發布時間：2022-05-09 03:30:02
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇中醫內科學畢業論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
摘要：中醫內科學心衰病的提出是中醫學合理適當地融入現代醫學，是現代中醫發展的結晶。國醫大師鄧鐵濤教授的“五診十綱”理念彌補四診八綱的局限，使中西醫病證相對應，開創現代中醫教學新思維與新方法，在心衰病的教學中尤為體現。本文將從五診十綱提出的背景與在心衰病教學中的應用兩方面進行闡述。
關鍵詞：五診十綱；中醫內科學；心衰病；教學法
隨著現代醫學的突飛猛進和社會進步帶來的變化，如何改革中醫內科學的教學，使現代醫學與之無縫銜接，滿足社會發展需求，力求培養出傳承創新的專業人才是不斷探索的話題。國醫大師鄧鐵濤教授在結合現代醫學優勢的基礎上，提出現代中醫“望、聞、問、切、查”五診；再結合上古圣人“治未病”、“養生”和現代預防醫學的思想，形成“陰陽、表里、寒熱、虛實、已未”十綱的診治[1]，以四診八綱為辨證基礎，洋為中用，豐富了中醫辨病辨證體系，拓寬中醫內科學的教學思維模式。而心衰病是中醫內科學新提出和規范的疾病，四診八綱在心衰病的教學中難以概括全面，特別在病名上，容易與中醫內科學上的喘證、水腫病等相混淆，導致病位不明確，治療效果欠佳，將理化儀器檢查與辨已病未病融入，更能體現現代中醫辨病辨證的完整性與嚴謹性。
1“五診”與“十綱”的提出順應醫學發展的趨勢
隨著醫學的不斷發展與進步，診斷明確與否擺在舉足輕重的地位，傳統中醫對疾病的診斷單靠望聞問切四診已經不能滿足現代人對疾病診斷的要求，容易造成醫療的疏漏，在辨病明確的基礎上辨證論治即“辨病為先，辨證為次”的現代中醫臨床思維模式[2]才是現代中醫的特色，例如惡性腫瘤辨病不明確，如何辨證也是徒勞。如何以傳統四診為支撐點，拓展中醫診斷的新方法，國醫大師鄧鐵濤教授提出“望、聞、問、切、查”五診，即運用現代醫學的新技術來發揚中醫，把西醫學的體格檢查與理化影像作為中醫四診辨病的延伸，如聽診器協助診斷咳嗽病，心電圖協助診斷心悸病。國醫大師干祖望教授提出150年前的中醫診斷依據，只能依靠望、聞、問、切捕捉得來。現在有了條件，應該再加上一個檢查的查診，發展為五診[3]。八綱辨證是中醫辨證論治的準繩，是臨床上廣泛運用的基本辨證方法。而國醫大師干祖望教授經過長期臨床實踐和探索，提倡陰陽為總綱，包含萬事萬物互相對立的兩面，統帥寒熱、表里、虛實六目，綱統領目而不是并列關系，“寒熱、表里、虛實、標本、體用”為十綱[4]；夏克平學者以道家經典《老子》有無辨證觀和《黃帝內經》治未病思想為理論基礎，認為八綱僅適用于有癥狀體征的已病，而健康、亞健康、潛病、前病、傳變則屬于未病之無證，辨證應先辨“有無”，“有無”為十綱辨證的綱領[5]；鄧鐵濤教授根據上工治未病的思想，結合中醫養生與現代預防醫學，提出陰陽為萬物之綱紀，地位不可動搖，在表里、寒熱、虛實辨證的基礎上辨別已病與未病，極大地促進中醫辨證論治的發展，為中醫內科學的教學與臨床起到承前啟后的作用。
2“五診十綱”為心衰病教學中提供創新思維與方法
2.1規范病名明確診斷心衰病是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證。古籍雖有心衰病的相關論述，但鮮有提及心衰病病名。《素問?逆調論》云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”《金匱要略?水氣病脈證并治》云“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”大部分醫家通過四診合參以“心水、心悸、喘證、支飲、水腫”等病名來描述心衰病。直至西晉王叔和《脈經》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉。”首次提出心衰病。而心悸、喘證、水腫等只是心衰病的一種主癥，并不能系統概括心衰病，如心衰病是心系疾病的最終轉歸，而心悸病是心臟體用受損的表現；喘證以肺系疾病為主，水腫病關鍵在腎臟，關系其余四臟，氣喘、水腫是心衰病的主癥之一，不能混為一談。在無法明確診斷情況下，五診中的查診起到重要的輔助作用，通過B型腦利鈉肽、N-末端原腦利鈉肽或者超聲心電圖協助四診合參，便能排除鑒別診斷，準確辨病從而規范病名。2.2拓寬病因便于理解心衰病病因，與外邪侵襲，飲食不節，情志失調，勞逸過度，年老久病，稟賦異常有關。如何理解飲食不節、情志失調，勞逸過度引起嚴重的心衰病，用中醫理論闡釋比較抽象，難以被學生接受，五診十綱的引入使得病因淺顯易懂。在未病方面，通過查診發現乙型溶血性鏈球菌感染導致風濕熱或者病毒引起的重癥急性心肌炎，與外感風濕熱、疫毒之邪侵襲而發病相符；飲食不節制易患高血壓病和糖尿病，長期不控制導致高血壓性心臟病、糖尿病性心臟病；吸煙、酗酒容易導致酒精性心肌病，與嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，痰熱內蘊，痹阻心脈吻合；隨著年齡的增長，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、老年性心臟瓣膜病等幾率也隨之上升，契合年老久病，心腎虧虛，發為心衰；為求證稟賦異常的病因，可以運用基因檢測手段篩選罹患某種心臟疾病的概率，如家族性擴張型心肌病、肥厚型心肌病等。在已病方面，精神神經因素如過度緊張焦慮，與過度體力活動容易引發血流動力學變化，妊娠分娩加重心臟負荷而誘發心衰，與中醫學的情志失調，勞逸過度不謀而合。2.3辨別已未防病傳變《素問?至真要大論》云：“謹守病機，各司其屬。有則求之，無則求之。虛則責之，實則責之。疏其血氣，令其調達，而致和平。”所言“有”為已病，指有一定癥狀體征的顯形病證；“無”為未病，指無癥狀體征的隱性病患。“有者求之，無者求之”明確臨床辨證要辨別已未[6]。心衰病已病辨證上病位以心為本，五臟相關；病性屬本虛標實，氣虛為主，兼夾陰虛、陽虛，標實有痰濁、血瘀、水飲；病情發展分為急性慢性。鄧鐵濤教授強調心衰病病機為“五臟皆致心衰，非獨心也”，“本虛標實，以心陽虧虛為本，瘀血水停為標“，治療上主張“陰陽分治，以溫補陽氣為上”，代表方為暖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅）與養心方（生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、三七）[7]。而未病辨證上包括兩方面：一為對未病之個體的早期預防養生：對于先天稟賦異常的未病個體，可以通過基因檢測手段進行篩查，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病等家族遺傳病，同時進行良好生活方式如積極運動、健康飲食、控制煙酒、限鹽與脂肪等的干預；對于亞健康的未病個體，可以通過氣候、環境、飲食、運動、人體體質等方面進行調攝，從而減少疾病的發生；二為指導無癥狀體征之病體的用藥調攝。心衰病是各種心臟疾病的最終轉歸和其他臟腑疾病的危重階段，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓病等，通過五診中的“查”診，如心電圖、冠脈造影、超聲心動圖、血壓計等輔助，早期診斷早期治療，防止向心衰病進展，做到“未病先防，既病防變。”在心衰病早期治療方面，陳可冀院士認為，氣虛血瘀型病人多見于心衰早期，病位主要在心肺，方宜用加味保元湯（人參、黃芪、甘草、肉桂、丹參、川芎、赤芍等）[8]。四診八綱是中醫辨病辨證的基礎，優秀地位不可動搖。在望聞問切中加入查診，在八綱中引入已未，絕不是中醫西化，而是在繼承發揚傳統中醫的基礎上順應時代的發展，利用現代醫學為中醫學服務，互輔互補，相得益彰，促進中西醫醫學的交流。
作者：鄭耿東 李榮 吳輝 吳偉 單位：廣州中醫藥大學第一附屬醫院心血管病科
摘要目的：探討《中醫內科學》分型加減講授的重要性。方法：通過近20年的中醫內科教學和臨床實踐，針對分型加減一直不被授課教師重視的實際，分析分型加減課堂講授的重要性。結果：分型加減體現的是中醫內科辨證論治的靈魂，是學生從理論走向臨床的橋梁，其內容的講授直接影響教學效果、學生未來職業素養和職業能力。結論：把《中醫內科學》分型加減放在重要的位置講授，能夠提高中醫內科教學水平和學生職業能力。
關鍵詞《中醫內科學》；分型加減；教學方法
醫學教育的終極目標是臨床運用，《中醫內科學》理論講授的目的也是為了實現這一目標。筆者從事中醫內科教學和臨床近20年，深感要實現這一目標，中醫教育工作者還有許多工作要做，在一定程度上要從細節做起，如《中醫內科學》分型加減的講授就是值得探討的一個細節問題，很多教師因學時所限，不講或者少講《中醫內科學》分型加減部分，似乎這部分內容可有可無，豈不知分型加減是中醫辨證論治的靈魂所在，它的講授與否直接影響教學效果、學生未來職業素養和職業能力。筆者現就《中醫內科學》分型加減講授這一問題談一下個人認識，與同仁共勉。
1《中醫內科學》分型加減講授的重要性
1．1分型加減是中醫內科重要的組成部分和中醫臨床運用的靈魂
如果說《中醫內科學》是臨床的一個寶庫，那么辨證分型就是打開寶庫的鑰匙，而分型加減才是真正的尋找寶物的探寶器。臨床上幾乎沒有病人的病因病機與教材典型證型高度一致的，也沒有完全相同的兩個病人，所以臨床中就沒有固定的病因病機，沒有固定的證型，沒有固定的治法，也沒有一成不變的方藥。中醫治療病人，采用的是個體化治療方案，體現其運用知識高度的靈活性，這個靈活性在中醫內科教學中就體現在分型加減上，所以分型加減是中醫內科重要的組成部分和臨床運用的靈魂。
1．2掌握分型加減是學生由理論走向臨床的橋梁
中醫臨床的靈魂是辨證論治，“有是病，用是藥”，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，在教學過程中如果只講證型不講加減，學生就無法掌握中醫臨床的靈魂，就無法形成正確的中醫臨床思維和臨床流程，學生不知臨床加減，一味照本宣科，對號入座，就會形成理論與臨床隔離的局面，因為臨床沒有與教材一模一樣的病情，對學生的臨床運用能力和以后職業能力都會產生致命的影響。
1．3分型加減的講授是體現教師教學藝術和教學風格的重要載體
教師教學水平從低到高有三個層次，即傳授知識、藝術化教學和形成自己獨特的教學風格，其中獨特的教學藝術和教學風格是每個教師追求的目標，教學藝術和教學風格的形成需要教師有廣博的知識做基礎，也需要有靈活、自由發揮的載體，而《中醫內科學》分型加減的講授是教師實現教學藝術和風格的重要載體。因為這部分內容的講授，既可以是教材上有的知識，也可以是自由發揮、教材上沒有的知識，在這個載體上，可以自由發揮自己的個性，充分展示自己的知識、能力和才華，形成自己獨特的教學風格，使學生因喜歡教師的教學風格而喜歡中醫內科這門課，從而對學生職業發展產生正面影響。
2《中醫內科學》分型加減的講授方法與意義
2．1病因病機是分型加減講授的內在規律和依據
《中醫內科學》分型加減靈活性大，不易把握，講解難度較大，也是許多老師不愿講解的重要原因之一。但萬變不離其宗，分型加減有其內在規律和線索，即病因病機演變。講好分型加減，必須把握好這條線索。加減中出現的不同臨床表現，是在證型主要病因病機基礎上演變發展而來。《中醫內科學》教材在分型加減的描述上，有時以癥狀為依據加減，有時以病因病機為依據加減，易造成理解上的混亂。但臨床表現是外在的，病因病機決定其臨床表現，所以，講授分型加減一定要牢牢把握病因病機演變這條線索，只有這樣，分型加減的講解才能條理清晰，學生也易于掌握和理解，才能達到理論和臨床相結合的教學目的。以暑濕感冒加減為例。暑濕感冒的主要病因病機為暑濕侵襲，傷表犯中，衛表不和，肺失宣肅。在這一病機中，病性有兩個：暑和熱，病位有兩個：衛表和脾胃，病機演變也會在這四者之間發生。暑熱偏盛，發熱、口渴、痰涕黃稠、舌紅、苔黃、脈數，加黃連、山梔、青蒿、黃芩清暑泄熱；濕困衛表，肢體酸重疼痛，加藿香、佩蘭；濕在脾胃，胸悶脘痞、泛惡、口渴黏膩、腹脹、便溏，加陳皮、半夏、蒼術、白蔻仁；熱在下，熱盛傷津，小便短赤，加六一散［1］。可見加減背后是病因病機。
2．2分型加減講授是活躍課堂氣氛、提高學生主觀能動性、加強師生互動、取得滿意教學效果的平臺
提高學生主觀能動性、活躍課堂氣氛，加強師生互動是提高課堂教學效果無可爭議的重要途徑，給學生以思想自由、提供自由發揮的平臺是實現這一目的重要手段。《中醫內科學》分型加減講授不受執業醫師考試、職稱考試等約束，給師生提供了一個自由發揮的重要平臺，師生平等，相互學習，共同提高，在討論中、在自由思考中提高教學效果。
2．3分型加減講授是拓展知識、與臨床接軌的重要陣地
