發布時間：2022-04-09 10:40:47
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇臨床醫學畢業論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[摘要]目的：探討客觀結構化臨床考試（OSCE）在評價臨床醫學專業本科畢業生臨床綜合能力的應用，并對成績進行分析，為臨床教學改革提供依據。
方法：選取我院2009級222名臨床醫學專業本科生，運用OSCE進行畢業考核。
結果：我院OSCE考試成績呈正態分布，一次通過率為94.6%，考試總體平均成績為71.9±8.1，總體難度系數0.75，整體難度適中，考試內容的設置比較合理，有助于學生掌握臨床綜合能力。
結論：OSCE是科學有效的臨床綜合能力評價方法，能真實、客觀的反映學生的臨床綜合能力，應當在臨床醫學專業本科畢業考核中推廣使用。
[關鍵詞]客觀結構化臨床考試 臨床醫學 臨床綜合能力 畢業考核
客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination， OSCE） 是Harden等[1]于1975年提出來的一種全新的醫學生考核評價方法，是目前國內、外醫學教育和醫師資格考試中廣泛應用的一種客觀性很強的臨床能力考評方法，它改變了傳統醫學教育中的書面考試方式，通過臨床環境的模擬，來考核醫學生的交流溝通能力、病史采集和體格檢查和專業技能等[2]。OSCE被認為是評價臨床能力較好的方式，它由一系列模擬臨床情境的考站組成，考生在規定的時間內依次通過各個考站，對站內的標準化病人（SP）等場景完成規定的臨床任務，采用一定的評分標準，用于評價考生的臨床技能和態度[3-4]。
一、資料與方法
（一）一般資料
本研究采用OSCE模式，以我院“臨床技能中心”模擬臨床情景為依托，適當使用SP和多功能電子模擬設備，構建了OSCE方案，以評價臨床綜合能力。選取我院2009級222名臨床醫學專業本科生為研究對象，均為統招本科生，其中女生115人，男生107人，均已完成一年的臨床實習。
（二）研究方法
組織學生于畢業實習結束后進行OSCE考試，共設立5個考站，分別為模擬診療考站，體格檢查考站、外科基本技能考站、婦產科基本技能站、病例分析考站，具體見表1。
（三）主考教師
主考教師為我院帶教教師，經各教研室統一培訓合格后擔任主考教師，評價標準由學院統一制訂。
（四）總結
OSCE結束之后，每位參與考試的老師和部分參加OSCE學生對自己在本次考試過程中的體會和建議進行總結，并以座談會的形式對OSCE的前期準備、OSCE過程中出現的問題、意見、建議等都提出了自己的見解。參與座談會的有主考教師、工作人員，共計20人，參與的學生共32人。
二、結果
（一）OSCE考試總成績分布
參加本次OSCE考試的學生成績總體呈正態分布（圖1），5個考站總成績最高分為89.6，最低分為47.7，平均成績71.9±8.1；同時，區分度系數為0.37，一般認為，區分度系數高于0.3，考核便可以被接受（表2）。區分度系數越高，考核的區分度就越強。
（二）OSCE各個考站成績分析
表3中的考核結果顯示了OSCE的每站成績均值，5個考站難度指數為0.69～0.78，平均難度系數是0.75，一般認為，難度指數為0.3～0.7是比較合適的。由于我校臨床專業的同學第一次參加對OSCE考核，鑒于對該考核模式還比較陌生，但本次考評難度不大，可見本次考評難易度是可以接受的。
三、討論
我國在20世紀90年代初引進了OSCE來測試醫學生的臨床能力，開始對醫學生臨床能力評價進行探索，其中對OSCE的應用研究尚處于初級階段[5]。OSCE突破了醫學教育中傳統的筆試考試方式，以較客觀地評價醫學生的臨床技能和臨床決策能力，是目前較好地考察學生臨床綜合能力的方法，目前已成為醫學教育領域非常重要的考核方式之一，是目前醫學教育發展的重要趨勢[6]。
此次我院第一次進行OSCE考試，從整個過程來看，從前期準備到考試實施，均按照設定方案進行，過程順利，考試結果比較令人滿意。但也存在不足，以待改進。從第一考站成績分析，大部分學生能夠按照教學大綱要求內容進行SP詢問，總體來看學生對問診內容的掌握較好。但存在的主要問題有：問診思路混亂，有些問診內容與疾病沒有聯系；問診順序比較凌亂，缺乏條理性；語言表達能力有待提高；不能適時運用過渡性語言；交流中不會應用鼓勵等支持性語言等。這可能與我校的生源主要來自西北各個少數民族地區有關，分別為回、藏、蒙、滿、東鄉、裕古、土族、維吾爾族等，由于生源地的不同，民族習慣、生活習慣的特點、使它們在受教育程度方面，實踐能力方面，甚至語言方面等存在著較大的差異。
從臨床實踐技能考評（第2-3站）成績分析看，總體呈正態分布，但是外科系統基本技能的成績較低，存在較多問題。主要表現在無菌操作觀念較薄弱，消毒的理念不清，核對與評估意識欠缺，實施操作中缺乏對病人的人文關懷，包括操作前的解釋，操作中必要的遮擋等。但是在學習和實習過程中，注重自身綜合能力的培養、全面均衡發展的學生得分較高；綜合能力較低的學生得分不高，另外得分較低的同學也可能對此類考試的認識和適應能力有關，因此，在教學和臨床實習過程中應注重學生綜合素質的培養，尤其是外科系統的基本實踐技能，從而能夠全面、合理、客觀地反映學生的臨床實踐技能。
第5站主要考核學生的病例分析能力，該站主要測試同學們對臨床案例的分析、判斷、決策的臨床思維、整體思維的能力，但從考核結果看，成績普遍較低了，主要存在的問題是，缺乏整合臨床資料的能力，對相關疾病的鑒別要點理解不深刻，對相關檢查方式的臨床意義理解不夠，欠缺臨床思維能力，存在思維局限性等[7]。反映了大部分同學在實習階段把主要精力放在基本實踐技能練習、考研、就業面試等方面，而在平時的學習和臨床實習過程中嚴重缺乏積極、主動的對臨床案例進行分析、判斷和決策能力的訓練，或僅僅滿足于完成帶教老師布置的實習任務。
通過本次OSCE考核發現，我院的OSCE考核方案的制定、實施等與國內先進學校相比還有一定差距，主要表現在站點設置較少和考試時間緊迫、考核內容有待優化、評價標準有待細化等，下一步還應繼續在前期充分準備的基礎上，按照臨床醫學認證標準和執業醫師考核的標準，繼續借鑒國內外先進高校的經驗，并結合實際，修訂并形成具有本校特色的OSCE考試方案，逐步完善考核模式和內容，使OSCE更好地發揮其評估和反饋作用，使其便于操作，能夠準確、客觀、可信、全面、公平地評價畢業學生的臨床操作能力，促進學生提高臨床實踐能力的意識和主動性，為學生今后參加執業醫師資格考試奠定良好的基礎。
（作者單位：西北民族大學醫學院 甘肅蘭州）
【摘 要】近年隨著高等學校合并擴招、用人單位的需求轉變，以及社會大環境的各種因素所影響，醫學生就業市場也不容樂觀，所以對于即將畢業的高校醫學畢業的學生來講，是就業還是考研一直是困擾著他們學習后期的主要問題，文章探討學生實習、考研和就業之間的矛盾進行分析，并提出相關的對策。
【關鍵詞】實習；就業；考研；矛盾；對策
一、臨床醫學生的就業現狀
（一）大學擴招使得醫學生供大于需求。在畢業生逐年增加，伴隨著市場用人單位的逐漸飽和，供需矛盾逐步顯現。
（二）醫學院校并入綜合性大學對醫學生招生就業產生的影響。以前醫學院校是獨立大學，現在有很多醫科大學被綜合大學逐步合并后，醫學專業錄取分數線在綜合性大學各專業中排名較靠后，就造成有的學生是從別的專業調劑進入醫學專業，并非自愿喜歡學醫，這些學生往往學習主動性差，學習成績不理想，勉強畢業后又面臨擇業的困惑，就會出現就業不順利或者不成功。
（三）地區間和各級別醫院間的差異限制了醫學生的就業選擇。
（四）大醫療環境改變對醫學生就業產生影響。如醫患矛盾的增加等。
（五）社會環境對醫學生就業的影響。
（六）醫學生自身的主、客觀條件對就業的影響。
在眾多可變或者不可變影響因素的作用下，臨床醫學專業的畢業生和其他專業一樣，就業狀況發生了變化，況且臨床醫學專業又是高等醫學教育的重點專業，他們的就業之路似乎也沒有過去順利了，所以他們的就業去更加多元化。
臨床醫學專業本科學制一般為五年，前三年在學校學習基礎理論知識，從第四學年開始進入課間實習，最后一年進行畢業實習，這一時間和考研復習準備階段與畢業實習時間重疊。如果想保證考研成功，學生就需要把主要的精力和時間用在復習功課等，必然會減少他們在畢業實習中的精力和時間。如何幫助臨床醫學專業學生更好的就業，統籌兼顧好考研與畢業實習的關系是目前急需解決的問題。
二、矛盾分析
一是考研與就業的矛盾，在就業壓力和經濟原因等社會家庭因素的影響下，部分同學還繼續徘徊在考研與就業的抉擇中。二是考研與實習的矛盾，根據調查分析，現在醫學界普遍認為對醫學生臨床實習沖擊最大的是考研。三是就業與實習的矛盾，選擇就業的學生經常會外出聯系工作，這樣會耽誤實習，影響實習的學習，最后經常會出現學生臨床技能考核不及格現象發生，這樣既影響了教學秩序，破壞了醫學生系統培養的過程，影響了教學質量。
在大學教育過程中，畢業實習是臨床醫學專業學生將所學基礎理論和專業知識運用于臨床實踐中的重要階段，培養學生的思維能力和操作能力，不斷提高他們獨立分析問題、解決問題能力的環節，使學生在隨后的職業生涯中具有良好的繼承能力和極強的創造力，對于每一個醫學生來說，畢業實習是非常重要的。由于高校的擴招，和上述六項內容的因素，臨床醫學專業性強，就業面窄，競爭激烈，越來越多的臨床醫學專業的畢業生走上了考研之路來暫緩就業壓力，考研隊伍正在逐年加大，從而忽視了畢業實習，導致畢業實習質量嚴重下降，同時也影響就業質量。對帶教老師來說，學生把主要精力放在考研與就業上，過多的缺崗導致不能完成實習任務，從而影響帶教老師的教學積極性，并有可能耽誤老師的工作。同時嚴重影響實習醫院的教學安排，師生不能很好配合，學生實習質量更加受影響。教學秩序的影響，學生無法完全遵守教學醫院的規章制度等情況。
三、實習、考研和就業之間矛盾的對策研究
（一）加強思想教育，了解三者之間的關系。學校和教學醫院共同要加強對學生的思想教育，及時向學生提供信息，讓學生看清就業形勢，根據學生的自身實際情況，明確方向，正確對待實習、考研和就業三者的關系。
（二）正確引導學生轉變就業觀念。主要是正確引導學生認識臨床醫學專業專科培養目標和對應就業崗位，形成正確的就業觀。本專業就業主要面向鄉鎮衛生院、社區門診等基層醫療單位。從根本上引導學生轉變“鐵飯碗、金飯碗”就業觀等，避免盲目用升學來逃避就業壓力。
（三）學校加強就業保障，及時為學生提供就業信息?，F階段雙向選擇成為當今畢業生就業的主要形式，學校應盡早聯系用人單位，盡可能為畢業生提供更多的就業信息，減少學生就業盲目聯系等情況，安心進行臨床實習。另外應加強和學生的溝通，及早了解學生的思想動向，根據學生的想法和要求，學校直接出面幫助聯系和推薦，減輕學生的壓力，讓學生能把更多的精力和時間放在實習上。
（四）合理利用時間，做到多者兼顧。當實習學生明確了自己的方向后，應作出果斷的決定，合理安排自己的時間，并且學校可以考慮恰當的安排學生的實習，可以根據學生是否考研的意向，分為兩個部分，前半年可以將考研的學生安排在較為輕松的科室進行實習，后半年再把選擇就業同學安排在較為輕松的科室，做到統籌兼顧。
（五）提高教學管理質量，建立完善的考核制度。臨床畢業生實習的質量，對一個醫學生將來從醫是至關重要的。學校不僅要優化課程內容，注重臨床思維能力的培養，提升學生的素質等工作，而且要教學醫院要切實加強實習期間學生的行政管理工作，建立完善的考勤、出科考試及評分制度，加強臨床技能的考核，確保學生的實習任務能順利完成。
所以報考研究生是時展的需要，醫學領域更需要高層次人才去發展和提高我國的醫療衛生事業，學校對報考碩士研究生一直都給予支持和鼓勵，但畢業實習是一個臨床專業學生學習臨床實踐技能的最佳時機，臨床醫學專業又是一門實踐性很強的學科，招收研究生不僅要有過硬的理論知識，更要具備較強的臨床時機工作能力。而實習醫生在畢業實習復習考研，勢必對臨床技能的實踐學習造成較大影響，導致實習質量的下降。因此對報考研究生的學生進行合理引導，使其認識到考研雖是繼續深造，提高自身素質的重要手段，但畢業實習也是不應放棄的實踐學習機會，正確處理二者關系將會相互促進。
[摘要]我院臨床醫學本科畢業實習生以撰寫畢業病歷為主線，以臨床實踐為突破口，力求培養學生綜合運用所學“基本理論、基本知識和基本技能”去分析、解決實際問題和科學研究能力的重要環節，它不僅能夠培養學生綜合分析和解決問題能力、獨立思考能力，又能夠培養學生的臨床實踐能力，醫患溝通能力。因此，畢業病歷在整個本科教學實踐中所起的作用和地位，是其它教學環節無法替代的，其重要性是不言而喻的。
[關鍵詞]臨床醫學 畢業病歷 重要環節
《中華人民共和國學位條例》明確規定：“高等學校本科學生完成教學計劃的各項要求，經審核準予畢業，其課程學習和畢業論文（畢業設計或其他畢業實踐環節）的成績，表明確已較好地掌握本門學科的基礎理論、專門知識和基本技能，并具有從事科學研究工作或擔負專門技術工作的初步能力的，授予學士學位?！?
