發布時間：2022-05-09 03:46:44
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇中醫內科論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1LBL教學法
LBL教學法，即Lecture-BasedLearning，是傳統的講授式教學法，是目前仍為應用最廣泛的一種教學法。該法是以教師為主線，以授課為中心，采取大班全程灌輸式教學。我校目前中醫內科教學大都采取LBL教學法，學生一般反應是該法較為死板，難以激發學生的學習激情，容易忘記。在實際教學中，教師應盡可能使用圖片、錄像、多媒體等手段為輔助，可使教學效果得到適當的提高。
2PBC教學法
PBC教學法（Problem-BasedCurriculum，PBC）是指以臨床問題為引導的教學法。該法一般比較適合基礎醫學教程的教學，比如生理，病理，解剖等。在中醫內科學的教學中，筆者及所在團隊也嘗試過PBC教學法，在授課中把臨床的案例作為相關問題呈現在學生面前，并以該問題為契機引導課程的進行，例如在講解痹證的病因病機時，首先給學生呈現一份因為長期從事水產業而就診的痹證患者的病歷，再對應相應的病因進行講解。相對于傳統教學法而言，該法能夠更好地將書本知識與臨床問題相結合，但其缺陷就是教學的重點還是以教師為主，學生缺乏臨床思維能力，在學習過程的結合中顯得不自然，不能適應臨床的千變萬化。
3PBL教學法
PBL教學法，即Problem-BasedLearning，最早起源于20世紀50年代美國西余大學醫學院，1969年由美國的神經病學教授Barrows首先把PBL引入了醫學教育領域。該法是以醫學問題為基礎，以學生為主體，以組內討論的形式，在相關教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。PBL教學法強調把學習與相關的、有意義的問題背景相結合，通過學生以小組合作的方式解決問題，學習隱含于問題背后的專業知識，學會解決問題的技能，促使其自主學習模式的建立。例如在講授尫痹（類風濕關節炎）中，給予學生一個類風濕關節炎患者從發病到現在就診全過程的病歷（該病例基本符合教材的典型案例），提出在這個病歷中相應的病因、病機及辨證論治等問題，讓學生以學習小組內部討論的方式作答。在PBL教學法的實施中，筆者發現，需要學生具有一定的醫學知識背景才能很好的執行該法，否則就會出現小組討論、自主學習等過程中學生無所適從，不能很好地完成團隊配合。同時因為案例一般多為典型案例，不能很好的培養學生靈活的臨床思維能力，有待于進一步改進。
4CPBL教學法
CPBL教學法(ClinicalProblem-BasedLearning，CPBL)，即將臨床實際病例與以問題為基礎的學習方法結合的一種新的案例學習方法。CPBL與傳統PBL不同，該法采用真實病例，使PBL教學從書本案例向臨床教學延伸，也就意味著在該法實施中的案例不再是符合教材典型案例，而是臨床上千變萬化的實際案例，故而通過該法，基礎與臨床得到了很好的結合。CPBL教學法較為適合高年資醫學生或者已經進入臨床實習的醫學生，對于臨床工作有一定的了解，則能更好地理解CPBL法的實質與精髓。但在臨床實習教學過程中發現，由于實習學生臨床知識與經驗不足，加之缺乏相應臨床思維能力，很多見實學生很難適應和理解CPBL法，故本教學法在本科生實習中期階段或研究生臨床教學中開展，可能更具有實用價值和現實意義。
5TBL教學法
TBL（TeamBasedLearning，TBL）教學法是在PBL教學法的基礎上衍生出來的一種全新的教學方法。它是以學生為中心，通過團隊協作，增強學生的學習效果，培養學生的學習能力及團隊意識，克服了傳統教學中以授課為基礎、以教師為中心的弊端，可提高學生的學習興趣，激發學習的主動性。筆者及所在團隊在實施TBL教學法時，一般是按照一周一次的頻率進行，首先組織學生課前自習，然后進行課堂測驗，本次測驗有學生獨自完成，再以同樣的問題進行第二次測驗，本次以學習小組內討論的方式完成，由同學發言，最后由教師進行詳細講解，之后完成課堂作業，同樣以小組討論及學生進行自我總結的形式進行，課堂最后完成組內成員互評，得出一個分數，構成期末考核的依據之一。通過TBL教學法，可以使學生很清楚地了解獨自操作與團隊合作的不同效果，同時能夠很好的培養學生的思維方式，在今后的學習中養成團隊合作的習慣。但是其也存在弊端，TBL教學法耗時較長，因為實際教學中的課程與課時一般都是固定的，要在短暫的時間內完成較多內容的教學，如果全程使用TBL教學法，存在時間不夠的問題，影響整個教學進程。
6小結
中醫內科學內容繁雜，需要掌握的知識點眾多，在實際教學過程中受到很多限制，不管采用哪種教學法，最終目的都是盡量使學生很好地掌握認識疾病、處理疾病的思路與能力。在實際的教學過程中，并不能單獨運用一種教學法就能完成教學，必須是多種教學法相結合，除了上述的教學法外，筆者及團隊在教學工作中也會運用到其他一些教學法，如案例教學法、比較教學法、參與教學法、成功教學法、多媒體教學法等，亦能較好地豐富課堂，激發學生學習激情，加固學生的記憶。值得一提的是，循證醫學在醫學的發展中是新的里程碑，在當代的醫學教學中，適宜引入循證醫學理念，是現代中醫藥學教育發展的必然要求。
作者：李兆福 李欽 王燕 徐瑩 王清 楊毅堅 單位：云南中醫學院 云南中醫學院第一附屬醫院風濕科
【摘要】脅指側胸部，即由腋以下至第十二脅軟骨部分的統稱，故脅痛系指一側或兩側脅肋疼痛為主要表現的病證。常因氣滯、血瘀、濕熱及實火，或肝之陰陽不足致肝絡不暢，氣血失養所致。
【關鍵詞】脅痛 肋間神經痛 中醫藥研究 毒副作用
一、病因
1、外邪侵襲濕熱、疫癘或寒濕之邪侵犯肝膽經脈，肝膽失于疏泄條達，少陽、厥陰經脈不暢而致肋痛。
2、情志內傷情志抑郁或暴怒傷肝，均可至肝失條達，疏泄不利，氣阻絡痹而致脅痛。
3、勞欲、勞倦過度勞欲過度耗傷肝腎精血；勞倦傷脾、中焦運化水谷乏力，氣血化生乏源；或久病體虛，精血俱虧、肝腎不足，脈絡失養而致脅痛。
4、瘀血內積外傷或強力負重，致脅肋受傷，瘀血停留，阻塞脈絡而致脅痛；或黃疸、積聚等經久不愈，肝脾受傷，氣機郁滯、瘀血內積，脅絡塞滯而為脅痛。
5、痰濁郁火飲食不節，過食肥甘厚味醇酒，或過食生冷，遏傷脾陽，脾失健運，痰濁中阻，氣機郁滯，肝膽疏泄失司而致脅痛。痰濁阻于中焦，膽腑通降不能，膽汁排泄不暢，內郁而化熱生火，濕濁熱邪交蒸日久煎熬，結成砂石，阻滯膽道而致脅肋劇痛。
二、病機
1、發病濁實之邪阻滯膽道所致脅痛，起病多急，如感受外邪，外傷或砂石（蟲體）所致脅痛，發病急驟且疼痛較重。因精血虧虛、脅絡失養，或虛實中夾實所致脅痛，起病較緩，如勞欲過度，情志所傷者，發病緩慢而疼痛較輕。
2、病位以肝膽二經為主，兼及脾胃、腎。
3、病性有虛有實，或虛實并見。但疼痛在于氣血不行，不通則痛，故臨床以實證或虛實夾雜為多見。實證以氣滯、血瘀、濕熱等濁邪為主；虛證多為陰血不足、肝腎虧虛或陰陽俱虧。
4、病勢病之初期多以氣滯或濕熱為多見，進而出現氣滯血瘀，氣郁化火，灼傷陰津之變；或出現濕熱化火、氣津兩傷，濕熱未盡、肝腎陰虧、甚至濕痰瘀阻、脾腎不足之變。氣血陰陽演化之中，由肝膽而及脾胃，進而及肝胃、脾腎。
5、病機轉化脅痛病機轉化表現在邪實積聚與正氣耗損兩方面。邪實的積聚，一是由氣及血，即肝氣郁結日久不解，致肝郁氣滯，進而可致血行不暢，瘀血內停，肝血瘀阻，甚則形成癥積；一是由濕熱蘊積肝膽，化火生毒，熏灼肝體，煉液為痰，致痰火毒瘀內蘊之脅痛重證；或濕熱久羈，臟腑失和，濕濁痰毒內生，戀積于肝，進而致痰濕毒瘀遷延肝膽之雜證。正氣耗損，即由實轉虛之變。肝膽濕熱、肝膽實火或肝郁化火，火熱灼傷陰液，及肝血瘀阻，瘀血不去，新血不生，均可致肝陰虧虛；火熱灼津耗氣，或肝郁乘脾，日久可致脾氣虛弱，肝陰虧耗，久竭腎精，致肝腎陰虛，又氣陰兩傷，或陰損及陽，則可成肝陽虛或肝脾腎陽虛之證。
三、辨證論治
(一)辨證要點
1、辨外感和內傷脅痛外感脅痛，起病較急，大多為濕熱病邪侵犯肝膽，臨床多伴有惡寒、發熱等表證，且多同時并見惡心、嘔吐或黃疸等癥狀，舌紅，苔白膩或黃膩，脈浮數或弦數。內傷脅痛，起病較緩，無發熱，惡寒等表證出現，多由肝氣郁結，瘀血阻絡或肝陰不足等引起。
2、辨脅痛性質脅痛病性有虛有實。若脅痛以脹痛為主，走竄不定，時痛時止，隨情志變化而增減，多屬肝郁氣滯，氣阻絡痹所致；若脅痛以刺痛為主，部位固定，入夜痛甚，或因跌仆閃挫所致者，為脅絡受損，瘀血停著，若脅下可氧及癥塊，觸之堅硬者，多為氣滯血瘀，瘀滯積久不散所致；若脅痛重著，痛有定處，觸痛明顯，伴口苦心煩，胸悶惡心，發熱煩躁，或目身小便發黃，為濕熱著蘊肝膽所致；若右脅痛如絞，痛徹肩背，或伴黃疸、發熱或嘔吐蛔蟲，多為砂石或蛔蟲阻滯膽道，病屬濕熱；若出現脅肋掣痛，心急煩躁，口苦，尿黃，則為氣郁化火；若胸脅脹痛，右脅痞腫，納差，舌淡，苔白滑，脈弦遲，則為肝郁夾寒；若脅肋隱痛，心煩口干，伴頭暈目眩，舌紅少苔，則病屬陰血虧損；若脅痛隱隱，但綿綿不絕，疲勞后可使疼痛加重，按之反較舒適，多屬血不養肝，絡脈失養所致；若脅肋痛悠悠不休，遇勞加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，則屬陽虛，肝絡失養。
3、辨脅痛病位肝居脅下，經脈布于兩脅，膽附于肝，脅痛之病位主要在肝膽，但常與脾胃和腎有關。胸脅疼痛，不論一側、兩側，呈脹痛、刺痛，或灼痛、墜痛、隱痛，或痛如刀割，痛徹肩背，位均居肝膽二經；但若脅痛伴噯氣頻作，惡心嘔吐，胃脘脹悶則為肝氣犯胃，病位在肝胃；脅痛若伴腸鳴，腹脹，便溏泄瀉，為肝逆乘脾，位在肝脾；若脅痛牽引腰背，呈墜痛、隱痛，悠悠不休，遇勞而發，則由肝及腎，位在肝腎。
(二)治療原則
脅痛的基本治則是調理氣血，疏通經絡，恢復臟腑功能。對實證脅痛，據邪之不同而予或利濕解毒清熱，或理氣活血，祛瘀通絡等祛除邪氣法之主，則經絡得以通暢。對虛證者，以扶正為主，陰陽氣血俱充，陰平陽秘，氣血調達，經絡自得榮養。虛實并見者，據虛實之輕重、緩急，補瀉兼施，或以補為主，補中有通，或以通為主，通中兼補。
一、資料與方法
(一)評價方法。兩班均進行一學期的中醫針灸內科學課程學習以后，進行期末閉卷測試。試卷由教研室中非授課教師在題庫中隨機抽取，試卷分析工作由研究生完成。最后，將考試成績進行匯總、分析和比較。
(二)統計學分析。將所有數據錄入SPSS17．0軟件進行t檢驗和秩和檢驗，檢驗標準α=0．05。
二、結果
將兩班的期末成績相比較(見表1)，對照班(1班)的平均分為75．367±7．753，試驗班(2班)的平均分為82．533±6．822，兩班有顯著差異(P=0．000)，說明試驗班學生掌握知識的平均水平好于對照班。將兩個班的期末成績分布進行比較(見表2)，可見兩個班之間有明顯的差異(P=0．000)。試驗班成績優、良的人數明顯多于對照班，中等、及格和不及格的人數明顯少于對照班。
三、討論
(一)教育現狀。西方國家尤其是美國的高等醫學教育為“精英教育”。學生在預修醫科、獲得文理學院學士學位并且通過醫學院入學考試(MCAT)之后，才有資格進入醫學院學習，這體現了對學生的高素質要求［5-6］。但是國內的高等醫學教育現狀是學生通過高考直接升上醫學院進行學習，而且醫學院校的門檻分數參差不齊，導致國內醫學生本身素質不能普遍的達到高水平。另外國內高等醫學教育學制可分為五(六)年制本科、七年制本碩連讀和八年制本碩博連讀，與國外終身醫學教育相比時間被大幅度的壓縮了，也就是說國內醫學生要在短時間內掌握大量醫學知識［5］。中醫針灸內科學是一門后期臨床教學的主干課程，學生需要在熟練掌握基礎理論課程的前提下學習與臨床相關的知識，這無形中加大了學生學習本門課程的課業負擔。學生普遍反應本門課程的知識點過多，學習之后掌握度不好等問題。