《中醫內科學》很多知識已形成共識，也是執業醫師考試、職稱考試必考內容，但在知識拓展和與臨床接軌的講解上有一定難度。《中醫內科學》分型加減不涉及上述內容，其靈活性較高，為知識拓展和臨床接軌提供了一個場所。仍以暑濕感冒為例，因為暑就是熱，暑濕本質就是濕熱。在知識拓展方面，可以講授濕熱病治療原則，因濕熱易停于中焦，火性上炎，裹濕上行；濕性下趨，裹熱下行。濕熱彌漫三焦，故治療上焦順勢清熱，中焦健脾，下焦祛濕。下焦祛濕有兩個途徑：通腑和利小便。這樣學生不僅對暑濕感冒的治療了然于胸，對其他濕熱為患疾病的治療也有了一定的認識，觸類旁通，為走向臨床奠定堅實理論基礎。在臨床知識講授方面，讓學生認識到暑濕感冒因濕熱交蒸，臨床治療取效較慢，注重通腑（尤其消食）健脾，使濕熱從大便走，利水通淋，使濕熱從小便走，濕熱去則疾病易愈。這樣既拓展了知識，開闊了學生視野，也為學生未來職業發展奠定了良好基礎。
作者：韓華剛 單位：南陽醫學高等專科學校
摘要:目的研究TTE教學模式在中醫內科學課程臨床教學的效果。方法采用TTE教學模式和傳統教學模式對我校醫學院2009級中醫針推班本科生開展中醫內科學課程教學，并自擬教學評價標準對兩種教學效果進行比較。結果對參加教學的19名學生進行測試評價，TTE教學模式教學效果達A級者占26．32%，及格率達94．74%，與傳統模式教學及格率比較差異有統計學意義(P＜0．05)。結論TTE教學模式對中醫內科學課程的臨床教學效果優于傳統教學模式。
關鍵詞:TTE教學;中醫;中醫內科學
中醫學是一門實踐性很強的應用學科，培養和造就德才兼備的新型中醫臨床應用型人才是高等中醫教育非常關注的熱點問題。作為傳統中醫學則更重視臨床實踐和經驗積累，所以在培養過程中，我們應當不斷強化教學適應“學生及臨床需求”的觀念，創新性開展中醫教學改革，只有對教學內容的設計以及課堂教學的方法進行革新，才能使我們不斷提高培養中醫應用型人才的水平［1－3］。近幾年來，我們探索一種中醫臨床教學的“TTE”教學模式，即Teaching(教學)、Training(訓練)、Evaluation(評價)英語縮寫“TTE”。現將TTE教學模式與傳統中醫教學模式在中醫內科學課程教學中的應用結果報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料
為避免教師教學方法與學生學習水平的差異，我們在2013年2月～2013年7月對本校醫學院2009級中醫針推班19名本科生的中醫內科學課程采取TTE教學模式與傳統中醫教學模式教學。首先選擇教學內容難易程度相當，診療技能各異的10個中醫內科病證(喘證、痰飲、心悸、癡呆、胃痛、眩暈、癭病、中風、水腫、痿證)，隨機抽簽確定TTE教學模式與傳統教學模式的中醫內科課程各5個病證，每個病證教學時為5學時。教材選用中國中醫藥出版社出版的《中醫內科學》［4］。
1．2教學方法
TTE教學是導師根據課程內容需要開展理論與臨床技能操作相結合的教學方法，教學中要求學生掌握教學內容的重點與難點，教師深入淺出的傳授臨床技能操作。TTE教學方法分:第一步:導師利用多媒體等教學設備講授理論知識;第二步:導師講解并示范診療技能操作方法;第三步:學生自習技能操作;第四步:導師指導學生完成技能難點操作;第五步:導師對學生診療技能操作測試評價。五個步驟按教學需要有機的結合并貫穿在整個教學過程中。傳統教學方法是利用多媒體等教學設備，教師課堂講授理論知識為主，輔助講解技能操作。
1．3觀察指標
教學課程完成后，導師在講授的內科病證中設制考題，測試包括兩個部分，傳統試卷筆試與技能操作測試。傳統試卷(題型為名詞解釋、判斷題、多選題、簡答題與病案討論等)筆試時間90分鐘;技能操作測試2個項目(中醫四診和西醫診療方法各1項)，技能操作測試由學生抽選考題，要求學生在10分鐘內口述答案并進行模擬技能操作。傳統試卷考試占總分60%，技能操作測試占總分40%，以觀察TTE教學模式與傳統教學模式的教學效果。在TTE教學過程中師生共同記錄TTE教學模式存在的問題。
1．4教學效果評定標準
自擬教學效果評級標準:測試得分90以上者A級，得分70～89為B級，得分60～69為C級，得分60以下D級。測評人員由TTE教學法授課教師、傳統教學法授課教師及臨床教研室主任組成。1．5統計學方法采用SPSS13．0軟件進行統計學處理，計量資料以構成比表示，兩組間的比較用x2檢驗。
2結果
2．1TTE教學模式與傳統教學模式教學效果比較見表1。表1示，兩種教學模式教學效果測評結果及格率(A+B+C)比較差異有統計學意義(P＜0．05)，TTE教學模式優于傳統教學模式。2．2TTE模式教學中存在的問題①TTE教學模式不適于在傳統教室內完成，教學點需設在醫院，或教學點與臨床基地在同一個校園內，以便于學生在課余時間進入臨床見習。②TTE教學模式不適于＞15人數的班開展，因學生人數過多不利于導師一對一技能操作培訓。③TTE教學模式所需教學時比傳統教學模式多。
3討論
長期以來，課堂講授式教學是中醫教育普遍使用的傳統教學方法［5］，這種教學以“填鴨式”灌輸，學生只能在課堂上被動地筆記，而對所學知識的接受和理解程度較低，其結果是理論脫離實際。教師對學生要求僅限于將授課的知識要點在考試前復習背熟即可，此種教學法雖可系統地完成教師預定的目標［6，7］，但進入臨床后，由于學生缺乏診療技能操作訓練，以致許多優秀學生出現“學而不能致用”的現象［8］。如何全面評價學生的學習過程，引導學生積極主動參與教學的各個環節，是提高臨床教學效果的突破點［9］。所以，在《中醫內科學》教學中，教師如何將學生前期所學的中醫診斷學與西醫診斷學等相關知識正確的應用在內科相關病證的診療過程中，如何將所學的中醫基礎理論有機的與中醫內科學復繁的辨證分型相結合，這是中醫內科學教師需要研究的重要課題。我們開展的TTE教學模式就是在這方面進行教學改革的嘗試，其目的是希望將學生前期所學習的基礎理論知識和中西醫的診斷方法能在中醫內科病證的教學中得到應用，使學生在學習內科知識的同時，能復習并操作前期所學習過的相關技能，讓中醫內科學課程教學成為學生理論與實踐相結合的基地。當然，TTE教學模式對教師提出了更高的要求，要求教師的知識面要寬、技能操作要熟練，臨床經驗要豐富［10］。TTE教學導師的主要職責是啟發學生把注意力集中到解決臨床問題及掌握臨床技能操作上來，在教學過程中導師要適當控制教學進度，“手把手”的傳授臨床技能，鼓勵學生建立自信，大膽實踐，力爭把學習變成一種積極、主動、靈活的過程，讓“趣味學習”始終貫穿在TTE教學過程中，改變傳統教學中學生的被動地位。在開展TTE教學過程中，我們還對2009級中醫針推班不定期召開TTE教學方法師生座談會，學生普遍對TTE教學模式很感興趣，特別是在臨床技能操作方面感到掌握的程度比傳統教學模式效果好。從兩種模式教學效果學生測評結果比較分析表中亦可看出，TTE教學模式教學效果達到A級及及格率均明顯優于傳統教學模式，顯示出TTE教學是一種實踐性較強的教學方法。分析其實踐性較強的原因是TTE教學模式中教師的角色發生了轉變，教師由過去“教學優秀”或“信息提供者”轉換為學生求知過程中的合作者與引導者，即由“教”師轉變為“導”師。這個重要的角色轉變給教學帶來的最大特點是避免了“紙上談兵”，強化了臨床技能操作的培訓。在TTE教學中我們還體會到，如果希望TTE教學達到好的效果，導師必須做好以下6個方面工作:①要求導師集體備課，商討內科病證講授的重點與難點，規范技能操作流程。②注重傳授分析和解決臨床復雜問題的思路與方法。③重點培訓臨床診療技能操作，解決學生進入臨床后出現診療技能差的問題。④督促學生按執業醫師考試指南要求完成技能操作流程，為今后參加執業醫師考試奠定基礎。⑤培養理論與實踐相結合的學習方式，為養成學生終生學習的習慣奠定好的基礎。⑥在教學過程中鼓勵學生開展互學互助，有利于學生思維能力、交流能力及語言表達能力的培養。近兩年來，我們采用TTE教學模式在中醫內科學、中醫老年病學以及中醫外科學的教學中做了一些嘗試，但開展TTE教學實踐的時間很短，樣本很小，難免還存在許多問題有待我們進步探索，例如，如何更合理分配理論講授與技能操作培訓的時間;如何將前期的基礎理論知識有機的與臨床病證教學相結合，讓學生更有興趣的學習中醫臨床課程等。今后教學過程中，我們還將不斷改進TTE教學方法，力爭讓TTE教學方法更符合中醫應用型人才培養需要，為中醫學的發展壯大增添活力。
作者：祁友松 李茜 褚偉
1方案的組織與實施
1.1方案的制定
客觀結構化臨床考核（ObjectiveStruc－turedClinicalExamination，OSCE)又叫做多站式臨床考核，是指使用模型、標準化病人甚至是病人來模擬臨床場景，從而測試醫學生的臨床能力，是一種以客觀的方式評價臨床能力的考核方法[2]，它能較好的發揮對醫務人員臨床理論與技能操作水平評估方面的評估作用[3]。課題組借鑒“全國執業醫師資格考試實踐技能考核”方案制定了我校中醫內科學OSCE畢業考核方案。本方案包括制定了中醫內科學理論考試、病史采集及病歷書寫、內科常用臨床技能考核等內容，并咨詢了資深教授、副教授、講師、助教以及學生中的意見及建議，修改完善方案的具體內容，最后方案制定如下。
1.1.1中醫內科學理論考試
組織副主任醫師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進行命題。命題要求：嚴格按照國家行業“十一五”規劃教材《中醫內科學》的教學大綱命題，題型為A1、A2、A3、A4、B15種題型，每種題型50題-100題形，由項目負責人組成50-100套題形成題庫，每套題保證難易度一致，難、中、易比為1：4：5。
1.1.2病史采集及病歷書寫
組織副主任醫師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進行命題。命題要求：根據教學大綱要求，選取中醫內科各專業常見病、多發病及危急重癥典型病例編寫病例分析題庫，每個病種病案不少于3例，整個中醫內科病案不少于60例。
1.1.3內科常用臨床技能考核
組織副主任醫師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進行命題。命題要求：根據教學大綱要求，選取中醫內科各專業需要掌握的中醫臨床技能操作項目制定題庫，內容包括：體格檢查（按人體部位或系統檢查方法考核，在頭面部檢查、前胸及后背檢查、肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、四肢及神經系統檢查），及四大穿刺（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿）。每套題包括體格檢查及四大穿刺內容各1項。考官根據考核內容制定相應的評分標準用于評分。
1.1.4中醫臨床答辯
組織副主任醫師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進行命題。命題要求：根據教學大綱要求，選取中醫內科各專業需要掌握的常見病、多發病及危急重癥典型病例制定題庫。每道答辯題目應包括：病案分析（口述該病例的中西醫診斷）、進一步的輔助檢查、治療原則、開具常規醫囑（包括中醫理法方藥、西醫常用藥物）。
1.1.5對所有實習生進行實習前培訓
將考核方案告知實習生，考核方案中理論考試、病史采集、病歷書寫、病例分析、內科常用臨床技能考核各占一定比例記入畢業考核總成績，使其按照畢業考核為導向，完成實習計劃。
1.2考核對象
將此方案應用于2011屆270名及2012屆255名中醫類本科生的中醫內科學畢業考核中。從中醫內科學理論考試、病史采集與病歷書寫、中醫臨床答辯、內科常用臨床技能考核4個方面進行考核。
1.3考核方法
1.1第一站
中醫內科學理論考試總分100分，考核成績占總分的60%。學生從題庫中隨機抽題進行考核，考試時間2小時，考核方式：閉卷。考試結束后課題組組織教師集中閱卷。
1.2第二站
病史采集與病歷書寫總分100分，考核成績占總分的10%。學生從題庫中抽取一套題，圍繞所選病例進行采集病史，在1小時內完成病歷書寫，所寫病歷參照國家中醫藥管理局辦法的《2012年中醫病歷書寫規范》評分標準評分。
1.3第三站
內科常用臨床技能考核總分100分，考核成績占總分的20%。體格檢查及四大穿刺均要求10分鐘內完成，超時則評為不及格。體格檢查在學生模特身上進行；四大穿刺在模擬穿刺模型上進行穿刺，考官按照事先制定的評分標準評分。1.4第四站中醫臨床答辯總分100分，考核成績占總分的10%。考生針對臨場所抽病例進行現場分析并進行臨床答辯，回答該病案分析（口述該病例的中西醫診斷）、進一步的輔助檢查、治療原則、開具常規醫囑（包括中醫理法方藥、西醫常用藥物）。
1.4考核時間
考核由學校教務處統一安排。實習前一周按照方案對學生進行實習前考核，學生結束實習返校后第3周對學生再次進行考核，比較兩次考核成績。
1.5考官認定標準
臨床技能考核考官要求為主治3年以上職稱人員擔任，每2位考官為一個考核小組同時對1名學生進行考核。考官在職稱、學歷、年齡、性別等方面比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。
1.6總分計算標準
綜合考核成績分析：考生總成績=理論考核成績×60%+病史采集與病歷書寫×10%+內科常用臨床技能考核×20%+中醫臨床答辯×10%。
1.7評價分析
（1）比較學生實習前、實習后綜合考核成績的及格率（60分以上）及優秀率（80分以上）。（2）對學生、帶教老師以及用人單位進行問卷調查，收集反饋意見，以便及時調整改進考核方案。