一般而言，畢業論文是學生根據自己的專業理論特長在教師指導下獨立進行科學研究的過程，它分為論文準備、課題研究和論文完成三個階段，具體包括查閱資料、選定題目、撰寫提綱、實驗研究、論文撰寫等幾個主要環節，因此，它并不是一蹴而就之事，不僅要有扎實的理論基礎，還必須有團結協作和刻苦鉆研的精神。但從目前的效果來看，隨著近年來高校教學改革的不斷深入，招生規模的迅速擴大，在大量的精品課程不斷涌現的同時，畢業論文卻沒有得到足夠的重視，畢業論文的結構體系和完成模式上基本沿用以往的民族院校的模式，故在畢業論文的實踐中逐漸暴露了一些問題和不足。畢業論文的質量出現了一定程度的滑坡，如何提高畢業論文的質量已成為高校目前急需研究解決的課題。
一、當前畢業論文存在的問題
1.學生的因素：
我院有計劃內臨床醫學專業本科生1500余人，擴招后的招生對象雖然面向全國，但生源主要來自西北各個少數民族地區，分別為回、藏、蒙、滿、東鄉、裕古、土族、維吾爾族等，由于生源地的不同，民族習慣、生活習慣的特點、使它們在受教育程度方面，實踐能力方面，甚至語言方面等存在著較大的差異。另外在大學期間，幾乎所有的大學生花費大量的時間和精力去保證英語四、六級等級證書、計算機等級證書等，而忽視了其他方面能力的培養提高，特別是在做畢業論文時，許多學生的文獻檢索能力、基本實踐技能、獨立思維能力、論文的寫作能力等諸多方面存在能力偏低或參差不齊的現象，同時由于畢業論文完成時間有限，所以大多數學生只是臨時抱佛腳，畢業論文的質量自然難以得到保證。
2.教師的因素：
近年來，由于我院校畢業生數量每年都有大幅增長，因此指導教師在指導畢業論文方面的工作量也隨之增加，加之教師還要承擔其他教學、科研等任務，勢必造成指導教師短期內教學工作量的洪峰，面對繁重的工作壓力，畢業論文不可避免地出現了小題大做，研究內容雷同的現象，以至于有的教師在畢業論文的指導上仍不夠認真，投入不足，從而影響了畢業論文的質量。
盡管院校為了確保畢業論文質量采取了一些措施，，如成立由中級職稱以上教師負責的指導小組等，但由于畢業論文時間過于集中，由于受傳統教育觀念的影響，教師對學生畢業論文指導的不足，主要表現在不能放開選題外，還表現在指導教師不能發揮學生的主體性，而是要求學生按照他的思路去研究、構思。這種指導方法是理論教學中的以教師中心的思想在實踐教學中的延續，從而抹殺了學生的創造熱情，限制了學生的思維，造成學生不敢獨自涉獵新的研究領域，這也是畢業論文質量難以提高的一個原因[1-2]。
3.其他的因素：
近年來由于高校招生規模不斷擴大，學生人數連續增加，而教學資源的投入又相對滯后，因此學生在做畢業論文的時候，一些實驗室的場地和設施明顯不到位，從而限制了本科畢業論文的進行和質量。
最近幾年學生考研和就業壓力對畢業論文造成不小的沖擊。據調查，有些班級考研人數比例達到一半以上，競爭日益激烈，考研學生不得不投入大量的精力。畢業生擇業在時間上正好與畢業論文重合，學生為了在限定的時間內找好工作， 有些就把畢業論文放到了從屬位置，對論文的實驗工作投入明顯不足。有些用人單位要求學生提前上崗，致使這些學生無暇顧及畢業論文[3-4]。
二、民族院校臨床醫學專業畢業論文新形式探索
畢業論文是本科教學計劃規定的綜合性實踐教學環節，是培養學生綜合運用所學“基礎知識、基本理論和基本技能（三基）”進行初步的科學研究訓練，提高獨立工作能力，達到培養我院醫學生臨床綜合實踐能力目標的一個重要環節。通過畢業論文工作，學生應掌握檢索文獻、撰寫綜述、課題設計、收集資料和撰寫論文的基本程序與臨床綜合實踐能力，具備從事科研工作的初步能力。根據我校的具體特點以及少數民族學生的實際情況，我院臨床醫學專業醫學生畢業論文的具體表現形式是畢業病歷，其基本內容按順序包括《任務書》《指導教師評閱書》《誠信聲明》《畢業病歷正文》《評閱教師評閱書》《答辯書》；
1.為了加強管理，提高我院臨床醫學專業醫學生畢業病歷的質量，根據我校的有關規定，結合我院實際情況，制訂《臨床醫學本科畢業病歷工作管理暫行相關要求》；
2.為了使我院臨床醫學專業醫學生畢業病歷的運行過程程序化、規范化、常規化，依據實際情況制定《西北民族大學醫學院畢業病歷流程圖》；
3.依據選題指南在指導教師的監督下完成《任務書》的填寫：
同學們可在實習醫院指導教師的幫助下，根據自己的興趣、專長，同時參考我院提供的“選題指南”確定畢業病歷題目，畢業病歷的選題一般從教學計劃和培養目標出發，滿足大學生的基本能力和要求，選題確定后原則上不得更改，確需更改的，需經指導教師認可。學生根據指導教師下達的《任務書》，認真查閱文獻資料，制定研究、實踐方案，收集臨床病例，進行畢業病歷的撰寫準備工作。
4.指導教師完成《指導教師評閱書》的填寫：
指導教師定期檢查學生畢業病歷進展情況，進行個別指導，幫助學生解決遇到的實際困難，及時調整，以確保畢業病歷的質量，畢業病歷完成后，指導教師或指導醫師對學生寫好的畢業病歷應仔細審閱，認真寫出初稿評語，做出恰當評價，提出優點和不足，提出評分意見，然后指導教師畢業病歷應與學生一起，充分討論修改和總結工作。
5.學生認真撰寫《畢業病歷正文》：
按照教學計劃的要求，充分利用畢業病歷這一重要的教學實踐環節，要求學生運用所掌握的“基礎知識、基本理論和基本技能”，對所選定的某個疾病進行系統問診、收集病史、體格檢查、初步診斷、鑒別診斷和診療計劃等，讓學生通過畢業病歷撰寫，在上述基本程序與方法等諸方面得到全面訓練和提高。
同時學生應積極、主動、獨立自主地完成畢業病歷，要有實事求是的科學態度，嚴禁抄襲、剽竊他人成果。學生要簽署誠信聲明，文責自負。
6.評閱教師完成《評閱教師評閱書》的填寫：
答辯委員會指派具有資格的教師評閱學生的畢業病歷，評閱教師依據“畢業病歷的基本內容和格式要求”評閱畢業病歷內容是否“正確、完整、全面、嚴密”，同時評閱教師依據“評閱教師評閱書”基本要求評閱畢業病歷學術水平和撰寫質量如何，文字表達、專業術語及綜合分析的水平。
7.答辯委員會完成對該畢業病歷的答辯程序：
在主管教學院長負責之下，成立答辯委員會，同時要組成答辯小組，答辯小組按照專業分為內科組、外科組、兒科組和婦產科組，每組有3-5名副高級以上職稱的教師和1名答辯秘書組成。畢業病歷答辯要做到“公開、公平、公正”，其他教師、學生均可自愿出席。答辯程序主要包括：學生陳述答辯老師提問學生回答、答辯秘書負責記錄答辯小組評定等級答辯小組組長作簡短的答辯評價，上述答辯的主要過程原則上應在30分鐘內完成，通過答辯以觀察和掌握學生對答辯委員所提問題的理解是否透徹、專業知識掌握情況、語言表達和邏輯思維能力等諸方面的情況。
通過對臨床醫學畢業論文的方式、方法及模式的探索和改革，建立臨床醫學專業學生在畢業病歷的實踐過程中逐步培養臨床綜合實踐能力的新方法、新途徑和新模式，充分利用畢業病歷這一重要的教學實踐環節，讓學生通過畢業病歷的撰寫，在病歷書寫、查閱文獻資料、收集臨床病例、改善醫患溝通、制定實踐方案、增加對該疾病的見解及認識等諸方面得到全面訓練和提高。因此做好畢業病歷的理論和實踐工作，對提高和培養學生的思想品德、臨床工作作風和實際臨床工作能力，對全面提高我校醫學院臨床醫學人才培養質量、保證學士學位的水平具有重要的意義。同時，畢業病歷的質量也是衡量教學水平的重要依據。
（作者單位：西北民族大學醫學院 甘肅蘭州）
[摘要] 臨床醫學本科生下基層就業將直接關系到基層衛生人力資源的配置和學生的出路問題。通過對部分到基層就業的臨床醫學本科畢業生的個性資料進行分析，以及對在校生基層就業意識的調查，發現：求學動機、擇業價值取向、保障機制、地區經濟狀況、生源背景等是影響學生擇業基層的關鍵因素。促進學生基層就業，要靠政府、社會、學校多方力量，形成合力共同推進。具體可從四個方面去嘗試：找準思想引導切入點，提升學生基層就業意識；改善基層醫療現狀，提升崗位吸引力；定向訂單式培養鄉鎮臨床醫生，確?；鶎有l生人才的輸出；激勵政策規范化，創造學生崗位成長可能性。
[關鍵詞] 醫學生；就業；基層
十二屆全國人大會議已勝利召開，民生問題更加成為社會的主題。基層醫療衛生是民生之重。隨著新型農村合作醫療的推進，臨床醫學本科畢業生擇業基層將成為一項雙贏的舉措。一方面解決了日趨嚴峻的大學生就業難問題，一方面給基層醫療改革注入優質血液。然而，理論上的可行要在現實的推廣上得以檢驗，仍有一定的差距。國家自2005年后紛紛出臺各項政策引導學生面向基層就業，據《廣東省普通高校畢業生就業工作白皮書》資料顯示，醫學類本科畢業生近幾年基層就業呈逐年上升趨勢。但我們也清晰地看到，非經濟發達地區的基層仍是“重災區”，乏人問津。如何使擇業基層成為學生就業的常規渠道，雖非主流，但非不得已而為之的下策？本課題組對汕頭大學醫學院（以下簡稱“我?！保?009～2011年臨床醫學本科生就業基層的現狀進行了分析，從中尋找積極的因素。同時對我校2007、2008級臨床醫學本科學生的擇業意識及求學動機等方面進行調查，以期更全面地剖析制約或促進畢業生擇業基層的因素。
1 臨床醫學本科畢業生擇業基層的現狀
基層是一個非常廣泛的范疇，并不單指鄉鎮農村，城市的社區也是基層。根據教育部高校學生司2006年認定的基層就業范圍，醫學類基層就業應包括：縣級醫院、鄉鎮醫院、農村衛生院和城市的社區衛生中心等。
1.1 基層就業呈逐年下降趨勢
我校2009～2011年基層就業比例分別是：25.97%、23.29%、21.30%，這與《廣東省普通高校畢業生就業工作白皮書》統計的我省醫學類基層就業情況有些出入。我校為一本院校，推行精品教育，學生的就業定位較高。近些年，廣東省推行事業單位人事制度改革，本科生公開招考制度，有利于優秀的學生流向高級別、熱門的醫院。醫學教育的高投入，理應有高產出。服務基層固然是好，但基層明顯不是一本畢業生的攻堅要地，基層就業意識明顯減弱。
1.2 擇業基層以男性為主
在擇業基層的畢業生中，男性占到70%。中國傳統文化對女性的社會角色定位是傳承后代、相夫教子和追求家庭幸福，加之男尊女卑的思想，多數女性希望自己的“另一半”比自己強、后代能在較好的環境中成長。而且，女大學生畢業后馬上就要面對婚育的問題，基層的鍛煉、更別說扎根基層都顯得有些力不從心。而男性則好男兒志在四方，時代熱血青年骨子里就有一股創業的沖勁，只要政策與條件允許，還是有人甘當“拓荒?！?。擇業基層，艱苦創業，成就一番事業，不失為人生的別樣收獲。
1.3 生源有基層背景是擇業基層的關鍵因素
在選擇到基層就業的畢業生中，85%來自鄉鎮。我國長期以來城鄉二元體制發展格局，造成廣大鄉鎮地區在經濟、社會、文化方面全面滯后于城市的發展[1]。城市里的孩子飽受都市文化熏陶，雖深知都市生存的壓力，房價、物價高企，大醫院難進、沒編、臨聘、下社區或改行均有可能，但他們就是不愿放棄這都市里的生活，“都市人”的情結非常深重。而生長于鄉鎮的學生，對基層醫療機構的服務能力及其百姓的疾苦有著切身的體會感受，也許學醫的初衷就在于為家鄉父老解除病痛，在現時“進”大醫院“擠破門”的背景下，回自己家鄉，開辟一方天地，不失為務實的職業選擇。
1.4 地區經濟發展情況決定了學生深入基層的程度
筆者發現，學生們選擇的基層單位絕大多數分布在珠三角地區。該地區的鄉鎮衛生院，本科生能夠接受，而非珠三角地區底線則是縣級單位。珠三角地區經濟較為發達，即使是基層單位，待遇也還過得去。而經濟非發達地區的基層單位，有的工資、補貼都很難保障。福利待遇是學生們就業時非?？粗氐囊粋€問題?，F在的大學生都是交費上學，甚至是貸款上學，家庭舉債培養一個大學生，到頭來就業了，連自身的生存都成問題，還要家庭接濟，作為子女的多少有些心不甘，情不愿。而父母都有一個較為特定的心理期待，希望孩子長大后能生活得更好，光宗耀祖。家庭的責任，父母的期盼削弱了學生前往經濟非發達地區基層創業的熱情?，F實的無奈，使大學生容易喪失理想而退縮[2]，物質指揮了行動。
2 臨床醫學本科生基層就業意識的調查
對我院臨床醫學本科2007、2008級學生整體發放問卷調查，采用無記名的形式。問卷調查的題目是課題組成員在大量查閱有關醫學生就業形勢分析、國家引導和鼓勵大學生面向基層就業政策和基層醫療現狀文獻的基礎上，并進行醫學生、醫生個別訪談，以醫學生真實的就業環境為背景，以基層醫療人才生存發展問題為著力點而設計的，內容涉及求學動機、擇業意向、擇業影響因素等。共發放問卷157份，回收有效問卷141份，有效回收率為89.8%，全部數據使用SPSS 13.0軟件進行數據統計分析。
2.1 求學動機的偏差削弱學生基層就業意愿
求學的初衷、成才的動機將在很大程度上影響學生擇業的去向。在問及學醫的動機時，只有31.9%的同學選擇“救死扶傷”，而認為“學就本領好就業”的高達52.5%。這說明了學生們的求學動機帶有很明顯的功利性，偏離了醫學的目的。醫學技術成了謀生的手段，學生畢業擇業時自然會挑福利好、工作環境好、發展前景好的單位。從基層干起，磨練成才的客觀需求，難以成為學生的主觀意愿。“吃苦在前，享樂在后”、“回報社會，造福人民”的社會主義優秀價值觀有待提升。
2.2 擇業價值取向的功利無視基層崗位的存在
調查顯示，畢業生在擇業時考慮的因素中前3項依次為：經濟收入（28.4%）、個人發展機會（26.2%）、工作與興趣、愛好的吻合度（19.9%）?？梢?，生存與發展是學生擇業時最為關心的。這說明學生在擇業過程中更多地考慮自身的需要，而對社會的實際需求缺乏考慮。這也印證了筆者對學生擇業意向的調查結果：41.8%的學生選擇了考研；21.3%學生選擇城市大中醫院；17.7%的學生選擇一般醫院；10.6%的學生選擇去基層工作?？佳惺桥R床醫學本科生應對嚴峻就業形勢的有效折中法，選擇考研存在應對大醫院招考需要、回避基層單位的嫌疑。城市大中醫院仍是學生們的青睞，只有少部分同學愿意考慮基層單位，總體上我院學生的擇業意向仍偏高，與就業形勢不大吻合。
2.3 基層成為就業的退路
大學年年擴招，已從精英教育過渡為大眾化教育。嚴峻的就業形勢，委實給學生們增加了無形的心理壓力。當進一步詢問為何選擇基層，更多是回答找不到理想的崗位（73.3%）。學生主觀上不愿服務于基層，如果有其他合適的崗位可以選擇，則不會考慮基層。基層成了不得已而為之，退而求其次的落腳點，自然難以站穩。如果是帶著就業的落差感服務于基層，就別提扎根基層了。
2.4 健全的保障機制是擇業基層的關鍵
在學生的主觀意識里，基層就等同于落后。學生擇業基層最顧慮的就是一個生存和發展的問題，福利待遇、職稱晉升、人才流動是最在乎的，應答率均超過50%。這說明了國家要決心解決基層醫學人才匱乏的問題，推進人才的對接，就必須和學生的擇業觀吻合，制定實質性的扶持政策，健全保障機制，促進到基層就業學生的個人成長，關注他們的未來。下大力氣引進人才，還要重點培養引來的人才。
3 建議
3.1 找準思想引導切入點，提升學生基層就業意識
我國當代大學生生活在改革開放的偉大時代，在各種思想文化相互激蕩的環境中成長，理想信念較為模糊，價值取向趨于功利，社會責任感淡漠。輕視理論思維、理論學習，造成認知方式偏重直觀化，注重自身感受和體驗，對泛泛的空談、不切實際的宣傳不易接受[3]，你講奉獻，他講索取。但這新生的一代，自我意識、價值感、成就感很強，被尊重、被需要的愿望非常強烈。
鼓勵和引導學生到基層就業，學校應該以新醫改為契機，多舉措幫助學生了解基層醫療服務日新月異的局面，通過組織走訪基層、醫療扶貧、邀請就業于基層的醫學畢業生現身說法等鮮活的事例，從人才在基層受重視、被肯定、造福一方百姓、充分實現人生價值等方面切入學生的思想，引起學生情感上的共鳴，激活學生靈魂深處的正氣和使命感[4]。正如贛南醫學院2006級“訂單式”培養生賴小云所說：“也許在有些人眼里衛生院工作是微不足道的，但這里卻是保障老百姓生命健康的最好防線?！薄半m然農村的條件艱苦些，但身為醫生，能為農民送去實實在在的健康，體會到他們發自肺腑的感激，再苦再累也是值得的。”如今，贛南18個縣市區的農民，一出家門就可以享受到貼心的醫療服務。“訂單生”成了老百姓心目中的“貼心人”甚至是“恩人”?！坝唵紊绷蜗轱w說：“一個病人能這樣信任你，我覺得自己的付出得到了認可，很欣慰。雖然農村的條件艱苦，工作量大，但這里有需要我的人，給了我實現價值的舞臺，我要盡量提高自己的醫務水平，希望能為更多的人服務[5]?！?
