發(fā)布時(shí)間：2022-03-28 03:43:00
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇社區(qū)管理論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1資料與方法
1.1一般資料
轄區(qū)內(nèi)自愿接受管理的240例孕產(chǎn)婦中（觀察組），年齡23～39歲，162例為初產(chǎn)婦、78例為經(jīng)產(chǎn)婦；為接受管理的240例孕產(chǎn)婦中（對(duì)照組），年齡22～40歲，161例為初產(chǎn)婦、79例為經(jīng)產(chǎn)婦；兩組患者在年齡、文化程度及家庭情況等方面無明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
（1）產(chǎn)前孕婦隨訪指導(dǎo);（2）產(chǎn)婦家庭護(hù)理干預(yù)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
兩組患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和率（%）表示。計(jì)數(shù)資料使用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料和組間比使用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組產(chǎn)婦產(chǎn)褥期情況比較
經(jīng)積極護(hù)理后，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)褥期問題明顯減弱，與對(duì)照組相比數(shù)據(jù)差異明顯（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2兩組新生兒情況比較
經(jīng)積極護(hù)理后，觀察組新生兒情況：母乳喂養(yǎng)障礙3例（1.25%）、臍部感染7例（2.92%）、病理性黃疸14例（5.83%）、紅臀4例（1.67%）、濕疹12例（5.00%）、消化不良14例（5.83%）、腹瀉6例（2.50%）。對(duì)照組新生兒情況：母乳喂養(yǎng)障礙10例（4.17%）、臍部感染25例（10.42%）、病理性黃疸36例（15.00%）、紅臀11例（4.58%）、濕疹24例（10.00%）、消化不良29例（12.08%）、腹瀉8例（3.33%）。觀察組新生兒情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)差異明顯（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
對(duì)于孕產(chǎn)婦定期查體與產(chǎn)后訪視保健質(zhì)量，社區(qū)護(hù)理干預(yù)均在其中取到了至關(guān)重要的作用。社區(qū)護(hù)理指的是具備一定技術(shù)能力及專業(yè)知識(shí)的人員以社區(qū)作為范疇，并將疾病防治、健康促進(jìn)作為目的，為社區(qū)人群提供科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的一種手段。對(duì)于孕產(chǎn)婦而言，由于產(chǎn)褥期可能會(huì)發(fā)生各種不良情況，例如子宮復(fù)舊不良、產(chǎn)褥感染、乳頭皸裂及便秘等；同時(shí)，新生兒也可能會(huì)引發(fā)各種不良情況，例如消化不良、紅臀、母乳喂養(yǎng)障礙及腹瀉等。因此，采取綜合護(hù)理干預(yù)便顯得極為重要。
4結(jié)語
綜上所述：基于社區(qū)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理中，應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)能夠提升孕產(chǎn)婦自我保健能力，降低孕期及產(chǎn)褥期并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)能夠有效促進(jìn)母嬰健康水平；因此，值得在臨床中推廣及應(yīng)用。
作者：余策云 單位：湖北省鄖陽醫(yī)學(xué)院堰橋醫(yī)院
一、社區(qū)網(wǎng)格化管理的基本理念、運(yùn)作模式及主要優(yōu)勢(shì)
（一）運(yùn)作模式
為避免傳統(tǒng)社區(qū)管理“組織僵化”的科層化取向，社區(qū)網(wǎng)格化管理強(qiáng)調(diào)靈敏的反應(yīng)運(yùn)行機(jī)制，它要求突破傳統(tǒng)“區(qū)———街道———社區(qū)”的三級(jí)層級(jí)模式，建立非科層化的新型治理模式，形成縱向到底、橫向到邊、條塊結(jié)合的“縱橫交錯(cuò)”式工作格局。當(dāng)然，社區(qū)網(wǎng)格化管理并非將“網(wǎng)格”作為傳統(tǒng)管理模式的層級(jí)增量和行政權(quán)力的運(yùn)作末端，而是以“網(wǎng)格”為載體展開一種基于多元、民主、平等、高效等理念之上的網(wǎng)式溝通，從而構(gòu)建扁平化的工作機(jī)制以迅速解決問題。此外，“網(wǎng)格化管理為在基層社會(huì)與政府公共服務(wù)部門之間建立起暢通的信息溝通反饋機(jī)制，避免政府各主管部門之間的扯皮推諉，從而縮短問題解決的時(shí)間，提高政府科層系統(tǒng)的行政績效等發(fā)揮了重要的作用。”
（二）主要優(yōu)勢(shì)
社區(qū)網(wǎng)格化管理從理論設(shè)計(jì)到實(shí)踐發(fā)展都表現(xiàn)出了相比傳統(tǒng)社會(huì)管理范式更多的優(yōu)越性和創(chuàng)新性。具體來說，社區(qū)網(wǎng)格化管理的主要優(yōu)勢(shì)突出表現(xiàn)在：一是動(dòng)態(tài)管理，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題。“重事先防范化解，重源頭治理解決，主動(dòng)查找、發(fā)現(xiàn)、研究和解決問題，化解矛盾和沖突。”二是資源整合，打破條塊分割。“進(jìn)行網(wǎng)格化管理的目的就在于打破以往行政部門條塊分割、各自為政、推諉扯皮、責(zé)權(quán)利不明的種種弊端，將資源重新整合，進(jìn)一步下放事權(quán)，構(gòu)建一個(gè)新的社會(huì)管理體系。”三是網(wǎng)式溝通，管理技術(shù)信息化。這種模式不同于傳統(tǒng)的單向度溝通模式，它注重信息化建設(shè)和溝通反饋，能夠達(dá)到層級(jí)內(nèi)部、層級(jí)與層級(jí)（包括同一層級(jí)、跨層級(jí)）之間的直接有效溝通。四是縱橫交錯(cuò)，全覆蓋無盲區(qū)。社區(qū)網(wǎng)格化管理實(shí)行科學(xué)封閉的管理機(jī)制，縱向通達(dá)、橫向覆蓋，實(shí)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)全覆蓋無盲區(qū)。五是注重考評(píng)，網(wǎng)格管理責(zé)任化。在“定格、定員、定責(zé)”的模式下，網(wǎng)格化管理建立公開透明的責(zé)任機(jī)制，就是要公開其問責(zé)程序與內(nèi)容，使責(zé)任到人，以避免“暗箱操作”的問責(zé)困境。
二、當(dāng)前社區(qū)網(wǎng)格化管理模式面臨的困境
作為一種新型的社區(qū)管理模式和手段，網(wǎng)格化管理雖然有其優(yōu)越性，但長期受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代傳統(tǒng)行政管控型的管理方式的影響，這種管理模式依然存在社區(qū)管理被動(dòng)靜態(tài)化、社區(qū)行政化傾向嚴(yán)重、社區(qū)服務(wù)發(fā)展不平衡、社區(qū)信息溝通單向度和社區(qū)責(zé)任機(jī)制不完善等問題。
（一）社區(qū)管理被動(dòng)靜態(tài)化
目前社區(qū)管理基本上還是處于一種被動(dòng)式、靜態(tài)化模式，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是在社區(qū)網(wǎng)格化管理中存在很多“重事后管理，輕事前控制”的現(xiàn)象，社區(qū)工作者在管理過程中往往秉持傳統(tǒng)的管理理念和依靠傳統(tǒng)的管理方式，習(xí)慣性地坐在辦公室被動(dòng)“等客上門”，沒有把為社區(qū)居民服務(wù)放在更加突出的位置，積極走訪基層、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)解決問題。如對(duì)社區(qū)環(huán)境中的一些“臟、亂、差”問題的管理往往采用被動(dòng)式或適應(yīng)式，缺乏事前的主動(dòng)式管理。二是社區(qū)工作者被動(dòng)式服從任務(wù)，簡單根據(jù)指標(biāo)進(jìn)行管理工作，缺乏主動(dòng)服務(wù)居民的態(tài)度。這與社區(qū)工作者的職業(yè)觀念、認(rèn)知水平和學(xué)識(shí)經(jīng)歷以及傳統(tǒng)遺留下來的社區(qū)工作體制、運(yùn)作模式等都是有很大關(guān)聯(lián)的。這種被動(dòng)靜態(tài)化的管理模式，不能充分發(fā)揮網(wǎng)格化管理的優(yōu)勢(shì)，社區(qū)無法充分履行管理與服務(wù)的職能。
（二）社區(qū)行政化傾向嚴(yán)重
“隨著市、區(qū)政府的有關(guān)職能部門不斷增加，管理層次不斷增多，很多工作都是通過設(shè)立在街道社區(qū)的派出機(jī)構(gòu)來完成的。”由于社區(qū)管理體制改革進(jìn)行得不夠深入徹底，條塊分割、各自為政的局面仍無法得到根本性改變，行政性的資源配置方式依然占據(jù)主導(dǎo)地位，導(dǎo)致社區(qū)管理在具體實(shí)踐中也無法跳出傳統(tǒng)的層級(jí)管理模式窠臼。“從本質(zhì)上講，社區(qū)建設(shè)的行政化傾向是中國傳統(tǒng)的城市管理‘一竿子插到底’的全方位管理思想和方式的延伸。”社區(qū)居委會(huì)以接受行政命令的方式直接承擔(dān)過多政府管理部門下達(dá)的行政任務(wù)，忽視了尋找政府“行政性”與社區(qū)“自治性”之間的有效聯(lián)結(jié)點(diǎn)，將難以促成綜合性的良性管理局面，不利于社區(qū)自治功能的發(fā)揮和管理效率的提高。
（三）社區(qū)信息溝通單向度
傳統(tǒng)的社區(qū)管理主要采取“社區(qū)———街道———區(qū)”依層級(jí)層層向上反映的模式，這種自下而上的單向度溝通結(jié)構(gòu)忽略了“溝通”真正的內(nèi)涵和價(jià)值所在。當(dāng)前，社區(qū)管理中信息溝通的單向度，不僅是社區(qū)管理組織設(shè)計(jì)不合理的結(jié)果，信息化建設(shè)水平不高和居民主體地位的忽略也是較為關(guān)鍵的影響因素。單向度，意味著問題反映上去，卻沒有及時(shí)回應(yīng)，必要的反饋也就更加從無談起，這將容易錯(cuò)過解決問題的最佳時(shí)機(jī)，難以最大限度地調(diào)動(dòng)居民參與社區(qū)管理的積極性，難以在實(shí)踐中提升社區(qū)工作者的整體素質(zhì)，難以從根本上解決管理中的現(xiàn)實(shí)性問題和傾向性問題。
（四）社區(qū)服務(wù)發(fā)展不平衡
隨著人們利益取向與利益訴求的日益多元化，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)服務(wù)的要求也越來越多、越來越高。但實(shí)際上，與社區(qū)居民普遍高要求不相適應(yīng)的卻是社區(qū)服務(wù)發(fā)展的不平衡，這種不平衡主要包括地區(qū)數(shù)量和質(zhì)量上的不平衡，甚至于部分社區(qū)對(duì)社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和社區(qū)服務(wù)方面的承載能力嚴(yán)重不足。財(cái)政資金投入不足、資源分配不均、社區(qū)工作者數(shù)量不多、素質(zhì)不高等都是導(dǎo)致社區(qū)服務(wù)發(fā)展不平衡的重要因素，這大大限制了社區(qū)服務(wù)的全面覆蓋和社區(qū)服務(wù)均等化，不僅無法滿足社區(qū)居民的需求，而且可能引起部分社區(qū)居民的不滿和抵觸情緒，嚴(yán)重阻礙了構(gòu)建和諧社區(qū)的進(jìn)程。
（五）社區(qū)責(zé)任機(jī)制不完善
在具體的工作開展中，社區(qū)管理往往采取傳統(tǒng)的自查自糾等監(jiān)督方式，也常常遇到“暗箱操作”的問責(zé)困境，無法做到分工明確、責(zé)任到人、注重考評(píng)，普遍存在“責(zé)任盲區(qū)”、“各自為政”和“缺位錯(cuò)位越位”等現(xiàn)象。一般來說，社區(qū)責(zé)任機(jī)制缺失，是因?yàn)閼?yīng)該公開、能夠公開的信息未能及時(shí)向社區(qū)群眾公開，或是公開透明度不夠，無法對(duì)社區(qū)管理者形成足夠力度的外部監(jiān)督。因?yàn)椋挥型獠勘O(jiān)督與內(nèi)部監(jiān)督有機(jī)結(jié)合起來，才是最有效的監(jiān)督，缺乏完善的責(zé)任機(jī)制，將在本質(zhì)上影響社區(qū)管理工作的質(zhì)量和效率。
三、社區(qū)網(wǎng)格化管理的優(yōu)化與社區(qū)管理體制的改革
社區(qū)網(wǎng)格化管理模式是我國大多數(shù)社區(qū)目前管理創(chuàng)新和發(fā)展的一個(gè)手段，正在朝著社區(qū)綜合治理與多元聯(lián)動(dòng)的方向發(fā)展。應(yīng)適時(shí)地推進(jìn)社區(qū)管理體制機(jī)制的改革，充分發(fā)揮網(wǎng)格化管理模式的優(yōu)勢(shì)，提升社區(qū)管理的水平和質(zhì)量。
（一）樹立科學(xué)化管理理念
理念是行動(dòng)的先導(dǎo)。社區(qū)網(wǎng)格化管理首先是管理理念的重大變革。針對(duì)當(dāng)前社區(qū)管理存在的一系列問題，社區(qū)管理體制改革首先要做的就是在體制改革層面，充分借鑒和吸收社區(qū)網(wǎng)格化管理的先進(jìn)理念。一是堅(jiān)持管理和服務(wù)并重。這就要求社區(qū)居委會(huì)重新定位角色和職能，從“管理者”轉(zhuǎn)向“服務(wù)者”，寓服務(wù)與管理中，把為群眾服務(wù)放在更加突出的位置，并堅(jiān)持以人為本，充分發(fā)揮居民群眾在社區(qū)管理中的主體地位和基礎(chǔ)作用。二是堅(jiān)持精細(xì)化理念。粗放式的管理早已不適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)下愈發(fā)復(fù)雜的社區(qū)管理，堅(jiān)持精細(xì)化理念就是要社區(qū)工作者工作態(tài)度更加端正、認(rèn)真、主動(dòng)，工作內(nèi)容更加明確、細(xì)化、統(tǒng)一，工作方法更加現(xiàn)代、定量、多元。三是堅(jiān)持動(dòng)態(tài)管理。社區(qū)管理層面出現(xiàn)越來越多的新問題、新矛盾和新情況，靜態(tài)式管理根本無法準(zhǔn)確把握問題的實(shí)質(zhì)和預(yù)知問題的走向，這就需要采用動(dòng)態(tài)管理方式來時(shí)刻掌握社區(qū)的整體情況，在遇到某一問題時(shí)才能以最快速度采取有效措施阻止問題態(tài)勢(shì)的擴(kuò)大，爭(zhēng)取“走”在問題擴(kuò)延的前面。
（二）破除行政化傾向
隨著社區(qū)行政體制改革的深入，社區(qū)管理的路徑選擇依然更多的是自上而下，這也必然導(dǎo)致政府的過多干預(yù)。事實(shí)上，社區(qū)居委會(huì)并不是政府層級(jí)化行政模式的運(yùn)作末端和街道辦事處的延伸機(jī)構(gòu)，打破行政化傾向是改進(jìn)社區(qū)管理的必然選擇。首先，準(zhǔn)確定位社區(qū)居委會(huì)。社區(qū)居委會(huì)與街道的關(guān)系應(yīng)該是指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系，而非傳統(tǒng)意義上、完整意義上的行政色彩濃厚的上下級(jí)關(guān)系，只有清楚地認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，理順社區(qū)居委會(huì)與街道辦事處的關(guān)系，才能更好地開展為居民群眾服務(wù)的工作。其次，充分發(fā)揮社區(qū)自治功能。雖然社區(qū)轄區(qū)范圍不斷擴(kuò)大，社區(qū)居委會(huì)要應(yīng)對(duì)的日常工作事務(wù)也越來越多，但社區(qū)居委會(huì)依然要重視居民群眾參與社區(qū)管理的主體地位，保證有足夠的時(shí)間精力深入社區(qū)走訪群眾，充分發(fā)揮社區(qū)的自治功能。最后，要明確社區(qū)居委會(huì)工作內(nèi)容。當(dāng)前，政府和各企事業(yè)單位更多的社會(huì)職能被剝離出來下放至社區(qū)，導(dǎo)致社區(qū)居委會(huì)不該辦的事情必須辦，應(yīng)該辦的事情辦不好。對(duì)此，社區(qū)居委會(huì)要明確為居民群眾提供社區(qū)服務(wù)的工作內(nèi)容，把提供社區(qū)服務(wù)放在工作的首要位置和突出位置。
（三）加強(qiáng)現(xiàn)代信息化建設(shè)
信息化是社區(qū)網(wǎng)格化管理的重要支撐，也是其重要內(nèi)容。以社區(qū)網(wǎng)格化管理推動(dòng)社區(qū)管理體制改革，必然要求加強(qiáng)社區(qū)管理信息化建設(shè)。首先，大量引進(jìn)專業(yè)的信息系統(tǒng)和信息人才，這是社區(qū)信息化建設(shè)最為基礎(chǔ)性和保障性的工作。完善支撐社區(qū)信息化管理的信息系統(tǒng)和相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，擴(kuò)充專業(yè)化信息人才隊(duì)伍，才能開展相關(guān)的信息化及維護(hù)工作。其次，積極搭建各類信息化平臺(tái)。從信息的采集、甄別到信息的傳播、維護(hù)，都要依托各類信息化平臺(tái)，如報(bào)紙、廣播、電視、媒體、網(wǎng)絡(luò)等，這樣才能科學(xué)全面地對(duì)信息進(jìn)行集中梳理，對(duì)資源進(jìn)行優(yōu)化整合，形成一套完整暢通的信息流通系統(tǒng)，及時(shí)而又方便地傾聽居民群眾的聲音、滿足居民群眾的訴求。再次，建立健全信息溝通反饋機(jī)制。反饋實(shí)際上是一個(gè)系統(tǒng)積極的自我調(diào)節(jié)方式，要求社區(qū)管理不僅要注重事后反饋，同時(shí)要注重事前和事中反饋，及時(shí)走訪溝通，收集反饋意見，由此形成社區(qū)與居民之間反應(yīng)靈敏的“上下銜接、上下聯(lián)動(dòng)”的溝通反饋機(jī)制。
（四）實(shí)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)均等化
當(dāng)前，我國政府非常重視推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化，讓社會(huì)公眾共享改革發(fā)展的成果。為積極響應(yīng)和深入貫徹黨和政府的這一重大決策部署，社區(qū)管理要準(zhǔn)確掌握社區(qū)服務(wù)“供給不均”和居民群眾“享受不均”的現(xiàn)狀，加快實(shí)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)均等化。一方面，要加快實(shí)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)“供給均等”。供給均等，意味著要克服供給不均和供給不足。要制定“傾斜”政策，做到平衡財(cái)政資金投入，全面加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)和硬件設(shè)備建設(shè)，打破提供社會(huì)保障、義務(wù)教育、環(huán)境衛(wèi)生等基本服務(wù)的二元現(xiàn)象。另一方面，要加快實(shí)現(xiàn)居民群眾“享受均等”。這也是共享改革發(fā)展成果的實(shí)質(zhì)。享受均等，意味著居民群眾在社區(qū)服務(wù)地區(qū)上、數(shù)量上和質(zhì)量上的享受均等。社區(qū)管理要注重?cái)U(kuò)大基本服務(wù)的覆蓋面，確保社區(qū)內(nèi)的居民群眾都能享受到數(shù)量充足、質(zhì)量過關(guān)的均等化基本服務(wù)。當(dāng)然，這里所說的社區(qū)服務(wù)均等化，并“絕對(duì)均等”，而是要在現(xiàn)有社區(qū)發(fā)展程度和水平的基礎(chǔ)上，具體問題具體分析，實(shí)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)的相對(duì)均等。
（五）確保社區(qū)管理責(zé)任化
完善社區(qū)管理責(zé)任機(jī)制，確保社區(qū)管理責(zé)任化，是社區(qū)網(wǎng)格化管理帶給社區(qū)管理體制改革的重要啟示之一。社區(qū)管理要始終堅(jiān)持責(zé)權(quán)利一致的原則，劃分責(zé)任區(qū)，設(shè)定責(zé)任人，建立問責(zé)制。
四、結(jié)語
社區(qū)管理責(zé)任化首先要?jiǎng)澐重?zé)任區(qū)，將整個(gè)社區(qū)按照地區(qū)、家庭、街道等標(biāo)準(zhǔn)綜合進(jìn)行劃分，切忌單一性的劃分標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任區(qū)需要相應(yīng)的責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任化管理，這就需要社區(qū)綜合考慮責(zé)任區(qū)的人口規(guī)模、地理環(huán)境等多種因素，設(shè)定相應(yīng)的責(zé)任人并明確職責(zé)和義務(wù)，以及對(duì)責(zé)任區(qū)出現(xiàn)的重大問題和情況應(yīng)承擔(dān)的事后責(zé)任，使責(zé)任明確化、具體化，保證各項(xiàng)責(zé)任的真正落實(shí)。建立問責(zé)制，明確誰來問責(zé)和向誰負(fù)責(zé)，實(shí)行自我問責(zé)和組織問責(zé)并舉，同時(shí)要以制度的形式使之固化下來。只有將權(quán)力關(guān)在牢籠中，才能真正實(shí)現(xiàn)“權(quán)為民所用、情為民所系、利為民所謀”，這也是建設(shè)職能科學(xué)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、廉潔高效、人民滿意的服務(wù)型政府的內(nèi)在要求和關(guān)鍵路徑。
作者：王雪珍 單位：湖南省委黨校湖南行政學(xué)院
1相關(guān)概念
1．1嚴(yán)重精神障礙
是《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》(以下簡稱《精神衛(wèi)生法》)中應(yīng)用的名詞，它是一個(gè)法律概念，不是一個(gè)專業(yè)診斷名稱。《精神衛(wèi)生法》第八十三條規(guī)定:本法所稱嚴(yán)重精神障礙，是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。
1．2重性精神疾病