2結果
2.1兩屆學生實習前、實習后綜合考核成績
兩組畢業生經過以畢業考核為導向的實習后，理論考核通過率及優秀率均較實習前有所提高，且P＜0.05，差異有統計學意義。
2.2學生問卷調查情況
2011屆發放問卷調查表270份，回收265份，回收率98.1%；2012屆發放問卷調查表255分，回收251份，回收率98.4%。從表2看，以畢業考核方案為導向進行實習，可以促使我校醫學生盡最大努力，提升自己的理論知識及臨床操作能力，普遍滿意本畢業考核方案。
2.3教師問卷調查情況
課題組向2011屆帶教老師發放問卷調查表129份，回收129份，回收率100%；向2012屆帶教老師發放問卷調查表113份，回收110份，回收率97.3%。從表3看，以畢業考核方案為導向進行實習，我校醫學生的臨床能力得到提升，大多數臨床教師對畢業考核方案持滿意態度。
2.4用人單位問卷調查情況
課題組向畢業生就業單位以郵寄方式發放問卷調查表，了解用人單位對我校畢業生臨床能力的滿意程度。按照畢業考核方案進行實習后，用人單位普遍認為我校畢業生臨床能力較往屆的畢業生逐年提升。
3討論
《中華人民共和國執業醫師法》明確規定：“通過醫師資格考試為醫師執業注冊的前提條件”。為使我們的醫學生畢業后能夠順利通過國家執業醫師考試，我們的培養目標必須與國家執業醫師考試相接軌[4]。中醫內科學是一門實踐性強的學科，培養目的只有一個：培養出來的學生具備有高素質、具有創造性思維、能較快較好地適應臨床診療工作要求。我們進行的中醫內科學OSCE畢業考試方案的研究，發揮了畢業考核在醫學生培養中的導向作用和評價作用，通過考試有效地提高了我校醫學生的中醫臨床思辨能力和臨床診治能力。當然我們的畢業考核方案在實施的過程中也遇到了一些問題：
3.1第二站病史采集及病歷書寫
采用題庫形式，讓學生抽題后進行發揮，自行完善病例的書寫，這個過程缺乏對醫學生醫患溝通能力的考核。在目前醫患矛盾日益緊張的環境下，減少醫療糾紛的發生，構建和諧社會，是一名醫務工作者必須掌握的技能。因此，應將醫患溝通能力培養作為臨床實踐教學重要內容，并作為一項考核指標進行考核。但是，每年我校的畢業生人數眾多，讓每個學生都到臨床進行實戰考核難度較大，一則考核時間周期長，影響畢業考核的進度；二則考核當時每個內科不一定有典型病例的患者住院，三則即便有典型病例的患者，也滿足不了眾多的學生問診，患者本人亦不愿意多次配合。如何在考核中增加醫患溝通能力的考核將是我們今后的工作研究一個重點內容。
3.2考核中如何更好地體現公平、公正的原則
尤其在第四站中醫臨床答辯中，部分考官存在打“人情分”的情況，碰到自己帶教過的學生就適當的放寬考核標準，碰到沒有帶過的學生，考核標準相對嚴格一些。出現這種情況的原因在于考官未能正確認識到畢業考核對于提高醫學生的臨床工作能了的重要性及指導意義。目前我們采用雙考官、隨機分配考生的原則，盡量減少此種情況的發生。另外還存在一些局限性，如學生的考試心理承受能力等因素的影響，也可能導致學生的考核能力出現異常。更重要的是，我們培養臨床醫學生最終的目的是使之成為一名合格的臨床醫師，本考核方案對2011、2012屆醫學生生畢業后執業醫師考試通過率有待我們進一步去考證。
3.3結論
本畢業考核方案的制定實施，是經過經驗豐富的專家們多次修改形成，符合中醫內科學本科生的教學大綱及臨床實習帶教的需要，能指導學生在臨床實習過程中進行有效的、有目的性的學習，極大地提高了我校醫學生的臨床辨證施治及臨床操作能力。同時它能夠較為客觀的對醫學畢業生的臨床診治能力進行評估，促使他們強化訓練，彌補自身存在的不足，為今后成為一名合格的臨床醫生做出了很好的鋪墊。
作者：黃鴻娜 史偉 黃晶晶 黃雪霞 區锏 杜娟嬌 單位：廣西中醫藥大學第一附屬醫院
1加強重點實驗室建設
重點實驗室建設是高校建設的優秀，也是中醫內科學碩士研究生創新能力培養的基礎。目前，中醫內科學碩士研究生的培養著重在臨床跟師，對各種病例進行統計分析，研究其診療方法。隨著中醫藥現代化的發展，中醫內科學碩士研究生除了要挖掘中醫傳統的診療方法還應在此基礎上進行創新。這就要求中醫內科學碩士研究生要加強科學實驗，根據各種理化性質，以探究中醫診療新方法。因此，中醫內科學碩士研究生創新能力的培養如以重點實驗室為依托，具有良好的科研基地，必將更好的為中醫內科學碩士研究生科研創新提供學術氛圍及物質支持。
2改革培養方式，加強管理方法
2.1培養方式的探索
廣西中醫藥大學中醫內科學碩士研究生培養大多采取導師制的培養模式，由于研究生數量眾多，在使用設備及研究思路上不盡相同。為了加強實驗室的統一管理，探索在實驗室整體規劃下的研究生培養模式，以期達到研究生既能獲得導師指導，又能服從實驗室統一安排管理的目的。
2.2日常管理的改進
2.2.1建立檔案
中醫內科學碩士研究生進入實驗室后，由科研秘書建立完整的檔案。包括個人相關信息，考試成績，研究方向，具體開題時間；中期技能考核相關資料；實驗原始數據；畢業論文等。此檔案使得研究生的管理更具規范化，促進了整個實驗室科研工作的延續和發展。
2.2.2定期舉行研討會
在每個學期開始，每周定期舉行學術研討會。研討會上每位研究生報告的順序和時間根據其科研進度及學習情況而定。通過研討會制度，不僅使報告者的科研思路更為開闊，同時也使同學們在自己的實驗設計和實驗過程中得到啟發。通過定期的研討會，使整個實驗室的科研氛圍濃郁化。又能有效地提高實驗研究的效率。
2.2.3統一進行開題報告
由科研秘書召集，實驗室所有同級中醫內科學碩士研究生參與，可邀請相關專業碩士生導師參加，本實驗室所有研究生到會旁聽并參與提問，秘書做會議記錄。每位開題者以PPT形式報告其研究思路及研究方法，與會各位導師根據報告內容給出不同建議，從而有利于科研思路更為具體更為完善，避免浪費科研資源。
2.2.4研究生自治管理
打破導師單一管理的格局，建立研究生自治管理模式。將科學實驗室所有本專業研究生進行分組管理，每組設一名負責人員，負責實驗室日常清潔，大型儀器設備的協助管理，危險用品的協助監管等工作。還經常組織一對一談心，加強組內研究生學術交流及溝通。除了實驗室的日常維護之外，還應負責應對實驗室突發事件等。
2.3實驗技能培訓
2.3.1研究生基本教育
（1）實驗室的現狀教育及規章制度學習。包括科學實驗中心簡介、各項規章制度等，讓研究生對科學實驗中心有一個初步的了解，并提高自身安全意識，增強實驗室安全。（2）科研作風教育良好的科研作風是推動科技創新的必然要求，是有效履行職責的重要保證。通過踏實的科研工作，培養研究生端正的科研態度和縝密嚴謹的科研作風。
2.3.2大型儀器及常用技術方法培訓
為了確保研究生的實驗能順利的進行，避免實驗室經濟上的損失，降低對實驗室工作的影響。針對高效液相等大型儀器進行經常性、階段性地培訓，對PCR技術、ELISA技術進行手把手的講解，做到各中醫內科學碩士研究生對于儀器的使用方法和注意事項胸有成竹，能夠嫻熟的掌握科研技術。
2.4建立實驗資源共享機制
2.4.1實驗耗材、試劑共享
科研實驗中需要用到大量耗材及試劑。但部分科研試劑針對性強，且使用率低，對初開展科研的學生，購買該類試劑時常較為盲目，造成極大浪費。為此，實驗室通過建立各課題組耗材、試劑目錄，則可避免重復購置使用率低的試劑，節省經費。研究生離開實驗室前，對剩余的試劑、耗材以及資料等進行交接，使實驗中心實驗條件維持良性循環狀態。
2.4.2實驗經驗共享
盡管一個實驗室會有多個課題組或多個研究方向，但在科研工作開展過程中，一些基礎的實驗方法或技巧會被實驗室成員共同采用，如某一實驗流程、某一試劑配比，或者某一篇好的參考文獻。通過實驗室統一登記，可分享給全體研究生，使之可以快速吸收他人的經驗，少走彎路。
2.5建立實驗室研究生獎懲制度
要提高實驗室的整體科研水平和科研能力，必須擁有一個良好的、管理高效的實驗室環境。建立實驗室有效的獎懲制度，有利于防止弄虛作假，營造嚴謹、活躍的學術氛圍。通過切實可行的實驗室管理制度，聲明科研紀律，并明確研究生的獎懲辦法。每學年評選出實驗室優秀研究生，頒發優秀研究生證書和獎金，并通報表揚。此外，還把這些研究生納入全校研究生獎學金以及優秀畢業生的評定和考核中。有效的獎懲辦法，既能激發學生的科研熱情和動力，又能促進學生的全面發展，有利于培養高素質的創新人才。對于違反實驗室日常管理規定的研究生，進行通報批評。
3結語
總之，研究生教育重在創新能力的培養。重點實驗室不僅肩負著承擔科研項目的任務，更擔負著培養高素質創新型人才的重任，雖然在中醫內科學碩士研究生創新能力的培養和管理中取得了一定的成績，但仍存在許多問題，還需要不斷地探索和實踐，逐漸發展并完善此模式，培養適應21世紀需要的高素質創新型應用人才。
作者：孫正伊 單位：廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院
1堅定信念，發揚中醫
教學質量的提高客觀上會推動醫療、科研水平的進步，因此醫學教育應奉行精英化教育。積極向上的思維意識形態能促進學生對中醫的學習，所以要強化思想教育。傳統醫學在經歷數千年沉淀的同時也因歷史變革而受重創，近代廢除中醫的錯誤思想的殘存、當前醫患關系的不和諧及社會奢靡之風的蔓延使得報考中醫的考生下降的同時也影響了在讀中醫學生的思想，因此當前對中醫人才的思想教育顯得尤為必要。縱觀中醫畢業生的就業狀況，轉業人數比例增加，從事中醫事業的人數比例下降，中醫人才的流失將直接影響中醫的發展，因此我們在傳授中醫文化的同時應加強對學生的思想教育，告誡學生戒浮戒躁，教導學生靜心定志，淡泊名利，刻苦學習背誦中醫經典，立志傳承中華文明，堅定學生對中醫發展前景的信念，教導學生自覺擔負起繼承發揚中醫、讓中醫走向世界的重任。同時由于知識結構的統一性，指導學生學習中華文化，博覽群書，其中書法、古詩詞、易學、四書五經等國學的學習有利于提高學生自身的文學修養，正如《外科正宗》醫家“五戒十要”之第一要“先知儒理，后知醫理”，同時也為研讀古代醫學夯實基礎，進一步有助于古醫經典的理解與閱讀，深層掌握中醫病因病機，促進中醫辨證論治思維的發揮，提高臨床治療效果。
2淺涉臨床，知行相伍
由于《中醫內科學》學時有限，實訓課程學時比例相對不足，學生的實踐及臨床思維能力相當較低。根據筆者調查比較及考核顯示：自主參加臨床見習的學生中醫臨床思維能力、對臨床常見病的認知水平及處理醫患關系的能力等綜合能力相對于純理論、脫離臨床學生的均有所提高。所以中醫院校應根據實際客觀需要增加中醫內科的學時并按4：1的比例安排理論與實踐的課時。其中跟師見習是臨床實踐中較有效的方式之一。究其原因：一則師生固定，利于師生交流；二則時間地點固定利于學生更好地安排自我學習時間；三者病人復診，利于學生更好的掌握某一疾病的發生發展及演變規律，如此達到天時、地利、人和的相統一。臨床能力的培養是一個循序漸進、日積月累的過程，只有在臨床實踐中反復的強化訓練，外加課后的自我學習，帶著臨床實際問題到課本中尋找答案、發揮主動能動性的深刻思考、請教老師講解傳授三者有機結合才能更好而靈活的運用、領悟中醫的博大精深。
3應用
PBL教學法，培養臨床思維據資料統計顯示問題式教學法（Problem－basedlearning，PBL）已在國際知名的醫學院校的臨床教學中取得了很好的效果［1］。PBL教學法是以問題為基礎、以學生為主體的一種新型教學法，在臨床醫學課程教學中是主要以討論的問題作為教學研究的優秀。而臨床思維是利用基礎醫學和臨床醫學知識對臨床資料進行了綜合分析、邏輯推理、從錯綜復雜的線中找出主要矛盾并加以解決的過程。培養臨床思維需要學生具備扎實的醫學理論知識，所謂醫學理論知識不僅是中醫基礎知識還應涵蓋現代醫學的生理、病理、藥理及實驗室檢查等臨床醫學知識。精心選擇設計典型、難易適度的中醫內科病案示教，達到觸類旁通、舉一反三的效果。每個內科病證都具有其相關的中心證候特征及動態證候特征，可根據教學需要，合理篩選臨床問題，引出病案中疾病證候的演變趨勢，讓學生深入探索分析其病理內涵、提煉證候要素，注重潛在可能并發癥，思考并解決其中蘊含的主要次要矛盾的方法，辨證選擇方藥，注重君臣佐使的變化。運用整體聯系的動態調控思維法，培養科學的發病診病觀及治療預防觀即“未病先防，已病早治，既病防變”治未病的思想。比較不同學生的討論結果，并讓其認真解釋其中的原理，加強其臨床思維能力的培養。學生既需科學嚴謹的診治態度又需敢于發表觀點的勇氣，所以教師應嚴格要求學生認真對待病案分析示教并營造活躍的課堂討論氣氛。PBL教學法可使學生的臨床思維能力得以提高，在提出問題、解決問題的過程中掌握中醫辨證論治的精髓，明顯提高學生中醫臨床思維能力和處理各種臨床疾病的能力。
4優化教學內容，提高課堂效率