3.2 改善基層醫療現狀，提升崗位吸引力
隨著新型農村合作醫療項目的繼續推進，基層醫療機構的患者量明顯增多，經營狀況明顯改善。衛生部統計信息中心2013年1月4日的全國2012年1～11月醫療衛生機構信息顯示，基層醫療衛生機構診療人次為35.3億人次，同比提高9.0%。我國2012年衛生工作要點之一就是攻關基層醫改，完善多渠道補償機制，落實政府投入政策，推行一般診療費制度，加大人事分配制度改革力度，落實績效工資制度[6]等。基層醫療機構正迎來發展的春天。然而，基層衛生的發展仍然不盡如人意。如，基本藥物制度在基層并未實現原有的政策設計和目的[7]；職業風險過大，沒有分擔機制；工作強度加大，沒有休息時間；業務水平提升慢等問題。業務水平難提升是阻礙學生服務基層的癥結之一。
醫學人才的培養有一個“傳、幫、帶”的過程。一個剛畢業的學生進入臨床，如果沒有上級醫生的帶領，工作是較難開展的。實事求是地講，我校學生在實習階段真正用心去實習的不多，有的忙于考研，有的忙于找工作，還有畢業考、同學會等，臨床能力是比較弱的。大醫院有住院醫師規范化培訓，基層卻難找富有經驗的上級醫生來帶領這班“新丁”。雖然各地一直在落實“城市醫院對口支援鄉鎮衛生院”和“城市醫務人員在晉升職稱之前必須在鄉鎮衛生院服務若干時間”兩項政策，但好多都是走過場的。其實，在城市的醫療資源中有一支寶貴的隊伍，就是退休的城市醫務人員。目前，我國采用的退休年齡，對于一個醫務工作者來講，是經驗最豐富的時候。讓他們從工作崗位上退下來，賦閑家中，其實是一種資源的浪費。在人口老齡化，國民身體素質不斷增強的現實情況下，這個退休年齡是完全有可能繼續工作的。事實上，他們中的一小部分人還在繼續工作，有的原單位返聘，有的被其他機構聘請。在當前基層醫療力量非常薄弱的背景下，政府應該把這一塊兒醫療資源動用起來，統籌規劃，積極引導，出臺優惠政策，邀請退休醫療骨干到基層支援醫療事業。支援方式可以是長期駐扎、定期會診或巡回醫療。退休醫療骨干回村支援工作，將有效彌補基層人才不足和斷層的局面[8]，為年輕醫生提供了“足不出戶”的“進修”機會，大大地提升基層醫療服務水平，給基層醫療機構的生存和發展提供了強有力的保障。這樣，年輕人在基層才不至于被閑置，同樣有所為，有所作為，從而增強服務于基層的決心，安心于基層創業，終將成就一番事業。
3.3 定向訂單式培養鄉鎮臨床醫生，確?；鶎有l生人才的輸出
美國杰斐遜醫學院于1974年開始進行了一項稱為Physician Shortage Area Program（PSAP）的項目，招收來自農村的學生并面向農村衛生進行培養。項目結果證明通過這種方式培養出來的人員也更愿意留在農村工作。近幾年，我國一些省市嘗試為農村衛生機構訂單式培養臨床醫生，得到當地百姓的充分肯定。如贛南醫學院從2006年開始嘗試訂單式定向培養農村醫療衛生人才工作，2010年又開始探索五年制免費定向本科生的培養，爭取為基層培養“學得實、下得去、用得上、干得好、留得住”的高層次應用型人才，走出醫學教育的新路子。這種“下單培養，預簽就業，畢業后直接到預簽單位服務”的人才培養模式，較其他基層服務項目（如“三支一扶”）的優勢就在于這些學生早就做好服務基層的思想準備，下去后工作踏實，少抱怨，當地老百姓評價也高。關于“訂單式”培養，政府除了出臺各項優惠政策減輕學生上學負擔，明確以后的職業發展方向外，生源有基層背景非常關鍵。因為人生性就有著天然的屬地情節，高素質人才本土化有利于隊伍的穩定。考慮到一本院校學生就業定位較高，而且學生就業時有一種盲目的從眾安慰心里，建議在經濟非發達地區、山區縣定向招收具有農村戶籍的高中畢業生，委托二本醫學院校進行培養，真正做到從源頭保障基層衛生人才培養計劃的實施。衛生部門需與教育部門通力合作，根據實際情況適當降低錄取分數線，畢業時確保派回定向地，避免人才的流失。在課程設置上應側重基層的全科、急救、轉診、婦幼、預防保健等方向，最好是獨立辦班，確保優質實用型基層衛生人才的產出。
3.4 激勵政策規范化，創造學生崗位成長可能性
人類在追求一個盡善盡美的未來目標時，決不應忽視使現實社會在盡可能合理和協調的狀態中發展[9]。基層生存與發展的條件均無法與城市等同。因此，政府要為基層醫療人員創設各種有利條件以保障其作為一名醫務工作者，社會應當給予的關愛和尊重，實現生存到生活的高度統一。當代大學生是在沐浴國家改革開放經濟發展成果春風下成長起來的新一代，務實且重利。激勵學生基層就業的政策要規范化，具有可操作性，而不是空泛的口號政策。要讓學生切實感受到在基層鍛煉也能成長成才，消除就業的落差感。除了福利待遇是生存的根本之外，作為醫學人才，業務提升是關鍵。定期的學習、進修不可少，職稱的晉升要扶持，職業規劃更要明確。政府對人才的激勵要有流動機制和遠景規劃，要為人才的發展提供一個有制度保障、有利于未來發展的上升通道[10]，讓基層的服務者有機會上調到高一級的醫院工作。如福建省的《關于招聘臨床醫學專業本?？飘厴I生為鄉鎮衛生院培養臨床醫師實施方案的通知》（閩衛科教[2009]18號），提供了一系列優惠政策，除考研加分、學費代償等之外，還有未來職業發展規劃。自2016年起，福建省縣級以上醫療衛生事業單位公開招聘時，將拿出一定比例的崗位專門面向參加該項目期滿考核合格的人員。我們當然希望基層的服務者變成基層的工作者，扎根基層，但也要營造寬松的人才流動環境，免去學生“下了基層，出不來”的后顧之憂，基層才不至于讓人望而生畏。
（收稿日期：2013-03-18 本文編輯：程 銘）
摘要： 大學畢業生就業難，尤其是民辦醫學院校臨床醫學畢業生就業壓力大，醫生是非常高專的職業，醫學生畢業以后要經過長時間的培訓鍛煉才能夠獨立的上崗，這需要耗費所在單位巨大的培養成本，本文對在校期間如何降低臨床醫學專業畢業生再培養成本進行了初步探討，并初步總結了本次探討的成效。
0 引言
隨著高校擴招，大學生越來越多，就業壓力越來越大，再加上經濟危機對國內各行業各領域的影響進一步加深，使我國本來就很嚴峻的高校就業形式更是雪上加霜，很多大學生一畢業就成了失業，尤其是我們醫學院的臨床醫學專業畢業生，面臨著更大的就業壓力。醫生是非常高專的職業，醫學生畢業以后要經過長時間的培訓鍛煉才能夠獨立的上崗，這需要耗費所在單位巨大的培養成本，很多民辦醫院或者單位不愿招聘畢業生而寧愿去醫院挖角或者借調資深醫生，這也是醫學生難就業的一個很大的原因。根據最近的一個網上調查，臨床醫學畢業生就業率排在倒數第一位，中醫專業排在倒數第二位，雖然這只是一個網上調查，不一定十分可靠，但也說明我們我們醫學專業畢業生就業形勢相當不容樂觀。據我所知，除了知名度很高的醫學院可能就業會比較好，比如北大醫學院之類的，其它一般的醫學院尤其是民辦醫學院學生畢業后從事本行的比率較前者少得多，能留在城市的就更少了。很多都改行了，比如有從事藥物、醫療器械銷售的，有進入超市當導購的等等。因此，探索要怎么樣能在醫學生讀書期間加大培養力度，盡可能的降低就業再培養的成本，進一步提升就業競爭力具有重要意義。
1 方法
1.1 研究職業生涯規劃教育對降低臨床醫學專業畢業生就業再培養成本的促進作用，提高就業能力，包括開展就業指導課，舉辦職業規劃訓練營等等。開展就業指導課使學生樹立正確的就業觀、進行良好的職業生涯規劃，避免盲目就業及重復就業所帶來的成本浪費。對于臨床醫學專業來說，扎實的醫學理論基礎和過硬的臨床操作技能都很重要，所以課堂教學和模擬訓練都非常關鍵，課堂教學中除了教授醫學理論知識外，就業知識也必不可少。而模擬訓練對醫學生后來的醫師資格考試及真正的臨床診療活動都具有重要的意義，我校從2007級臨床本科畢業生開始施行畢業前OSCA多站式模擬考試，實際上也是一種模擬訓練，所有畢業生在畢業前均要參加，這些考試包括內、外、婦、兒、五官、護理等多個科室的臨床操作技能，通過這些模擬訓練，畢業生掌握的操作技能更全面更規范，畢業生整體醫療水平得到很大程度的提升，同時，在就業的時候也更有底氣。另外，職業規劃訓練營包括通過活動、討論、模擬訓練等方式提升團隊意識和敬業意識；就業中心開展大學生應職模擬、大學生綜合素質評選活動等。
1.2 研究志愿服務活動對降低臨床醫學專業畢業生就業再培養成本的促進作用，提高就業能力，包括志愿參與福利院和養老院的醫療活動、三下鄉活動、醫院內一共等。我校有很多學生利用周末或者課余時間參與城市或近郊的福利院和養老院的醫療活動；同時每年寒假暑假都會派一部分學生去參加三下鄉活動，到偏遠農村義診，給農民送醫送藥，如到永州、望城、攸縣等地的偏遠鄉鎮，參與臨床實踐，這些同學除了實地體驗醫療之外，對生活也是一種體驗；部分學生參與附屬醫院及附屬教學醫院的義工，直接與患者交流，了解患者的痛苦，了解醫患關系的特殊性。通過這些方面的努力從而增加學生就業體驗、就業交流和就業的社會資本積累，為以后真正參加臨床診療活動做好各方面的準備，進一步降低再培養的成本。
1.3 研究職業培訓對降低臨床醫學專業畢業生就業再培養成本的促進作用，提高就業能力。通過開展醫護人員職業禮儀、面試技巧、就業心理等培訓課程，聘請專家教授進行應聘講座等，使醫學生能建立正確的醫護意識，學會調整服務情緒和心態，能夠明確醫護工作目的，了解醫護工作中的自我角色，學習如何從自身出發避免醫患沖突，加強醫患溝通能力，了解職業的醫護形象，用個人專業的形象為以后的單位樹立良好的社會形象，學會醫護工作中的舉止禮儀，舉手投足之間顯示良好職業素養等等，全方位提高畢業生就業能力，使畢業生能更好更快的融入職業社會，降低再培訓成本。
2 結果
通過以上職業生涯規劃教育、志愿服務活動、職業培訓等方面的努力，比較2006級學生，我校2007級臨床本科畢業生的就業情況取得了不錯的成績，具體如表1。
從表1可知，與2006級畢業生比較，2007級臨床專業畢業生的人數大幅度增加，就業率有了明顯的提高，從94.67%提高到了97.62%。我校是一所民辦醫學院校，而臨床專業服務面向定位是根據國家和湖南經濟建設與社會發展的需要，重點培養能適應城鎮社區、農村基層醫療衛生單位，具有扎實的臨床醫學專業基本知識、基礎理論和基本技能；具有從事基層醫療單位，如鄉鎮醫院、社區衛生服務的基本能力；具有與病人及其家屬進行有效的交流能力。這個面向農村，面向基層的服務定位，符合醫療服務市場的需要，國內廣大農村和社區基層還不同程度的處于缺醫缺藥的情況，所以臨床專業畢業生有著很不錯的就業前景。另外很重要的就是，由于我校采取了前面所提的一系列培養措施來提高臨床專業學生的理論水平、技術水平和職業素養，使學生畢業走上工作崗位后很快能獨當一面，獲得了單位的肯定，也降低了單位再培養的成本，提高了有效的就業率。從上表還可以看出，我校的考研率也有了一定程度的提高，我校2007級上線的大概有180余人，而且學校是一年比一年好，比如有北京協和醫學院、上海交通大學、同濟大學、湘雅醫學院、武漢大學、華西醫科大學、南方醫科大學、重慶醫科大學的都有，南華大學、廣州醫學院的就更多了，這也從另一方面體現了我校學生扎實的醫學理論基礎和臨床技能水平。
3 討論
