發布時間：2022-05-09 03:34:57
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇中醫診斷論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1平臺建設設想
研究平臺擬以中風病為研究對象，系統建立中風病及相關證候的現代檢測方法。
①對現有中風病診斷技術和方法，按照中醫病證關系進行整理和規范，
②探討和跟蹤新的檢測技術和方法應用的可能性。選擇中風病為研究對象，是因為中醫對中風病有較長期系統的研究基礎，在中醫各種病證研究中比較規范，已有《中風病中醫診斷、療效評定標準》(1986年，簡稱一代標準)、《腦血管病中醫辨證量表》(1988年)，《中風病辯證診斷標準》(1994年，簡稱二代標準)、《中風病診斷與療效評價標準》(1996年)、《缺血性中風證候要素診斷量表》(2008年)作為研究支撐，有較強的研究基礎和資料。圍繞建設內容，擬從免疫檢測技術、生理檢測技術、影像檢測技術、流變學測試技術、細胞和分子生物學檢測技術等不同檢測層面，以及中醫脈象、舌象、面相等現有中醫客觀診斷技術，全方位選擇各種相關儀器設備，在對中風病中醫辯證分型基礎上，全面進行病證關系的各項技術指標測定，尋找和建立不同中醫證型的特征檢測指標和體系，探索中醫病證的現代診斷方法和系統指標體系。
2研究現狀
關于現代診斷技術與中醫病證關系研究，國內已有科研人員在相關領域進行了初步探討。朱宏勛按《中風病辨證診斷標準》對腦梗塞急性期患者進行中醫證候評分，進而采用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)對患者的神經功能缺損狀況也進行評分，研究腦梗塞中醫證候與白細胞計數及NIHSS評分之間的相關性。研究結果顯示:白細胞計數與NIHSS評分存在線性回歸關系，風證、火證、痰證、氣虛證與NIHSS存在線性回歸關系，風證、火證、痰證與白細胞計數存在線性回歸關系。朱彥玫等將中風急性期患者，按病因辯證分為:風火上擾、痰熱內阻、陰虛風動、氣虛血瘀4組，按病位辯證分為中絡、中經、中臟、中腑4組。分別對患者雙側大腦前動脈(ACA)、雙側大腦中動脈(MCA)、雙側大腦后動脈(PCA)及雙側頸內動脈(ICA)末端的血流進行檢測。通過枕窗測基底動脈(BA)獲得上述血管不同段平均血流速度(Mv)、動脈波動指數(PI)及血流頻譜形態。研究結果表明:按病位辯證分，中絡組中除BA外，其他腦血管平均血流速度較對照組和其他各組均減低;中經組、中腑組和中臟組的ACA、MCA、ICA、高于對照組和中絡組，中風病4組之間血流速度關系呈現為中絡組＜中經組＜中腑組＜中臟組。按病因辯證，風火上擾型表現為血流速度加快，有些伴有頻譜形態改變和血管痙攣性病變;痰熱內阻型中部分表現為血流速度過快呈血管狹窄，部分表現為血流緩慢呈供血不足，伴有頻譜形態的異常;陰虛風動型中表現為血流速度低于正常對照組，湍流和渦流，分別伴有頻譜形態異常和血管退行性病變;虛血瘀型大部分患者表現為單側或雙側、一支或數支血流速度緩慢及供血不足。涂晉文探討血管緊張素轉化酶基因ACE(I/D)多態性與缺血性腦卒中患病及中醫證候的關系。研究結果顯示，腦梗死組ACE-DD基因型和D等位基因頻率均明顯高于健康對照組(P＜0．05)。顯示ACE-DD基因型或D等位基因可能在腦梗死中起作用，且與腦梗死肝陽暴亢、風火上擾證密切相關。腦梗死組患者DD基因型患者血漿AngⅡ水平顯著增高，且肝陽暴亢、風火上擾證患者增高更顯著。DD基因型導致血漿AngⅡ水平增高可能是中醫肝陽暴亢、風火上擾證的遺傳易感因素。童建兵將腦梗死患者采用《中風病證候診斷標準》(二代標準)分為6種證候類型:血瘀證、風證、火熱證、痰濁證、氣虛證及陰虛陽亢證，探討腦梗死患者血清尿酸水平與中醫證候的關系。研究得出，腦梗死患者血瘀、痰濁、氣虛證的血清尿酸水平均明顯高于風證、火熱及陰虛證;血清尿酸水平與血瘀證呈顯著性正相關，與其他5種證型無顯著性相關，表明腦梗死患者血清尿酸水平對血瘀證具有一定的預測價值。聶瓊芳按將急性期中風患者分為中臟腑、中經絡型，結果表明，中臟腑組、中經絡組的各項血液流變學指標均高于對照組，其中中臟腑組紅細胞壓積、血漿黏度、纖維蛋白原、血沉均明顯高于正常組，中經絡組中，低切血液粘度和血沉明顯高于正常組。朱力瑩等CT斷層掃描探討急性中風患者不同證型的影像學特點，研究發現，中經絡型中以缺血性病變為主，病灶大小為0．2～1．5cm，其中15%為出血，出血量1．0～10．2ml;中臟腑型中以出血性病變為主，出血量12．1～61．3ml，其中12．9%為缺血性改變，病灶大小為1．72～11．2cm。中經絡者不論是缺血還是出血其病理基礎為深穿支小血管閉塞或破裂，中臟腑者病理基礎為較大血管的閉塞或中等量出血。在中醫現代診斷技術研究中，相關研究人員所完成的工作為進一步進行中醫的辯證診斷技術研究提供了依據，但這些研究尚缺乏系統性，與中醫病證的特異性還有待探討，不能很好的指導和用于臨床實踐，需要做進一步的全面研究工作。
3需要注意的若干問題
3．1對中醫“四診”與現代檢測技術的認識
中醫醫生在遵循“望、聞、問、切”四診方法進行診斷時，要對“四診”中每一診的內容進行觀察和分析判斷，突出每個方面的主要特征，然后通過“四診”合參，全面綜合各診診斷要點，概括、總結和確定出患者的病證，進而提出相應的治療方案。即對某一病證的確定既不孤立地考慮“四診”中每一診的內容，也不對“四診”信息進行簡單疊加，而是通過對“四診”信息全面采集、綜合分析、反復斟酌而得出明確的診斷結果。在這一診斷過程中，既有中醫師的感覺器官對“四診”信息的采集，也有中醫師的大腦對“四診”信息的分析、判斷、反饋與取舍。上述工作雖然對于有經驗的中醫師很快就能完成，但對于現代檢測技術和分析方法，卻是一個非常復雜的信息采集與數據處理過程，目前要順利實現還有相當的難度。這一方面是因為在中醫領域對現代檢測技術與分析方法所能達到的技術水平，以及可為中醫診斷所能提供的方法支持還不是十分熟悉，圍繞現代檢測技術與分析方法尚有許多基礎性研究工作未完成或根本沒有進行;另一方面也是因為在現代檢測與分析領域，有關中醫診斷技術和數據處理方法還處于起步階段，已掌握的數據量和分析處理技術積累也還相對較少。因此，要實現中醫“四診”檢測的客觀化，就必須要充分認識“四診”的特點，以及在現代檢測技術和條件下進行“四診”工作的難點和重點。只有首先做好“四診”的基礎性和規范性研究，多途徑利用現有技術進行“四診”檢測方法探索，密切關注新技術的發展并及時引入到中醫病證診斷領域，扎扎實實堅持不懈才能取得突破性進展。
3．2對中醫“四診”儀器與檢測內容的認識
在中醫“四診”客觀化檢測過程中，有關人員已經完成了部分儀器設備的研制，并開始應用于中醫的科研、教學和臨床。這些儀器根據不同的檢測傳感器，反應了“四診”中某一診的特定方面的性質，如采用壓力傳感器的脈診儀體現的是人體脈搏壓力特性，攝像式舌診儀反映了舌的圖像特性，它們雖然還不能全面反應中醫診斷中關于脈和舌的全部特征，但卻是實現“四診”客觀化檢測過程中的重要基礎性工作。就如心電圖機最初只是用于檢測心臟電信號，隨著臨床檢測數據的積累，人們逐漸發現了其所反映的心臟問題和對應關系，進而成為心臟檢測的重要指標。對于現有的中醫“四診”檢測儀器，不能因其檢測內容單一而不予重視，應在保證現有儀器數據采集準確性和穩定性的前提下，充分做好檢測指標的數據積累，建立有效的數據處理方法，確定出各自的規律和特征，觀察和尋找與相關中醫病證診斷方法的內在關系。對“四診”中的每一種診斷，也要注意從多角度探尋能反應其特征的檢測技術與方法。如對于脈診不僅要檢測壓力特性，還要檢測心臟的脈動、血液的流動與壓力、血管的柔韌等指標，以更全面準確地反應脈診的特性，服務于中醫病證診斷。
3．3對于建立中醫病證現代檢測診斷體系的認識
建立現代中醫病證診斷體系是中醫發展的客觀要求，縱觀中醫發展歷史，每一時期都在不斷引入新的思維、技術與方法，都在充分利用當時的社會和科技發展成果來提高自己的診療水平。有理由相信古代中醫先輩們如果面臨當今的科技發展現狀，也會積極采用這些技術和方法來促進中醫病證診斷的發展。在當今人體測試診斷技術條件下，建立現代中醫病證診斷方法也不能指望某一特定檢測方式或單一檢測指標就能完成。一定要注重多方面引進各種現代檢測技術和方法，熟練掌握這些技術和方法的在人體疾病診斷中的適用性和特點，從不同角度或系統進行中醫病證與檢測指標對應關系研究。在充分做好中醫病證分型的基礎上，不斷積累各個指標的檢測數據和經驗，仔細尋找各個數據的內在規律和特點。同時還要針對不同檢測指標進行歸類，及時建立數學模型進行相關性分析，探尋檢測體系內各檢測指標間的數據相關性，做好相關性分析與反饋，不斷修正各檢測指標的數據采集重點，完善數學分析方法與模型，以最終完成中醫病證與檢測指標和檢測指標系統的特征或特異性關系研究。如中醫將中風病證候分為風證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6個基本證候，而現代研究表明中風病有缺血性和出血性兩種，缺血性中風由腦血栓或腦血栓形成所引起，出血性中風由腦出血(腦溢血)所引起，因此可根據這兩種病因設計相應的多參數檢測和檢測體系，建立與中醫6個證候有對應關系的檢測方法。
4結語
現代科學技術特別是人體檢測技術的快速發展，為中醫和中醫診斷的客觀化提供了的可能的技術和方法支持，但要把這些技術和方法具體應用到中醫領域，還需要完成大量的基礎性研究工作，并結合中醫的特點做好關鍵技術研究。當然這些工作不會一蹴而就，但只要目標明確、堅持不懈，必將會得出有實際意義的研究結果。這將有效地提高中醫病證診斷水平，全面地促進中醫診斷技術的發展。
作者：王益民 何 畔 張小蒙 閻冰 劉彥強 單位：天津中醫藥大學
1教學模式相對較落后
目前大多數中醫院校的西醫診斷學教學通常采用傳統的灌輸模式進行，而且教學內容陳舊，更新緩慢，學生在學習過程中積極性較差，無法開發其綜合能力和創新能力；同時，考試多以筆試為主，學生感覺學習的目的只是為了應付考試，而死記硬背所學知識，使得所學基礎知識在臨床實踐中無法應用。
2提高中醫院校西醫診斷教學質量的對策
2.1轉變觀念，增加學時
中醫診療源自豐富的哲學內涵和人體認識，西醫診療則源于精細的人體解剖學知識，中西醫診斷的共識都源自遠古時代的對人體的基本認識[3]。西醫診斷學是解決中醫院校理論與實踐分離、基礎與臨床脫節等弊端的最佳途徑。因此，有必要加強認識，了解西醫診斷學教學在中醫院校教學工作中的重要性，保證足夠的教學時數；轉變學生觀念，使其充分認識到學習西醫診斷學的重要性。
2.2不斷改進教學方法
西醫診斷學教學中引入情境教學法，有機結合問題式（PBL）與授課式（LBL）教學模式。情境教學是培養全面型人才教育理論的指導下的一種創新教學方法，在教學過程中利用多種手段，模擬或恢復教學內容情境[4]。LBL教學法以學生主動學習為主，將學生引入問題后激發其積極思考能力，通過自我討論、探究及總結，在教師的引導下掌握知識[5]。PBL教學法則以問題為基礎，學生為中心，學生在教師引導下，在學習中解決問題并在解決問題中學習[6]。教師在教學過程中基礎知識的傳授采用PBL與LBL教學模式進行，臨床實踐中準備典型案例讓學生模擬患者或選擇標準化患者，教師讓學生通過詢問病情、采集病史、書面記錄達到教學目的。學生通過對教學過程的參與，激發學習興趣和積極性，從而提高臨床實踐能力和綜合分析能力。
2.3教學與臨床相結合
教學過程中特別是體格檢查和癥狀學部分應盡最大可能地將書本知識與日常的常見病、多發病相結合，激發學生的學習興趣。如：學生自身患過或接觸過某種疾病的患者，很快會將書本知識與實際認知相結合；講完癥狀及體征后，可選擇常見病例，包括患者病史、實驗室檢查、體格檢查及器械檢查等，以提問的方式讓學生進行疾病判斷等，不但鞏固了學生的課堂知識，而且鍛煉了其診斷能力。