(二)艾賓浩斯遺忘規律曲線理論的應用。記憶和遺忘是相反的過程，屬于正常的生理現象。遺忘是人體大腦對信息處理的一個綜合的、復雜的過程［7］。艾賓浩斯的記憶理論來源于他的無意義音節記憶試驗，在此試驗中他將所有混雜因素排除，發現了在沒有背景信息的條件下的記憶和遺忘規律。其試驗得出的結論是遺忘在記憶之后立刻開始，但是遺忘的速度并不均勻［8］，并且越熟悉的材料被人們遺忘的速度越慢(見圖2)。上圖形象地說明隨著復習次數的增加，遺忘的內容越來越少。我們本著此理論，要求針灸內科授課教師對學生進行隨堂測驗及課后小結，目的是督促學生對已經學習過的知識進行多次記憶。本次試驗的期末考試結果顯示試驗班的平均成績以及優秀率明顯高于對照班，說明該教學方法的教學效果較好。本次較好的試驗結果主要有兩方面原因:首先，中醫針灸內科學的課程排課緊湊，周一到周五每隔一天都有理論課授課安排，為學生提供了短期內的課內復習時間。其次，授課教師在試驗班教學中利用課前及課后時間的考試和小結，反復強化學生已學的知識點，促使學生對知識點產生長期記憶，有效地降低了學生對知識點的遺忘率。
四、結論
記憶對中醫學生來說是極其重要的，但是中醫需要記憶的知識點過于龐雜，給學生增添不小壓力。將艾賓浩斯遺忘曲線理論應用到教學中去，有效地提高了學生的學習效率，強化學生對已學習過的知識點的記憶，減輕了學生的學習壓力。另外，通過本學期在中醫針灸內科學的教學改革試驗，學生也學會了一種新的學習方法，將此方法也運用到學習其他課程中去。可謂之“學而時習之，不亦說乎”。總之，了解遺忘和記憶的規律并積極地調整教學方法，可在一定程度上提高教學質量。此方法可推而廣之，可使國內的醫學教育質量上升一個層次。
作者：王穎張曉露單位：遼寧中醫藥大學針灸推拿學院
1中醫內科學前沿領域與當代名家經驗的介紹
大學生的自學能力較強，書本內容完全可以通過自學預習完成，督促學生養成預習及復習的習慣，課上老師可以提綱挈領簡要介紹書本的重點難點。老師備課時注重相關疾病的前沿發展與名家治療經驗等內容，并介紹給學生，會更加引起學生的注意。比如中國中醫科學院的仝小林，創新性地提出肥胖型2型糖尿病(消渴)優秀病機為中滿內熱，他通過研究糖尿病的臨床特點、演變過程、治療經過等，結合《內經》中相關論述，提出了消渴的絡病貫穿始末和“郁、熱、虛、損”四大階段的病程演變過程，形成“肥、糖、絡”整體辨治體系;明確五大治法:消膏轉濁，開郁清熱，苦酸制甜，辛開苦降，全程、早期治絡;糖、降脂、增加胰島敏感性的糖敏靈丸，防治微血管并發癥的絡通粉，治療糖尿病胃腸功能紊亂的腸胃通膠囊，治療糖尿病焦慮失眠的眠慮安，治療糖尿病腎小管損傷的補腎縮泉膠囊。另一位治療消渴的中醫大家是北京中醫藥大學東直門醫院的呂仁和教授，提出了糖尿病及糖尿病腎病、糖尿病足等并發癥防治“二、五、八”方案、“六對論治”、“三自如意表”綜合防治方案，獨創“微型癥瘕”學說，開破血化瘀治療糖尿病腎病先河，益氣滋腎通絡法是糖尿病腎病“微型癥瘕”學說的臨床應用。將這些最新的進展和醫家介紹給學生，會讓其眼界開闊，啟發學習思路。教學不是以簡單的教授課本內容為目的，而是為了培養中醫事業的人才，培養從學生開始的中醫思辨能力、繼承及拓展能力，這些都需要在教學中不斷灌輸和培養。
2課堂模擬表演和演示的教學形式
由學生分組，按照老師的預先要求就某一授課內容做相關準備，通常要求去圖書館、互聯網上查找資料，然后在課堂上表演或演示。一般建議可采用實物資料、多媒體或真人模擬等形式，分別就某相關內容做直觀、逼真和生動的展示。表演結束后，建議先由表演者提出一些相關問題，讓學生們一起思考討論解答，然后再進行學生與學生、學生與老師之間的發問回答的互動。其目的是為了調動學生學習的積極性，激發學生的求知欲和好奇心。學生上課不再是簡單的列席就坐、被動聽講接受，而是自覺主動、踴躍參與的學習。可以促進學生運用已有的基礎理論知識與所預習準備的相關知識內容的聯系，培養團隊協作學習能力，鍛煉自主學習能力及獨立思考研究能力。在這樣活躍寬松氣氛的課堂教學中，老師只是授課的指導員，而非授課演出的獨奏家，老師的作用是指導學生，提示學生所需關注的學習重點，指明學習研究的方向，肯定和鼓勵學生通過獨立思考而得出自己的結論。這些演示與之后的發問討論，會讓學生把要學的知識記憶得更準確，理解得更透徹，學生在這種交流和撞碰中，會得到許多啟發，同時也會在這樣的鍛煉中不斷地創新和超越。
3借鑒國外大學的教學方法—老師開列大量參考書目，學生完成相關論文作業
老師在每次課上把下次或近期授課的主要要求告知學生，開出所需參考準備的參考書，要求學生在規定的時間內完成閱讀，并適時完成相關的論文，或要求學生準備課堂的發言提綱或主題發言內容。這樣學生就會把大部分時間花在自學上，而不是課堂聽講上。在課余時間，學生不得不閱讀大量的書籍、撰寫論文、準備課堂發言PPT等，在自學和書寫的過程中，學生必然會遇到一些問題，他們也許會在自學中嘗試自我尋找答案，也許會把疑問留給老師。無論這些疑點是否解決，都會對學生的自學和課堂教學產生積極的影響，學生會帶著這些問題學習。在學生撰寫論文時，會引發他們對學習的相關內容反復思考，不僅是讓學生學習相關的知識理論、病證概念、鑒別要點、辨證步驟、治法方藥等，還是讓學生嘗試應用所學的中醫理論獨立設計命題，并用自己設計的主題進一步開展相關的檢索調查或跟師臨床實踐，在調查或臨床實踐中發現問題，經過這樣從命題設計到信息內容的搜集整理，再到總結綜合的全過程，使學生更充分理解所要學習的知識，既學習到了相關的知識理論，又具有一定的分析總結經驗，甚至是一些間接的實踐經驗。學生通過不斷大量的寫作練習與老師的指導修改，從論文的題目、摘要、關鍵詞、格式、表格設計、數據統計、文法修辭、參考文獻、結論等，按照科研論文的要求和規范寫作，在這樣反復多次的訓練過程中，學生就會逐漸培養良好的科研論文寫作習慣，為其今后的事業發展奠定必要和堅實的基礎。
作者：張國英郭昕單位：首都醫科大學附屬北京中醫醫院治未病中心
1資料與方法
1.1研究方法對照班采用傳統教學法授課，試驗班采用傳統教學法與名老中醫學術病案相結合的教學方法授課，教學方式通過課題組人員認真討論，結合臨床實踐，選擇部分章節內容，引入名老中醫學術思想，講解名家醫案，學生參與討論、提出問題、發現問題，教師啟發、總結鞏固所學知識。兩班均以普通高等教育“十一五”部級規劃教材新世紀第二版《中醫內科學》作為授課教材。
1.2考試方法及教學效果評估①統一命題考試。在學期期末對試驗班和對照班進行統一命題考試，統一閱卷。試題采取百分制，分為基礎知識考核(50分)、分析問題能力考核(30分)、解決問題能力考核(20分)三部分。②教學效果評估。對采用傳統教學法的對照班與名老中醫學術病案相結合教學方法授課的試驗班，組織問卷調查、座談會和個別訪談，并分析總結。
1.3統計方法應用統計分析軟件進行數據分析，總結研究結果。
1.4課程示例嚴桂珍教授擅長中醫藥治療外感風寒、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、腸易激綜合征、膽囊炎、膽石癥等方面及疑難雜癥。在中醫內科學授課過程中，根據講授內容課堂上穿插講解嚴桂珍教授臨證治療上述疾病的典型病例，通過具體病例的處理分析，引導學生深入思考，同時強化學生理論聯系實踐的臨床意識，加深對所學理論知識的理解。對病例的選擇需慎重，既要體現其癥狀和體征具有典型性，又要保證與本次授課內容有相關性。我們在相關章節講授后，選擇典型病例進行分析，可以讓學生先分組討論再發言，發言內容包括：歸納主訴、提出診斷、辨證分型并說出依據以及選方用藥是否對證、辨證用藥是否合理等，最后由教師點撥總結，并介紹嚴桂珍教授的診療過程，闡述其學術思想，鼓勵學生學習繼承中醫并有所創新，激發學生的學習興趣和學習主動性，在趣味中學會學習與思考，達到深入理解和掌握中醫內科學的辨證論治方法以及各病癥的重點難點內容的目的，真正建立臨床思維，提高學生分析問題和解決問題的能力，為以后學習臨床各學科及臨床實習奠定扎實的基礎。
2結果
2.1兩組考核結果比較試驗班期末考試總分明顯高于對照班（P驥0.01）；試驗班的解決問題能力評分明顯高于對照班（P驥0.01）。調查問卷有效回收率100%，試驗班滿意度為100%，對照班滿意度為66.7%。對筆試考核分析，試驗班與對照班的期末考試成績統計分析，結果表明，試驗班的成績明顯高于對照班，且有顯著性差異(P驥0.01)，說明傳統教學法與名老中醫學術病案相結合的教學方法在調動學生主動性學習的同時提高了學習成績。從考核學生解決問題能力（20分）病案診斷辨證用藥綜合性試題答題情況來看，試驗班綜合性試題的平均分顯著高于對照組，說明試驗班的學生理論掌握嫻熟，臨床思維與綜合分析能力明顯高于對照班。
2.2調查問卷100%的學生認為傳統教學法與名老中醫學術病案相結合的教學方法能激發學習興趣，調動主觀能動性；91.7%的學生認為此教學法能加強臨床思維能力的培養，提高解決和分析問題能力；91.7%的學生認為，此教學法有助于加深對知識的理解、掌握和記憶，有利于更好地與臨床接軌。可以看出，絕大多數學生認同傳統教學法與名老中醫學術病案相結合的教學方法。
3討論
傳統教學法是以授課為基礎的教學方式，以課堂講授為中心，學生被動參與，其教學程序與教材一致，屬于順向思維教學[1]，較注重知識傳授。學生課前按其自覺性決定是否對授課內容進行準備，在授課過程中，教師以教學大綱為基礎，傳授信息量大，知識系統性強，能彌補學生知識結構的缺陷，這種灌注式教學模式的不足就是課堂教學模式比較單一和死板，易導致理論與實際脫節，忽視了調動學生的積極性和主動性，制約了學習過程中潛能的開發。
通過研究我們發現，本科學生在課堂上更加重視學習內容的實踐性以及中醫理論的指導性。教師應注重啟發式教學[2]，在結合名老中醫病案的授課過程中，教師明顯感覺學生積極熱情，興趣濃厚，思維活躍，發言踴躍。該模式提高了課堂學習效率，鍛煉了學生的思維能力、表達能力、自主學習能力和運用知識解決問題的能力。老中醫的學術思想和臨床經驗是中醫學的寶貴內容，隨著對名老中醫學術思想和經驗傳承的日益重視，將名老中醫病案引入課堂，讓學生在尚遠離臨床實踐的理論學習階段，向其展示中醫理論的博大精深，相當有意義。通過名老中醫診療典型醫案的講解，激發學生興趣，活躍課堂氣氛，提高學生的辨證能力和對案例的分析能力，培養其獨立思考和臨床思維能力，進而達到更好掌握授課內容的教學目的，提高中醫內科學的教學質量與效果。同時，在名老中醫學術思想傳承的道路上，有利于加快年輕中醫人才培養的步伐，豐富中醫學的內容，推進中醫學學術發展，更好地為防病治病服務。因此，將名老中醫病案與《中醫內科學》的教學緊密結合，有利于培養高素質的醫學人才。
作者：盧峰聶達榮彭美玉王世聰嚴桂珍單位：福建中醫藥大學附屬第二人民醫院老年病科福建中醫藥大學中西醫結合學院
1給藥護理指導
中醫內科疾病多以藥物治療為主，護理人員能否準確掌握和使用給藥途徑和方法，將直接影響藥效的發揮和治療效果。中藥較為講究藥物的煎法，因為它與療效有關。煎藥前應根據處方配齊藥物，煎藥前涼水浸泡30～40min，以利藥物有效成分的浸出。
2生活起居護理指導
內科護理的患者生活起居習慣與治療效果和患者的康復有十分密切的關系。生活起居應根據不同的病、證進行不同的護理。如寒證、陽虛患者多畏寒怕風，宜集中安置在向陽的病室內，熱證、陰虛患者多喜涼惡熱，可集中安置在背陰病室內，使患者感到涼爽安靜。噪聲刺激常使人心煩意亂，甚至病情加重或引起發作，如心氣虛患者常因突然聽到聲響，而心悸不已；心肌梗死患者或高熱、神昏患者則可因聲響而引起心悸或抽搐、驚厥發作。所以護理人員應設法消除一切噪聲，保證病室安靜，定時開窗通風換氣，保持適宜的溫度和濕度，光線柔和，給患者營造一個良好的治療環境。
3注重培養患者的自我護理能力