近年來，由于種種原因的影響，就業形式不容樂觀，國內外各高校紛紛加大對在校學生的培養力度，主動創設就業準備活動，開展各種職業培訓，為學生進行職業生涯規劃等，降低畢業生再培養成本，提高就業競爭力。比如胡昌寶[1]等就曾提出志愿服務對大學生就業的內在促進作用主要體現為提高個體就業能力，主要包括提升人力資本，擴充社會資本和調適就業心理準備等方面。石永昌[2]等提出就業指導課是高校開展就業指導工作的重要手段和方式，是對大學生進行就業觀念教育和職業規劃教育的主渠道，是幫助大學生調整就業期望值、了解就業政策、掌握求職技巧、提升就業能力的有效方法。日本早稻田大學為提高學生就業率而采取的主要措施有：第一，開展社團活動。早稻田大學擁有2000多個校園俱樂部，包括學術、藝術、體育等各方面。學校派專門老師對俱樂部進行指導和管理[3]。第二，參與社區活動。例如，東京從1996年開始收費處理垃圾，早稻田大學的學生也和周圍商店街道的人一起開展環?；顒?，并以此為樂。第三，使學生得到充足的實習機會。在大學里，許多學院都為學生提供學術方面的實習安排和義務活動。他們為學生制定適當的實習計劃，提供實習機會。這些實習活動有利于學生把理論知識運用于實際，而且也為適應社會提供機會。美國也注重通過創業教育提高學生就業能力。目前，美國的創業教育已納入國民教育體系，貫穿了從初中、高中、大學本科直到研究生的正規教育[4]。而三方合作的德國職業培訓制度更是為我們提供了很好的借鑒[5]。所以，不論是國辦的醫學院校還是民辦的醫學院校，不論是國內的還是國外的醫學院校，降低臨床醫學專業畢業生再培養成本都是一個值得考慮并且已經在考慮的問題，很多高校都花費了大量的人力、物力、財力來解決這個問題，并取得了不錯的效果。我校是一所民辦醫學院校，在各種培訓條件相對薄弱的條件下，對臨床醫學生的培養逐步走上了正規，學生的專業水平和就業能力都上了一個新臺階，2012年2007級臨床本科學生在全國大學生臨床技操作比賽華中賽區獲得二等獎，全國總決賽中獲得三等獎，這也從側面反映了我校在培養學生的過程中所作出的努力以及取得的成績。當然，對于民辦醫學院來說，由于其具體的情況，可能這些做的還不是很好，所以還需要加大投入力度，力爭更好的為畢業生服務。
客觀結構臨床考試法（Objective-Structured Clinical Examination，OSCE）是由一系列標準化的各種臨床情況的站點所組成，要求受試者在指定時間內經過這些站點的一種臨床技能測試方法，由測試者記錄下每站的活動，并根據事先制定的標準進行評分[1，2]。我院分別對2005、2006屆的458名5年制臨床醫學專業的學生進行了OSCE，并在考試后對考試情況進行了問卷調查。本文將對OSCE考試成績及問卷結果進行分析，從而了解醫學生臨床操作技能掌握的實際情況，希望對臨床技能教學改革有一定指導意義。
1 對象和方法
1.1 研究對象：臨床醫學專業畢業生2005屆264人、2006屆194人（均為5年制），共458人參加OSCE考試。
1.2 研究方法與內容
1.2.1 OSCE考核方法及內容：2005年首次OSCE分為5站，包括標準化病人（SP）站和非標準化病人站[3]。第一站：問診和體檢（SP站）：考生與SP一對一詢問病史并進行相應的體格檢查。第二站：病案分析。第三站：輔助檢查：包括心電圖、X線片的結果判讀、心臟聽診鑒別。采用多媒體計算機測試。第四站：模擬手術包括刷手、泡手、穿手術衣；消毒、切開、縫合、換藥、拆線、導尿?？忌S機抽考一項。第五站：模擬心肺復蘇（包括徒手和氣囊）。2006年OSCE增加了考試內容：考站數仍為5站不變，輔助檢查站由原先的3項內容抽考1項，增加為4項內容（另增心電圖機的操作）全考，模擬手術項也改為3項全考。考生輪流經過各站，每站為1個單獨的房間，盡可能真實的模擬真實病房和診療室的氛圍。OSCE的SP考站（問診和體檢站）模擬實際臨床場景，測試學生在整個臨床工作過程中的各種能力，由SP分別從問診內容及問診綜合表現（包括收集資料技巧、交流技巧、醫德醫風）、體檢內容及體檢綜合表現（包括體檢系統性、規范化，重點器官系統檢查，查體技巧等方面）評估考生，按照預先制訂的評分標準直接對考生打分。
1.2.2 問卷調查方法及內容：采取無記名問卷調查方式，學生考試結束后當場填寫OSCE考試意見反饋表，教師及時收回。問卷共設三大方面問題，分別為對OSCE考試的組織與設計評價、對試題質量的評價以及對考試效果的評價，三大方面下設若干子問題。最后另設一開放式問題，考生可對這次OSCE考試組織、形式、內容等方面提出自己的意見和建議。將整卷均選擇一種答案的列為無效問卷。
1.3 統計分析：采用SPSS10.0統計軟件包進行全卷分析，均數比較采用t檢驗，以P0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 OSCE畢業考試成績：見表1。
2.2 考生對OSCE畢業考試的評價:兩屆共回收表格223份，剔除無效問卷5份，實際回收218份。因兩屆問卷調查的各項問題結構構成比差異無統計學意義，故將兩屆數據合并分析：（1）對OSCE組織與設計評價的調查結果顯示：大部分考生對考站時間安排、考站設置、SP的問診和體格檢查服務、考試設備及考核組教師比較滿意（分別占總數的71.6%、84.4%、81.2%、82.5%、83.0%），有82.6%的學生認為這種考試對未來參加臨床執業醫師考試有幫助；(2)對試題質量評價的調查結果顯示：55.5%的學生認為考試較難，多數人認為考試內容涵蓋了實習中所要求掌握的基本臨床技能，能反映學生臨床技能的真實水平（分別占79.8%和55.1%）；(3)對考試效果評價的調查結果顯示：82.1%的學生認為該種考試形式比較公平，62.8%的學生肯定了這種評價方法能夠區分出學生的基本臨床技能水平，大部分學生認為OSCE考試能夠提高自己進一步學習臨床專業的興趣,增強自己對未來從事臨床醫學專業工作的信心，肯定OSCE考試有必要進行下去；(4)有學生在回答開放式問題時，希望每門臨床課學習結束出科時都能進行這樣的考試，認為多進行幾次這樣的考試，對提高臨床技能有更大的幫助。
3 討論
OSCE是在1975年首先由Dundee大學的Harden教授介紹而來，是近年來國內外較為流行的評價醫學生臨床能力的一種標準化考核方法。我們綜合分析兩屆五年制臨床醫學專業學生成績發現：（1）2006屆總體成績優于2005屆，尤其是輔助檢查站和模擬心肺復蘇站，考試內容增加，但平均成績顯著提高?？赡芘c以下因素有關：2005屆畢業生未進行專項的心肺復蘇訓練，而2006屆大部分畢業生都進行了模擬心肺復蘇器械訓練，并采用了開放式實驗室，為有興趣的同學提供更多練習的機會；通過首屆OSCE的信息反饋，2006屆學生更加適應新的考核形式；通過前一年的考核，帶教教師和學生發現了部分畢業實習的薄弱環節，從而在教學過程中有意識地強化訓練，尤以輔助檢查結果判讀和器械操作部分最為突出。其他站如第一站、第二站差異不明顯，可能跟考站內容較容易（分別有15.1%和16.1%的學生認為第一站和第二站最容易），并且和理論課內容關聯性更大的緣故。（2）5站中輔助檢查站成績最差。尤其是X線片判讀，在2006屆的194名學生中， 完全失分（0分）的有48名學生，占總人數的24.7%；2005屆為抽考，也有12名學生完全失分。其次是心電圖檢查，2006屆有26名學生得0分。本考題中的內容均選擇常見病多發病，難度并不大?？赡茉蚴遣糠謱嵙暽谂R床實踐中習慣于被動接受報告單上的結論，缺乏自己主動讀圖習慣，忽視分析能力的鍛煉。同時也說明學生對一些程序化的、較死的操作更易掌握，而對需理解記憶的、較活的內容掌握較差，今后在臨床教學中要加強這方面能力的培養。（3）醫德醫風項掌握情況良好。SP站都設有醫德醫風評分項目，醫德醫風項表現了一名醫生所應具備的自信心和對患者的人文關懷。如有的學生體檢前當著SP面清洗雙手，體檢前后幫助SP穿好衣服，對于女性SP注意保護隱私部位等，說明我們的學生已經初步具備了“以人為本”的職業素養。
問卷調查顯示70.6%的學生認為輔助檢查站最難，這與兩屆該項成績均較差也很吻合。有趣的是，認為考試內容有超出實際實習范圍的與認為未超出的學生比例非常接近（42.7%對47.7%）。我們的考試內容是對照教學大綱制定的，沒有超出大綱指定的實習內容范圍，造成對待考試內容會出現兩種截然不同態度的原因可能與各個實習點帶教教師的帶教意識、學生個人實習認真態度和投入精力有關。
針對OSCE存在的問題我們目前已在采取一些措施，如在進入臨床實習前就開展OSCE形式的強化培訓考核，使得進入臨床后能有的放矢。另一方面，因考試可靠性與OSCE所包含的考站數目有密切關系[4]，我們目前的考站數及現有試題量較少，應進一步擴充OSCE題量，完善考試形式。總之，兩屆OSCE基本達到客觀、公平、有效、標準的要求，考生對OSCE考核總體評價較高。在臨床實習結束后，進行這樣一次臨床能力的全面評估，可以了解到醫學生的實際臨床技能水平以及存在的不足，從中可初步探尋到目前臨床技能學教育的現狀，并依此為進一步教學改革提供參考。
【摘要】中等職業衛生學校,最近幾年社區醫學專業已經禁招，而原有畢業生為了提高自身學歷，都報考成人高考大專、本科。這些學生必須通過全國統一的醫師執業資格考試(以下簡稱執業考試)并注冊,才能成為合法的醫士.筆者認為,面對研究生、本?？粕缌值娜珖鴪虡I考試的成考畢業生的考試壓力可想而知，對此當他們無力對抗時選擇的就是放棄與自甘落后。那么提高成考臨床醫學專業職業資格考試通過率，令他們燃起學習的熱忱、對未來的希望與憧憬，是我們中職教師提高自我生存機制與教育學生責無旁貸的義務。在此過程中我采?。鹤屗麄?.燃起希望2.授之以漁2.1加強構建與實施實踐技能考核模式2.2提高教學藝術1）.探討啟發式教學在教學中的運用 2)、形象、牽連解決難點、重點3)提高記憶效率3.狠抓考前復習 從容自信應考
中等職業衛生學校,最近幾年社區醫學專業已經禁招，而原有畢業生為了提高自身學歷，都報考成人高考大專、本科。這些學生必須通過全國統一的醫師執業資格考試(以下簡稱執業考試)并注冊,才能成為合法的醫士.筆者認為,面對研究生、本?？粕缌值娜珖鴪虡I考試的成考畢業生的考試壓力可想而知，對此當他們無力對抗時選擇的就是放棄與自甘落后。那么提高成考臨床醫學專業職業資格考試通過率，令他們燃起學習的熱忱、對未來的希望與憧憬，是我們中職教師提高自我生存機制與教育學生責無旁貸的義務。筆者在臨床診斷學與內科學的教學中不斷探索與實踐，總結出如下幾點經驗，希望能與各專業中職教師共勉。
1燃起希望
從我接手臨床診斷學或內科學教學的第一節課，我就對學生進行士氣鼓舞:我們是技術型、實踐型人才，一技在手行天下，我們未來的生活比上不足比下有余，比某些專業的大學本科生更受社會歡迎，如果我們自強還會達到或超過本科醫學院校畢業生的水平與能力，一切皆有可能，因為現在是能力的時代。然而，要入門要有敲門磚--臨床執業醫師證，如何獲得？老師會授予你們應試能力。
2授之以漁
除了讓他們看到希望，我們還要授予他們應試的能力，筆者在教學中采用多種方法授予并提高他們的應試能力.