是《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》中應(yīng)用的名詞，它是一個(gè)管理概念，是一組疾病的統(tǒng)稱。指一組臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀明顯，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的精神疾病。發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，可能出現(xiàn)危害公共安全、自身或他人人身安全的行為。根據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》(2012年版)要求，社區(qū)管理的重性精神疾病主要有精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相(情感)障礙、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯。
2嚴(yán)重精神障礙管理治療的發(fā)展歷程
2．1西方國家管理治療的發(fā)展歷程
人類對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)及管理經(jīng)歷了一段漫長而又曲折的過程。在西方國家，遠(yuǎn)古時(shí)代的人們不認(rèn)為精神疾病是病。精神癥狀被認(rèn)為是“神圣”的或“邪惡”的，受到敬畏或敵視。后來醫(yī)、巫分家，精神疾病作為一類疾病單元逐漸被一些先進(jìn)的學(xué)者所認(rèn)識(shí)。自希波克拉底時(shí)代(公元前460－前377年)，學(xué)者開始認(rèn)為精神活動(dòng)并非魔鬼附體所致，而是源于血液、黏液、黃膽汁和黑膽汁這四種體液的不協(xié)調(diào)，擾亂了人體中的“精氣”。到17世紀(jì)以后，原子論和機(jī)械論觀點(diǎn)開始興起，身體被看作一部機(jī)器，解剖學(xué)家揭示了循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，并開始探討神經(jīng)系統(tǒng)在控制感覺與運(yùn)動(dòng)中的作用。精神疾病與神魔之間關(guān)系的學(xué)說受到質(zhì)疑，精神病理現(xiàn)象得到確認(rèn)。由于認(rèn)識(shí)到其疾病性質(zhì)，針對(duì)性制止病態(tài)發(fā)作的“瘋?cè)嗽骸北唤⒘似饋恚纱死_了歐美國家精神衛(wèi)生歷史上“禁閉時(shí)代”的序幕。而20世紀(jì)初期以精神分析為代表的心理學(xué)理論的興起、50年代以氯丙嗪為代表的化學(xué)合成藥物的出現(xiàn)、60年代開始的去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)等，使精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)生了革命性變化。然而，長期藥物治療的依從性及局限性問題逐漸顯現(xiàn)，“旋轉(zhuǎn)門”現(xiàn)象受到高度關(guān)注。上世紀(jì)70年代從美國發(fā)起的社區(qū)精神衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)受到世界各國重視，這場(chǎng)運(yùn)動(dòng)的優(yōu)秀理念是盡可能讓患者得到連續(xù)的、方便可及最少限制的精神衛(wèi)生服務(wù)，而這種服務(wù)在患者生活的社區(qū)才最有可能實(shí)現(xiàn)。它要求服務(wù)模式從以精神病院為主轉(zhuǎn)向以社區(qū)為基礎(chǔ)，或精神病院與社區(qū)一體化的連續(xù)管理治療。在專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、規(guī)劃下，在所管轄的自然居住地區(qū)內(nèi)，以地區(qū)、機(jī)構(gòu)或團(tuán)體為單元，開展對(duì)精神疾病的防治、康復(fù)工作和社會(huì)適應(yīng)的統(tǒng)籌安排與管理，融治療、康復(fù)、就業(yè)為一體。康復(fù)醫(yī)療設(shè)施有“日間醫(yī)院”、“夜間醫(yī)院”、“家庭寄養(yǎng)”、“監(jiān)護(hù)性工廠”、“家庭病床”等。為此，精神科醫(yī)護(hù)人員必須走出醫(yī)院，同社會(huì)工作者、心理醫(yī)生、職業(yè)治療師一起，深入工作單位、居民家庭等所有生活領(lǐng)域，提供廣泛的精神衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)踐證明，大部分病人在急性期癥狀控制后，回到社區(qū)生活中，并得到相應(yīng)的康復(fù)服務(wù)，完全能夠繼續(xù)提高療效，適應(yīng)正常生活，參加適當(dāng)?shù)纳a(chǎn)勞動(dòng)。近年來，平衡康復(fù)的提出，對(duì)精神疾病的治療又增添了新內(nèi)涵。平衡康復(fù)強(qiáng)調(diào):綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、社會(huì)的、教育的、職業(yè)的和其他方面的資源與措施，對(duì)精神疾病患者進(jìn)行全程治療、訓(xùn)練和再訓(xùn)練，以減輕疾病造成的后果，盡量改善其社會(huì)功能，使患者的能力得到提高，恢復(fù)或最大限度地發(fā)揮其功能水平，進(jìn)而獲得以平等的權(quán)利參加社會(huì)生活，充分完成與其年齡、性別、社會(huì)與文化因素相適應(yīng)的正常角色，履行應(yīng)盡的社會(huì)職責(zé)。
2．2中國管理治療的發(fā)展歷程
古代中國人并不像西方人那樣把精神病人視為洪水猛獸，而是采取一種較為包容的態(tài)度。古代官方對(duì)精神病人的集中管理始于宋朝的皇家收容院，將孤寡者與流浪精神病人納入收容院。為了讓收容的病人有地種，配給了田畝，稱為“卑田園”。因?yàn)橛刑锓N、有住所，那時(shí)的精神病人有基本的生活保障。中國現(xiàn)代的精神病院于1898年在廣州成立，即現(xiàn)在的廣州腦科醫(yī)院，由傳教士約翰?克爾組織建立，主要為流浪精神病人提供服務(wù)。新中國成立后，國家在全國各省都建立了省級(jí)精神病院，主要就地收容、治療及管理病人，保障社會(huì)治安穩(wěn)定。精神衛(wèi)生服務(wù)逐漸有了發(fā)展，采用了一些初級(jí)的人性化管理，如入院的歡迎會(huì)、舞會(huì)及出院時(shí)的歡送會(huì)等。上世紀(jì)60、70年代，因?yàn)樾l(wèi)生資源過度集中于城市，中央發(fā)起了一場(chǎng)運(yùn)動(dòng)，將城市中的醫(yī)生派往農(nóng)村，并在農(nóng)村培養(yǎng)赤腳醫(yī)生。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就是這一運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)物，但并未形成牢固的制度。80年代隨著經(jīng)濟(jì)的改革，衛(wèi)生系統(tǒng)需要自我創(chuàng)收，需要財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入的公共衛(wèi)生服務(wù)消失，村醫(yī)生紛紛外出打工創(chuàng)收，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)瓦解。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，疾病譜發(fā)生了相應(yīng)的變化。90年代末，人們對(duì)以大型醫(yī)院為主的創(chuàng)收型衛(wèi)生服務(wù)模式產(chǎn)生了質(zhì)疑，中央政府希望從根本上開展衛(wèi)生改革，尤其是2003年面對(duì)SARS的突然來臨，國家下決心重建公共衛(wèi)生服務(wù)體系。精神衛(wèi)生的重要性開始受到關(guān)注，進(jìn)行了大量改革嘗試，探索適合中國的以社區(qū)為基礎(chǔ)的公共精神衛(wèi)生服務(wù)模式，政府也相繼出臺(tái)了精神衛(wèi)生工作規(guī)劃和精神衛(wèi)生政策。2005年由中央財(cái)政采用中央轉(zhuǎn)移支付的方式，在全國59個(gè)區(qū)(縣)率先開展社區(qū)重性精神疾病管理治療項(xiàng)目(簡稱“686”項(xiàng)目)。2009年重性精神疾病管理治療納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，從此我國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)從無到有，逐步開展。
3我國嚴(yán)重精神障礙社區(qū)管理治療進(jìn)展及面臨的問題
3．1嚴(yán)重精神障礙社區(qū)管理治療網(wǎng)絡(luò)基本建立
近年來，我國政府高度重視精神衛(wèi)生工作。從國家層面一系列精神衛(wèi)生政策的制定出臺(tái)到原衛(wèi)生部財(cái)政部共同設(shè)立中央支持地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目(簡稱“686”項(xiàng)目)，再到國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部、民政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)精神衛(wèi)生防治體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃的通知》(發(fā)改社會(huì)〔2010〕2267號(hào))，要求用三年左右的時(shí)間，投入154．12億元資金(中央91億，地方63．12億)，對(duì)全國550個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行改造和新建精神衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，配置部分必要設(shè)備．在各地方、各層面認(rèn)真貫徹落實(shí)，全國精神衛(wèi)生防治體系和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步建立，精神衛(wèi)生防治隊(duì)伍不斷擴(kuò)大，精神衛(wèi)生服務(wù)能力逐步提高。
3．2醫(yī)院－社區(qū)一體化精神衛(wèi)生服務(wù)模式的推廣
2004年，國家投資686萬元在全國開展“686”項(xiàng)目示范區(qū)建設(shè)，探索精神疾病患者社會(huì)化、規(guī)范化管理模式及工作機(jī)制。歷經(jīng)10年，截止2014年12月18日，項(xiàng)目示范區(qū)已覆蓋全國314個(gè)市(州)的所有區(qū)縣，相應(yīng)工作制度工作流程不斷完善。依據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》、《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》、《嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告管理辦法(試行)》等，各地進(jìn)一步細(xì)化各部門職責(zé)，規(guī)范具體工作流程及工作制度。至今，嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)管理治療基本工作制度、工作流程正在不斷完善，醫(yī)院－社區(qū)一體化精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制正在探索中成長。
3．3嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)管理治療成效
通過多年的探索，醫(yī)生在醫(yī)院坐等患者的工作模式已經(jīng)發(fā)生徹底改變，專科醫(yī)生走出醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)生一起為患者服務(wù)的工作模式已經(jīng)形成，患者在社區(qū)接受隨訪服務(wù)已經(jīng)成為一種習(xí)慣，接受社區(qū)隨訪管理的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)逐年增加。截止2015年1月1日零時(shí)，四川省同意接受社區(qū)管理的患者已195188人。。對(duì)其各方面的研究，尤其是區(qū)域流行病學(xué)調(diào)查、精神衛(wèi)生服務(wù)能力調(diào)查、患者醫(yī)療保障調(diào)查、患者醫(yī)療服務(wù)需求調(diào)查、社區(qū)患者治療依從性及管理治療結(jié)局等影響因素以及狀況改善的研究己經(jīng)取得不少成果，形成了很多行之有效的工作模式。
3．4工作機(jī)制的完善
目前，精神衛(wèi)生預(yù)防服務(wù)體系建設(shè)剛剛起步;治療服務(wù)體系缺口較大，專科機(jī)構(gòu)分布不均，綜合醫(yī)院心理衛(wèi)生服務(wù)有待推進(jìn);社區(qū)康復(fù)服務(wù)還沒有建成體系;精神衛(wèi)生服務(wù)資源短缺，精神衛(wèi)生專業(yè)人才短缺，能力不足;患者醫(yī)療保障有限;部門協(xié)調(diào)機(jī)制不落實(shí)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年底，全國精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)1650家，其中:精神專科醫(yī)院874家;有精神科/心理科的綜合醫(yī)院604家;有精神科床位的康復(fù)機(jī)構(gòu)77家;精神/心理科門診部(診所)95家。精神科開放床位總數(shù)22．81萬張。2011年底，全國精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師2．05萬人;精神科注冊(cè)護(hù)士3．53萬人;精神科其他衛(wèi)技人員1．30萬人。由于我國嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)量多，服務(wù)體系建設(shè)相對(duì)滯后，服務(wù)資源總量不足(全國每萬人人均精神科床位數(shù)為1．12張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于4．36張/萬人的世界平均水平)，難以滿足精神障礙患者治療需要。最終結(jié)果是全國在冊(cè)患者的隨訪管理率較低為68．70%，全國仍有31．30%的在冊(cè)患者2014年未有一次隨訪，規(guī)范管理率更是嚴(yán)重不足。全國2014年11月隨訪的患者中規(guī)律服藥的患者為50．23%，間斷服藥者為17．73%，未服藥者為32．04%，總體治療率也明顯偏低。改變現(xiàn)狀的方法就是創(chuàng)新工作機(jī)制，將有限的資源合理運(yùn)用。
3．5社區(qū)精神衛(wèi)生工作質(zhì)量的提升
3．5．1部分精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專科醫(yī)生參與社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的熱情不高，履職無力，導(dǎo)致醫(yī)院－社區(qū)一體化的工作模式及點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的技術(shù)支持未落到實(shí)處;部分精神專科醫(yī)生規(guī)范化治療技術(shù)及新技術(shù)掌握能力不夠，很多行之有效的治療手段未能在社區(qū)很好應(yīng)用。
3．5．2社區(qū)精防醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的不足，社區(qū)精防醫(yī)生對(duì)癥狀評(píng)估、分級(jí)管理和藥物使用存在明顯問題，康復(fù)指導(dǎo)缺乏技術(shù)支撐，個(gè)案管理不規(guī)范。
4嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)管理治療模式的探索與創(chuàng)新
嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)管理治療工作在我國雖然開展不久，但其工作已覆蓋全國除西藏自治區(qū)以外所有省、市(州)，直接服務(wù)的嚴(yán)重精神障礙患者已達(dá)4186862人，具體工作流程、工作制度逐步規(guī)范。進(jìn)一步研究各影響因素對(duì)結(jié)局指標(biāo)的獨(dú)特作用，怎樣讓患者得到有效、合理的治療，怎樣讓患者獲得良好的結(jié)局，應(yīng)為下一步研究的重點(diǎn);對(duì)特定人群的管理治療研究應(yīng)更具體;應(yīng)建立一些較為完備的預(yù)測(cè)模型來對(duì)社區(qū)管理治療的嚴(yán)重精神障礙患者可能引發(fā)的后果進(jìn)行預(yù)測(cè)和干預(yù)。
4．1健全和完善嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)管理治療工作機(jī)制
4．1．1建立和完善政府主導(dǎo)、部門合作、社會(huì)參與的精神衛(wèi)生工作機(jī)制歐美各國很早就把精神衛(wèi)生納入了公共衛(wèi)生，不論是富人還是窮人，患病后都能得到國家的精神衛(wèi)生服務(wù)。因此，我國在構(gòu)建和諧社會(huì)的今天，社會(huì)各方面，尤其是各級(jí)政府要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和精神衛(wèi)生工作需要將精神衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算。成立由政府牽頭，由衛(wèi)生、民政、公安、司法、殘聯(lián)、教育、財(cái)政和社會(huì)保障等部門組成精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并依法履職。希望制定相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦慈善醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或向救助機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等慈善捐贈(zèng)，引導(dǎo)社會(huì)資源投入精神衛(wèi)生工作，支持精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。
4．1．2加強(qiáng)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理與治療為了保證剛建立起的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系具有可持續(xù)性，國家、省、市(州)、縣四級(jí)精防機(jī)構(gòu)，要切實(shí)履行精防機(jī)構(gòu)職責(zé)，積極引進(jìn)國外行之有效的精神衛(wèi)生服務(wù)管理模式、方法和技術(shù)，制定符合中國國情的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，建立符合中國國情的醫(yī)院－社區(qū)一體化的工作機(jī)制，做好技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)與督導(dǎo)考核，將標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范落地生根。
4．2加強(qiáng)服務(wù)能力建設(shè)
4．2．1加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作隊(duì)伍建設(shè)。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作需要多學(xué)科、多部門、多方面的協(xié)作，建立一支由精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、臨床心理師、社會(huì)工作者、患者家屬組成的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)隊(duì)伍，是做好社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理治療的組織保障。在大學(xué)應(yīng)該開設(shè)課程培訓(xùn)其它類型的精神衛(wèi)生工作人員———精神疾病社會(huì)工作者、臨床心理學(xué)家和精神疾病康復(fù)專家，督促國家人事部門建立相應(yīng)的政府認(rèn)可的工作崗位，從而使這些專業(yè)的畢業(yè)生有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的薪金水平和晉升途徑。有計(jì)劃地加強(qiáng)精神衛(wèi)生專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，通過落實(shí)能力提升培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、增加執(zhí)業(yè)范圍培訓(xùn)等不斷壯大精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍，提升專業(yè)服務(wù)能力。有計(jì)劃地加強(qiáng)社區(qū)精防人員的培訓(xùn)，使其能識(shí)別精神病性癥狀，規(guī)范開展基礎(chǔ)管理及個(gè)案管理，增強(qiáng)開展心理健康教育、精神康復(fù)指導(dǎo)、急性應(yīng)急醫(yī)療處置的工作能力。建立“合格監(jiān)護(hù)人”制度，對(duì)患者家屬和照料者進(jìn)行精神疾病基本知識(shí)、家庭護(hù)理技能的培訓(xùn)，提高監(jiān)護(hù)管理能力。
4．2．2加強(qiáng)社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。開展慢性精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)治療。按照政府主導(dǎo)、社會(huì)參與的原則，做好精神病患者在社區(qū)就近康復(fù)和照料的人員配置、經(jīng)費(fèi)投入、設(shè)施設(shè)備等，以適應(yīng)居家精神疾病患者對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的需求。康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)應(yīng)包括讓患者養(yǎng)成正常生活規(guī)律的習(xí)慣，使患者生活能自理;讓患者進(jìn)行學(xué)習(xí)和行為技能訓(xùn)練，提高患者適應(yīng)社會(huì)的行為能力;開展多種形式文化活動(dòng)，根據(jù)患者病前職業(yè)特點(diǎn)和身體健康情況，安排必要的工療康復(fù)。通過綜合康復(fù)矯正患者異常行為，鍛煉患者的意志，增強(qiáng)患者的自信心，改善思維、延緩精神衰退;通過強(qiáng)化訓(xùn)練，讓患者養(yǎng)成良好的生活、學(xué)習(xí)規(guī)律，恢復(fù)社會(huì)功能，為今后回歸家庭和社會(huì)打下良好基礎(chǔ)。充分發(fā)揮家庭關(guān)愛對(duì)精神疾病患者康復(fù)的作用，精神疾病患者法定監(jiān)護(hù)人不僅承擔(dān)著對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療看護(hù)的職責(zé)，同時(shí)還要協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)治療或職業(yè)技能培訓(xùn)，以幫助其回歸社會(huì)，并維護(hù)精神疾病患者的合法權(quán)益。常規(guī)性開展以志愿者為基礎(chǔ)的社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)，建立志愿者招募、培訓(xùn)、管理的相關(guān)制度，保證志愿者在提供服務(wù)的同時(shí)，個(gè)人的能力潛質(zhì)得到發(fā)展。為精神障礙患者提供一個(gè)關(guān)愛、寬容、寬松的社會(huì)支持環(huán)境，幫助精神障礙患者重返社會(huì)大家庭。
