發布時間：2022-03-27 04:04:46
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇醫療保險論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1.醫保拒付問題的提出
1.1醫保拒付費用的產生
根據本院的實際工作狀況，結合本市的醫保政策規定，醫保費用拒付是在醫療機構提供服務結算之后發生的。按照《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議文本》(勞社部函20003號)精神，根據"總額控制、超標緩付、考核預留"的原則，天津市社會保險基金管理中心與各定點醫藥機構按年度簽定了《天津市社會保險醫療服務協議》。醫院將門診聯網醫療費用每日上傳至轄區內社保分中心。分中心按月在核準醫院匯總后的申請支付數據，生成各醫院的《天津市醫療保險門診聯網醫療費用申請支付表》和附表，醫院下載社保網絡端口的《申請支付表》和附表，向分中心申報。在社保分中心審核期間，如查處違規醫療行為則在《申請支付表》中詳細注明，不予支付。根據《醫療服務協議》的考核結果，對超出控制指標的社保基金和考核預留金不予支付。
1.2門診醫保拒付的基本情況
某院為一級醫院，只設立門診，診療和藥品多為中醫方向。醫保費用拒付包括篩查審核自動拒付和人工拒付。在醫保服務平臺系統中顯示某院的拒付原因包含中藥單方不支付、非醫療保險費用、違反適應癥規則、超過藥日均。其他未出現在某院但屬于醫保管理機構認定的拒付原因還包含處方審核、超量開藥、用藥量過少、用法用量違反規定、藥物的配伍禁忌、重復開藥、搭車開藥等。違反適應癥規則是指診斷與用藥不符、診斷不全、診斷名稱不對、診斷名稱不規范，如診斷一欄填寫上火、消炎止痛、清肺消炎等;搭車開藥是指醫生開具維生素、安定、甘草片等較為便宜的藥品以拉低藥日均。在諸多指標中，超過藥日均所占比重最大，為44.1%;其次是違反適應癥規則，占42%。由此可見，此兩項指標為醫保拒付的直接原因。2013年6月至9月某院拒付率居高不下。拒付費用按照政策規定要由醫院和醫生承擔，持續上漲的拒付費用無疑使醫院的正常醫療服務秩序和財務狀況面臨更大的風險挑戰，同時也反映了醫院和醫生在宣傳執行和遵守醫保政策過程中仍需要修正和改進，在與醫療保險經辦機構、醫生、患者等醫療服務多方參與者進行有效溝通和良性互動，降低拒付率，提高醫療質量，讓醫保政策充分得到重視和嚴格執行。
2.醫保拒付的原因
2.1醫保藥品控費指標和藥品價格制定有矛盾
普通門診醫保費用拒付中多是由于西藥、中成藥藥品日均費用和中藥飲片日均費用超出天津市社會保險管理機構對定點醫院的控費指標造成的。控費指標要求一級醫院西中成藥日均為6元，中藥飲片每付45元。西中成藥日均費用是指醫生一天開具的所有西中成藥的總費用÷這一天開具的藥品的服用總天數。中藥飲片日均費用是指一天開具的所有中藥飲片處方的總費用÷這一天開具的所有中藥飲片處方的總付數。政府對本醫院的藥品零差價補貼較少，所以藥品價格較其他一級醫院偏高。假設出門診次數少的醫生合理開具單價較貴的藥品和草藥，那么有可能造成藥日均超標，如果換藥或者減量開藥，必然會影響治療效果，違背臨床醫學規律。某醫生一天中為不同病人開具的所有西中成藥，西中成藥藥日均為7.1元(＞6元)，其中價格較高的立普妥、代文、拜新同、通脈養心分別都是治療高膽固醇血癥、輕、中度原發性高血壓、冠心病慢性穩定型心絞痛等疾病的特效藥品，價格一般都在35元以上，此醫生坐診次數每周不超過3次，超出控費標準的可能性很大，拒付風險增加。如此看來，藥品價格偏高，而醫保藥品控費指標的并沒有根據藥品市場價格進行合理安排。這間接制約了醫學新技術的探索和推廣，更加影響了醫保參保人員無法享受應有的醫療服務。
2.2基本醫療保險服務協議缺乏公平性和專業性
