與作用
當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各專科的會診意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。
4．2騎立連續性健康保障服務的理念
老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。
4．3制定合理的老年醫學教育計劃
老年醫學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫學已納入醫學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫學院校必須在政府的支持下，聯合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養老年醫學人才的教育計劃并大力實施。如在醫學院校本科設置老年醫學必修課程，老年醫學研究要重點突出老年醫學整體特色，在醫學生每年度新生招錄時設置針對社區老年醫療保健服務的定向生；在青年醫生中開展老年醫學繼續教育工作，建立完善的住院醫師培訓制度“”，加強系統規范的專科訓練，完善老年醫學資質認證制度等。另外，醫學院校還應重視老年醫學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫學發展的需要，開發具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫學課程相關內容。
4．4教育、臨床、科研并重及協調發展
美國的老年醫學機構重視教育、臨床、科研共同發展。例如，STGEC和GRECC緊密結合開展了各個層次的老年醫學教育、臨床培訓和科學研究，以教育促進臨床及科研的進步、以臨床及科研促進教育的發展；霍普金斯醫院的老年醫學中心在這3個方面也都具有非常雄厚的實力，并且與我國協和醫院開展了國際合作“。這種集教育、臨床、科研于一體的模式值得我們學習。在老年醫學教育、臨床、科研任意一項工作中，循證是必需的要求。傳統醫學模式的臨床試驗中老年人比例往往比較小，許多指南來自臨床經驗及專家意見，臨床試驗結果只是間接應用于老年患者。美國老年醫學教育設有專門的循證醫學課程，在醫療工作方面每個治療措施的選擇都以循證醫學為指導，在科研中也非常重視循證醫學。以此為借鑒，醫學院校在老年醫學教學中也應重視循證醫學的指導，培養學生嚴謹的作風。
1美日兩國醫學教育的優點
美國的醫學教育分為“高等醫學教育—畢業后醫學教育—終身醫學教育”三個階段，其體系以精英教育為主要特征。學生先在大學完成四年的本科教育獲得學士學位，之后再進入醫學院學習四年取得醫學博士學位。在此期間，醫學生必須通過全美醫學院校資格認證委員會(LCME)組織的全美醫師執照考試(USMLE)的前兩步考試。取得醫學博士學位后，醫學生進入委員會認可的醫院進行臨床實習和技能培訓，再通過第三步考試后，就可獲得全美醫師執照，獲得獨立行醫的資格，但此時只能作為全科醫生在社區或基層醫院開展工作。如果想成為專科醫生，則需申請參加專科住院醫師培訓，在通過相應專科委員會的考試并取得專科醫師資格證書后即可在大型醫院從事專科工作。此時的醫生相當于我國的主治醫師，具有很高的地位和收入。全美醫師執照考試堪稱世界上最難的醫學認證考試，如此嚴格和規范的考試，注定培養出的醫生都是精英中的精英。而且相比于我國的執業醫考試，其多步考試中既包括了基礎理論和病例分析，又包括臨床技能考試，還設立了醫生向病人問診一科以考察醫生與患者的溝通能力，所以其醫生具備更多的臨床技能和溝通技巧。而且美國的醫生具有極高的社會地位，這也為良好的醫患溝通打下了基礎。日本醫學教育的最大特點是綜合性課程體系的建立。傳統的課程體系以具體的學科為獨立單位開展教學，學科之間缺少關聯，內容多有重復，理論與實踐相脫節，學生靈活運用知識解決問題的能力較弱。而將課程整合之后，各門學科和人體各大系統各大器官交叉深入，比如教授循環系統時將生理學、病理學、解剖學等學科與心、肺等內容整合講授，使得教學內容得到優化，相關知識得到更詳細的說明，提高了學生對知識的記憶與應用。另外，日本更注重培養醫學生的科學研究能力，組織學生成立科研小組，跟隨學校的教研室或其他機構的實驗室開展科研見習與研究，還盡可能多地安排他們參加學術會議，使其了解到世界上最前沿的科學知識。日本還開展了醫學情報類課程，即要求老師在正常授課的同時加入國內外學科發展的最新動態，在增長學生的見識的同時激發他們主動探索的精神，培養其創新思維和科研能力，為未來的臨床或研究工作打好基礎。雖然我國很多院校也開展了整合課程，但是很多只是表面上把幾個相關學科放在一起教授，并沒有達到日本這種學科交融的境地。而且日本醫學教育的學制是六年，有一門課程不及格學生就不能進入下一年的學習，這樣嚴格的規范也是我國所欠缺的。
2美日醫學教育對我國的啟示
(1)深化醫學教育體系改革。
醫學教育應當著眼于社會需求、服務于社會需求、滿足于社會需求。如今我國步入老齡化社會，而且我國人口基數大，病情種類繁多復雜，所以需要大量優秀的醫學人才。但是醫學教育不能僅僅停留在學校教育，而應當成為終身教育。學生在畢業后接受嚴格的臨床規范訓練，是使醫學生成長為合格醫生的有力保證。目前我國剛剛施行規培制度，醫學生的臨床技能水平依然為社會所詬病，但同時規培期間對學生和教師的需求并沒得到滿足，所以規培制度仍有很大的改革空間，我國應借鑒歐美、日本等國的先進經驗，消除規培帶來的新的矛盾，使規培真正能滿足學生、醫生、患者等社會諸多角色的需求。我國需要繼續為醫學教育制定長遠的目標與規劃，積極推進科學體系的建設。
(2)促進課程綜合化改革。
課程是醫學生獲得教育的主戰場，若想培養出優秀的醫學人才，就必須重視課程的改革。醫學院走出來的學生不能僅僅是只讀書本，必須得是高素質的復合型人才。目前發達國家的課程設置均趨于綜合化，注重各科之間的銜接、交叉和相互滲透，我國也應當加快課程改革的步伐，各大醫學院校需要多多調研與交流，制定出適合醫學生學習的整合課程，使學生學到更系統更印象深刻的知識。而且學校還應當合理安排實驗課，不能讓實驗課和基礎課割裂開來，讓實驗課加固理論課的知識。另外，在當今醫患矛盾突出的社會背景下，醫學生更應當具備與人溝通的能力，這需要醫學院校增開更多的人文學科課程，使學生具備較高的情商和崇高的醫德，把醫德教育同醫術教育結合起來，以便未來工作時形成人性化思維，緩和醫患矛盾。
(3)鼓勵科研、實踐和創新。
從國際范圍上看，我國的科研能力和創新能力一直明顯不足。要對這種現象做出改變，必以教育為先。所以學校應當培養學生的科研思維，開展科研見習活動，提升學生對科研的興趣，并鼓勵學生參加和組織學術研討會，多交流多溝通，把握世界上最前沿的科學動態。同時醫院也應該為學生敞開大門，給學生提供早期臨床見習的機會，讓學生們在實踐中發現問題、思考問題、解決問題，從而提高學生的思維能力和技術水平，無論對學生未來從事科學研究還是臨床工作都具有重要意義。
作者：李明洋 單位：中國醫科大學
作者：何崇 單位：南京中醫藥大學第二臨床醫學院
針灸療法自公元562年傳人日本，就開始了它在日本的風風雨雨，盛衰更替。尤其在西洋醫學東傳后，其對針灸醫學的沖擊以及針灸醫學在此基礎之上的革新，無不對當時的中國同仁以啟迪，現回顧并評價近代日本針灸學術，以作為針灸學科現代化研究的引玉之磚。
1日本針灸醫學回顧
1.1日本針灸學的沿革日本針灸醫學的發展，大致可以分為3個階段，其一，是全盤吸收階段。以吳人知聰攜《明堂圖》到日本為標志，中國針灸醫學東傳日本，尤其在日本頒布了《大寶律令》后，在制度和學術上，出現了要求全盤學習唐朝體制的官方行為。日本的針灸學術，在針灸基本理論、針刺法、穴位和灸法等方面，都忠實地繼承了中國隋唐針灸醫學。其二，是演滋發揮階段。安士桃山時代，出現了人江賴明、吉田意休、匹地喜庵、御園意齋等針灸名流，他們開設針灸醫學所、針灸醫學館(即針灸專科)，授徒隨診，在臨證中，對《丙經》、《甲乙經》等傳統醫籍，產生了自己獨特的理解和體會，并逐步產生了互不相同的臨床風格，一如中國的“金元四大家”。此階段最負盛名的，當然還應首推江戶時代的針灸醫家，代表人物山杉和一，在針灸學術研究、臨床實踐、針灸教育和針術創新方面，均有突出的成就。其它如藤木成定、管沼周圭、御園中渠、石坂宗哲和坂井豐作等人，在臨床、針法、定穴、刺穴等多方面均有創見，各家均不乏上乘巨著，使日本的針灸醫學擺脫了單純模仿中醫醫學的發展模式，形成了自己獨特的理論特色，并在江戶時展定型。其三，中西匯通階段:早在安士桃山時代，西方醫學就開始滲人了日本，巧56年，就有傳教士以外科醫生的身份，為病人治療并傳授醫術。1591年，豐臣秀吉統一日本后，荷蘭醫學便堂而皇之的進人了日本的醫界，被稱為“蘭醫”。到17世紀初，“蘭醫”在日本廣泛傳播，西洋醫學成為正統醫學，影響到了日本本土醫學的生存，于是產生了漢方醫與西醫之間的矛盾和對立。而隨著德川幕府的倒臺，明治時代的開始，新醫學體系由美國等國家傳人日本，從而開始了直到今天延綿百余年的西醫與漢方醫的爭斗與協調，融通與對立的歷史。