2.4充分利用多媒體
多媒體教學技術是將網絡、多媒體等計算機技術充分結合的綜合教學技術，是理論知識最好的教學形式。具有內容豐富、直觀、高效的優勢，通過多媒體演示視頻、圖片及動畫，將枯燥的理論知識變得直觀、生動，對學生學習熱情的激發、學習主動性的調動都具有重要意義。課堂上采取教師講解一段后，再播放正確的及錯誤的操作錄像，正常的及異常的體征對比，使學生加深印象。諸如，教師可以將心臟雜音和心臟搏動的動畫、心電圖利用多媒體同步播放，再與其他各類型雜音進行比較，幫助學生加深感性認識，提高教學質量。
2.5建立臨床技能培訓室
近年來，由于患者的自我保護意識逐漸增強，醫患關系越來越緊張，各高校進行擴招等原因，使學生在臨床見習中了解常見陽性異常體征的機會逐漸減少，胸腔及腹腔穿刺術等基本操作的機會也很少，導致學生和年輕醫生的基本功不扎實。隨著科技的發展，模擬人工藝更加先進，如：模擬肝病患者肝脾腫大；模擬心臟病患者的異常心音和心律失常；模擬腹腔、胸腔、骨髓穿刺術患者；模擬肺病患者的呼吸音。教學過程中使用模擬人，可提高臨床學生對常用操作和常見異常體征的熟悉及熟練程度，使臨床技能得到提升。綜上所述，西醫診斷學是臨床各科的基礎，中醫院校的西醫診斷學教學同樣具有舉足輕重的地位，應保證充足的課時，靈活運用先進的教學方法，將抽象的原理、概念形象直觀地展示給學生，促進學生的學習積極性、主動性及臨床實踐能力，提高西醫診斷學教學質量，進而培養出素質全面的優秀的中醫專業人才。
作者：閔曉黎 俞樺 李國暉 李瀟 呂紅玲 黎玉葉 單位：云南中醫學院西醫診斷教研室 云南中醫學院第一附屬醫院
1中醫診斷學“自主學習”模式的構建
1.1構建思路（1）“以學生為本”是靈魂。“以學生為本”的自主學習理念貫穿于教學設計過程的始終。教師只是學習的促進者，負責引導、監控和評價學習進程，學生才是學習的主體，中醫診斷學“自主學習”模式強調以培養學生自主學習能力為目的，讓學生感到學習是自己的事情，學習有一種歸屬感、責任感和緊迫感。（2）“任務驅動-解決問題”是主線。在宏觀教學目標指導下，為了充分調動學生的學習積極性，“自主學習”模式的構建以“任務驅動”和“問題解決”為主線，有目的地確定和布置學習任務，引導學生不斷地發現問題、提出問題、解決問題，以調動學生的學習和探索熱情。（3）“開放式教學”是優秀。“自主學習”模式遵循“學生自學、教師導學”，創建開放的學習課堂，克服了傳統“填鴨式”教學活動的缺陷。“開放式教學”使大學課堂跨越了時間、空間的限制，有利于教師在信息技術支持下有效引導學生自主學習、自由交流、互助提高，促使學生思維和認知能力在開放環境中得到提升。（4）“信息技術支持平臺”是保障。“自主學習”模式應充分利用各種信息技術手段來支持學生的學習活動。因此，在運用“自主學習”模式時，教師應時刻關注、更新和監控信息支持平臺，保證平臺的暢通，及時從平臺獲得學生的學習情況，保障學習過程的良性循環。
1.2構建方法在以上思路的基礎上，構建中醫診斷學“自主學習”模式。教師由“教書”向“教學”轉變，由單純重視“課堂”到“課前-課中-課后”三位一體組織教學；學生由“被動學習”到“主動學習”，以自身為主體，自主選擇學習方法，自主制定學習計劃，自覺控制學習過程。（1）課前———運用信息技術支持平臺，指導學生熟悉教學內容，啟發學生提出問題，制定學習計劃。課前通過中醫診斷學習交流QQ群，提前課程預習提綱，促使學生在課前圍繞教學大綱自主預習相關知識、收集所需資料；課后對下一次預習提出具體要求，并發放案例卡片。鼓勵同學們針對預習內容獨立思考提出問題，并及時反饋至教師。提問采取積分制，每月提問名列前十位、回答問題前十位的同學給予相應獎勵，既能激發學生求知的好奇心，又能使教學更有的放矢。（2）課中———創造輕松愉快的學習氛圍，激發自主學習的興趣。蘇霍姆林斯基曾經指出：“沒有歡欣鼓舞的心情，沒有學習興趣，學習就會成為學生的沉重負擔。”我們充分運用中醫診斷信息支持平臺，創設問題情境，引起學生的好奇、疑惑、新鮮感等，從而激發學生主動探索問題的動機。教師創造輕松愉快、生動活潑的課堂氛圍，巧設懸念，激發學生探知的迫切欲望，促使學生學習情緒高昂，思維活躍，學習興趣倍增。另一方面，我們采取小組式教學，讓每個學生都能在小組討論、交流、啟發、協作中，各抒己見，大膽探索，從而達到共識、共享、共進的目的。（3）課后———運用信息技術支持，跟蹤學習效果。自主學習是在教師指導、監控下的學習，及時了解學習效果，對于改進、調整教學計劃非常重要。我們運用中醫診斷學計算機無紙化學習考試訓練系統，每次課后讓學生及時登錄該系統進行學習測試，對測試中發現的共性問題，通過中醫診斷學習交流QQ群集中，引導學生在交流群里開展討論，協作解答，教師做總結點評；對于個性問題，因材施教，采取“小組成員互幫-教師針對性指導”的方式，幫助學生解決學習過程中遇到的難題。總之，構建“自主學習”模式要抓住“課前-課中-課后”三個環節，既要把學習的主動權交給學生，給學生充分的學習空間和時間，又要保證其在老師的指導下有目的的學習。
2中醫診斷學“自主學習”模式的實踐
舌診是《中醫診斷學》的重要內容之一，下面以2013級中醫七年制4班舌診教學為例，介紹中醫診斷學“自主學習”模式的教學設計。
2.1學情分析
2.1.1平臺使用情況分析課程實施依托中醫診斷信息技術支持下“舌診訓練考試系統”、“中醫診斷學習交流QQ群”、“中醫診斷學數據信息庫系統”進行；學生已經能夠熟練利用平臺上傳作業，與老師進行溝通交流，但學生的自主學習能力有待進一步提高；課程實施以分組的形式進行，但部分學生的團隊協作能力有待加強；部分對舌診基本理論掌握較好，但仍停留在機械記憶階段，在理論與臨床的聯系方面比較欠缺。
2.1.2學習風格分析教學設計之前，我們首先采用Reid感知學習風格問卷[4]進行問卷調查，結果顯示：學習感知模式中：視覺型占41.5%，聽覺型占16.3%，觸覺型占10.7%，動覺型占19.6%，沒有明顯傾向的占11.9%。從上述結果可以看出，該班學生傾向于視覺型學習風格，其次是動覺型。針對該班學習風格的特點，舌診教學設計上以色彩鮮明的舌診圖片、視頻等各種視覺刺激手段為主充實教學平臺，完善舌診訓練考試系統；同時，圍繞教學目標設置問題，讓學生進入角色以提高學習效率。
2.2教學方法
采用“課前復習預習—多媒體講解—提問互動(分組案例討論)—點評小結—課后思考實踐”的教學組織形式，教師與學生在教學活動中分工合作。
2.2.1教師促學模式(1)設置問題，運用“中醫診斷學習交流QQ群”引導學生課前復習及預習；(2)提供舌象觀察記錄表、案例卡片、圖片、視頻等教學材料，編制多媒體課件，調試舌診訓練考試系統；運用多元化教學激發學習興趣；(3)結合臨床案例，啟發學生思考和討論；(4)動靜結合，運用舌診訓練考試系統請學生“看圖辨舌”；結合臨床案例，培養“舌癥合參”辨證思維，提高學生的學習興趣和學習能動性；(5)發放多媒體聽課提綱，以留給學生更多思考和參與空間。
2.2.2“自主學習”操作程序(1)登陸“中醫診斷學習交流QQ群”，在教師指導下課前自主復習、預習，完成舌象觀察記錄表，閱讀案例卡片并按照問題思考；(2)積極思考，參與課堂討論、回答問題；(3)登錄舌診訓練考試系統進行訓練和考試；(4)課后把舌象觀察、分析常規化，并做好記錄；(5)遇到問題時，通過小組交流學習、師生互動，協作求解；(6)以小組為單位匯報學習情況。課時單元結束，教師點評總結課程內容，學生及時反饋學習過程中碰到的問題和難點，教師予以解決并提出新的問題。
2.3教學流程（見圖1）
3體會
教學結束，我們采用問卷調查了解學習情況。88.2%的學生表示非常喜歡“自主學習”模式，77.6%的學生表示“自主學習”模式提高了學習興趣，92.1%的學生表示“自主學習”模式有利于團隊協作能力的培養，有助于融洽同學關系。“自主學習”模式具有以下優勢[5]：(1)強調學生的主體性，變被動接受為主動學習，對本堂課所涉及的知識點更加關注，掌握程度更高，有助于提升學生的自主學習能力。(2)學習氛圍更自由、更輕松，便于激發學生自主學習的積極性和能動性，讓學生在輕松愉悅的環境下更容易接受知識。(3)學習資源更豐富，拓展知識效果好。信息技術支持提供了大量豐富的學習資源，既為學生的自主學習提供了保障，也有助于開拓學生視野，擴寬知識的深度和廣度。當然，我們在實施過程中也發現一些問題，少數學生性格內向，不愛發言，“自主學習”仍停留在自己閱讀教材，缺乏主動參與意識，未收到預期的效果。信息技術支持下的中醫診斷學“自主學習”模式強調“以學生為本”，通過自我調控的學習活動完成學習目標，是中醫教育改革的一種有益嘗試，值得進一步研究與推廣。
作者：孫貴香黃惠勇劉偉倪佳袁肇凱簡維雄李琳單位：湖南中醫藥大學中醫診斷研究所湖南中醫藥大學研究生教育學院
【關鍵詞】中醫診斷學；教學模式；實訓教學
基金項目:吉林省教育廳資助項目(2006)
實訓教學是面對非真實患者的情況下，在中醫診斷實訓室里通過各種手段，模擬望、聞、問、切等診查手段及中醫診斷的辨證思維，最后形成診斷的模擬訓練。包括從中醫“診”到“斷”的整個完整過程。
1實訓教學模式的內容設計
1.1實訓教學模式的目的實訓教學模式能使學生感受臨床氛圍，掌握四診方法的運用，掌握中醫的辨證思維。其目的具有雙面性，一是針對枯燥的教學方式，達到非教學目的，二是利用學生的濃厚學習興趣達到或超過預期的教學目的。非教學目的指的是老師或學生分別扮演“醫生”和“患者”角色，并實際進行交流。教學目的是通過運用中醫望、聞、問、切四診方法，獲知患者病情，通過分析，最后得出診斷結果。
1.2實訓教學模式的步驟實訓教學操作有系統的運行過程及步驟。教師要事先布置內容，介紹任務的要求和實施任務的步驟，并全程進行參與。學生要在明確的教學任務指引下，主動探究摸索，尋求問題，發現問題，完成任務。教師及時總結分析，指出不足之處，逐步加以改進。如在問診方面，首先要求學生背誦張景岳“十問歌”，熟記問診內容和問診順序，按主訴、現病史、過去史、個人史、家族史的順序詢問，使學生問診時內容不至于遺漏。其次，要求學生問診時突出中醫的辨證觀，邊問邊辨，邊辨邊問，充分運用和發揮中醫辨證思維方法。
1.3實訓教學模式的角色分配在實訓課上，通常由教師事先選出典型病例，并扮演患者角色，同時教師也是實訓教學監控者和指導者。學生則擔任醫生。過程要分組進行，可以根據學生的人數，每10人一組，每組又分兩個小組，分別扮演病人、醫生。扮演病人的5人中，選出1人做為就診者，其他4人為陪診者共同做出就診內容的設計；扮演醫生的5人中選出1人做為出診的主治醫生，而其他人參與其診斷的全過程。病人就診后，給醫生20min時間詢問病情、討論并寫好病歷內容。最后雙方將各自內容做一比較、討論，老師給予適當點評。在模擬情景過程中要接近于臨床真實，比如，扮演患者時，在回答學生的問診盡量使用真實患者的語言，并盡量展現臨床上可能見到的不同類型的患者。
2實訓教學模式的啟示
2.1變被動學習為主動學習傳統的教學方法會使學生在學習過程中產生厭煩情緒，只是對概念進行死記硬背，缺乏深刻的理解，更談不上整個理論體系的構建和實踐的運用了。中醫診斷學實訓教學模式具有被動學習與主動學習相結合的特點：學生在復雜的臨床實訓環境中，不僅能夠對所學理論知識進行強化記憶，還可以對各部分所學內容重新加以整合、具體應用。此教學過程中，學生的協作、討論也更有利于學生對原有的知識結構加以修改或重建。
2.2變理論傳授為臨床實踐中醫診斷學實訓教學進一步提高了學生掌握理論、鍛煉思維、提高技能，解決具體臨床問題的能力，較之于傳統的課堂理論教學更貼近臨床。并且這種教學模式也突破了臨床見習中一味的讓學生看。如在脈診模擬訓練中，不僅要求學生掌握脈診方面的知識，還要求學生綜合運用問診、全身望診等所學知識對脈象可能反映的問題進行逐一地確認和排除，進而確立診斷意向。因此，中醫診斷學實訓教學能夠彌補單純理論教學和見習的不足，更適應現代中醫教育的要求。