社會保險基金管理中心與各醫保定點機構簽訂《服務協議》，是管理中心按照人社部的協議范本與醫保定點機構簽訂的。從一定程度上約束了醫療服務機構的行為，抑制醫療費用過快上漲，避免過度濫用醫保資源。但是協議簽訂雙方的地位并不平等，社會保險中心處于絕對管理地位，協議也大多體現出醫保管理層單方的意愿，醫院只能被動接受。醫保管理機構并不是按照協議規定社保中心支付醫療費用的日期和年中考核的日期進行審核結算，社保中心以各種理由延遲或者拒付醫療藥品費用。由于社保中心審核醫院申請支付醫療費用的工作人員大多沒有醫學專業背景，對藥品適應病癥和治療手段并沒有以專業方法審核判斷，會有主觀臆斷的行為出現，拒付理由不充分。在簽訂服務協議和審核支付費用時缺少兩方有效的溝通平臺，醫保定點機構的實際情況很少有機會反饋給相關管理部門。
2.3醫保拒付的嚴重后果沒有得到醫院和患者的重視
現行醫療衛生體制下的藥品加成管理方式和新《醫院會計制度》中形成的兩極核算模式產生了醫療服務追求經濟效益的偏差，有悖公立醫院的公益性和非營利性的原則。個別醫師一味逢迎患者的要求，導致浪費醫療資源的行為有所蔓延。如拒付數額較大，次數頻繁，被拒付人數較多將會造成責任醫生被衛生管理部門強制停診，相關患者醫保卡被查封停用，甚至醫院都面臨停業整頓的風險。醫生尚未意識到拒付的嚴重性，一位拒付只是損失些門診收入，且醫院并沒有真正責令醫生賠付拒付的藥品診療費用。患者更無從知曉超量開藥、過度治療、冒用他人醫保卡大四開藥等違規違法行為將因小失大，使自己的利益遭受巨大損失。所以醫保拒付的嚴重性必須引起醫院和患者的重視，并在醫療行為中嚴格遵守執行。
3.避免醫保拒付情況產生的應對措施
3.1制定合理藥品定價機制
醫保藥品低控費指標與藥品高價格相互矛盾相互沖突，導致醫生和患者的不滿情緒就與日俱增。進行藥品定價機制改革是實現藥品控費指標合理制定的重中之重，取消藥品加成則是實現藥品合理定價的首要步驟。藥品價格虛高主要集中在外資醫藥企業和合資醫藥企業生產的藥品上，許多國外生產的藥品被冠以"原研藥"、"專利藥"銷售，零售價格高于國內同規格藥物的幾倍，擠占了國內藥品市場份額。在取消藥品加成的基礎上進一步在藥品研發、生產、流通環節，規范整治藥品價格，實現社會保險管理機構、物價部門、醫療服務提供機構的良性互動模式，由物價主管部門合理定價，社會醫療保險管理機構也要根據醫療市場和藥品市場的供給需求制定出彈性的醫保藥品控費指標，幫助醫生開具藥品時用量科學，只有通過幾個部門合力，才能真正達到治病救人的目的。
3.2建立醫保患多方流暢的溝通渠道
搭建醫療保險管理機構、醫療服務機構、患者、醫療衛生監督機構等多方的溝通平臺。醫保管理機構制定醫療保險制度政策之前應舉行聽證會和座談會，認真聽取其他利益相關者的意見和建議，在政策實施之后定期或不定期對醫療服務機構進行詢問走訪，并設專門人員受理臨床醫生、患者對新政策的反饋，分析醫保費用拒付典型案例，從而發現政策制定中出現的疏漏和欠缺，提高政策水平，避免因醫生顧忌被拒付而降低醫療服務水平的現象。醫療服務機構、臨床醫生也應該積極參加管理機構的政策知識宣傳培訓，接受監督機構的監督審查，將臨床醫療服務中所遇到的問題及時上報反映。醫保經辦機構應安排"懂醫、懂藥、懂物價"的工作人員進行醫保費用的審核工作，提高專業技術水平和政策的執行能力。由于控費政策缺乏人性化設計，患者就診頻次被無形中增加，不滿情緒高漲。為了使患者能夠理解醫保政策，自覺規范就醫行為，醫保管理機構和服務機構在應利用網絡、報刊、雜志等媒介宣傳醫保控費政策以及違反政策承擔的相應后果，耐心解答患者的疑問，體諒患者的實際困難，爭取得到他們的理解和支持。
3.3完善更新醫保服務平臺系統和醫院信息系統(HIS)