《中醫內科學》具有直觀性、形象性和實踐性的特點，因此，要改變以往教學的傳統模式，引入多媒體技術，利用豐富的網絡資源，使《中醫內科學》教學方法發生深刻變革［2］。目前多媒體技術在實踐教學中的運用已日趨成熟，我們在享受網絡資源的生動形象便捷的同時也應增加自身的經驗教學，傳授自身在臨床實踐中的感悟、思考，與學生共同探討當今臨床中的疑難雜病與困惑，調動學生的興趣，培養臨床思考能力。適時多次引用中醫經典原文，一則利于闡釋中醫病因病機，展現中醫各學科的內在聯系，增強學生對某一病證的理解與掌握；再者引導學生學習探索中醫經典，提高自身文化內涵。由于中醫學學時相對不足，授課時應去繁從簡，首先回顧已知，既利于學生理解疾病的病理生理聯系又利于從整體上把握疾病之間的轉歸轉化。其次要突出重點，精簡內容，總結規律，利于記憶。中醫是一種綜合性，系統化的醫學模式，明確疾病的主干內容：病因病機發病觀、辨證診病觀、治療預防康復觀［3］。因此在授課過程中要突出病證的概念、歷史發展、病機、病理因素、診斷依據、辨證要點等主要矛盾，利于學生更好的掌握中醫內科的知識要點。中醫內科是一門實踐性強、理論基礎精深、淵源長久的學科，其來源于反復的臨床實踐，升華為理論，又反證于臨床、不斷驗證。中醫內科教學要課堂理論與臨床實踐相結合，加強課堂的臨床效應，才能更好的培養學生的臨床思維能力及應變能力。教師要重視學生思想教育，在灌注中醫知識的同時也要堅定學生對中醫的信仰，充分發揮學生的主觀能動性，融會新知，培養創新型中醫臨床科研后備軍，才能更好的繼承和發揚中醫。
作者：張德新 單位：長江大學醫學院
1病因病機
對病因病機,中醫一般是從宏觀整體上加以概括,較為籠統,每個疾病的病因不外乎外感六淫、情志失調及飲食勞倦等,欠缺檢驗尺度和說服力。因此,可以考慮抓住這一薄弱環節,在中醫病因病機認識的基礎上,結合現代醫學微觀和局部的研究成果進行分析,以期更準確、客觀地揭示疾病的本質。如“脾胃肝膽系病證篇”中的“痞滿”可通過知識鏈接,簡要介紹幽門螺桿菌感染在胃痛、痞滿等病發生發展中的重要作用。有研究表明,幽門螺桿菌感染和胃內活動性炎癥與脾胃濕熱證的形成有密切關系,從炎癥反應網絡調節通路和胃內微生態改變,可以多角度、多層次、多靶點闡釋胃病脾胃濕熱證形成的病理基礎[2]。該成果能更深層、具體地闡述外感邪氣、飲食不節、情志失調等中醫病因病機學內容。隨著現代生活習慣的改變、西藥的攝入及對疾病流行病學的研究等,中醫學對飲食因素在疾病發生發展過程中的描述不應仍停留在暴飲暴食、嗜食肥甘厚膩、不規律飲食等傳統認識上。“脾胃肝膽系病證篇”在胃痛的病因中提及有毒之品,體現了中醫病因學認識的發展,但較為籠統和片面,如能進一步詳細列出解熱鎮痛抗炎藥、激素等藥物和其他腐蝕性物品則更好。另外,在闡述噎膈的病因中增加腌制食物的攝入、黃疸病因中增加藥毒(解熱鎮痛抗炎藥、激素、抗結核藥物、紅霉素類等)損害等內容,則能在突出中醫藥特色基礎上體現中西合參,反映中醫與時俱進,有助于學生對疾病的深入認識,從而更全面地認識疾病的發病、預防等。
2診斷與鑒別診斷
對疾病的診斷不能僅依靠典型癥狀,而應重視早期癥狀和非典型癥狀對診斷的重要性,方可見微知著。如發熱惡寒、頭痛、四肢酸痛及乏力等類似感冒癥狀,可以是黃疸的早期癥狀,但此時常因認識不足導致誤診而給予解熱鎮痛抗炎藥(對黃疸患者而言更是有毒之品)治療“感冒”,從而加重病情的發展。因此,在黃疸的診斷中加入發熱惡寒等早期癥狀是很重要的。現代科學技術的發展,尤其現代醫學先進檢測方法的應用,使中醫傳統辨證方法的內涵和外延都得到拓展,使現代中醫在現代科技指導下更好地診治疾病。如借助電子胃鏡可以“望診”胃痛、痞滿、嘔吐、噎膈等患者食管和胃黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍、腫瘤等情況,可以早期發現食管和胃的惡性腫瘤；借助食管測壓測酸可以“問診”噯氣、吐酸、呃逆等癥狀的輕重；借助心電圖、心肌標記物可以更及時有效地區分胃痛和真心痛,使缺乏“真心痛,手足青至節,心痛甚”典型癥狀、僅表現為胃脘部脹悶不適的真心痛患者盡快得到有效治療,避免出現“旦發夕死,夕發旦死”。電子胃鏡、結腸鏡、小腸鏡能更直接地觀察消化道內腔,在消化性潰瘍、消化道腫瘤及出血等疾病的診斷中,比鋇餐透視更有明顯的優勢,建議“脾胃肝膽系病證篇”在闡述有關檢查時應明確指出這一點。總之,編寫教材時在列舉各項實驗室檢查時,可重點介紹各自的特點、優缺點,以期更好地指導學生以后的臨床實踐。
3辨證論治
在陰黃陽黃的辨證方面,“脾胃肝膽系病證篇”雖然提出以陰陽為綱,陽黃以濕熱疫毒為主,陰黃以脾虛、寒濕為主,但對二者鑒別的重點仍著眼于黃色之鮮明晦黯、陽證與陰證伴隨癥狀。臨床常見黃色鮮明,但病證屬于寒濕阻遏或脾虛血虧的黃疸,如著名中醫學家俞長榮所說的“燦燦橘子色,并非盡陽黃”[3]；另有學者經過多項研究,提出“陰陽黃”的概念[4],認為是陽黃向陰黃漸進的中間階段,并就其病機、辨證論治進行詳解。因此,建議在陰黃陽黃的辨證中,應詳細分析二者病機演變之差異,同時說明陰黃亦可出現黃色鮮明,增加“陰陽黃”的相關內容,能進一步完善黃疸的辨證論治,既知其一又知其二,更符合臨床實際。鼓脹是臨床常見病、疑難病,神昏是其嚴重并發癥,是病情發展惡化的結果,也是在一定誘因作用下發生的。神昏的常見誘因包括嘔血、黑便、高蛋白飲食、便秘、過度利尿等導致的低鉀性堿中毒、缺氧、低血容量、藥物影響等。只有充分了解誘因,才能消除誘因,更好地治療疾病。這是必須詳細講解的重點內容,體現著“既病防變”的“治未病”思想。在方藥選擇方面,“脾胃肝膽系病證篇”中胃痛之瘀血停胃證用失笑散合丹參飲、嘔吐之肝氣犯胃證選用四七湯,尚有商榷之處。失笑散是治療血瘀作痛的常用方劑,但其中五靈脂乃復齒鼯鼠的糞便,入藥煎煮時臭味濃烈。胃痛患者常伴有惡心、嘔吐,聞之、飲之容易誘發或加重嘔吐,不利于治療；而且,胃痛患者多數病程長,病情纏綿,起病多兼有脾胃虛弱,已成虛實夾雜之證,需選取人參、黨參及太子參等益氣健脾之品；且人參畏五靈脂,也使失笑散缺乏臨床實用性和安全性。四七湯出自《太平惠民和劑局方》,由紫蘇葉、厚樸、半夏、茯苓、生姜、大棗組成,功用為行氣散結、化痰降逆,主治痰涎壅盛之證。嘔吐之肝氣反胃證是因肝氣不舒、橫逆犯胃,治法如“脾胃肝膽系病證篇”所說為疏肝理氣、和胃降逆。顯而易見,選用四七湯與病機、治法不相符合,宜選用柴胡疏肝散合小半夏湯加減。
4結語
歷代醫家形成的理論知識、積累的診療經驗,既往各版中醫內科學教材的成果為當代教材建設提供堅實的基礎。而現代科學技術的飛躍發展,疾病譜的不斷演變,臨床實踐中涌現出來的新問題、新觀點,也是值得重視的內容。中醫內科學教材建設一直以科學發展觀為指導思想,以“取其精華,棄其糟粕”的正確態度繼承前人學術成果,因此,應不斷總結當代專家的學術思想、臨床經驗和科學技術新成果,將其充實到今后的教材編寫中,以體現教材的先進性、科學性、實用性,促進中醫學的健康發展。
作者：李培武 劉鳳斌 單位：廣州中醫藥大學第一附屬醫院
1更新知識儲備，不斷提高教師教學素質
目前西醫內科學的發展方向是除了將基礎理論和臨床實踐緊密聯系外，其逐步涉及分子生物學相關領域，著重探討其發病機制，但是目前中醫專業的教材內容較為滯后，不能適應現代臨床需求，因此本教研室定期組織學科發展的最新方向講座，不斷充實更新教研室老師的知識儲備［2］。同時教師不僅要提高專業素質，也要改變傳統的教學方式，單純的借助課堂時間已經不能滿足現代教學要求，所以本教研室采用多媒體技術以及網絡信息手段將死板、枯燥的理論知識轉變為生動的圖像、動畫，甚至是模擬真實環境，以期從根本上提高學生的學習興趣和積極性。
2更新傳統的教學模式
在教學活動中另一個重要方面就是教學手段，傳統的授課方式已經不能滿足現代社會對于人才的需求。隨著社會的不斷發展，一些較為先進的教學模式相比傳統模式有著不可替代的優越性。2．1引入CBT教學模式CBT教學（Case－basedteaching，CBT）是一種以臨床案例為基礎的教學模式，是教師根據上課的內容，選擇常見的典型病例讓學生進行自主討論的一種啟發式教學。這種模式中最為重要的是病例的選擇，因此本教研室首先根據教材內容選擇合適的病案，病案的選擇要同時具備廣度、深度以及難度適宜，要從簡單到復雜的反映疾病的發展過程，訓練學生的邏輯思維能力。采用CBT教學給學生創造了一個相對輕松的臨床診斷環境，能夠增強學生在真正診斷病人時的自信心，通過學生對一個個真實病例的分析，將書本中的理論知識轉化為臨床實踐，這種方式不僅可以使學生加深對于理論知識的理解，更能夠訓練學生的臨床思維能力，大大縮短理論與臨床之間的距離［3］。2．2引入PBL教學模式PBL教學（Problembasedlearn－ing，PBL）是一種以問題為基礎，以學生為中心，著重培養學生自學以及創造能力的新型教學模式。本教研室運用PBL教學模式將教材內容和實際臨床工作中遇到的具體問題相結合，然后提出相應的問題，讓學生課后通過查閱大量的資料進行分析、判斷，最后給出結論，教師在根據學生所得出的結論進行總結、分析，重點講解學生容易忽略的錯誤和細節［4］。通過采用這種教學模式可以充分發掘學生學習的主動性，同時培養學生獨立思考、查閱文獻以及團隊合作的能力，在解決問題的同時加深了對理論知識的理解，提高了學生的綜合素質。但是這種教學方式只能作為輔助教學，是對教學內容的補充，因為西醫內科學本身內容較多，PBL教學所強調的自學必然增加教學耗時，同時不同學生的學習能力和自律性不同，不能使所有學生都得到較好的開發，因此本教研室根據西醫內科學的教學內容適當運用PBL教學，以期收到事半功倍的效果。
3加強臨床見習
理論知識的學習最終目的就是服務于臨床，西醫內科學內容繁多、抽象，而盡可能多的參加臨床見習有助于學生對于理論知識的融會貫通。傳統的見習教學都是以教師示教為主，這種方法在一定程度上保證了教學的質量，節省了時間，但是對學生的啟發性，以及發散思維的培養不夠，為改善這一狀況，本教研室定期讓學生進行示教，而實習老師起引導作用，然后對學生講解過程中出現的問題運用西醫內科學的理論知識進行講解［5］。采用這種方法可以培養學生的主動學習的能力，又可以在臨床實際工作中對西醫內科學知識進行消化總結，提高學習效率。
4完善考核制度
對于教學質量最直觀的檢測指標就是考試，考試制度能夠督促學生更好的學習，從而掌握相應的理論知識。為使考試更加科學，要改變傳統重理論輕實踐的考試模式，因此本教研室在試卷中加大了病例分析以及資料綜合分析類題目的比重，著重考查學生實際分析問題以及解決問題的能力，為學生日后的臨床工作奠定基礎［6］。
5總結
隨著中醫藥事業的蓬勃發展，培養適合社會需要的高素質中醫藥人才是各大中醫專業的教學宗旨，傳統教育模式下只重視中醫理論學習已經不能滿足社會對于人才的需求，因此作為高校必須重視西醫課程的開展，而西醫內科學又是一門重要的西醫基礎課程，所以必須不斷提高教師整體素質、不斷探索高效的教學模式，從而從根本上提高西醫內科學的教學質量，培養出高素質的中醫藥人才。
作者：張競之 劉彬 劉慰華 譚永振 單位：廣州醫科大學附屬第二醫院
2003年4月，教育部下發《教育部關于啟動高等學校教學質量與教學改革工程精品課程建設工作的通知》(教高[2003]1號)[1]，精品課程建設工作正式啟動。精品課程是指具有一流教師隊伍、一流教學內容、一流教學方法、一流教材、一流教學管理等特點的示范性課程[2]。圍繞這五個“一流”南方醫科大學《中醫內科學》課程進行全面的建設，尤其在教學改革方面，更是突出了創新性、全方位、多途徑等特點，2006年，該課程被評審為廣東省精品課程，2009年被評審為國家精品課程。本文即將建設體會進行總結，以期共享。
1一流的教師隊伍
教師是課程的建設者和實施者。其知識水平、教學能力、創新精神以及師德風貌直接決定課程的質量。本課程的負責人———南方醫科大學中醫內科學教研室主任羅仁教授幾十年來一直工作在教學、臨床、科研的第一線，積極開展教學改革。在中醫專業本科生教學中，羅仁教授于1991年在國內率先將PBL(Problem-basedlearning，PBL)引入《中醫內科學》教學中，歷經近二十年的實踐，深受學生的好評。此后，羅仁教授針對碩士研究生提出了“四個一”方案、博士研究生“1121”方案，本科生實習教學“三步四要”法及青年教師培訓“五步方案”，從而形成了較完善的中醫內科學教學模式。學科中多名教授擔任了國家、省部級的學科帶頭人，如：羅仁教授為國家教育部中西醫結合臨床重點學科腎病專業學術帶頭人，廣東省教育廳中西醫結合臨床重點學科學術帶頭人，國家中管局中醫腎病重點學科學術帶頭人，中華中醫藥學會亞健康分會副主任委員，廣東省中醫腎病學會副主任委員，廣東省中醫亞健康學會第一副主委；李娟教授為國家中醫藥管理局中醫風濕病重點學科帶頭人；謝煒教授為國家中醫藥管理局中醫腦病重點學科帶頭人，廣東省中醫腦病專業委員會副主任委員，廣東省中西醫結合疼痛專業委員會副主任委員；吳啟富教授為中國中西醫結合學會風濕專業委員會主任委員等等。這些均為學科的發展起到了重要的引導和促進作用。此外，本學科主講教師以中青年碩士、博士為主，有著良好的教學、科研、臨床功底，并均經過“五步方案”的培訓（即：第一步，教育學培訓，包括師德教育和基礎教育理論培訓等；第二步，試講，即對新教師和新課程進行試講；第三步，承擔教學秘書，掌握教學特點；第四步，臨床帶教，掌握臨床技能教學的方法；第五步，主講，即主講一個年級的專業課程），每一名教師都能很好地掌握教學規律、教學原則和教學方法，樹立良好的教師職業道德觀，形成了一支年富力強，朝氣蓬勃的教師隊伍。
2創新的教學模式
調查表明[3]，當前高校教學內容與方法是制約學生創新精神和實踐能力的最關鍵問題，有57％的學生認為高校教學方法單一。所以，創新教學方法和教學模式是課程改革的重點。我科自1991年引進PBL，之后又推廣應用了“三步四要”訓練模式、“1111”培養模式、“1121”培養模式、SP(Stan-dardizedpatient,SP)考核、雙語教學、Flash動畫講解病因病機等多項教學改革。多種教學模式結合注重了經典與現代的結合、理論與實踐的結合，取得了顯著的教學效果。