在內科患者住院過程中，應要注重培養患者的自我護理能力，將護理技能與知識傳授給患者及家屬，以便能夠配合醫護人員的護理和治療。如針灸后患者不要立即運動，應靜坐休息10min，為了避免出現針孔感染，6h內禁浴；對按摩推拿的患者要指導其了解一些相應的自我按摩知識教育，如頭頂熱敷、抹顳、浴面、搓手等。
4日常保健知識指導
大量的臨床經驗表明，患者在住院期間進行日常保健知識指導，其方式可以靈活多變，以有效、實用為指南，主要采取宣教欄教育、直接溝通、宣教廣播等形式；如治療水腫可以用大劑量玉米須煎湯，治療暑熱煩渴或癰腫瘡瘺，可采用綠豆煎湯頓服；治胃寒脘痛，可以在豬肚中放入胡椒研末，進行燉服；治療風寒感冒輕癥，可采用紅糖+生姜單煎等。這些便民小常識，方法簡單、方便實用，患者日后還可將這些小知識傳授給他人或帶入家庭，必然能提高廣大人民群眾的健康素質。
作者：謝莎單位：云南省昭通市威信縣中醫院內科
【摘要】本文就21世紀課程教材，田德祿主編的《中醫內科學》讀后，略談了“概括《內經》理論，別具一格;黨和國家政策，激勵學子;臟腑病因病機，領異標新;探索疾病分類，突出優勢;多種治療方法，提高療效;結合臨床實際，設兼次癥;摘選名言警句，啟迪悟機;現代文獻索引，授人以漁;校對疏忽之處，僭為訂正;內容尚可補充，聊陳管見”等幾點感言。
【關鍵詞】21世紀課程教材中醫內科學
21世紀課程教材，田德祿主編的《中醫內科學》，是一本系統性、實用性的好教材。診余瀏覽，遇病查閱，頗受教益，不避續貂之嫌，爰按該書前言提示，略談幾點感言。
一、概括《內經》理論，別具一格
本書第一章?中醫內科學發展簡史，自原始社會至1985年，上溯《山海經》、《周禮天官》，下及各家。值得一提的是概括出的《黃帝內經》理論，朗如列眉，在同類教材中，可謂別具一格。國內研究《黃帝內經》的專家、北京中醫藥大學教授王洪圖先生嘗曰:一部雄偉壯闊的中國醫學史，無處不體現著《內經》的指導作用;光彩紛逞的眾多醫學流派，無不以《內經》的理論為淵源。古今無數的中醫學大家，或者理論上獨樹一幟，或者防治疾病效驗如神，然而究其成功之路，均未離開研習《內經》以為立說之根本。編者為后學導航引路之良苦用心，由此可見一斑。
二、黨和國家政策，激勵學子
引人入勝的是于發展簡史中所錄的黨中央關于衛生工作的決定中明確指出的:“要把中醫和西醫擺在同等重要的地位。一方面，中醫藥學是我國醫療衛生事業所獨具的特點和優勢，中醫不能丟，必須保存和發展;另一方面，中醫必須積極利用先進技術和現代化手段，促進中醫藥事業的發展。”這一決定，得到全國的響應，為中醫走向世界創造了條件。正如《今日中醫內科》所說;由于黨和國家的重視和政策的保證，特別是改革開放以來的大環境，極其有利于中醫藥事業的蓬勃發展。更喜黨的十七大報告又進一步提出了“中西醫并重”和“扶持中醫藥和民族醫藥事業發展”的方針和要求。《中華中醫藥學刊》2008，26﹝1﹞:5刊發了衛生部副部長、國家中醫藥管理局黨組書記、局長王國強同志“學習貫徹黨的十七大精神，努力開創中醫藥工作的新局面”的專題報告，號召著廣大中醫藥工作者。當今，各地在學習實踐科學發展觀活動中，認真貫徹黨和國家的方針政策，“大力推進中醫藥服務在新農合、社區衛生服務等基層的落實，使廣大人民群眾享受到安全、有效、方便、價廉的中醫藥服務”，像我縣，在社區衛生服務中心就醫與縣級醫院住院治療，凡參加新農合人員，中西藥費的報銷比例均等。繇是，必將激勵莘莘學子為日后的“濟世活人”而兢兢業業，堅守自身價值。“蓋教之著矣，亦天之假也。”
三、臟腑病因病機，領異標新
本教材?病機學提到“后世逐步認識到，諸多辨證方法都可以統一到臟腑生理、病機上來”。誠然，秦伯未氏《謙齋醫學講稿》首篇就言及:中醫的理論以臟腑為優秀，臨床上辨證施治，歸根到底都是從臟腑出發。有鑒于此，該書在論述臟腑病機?病證的概念方面先詳而有約地解釋，然后又以圖表的形式揭示五臟之病理機制與辨證論治規律。語言優美，圖文并茂，一線貫通，易記便讀實用，刪繁就簡，領導標新者也。
四、探索疾病分類，突出優勢
本書中醫內科學基礎?分類學:溯流窮源，列舉了《金匱要略》、《諸病源候論》、《千金要方》、《三法六門》、《醫門法律》、《醫學綱目》、《證因脈治》、《證治匯補》、《醫學實在易》諸醫籍的內科分類法。明確指出“縱觀歷代醫家對內科疾病的分類，尚未統一看法”。認為以病因、病理變化為綱對內科疾病加以分類，較為合適。臨床上可把這兩類方法結合起來，稱之為外感熱病與內傷雜病。考慮到內科病證的外感與內傷之間的互相轉化及其多系統表現的特點，此次病證的排列，即照顧到了系統又沒有劃分，以利于初學者學習和掌握。夫臨床實際正是如此。例如現代醫學中的代謝綜合征(MS)，是以胰島素抵抗(IR)為病理基礎的一系列代謝及生理性紊亂，它涉及肥胖、2型糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥等多種疾病，中醫則以頭痛、眩暈、濕阻、肥胖癥、消渴、胸痹等命名與論治。又如肺脹，本病多因久病肺虛，痰濁潴留，復感外邪，誘使病情反復發作或加劇。尤似課文所說:“外邪每借有形質者為依附，易于形成內外相引。”再如《證治匯補?哮病》語曰“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，博擊有聲，發為哮病。”這些即是內科病證的外感與內傷之間的互相轉化之明征。拙以為編者之主張甚有見地，此誠保持中醫特色，突出學科優勢之所需，不乏現實指導意義。
五、多種治療方法，提高療效
本教材予內科臨床常用治療方法，如內治法的湯、散、丸、膏、丹、酒、注射液;外治法的貼、涂、敷、熨、熏、浸、洗、蒸、撲法、填法、導法，就其適應證與使用作了簡要介紹。在各論病證中有種種治法示范。例如:汗證?脫汗:亦可用止汗紅粉，絹布包撲之以助止汗。
厥證?血厥?實證:另有心痛驟發，四肢逆冷，進而昏厥者，可先用蘇合香丸灌服，以開閉塞之竅。
癇病?概述:關于治療方法，歷代醫家多主張:癲癇發作時，先行針刺，若頻繁發作，則醒后急用湯藥調治，著重治標;神志轉清，抽搐停止，處于發作休止期，可配制丸藥常服，調和氣血，熄風除痰，以防癇病再發。
癲狂?狂病:也有用甘遂末1~3g，裝膠囊內，清晨空腹吞服，使大便保持一日3~5次為佳(176頁)。
噎膈?瘀血內結:難于下咽，可先服玉樞丹，以開膈降逆，其后再服湯劑(203頁)。
痢疾?休息痢?發作期:還可用鴉膽子仁治療，用龍眼肉包裹，成人每服15粒，日3次，飯后服用，連服7~10日(222頁)。
便秘?預防及護理措施:大便干硬，可用蜜煎或甘油栓之類塞入肛門，使大便易于排出(230頁)。
積聚?分證論治、積癥:無論初、中、末三期，皆可配合使用阿魏膏或水紅花膏外敷，以助消積散癥止痛(247頁)。
鼓脹?出血:若吐血、便血來勢猛烈，病位在賁門上下者，可先用三腔管送入胃中，令胃囊充氣，再吞服大黃白及三七粉半次量，再將食管囊充氣，以增強止血功效(254頁)。關格?其他療法:關格病尚可應用灌腸療法(降濁灌腸方、降氮湯)(337頁)等等，其法也，既與《素問?異法方宜論》“圣人雜合以治，各得其所宜”之旨若合符節，又推陳出新，與時俱進。為醫者，茍能深考多種治法，操縱在手，則正如編者所說，定會提高治療的效果。
六、結合臨床實際
列兼次癥是書前言開宗明義地說明:本教材在辨證論治中，突出“活套法”，即結合臨床實際，加強兼次癥的內容及相應的加減用藥，以便臨床時使用。斯乃本書一大特色。
6.1辨證要素，診斷線索同版中醫診斷學指出:主癥、次癥、兼癥等是構成同一證型的諸要素。徐榮齋先生《讀書教學與臨癥》一書認為:病機十九條對臨床有一定的指導意義，它們各有各的辨證依據，但必須從癥狀和病因方面作必要的聯系或推勘，甚或從主癥以外追尋兼證，主因以外探索兼因。五版教材《中醫內科學》言及:內科疾病的診斷和辨證皆從分析癥狀入手，其主癥與具有特征的兼癥常常是重要的診斷線索。當代臨床大家無不注重兼次癥而療效顯著。如“姚乃禮應用調和肝脾法經驗”(中醫雜志，2008.49(7):596)一文，介紹其辨兼證(熱、痰、飲、毒、瘀、食積等病理因素，或兼有陰虛、血虛、陽虛等虛象)，為其辨證經驗之一。新近不少作者撰文充分說明兼次癥的實用價值。"證候療效"近年來被廣泛應用于治療效果的臨床評價研究中，而對于代表證候改善的程度的癥狀、體征則是采用構成證候診斷的主要癥狀和次要癥狀的分值來衡量。另外，患者的兼夾證候(癥狀)乃是病機用藥與方證用藥的根據，拙以為，加強兼次癥的內容，這不啻是初涉臨床者所必須，殆也可供從事中醫證候辨證規范化的教學和科研工作者參考。
6.2加減用藥，喜忌彰明例如:心痛?陰寒凝滯?方藥:心痛之重癥，宜用烏頭赤石脂丸改湯劑送服蘇合香丸......臨床上附子、烏頭很少在一起同用，故將烏頭改肉桂，則效果更佳(122頁);血證?鼻衄?肝火上炎?方藥?梔子清肝湯加減:原方中川芎因其辛溫升散，臨證中可減去(143頁);血證?咳血?肝火犯肺?方藥?百合固金湯:方中之桔梗，因其性提升，不利治療咳血，故臨證應減去(146頁);胃痛?胃中積熱?方藥:瀉心湯合金鈴子散:邪熱郁久則可成毒，熱毒傷胃，在胃鏡下可見胃粘膜充血、水腫，甚至糜爛、潰瘍，此時治療宜選用蒲公英、連翹、金銀花、虎杖等藥以清熱解毒，對胃病治療有積極意義(181頁);心悸?邪毒犯心?方藥:銀翹散或生脈散加減。癥見胸悶、喜嘆息者，可酌加綠萼梅、佛手、香櫞等理氣不傷陰之品(116頁);腰痛?濕熱腰痛?方藥:加味二妙散。龜板滋腎清熱，既防苦燥傷陰，又寓已病防變......若濕熱久蘊，耗傷陰津，兼見腰酸咽干，手足心熱，可加二至丸以滋陰補腎，但要注意應選用滋陰而不戀濕的藥物(332頁);不寐?肝郁化火?方藥:上述二方(龍膽瀉肝湯、當歸龍薈丸)皆為苦寒瀉火之劑，凡肝經實火之證，津液未傷者，均可以苦寒直折。但苦寒亦能敗胃傷陰，中病即止，毋使過劑，臨床必須預以防范(129頁)。各論各證之方藥加減也，對后學提高理法方藥之運用，增加臨證發揮之技藝，不無小補云爾。
七、摘選名言警句，啟迪悟機
浩瀚的中醫典籍蘊藏豐富的名言警句，本書之所摘選與本學科相關者(包括所附之文獻摘錄)，俯拾即是，有的經編者詮釋及與其病證的參照，給人以深刻的啟迪。如腎虛之證治:腎陰虛證治忌辛燥、苦寒，宜甘潤壯水以補陰配陽，使虛火降而陽歸于陰，所謂“壯水之主，以制陽光”。腎陽虛證治忌涼潤、辛散，宜甘溫益氣以補陽配陰，使陰霾散而從于陽，所謂"益火之源，以消陰翳"(22頁)。在講"火證病機“時引《內經》”壯火食氣，少火生氣“之旨，釋之曰:少火為正常之火，物賴以生;壯火為反常之火，物因以耗(28頁)。又如肺之證治要點，中、下焦濕熱證的治療則分別摘《溫病條辨》"治上焦如羽，非輕不舉”、“治中焦如衡，非平不安”、“治下焦如權，非重不沉”(35頁)。再如消渴病證乃選劉河間《三消論》之說，治療應“補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟一身津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。”(322頁)
我輩若將此譬喻簡潔易懂，道理深入淺出的至理名言，“誦數以貫之，思索以通之”，必大裨于臨床悟機之開發也。
八、現代文獻索引，授人以漁
循證醫學(EMM)認為，由于醫學技術飛速發展，醫師應掌握檢索、閱讀、理解和應用人群應用性科學研究報告的能力，借此不斷地直接從科研論文中學習新知識。本書各論所列的五十個病證，每篇末均附有現代文獻索引。前言曰:只介紹文章題目，未引內容，以促進學生查閱雜志，掌握新進展，進行能力的培養。斯正是“授人以魚，不如授人以漁”之理也。粵稽索引的乃是各地作者對各類中醫內科病證的綜述、臨床報導:以心系病證為例，如:中醫藥治療冠心病心律失常的臨床研究述評;黃連苦參湯加減治療心動過速120例;益氣溫陽法治療緩慢性心律失常40例觀察;冠心病心絞痛辨證論治研究的現狀及分析等。茍能認真揣摩，既可掌握學科新進展，培養科研能力，又可顧名思義，集思廣益，宜其豐富證治手段，“君子生非異也，善假于物也”!