4．3進(jìn)一步加強(qiáng)嚴(yán)重精神障礙患者的監(jiān)測(cè)與報(bào)告
各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用國家嚴(yán)重精神障礙管理系統(tǒng)及省平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息的及時(shí)流轉(zhuǎn)和應(yīng)用。同時(shí)，在保證信息安全的前提下，應(yīng)與各級(jí)公安、民政、殘聯(lián)等保持信息交換與共享。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要常態(tài)開展嚴(yán)重精神障礙患者的線索調(diào)查及信息的登記與錄入，準(zhǔn)確把握嚴(yán)重精神障礙患者基本情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
4．4加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院－社區(qū)協(xié)調(diào)發(fā)展
充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生服務(wù)中心與專業(yè)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的無縫隙聯(lián)系，建立通暢的轉(zhuǎn)診和聯(lián)絡(luò)會(huì)診系統(tǒng)。以精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，建立適合各地情況的醫(yī)院和社區(qū)一體化的重性精神疾病連續(xù)管理治療模式，為精神障礙患者提供合理的、連續(xù)性的、互動(dòng)式的社區(qū)康復(fù)服務(wù)。
4．5加強(qiáng)保障，提高嚴(yán)重精神障礙患者的救治比例
4．5．1提高醫(yī)保報(bào)銷比例:精神障礙患者住院及門診藥物醫(yī)保報(bào)銷比例逐年提高。
4．5．2社區(qū)精神康復(fù)納入醫(yī)保報(bào)銷。
4．5．3將殘聯(lián)對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者住院及門診補(bǔ)貼在醫(yī)院層面進(jìn)行整合，以惠及特需患者。
4．5．4將嚴(yán)重精神障礙患者全部納入低保補(bǔ)助。
4．6廣泛開展精神衛(wèi)生健康教育和健康促進(jìn)
充分利用廣播、電視、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體，普及精神衛(wèi)生知識(shí)，提高國民的心理健康水平，消除社會(huì)對(duì)精神疾病患者的偏見。搭建社區(qū)精神衛(wèi)生健康服務(wù)平臺(tái)，定期開展精神衛(wèi)生宣傳和心理健康服務(wù)，提高社區(qū)人員心理健康知識(shí)和應(yīng)對(duì)負(fù)性生活事件的能力。在各類學(xué)校要設(shè)置專門的精神衛(wèi)生課程，普及精神衛(wèi)生知識(shí)。營造全社會(huì)關(guān)注精神健康，關(guān)愛精神障礙患者的社會(huì)氛圍，把精神衛(wèi)生工作提升到一個(gè)新的高度。
作者：文紅 王丹 楊先梅 謝仁興 單位：四川省精神衛(wèi)生中心 四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
一、以功能定位為內(nèi)容，完善社區(qū)管理機(jī)制
社區(qū)是行政管理的終端，更是政府與居民直接聯(lián)系的橋梁、紐帶。因而在踐行鎮(zhèn)管社區(qū)的具體工作中，首先在社區(qū)管理功能上給予正確定位。鎮(zhèn)政府與黨委必須根據(jù)社區(qū)的具體行政功能，給予一定的物質(zhì)支持，以及具體的行政支持，從而讓社區(qū)真正有事做，而且還要做到位。這就需要鎮(zhèn)政府與黨委根據(jù)實(shí)際需要，制定相關(guān)政策，規(guī)范具體服務(wù)內(nèi)容，按照就近、便捷、優(yōu)質(zhì)原則服務(wù)于社區(qū)。結(jié)合黨政兩條線，鎮(zhèn)管社區(qū)在管理機(jī)構(gòu)設(shè)置上分別為黨組織系統(tǒng)，即鎮(zhèn)黨委—社區(qū)黨委（黨工委）—居民區(qū)黨支部，在鎮(zhèn)管社區(qū)中居于優(yōu)秀地位；而行政系統(tǒng)，則為鎮(zhèn)政府—社區(qū)管理委員會(huì)—居委會(huì)體系。在社區(qū)管理層面上，則堅(jiān)持居民民主、社區(qū)共治等原則，堅(jiān)持三高（高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)、高水平）要求，社區(qū)黨委、管理委員會(huì)、社區(qū)委員會(huì)以及綜合服務(wù)中心（居民活動(dòng)中心）的組織機(jī)構(gòu)框架，豐富社區(qū)管理內(nèi)容；著重運(yùn)用服務(wù)理念、協(xié)商管理等思想指導(dǎo)開展具體日常工作。鎮(zhèn)管社區(qū)具體服務(wù)內(nèi)容則對(duì)接鎮(zhèn)一級(jí)的各大中心以及辦公室，承擔(dān)起鎮(zhèn)政府委托具體事務(wù)。從社區(qū)各組織機(jī)構(gòu)功能來看：社區(qū)黨委是在鎮(zhèn)黨委領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)社區(qū)黨建工作以及具體黨的活動(dòng)；社區(qū)管理委員會(huì)，通俗地說也就是社區(qū)綜合辦公室，主要上承鎮(zhèn)政府以及各大中心，是具體行政服務(wù)的辦事機(jī)構(gòu)，屬于鎮(zhèn)一級(jí)行政的延伸，除了完成上級(jí)部門交代的各項(xiàng)工作，還要積極做好社區(qū)服務(wù)工作；而社區(qū)委員會(huì)則相當(dāng)于居民自治組織，主要職能是在社區(qū)黨委以及管理委員會(huì)雙重領(lǐng)導(dǎo)下，組織社區(qū)所駐單位以及其他群眾組織、居民等參與一些公益性、群眾性的社區(qū)具體事務(wù)，比如參與定期聽證，以及選舉、監(jiān)督評(píng)議等。而綜合服務(wù)中心則更多是社區(qū)管理與服務(wù)的直接延伸與有益補(bǔ)充，除了具體事務(wù)，還需要積極統(tǒng)籌、協(xié)商乃至協(xié)調(diào)指導(dǎo)軍民活動(dòng)以及其他相關(guān)事宜。
二、以群眾需求為起點(diǎn)，建立服務(wù)導(dǎo)向機(jī)制
某種意義上講，社區(qū)是居民的家，是他們的心靈港灣；而社區(qū)管理在一定程度上是為居民而服務(wù)。為了能夠更加便捷、有效、高效做好居民服務(wù)以及管理工作，作為鎮(zhèn)政府需要根據(jù)社區(qū)管轄范圍、以及具體區(qū)域大小，并且根據(jù)群眾的實(shí)際需要為導(dǎo)向，做好服務(wù)工作。比如可以改變辦公模式，由以前“坐辦”到現(xiàn)在“走辦”，即直接到居民家里辦理具體事務(wù)，方便群眾。另外還可以簡化辦理手續(xù)，或者方便群眾，可以直接在服務(wù)中心最顯眼的地方張貼行政手續(xù)以及具體步驟，或者公布具體辦事人聯(lián)系方式，以便隨時(shí)隨地為群眾做好服務(wù)。現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，社區(qū)中心還可以通過微博、微信乃至社區(qū)網(wǎng)站建立網(wǎng)絡(luò)虛擬服務(wù)中心，讓群眾不出門就可以辦成事情。當(dāng)然更重要的是作為鎮(zhèn)管社區(qū)，更需要建設(shè)好服務(wù)中心，從方便群眾出發(fā)，立身處地為群眾解決實(shí)事，比如可以籌備圖書室、閱覽室乃至棋牌室，甚至還可以方便群眾娛樂，把廣場(chǎng)“借”給他們跳“廣場(chǎng)舞”……而這一切都需要從群眾出發(fā)，想群眾之所想，急群眾之所急，把服務(wù)做到一線，做到群眾心坎里。這才是鎮(zhèn)管社區(qū)工作重點(diǎn)之一。
三、以居民幸福為標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)居民自治機(jī)制
雖然社區(qū)屬于鎮(zhèn)管社區(qū)，但本質(zhì)上也是居民自治的管理范疇，因而在日常工作上更應(yīng)該把軍民的生活幸福作為第一要素。這就需要在社區(qū)具體工作中，不僅需要強(qiáng)化黨的領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化鎮(zhèn)管社區(qū)所有工作必須置于黨領(lǐng)導(dǎo)之下，發(fā)揮政府與社區(qū)紐帶功能。而這在一定程度上就必須把軍民自治放在首位，必須在穩(wěn)定大局的情況下，積極與群眾做好溝通，做好交流，把社會(huì)矛盾化解在基層。為此，社區(qū)應(yīng)該從群眾出發(fā)，為群眾著想，尊重群眾民主權(quán)利，真正把群眾社區(qū)自治落實(shí)到實(shí)處。比如可以每月召開社區(qū)駐地單位聯(lián)誼會(huì)議，或者居民信息溝通會(huì)，對(duì)社區(qū)駐地單位以及居民所反映的熱點(diǎn)、難點(diǎn)需要作出回應(yīng)。職權(quán)范圍內(nèi)的，能夠答復(fù)的三個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)，需要與上級(jí)聯(lián)系的，盡量做好協(xié)調(diào)，實(shí)在無法解決的也必須做好耐心解釋，從而真正做居民的“娘家人”。當(dāng)然更重要的是放“權(quán)”于民，凡事涉及到居民切身利益的，需要做到征求居民意見，從而形成社區(qū)大事共商，小事協(xié)商，問題共治等管理模式，從而在一定程度上較好地體現(xiàn)了民主自治功能，真正發(fā)揮社區(qū)自我管理、自我服務(wù)的作用，為構(gòu)建和諧社區(qū)做好鋪墊。
四、以互利共贏為目標(biāo)，構(gòu)建社區(qū)共治機(jī)制
社區(qū)共治是社區(qū)發(fā)展的趨勢(shì)，更是鎮(zhèn)管社區(qū)所面臨的迫切問題。畢竟社區(qū)的主體是居民，是群眾，而社區(qū)自治在一定程度上也是群眾民主權(quán)利的根本保障與體現(xiàn)。上頭千根針，下面一根線。社區(qū)工作可以說是千頭萬緒，但由于受到財(cái)政支持以及鎮(zhèn)行政框架約束，很多時(shí)候雖然得到“精簡”，但要想提高社區(qū)服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到與城市中心社區(qū)管理一樣的標(biāo)準(zhǔn)，那么就必須發(fā)揮“人”的最大優(yōu)勢(shì)，堅(jiān)持社區(qū)協(xié)商共治制度。比如充分利用上級(jí)部門以及社會(huì)的管理服務(wù)功能，本著服務(wù)社區(qū)，促進(jìn)社區(qū)和諧發(fā)展的理念，盡最大可能調(diào)動(dòng)社區(qū)群眾自我教育乃至自我管理的積極能動(dòng)性，為社區(qū)居民積極參與社區(qū)活動(dòng)，共商共治創(chuàng)造平臺(tái)，從而在一定程度上實(shí)現(xiàn)社區(qū)的事情社區(qū)辦。比如可以成立“社區(qū)議事中心”，通過居民選舉，協(xié)商議事，對(duì)社區(qū)事務(wù)評(píng)議，發(fā)揮監(jiān)督職能，從而實(shí)現(xiàn)社區(qū)共治機(jī)制。當(dāng)然，如有可能還可以打造社區(qū)活動(dòng)中心，吸納社區(qū)居民熱心志愿者參與社區(qū)活動(dòng)，或者成立社區(qū)志愿者行動(dòng)小組，比如才藝表演，美化社區(qū)以及鄰里幫扶等等，從而真正實(shí)現(xiàn)政府與社區(qū)的互利共贏。鎮(zhèn)管社區(qū)的協(xié)商共治政策，更多的是從居民內(nèi)在需求出發(fā)，朝著共同的管理目標(biāo)努力，力求形成健康的社區(qū)輿論，爭(zhēng)取凡事大家議、大家管、大家評(píng)的良好輿論，為推動(dòng)社會(huì)和諧發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
五、結(jié)語
總之，鎮(zhèn)管社區(qū)是一個(gè)特定歷史的產(chǎn)物，它作為居民與政府的橋梁，國家與社會(huì)的接頭，在特定的歷史時(shí)期下，鎮(zhèn)管社區(qū)是基層民主的基本體現(xiàn)，是國家大政方針的具體體現(xiàn)，同樣也是社會(huì)各種矛盾的集中點(diǎn)，比如拆遷等等問題。因而作為鎮(zhèn)管社區(qū)工作人員，更需要?jiǎng)?chuàng)新工作管理機(jī)制，既要做好上級(jí)部門落實(shí)的事情，更要做好社區(qū)居民的工作。而為社區(qū)居民提供舒適居住環(huán)境，營造幸福和諧社區(qū)，更是鎮(zhèn)管社區(qū)建設(shè)的持續(xù)動(dòng)力。這就要求鎮(zhèn)管社區(qū)必須尊重社區(qū)居民的意見，以群眾需求為起點(diǎn)，以居民幸福為發(fā)展方向，以社區(qū)民主自治為載體，以社會(huì)工作為重要載體，以公共服務(wù)為常態(tài)任務(wù)，以社區(qū)福利為恒久指向，進(jìn)一步提高社區(qū)服務(wù)水平，為打造生態(tài)社區(qū)而奮斗。
作者：郭莘彤 單位：西北農(nóng)林科技大學(xué)人文學(xué)院
1資料與方法
1．1資料來源
北京天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及北京房山城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立社區(qū)居民的健康檔案共466份，其中60歲以上老年人體檢結(jié)果352份，社區(qū)內(nèi)小型事業(yè)單位體檢結(jié)果114份，對(duì)以上檔案進(jìn)行分析。
1．2調(diào)查方式
采用問卷調(diào)查的形式，了解以上四個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及北京友誼醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院慢性乙肝、脂肪性肝病患者的月均就醫(yī)費(fèi)用，了解這些患者及醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于慢性肝病社區(qū)管理的認(rèn)識(shí)及與三級(jí)醫(yī)院之間合作轉(zhuǎn)診的態(tài)度及影響因素。
1．3分析方法
根據(jù)調(diào)查結(jié)果初步估算出慢性乙肝及脂肪性肝病患者的看病負(fù)擔(dān)及對(duì)慢性肝病社區(qū)管理的意愿和認(rèn)識(shí)。結(jié)合慢性脂肪性肝病在社區(qū)中的發(fā)病情況，就慢性肝病社區(qū)管理的可行性進(jìn)行分析。
2結(jié)果
2．1脂肪肝患病率
結(jié)果顯示，352例60歲以上老年人脂肪肝的患病率為33．7%36．9%，且93．5%的患者血脂升高。在心腦血管疾病患者中121例，45．1%的患者合并脂肪肝。這些脂肪肝患者中，91．9%的患者患有高血壓，29．7%合并糖尿病，62．2%合并血脂異常。在小型事業(yè)單位中，脂肪肝的患病率為13．5%，這些患者中，24．5%的患者合并高血壓，91．2%患者合并血脂異常。
2．2問卷調(diào)查結(jié)果
共完成調(diào)查問卷970份，其中慢性肝病患者800份，社區(qū)醫(yī)師170份。慢性肝病患者有效回答問卷480份，其中慢性乙肝患者318份(男︰女=210︰108)，脂肪性肝病162份(男︰女=97︰65)。
2．3治療及花費(fèi)情況
慢性乙型肝炎患者月均花費(fèi)為994．2元。其中，85%以上的患者接受正規(guī)抗病毒治療。脂肪性肝病患者月均藥費(fèi)花費(fèi)為279．3元。其中，非酒精性脂肪性肝病患者的月均藥費(fèi)為165．4元，酒精性脂肪性肝病患者的月均藥費(fèi)681．2元。
2．4患者接受社區(qū)管理意愿
調(diào)查結(jié)果顯示，慢性乙肝患者中，57．2%的患者愿意接受社區(qū)管理，16．4%不同意接受社區(qū)管理，26．4%的患者沒有明確回答。在脂肪性肝病患者中，這三種患者的比率分別為80．9%、14．2%和4．9%。在這些患者中，有大約85．6%的患者希望通過社區(qū)醫(yī)師判斷患者是否需要轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院，98．2%的患者希望由三級(jí)醫(yī)院安排患者回到指定社區(qū)醫(yī)院就診，并與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生共同管理患者，盡可能于社區(qū)完成治療，必要時(shí)再回三級(jí)醫(yī)院看病。
2．5社區(qū)醫(yī)師參與管理意愿
在接受調(diào)查的社區(qū)醫(yī)師中，91．4%的城區(qū)社區(qū)醫(yī)師和96．0%的郊區(qū)社區(qū)醫(yī)師表示愿意參與慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎正式他們?cè)谄綍r(shí)工作中最常遇到的肝病。
3討論
3．1慢性肝病社區(qū)管理的必要性
調(diào)查結(jié)果顯示，脂肪性肝病在社區(qū)人群中患病率很高，特別是60歲以上的老年人，達(dá)到35%左右，且90%以上合并高脂血癥;脂肪性肝病患者且常合并心腦血管疾病、高血壓及糖尿病。根據(jù)對(duì)高血壓、糖尿病等慢性疾病社區(qū)管理工作的結(jié)果，對(duì)于脂肪性肝病患者的社區(qū)管理是很有必要的。調(diào)查結(jié)果顯示，慢性乙肝和脂肪性肝病患者月均藥費(fèi)分別為994．2元和279．3元。以此計(jì)算，慢性乙肝患者的年平均費(fèi)用約11940．4元。而據(jù)之前的統(tǒng)計(jì)，慢性乙肝患者每年直接和間接醫(yī)療費(fèi)用為20477元，代償期肝硬化患者為36323元，失代償期肝硬化患者為36757元，肝細(xì)胞癌患者為38267元，其中失代償性肝硬化和肝癌患者的直接醫(yī)療費(fèi)用是其年人均收入的3～4倍。顯然，這些接受正規(guī)治療的患者的藥品消費(fèi)明顯低于之前的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。這是因?yàn)椋邮苷?guī)抗病毒治療的患者，通過抑制病毒復(fù)制，減緩病程進(jìn)展，防治或延緩肝硬化、肝癌和肝功能失代償?shù)陌l(fā)生。這樣，不僅改善患者預(yù)后，還可能減少今后的醫(yī)療費(fèi)用。以此對(duì)慢性乙肝患者進(jìn)行長期慢病管理，監(jiān)督指導(dǎo)其用藥與治療十分必要。目前，對(duì)于脂肪性肝病尚沒有有效的治療藥物，其治療方法主要為戒酒、控制飲食和增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重。絕大多數(shù)患者服藥后并未獲得治愈，部分患者的肝功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)稍有好轉(zhuǎn)，但停藥后，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)依舊如前。而對(duì)于酒精性脂肪性肝病患者，如果不能控制飲酒，則所有治療均無效。可見，如果對(duì)于酒精性脂肪性肝病患者進(jìn)行有效的戒酒督導(dǎo)，不僅可以獲得滿意療效，還可減免藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。所以，對(duì)于脂肪性肝病患者的治療，重在管理，而非用藥。這需要社區(qū)醫(yī)師的長期管理和宣教。綜上所述，對(duì)于慢性乙肝患者，社區(qū)管理可幫助患者獲得正確治療，從而減慢病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而保持和改善患者的生產(chǎn)生活的能力和治療，從長遠(yuǎn)角度看，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于脂肪性肝病患者，特別是酒精性脂肪性肝病患者，社區(qū)管理可以督促患者改善生活方式，進(jìn)而真正控制疾病的進(jìn)展，同時(shí)大大減少現(xiàn)有的不必要的花費(fèi)。
3．2慢性肝病社區(qū)管理的可行性
3．2．1大部分患者希望在社區(qū)接受管理和治療，并在病情需要時(shí)再轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院就診
根據(jù)我們的調(diào)查，一半以上的慢性乙肝患者及80%的脂肪肝患者愿意接受社區(qū)醫(yī)生的管理。可見，大多數(shù)患者有接受慢性肝病的社區(qū)管理意愿。同時(shí)，85．6%～98．2%的患者希望建立社區(qū)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院的密切聯(lián)系和轉(zhuǎn)診制度，并在隨訪治療過程中由醫(yī)生判斷并協(xié)助轉(zhuǎn)診。這樣不僅有利于患者管理，還可以有效緩解“看病難”的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定位在“小病”和診斷明確的慢性病的醫(yī)療，對(duì)沒有能力診治的疾病及時(shí)轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診。醫(yī)院收治的有關(guān)病人在康復(fù)期也應(yīng)根據(jù)情況轉(zhuǎn)回社區(qū)護(hù)理。這種雙向轉(zhuǎn)診的制度，既可以有效利用醫(yī)療資源，減輕大醫(yī)院門診壓力，又可以減輕群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正讓老百姓受益。這樣看來，大多數(shù)慢性肝病患者主觀上希望通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)解決看病及病情監(jiān)測(cè)，這種要求與醫(yī)改方向完全符合。因此，無論從患者本身還是從醫(yī)改大環(huán)境看，實(shí)行慢性肝病的社區(qū)管理都具有主觀上的可行性。
3．2．2社區(qū)醫(yī)院具有完成慢性肝病管理的基本條件