2.3規范學生技能操作能夠避免部分臨床醫師在中醫帶教方面的不規范。通過教師的規范教學和不斷的實訓強化，保證學生正確掌握中醫臨床技能與操作，為將來從事臨床工作打下堅實的基礎。
中醫護理診斷是指病人現存的和潛在的健康問題，屬于護理職責范圍內的，并且能運用護理方法或護理手段來解決的問題。它具有4個特點：①說明個體當前健康狀況所需的護理；②與醫療診斷有區別；③根據不同的護理范圍進行一定的分類；④明確指出所需具備的護理知識。
1中醫護理診斷的意義
1．1增強護理人員的自主性和責任心中醫臨床長期以來醫護不分，護理人員只是遵照醫囑進行被動性護理工作，中醫護理診斷的確立，可使護理人員針對護理問題主動制定切實可行的護理方案，增強護理的自主性和責任性。雖然在診斷的理論上醫護分開，但在解除病痛、恢復健康的實際問題上殊途同歸，產生相輔相成的作用。
1．2突出了辨證護理及整體護理的原則中醫護理診斷揭示了病人產生該問題的病因病機。其病因常涉及到生理、心理、社會、家庭等多個方面的問題，分析病機則能把握機體整體的反應狀態，從而增強護理人員在護理過程中的整體觀念和辨證觀念。
1．3有利于發揮護理人員的主觀能動性中醫護理診斷的概念，指出了護理診斷包括對病人潛在的健康問題的提出，這有利于護理人員針對潛在的問題采取主動性護理措施，做到防患于未然，促使病情向好的方向轉化。
1．4有利于護理教育、科研工作的開展護理診斷的規范化、系統化，既有利于教員有條理、按系統的教授課程，又便于學員從中醫護理學理、法、方、術的系統理論結構來全面理解和掌握中醫護理學知識。中醫護理診斷標準化、規范化的開展，將有利于臨床科技資料和信息的儲存、整理、分析、提取和交流，有利于中醫護理科研工作的開展。
1．5促進中醫護理學理論體系的完善中醫護理學作為一門獨立的學科分支，應有其獨特的服務范疇，知識體系，科研內容和理論基礎。中醫護理診斷的規范化，將促進中醫護理學理論體系的完善和發展，以便與現代科學接軌、滲透和移植。
2中醫護理診斷的內容
每個具有診斷意義的命題都應具有4個內容或組成部分，即名稱、定義、診斷依據及原因和證候類型。
2．1名稱是對病人護理問題的概括性描述，這
些問題包括以下幾點。
2．1．1現有的，或稱存在的，是指病人當時所呈現的行為反應。
2．1．2潛在的，是指有促發因素存在的，若不加以預防和處理，護理問題就一定會發生。
2．1．3可能性，是指護理問題是否存在還不能肯定，尚須進一步收集資料予以證實或排除。
2．2定義是對名稱的一種清晰的、正確的表達，并以此與其他診斷相鑒別。如焦慮、恐懼都屬情志的改變，但焦慮的定義為模糊的不適感，其來源對個人來說通常是非特異的和不可知的。而恐懼的定義則為由于一種被認為是危險的明確來源所引起的懼怕感。
2．3診斷依據是指有此診斷的病人所具有的一組證候，有關病史和檢查結論是作出診斷的依據。這些有關資料可以是主觀的，也可以是客觀的，并且各種根據對診斷的意義也不同，按其重要性，臨床常分為主要依據和次要依據。前者證實一個特定診斷所必須存在的證候及資料，后者是指可能出現的證候或資料。
2．4原因及證型原因是指引發護理問題的諸多因素，包括生理、心理、環境和社會因素等。證型是指疾病引起的，決定護理問題性質的病變反應狀態，這些證型都具有一定的判斷標準。
3中醫護理診斷與醫療診斷的區別
護理診斷和醫療診斷無論在概念的內涵和內容實質上都是不同的。醫療診斷表示疾病的病理變化，包括與其病理變化相應的癥狀、體征和實驗檢查，它是通過醫療手段來解決問題。護理診斷表示病人由于疾病影響所存在的或潛在的行為反應。這些常表現為病人的生活能力和人際交往及應付環境的能力不佳或喪失，這些問題是需要用護理手段來解決的，它們的區別在以下4個方面。
3．1護理診斷是在病人日常活動及生活中的反映和影響而產生的健康問題，而醫療是用一個確切的名稱來說明其癥狀及病理變化。
3．2一種病常有數個護理診斷，它可以隨病情變化而變化；而醫療診斷是一種病理變化，一旦確診不會改變。
3．3護理診斷是用護理手段來解決，而醫療診斷是用醫療手段來解決。例如：患腸癰需要手術的病人，醫療診斷：腸癰、膿潰期。護理診斷：善驚，心膽氣虛，恐懼手術，脘腹脹滿，術后腑氣不通所致：生活能力低下，術后氣血不調，經脈不利。
4中醫護理診斷應注意的問題
為了保證中醫護理診斷的準確性和實用性，在作出護理診斷時應當注意以下幾點。①所列名稱或問題應規范、明確、簡單易懂。②一個診斷包含一個護理問題。③護理診斷必須有可靠的依據，必須根據四診所獲得的評估資料作出。④護理診斷應指出護理的方向和目標，以利于護理方案的制定。⑤護理診斷必須體現整體性和動態性。整體性要求從整體出發，全面掌握病人當時所出現的各個護理問題，以分清主次，制訂統一施護方案。動態性是指護理診斷要隨病程變化而隨時修正，以始終適應病情的需求。例如：一中風病人，醫療診斷：中風、后遺癥期。護理診斷：A情志失調，焦慮，病后思慮傷脾、心脾兩虛所致；B語言障礙，失語，痰瘀阻絡，語道失利所致；C運動障礙，偏癱，氣虛血瘀，經絡不利所致：D潛在問題，再中先兆，氣虛血瘀，經脈閉塞可致再中。
1古代中醫對內科疑難急危癥的診療
論及我國的傳統醫學,那可是不勝枚舉。早在兩千多年以前。我國就有了經典的醫學著作《內經》,這里面就涉及到很多急危癥的診療:曰精氣乃絕著,就是指人已瀕臨死亡,于是說靈樞通天;曰陰陽皆脫者,就是指陽之太盛和陰之太虛者,也會暴死不知人也;及至東漢末年,又有名醫張仲景寫出了《傷寒雜病論》,里面對當時許多急危癥該做如何診斷做了精辟的論述;遂至唐代,又一名醫孫思邈著就了《備急千金要》,只看題目就知曉是針對危急癥狀患者而言的;在此基礎上,同代的王燾也出著了《外臺秘要》,這里面對前人對疑難急危癥患者的診療做了歸類,總結,形似于現代的醫學綜述;看了《大宋提刑官》的人都會認識一個叫做宋慈的,就是宋代的他,寫出了法醫專著《洗冤錄》,這是一部對治急性中毒有價值的醫書。據說曾被翻譯成多種外國文字而流傳世界,影響巨大。
2中醫辨證論治的理論分析
什么是辨證?辨證就是通過疾病所表現出來的一系列癥狀而進行的分析辨別。看它屬于哪一種癥候,定出癥候之后,我們對疾病的本質和治療方法就有了比較明確的認識。這是在認識疾病的過程中,通過現象看本質的方法。
3現代中醫對疑難急危癥的診斷
問診得知患者有胃、十二指腸潰瘍病史時,且劇烈疼痛開始在上腹部,并很快蔓延到全腹,持續性疼痛的,觀診有腹膜炎體征的,可以初步判斷為胃、十二指腸潰瘍穿孔。問診或望診發現患者上腹或右上腹陣發性鉆頂痛,劇痛時患者可打滾彎腰、翻轉叫喊,間歇時可全無癥狀,按壓患者右上腹部,無壓肌緊張,可以判斷為無黃疸,為膽道蛔蟲癥。患者右上腹部突然發生放射性劇痛,觀察發現患者發熱,有黃疸癥狀;按壓患者右上腹部,明顯感覺患者肌腹緊張,可捫及膽囊。這是就可判斷為膽囊炎或膽結石病癥。患者的急性腹痛常由嵌腦疝、腸扭轉、腸套疊引起的,并障發性臍周腹痛、嘔吐、腹脹無大便、不放屁;患者腹壁可見腸蠕動波,腸鳴亢進,有氣過水音。這樣可以斷定為腸梗塞。如果患者開始于上腹部或臍周腹痛,以后轉至右下腹痛,并且患者右下腹痛有固定壓痛、反跳痛及肌肉緊張時,可以診斷為急性闌尾炎。患者突然腹壁劇烈絞痛,從一側腎區及腰部放射到同側腹部、大腿內側及外生殖器,發現血尿。這時可斷定患者是尿路結石。
4臨床病例
病例1:急性腸梗阻患者王某突然劇烈腹痛,被緊送往醫院就診。利用西醫輸液治療3d后癥狀也未見緩解,在這種情況下王某轉到中醫門診。經過中醫師臨床診斷,結合患者的病情,腹部脹痛,按則疼痛加劇,望診發現舌色鮮紅,舌苔黃,切脈發現患者脈弦滑,初步診斷為急性腸梗阻。中醫治療應該開結通腑攻下,理氣消導。黨參10g、花椒10g、干姜10g、炒萊菔子10g、蜂蜜30g。用于溫陽散結,理氣化滯;使君子15g、大黃10g、烏梅10g、厚樸10g、枳實7.5g、檳榔片7.5g、元明粉5g,用于驅蟲導滯,通腑瀉下。患者服藥后4h,就大便通暢,腹脹消失,疼痛得到緩解。病例2:急性心絞痛患者林某心口放射性劇烈絞痛,在醫院口含硝酸甘油暫時得以控制,但不久再次發病。感覺用西醫治療只能緩解病情,得不到根治,就轉到中醫門診,望診發現患者面色蒼白、氣短、畏寒怕冷、舌色暗紫,問詢得知有心絞痛史,初步診斷為急性心絞痛。當歸15g、生地15g、桃仁10g、紅花10g、鉤藤20g、赤芍12g、枳殼10g、陳皮10g、甘草10g、遠志10g、蒲黃10g(包煎),桂枝10g、寸冬10g、五味子6g、人參10g、三七10g、用于補充心陽,疏通血脈。患者服用一劑后,病情就趨于穩定,疼痛得到緩解。連續服用一個療程后,基本痊愈,半年再無發病。可見,中醫治療心絞痛效果良好。病例3:急性黃疸肝炎患者吳某突然發現雙眼和身體發黃、小便赤黃、飲食下降、舌苔厚膩,還伴有惡心嘔吐、小腿瘙癢。根據患者病狀,初步診斷為急性黃疸肝炎。茵陳15g、山梔12g、大黃6g、郁金9g、板蘭根30g、柴胡12g、茯苓15g、川楝子9g、神曲15g、蒲公英15g、澤瀉9g。水煎服,一日2劑。用于清除濕熱,滋補腎陰。患者服用一個療程后(7d),舌苔厚膩消失,膚色恢復正常,小便量大而白,又服用了一個療程,徹底痊愈。
5結語
中醫內科疑難急危癥診治方面效果良好,望聞問切四診法在診斷方面作用很大,中藥的副作用小,對人的身體基本沒有傷害,并且中醫辨證的論治既治標又治本,在很大程度上能徹底清除病根,使患者完全恢復健康。但是利用現代科技診療手段,中西醫結合診療,相信能使中醫診治疑難急危癥發展的更好。
摘要：筆者從教學實踐中總結出幾點脈診教學的常見問題，即指力運用大小不明確、兩手交叉候脈不嚴格、定關方法不準確、運指次序不固定、指下感覺不清晰，文中仔細描述了針對不同問題提升脈診教學效率的方法，供同道斧正。
關鍵詞：中醫診斷學；脈診；教學；傳統
引言
脈診作為中醫診斷學四診教學重點之一，在教學過程中學生經常出現“心中了了，指下難明”的局面，是一種較難掌握的中醫技能。筆者從教學實踐中總結出幾點脈診教學的常見問題，供同道斧正。
1指力運用
教材中講述“舉按尋”即浮取、沉取、中取時，描述“手指較輕地按在寸口脈搏跳動部位”為浮取，很多學生浮取時用力過大，所以教學中宜明確“用摸觸皮膚的力度接觸到皮膚，這個力度叫浮取”，宜反復強調接觸即是浮取，并在實踐中反復糾正學生浮取的指力。推薦方法之一，教師和診脈者同時診察受診者的左右手脈，同時“浮取”，由受診者依據教師的指力大小判斷診脈者所用指力是否正確。推薦方法之二，教師充當受診者，判斷診脈者在教師腕部所用指力是否為浮取[1-2]。與此類似，教材中描述“手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象”稱為“沉取”，實際操作中并不是每次沉取都需“按到筋骨”，而是“按到指下明顯有抵觸感（脈下肌肉抵觸）時，即已按到位了”。那么，“指力與位置均介于浮取和沉取中間”即為中取。中醫本身多為定性而缺乏定量，學生難掌握，所以教學中需要盡量精準描述，輔之以反復的操作訓練才利于學生掌握。上述推薦方法同樣適用于糾正學生沉取和中取的指力。
2左候右，右候左
“即以醫生的左手候患者的右手寸口脈，以醫生的右手候患者的左手寸口脈”，這一點在教材中有提及，但沒有得到重視，這是傳統脈診的規范要求，現在網絡上很多脈診圖片的紕漏正出于此。仔細分析其中緣由，醫生用左手候病人右手的脈，是從寸口脈的外側來切入，這樣比較方便。如果醫生候完一個手的脈，再用相同的手去候病人另外一個手的脈，就只能從寸口脈的內側切入[3-4]。因為醫生的食指必須放在腕關節的寸部，即靠近腕關節這一側，所以為了保證食指仍然是候寸口脈的寸部，就只能從內側切入。這樣內外側切入的角度不同，會影響醫生對指下感覺的體會。所以在臨床上操作規范是左候右，右候左。
3定關方法