目前醫保服務平臺系統只在醫院醫保科或者網絡部門安裝操控，只有少數工作人員對臨床醫生開具的西中成藥和中藥飲片的藥日均進行監察，超出控費指標后通知到醫生。這種工作方式被動且醫生只能估算藥日均，并不能直觀及時準確的對藥日均進行把控。醫院應聽在取臨床醫生在門診所遇實際困難和意見后，通過醫院辦公室、醫保科、財務科、網絡中心連同醫保服務平臺系統開發商的協商聯合，根據醫保政策更新完善醫院醫生信息系統(HIS)，在醫生工作站中設置提示公告欄，包括藥日均超量提示、下次取藥日期提示、藥物療程自動計算、醫保政策查詢提示、拒付原因說明、修正適應癥書寫方法等，避免醫生因顧忌拒付而被迫降低醫療服務質量。醫保服務平臺系統做好維護管理，將下載到的基礎數據，包括藥品目錄、診療項目等數據，門診患者藥品治療費用的結算數據利用系統端口接入HIS系統中，能夠實時監控到患者多開藥品、過度診療等違規行為，提醒醫生注意防范。綜合采用降低醫保費用拒付的方法措施效果明顯，某院自2013年11月至2014年8月拒付率下降顯著，已達到最低值，并且穩定保持。但在此過程中出現的醫保患三方面的矛盾，尤其是臨床醫生和患者之間的關系還亟需維護和完善。
作者：金宗英單位：天津中醫藥大學
1對象與方法
1.1調查對象
通過江蘇省南京市醫療保險結算管理中心數據庫，以2010年使用了高值醫用耗材的6035例城保參保慢性病患者作為調查對象。納入標準:(1)使用了高值醫用耗材，根據江蘇省衛生廳的蘇衛行辦［2006］1號文件———關于2006年報送《江蘇省衛生系統糾風情況統計表》的通知，將高價醫用耗材定義為單價≥500元的醫用耗材;(2)確診為惡性腫瘤放化療、老年性白內障、冠心病及糖尿病。排除標準:(1)住院資料不全，重要信息有缺失;(2)住院天數＜2d或≥90d。
1.2調查方法
于2012年10月，通過江蘇省南京市醫療保險結算管理中心數據庫，收集2010年使用了高值醫用耗材的城保參保慢性病患者的住院資料，調查內容包括患者的年齡、性別、病種、就診醫院等級、一年內住院次數、入院時間、出院時間、住院費用及醫用耗材費用等。由2名研究人員按照設定好的納入及排除標準對資料進行篩選，最終確定有效住院資料6035份，研究過程中質量控制良好。
1.3統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以率表示;計量資料以(x±s)表示;住院費用和醫用耗材費用呈偏態分布，采用算術平均數和中位數表示。不同病種慢性病患者醫用耗材費用比間比較采用F檢驗;對患者的住院費用進行對數轉換，采用多元逐步回歸分析法探討其影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1不同病種慢性病患者的一般資料
6035例慢性病患者中，男3466例(占57.4%)，女2569例(占42.6%)。患者平均年齡為(63.6±12.8)歲，平均住院天數為(16.1±13.0)d2.2不同病種慢性病患者的住院費用和醫用耗材費用不同病種慢性病患者的總醫用耗材費用比為19.7%，惡性腫瘤放化療、老年性白內障、冠心病及糖尿病患者的醫用耗材費用比分別為13.1%、38.6%、40.9%及20.5%。不同病種慢性病患者的醫用耗材費用比間比較，差異有統計學意義(F=939.00，P=0.00)
2.3不同病種慢性病患者住院費用影響因素的回歸分析
以對數轉換后的住院費用為因變量，以患者的年齡、性別、就診醫院等級、一年內住院次數、住院天數及醫用耗材費用比為自變量，進行多元逐步回歸分析。結果顯示，影響惡性腫瘤放化療患者住院費用的因素包括性別、就診醫院等級、一年內住院次數及住院天數;影響老年性白內障患者住院費用的因素包括年齡、就診醫院等級、住院天數及醫用耗材費用比;影響冠心病和糖尿病患者住院費用的因素包括年齡、性別、住院天數及醫用耗材費用比(P＜0.05)。
3討論