從醫(yī)院設(shè)備上看，各級(jí)社區(qū)醫(yī)院正在加強(qiáng)硬件設(shè)施建設(shè)。目前，各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都在建立患者的電子健康檔案，這就為慢性肝病社區(qū)管理提供了有力保障。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以完成血液生化、常規(guī)、甲胎蛋白、心電圖、B超等檢查。以上檢查基本可以滿足社區(qū)管理的需要。因此，從硬件條件來看，可以在社區(qū)完成慢性肝病的管理且不需要購買額外的儀器設(shè)備。從人員情況看，絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)生愿意參與慢性肝病的管理。在接受調(diào)查的社區(qū)醫(yī)師中，91．4%的城區(qū)社區(qū)醫(yī)師和96．0%的郊區(qū)社區(qū)醫(yī)師表示愿意參與慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎也是他們?cè)谄綍r(shí)工作中最常遇到的肝病。對(duì)于慢性乙型肝炎，我國、歐洲和美國肝病學(xué)會(huì)都為患者制訂了詳細(xì)的隨訪計(jì)劃和時(shí)間，對(duì)于病情穩(wěn)定的患者完全可以在一段時(shí)間內(nèi)于社區(qū)進(jìn)行隨訪，定期與肝病專科醫(yī)生進(jìn)行溝通。社區(qū)醫(yī)師欠缺的是專業(yè)知識(shí)，因此需對(duì)他們進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，使其能夠滿足相應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)的要求，將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)落到實(shí)處。本次研究中，在四個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了對(duì)部分醫(yī)師的相關(guān)培訓(xùn)，使社區(qū)醫(yī)生對(duì)于以上兩種慢性肝病有了基本的認(rèn)識(shí)，為完成對(duì)慢性肝病患者的管理進(jìn)行了準(zhǔn)備。在未來的工作中，我們會(huì)繼續(xù)協(xié)助這些醫(yī)生管理患者，并完善現(xiàn)有的轉(zhuǎn)診制度。同時(shí)，我們與社區(qū)醫(yī)生共同制定的以上兩種慢性肝病監(jiān)測(cè)和轉(zhuǎn)診的規(guī)范，可以有針對(duì)性的指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生的工作。綜上所述，從患者角度看，大部分慢性肝病患者希望獲得社區(qū)醫(yī)師的管理指導(dǎo);從社區(qū)醫(yī)院的角度看，社區(qū)醫(yī)院基本具備了完成常見慢性肝病管理的物質(zhì)條件，社區(qū)醫(yī)生在愿意參與這些患者管理的同時(shí)還接受了專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，這使得社區(qū)醫(yī)院從軟件和硬件兩個(gè)方面初步具備了完成慢性肝病管理能力。可見，對(duì)這兩種常見慢性肝病進(jìn)行社區(qū)管理具備一定的可行性。
3．3慢性肝病社區(qū)管理需要解決的問題
雖然慢性肝病社區(qū)管理具備了必要性和一定的可行性，但同時(shí)還存在比較多的問題和困難。
3．3．1社區(qū)居民健康檔案還不夠完善和健全
社區(qū)居民健康檔案的建立，為社區(qū)醫(yī)療單位與各層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接提供了良好的基礎(chǔ)，為患者健康信息共享提供了系統(tǒng)資料。更重要的是這些資料為了解人群健康、發(fā)病趨勢(shì)奠定了可靠的基礎(chǔ)，對(duì)預(yù)防疾病、提高人群健康素質(zhì)提供了依據(jù)。慢性肝病社區(qū)管理是以居民的健康檔案為基礎(chǔ)，對(duì)于有相關(guān)疾病的患者進(jìn)行管理。目前，各個(gè)社區(qū)開始建立居民的電子健康檔案，但各個(gè)地方起步時(shí)間和完成水平有很大差異。即使是一般的體檢資料也不夠全面。這就為慢性肝病社區(qū)管理帶來了不便。因此，應(yīng)加快居民健康檔案的建設(shè)，特別是脂肪性肝病，可以借鑒“四大慢病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)”社區(qū)管理的經(jīng)驗(yàn)，由于許多脂肪肝患者合并“四大慢病”，因此可以通過對(duì)這些病例的篩查，掌握部分脂肪肝患者的情況。
3．3．2社區(qū)醫(yī)生對(duì)于常見慢性肝病的認(rèn)識(shí)尚有不足，應(yīng)完善專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)
通過調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)部分社區(qū)醫(yī)生還不了解常見慢性肝病的診斷、治療和藥物副作用等問題。這會(huì)直接影響管理的質(zhì)量和患者的預(yù)后，是決定管理是否成功的關(guān)鍵，因此，應(yīng)該下大力氣做好醫(yī)師的培訓(xùn)工作。此外，對(duì)超聲醫(yī)師也要進(jìn)行培訓(xùn)。
3．3．3關(guān)于患者的隱私問題應(yīng)給與充分重視
在管理慢性乙型肝炎和酒精性脂肪性肝病患者時(shí)，可能會(huì)發(fā)生妨礙患者隱私的情況，特別是前者。由于國人對(duì)于乙型肝炎的不正確認(rèn)識(shí)而導(dǎo)致歧視患者的情況應(yīng)特別注意。我們考慮，部分不愿意參加社區(qū)管理的慢性乙肝患者正是出于對(duì)隱私泄露的擔(dān)心。對(duì)于這類患者不能采取簡單的工作方式，應(yīng)在取得患者同意的情況下，建立患者的健康檔案再對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)訪視。在訪視過程中對(duì)患者病情進(jìn)行嚴(yán)格保密。這同樣是影響管理結(jié)果和成本效益的關(guān)鍵，需要對(duì)社區(qū)醫(yī)生嚴(yán)格要求。
3．3．4完善社區(qū)基本藥物的配置
目前，所有抗乙肝病毒的藥物均未在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用，影響患者在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。實(shí)際上，完善基本藥物制度同樣是醫(yī)療改革的重點(diǎn)，應(yīng)使有效的抗病毒藥物進(jìn)入基本藥物目錄，不僅可以解決“看病難”，還可以緩解“看病貴”。不愿意參加社區(qū)管理的慢性乙肝患者多于脂肪性肝病患者，部分原因就在于社區(qū)目前沒有治療慢性乙肝的藥物。
4結(jié)論
對(duì)于慢性乙型肝炎和脂肪性肝病進(jìn)行社區(qū)管理，可幫助患者獲得正確治療，減慢病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);在實(shí)際中存在必要性及初步可行性。因此，本研究認(rèn)為，在進(jìn)一步建立和完善在社區(qū)居民健康檔案的建立和管理、社區(qū)醫(yī)師專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)以及基本藥物制度等基礎(chǔ)上，可以對(duì)這兩種慢性肝病進(jìn)行有效的社區(qū)管理。
作者：王宇 歐曉娟 段維佳 展玉濤 孟慶華 張向東 張華興 趙可星 賈繼東 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院消化科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院重癥肝病科 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心
1國外農(nóng)村社區(qū)管理的典型模式
1．1美國自治型農(nóng)村社區(qū)管理模式
美國是一個(gè)有著優(yōu)良自治傳統(tǒng)的國家，鄉(xiāng)村自治在整體國家自治體系中占據(jù)著重要的地位。村民委員會(huì)是美國鄉(xiāng)村自治的權(quán)力機(jī)構(gòu)，擁有鄉(xiāng)村自治、鄉(xiāng)村發(fā)展的重大決策權(quán)，同時(shí)還享有一定的立法權(quán)限。這種自治性的立法權(quán)不受聯(lián)邦及各州政府的干預(yù)，當(dāng)然，并不由此表明，聯(lián)邦政府及州政府對(duì)村民委員會(huì)沒有管理權(quán)。在美國的很多州，均以憲法或法律的形式對(duì)鄉(xiāng)村自治制度進(jìn)行了規(guī)范，比如紐約州就專門頒布了《紐約鄉(xiāng)村自治法》，該法是紐約州鄉(xiāng)村自治制度發(fā)展的法律依據(jù)，內(nèi)容涵蓋了鄉(xiāng)村社會(huì)發(fā)展的各個(gè)方面。美國鄉(xiāng)村自治的優(yōu)秀是村民委員會(huì)動(dòng)員與鼓勵(lì)社區(qū)居民積極參與社區(qū)事務(wù)管理，充分發(fā)揮居民自我管理、自我服務(wù)的社區(qū)自治功能。在村民委員會(huì)之下設(shè)立具體的村級(jí)自治管理機(jī)構(gòu)，包括各種議事機(jī)構(gòu)與執(zhí)行機(jī)構(gòu)。美國各級(jí)政府與農(nóng)村社區(qū)的關(guān)系比較松散，政府對(duì)農(nóng)村社區(qū)的管理主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是宏觀政策指導(dǎo)，二是為農(nóng)村社區(qū)管理制定相應(yīng)的法律法規(guī)。具體而言，宏觀的政策指導(dǎo)，就是政府通過各種財(cái)政、稅收等相關(guān)手段與政策來推動(dòng)一些與農(nóng)村社區(qū)相關(guān)的生產(chǎn)、生活項(xiàng)目，由此來帶動(dòng)農(nóng)村社區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，同時(shí)負(fù)責(zé)農(nóng)村社區(qū)相關(guān)的公益設(shè)施建設(shè)，滿足居民的精神與文化需求。在法律法規(guī)制定上，聯(lián)邦及州政府一般只負(fù)責(zé)制定鄉(xiāng)村自治以及涉農(nóng)投資、開發(fā)、信貸等方面的法律法規(guī)，涉及農(nóng)村社區(qū)管理與發(fā)展具體事務(wù)的法律法規(guī)均由村民委員會(huì)制定。由此表明，美國的農(nóng)村社區(qū)管理基本上處于一種社區(qū)與居民自治的模式，在這種模式下，社區(qū)、村民是社區(qū)管理的主體，擁有決定社區(qū)發(fā)展的絕大部分權(quán)力，在自治管理過程中，其權(quán)力不受聯(lián)邦及各級(jí)政府的干預(yù)，村治機(jī)構(gòu)無需對(duì)政府負(fù)責(zé)，只需對(duì)社區(qū)全體村民負(fù)責(zé)。政府在管理過程中是起輔助與指導(dǎo)作用，不參與社區(qū)事務(wù)的直接管理，各級(jí)行政權(quán)力也無法延伸到農(nóng)村。美國的這種自治模式給農(nóng)村社區(qū)的發(fā)展提供了較大的自由空間，也充分調(diào)動(dòng)了居民參與社區(qū)管理的積極性。但這種管理模式，對(duì)地方自治的要求比較高，需要各種完善的公共制度來支撐。從長遠(yuǎn)來看，社區(qū)自治模式是農(nóng)村社區(qū)管理的發(fā)展趨勢(shì)。
1．2新加坡行政主控型農(nóng)村社區(qū)管理模式
1965年新加坡建國后，為了消除種族隔閡，實(shí)現(xiàn)社會(huì)穩(wěn)定，開始著手發(fā)展組屋社區(qū)計(jì)劃。行政主控型社區(qū)管理方式就是在組屋計(jì)劃中形成的。20世紀(jì)60年代，新加坡至少超過150萬人沒有住房，不但如此，快速的人口增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了新建住房的增長速度，為了解決人口多、住房少的矛盾局面，1960—1980年，新加坡實(shí)施了組屋計(jì)劃，20年間修建了各類公租房6萬多套，并專門成立了組屋發(fā)展局，充分發(fā)揮政府政策的作用，廣泛吸收社會(huì)各種資源，為組屋建設(shè)提供支持，同時(shí)政府還通過財(cái)政、稅收、信貸等措施來幫助居民解決住房問題。新加坡人多地少，為了充分利用空間與節(jié)約成本，組屋社區(qū)建設(shè)多為高層建筑，實(shí)行集中居住；社區(qū)配套建設(shè)也由政府統(tǒng)一規(guī)劃，各種配套設(shè)施較為完善，一般配有學(xué)校、圖書館、醫(yī)院、體育館等公益場(chǎng)所，在完成了“居者有其所”的目標(biāo)之后，新加坡繼續(xù)在此基礎(chǔ)上推行組屋社區(qū)計(jì)劃。從1980年之后，新加坡政府主要通過完善組屋社區(qū)的公共設(shè)施等活動(dòng)來提升居民的社區(qū)認(rèn)同感。組屋社區(qū)計(jì)劃的推行加快了新加坡城市化建設(shè)的進(jìn)程，農(nóng)村社區(qū)完全被組屋社區(qū)所取代。亞洲開發(fā)銀行顯示，到2010年，新加坡的城市化率達(dá)到了100％，傳統(tǒng)的農(nóng)村社區(qū)已經(jīng)被歷史所淘汰。但這并不說明，新加坡社區(qū)管理模式?jīng)]有意義。總體而言，新加坡的農(nóng)村社區(qū)建設(shè)與管理完全是在政府推動(dòng)下進(jìn)行的，政府在社區(qū)管理中居于主導(dǎo)地位，是一種自上而下的行政推動(dòng)型，人民協(xié)會(huì)作為政府體制的一部分，負(fù)責(zé)執(zhí)行政府關(guān)于社區(qū)管理的具體事務(wù)。在這種模式下，政府的主導(dǎo)作用是直接而具體的，社區(qū)管理帶有濃厚的行政色彩，這與新加坡政府體制是一致的。
1．3日本農(nóng)村的政府與社區(qū)互動(dòng)型管理模式
日本的農(nóng)村社區(qū)是以村落或村落聯(lián)合體為基本的載體，農(nóng)村社區(qū)不僅是村民共同的生活場(chǎng)所，同時(shí)也是執(zhí)行政府政策、進(jìn)行村務(wù)行政管理的機(jī)構(gòu)。經(jīng)過長期的發(fā)展，日本農(nóng)村社區(qū)管理主體已趨多元化，社區(qū)服務(wù)設(shè)施也比較齊全。從整體上看，日本農(nóng)村社區(qū)管理是由政府、社區(qū)自治組織、各類民間社會(huì)組織、公民等共同參與的，其中民間力量是社區(qū)管理的主要力量。社區(qū)自治性組織是以社區(qū)全體社會(huì)成員為基礎(chǔ)而形成的公共性管理組織，包括町村長及其助役、行政委員會(huì)、地方公營機(jī)構(gòu)及議會(huì)村級(jí)事務(wù)局，主要行使各種具體的行政事務(wù)，在居民日常生活、日常事務(wù)、服務(wù)、公益建設(shè)等領(lǐng)域發(fā)揮了重要的作用。日本的這種處于政府與社區(qū)互動(dòng)的混合模式，是在政府與居民的雙重主導(dǎo)之下，能夠最大限度地發(fā)揮政府與居民的積極性，但兩者的角色分工不同。政府在社區(qū)管理中主要負(fù)責(zé)社區(qū)的發(fā)展規(guī)劃，為社區(qū)發(fā)展提供技術(shù)、政策、經(jīng)費(fèi)的支持，政府規(guī)劃帶有較強(qiáng)的政策性，社區(qū)與居民無權(quán)決定社區(qū)發(fā)展方向。社區(qū)與居民主要負(fù)責(zé)執(zhí)行政府的規(guī)劃與政策，處理社區(qū)中的日常事務(wù)，在日常事務(wù)管理中，社區(qū)與居民擁有較大的決定權(quán)，政府不會(huì)干涉。由此可見，日本這種雙重互動(dòng)模式中社區(qū)自治還是有較高的水平，但政府的作用也比較大，兩者相輔相成。
23種農(nóng)村社區(qū)管理模式的比較
2．1共同之處
2．1．1社區(qū)管理機(jī)構(gòu)比較健全，權(quán)責(zé)較為明確
盡管3種模式下農(nóng)村社區(qū)管理主體各不相同，但無論是哪一種模式，參與農(nóng)村社區(qū)管理的都有政府、社區(qū)居民、社會(huì)組織等不同層次的機(jī)構(gòu)。由于各國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)民居民素質(zhì)、歷史文化傳統(tǒng)、政治體制等不同，各個(gè)管理主體在農(nóng)村社區(qū)管理中行使權(quán)力的幅度不一樣，從而造就了管理模式的差異。從整體上觀之，政府一般負(fù)責(zé)農(nóng)村社區(qū)發(fā)展的規(guī)劃與政策指導(dǎo)，只是在不同的模式下，政府的規(guī)劃與指導(dǎo)的力度不同。社區(qū)組織及居民是日常事務(wù)的管理者，在不同的模式下這種日常事務(wù)管理工作的自治性程度不同。
2．1．2在農(nóng)村社區(qū)發(fā)展中非政府性社會(huì)組織的作用較為突出
無論是哪種模式，都充分利用了社區(qū)現(xiàn)有的人力及組織資源，發(fā)揮他們的積極性，讓其共同參與社區(qū)管理，在這些資源中，非政府組織是較為突出的，一般稱之為社會(huì)中介組織。在美國，長期形成的自治傳統(tǒng)使得社會(huì)中介組織非常發(fā)達(dá)，其在農(nóng)村社區(qū)管理中扮演著居民與政府之間溝通的橋梁，推動(dòng)社會(huì)服務(wù)功能的拓展與建設(shè)，并實(shí)施具體的服務(wù)項(xiàng)目，在社會(huì)公共管理、公共服務(wù)及公益性建設(shè)中起到了重要作用。在日本，政府與社區(qū)是雙向互動(dòng)的，非政府組織同樣承擔(dān)了政府與社會(huì)溝通的任務(wù)，特別是將政府的政策與規(guī)劃傳遞給社區(qū)，同時(shí)也承擔(dān)了一些公共服務(wù)職能。在新加坡，雖然社區(qū)管理是政府主控型的，但也有一些非政府組織為社區(qū)提供服務(wù)，同時(shí)在執(zhí)行政府的相關(guān)政策。
2．1．3農(nóng)村社區(qū)管理較為法治化與規(guī)范化
上述3種管理模式均強(qiáng)調(diào)在社區(qū)管理中，要根據(jù)農(nóng)村社區(qū)發(fā)展的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的法律法規(guī)，來規(guī)范社區(qū)管理的具體制度，同時(shí)在制度執(zhí)行的過程中，強(qiáng)調(diào)法制的統(tǒng)一與公平。在農(nóng)村社區(qū)管理中，確定法律的權(quán)威性，提供社區(qū)管理的科學(xué)性、開放性與高效性。在美國，自治傳統(tǒng)由來已久，聯(lián)邦及州只負(fù)責(zé)制定自治方面的法律法規(guī)，其他的具體涉及村治的法律法規(guī)均由社區(qū)自行制定，有理事會(huì)、村長、村法官來實(shí)際執(zhí)行；在日本，農(nóng)村社區(qū)管理法律法規(guī)也很明確，政府與社區(qū)各司其職，分工合作，有些涉及村級(jí)自身事務(wù)的，由村議會(huì)來制定；在新加坡，雖然社區(qū)管理的法律法規(guī)完全由政府制定，但實(shí)際執(zhí)行者還是社區(qū)管理者。完善的法律法規(guī)保障了農(nóng)村社區(qū)管理的規(guī)范化，不同的社區(qū)管理機(jī)構(gòu)及管理者行使不同的職權(quán)，互相配合，使得社區(qū)管理非常規(guī)范。
2．2差異之處
2．2．1產(chǎn)生背景
3種農(nóng)村社區(qū)管理模式體現(xiàn)了3種不同的文化傳統(tǒng)。作為社區(qū)自治型的美國模式，更多體現(xiàn)的是美國濃厚的法治傳統(tǒng)與民主意識(shí)。美國是聯(lián)邦制國家，分權(quán)與自治是其文化優(yōu)秀，農(nóng)村社區(qū)管理也體現(xiàn)了這樣了分權(quán)與自治；作為政府與社區(qū)互動(dòng)型的日本模式，社區(qū)管理有較強(qiáng)的民主意識(shí)，但是也受到了日本歷史上長期形成的專制傳統(tǒng)的影響，政府的權(quán)力在社區(qū)管理中占有一席之地；新加坡是典型的國家資本主義發(fā)展模式，強(qiáng)調(diào)行政權(quán)力的壟斷與高效，在城市化過程中形成的社區(qū)管理模式明顯體現(xiàn)了其行政主控型的國家政治文化傳統(tǒng)。
2．2．2政府與社區(qū)之間的關(guān)系
在美國自治型模式中，政府與社區(qū)是完全分離的，政府只負(fù)責(zé)政策指導(dǎo)，不干涉具體事務(wù)，日常事務(wù)完全是由社區(qū)自行處理決定；在日本互動(dòng)型模式中，政府與社區(qū)并不完全分離，政府雖然是指導(dǎo)與規(guī)劃，但與美國不同，日本的這種指導(dǎo)與規(guī)劃是負(fù)責(zé)社區(qū)中某些具體事務(wù)，能夠形成具體的管理狀態(tài)，可以說政府與社區(qū)分工不同；而在新加坡行政主控型模式中，政府與社區(qū)是不分離的，緊密結(jié)合在一起，社區(qū)完全在政府的領(lǐng)導(dǎo)管理下工作。
2．2．3社區(qū)管理主體
在新加坡行政主控型模式中，社區(qū)管理的主體主要是政府各部門及其相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，社區(qū)組織只是執(zhí)行者；在美國的社區(qū)自治型模式中，社區(qū)管理的主體是社區(qū)及其自治機(jī)構(gòu)，其負(fù)責(zé)社區(qū)管理各種事務(wù)，政府不干預(yù)；而日本互動(dòng)型模式中，社區(qū)與政府各部門各司其職，分工負(fù)責(zé)。
2．2．4社區(qū)管理主體的功能定位
在新加坡行政主控型模式中，政府的角色是進(jìn)行直接管理，具體負(fù)責(zé)社區(qū)的各項(xiàng)建設(shè)；而社區(qū)組織也完全納入到政府的體制中，是政府體制的一部分；居民并不主動(dòng)參與社區(qū)管理事務(wù)。在美國的社區(qū)自治型模式中，政府的角色是進(jìn)行宏觀的指導(dǎo)或是用稅收、財(cái)政、法律手段進(jìn)行間接調(diào)節(jié)；社區(qū)組織是獨(dú)立的社區(qū)管理主體，不受其他主體的干預(yù)；而居民也是主動(dòng)、積極參加社區(qū)事務(wù)管理。在日本互動(dòng)型模式中，政府的功能是指導(dǎo)與支持，承擔(dān)一部分具體職能；社區(qū)組織也承擔(dān)部分行政管理與社區(qū)服務(wù)職能；而居民也較為主動(dòng)參與部分社區(qū)管理事務(wù)。
2．2．5表現(xiàn)形式
在新加坡行政主控型模式中，社區(qū)管理完全是一種行政管理，是國家行政體制中的一部分；在日本互動(dòng)型模式中，社區(qū)管理是在政府的監(jiān)督與指導(dǎo)之下的一種半自治型管理方式；在美國自治型模式中，社區(qū)管理完全是自治管理。
2．2．6運(yùn)行機(jī)制及后果
在新加坡行政主控型模式中，其運(yùn)行機(jī)制完全是行政主導(dǎo)，所產(chǎn)生的就是大政府、小社會(huì)的結(jié)果；在美國社區(qū)自治型模式中，其運(yùn)行機(jī)制是由社會(huì)組織主導(dǎo)的，市場(chǎng)化運(yùn)作，所產(chǎn)生的后果是小政府、大社會(huì)；而日本互動(dòng)型模式運(yùn)行機(jī)制是由政府與社區(qū)共同主導(dǎo)的，各司其職，其后果就是朝著自治方向發(fā)展。
2．3簡單評(píng)價(jià)