中指定關，教材上多數采用橈骨莖突內側定關法，即橈骨莖突往內一點即關脈的位置。其實臨床準確的關脈位置正好對應尺骨小頭，臨床上多采用中指循手背定關法。醫生用中指的指掌關節的連接處頂住病人的尺骨小頭的頂點，然后循手背與前臂作一條垂直線，中指與寸口脈皮膚的交叉處就是準確的關脈位置。中指循手背定關法所定出來的關脈與橈骨莖突內側定關法所定的關脈略有差異，中指循手背定關法所定的關脈往肘關節這一側后移了半個指頭。尺骨小頭這個點要比橈骨莖突這條線的骨性標志更為明顯，更方便準確定關，也有臨床證據表明中指循手背定關法所定的關脈更為精確。教師在教學中可以要求診脈者先把受診者關脈中點的位置用筆畫出，確認正確后再定寸尺。
4運指次序
教材上列舉出各種指法，如舉按尋、總按單按，但未明確各種指法的運用次序，造成學生指法運用的混亂與遺漏。《臨證脈學十六講》中明確了運指次序，使學生有章法可循，久而久之即可養成良好的診脈習慣。運指次序如下：“用‘浮取’法總按三部用‘中取’法總按三部用‘沉取’法總按三部調整后（根據已感覺到的患者脈搏的浮取力度與沉取力度，來調整中取的力度與位置），再用‘中取’法總按三部回到‘浮取’法總按三部再行‘中取’法總按三部再行‘沉取’法總按三部三指定格于‘尋脈’（直至候清其總體脈象為止）食指‘浮取’寸脈食指‘中取’寸脈食指‘沉取’寸脈食指定格于‘尋脈’（直至候準寸脈為止）中指同食指候寸脈法候關脈無名指同食指候寸脈法候尺脈結束[5-6]。”
5脈圖與指感
在脈診操作時需要潛心細致地體會指下感覺，這種感覺是客觀和可靠的。與平面脈圖相比，指下感覺更容易被學生理解、接受并體會。“通過我們的指尖感覺（主要是觸覺），至少可以從脈搏搏動中體會到六種情況，即脈搏的位置形狀、速率（快慢）、節律、力度和來去之勢（如來的時候的緊張度等）”所以脈診的訓練主要是一個手指觸覺逐漸訓練至靈敏熟練的過程。比如澀脈，“所謂脈的流利或不流利，實際上是指診脈者指下的這樣一種感覺：無名指感到尺部脈搏動后，又迅速從中指和食指先后感到了關部和寸部的脈搏搏動，這就叫脈流利；反之，若無名指感到尺部脈搏搏動后，卻‘遲遲’才能等到中指觸及關部脈搏的搏動，然后又隔‘良久’才能在食指感到寸部脈的搏動，這就叫脈不流利（最不流利的病脈叫澀脈）。”反復訓練之后，學生就能體會并掌握這種指下感覺，但前提是靜心細致候脈。教師示范運指時隨時記錄受診者典型脈象，隨即讓學生體會具體脈象的指下感覺，體會后在其他受診者中找尋相同脈象，讓教師確認，可以大大提高具體脈象的教學效率。以上幾個問題在中醫診斷學脈診教學中較為常見，按照上述方法調整教學后，脈診教學效果明顯上升，推廣運用可以大大提高中醫脈診課堂教學效率。
作者：李清 徐義勇 單位:江西中醫藥大學 姚梅齡全國名老中醫藥專家傳承工作室
摘要：網絡資源共享平臺是一個培養學生自主學習能力的途徑，具有轉變教學模式、突出學生的認知主體地位、提高教學質量的作用。《中醫診斷學》通過網絡教學綜合平臺的數字化資源庫上傳，實現《中醫診斷學》教學資源的網絡共享，成為《中醫診斷學》自主學習的方法和途徑。
關鍵詞：《中醫診斷學》；網絡資源共享；自主學習
《中醫診斷學》授課對象為大一第二學期學生，學生剛接觸醫學、接觸大學的學習方式，在學習方法、內容上存在一些迷茫、不知所措的情況。美國未來學家指出：未來社會的“文盲”，并不是指那些目不識丁的人，而是指那些不善于掌握學習方法，不會自主學習的人。所以《中醫診斷學》授課教師應有意識地用各種方法培養學生自主學習的能力，網絡資源共享平臺就是其中一種主要的教學方法。河南中醫藥大學基礎醫學院《中醫診斷學》科為河南省重點學科，于2014年獲批建設河南省《中醫診斷學》資源共享課、精品視頻公開課，在利用網絡資源共享平臺培養學生自主學習方面取得一些成效。
1網絡資源共享平臺概述及現狀
隨著互聯網的快速發展，可獲得的網絡資源迅速增多，網絡資源共享平臺的建立也成為必然選擇［2］。網絡資源共享平臺是指利用計算機系統通過通信設備傳播和網絡軟件管理的信息資源，把網絡資源通過一個公共平臺共享給大家。隨著數字化技術、通信技術和網絡技術的迅猛發展，網絡已成為新時期教學的主要載體之一，在教學中得到廣泛應用。計算機網絡教學已成為一種新的教學模式，尤其在高等院校，建立了互聯網、局域網、多媒體計算機網絡教室、云教室等，已具備基本的網絡教學環境。上海中醫藥大學中醫四診信息化實驗室和高等教育出版社聯建的《中醫診斷學》數字課程平臺是中醫學專業首個數字課程平臺［3］。該平臺建設旨在接軌當今國際醫學教育標準，滿足現代學習者個性化、自主性和實踐性的各項要求。河南中醫藥大學各級領導非常重視校園信息化建設，經過幾年建設目前無線網絡覆蓋整個校區，學生可以隨時、隨地下載、搜索自己所需的教學資源。網絡資源共享平臺在此背景下應時而生，其為實現教師為主導、學生為主體的現代教學模式提供了必要的條件。這些硬件的建立提供了一種學生與教師網上交流互動的環境，為教學的現代化、網絡化和及時化提供了可能，是一種開放式的教學方式。網絡資源共享平臺的建立真正實現了現代教學在時間、空間、內容、資源上的完全開放、共享和共用。所以高等院校網絡教學共享平臺的建設已經成為目前高校信息化校園內涵建設的重要組成部分，同時也是構建教學資源共享平臺也成為深化高校教學改革的關鍵。在互聯網＋時代，只有充分利用網絡資源，建設資源庫管理平臺，才能匯集展示中醫經典課程等視頻教學資源，讓學生可以在課下、課外進行自主學習，達到培養學生自主學習和終身學習能力的目的［4］。
2網絡資源共享平臺優勢
網絡資源共享平臺是一種新型的教學模式，通過該模式的教學是在原來課堂教學模式的基礎上，采用更多元化教學模式，通過信息技術、網絡技術、通信技術、多媒體技術等融合，將文本、圖形、聲音、動畫及視頻等信息整合在一起，全面支持包括課件制作與、教學組織、學習支持和教學評價等全教學過程，整合教學的組織管理、網絡教學資源庫及其管理系統，從而最終構建了一個比較完整的網上教學支撐環境。與傳統課堂教學比網絡資源共享平臺教學優勢如下。
2．1有利于轉變教學模式
既往傳統的課堂教學模式以教師為中心，主要為課堂教學，學生獲得知識主要靠教師進行灌輸的，即“灌注式”的教學方法。課堂上只有一張嘴、一支粉筆、一塊黑板、一本教材、一間教室，但是缺少教學手段、教學工具和實施載體。網絡課堂教學模式則是“以學生為中心”的課堂教學模式，該模式主張強調學生是信息加工的主體，教師地位從傳統的知識傳遞轉變為學生學習的輔導者。教師應給學生提供復雜的真實問題的環境，激勵學生去發現問題、分析問題和解決問題，最終提高學生解決問題的能力。同時要求教師給學生創造一種良好的學習環境氛圍，學生在這種環境中可以通過獨立探究、合作學習、實驗、查閱資料等多種方式來展開他們的自主學習。我們認為，教師的教學目標不僅包括認知目標和情感目標，而且應增加學生的自我控制學習能力。結合課程自身的特點，創建包括情境、協作、交流和意義建構四個部分的理想的學習環境。由學習者（學生）通過網下的協作、討論、相互交流、相互幫助，并且借助網上的信息資源來主動建構自己的知識構架。教師的角色不僅是學生知識的灌輸者，更應成為學生主動建構知識的幫助者和促進者，還應成為課堂教學的組織者、指導者。網絡課堂教學模式要求學生主要通過自主方式進行學習，這種形式更加符合“以學生為本”的先進教學理念。因此在高等院校深化教學改革中，教師更應該主動轉變觀念，主動實踐網絡教學。
2．2有利于突出學生的主體地位
網絡教學平臺，具有信息量大，信息傳遞快捷，交互性強的特點，可使學生的認知主體作用將得到更充分體現。在網絡課堂教學這種新型教學模式中，不但注重教師的教學，而且注重學生的學習情況，這樣才能夠把教師和學生兩方面都調動起來。比如在多媒體課件的制作中，教學內容的選擇、圖片選擇、幻燈版式等，制作教師的主導作用將得到發揮；再比如，老師提供大量的、復雜的信息，學生要面對這些復雜的信息，他們利用網絡獲取需要信息，進而獲取發現問題、分析問題、解決問題的方法，最終完成既定的目標和任務。在整個學習過程中需要采取一種新的學習風格、新的認識加工策略，以利于學生創造力的培養，提高學生學習的積極性、主動性，適合個性化學習，給學生更多的管理自己學習的機會。教師只為學生提供一定的輔導。這一過程既能實現學生自主學習能力，又能培養學生探索合作的精神。
2．3有利于教學質量的提高
網絡教學平臺中多媒體技術內容多為字符、圖片、音頻、視頻等多種教學媒體，這些媒體的有機結合使教學內容更加豐富、更貼近受眾，傳播方式更多樣；現代網絡技術的多向功能，為教師教與學生學等各方人群、多種交流方式提供了有利條件。網絡資源共享平臺中網絡為評價與監控學生學習提供了強有力支持。由上可知，網絡教學會給高等院校教育帶來嶄新的變化，而開展網絡教學是現代高等院校教學的必然選擇，這也是大規模網絡公開課／慕課教學正在興起的根本原因。
3《中醫診斷學》網絡資源共享平臺建設內容
《中醫診斷學》網絡資源共享平臺以校園網為依托，由基本資源和拓展資源組成。基本資源內容包括：課程簡介、教師基本信息、各類教學大綱、教學日歷、考核方式、重點難點指導、課后作業、參考資料目錄、全程教學錄像等，其設置主要以課本為主體，便于學生及愛好者自學及課后鞏固復習，可以滿足學生的日常學習。拓展資源包括案例庫、專題講座庫、素材資源庫、學科專業知識檢索系統、演示／虛擬／仿真實驗實訓（實習）系統、試題庫系統、作業系統、在線自測／考試系統等。拓展資源的設置可以讓學生在學好課本的基礎上在深度及廣度上有更進一步的提升。
3．1基本資源內容
課程簡介主要包括該課程名稱、學時和學分、課程性質、地位、主要教學內容、教學方式、教學目標等；教師基本信息包括該課程的課程負責人、教學團隊主要成員、主講教師（包括實驗實習指導教師）基本情況介紹，參與教學課題、獲得教學成果及聯系方式等；各類教學大綱包括各種學制（本科各專業、專升本、專科等）以章節為單位的知識點、學習要求和學習重點、難點、課時分配等；教學日歷（或教學計劃）包括以課時為單位的教學任務分解、進度安排；考核方式包括考試的主要內容，課程考核方式和計分方法，基本信息知識點分布，各章節的分數分布等；重點難點指導指本課程每章節的學習要求、學習難點、學習特點，并對如何掌握本課程重難點給出指導性意見；課后作業是在每一章節后，緊扣大綱要求及執業醫師的考試要點，設置一定的題目，供自學和自測用；參考資料目錄包括課程教材（包括作者、書名、出版社、出版日期等內容）及教學參考書，有條件的還可提供電子版教材；教學視頻：學科每個老師分別布置不同章節，在掌握大綱的基礎上，設計教學PPT，設計教學方法等，錄制課堂授課的實況錄像，幫助理解教學內容。
3．2拓展資源
案例（素材）庫、習題庫、試題庫等是指能夠提供、支持學生自主學習和小組研討的案例或素材；或根據教學目標，為每個教學單元配備的作業題、討論題及思考題；或提供各類試題，要求具有指導性意義，最終使學生了解課程的考核方式方法，指導學生自主學習。專題講座庫：動態補充講座庫內容。如：學科視頻公開課、中醫診斷分會專家交流內容等，由專業技術人員進行后期加工和制作，放于網絡教學平臺進行共享與交流。素材資源庫：搜集臨床典型的資料進行拍攝。如《中醫診斷學》中中醫望診信息的采集，學生更形象、更直觀、更具體地認識病理的特征，有利于課堂教學內容的補充；也有利于激發學生的學習興趣。參考資料及網絡資源鏈接部分，計劃設計包含開放性的相關知識網站、精品課程網站等，方便學生查找。設立拓展資源的目的是拓寬使用平臺學生的學習渠道，滿足各種水平學生的學習要求，增加其學習深度和廣度，提高學生學習的層次和效果。總之，我們希望通過結合《中醫診斷學》課程特點，構建《中醫診斷學》網絡教學平臺。該網絡教學平臺能夠營造獨立思考、自由探索的良好環境；有助于激發學生的好奇心，培養學生的興趣愛好；有利于促進在校學生自主學習、終生學習能力的培養；有利于培養學生發現問題、分析問題和解決問題的能力；是全面推進高校學生素質教育一種新的行之有效的途徑。