1.2近代日本針灸醫學與西洋醫學的爭鋒’日本針灸醫學與西洋醫學的爭鋒，從西洋醫學一傳人日本即開始了。其中大致經歷了折衷、抗爭和改革3個階段。人們在發現西洋醫學優越性的同時，也發現了漢醫和蘭醫兩者的差別，因此，漢醫們以倡導“漢蘭折衷”為主調，試圖在西醫和漢醫之間進行互釋和匯通，縮小并化解這一差別〔‘〕。“針圣”山杉和一的學生石坂宗哲在他的《針灸說約》、《針灸知要》和《針灸十二條提要》里，從理論上對荷蘭醫學與《內經》的醫學思想進行折衷，頗有新意。這是漢醫與西洋醫學交遇的最初階段。蘭漢融合在促進漢醫發展方面并未有多大的建樹，倒是加速了西洋醫學在日本的傳播。1875年明治政府“滅漢興洋”的方針，幾乎使漢醫陷人絕境。與西洋醫學的交鋒結果，政府停辦了幕府的“醫學所”、“醫學館”等，漢醫刊物也被停辦，漢醫從業人數銳減。盡管有不少國內漢方界的泰斗據理力爭，漢醫救亡的請愿運動此起彼伏，但終未能獲得漢醫的合法地位。1883年的《醫師法》規定，漢醫必須經3年以上系統的西醫教育，再通過西醫科目考試，方可獲得開業行醫資格，這使得漢醫處于歷史上最困難的時期。這一時期，日本針灸醫學正處于傳向西方的全盛期，但西方對針灸療法，僅是出于好奇，并未獲得普遍接受，更談不上把它作為一種科學進行研究。這是日本漢醫與西洋醫學爭鋒的第二階段。漢醫界的多次抗爭，并未使針灸醫學在國內獲得合法的地位，為了生存，日本的針灸醫學主動地進行了自身的革新。在漢方醫學遭受厄運的年代里，有識之士對漢醫進行重新認識，在低谷中尋求著漢醫的發展道路。經過多年的孜孜以求，終于迎來漢醫在昭和初年的復蘇圖。醫學博士三浦勤之助在明治35年(1902年)發表《針治的科學研究》，京都帝國大學教授青地正德氏發表《灸治的本體》，兩書系統介紹針灸療法的治療作用，引起了醫學界的震動。明治科年，日本內務省頒布全國設立實驗制度，特設6人組成的調查委員會，對灸法實驗研究加以管理，以促進針灸原理的研究。明治末到昭和初年的針灸原理研究，使醫學界開始重新認識針灸的臨床價值閉。在政府的強壓和排擠下，針灸醫學得以生存的基本支柱是臨床療效，同時針灸機理研究帶動了現代生理學的研究。壓力之下，日本的針灸醫學實現了變革與更新，較為徹底地打破了江戶時代既成的學術局面，在與西洋醫學結合的道路上作出了不少探索和嘗試。由于研究和探索過程中反復的否定之否定，故呈現日本針灸學術界“科學派”與“古典派”并存的局面。
2日本針灸醫學的評價
今天我們認識的日本針灸醫學是揉合江戶時代針灸和針灸近代科學研究成果的雜合體，在與龐大的西洋醫學體系的生存競爭中，日本針灸醫學已脫胎換骨，走向以物理、化學、生物學技術武裝的、試圖與西洋醫學進一步互釋的艱辛道路。特殊的歷史，造就了日本針灸醫學的獨特之處。一般地說，日本的針灸醫學有如下特點。
2.1改良性改良，實際是基于便利于臨床運用目的的創新，日本針灸學在針灸基礎理論、取穴、刺法等諸方面，均進行了改良，使針灸學術向著實用、易掌握、更易于被現代醫學原則所認可的方向發展。基礎理論上，日本針灸醫學走上了兩個極端，一方面，出現了提倡針灸以古典為基礎的針灸復興;另一方面，從實用的角度出發，對古典理論各取所需者，以營沼同圭為代表，他的《針灸則》一卷，將常用穴位省略至70個，力主從傳統的種種栓桔下解放針灸，批判當時的主流針灸理論，倡導“實證親視”，用實證的方法進行針灸治療，對后世針灸發展帶來了深遠的影響。輸穴學上，主要體現在獨特而簡便的取穴法和對傳統禁針、灸穴的態度上。倔元厚《隧輸通考》是江戶時代最著名的愉穴學著作，旁征博引，內容宏富，考證嚴謹，是針灸科學寶庫中的一筆重要財富。日本醫家還逐漸發現了一些新穴，如澤田健的“命門”、“京門”，“四靈穴”等，并積累保存了一些穴位的“和俗名”資料。刺灸法上，在日本針灸史上，有著名的“三大針法”川，其中的燃針法，是中國大陸所傳之法;打針法，為御園意齋所創;管針法，為山杉和一的發明。三派相互爭鳴，將針法愈演愈繁。然其初衷只是為了簡化針刺手法，使之易于掌握運用，同時收到減輕疼痛的效果。此后，還有宮策仲脅的太極針、五方針，坂井豐作的橫刺地平針，藤井秀孟的小兒針等，均是對針法的進一步發展。對于灸法，日本針灸醫家的改良尤為突出，其中的后藤良山和香川修庵號稱“灸家”，把我國明代《針灸聚英》、《針灸大成》和《類經圖翼》中的灸療方法發展至極高的水平，后藤的傳人后藤椿庵的《艾灸通說》對艾住制法及大小、灸數多少、灸法異同、脊骨長短、點位狹闊、灸瘡要法等均作了詳細論述。在操作上刪繁就簡，務求實用。其時三宅意安等人總結了日本的民間灸法，他的《灸丙鹽土傳》記載有日本四花灸法、五花灸法、五別灸法、鬼哭灸法、九耀灸法、五條灸法、八華灸法、后藤五極灸法等，極大地豐富了灸法的內容。部分針灸方法還傳人中國大陸，為當時的針灸師所喜愛。
2.2折衷性所謂折衷性，主要表現在日本針灸學術中中國傳統醫學與日本民間實踐經驗的兼容性，以及針灸醫學對東西兩方醫學學術的兼容性，而后者則更為突出。
2.3科學性日本針灸學術的科學性，主要反映在它具有良好的科學包裝，即用現代西方的思維和方法，對針灸學術中的基本概念、技術和療效進行研究和必正，以期獲得更準確、更易于再現的臨床療效囚。出于對傳統針灸學術的重視和珍愛，一大批日本西醫專家如后藤道雄、石川日出鶴丸、三浦謹之助等進行了非常艱苦的研究。在經絡實質研究、經穴形態研究、灸療和針刺對神經、免疫、血K‘、Na+、C擴十、M擴十以及激素水平等體內生化指標的影響等方面做了大量的工作，在近代針灸研究領域激起了軒然大波，學術反響強烈。
3結語
“觀史可以鑒今”，縱觀近百年來日本針灸的發展歷史，對我們針灸研究頗有啟迪。當然，即使今天，我們尚不足以完全說清針灸的機理，但從前人的成績和教訓中汲取經驗，探索更理性、更有價值的研究道路，則是十分必要的。
摘 要：本文通過對國外高校課堂教學模式的初步研究，對照我國醫學院校的現狀，在教學方法、教學形式、教學內容、教學環境等方面進行比較與分析，探尋適合我國國情的醫學院校課堂教學模式，從而提高教學水平，滿足社會發展需要。
關鍵詞：國外醫學院校;課堂教學;啟示
課堂教學是醫學院校教育的基礎和重要組成部分，隨著醫學教育的全球化與我國教育改革的推進，課堂教學研究成了高校教改工程的一個關鍵點。為此，我們必須借鑒世界各國先進的課堂教學方法，改變教育思想，積極探索適合我國國情的創新型醫學院校課堂教學模式，更好的滿足新形勢下社會對醫學生專業能力和綜合素質的需求。
一、國外醫學院校課堂教學模式
（一）教學方法
美國教育理論家斯蒂芬.D.布魯克菲爾德和斯蒂芬.普瑞斯基爾指出：“通過對話和各自闡述理由進行討論，是21世紀教育所需的一種手段。學會討論有助于我們學會認知、學會做事、學會共同生活、學會生存。”[1]以問題為基礎的學習，簡稱PBL，是一種以問題為基礎，以病例為先導，以病人為臨床問題來引導學生自學和討論的學習方式，是目前國際上較為流行的一種教學方法。教師通常將討論的問題提出來，由學生自主思考、學習與討論。在小組討論中，教師只起導向作用，引導小組向既定的教學目標進行，學生依據自身的知識基礎和學習能力，把各學科知識相互滲透，融會貫通，提出自己的想法和觀點。PBL教學法能夠提高學生的學習興趣，鍛煉學生主動獲取知識、靈活運用知識的能力，強化學生發現問題、解決問題及創新能力。使他們逐步具備一名合格醫生的基本素質。
國外課堂教學除了講授以外，常常采用大量的課堂病例分析，病例教學法的特點不是提供現成答案，而是教師經過充分準備，在課堂上采取探究式、啟發式、引導式教學方法，通過對話、提問、討論，使其具備分析問題的邏輯思路，對實際病例的可能發展進行預測和評價。病例分析法不僅扎實了基礎知識的學習，而且強化了能力的培養。