本研究共納入6035例慢性病患者，其平均年齡為(63.6±12.8)歲。其中老年性白內障患者的平均年齡為(73.7±8.2)歲，除糖尿病外其余2種慢性病患者的平均年齡也在60歲以上，提示慢性病患者以老年群體為主。這與以往研究給出的我國60歲以上老年人的慢性病患病率是全部人口患病率3.2倍的統計結果相一致，多元逐步回歸分析結果顯示，老年性白內障、冠心病及糖尿病患者的住院費用均與患者年齡有關。可能是因為隨著年齡的增加，人體的各項身體功能衰退，免疫力降低，老年人逐漸成為各種慢性病的高危人群。性別因素對惡性腫瘤放化療、冠心病及糖尿病3類慢性病患者的住院費用有影響，且多元回歸系數均為負數，提示這3類慢性病的住院費用男性高于女性。一方面可能是因為男性承擔了相對較重的社會工作;另一方面可能是因為男性患者不良生活習慣較多，接觸疾病刺激因素和有害物質的機會較多。就診醫院等級因素對惡性腫瘤放化療和老年性白內障患者的住院費用有影響，且回歸系數為正數，提示入住等級較高醫院的惡性腫瘤放化療和老年白內障患者，其住院費用較高。一年內住院次數只對惡性腫瘤放化療患者的住院費用有影響，回歸系數為負數，提示住院次數較多，住院費用較低。4種慢性病患者的平均住院天數為(16.1±13.0)d，這與慢性病病程較長、易反復的特點有一定關系。多元逐步回歸分析結果顯示，不同病種的慢性病患者，其住院費用的影響因素均包括住院天數。惡性腫瘤放化療患者的住院費用中位數為29266.4元，平均住院天數為(20.6±13.2)d，這與南通市對老年惡性腫瘤患者住院天數的研究結果接近。所以，在保證患者康復質量的前提下，有效縮短患者住院天數是降低患者住院費用、減輕患者疾病負擔的方法之一。本研究結果顯示，不同病種慢性病患者的醫用耗材費用比為19.7%，其中冠心病患者的醫用耗材費用比最高，為40.9%。多元回歸分析顯示，除惡性腫瘤放化療外，其余3種慢性病患者住院費用的影響因素均包括醫用耗材費用比，說明高值醫用耗材的使用對慢性病患者的住院費用存在影響。究其原因，主要是隨著臨床醫學技術和新材料學科的發展，高值醫用耗材成為臨床上診治疾病過程中不可缺少的重要部分。而目前我國對高值醫用耗材的招標、采購及價格管理制度并不完善，導致市場上高值醫用耗材面多量廣，難以管理。另外，高值醫用耗材單價較高，進口高值醫用耗材單價更甚。冠心病是老年多發性疾病，在高值醫用耗材使用上，一般支架或起搏器的金額在萬元以上，甚至接近10萬元;可供老年性白內障患者選擇的多個品種高值醫用耗材的價格均在千元以上。本研究結果顯示，不同慢性病患者的高值醫用耗材費用算術平均數均大于其中位數，說明多數患者的高值醫用耗材費用偏高，從而拉高了患者的高值醫用耗材費用算術平均數。所以高值醫用耗材費用作為患者住院費用構成中的組成部分，若不加以控制和積極引導，不僅會加劇患者的疾病經濟負擔，而且會給醫院和社會保障部門帶來一定的經濟損失。在以往的研究中，大多數學者都建議做好藥品使用和管理工作，以控制藥品費用占比來控制慢性病患者的住院費用。而本研究結果提示，縮短住院天數、降低高值醫用耗材費用也是降低慢性病患者住院費用的重要途徑。因此，醫務人員應針對患者病情和具體情況，選擇相對合理的醫療方式，盡可能在最短的時間內治愈患者，縮短患者的平均住院天數，這也可以在一定程度上反映出醫院的醫療技術水平和管理水平。
在降低患者高值醫用耗材費用方面:
(1)衛生管理部門可以從頂層設計上對高值醫用耗材的采購和使用制定一系列管理制度;
(2)醫保部門應積極探索更為合理的高值醫用耗材醫保報銷管理政策;
(3)督促醫務人員指導患者根據實際情況選擇適合的高值醫用耗材，避免患者因為信息不對稱而難以選擇合理高值醫用耗材。由于資源限制，本研究中研究對象存在一定的選擇偏倚，6035例慢性病患者均為城保參保人員。同時由于難以收集到患者的其他人口學特征，如患者的收入、職業及文化程度等，患者住院費用影響因素的分析存在一定的限制性。以后的研究應克服以上困難，進一步完善研究方法和過程。
作者：陶陽紅張開金陳積瑞王雨晴馬永華單位：東南大學公共衛生學院醫療保險系
一、我市目前醫療保險檔案管理的現狀
1.對醫療保險檔案重視程度不夠