2．1PBL和SP為主體，多種教學模式互參
PBL教學模式是1969年由美國神經病學教授Barrow在加拿大麥克馬斯特大學提出的一種課程模式，1993年在愛丁堡世界醫學教育高峰會議中得到了推薦[4,5]。PBL教學法是以問題為基礎，醫學生為主體，小組討論為形式，在輔導教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。我科于1991年開始由羅仁教授首次將其運用于中醫內科學教學中，經過數年摸索、總結、改進，形成了適合中醫內科教學特點的“中醫內科學PBL教程”，明顯地培養了學生的自學能力、解決臨床實際問題的能力和團隊合作精神。通過對學生成績評價和對畢業后用人單位的調查，結果顯示經PBL教學的學生臨床思維和實際操作能力均明顯強于其它學生。SP即標準化病人（Standardizedpatient），是指一些經過標準化、系統化培訓后，能恒定、逼真的復制臨床情況的非醫學專業人員，具備表演病人、充當評估者和指導者三種功能。首先，SP扮演病人，供學生實踐；接著，SP作為評估者，對學生的實踐給出評估；最后SP還要把學生實踐中的表現，反饋給學生，完成對學生的指導。70年代美國開始研究SP教學至今，在SP的定義、合格標準、使用和管理等方面已經積累了豐富的經驗。1989年PaulaLStillman等人調查美國和加拿大136所醫學院校中，94所（70%）在其課程中不同程度使用了SP，除了用于大學醫學教育以外，還用于住院醫師的訓練和評估[6]。我科于2007年開始應用SP進行臨床技能培訓和考核，并采取考生、標準化病人、教師三方面評價的模式，使考核更加客觀化，也有利于掌握醫患間的溝通技巧，同時也充分體現了對患者的同情、關心和尊重。在PBL教學和SP考核的基礎上，我們針對不同的教學內容采取了不同的教學方法。《中醫內科學》病因病機部分是教學的重點內容，但同時也是較枯燥、學生最難理解的內容。針對這一特點，我們制作了Flash動畫課件，利用Flash動畫來表現病因病機的基本圖形元素，將聲音和圖像有機地結合在一起，不僅大大提高了學生的學習興趣，活躍了課堂氣氛，更有助于對中醫病因病機內容的記憶和理解，從而大大提高了教學效率。
2.2全方位的培訓模式
針對不同層次的學生，我科制定了不同的培訓模式。對于本科生，教學中注重早實踐、多實踐，采取課堂理論教學與臨床見習同步進行的模式，對本科生臨床實習倡導“三步四要”訓練模式（即第一步問病查體，第二步匯報病歷，第三步查房分析，要從臨床特點、診斷分析、辨證分析及治療方案來入手）；此種訓練模式有利于銜接書本知識與臨床實踐，有助于理論與實踐的結合。針對研究生，在提高臨床技能的基礎上，更強調科研能力的培養，碩士研究生：倡導“1111”培養模式（即在讀三年，申報一項科研項目，參編一本專著，發表一篇本專業論著，完成一篇學位論文）；博士研究生：倡導“1121”培養模式（即在讀三年期間，申報一項科研項目，參編一本專著，發表二篇本專業論著，完成一篇學位論文）。同時，學科注重教育的科學性、創新性以及中醫專業的特殊性，於2006年開設本科生中西醫結合創新人才基地，首批50人，從七個專業方向開展創新研究，并編輯了《中西醫結合本科生創新人才論文匯編》，培養了學生對中醫專業學習的興趣、責任心及創新能力。
2.3多種渠道的教學途徑
除課堂教學外，充分利用網絡和信息技術，開展了基于WEB技術的教學改革，開發了《中醫內科學?黃疸》等10個疾病的網絡多媒體課件，開發了中醫內科學系列教學學習課件10個，開發了中醫內科學10個疾病的病因病機動畫學習課件，并建設了三個教學網站：《中醫內科學》精品課程網站、《中醫內科學》雙語教學網站、《中醫內科學》常見病證資源庫，上述網站內容涵蓋了《中醫內科學》中英文課程介紹、教學大綱、電子教材、教案、教學幻燈、以及《中醫內科學》多媒體課件、教學錄像、教學改革、病因病機動畫庫、實踐教學、參考書目、四大經典、常用中藥圖譜、方劑、舌象圖譜等，并開設了在線測試、師生互動等欄目，通過網絡技術，延伸了課堂，為各層次的學生提供了良好的學習空間，提高了學生自主學習能力，并及時反饋學生學習信息，建立了良好的教學互動機制。
3精品課程建設的效果
通過精品課程的建設，學科發展取得了明顯的進步，在教學、臨床、科研上均取得豐碩的成果。近5年來，學科共取得國家自然科學基金項目15項，其它省、部級科研項目30項；取得國家及廣東省各級教學課題10余項，編寫教材及輔助教材20部，發表教學論文近20篇，獲得省部級教學獎二等獎4項、優勝獎1項，指導學生“挑戰杯”作品競賽中獲得二等獎1次。學科現為中西醫結合一級學科博士點和碩士點，國家中醫藥管理局中醫內科腦病、腎病、風濕病三個重點學科和慢性頭痛重點專病建設單位，國家教育部“中西醫結合臨床”重點學科，是南方醫科大學中醫內科及中西醫結合的重要臨床基地。
心悸是《中醫內科學》心系病證的第一個病證，也是臨床的常見病、多發病，其脈象異常最顯而易見，是教學重點，現將教學中的要點分析如下：
1心悸與心主血脈、心主神明的關系
心為君主之官，主血脈，藏神明，心的氣血陰陽是進行生理活動的基礎。心悸的發生，主要是心主自病和從血脈、神明而來三個方面。心之氣血陰陽不足，是心主自病；“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”，是病從血脈來；驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而致者，則病從神明之亂而來。心主之虛與血脈、神明之亂相互影響，形成惡性循環而致病機虛實錯雜，病程遷延不愈。
2心悸與心律失常的關系
心悸病人應當經心電圖或動態心電圖檢查以明確有無心律失常。但是各種檢查都未發現心律失常并非否定心悸診斷的依據，因為心悸的診斷應以心中悸動不安，不能自主的癥狀為主要依據，心臟搏動增強、心律失常和心臟神經官能癥均可引起心悸[1]。存在心律失常的病人也并非都歸于心悸的范疇，因為某些類型的心律失常不會出現心中悸動的主觀癥狀。西醫的相關檢查是深入尋找病因，評價病情與判斷預后的有效方法。當就診者有主觀不適而西醫檢查不能發現異常的時候，應尊重就診者的感受，可以認為其在基因與分子水平已經發生病變但目前的醫學水平尚不能進行有效的診治。這時更是辨證論治發揮作用的大好機會。《中醫內科學》的學習需要強調中醫思維的主導地位。從心悸的證治分類七個證候中，出現心律失常的有三個，一個或見略數脈，一個見數脈，一個見結或代脈。可能與心悸呈發作性，就診時大多處于緩解期有關。例如陳天佳[2]研究表明，387例心悸病人中24h動態心電圖發現心律失常272例，占70.1%，心悸發作即刻記錄各種心律失常183例，占47.2%。
3脈之促結代
心主血脈，脈象的異常是心悸的重要表現，以數脈為最常見。數脈以每分鐘至數大于90次為特點，易于識別。因為人類壽命的延長，診治手段的發展，促、結、代脈已非絕對的死脈而在心悸中多見。三種脈象都是時有止歇，但促脈脈率快，止歇沒有規律；結脈脈率不快，止歇沒有規律；代脈脈率不快，止歇有規律。具體到一位病人，在其就診的時段中，不可能促結代同時發生而只能是其中的一種。但在病人的完整病程中可能都出現。在所有心悸病人中，肯定是三種脈象均可診得。因而教材中可以促結代并稱，但臨床書寫病歷時，就不能促結代皆有。教材編者也注意到這一細節，而于新世紀第二版的心悸瘀阻心脈證記載脈象為“澀或結或代”。
4心虛膽怯證中心膽同病的理解
心膽同病在《中醫內科學》中有兩處，一為心悸的心虛膽怯證，一為不寐的心膽氣虛證。膽虛證歷來論述不多，教材僅于總論的臟腑病證辨治概要中提到膽虛注意心膽同治，膽虛多兼心虛。至于機理何在，則未提及。從五行的生克乘侮、經絡循行而言，很難給出心膽同病機理的完美解釋。但《筆花醫鏡》言：“氣血足則膽氣壯，氣血虛則膽氣怯。”因此可以通過氣血將心與膽聯系起來。這種理解符合臨床實際。雖然不能將中西醫的心、膽概念完全等同，但現代醫學有膽心綜合征診斷，且朱映秋[3]的研究表明膽心綜合征患者中心律失常明顯高發，可以從一個側面對心膽同病提供例證。
5心膽虛證表現中“食少納呆”的分析
心虛膽怯證的癥狀中有“食少納呆”，胃納改變本屬脾胃系的表現，但是心膽氣虛證常見，很多患者有“沒胃口”、“吃飯沒味”的主訴。機理上可從膽內貯精汁助消化理解，因為膽氣不足，不能正常疏泄膽汁而出現胃納的改變。如前所述，心膽因氣血而密切關聯，而氣血生化之源在于后天水谷，故而此處強調胃納改變是要在治法方藥中兼顧。一方面補益氣血不宜過用甘緩滋膩，另一方面可酌用醒脾開胃之品。
6關于桂枝甘草龍骨牡蠣湯的應用
桂枝甘草龍骨牡蠣湯以桂枝、甘草辛甘化陽，龍骨、牡蠣鎮驚斂降，用于心悸心陽不足證，可謂標本兼顧。但心陽虛而遷延日久者，多兼脾腎陽虛，且桂枝甘草龍骨牡蠣湯略有病重藥輕之嫌，故合用參附湯。教材以“心陽不振證”命名有失恰當。因為不振更讓人理解為正氣不虛，邪氣閉阻的病機，而本證所涉及的癥狀、證機概要、治法方藥都是心陽虛衰。在“瘀阻心脈證”中以桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之，證機概要以“心陽被遏”解釋，也是難以令人信服。更為合理的理解是血具有得溫則行，得寒則凝的特性；寒主收引，可致血脈凝澀及傷陽氣的特點，因而瘀阻心脈證多有心陽不足或兼有寒邪，合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯以治之，體現了審證求機論治的原則。但瘀血的形成還有熱邪煎熬、氣虛氣滯、痰濁阻滯、血行離經等機理，是不宜合用本方的。
7黃連溫膽湯的解析
黃連溫膽湯在《中醫內科學》共出現七次，分別是心悸、不寐、內傷發熱中痰熱證的主治方，胸痹、痞證、癃閉中加減用方和水腫中臨證備要的備選方。本方也是臨床常用的有效方劑，文獻涉及在多種病證中的應用、實驗研究和文獻研究等多個方面。但教材中將其出處定為《備急千金要方》，殊為不妥。目前公認溫膽湯出自姚僧垣的《集驗方》，而黃連溫膽湯作為完整方名出自清代陸廷珍的《六因條辨》。書中于傷暑、中暑吐瀉等處用到本方，稱其苦降辛通。《備急千金要方》、《外臺秘要》所引《集驗方》之溫膽湯，以生姜四兩為君，主治“膽寒”證，性為溫熱；至《三因極一病證方論》，生姜減為三片，其性轉平；至《六因條辨》又加黃連，則其性轉為苦寒而僅留溫膽之名。類似因加味而致方藥寒熱溫涼之性發生改變的還有丹梔逍遙散因為丹皮、梔子的加入由溫熱而轉為寒涼。教學中可以結合實際情況，在相應的病證中，針對不同的教學對象，適當進行講解。總之，心悸是教學重點，也是臨床常見病、多發病，需要從病因病機、診斷、中西醫結合、證治方藥入手，深入學習，并結合臨證體會，促進理解與掌握。
筆者從事中醫內科學理論與臨床教學多年，對中醫內科學理論教學有一些思考，現與同道商榷，以達拋磚引玉的作用。以下就全國高等中醫藥院校教材第七版《中醫內科學》為藍本進行解讀。
1病名
中醫多以癥狀作病名已沿用數千年。然而，歷史在前進，科學在發展，中醫內科學也要與時俱進，沿用幾千年的病名有的已經不適應當今臨床的診治要求，到了必須改革的時候了。以中醫內科學的咳嗽病為例，咳嗽只是呼吸系統疾病的一個癥狀，常見于上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺結核、肺癌、慢性阻塞性肺疾病等。以上多數疾病僅以咳嗽來辨證論治是遠遠不夠的，是難以治愈的。如肺癌，僅以咳嗽來辨證論治只能減輕咳嗽的癥狀，不可治愈，甚者延誤病情。又如黃疸，只是臨床上的一個癥狀或體征，常見于肝、膽、胰腺病及血液病，以黃疸為主癥的疾病幾十種，其治療更是十分復雜，只以黃疸作病名來辨證論治顯然是行不通的。因此，如何提高中醫藥治療疾病的療效，認清中醫藥在治療不同疾病中所起的作用，這是擺在每一個中醫臨床工作者面前的首要問題。要解決這些問題，首先須解決病名問題。診斷不清，治療就無從談起。筆者認為，中醫內科學的病名以病因病機結合病位來命名為好。西醫的病名正是以病因病理結合病位來命名的。如胸痹可改為心痹，積聚可根據不同的病位和西醫的病理改為肝癌、肝硬化、胃癌、結腸癌、胰腺癌等。有的同仁可能會問：這不是西化了嗎?回答是否定的。中醫古籍中早有“癌”這一病名，我們今天為何不用呢？
2病因病機
病因病機是中醫內科學教學中的難點，如何突破是教學之關鍵。由于中醫內科學的病因病機比較抽象，難以理解，因此給學生學習帶來不少困難。要突破這一難點，筆者的體會是：中醫的病因病機盡可能與西醫的病因病理結合，這樣有利于學生理解。