且夫本書謂其”注意中醫內科學的系統性、實用性，強調學以致用的原則。“溫習是書，信其洵非虛譽。如總論之中醫內科學發展簡史，中醫內科學基礎包括病因學、病機學、分類學、治療學等方面知識。中醫內科臨證方法和病歷書寫，且承上啟下地起到了與臨床各學科課程的橋梁作用，斯乃系統性也。各論中，每個病證分設概述、病因病機、診斷、鑒別診斷(充分吸取現代醫學相關的方法)、辨證論治、轉歸預后、預防與調攝(含“治未病”)，后附文獻摘要、現代文獻索引等。書末又附有方劑索引，以備查閱。加之其中“治療原則”、“結語”項之精辟語句，殊屬實用性也。茍能對是書“全之盡之”的認真研讀，將理論知識與臨床技能有機結合，遵照編者所囑反復訓練，必達學以致用，熟能生巧之目的也哉。
粗讀一過，發現該書在校對中尚有一些疏忽處。如總論?病機學?第六節?《溫病條辨》指出;“始于上焦，張于下焦。”(終，35頁)、(加下劃線為誤，括號內為筆者訂正，以下同)總論?中醫內科病歷的一般要求:修改過多進應重寫(宜刪，46頁)。各論:咳嗽?肺陰虛咳嗽:不易食辛辣香燥之品及飲酒，(宜，65頁)。心悸?水飲凌心?分析:舌質淡胖，......皆胃水飲內停之象(為，115頁)。心痛?辨證論治?辨疼痛性質......兼氣滯，心慌者屬心氣不足(短，120頁)。本篇之兼次癥、分析、文獻摘要節:胸痛扯背，背痛扯心(徹，123頁，按此“徹”，乃心背互相牽引的疼痛)。心痛?真心痛?心脫:為病情近一步加重，(進，124頁)。汗癥?文獻摘要《血證論?出汗》:“......乃陽氣內邪，昌于下而為汗，(冒，137頁)。血證?病因病機?《三因極一病證方論?失血敘論》云:”......方一微爽節宣，......或下而亡反，“(萬，返，139頁)。厥證?《素問舉痛論》曰:"寒氣客于五臟，厥逆泄，”(逆字后缺一"上"字，159頁)。癲狂?文獻摘要《素問玄機原病式?五，運主病》:"經注曰多喜多癲，......火實制金不能平木"(為，則，176頁)。胃痛:凡屬暴痛，痛勢劇烈，病而拒按，(痛，179頁);熱邪灼進，故口干口苦而喜涼飲。(津，181頁);胃病較甚時與金鈴子散合用，(痛，182頁);《三因極一病證方論?九痛敘論》:“馀食勞逸，觸忤非類，......(飲，185頁)、《顧氏醫鏡?胃脘痛》:”須知拒按著為實，......脈少氣虛;(者，者多虛，185頁)。痞滿:《素問異法方宜論》曰:“臟寒生滿痛”(病，186頁);如《蘭室秘藏?中滿腹脹》曰:“胃中寒則脹滿，或臟寒生滿痛”(病，186頁);胃滿則發病較緩，(痞，186頁)。嘔吐:藿香正氣散。......輔以半夏燥濕降氣(逆，192頁);若兼腹氣不通，大便秘結，可用大柴胡湯......(腑，194頁)。噎膈:《景岳全書?噎膈》“......或大使燥結不通"(便，205頁)。泄瀉:《醫學心悟?泄瀉》”然有濕熱，有溫寒，有食積，......“(濕，217頁)。痢疾:2.辨寒熱......入廁而不得例，(便，219頁);本方(膈下逐瘀湯)可與六君子湯間服，以補益脾腎，攻補兼施;(胃，224頁)。便秘:2血虛便秘血虛不能下榮，故面色蒼白，頭暈目眩;(上，229頁)。黃疸:急黃......膽汁泛溢，故起痛急驟，(病，240頁)。頭痛:芎芷石膏湯加減。......羌活、藁本辛溫，對熱盛者宜祛之，(去，259頁)。中風:風痰阻絡?大黃通腑泄瀉?(熱，273頁)。痙證?氣血虧虛?方藥?失眠多夢可灼加酸棗紅......(仁，296頁)。震顫?血瘀風動?通竅活血湯:方中麝香昂貴，可用冰片或辛荑代替(夷，300頁)。水腫:腎病水腫......可伴見肝部酸重，(腰，303頁)。癃閉:腎陽衰憊......可合補中益氣湯或春瀉湯同用。(澤，320頁)。虛勞:病因病機?(2).《素問痹論》曰"飲食自倍，脾胃乃傷”(腸，347頁)。內傷發熱?分證論治?陽虛發熱:正如《景岳全書?新方八略》中云“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得助而生化無窮”(得字后缺一“陰”字，360頁)。癌癥:1.分證論治*另外，可加用下列具有抗癌作用的中草藥，如......蛇毒、草河車、蚤休、天門冬等?(莓，草河車與蚤休系同物異名，宜刪去其一，383頁)。2.胃癌?痰濕凝滯?方藥:脾虛中寒......加人參、干姜、川椒目，溫中散寒止痛(目字應刪，川椒目味苦性寒，386頁)。3.腸癌?脾胃虛寒?方藥:大便瀉下無度者，加訶子、罌粟殼收購澀止瀉?(應刪，389頁)。另外，各證型......可加用......地榆、石榴等?(應是石榴皮，389頁)。4.文獻摘要?《難經?五十六難》:......久不愈，令人四肢不收，發黃臍(癉，390頁)附錄:方劑索引?〔9〕二神湯《雜病源流犀燭》:(散，392頁)。
十、內容尚可補充，聊陳管見
10.1中醫內科學發展簡史章提到了喻昌《寓意草》對內科雜證方面的貢獻，而其另一醫著《醫門法律》亦宜一并介紹。如萬友生、楊扶國教授言及:該書同時對《金匱要略》多有發揮，是學習內科和《金匱》的重要參考書籍。葉怡庭《歷代醫學名著序集評釋》有云:舉凡《內經》、《難經》的理論，《傷寒論》的辨證論治和理法方藥，歷代各家學說和著名方劑，都精選采入，它可說是中醫內科學的錐形。以上二說，可補充否?
10.2中醫內科學的基礎?病因學闡述了“新感”與“伏邪”的概念及其區別，惟臨床上還見新感受的病邪同時引發了原來潛伏在體內的病邪，共同引起人體發病的“新感引動伏邪”這一組癥狀，亦需辨析焉。
10.3大腸的病機談到了一切熱證、肺氣不降、腎水不足、脾胃虛弱等病理因素所致的大便異常。但據教學參考叢書?張佰臾主編《中醫內科學》論及“寒濕或濕熱之邪，可以直接入侵，客于大腸，導致大腸的傳導失常，或為溏泄，或便腸垢。”屆時修訂，亦宜斟酌耶。公務員之家:
10.4臟腑病機、病證的基本概念在介紹小腸的病機時，提到臨床上可分為虛寒、實熱、氣痛三證。而在證候分類時，氣痛一證則缺如，拙以為不妨套用《臨床中醫內科學》(上冊)之語:小腸氣痛以氣機阻滯為主，臨床癥狀為小腹急痛連及腰背、睪丸，苔白，脈沉弦或弦滑。庶幾做到病機與證候的統一乃爾。
10.5肺痿這一病證，與五版教材均不刊載。而《中醫內科常見病診療指南?中醫病證部分》一書，卻作為常見病(西醫的間質性肺疾病)論治。矧本書的哮病?轉歸預后說到“本病長期反復發作，使肺臟受損，肺燥津傷，或肺氣虛冷，可轉化為肺痿;”(73頁)再版是否可增加?以利學生對照。
1古代中醫對內科疑難急危癥的診療
論及我國的傳統醫學,那可是不勝枚舉。早在兩千多年以前。我國就有了經典的醫學著作《內經》,這里面就涉及到很多急危癥的診療:曰精氣乃絕著,就是指人已瀕臨死亡,于是說靈樞通天;曰陰陽皆脫者,就是指陽之太盛和陰之太虛者,也會暴死不知人也;及至東漢末年,又有名醫張仲景寫出了《傷寒雜病論》,里面對當時許多急危癥該做如何診斷做了精辟的論述;遂至唐代,又一名醫孫思邈著就了《備急千金要》,只看題目就知曉是針對危急癥狀患者而言的;在此基礎上,同代的王燾也出著了《外臺秘要》,這里面對前人對疑難急危癥患者的診療做了歸類,總結,形似于現代的醫學綜述;看了《大宋提刑官》的人都會認識一個叫做宋慈的,就是宋代的他,寫出了法醫專著《洗冤錄》,這是一部對治急性中毒有價值的醫書。據說曾被翻譯成多種外國文字而流傳世界,影響巨大。
2中醫辨證論治的理論分析
什么是辨證?辨證就是通過疾病所表現出來的一系列癥狀而進行的分析辨別。看它屬于哪一種癥候,定出癥候之后,我們對疾病的本質和治療方法就有了比較明確的認識。這是在認識疾病的過程中,通過現象看本質的方法。
3現代中醫對疑難急危癥的診斷
問診得知患者有胃、十二指腸潰瘍病史時,且劇烈疼痛開始在上腹部,并很快蔓延到全腹,持續性疼痛的,觀診有腹膜炎體征的,可以初步判斷為胃、十二指腸潰瘍穿孔。問診或望診發現患者上腹或右上腹陣發性鉆頂痛,劇痛時患者可打滾彎腰、翻轉叫喊,間歇時可全無癥狀,按壓患者右上腹部,無壓肌緊張,可以判斷為無黃疸,為膽道蛔蟲癥。患者右上腹部突然發生放射性劇痛,觀察發現患者發熱,有黃疸癥狀;按壓患者右上腹部,明顯感覺患者肌腹緊張,可捫及膽囊。這是就可判斷為膽囊炎或膽結石病癥。患者的急性腹痛常由嵌腦疝、腸扭轉、腸套疊引起的,并障發性臍周腹痛、嘔吐、腹脹無大便、不放屁;患者腹壁可見腸蠕動波,腸鳴亢進,有氣過水音。這樣可以斷定為腸梗塞。如果患者開始于上腹部或臍周腹痛,以后轉至右下腹痛,并且患者右下腹痛有固定壓痛、反跳痛及肌肉緊張時,可以診斷為急性闌尾炎。患者突然腹壁劇烈絞痛,從一側腎區及腰部放射到同側腹部、大腿內側及外生殖器,發現血尿。這時可斷定患者是尿路結石。
4臨床病例
病例1:急性腸梗阻患者王某突然劇烈腹痛,被緊送往醫院就診。利用西醫輸液治療3d后癥狀也未見緩解,在這種情況下王某轉到中醫門診。經過中醫師臨床診斷,結合患者的病情,腹部脹痛,按則疼痛加劇,望診發現舌色鮮紅,舌苔黃,切脈發現患者脈弦滑,初步診斷為急性腸梗阻。中醫治療應該開結通腑攻下,理氣消導。黨參10g、花椒10g、干姜10g、炒萊菔子10g、蜂蜜30g。用于溫陽散結,理氣化滯;使君子15g、大黃10g、烏梅10g、厚樸10g、枳實7.5g、檳榔片7.5g、元明粉5g,用于驅蟲導滯,通腑瀉下。患者服藥后4h,就大便通暢,腹脹消失,疼痛得到緩解。病例2:急性心絞痛患者林某心口放射性劇烈絞痛,在醫院口含硝酸甘油暫時得以控制,但不久再次發病。感覺用西醫治療只能緩解病情,得不到根治,就轉到中醫門診,望診發現患者面色蒼白、氣短、畏寒怕冷、舌色暗紫,問詢得知有心絞痛史,初步診斷為急性心絞痛。當歸15g、生地15g、桃仁10g、紅花10g、鉤藤20g、赤芍12g、枳殼10g、陳皮10g、甘草10g、遠志10g、蒲黃10g(包煎),桂枝10g、寸冬10g、五味子6g、人參10g、三七10g、用于補充心陽,疏通血脈。患者服用一劑后,病情就趨于穩定,疼痛得到緩解。連續服用一個療程后,基本痊愈,半年再無發病。可見,中醫治療心絞痛效果良好。病例3:急性黃疸肝炎患者吳某突然發現雙眼和身體發黃、小便赤黃、飲食下降、舌苔厚膩,還伴有惡心嘔吐、小腿瘙癢。根據患者病狀,初步診斷為急性黃疸肝炎。茵陳15g、山梔12g、大黃6g、郁金9g、板蘭根30g、柴胡12g、茯苓15g、川楝子9g、神曲15g、蒲公英15g、澤瀉9g。水煎服,一日2劑。用于清除濕熱,滋補腎陰。患者服用一個療程后(7d),舌苔厚膩消失,膚色恢復正常,小便量大而白,又服用了一個療程,徹底痊愈。
5結語
中醫內科疑難急危癥診治方面效果良好,望聞問切四診法在診斷方面作用很大,中藥的副作用小,對人的身體基本沒有傷害,并且中醫辨證的論治既治標又治本,在很大程度上能徹底清除病根,使患者完全恢復健康。但是利用現代科技診療手段,中西醫結合診療,相信能使中醫診治疑難急危癥發展的更好。