對醫療保險檔案的重要性缺少正確認識。隨著我市醫療保險參保人數的迅速增長，醫療保險檔案數量也劇增，社會發展對醫療保險檔案的要求也在提高，由于醫保檔案工作環節繁瑣，加之有關領導不重視，缺少相應的軟硬件投入,人員配備、經費不到位,檔案不全甚至丟失的情況比較突出。業務科室人員也存在認識不足的問題，總以當前的工作都忙不過來為借口，認為檔案管理對自己沒有多大的意義，沒有時間去整理業務檔案，檔案管理意識比較淡薄。
2.醫療保險檔案材料收集不齊全
醫療保險檔案是醫療保險經辦機構在經辦工作中形成的具有保存價值的原始記錄，是整個醫療保險事業的真實記錄和歷史反映。我市醫療保險自2001年正式實施以來，通過不斷發展和完善，形成了大量的基礎檔案，有些工作人員調動時檔案沒有及時交接，導致部分檔案資料丟失，這些問題不僅損害了參保人員的切身利益，在為參保人員提供服務時帶來不便，也為我市醫保事業的發展帶來了諸多隱患。
3.缺乏專業的管理和規范標準
檔案管理工作不到位。目前我國醫療保險檔案管理缺乏統一規范和標準,各地醫療保險檔案的管理也不一致。什么資料需要整理歸檔，怎樣進行整理歸檔；什么資料需要分類、分級管理，目前沒有統一標準；醫療保險業務檔案管理分類不清，檔案材料裝訂不規范，極易造成重要檔案材料遺失甚至錯誤歸檔情況的發生。加上醫療保險檔案管理基礎薄弱，沒有制定業務檔案管理辦法，對業務檔案的收集、整理和歸檔缺乏制度制約。
4.醫療保險檔案管理人員仍缺乏專業素質
檔案管理水平低。目前我市醫療保險經辦機構檔案專業人才很少，多為兼職人員。這些人員未經過檔案專業知識培訓，缺乏基本的檔案管理知識，由于自身業務素質及水平不高，在檔案管理的過程中缺乏責任心和良好的職業道德，影響了檔案管理工作。大多數的醫療保險業務檔案仍未實現電子信息化管理，仍然延用過去手工操作的陳舊管理模式，效率低下，直接影響了工作的進展。
二、下一步做好我市醫療保險檔案管理的對策
做好醫療保險檔案管理工作是保障我市醫療保險事業健康發展的需要，也是大勢所趨。我們要加快健全醫療保險檔案體系，提高業務檔案管理水平，發揮對參保者記錄一生、跟蹤一生、服務一生和保障一生的重要作用。
1.加強宣傳，不斷增強各級領導對檔案工作的重視
領導重視和支持是做好檔案管理工作的前提，得到了領導的重視和支持，才能保證這項工作的順利開展。要加強社會宣傳力度,廣泛宣傳醫療保險檔案工作的重要性,加大各級領導對醫療保險檔案工作的重視程度,不斷加強基礎設施建設，切實解決存在的專業人員缺乏、資金不到位、庫房緊張等現實問題,為提升醫療保險檔案工作創造有利條件。
2.健全制度，規范程序，進一步加強規范化管理
努力加強構建健全的管理機制，對每一類檔案制定出相應的管理制度，做到有章可循，照章辦事，依法建檔。一是各科業務檔案必須盡快規范管理。各科要對自己科室的業務資料進行整理，按規定裝訂歸檔，年末交檔案科集中管理。二是各科檔案業務責任人明確。單位內部科室要配備業務素質高、工作能力強的兼職檔案管理員，進一步明確工作要求，細化工作流程，每筆業務都有經辦人和科室負責人簽字。三是檔案科要規范管理。單位要建立專門檔案庫房，保證檔案管理工作必需的場所，有專人負責檔案管理。
3.積極推進醫療保險檔案信息化建設
傳統的管理模式是工作人員手工收集、整理，工作量大，效率也低下，費時費力。信息化對檔案工作提出了新的要求，要大力運用當代科技新成果和新手段，提高檔案管理工作的效率和水平，以盡快實現檔案管理信息化。檔案管理數字化、信息化是當今經濟社會對檔案工作的要求，檔案管理人員必須熟悉掌握和運用現代科技新成果和新手段，以適應檔案管理工作現代化的需要。要實現檔案工作科學化、現代化、信息化，必須利用計算機操作系統，利用檔案管理先進軟件程序，建立健全檔案電子文檔，使用計算機檢索檔案目錄，實現現代化管理，這樣既減少了檔案管理人員的工作量，提高了工作效率，也為查詢檔案人員提供了更優質、更快捷的服務。
4.要經常加強業務人員的培訓，不斷提高醫保檔案管理人員的業務技能