西方醫學院校在其實習教學中，還經常采用模擬患者和角色演練這樣一種方法，發明者是加拿大McMaster大學的Barrows教授，是指正常人模擬患者的一些病史、癥狀、體征，包括患者特有的心理、態度、感情等心理特征。通過這樣的教學方法，提高學生與患者的溝通能力，學習與患者之間建立一種信賴關系，牢固掌握體格檢查手法與內容，培養學生對疾病作出正確判斷的能力。
（二） 教學形式
教師在教學過程中，自覺營造寬松、和諧、民主的學習氛圍，時常把大型教具和醫療裝置搬上講臺，理論聯系實踐，邊演示、邊講解、邊討論，并有計劃的引入典型病例和問題討論來激發學生的學習積極性，強化教學效果。除了基本教學之外，還采用個人發言、分組作業、分組討論等靈活的形式。課堂教學中，老師利用較短的時間教授基本理論與重點難點知識，師生交流、學生之間互相討論，病例討論等占用了課堂上大部分時間。學生可隨時中斷教師的授課，進行提問，教師會給予指點，整個教學過程組織有序卻很生動活潑。此外，每門課都會布置很多課后閱讀內容與思考題，包括相關書籍和報刊雜志上的一些代表性文章，并隨時更新閱讀內容，使得課堂教學緊跟時代的發展。而且在課外，教師與學生一樣可以通過各種方式進行溝通與交流，培養學生自主學習、獨立思考和終身學習的能力。以哥倫比亞大學醫學院為例，課堂上教師鼓勵學生提問，使用表述、運用和反饋知識等學習方法加深對理論知識的理解，甚至請患者進課堂講授親身經歷。課堂氣氛活躍，教學過程能吸引學生注意力，充分調動了學生的參與意識。
國外大學大都提倡早期接觸臨床、十分重視理論與實踐的有機結合，這樣既避免了純理論課學習的枯燥，提高了學生的學習積極性，又能夠培養學生臨床思維、分析和獨立工作的能力，真正體現了醫學教育中“臨床教育”的意義所在。
考試是高校教學工作的重要組成部分，是評價教學效果的重要手段之一。英國各所學校均有嚴格的程序考核學生的基礎知識技術、職業態度以及臨床實踐能力。如Peninsula醫學院通過每年4次的常規考試來評估學生對基本知識的應用能力;通過臨床實踐和技能考試評估學生臨床基本技能、工作能力、工作態度，只有表現良好才可以進入下一階段的學習。
（三）教學內容
“職業價值、態度和行為”是全球醫學教育基本要求中第一項評估內容，正確的職業價值觀是醫學生最重要的職業道德品質。西方醫德教育方式最顯著特點是重視實踐教學，如德國醫學院校讓學生走進醫院，與接觸病人，為他們提供一些基本護理，培養學生的道德情感。醫德教育貫穿整個醫學教學過程。
醫患溝通與敘事能力對患者有一定的治療作用，同時，有效的診療也需具備一定的醫患溝通與敘事能力。美國醫學教育資格認證委員會把”人際交往與溝通技能“列為住院醫師必備的六項技能之一。哥倫比亞大學2000年開始開設敘事醫學課程，2009年開始培養敘事醫學方面的研究生。截止到2009年，北美已有近一半的醫學院校開設了敘事醫學課程。
（四）教學環境
國外高校的小教室比較多，以美國華盛頓大學為例：100座以下的小教室占公共教室的94%，每個教室平均不到50個座位;教室的座椅大多不是固定安放，可根據上課需要，靈活自由的擺放;黑板前沒有講臺，教師使用的桌子與學生課桌一樣。[2]這樣的設計更便于師生之間、學生之間的討論與交流，也打破了以教師為中心的絕對權威式教學模式，教師的主要作用是創設教學環境、組織并引導學生進行主動學習，培養學生的思考和運用知識的能力。
二、啟示
當代教學已經從重視教師向重視學生、重視知識向重視能力培養轉變。我們需要培養出具有良好醫風醫德、良好人際交往能力、創新思維與研究潛質的綜合型醫學人才，以適應現代醫學的發展要求。借鑒國外醫學院校課堂教學的成功經驗，我們教育工作者需要認真的反思，依據中國國情，實事求是，既要做到創造性整合，又要做到建設性創新。打破固有教學模式，取長補短，深化高校教育改革，實現真正的科教興國。（作者單位：牡丹江醫學院第一臨床醫學院;2.牡丹江醫學院外語系）
通訊作者：張彩霞
歐美等國的醫學信息學教育已有幾十年歷史，形成了較為成熟的人才培養和教學模式。不過，隨著歐美等國新一輪醫改向縱深發展，其醫療信息化人才出現緊缺狀態，對醫學信息學教育提出了新的要求。
隨著信息技術在醫療領域的推廣應用，很多國家的醫療信息化人才出現供不應求的態勢。在美國，很多醫療機構信息化主管表示很難招聘到能夠熟練使用電子病歷（EMR）和電子醫囑的醫療信息化人才。2010年，美國勞工部的一項研究顯示，在未來8年內，美國對醫療IT人才的需求將增長20%，這一增長速度遠超其他行業。在美國，盡管現在越來越多的醫院和醫生想借助電子病歷為他們的患者提供及時的醫療服務，但是相關統計數據顯示，現在整個美國還缺少約6萬名精通醫療IT的人員。正因為此，在利用醫學信息技術加快醫療信息化建設過程中，加大對醫學信息學教育的投入已成為當務之急。
當前國外醫學信息學教育概況
醫學信息學作為一門新興學科，其教育、研究與服務正在日益受到世界各國的普遍重視，歐美國家的醫學信息學教育更是取得了很大成就，形成了較為成熟的人才培養和教學模式。
1964年1月，醫學文獻分析與檢索系統（MEDLARS）的建成，這是醫學信息學的初期探索。國際醫學信息學會（International Medical Informatics Association，IMIA）依據瑞士法律創立，它致力于信息科學和技術在健康領域的應用，負責組織每3年一次的全球性醫學信息會議，推動了醫學信息學的進一步發展。
眾所周知，醫學信息學研究和教育基地主要在大學醫學院。國外醫學信息學課程已經有幾十年的歷史，大都建立并形成了比較穩定的醫學信息學學科、專業教育體系以及相關專業的繼續教育培訓體系。早在20世紀60年代，法國、德國、比利時和荷蘭等歐洲國家就設置了專門的醫學信息培訓課程。比如，荷蘭從1987年就開始進行醫學信息學的教育與培訓；法國Rennes大學醫學院從1988年起開設了醫學信息學培訓課程。美國的醫學信息學教育更加普及，20世紀末，美國近20多所一流大學相繼成立醫學信息學系或跨地區的醫學信息學研究和教學中心，開始了正式的醫學信息學碩士學位和博士學位的教育。哥倫比亞大學、斯坦福大學等眾多院校都形成了非常有體系的醫學信息學專業學位教育。
當前，由于奧巴馬政府大力推進電子病歷在醫院的應用，美國對醫療信息化人才的需求激增。為了培養更多的醫療信息化人才，美國聯邦政府不惜投資數百萬美元用于培訓電子病歷和其他醫療信息化項目所需的人才，這些培訓將借助于社區大學的速成課程，學員完成課程考核合格后會被授予證書。2010年6月份，亞特蘭大技術學院獲得了政府100萬美元的資助，用于雇傭更多教師培養醫學信息化人才。該學院醫學信息學專業創建于2007年，獲得了美國衛生信息管理教育認證委員會（CAHIIM）的認可，其學生主要學習解剖學、生理學、醫療信息技術、數據管理等課程。為了滿足美國醫療行業對醫療信息化人才提出的需求，新澤西藥理牙科大學（UMDNJ）和肯恩大學于2010年7月聯合開設了醫學信息學專業。
國外醫學信息學教學層次
國外醫學信息學教學層次多種多樣，主要有本科生、碩士研究生、博士研究生、短期培訓、專業證書教育、遠程教學等10種類型，其授課對象除了醫學專業的學生外，還包括信息學、計算機專業的學生，并在醫學在職人員中廣泛地進行醫學信息學培訓。
此外，有些國家也會開展一些面向患者與公眾的健康信息教育。在荷蘭，阿姆斯特丹大學提供4年的醫學信息學課程，鹿特丹的伊拉斯姆斯大學同時開設醫學信息學博士課程，這些教學計劃主要是面向醫生。另外，一些大學、高等職業教學機構和私人教學機構也將這些課程提供給醫療管理人員、醫生和護士。
美國從1972年開始支持醫學信息學研究培訓計劃，不但設立了包括本科、碩士、博士學位教育在內的醫學信息學規范的學位教育，而且設立了專門的醫學信息學研究中心和公認的學術單位，其醫學信息學課程不僅面向醫學生，也提供給其他醫務工作者，如牙醫、獸醫、護士和放射科室工作人員。
國外醫學信息學課程設置
醫學信息學是一門新興學科，它的兩大優秀科學是計算機信息技術和醫學知識。美國斯坦福大學將醫學信息學課程分為5個部分，即應用于醫學信息本身的計算機科學、生物醫學、決策科學、社會科學和公共政策學。學生能夠接觸到生物信息、圖形信息和臨床應用知識，并著重于決策制定和定量計算的學習。美國哥倫比亞大學設立了醫學信息學系，從2000年起，該校對醫學信息學教育進行了許多改革 ，要求學生能在新方法層面上開發新知識。其開設的課程要保證畢業生熟悉醫療信息化領域廣泛的主題，包括臨床信息化、公共衛生信息化等。哥倫比亞大學的學位一般是至少要求兩年的學士學位和四年的博士學位，不過大部分學生可能需要更長時間才能畢業。