以問題為基礎的學習（PBL）在醫學教育中是指以臨床問題作為激發學生學習的動力和引導學生把握學習內容的教學方法，是國際上廣受歡迎的教學法之一。筆者旨在探討研究中醫內科學新的帶教模式。目前，我國中醫藥高等院校普遍實行的中醫內科學傳統帶教模式，即帶教老師講授為主的教學方法，這種教學方法存在一些缺陷，其主要表現在教學過程是帶教老師講解病例的特點、診斷和治療，學生只是學習的被動接受者，較少主動思考，無法充分調動學生學習的積極性和主觀能動性，直接影響學生對中醫診療技能的掌握和臨床思維、診治水平的提高，不利于學生綜合能力的提高、不利于培養優秀的新型醫學人才[1]。另一方面，中醫內科系統疾病教學內容繁多，而學生臨床實習時數有限，在有限的時間內取得更好的教學效果成為一大難題。隨著教學規模的擴大，教學病例不足等問題逐漸成為臨床見習帶教所共同面對的難題，而以問題為基礎的教學模式正可以有效地解決上述問題。
1研究對象
北京中醫藥大學附屬護國寺中醫院院是北京中醫藥大學臨床教學醫院，承擔大學針推學院五年制本科生臨床課理論授課與臨床見習帶教任務。本研究以2011—2012學年在醫院上臨床課的針推專業2008級五年制100名學生做為實驗組，以2012—2013學年在醫院上臨床課的針推專業2009級五年制96名學生作為對照組，兩組學生入學成績、性別、年齡分布差異均無統計學意義，具有可比性。教材均選用周仲瑛主編、中國中醫藥出版社出版的《中醫內科學》，帶教老師為同一組臨床教師，且接受過統一的規范培訓。
2研究方法
兩組理論授課教學內容相同。本研究在2個班中醫內科學臨床見習中實施。對實驗組實施以問題為基礎的教學方法。首先，按照中醫內科學見習教學大綱的要求，以常見病、多發病的患者為主，帶教老師帶領學生接觸病人，一般以新入院的患者為好。第一次接觸病人時，通常以一個學生為主向病人及其親屬詢問有關病史，然后由小組其他成員補充詢問；接著由同一個學生或另一個學生進行望聞問切四診查體，并將檢查結果向全組匯報；如果學生問診或查體有遺漏或錯誤時，可以相互糾正，老師進行點評。其次，接觸病人后帶教老師應立即組織學生進行第一次小組討論，讓主詢問病史的見習生進行匯報，歸納和分析病人的病史與臨床特點，提出初步的臨床診斷和鑒別診斷及其依據，擬定進一步的診療方案，然后再由其他學生進行質疑并提供新的意見。如果學生在討論中發現自己在問診和查體方面的某些遺漏和錯誤，可由學生自行提出解決的辦法；若確實存在某些遺漏和錯誤而學生沒有及時發現時，帶教老師應適當提示學生并提供必要的講解，幫助學生想辦法補充遺漏，糾正查體錯誤。在此過程中，帶教老師應鼓勵學生提出自己的不同見解和異議以及其他各種相關的問題；老師可暫時不直接解答這些問題，可將這些問題歸納、總結為一個個具體的問題，按學生興趣分配給每個學生，作為學生自學的內容，要求他們應用各種資源（包括教科書、雜志、網絡、圖譜等資料）尋找這些問題的答案，必要時帶教老師可為學生指出需查閱的相關資料以及查詢工具書、查詢網站等。再次，在全班討論前，小組中指定一名學生對病例進行追蹤，這名學生利用業余時間向患者的主管醫師詢問病人的病情發展變化、相關輔助檢查結果，必要時在主管醫師帶領下察看病人。每次獲得新的病例資料后，這名學生都要及時地向全體組員匯報。在全班討論前小組長組織全小組的同學對病例進行討論，并將討論結果和診療過程制作成PPT形式，待全班大討論時用。最后，在全班大討論時，帶教老師做主持。各小組先由一名學生用PPT形式向全班同學將本組病例的病史、查體、輔助檢查結果、實際診治過程及其結果進行講述，還可以講述自己的學習心得，本組其他同學可對該同學的發言進行補充和更正，并闡述自己的意見及自學心得（每組10min以內），然后由帶教老師和其他組的同學圍繞病例提問題，該小組的學生進行解答，最后帶教老師對該病例所涉及的臨床問題進行歸納總結、補充、講解，并對該小組的學習過程進行點評。逐個小組依次進行。對照組采用傳統的中醫內科學以帶教老師為主導的見習帶教方法。
3效果評價
學期末對學生發放調查問卷，結合臨床技能考核成績、中醫內科學綜合筆試考試成績得出結論。
3.1統計學處理
運用SPSS13.0進行統計學分析，所有數據運用χ2檢驗，P<0.05有統計學意義。
3.2結果
（1）對兩種教學方法的主觀評價分析。2011—2012學年、2012—2013學年共發放調查問卷196份，收回有效問卷194份，分別從學習主動性、積極性、是否開闊思路，能否培養自覺學習能力，能否提高互助溝通能力，能否對基礎知識起到復習作用、能否鍛煉對疾病判斷力和對資料的分析能力，語言表達能力，能否享受學習樂趣等8個方面進行調查。兩組調查問卷A+B選項（A選項為有明顯作用，B選項為有作用）結果比較。
（2）兩種教學方法在臨床技能考核效果比較。中醫內科學臨床技能考核成績總分30分，“優”為27分及以上，“良”為22分及以上。兩組中醫內科學臨床技能考核成績運用SPSS13.0進行統計學分析，P<0.05，兩組有顯著性差異，實驗組優于對照組。考核成績優良所占比例比較。
（3）兩種教學方法在綜合考試筆試成績中的效果比較。中醫內科學卷面成績滿分70分，“優”為63分及以上，“良”為52分及以上。兩組綜合筆試考試成績運用SPSS13.0進行統計學分析，P<0.05，兩組有顯著性差異，實驗組優于對照組。筆試成績優良所占比例比較。
4討論
以上研究結果表明以問題為基礎的教學模式具有以下優點：有助于學生掌握基礎理論；有助于提高學生中醫內科臨床思維和診治的能力；有助于激發學生的學習興趣，拓寬知識面；對全面提高中醫內科學教學質量、培養創新型醫學人才有著重要意義。以問題為基礎的教學方法已經成為近年來國際上受到廣泛重視的一種教學模式。該模式是教師引導下的以學生為中心的教學方式，強調把學生設置于復雜的、有意義的問題情境，通過合作解決問題來學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能，培養自主學習的能力，激發學生學習的積極性和主動性，為提高教學質量、改善教學方法提供了新的依據。新的教學法在中醫內科學臨床見習教學過程的實施中，同學們的學習主動性、積極性得到了充分的調動，開闊了思路，在學習過程中享受到了學習與教學的樂趣，整個課堂氣氛活躍，通過深入的學習，擴大了知識面，利于臨床思維能力的培養，由此可看出與傳統教學模式相比，以問題為基礎的教學方法效果更佳。當然，以問題為基礎的教學法也存在一定的缺陷，如部分學生中醫基礎知識較薄弱，應掌握的相關知識在臨床課的教學中顯示出不足，為臨床課的教學增加一定的難度；對已經習慣傳統應試教育的學生，還沒有做好充分的心理和技能準備，因此在學習節奏上不能很快適應，也在一定程度上影響了學習效果，因此，作為中醫教育工作者，下一步應著眼于如何將以問題為基礎的教學方法與學生現狀有機地結合起來，相信這些問題的解決必將為構建科學有效的學習效果評價體系提供有力的支持。
作者：鄭燕鴻 陳旭 李紅梅 張其慧 楊蓓 竇進 單位：北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院
學好中醫內科學關鍵是掌握辨證論治，辨證論治的優秀是審證求機。機即病機，相當于現代醫學的病理，即研究疾病發生、發展、變化的機理。《內經評文》：“病機者，病源與病舍、病證之交際也；病源是敘其所由生；病機是敘其所由成。”《素問?至真要大論》：“審察病機，無失氣宜”；“謹守病機，各司其屬。”周仲瑛國醫大師認為：內外致病因素作用于人體，隨病因的種類、作用強度、時間和患者個體差異表現不同的病理狀態，根據“有諸內必形諸外”的理論，通過辨析疾病的外在表現，把握疾病的本質，獲得辨證的結論。這個審證求機的過程就是厘清病機的過程。多種致病因素和不同人體排列組合會產生多種病理過程。粗略估算，常見的外感、飲食、情志、久病、勞欲五因與患病體質氣、血、陰、陽虧虛及內風、氣、火、痰、熱、瘀、水等邪實排列組合的結果會產生50多種不同的病理狀態，再參考五臟等因素，至少會出現200多種，說明內科疾病的病理過程非常復雜。在多年的教學過程中，筆者嘗試分析病機的一些規律，加以歸納總結，便于學生理解掌握。
1總體把握病機的五個層次
高屋建瓴地了解病機的各個層次，有利于整體把握疾病。以普通高等教育“十一五”部級規劃教材《中醫內科學》為例，病機可概括為：基本病機、系統病機、疾病病機、證機概要、癥狀病機五個層次。基本病機是對所有疾病的病機總括，在疾病狀態下，由于病邪作用于人體，破壞了機體陰陽的相對平衡，使臟腑、經絡、氣血功能紊亂。因此基本病機大致可概括為陰陽失調、臟腑經絡功能失調、氣血失常、津液代謝失常等。系統病機是針對心肝脾肺腎等各系統失常提出的病機，如肺系病機以肺失宣降為主；心系病機以心脈痹阻，心神不寧為主；脾（胃）系病機以脾失健運為主；肝系病機以肝失疏泄，膽汁不循常道為主；腎系病機以腎失開闔為主；等等。疾病病機是針對每一具體疾病提出的病機，如咳嗽病的病機是肺失宣降，肺氣上逆；心悸病的病機是心神不寧；泄瀉病的病機是脾病濕盛；黃疸的病機是濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢；水腫的病機是肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔；等等。證機概要是針對疾病中每一證型提出的病機，如心悸心血不足證的證機概要是心血虧耗，心失所養，心神不寧；心陽不振證的證機概要是心陽虛衰，無以溫陽心神；瘀阻心脈證的證機概要是血瘀氣滯，心脈痹阻，心陽被遏，心失所養；水飲凌心證的證機概要是脾腎陽虛，水飲內停，上凌于心，擾亂心神；等等。癥狀病機是指每個疾病證型中的癥狀產生的機理，如頭暈目眩在心悸心血不足證中的癥狀病機是血虛不能上承。
2厘清疾病病機的五個部分
疾病病機是由于特定臟腑的生理功能失常所產生的病理狀態。在上述五層病機中，疾病病機最重要，直接決定證機概要和癥狀病機。它由五個部分組成：病變部位、病理性質、病理因素、疾病基本病機、病理演變。疾病病機的空間構架是立體的，同一疾病中，由病位、性質、病理因素等組成多個不同時相的病機，每一個時相就是一個辨證單元，反映該病某一證型的證機概要；同一疾病不同的時相在同一患者身上按時間順序出現，即縱向延伸就是疾病的病理演變，因此一個病人吃中藥需要經常調整處方以適應病情變化。同一疾病的不同證機概要在不同患者身上出現，就組成該病的廣度，這是為什么不同的個體生同樣的病，卻不能用相同的藥治療，即“同病異治”。同理，在不同的疾病過程中，出現相同的病機，則需“異病同治”，當然，還需結合辨病。
3確定病位的三個相關