醫療保險檔案管理人員必須掌握《檔案法》、《保密法》等法律法規，具備熟悉操作計算機能力，要配備責任心強、專業能力強的檔案管理人員。檔案人員要熱愛檔案工作崗位，努力學習專業知識，不斷提高自身素質水平，愛崗敬業、無私奉獻，爭做檔案管理的行家里手。為了加強檔案管理法規、檔案管理標準和檔案具體業務，可以向檔案管理好的單位學習，加強與檔案行政管理部門的聯系，經常組織檔案人員進行專業知識培訓，開展經驗交流，增強檔案管理人員的自身素質和專業水平，努力造就一支業務精湛的醫療保險檔案管理隊伍。
作者：鄭海偉單位：山東省青州市社會保險事業管理局
一鄂爾多斯市城鎮居民基本醫療保險存在的主要問題
1部分學生重復參保
國務院國發[2007]20號文件明確規定：城鎮居民基本醫療保險參保范圍為非從業城鎮居民；內蒙古自治區內政發[2007]27號對城鎮居民基本醫療保險參保范圍有明確規定：未參加新型農村合作醫療的農民工家庭中，長期隨父母在城盟居住的農民工子女尚可參加城鎮居民基本醫療保險。2009年，鄂爾多斯市東勝區將部分已經參加新型農村合作醫療的農業戶籍的學生納入城鎮居民基本保險參保范圍，造成部分學生重復參保，其中鄂爾多斯市東勝區1800余人、準格爾旗5900余人。
2城鎮居民基本醫療保險資金專戶管理不規范
根據財政部、人力資源社會保障部“關于加強城鎮居民基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知”規定：城鎮居民基本醫療保險基金應納入社會保險基金財政專戶、收入戶、支出戶統一管理，不開設新的財政專戶、收入戶、支出戶。鄂爾多斯市東勝區、準格爾旗在社保基金財政專戶之外，新開設了城鎮居民基本醫療保險基金專戶，以及鄂爾多斯市東勝區、準格爾旗在社保基金支出戶之外，新開設了城鎮居民基本醫療保險基金支出戶，與國家政策不符。
3基金結余比例過高財政部、人力資源
社會保障部“關于加強城鎮居民基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知”（財社[2008]116號）要求：城鎮居民基本醫療保險基金堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則；自治區人民政府也以內政發[2009]57號通知要求：各地將城鎮居民基本醫療保險年度結余控制在15%左右。2009年，鄂爾多斯市城鎮居民基本醫療保險基金總收入4814萬元，基金支出2306萬元，基金年度結余為52%。
二完善鄂爾多斯市城鎮居民基本醫療保險的幾點建議
1進一步規范基金管理要做到
①將基金納入財政專戶，分賬核算，實行收支兩條線管理，專款專用，封閉運行；②要加強業務聯系與溝通，明確責任，完善部門間業務協調機制，及時、準確傳遞原始憑證及有關資料，及時報賬，定期對賬，做到賬賬相符、賬表相符、表表相符；③加強對工作人員的業務培訓，不斷提升工作人員素質，提高財務管理水平，以準確核算反映基金運行情況。
2進一步提高居民受益水平
在綜合分析以前年度方案運行和基金使用等實際情況基礎上，科學測算基金支出，以大病統籌為原則，進一步研究完善補償方案，適當進行二次補償和慢性病補償，提高報銷比例和金額，在控制基金風險的前提下，合理控制基金結余，最大程度地提高居民受益水平。
3簡化財政補助辦法
提高資金申報效率為提高財政補助資金申報效率，減少財政補助資金審核的工作量，可適當簡化中央財政補助方式，改當前補助方式為：①中央財政僅制定一般性補助標準，并通過城鎮居民基本醫療保險專項補助科目核算并下達一般性補助資金；②不再制定困難居民繳費補助標準，而是切實增加城市醫療救助中央財政專項補助資金，由地方政府通過城市醫療救助渠道，對困難居民繳費進行補助。
4加快兩項保險制度銜接