德國海德堡大學的醫學信息學課程分為兩部分：第一部分學制是2年，課程包括數學、信息學基礎、醫學信息學基礎、醫學基礎、物理學和測量技術、基礎經濟學；第二部分學制為2.5年，其中必修課程包括醫學信息學、醫學統計學、信息學，選修課程主要是醫學信息學和信息學的其他課程。
國外醫學信息學師資隊伍
歐美國家各教育機構的師資力量比較強大，教師基本上都具有博士學位，而且大多數有雙學位和多學位。在美國，哈佛大學和麻省技術研究所聯合其他機構已經在波士頓地區形成了一個生物醫學信息學的研究和教育團體。在歐洲，以捷克共和國布拉格的Charles大學為中心，和其他幾個歐洲大學合作開設了醫學信息學課程，形成了關于醫學信息學、統計學、流行病學的歐洲教學計劃。可以說，國外負責醫學信息學課程教學的教師多來自各種不同的單位，包括學校圖書館、計算機教研室、信息研究所、網絡中心、醫學影像室和檔案室等，這樣不僅可以保證師資來源，也能夠促進該學科的充分交叉和融合。
美國iSchools教育模式
在美國，iSchools（信息學院）教育模式在醫學信息學教育中發揮了重要作用。它通過開展學位教育和非學位教育，向學生提供覆蓋面廣泛的課程，培養高素質的醫療信息化人才。目前的學位教育以研究生教育為主，本科生教育為輔，其中，本科專業集中在情報學和信息管理與技術類，獨立的圖書館學沒有作為本科層次教育；碩士及博士專業偏重于情報學和信息技術領域。iSchools的課程設置不再拘泥于原先的圖書情報類課程，網絡技術和計算機技術成為必備課程。多樣化、個性化已經成為iSchools課程體系的基本特征。各學院根據自己的學科特點開設其特色課程，鼓勵學生根據自己未來的職業興趣和研究愛好設計和選擇課程，實現學習的自主性，形成廣泛的知識基礎，適應醫療信息化發展需求。值得一提的是，iSchools還形成了跨學科的層次結構，一些跨學科課程成為課程體系中的亮點。這些課程的設置不僅有利于學生鞏固以前所學的知識，還能強化學生的綜合運用能力，真正做到對知識的融會貫通，為專業知識或技能的進一步提高打下良好基礎。
[摘要]隨著現代生物醫學模式的轉變，醫療實踐活動中的人文問題日益突出，而加強對醫學生的醫學人文素質培養，也變得越來越重要。本文主要從醫學生錄取體制、醫學人文教育的課程設置以及教學的側重點和方式等幾個方面，對國內外醫學生的人文素質培養現狀進行了對比分析。分析的結果對我們目前的醫學人文素質教育的改革有一定的啟示和借鑒。
[關鍵詞]人文素質；醫學教育；醫學生
醫生是與人打交道的職業，醫生上崗先學人文。在我國，早在遠古時期就有神農氏“嘗百草，一日遇七十毒而醫道立”之說，戰國秦漢時期《黃帝內經》則明確指出“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”，在西方，古希臘著名的哲學家希波克拉底就曾說：“知道患者是什么樣的人，比知道他患了什么病更有價值。”由此可以看出，人們自古以來在醫學活動中就是非常重視人文精神的。但是在現代社會，隨著技術和物質文明的進步，價值觀念的改變，醫生在醫療實踐活動中往往忽略了患者屬性中“人”的屬性，而僅將患者當成疾病的載體來看待，雖然對疾病本身有較好的治療效果，但是失去了對患者的關懷和尊重。
醫學生肩負者未來保障人民生命健康的重任。加強對醫學生的人文素質教育。對其將來臨床能力和綜合素質的發展將產生重要影響。本文重點就歐美國家醫學生的人文素質培養特點進行了分析，并比較我國的現狀，對我們目前的醫學人文素質教育改革有一定的啟示和借鑒。1歐美國家醫學生人文素質培養的特點
第二次世界大戰以后，現代醫學得到迅速發展，隨著技術的進步和設備的更新，醫學逐漸成為“以醫生為中心”、“以疾病為中心”的純科學性、純技術性的學科，這是“生物醫學模式”發展的巔峰時期，但是醫生和患者之問的關系卻漸漸疏遠。當代社會，隨著呼吸支持技術、氣管捐獻、移植和輔助生殖等新技術的出現，醫院倫理問題日益凸顯。鑒于這樣的情況。歐美國家開始重新審視人文素質教育在醫學中的重要性，現代意義的醫學人文教育隨著醫學模式的轉變在20世紀60年代重新興起，80年代加強醫學人文素質培養成為歐美國家醫學教育的主流趨勢。1982年，美國醫學會教育委員會在“醫學教育的未來方向”報告中提出要加強醫學生的人文、社會科學教育。1992年，法國教育部和衛生部首次聯合頒布增設人文社會科學課程指導性文件。1993年，英國總醫學會在“明天的醫生”報告中指出在醫學教育和實踐中要加入更多的課程使人文醫學和醫學自然科學達到相互滲透和包容。目前歐美國家已非常重視對醫學生的人文素質教育，并和國內有所不同。
1.1從錄取制度上保證學生具有成熟的心智
美國醫學教育的培養體制多采取的是“4+4”的模式，在報考醫學院之前，學生大多經歷了4年的理科本科教育，因此在報考的時候，無論是心智和年齡都已經較為成熟，能夠理解醫學意味著辛苦和奉獻，意味著對生命的關愛，也愿意獻身于這樣的事業。因此在將來的工作中能夠更加堅定自己的信念，更加懂得如何去關懷患者，并不受外界誘惑的影響。
1.2從課程設置上充分體現人文教育的延續性
歐美國家醫學院的課程設置更加重視人文課程。從人學到臨床實踐，再到畢業后的延續性。比如哈佛大學醫學院1985年開始實施的“新途徑”(New Pathway)課程計劃，該院第一、二學年的課程中就包括患者/醫生，社會醫學等內容，其中“患者/醫生”課程分為3個階段，重視醫患關系的教育和醫學的人文社會性，教學時間安排貫穿臨床前和臨床階段的多個學年。同時在后2年的臨床實踐階段還穿插了多至110門的選修課程。強調人文社會科學，行為醫學和醫學學科的結合。約翰?霍普金斯大學醫學院于2006年秋季開始使用的新課程計劃，第一、二學年的整合課程就包括“醫學科學基礎。患者、醫生與社會，醫學史，倫理學，職業行為自我保護，醫學學會”等課程。在臨床階段的最后一年又開設“轉向住院醫”等課程，把醫學生置于臨床實際環境中去培養，強調醫師角色認同感、醫學人文和醫患溝通。目前歐美國家人文社會醫學的課程占總課程的20％左右，其中以美國、德國為多，達20％-25％，英國、法國、日本為10％-15％，基本上由自然科學、人文社會科學、醫學三大類組成，這些課程的顯著特點。一是與臨床接觸緊密，并貫徹醫學教學的始終，二是非常重視人文社科與醫學科學的交叉，即人文課程在內容上與自然科學、醫學、社會科學等相互滲透，授課時也不是孤立地講授而是以實際問題為導向彼此融匯一體來進行綜合分析。
1.3從教學的側重點上強調以患者為中心，以學生為主題
歐美醫學認為，醫學教育的優秀是以患者為中心，因此較為重視將人文教育整合到醫療實踐中去實施。在教學內容的安排上側重當前醫學領域的社會問題以及如何對這些問題進行調查、分析和提出解決辦法，例如哈佛醫學院的“生物科學技術的社會學研究”就重點討論新的生物技術的發展將會帶來的有關社會、倫理和臨床的問題以及解決的方法。在教學形式上，采取的教學方式和手段較為靈活，包括課堂講授、討論、學術研討、課外閱讀、寫論文甚至參與教學等多種方式。以案例為先導、以問題為基礎的教學形式(PBL)、小組討論方式也被廣泛采用，這種方式下以學生為主體，教師主要起到導師的作用。在醫學哲學、醫學倫理學等的教學中，甚至有時會采取邀請多種角色如醫生、患者、學生和其他非醫療專業人員如律師、作家、演員、政治家等一起討論的方式，使學生在社會實際情景中鍛煉以提高醫學人文素質。
2我國醫學人文素質培養的現狀和存在的問題
我國的醫學人文精神具有悠久的歷史，傳統中醫主張“人”與“天”的和諧。在醫治患者時，也非常強調整體觀念和“仁心仁術”。但是，隨著現代醫學的引入，特別是“生物醫學模式”的影響，我國的醫學人文教育出現被邊緣化和流于形式化的傾向。可喜的是，近年來醫學人文社科教育的重要性開始又逐漸受到重視，2009年教育部、衛生部印發的《本科醫學教育標準――臨床醫學專業(試行)》中規定，課程計劃中必須安排行為科學、社會科學和醫學倫理學課程，課程計劃中還要安排人文素質教育課程，這是一項非常重要的進步，但是。與歐美國家對比，我國目前醫學人文素質培養的現狀有所不同，但仍存在許多需要解決的問題。
2.1醫學生對醫生職業的角色認同感普遍不足
我國的醫學生錄取體制和國外不同，大多數是從普通高中直接錄取，學生年齡小，社會經驗也很不足，在選擇醫學院的時候實際上很多學生對醫學并沒有很清晰的概念，所以會出現在學習過程中發現自己并不喜歡或并不適應醫學，學習時不認真或者不知道該怎么去學的現象。這樣的結果就是畢業后對醫生的角色認同感不足，臨床能力欠缺，再加上當前社會對醫院的誤解和醫護人員待遇的不高，因此中途轉行的也較多。留下來的也有很多責任心不強。