病位理論在中醫理論中占有十分重要的地位。內科疾病常見病位有心、肝、脾、肺、腎、膽、胃、小腸、大腸、膀胱、腦等五臟六腑及奇恒之府，部分涉及肢體、關節、經絡等。疾病的病位包含所在臟腑經絡的本臟病位，及其所涉及的其他臟腑經絡的他臟病位，又稱整體病位。中醫學把人體看作為一個統一的整體，身體局部的病變除了與本臟有關外，還與其他臟腑有關。這個關系主要有五行相關、功能相關、臟腑表里相關。五行相關主要是本臟和他臟之間的相乘、相侮、子及母、母及子等關系。如肺癆病篇，病位本在肺，早期以肺陰虛為主，瘵蟲乘襲；腎為肺之子，母病及子，肺虛腎失滋生之源，見骨蒸潮熱；肺虛不能制肝，木火刑金，腎虛不能養肝，故肝火旺盛，見性情急躁易怒；腎水不能上濟心火，見虛煩不寐、盜汗；肺與大腸相表里，肺陰不足，大腸失于濡潤，可見大便干結如羊屎狀；脾為肺之母，肺虛子盜母氣，則脾虛氣血生化乏源，而見疲乏、食少、便溏等。所以肺癆的病位以肺為主，其傳變通過五行相關涉及五臟。功能相關是指在某一特定功能上相互影響的關系。如水液代謝與肺、脾、腎相關，《景岳全書?腫脹》：“凡水腫等證乃肺脾腎相干為病……故其本在腎……其標在肺……其治在脾”；血液運行和心、肺、脾、肝、腎相關；等等。臟腑表里相關指疾病通過臟腑的表里關系互相影響。如淋證日久由膀胱及腎，黃疸的病位在肝與膽，等等。以上三種關系是最常見的病位關系。在疾病的不同階段，病變的部位還可能發生變化，由表及里，由里出表，六經傳變，三焦傳變，衛氣營血傳變等。現代醫學實驗室檢查手段增強了我們傳統的視、觸、叩、聽能力，使中醫疾病的病位概念得到延伸，教學及臨證時在辨證的基礎上，還需與辨病相結合，使病位辨證更準確。
4明辨病理因素的四大特性
病理因素，亦稱之“第二病因”，以區別于導致疾病發生的“第一病因”，是臟腑功能失調產生的病理產物，又稱“內生之邪”。常見病理因素有痰、飲、風、火、瘀、滯、燥、食滯、火毒、濕毒、水毒、瘀毒等，它們是代謝產物，又重新作用于機體致病。病理因素通常具有特異性、兼夾性、轉化性、損傷性等特點。各個病理因素所對應的臨床癥狀具有特異性，如肝氣郁滯所致的氣滯，必有氣機走竄脹悶疼痛的特征。致病的病理因素還具有兼夾性和轉化性。兼夾性是某種病理因素易與其他病理因素結合致病，如內風易與痰邪結合形成風痰，風與濕邪結合形成風濕，等等。轉化性是指一種病理因素在一定條件下向其他病理因素轉化，如氣郁化火、火盛動風、氣滯血瘀、氣郁痰阻等。病情復雜時可以出現多種因素的兼夾和轉化，如中風是風、火、痰、氣、瘀等多種因素的組合。損傷性是指病理因素致病可傷害機體的功能，損傷人體的正氣，還可以在疾病過程中互為因果，相互影響，促使病情惡化，影響預后。例如癌病的病理因素有濕毒、瘀毒、火毒兼夾，日久必然因濕盛，脾失健運，氣血生化乏源，瘀血阻滯，新血不生，火毒內盛，耗傷陰液，終至氣血陰陽虧虛，預后極差。
5分清病性判斷的兩大要素
中醫內科學中病理性質主要由兩大要素決定。
5.1以八綱屬性進行分類
八綱屬性，包括陰陽、表里、寒熱、虛實。實際運用中主要是寒、熱、虛、實四綱。陰陽，既是概括病證類別的兩個綱領，又是八綱辨證的總綱。八綱中的表里、寒熱、虛實六綱，分別從病位、病性、邪正盛衰等不同側面分析、概括病情，但只說明疾病的某一方面的特征，不能反映疾病的全貌，而陰陽兩綱則可以對病證進行總的歸納、分類。因此，陰陽兩綱可以統帥其他六綱而成為八綱的總綱。陰陽辨證具體應用于兩個方面：一是辨別陰證和陽證；二是辨別陰虛和陽虛、亡陰和亡陽。《景岳全書》：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫道之綱領。”表、里為病位，是辨別病變部位和病勢趨向的兩個綱領。表里辨證是對外感病發展的階段性的最基本的認識，通過表里辨證，可以了解病邪的淺深、病情的輕重及病變發展的趨勢，從而取得治療的主動權。寒熱是機體陰陽盛衰的反映。陰盛或陽虛多表現為寒證，即所謂“陰盛則寒”“陽虛則寒”；陽盛或陰虛多表現為熱證，即所謂“陽盛則熱”“陰虛則熱”。通過寒熱辨證，可以了解病證的性質，為治療上確定采用溫法或清法提供依據。虛實是辨別邪正盛衰的兩個綱領。虛指正氣不足，實指邪氣盛實。通過虛實辨證，可以了解機體的邪正盛衰，為確定采用補虛扶正或瀉實祛邪的治法提供依據。寒熱虛實之間可以互相轉化，如寒化為熱，熱盛傷陰，陰虛火旺，壯火食氣，氣陰耗傷，日久氣傷及陽，終至陰陽兩虛，陰竭陽亡。陰陽表里寒熱虛實，在不同條件及不同的部位可出現不同的轉化，形成寒熱錯雜或虛實夾雜的復雜病機。
5.2以標本緩急判斷病性
中醫內科學中的病理性質還包括標本、虛實、緩急，《內經》云：“知標知本，萬舉萬當”；“不知標本，是謂妄行”。本，是事物的主要矛盾，即內在本質；標，是事物的次要矛盾，即外在表現。如正氣與邪氣，正氣為本，邪氣為標；病因和癥狀，病因為本，癥狀為標；先病與后病，先病為本，后病為標；表病與里病，里病為本，表病為標；虛與實，虛為本，實為標；病情的緩急，急為標，緩為本。虛指氣血陰陽虧虛；實為邪實，指上述病理因素。虛實在一定條件下可以相互轉化，邪實損傷正氣導致正虛；正虛亦可引起臟腑功能失調產生邪實。兩者相互影響，互為因果。臨證對于復雜病機，厘清標本虛實，對判斷病情的輕重緩急尤為重要。所謂“急則治標，緩則治本”，“甚者獨行，間者并行”，均是基于對病性的正確把握進行的。
6突出病機歸納的四個要點
對于疾病的治療，必須審證求機，掌握疾病的基本病機。疾病層面上的病機概括通常用四字一組的病機術語進行描述，其內容由病位、病理因素、病理性質、功能失常四個要點組成。如胸痹病的基本病機為心脈痹阻，不通則痛；病位在心之血脈；病理因素多為陰寒、血瘀、氣滯、痰濁；病理性質屬實或虛實兼夾；功能失常是指痹阻不通則痛。其次要掌握證機概要，臨床上每種疾病由多個病理因素影響多部位，產生相應的臨床表現，對應不同的證型，它們的病機證素包含上述四要點，反映疾病在某個階段的病理特點，指出疾病的主要矛盾。例如咳嗽病的疾病病機是肺氣上逆，但針對該病的每個證型其病機證素各不相同，風熱犯肺證是由于風熱犯肺，肺失清肅；痰濕咳嗽證為脾失運化，痰濁上漬于肺，肺失宣降；肝氣犯肺證為木火刑金，上逆侮肺，肺失宣降。上述“風熱”、“痰濕”、“痰濁”、“火”均為病理因素，病性屬邪實；“肺”、“肝”為病位；“肺失宣降”、“肺失清肅”均為功能異常的表現。相對于疾病的基本病機，證機概要更加具體，是論治的依據，在它的指導下每個證型才能進行立法選方用藥，指導有效的治療。因此，要提高學生的審證求機水平，準確把握每個疾病各個證型的病機證素十分必要。
7明了病理演變和轉歸的三個方向
病理演變即病理轉化，是指疾病發展、轉歸全過程的動態變化，包括證與證之間的轉化和一病向他病的演變。通過對上述病位、病理因素、病性的認識，對疾病轉歸、預后做出估計。病理演變和轉歸的三個方向是：正盛邪去，疾病向愈；正虛邪戀，病情遷延；陰竭陽亡，病人死亡。第一種情況多見于正盛邪去，或陰陽恢復平衡，或氣血漸充，這是最好的轉歸。如感冒、咳嗽等的痊愈。第二種情況見于邪盛，正虛無力抗邪，病情遷延，如黃疸之陰黃，遷延不愈，可發展成鼓脹。第三種情況見于邪氣很盛，損傷正氣至陰竭陽亡，或正虛暴脫，均可導致死亡。了解疾病的演變和轉歸，對發病學的預防和治療有積極意義。如肺癰的初期、成癰期、潰膿期、恢復期是同一個疾病不同證型之間的轉化；脅痛、黃疸、積聚、鼓脹的轉化，或水腫和癃閉的轉化是不同病之間的轉化。掌握疾病的演變和轉歸對于了解預后，及早采取有效措施，爭取治療的主動地位意義重大。
8結語
綜上所述，厘清中醫內科的病機，可對疾病發生發展的本質進行全面的認識，整體把握疾病，進行有效的治療和預防調護，才能系統掌握中醫內科學知識，使臨床診治疾病的思路更加客觀、具體、科學、合乎邏輯，滿足中醫內科臨床實踐變化無窮的要求。這是作為中醫內科學老師應該傳授給學生的工具，讓學生用正確的方法去面對臨床，體會中醫學的奧妙。
作者：嚴冬 單位：南京中醫藥大學附屬醫院
［摘要］中醫內科護理作為現代醫學中護理方面必不可少的一種護理方法，它在很多臨床驗證中均發揮了非常重要的作用，但是現在的中醫內科護理依然存在著非常多的現實問題。將分析中醫內科護理發展的現狀，其中包括人力方面的不足、科學研究能力的欠缺以及實際操作條件的匱乏等等，對中醫內科護理未來的發展方向提出了建議，對中醫內科護理人員的實踐能力以及專業醫學素質的提升具有重要的意義。
［關鍵詞］現狀；中醫；內科；護理
進入21世紀以來，我國加大了在各個醫學研究中的經濟投入，很多的新式醫學研究開始不斷涌現出來，而且現有的醫學模式也得到了很大的改善，其中就包括越來越現代化的中醫內科護理學，中醫內科護理學很早以前就有了，但是它的發展卻一直在停滯，隨著醫學模式的不斷轉變以及科學技術的不斷加入，中醫內科護理學的發展處在一個前所未有的良好環境。
一、中醫內科護理發展的現狀
雖然現在的中醫內科護理已經有了較為長足的進步及發展，但是在很多現實方面依然存在著不少漏洞，這些漏洞直接影響著中醫內科護理的發展，因此這些漏洞與不足急需填補與解決。現代醫學倡導的以患者為治療中心進行系統的、全身心的以及相對較為整體的護理理念與中醫內科護理的理念是沒有出入的，是完全能夠契合的。中醫內科護理其實從我國古代就已經存在，已經有了深厚的理論以及實踐基礎，而中醫內科護理理論作為中醫學之中非常重要的部分，還是臨床過程之中非常重要的恢復手段，近二十年以來，國家之間的醫學交流層次上了一個臺階，西方的醫學技術與中醫進行了互補交流，整個醫學系統更加完整。但是就在這樣一個醫學急速發展的大環境之下，中醫內科護理也還需改善和進步。
（一）中醫內科護理專業人員匱乏
雖然我國現在的整個醫學系統相對已經較為完善，而且從醫人員也在大幅度增加，但是，專業素質較高的中醫醫學人員卻非常之少，只占到所有醫學人員比例的9%。現在的很多醫學專業學校大部分都是以教授西方醫學為主要內容，中醫醫學的教學內容非常少，所以醫學院校培養出來的人員只有很少一部分是專業素質較高的中醫內科護理人員。目前，據不完全統計，很多大醫院中的護理人員中的92%都是學習西方醫學出身，對中醫內科護理的基礎知識以及運用手法出現了很大程度上的不足，對中醫內科護理中常用的針灸、藥透等等護理方法的運用很不熟練。因此，中醫內科護理人員的匱乏是目前中醫護理發展的一大阻礙，人員的匱乏直接導致了中醫內科護理的地位始終不能提升，醫學護理也會因此不完善，出現明顯的短板。
（二）中醫內科護理人員操作自由性不足
在現在的絕大部分醫院之中，很多能夠實施中醫內科護理人員的實際護理過程受到了很大程度上的限制，比如說經常用到的穴位按摩、中藥敷貼以及拔罐等等，由于很多醫院沿用了較為老式的護理制度，導致這些中醫內科護理方法失去了被操作的靈活性。總體來說，利用中醫內科護理來恢復患者的過程會受到嚴格的限制，中醫內科護理的實際運用不容樂觀。
（三）中醫內科護理創新匱乏、制度老化
現存的中醫內科護理在一定程度上來說是一潭死水，由于護理人員無法進行大量的中醫內科護理，因此經驗的缺乏使得他們沒有方法去通過自身的認識以及護理過程的問題解決并去創新中醫內科護理技術，即便是專業的中醫內科護理創新研發人員，也是因為缺少臨床的實際經驗而事倍功半，而中醫內科護理的制度固守也導致了這項技術不能將制度作為依托來發展，因此制度的老化也使得中醫內科護理技術發展緩慢。
二、中醫內科護理的未來展望
中醫內科護理技術作為一項非常實用的醫學護理技術，保證這項技術的長遠的發展以及長足的進步是每一個從事醫學人員無可厚非的責任與義務，因此中醫內科護理需要一些實際的、有效的改善。
（一）提升中醫內科護理的醫學地位