以胃痛為例，胃痛常見于西醫內科學中的消化性潰瘍、慢性胃炎等。西醫學認為，導致消化性潰瘍的病因之一是精神因素。根據現代的心理-社會-生物醫學模式觀點，消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇之一。心理因素可影響胃液分泌，如憤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌減少。長期的精神刺激或創傷，如喪偶、喪子、事業失敗、失戀等，可產生一系列的生理、神經內分泌、免疫功能等方面的改變，可引起應激性潰瘍，或促發消化性潰瘍急性穿孔［1］1568。西醫學這一引起消化性潰瘍的精神因素與中醫的肝氣犯胃引起胃痛的病因病機是一致的。中醫五行學說中肝與脾是相克關系，由于肝氣過于亢盛導致相克太過，相克太過就導致肝氣犯胃而出現胃痛，即木乘土證。該證是由于情志所傷或氣郁惱怒，肝氣失于疏泄條達，橫犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，氣血阻滯則胃痛；憂思焦慮則傷脾，脾傷則運化失司，升降失常，氣機不暢而導致胃痛。從上不難看出西醫的精神因素與中醫的情志所傷的病因是完全一致的，只是所用術語不同而已。通過將中醫的病因病機與西醫的病因病理對比講授，從而使學生對抽象的五行學說從感性認識上升到理性的認知。進而對情志不暢引起胃痛這一病因病機有了深層次的理解，教學難點也就迎刃而解了。
又如中醫內科學的水腫與西醫內科學的急性腎小球腎炎的病因也有相似之處。西醫學認為，急性腎小球腎炎系由感染溶血性鏈球菌引起，其理由如下：①本病常在扁桃體炎、咽喉炎等鏈球菌感染后或皮膚化膿性疾病后引起；②患者血中抗鏈球菌溶血素“O”抗體升高；③在發病季節用抗生素控制鏈球菌感染，可減少急性腎小球腎炎的發病率；④腎小球中找到鏈球菌細胞壁M蛋白抗原［1］1801。而中醫學認為，引起水腫的主要病因之一是濕毒浸淫，內歸脾肺。肌膚因癰瘍瘡毒，未能清解消透，瘡毒內歸脾肺，脾失健運，肺失通調導致水濕內停，泛溢肌膚，發為水腫［2］302。因脾主肌肉，而扁桃體屬肌肉組織，因而該組織致病就內傳于脾；肺主皮毛，皮膚化膿性疾病往往內傳于肺。故反復扁桃體發炎或皮膚化膿性感染，即肌膚因癰瘍瘡毒而導致水腫就不難理解了。《中醫內科學》中病因病機的論述有的缺乏科學性。以水腫為例，導致水腫的病因之一是風邪外襲，肺失通調。
即風邪外襲，內舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致風遏水阻，風水相搏，泛溢肌膚，發為水腫［2］302。解讀這一病因病機不難看出其病因是感受風邪。即只要感受風邪就可以引起水腫。而臨床所見，并非如此。日常生活中感受風邪者眾，而引起水腫者寥寥。可見這一病因病機與臨床相差甚遠。關于這一病因病機筆者認為應該這樣解讀：素體腎臟虧損（素有慢性腎臟疾病者），感受風邪，內舍于肺，肺為水之上源，上源不通，下源水道不利，風水相搏，泛溢肌膚，發為水腫。臨床上鮮有無慢性腎臟疾病感受風邪即出現水腫者。以上是《中醫內科學》病因病機中存在問題之一斑。筆者認為，中醫內科學的病因病機也應與時俱進，保留其精華，剔除其糟粕。
3辨病
辨病即西醫的診斷。中醫的優勢是辨證，西醫的優勢是辨病，因此，我們應充分發揮西醫這一優勢，先辨病后辨證。臨床上流行一句口頭禪：沒有診斷就沒有治療。可見診斷的重要性。而中醫內科學在辨病方面存在諸多問題，難以給患者以明確的診斷。以下舉例說明之。如腹痛，這是臨床上常見的一個癥狀，是由各種原因引起的腹腔內外臟器的病變，其病因極其復雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創傷及功能障礙等。腹痛主要包括兩個方面的病變：腹腔臟器病變，腹外臟器與全身性疾病。腹腔臟器有胃、大小腸、肝臟、脾臟、膽囊、胰腺、腎臟、輸尿管、闌尾、子宮、卵巢、血管等，當這些臟器出現病變都可出現腹痛；腹外臟器及全身性疾病如急性心肌梗死、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹、腹型癲癇等也可出現腹痛。因而，腹痛的診斷與鑒別診斷非常復雜而且相當重要。中醫內科學腹痛篇中關于診斷的內容只有不到5行字，且無實質的內容，對診斷和鑒別診斷無參考價值。筆者認為，中醫內科學腹痛的診斷與鑒別診斷應在體現中醫學特點的基礎上與西醫學融會貫通，充分發揮西醫學診斷與鑒別診斷的優勢并為中醫所用。因此，腹痛應按腹痛的部位劃分來進行診斷與鑒別診斷。按解剖部位，如上腹部主要器官有胃、十二指腸、胰腺，上腹痛主要疾病有消化性潰瘍、慢性胃炎、胰腺炎；右上腹主要器官有肝、膽、結腸、右腎，其主要疾病有急、慢性肝炎、肝腫瘤、急慢性膽囊炎、膽石病、結腸炎、結腸息肉、腎石病以及右下肺炎。將以上主要疾病的診斷要點作重點闡述，使學生對產生腹痛的主要疾病有系統的認識、全面的了解、重點的掌握。尤其是急腹痛，病情急重甚至危，如果不能及時作出正確的診斷、正確的治療，或延誤診治，將導致嚴重的后果，直接威脅著患者的生命安全。
又如中醫內科學的黃疸，黃疸不是一個獨立的疾病，而是許多疾病的一種癥狀或體征，常見于肝臟、膽系、胰腺疾病及血液病。黃疸的常見病因有溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸。《中醫內科學》中關于黃疸的診斷只有寥寥數言，于診斷無甚參考價值；而鑒別診斷更無臨床常見相關疾病的鑒別內容。筆者認為，《中醫內科學》中的黃疸應參考西醫內科學黃疸中診斷和鑒別診斷內容，分別將溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸的臨床特征、化驗室檢查、影像學檢查予以介紹，使學生全面掌握各類黃疸的診斷要點，以及各類黃疸如何鑒別。
4辨證
辨證，就是分析、辨識疾病的證候，是中醫學認識和診斷疾病的方法。辨證的過程就是診斷的過程，也就是從整體觀出發，運用中醫理論，將四診搜集的病史、癥狀、體征等資料進行綜合分析，判斷疾病的病因、病變部位、疾病的性質和正邪盛衰變化，從而作出診斷。辨證是中醫學的優秀。辨證正確與否直接決定著療效。筆者認為，中醫辨證應突出每個證的特點，只有把握了每個證的特點方可作出正確的辨證。其證的特點包括癥狀特點、體征特點、舌象特點、脈象特點。如胃痛的脾胃虛寒證，癥狀特點包括脾胃氣虛證的特點：納少，腹脹，便溏，神疲乏力；脾胃寒的特點：胃脘隱痛，遇寒或饑時痛增，喜溫喜按。體征特點是面色萎黃、神疲乏力、四肢不溫。舌象特征是舌質淡胖，舌邊有齒痕，苔白或厚或膩。脈象是沉細無力或沉緩無力。脾胃虛寒證是脾胃氣虛證的進一步發展，故此證應首先具備脾胃氣虛證的癥狀，然后是脾陽虛的癥狀。因此脾胃虛寒證與脾胃氣虛證各有其證候特點，不可混為一談。第七版《中醫內科學》中辨證部分分主癥、兼次癥，如胃痛中的脾胃虛寒證，主癥：胃脘隱痛，遇寒或饑時痛劇，得溫熨或進食則緩，喜暖喜按。兼次癥：面色不華，神疲肢怠，四末不溫，食少便溏，或泛吐清水［2］182。該證癥狀特點、體征特點不清，主、次癥不清，本應是主癥的神疲肢怠、四末不溫、食少便溏當作兼次癥，完全沒有反映出脾胃虛寒的特點，給辨證帶來困難。
又如水腫脾陽虛衰證，主癥：身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，小便短少，面色萎黃，納減便溏。兼次癥：神疲肢冷，脘腹脹悶［2］306。脾陽虛是脾氣虛的進一步發展，因此，脾陽虛證首先應具備脾氣虛的特點即納少腹脹便溏、神疲乏力，其次是陽虛的特點即畏寒肢冷、四末不溫、喜熱飲。然而水腫脾陽虛衰證的主癥既未能體現脾氣虛的特點，更無脾陽虛的癥狀。
5方藥
方藥是中醫治療疾病的武器，沒有銳利的武器是不可能戰勝疾病的。中醫內科學歷經數千年臨床，積累了很多有效的方藥，特別是新中國建立以來，黨和政府對中醫藥非常重視，使中醫藥得到了長足的發展。尤其是改革開放以來，國家加大了發展中醫藥的投入，科研經費不斷增加，對中醫藥的研究不斷深入，取得了不少的科研成果。中醫內科學作為中醫臨床的基礎學科，在科研方面更是取得了前所未有的成果。如運用中醫藥治療心血管疾病、腦血管疾病、消化系統疾病方面都有了突破性的進展，取得了不少的科研成果。而第七版《中醫內科學》根本沒有反映近年來中醫內科學的科研成果，在方藥的運用上沿用前幾版教材陳舊的內容，有的甚至是臨床運用無效的方藥。如脅痛的瘀血阻絡證，選用方藥是旋覆花湯，該方由旋覆花、新絳、蔥莖三味藥組成，現已無新絳可用，而旋覆花、蔥莖又無祛瘀通絡之功，因此用此方治療脅痛瘀血阻絡證，其療效可想而知。
又如中醫內科學的胃痛，其主要包括了急、慢性胃炎、消化性潰瘍，而導致前病的主要病因是幽門螺旋桿菌感染和胃酸的作用，因此治療這類胃痛應側重抗幽門螺旋桿菌和抑制胃酸的治療。經藥理研究和臨床研究，中藥中有很多抗幽門螺旋桿菌的藥，其中包括不同功效、不同性味的中藥，可在辨證的基礎上選擇運用。
這些研究成果為何不能在教材中體現出來呢？另一方面，中藥中亦不乏抑制胃酸的藥，如海螵蛸、瓦楞子、煅龍骨、煅牡蠣等，均有很好的抑制胃酸的作用，可在第七版《中醫內科學》中看不到這些內容。中醫如何走向世界？中醫學如何發展？正如本教材第1章末寫到：“黨中央在關于衛生工作的決定中明確指出：一方面，中醫藥學是我國醫療衛生事業所獨具的特點和優勢，必須保存和發展；另一方面，中醫必須積極利用先進的科學技術和現代化手段，促進中醫藥事業的發展。”［2］5中醫內科學是一門科學，歷經數千年而不衰，有其生存的基礎和存在的必然。我們這一代和下一代中醫人，特別是從事中醫教育的中醫人必須擔起這一歷史賦予我們的大任，積極利用先進的科學技術和現代化手段，促進中醫藥事業的發展。為培養更多合格的中醫藥人才而努力。
項目來源:廣州中醫藥大學2010年度教育研究課題(編號:JYKY)作者簡介:陳根成(1962—)，男，主任中醫師，碩士研究生導師，博士。從事《中醫內科學》教學與中醫內科臨床工作。通過對歷代中醫文獻引用和闡述，借以幫助準確理解病證概念、辨證論治方法，是新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫內科學》的重要組成部分。目前國內普遍使用的為修訂后的第2版教材，該版《中醫內科學》在各論歷史沿革部分，其歷代文獻內容多是在前幾版教材的內容基礎上改編而成，在編寫上存在不少問題，給教學帶來一定的影響，亟需完善和糾正。筆者將近幾年授課過程中講授歷代文獻時所遇到的問題總結如下。
1不按照時代的順序引用
在教材各論中，存在歷史沿革部分歷代醫家文獻引用不按時代順序排列的現象。部分文獻引用是為了說明病名、病因、病機或分類、證治，除了可根據所要論述的內容選用不同時代的文獻外，說明同一問題的文獻應該按時代先后順序進行排列。如“肺癰”篇引用的《外科正宗》為明代著作，應放在清代著作《張氏醫通》、《雜病源流犀燭》、《醫門法律》等之前。
2引述出處錯誤
作為高等中醫藥院校教材，在引用文獻時出現出處錯誤，似有失嚴謹。如教材上“感冒”一節就出現和前幾版教材一樣的錯誤，認為“感冒”病名出自北宋《仁齋直指方》。錯誤之處在于:首先，《仁齋直指方》為南宋末年楊士瀛所著，而非北宋時期醫籍;其次，“感冒”病名在南宋《太平惠民和劑局方》就有記載，在論述“人參養胃湯”時指出“大抵感冒，古人不敢輕發汗者，止由麻黃能開腠理，用或不能得其宜，則導泄真氣，因而致虛，變生他證”，這里所說的“感冒”應為病名。《仁齋直指方》只是在引用《太平惠民和劑局方》論述參蘇飲時提到“感冒風邪，發熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稠粘”的內容，《仁齋直指方》明顯較《太平惠民和劑局方》成書晚。又如教材在“哮病”篇治療原則講到“當宗丹溪‘未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急’的治療原則”。查閱《丹溪心法》發現朱丹溪把“哮喘”和“喘”分為2篇，在“哮喘”篇并未提出此原則，只是在“喘”篇論述久喘時提出“凡久喘之證未發，宜扶正氣為主，已發用攻邪為主”。而治療“哮喘”采取“未發時以扶正氣為主，既發時以攻邪氣為主”的治療原則在《景岳全書》“喘促”篇有記載，其在論述“哮喘”時指出“喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘。未發時以扶正氣為主，既發時以攻邪氣為主”。
3沿用通假字
歷代文獻中出現前幾版教材使用的通假字。如在“肺癆”一節引用《金匱要略》“若腸鳴、馬刀、挾癭者，皆為勞得之”，其中的“挾癭”應為“俠癭”。
4引述不完整
如“咳嗽”一節講到“隋?巢元方《諸病源候論?咳嗽候》有十咳之稱，除五臟咳外，尚有風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等”，在這里就留下疑問，五臟咳之外的五咳中，除了“風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳”4種咳，還有一種咳是什么?《諸病源候論?咳嗽候》記載另一種咳為“支咳”，而其他版本教材是寫“久咳”。在“頭痛”一節中引用《丹溪心法?頭痛》“如不愈各加引經藥:太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術，少陰細辛，厥陰吳茱萸”。實際上是在本段之前有“頭痛須用川芎”一語，然后是“如不愈各加引經藥”。原文中朱丹溪首先強調了“川芎”在頭痛治療中的基礎地位，但教科書把這一句重要的內容略去，這易使學生對學習內容產生曲解［1］。
5斷章取義或理解錯誤