作者：張良芝 常學輝 單位：河南中醫藥大學基礎醫學院 河南中醫藥大學第二臨床醫學院
摘要：為了解決初學者“心中了了，指下難明”的診脈困惑，提高學生辨脈識脈的能力，從教學實際及實踐教學經驗出發，探索脈診實訓教學方法改革和發展思路。提出脈診多元化教學模式，包括多元化實訓和多元化考核兩個方面。多元化的實訓方法，對提高學生的脈診認知以及學習的積極性，規范操作，強化技能和臨床診脈思維有促進作用，是學生進入臨床前模擬訓練的有效途徑，值得推廣。
關鍵詞：脈診實訓；多元化；教學改革；中醫診斷學
《難經》云：“切脈而知之謂之巧”，道出切脈是一種技能、本領，要勤于實踐，方可熟能生巧。因此，課堂上的理論學習是遠遠不夠的，需要在實踐中不斷運用、踐行脈學理論，體悟脈學文化。為此，我們采用多元化的教學方法，訓練學生的診脈思維和操作技能，并通過多元化的考核方式對實訓結果進行客觀、有效地評估，使學生真正掌握切脈的技能，完成從理論到實踐的轉化，以更好地服務于臨床[1]。
1脈診多元化實訓
1.1集中示教
30名學生在脈診實訓室集合，帶教老師將脈診操作的重點及注意事項進行回顧并演示。1.1.1理論講解再現著重回顧切脈的方法和注意事項，體位（切脈者與受診者的坐位，受診者的姿勢及脈枕墊的放置），如何正確確定三關，如何布指、運指，切脈時間的把控及脈象要素等。讓學生充分認識到正確的體位是獲取準確脈象的前提，規范的操作才能體會到客觀真實的脈象信息。1.1.2教師切脈演示脈診理論回顧后，教師進行切脈演示。首先，隨機讓一名學生模擬受診者進行體位姿勢（平臂、直腕、仰掌、前臂與心同一水平）演示，教師給予適當的糾錯指導并演示操作脈診墊的正確手持姿勢及放置位置，提醒學生脈診墊不是切脈的道具，放置的位置會對脈位的深淺產生影響，過于靠前脈位會變深，過于靠后脈位會變淺，從而導致脈象結論失真。其次，在學生的配合下，指導教師現場演示切脈的操作過程：師生模擬醫患側向坐，切脈者中指找到腕后高骨（橈骨莖突），前后、左右推移尋找，確定脈象位置定關，依次定寸和尺。三指指端平齊，略呈弓形傾斜，與受診者體表約呈45°角，教師在操作過程中要強調為了獲取指感清晰的脈象，要用指目切脈，因為指目部位觸覺較靈敏，與脈體接觸面積小，推移靈活，便于指力調節，三指平按或垂直下指都不準確。同時布指要注意與患者手臂長短進行疏密的調整等。由于指力比較抽象，在指導學生切脈體驗的環節給予指導講解。總按、單診的演示操作中，提醒學生不要將其他手指翹起，避免出現蘭花指。通過指導教師的操作演示，讓學生通過視覺刺激更直觀地學習切脈的方法，加深理解和認識。
1.2分組體驗
通過脈診知識的回顧和切脈操作方法的演示，學生對如何切脈有了進一步的認識，學以致用，趁熱打鐵，讓學生親自體驗，在實踐中發現問題、解決問題。根據脈診實訓室的實際情況先將30名學生分成2大組，真實脈象體驗組和儀器模擬體驗組。學生隨機6人組成1小組，共5個小組。大組間角色在課程中間時段進行交換體驗，即真實脈象體驗組變成儀器模擬體驗組，反之亦然。1.2.1真實脈象體驗組（1）指導學生切脈。小組內學生2人互相切脈，教師給予手把手的指導、糾錯，保證每一個學生都能夠準確地確定寸、關、尺三關的位置及正確布指。由于指力比較抽象，舉、按、尋力度如何把握，如何調節指力及推移尋找脈動最明顯的部位，讓指導教師當模特，學生在老師手臂上操作，或者指導教師在學生的手臂上直接操作，讓學生完成從理論到實踐的過渡，完成知識的內化與重構，從而真正學會如何切脈。（2）同學間交互切脈。學會切脈的方法只是第一步，切脈的最終目的是辨識常脈與病脈，通過病脈的識別給臨床辨證提供重要依據。常脈是正常人在生理條件下出現的脈象，具有“胃、神、根”的特點，不是固定不變的某種脈象。由于學生大多為“常人”，通過小組內同學間的相互切脈，訓練一息4~5至的技能；并認真體會脈有胃氣、有神氣、有根的指下感覺，讓學生認識到正常人的脈象也有差別，而不是完全相同的，從而對正常脈象有更加客觀、全面、深刻的理解，正所謂“知常達變”。（3）障眼雙盲切脈。脈診的基本環節是診脈的方法、脈象的辨認、脈象的確定、脈象的臨床意義分析，其中脈象的辨認是各個環節的關鍵[1]。脈象的辨識主要靠指下的感覺，故而很多中醫后學都有“心中了了，指下難明”的困惑，但是，脈象也有其客觀性，脈象要素就從8個方面比較客觀的描述了脈象的特點，提供了解開困惑的金鑰匙。學生通過前面幾個環節的訓練基本掌握了正確切脈的方法，障眼雙盲切脈環節的訓練，旨在幫助學生靜氣凝神，專注指下，辨識不同的脈象。過程如下：小組內每名學生用眼罩將雙眼遮住，依次給其他5名學生切脈，從脈象8要素認真體察脈象，做好記錄，并記住每個同學的脈象特征。障眼雙盲切脈法的優點在于更貼近臨床，也更加符合中醫的思維。學生通過訓練，能做到從脈象8要素辨識脈象，體察不同個體的異同點，最大限度地克服了“心中了了，指下難明”的困惑。1.2.2儀器模擬體驗組脈診實訓除了真實脈象的體驗外，還引進了儀器設備，脈象儀器的使用，是脈診客觀化研究成果反哺教學的最好體現。指導教師先對儀器的使用方法及注意事項進行講解，而后讓學生體驗。（1）脈象訓練儀體驗。脈象訓練儀模擬人體的常脈和病脈，讓學生在接觸臨床前對常見病脈有了切身的體驗，對病理脈象的指感及特征有了更直接的經驗積累，是與理論知識的互補，激發了學生的好奇心與學習熱情。同時，指導教師要提醒學生，脈象訓練儀所模擬的脈象與人體的脈象有一定的差別，要辨證地對待，隨時與指導教師溝通。（2）脈象采集儀體驗。脈象采集儀相對于脈象訓練儀更加客觀、準確，能真實地依據脈象8要素描記出每個受診學生的脈象，并輔以脈圖和結論，讓學生更加直觀地認識到個體脈象的差異及左右兩手脈象亦可不同，從而領悟到脈象的玄妙和中醫的博大精深。
2脈診多元化考核
脈診實訓環節結束后，為了客觀地考察、評價學生的實訓效果及對脈診知識的掌握情況，設計了脈診2站式考核。
2.1脈診實訓抽簽考核
第1站考核為脈診理論知識與操作方法演示。操作如下：學生隨機抽取考核題簽，按照題簽的題目要求作答或操作演示，指導教師根據學生作答情況給予賦分。此種考核方式涵蓋的知識點較全面，從總體上考察學生脈診學習的情況。
2.2障眼雙盲切脈考核
以小組為單位，被考核學生用眼罩遮住雙眼，指導教師隨機從小組內的其他5名學生中選出1名學生，要求被考學生通過脈象辨識，說出該名學生的名字，如果辨認正確，則要求其說明是根據該同學的哪些脈象特征進行辨識的；如果判斷錯誤，則讓其再次辨識錯誤的2名同學的脈象，并指出他們脈象的不同點。指導教師根據學生作答情況給予賦分。此種考核方式主要考察學生辨脈識脈的能力。
3教學效果與反饋
脈診實訓與考核多元化的探索，大大地提高了學生的參與度和動手能力，學生的滿意度可達90%以上。同時，有學生希望能增加脈診實訓的時間，亦有學生反映對病脈的體會有些不夠，學生的建議是我們前進的動力和努力的方向，在以后的教學過程中會進行調整。
4結語
脈診多元化實訓的開展，極大地激發了學生的積極性，讓抽象深奧的脈象變得具體形象；同時多元化考核方式更拉近了教學與臨床的距離，讓所學的知識富有生命力[2]。當然，脈診的學習不是一朝一夕的，需要日積月累，在實踐中不斷歷練、積累經驗的過程。初學者沒有機會到臨床體會各種脈象，無法獲得對脈象指感、特征的直觀認識。通過脈診多元化的實訓與考核訓練，讓學生在課堂上就能對中醫常見脈象得到強化訓練，一定程度上解決了中醫脈診教學過程中的學習難度大、時間長的問題[3，值得推廣。
作者：楊艷秋 熊麗 單位：長春中醫藥大學基礎醫學院中醫診斷教研室
摘要：從高職中醫診斷學的課程培養目標、課程設計、課程內容和課程實施方面進行分析，通過優化課程結構，重新定位教學內容，突顯高職教育特色，強調綜合職業、崗位能力培養，研究并制定高職中醫診斷學課程標準以提高教學質量，以滿足高職教育培養生產、管理、服務的高技能型專門人才的需要。
關鍵詞：高職教育；中醫診斷學課程；課程標準
課程標準是教學管理實施、教學質量評價、教材編寫的重要依據，是組織教學、制訂課程考核標準的指導性文件，是執行教學計劃、實施人才培養方案和實現人才培養目標的最基本的綱領性文件[1]。應構建科學性、合理性、實用性的課程標準，保障高職教育的人才培養質量[2]。中醫診斷學是論述中醫診斷的基本理論、方法、技能的學科。根據中醫診斷學的課程特點，要求在培養學生學習基本理論知識能力的同時要培養學生職業、崗位基本技能，教學方法上應重視理論教學，也要突出實踐教學，并制定與其人才培養方案相符合的中醫診斷學課程標準[3]。
一、課程培養目標
（一）知識目標掌握診法的基本內容、基本方法、臨床意義，八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證及其他辨證（六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證）的基本證候的臨床表現、辨證要點、臨床意義；熟悉中醫診斷學發展簡史、主要內容，學習中醫診斷學的基本方法；了解中醫診斷的基本原理、原則，診法的概念、注意事項，辨證的概念。（二）職業技能目標能夠熟練運用中醫診斷學知識診斷常見疾病及指導臨床實踐，能夠靈活地將中醫診斷學知識運用于本專業的臨床實踐之中。（三）職業素質目標培養學生職業、崗位敬業精神和職業、崗位服務意識，培養學生認真、細致、嚴謹、求實的職業態度，培養學生吃苦耐勞、勤于思考的職業素養，培養探索、創新、創優意識。
二、課程設計
中醫診斷學的課程設計，要以就業為導向，以能力為本位，秉承“理論與實踐相融合”的課程教學理念，實現課程教學與職業資格（執業技師）考核標準相對接，采取項目化、模塊化教學模式，教材內容要突出實踐教學，重點培養學生分析、解決問題的能力，以及實踐操作能力，以提高學生職業、崗位能力。通過實施院（校）內“理實一體化教學”與校外“臨床教學醫院、實訓基地實習”相結合的教學模式[4]，采取校內實訓、校外實習的方式，實現理論教學符合職業、崗位所需知識、能力、素質的要求，強化學生專業基本技能、專業綜合技能的培養，實現高職課程標準與職業、崗位技能標準對接[5]。
三、課程內容
中醫診斷學課程內容涵蓋了中醫診斷學發展史，主要內容及中醫診斷疾病的基本原理、基本原則、基本方法，其中以診法、辨證的基本理論知識為重點。中醫診斷學課程設置在授課學期的第二學期，總學時為48學時，授課方式采取理論講授結合實訓教學，其中實訓教學內容主要是“四診”基本技能實訓操作及典型病案分析討論。
四、課程實施
（一）課程教學實施方案中醫診斷學課程講授要結合臨床實例，加強學生對基本理論知識的應用能力培養。對教學重點、教學難點，及理論講授環節應多結合臨床實例；實訓教學環節應實施“醫教結合”的教學模式，學生在臨床實際崗位多實踐、多操作，強化對基本理論知識的理解和應用，加強學生專業基本技能、專業綜合技能的培養[6]。（二）課程資源的開發與利用1．教材編寫教材作為實施教學的主要工具，其類別、內容必須適應高職教育人才培養的需求。要以高職教育的培養目標為方向，堅持以“必需、夠用”為原則[7]，制定符合職業、崗位優秀能力培養目標的課程標準；根據專業的職業、崗位能力培養的需要，構建與專業相銜接的高職中醫診斷學課程教材體系；通過分析現行教材的使用情況及存在的問題，重新制訂教材編寫大綱并擬定教材編寫內容、體例等。在教材編寫上應突出基本理論知識、實訓操作及病案分析等內容，既要強調學生對基本理論知識的掌握、學生基本技能的培養，也要體現高職教育科學性、啟發性、先進性、適用性的教育理念。2．開展網絡教學及課程資源局域網建設建立院（校）局域網，可在網上查閱萬方數據庫內與中醫診斷學課程相關的全部醫學期刊及書籍；設置課程資源網絡教學平臺，中醫診斷學教學相關的課件、教案、影像資料等課程資源，便于學生網上學習。（三）課程教學評價建立院（校）內、職業資格（執業技師）考核標準、實習單位、社會等多要素結合的課程教學評價體系，構建科學、完善的課程教學評價指標，采用理論教學評價與實踐教學評價相結合的課程教學評價方式。一是院（校）內課程教學評價方式，主要采用系（部）二級教學督導評價、同行評價和學生評價[8]。系（部）二級教學督導評價指標主要包括教學資料、教學態度、教學效果等；同行評價指標主要包括教學內容、教學方法、課堂管理等；學生評價指標主要包括基本理論知識講授、實訓能力培養、教學方法等。二是按職業資格（執業技師）考核標準評價學生對基本理論知識掌握情況，評價學生的綜合職業、崗位技能、素質水平。三是實習單位、社會等多方面評價并提出反饋意見，以及時發現教學中存在的問題與不足，并加以及時完善、改進。（四）課程考核中醫診斷學課程考核應對學生知識、能力和素質進行綜合考評，考核標準可設置為過程考核和終極考核，采取動態化、多樣化的方式，即平時考核、理論考核、實訓技能考核。平時考核成績占總評成績的10%，考核內容包括學生課前研討、課堂紀律、課堂提問、學習態度、考勤情況等；理論考核（筆試）成績占總評成績的70%，考核內容為中醫診斷學的基本理論知識；實訓技能考核成績占總成績的20%，考核內容包含“四診”基本技能實訓操作、典型病案（情景模擬）分析討論等。