首先，將中醫內科護理技術提升到首要的醫學護理技術的地位上來，讓所有的醫學人員都能認識到中醫內科護理技術的重要性以及實際效用，衛生部門以及立法部門應該盡早制定一些保護中醫護理學術方面的規定及法律，提升中醫護理人員的使命感，改變醫學人員對中醫護理學的傳統觀念。
（二）增加中醫內科護理人員的數量
俗話說，“眾人拾柴火焰高”，中醫護理學也是一樣，需要大量的從業人員來復興這一行業，因此，醫學院校要盡量擴充自身中醫護理學的規模，培養出更多的熱愛中醫醫學的人才，為中醫內科護理學助力。而且醫院都應該從自身的中醫內科護理方面下工夫，減少西方醫學護理的從業人員，抽調出一部分對中醫內科護理醫學感興趣的人來學習或者熟知中醫內科護理醫學，使得他們能夠逐漸成長為有經驗操作中醫內科護理技術，有能力勝任中醫內科護理學崗位的高素質人才，一同壯大中醫內科護理。
（三）大力發展中醫內科護理事業，對醫學制度進行改革
現在的西方醫學護理可以說在一定程度上占據著護理技術的絕大部分，所以這樣不平衡的分配比例是非常畸形的，為了醫學護理事業的平衡發展，為了壯大中醫護理醫學，就需要醫學護理在開始教學的時候就滲透規模性的中醫內科護理知識，讓未來的醫學人員擁有一定的中醫護理基礎。而且需要從制度上進行改革，為中醫醫學護理事業制定適當的制度傾斜，以發展中醫護理學。總之，只有從多方面一齊對中國內科護理事業進行改進，從制度上進行科學適當的改革，不斷培養出高素質的中醫內科護理人才，才能夠使中醫內科護理事業更上一層樓。
作者:田亞利 李歲娟 單位:陜西中醫藥大學附屬醫院老年病科 陜西省咸陽市渭城區周陵衛生院
【摘要】隨著教育事業的發展，中醫內科的教學改革也取得了較大的發展，作為一門臨床學科，其教學內容得到了改進調整，實踐性與臨床性得以加強，但在現階段的中醫內科教學改革中，仍然存在著一些問題，制約著其進一步的發展。因此，對中醫內科教學改革進行必要的思考與研究，是推動教學改革進一步發展的必要環節，具有重要的作用與意義。
【關鍵詞】中醫內科；教學改革；思考研究
1中醫內科教學改革面臨的現狀
中醫內科是以中醫為基礎，合理運用醫學知識進行治療的臨床性學科，具有較強的實踐性和操作性，因此，深化中醫內科教學改革，有效提升中醫內科的教學質量成為必然的趨勢。縱觀我國現階段的中醫內科教學開展，雖然在教學改革的背景下得到了調整、優化，但是仍然存在著許多的問題，阻礙著中醫內科的教學改革。(1)教學內容問題仍然存在。雖然中醫內科的教學內容得到了調整，但是就課本知識而言，要想應用于實踐中，存在著巨大的難度，并且課本內容的枯燥單一，也降低了學生的積極性。例如教材中的“52病證及附病”教學，課本無法將各種病證的變化情況呈現出來，這就使得學生無法制定有效的實際措施。(2)教學方法。傳統的教學模式以灌輸式為主，忽略學生的主體地位，使得實踐性較強的中醫內科學習，成為了以應試為目的背誦記憶式學習，其教學成果自然很差。再者現代教育的發展，促進了教學方法的多樣化，但是在一定程度上也出現了教師忽略實際教學情況，按部就班的采取教學方法，嚴重阻礙了教學改革的進行。(3)教學計劃問題。中醫內科的教學內容，相對而言較為寬泛，知識面在醫學學習中較為復雜，所以在實際教學中，教學計劃的合理性、科學性、可行性等方面存在諸多問題。因此制定切實可行的教學計劃，合理安排理論與實踐環節，是保證中醫內科教學改革質量的重要措施。
2關于中醫內科教學改革的策略
2．1優化教學內容與方法模式優化教學內容與方法模式，是中醫內科教學改革的一個重點。對于教學內容而言，由于中醫內科學的臨床性較強，因此如何深化教學內容，以便更容易的應用于臨床實踐是一個難點所在。其次要注意內容的全面性、延伸性以及時代性，優化知識結構層次。教育的發展促使了教學模式的多樣化，但在實際的教學過程中，要結合學生實際合理進行選擇。例如應用PBL教學模式(以問題為基礎的學習)進行“心悸之心血不足”的學習中，針對病例產生的問題:心悸判斷依據?病因病機的變化?哪些證型?選藥依據是?從而制定相應的教學方案，讓學生從實際中發現問題，培養解決問題的能力，完善綜合素養與技能，這也是PBL教學模式的目的所在。案例教學法也是一種行之有效的教學模式，只不過在某一些方面與PBL方法不同，但也是以病例為基礎進行中醫內科的教學。2．2強化理論學習與臨床實踐的結合理論知識的學習是中醫內科學習的基礎，也是臨床實踐的基礎，因此，要重視基礎知識的學習，加深理解與感悟，培養自我相對完善的知識體系，從而為臨床實踐提供良好的基礎。理論知識的學習不僅是書本教材的內容，同時也要重視知識的延伸與滲透，形成豐富的知識層次和良好的知識結構。中醫內科的學習也是為了更好的進行實踐應用，因此要加強臨床實踐的能力，使學生能夠學有所用、學以致用，完善自我綜合能力與素質。例如在胃痛的教學中，部分教師將“通則不痛”簡單的歸納于“通法”，也就是將常見的胃病治療方法皆歸于“通”字，不區分理氣、散寒、消熱等方面的不同，這就會導致學生對學習內容理解不深，無法建立良好的基礎，導致臨床實踐能力低下。因此要強化理論知識的教學，“通則不痛”的另一部分是“不通則痛”，以及“不榮則痛”的說法，要合理的區分胃病，掌握不同的益胃養陰、溫運脾陽等方法。同時加強臨床實踐的教學，結合具體病例輔助教學，完善學生的綜合素質與能力。2．3重視學生中醫內科思維方式的形成與培養嚴格意義上來講，學生中醫內科思維方式的形成與培養是一個難度很大的工程，這其中不僅包括理論知識的學習以及臨床實踐能力的提高，同時也是對學生思維方式、綜合能力以及價值體系的教育教學，涉及面較為寬廣，因此教育教學的掌握尺度也必須科學合理。在教學過程中，要注重中醫理論體系的教學，引導學生在學習理論知識的同時，有針對性、獨特性的進行臨床實踐探索，從而系統性、整體性的進行中醫內科的學習，對其有一個整體宏觀的價值體系與認知體系，然后再細化學習內容，完善學習體系，從而形成自我獨特的思維方式與學術思想體系。
3結語
中醫內科教學改革是一項系統性、整體性的工作，因此在實際的教學改革過程中，要綜合考慮各方面的影響因素，正確認識教學改革所面臨的現狀，從而制定科學合理的策略措施，促進中醫內科教學改革的發展與進步。
作者:郭璇 單位:湖南中醫藥大學
摘要:目的:研究神經內科護理操作中實施分層級中醫護理模式的效果。方法:54名神經內科工作的護理人員，隨機分為對照組(26名)和觀察組(28名)。對照組護理人員實施傳統的護理管理模式，觀察組護理人員實施分層級中醫護理管理模式，運用技術考核、問卷調查等方式比較兩組護理人員對患者護理合格率、基礎護理知識考核合格率、專業技術考核合格率、文件書寫合格率以及患者對護理人員的滿意度。結果:通過比較，觀察組護理人員對患者護理合格率、基礎護理知識考核合格率、專業技術考核合格率、文件書寫合格率以及患者對護理人員的滿意度均明顯比對照組高，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論:神經內科護理管理中實施分層級中醫護理模式能夠有效降低差錯事故出現，提升護理質量以及醫生及患者對護理人員的滿意度，值得在臨床上推廣應用。
關鍵詞:分層級護理;神經內科;臨床效果
神經內科在醫院中屬于一個相對特殊的科室，患者年齡多相對較高，而且病情危重，復雜多變，護理人員非常繁重。分層級管理模式是現今相對先進的一種管理方法，不僅適合用于社會的各個行業和階層，同時也適合護理事業的長遠發展。醫院服務水平的情況與護理工作密切相關［1］。為了能夠對患者提供更好的優質護理服務，制定更加適合神經內科患者治療的護理模式。本院選擇2015年5月～2016年5月診治的54名神經內科工作的護理人員，對其臨床資料進行分析，現報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料:選擇本院2015年5月～2016年5月診治的54名神經內科工作的護理人員，均為女性。年齡21～46歲，平均年齡(28.3±2.4)歲;護齡1～26年，平均護齡(4.6±1．2)年;職稱:10名為主管護師，14名為護師，30名為護士;文化程度:16名本科，26名大專，12名中專。將護理人員隨機分為對照組(26名)和觀察組(28名)。
1．2中醫分層級護理方法:對照組應用傳統的護理管理模式實施護理，觀察組應用分層級護理管理模式，具體為:依據護理人員的護齡、操作熟練程度、學歷、臨床實踐經驗以及職稱等實施護理層級管理，另外還要依據護理工作人員的自愿申報情況進行綜合考慮。神經內科護理中多講護理人員分為4個級層，分別為護士長，組長，責任護士和輔助護士。每個級別的分級標準有所不同，護士長需要至少5年的工作年資，具備扎實的專業知識和臨床操作經驗，當面對緊急情況時能夠冷靜獨自處理［2］。責任護士需要至少3年的臨床經驗，具備臨床實踐操作經驗。輔助護士為年資較低或者新入職的護士，臨床經驗尚淺。護士長負責對科室的工作及護理質量負責，并對患者開展健康教育工作。組長要負責危重癥患者的護理操作。責任護士需要在組長的指導下完成日常護理工作，同時做好相關的記錄，幫助患者完成基礎護理工作。輔助護士則需要幫助護師做好日常基礎護理工作。護士長及組長要定期對科室護理人員工作情況進行考核，同時將考核結果與績效掛鉤［3］。此外，因神經內科護理工作相對特殊，因而需要交接班過程中做好銜接，保證每個時間段都有不同層次的護理人員值班，確保護理質量。
1．3觀察指標:觀察比較兩組護理人員對患者護理合格率、基礎護理知識考核合格率、專業技術考核合格率、文件書寫合格率以及患者對護理人員的滿意度。
1．4統計學方法:采用SPSS15.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
通過比較，觀察組護理人員對患者護理合格率、基礎護理知識考核合格率、專業技術考核合格率、文件書寫合格率以及患者對護理人員的滿意度均明顯比對照組高，差異有統計學意義(P＜0.05)。
3討論
神經內科是一個相對復雜的科室，需要醫護人員具備較強的專業性，在一定程度上決定了醫療質量。護理水平直接關系到醫療質量，另外還會對患者的自身利益產生影響。因而要提升醫院護理質量，尤其是神經內科的護理質量，這對臨床至關重要。隨著現代醫學的不斷進步，患者對醫療護理質量的要求也越來越高。臨床護理模式已經進入到以患者為中心的服務模式［4］。中醫護理是說在對患者實施護理操作中加強整體辨證護理觀念，同時更加重視患者的生活環境，保持情趣舒暢，合理的功能鍛煉和飲食結構，然而掌握護理整體觀念是讓患者得到系統、全面以及適當的護理措施。中醫護理學應用望、聞、問、切的方法對患者全身情況進行收集，通過綜合分析，對疾病的出現原因以及臟腑經絡的變化進行判斷，全面評估患者的健康問題，之后制定有針對性的護理措施［5］。中醫因地制宜，因人而異，異病同護，同病異護的整體辨證護理，是具備中醫特色的護理方法，努力研究中醫護理發展的空間，不斷你弘揚我國的傳統文化，將中醫學發揚光大，突出中醫辨證護理效果。本文通過比較，觀察組護理人員對患者護理合格率、基礎護理知識考核合格率、專業技術考核合格率、文件書寫合格率以及患者對護理人員的滿意度均明顯比對照組高，差異有統計學意義(P＜0.05)。綜上所述，神經內科護理管理中實施分層級護理模式能夠有效降低差錯事故出現，提升護理質量以及醫生及患者對護理人員的滿意度，值得在臨床上推廣應用。