2.2醫學人文課程的設置比例偏少，內容單一
從醫學人文社科教育的課程設置上來說，雖然各個學校開設的課程不盡相同，但一般可分為三大類：政治和哲學、社會和經濟、歷史和文化。課程內容一般以馬克思主義理論課和思想品德課為中心，輔以醫學倫理學、醫學心理學、衛生法學、衛生經濟學和醫學社會學，再輔以美學、音樂欣賞等選修課程。突出的特點，一是從總的學時上來講，生物醫學課程較多，人文社會科學課程比例平均較少，僅為8％左右，明顯低于歐美國家和日本的比例；二是在人文社科課程內部，意識形態和政治類課程比例又較大，而醫學人文課程比例較少，課程設置面偏窄，內容較為單一；三是人文課程設置多集中在臨床前階段，進入臨床實踐階段后，特別是實習時期，基本上以臨床老師帶教為主，沒有統一的人文課程的設置。
2.3教學方式仍以課堂灌輸為主，學生缺乏實際運用的能力
從教學的側重點和方式方法來講，我國的人文社科教學在臨床前階段以課堂講授為主，比較側重于理論知識的講授，要求學生對所學學科有較為系統、全面的認識，但是存在教學方法較為單一的問題。同時與臨床及社會現實問題聯系較少，這樣使學生進入臨床階段以后，能說出書本理論，但是遇到現實問題卻不知如何下手，不懂如何由理論知識轉為實際應用。在臨床實踐階段，學生的帶教則主要通過臨床醫生師徒式的言傳身教為主，缺乏統一、規范的教案或輔助教材。臨床能力和人文素質的培養，與帶教醫生的能力、素質以及對醫學人文的態度有相當大的關系，因此培養出來的結果也千差萬別。3加強醫學生人文素質培養的思考
綜上所述，目前國內外醫學生的人文素質培養，不僅是在醫學生錄取體制、醫學人文教育的課程設置，還是在教學的側重點和方式、方法等方面，均存在一定的差異。如何做到既充分發揮我國自身的優勢。又能借鑒國外先進經驗取長補短。是我們在醫學人文教育改革中迫切需要解決的問題，也是我們將來需要進一步深入研究的方向。比如，如何更合理地安排醫學人文教育的課程和內容，如何提高臨床帶教醫師的責任心和人文意識，如何更有效地解決理論知識灌輸和實際應用能力之間的矛盾等。相信通過我們的努力，一定可以使我國的醫學生人文素質培養更上新的臺階，在將來能更好地為人民群眾的健康服務。
一、醫學教育課程計劃(Themedicalstudenteducationprogram)
學生入學條件:在全美91%的醫學院校要求學生獲得四年制學士學位以后才允許報考醫學院校,就讀4年醫學博士學位。也有少數院校允許三年制、二年制學院畢業生,甚至高中生報考醫學院校。高等醫學學制年限4年的醫學院校占84%,其余有三年制或五年制。四年制醫學院校課程分兩個階段:臨床前期階段,臨床期階段。1.臨床前期兩年課程。基礎醫學教育課程體系以學科為基礎,課程有:解剖學、生物化學、生理學、微生物學、藥理學、病理學、病理生理學等。第2學年過渡課有:檢體診斷學、臨床醫學和神經科學。(1)大多數醫學院校采用以學科為基礎的教學方法,包括授課、小組討論、實驗實習課等。(2)大約10%的醫學院校試行臨床前期基礎課以器官系統單元教學。這種教學方法以每一種器官系統所關聯的基礎學科內容并聯合多學科進行教學。(3)一些學校還采用以學生小組輔導課程,圍繞著“以問題為中心”的病歷。這種教學方法稱PBL,主要培養學生自己動手獲取知識和資料的責任心和能力,教師引導,學生討論。2.臨床期兩年課程。
通常在臨床醫院和診所進行教學。(1)第3學年階段教學稱為輪轉實習階段。每一學科平均實習6～8周,其中:內科平均11.3周,外科9.6周,兒科8.7周,婦產科7.1周,精神病6.4周,家庭社區醫學實踐5.3周,神經科4.2周,院外初級醫療課程5.2周,放射線科2.1周。學生在上級醫師指導下被分配管理病人,采集病史,體格檢查,作出診斷和治療計劃,學生實習以經驗為主,配合小講課、床邊教學討論。(2)第4學年為選修實習階段。主要為學生畢業后選修專業需要和某些實習科目的再提高。選修實習主要在臨床二級和三級學科,也可以選修基礎學科(回歸基礎)。
二、學生學業評價(Evaluationofstudentachievement)
各醫學院校建有學生學業成績升級和畢業的評價標準、教學計劃、每門課程目標或課程階段目標。評價方法有筆試、口試和直接觀察,評價的次數與方式各學校不盡相同,但所有學院都有畢業綜合考試的制度。學生參加國家醫師執照考試第一部分(基礎)、第二部分(臨床)、第三部分(實習),這三部分全部合格才能到州政府申請州立醫師執照。現在評價趨勢越來越重視評價臨床能力和畢業生基本能力,特別是用直接觀察方法來考核學生實踐能力。評價等級有兩級:及格、不及格,或者三級:優秀、及格、不及格。
三、教學方法
1.講課(Lecture)。
2.小組討論(Smallgroup)。“結構化學習經驗”,10～15名學生與導師一起進行專題討論。
3.輔導(Tutorial)。由導師輔導以問題為中心的學習方法,學生發現式學習,學生活動為主。
4.實驗(Lab)。通過實踐學習經驗,有專門實驗室和設備,學生學習實驗技能。
5.實習(Clerkship)。有臨床課間見習、輪轉實習等。
6.其他方面。有自我指導教學(Self-instruc-tion),自我獨立學習(Independentstudy)。
7.選修教學計劃。根據職業方向選修學分、選修課程,在教師指導下進行。教學實踐可以選修,也可以必修。教學醫院承擔帶教、指導學生工作。
四、教學改革(Instructionalinnovations)
1.自我教學(Self-instruction)。在一門課程中或課程中一部分,學生自己使用由教師專門為學生設計的教材。使用這種教材,學生不需要直接與教師面對面教學。這種教材通常包括某一個專題概念或某一教學單元,包括學生自己指導自己,自己尋找途徑,自己糾正強化,自我評價等。這種方法和通常我們說的自學既相似也有所區別。
2.計算機輔助教學(Computer-assistedinstruction)。在一門課程中或課程中一部分內容,進行自動控制模擬演示,接受學生反應和評價學生反應,以人-機相互作用為基礎,展示進一步模擬算法,幫助學生對期望行為的反應。學生直接應用計算機終端。
3.以問題為基礎的學習(Problem-basedlearning)。應用問題為中心的教學方法,小組輔助討論,強調學生自我指導學習、收集資料、討論。通常在臨床前期課程應用或者在必要的實習階段應用。
4.院外初級衛生保健實習(Ambulatoryprimarycareclerkship)。臨床實習輪轉在院外非臥床病人的場所進行初級衛生保健實習,強調人群初級保健。
5.標準化病人(Standardizedpatient)。經個體訓練扮演病人癥狀和某些體征以及真實病人情感的模擬病人,進行全面教學與評價。
6.臨床實習學生互評(Peerreviewofclinicalpractice)。在臨床實踐中學生對照實綱要求與標準主動參與互相檢查、評定,互相打分,互相監督,提高質量。
7.專門科研課題參與機會(Opportunityforspecialresearchprojects)。學校提供一些學生參與科研的機會,鍛煉能力。
五、評分等級制(Gradingevaluation)
1.基礎醫學課程、臨床醫學課程。必修課:2級分制有12%院校使用,分及格、不及格兩級;3級分制有23%院校使用,分優、及格、不及格三級;4級分制有28%院校使用,分優、良、及格、不及格四級;5級分制有43%院校使用,分優、良、可、及格、不及格五級。選修課:2級或3級分制有67%院校采用。
2.應用國家醫師執照考試基礎臨床第1部分、第2部分,按照總積分制。
3.臨床能力評價應用評分系統,采用SP或OSCE累積小分。
六、課程評價(Curriculumevaluation)
1.整個課程評價。
(1)國家標準:國家醫師考試成績。
(2)學校院系、教研室筆試成績。
(3)美國醫學院校聯合會對畢業生調查問卷中的學生評論。
(4)住院醫師培訓畢業評定成績。
(5)校課程委員會評價。
(6)院系委員會評價。
2.教學計劃評價中建立目標、標準及國家考試成績反饋。
七、醫學課程中特殊專題(Selctedtopics)
全美125所醫學院各有所長,正在試行醫學課程中特殊強調的30多個題目,這些主題都體現在必修課、選修課中,或專題講座中。例如:艾滋病,酒精藥物濫用,藥物選擇,消費控制,死亡,暴力,老年病,醫學史,社區醫學,長期衛生保健,衛生管理,醫學倫理,醫學信息,營養,器官組織供給移植,醫患關系,預防醫學,中止妊娠,移植醫學,法律與醫學,文學與醫學,投入產出分析,實習管理,質量改善,急救處理,運動醫學等。