作者：劉明輝 葉玉枝 朱曼迪 單位：遼寧醫藥職業學院
【摘要】為進一步深化教育教學改革，促進學校教學質量、辦學水平和辦學效益的不斷提高，強化中醫專業主干課程教育，創新教學模式。結合學科特點，通過構建《中醫診斷學》網絡試題庫，培養學生良好的中醫診斷辯證分析能力，調動臨床實踐中學生學習的積極性，實現教考分離，全面提高教學水平，促進西醫院校中醫課程教學管理的科學化、規范化。
【關鍵詞】中醫診斷學；試題庫；臨床實踐
廣州醫科大學第二臨床醫學院中醫教研室在“學科強校、人才興校、附屬醫院組團發展”三大戰略原則的指導下，自2008學年起承擔本校中西醫臨床醫學專業《中醫診斷學》的教學任務，在8年內培養出教學經驗豐富、團結協作的教師梯隊。《中醫診斷學》是學生普遍認為學習難度較大的一門課程，在西醫院校中開展中醫學教育的過程中，中醫教研室雖也引進了多媒體教學、PBL教學法等新的教學方法及手段[1-2]，但其在教學氛圍、教學時數有均明顯不及中醫院校，如何結合學科特點，培養學生良好的中醫診斷邏輯思維能力，從中探索出新的教學模式，是中醫教研室需要解決的重要課題。目前本院校網絡試題庫系統正在按計劃逐步開展[3]，本教研室通過構建《中醫診斷學》的網絡試題庫，使學生能從多角度、多途徑獲得大量信息，充分調動學生的學習積極性，增強認知能力，開闊思維領域，從而提高教學效率與質量，優化中醫診斷教學的全過程。以下就中醫診斷學試題庫對臨床實踐的改善效果進行分析。
1研究對象
以廣州醫科大學2015級的中西醫臨床醫學專業本科1班、2班學生（共60人）作為研究對象。1班學生納入試題庫學習組、2班學生納入自習組。1班（學習組）共30名學生，14名男生，16名女生，年齡（18.93±0.94）歲；2班（自習組）各30名學生，13名男生，17名女生，年齡（19.03±0.96）歲。兩組組間進行均衡性檢驗，在性別、年齡等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。班級課程由專任教師依照教學大綱進行大班授課。
2研究方法
2.1建立試題庫主要包括以下步驟實施：（1）制訂考試大綱。組織學科專家根據教學內容制訂考試大綱，一般按了解、熟悉、掌握等不同認知層次編寫其知識要點，覆蓋中醫診斷學“緒論”、“四診”（望、聞、問、切）、“八綱”、“病因辯證”、“氣血津液辯證”、“臟腑辯證”、“六經辯證”、“衛氣營血辯證”、“三焦辯證”、“診斷與病案”的全部章節，其基本內容包括考試目的、性質、方法、形式等。（2）匯編試題庫。根據大綱要求組織學科專家以及專任教師編制試題，并從中醫診斷學配套習題集、考研真題、執業醫真題以及網絡等公開途經征集符合考試大綱并能符合學科發展的試題，并匯編入庫（習題庫系統由廣州醫科大學提供）。試題題型包括有單選題、多選題、填空題、名詞解釋、簡答題、病例分析題等，要求包含試題覆蓋全面，題量大，主客觀比例適宜。每題附參考答案、評分標準，并標識所歸屬知識點。（3）審查試題。試題入庫前實行“雙審制”：教研室主任負責“一審”，教學管理科組織專家進行“二審”和驗收。截止目前，中醫診斷學建立試題2933題。2.2學習與評價按中西醫臨床醫學專業班別分為兩組，1班學生納入試題庫學習組（A組）、2班學生納入自習組（B組）。按《中醫診斷學》教學進度，理論課學習后即安排臨床實踐，試題庫學習組（A組）授予試題庫賬號，按章節組織學習試題庫內容。自習組（B組）學生自由總結復習中醫診斷學課本。臨床實踐按教學進度分為4次，分別為“四診”、“八綱辯證”、“臟腑辯證”與“綜合辯證”見習，實習在廣醫二院中醫科門診及中西醫結合病房進行。每位學生在臨床帶教老師的安排下，針對特定患者進行中醫臨床實例分析，并以作業形式進行上交。為確保選取患者的均等性，安排每位學生在門診與病房見習機會均等，并選取相似中醫診斷患者進行臨床實踐。2.3統計學方法采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料用（x-±s）表示，計數資料用χ2檢驗，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。
3評價結果
臨床實踐作業根據每次不同見習內容進行評分（見表1），每位患者均由帶教老師確定診斷標準，批改并統計學生作業得分。對學生臨床實踐作業進行評分，計算平均得分并比較。1班（學習組）學生在四診、八綱辯證、臟腑辨證、綜合辯證臨床實踐中評分均高于2班（自習組）學生，差異具有統計學意義。見表2。
4結論
《中醫診斷學》是中醫專業的主干課程，作為基礎理論知識銜接中醫臨床各科，理論性與實踐性強。在學校教育中，試題對檢測學生課程認知程度和教學質量起著非常重要的作用，目前各院校中正逐漸從傳統的任課教師命題模式，轉變為可統籌管理的試題庫組卷模式。建立網絡試題庫可實現教考分離，促進教學管理的科學化、規范化，更公正地衡量教師的教學水平，檢驗學生的學習效果，提高醫學院校教育測試水平[4]，對科學地開展教學質量評價和進行高等教育改革都具有重要的促進作用[5-6]。通過信息反饋，教學管理部門能及時調整教學計劃，較好地發揮考試的導向作用，促進了教學管理的科學化、規范化[7]。建立網絡試題庫可調動了教學積極性，全面提高教學質量，任課教師為保證教學進度與質量，不斷提高自己教學水平與業務能力，在教學中投入更多精力。另一方面，試題庫作為課后鞏固知識的重要工具，其建立使學生能更加深入地理解和吸收講授內容，更好地掌握講授章節的知識點、難點，使學生注重平時的學習與知識積累，增加學生全面系統學習的主動性和積極性，在臨床實踐前做好充分的中醫診斷知識準備，在臨床實踐時就能更好的運用望、聞、問、切四診技能，進行全面、詳盡的病情資料分析，并能靈活的運用中醫各類辯證方法做出準確的中醫診斷和病情分析。臨床實踐是重要的理論課后知識補充，可消除學生對考試僥幸投機心理（考前劃重點、押題），避免學生考前突擊的局面，確保考試結果反映學生對知識掌握程度的真實性。本研究表明，通過課后試題庫的培訓，學生在臨床實踐中對中醫診斷學的掌握能力有明顯提高。目前對中醫診斷學試題庫的建設還在初步階段，還需進行應用與系統評價，及時總結建庫經驗，做一些相應的動態維護工作：剔除不符合現行大綱、超綱的試題；統計分析學生測試情況，對難度較大試題進行詳細分析講解，必要時增加相應知識題量加強理解；添加歷年考研、醫師資格考試真題，增添試題庫功能性。希望將來可依靠學校的網絡試題庫系統，學生可以在平臺上與教師交流，使教師、學生之間溝通更加方便、快捷。
作者：梁嘉愷 王蔚琳 周堯 張潔
人生病了到醫院看病，可以看中醫，也可以看西醫。中醫和西醫診病的方法各有不同，中醫一般采用望、聞、問、切診斷出病人的病因，講究的是利用大夫的經驗分析病因；而西醫主要是通過利用各種設備儀器對病人的身體進行各種檢查，大夫根據檢查結果，通過對各種身體參數的分析，得出相應的病因。汽車“生病”了，它要到汽車修理廠進行修理，作為“汽車醫生”也要用相應的方法給汽車“看病”。“看病”的過程中，可以借鑒中醫的診病方法，很容易就可以診出“病因”，找到故障部位。以下就借鑒中醫的望、聞、問、切的診病方法，對汽車故障如何診斷進行論述。
一、望
望，即望診，是對病人的神、色、形、態、舌象等進行有目的地觀察，以測知內臟病變，中醫通過大量的醫療實踐，逐漸認識到機體外部，特別是面部、舌質，舌苔與臟腑的關系非常密切。在汽車故障診斷中，也可以通過“望”的方法，就能看出故障的原因。如，通過“望”排氣管排出的尾氣的顏色，即可診斷出該車的故障原因。汽油發動機排出的尾氣的正常顏色是無色的，但有顏色的尾氣排出，說明發動機有故障了，而且不同的顏色代表不同的故障。1.排氣管排出的尾氣顏色為藍色。尾氣顏色為藍色，表明有機油進入到燃燒室與燃油一起燃燒，但機油是如何進入燃燒室呢？一般有幾個途徑：（1）當發動機中的活塞、活塞環或氣缸套磨損到一定程度，在活塞上下運動時，曲軸箱內的機油有一部分隨活塞向上竄入到燃燒室中參與燃燒；（2）當氣門導管磨損或氣門油封老化或損壞后，每次進氣時，由于氣缸內部處于真空狀態，機油順著氣門桿被吸入到燃燒室內參與燃燒；（3）發動機曲軸箱強制通風閥（PCV）如果卡滯常開，當發動機進氣管真空度較大時，機油從氣門室罩蓋內被吸入到進氣管內，隨空氣進入到燃燒室；（4）在裝備有廢氣渦輪增壓器的發動機，由于增壓器軸或軸承的磨損，機油沿軸向被吸入進氣管內最后進入到燃燒室參與燃燒。排氣管排煙顏色為藍色，說明有機油進入燃燒室參與燃燒，根據以上分析逐步進行相應的檢查，就可得出發動機的“病因”。2.排氣管排出的尾氣顏色為黑色。尾氣顏色若為黑色，故障的原因一般為混合氣過濃，即油多氣少所致。發動機在工作時，進入氣缸內的混合氣濃度要在一定的范圍內才能正常工作，混合氣過濃，不是噴油量多了，就是供氣量少了，根據此原因逐步檢查，找出導致油多氣少的故障點即可。3.排氣管排出的尾氣顏色為白色（氣溫低于5℃除外）。尾氣顏色若為白色，即白煙，故障的原因一般為有水進入燃燒室參與燃燒。水進入燃燒室，一般有兩種途徑：（1）燃油中水分過多，隨燃油進入氣缸；（2）發動機的冷卻水進入燃燒室，一般是由于氣缸蓋、氣缸套或進氣管裂紋后，冷卻水從裂紋漏入。根據以上的途徑分析，采用排除法，最后可以找到故障點。另有汽車行駛跑偏的故障，可以采用先看輪胎氣壓、輪胎磨損程度，以及車身左右高矮等，即可診斷出故障點。所以，根據中醫的望診方法，在汽車故障診斷中，有些故障實際上不需要大拆大卸，也不需要用設備儀器檢測，就可以診斷出故障原因和故障點。
二、聞
1.用耳朵聽（聽診）。在汽車故障中，由于零件長期相互運動，潤滑不良，導致配合間隙增大或燒損，運動時產生沖擊，從而出現不正常的聲響，簡稱異響。在診斷此類故障時，“汽車醫生”根據響聲發出的部位、聲響的頻率診斷出故障點。如發動機中的活塞、氣缸套，兩者是一對相互運動的一對元件，當兩者磨損到一定的程度，就會出現相互撞擊的響聲。初始階段，這種撞擊聲，只出現在發動機的冷態（冷卻水溫度低于60℃），而且聲響來自發動機的中部，聲音為“鐺、鐺”聲，當冷卻水溫度超過60℃，響聲逐步減弱，最后消失。這種響聲就是典型的敲缸響，原因就是活塞、氣缸套磨損。另一種聲響來自發動機的上部，聲響為“嗒、嗒”聲，不論冷車，還是熱車，都有這種聲響，一般為氣門腳響，即某些氣門的氣門間隙過大導致。在汽車底盤的故障中，如當發動機運行時，不踩離合器踏板無異響，當把離合器踏板踩到底時，就聽到“沙沙”或“嘰嘰”的聲響，此故障一般是由于離合器的分離軸承缺少潤滑脂或分離軸承損壞所致。而另一種情況是，不踩離合器踏板時，有“沙沙”的聲響，當把離合器踏板踩到底，響聲消失，這種故障一般是變速器中的某個軸承或齒輪磨損所致。2.用鼻子嗅（嗅診）。汽車故障中，有一種故障為油耗高，即百公里消耗的燃油量較正常值高，也就是平常說的費油。這種故障除了發動機運轉時每次噴油多噴外，就是漏了。如果發動機每次噴油多噴了，就會導致混合氣過濃，會出現燃燒不全，也就是有一部分汽油隨廢氣從排氣管排出，這樣可以用鼻子嗅排氣管的尾氣，如果有較濃汽油味，說明混合氣濃了，根據混合氣濃的相關原因進行檢查即可。如果沒有汽油味，則要關閉發動機，用鼻子嗅汽車周圍，若嗅到有汽油味，則可判斷該車的油箱或燃油管有泄漏的部位，對相關部位進行檢查即可。另在診斷自動變速器的故障檢查時，可以通過嗅變速器油的氣味方法，初步判斷故障原因。若變速器油有嚴重的焦糊味，且顏色較深，說明該變速器中有部分離合器片或制動片磨損嚴重。