3種模式各有所長，各自適應(yīng)了本國的歷史傳統(tǒng)、政治體系與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。美國的社區(qū)自治型模式，可以說是發(fā)達(dá)國家的代表，也是聯(lián)邦制國家的代表。在美國這樣一個(gè)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)、有著悠久的法治自治傳統(tǒng)、實(shí)行分權(quán)制衡體制的國家，其社區(qū)管理模式是其自身政治體制、經(jīng)濟(jì)制度的一個(gè)縮影，在歐洲的一些發(fā)達(dá)國家或聯(lián)邦制國家，如英國、德國、芬蘭，農(nóng)村社區(qū)管理也是這種模式。新加坡的行政主控型模式則是體現(xiàn)了悠久的東方專制傳統(tǒng)與儒家文化色彩的一種社區(qū)管理體制。新加坡實(shí)施的國家資本主義，強(qiáng)調(diào)行政權(quán)的壟斷和社會(huì)事務(wù)管理的高效率，這種社區(qū)管理體制印證了其政治體制；同時(shí)也應(yīng)該看到，新加坡是一個(gè)人多地少、自然資源匱乏的國家，經(jīng)濟(jì)有較強(qiáng)的外向性，這樣的特點(diǎn)也決定了其在社區(qū)管理上必然會(huì)強(qiáng)調(diào)行政權(quán)的主導(dǎo)控制以及社會(huì)資源的統(tǒng)一分配，各項(xiàng)具體社區(qū)事務(wù)由國家統(tǒng)一壟斷，由此來達(dá)到社區(qū)管理的高效與統(tǒng)一。當(dāng)然，新加坡的社區(qū)管理體制是適應(yīng)其國情的，總體來說，新加坡的這種體制是由其特殊歷史文化與政體所決定的，沒有可推廣性，也與當(dāng)今世界基層組織的民主自治發(fā)展趨勢(shì)不符。日本的雙向互動(dòng)型體制也是適應(yīng)了其東方專制主義與西方民主法治交融的一種制度，是比較符合日本現(xiàn)存政治體制與經(jīng)濟(jì)制度的。日本的這種農(nóng)村社區(qū)管理模式在世界上有一定的影響力，歐洲、亞洲的一些國家在農(nóng)村社區(qū)管理中也采用了這種雙向互動(dòng)型體制，如意大利、法國、波蘭和韓國。
3借鑒國外社區(qū)管理模式經(jīng)驗(yàn)來創(chuàng)新中國的農(nóng)村社區(qū)管理
當(dāng)前，中國正處在新型城鎮(zhèn)化、城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的關(guān)鍵時(shí)期，部分地區(qū)在農(nóng)村社區(qū)管理體制上進(jìn)行了積極的探索，按照“一村一社”、“一村多社”、“多村一社”的地域特征，形成了蘇南農(nóng)村社區(qū)管理模式、山東諸城模式、寧波地區(qū)“聯(lián)合黨委”管理模式、廣東中山市農(nóng)村社區(qū)管理模式。這些地方將農(nóng)村社區(qū)管理積極融合到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的一體化建設(shè)中，取得了一些成功的經(jīng)驗(yàn)，但也存在一些缺點(diǎn)。基于此，筆者分析了國外3種模式的成功經(jīng)驗(yàn)，在借鑒國外成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的需要，來設(shè)計(jì)中國農(nóng)村社區(qū)管理的創(chuàng)新體制。可以借鑒美國模式中的自治理念、自治運(yùn)作機(jī)制，還可以吸收日本模式中政府與社區(qū)互動(dòng)的機(jī)制以及新加坡政府部門的管理與服務(wù)方式，以“強(qiáng)國家、強(qiáng)社會(huì)”為價(jià)值目標(biāo)，結(jié)合中國農(nóng)村發(fā)展的弱質(zhì)性，采用中國化的方式來創(chuàng)新農(nóng)村社區(qū)管理。總體而言，中國農(nóng)村社區(qū)管理創(chuàng)新要以新型城鎮(zhèn)化發(fā)展為前提，維護(hù)農(nóng)民利益，保障農(nóng)民需求，發(fā)揮基層黨組織、基層政府、村民自治管理的優(yōu)勢(shì)，形成“四位一體”的新型農(nóng)村社區(qū)管理模式。
3．1以保障農(nóng)民利益及需求為優(yōu)秀要義
中國實(shí)施新型城鎮(zhèn)化、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的目的是為了改變當(dāng)前農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中的弱質(zhì)地位，提升農(nóng)村的公共服務(wù)及公共產(chǎn)品的質(zhì)量，提高農(nóng)民的生活水平及社會(huì)保障水平。農(nóng)村社區(qū)是農(nóng)民生活的載體與平臺(tái)，也是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的基礎(chǔ)，因此中國的農(nóng)村社區(qū)管理模式必須以此為中心，動(dòng)員社會(huì)、國家等各方力量，解決好農(nóng)村社區(qū)建設(shè)、農(nóng)民身份變更的利益問題。
3．2強(qiáng)化農(nóng)村社區(qū)自治管理的主導(dǎo)性
自治管理是當(dāng)今世界發(fā)展的趨勢(shì)，中國農(nóng)村社區(qū)自治管理制度已經(jīng)基本成熟，因此，繼續(xù)發(fā)揮與強(qiáng)化農(nóng)村社區(qū)自治管理的經(jīng)驗(yàn)與方式是“四位一體”管理模式的主導(dǎo)點(diǎn)。中國農(nóng)村從整體上看，是一個(gè)熟人社會(huì)，農(nóng)村社區(qū)自治管理是在熟人社會(huì)的基礎(chǔ)上，基于農(nóng)村固有的文化、規(guī)則、鄉(xiāng)緣、地緣優(yōu)勢(shì)的一種自我管理，能夠較好地將熟人社會(huì)資本運(yùn)用到自治中來，有利于化解社區(qū)內(nèi)部矛盾，從而更好地引導(dǎo)農(nóng)民適應(yīng)新型城鎮(zhèn)化發(fā)展要求的生活方式與價(jià)值觀念的轉(zhuǎn)變，有利于增加農(nóng)村社區(qū)的歸屬感。應(yīng)該繼續(xù)發(fā)揮農(nóng)村各種自治團(tuán)體的作用，像農(nóng)業(yè)合作社、各種合作理事會(huì)等，讓這些組織參與到社區(qū)管理中來，以保障農(nóng)村社區(qū)自治制度的強(qiáng)化。
3．3發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府行政管理的輔助作用
在中國傳統(tǒng)的農(nóng)村管理模式中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府以行政管理、國家權(quán)力延伸為主要管理方式。在“四位一體”的模式中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的行政管理職能應(yīng)該推到次要地位，不再起主導(dǎo)作用，這有點(diǎn)類似于日本農(nóng)村社區(qū)管理模式中政府機(jī)構(gòu)的作用，其主要負(fù)責(zé)農(nóng)村社區(qū)發(fā)展的統(tǒng)籌規(guī)劃，合理布局農(nóng)村社區(qū)發(fā)展的方式與計(jì)劃，結(jié)合城鄉(xiāng)一體化的要求，給予農(nóng)村社區(qū)一定的政策、資金、技術(shù)上的扶持，負(fù)責(zé)提供公共產(chǎn)品與公共服務(wù)。
3．4發(fā)揮基層黨組織的領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督作用
基層黨組織的領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督不可缺少，在農(nóng)村社區(qū)可以成立基層黨組織。基層黨組織對(duì)社區(qū)管理的全過程實(shí)施監(jiān)督、引導(dǎo)，還可以發(fā)揮基層黨組織的政治職能，推動(dòng)農(nóng)村社區(qū)的民主化、自治化進(jìn)程，監(jiān)督、保障、落實(shí)農(nóng)村社區(qū)居民的各項(xiàng)民主權(quán)利，使農(nóng)村社區(qū)自治制度得以徹底推行。
3．5改革原有的村民自治管理職能
在此模式下，農(nóng)村社區(qū)居民自治是主導(dǎo)，中國原有的村民自治制度可以繼續(xù)存在，但可以淡化其固有的政治、經(jīng)濟(jì)職能，讓村民自治制度發(fā)展成為社區(qū)居民自治組織制度，通過各種民主選舉的方式，組織農(nóng)民自組織。這些自組織類似于新加坡人民協(xié)會(huì)中的輔助機(jī)構(gòu)，發(fā)揮這些自組織在農(nóng)民社區(qū)管理中的輔助作用。
作者：梁淑華 單位：洛陽師范學(xué)院商學(xué)院
1資料與方法
1.1一般資料
收集2010年1月至2013年1月寧波市第四醫(yī)院辦理出院手續(xù)的300例無并發(fā)癥的糖尿病患者，按干預(yù)方法不同分為觀察組和對(duì)照組，各150例。觀察組男82例，女68例；年齡36～80歲，平均（58.7±2.4）歲；體質(zhì)量45～80kg，平均（68.5±3.4）kg；病程1～3年，平均（1.8±06）年。對(duì)照組男90例，女60例；年齡40～82歲，平均（55.4±3.1）歲；體質(zhì)量50～85kg，平均（61.4±4.2）kg；病程0.5～3年，平均（2.1±0.9）年。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。
1.2方法
兩組患者均在出院時(shí)建立健康檔案，對(duì)照組患者給予常規(guī)的出院指導(dǎo)，包括監(jiān)測(cè)、服藥、飲食、休息及運(yùn)動(dòng)等方面的注意事項(xiàng)，出院1周進(jìn)行第1次隨訪，其后6個(gè)月隨訪1次，注意隨訪期間有無低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥發(fā)生，有無因并發(fā)癥就診等；觀察組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予社區(qū)管理。
1.2.1社區(qū)管理方案
出院前準(zhǔn)備：首先在患者出院前2d對(duì)其進(jìn)行身體狀況評(píng)估，并發(fā)放糖尿病知識(shí)調(diào)查問卷，讓患者及其家屬一同參與調(diào)查，評(píng)估患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，進(jìn)行針對(duì)性的健康宣傳。隨訪及健康指導(dǎo)：患者出院第1周進(jìn)行第1次隨訪，以后每月進(jìn)行一次電話隨訪，每3個(gè)月進(jìn)行一次家庭訪視，回訪的主要內(nèi)容是了解患者飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、血糖水平、病情和心理變化等情況。根據(jù)患者的具體情況分別給予正確的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)，教會(huì)患者對(duì)血糖水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)并發(fā)癥的及時(shí)要求糖尿病醫(yī)生及其他專科醫(yī)生會(huì)診。知識(shí)教育：定期舉辦糖尿病相關(guān)知識(shí)講座，通知觀察組各患者參加，通過知識(shí)講座增加患者對(duì)糖尿病疾病的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)，同時(shí)還可促建患者之間的交流，促進(jìn)康復(fù)。
1.2.2觀察指標(biāo)
比較兩組患者在1年內(nèi)不同時(shí)段（1周、6個(gè)月、1年）的血糖控制水平、醫(yī)囑遵從情況及并發(fā)癥發(fā)生率等差異，并以試卷或問答的形式了解兩組患者對(duì)糖尿病認(rèn)知程度的差異。
1.3統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組患者在出院1周后血糖控制水平、糖尿病認(rèn)知水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；在6個(gè)月及1年后的隨訪中觀察組患者血糖控制水平明顯低于對(duì)照組，糖尿病認(rèn)知水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。出院1周后血糖檢測(cè)、運(yùn)動(dòng)及飲食控制和并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），出院6個(gè)月及1年后，觀察組患者血糖自我檢測(cè)、運(yùn)動(dòng)及飲食控制明顯優(yōu)于對(duì)照組、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。
3討論
糖尿病患者的預(yù)后與患者的行為意識(shí)、生活習(xí)慣及服藥的依從性等方面具有密切的關(guān)系。患者依從性主要取決于其對(duì)疾病和治療認(rèn)識(shí)程度，患者對(duì)疾病認(rèn)知程度越高，對(duì)醫(yī)囑的依從性就越強(qiáng)，所以強(qiáng)化患者對(duì)疾病的認(rèn)知，可以提高治療依從性，可有效的維持患者病情穩(wěn)定，減少并發(fā)癥發(fā)生。糖尿病患者住院期間有護(hù)士及醫(yī)生督導(dǎo)，常在飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉及藥物治療等各個(gè)方面均有較高的依從性，但糖尿病是一種終生疾病，需要依賴患者自身對(duì)醫(yī)囑的依從與執(zhí)行，一旦患者離開醫(yī)院，缺乏醫(yī)護(hù)人員的持續(xù)監(jiān)督與指導(dǎo)，患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度就會(huì)逐漸降低，對(duì)醫(yī)囑的依從性相應(yīng)下降，影響疾病的預(yù)后。社區(qū)管理的主要內(nèi)容之一是持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)宣教，強(qiáng)化患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知，教會(huì)患者自我管理。對(duì)兩組患者分別進(jìn)行不同的干預(yù)方式后發(fā)現(xiàn)，出院后第1周，兩組患者對(duì)糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)的認(rèn)知并無明顯不同。但在6個(gè)月后及1年后觀察組患者對(duì)糖尿病認(rèn)知水平逐步提高，而對(duì)照組則隨著病程延長而不斷的降低，觀察組患者的對(duì)糖尿病認(rèn)知程度明顯高于對(duì)照組，觀察組患者更能了解何種因素可影響血糖的高低，可有效的掌握病情變化的基本技能，說明社區(qū)管理方案中進(jìn)行糖尿病知識(shí)的強(qiáng)化有利于患者對(duì)糖尿病及血管并發(fā)癥的認(rèn)知，為提高患者遵醫(yī)行為做好基礎(chǔ)。社區(qū)管理的另一主要內(nèi)容是對(duì)患者的持續(xù)監(jiān)督管理，指導(dǎo)患者形成了良好的生活習(xí)慣，堅(jiān)持飲食控制及體育鍛煉，并能按照醫(yī)生的要求監(jiān)測(cè)血糖及藥物治療。由于出院時(shí)的指導(dǎo)，兩組患者出院第1周在飲食及鍛煉、遵囑服藥等方面并無不同。但對(duì)照組患者隨著離院時(shí)間延長，脫離醫(yī)護(hù)人員的督導(dǎo)管理，運(yùn)動(dòng)鍛煉及飲食、血糖監(jiān)測(cè)等欠規(guī)律，部分患者出現(xiàn)用藥失誤，依從性逐漸降低。本院處于象山半島，主要服務(wù)對(duì)象是從事漁業(yè)捕撈的漁民，文化水平較低，遵醫(yī)行為較差。對(duì)糖尿病患者實(shí)施社區(qū)管理，可有效的提高該地區(qū)患者對(duì)糖尿病認(rèn)知水平及遵醫(yī)行為，有利于轉(zhuǎn)變患者的不良生活方式，降低并發(fā)癥的發(fā)生。
作者；賴忠慶 楊小燕 鮑紅丹 單位：寧波市第四醫(yī)院
1資料與方法
1．1一般資料
本調(diào)查中所選取的病例均為《中國糖尿病防治指南》推薦標(biāo)準(zhǔn)診斷的糖尿病患者，在楊家坪興勝路社區(qū)、冶金村社區(qū)、西郊三村社區(qū)有固定的居所（指在社區(qū)固定住所居住時(shí)間超過2年及2年以上）并接受本院醫(yī)務(wù)人員管理的糖尿病患者，共127例，其中男56例，女71例，年齡43～87歲。
1．2方法
選取本院經(jīng)過糖尿病管理知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查人員，采取入戶面對(duì)面的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、并發(fā)癥、生活方式、血糖監(jiān)測(cè)和糖尿病知識(shí)教育等資料進(jìn)行收集，并對(duì)患者進(jìn)行了免費(fèi)的血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血肌酐、血壓等檢查。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用EpiData軟件對(duì)所有調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用SPSS11．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1社區(qū)糖尿病患者用藥情況調(diào)查
在127例接受調(diào)查的糖尿病患者中，74例（58．3％）患者采用口服降糖藥的方式進(jìn)行降糖，22例（17．3％）患者采用胰島素進(jìn)行降糖，約有13例（10．2％）患者未采用任何藥物方式進(jìn)行降糖。進(jìn)行學(xué)歷分組研究后發(fā)現(xiàn)，在采用口服降糖藥物治療的患者中，51例患者具有初中及以上學(xué)歷。在未采用任何藥物方式降糖的患者中，約有10例患者為初中以下學(xué)歷者。進(jìn)行經(jīng)濟(jì)情況分組研究后發(fā)現(xiàn)，在采用口服降糖藥物治療的患者中，43例患者家庭月收入在3000元及以上。在未采用任何藥物方式降糖的患者中，約有7例患者家庭月收入不足3000元。
2．2社區(qū)糖尿病患者飲食及運(yùn)動(dòng)調(diào)查
大多數(shù)患者（98例，77．2％）能按糖尿病飲食控制，其中62例為初中以上學(xué)歷。但參加規(guī)律運(yùn)動(dòng)人數(shù)少，僅有37例（29．1％），見表2。
2．3社區(qū)糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)查
無1例按要求查血糖。大部分患者（54例，42．5％）采用隨機(jī)抽查的方式檢查血糖見表3。
2．4社區(qū)糖尿病患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查
127例患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握很有限，對(duì)糖尿病癥狀、飲食、運(yùn)動(dòng)方面的了解相對(duì)較多，分別達(dá)75．6％、42．5％和40．9％，其他方面的知識(shí)了解很少，見表4。
2．5社區(qū)糖尿病患者參加糖尿病教育后對(duì)其相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查
127例中參加糖患教育的38例對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況好。
2．6社區(qū)糖尿病患者糖脂檢查達(dá)標(biāo)情況調(diào)查
127例患者糖尿病相關(guān)指標(biāo)檢查情況，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)（小于7％）率低，血脂達(dá)標(biāo)（總膽固醇小于4．5mmol／L；三酰甘油小于1．5mmol／L）情況不滿意，見表6。
2．7社區(qū)糖尿病患者并發(fā)癥等情況調(diào)查
127例患者糖尿病發(fā)生并發(fā)癥情況約2／5有并發(fā)癥，其中以高血壓為主，占50．4％。
3討論
糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題，其患病率和病死率均呈持續(xù)增長的趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在導(dǎo)致居民殘疾、死亡等的原因中，糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥已成為其主要原因之一。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，目前我國城鎮(zhèn)糖尿病發(fā)病率較高，達(dá)到11．28％。與之相反，成年糖尿病患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉率、患病后的治療率以及血糖控制正常的達(dá)標(biāo)率均較低，分別為10．00％、30．00％和7．00％。因此，如何改變這種顯著的“一高三低”趨勢(shì)顯得尤為重要。從飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、健康教育、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療5個(gè)方面，在社區(qū)范圍內(nèi)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行有效規(guī)范的管理，是目前急需解決的問題。
3．1對(duì)糖尿病的態(tài)度
自身對(duì)糖尿病管理知識(shí)的了解程度決定了患者在糖尿病規(guī)范化管理過程中的態(tài)度。而對(duì)該知識(shí)的了解，患者自身的文化程度以及受糖尿病教育的力度起著重要作用。從對(duì)該社區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該社區(qū)糖尿病患者的文化程度初中以下者93例（占73．2％），說明該社區(qū)的患者普遍文化程度較低。健康教育在糖尿病管理中起著重要作用。其不僅包括醫(yī)務(wù)人員自身教育，也包含了對(duì)患者和家屬的教育，此外對(duì)健康人群的教育以及患者之間的相互教育也包括其中。如果健康教育做得好，那么患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握越多，越能夠進(jìn)行有效的規(guī)范管理。調(diào)查結(jié)果顯示：糖尿病危險(xiǎn)因素知曉，接受教育組94，7％，未接受教育組29．9％；對(duì)糖尿病藥物及副作用知曉，接受糖尿病教育組89．5％，未接受組33．0％，對(duì)糖尿病并發(fā)癥及預(yù)防知曉，接受糖尿病教育組86．8％，未接受組27．5％。此調(diào)查還發(fā)現(xiàn)該社區(qū)患者對(duì)糖尿病相關(guān)的預(yù)防及治療知識(shí)掌握不夠，如：（1）過度依賴藥物治療，對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)等其他有效的綜合治療方法重視不夠；（2）不采用規(guī)范化治療方式，或認(rèn)為一旦采用降糖藥物，就可以不用監(jiān)測(cè)血糖；（3）對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的危害認(rèn)識(shí)不夠，認(rèn)為糖尿病反正無法治愈，只要能吃能喝，消極治療；（5）心理負(fù)擔(dān)過重，一旦血糖控制不好，就干脆放棄治療。
3．2飲食方面
糖尿病飲食管理在血糖控制中占有十分重要的地位。在飲食控制管理中，不但要減少碳水化合物的攝入，同時(shí)也要保證日常營養(yǎng)所需。在糖尿病飲食管理中，應(yīng)遵循以下飲食管理原則：（1）控制每日攝入飲食總熱量；（2）有效的平衡膳食結(jié)構(gòu)，在每日攝入食物的總熱量中，碳水化合物應(yīng)占65％、脂肪25％、蛋白質(zhì)10％；（3）盡量避免攝入一些高糖高脂食物；（4）定時(shí)定量、低鹽飲食、戒煙、少喝酒。本組病例中進(jìn)行飲食控制的98例，占77．2％，但由于無法對(duì)每日飲食的攝入量進(jìn)行有效的量化，絕大多數(shù)患者只大概知道不能吃得太多，但對(duì)攝入量及飲食結(jié)構(gòu)不能進(jìn)行準(zhǔn)確把握。在本調(diào)查中，有29例患者沒有進(jìn)行飲食控制，主要是因?yàn)檫@些患者自我感覺無癥狀，目前沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，而且由于文化程度低，主觀認(rèn)為沒有控制飲食的必要性。