1敘事醫學及其相關概念
2001年，Charon［2］將“敘事醫學”定義為：具備敘事能力的醫生開展的，能夠提供人道且有效診療活動的醫療模式。敘事能力是指能夠識別、吸收、理解他人故事和困境并對其采取行動的能力。對醫生與自身、患者、同事和社會之間發生的敘事活動有所影響。通過對該能力的培養，有助于實現敘事醫學“優化醫生診療思維，實現職業自省，改進醫療服務”的目的［4］。在敘事醫學的實施過程中，醫生需要傾聽患者及他人的敘事，理解并尊重所述故事的含義，進而代表患者的利益去進行醫療活動［2］。“敘事醫學教育”目前尚未形成明確定義，Charon［2］提出，通過特定的訓練方法（如精細閱讀、反思性寫作、與患者專業的談話），以提高臨床醫生和醫學生對患者的照護水平，可以看作敘事醫學教育概念的雛形。與敘事醫學教育相類似的術語有“敘事教育（NarrativePedagogy）”，指的是通過敘述、解釋和重構教育者和學生的故事、經歷，達到教育目的和研究目的［5］。兩者的相同點在于它們都是通過“敘事”這一質性過程，再現敘事者的世界觀，重視的是人的情感、體驗和主觀詮釋［6］。敘事教育的本質是一種描述經驗，解釋現象的教學方法和教學研究方法［7］，敘事醫學教育則通常被認為是以培養具有敘事能力，能夠開展敘事醫學實踐的臨床醫生為目的的完整教學過程。
2敘事醫學的教學目標
Charon［8］在哥倫比亞大學醫學院開展的敘事醫學教學項目中提出，要培養醫學生的一系列能力，其中包括“感知患者遭遇，理解所感知的遭遇，處理認知沖突，多視角看待疾病事件，設想疾病結局，采取一定行動”。由此可以看出，以上作為該項目目標的能力與其最早提出的吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的“敘事能力”［2］有著密切的聯系。在哥倫比亞大學開展的“哥倫比亞合作性老年人計劃（ColumbiaCooperativeAgingProgram，CCAP）”項目中，包括1項以敘事醫學為基礎的寫作訓練。該訓練的目的僅聚焦于提高實習生在整個項目中對于評估過程、數據收集和臨床質疑的反思［9］。目前，國外各醫學高校開展的眾多形式敘事醫學教育尚未形成統一的教學目標，但大多圍繞Charon提出的“敘事能力”的定義和內涵開展相關的教學活動。“敘事能力”不只是簡單的溝通交流故事，而是要求醫生幫助患者通過對“疾苦”的敘事來建構疾病的意義。該能力有助于臨床醫生在醫療活動中提升其共情能力、職業精神、親和力（信任關系）和對自我行為的反思［4］。
3敘事醫學教學方法
教學方法是師生為完成一定的教學任務，在共同活動中所采用的教學方式、途徑和手段的總稱［10］。在敘事醫學教育中，主要采用的教學方法有精細閱讀（closereading）和反思性寫作（reflectivewriting）。
3.1精細閱讀
即通過對不同內容和體裁文學作品的閱讀，以培養臨床醫生和醫學生的傾聽和理解能力，實現“參與”這一過程［11］。Charon［8］在她《敘事醫學：尊重疾病的故事》（NarrativeMedicine：HonoringtheStoriesofIllness）一書中提出，將“文學敘事學”（即對故事如何構建、講述、進展、理解的研究）應用于精細閱讀這一方法之中。她根據醫學的敘事特點，提出了精細閱讀的五要素：結構、形式、時間、場景、要求，明確了精細閱讀對文學作品及相關素材的研究角度。我國學者楊曉霖［12］認為，結合敘事學基礎知識，將文學作品中疾病故事與醫學疾病敘事閱讀納入醫學課程設計中，集中討論與疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等相關的作品，有助于培養醫學生的醫學敘事能力。
3.2反思性寫作
美國學者Kerr［13］指出，醫學教育領域中的反思性寫作是“以自我意識和（或）專業成長為目的的對自身經歷進行反思的寫作”，并認為反思性寫作具有改變行為的潛力。通過反思性寫作這一教學方法，可以幫助臨床醫生和醫學生完成敘事醫學中“表現（representation）”這一過程，使其主動地表達自己并評價和分享自身的經歷［11］。Charon［2］提出的“平行病歷（parallelchart）”就是教育者通過反思性寫作培養臨床醫生敘事能力的一種形式。它是患者普通病歷之外的“影子病歷”，要求醫生用自己的語言來見證、書寫患者的疾苦和體驗。而在國外高等醫學院校針對醫學生開展的敘事醫學教育中，教師則為學生提供了敘事訪談和反思性寫作的提綱，以幫助學生更深入地挖掘患者的內心體驗［14-17］。
4敘事醫學教學策略
教學策略是為達到教學目的和任務，組織與協調教學活動而進行的謀劃［18］。目前，國外各醫科院校開展的敘事醫學教育雖都圍繞著培養“敘事能力”為目標，但各自的教學策略有所不同，總體情況可進行以下分類。
4.1依托課程教學的敘事醫學教育
部分高校將敘事醫學教育與傳統課程結合，在課堂教學的過程中通過一定的教學方法培養學生的敘事能力。美國梅佑醫學院就利用解剖課，鼓勵學生將其課堂上的體驗通過反思性寫作編寫成劇本，再通過戲劇的形式在課堂上表演［19］。英國倫敦國王學院醫學人文課程通過基于人文主義的文學閱讀和有助于職業發展的反思性寫作等方法，培養本科醫學生和參加繼續教育臨床醫生的反思、移情等敘事能力［20］。
4.2依托實踐項目的敘事醫學教育
目前，國外高校開展的敘事醫學教育大部分基于綜合性教學實踐項目展開。美國哥倫比亞大學針對實習生開展的“哥倫比亞合作性老年人計劃（CCAP）”［9］、新墨西哥大學針對一年級學生8周社區見習開設的“實踐性融入式體驗（PracticalImmer-sionExperience，PIE）”［17］、美國密歇根大學醫學院“以家庭為中心的體驗（FamilyCenteredExperience，FCE）”［16］等教學活動雖然主題、實施方案略有不同，但均是借助各項目提供的平臺，通過敘事醫學的教學方法，使學生在達到某一課程培養目標的同時，提高自身的敘事能力。
4.3依托跨專業合作的敘事醫學教育
跨專業教育是指來自兩個或兩個以上不同專業的學生通過共同上課和互動來了解對方的職業角色［21］。美國哥倫比亞大學整合口腔學、醫學、護理學、公共衛生學四個學院的老師和學生開展了“健康、疾苦和健康照護的文化”主題研討會。研討會采用精讀指定材料，潤色寫作內容，組織小組討論等方式，對不同醫療領域的問題交換想法和意見［22］，將敘事醫學教育拓展到醫學相關專業人員和學生。這一策略有助于不同專業學生了解彼此職業角色間的異同，培養同事間的敘事能力，從而實現工作中團隊的高效合作。
5敘事醫學的教學資源
教學資源指的是支持學習的資源，包括支持學與教的系統和教學材料與環境［23］。目前，敘事醫學教學資源尚未形成完善的體系，大部分研究主要聚焦于敘事素材的整理和開發。敘事素材可以是不同體裁的文學作品，例如小說、散文、詩歌、傳記，也包括影視作品、照片等形式。楊曉霖［12］根據素材內容不同，將國外的敘事文本分為了以下五類：①疾病敘事作品；②關于醫生負面形象的敘事；③醫生作家關于行醫治病的散文小說；④患者關于疾苦及重建被疾病摧毀的身份的敘事；⑤醫生歸納、傳遞醫療知識的疾病敘事。美國學者Helle［24］專門進行了照片在敘事醫學教育中應用的研究，通過攝影理論和敘事理論的結合，分析了視覺教學的優點及照片應用于敘事教學中可能存在的問題。
6敘事醫學教學評價
6.1評價內容
敘事醫學教育目的在于培養臨床醫生和醫學生的敘事能力，因此教學效果評價的內容也是圍繞著敘事能力展開，包括接受培訓者對于患者及其工作的態度，臨床工作早期的習慣和愿望，學科知識的保留、表達和反思他們所見所感的能力，行醫過程中的歸屬感及人文領域非認知方面的專業能力，如是否擁有誠信，富有同情心，為患者負責［25］等。
6.2評價形式和方法