2.1加強構建與實施實踐技能考核模式
加強構建與實施實踐技能考核模式,是提高成考畢業生執業資格實踐技能考試通過率的中心環節.為此,在診斷學、內科學教學中，我以執業醫師實踐技能考試為導向,構建診斷學實踐技能考核模式,即2次多站診斷學實踐技能考核模式:第一次為初步診斷學實踐技能多站考核,第二次為整合了臨床各科實踐技能的診斷學實踐技能多站考核.在授課過程中我把每個部分在執業醫師實踐技能考試中可能的考試方式講授給學生，這項要求授課教師充分把歷年考試內容充分備課，從多角度變換方式，把多種可能性都傳授給學生。同時，實驗課讓學生們以此為導向，多加練習，孰能生巧，教師示范，并按照實踐技能規范要求校對學生的操作。在內科教學中，我在講授每個疾病時都把它編成幾個案例后，讓學生概括診斷，診斷依據，鑒別診斷、輔助檢查、治療原則，這樣在病例分析環節同學就不會生疏，而是處理的游刃有余，即使考試抽到少見的疾病不至于"顆粒無收".同時我會把每個疾病的主訴概括出來，同時運用診斷學的病史采集方式套練每個疾病。期末考試我把實踐算為考試部分，并占有30%比例，讓學生以執業資格實踐技能的考試方式抽提，并在規定時間內答題，這樣學生從內容到方式都不會陌生，考前再加強化即可。
2.2提高教學藝術
2.2.1探討啟發式教學在教學中的運用： 診斷學是應用臨床思維方法了解個體健康狀況的一門學科,目的在于培養學生發現、分析問題能力。因此,引導學生積極、主動思考,培養創新性臨床思維能力,是教學中不可忽視的問題。而啟發式教學可在激發學生學習主動性和創造性方面發揮重要作用,使學生既掌握知識又提高能力。筆者現就啟發式教學在教學中的運用情況介紹如下。根據學生現有知識結構和教學內容采取不同的啟發式教學形式。如案例+提問啟發在診斷學教學中,以案例導入或總結是常用的教學方法。學生對臨床疾病比較感興趣,尤其關心自己與家人的健康，筆者上課開始時先讓學生介紹自身或家人出現某些癥狀時的表現，再給學生閱讀一例與本節課知識相關的病例,并提出幾個問題,讓學生帶著問題學習,這樣既能吸引學生注意力,又能明確上課目的;課程結束后讓學生分析病例并完成思考題,這個過程既鍛煉了學生動腦分析問題的能力,又檢驗了學生的知識掌握情況。如提供咳嗽、咳痰病人的典型病例,請學生找出病人的主觀感覺和客觀表現,然后教師提出問題:“這個病人怎么了?出現了什么情況?”學生根據病例很容易判斷該病人發生了。教師繼續提問:“該病人都有哪些因素可出現該現象，如何鑒別？最后考慮患何??？ 學生會根據病人情況學會綜合判斷得出結論 。
2.2.2形象、牽連解決難點、重點： 診斷學心臟雜音與震顫的產生機理是醫學的難點、重點，血管中血液正常是層流，由層流變成渦流即會產生雜音或震顫。我們可以聯想河流，由狹窄通道進入大河流、有異常漂浮物、水流加速、異常漂浮物都會改變水流方向形成旋渦，也就會產生雜音或震顫。呼吸系統呼吸音的特點復雜、難記：肺泡呼吸音吸氣相長呼氣相短支氣管呼吸音吸氣相短而呼氣相長，前者我那個氣球，吸氣相相當于氣球充氣過程，呼氣相相當于放氣過程;后者我讓每一個學生同我連續做呼吸動作，分為吸氣長呼氣短與吸氣短與呼氣長兩種情況，哪一種舒服那一種就是正常的，顯而易見是后者。
2.2.3提高記憶效率: 聯想記憶法：聯想是由一種經驗想起另一種經驗的活動。根據事物間的接近性、相似性、對立性進行接近聯想、相似聯想、對比聯想,以達到記憶的目的。在內科學學教學中,常會碰到一些檢查項目的正常值等,教師強調學生應熟記。學生通常的做法是立即做好標記,準備課后背誦以應付考試。但面對記憶壓力過大的臨床執業醫師考試，如何減少記憶強度、增強記憶效果是我們教師應該幫助學生解決的。如果教師能適當地引導一下,啟發學生展開各種聯想,記憶效率會有意想不到的提高。如對急性腎小球腎炎的診斷與鑒別起決定作用的免疫學檢查血清C38周內恢復，這里有敏感數字3-8，可產生這樣的聯想:女士過三八節當日享受特權，購物可以享受特價優惠，單位可放假半天，在家可以不勞動，休息，可三八節過后一切恢復正常。在內科學教學中，支氣管哮喘亦是難點，筆者講授支氣管舒張藥時用到：沙（沙丁胺醇）溢(異丙托溴銨）吃鵪鶉（胺醇）喝茶（氨茶堿）水。呼吸系統疾病鑒別痰的特點舉足輕重，如白色念珠菌感染痰易拉成絲，我會讓學生聯想珍珠項鏈由絲線上穿上白色珠子即成。筆者曾在課堂上做過這樣的引導嘗試,結果提問時得到的是全班學生整齊而正確的回答。
3狠抓考前復習 從容自信應考
考前復習效率直接影響考試結果，我從帶成考臨床醫學專業診斷或內科學課始，就讓學生從往屆考生借或自備歷年精題，我講課同時讓他們做單元，學期末做綜合，實習時見到病再做，不懂及時問，以上兩種情況最重要是把知識點弄懂大約有80%已記住，考試這年就是強化，毫不夸張的說，凡智力沒問題者幾乎都會過。但如何讓學生信任你遵循你的意愿走，那么，老師要施展你的人格與教學魅力，因親其人而遵其言
以上，就是筆者通過2006年--2011年對我校近400名成考臨床醫學專業同學就如何提高職業資格考試通過率的探索與實踐，他們的執業醫師通過率得到了明顯提高，本人受到學生的尊敬與愛戴，自身價值得到體現，在中職教師幸福指數下降的今天，我自身的幸福指數有了提高。師者：傳道授業解惑也
摘要：隨著社會需求及城市醫院用人單位招聘門檻的不斷提高，臨床專科畢業生的就業壓力逐年增大，然而基層醫療衛生單位亟需專科臨床醫學專業人才。調查表明，超過半數的學生愿意到鄉鎮就業。畢業生對于就業形式、希望的優惠政策等方面有著自己的看法，其基層就業心理存在著看重環境、待遇的問題，缺乏主動性和積極性。本文旨在為幫助學生走出基層就業心理誤區，調試自身心態提供借鑒。
關鍵詞：臨床醫學?？飘厴I生；基層就業；就業心理
隨著生活水平的不斷改善,人們對健康越來越重視,對就醫要求不斷提高，臨床醫學專業人才的需求也隨之增加。近年來，我國高等醫學教育迅猛發展,醫學院校招生規模不斷擴大,臨床醫學專業畢業生的總量大大增加，就業形勢日益嚴峻。另一方面，基層醫療衛生單位面臨招聘困難,面向基層培養的?？婆R床生對到基層就業有著各自的顧慮，求職心理在學生擇業過程中起了主導作用。本文對本校臨床醫學專業?？粕厴I后的基層就業心理進行了調查與分析，為幫助學生走出基層就業心理誤區，調適自身心態提供借鑒。
一對象與方法
（一）對象
調查對象為本校臨床醫學專業畢業生，共發放問卷273份（四個專業方向發放份數分別為臨床醫學212份、康復治療方向13份、眼視光方向21份、健康管理方向27份），回收有效問卷273份，有效回收率100%，其中男生81名（29.7%）,女生192名（70.3%）。
（二）方法
本次調查為電子問卷，問卷所設問題采用不定項選擇形式。內容從4各方面進行調查，分別為到鄉鎮就業的意愿、希望的基層就業形式、不愿意到基層鄉鎮就業的原因、希望的優惠政策。每個問題下設3-7個選項，數據采用Excel進行統計分析。
二結果與討論
（一）到鄉鎮就業的自我認識
調查數據顯示62.6%的學生愿意到鄉鎮就業，其中臨床醫學、康復治療方向、眼視光方向、健康管理方向分別為70.3%、38.5%、33.3%、37.0%。不愿意到基層鄉鎮就業的學生為37.4%，上述4個專業方向比例分別為29.7%、61.5%、66.7%、63.0%。這說明不同專業方向就業前景的差異對臨床醫學專業畢業生的就業心理影響較大，以專升本升學為主要發展方向的臨床醫學畢業生較其他三個專業方向更接受到基層就業，就業態度更為務實。研究顯示，學校相關部門從新生入學時就提供必要的職業心理咨詢和幫助，使他們及早了解自己所學專業的特點和知識結構范圍，從而準確定位自己的職業坐標，設計好自己的職業生涯，做好全面的準備，積極增進職業心理適應，形成開放的大職業觀[1]。
（二）基層就業期望值
88.3%的學生選擇有正式編制，工作地點在鄉鎮，6.9%的學生能夠接受鄉管村用形式（正式編制在鄉鎮，工作地點在村），而聘用制的僅有9.3%。由此可以看出，絕大多數學生很看重事業編制。目前，編制的有無關系到相關待遇的落實，醫學生利益是否能夠得到很好的保障，影響著基層醫療隊伍的穩定。而權益是否能夠得到合法保護，很大程度上影響了其到基層就業的積極性?；鶎诱挥写_實增加基層崗位的設置，才能更好地解決?？婆R床畢業生基層就業心理問題[2]。
（三）畢業生基層就業心理誤區的原因
1.個人發展機會的影響
在37.4%不愿意是到基層鄉鎮就業的臨床醫學畢業生中，認為進修、培訓、繼續教育等機會少的占63.7%，57.8%擔憂職業發展前景不佳。與大城市相比，基層相對落后的醫療設施、醫療技術對于醫學生來說發展空間存在局限性。學生畢業后絕大多數想留在大城市、大醫院從事本職醫療工作，如果這個理想不能實現，就留在城市社區或干個體行業，不愿意下基層，最主要的原因是認為在基層會失去個人發展機會[3]。
2.福利待遇的落實問題
調查顯示，44.1%的畢業生認為保險、住房等福利待遇低，38.2%認為工資低，26.5%認為生活環境差。目前，大部分鄉鎮地區物質和文化水平相對落后，物質條件艱苦，這也在一定程度上影響了醫學生到基層醫療機構就業的積極性，成為阻礙醫學畢業生基層醫療機構就業的另一主要因素[4]。
3.家庭傳統觀念的影響
44.1%的被調查者認為到基層就業與家人期望不符，41.2%考慮到不利于子女發展。家庭傳統的就業觀念，導致很多學生及家長不愿接受學生受過“高等教育”后到基層就業的事實。來自城市的學生不愿意離開城市，而來自農村的學生又不愿意回到家鄉。在決定是否到基層就業的問題上，絕大多數的學生傾向于聽從父母和親友的意見[5]。然而，醫學較強的專業性及較單一的就業面，使得其競爭更加激烈。如何引導學生及家長明確?？漆t學生日益嚴峻的就業形勢，充分認識到當前農村經濟社會發展的巨大變化和存在的巨大潛力，轉變傳統就業觀念，已成為新的突破點。
4.希望的優惠政策
調查顯示，被調查者希望得到的優惠政策多集中于能夠得到與城市一樣的福利待遇；工作一定年限后到縣市級以上醫療單位工作；優先獲得晉升和培訓等發展機會；給予一次性的貨幣補償等幾個方面。
三畢業生基層就業心理誤區的積極調適
（一）轉變功力思想，培養良性心理
目前，在一些畢業生中存在只注重物質利益、不愿吃苦或者過分強調自我感受等不良的就業心理。這些不良的心理狀態促使學生在擇業期產生不切實際的想法，自身期望值過高，且只講究金錢、名聲，不愿到待遇低、條件艱苦的地方。進而引發了所謂“高不成，低不就”的“無奈”；同樣，就業后也會給用人單位留下“眼高手低，浮躁虛夸”的不良印象。對此，作為高等學校輔導員的我們應當能夠及時發現并引起注意，注重培養學生踏實肯干的作風及社會責任感。較強的心理承受力在競爭激烈的社會中是不可或缺的。學校在課程設置時應當增強學生在面臨挫折的心理耐受性教育，擴大專業心理疏導的受眾面，逐步培養畢業生就業的良性心理[6}。
（二）提高自身素質，調整就業心態
臨床醫學?？飘厴I生應該認清就業形勢，客觀地分析自我與現實。面對就業中遇到的種種心理問題，關鍵在于幫助學生學會自我調適，主動、自覺地適應環境,客觀正確的評價自己，使學生對自己的潛能和素質及當前的就業形勢有全面的認識。通過心理咨詢,改變自己的消極認知，有效排除心理障礙，從而保持一種穩定而積極的心態，就業心理從理想趨于理智，達到合理擇業、順利就業和健康成長的目的。
作者:王雪 李芳 單位:山東醫學高等專科學校
1臨床畢業實習過程中存在的問題分析
醫生是一個直接關系患者能否盡快康復的高危職業，專業性與責任性極強。嫻熟的醫患溝通技巧、豐富的臨床經驗積累、嚴謹的工作態度和正確的思維習慣都是為正確無誤的診療能力保駕護航的關鍵要素，也是一項進入臨床工作就需要不斷培養和歷練的關鍵能力。經過大學4年理論課學習的本科生，盡管在醫學理論知識的構建上已經有一個系統的學習和初步掌握，但面對瞬息萬變的病情以及反復無常的社會百態時，其所擁有的知識體系就會顯得手足無措、無所適從。在此情況下一個良好的醫療帶教環境顯得尤為必要與迫切，但令人痛心的是“百年大計，教育為先”的理念在各大醫療基地卻被“質量第一，效益為先”的理念所淹沒，醫療質量、經濟效益及科研產出成了各級醫療機構的立院之本，教書育人、培養優秀醫療后備人才的原動力在強大的經濟效益面前愈發顯得蒼白無力。相當部分觀點認為，即使畢業實習沒有經過系統嚴格的訓練，以后走上工作崗位勤加磨練照樣可以培養出優秀的醫學人才。殊不知，剛剛走上畢業實習崗位的青年學子猶如一張純潔的白紙，一旦在不規范的醫療操作指引下或者一旦在畢業實習過程中形成粗枝大葉、無所事事的惡習，就可能伴隨其一生的行醫過程，害人害己?？v觀當前醫學生實習過程中存在的問題，可發現存在如下問題。
1.1醫院層面
重臨床科研、輕教學的辦院理念使大部分醫院將政策和利益分配向臨床一線醫生及科研一線人員傾斜，教學方面的政策扶持、可動用資源逐漸減少，成為誰都不愿接的燙手山芋，在績效考核、薪酬管理、醫療職稱晉升方面無法充分調動廣大臨床帶教人員的積極性。而且，在繁重的醫療任務重壓下，帶教人員本身也存在專業素養及人文素養參差不齊、魚龍混雜的現象，甚至部分醫院以在讀研究生、進修生來帶教本科實習生。這部分帶教人員自身醫療基礎功底不夠扎實，操作技能也不夠完善，治學態度一知半解、粗心大意，不能正確地引導學生進行教學查房、病史采集、體格檢查，也不能給學生系統地講授正確的疾病鑒別及治療，僅僅把學生當做跑腿，隨時呼來喝去，其造成的后果自然是誤人子弟，嚴重影響了學生的積極性與求知欲。另一方面，為期1年的臨床畢業實習要輪轉內、外、婦、兒、精神、傳染、醫技等大大小小40余個科室，每個科室平均不到2周時間，即使按照大科輪轉時間適度延長的原則，也不會＞2個月。這樣的輪轉周期使相當部分學生尚未熟悉工作環境就已經另走他科，造成學生不熟悉老師，老師不認識學生，很難想象這樣的培養周期能夠培養出合格優秀的準醫務人員。