3．3運(yùn)動(dòng)方面
研究已經(jīng)證實(shí)，運(yùn)動(dòng)控制體質(zhì)量這一方法是促進(jìn)組織對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)的行之有效的方法之一，此外，運(yùn)動(dòng)同時(shí)還具有加速血糖利用，改善胰島素抵抗的作用。在采用運(yùn)動(dòng)來控制糖尿病患者體質(zhì)量過程中，要遵循以下原則科學(xué)進(jìn)行：（1）需循序漸進(jìn)、持之以恒，不能操之過急；（2）不是所有患者都適合高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該根據(jù)個(gè)人的實(shí)際情況選擇合適的輕、中度有氧運(yùn)動(dòng)；（3）保持一定的運(yùn)動(dòng)頻率，每周運(yùn)動(dòng)4次以上，每次時(shí)間控制在30～60min以內(nèi)。本調(diào)查中，能堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)的糖尿病患者只有37例，占29．1％，絕大部分患者不能堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者不能有效運(yùn)動(dòng)的原因主要有：（1）老年患者合并心腦血管、骨關(guān)節(jié)病變等疾病時(shí)，運(yùn)動(dòng)不便；（2）一部分青中年患者由于工作忙碌，沒有時(shí)間運(yùn)動(dòng)；（3）部分患者并不知道運(yùn)動(dòng)在治療糖尿病中所發(fā)揮的作用；（4）偶爾運(yùn)動(dòng)，無規(guī)律。所有這些原因都可能會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)量不夠或過度，從而無法達(dá)到有效的治療效果。
3．4血糖監(jiān)測(cè)
血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議科學(xué)有效地進(jìn)行。建議無論是口服降糖藥還是注射胰島素的患者，當(dāng)血糖沒有達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)至少每周正規(guī)檢測(cè)1d（含7次）血糖，口服降糖藥的患者，如果已經(jīng)血糖達(dá)標(biāo)而且生活規(guī)律，若無特殊情況應(yīng)每兩周正規(guī)檢測(cè)1d（含7次）血糖。使用胰島素的患者，如果血糖達(dá)標(biāo)且生活規(guī)律，無特殊情況1～2周檢測(cè)1d（含7次）血糖。本調(diào)查中所有患者均未能規(guī)范的檢查血糖，究其原因主要是患者覺得血糖監(jiān)測(cè)費(fèi)用大、麻煩以及主觀沒有認(rèn)識(shí)和明白到血糖監(jiān)測(cè)的重要性。
3．5藥物治療
調(diào)查發(fā)現(xiàn)在采用口服降糖藥進(jìn)行治療的患者中存在許多問題。經(jīng)過規(guī)范化治療后，部分患者當(dāng)血糖恢復(fù)正常或自覺癥狀消失后便擅自停藥或減量服用；老年患者由于記憶力下降容易漏服或誤服。在本調(diào)查中不服藥患者13例，主要是因?yàn)樵摬糠只颊咦杂X癥狀輕，服不服藥在感覺上差不多。此外7例患者擅自口服所謂的降糖保健品，主要是因?yàn)槠鋵?duì)糖尿病藥物治療認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)。年紀(jì)大、藥物費(fèi)用和自身經(jīng)濟(jì)狀況也是很重要的因素。
3．6并發(fā)癥和相關(guān)檢查指標(biāo)方面
糖尿病容易合并心腦血管疾病和脂代謝障礙，是嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，127例糖尿病人中一半有高血壓，冠心病也占約30％，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)糖尿病患者重視空腹血糖和血壓，但不關(guān)心血脂和糖化血紅蛋白，不主動(dòng)檢查血脂、糖化血紅蛋白、心電圖等，對(duì)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及危險(xiǎn)因素不知曉，或認(rèn)為無癥狀就不檢查，或因?yàn)闄z查費(fèi)用等問題不檢查。
4結(jié)語
綜上所述，糖尿病的規(guī)范化管理是一種行之有效的新型醫(yī)學(xué)管理模式，在各級(jí)政府支持下，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院共同參與所形成的糖尿病社區(qū)綜合防治模式，以生活方式干預(yù)為主，藥物治療為輔。許多原因均可影響規(guī)范社區(qū)糖尿病管理的效果。如果要取得良好的管理效果，達(dá)到預(yù)期的管理目標(biāo)，必須對(duì)糖尿病管理做到個(gè)性化和人性化。此外，在評(píng)價(jià)糖尿病規(guī)范管理效果的時(shí)候，不僅僅是評(píng)價(jià)單純控制血糖，也要充分考慮降低患者的心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率，降低治療糖尿病并發(fā)癥所需費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。最后，參加社區(qū)糖尿病管理的醫(yī)務(wù)人員，要加強(qiáng)自身對(duì)疾病的專業(yè)知識(shí)，并根據(jù)患者的年齡、文化程度等實(shí)際情況，制訂出具體的個(gè)體化管理治療方案措施，做好糖尿病教育，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，以達(dá)到有效控制糖尿病的目的。
作者：劉紅娟 陳兵 晏丕軍 鄭萬平 單位：重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科重慶九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院
1資料與方法
1.1一般資料
我中心在2011年8月至2013年8月將人本位思想作為社區(qū)管理方式的優(yōu)秀思想，我中心有社區(qū)服務(wù)中心1個(gè)，服務(wù)站點(diǎn)8個(gè)，中心醫(yī)護(hù)人員共137名，其中護(hù)士62名，年齡22～54歲，平均（31±7）歲；包括主管護(hù)師10名，普通護(hù)師22名，護(hù)士30名，均為護(hù)理學(xué)校畢業(yè)生，具有較踏實(shí)的理論基礎(chǔ)和操作技能。
1.2方法
1.2.1確定社區(qū)護(hù)理管理體制
按照社區(qū)護(hù)理工作需求設(shè)定護(hù)理人員崗位，包括治療護(hù)士、輪班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、辦公室護(hù)士等，護(hù)理人員依據(jù)個(gè)人能力、發(fā)展目標(biāo)及愛好等向中心管理部門提出崗位申請(qǐng)；管理部門每年依據(jù)年度和日常考核成績、崗位競(jìng)聘成績等安排護(hù)士的具體崗位，依照人本位思想達(dá)到人員和崗位的最佳匹配，使護(hù)理人員擁有足夠的工作熱情進(jìn)行護(hù)理工作。根據(jù)社區(qū)護(hù)理工作的實(shí)際情況，按門診管理、出診管理和感染管理等多個(gè)方面，由中心管理部門以及護(hù)理部管理科和社區(qū)各站點(diǎn)護(hù)士長共同確定綜合考核標(biāo)準(zhǔn)，并由上述部門組成監(jiān)督管理小組，以定期或不定期方式檢查或抽查各中心及站點(diǎn)的護(hù)理工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不良行為進(jìn)行批評(píng)并提出整改建議；每月對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理技能、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的培訓(xùn)，對(duì)上門服務(wù)及家庭病床護(hù)理項(xiàng)目施行知情書、協(xié)議書等方法，保證患者的事先知情權(quán)，防止醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。
1.2.2建護(hù)理服務(wù)體系
在中心和各服務(wù)站開展人本位思想的護(hù)理服務(wù)，突出以患者為中心，滿足患者的合理需求，包括對(duì)患者進(jìn)行心理、日常生活、基礎(chǔ)、專科等方面的護(hù)理及健康教育指導(dǎo)。社區(qū)護(hù)理服務(wù)由專業(yè)化和職業(yè)化的護(hù)士進(jìn)行，要求這些護(hù)士具有全面、專業(yè)的護(hù)理知識(shí)和操作技能，在對(duì)患者日常治療負(fù)責(zé)的同時(shí)，為患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和制訂康復(fù)計(jì)劃；日常進(jìn)行社區(qū)走訪以增進(jìn)醫(yī)患之間的溝通，及時(shí)掌握患者的第一手資料，建立社區(qū)患者的資料庫，并對(duì)患者進(jìn)行必要的健康教育，督促患者及時(shí)且正確用藥。護(hù)理人員要不斷總結(jié)工作中發(fā)現(xiàn)的問題，以人本位思想不斷改進(jìn)服務(wù)，讓社區(qū)患者及家屬放心。
1.3考核方法
對(duì)采用人本位思想進(jìn)行服務(wù)管理前后進(jìn)行考核。考核對(duì)象為9個(gè)社區(qū)服務(wù)點(diǎn)的62名護(hù)士，考核內(nèi)容有護(hù)理的基礎(chǔ)理論及臨床技能，以操作實(shí)踐考試和理論考試來實(shí)現(xiàn)，并在9個(gè)社區(qū)服務(wù)點(diǎn)的400例患者展開滿意度調(diào)查工作。
1.4觀察指標(biāo)
比較實(shí)施人本位思想前后，護(hù)理人員的理論水平、操作水平及患者護(hù)理滿意度。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
本次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1實(shí)踐和理論成績比較
實(shí)施人本位思想后護(hù)理人員的理論水平及實(shí)踐水平與實(shí)施人本位思想前相比，均有明顯的提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。
2.2患者滿意度比較
在實(shí)施人本位思想后，400例患者的護(hù)理滿意度為97.2%（389例），明顯高于實(shí)施前的64.0%（256例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
3討論
人本位思想要求管理人員了解每位工作人員的價(jià)值、個(gè)性、尊嚴(yán)和需求等，滿足個(gè)人的合理需求以及正當(dāng)?shù)睦妗Ｔ撝行脑诖斯ぷ髦姓归_了創(chuàng)新性的改革，首先是對(duì)社區(qū)的護(hù)理人員進(jìn)行了人本位思想的教育，使人本位思想貫穿整個(gè)護(hù)理工作中，有效促進(jìn)了社區(qū)服務(wù)的健康發(fā)展。在社區(qū)中實(shí)現(xiàn)人文化的管理制度，使護(hù)理人員的理論水平以及實(shí)踐操作水平不斷提高，其中8名護(hù)士完成了本科學(xué)歷，16名獲全科護(hù)士證書，3名被評(píng)為全優(yōu)護(hù)士。同時(shí)，為取得群眾信任，該中心展開一系列服務(wù)模式的完善工作，并對(duì)護(hù)理工作的態(tài)度、質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，以護(hù)理的質(zhì)量第一、服務(wù)第一為理念建立自身的形象。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)施人本位思想后護(hù)理人員的理論水平及實(shí)踐水平與實(shí)施人本位思想前相比，均有明顯提高；在實(shí)施人本位思想后400例患者的護(hù)理滿意度明顯高于實(shí)施前；支持上述觀點(diǎn)。總之，在社區(qū)護(hù)理中運(yùn)用人本位管理思想進(jìn)行管理，可令護(hù)理人員的綜合素質(zhì)和對(duì)外形象得到明顯的改觀，并對(duì)社區(qū)護(hù)理模式進(jìn)行完善。
作者：孫雪雁 單位：長春市綠園區(qū)中醫(yī)院
1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)原則
(1)通用性:由于各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行情況和信息化發(fā)展程度存在差異，系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)該以豐富的知識(shí)庫和先進(jìn)的技術(shù)為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)出靈活、適應(yīng)性較強(qiáng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理業(yè)務(wù)模型。
(2)科學(xué)性:對(duì)于通過調(diào)研得到的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理業(yè)務(wù)流程進(jìn)行必要的優(yōu)化，使其符合科學(xué)管理、信息系統(tǒng)開發(fā)和技術(shù)發(fā)展潮流的要求。
(3)動(dòng)態(tài)性:業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和模型都不是一成不變的，系統(tǒng)應(yīng)能夠隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)的變化而調(diào)整，且應(yīng)該留有與電子健康檔案系統(tǒng)、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)等外部系統(tǒng)互通的接口，成為社區(qū)信息管理系統(tǒng)的有機(jī)組成部分。
(4)以用戶需求為導(dǎo)向:業(yè)務(wù)模型的構(gòu)建必須以用戶的基本需求為導(dǎo)向，有實(shí)用價(jià)值和適用性。
2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理信息系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)
本研究在文獻(xiàn)查閱、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研及專家咨詢的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理信息系統(tǒng)，主要包括績效計(jì)劃、績效考核、績效評(píng)估、績效反饋、結(jié)果應(yīng)用、模型庫管理及系統(tǒng)管理。
3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理信息系統(tǒng)功能詳解
3.1績效計(jì)劃
績效計(jì)劃功能是績效管理系統(tǒng)的起點(diǎn)，該模塊可以反映衛(wèi)生管理部門當(dāng)年的工作重點(diǎn)和發(fā)展方向，引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按照相關(guān)政策朝著共同的目標(biāo)發(fā)展。該模塊包括績效計(jì)劃類型、計(jì)劃錄入、計(jì)劃調(diào)整、計(jì)劃查詢及計(jì)劃分析五個(gè)模塊，按照考核周期的不同分為年計(jì)劃、季計(jì)劃、月計(jì)劃及重點(diǎn)計(jì)劃。
3.2績效考核
績效考核功能是績效管理系統(tǒng)的優(yōu)秀，用于對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況進(jìn)行考核與評(píng)分，應(yīng)具有數(shù)據(jù)審核、自動(dòng)評(píng)分及績效查詢等功能。
(1)數(shù)據(jù)審核:系統(tǒng)會(huì)對(duì)采集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和科學(xué)性進(jìn)行自動(dòng)審核，審核規(guī)則包括記錄完整性、記錄重復(fù)性、數(shù)據(jù)類型、數(shù)據(jù)項(xiàng)閾值及數(shù)據(jù)邏輯等方面的校驗(yàn);
(2)自動(dòng)評(píng)分:系統(tǒng)可以通過輸入的調(diào)查信息或從其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)接口自動(dòng)獲取數(shù)據(jù)，按照事先設(shè)定的考核指標(biāo)體系，計(jì)算出被評(píng)價(jià)單位的綜合得分，并顯示出每個(gè)機(jī)構(gòu)的最好和最差項(xiàng)目，并按照綜合得分的高低和慢性疾病患者健康管理率、老年人健康管理率、雙向轉(zhuǎn)診率及群眾滿意度等重點(diǎn)指標(biāo)對(duì)同類機(jī)構(gòu)進(jìn)行排序;
(3)績效查詢:績效查詢可按時(shí)間、指標(biāo)進(jìn)行查詢，可通過曲線圖、餅狀圖、柱狀圖等多種表現(xiàn)形式來呈現(xiàn)。同時(shí)系統(tǒng)也提供自定義查詢方式，滿足用戶多樣化的需求。
3.3績效評(píng)估
績效評(píng)估功能用以發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中存在的問題，挖掘出深層次的管理問題，督促行政部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理者尋找解決問題的方法，最終達(dá)到改善績效的目的。該部分包括績效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分、績效預(yù)警及統(tǒng)計(jì)分析。
(1)績效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分功能采集和存儲(chǔ)了一定范圍內(nèi)的績效數(shù)據(jù)，可以計(jì)算、分析該地區(qū)一定時(shí)期內(nèi)的績效基準(zhǔn)，為制定績效管理標(biāo)準(zhǔn)提供循證支持;
(2)統(tǒng)計(jì)分析功能主要包括排序匯總、歷史數(shù)據(jù)縱向比較、機(jī)構(gòu)之間橫向比較、指標(biāo)偏離分析及報(bào)表生成等;
(3)績效預(yù)警功能主要是根據(jù)績效指標(biāo)的各月完成值來計(jì)算各指標(biāo)的完成情況，并按時(shí)間過半、目標(biāo)過半的原則對(duì)年度目標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行預(yù)警，可用“紅”“黃”“綠”燈進(jìn)行直接表示，其中紅燈表示指標(biāo)未按期完成，黃燈用于警告管理人員已接近截止時(shí)間，綠燈表示指標(biāo)已按期完成。
3.4績效反饋
績效反饋功能可以支持衛(wèi)生管理部門和其轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行有效的溝通，方便上級(jí)及時(shí)了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展情況和存在問題，主要包括結(jié)果反饋和交流互動(dòng)兩個(gè)子模塊。
(1)結(jié)果反饋，包括月度、季度及年度考核結(jié)果，支持實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反饋方式，即各類考核結(jié)果生效后，自動(dòng)反饋到相關(guān)機(jī)構(gòu);
(2)交流互動(dòng)，便于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將發(fā)展過程中存在的問題和基層的想法上傳給上級(jí)管理機(jī)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)有效溝通。
3.5結(jié)果應(yīng)用
結(jié)果應(yīng)用功能以業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、績效得分及績效反饋等方面的信息為基礎(chǔ)，使各種信息資源得到最優(yōu)分配和充分利用，從而最大限度地滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求。結(jié)果應(yīng)用功能具體包括經(jīng)費(fèi)測(cè)算、查詢分析及圖形顯示。
(1)經(jīng)費(fèi)測(cè)算，可以提取機(jī)構(gòu)的基本情況數(shù)據(jù)、績效得分?jǐn)?shù)據(jù)及業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)等，借助經(jīng)費(fèi)測(cè)算模型得出經(jīng)費(fèi)撥付額度，并進(jìn)行成本效益分析。
(2)查詢分析，上級(jí)部門及機(jī)構(gòu)管理者能夠通過該模塊來查詢機(jī)構(gòu)基本情況、人員基本情況、工作量及服務(wù)質(zhì)量等的一系列考核指標(biāo)。
3.6模型庫管理
3.6.1考核方案知識(shí)庫
考核方案知識(shí)庫的功能模塊主要包括指標(biāo)管理、體系管理、方案測(cè)算及體系生成。
(1)指標(biāo)管理，主要實(shí)現(xiàn)指標(biāo)維護(hù)功能，包括對(duì)考核方案知識(shí)庫里的指標(biāo)進(jìn)行增加、刪除、修改及查詢等操作;
(2)體系管理，主要是針對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行增加、刪除、修改及查詢等操作，其中增加指標(biāo)體系包括指標(biāo)抽取、指標(biāo)權(quán)重計(jì)算和方法集的構(gòu)建三個(gè)步驟;
(3)方案測(cè)算，通過導(dǎo)入歷史數(shù)據(jù)計(jì)算出不同地區(qū)同一時(shí)間，或不同時(shí)間同一地區(qū)的績效得分，測(cè)試方案的代表性和區(qū)分度;
(4)體系生成，指標(biāo)庫提供優(yōu)秀指標(biāo)、備選指標(biāo)及擴(kuò)展指標(biāo)，適應(yīng)具體考核方案的變化，每次績效考核的考核指標(biāo)、指標(biāo)體系及各指標(biāo)的權(quán)重都可靈活定義，即通過項(xiàng)目改變、權(quán)重系數(shù)改變等方法，以考核方案庫中事先設(shè)定的指標(biāo)體系為模板，根據(jù)使用者的需求組合成多種新的指標(biāo)體系和相應(yīng)的調(diào)查表。
3.6.2評(píng)分基準(zhǔn)庫
目前，大多數(shù)績效考核指標(biāo)的得分是按經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行設(shè)置的，缺乏數(shù)據(jù)的支撐，因此設(shè)計(jì)評(píng)分基準(zhǔn)庫的主要目的是為績效考核樹立一個(gè)標(biāo)桿。績效考核評(píng)分基準(zhǔn)庫包括歷史數(shù)據(jù)庫和預(yù)測(cè)模型。