目前敘事教學效果評價的形式主要可以歸納為以下4種：①教師對學生的評價；②患者對學生的評價；③同學之間的互評；④自我評價。有研究［25］認為，對醫生或醫學生人文素質評價最有根據的來源是患者，因為他們能夠真正體驗醫生的這種素質；另一方面，患者和醫務人員在醫療知識上的不平等性，使其對醫生的評價略有困難，可以通過同行（或同學）評價進行補充。不同的評價內容決定不同的評價方法。對于學生敘事能力的評價，主要運用觀察、問卷、訪談等方法，其中運用最多的是問卷法。根據回答問卷的方式，所用問卷分為封閉式（結構式）和開放式（非結構式）兩種。封閉式問卷包括一系列的患者滿意度量表［26-28］、患者-醫務工作者導向量表（thePatient-PractitionerOrientationScale，PPOS）［29-30］、同行評審評價表格（PeerReviewEvaluationForm）［31］等；開放式問卷要求學生寫出自己的情況或看法，例如，在美國哥倫比亞大學開展的“個人疾病敘事”反思性寫作訓練項目結束后，學生通過回答由7個開放式問題組成的問卷完成對自己的評價［15］。
7對護理學的啟示
7.1將“敘事醫學”的觀念引入護理專業
隨著科學技術的進步和衛生政策改革，我國的醫療衛生領域自20世紀80年代以來，對醫學技術的重視程度越來越高，但卻從某種程度上忽視了醫學的人文屬性。在此社會背景下，敘事醫學對于和諧醫療環境的形成顯現出了一定的積極作用［32］。在臨床醫療工作中，護士相比醫生接觸、陪伴和照護患者的機會更多，更容易發現患者的心理和精神需求［33］，而國內尚少有研究將敘事醫學的有關概念引入護理專業領域。因此，我國護理研究者可嘗試在學習借鑒敘事醫學有關理論和應用的基礎上，將其與護理專業特點有機結合，以培養臨床護士及護生的敘事能力，使其能夠理解和回應患者的故事和困境。在護理活動中運用移情，與患者進行深入有效的溝通和交流，并通過對自我行為的不斷反思，來提高護理照護水平。這一能力的培養不僅有助于優質護理服務的貫徹落實，更有助于為患者提供更為人性化的護理照護。
7.2為跨專業教育的開展搭建平臺
目前跨專業教育和團隊合作精神變得愈來愈重要，但現存的很多政策和學術問題都限制了不同專業間合作的可能［21］。敘事醫學與護理專業結合而形成的教學模式可以吸收跨專業教育這一理念，為其在醫學教育領域的開展搭建平臺，在培養不同專業學生敘事能力的同時，也培養整個醫療領域的團隊合作精神。而其具體開展形式，應在敘事醫學相關理論的基礎上，結合我國衛生政策及護理教育現狀進行進一步的研究探討。
7.3構建培養臨床護士及護生敘事能力的教學模式
培養臨床護士及護生敘事能力的教學模式是在敘事學等相關理論的指導下，為培養臨床護士及護生敘事能力而設計的教學活動程序框架和教學策略體系。但目前國內外尚未出現有關該領域具體可操作的教學模式。針對這一現狀，今后研究者應運用多種科學研究方法，通過對相關理論、概念進一步的分析整合，從理論基礎、教學目標、教學策略與方法、教學程序框架和教學評價等要素［33］出發，構建培養臨床護士及護生敘事能力的教學模式。
作者：于海容姜安麗工作單位：上海市第二軍醫大學護理學院
一、美國醫學教育專業認證國外研究現狀
醫學教育專業認證起源于美國，最早的舉措可追溯到成立于1904年的醫學教育和醫院委員會(CouncilofMedicalEducationandHospitals)開發與實施的醫學院等級評價系統。隨后1910年《弗萊克斯納報告》問世，提出了一系列整改醫學院的措施，美國醫學教育專業認證步入標準化和制度化進程。1.本科醫學教育階段認證機構研究。醫學教育專業人員的國際流動使得醫學教育國與國之間的資格互認變得日益重要，MartavanZanten等借鑒弗萊克斯納的五大評估要素:進入門檻、教學人員、可用資源、實驗設施以及臨床設備，構建了認證的框架圖，用于描述包括美國(LCME)、巴基斯坦、中國等在內的10個國家認證體系的方方面面，揭示各國之間存在的異同。Kassebaum聚焦LCME的緣起，指出LCME的成立是1942年美國醫學院聯合會(TheAssociationofAmericanMedicalColleges，簡稱AAMC)和AMA這兩大機構領導人聯合會議的成果，并詳細介紹了該歷史性會議的背景、內容以及最終達成的共識，同時也對LCME的構成進行了詳細闡述。RoySchwarz回顧了自成立之初到1992年這50年間LCME所經歷的風雨和取得的成就，全篇分為三大時期:早期的意向合作時期，這是逐漸穩定的時期，指的是LCME由剛開始的不甚獨立到基本獨立的過程;擴展和多樣化時期，主要指60、70年代，尤其是70年代，LCME的人員組成發生變化，需要更多的應對公眾問責;迎接未來挑戰時期，50歲的LCME，在未來的10年間，來自各方的壓力和挑戰接踵而至，LCME要做好應對準備。StevenA．Mclaughlin等探討了最新的LCME規定對急診醫學教育(EmergenceMedi-calEducation，簡稱EM)的影響，回答了兩大問題:LCME如何影響EM的教育活動;EM部門如何幫助醫學院校達到LCME的規定。同時，從機構設置、教育項目組成、醫學院學生以及能力發展四個方面提出了參考建議。2.畢業后醫學教育階段認證機構研究。Mar-thaB.Mainie針對ACGME日益重視教育結果性評價，以確保醫學畢業生能達到作為新實習生的能力水平的現狀，指出實踐指南、技術標準和適應性標準正是輔助住院醫師專業教育的有用工具，并且指出有效地將上述資源融入到醫師教育的課程體系、課程目標以及訓練項目目標中，正是ACGME新要求的體現。JosephineMCassie等將美國和加拿大的畢業后醫學教育認證制度進行比較，認為兩者有著相似的目標和認證要求，并且都包括定期的實地認證制度，但兩者在運轉操作中仍存在巨大的差異，這體現在畢業后醫學教育計劃的要求、住院醫師培訓計劃的主辦、考察和評審周期及費用、籌資等方面。DavidCLeach指出ACGME承諾自1997年開始將醫學教育成果作為認證的工具。3.繼續醫學教育階段認證機構研究。ACCME認證體系中牽涉到的專業術語與縮略語多且雜，為了便于讀者閱讀和了解，有網站專門制成ACCME術語匯編。另一些有關ACCME的網站也提供了包括該機構使命、職責、下屬機構在內的相關資料。另外，為了便于讀者了解機構的概況，美國醫學教育各專業認證機構均設立了自己的網站，在其主頁上提供了一系列基本信息。
二、美國醫學教育專業認證國內研究現狀
1.本科醫學教育階段認證機構研究。李筠萍從醫學教育制度、培養目標定位、臨床醫學培訓、醫學教育評價制度、人文素質教育五個方面比較中美兩國醫學八年制教育的異同，指出在評價制度方面，最大的差異在于:美國由LCME派出專家到校進行實地評估，評估內容包括課程、師資、教學條件等200多條項目，而中國尚未形成獨立的專業組織管理體系。針對人口統計學的變化和逐漸增加的醫療不均等化的證據，LCME在其認證標準中納入了涉及文化能力、文化差異以及文化多樣性的認證標準，FrancisG．Lu詳細介紹了融入這些新因素的認證標準。魏薇對歐美等主要發達國家的醫學教育的規模管理、層次結構、專業機構、學制與學位、院校分布和教育成本等幾方面進行概述，指出在美國，各醫學院的教育標準、教育質量受到全國性、專門性、非政府機構的行業組織的監督和控制。2.畢業后醫學教育階段認證機構研究。王華等介紹了美國和加拿大畢業后醫學教育的概況，以及兩國畢業后醫學教育認可的發展歷史，并從畢業后醫學教育計劃的要求，住院醫師培訓計劃的主辦，考查和評審周期及認可費用和籌資等方面對兩國畢業后醫學教育的認可作了比較，認為這兩種體系目的相似，但理論和實踐卻大相徑庭，相較而言，加拿大的認可過程更具開放性。1991年10月至1992年2月，梅人朗教授受衛生部派遣，赴美考察醫學教育，在考察期間，訪問了部分醫學院和教學醫院，以及美國考試委員會，并就美國住院醫師培訓項目的評估和認可進行了研究，指出ACG-ME是住院醫師培訓項目評估和認可的組織，并對該組織的認可程序、認可類別、認可標準等進行了詳細介紹。李密等指出ACGME是醫學教育連續統一體中的重要組成部分，關鍵環節之一，在對其實施情況及最新發展趨勢進行介紹的基礎上，針對我國畢業后醫學教育改革與發展的情況歸納了四點值得借鑒之處。3.繼續醫學教育階段認證機構研究。國內學者致力于對ACCME的研究是為了借鑒美國的經驗為我國所用。如王遠華等對ACCME認證政策依據、舉辦單位和州醫學會的認證程序以及認證管理做了簡要介紹，為我國繼續醫學教育的認證工作提供了借鑒。又如馬真在剖析ACCME認證過程的基礎上，認為其認證具有自愿性、科學性、獨立性三大特征，并提出我國在借鑒其成功做法的過程中要做到:一重視細節評估;評估主體要依靠固定的機構開展具體評估工作;重視和加強評估理論研究。美國ACCME年度報告從學員、組織者、活動類型、資金來源等方面提供了真實、詳細的數據信息，是美國繼續醫學教育工作的宏觀總結，周贊和張英楠通過對ACCME報告1998年以來的數據進行匯總制作，直觀地反映了美國繼續醫學教育體系的有關情況，并為我國繼續醫學教育工作的開展提供了參考。ACCME認證分兩類，一類是直接對面向全國招生的培訓機構進行CME認證(直接認證);另一類是對各州醫學社團的認證資格實行認可。馮秋陽等介紹了ACCME第二類認可工作的基本情況，并結合我國繼續醫學教育管理工作的現狀，為進一步提高我國繼續醫學教育管理工作水平提供了思考與借鑒。