1.2學生層面
存在3個方面的因素：①當代大學生大部分都是家中的獨生子女，從小就習慣了小皇帝或小公主的生活，缺乏吃苦精神及知難而進的勇氣，喜歡自我為中心，缺乏團隊協作精神，難于接受老師的批評，而醫生尤其是手術醫生必須依靠團隊協作才能順利完成一項操作。因此，當這樣的醫學生在從學生角色向醫生角色轉換時，從被動聽課、記筆記到主動詢問采集病史、處理各種常見病少見病，并進行各種醫患溝通，從純理論轉換為理論聯系實踐的過程中一旦遇到挫折，就容易產生自卑、緊張、畏懼的心理進而影響實習效果。還有部分學生因為自我感覺良好，不愿進行貼化驗單、拆線換藥這樣的工作，對教師的臨床安排產生抵觸情緒，如此也會影響實習。此外，尚有小部分學生自認為未來找工作靠父母關系與金錢，臨床實習能否學到真才實學無關緊要，自甘墮落，最終耽誤了自己的大好青春。②當前緊張的醫患關系及執業醫師法、醫療事故處理條例、醫學教育臨床教學實踐管理規定、手術分級管理規定、侵權責任法等相關政策法規的出臺，明確規定臨床教學實踐活動必須保證醫療安全，無執業資格實習生不得獨立從事臨床診治服務，如此也壓縮了實習生的臨床操作機會，導致臨床實習出現“患者不肯，教師不愿，學生不敢”的“三不”狀況，嚴重影響了醫學生的健康成長。③考研、擇業與畢業實習時間的沖突。隨著醫學生的大規模擴招，各大醫療用人單位紛紛提高招聘門檻，非博士、碩士不要，迫使本科生在最后的職業抉擇中無可奈何地選擇考研，為了順利考取研究生不惜耗費大部分寶貴的實習時間，有研究顯示，73%的實習生認為為了考研可以放棄實習，一心去復習考研，而等研究生入學考試考完之后又面臨著各個招聘會的相繼舉辦，學生疲于奔命于各大招聘會場，這樣下來1年的實習時間基本所剩無幾，嚴重影響了實習質量。
1.3技術層面
現代新技術日新月異，醫療行業概莫能外。CT、磁共振、PET、顯微鏡、血管內成像、光學相干成像、纖維支氣管鏡、胃鏡、數字造影、心電圖、腦電圖等的先后出現以及技術的不斷改良，導致對疾病的診斷越來越多地依賴于器械檢查，而傳統的視、觸、叩、聽技術在臨床診斷中所占的權重在緊張的醫患關系面前不斷萎縮，因為視、觸、叩、聽帶有醫生主觀性的經驗，而CT、磁共振、顯微鏡等屬于客觀檢查，盡管可能給病人帶來一定的經濟負擔，但權衡醫患關系與病人負擔，大部分醫生在確定診斷前可能會更多地傾向于選擇客觀的輔助檢查。這種對視、觸、叩、聽物理檢查的輕視造成低年資醫生的臨床能力的缺失，也必將會影響其所帶教的年輕學子，使其在面臨急危重癥患者典型的心肺體征、神經病理征時無法快速地做出正確的診斷與及時的處理。另外，現代醫學新技術的發展促使微創和介入越來越多的為廣大患者所接受。普通外科典型的腹腔鏡手術只需要2～3人，即主刀和扶鏡助手即可完成，復雜手術最多增加1名助手，而助手和扶鏡助手都需要一定的基礎和訓練，初入科室的實習生顯然不具備這樣的條件；原來外科常見的闌尾炎與疝修補術也越來越多的讓位于腔鏡微創手術；內科系統最具有挑戰性的心血管造影、支架置入術、經內鏡逆行性胰膽管造影術等也在不斷進行推廣，留給實習生動手的機會愈加減少?！俺掷m性拉鉤，間斷性挨罵”向尷尬的“持續性參觀”的轉變是目前不少實習醫學本科生的真實寫照，也反映出新技術給醫學生實習所帶來的沖擊。
2提高臨床畢業實習效率的對策分析
江蘇大學附屬醫院是直屬大學的大型三級甲等教學醫院，開放病床1400多張，年診療總人次150多萬人次，年出院病人4萬多人次。擁有1個部級重點專科心內科、8個省級重點臨床專科、1個全國綜合醫院中醫藥工作示范單位、10個市級重點專科，省市重點專科數居全市之首。作為江蘇大學最重要的教學培訓基地，疾病譜廣、病源量大，有效滿足了實習生臨床實踐的需求，同時本院還整理了一套行之有效的實習生教學管理策略，提高了實習生臨床動手能力，為其今后走上工作崗位奠定了堅實的理論實踐基礎?，F將相關經驗與建議簡述如下。
2.1端正醫教研三者之間的關系
明確“臨床是今天，科研是明天，教學是后天”的理念。一個民族要想強盛，離不開教育的發展，一個行業的持續健康發展同樣也離不開教育的發展。作為關系國計民生的重要行業，當前我國的醫療后備人才還存在很大缺口，此種情況下如果還不能端正態度，嚴格高效地培養優秀的醫學后備人才，那今后的醫療糾紛只會愈加激烈，醫患關系更會進入難以遏制的惡性循環。因此，不管是國家的宏觀政策層面，還是醫院的臨床實習帶教及管理層面，都應該重視臨床畢業實習的帶教工作，通過教育培養更多的人才，把接力棒傳下去，形成合理的人才梯隊。具體而言，應該從以下幾個方面著手：①篩選臨床經驗豐富的優秀帶教教師，定期送其到國內外大型臨床教學基地進行培訓。將帶教學生對其的評價及相關教學業績納入年終考核及薪酬管理體系，將教學業績與臨床業績、科研業績均進行量化折算，不管是教學還是臨床科研，只要在這個量化上得分多就可以獲取更高的薪酬分配以及更好的考核等級，進而充分調動帶教醫務人員的積極性。②定期組織實習生代表對臨床實習中存在的問題進行及時反饋，由分管教學的業務院長督促各科室教學秘書協調帶教老師及時整改，并視整改力度及效果進行獎懲，或在醫院教學醫療質量月報中進行通報。③定期抽調優秀帶教醫師進行集中授課，主要就醫患溝通技巧、病歷書寫、診療技能提升技巧、急診搶救（最基本的如心肺復蘇、電除顫）等進行現場示教講解，每年進行一次實習生臨床技能大比武，對獲獎同學及帶教老師進行重獎。
2.2多方提升實習生綜合素質，嚴把準入及畢業考核關
醫患矛盾的根源在于醫患交流不通暢、診療過程不合理。隨著當前醫患糾紛不斷加劇的趨勢，很有必要從學生階段就培養嚴謹的工作態度、良好的職業道德、充足的醫患溝通能力、敏捷的邏輯思維、嫻熟的操作技能、規范的病例文書撰寫能力等多方素養，嚴格落實準入及出科畢業考核制度，讓學生在為期一年的臨床實習結束后圓滿完成從“理想”學生到“社會”醫生角色的轉換，能夠在復雜多變的病情和形形色色的患者面前泰然處之、有禮有節。只有這樣優秀的后備人才越來越多，醫患矛盾才有可能慢慢消減直至匿跡，我們國家的整體醫療水平才可能不斷提升。要達到這樣的目標，需從以下幾個方面做起。
2.2.1落實崗前培訓制度，加快學生角色轉變，嚴格考核制度
要保證新進入的學生不影響正常的醫療秩序，也不增加潛在的醫療風險，那么充分而嚴格的崗前培訓是必不可少的。崗前培訓應該從醫德醫風、法律法規、醫患溝通技巧、醫療安全教育、各臨床科室及輔助科室的專業特色以及每個科室的重點掌握技能等予以講解，使學生明白什么可以做、什么不可以做，以及如何在老師的指點下做得更好。另外，針對獨生子女群體的懶散心理及時予以糾正，教育學生一份辛苦一分收獲的道理。嚴格準入制度及出科考核制度，針對本科室要求掌握的基本操作技能如不達標絕對不能在考核記錄上放行，使學生能從根本認知并重視實習，不再“身在曹營心在漢”“當一天和尚撞一天鐘”，爭分奪秒，多辛苦多練手，虛心求教，不虛度光陰。
2.2.2強化醫患溝通能力
2005年原衛生部首次公布的醫院運行管理調查結果顯示，醫患糾紛的主要原因中，醫患溝通不足占50.56%，技術水平欠缺占17.56%。拯救醫患的良方在于重建基于人文主義和人文關懷的人文醫學。應屆本科實習生由于尚未正式踏入社會，沒有系統地接受過醫學倫理學、心理學、社會學等的教育，臨床經驗欠缺，自信心不足，面對負面情緒甚至敵對狀態的患者時很容易出現緊張焦慮、言語生硬、行為拘謹等，加上查體手法不到位，導致患者對其產生不信任感，不愿配合檢查而影響后續診療。針對此現狀，臨床帶教老師的心理疏導和言傳身教就發揮著舉足輕重的潛移默化的作用。教育學生深入病房，換位思考、耐心傾聽地了解患者的各種訴求，充分利用眼神、語調、表情、姿勢以及各種肢體語言，讓患者感受到自己被尊重被關心，從而配合檢查治療。同時盡可能在工作之余，學習心理學等人文溝通技巧，理論聯系實際，或者借助興趣小組角色扮演達到鍛煉的目的。
2.2.3強化實習生“三基訓練”，提高臨床技能帶教
老師應適當下放診療權利，讓學生每天分管2～3張不同疾病的床位，爭取輪轉期間能夠熟悉該科的常見病的診療程序。但下放權力不代表放任不管，而是放手不放眼，密切關注學生的操作過程，有失誤之處及時指出并糾正。每天早上交班時進行抽查學生病例的檢查，在全科醫護人員面前公布相關紕漏，使學生知恥而后勇。每個星期進行1～2次教學查房，床旁結合患者具體情況系統地講解疾病的表現、鑒別、診療、預后及該疾病的相關新進展。每周必須參加2～3次疑難病例討論，尤其是最有借鑒啟發意義的死亡病例，聽取相關專家對患者最終死亡的剖析，確保自己以后不犯同樣錯誤。每個科室輪轉都要抽出一定時間到門診學習，注意門診病人與住院病人心理、溝通、查體、診療等各個方面的不同。在系統查體方面要注意心肺聽診、腹部壓痛、神經病理征等的臨床意義，能夠將典型體征與相關疾病相聯系。帶教醫生在進行胸穿、腹穿、骨穿、腰穿以及其他臨床操作時要耐心給學生講解每一步的注意事項，在不違背執業醫師法且潛在危險系數不大的情況下，征得患者及家屬同意后可鼓勵實習生在帶教老師指導下實行操作，培養學生的“多看、多做、多想、多學”能力。
2.2.4教學任務前移，取消研究生入學考試，化解考研求職時間沖突
將部分小專業及醫技科室的輪轉前移至四年級下學期的見習期，為主干專業的實習騰出較多的熟悉與掌握時間，使學生可以在門診與病房、普通手術與急診手術、患者的日常管理及交接班方面積累更多的經驗。當前各行業均存在就業形勢嚴峻、各用人單位學歷門檻抬升的形勢，考研是大多數學生的最終選擇，也是當今臨床畢業實習階段學生不好嚴控考勤的重要原因。鑒于此，建議隨著國家保研形勢的發展，實時取消研究生入學考試，如學生想進一步深造，憑借大學5年的課業表現及畢業實習的綜合技能考核成績向研究生招生單位提出申請。只有這樣才可能從根本上逆轉當前實習生輕實習重考研的觀念，也從根本上提升醫療后備人才綜合業務素質的提升，減少醫患矛盾的發生。
2.3化劣勢為優勢，借助科技發展提升教學質量
從理論上講，學生實習最好的教具就是復雜多變的病情和患者，但隨著大眾權利意識的增強，所有操作（尤其是有創操作）與學習都在患者身上進行已不可能，因此，借助科技發展建立模擬醫學平臺可以有效地規避倫理學問題，提升實習效果。例如通過模擬人和標準化患者，可反復訓練體格檢查及病史采集、基本技能操作等，在提高學生臨床能力的同時也便于進行標準化的考試。此外，利用ECS綜合模擬人和多媒體操作系統，可以創造出多種典型的臨床急癥進行急救演練。模擬人的各項生命體征，如心電、血氧、血壓等都一目了然的顯示在模擬監護上，因此，學生操作的規范與否及有效與否很容易判斷，同時也有力地激發了學生學習的熱情及潛力。在現代信息科學急速發展的今天，任何操作及記錄都可以進入電腦和網絡。因此，盡管腔鏡、導管、纖支鏡等微創介入的發展減少了臨床實習生的動手幾率，但清晰的操作直播及遠程監控可使學生比以往更能了解手術的全視野，也正是基于現代信息技術的日新月異，實習生如果能夠有效而及時地利用互聯網，尤其是各大專業論壇學術網站的信息并將之化為己有，將會更加迅捷地提升自己的實習效果。
3小結
綜上所述，合格的醫學后備人才應該具有良好的職業道德和人文素養，善于思考、勤于實踐，能夠在復雜多變的臨床表現中治標固本、游刃有余，并且能夠充分利用科技紅利帶來的醫學新進展不斷讓自己成長壯大。作為實習生管理者的各醫療單位、帶教老師及上級主管部門，通過制訂更為科學的管理制度、更為多元化的培訓方式端正教學態度，嚴格考核把關，努力增加學生的動手幾率，提升臨床帶教質量。相信經過學生、教師、醫院3方的不斷努力、不斷探索，未來的臨床醫療服務質量一定會有一個較大的提升。
作者：戴俏武 王中群 支月瑩 單位：江蘇大學附屬醫院科教科 江蘇大學附屬醫院心內科 江蘇省鎮江市第四人民醫院病理科
一、研究對象與方法
（一）研究對象
通過電子郵箱和紙質問卷兩種途徑，對莆田學院臨床醫學院2008級畢業生發送66封電子郵件，回收57份，有效答卷回收率86．36％；對2009級學生發放55份紙質問卷，回收52份，有效答卷回收率94．55％。共計109份有效答卷。
（二）測量工具
采用杜天驕編制的《醫學生就業壓力問卷》測定壓力均值，具有較好的信度、效度，按1（無壓力）～5（壓力很大）級評分，得分越高壓力越大。其研究認為，量表壓力源從大到小分別包括社會環境壓力、家庭支持壓力、崗位要求壓力、個人素質壓力、專業供求矛盾壓力、就業指導壓力以及學校影響壓力7個分量表。本次調查的Cronbach’sAlpha系數（內部一致性檢驗）為0．945，信度良好。采用《一般自我效能感量表》（GSES）測量自我效能感均值。采用《簡易應對方式問卷》測量大學生的應對趨勢，量表含有積極應對和消極應對兩個維度，按0（不采用）～3（經常采用）級評分。
（三）統計學方法
采用SPSS17．0統計學軟件進行數據分析，兩組類別的差異性分析采用獨立樣本t檢驗，三組以上類別的差異性分析采用F檢驗，并進行相關性分析，以P≤0．05為差異具有統計學意義。
二、結果與分析
（一）臨床醫學畢業生就業壓力的一般現狀
總就業壓力得分為（3．061±0．622）分，壓力水平中等偏上，在正常范圍之內，最高為4．19分，最低為1．57分。得分區間在1～2分的占3．67％，2～3分占44．04％，3～4分占43．12％，4～5分占9．17％。七項壓力源中，社會環境壓力［（3．401±0．800）分］和家庭環境壓力［（3．208±0．934）分］是臨床畢業生最主要的兩項壓力源，其余為個人素質壓力［（3．046±0．688）分］、就業指導壓力［（3．042±0．736）分］、崗位要求壓力［（2．974±0．592）分］、學校影響壓力［（2．963±0．694）分］、專業供求矛盾壓力［（2．801±0．672）分］。