(1)歷史數(shù)據(jù)庫，歷年的相關(guān)數(shù)據(jù)資料是制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，將其存放在歷史數(shù)據(jù)庫中，以供分析利用。數(shù)據(jù)的存放應(yīng)根據(jù)績效考核指標(biāo)區(qū)分維度，根據(jù)不同指標(biāo)維度的特點(diǎn)對(duì)收集的資料進(jìn)行量化處理，各個(gè)維度的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)應(yīng)保持統(tǒng)一，能夠?qū)崿F(xiàn)分類檢索且容易訪問。數(shù)據(jù)庫應(yīng)保持持續(xù)更新，為評(píng)分基準(zhǔn)的制定提供最新的依據(jù)。
(2)預(yù)測(cè)模型，運(yùn)用時(shí)間序列預(yù)測(cè)方法建立評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。通過創(chuàng)建計(jì)算程序，從數(shù)據(jù)庫中抽取出各個(gè)指標(biāo)的歷史數(shù)據(jù)，運(yùn)用適當(dāng)?shù)臅r(shí)間序列預(yù)測(cè)方法對(duì)其進(jìn)行分析計(jì)算，得到指標(biāo)評(píng)分的基準(zhǔn)，同時(shí)可對(duì)歷史數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)給予可視化展示，為管理者決策提供信息支持。
3.6.3經(jīng)費(fèi)測(cè)算模型庫
經(jīng)費(fèi)測(cè)算模型庫的主要目的是結(jié)合績效考核結(jié)果，預(yù)測(cè)轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，為衛(wèi)生行政部門向轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)撥付經(jīng)費(fèi)提供支持。經(jīng)費(fèi)測(cè)算模型庫主要?jiǎng)澐譃槿糠郑垂矃?shù)設(shè)置、經(jīng)費(fèi)撥付測(cè)算及統(tǒng)計(jì)分析。
(1)公共參數(shù)設(shè)置，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展需要錄入統(tǒng)一的參數(shù)，主要包括年度擬撥付總額，機(jī)構(gòu)管理、公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療的比例系數(shù)、難度系數(shù)、質(zhì)量系數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。
(2)經(jīng)費(fèi)撥付測(cè)算，根據(jù)選取的測(cè)算模型及計(jì)算方法測(cè)算各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)情況。
(3)統(tǒng)計(jì)分析，查詢歷史經(jīng)費(fèi)測(cè)算指標(biāo)和數(shù)據(jù)，并以圖形方式與歷史經(jīng)費(fèi)測(cè)算數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。
3.7系統(tǒng)管理
3.7.1數(shù)據(jù)采集
數(shù)據(jù)采集可以支持在線數(shù)據(jù)采集、本地?cái)?shù)據(jù)上傳及軟件接口數(shù)據(jù)導(dǎo)入三種數(shù)據(jù)獲取方式，對(duì)其他非在線數(shù)據(jù)可通過系統(tǒng)界面進(jìn)行人工錄入或通過其他軟件導(dǎo)入。數(shù)據(jù)可分為基本數(shù)據(jù)和績效數(shù)據(jù)，其中基本數(shù)據(jù)指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本屬性數(shù)據(jù)，如服務(wù)區(qū)面積、服務(wù)人口數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)及固定資產(chǎn)等;績效數(shù)據(jù)指能反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作業(yè)績的數(shù)據(jù)，包括公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)和基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)。
3.7.2用戶管理
用戶管理包括權(quán)限管理、角色管理和組管理3個(gè)子模塊。
(1)權(quán)限管理，對(duì)不同用戶設(shè)置系統(tǒng)資源(功能菜單項(xiàng)、按鈕及輸入控件等)的使用或訪問權(quán)限。用戶可以擁有一定范圍的權(quán)限，分為領(lǐng)導(dǎo)用戶、專家用戶、工作人員用戶等。
(2)角色管理，對(duì)擁有相似權(quán)限的用戶進(jìn)行分類管理，定義角色的概念，如系統(tǒng)管理員、超級(jí)管理員、用戶及訪客等角色。
(3)組管理，為更好地管理用戶，對(duì)用戶進(jìn)行分組歸類，實(shí)行多級(jí)指標(biāo)配置，分級(jí)用戶授權(quán)。如一級(jí)指標(biāo)包括基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及機(jī)構(gòu)管理;二級(jí)指標(biāo)是一級(jí)指標(biāo)的分項(xiàng)指標(biāo);三級(jí)指標(biāo)是績效考核的操作指標(biāo)。系統(tǒng)根據(jù)用戶權(quán)限的不同實(shí)行分級(jí)授權(quán)，專家用戶可對(duì)一、二、三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整和修改操作，而工作人員只能對(duì)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行修改操作。
4討論
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展水平與能提供的服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系著廣大居民的幸福安康，因此對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)的績效管理具有重要意義。績效管理是集績效計(jì)劃、績效考核、績效評(píng)估、績效反饋及結(jié)果應(yīng)用為一體的過程化管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理功能設(shè)計(jì)是建設(shè)績效管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)性工作，本研究設(shè)計(jì)方案考核知識(shí)庫注重實(shí)用性和智能性，通過引入知識(shí)庫、標(biāo)準(zhǔn)庫和模型庫來提高系統(tǒng)的靈活性，將績效計(jì)劃、績效考核、績效評(píng)估、績效反饋及結(jié)果應(yīng)用融為一體，為績效管理的實(shí)現(xiàn)提供有效工具。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理的功能模型設(shè)計(jì)為后期開發(fā)信息系統(tǒng)提供了科學(xué)依據(jù)，而信息化是實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理智能化和自動(dòng)化的基礎(chǔ)，今后應(yīng)加強(qiáng)信息技術(shù)的支撐作用，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理信息系統(tǒng)，采集和整合衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)信息，掌握社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本運(yùn)行狀況，為數(shù)據(jù)的共享和利用奠定基礎(chǔ)。
作者：胡紅濮 代濤 陳荃 高星 李娟 單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所
一、高校學(xué)習(xí)型宿舍社區(qū)管理現(xiàn)狀
當(dāng)下，大學(xué)生宿舍社區(qū)面臨著管理上的瓶頸:首先，高等院校社區(qū)管理原則和目標(biāo)還很模糊，高校管理層并未把社區(qū)管理提高到一定的高度來加以認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致因缺乏理論指導(dǎo)而走了很多的彎路。其次，大學(xué)生社區(qū)配套的管理和服務(wù)設(shè)施依然跟不上高校發(fā)展的節(jié)奏，存在管理滯后的問題;再次，參與社區(qū)管理的主體發(fā)生變化，由以前的高校后勤部門轉(zhuǎn)為社會(huì)上的物業(yè)公司承包進(jìn)行管理，管理人員比較復(fù)雜，管理觀念比較落后，偏重的是物的管理;最后，大學(xué)生群體構(gòu)成的社區(qū)文化氛圍不夠濃厚，無法滿足大學(xué)生對(duì)精神方面的追求。高校宿舍社區(qū)是大學(xué)生自我教育、自我管理的主要平臺(tái)，也是學(xué)生學(xué)習(xí)、成長的主要園地。但自學(xué)分制實(shí)行以來，學(xué)生自主時(shí)間增多，部分同學(xué)自我控制力差，常沉溺于虛擬游戲，不能自拔，正常的專業(yè)課學(xué)習(xí)難以維持，很多學(xué)生因此而休學(xué)、退學(xué)，甚是可惜。盡管很多高校都要求輔導(dǎo)員入住大學(xué)生宿舍社區(qū)，對(duì)所屬樓棟或相關(guān)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行直接管理，但現(xiàn)實(shí)是高校輔導(dǎo)員所帶的學(xué)生人數(shù)眾多，想要及時(shí)了解和掌握每名學(xué)生的信息并非易事，等出現(xiàn)問題時(shí)，相關(guān)的學(xué)生可能已經(jīng)進(jìn)入成績預(yù)警或準(zhǔn)備留級(jí)了。因此，構(gòu)建高校學(xué)習(xí)型宿舍社區(qū)管理模式，“增強(qiáng)學(xué)生自律意識(shí)，提高管理效率，充分體現(xiàn)思想政治教育工作剛性制度的約束與柔性人文關(guān)懷的有機(jī)結(jié)合，使學(xué)生管理工作更具指導(dǎo)性、預(yù)見性。”及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理大學(xué)生思想政治、日常行為和生活習(xí)慣等方面可能出現(xiàn)的問題，幫助大學(xué)生樹立正確的學(xué)習(xí)觀、人生觀和價(jià)值觀，是當(dāng)前教育學(xué)界面臨的一項(xiàng)重要課題。
二、高校學(xué)習(xí)型宿舍社區(qū)管理模式的構(gòu)建
(一)宿舍社區(qū)為中心
宿舍是大學(xué)生學(xué)習(xí)、生活、休息、活動(dòng)和交際的主要場(chǎng)所，高校學(xué)習(xí)型宿舍社區(qū)管理的優(yōu)秀和關(guān)鍵在宿舍。“創(chuàng)建學(xué)習(xí)型寢室不僅開辟了學(xué)生思想政治教育的陣地，更有利于培養(yǎng)優(yōu)良的學(xué)風(fēng)。”但大學(xué)生只是把宿舍當(dāng)成休息的地方，宿舍的育人功能沒能得到很好的發(fā)揮。隨著國家教育的改革和高校學(xué)分制的不斷完善，原有的宿舍管理模式越來越不能適應(yīng)現(xiàn)在國家人才培養(yǎng)的需要，當(dāng)前的大學(xué)生管理重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到宿舍中去，實(shí)行以宿舍為單位細(xì)胞，食堂區(qū)、商業(yè)區(qū)、文體活動(dòng)區(qū)緊密配合的綜合管理模式。在新型的管理模式下，學(xué)校行政管理人員要求轉(zhuǎn)變管理觀念，從全面育人的角度出發(fā)，使宿舍從“賓館”型向?qū)W習(xí)型轉(zhuǎn)變。從事一線工作的輔導(dǎo)員更是要深入學(xué)生宿舍，把宿舍真正變成思想政治教育、心理健康教育、專業(yè)輔導(dǎo)、談心談話和黨團(tuán)活動(dòng)的主要陣地，促進(jìn)大學(xué)生成長、成才。
(二)完整的服務(wù)體系為依托
“社區(qū)服務(wù)是社區(qū)建設(shè)和管理的基本任務(wù)，也是衡量社區(qū)發(fā)展水平的重要標(biāo)志。建設(shè)服務(wù)型社區(qū)，是建設(shè)和發(fā)展中國特色社會(huì)主義社區(qū)的本質(zhì)要求。”高校學(xué)習(xí)型社區(qū)管理模型的構(gòu)建需要以完整的大學(xué)生服務(wù)體系為依托，調(diào)動(dòng)社區(qū)文化的各種積極因素，讓居住在社區(qū)的大學(xué)生能得到全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展。
1．加強(qiáng)宿舍社區(qū)與食堂和商業(yè)服務(wù)區(qū)的互動(dòng)。
“社區(qū)是文化的發(fā)祥地，同時(shí)也是文化特色保持、傳承和創(chuàng)新的根據(jù)地。”大學(xué)生用餐時(shí)播放勵(lì)志音樂，定期開展愛護(hù)環(huán)境、節(jié)約糧食的活動(dòng)，引導(dǎo)大學(xué)生勤儉節(jié)約的良好風(fēng)尚、建立環(huán)境友好型和資源節(jié)約型的社區(qū)。商業(yè)區(qū)的店鋪可以鼓勵(lì)大學(xué)生在不影響的學(xué)業(yè)的情況下進(jìn)行創(chuàng)業(yè)經(jīng)營，一方面鍛煉學(xué)生的能力，另一方面讓學(xué)生提早適應(yīng)社會(huì)。
2．設(shè)置心理咨詢室。
高校中大多數(shù)學(xué)生都出身于獨(dú)生子女家庭，家庭環(huán)境相對(duì)比較優(yōu)越，學(xué)生的獨(dú)立自主能力受到一定程度的束縛，團(tuán)隊(duì)精神和團(tuán)隊(duì)合作能力相對(duì)較差，不能完全適應(yīng)集體生活。貧困地區(qū)和邊遠(yuǎn)山區(qū)的大學(xué)生擁有吃苦耐勞的精神，但自卑心理比較嚴(yán)重。在這些群體中，容易出現(xiàn)情感問題、交際障礙、學(xué)習(xí)動(dòng)力不足、自卑情緒等諸多心理問題。因此，心理咨詢部門每周設(shè)置兩至三次的心理咨詢?nèi)眨皶r(shí)了解并幫助解決大學(xué)生中出現(xiàn)的心理問題，對(duì)癥狀嚴(yán)重的學(xué)生考慮進(jìn)行藥物治療。心理咨詢師定期走訪學(xué)生宿舍，深入到學(xué)生中間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決學(xué)生中出現(xiàn)的心理問題，讓學(xué)生們隨時(shí)都能保持一種健康、陽光的心態(tài)。
3．設(shè)立大學(xué)生活動(dòng)中心、就業(yè)、創(chuàng)業(yè)服務(wù)中心、綠色助學(xué)通道等。
為了適應(yīng)學(xué)分制下大學(xué)生時(shí)間相對(duì)寬裕、個(gè)性發(fā)展相對(duì)自由的特點(diǎn)，大學(xué)生活動(dòng)中心應(yīng)定期開展形式多樣、內(nèi)容健康向上的文化節(jié)目，把大學(xué)生的業(yè)余活動(dòng)引導(dǎo)到健康的軌道上來。就業(yè)、創(chuàng)業(yè)服務(wù)中心開展職業(yè)規(guī)劃設(shè)計(jì)和創(chuàng)業(yè)大賽的活動(dòng)，為大學(xué)生的就業(yè)、創(chuàng)業(yè)培養(yǎng)潛在的競(jìng)爭(zhēng)力。綠色助學(xué)通道為學(xué)生解決助學(xué)貸款、校內(nèi)外助學(xué)工作崗位信息公布等問題，為經(jīng)濟(jì)暫時(shí)困難生提供助學(xué)平臺(tái)，減輕學(xué)生負(fù)擔(dān)，讓學(xué)生能輕松求學(xué)。
(三)大學(xué)生社團(tuán)建設(shè)為基本點(diǎn)
社區(qū)要素中的“組織”指的是“社區(qū)中對(duì)社區(qū)問題與社區(qū)發(fā)展有關(guān)的單位和組織。”學(xué)生社團(tuán)是指學(xué)生為了實(shí)現(xiàn)會(huì)員的共同意愿和滿足個(gè)人興趣愛好的需求、自愿組成的、按照其章程開展活動(dòng)的非盈利性學(xué)生組織。大學(xué)生社團(tuán)建設(shè)是高校學(xué)習(xí)型宿舍社區(qū)管理模式構(gòu)建的基本點(diǎn)，是引領(lǐng)高校第二課堂的關(guān)鍵要素。高校大學(xué)生社團(tuán)應(yīng)該積極開展健康有益、豐富多彩的課外科技文化藝術(shù)活動(dòng)，讓活動(dòng)走進(jìn)宿舍社區(qū)，讓社區(qū)的每一名學(xué)生根據(jù)自己的特長、興趣、愛好參與到社團(tuán)中來，在社團(tuán)中鍛煉自己，通過社團(tuán)走向社會(huì)、了解社會(huì)。社團(tuán)與社會(huì)實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接，全面為大學(xué)生的學(xué)習(xí)、工作和生活服務(wù)，通過相互聯(lián)系、取長補(bǔ)短，促進(jìn)大學(xué)生的健康成長。
三、結(jié)語
總的來說，高校學(xué)習(xí)型宿舍社區(qū)是大學(xué)人才培養(yǎng)的一個(gè)重要陣地，在育人方面具有舉足輕重的作用。高校可以運(yùn)用此模式，及時(shí)關(guān)心、關(guān)注學(xué)生的成長，提前發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，引導(dǎo)后進(jìn)學(xué)生不斷去實(shí)現(xiàn)趕超，促進(jìn)宿舍社區(qū)大學(xué)生的整體發(fā)展。通過營造一種健康向上的文化氛圍，讓大學(xué)生們?cè)谶M(jìn)入大學(xué)以后就能樹立目標(biāo)，找到真我;培養(yǎng)向教師學(xué)習(xí)、向同學(xué)學(xué)習(xí)、向社會(huì)學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，最終形成社區(qū)居民共同學(xué)習(xí)的良好氛圍和風(fēng)氣，推動(dòng)當(dāng)代大學(xué)生的全面發(fā)展和共同進(jìn)步。
作者：鄧根飛 單位：華東師范大學(xué)
1.對(duì)于新時(shí)期退休干部管理工作的認(rèn)識(shí)
退休干部的管理工作是黨建工作的重要組成部分，也是干部工作的一項(xiàng)重要的任務(wù)，它是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的工作，不要簡單的認(rèn)為退休干部的管理工作只是定期舉行幾場(chǎng)活動(dòng)舉行，有困難幫助解決或者盡力完成上級(jí)給予的任務(wù)就算可以了。這些情況在以往是勉強(qiáng)可以的，但在新時(shí)期，只做這些工作顯然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因?yàn)樾聲r(shí)期的退休干部管理工作面臨著許多新的情況和新的問題，如何能夠落實(shí)退休干部的政治生活待遇，怎樣才能更好地發(fā)揮離休干部的作用，怎樣才能為退休干部的生活、醫(yī)療、文體活動(dòng)等提供更好的保障等，都成為了新時(shí)期下退休干部管理工作需要解決的問題。我們要做好新時(shí)期退休干部的管理工作，就必須要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，明確方向，充分認(rèn)識(shí)到退休干部管理工作的艱巨性和重要性，認(rèn)識(shí)到對(duì)于退休干部的管理工作是黨賦予的組織凝聚老干部、關(guān)心照顧老干部的重要責(zé)任。。部的重大職責(zé)，對(duì)工作的要求要進(jìn)一步提高，從而進(jìn)一步做好退休干部的管理工作。
2.退休干部管理部門自身的工作和提高
2.1積極拓寬服務(wù)和管理的途徑
要做好退休干部的服務(wù)和管理工作，首先就應(yīng)該積極拓寬管理和服務(wù)途徑，不僅僅是在生活健康方面對(duì)退休干部得到充分的保障，而且還應(yīng)該不斷豐富他們的精神和文化生活，必須要考慮由于行業(yè)不同而導(dǎo)致的對(duì)于精神文化生活需要的差異，不同行業(yè)的退休干部對(duì)于精神文化生活需要是不同的，因此對(duì)于一些行業(yè)的退休干部，要不斷滿足他們學(xué)習(xí)新知識(shí)的追求，在自身提高服務(wù)水平的同時(shí)，要耐心為老干部們講解和宣傳一些必要的知識(shí)，努力用自身的知識(shí)文化素養(yǎng)來抓獲退休干部的政治和文化方面的學(xué)習(xí)工作，讓退休干部有所教、有所學(xué)、有所樂。在豐富退休干部的精神文化生活的同時(shí)，要對(duì)退休干部服務(wù)更加周到，細(xì)致，充分關(guān)心每一位退休老干部的日常生活情況，積極化解一些日常生活矛盾，主動(dòng)上門服務(wù)，為退休干部解決各種生活中的困難和實(shí)際遇到的問題，廣泛聽取意見，堅(jiān)持做到讓每一位退休老干部滿意。
2.2進(jìn)一步提高管理和服務(wù)的水平
進(jìn)一步提高服務(wù)和管理水平，要求退休干部管理和服務(wù)人員具有“三心”，即耐心、細(xì)心和信心，所謂有細(xì)心就是指要細(xì)心開展各種服務(wù)工作，包括上門服務(wù)，在各種對(duì)退休干部的管理和服務(wù)工作中，務(wù)必要做到熱情細(xì)致和周到。比如定期組織退休干部去體檢，協(xié)助退休干部做好醫(yī)療保健工作，深入退休老干部家庭中，解決一些實(shí)際生活中的困難。對(duì)于無子女而且有年事已高的退休干部，更要加倍注意和關(guān)心，要經(jīng)常性的為他們端茶送水，在力所能及的范圍內(nèi)盡全力去幫助他們解決生活問題，使這些無子女的離休老干部們能夠安度晚年。除此之外為離休干部慶賀生日，以及做好家訪和重大節(jié)日的慰問等。耐心，就是要不怕工作任務(wù)繁重，不怕累，以實(shí)際行動(dòng)照顧到每一位離退休的干部，讓他們明白，自己雖然已經(jīng)離開了工作崗位，但是還是能體會(huì)到來自于社會(huì)的溫暖。有些離退休老干部離開自己的工作崗位后仍然有想繼續(xù)勤懇工作，不服老不服輸?shù)男愿瘢x開工作崗位后難免有一些情緒上的問題，暴躁或者生氣時(shí)難免的，因此需要我們的工作人員有耐心進(jìn)行細(xì)致的開導(dǎo)和勸說，提出建議以及進(jìn)行一些必要的道理和政策地講解。信心，就是要對(duì)這項(xiàng)復(fù)雜和艱巨的任務(wù)要保持信心，抱有樂觀和積極的態(tài)度，因?yàn)檫@些退休的老干部已將自己生命中的全部精力貢獻(xiàn)于對(duì)社會(huì)，而年老退休后，他們生命中最輝煌的時(shí)刻已經(jīng)結(jié)束，為社會(huì)的奉獻(xiàn)也終于結(jié)束，這些退休的老干部們值得我們尊敬，我們應(yīng)該用自己樂觀積極的態(tài)度和認(rèn)真的工作精神，讓他們的晚年過的幸福安詳。