三、美國醫學教育專業認證制度研究現狀的述評
1.當前國內外研究的不足。醫學教育專業認證的出現掀開了美國專業認證新的篇章，而美國的專業認證又是高等教育認證不可缺少的組成部分，因此，國外的研究在最初只是將醫學教育專業認證作為高等教育認證的一部分加以分析和說明，后來隨著終身教育思潮的興起、醫學教育實踐的不斷發展以及認證理論的豐富，專門研究美國醫學教育專業認證的文獻開始涌現，出現較多分別以LCME、ACGME以及ACCME為研究對象的文獻資料，但可惜的是這些文章的側重點均是以單純介紹認證機構的歷史、性質、機制、程序、標準等事實性信息為主，而對機制形成背后動力因素、橫向的國別比較、縱向的機構對比以及國際間如何進行資格互認等值得深入挖掘的問題，卻絕少涉獵，即使稍有研究，也只是淺嘗輒止，并未深入。一言以概之，美國的醫學教育實踐雖開展得如火如荼，醫學教育專業認證制度也已形成完善的體系，但理論研究仍相當滯后，深度十分有限，缺乏系統性。2.未來研究的發展方向。醫學教育的國際化進程、醫學人才的跨國際流動，使得醫學教育質量保障問題成為全球關注的焦點。專業認證制度作為醫學教育質量的外部審核機制，其理念和做法已得到廣泛認同。美國作為該理念的最早實踐者，在歷經一個世紀的發展之后，已形成相對成熟完善的專業認證制度。總結成就，直視不足，展望未來，今后對美國醫學教育專業認證制度的研究應致力于為我國醫學教育專業認證制度的構建提供借鑒;加強區域間的交流與合作;推進醫學教育專業認證的國際化;推動全球性醫學信息數據庫的建立。具體地說，未來的研究重點主要在于:美國醫學教育專業認證制度建立與發展的背景與原因，制度變遷的過程和動因，對我國醫學教育專業認證制度建立的啟示和借鑒意義;西方各國尤其是英國、加拿大與美國認證制度的異同以及原因探尋;剖析世界醫學教育聯合會制定的全球醫學教育國際標準，與世界接軌，構建美國與世界各國醫學教育學分互認機制。
作者：陳敏工作單位：華東師范大學
摘 要 參考和借鑒國外醫學院校倫理教學模式，將其應用到醫學英語教學中。案例教學法是將倫理教育融入醫學英語教學中的行之有效的教學方法。從理論內容、實踐應用和效果分析三個維度介紹案例教學法在醫學英語教學中的應用，探討案例教學法在醫學英語教學中的可行性。
關鍵詞 案例教學法；醫學倫理；醫學英語；倫理判斷
1 前言
目前在我國的醫學倫理教育中，由于缺少有效的教學方法和學生的倫理觀念相對缺失等問題，使得醫學院校的醫學倫理教育效果不佳。如何在醫學英語教學中有效地進行醫學倫理教育，將醫學倫理教育融入醫學英語教學中，成為醫學專業英語教師目前面臨的一大問題。目前我國的醫學倫理教學采用講授法，由教師在課堂上講解醫學倫理知識，授課方法、教學形式單一，教學內容枯燥，無法吸引學生的學習熱情和積極性，導致我國的醫學倫理教育效果不佳。
2 國外醫學倫理教學模式
在總結我國醫學倫理教育教學方法的基礎上，筆者借鑒國外醫學院校倫理教育的教學模式和教學理念，加深對醫學倫理教育的認知。國外的醫學院校嘗試多種教學方法，取得較好的教學成效。例如：耶魯大學醫學院在倫理教學中采用案例研討會、倫理示范、講故事等多種教學方法豐富課堂教學[1]；英國劍橋大學以案例研討會的形式開展醫學倫理教育，在每次研討會前兩個星期，授課教師要求學生將遇到的問題案例以書面的形式提交，教師會從中挑選出一個有代表性的案例在課堂上與學生進行詳細分析和深入討論，在每次研討會之后，都會要求學生書寫“倫理案例報告”[2]。
在參考和借鑒國外倫理教育模式的基礎上，課題組對國外的教學理念和教學模式進行認真的反思和總結。國外的醫學院校主要采用課堂教學、討論法、角色扮演、案例討論、講故事、視頻錄像等教學模式，其教學目標、教學形式、教育理念和教學方法適合我國的醫學院校教學情況。筆者將國外醫學倫理教育的優秀教學方法融入醫學英語教學中，完善倫理教育的教學方法，目的是在醫學英語教學中加強醫學生的倫理素養培養，使醫學生在學習醫學專業英語課程的同時，提高其醫學倫理素養，成為符合醫療行業需求的合格醫務人員。
3 案例教學法
筆者將國外的教學模式應用到醫學英語教學中，根據授課的具體內容，實施不同的教學策略，同時將多種教學方法相結合。在教學實踐中，筆者分析和比較多種教學模式，實踐研究證明，案例教學法是一種比較好的教學方法，適合在醫學英語教學中采用該方法進行醫學倫理教學，其教學效果頗佳。現簡要介紹案例教學法的理論內容和具體應用。
理論內容 案例教學法（Case-based Teaching）是以具體案例為基礎進行授課的教學方法，通過具體生動的案例鼓勵學生認真分析，積極參與課堂討論。考慮到醫學英語與醫學倫理學的專業特點和教學情況，結合案例教學法與國外案例研討會的教學形式，把具體病例引入課堂教學，師生針對臨床具體病例展開討論，使學生能夠更深入地融入到課堂教學中參與討論，教學模式從枯燥單一的理論講授轉變成師生一起交流討論的互動模式[3]。
實踐應用 在醫學英語教學中，教師導入醫學倫理問題展開討論，通過具體臨床案例引發學生的深入思考，將倫理知識融入具體案例中一起討論分析，教師引導討論的方向。現以一些醫學倫理案例為例，詳細介紹案例教學法在醫學英語教學中的具體應用。
此案例是針對冒手術風險還是采取保守治療的討論，要求學生權衡利弊，針對患者的病情做出正確的的醫學診斷和倫理判斷。本案例探討的話題是臨床實踐中經常遇到的問題，學生需要針對患者的年齡、病情、健康狀況、手術風險、預后效果等多種因素，為患者提供專業的建議。根據學生查閱的專業知識，以及正反兩方面的討論和分析，撰寫一篇報告，詳細從多角度分析涉及的多種因素，并做出自己的最后醫療決定。案例教學法的好處在于學生能夠更多地關注具體實際問題，深入思考和探索生命與倫理問題。
教師可以通過具體病例導入倫理課題，要求學生根據患者的具體病情做出倫理判斷，甄選自己認為最好的醫療決定，并解釋做出這個醫療決定的原因。教師可以將學生分組，持相同觀點的學生歸為一個小組，并對小組人數進行統計，了解學生對病例所持的態度和看法。經由小組討論選出代表，闡述本組的觀點，然后進行討論。醫學倫理問題沒有唯一的正確答案，教師可以介紹國內外醫學界和倫理學家對此問題的不同看法，并介紹不同專家對此問題所持觀點的理由和依據。課堂討論結束后，教師要求學生針對本節課討論的倫理課題，綜合分析各方觀點并查閱相關資料后，撰寫一篇報告詳細闡述自己的觀點。
這個案例屬于臨床中常見的一類病例，患者年長病重，難以治愈，想放棄治療，沒有生存意志。鑒于患者頭腦清晰，對自己的病情有清楚認知的情況下不想繼續治療，有想放棄生命的意愿，患者情況屬于臨床常見現象，學生可以咨詢醫生，查閱以往病例，了解患者、家屬、醫生對此的看法，從多角度給予客觀的評價。學生經過縝密的分析和思考之后，探討哪種方案可行，并給出合理的解釋，做出倫理判斷。經過案例分析和討論之后，教師就討論的情況給予總結，并介紹針對此類問題國內常采取的醫療決策。最后要求學生在總結討論的基礎上撰寫案例總結書面報告。
效果分析 通過理論分析和實踐應用，案例教學法的優勢凸顯出來，豐富了教學內容，增強了課堂教學效果，醫學生也積極參與案例的討論，能夠提高英語口語表達能力。書寫報告需要學生用書面語言進行詳細闡述和論證觀點，對提高寫作能力大有裨益。案例教學所追求的不是要求學生找到唯一正確的解決問題的答案，而是促使學生在開放的教學環境中發揮主觀能動性，讓學生增強消化和運用知識與經驗的能力，并從案例的分析、討論中獲取知識、經驗和正確的思維方式[3]。
4 總結
本文參考和借鑒了國外醫學院校倫理教育模式和教學理念，在教學實踐中采用諸如課堂教學、角色扮演、案例討論、視頻錄像、講故事等多種教學方法相結合的授課模式。實踐表明，案例教學法是醫學倫理教育的一個行之有效的教學模式，可以豐富課堂教學，通過思考和討論真實的案例，使學生積極參加課堂教學活動，提高學生的學習熱情和積極性。通過用英語進行案例分析、討論和撰寫報告，能夠提高醫學生的英語表達能力，培養醫學倫理素養。