如“咳嗽”一節提到“五臟六腑之咳‘皆聚于胃，關于肺’，說明外邪犯肺可以致咳，其他臟腑受邪，功能失調而影響于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不離乎肺”。縱觀《素問?咳論》及歷代諸多醫家文獻可以看出“皆聚于胃，關于肺”是承接“三焦咳”所講，而非五臟六腑之咳，亦有少數古代醫家論點與教材觀點一致，在教材上應加以說明。金元時期劉完素、李東垣、朱丹溪就中風病因有主火、主氣、主痰的學術觀點，但這些觀點僅僅是在辨證論治時有所側重而已。朱丹溪在《丹溪心法?中風》開篇就說“中風大率主血虛有痰，治痰為先，次養血行血”。而教材則認為，朱丹溪主張中風的病因是“濕痰生熱”。實際上是朱丹溪在論述不同地域發病原因時提出“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也”，對于中風的病因首先強調“血虛”。凡此種種，易給初學者造成諸多誤讀和誤識。在“頭痛”一節中指出“頭痛一證首載于《內經》，在《素問?風論》中稱之為‘首風’、‘腦風’”，而實際上“首風”、“腦風”只是與“風中五臟六腑之俞”一樣是風中不同的部位而發生的“偏風”，而非專指頭痛。若按照教材上的內容理解，似乎頭痛就叫“首風”、“腦風”，給學生造成概念上的混亂。在“中風”一節里提到“《內經》中無中風病名，但有關中風的論述較詳。在病名方面……在中風昏迷期間稱為仆擊、大厥、薄厥”，然而根據《素問?調經論》“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死”和《素問?生氣通天論》中“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”的描述可以明顯看出，《內經》提到的“大厥”、“薄厥”符合氣厥、血厥實證，明顯是指“厥證”，而不是指中風。但是臨床上也不完全排除“中風”的可能性。如硬把“大厥”、“薄厥”說成是中風昏迷期就會使學生在臨證時產生誤判。總之，第2版新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫內科學》歷史沿革部分引述歷代文獻錯誤之處較多，如不糾正就可能影響教學質量，有必要通過文獻研究把錯誤的文獻糾正過來，還教科書一個真實的歷史源流。
隨著國內國際對于中醫學的認可重視程度不斷加深，對于中醫人才要求的不斷提高，如何才能培養出能夠肩負起繼承發揚中醫精髓的現代中醫人才，備受各界關注。在此形勢之下，中醫界教學改革勢在必行。而PBL教學作為近年來備受推崇的教學方法，引入中醫學教育之中則成為必然趨勢。我們就PBL教學法發展歷程，中醫內科學教學采用PBL教學的必要性，及PBL教學在我院中醫內科學教學中的具體實踐過程等方面展開探討，并展望了PBL教學在我國中醫內科學教育中的應用前景。
1PBL起源與發展
PBL英文全稱為problem－basedlearning，即以問題為基礎的學習方法。其產生的背景源于20世紀20年代，西方醫學及醫學相關知識的不斷豐富，醫學生學習負荷不斷加重，進而忽視了實踐能力和醫德醫風的培養，醫學教育中存在著嚴重的偏差和危機，在此大背景下，諸多學者提出醫學教育模式的改革問題。20世紀60年代，美國精神病學教授Barrows在加拿大McMaster大學醫學院成立專家小組，拋棄了以學科為中心設置課程的“標準”做法，制定了一個“三年規劃”，標志著PBL的誕生。20世紀80年代，PBL模式在北美獲得了快速發展，逐步完善形成完整、科學、成熟的教學模式，并不斷被各大學醫學院采用，據1991年美國醫學學會雜志(JAMA)Jones調查，全美已有100所以上的醫學院部分或全部采用PBL教學法，取得了良好的教學效果，美國哈佛大學醫學院已全部用PBL教學取代傳統模式教學。20世紀90年代，歐洲部分醫學院也開始進行PBL課程實驗。1993年PBL教學被愛丁堡世界醫學教育高峰會議推薦［1］，PBL模式在全世界范圍的醫科院校中得到更加廣泛的應用和推廣，并被不斷修正。1994年英國曼徹斯特大學醫學院在1～4年級的教學中全面采用PBL教學模式。1997年，香港大學醫學院正式實行PBL教學法。2002年，美國的著名學者布里奇斯和海林杰注意到了PBL的生命力和其在教育領導發展領域的應用價值，在大量的文獻和實證研究的基礎上，出版了《以問題為本的學習》一書，將PBL正式引入整個教育領域。因為這種教學模式既是一門課程，又是一種學習方式，被譽為“多年來專業教育領域最引人注目的革新”［2］。它強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情境中，通過學習者的合作來解決真正的問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。這種教學方法有利于學生進行自主、合作及探究的學習，能培養學生自主學習和協作學習的能力，發展學生高級認知思維能力和解決問題的能力，直指知識的應用和未來職業技能的培養，并充分體現了建構主義思想的教學策略，這也是該教學法能在短短的幾十年內風靡全球的重要因素［3］。
2國內PBL教學的引入及發展
國內開始對于PBL開展研究，集中在上世紀90年代，主要是介紹國外在該領域的研究狀況，并逐步嘗試和探索將PBL引入到國內的教學實踐之中。1986年，上海第二醫科大學和西安醫科大學最早引進并試行PBL教學模式。進入90年代，引進PBL的院校逐漸增多，如湖南醫科大學、第四軍醫大學及暨南大學等均取得了良好的效果。2000年我國各主要醫科大學的負責人，在香港大學醫學院參加了“醫學教育改革?香港的經驗”研討會，學習了香港的PBL教學經驗。自此，PBL教學在我國各醫學院校如火如荼地開展，PBL教學也必將成為我國醫學教育的改革發展方向之一，且目前已向其他教育領域發展，并演化出多種流派。但是就目前而言，我國高等醫學教育的總體模式還是“以學科為基礎”的課程體系占主導，PBL教學模式的應用還處于初級階段，尚未出現像加拿大麥克馬斯特大學、加拿大不列顛哥倫比亞大學(UBC)、澳大利亞悉尼大學及香港大學李嘉誠醫學院等知名院校所實施的完全整合性的PBL課程體系［4］。究其原因，大多由于在具體實施環節上由于思想禁錮、條件限制、遇到阻力及執行偏差等而使實際效果難以達到預期目標。但是PBL教學側重能力培養、契合現代醫學教育目標的獨到優勢的特點已被廣泛認可，故而引發了各校教學改革的熱潮。
3中醫內科學教學采用PBL模式的必要性
中醫內科學的課堂教學在中醫學的整體教學中占有極其重要的地位。中醫內科學是臨床學科，更是中醫學學習過程中理論與臨床融匯的橋梁，但傳統的LBL(lecturebasedlearning，LBL)教學，即以授課為基礎進行學習的教學法，卻存在著諸多的不足。傳統的教學法主要是以教師為主體、以學生為受體及以講課為中心，采取全程灌輸教學，教學進度、內容及方法均由教師決定。這種“填鴨式”的教學單純注重知識傳授，而對于學生臨床技能的培養卻關注甚少，學生完全處于被動地位，以致造成教與學脫節，學生與老師脫節，理論與臨床脫節，老師教的辛苦，學生學的迷糊，到臨床上遇到實際問題更是覺得無所適從，學生普遍反映中醫內科學是所學的科目中最難掌握的一門學科。如何調動學生學習的主動性和興趣，提高教學質量，使其更加貼近臨床，一直是中醫內科學課堂教學的難點。而PBL教學模式的應用為改變目前現狀提供了可能。與傳統教學方法相比，PBL教學法優勢明顯:從以知識傳授為中心轉向以能力培養為中心;從教師自我思維轉向學生群體思維;從追求學習的結果轉向注重學習的過程;從教師的“一言堂”轉向學生的“群論臺”［5］。PBL教學模式更多關注學生的主動學習、獨立學習及個性發展;著重教育與培養學生的興趣和對學習過程的參與，更能培養出創新型、開拓型及有用型的中醫繼承人。
4我院PBL教學在中醫內科學中的應用
PBL教學作為一種新興的教學模式，特別是對于中醫學教學來說，尚處于初步探索階段。我院教研室在中醫內科學PBL教學中，大膽嘗試，積極探索，獲得了一定的經驗，收取了良好的效果，現將我院在PBL教學的具體實施方法及步驟總結如下。
4．1教師課前準備PBL教案是PBL教學能夠順利進行的前提，是PBL教學成敗的關鍵所在，課前教師的主要任務就是PBL教案的編寫。編寫過程中我們應注意以下幾點。
4．1．1緊扣教學大綱，明確學習目標。教學目標的確立必須以教學大綱為藍本，還應充分考慮學生的基礎水平、個人素質及接觸臨床的程度，依據不同的教學目標，編寫不同側重點的案例。實際操作中，可根據單證、單病進行編寫，亦可針對一系列有相應關系的疾病編寫更為復雜的案例。4．1．2再現真實場景，力求做到真實性與故事性相融合。其真實性體現在病案的內容多化裁自真實臨床和讓學生有身臨其境的真實感兩方面。故事性主要體現在情節的曲折性、迷惑性及沖突性等方面。4．1．3注重編寫技巧。使案例及問題具備可讀性、劣構性、層次性、整合性及挑戰性等特點。
4．1．4關注群體，具有人文關懷性。與傳統LBL教學模式相比，PBL教學更注重個人能力的培養，不僅包括學習的能力，還有與他人交流的能力、與他人相處的能力、與他人協作中競爭的能力、服務人群及社會的能力等。這就要求我們的教案在編寫過程中需要關注群體、具有人文關懷性。
4．2學生課前準備學生以6～10人(太多不利于組織，太少不利于展開討論，也造成教學資源的浪費)為一小組，共分為4組，每組選出1名組長。每次上課前約1周將討論內容提供給學生，令其分頭到圖書館和英特網上查閱有關的參考書和文獻，尋找答案(可由教師提供部分參考文獻的目錄)。
4．3組織課堂學習每課時50min，集中解決3～4個問題，每個案例一般在2～3個教學課時內完成。每節課前30min，每組學生在教師引導下，由組長組織，將各自查到的信息與組內同學共享，互相補充，最終得到各個問題的滿意答案，其過程要求每一位學生均參與其中。其后20min，由各組推選出的代表發言，進行小組間的討論。教師或導師在整個輔導過程中，其作用不是給學生提供參考答案，也不是回答學生的提問，而是啟發學生思考，引導學生提出問題，控制學生討論的范圍和時間，指導學生如何去查找有關問題的答案，記錄各學生的表現，以便明確不同學生的弱點所在并給予相應的幫助。最后由主講教師聯系病案討論中出現的共性問題，或具有臨床意義的不同觀點，給予分析、梳理和引導。
4．4填寫測評表學生填寫評價表，包括病案設計優劣評價表、教學效果評價表、自身表現及收獲評價表、其他同學課堂表現評價表、建議及意見。教師填寫評價表:課堂討論效果評價表，對每一位同學的表現做出真實的記錄和總結。教學目表完成情況評價表，對于是否達到預期的教學目標，完成教學任務做出客觀的認定。通過教學評價表的填寫，可以總結經驗，發現問題，不斷改進，使PBL教學能夠日臻完善。
5PBL教學具體實施中存在的問題
5．1缺少合適教材PBL教學法要求以問題為中心，打破學科間的界限，而現有的醫學規劃教材都是按照各個學科進行編排的，還沒有專門針對PBL教學法編寫的教材，因而在實際應用時，都是由各個學校的教師自己去找素材來安排PBL的內容，由于教師的水平參差不齊，造成有些PBL內容不是很合適，盡早出版規范的針對PBL教學法的教材是十分必要的［6］。
5．2師資力量不足由于PBL教學法要求學生分組討論，每組有一個帶教老師，但目前高校普遍問題是，學生日益增多，教師力量不足。加之有的教師本身對于這種新型的教學模式尚存在很多疑問，勢必會影響PBL教學法的應用效果。
5．3對于學生來講PBL教學法要成功開展，需要學生主動配合，從準備資料開始，就要結合臨床問題、病例去查閱大量的文獻資料，并積極與其他同學交流溝通，大家同心協力得出最佳結論。這樣的學習，花在前期準備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學習。因此，如果學生學習的主動性和自覺性達不到要求，將很難達到預期的教學效果和目標。此外，PBL對教學場地和設備有較特殊的要求，對圖書和信息的獲取有較高的要求，所有這些均需投入足夠的經費予以配備。總之，在PBL教學的具體應用中，我們看到了它所帶來的變革和成效，同時也體會到了在改變故有教學模式中的諸多困難。PBL教學模式的完善尚需時日，只有不斷地探究、改進、培訓和鼓勵才能使這種新的教學模式最終達。
2003年4月，教育部下發《教育部關于啟動高等學校教學質量與教學改革工程精品課程建設工作的通知》(教高[2003]1號)[1]，精品課程建設工作正式啟動。精品課程是指具有一流教師隊伍、一流教學內容、一流教學方法、一流教材、一流教學管理等特點的示范性課程[2]。圍繞這五個“一流”南方醫科大學《中醫內科學》課程進行全面的建設，尤其在教學改革方面，更是突出了創新性、全方位、多途徑等特點，2006年，該課程被評審為廣東省精品課程，2009年被評審為國家精品課程。本文即將建設體會進行總結，以期共享。
1一流的教師隊伍