盡快啟動社會醫療保險整合工作為能向群眾提供安全、有效、方便的醫療衛生服務，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度，鑒于城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險制度，在資金籌集、報銷制度、參保時限等運作模式上具有較大的相似性，應盡早加快上述兩項保險制度的銜接工作，整合兩項醫療保險制度。為此應當：①應盡快統一兩項醫療保險政策制度；②形成由勞動社保部門管理經辦醫保工作，衛生部門管理定點醫療機構的新格局；③建立一體化的網絡服務體系，在條件允許的情況下，逐步實現城鄉居民醫療保險計算機網絡的統一平臺，統一數據庫，建立完善高效的城鄉醫保信息化管理系統。
作者：張天舒單位：內蒙古財經大學
1隱性知識在醫療保險學教學中的重要性
醫療保險學作為衛生管理專業的一門專業課，主要介紹醫療保險的基本理論和醫療保險制度運行、管理的政策措施。該課程理論性較強，與我國醫療保險改革和發展實踐緊密結合。讓學生從宏觀角度理解醫療保險制度建設的優秀思想和總體目標，從微觀視角分析醫療保險改革實踐中存在的問題，并能正確認識我國醫療保險政策，熟悉醫療保險制度的實施過程，是本課程教學的基本目標。教材內容分為醫療保險基本理論和醫療保險制度兩部分，其中醫療保險基本理論目前相對成熟；醫療保險制度以我國醫療保險制度為主，結合國內外醫療保險制度改革和發展的實踐經驗（這部分內容更新較快）。從知識分類上看，教材內容均為顯性知識，是已經實施的政策、制度和公認的醫療保險學基本理論。醫療保險學的教學目的是使學生具備一定的醫療保險實踐和分析能力，以便將來能夠勝任醫療保險管理工作。教材并沒有涉及現實生活中發生的一些現象和問題，這就需要學生從自己的視角去判斷。如何使學生較準確地把握問題優秀，理解改革中出現的一些現象，使自己的分析判斷與時代同步，正確認識醫療保險制度，提高綜合分析能力等問題在教材中是找不到答案的，屬于隱性知識范疇。隱性知識的默會性使其很難通過文字表述出來，實踐中一般是通過“師徒制”方式傳遞。因此，在醫療保險學教學中，要想使學生真正掌握課程基本內容，教師不僅要使學生掌握教材中的顯性知識，還要讓學生領會必要的隱性知識，提高學生綜合能力。
2課堂教學中的隱性知識及教學實踐
課堂教學是教師和學生共同完成的一項教學活動。近年來，隨著教學改革不斷推進，各種教學方法層出不窮，從教學的整個過程來看，教學活動的順利完成仍離不開教師這個教學主導。因此，在課堂教學過程中，教師和學生的地位同等重要。課堂教學中的隱性知識既來自教師也來自學生，如果二者配合得當，使隱性知識顯性化，會取得很好的教學效果。
2.1教師的隱性知識及教學實踐
教師的隱性知識是通過多年的教學實踐積累而來，與教學理念、教學技能、教學技巧等融合，不同于教材中的顯性知識。因此，對于同一門課程的教學，不同教師取得的教學效果會有所差異。就醫療保險學課程來講，筆者作為一名專業課教師，總結多年教學經驗，主要通過以下幾方面措施幫助于學生理解基本知識，培養基本技能。
（1）適當拓展教學內容，引導學生從多層次、多角度理解和掌握課程基本知識。醫療保險學是自然科學和社會科學的交叉學科，與經濟學、保險學、社會學、管理學及醫學等都有密切聯系，其部分理論更是借鑒了相關學科觀點建立起來的。教師在課堂教學中，要注重相關知識的融會貫通，便于學生從多層次、多角度理解醫療保險學基本理論。教學時，教師應引導學生綜合運用本課程和相關課程已有知識，加深對理論的理解；結合國內外醫療保險改革實踐來介紹各類醫療保險改革的特色，引導學生客觀認識醫療保險制度，拓寬視野；同時運用網絡教學資源，通過查找相關資料、案例，督促學生關心醫療保險制度實踐，形成客觀思考問題的習慣。
（2）課堂教學中多種方法的綜合運用。教師在教學中針對不同知識點可選擇不同教學方法。對于比較枯燥的基本理論可以采用啟發式教學法講授，對于基本制度方面的知識可采用案例討論式教學法，對于學生綜合分析能力的培養可以采用PBL教學法等。因此，在課堂教學中，教師應根據教學經驗，結合學生具體情況，選擇適當的教學方法，最終使學生掌握課程內容。