三、問
問，即問診，是通過詢問患者或其陪診者，以了解病情，有關疾病發生的時間、原因、經過、既往病史、患者的病痛所在，以及生活習慣、飲食愛好等與疾病有關的情況，均要通過問診才能了解，故問診是了解病情和病史的重要方法之一，在四診中占有重要的位置。真正的中醫只問大小二便（性狀、次數等），不會問什么病，問什么病的基本只配做大夫（西醫醫生），不配叫中醫。在汽車故障診斷中，問診也是常用的方法。通過問診，它可以縮小故障范圍，提高工作效率。一般在汽車故障診斷中，問診的對象有兩個：1.問駕駛員。主要向駕駛員詢問車輛在產生故障前的使用、保養情況，故障的癥狀、特征、頻率等，通過這些信息，達到全面了解故障的起因、特點，從而間接掌握故障發生的特性，提高診斷的效率和準確性。如汽車油耗高的故障，正常使用時只需7L/百公里，現需要10L/百公里。按正常的診斷也可以診斷出故障的原因。但通過與駕駛員的溝通，得到一個信息，即該車是在一次停在地下停車場時，下雨后被洪水淹積后才出現了該故障。根據此信息，診斷范圍就縮小在發動機的電子控制系統內。經檢查，發現故障點在發動機控制系統的控制模塊（ECU）。該故障是由于控制模塊（ECU）經水浸泡后，線路連接插口氧化腐蝕接觸不良，導致控制模塊（ECU）收到的信息出現偏差，致使控制噴油器每次噴油多噴了一點，從而使進入氣缸內的混合氣偏濃，但還不至于排氣管冒黑煙。如果不進行問診，雖然通過各種設備儀器的檢查，也能找出故障點，但需要的時間、勞動量就要多得多。2.問汽車。雖然現在的汽車，維修人員還達不到用語言直接與汽車溝通，但現代的汽車，不論是發動機、變速器，還是底盤上的制動系統等等，都用電子控制系統。這些電子控制系統，都具有自診斷功能，即如果控制系統內的傳感器、執行器或線路工作不正常，該系統可以把不正常的故障信息存儲在控制模塊（E-CU）內，維修人員可以用汽車電腦故障診斷儀（俗稱解碼器）對汽車進行“人機對話”，從而得到相應的故障信息。維修人員就可以根據故障信息內容進行針對性的檢查，從而準確找到故障點。如汽車的制動防抱死系統（ABS），行駛途中左前輪的輪速傳感器由于安裝不牢導致脫落，此時儀表上的ABS報警燈隨即點亮。駕駛員看到ABS報警燈亮，就知道ABS系統出故障了。當他把車輛送到維修廠，維修人員用汽車電腦故障診斷儀（俗稱解碼器）與汽車進行“人機對話”，根據信息，維修人員就可知道故障點在左前輪的輪速傳感器或鏈接左前輪的輪速傳感器的線路上，直接向此方向進行相應的檢查即可。
四、切
指摸脈象。切診是指用手觸按病人身體，借此了解病情的一種方法。切脈又稱診脈，是醫者用手指按其腕后撓動脈搏動處，借以體察脈象變化，辨別臟腑功能盛衰、氣血津精虛滯的一種方法。對于汽車故障的診斷中，汽車上也有“脈”，如傳感器產生的頻率信號、聲響的頻率、點火系統的高壓點火頻率等，但這些不能直接用人工感覺得出，需要維修人員用專用的設備儀器檢測得出。如傳感器產生的頻率信號，需要用示波器檢測信號波形的幅值、頻率，信號波形有無雜波、跳躍、間斷等，以此來診斷傳感器的工作性能好壞，從而診斷出故障產生的原因。
五、總結
對汽車的故障進行診斷，實為是給汽車“看病”。在實際的診斷過程中，可以采用“中醫”的方法，也可以采用“西醫”的方法，不論采用何種方法，根本一點就是要能快速、準確地診斷出故障原因和故障點。對于具有一定維修經驗的維修人員，根據自己多年的經驗，很多故障可以借鑒中醫的“望、聞、問、切”的診病方法，就可達到目的。但對于缺少經驗的維修人員，特別是剛加入汽車維修行業的新人，就只能采用“西醫”的方法，利用各種設備、儀器，通過各種檢測，利用檢測到數值進行比較、分析，才能得出結果，這樣相對于“中醫”，在效率等各方面都處于劣勢。
作者：王宗祥 單位：云南冶金高級技工學校
1背景
1.1授課對象知識儲備少
中醫診斷學面對的是大一學生，學生只學習了《中醫基礎理論》一門專業課程，中醫學知識儲備很少。如中醫診斷學中的名詞（病、證、癥等）單純的理論講解，學生理解不透徹，似懂非懂，極易混淆，很難真正掌握。
1.2教學涉及面廣且分散
中醫診斷學中診法部分，需要講解的臨床癥狀、體征多且分散，涉及內、外、婦、兒、五官等臨床各科，有的癥狀很相似，很難辨識，不易記憶，完全通過課堂講解，學生覺得晦澀難懂，枯燥無趣，而失去學習中醫的興趣。
1.3病情資料收集不全
中醫診斷學十分注重技能的訓練，主要是四診技能和辨證思維的訓練，讓學生收集模擬病人的癥狀、體征并加以分析、判斷，給出辨證結論。然而在實際教學中，對于病情資料的收集，學生常收集不全或對收集的臨床資料不會加以綜合分析。如觀察舌象，學生只考慮舌色、苔色，對于舌形和苔質在望舌時容易忽略，此外，對于舌象的結果不會綜合分析，無法給出辨證結論。
2實踐
2.1自擬案例在中醫名詞
概念中的應用病（病名）、證（證名、證候、證型、證素）、癥（癥狀、體征）是中醫診斷學中非常重要的概念，單純的理論講解，學生很難理解，通過案例講解，學生就很容易理解，并能隨堂掌握，但所選用的案例不易太難，最好學生對案例中涉及的病能有所了解，既要體現中醫特色，又要包括所講解的知識點。根據教學需要自擬案例，如：李某，男，25歲。2天前因著涼后出現惡寒，發熱（T：37.5℃），頭身疼痛，無汗，鼻塞、流清涕，舌淡苔白，脈浮緊，患者自服感冒藥未見好轉，遂來就診。現癥見：發熱（T38.2℃），微惡寒，有汗，鼻塞、流濁涕，咽喉疼痛，口渴欲飲，舌紅苔薄黃，脈浮數。問題：①先讓學生找出就診前后的癥狀、體征，考察學生對癥狀、體征這2個名詞的理解及辨識能力。②由于該患者就診前后的主癥相同，符合病的定義（代表性癥狀），故辨病為感冒，由此，讓學生對病的概念有深刻的理解。③因患者就診前后癥狀、體征（舌、脈）明顯不同，所以辨證結論不同。由此得出：證是對疾病當前階段病理本質的概括；病體現的是疾病全過程的特點與規律。通過案例的講解，病、證、癥狀、體征的概念就在案例中立體了，直觀了，有生命力了，學生在案例的講解中將知識消化吸收了。
2.2信息缺失案例在問診教學中的應用
問診是醫患之間直接進行語言交流的信息采集方法，既能為疾病的早期診斷和治療提供依據，又能及時了解病人的思想動態。尤其對初學者，望診、聞診、切診運用不熟練時，問診便顯得尤為重要。問診涉及的臨床癥狀多，同時每一個癥狀又可由多種病因所致，給學習增加了難度，枯燥的理論講解，讓學生沒了興趣。信息缺失案例在問診教學中的應用，既給學生提供了一個自主參與求知的平臺，同時又讓學生在體驗學習中激發其學習的積極性和主動性。案例：張某，女，42歲。職員。3天前因勞累后出現心悸，經休息后未見好轉，今晨心悸加重，胸悶不適，遂來我院就診，現癥見：心悸，胸悶不適，夜眠差。查體：舌淡苔白，脈緩弱。問題：①何謂心悸、胸悶，其病位涉及哪些臟腑，臨床常見哪些致病因素？②該患者在問診中還應補充詢問哪些內容或做哪些相關檢查？③臨床中哪些原因可導致失眠，該患者屬于哪種情況？讓學生帶著問題自主去探索、尋找答案，從而完成知識的構建，形成個人的理解，并設計出解決問題的方案，再通過課堂討論，合作學習，從而完成教學目標。學生通過案例教學獲得的知識是自身通過思考重新構建的知識、是內化了的知識，學生在體驗學習中獲得的知識是自己理解了并且能夠駕馭運用的知識，而不是以往傳統教學模式下被動獲得的抽象的、過度概括化的生硬知識[2]。
2.3臨床真實案例與誤診案例在辨證教學中的應用
辨證既是對癥狀、體征的辨識，也是對證型、證名的判斷。辨證就是辨證思維，是中醫診斷學的特色。辨證是治療的前提，辨證準確更是療效的保證。因此，中醫診斷疾病的過程就是辨證的過程。辨證教學的目的不僅讓學生熟知常見證的概念、病因病機、臨床表現，更重要的是教會學生辨證的思路與方法，通過大量的案例討論培養學生的辨證思維意識及辨證思維能力。
2.3.1臨床真實案例
臨床真實案例（成功案例）常作為辨證教學的首選，教師給學生提供病例，讓學生5人一組，分小組討論，先組內討論，給出辨證結論，針對不同意見，組間討論，給出最終的辨證結論，最后教師總結。學生在討論中不僅把知識靈活運用，而且在潛移默化中培養了辨證思維的能力，并使語言組織能力、表達能力等多種能力得到了充分的鍛煉。
2.3.2誤診案例
成功的案例固然可貴，誤治之案及其救誤回春之術尤堪深研。故筆者嘗試將誤診案例運用到辨證教學中，旨在通過救誤案例深究其失誤之因、救誤之理，積累寶貴經驗，提高辨證水平。誤診案例的運用，極大激發了學生的學習熱情和求知欲望，教學效果甚好。
3結語
案例教學法在醫學教學中運用廣泛，筆者根據中醫診斷學的學科特點和學生現狀，在教學中開展自擬案例、信息缺失案例、誤診案例、臨床真實案例等多元化案例教學，讓學生在問題指引下進行有針對性的自主學習，拓寬了學生的思維空間；體驗式學習激發了學生的學習熱情；啟發性、實踐性強的案例教學法，提高了學生分析問題、解決實際問題的能力。
作者：楊艷秋 單位：長春中醫藥大學基礎醫學院
1疑難病概念
中醫古籍中有隆病、疑難雜證、難治之證、不治之證等記載【”，筆者認為應把“疑”和“難”分開來理解，所謂“疑”是指疾病的診斷、辨證疑惑不清，或莫衷一是，或類此而彼，致使對寒熱虛實難辨，臟腑經絡不明，使辨證難見真諦。所謂“難”，是指疾病治療難度大，不易把握，難獲療效，甚或病入膏肓，藥物無力逆轉【2J。
2疑難病的臨床特征
①多為罕奇、紛雜臨床表現。②較難分辨證型。③病因病機均錯綜復雜。④臨床治療預后不佳，甚至無效。
3內科辨證辨病能力的培養
3．1病因辨別
在各種疑難病病因的辨別中，進行個性化總結和探索均是關鍵環節，除做到多病有共同的病理因素之外，還需研究多項疾病有多種病因導致。需辨證入微，將思路拓寬。
3．2疾病辯別
疑難病多為復雜的癥狀，往往證候表里不一，疾病均有一定的假象存在，真假難辨是絕大部分疑難病治療效果不佳的原因，或真假誤辨導致。故臨床需對陽盛格陰、陰盛格陽、致虛有盛候、大實有贏狀等情況，對各臟腑間與臟腑主病主證相關性進行密切注意，對病癥在病狀、證候、舌脈不一致時，需掌握從舌脈加以審辨的方法。對真假進行辨別的同時，還需對一些西藥引起的假象進行辨別。
3-3病變位置辨別分析
五臟六腑多為疑難病的病位所在，與臨床施辨相結合來定位，在對疑難病進行處理的過程中，診斷、治療方案不是一層不變的，而是依據病情的發展來定位。
3．4微觀辨證分析
疑難病中部分采取宏觀的辨證思維進行施治，臨床效果多不佳，需輔助微觀的檢查，對病因進行明確診斷，依據檢查結果對組方進行重新調整，才可獲得理想效果。
3．5中醫思維的擴展
①注意辨病過程中各優勢的互補：通常從宏觀整體方面進行辨證，局部病理考慮不全，存在針對性不強，缺乏細密性的缺陷。臨床將辨病、辨證深化結合，利于對疑難病的診治。②拓展知識面：臨床診斷標準與長期、大量的臨床實踐相關，對疾病的規律進行總結，并提升知識面的掌握程度。
3．6治療疑難病的思路和方法
對疑難病病情進行區別，可融匯新知，中西醫結合，以提高臨床效果。并吸取現代科學研究成果，或另研究治療疾病的新方案，或多種方案聯合應用，先解決主要矛盾，重視醫德的培養，達到對中醫理論靈活變通應用的目的。
4小結