教師是課程的建設者和實施者。其知識水平、教學能力、創新精神以及師德風貌直接決定課程的質量。本課程的負責人———南方醫科大學中醫內科學教研室主任羅仁教授幾十年來一直工作在教學、臨床、科研的第一線，積極開展教學改革。在中醫專業本科生教學中，羅仁教授于1991年在國內率先將PBL(Problem-basedlearning，PBL)引入《中醫內科學》教學中，歷經近二十年的實踐，深受學生的好評。此后，羅仁教授針對碩士研究生提出了“四個一”方案、博士研究生“1121”方案，本科生實習教學“三步四要”法及青年教師培訓“五步方案”，從而形成了較完善的中醫內科學教學模式。學科中多名教授擔任了國家、省部級的學科帶頭人，如：羅仁教授為國家教育部中西醫結合臨床重點學科腎病專業學術帶頭人，廣東省教育廳中西醫結合臨床重點學科學術帶頭人，國家中管局中醫腎病重點學科學術帶頭人，中華中醫藥學會亞健康分會副主任委員，廣東省中醫腎病學會副主任委員，廣東省中醫亞健康學會第一副主委；李娟教授為國家中醫藥管理局中醫風濕病重點學科帶頭人；謝煒教授為國家中醫藥管理局中醫腦病重點學科帶頭人，廣東省中醫腦病專業委員會副主任委員，廣東省中西醫結合疼痛專業委員會副主任委員；吳啟富教授為中國中西醫結合學會風濕專業委員會主任委員等等。這些均為學科的發展起到了重要的引導和促進作用。此外，本學科主講教師以中青年碩士、博士為主，有著良好的教學、科研、臨床功底，并均經過“五步方案”的培訓（即：第一步，教育學培訓，包括師德教育和基礎教育理論培訓等；第二步，試講，即對新教師和新課程進行試講；第三步，承擔教學秘書，掌握教學特點；第四步，臨床帶教，掌握臨床技能教學的方法；第五步，主講，即主講一個年級的專業課程），每一名教師都能很好地掌握教學規律、教學原則和教學方法，樹立良好的教師職業道德觀，形成了一支年富力強，朝氣蓬勃的教師隊伍。
2創新的教學模式
調查表明[3]，當前高校教學內容與方法是制約學生創新精神和實踐能力的最關鍵問題，有57％的學生認為高校教學方法單一。所以，創新教學方法和教學模式是課程改革的重點。我科自1991年引進PBL，之后又推廣應用了“三步四要”訓練模式、“1111”培養模式、“1121”培養模式、SP(Stan-dardizedpatient,SP)考核、雙語教學、Flash動畫講解病因病機等多項教學改革。多種教學模式結合注重了經典與現代的結合、理論與實踐的結合，取得了顯著的教學效果。
2．1PBL和SP為主體，多種教學模式互參
PBL教學模式是1969年由美國神經病學教授Barrow在加拿大麥克馬斯特大學提出的一種課程模式，1993年在愛丁堡世界醫學教育高峰會議中得到了推薦[4,5]。PBL教學法是以問題為基礎，醫學生為主體，小組討論為形式，在輔導教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。我科于1991年開始由羅仁教授首次將其運用于中醫內科學教學中，經過數年摸索、總結、改進，形成了適合中醫內科教學特點的“中醫內科學PBL教程”，明顯地培養了學生的自學能力、解決臨床實際問題的能力和團隊合作精神。通過對學生成績評價和對畢業后用人單位的調查，結果顯示經PBL教學的學生臨床思維和實際操作能力均明顯強于其它學生。SP即標準化病人（Standardizedpatient），是指一些經過標準化、系統化培訓后，能恒定、逼真的復制臨床情況的非醫學專業人員，具備表演病人、充當評估者和指導者三種功能。首先，SP扮演病人，供學生實踐；接著，SP作為評估者，對學生的實踐給出評估；最后SP還要把學生實踐中的表現，反饋給學生，完成對學生的指導。70年代美國開始研究SP教學至今，在SP的定義、合格標準、使用和管理等方面已經積累了豐富的經驗。1989年PaulaLStillman等人調查美國和加拿大136所醫學院校中，94所（70%）在其課程中不同程度使用了SP，除了用于大學醫學教育以外，還用于住院醫師的訓練和評估[6]。我科于2007年開始應用SP進行臨床技能培訓和考核，并采取考生、標準化病人、教師三方面評價的模式，使考核更加客觀化，也有利于掌握醫患間的溝通技巧，同時也充分體現了對患者的同情、關心和尊重。在PBL教學和SP考核的基礎上，我們針對不同的教學內容采取了不同的教學方法。《中醫內科學》病因病機部分是教學的重點內容，但同時也是較枯燥、學生最難理解的內容。針對這一特點，我們制作了Flash動畫課件，利用Flash動畫來表現病因病機的基本圖形元素，將聲音和圖像有機地結合在一起，不僅大大提高了學生的學習興趣，活躍了課堂氣氛，更有助于對中醫病因病機內容的記憶和理解，從而大大提高了教學效率。
2.2全方位的培訓模式
針對不同層次的學生，我科制定了不同的培訓模式。對于本科生，教學中注重早實踐、多實踐，采取課堂理論教學與臨床見習同步進行的模式，對本科生臨床實習倡導“三步四要”訓練模式（即第一步問病查體，第二步匯報病歷，第三步查房分析，要從臨床特點、診斷分析、辨證分析及治療方案來入手）；此種訓練模式有利于銜接書本知識與臨床實踐，有助于理論與實踐的結合。針對研究生，在提高臨床技能的基礎上，更強調科研能力的培養，碩士研究生：倡導“1111”培養模式（即在讀三年，申報一項科研項目，參編一本專著，發表一篇本專業論著，完成一篇學位論文）；博士研究生：倡導“1121”培養模式（即在讀三年期間，申報一項科研項目，參編一本專著，發表二篇本專業論著，完成一篇學位論文）。同時，學科注重教育的科學性、創新性以及中醫專業的特殊性，於2006年開設本科生中西醫結合創新人才基地，首批50人，從七個專業方向開展創新研究，并編輯了《中西醫結合本科生創新人才論文匯編》，培養了學生對中醫專業學習的興趣、責任心及創新能力。
2.3多種渠道的教學途徑
除課堂教學外，充分利用網絡和信息技術，開展了基于WEB技術的教學改革，開發了《中醫內科學?黃疸》等10個疾病的網絡多媒體課件，開發了中醫內科學系列教學學習課件10個，開發了中醫內科學10個疾病的病因病機動畫學習課件，并建設了三個教學網站：《中醫內科學》精品課程網站、《中醫內科學》雙語教學網站、《中醫內科學》常見病證資源庫，上述網站內容涵蓋了《中醫內科學》中英文課程介紹、教學大綱、電子教材、教案、教學幻燈、以及《中醫內科學》多媒體課件、教學錄像、教學改革、病因病機動畫庫、實踐教學、參考書目、四大經典、常用中藥圖譜、方劑、舌象圖譜等，并開設了在線測試、師生互動等欄目，通過網絡技術，延伸了課堂，為各層次的學生提供了良好的學習空間，提高了學生自主學習能力，并及時反饋學生學習信息，建立了良好的教學互動機制。
3精品課程建設的效果
通過精品課程的建設，學科發展取得了明顯的進步，在教學、臨床、科研上均取得豐碩的成果。近5年來，學科共取得國家自然科學基金項目15項，其它省、部級科研項目30項；取得國家及廣東省各級教學課題10余項，編寫教材及輔助教材20部，發表教學論文近20篇，獲得省部級教學獎二等獎4項、優勝獎1項，指導學生“挑戰杯”作品競賽中獲得二等獎1次。學科現為中西醫結合一級學科博士點和碩士點，國家中醫藥管理局中醫內科腦病、腎病、風濕病三個重點學科和慢性頭痛重點專病建設單位，國家教育部“中西醫結合臨床”重點學科，是南方醫科大學中醫內科及中西醫結合的重要臨床基地。
者簡介：韓善夯（1975.5-），男，博士，講師。南京中醫藥大學中醫內科學教研室，主要從事中醫內科學教學、臨床與科研工作。所謂臨床思維能力，是臨床醫師運用所學到的知識，對患者的病史、臨床表現、輔助檢查結果等進行綜合分析、邏輯推理、診斷與鑒別診斷，找出主要矛盾，制定治療方案，解決臨床實際問題的能力。中醫學專業如何培養學生科學的臨床思維方法，養成學生良好的臨床思維習慣，如何使實習生把課堂中學到的書本知識轉化為臨床實際能力，這應是中醫內科學理論教學和臨床實習帶教需要解決的的關鍵問題，它既是我們實習帶教中的一個中心環節，又是臨床教學中必須面對的一個難題。
目前中醫內科學實習生臨床思維能力培養的現狀不容樂觀。中醫內科學實習生到臨床實習醫院后，很難把理論知識與臨床實際緊密結合起來，不知道如何去分析問題，解決臨床出現的問題，尤其不知道如何去思考中醫內科學臨床中所遇到的難點，從而導致臨床思維能力欠缺，通過這幾年的觀察，分析起來可有如下幾個方面原因。
1課堂理論教學多采用傳統的教學方法
教師講、學生聽，學生不動腦筋，對教師所講內容不能消化吸收，靈活運用，甚至死記硬背，應付考試，學生的綜合分析，邏輯推理能力很少在教學中得到開發和提高。
2實踐機會少，動手能力差
由于某些原因，實習學生在臨床實習階段不能很好的將所學的理論知識用于實踐，導致臨床動手能力差。為提高學生實習時的臨床動手能力，我校在畢業實習前，每個學生都必須進行臨床實踐考核，對盡快適應臨床實習起到了一定的作用。
3臨床帶教老師的責任心不強
臨床帶教老師缺乏教學責任心，對學生不能啟發引導，不嚴格要求，教學意識淡薄，教學查房簡單，對教學缺乏熱情，用于教學的時間少，學生不能從中學到知識，更缺乏應有的臨床思維能力的培養。
4診斷疾病的辨證思維缺乏
實習生常常產生臨床思維上的缺陷，如表面思維、片面思維、印象思維和慣性思維等。此外，一些學生片面的認為疾病的診斷只要有先進的設備就可以了，忽視了對一些基本診斷方法的重視，影響了臨床思維能力的培養。中醫學是一門應用科學，中醫臨床思維理論包括理、法、方、藥，它們是指導中醫實踐的依據，清代名醫葉天士指出，醫道之關鍵在于識證、立法、用藥。此可謂是對中醫辨證思維過程的經典歸納，點明了中醫臨床思維的程序和步驟，即收集癥狀，辨識證候，建立法則，選方用藥，中醫的發展和臨床療效證明：只有培養了正確的中醫臨床思維，才能真正掌握中醫的精髓，也才能取得良好的臨床療效。
中醫臨床思維步驟中又以中醫辨證思維最為關鍵，辨證論治是中醫思維的一大特色，又是靈魂和關鍵。中醫學在長期的醫療實踐中,創立出了八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證以及辨病因(六淫、疫癘等)、病性(氣、血、津液)等多種辨證歸類的方法。八綱辨證是辨證的基本綱領，表里、寒熱、虛實、陰陽可以從總體上反映證候的部位和性質。臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證,是八綱中辨表里病位的具體深化,即以辨別疾病現階段的病位(包括層次)為綱,而以辨病因病性為具體內容。其中臟腑辨證、經絡辨證的重點是從“空間”位置上辨別病變所在的臟腑、經絡,主要適用于內傷雜病；六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證則主要是從“時間”上區分病情的不同階段、層次,主要適用于外感時病。
辨病因病性則是八綱中寒熱虛實辨證的具體深化,即以辨別病變現階段的具體病因病性為主要目的,自然也不能脫離臟腑、經絡等病位。其中辨病因主要是討論六淫、蟲、食等邪氣的侵襲或停聚為病,與六經、衛氣營血、三焦等辨證的關系較為密切；辨病性主要是分析氣、血、津液等正氣失常所表現的變化,與臟腑辨證的關系尤為密切。總之,八綱是辨證的綱領；辨病因病性是辨證的基礎與關鍵；臟腑、六經、衛氣營血、三焦辨證等,是辨證方法在內傷雜病、外感時病中的具體運用。中醫辨證體系中除上述病因辨證、八綱辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、及三焦辨證等而外，現代研究認為還有“體質辨證模式”、“系統辨證模式”、“主次癥辨證模式”、“癥狀貢獻度辨證模式”、“指標辨證模式”等等[1]。
隨著現代科學技術的發展，辨病治療越來越受到重視，臨床實踐中辨證與辨病治療相結合已漸普遍，面對如此復雜龐大的中醫臨床思維體系，在臨床帶教中更應強化對實習生在這些方面的培養與訓練。
第一、加強基本理論的再學習
雖然學生經過近4年系統的理論學習，但是因不常臨證使大部分知識塵封己久，甚至有的知識已經淡忘，所以在畢業實習階段要重視基本理論知識的再認識，包括《內經》《溫病學》《傷寒論》《金匱要略》等經典著作的學習，要重視對理論知識的溫故與拾遺，一是可以使原本零散的無序的混雜堆砌的知識系統化條理化，進而建立起有機的知識體系，二是通過讓學生明白理、法、方、藥而全面了解中醫的臨床思維過程，為中醫臨床思維的建立奠定扎實的基礎，只有整個畢業實習階段都體現從理論———實踐———再理論———再實踐的認識過程，學生的基本功才能扎實，中醫臨床思維才能真正建立。[2]
第二、重視臨床實踐
中醫有句常話叫：“熟讀王叔和，不如臨證多。”這從一個側面反映了中醫實踐的重要性。必須從以下三個方面加強實習生中醫內科學臨床思維能力的培養：（1）提高查房質量。床邊教學是培養學生臨床思維能力的最好途徑。查房時，帶教老師有意識地引導學生從病史詢問、體格檢查中了解癥狀和體征，根據已掌握的基礎知識，幫助他們分析病情，更好的把課本知識同實際病例結合起來，加深對疾病的認識。（2）開展小組講課，學生學習臨床理論課時大多按教材章節，系統進行縱向聯接；而臨床診斷疾病時，需要學生具有橫向聯接的臨床知識和思維方法。所以要定期組織小組講課，講課時應以橫向聯接內容為主。當然，也可介紹一些本專業的前沿知識和發展動態等，這樣有利于啟發學生的創造思維。（3）經常進行臨床病案分析討論。可以提前通知學生，認真準備，踴躍發言，使學生加深對疾病的病因、病理、臨床表現及治療愈后的認識，從更深層次上了解疾病發生、發展的過程，訓練學生的臨床思維能力、表達能力、綜合分析能力和實際工作能力。
第三、多讀前人醫案，吸取他人的經驗
這樣可以縮短成才的時間，但對于他人的經驗要逐步消化成為自己的東西，醫案是中醫臨床的實錄，能最直接地反映醫生的臨床思維，是不可多得的教科書，多讀醫案對于學生盡早建立臨床思維不失為一有效途徑。