3.針對(duì)退休干部的開展工作的具體形式和方法
3.1積極開展適合退休干部的文體活動(dòng)
積極組織和開展有益于退休干部身心健康的活動(dòng)，使退休干部老有所樂，是退休干部管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容之一。相關(guān)的管理部門可通過定期組織針對(duì)退休干部的體檢，或者春游、秧歌和其他各種適度簡單的健身活動(dòng)等來提高老干部對(duì)于娛樂健身的興趣，也可以組織退休干部進(jìn)行探索和親近大自然的活動(dòng)，通過大自然的環(huán)境使退休老干部的身心更加舒暢。此外還可以組織參觀一些名勝古跡和具有革命歷史意義的地方，借此來勾起退休老干部的一些沉思和回憶，或者舉辦一些針對(duì)退休干部和老年人的文體娛樂活動(dòng)或者文藝匯演等。在平時(shí)應(yīng)當(dāng)和一些退休老干部進(jìn)行來聊天和談心，了解他們的內(nèi)心世界和思想，增進(jìn)交流和感情，和他們身心愉悅，身體健康。
3.2發(fā)揮退休干部活動(dòng)中心主陣地的作用
老年活動(dòng)中心是退休干部進(jìn)行文體活動(dòng)或者進(jìn)行精神文化學(xué)習(xí)的主要陣地，因此要充分發(fā)揮退休干部活動(dòng)中心的主陣地作用，比如活動(dòng)室要針對(duì)老同志的獨(dú)有的特點(diǎn)，積極探索，不斷改進(jìn)和完善自身的服務(wù)方式，不斷提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量。例如老年人喜歡下象棋或者打牌，就應(yīng)該單獨(dú)準(zhǔn)備有供退休干部進(jìn)行娛樂活動(dòng)的棋牌室，老年人喜歡閱讀書籍報(bào)刊以了解國家時(shí)事或者健康咨詢，就應(yīng)該單獨(dú)設(shè)有閱覽室供應(yīng)閱讀使用。除此之外，我們還應(yīng)該積極協(xié)調(diào)好與居住地社區(qū)的關(guān)系，并且鼓勵(lì)和推薦老同志參加居住地的社區(qū)活動(dòng)，使其對(duì)推動(dòng)社區(qū)老年活動(dòng)的開展起到積極作用。
3.3發(fā)揮退休干部的余熱和積極性
有許多退休干部文化和藝術(shù)功底比較高，我們可以讓他們充分發(fā)揮他們自身的優(yōu)勢(shì)，給他們充分展示自己藝術(shù)或者娛樂才能的機(jī)會(huì)，比如可以創(chuàng)立舞蹈隊(duì)或者秧歌隊(duì)，讓一些善于娛樂活動(dòng)，身體健康的退休干部們充分展示舞蹈或者藝術(shù)才能，這樣，既在活動(dòng)中讓退休的老干部們活動(dòng)和鍛煉了身體，又激發(fā)了他們的興趣，使他們感到好像重新?lián)碛辛饲啻夯盍σ粯印Ｔ谖幕囆g(shù)方面，退休的老干部們一般喜歡戲曲，因此可以抓住這個(gè)特點(diǎn)，成立各種戲劇團(tuán)隊(duì)，如蒲劇隊(duì)、京劇隊(duì)、豫劇隊(duì)，或者是戲曲沙龍晚會(huì)等等，借助這些戲劇團(tuán)隊(duì)激發(fā)和培養(yǎng)退休老干部們對(duì)戲曲藝術(shù)的熱情。總之，我們要通過一系列的豐富的文化和娛樂生活，讓退休的老干部們?cè)趭蕵分兄販厮囆g(shù)，再重溫藝術(shù)中找到娛樂，這樣既鍛煉了身體，又能陶冶情操。開展文化和藝術(shù)活動(dòng)是，為穩(wěn)定離退休隊(duì)伍夯實(shí)了基礎(chǔ)，帶動(dòng)了社會(huì)的精神文化建設(shè)，促進(jìn)穩(wěn)定和諧的發(fā)展。
4.結(jié)束語
退休干部管理工作是一項(xiàng)系統(tǒng)性和責(zé)任性很強(qiáng)的工作。做好退休干部工部的管理和服務(wù)工做不僅僅是老干部服務(wù)工作部門的任務(wù)，更應(yīng)該是各個(gè)單位和部門都應(yīng)該做的任務(wù)，我們必須要認(rèn)真落實(shí)和貫徹新時(shí)期黨對(duì)于退休的老干部管理和服務(wù)工作的要求，積極開拓退休干部服務(wù)管理工作的新領(lǐng)域，不斷創(chuàng)新服務(wù)管理方式和手段，促進(jìn)退休干部管理工作更加規(guī)范化貼心化，為社會(huì)的穩(wěn)定做出積極的貢獻(xiàn)。
作者：謝全華 單位：國網(wǎng)黑龍江省電力有限公司綏化供電公司
1資料與方法
1.1一般資料
選擇天津市東麗區(qū)的2個(gè)社區(qū)根據(jù)WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)確診的2型糖尿病患者100例。其中，社區(qū)管理組52例，男性30例，女性22例，年齡26～75歲，病程4～22年；常規(guī)組48例，男性28例，女性20例，年齡24～82歲，病程3～23年。同時(shí)，排除嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥、腫瘤及精神疾病患者。所有患者均為自愿參加，2組患者在性別、年齡、病程、經(jīng)濟(jì)水平、生活習(xí)慣、文化水平等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
常規(guī)組患者進(jìn)行糖尿病常規(guī)藥物治療，社區(qū)管理組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行社區(qū)干預(yù)。社區(qū)干預(yù)的具體方法如下。
1.2.1健康教育指導(dǎo)
按照“教授講座為主，資料科普為輔”的原則進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育，使患者充分了解并掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，結(jié)合其它方式，如患者不定期去醫(yī)院與醫(yī)生、護(hù)士面談，針對(duì)具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療；患者利用授課閑暇時(shí)間，相互之間進(jìn)行交流、溝通、分享等。
1.2.2飲食指導(dǎo)
指導(dǎo)患者堅(jiān)持“控制總熱量，合理分配，定時(shí)定量”的原則，少食或不食甜品、蛋糕、淀粉類、瓜果等高糖食物，多食高纖維食物（如綠色蔬菜）、粗糧及其制品（如粗谷和小麥）、優(yōu)質(zhì)蛋白食物。切忌暴飽暴食，同時(shí)戒煙戒酒。
1.2.3運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)
根據(jù)患者的年齡、病情等實(shí)際情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持"循序漸進(jìn)、長期堅(jiān)持"的原則，安排在早、晚餐后半小時(shí)為宜，以有氧運(yùn)動(dòng)為主。如年輕人可選擇騎自行車、游泳、舞蹈，老年人可選擇散步、慢跑、太極拳等方式。
1.2.4心理指導(dǎo)
心理因素如悲觀、焦慮、抑郁等，是影響糖尿病治療的重要原因。因此，社區(qū)管理中，一是要讓患者以積極、樂觀、自信的心態(tài)去面對(duì)糖尿病，二是要了解患者產(chǎn)生消極心態(tài)的真正原因。幫助患者克服“滿不在乎”和“過分在乎”的不良傾向。
1.2.5用藥指導(dǎo)
督促患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不得隨意更改藥物種類和劑量。社區(qū)管理中，不僅要向患者及家屬詳細(xì)介紹藥物說明，還應(yīng)提醒患者按時(shí)服藥。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者血糖水平進(jìn)行定期檢查和記錄。
1.3觀察指標(biāo)
對(duì)社區(qū)管理組和常規(guī)組糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
相比常規(guī)組患者，社區(qū)管理組患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油均明顯降低，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
近年來，隨著人們生活水平、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升的趨勢(shì)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國約有糖尿病患者超過9000萬人，且其發(fā)病年齡日趨年輕化，糖尿病已經(jīng)成為繼心腦血管疾病、腫瘤后威脅人們健康的主要疾病。經(jīng)驗(yàn)表明，糖尿病患者不僅需要有效的藥物治療，同時(shí)更需要正確的健康教育、膳食指導(dǎo)和合理的運(yùn)動(dòng)。一旦被確診為2型糖尿病，患者應(yīng)當(dāng)盡早接受糖尿病教育，改變生活方式，達(dá)到改善代謝控制的目的。本研究結(jié)果顯示，相比常規(guī)組，在進(jìn)行有效社區(qū)干預(yù)后，社區(qū)管理組糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油均明顯降低，提示社區(qū)管理對(duì)糖尿病患者的血糖有顯著控制作用，實(shí)行健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)等社區(qū)干預(yù)措施能有效提高2型糖尿病的治療效果。因此，有必要深入研究、建立糖尿病社區(qū)管理模式，有效、系統(tǒng)管理糖尿病患者，合理分配、使用社區(qū)衛(wèi)生資源，提高糖尿病防治深度和廣度。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)干預(yù)，促使其不良生活習(xí)慣的改變，有利于延緩糖尿病并發(fā)癥，有效降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。
作者：翟加臣 單位：東麗區(qū)無瑕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科
一、社區(qū)教育的涵義及意義
社區(qū)教育是推動(dòng)社區(qū)發(fā)展的基礎(chǔ)，是提高居民素質(zhì)的手段，是基層社區(qū)組織依靠社區(qū)力量、利用相應(yīng)資源，對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的各種形式的教育活動(dòng)，以社區(qū)為單位提高市民的整體素質(zhì)，造就全面發(fā)展的社會(huì)人。從目前社區(qū)教育的發(fā)展?fàn)顩r看，社區(qū)教育的重點(diǎn)是推行社區(qū)公眾教育，基本出發(fā)點(diǎn)是以人人接受、人人參與教育為宗旨的社區(qū)居民終身教育。它是終身教育的一種形式，是實(shí)現(xiàn)教育社會(huì)化、社會(huì)教育化的有效形式，是實(shí)現(xiàn)建設(shè)學(xué)習(xí)型社區(qū)的最佳途徑。但是目前是社區(qū)教育還是面臨著一定的問題。
二、社區(qū)教育的現(xiàn)狀及問題
1．社會(huì)對(duì)社區(qū)教育的認(rèn)識(shí)不正確
我國還處在應(yīng)試教育階段，雖然一直大力提倡素質(zhì)教育，但仍顯得心有余而力不足。這樣的一個(gè)教育背景下，使得廣大民眾只重視學(xué)校里的普通教育，為了考試而學(xué)習(xí)，一切宗旨都是為了提高分?jǐn)?shù)，而一旦上了大學(xué)，就大喘一口氣，多年的學(xué)習(xí)生涯終于可以告一段落了。這樣一種思維方式往往使人們產(chǎn)生一種誤區(qū)，學(xué)習(xí)僅僅是指12年的義務(wù)教育和4年的大學(xué)教育，僅僅是指在學(xué)校里的8小時(shí)，而忽略了學(xué)校外、成人后的終身學(xué)習(xí)、社會(huì)教育。因此也從未把目光投射到校園外的社區(qū)中來。正是這樣一個(gè)全社會(huì)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，才使得社區(qū)教育一直未得到重視，加大社區(qū)教育的投入，這是一個(gè)社會(huì)問題。
2．社區(qū)教育資源存在問題
社會(huì)對(duì)社區(qū)教育認(rèn)識(shí)不高，在開發(fā)和利用社區(qū)教育資源中存在著許多不足。
（1）社區(qū)教育人力資源缺乏。
就現(xiàn)階段來看，在社區(qū)成立專門的教師隊(duì)伍不現(xiàn)實(shí)，一般多是采用兼職的形式，即使這樣，教師資源都得不到保障，大多數(shù)優(yōu)秀教師都供職于各大學(xué)校，由于時(shí)間、待遇等各種原因，能來社區(qū)兼職的寥寥無幾。社區(qū)管理人員缺乏專業(yè)素質(zhì)，大部分社區(qū)的管理者來自于退休老職工、下崗職工等，沒受過專業(yè)培訓(xùn)，不懂得合理規(guī)劃管理社區(qū)，也不懂得利用社區(qū)資源組織社區(qū)教育。
（2）對(duì)社區(qū)教育資源開發(fā)利用不完全。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)管理人員中相當(dāng)一部分對(duì)社區(qū)教育資源了解甚少，對(duì)社區(qū)教育概念模糊。這種不了解直接導(dǎo)致對(duì)教育資源的開發(fā)與利用不重視、不會(huì)利用的現(xiàn)象。
（3）對(duì)社區(qū)教育資源的利用流于形式。
即使有限的資源得到利用，往往也是利用的不全面，流于形式。并且出現(xiàn)對(duì)知識(shí)的偏重明顯高于實(shí)踐的現(xiàn)象。如：有的社區(qū)對(duì)居民進(jìn)行防火防盜知識(shí)宣傳，卻很少加以實(shí)踐演習(xí)。還有一些社區(qū)設(shè)施的修建都是為了應(yīng)付上級(jí)的檢查，并沒有真正利用起來。
3．社區(qū)教育內(nèi)容單一枯燥
社區(qū)在開展教育活動(dòng)時(shí)往往摸不著頭緒，不知從何入手，更不知該進(jìn)行什么內(nèi)容的教育。據(jù)調(diào)查，在有限的開展教育宣傳的社區(qū)里往往都是以安全、防火防盜等俗套內(nèi)容為主，更有甚者以教育的名義推銷產(chǎn)品，這不僅浪費(fèi)了教育資源，也使得人們更加進(jìn)入了社區(qū)教育乏味、無用這樣一個(gè)誤區(qū)。4．社區(qū)教育經(jīng)費(fèi)短缺社區(qū)教育經(jīng)費(fèi)多來自于收取的管理費(fèi)用，一般政府不會(huì)在這方面投入，教育經(jīng)費(fèi)不足也是許多社區(qū)不進(jìn)行社區(qū)教育的原因之一。
三、如何系統(tǒng)化地建立完善的社群教育機(jī)制
1．改善社區(qū)教育現(xiàn)狀的方法
改善社區(qū)教育現(xiàn)狀總體上可以從以下幾個(gè)方面入手：加大宣傳力度，提高社會(huì)對(duì)社區(qū)教育重要性的認(rèn)識(shí)，重視實(shí)踐活動(dòng)，把社區(qū)教育資源的利用落到實(shí)處。打破身份界線，拓寬社區(qū)用人渠道，廣攬社會(huì)精英。同時(shí)挖掘社區(qū)居民的潛能，組織社區(qū)志愿者，開展社區(qū)志愿服務(wù)。申請(qǐng)加大經(jīng)費(fèi)投入，另辟渠道籌備資金，居民可以自發(fā)成立教育基金，每月定期向教育基金繳納一定的費(fèi)用，屆時(shí)可用基金定期舉辦教育宣傳活動(dòng)，購買書籍等，這樣自投資自使用省去了申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)的繁瑣。
2．社區(qū)教育多樣化發(fā)展
開拓社區(qū)教育渠道，實(shí)施多樣化的教育形式。
（1）居民道德教育。
在社區(qū)居民中廣泛開展道德教育，提高公民道德素質(zhì)和思想水平。道德教育包括社會(huì)公德教育、家庭美德教育和職業(yè)道德教育，通過道德教育使居民在社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域都能用道德規(guī)范來約束自己。可綜合運(yùn)用道德知識(shí)、法律、社會(huì)輿論等方法，科學(xué)有效地引導(dǎo)、規(guī)范人們的行為，提高居民的道德認(rèn)識(shí)，陶冶情感，樹立正確的信念，堅(jiān)定意志，形成良好的道德習(xí)慣。
（2）居民身心健康教育。
身心健康教育包括兩方面：一是身體健康，二是心理健康。隨著生活質(zhì)量的提高，許多家庭已逐步意識(shí)到身體健康的重要性，注重飲食和身體鍛煉已他們的必修課，而心理健康卻容易被人們忽視。心理健康是一種持續(xù)、積極的心理狀態(tài)，個(gè)體在這種狀態(tài)下能夠很好的適應(yīng)環(huán)境，使生命具有活力，充分發(fā)揮其潛能。心理健康是人民維持正常生活，參與社會(huì)活動(dòng)的必需條件。社區(qū)管理者可定期請(qǐng)心理衛(wèi)生老師來做心理健康宣傳，為大家進(jìn)行心理疏導(dǎo)。
（3）家政教育。
家庭的文明、幸福是社區(qū)穩(wěn)定、社會(huì)和諧的基礎(chǔ)。家政教育是向社區(qū)居民進(jìn)行家庭科學(xué)管理教育，主要包括：育兒、營養(yǎng)與配餐、家庭關(guān)系、家庭裝飾、家庭理財(cái)?shù)取＜艺逃且豁?xiàng)綜合性的教育活動(dòng)，通過家政教育可使人們?cè)鲩L生活知識(shí)和家庭管理知識(shí)，以科學(xué)的方法來經(jīng)營家庭，形成正確健康的生活方式。
（4）社區(qū)法治教育。
法治教育是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的需要，也是人們保護(hù)自身利益不受侵害的需要。社區(qū)應(yīng)經(jīng)常組織居民學(xué)習(xí)法律，法制教育內(nèi)容非常廣泛，社區(qū)可選擇與居民生活息息相關(guān)的內(nèi)容比如：婚姻法、民法、財(cái)產(chǎn)繼承法、老年人保條例、青少年保護(hù)條例等內(nèi)容進(jìn)行宣講。通過法制教育使人們樹立法制觀念，讓人們懂法、守法、用法，在做到人人遵守法律的同時(shí)還會(huì)以法律為武器，維護(hù)自己的合法權(quán)益。
四、結(jié)語
總之，隨著城市現(xiàn)代化的迅速發(fā)展，城市基層組織建設(shè)的逐漸完善，城市社區(qū)的教育問題開始顯露出它的重要性。它不僅關(guān)系到居民綜合素質(zhì)的提高，關(guān)系到每個(gè)家庭的和睦幸福及生活質(zhì)量，更關(guān)系到社會(huì)的和諧和穩(wěn)定。因此，各級(jí)管理部門和社區(qū)工作者必須把社區(qū)教育作為城市社區(qū)建設(shè)的重要問題來落實(shí)。
作者：賈媛 單位：天津市建筑工程職工大學(xué)
1資料與方法
1.1一般資料
以2012年3月~2014年8月社區(qū)92例COPD患者為研究對(duì)象,均經(jīng)醫(yī)院檢查確診,將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組46例,男24例,女22例,年齡54~78歲,平均年齡(67.2±6.2)歲,病程3~12年,平均病程(6.2±2.8)年,觀察組46例,男23例,女23例,年齡53~76歲,平均年齡(66.8±6.0)歲,病程4~13年,平均病程(6.3±3.0)年,兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2社區(qū)護(hù)理管理
對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,包括康復(fù)指導(dǎo)、回答患者咨詢和用藥指導(dǎo)等,未進(jìn)行社區(qū)一體化護(hù)理管理。觀察組采取“社區(qū)-醫(yī)院-家庭”三位一體化護(hù)理管理,具體措施如下：①建立社區(qū)個(gè)人健康檔案,由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員整理COPD資料,評(píng)估患者的家庭、經(jīng)濟(jì)、病情和文化等。②系統(tǒng)化健康教育,由醫(yī)院、社區(qū)組織患者及其家屬參加COPD相關(guān)知識(shí)講座,解疑答惑,發(fā)放知識(shí)手冊(cè),提高患者依從性。③康復(fù)指導(dǎo),指導(dǎo)正確咳嗽、排痰和氧療方法,指導(dǎo)合理飲食、康復(fù)鍛煉方法等。④心理護(hù)理管理,多與患者溝通,給予鼓勵(lì)性語言,減輕其精神壓力,保證有效睡眠,提高其治療康復(fù)信心。⑤社區(qū)建立COPD預(yù)防護(hù)理宣傳欄,定期更換內(nèi)容,配合電話隨訪、上門隨訪、定期體檢、咨詢了解患者病情。
1.3觀察指標(biāo)
肺功能指標(biāo)包括肺活量、FEV1%和最大呼氣流量,護(hù)理管理期間患者的再次住院數(shù)和天數(shù),自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查COPD知識(shí)知曉率,包括用藥、飲食、功能鍛煉和家庭氧療四項(xiàng)內(nèi)容。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組經(jīng)3年社區(qū)護(hù)理管理后的肺活量、FEV1%和最大呼氣流量均明顯好于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組護(hù)理管理后對(duì)COPD知識(shí)知曉率明顯好于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。觀察組的再次住院次數(shù)(0.6±0.5)次,再次住院時(shí)間(8.6±5.4)d,對(duì)照組再次住院次數(shù)(01.0±0.6)次,再次住院時(shí)間(14.2±8.3)d,兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3討論
我國社區(qū)居民由于“三不到位”(即家庭料理、社區(qū)護(hù)理服務(wù)、家庭經(jīng)濟(jì)不到位)。現(xiàn)實(shí)中存在“三不定”(不定期注重誘因的防護(hù)、不定期服藥治療、不定期注重并發(fā)癥預(yù)防)現(xiàn)象。COPD“二咳一喘”癥狀反復(fù)出現(xiàn),病情不穩(wěn)定,并發(fā)癥不斷增多。本研究實(shí)施“社區(qū)-醫(yī)院-家庭”一體化現(xiàn)代護(hù)理管理模式,符合社區(qū)新形勢(shì)下醫(yī)療護(hù)理管理的新理念。社區(qū)護(hù)理管理后觀察組肺功能指標(biāo)顯著改善,再次住院天數(shù)和次數(shù)均低于對(duì)照組,社區(qū)護(hù)理管理使“二咳一喘”癥狀得到控制,減少了發(fā)病率和復(fù)發(fā)率,緩解了醫(yī)院看病難、看病貴、住院難等不良問題,減輕社會(huì)、家庭、醫(yī)院負(fù)擔(dān)。階段性評(píng)估提示觀察組對(duì)COPD知識(shí)的知曉率好于對(duì)照組,說明社區(qū)護(hù)理管理利于社區(qū)患者對(duì)疾病知識(shí)掌握,提高其治療康復(fù)依從性,是該病重要的社區(qū)防護(hù)手段。
4結(jié)語
綜上所述,“社區(qū)-醫(yī)院-家庭”一體化這一研究課題項(xiàng)目的新型護(hù)理管理模式能有效地改善肺功能,緩解臨床癥狀,縮短住院時(shí)間,減少住院次數(shù)。具有科學(xué)性、廣泛性、實(shí)用性,該護(hù)理管理模式為構(gòu)建溫馨和平安的社區(qū)人文和社會(huì)環(huán)境提供了基礎(chǔ)性保障,提高了社區(qū)人群的生活質(zhì)量和延長人類壽命,具有深遠(yuǎn)社會(huì)價(jià)值和重大人類歷史意義,值得進(jìn)一個(gè)步借鑒推廣。
作者：黃燕華 黃小燕 區(qū)秀娟 譚志紅 莫華龍 廖華標(biāo) 單位：廣東省羅定市紅十字會(huì)醫(yī)院