目前，在醫療科技水平不斷提高的情況下，中醫藥獲得了較大的進展，取得了另人欣慰的成績，但中醫內科臨床治療中還需要加強新的理論創新，針對方法學描述少、試驗設計不嚴密，臨床診治評定標準落后，樣本可重復性差的問題，制定相關措施，高質量的從辨證辨病到治療的各個環節加強研究力度，以提高臨床治愈率，具有較高的應用價值。
摘要:主要討論智能計算方法在中醫診斷中的應用。分析中醫診斷的特點。介紹了包括專家系統、人工神經網絡、模糊聚類以及集成人工神經網絡和專家系統等在內的中醫診斷系統實現方案,并討論了這些方案的優點和不足。
關鍵詞:人工神經網絡;專家系統;模糊聚類;模糊神經網絡;粗糙集
1 引言
所謂醫療診斷,就是收集癥狀,然后依據一定的規則找出發病的原因。目前,關于中醫診斷系統的研究較少,主要由中醫理論的獨特性決定的。中醫理論有模糊性、不確定、無量化等許多特點。中醫運用望、聞、問、切四種診斷方法,收集病人的客觀情況,根據他們的內在聯系,以八綱為總綱,氣血津液辨證和臟腑辨證為基礎,進行綜合、分析、歸納,尋找病證的根源和病變的本質,判斷為某種性質的證候。在收集癥狀階段,中醫沒有量化標準,從而不同的人得出的結論會不同,在辨證階段,不同的人使用不同的辨證方法,如,五臟辨證,六津辨證,而得出的結論基本相同。我們在討論于中醫診斷系統的時候,不能忽視這些特點。
2 人工神經網絡
診斷就是找出癥狀和病因之間的聯系或映射,由于中醫辨證施治理論的特殊性和復雜性,不同的人對同一癥狀的辨證會有所不同,但得出的病因結論則基本相同,所以,重點是如何找出癥狀和病因之間的聯系。特別對于疑難雜癥,并不是所有的醫療工作者都能正確診斷,而類似的病歷卻并不缺乏。從另一種角度看,醫療診斷可以看作是一類分類問題,也可看作是一類模式識別問題。基于這些特點,ANN是實現中醫診斷系統的一個好選擇。學習和訓練是幾乎所有ANN的基礎。學習包括網絡對權重進行系統的改變,改進網絡的操作和響應,使之能達到可以接受的標準。網絡通過學習過程來不斷調整相互連接的層之間的權重,并且從尋找在輸入和輸出層之間的線性關系著手。權重值然后被分配給連接輸入和輸出層間的神經元。一旦這種關系確定,神經元就被分配給隱層,以便能找到非線性關系。訓練的目的是尋找能產生最小偏差的權重。在訓練過程中,平均平方根偏差值是網絡根據預測的輸出值〔Y (t) 〕與實際需要的輸出值A (t) 之間的差值來估算的。即有偏差(E) 在時間t 內可表示為:
學習算法不斷改變與每個處理單元(PE) 有關的權重(W),以保證網絡系統在目標輸出和網絡實際輸出之間的誤差達到最小。這種反向傳播算法是訓練多層感知網絡(MLP) 最直觀的方法。
1) ANN由許多具有非線性映射能力的神經元組成,神經元之間通過權系數相連接。這種大規模并行結構具有很高的計算速度,完全不同于傳統機。2) 人工神經網絡的信息分布存儲于連續權系數中,使網絡具有很高的容錯性,減少了識別中往往存在噪聲干擾或輸入模式部分損失的影響。3) ANN可以看作是將知識庫存儲于各層結點連接權值之中的特殊ES,從而,這個ES根據知識庫得出結論的過程相對于用戶而言表現為一個黑盒,而這個黑盒中的內容正是我們不感興趣的部分。4) ANN是自適應、自組織、自學習的因為中醫辨證理論的復雜性,我們建立推理規則機制比較困難,ANN的這一特性正好彌補了這方面的缺陷。基于以上特點,ANN能夠很好地實現中醫診斷系統。
利用ANN設計中醫診斷系統,存在著一些缺憾,即,ANN的求解過程對用戶是透明的,ANN無法對自己給出的結論加以合理的解釋,使得用戶無法信服,而醫療診斷中,用戶的信心是很重要的,如果把ANN看作是一個特殊的專家系統的話,ANN將知識表現為結點之間的連接權值,與專家系統不同,用戶無法從ANN的使用中進行學習,也無法對ANN的知識庫進行更新和維護,此外,如果把若干癥狀指標作為輸入的話,一旦輸入的選取不當,則對ANN的性能有很大影響,而輸入的選取在中醫科學里缺乏有效的理論指導。
3 專家系統
一個完整的ES由圖1所示的6個部分組成。
知識庫是領域知識的存儲器。數據庫用來存儲領域內的初始數據和推理過程中得到的各種信息。推理機是用來控制、協調整個系統的。人機接口是專家系統與人的交互部分,負責整個系統的I/O工作。解釋部分對推理給出必要的解釋。知識獲取部分為修改、擴充知識庫中的知識提供手段。一般而言,它應該具備刪除知識庫中無用知識和添加新知識入庫的能力。
人們對于專家系統應用于醫療診斷的研究由來以久,從20世紀70年代開始,人們著手進行“醫療診斷專家系統”的研究工作,美國Stanford大學最先于1974 年開發出了性能較高、功能較全的MYCIN系統,用于幫助內科醫生診治感染性疾病。在這之后將近三十年的時間內,國內外都投入了巨大的力量進行研究與開發,有了一定的進展,但真正能為醫生所接受并投入實際臨床使用的為數極少。能夠診斷疾病的專家系統可以幫助醫生解決復雜的醫學問題,可以作為醫生診斷的輔助工具,可以繼承和發揚醫學專家的寶貴理論以及豐富的臨床經驗,特別是對那些年輕無經驗的醫生,能夠幫助他們提高診斷技能,為患者提供最佳的診斷方案。
當然,專家系統應用于醫療診斷也存在一些缺陷:1) 當知識庫中的規則太多時,每一規則的前件又包含很多前提,需對規則的各前提一一匹配,以致在規則庫中尋找可用規則的開銷很大,從而造成推理的低效、容錯性差、抗干擾性差等諸多缺陷;2) 自學習能力很弱,對知識庫知識的修改、補充必須借助知識工程師的規則干預才能進行,沒有機器的自學習機制。
由Sycara 提出的案例推理是目前自動推理研究的焦點之一,主要思路是從案例庫中提取隱含的“指導思想”,用量化方式表示,形成知識庫。
用神經網絡實現專家系統,也已經成為人工智能界的一個研究熱點,盡管這種系統的功能還很有限,如只適于解決規模較小的問題、性能受訓練數據集的限制以及無法解釋推理過程和依據等。選擇它作為建立專家系統的工具是因為:1) 神經網絡實現了并行處理的機制,可以提供高速處理的能力;2) 具有聯想記憶與聯想映射能力,可以增強專家系統的容錯能力;3) 可存儲大量的專家知識,且能根據學習算法,不斷地自動學習,完善知識的存儲;4) 是一類大規模的非線性系統,提供了系統自組織和協同的潛力。目前對神經網絡已開展了大量的研究,自組織映射AOM 網、Hopfield 網的聯想記憶能力、ART 網絡的自動聚類、BP 網絡的分類等在實際應用中已屢見不鮮。
中醫辨證施治理論的特殊性,即理論還不完善、不統一、模糊性等特點使得建立起中醫ES系統的推理機制非常困難,通常情況下,只能對于那些診斷機理已經非常確定的疾病建立起專家系統,另外,中醫ES的知識庫、數據庫建立也比較復雜,這是由于中醫診斷中用的初始數據具有離散性、無量化、無結構、模糊性,也正式由于中醫的這些特點,專家系統并不是中醫診斷系統實現的最佳途徑,事實上,關于這方面的努力一直鮮有成效。
4 模糊聚類
聚類就是按照一定的規則來對事物進行區分和分類的過程,在之中沒有任何關于分類的先驗知識的指導,僅據事物屬性的相似性作為類別劃分的依據。聚類分析就是用數學的方法研究和處理給定對象的分類分析應用很廣泛,歸結出來可以大致分為4種:譜系聚類法、基于等價關系的聚類方法、圖論聚類法和基于目標函數的聚類方法等。基于目標函數的聚類算法是把聚類歸為一個帶約束的非線性規劃問題,通過優化求解而獲得數據集的模糊劃分和聚類, 其中模糊c 均值FCM類型算法理論發展最為成熟,應用最廣泛。模糊c 均值算法最早是從硬聚類目標函數的優化中導出的。這種方法提供了一種如何將多維空間分布的數據點分組成特定數目的途徑。
5 粗糙集
粗糙集(Rough Set)理論作為一種處理不精確、不確定與不完全數據的新的數學理論最初是由波蘭數學家Z.Pawlak年提出的,粗糙理論是建立在分類機制的基礎上的,它將分類理解為在特定空間上的等價關系。而等價關系就構成了對該空間的劃分,粗糙集理論的主要思想是利用已知的知識庫將不精確或不確定的知識用已知的知識庫中的知識來近似刻畫,它無需提供問題所需處理的數據集合之外的任何先驗知識或附加信息,不需要預先給予主觀評價,所以它對問題的不確定性描述或處理是比較客觀的。
采用粗糙集理論對醫療信息系統進行信息融合的一般步驟如下:
1) 編碼:將醫療信息系統中的信息依據某種準則進行數值化處理;
2) 列表:將編碼后的信息組成決策表的形式;
3) 屬性集約簡:利用屬性集約簡的概念對決策表進行化簡處理;
4) 屬性值約簡:利用屬性值約簡的概念對決策表進行化簡處理;
5) 規則生成:根據化簡后的決策表生成規則。
6 人工神經網絡與專家系統的集成
雖然神經網絡專家系統比傳統專家系統有許多優越之處,但同時傳統專家系統的某些優點如符號信息處理卻變成了它的不足之處。從思維的觀點看,專家系統的知識處理模擬的是人的邏輯思維,神經網絡的知識處理模擬的是經驗思維,它們處理問題的方法不一樣,其特點不一樣也是必然的。只有將二者結合起來研究,取長補短,才能形成一個新型的高智能的系統,它既有專家系統的知識與人機交互,又有人工神經網絡的并行分布式處理、非線性、模糊推理和自動知識獲取,這是智能發展的必由之路。ANN 和ES 的結合一般通過以下幾種途徑來完成:
1) 將ANN 作為ES 的一個子系統來處理。可以將ANN 理解為知識表達的一類模型,即用ANN 表達那些與形象思維有關的知識,用其它的知識表達方法表達與邏輯思維有關的知識。為了將ANN 與其它的知識表達方法統一為一個整體,可以把ANN 塊作為知識表達之間的橋梁。其具體形式為:
其中O為一個NN 塊,W1、W2、W3分別為輸入層、隱層、輸出層的連接矩陣,I為輸入模式。ANN塊被引入后,在ANN上的推理與使用基于規則的知識進行推理在形式上已沒有什么區別。如將ANN塊作為語義網絡的一個節點,就不難將語義變為一條規則。對于解釋來說,ANN 塊僅作為語義網中的一個節點,對于語義網的推理解釋,采用專家系統的方法,ANN塊的解釋可以基于實例來處理。這種結合方式大大提高了知識表達的能力,但總體上仍是一個專家系統,自然避免不了專家系統的弱點。
2) 把ANN 和ES 各自看作一個系統。即一個子系統采用ANN ,另一個子系統采用ES,兩個系統保持分離,將已有專家系統的局部工作由神經網絡來實現,彼此僅通過數據交換產生相互作用,這一子系統的輸入便是另一子系統的輸出,彼此都不知到對方的工作情況。例如,將對專家系統來說比較難的知識獲取部分用ANN 來實現,其它部分如解釋系統推理機制仍保留專家系統的結構。在ANN 與ES 的接口處,采用管道結構。在中醫診斷系統中,可針對不同的病癥特征,分別采用ANN或ES來實現,然而這樣一來,ES和ANN的耦合就比較低了,彼此可以看成是毫無關系的2個系統。
3) ANN 與ES 全面融合形成綜合智能系統。上述兩種方式只是ANN 與ES 的簡單相加,混合系統的能力雖然比單個系統有了很大改進,但它的能力也只是兩個系統的簡單和。要設計更高智能的系統,就要使系統能夠利用“全信息”。“全信息”包括語法信息、語義信息和語用信息。不管是ANN 或ES 還是ANN 與ES的松散耦合,都不具有利用全信息的功能,而人類的智能是建筑在人對于全信息的理解、獲取、傳遞、處理和再生利用的能力上,因此,要模擬人的高層次智能,就要發展能夠處理和利用全信息的綜智能系統。它要有一個巨大的全信息知識庫以及有效地利用全信息的機制,其結構示意圖如圖2所示。輸入處理單元執行“任務識別與分配”的功能(可以用神經網絡分類器實現) ,它將輸入的問題進行分類,如果屬于經驗思維處理的類型,就送到神經網絡陣列,有某個適當的ANN 系統執行相應的處理,如果問題屬于邏輯思維處理的類型,就送到全信息處理系統處理,可以在神經網絡陣列和全信息處理系統之間作多重多次的交互處理。
7 總結
上面簡單地介紹了幾種智能計算方案,并分析了其在中醫診斷系統的實現中的應用價值,除次之外,很多其他方案也是目前的熱點,如模糊神經網絡等。目前,國內有很多機構在進行中醫診斷系統方面的研究,如脈象診斷,舌苔診斷,面色診斷等,均取得了很大的進展。