作者：章金玉 單位：武漢市第一醫院神經內科
【摘要】
目的:探討中醫內科治療腹痛的方法，為臨床中醫內科治療腹痛提供更可靠的依據可參考。方法:選取來我院就診的76例腹痛患者為研究對象，并對其臨床癥狀及其中醫治療資料進行回顧性分析。結果:患者腹痛病因不明時，可將其診斷為腹痛待查后，并結合腹痛的主要臨床特征進行辯證論治。結論:穴位按摩、針灸治療、飲食療法、辯證組方、中成藥等治療方法對治療腹痛均有較好的效果。
【關鍵詞】腹痛;中醫內科治療;方法分析
腹痛從中醫角度來看，其發病多是由于各種原因導致患者的臟腑氣機不利，從而使患者經脈氣血發生阻滯，進而使其臟腑內的經絡失營養供給等［1］。而根據腹痛的部位，又可將腹痛分為脘腹痛、臍腹痛、少腹痛、小腹痛等多種類型。本研究選取76例患者中醫內科治療的臨床資料進行回顧分析，現將研究結果報告如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
選取2012年3月至2014年3月來我院就診的76例腹痛患者為研究對象，其中，有男性患者36例，女性患者36例;患者最大年齡為79歲，最小年齡為18歲，其平均年齡為(48.2±10.9)歲;有60例患者因急性胃腸炎引起腹痛。
1.2腹痛病因及常見臨床表現
中醫認為，腹痛多是由于外邪入侵腹中，飲食損傷脾胃，情緒抑郁失調、跌撲損傷或絡脈瘀阻于腹部或陽氣虛弱等原因所致。具體如下:
(1)外邪入侵，寒氣阻滯:外邪侵淫，寒氣凝滯，使患者脾胃的經脈氣機阻滯，寒邪外侵，引起腹痛。此時，患者腹痛劇烈，遇熱后疼痛可減，但遇寒邪則疼痛更劇烈，患者手足冰冷，舌苔可見薄白，脈搏則細沉。
(2)濕熱瘀滯，寒邪不解:暑熱時患者外感濕熱，內瘀滯寒邪，郁結于脾胃，致氣機不通，引起患者腹部疼痛。此時，患者腹痛多表現為脹痛拒按，受熱后患者腹部脹痛增加，小便短赤，苔黃脈滑數。
(3)飲食積滯，損傷胃脾:飲食不節，恣食肥甘辛辣或誤食餿腐之物，又或飲食生冷等致寒邪瘀滯脾胃，腑氣阻滯，進而引發腹痛。此時，患者腹部脹痛拒按，不思飲食，后腹痛可減，便臭，苔厚脈滑。
(4)情志失和，肝氣阻滯:怒火傷肝，氣機瘀滯，氣血不暢;憂思傷脾，致脾氣血失和;肝脾皆傷，又致臟腑經絡氣血不通，進而引發患者腹痛。此時，患者腹痛脹滿，噯氣或情志溫和則痛減，怒火旺盛或思慮甚時則腹痛加重，苔薄白而脈弦。
(5)跌撲損傷，氣血瘀阻:跌撲損傷致氣血于腹部瘀滯，血氣通行不暢，則臟腑經絡難愈，最終可致腹痛。此時，患者腹部刺痛劇烈難忍，氣血瘀滯結塊，咳嗽等腹痛加劇，患者舌紫，脈澀。
(6)陽氣虛弱，中虛臟寒:患者體弱虛寒，陽氣不足，或過食寒涼之物或體虛生寒致脾陽傷損，而腎陽、寒邪內外侵體引起腹痛。此時，患者腹痛綿綿，時痛時緩，喜溫惡寒，食寒痛則加劇，體寒手足冰冷，面黃苔薄而脈細。
1.3方法
1.3.1穴位按摩承山穴按摩:囑患者取側臥位，若為男性患者則握其左側小腿下部，而女性患者則握其右側小腿下部，操作者拇指按其腓腸肌下的正中部位，患者在伸其小腿時其肌腹上出現的交角部位即承山穴的位置。操作者先輕后重用，先淺后深的用其拇指進行按摩，當患者按摩部位感到酸脹時，操作者拇指用力按壓承山穴，并囑患者深吸氣后屏氣，再緩慢將瘀滯于體內的寒邪之氣呼出，操作者隨患者呼氣而緩慢放松按壓力度后輕柔承山穴，患者痛時即可停止按摩。
1.3.2針刺治療取患者雙側足三里、梁丘、天樞及中脘等穴位進行針刺治療，操作者給予患者足三里穴位直刺，梁丘、天樞及中脘等穴位均給予強刺激，若患者疼痛未出現明顯緩解者，在其后足三里穴位處將針退至患者皮下，改直刺為斜刺，將左側針尖刺向外上方，而右側針尖則刺向內上方，患者頓感疼痛減輕，強刺激留針30min，每日一次，共10次。
1.3.3灸法選取患者天樞、中脘、神闕、脾俞及腎俞等穴位進行灸法治療，選擇穴位，并將鮮姜片放置于其上，后將艾炷置于鮮姜片之上，將艾炷點燃施灸。
1.3.4飲食療法
(1)丁香、肉桂、草豆蔻及鴨子1只，選取適量的蔥、鮮姜、鹽、冰糖及鹵汁，煎熬兩次，并于水沸后再煎熬20分鐘，待藥汁熬至約3000ml時，將其濾出;然后將鮮姜、蔥搗碎待用;再將藥汁放入鍋中，加鴨子及搗碎的鮮姜、蔥用小火煎熬至六成熟后撈起后晾涼待用;再將鹵汁置于鍋中后，將鴨子也放入鍋中，用文火煮熟后撈出，并將浮沫撈凈;取出冰糖、食鹽及味精攪拌均勻后再將鴨子放回鍋中，文火蒸煮，不時滾動鴨子澆鹵汁，當鹵汁均勻沾滿鴨子時將其撈出，再將香油均勻涂抹于鴨子上即可。此食療方法可以和中暖胃，驅散寒邪，止嘔去痛。
(2)選取適量的胡椒、白術、肉桂、蔥白、食鹽及豬肚1個。首先將豬肚洗凈備用，將胡椒、白術、肉桂及蔥白與鹽攪拌均勻，填埋與豬肚中，再將其置于砂鍋中，并添加適量的水用文火將其煮爛，并于空腹時食用。飲湯，每日2次，每次200ml。
1.3.5辯證組方
(1)理中湯:溫中健脾，其組成為人參6克(現用黨參)、干姜9克、炙甘草6克、白術12克。水煎服，也可煉蜜為丸，名理中丸。
(2)香砂六君子湯:益氣補中，其組成為人參3克、白術6克、茯苓6克、甘草2克、陳皮2.5克、半夏3克、砂仁2.5克、木香2克。上加生姜6克，水煎服。
(3)柴胡疏肝散:疏肝理氣、活血止痛，其組成為陳皮(醋炒)、柴胡6克，川芎、香附、枳殼(麩炒)、芍藥各4.5克，甘草(炙)1.5克。水一盅半，煎八分，食前服。
1.3.6中成藥
(1)元胡止痛片:理氣劑，可理氣，活血，止痛。可治療因氣滯血瘀所致的胃痛、脅痛等。口服，4－6片/次，3次/日。
(2)良附丸［2］:可溫胃理氣，主要治療因寒凝氣滯所致腹痛、腹脹等。口服，3－6克/次，2次/日。
(3)香連化滯丸:可清熱利濕、舒血化滯。主要用于治療濕熱凝滯所致腹痛下痢。口服，2丸/次，2次/日。
2.討論
腹痛可由一種或多種病因引起，且各種病因間也可互為因果，共同導致患者外邪侵體、經脈阻滯、臟腑氣機不利及經絡失養，進而引起腹痛。腹痛的疼痛范圍較為廣泛，可局限于大腹、脅腹、少腹及小腹等，也可侵犯脾、腸、肝、膽、膀胱等多臟腑及多經脈。因此，在腹痛的治療時應辯證施治，已達到較為滿意的治療效果。
作者：耿紅娥 單位：山西省神池縣婦幼保健計劃生育服務中心
1研究對象與方法
1.1研究對象
以本校2012級中醫學專業學生作為研究對象，采用隨機抽取的方法，將1班55人作為實驗組，2班52人作為對照組。兩組學生在生源、年齡和上學期期末考試總成績等方面比較，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法
教材選用中國中醫藥出版社出版的“十一五”規劃教材《中醫內科學》（第1版）。授課章節為適合SSP教學的咳嗽、胃痛、黃疸、水腫等。研究方案中的所有教學工作由同一教師承擔。對照組采用理論教學加病案討論的傳統教學方法，實驗組采用理論教學結合SSP教學的方法。
1.2.1SSP招募
在我校2011級中醫學專業學生中選取5~8名為SSP志愿者，他們需要具有認真負責的工作態度和良好的語言表達能力、扎實的醫學理論知識和一定的表演能力。
1.2.2SSP培訓
因為SSP本身為高年級醫學生，中醫及西醫的基礎知識只需要簡單歸納復習即可。每位SSP接受1~2種疾病的培訓任務。培訓教師將編寫好的劇本分發給指定的SSP，SSP在教師的講解和指導下理解劇本并牢記劇本內容。隨后，培訓教師扮演SP作為演示，讓SSP反復模擬練習，使SSP熟練掌握所要扮演病種病人的癥狀及體征。
1.2.3SSP教學
共20學時。首先教師簡單講授疾病的基本理論知識，然后將實驗組分為6個小組，每組8~9人，每組配備1名SSP。各組學生對SSP進行四診資料的采集，對于舌診、脈診和SSP無法模擬的陽性體征，通過舌像模型、脈象儀、幻燈片等形式進行補充。四診資料采集完整后，學生以小組為單位進行討論，綜合分析病情，完成一份門診病歷的書寫，包括主訴、病史、體格檢查、中醫診斷、西醫診斷、治法、方藥等內容。訓練結束后，SSP和指導教師對學生的表現進行意見反饋，指出學生在四診資料采集、辨證論治以及與病人溝通等方面的不當之處，使學生及時了解和糾正自己的不足。
1.2.4考核
課程結束后，采用主客觀綜合評價方法對兩組教學方法進行效果評價，以理論考試和實踐操作考試作為客觀評價指標，以問卷調查作為主觀評價指標。理論考試主要考查學生對理論知識的記憶、理解程度，總分為100分；實踐操作考試主要考查四診操作、辨證論治能力，總分為100分，其中四診操作能力占50分，辨證能力和處方用藥能力分別占20分，溝通能力占10分。調查問卷由教師向實驗組學生統一發放，無記名填寫并當場收回。共發放問卷55份，收回有效問卷55份，有效問卷回收率100%。
1.3統計方法
應用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2討論
高職高專以培養實用型、技能型人才為目標，以能力為本位，突出實踐能力的培養。中醫內科學是中醫學專業的臨床主干課程，重在培養學生辨證論治的臨床能力。但以往主要以理論教學為主，課堂教學內容與臨床醫療實際吻合度差，學生由于缺乏感性認識，不得不采用死記硬背的方法，導致其主動學習的積極性不高。傳統的試卷答題評價學習效果的方法更加劇了學生重理論、輕實踐的傾向,導致了學生臨床技能明顯缺乏。隨著高等醫學教育規模逐步擴大，在校學生人數急劇增加，使得教學資源格外緊缺，尤其是實踐教學資源供需短缺的現象日益突出。學生臨床見習機會少，即使安排見習，也因為病人維權及自我保護意識的不斷增強，多持拒絕接受實踐練習的態度。醫學生實際接觸病人練習臨床技能的機會越來越少，同時也難以培養學生與病人的溝通能力，導致所培養的學生畢業實習甚至走上工作崗位后仍然不會望、聞、問、切，辨證施治，治療效果差，或者出現無法與病人正常交流、醫患關系緊張等不良局面。鑒于以上的實際情況，筆者在中醫內科學的教學中引入了較新的SSP教學方法。問卷調查結果顯示，實驗組學生普遍認為SSP教學方法有利于提高理論知識水平和中醫臨床操作能力，明顯增強了學生的學習積極性和主動性。此外，實驗組學生的理論考試成績和實踐操作考試成績均高于對照組（P<0.05或P＜0.01），說明SSP教學能顯著提高學生的中醫理論和實踐操作水平。與此同時，筆者在教學實踐中也發現應用SSP存在缺陷。SSP本身為正常人，不能逼真模擬所有陽性體征，如舌象、脈象等，與臨床真實情況尚有差距；教學任務重，容易造成SSP疲勞，進而影響教學效果；培訓的病種有限，且表現的癥狀、體征也相對簡單，學生容易忽視臨床疾病的多樣性。
3結語
綜上所述，在中醫內科學教學中運用SSP教學后，多數學生對于這種教學方式產生了濃厚的興趣，他們通過動手動腦，既掌握了基礎理論知識，又掌握了中醫臨床實踐操作技能，真正體現了“寓教于樂”。我們將繼續探索SSP在中醫學臨床課程中的教學效果，為進一步在中醫高職高專院校中的推廣做準備。
作者：楊勤 楊德全 李勇華 許代福 李杏英 單位：重慶三峽醫藥高等專科學校