（二）就業相關影響因素對總就業壓力、應對方式及自我效能感的影響
對不同年級、性別、家庭經濟狀況及是否擔任學生干部、有無意向單位五個方面的總體就業壓力、應對方式（積極應對和消極應對）及一般自我效能感進行差異性比較，結果見表1。不同年級、學生干部擔任情況對學生的就業壓力感知、積極應對、自我效能感三方面都有顯著影響；女生在面對就業壓力時更趨向于采取積極的應對方式，但在自我效能感方面明顯低于男生；所處家庭經濟狀況越差，相應的壓力感知越大，訴諸積極應對的頻率也越高；未確定就業單位比確定的學生面臨更大的就業壓力。在應對方式上，積極應對的均值明顯高于消極應對。可見，面對就業壓力，畢業生采取積極主動的問題應付方式的頻率次數上升。調查發現消極應對在各因素間差異均不顯著。調查結果顯示專業地域優勢在就業壓力、應對方式及自我效能感三個方面并無顯著性差異。結合Schwarzer的表述，本調查中一般自我效能感均值為2．243分，總體水平中等偏下；低效能者（得分低于2分）占12．84％，表明被試偶爾會自信心不足，需要幫助其找出優勢、悅納自己；得分在2．1～3．0分的占80．73％，表明被試抱有一定自信心，感覺有能力勝任一般工作；高效能者（得分在3．1～4．0分）占6．42％，表明被試自信心過高，需要幫助被試進行客觀評價，避免盲目自信。此次調查的男、女生自我效能感得分低于前人研究。
（三）總就業壓力、應對方式及自我效能感之間的關系研究
臨床醫學生就業壓力、應付方式與自我效能感之間的相互關系?？梢?，總就業壓力與一般自我效能感呈極顯著負相關，與積極應對呈極顯著正相關。以總就業壓力為因變量，積極應對、消極應對及自我效能感為自變量，采用逐步進入法進行多元回歸分析，進入回歸方程的有積極應對和一般自我效能感，可解釋總方差的16．7％，結果見表3。其中，消極應對被排除（與其余因素間無顯著相關性），一般自我效能感為反向預測源，得分越高，壓力水平越低；而積極應對為正向預測源。
三、討論
（一）莆田學院臨床醫學畢業生就業環境分析
隨著經濟社會的發展及臨床醫學畢業生數量的增加，臨床醫學專業性強、人才培養周期長、成本高、畢業后就業面窄、薪資待遇底等限制因素成為臨床醫學生順利就業的限制性因素。首先，莆田學院臨床醫學生的構成五成以上家庭經濟條件中等偏下，學生自我認知和一般自我效能感水平相對偏低；其次，新辦本科院校在近年的發展中存在諸多挑戰，畢業生在求職市場上的總體競爭力還有待提升，近兩年的就業質量也隨著社會對醫療人才要求的不斷提高呈穩中有降的發展趨勢，就業難度略有提升；再次，福建醫療衛生單位，特別是欠發達地區的醫療衛生系統，尚處于供不應求的狀況，特別是近年來由地方衛生部門與高校合作招收定向委培生，一定程度上緩解了就業壓力的加?。淮送?，通過五年的專業技能培養，結合必要的就業指導課程和第二課堂活動，積極開展師生座談會、職場模擬面試大賽、專家講座以及QQ群、微博、微信等多渠道積極調試在校大學生的心理狀態，及時就業信息，幫助學生拓寬就業途徑，提升就業能力，鼓勵其樹立正確的就業觀、擇業觀，畢業生總體壓力水平中等偏上（得分3．061分）。
（二）莆田學院臨床醫學畢業生就業壓力源及自我效能感分析
通過壓力歸因調查發現，社會環境壓力和家庭環境壓力是畢業生求職過程中的主要壓力源，社會、家庭對不同性別學生的期望水平和大學院校的專業設置關系到學生的自我效能感水平。而專業供求矛盾壓力對畢業生的影響，相比杜天驕的研究明顯下降，推斷這與福建省內醫療衛生市場需求量較大存在一定聯系。就自我效能感而言，總體得分中等偏下，低于其他高校的總得分。其中，女生的自我效能感顯著低于男生，對壓力的感知力也略高于男生，這與之前的研究相符。就應對方式而言，傾向于積極應對，并與就業壓力水平和自我效能感顯著相關。表現為：在高水平的就業壓力和相對偏低的自我效能感的推動下，畢業生面臨學校、社會、家庭等諸多因素的交互影響，及時的介入與調試可以幫助學生積極應對所感知的就業壓力，更多地咨詢訴說、傾訴內心煩惱，征求他人意見，同時克制負面情緒、改變方式方法來進行自我調適已達到較佳的心理狀態，為順利就業做準備。數據顯示，在高就業壓力、低自我效能感的交互作用下，輔導員介入并參與學生的就業指導和心理調適工作，引導其合理釋壓是必不可少的。經過五年的專業技能培訓、就業能力開發及就業心理疏導，學生能夠相對客觀地進行自我評價及定位，大多數人都能及時調整就業心態，妥善處理就業壓力，使之轉化為就業動力。
（三）高校輔導員在臨床醫學生就業指導過程中的應對策略
臨床醫學畢業生作為國家寶貴的人才資源，其就業指導和生涯規劃是高校輔導員工作的重要組成部分。為有針對性地介入畢業生的就業指導過程，現提出以下幾點應對策略：一是將大學生職業生涯指導融入到高校思想政治教育當中，以大學生全面發展為宗旨，提升高校思政工作者的整體素質結構。二是關注特殊群體和敏感群體的自我認知和自我發展過程，鼓勵和幫助女生在學習生活中建立充分的自信心，有針對性地提升家庭經濟困難學生的就業能力，通過共情、積極關注、真誠溝通三個途徑幫助敏感群體提升其自我效能感和就業能力。三是建立健全就業指導體系和監督調試策略，提升高校輔導員的就業指導能力，致力于提高學生的自我管理的能力和職業規劃能力，從而提升畢業生品質、強化醫學生應對就業壓力的能力、培養學生的就業競爭力。四是注重學生多方面能力，尤其是社會實踐能力（含臨床實習能力的培養）、自我管理的能力和職業規劃能力的培養，全面保障畢業生的綜合素質水平。Daly等發現畢業生對實習經歷的個人反應影響其今后的職業表現，環境支持能夠改善其職業表現，強化自我察覺能力，滿足自身的情感需求并延緩意識倦怠。五是營造良好的社會支持環境和家庭支持系統，暢通溝通渠道、搭建信息收集反饋平臺，在政府、就業市場與青年大學生之間做好橋梁作用，社會、家庭對不同性別學生的期望水平和大學院校的專業設置關系到學生的自我效能感水平，最大程度地幫助畢業生正確處理就業壓力、理性就業。六是做好大學生就業心理調試工作，關注醫學生擇業心理問題的疏導調試，結合時事政策，鼓勵青年大學生將個人發展與國家需要相融合。因此，針對臨床醫學生，高校輔導員在就業指導過程中應有針對性地引導學生進行自我探索，在正確的自我評價和自我定位基礎上制定行之有效的職業生涯規劃，樹立自信心，多渠道、全方位提升畢業生的就業能力和就業質量。
作者：吳莉莉 單位：莆田學院臨床醫學院
一、結果與分析
1、縣級及以上醫院就業率呈下降趨勢
從統計結果看，我校臨床醫學專業畢業生在縣級及以上單位就業率從2010年的10%以上下降到近兩年不足10%。這符合大醫院對醫學專業畢業生學歷要求逐漸提高的趨勢。與本科生相比，?？粕趯W歷上處于劣勢。通過調查，我們還發現縣級及以上醫院未來對醫生的需求主要側重本科以上學歷，所以?？粕鷳攲⒕蜆I目光轉向基層醫療單位。
2、醫學相關行業就業比例較高
醫藥營銷、藥房等醫學相關行業就業率達40%以上。隨著國家對醫藥行業投入的逐年增加及投入力度的加大，使得整個醫療、醫藥行業快速發展，醫藥銷售、醫療保險、醫療器械及設備營銷等行業人才需求旺盛。這些行業雖然入行門檻低，但由于與業務對象交流的需要，對從業人員的綜合素質要求很高，需要從業者除具有吃苦耐勞和較高的自律性之外，還要求其具有扎實的臨床醫學專業知識。這些行業人員目前收入較好，從而吸引了眾多的臨床醫學專業的?？啤⒈究粕踔裂芯可?
3、學歷深造者比率基本持平
近3年參加專升本考試并被錄取的學生約占畢業生的10%左右。許多學生有繼續深造的意愿，但錄取率并不高，主要原因有兩個：一是近幾年各大醫學院校減少專升本學生錄取數量，致使整體專升本考試錄取率較低；二是隨著就業形勢的日益嚴峻，本科生就業也很困難，部分學生認為通過專升本不能增加就業機會。
二、我校促進畢業生就業的措施
1、引導學生轉變就業觀念，準確定位
一是引導學生正確認識臨床醫學專業?？婆囵B目標和對應就業崗位，形成正確的就業觀。本專業就業主要面向鄉鎮衛生院、社區門診等基層醫療單位。二是引導學生轉變“鐵飯碗、金飯碗”就業觀，目光不能停留在有財政編制的公立醫療衛生單位等，要主動了解新興社區、民營醫療機構和醫學相關衍生領域的發展與需求狀況，在新的領域尋求發展空間。三是引導學生轉變“進大醫院、要高收入、怕工作苦”的就業觀，鼓勵學生到西部偏遠地區、到基層鄉村就業，積極投身到社會主義新農村建設中去。四是引導學生轉變“高學歷一定有好工作”的觀念，避免盲目用升學來逃避就業壓力。
2、改革人才培養模式，提高教學質量
一是認真學習、積極落實教高[2006]16號文件精神，大力推行工學結合，突出實踐能力培養。二是優化課程內容，教學內容緊扣執業助理醫師資格考試大綱，對學生進行專門培訓，提高執業助理醫師資格考試通過率。三是注重臨床思維能力的培養，加強人文素質教育，提升學生的綜合素質。四是鼓勵學生選修多項技能，考取多種職業資格，如針灸推拿師、營養師、育嬰師、美容師等，有針對性地滿足農村基層醫療單位在此方面的人才需求。
3、把握機遇，提高基層就業率
隨著新型農村合作醫療制度的建立，鄉鎮衛生院的業務量急劇增加，需要大量的臨床醫學專業?？飘厴I生。各省、市、地區相繼出臺優惠政策促進大學生到基層就業，如2011年，河北省實施“千名大學生村醫”計劃，依照當地鄉鎮新錄用公務員試用期滿后職務工資和級別工資總和確定其工作補貼標準，并為其繳納養老、醫療、工傷、生育等保險。對于服務期滿的村醫，另有一系列優惠政策解決其后顧之憂。我校臨床醫學系在畢業生中積極宣傳，組織報名學生達300多人次。
4、加強就業指導機構建設
我校不僅有校級就業指導處，還在各系設立了獨立的就業指導辦公室，形成完備的人才交流信息服務網絡，為臨床醫學專業?？飘厴I生的就業創造條件。如每年在學校舉辦大型人才交流會，就業指導人員一方面深入基層收集就業信息，通過網絡等形式提供給畢業生作參考；另一方面及時掌握未就業學生信息，為其尋求就業機會。同時聯系各級人才市場，解決畢業生檔案有效存放等問題。每學期開設就業指導課，解讀國家最新的相關政策，引導學生接受新的就業理念。通過采取一系列就業措施，在醫學類畢業生整體就業形勢嚴峻的情況下，我校臨床醫學專業畢業生保持較高的就業率，近3年，學生一次性就業率均達90%以上。今后我們將繼續探索新的就業措施，進一步提高就業率。
作者：白志峰 單位：邢臺醫學高等專科學校
1臨床醫學專業畢業生質量評估的現狀
1.1對臨床醫學專業畢業生的質量評估認識
混亂[2]部分高等醫學院校對其臨床醫學專業畢業生的質量評估沒有清醒的認識。一方面，認為畢業生在學書面考試成績即為對該畢業生進行的質量評估，或者僅對教師作教學評估，認為教師教學水平高低即反映其學生水平高低；另一方面，部分高等醫學院校認為對臨床醫學專業畢業生進行質量評估僅是為了在求職過程中提高畢業生的成功率和學校該專業的招生情況。故在評估過程中主動放棄一些不足項目,使評估流于形式，喪失客觀性。這樣對學校下一步的發展及畢業生對自己的正確認識都不能起到指導作用。
1.2臨床醫學專業畢業生質量評估方式單一
臨床醫學專業畢業生質量評估應體現多方面標準，而現階段多數高等醫學院校仍僅采用畢業生參加的各類理論考試作為主要評估依據。雖然部分院校也會在實驗室舉行實踐考試，但這都不能體現畢業生的高素質和綜合能力。如職業道德、協作能力等往往不能用上述方式進行評估。
2新的評估標準應符合以下原則
2.1客觀性原則
評估指標的制定應具有客觀性，在制定過程中應盡可能考慮各種因素，收集各類信息。
2.2科學性原則
評估指標應能夠準確體現被評估者的情況，并且各指標間要求無重復、無矛盾、無因果關系。
2.3可操作性原則
評估指標制定尺度應適中。定量指標易操作且較為準確，但不宜體現被評估者的自身特色；定性指標可通過分析比較來把握被評估者發展的趨勢，便于指出改進方向，但不如定量指標易操作。所以應該通過定性、定量相結合的方式增加評估結果的準確性和有效性。
2.4可比性原則
通過觀察評估結果，可獲得明確結論。該結論應能反映出各畢業生的不同屬性，使評估者能夠就各指標的結果相互比較。
3評估標準的建立
新標準應符合上文所提出的四原則，能反映畢業生在校的學習情況、工作能力以及思想動態。通過分析以上原則，在匯總各方面專家意見的基礎上我們提出了新的評估標準。對畢業生進行評估從四方面進行：職業價值主要包括了政治素養、工作責任感和醫德醫風；職業能力主要包括基礎理論應用能力、專業知識應用能力、外語應用能力、建立和保管醫療記錄能力、創新能力及抗壓能力；人際交往能力主要包括與人協作能力、同學或同事間相互交流和學習能力；學習和工作成績主要包括在校學體情況和論文、科技及受表彰情況。
4評估試運行
4.1確立評估對象
從我校2007級臨床醫學專業畢業生中隨機選取153名學生作為評估對象。
4.2確立評估內容及區分評分等級
評估內容包括職業價值、職業能力、人際交往能力及學習和工作業績，共4項一級指標和14項二級指標。評分級別共有5級，分別是優秀（5分）、良好（4分）、一般（3分）、較差（2分），差（1分）。14項評分指標滿分為70分。
4.3具體評估方法
評估時間安排在被評估人就業后的第6個月，以便用人單位對被評估人有充分的了解。參加評估人員包括在校期間曾教授過被評估人的各教師和用人單位被評估人的科室主任。其中問卷收集分兩部分：在校教師在規定時間內填寫完成問卷，統一由所在系部主任收集并確認；用人單位的問卷在填寫完成后由醫院醫教科主任簽字蓋章后方為有效。
4.4收集評估問卷
此次評估共發放問卷153份，收回144份。該次評估問卷回收率為94.1%。
4.5評估結果分析
評估結果顯示總體上4個一級指標和14個二級指標都達到良好程度，其中政治素養、基礎知識應用能力、建立和保管醫療記錄能力、在校學體情況領先于其他指標。但創新能力、抗壓能力和論文、科研及受表彰情況總體評分稍低，說明這3項有待加強。另外，有少數畢業生的臨床工作責任感和創新能力存在較大不足，表明這2項發展不均衡，在今后的教育中應注意全面發展，加大對個別學生的教育。
4.6結語
該評估標準能夠反映本校臨床醫學專業畢業生現階段水平，進而檢驗出我校該專業的教學和管理水平，同時能夠通過評估改進教學方向。綜上所述，按照本文所提出的原則制定的評估標準可行。
【關鍵詞】臨床醫學；就業；矛盾
在高校畢業生日趨嚴峻的就業背景下，臨床醫學專業本科畢業生面臨的就業問題更加令人擔憂。為了解臨床醫學專業本科畢業生的就業形勢，本文分析了某醫學院校(簡稱“A校”)2015屆601名和2016屆795名臨床醫學專業本科生的就業現狀，探究了臨床醫學專業本科生在就業過程中面臨的矛盾困境及自身存在的問題，并提出了可行性建議。
1A校臨床醫學專業本科生就業現狀
A校2015年畢業601人，就業率97.0%（583/601）；2016年畢業795人，就業率95.5%（759/795）。2015年和2016年A校臨床醫學專業本科畢業生就業機構分布情況見附表，所呈現的就業特點是：⑴就業單位多元化，即就業單位除了醫院、讀研深造等，還有保險公司、醫藥公司、美容院等與醫學相關的新型行業和單位。⑵繼續讀研深造的學生逐漸增加，從2015年的17.5%增加到2016年的23.9%。讀研深造的學生增加較多與《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》的出臺有關，從2015年起新招收的臨床醫學碩士專業學位研究生，同時也需要參加住院醫師規范化培訓，合格畢業生可同時獲得執業醫師資格證、住院醫師規范化培訓合格證書、碩士研究生畢業證和碩士學位證。⑶就業單位層次趨向下移，越來越多的學生放低姿態，選擇到普通醫院乃至社區醫院、鄉鎮醫院就業。如2015年在省級三甲醫院和市級醫院就業的學生比例分別為13.3%和25.6%，但到2016年二者的比例分別降至了5.8%和18.2%；而在縣級醫院，以及社區、鄉鎮醫院就業的學生比例在2016年為41.7%，與2015年（36.4%）比較有了較大幅度的增長。一方面體現了當今就業形勢的嚴峻，層次較高的醫院用人傾向于高學歷化；另一方面，說明了學校采取的積極的就業引導措施起到了作用，如動員畢業生到基層工作、為基層醫療單位組織召開專場招聘會，使學生清晰地認識到當前的就業現狀，學生能夠按照“先就業再擇業”的思路積極就業。
2當前臨床醫學專業畢業生就業面臨的矛盾
2.1高校大規模擴招與社會醫護需求數量趨于飽和相矛盾
從全國高校大范圍擴大招生開始，很多醫學院校亦緊跟全國形勢大規模擴招，尤其是臨床醫學專業，造成了臨床醫學專業本科畢業生就業困難。另一方面，隨著我國醫療體制的改革，尤其是大型醫院招聘的本科畢業生主要限于一些緊缺專業，如兒科學、精神病學等專業，而其它專業的人員配備相對飽和。因此，社會提供給臨床醫學本科畢業生的就業機會短期內變化不大，造成了臨床醫學專業本科畢業生與就業崗位的供求失衡。
2.2醫院進人高學歷化與本科學生期望值太高相矛盾
近年來，臨床醫學專業碩士、博士畢業生數量大幅增加，醫院也相應提高了用人門檻。一些本科畢業生的就業目標只盯在大中城市的綜合性三甲醫院，不愿去縣級、鄉鎮醫院、社區醫院或民營醫院就業。而基層醫院近幾年蓬勃發展，正處于需要引進大量醫學人才的階段，但基層醫院由于薪資待遇、就業前景、地理位置等原因，很難吸引本科畢業生前往就業。
2.3學生擇業觀念單一與當前就業形勢多樣化相矛盾
受傳統就業觀念的影響，醫學生畢業后從事臨床工作的思想根深蒂固，不愿從事醫藥、保健、美容等行業。但目前新興的與臨床相關的服務行業，如美容、康復、醫療保險、社區醫療等行業有著巨大的發展潛力，臨床醫學專業本科畢業生如果固守傳統的就業思想，將錯失許多良好的就業機會。
2.4畢業生專業技能薄弱與就業競爭激烈相矛盾
目前高校招生規模不斷擴大，但一些高校的教學條件差、教學資源短缺，課程設置欠合理、師生比例不恰當等，導致了教學質量的下降；加上醫學生考研熱持續升溫，部分學生實習期間大部分時間用于復習考研，忽視了專業技能的訓練，導致這部分學生動手能力差、缺乏實踐經驗，就業競爭優勢不強。絕大多數正規醫療單位均通過考試擇優錄取畢業生，崗位數與報考人數比例相差懸殊、競爭激烈，那些專業技能薄弱的畢業生自然在競爭中處于劣勢。
3當前臨床醫學專業畢業生自身存在的問題
3.1臨床實踐能力不強
首先，隨著醫學院校大規模擴招造成師生比懸殊，學生基礎理論知識掌握不夠扎實，當學生進入實習醫院后，醫院帶教老師有限，不能較好地鍛煉他們的臨床實踐能力。以A校為例，其附屬醫院為大型三甲醫院，醫院里既有在讀的研究生，也有規培醫生，使得臨床醫學專業本科實習生動手鍛煉的機會較少。其次，本科實習生沒有處理好考研與實習的關系，沒有完成臨床實習任務，未達到應有的效果。作為醫學生，除了具備扎實的理論知識之外，還應具有過硬的臨床操作技能，但相當一部分本科畢業生遠遠沒有達到要求。
3.2對家庭的依賴心理縮小了擇業范圍
目前的畢業生多為90年代以后出生，普遍存在對父母家庭過分依賴、缺乏獨立性、比較自我、缺乏擔當和責任感等問題，因此導致很多學生在擇業時眼光局限在父母所在的城市，錯[1][2]失了很多工作機會。
3.3習慣被動等待、缺乏主動出擊的心態
部分學生存在“等、靠、要”的心態，不會主動探尋就業信息，在當今就業形勢日趨嚴峻的情況下，如果一味地被動等待，無疑會在就業市場中處于劣勢。有的畢業生往往在最后一個學年寒假過后才開始準備找工作，甚至有的還要等待考研的結果，因此錯失了很多機遇。
4對改善臨床醫學專業本科生就業工作的建議
4.1學校與家長聯手，促使學生心理
“斷奶”學校應與學生家長共同對學生進行心理健康教育，讓學生在心理上“斷奶”。一方面，學校應建立一套成熟的心理健康教育體系，消除學生的心理隱患，培養學生獨立、堅強、團結協作的品格。另一方面，父母是學生的第一任老師，家長在學生心理健康教育中發揮著不可替代的作用，家長應注重培養子女樂觀、開朗、寬容、隨和的性情和獨立、堅強、自信、勇于面對困難與挫折的品格，以及良好的社會交往能力和適應能力[1]。學校應加強與學生家長的聯系、溝通，定期向家長反饋學生在校期間的表現，與家長共同商討教育方法，以達到事半功倍的效果。
4.2轉變擇業觀念，腳踏實地就業
首先，高校應建立完善的大學生職業生涯培訓機制，從入學時即通過開設大學生職業生涯規劃課、大學生就業指導課，以及舉辦豐富多彩的與就業相關的活動等，加強學生就業能力的培養，尤其是要加強就業觀念的引導教育。讓學生深刻認識到當前嚴峻的就業形勢，告知他們應立足自身，對自己的大學生活，以及將來就業有一個清晰的認識和規劃，并徹底轉變“天之驕子”的心理，在畢業時能腳踏實地的從容擇業。其次，學校應設立專門的職業生涯規劃咨詢室，配備專業的職業生涯規劃指導教師，接受學生對有關職業規劃、就業等方面的咨詢指導工作，為學生解疑答惑。
4.3加強實習管理，提高實習質量
醫學是一門實踐性很強的學科，臨床實習是醫學生培養過程的關鍵階段。醫學生在前期理論學習的基礎上，通過規范化的臨床實習，不僅可以鞏固專業理論知識，而且可以拓寬知識面，尤其是強化了專業技能，從而使醫學生具備基本的專業素質[2]。學校應與實習醫院聯手加強對實習生的管理和培養，并將實習生的表現量化為分數納入學生的畢業考核，從制度上讓學生認識到實習的重要性。
4.4縮減招生名額，實施精英化醫學教育
針對當前醫學院校擴招、醫學教育質量得不到保障、醫學生就業形勢嚴峻等問題，2012年5月7日中華人民共和國教育部、衛生部在《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》中提出，“調控臨床醫學專業招生規模，相對穩定臨床醫學專業招生總體規模，‘十二五’期間，原則上不增設醫學院校，不增設臨床醫學專業點。根據國家和地方衛生服務需求及醫學教育資源狀況，確定臨床醫學專業點的招生數量，對臨床醫學專業招生規模過大的省市、高?？s減招生數量……深化長學制臨床醫學教育改革，培養少而精、國際化的醫學拔尖創新人才……”只有切實減少醫學生招生數量，真正實施精英化教育，使有限的教育資源得到合理而高效的運用，才能提高醫學教育的質量，從而造就高精尖的醫學專業人才，推動我國醫學事業的發展與進步。
作者:李海莉 徐朋輝 單位:皖南醫學院
摘要:本文分析了當前臨床醫學專科畢業生的就業現狀及原因，從專業建設的角度上，為改善畢業生就業提出了解決途徑。
關鍵詞:臨床醫學專業;?？飘厴I生;就業狀況
0引言
《國務院辦公廳關于加強普通高等學校畢業生就業工作的通知》和《教育部關于全面提高高等職業教育質量的若干意見》兩個文件中明確要求，“以市場為導向，加快高等職業教育教學改革，提高人才培養質量，促進畢業生就業”。本文就黑龍江護理高等?？茖W校2015屆臨床醫學專業?？飘厴I生就業情況進行分析，把人才培養與就業緊密結合起來，根據崗位要求的變化，及時調整專業方向，通過更新、調整及增加必要的專業技術課程和實訓實習項目，提高學生的就業能力和適應性。
1調查研究結果
以黑龍江護理高等?？茖W校2015屆臨床醫學專科畢業生為調查對象，就業情況如下:本校2015屆三年制臨床醫學專業畢業生共87名，統計時間截止到9月底為止，綜合就業人數59，綜合就業率67.81%，靈活就業率8%，實際就業率為59.81%。靈活就業主要為通過“專升本”升入本科院校就讀。實際就業率中，面向三級醫院比例為3.4%，鄉鎮、社區醫院及以下比例為28.73%，未就業率32.18%。通過以上數據顯示，暫緩就業畢業生較多。選擇到縣以上醫院進修一年，等待助理執業醫師考試，希望拿到助理執業醫師資格證以后再到經濟效益好的城市大醫院就業的畢業生有近三分之一。還有近8%的學生選擇繼續深造。臨床醫學專業的畢業生因為其獨特的專業特性，導致其就業渠道相對狹窄;其在校期間學習壓力巨大，與社會的溝通和信息交流能力較低，對就業信息的獲取或就業趨勢的了解不足，進一步加重了其就業困境。
2應對策略
如何面對越來越沉重的畢業生就業壓力，是擺在所有高校，尤其是高職高專學校面前的嚴峻挑戰，如何應對壓力走出困境，也是每一位高校教師都應思考的問題。
首先，加強就業工作的指導和服務力度，扭轉畢業生的擇業觀念，打開面向基層就業的廣闊空間和重要渠道。就全國醫療衛生人才需求情況分析，雖然以省會城市為代表的大中型城市對基礎人才的需求基本飽和，但從整體水平上考慮醫療機構對基礎人才的需求依然存在，廣闊的新型鄉鎮、社區及邊疆地區對臨床醫學專業畢業生的需求依然巨大。隨著我國新型農村合作醫療的開展，基層醫療衛生機構急需大量的人才，它們擁有接納和吸收臨床醫學專業?？飘厴I生的巨大潛力。黑龍江護理高等?？茖W校在促進畢業生面向基層就業方面做出了一些有益的嘗試，并構建了以面向基層就業為導向的專業人才培養模式。作為一所高職高專醫學院校，從每年新生入校的第一堂就業指導課開始就為學生樹立面向基層就業的思想，強調服務基層、服務鄉村的醫療理念。針對三年制臨床醫學專業畢業生在見習和實習階段，打破原有班級結構，以地域和學生自主報名為基礎，設置多個臨床見習、實習基地，使學生的實習醫院和自身擬就業的場景靠近，有利于畢業生就近了解擬就業的醫療機構服務特點。在臨床醫學專業班級的管理上，設置專業輔導員作為負責人，在學生入學到畢業的三年中一直負責學生的學習督促和就業指導，并將就業指導落實到系部每一位授課教師身上，在授課的過程中潛移默化地引導學生自我定位和確立正確的擇業觀。
其次，幫助畢業生參加并順利通過執業助理醫師資格考試，獲得醫師執業資格，合法上崗，提高用人單位使用醫學?？飘厴I生的積極性。全面優化課程結構，提高培育精度，針對執業助理醫師資格考試對學生進行專門培訓，提高參加執業助理醫師資格考試通過率。學校擬行在畢業生畢業后開設執業助理醫師資格考試考前輔導課程，協助學生考取助理醫師及醫師資格，為學生的高質量擇業再盡綿力。同時在課程體系建設中，以執業醫師考試大綱為藍本，確立三年制臨床醫學專業人才培養方案。以應對實踐技能考試和綜合筆試為目標，組織編寫實用型校本教材。組織青年教師親身參加執業醫師資格考試，從綜合復習和臨場應對中總結經驗，將第一手的應考經歷融合在執業助理醫師資格考試考前輔導教學中;再將輔導教學中總結提煉的歷年考點和知識點融匯在常規教學中，注重實踐能力和臨床思維能力的培養，從而從根本上提高臨床專業?？飘厴I生的綜合能力，在就業和以后的臨床工作中具有更好的適應性。
再之，鼓勵臨床醫學學生輔修或者參加特色專業課程培訓，開設兒科、婦幼衛生、急診急救等專業方向課程學習，有針對性地滿足農村基層醫療衛生在此方面的人才需求。市場化機制的不斷完善，使我們認識到有特色、有個性的商品會更有市場競爭力。雖然醫院對應聘畢業生的學歷要求越來越高，?？粕木蜆I形勢越來越嚴峻，但是基層醫院在專長型人才方面始終都有相當穩定的需求。也就是說在人才培養方向上，不僅是要培養高素質的全科醫療人才，還要讓培養的學生具有特色，在自己喜愛的特殊學科上，在專業老師的引導下，課堂學習、網絡學習和自我學習相結合，形成自己的專長，提高就業競爭力。同時，加強人文素質教育，拓展學生的綜合素質。提高畢業生與社會的溝通和信息交流能力，從而在就業信息的獲取或就業趨勢的把握方面得到加強。
3結語
綜上所述，引導畢業生轉變就業指導思路，將三年制臨床醫學專業的培養目標與面向基層醫療機構就業的崗位設置相結合，建立以就業為導向的專業人才培養模式，通過用人單位和畢業生反饋，征求基層醫療一線專家意見，調整專業人才培養模式，進而增強畢業生的就業競爭力，為社會培養合格的、學有所長的專業型醫療衛生人才。
作者：王瑞 馬怡婷 單位：黑龍江護理高等?？茖W校