（3）對學生職業能力的培養。大學教育的目的是培養具有專業知識的人才。因此，學生職業能力的培養是專業課教學的重要內容。在課堂教學中，教師除了傳授專業知識以外，還應對學生學習能力、社會能力、道德修養等方面進行培養，使其在步入社會后具備進一步學習的能力，具有正確世界觀和價值觀，能夠客觀認識和處理問題。
2.2學生的隱性知識及教學實踐
將不同背景的學生集中在同一個課堂中組織教學，本身就是一個多種文化融合的過程。學生的隱性知識主要體現在思維習慣、性格特征、知識儲備等方面。在課堂教學中，通過師生互動、生生互動，會使學生的隱性知識顯性化，使其對課程知識多角度、多層次的理解，從而促進課堂教學。
（1）通過積極向上的課堂氛圍，引導學生參與課堂教學。課堂教學中，學生的參與實質上是多元文化融合的過程。由于目前我國醫療保險已基本實現全面覆蓋，學生也都有參加醫療保險的經歷，教師在介紹醫療保險基本理論時，可以讓學生介紹自己家鄉的醫療保險制度，參與到課堂教學中，這樣也會加深學生對我國醫療保險制度的理解。
（2）通過案例討論引導學生分析問題。隱性知識是難以言傳的，但是其思維方式可以通過實踐得以體現。教師在課堂教學中可通過案例討論激發學生思考問題的積極性，使不同的思維方式在討論中得到體現，促進學生能力的提高。
（3）采用多種考核方式，促進學生主動學習。傳統考核方式沒有考慮到隱性知識，教師對學生的評價也忽視了其個性和長處。大學教育重點是培養學生的學習、思維能力和實踐能力。傳統的閉卷考試主要考查學生對書本知識的掌握情況，導致很多學生平時不努力，期末突擊復習，學習效果不好。教師在對學生進行考核時，可增加對綜合能力的考查，如觀點是否清晰，案例分析是否深入，搜集資料是否認真等。這種考核方式會激發學生參與課堂教學的積極性，達到提升學生綜合能力的目的。
作者：趙紅梅金英子楊愛榮安祥林單位：牡丹江醫學院衛生管理學院
一、補充醫療保險發展存在的問題
1.補充醫療保險發展相應的法律法規不健全目前我國針對補充醫療并沒有一套完善的體系，也并沒有相應的法律法規，眼下我國只有三個文件針對補充醫療的問題進行了一些比較詳細且專業性質較強的規定，而且這些文件也僅僅只是針對某一個單一的對象或者某種單一的補充醫療保險做出了相應的規定，而并沒有立足于大局來考慮補充醫療推廣過程之中所出現的問題以及所需要的幫助。比如，眼下在我國還并沒有出臺一部全國性質的且針對補充醫療的法律制度，而對于除此之外的方面則幾乎都是一片空白。因此我們可以看出，眼下我國還并不具備可以適應現代保險的相應制度，尤其是不像很多發達國家一樣具備全面而完善的補充醫療制度，在補充醫療方面缺乏嚴密完善的相應政策以及制度。而這些問題都會直接影響到補充醫療在我國的發展情況。
2.補充醫療保險發展過程中政府的角色錯位首先，從補充醫療保險制度在發展上所需的法律法規制度缺失中就會看出，政府并沒有做好對于補充醫療保險發展制度的制定職能。除此之外，政府相關部門在補充醫療方面確實有了過多的干預。眼下，我國的補充醫療保險機構有兩種，即醫保部門以及社會機構。醫保部門所建立的醫療保險是由政府的醫療保障部門以醫療保險的形式所給出的，而社會機構所建立的補充醫療保險則是通過某一種商業保險的手段來填補目前的空白。可是，眼下在我國的很多地區補充醫療保險都受到了不同形式的阻礙，有很多地方政府非但不鼓勵社會機構來建立補充醫療保險，反而會設定一些門檻來限制補充醫療保險的建立，而政府部門為補充醫療保險設定諸多門檻的根本原因，也是因為很多政府部門都無法理清醫療保險和補充醫療保險之間的問題，也無法清楚的將兩者劃分開來，也沒有充分認識到政府所需要執行的只能。而這些由于過多的牽制從而導致的弊端產生的效果不可忽視：首先是將補充醫療保險的建立變成了一種由政府控制的行為，這也就大大增加了政府部門的經濟負擔，而社保機構也無法完成他們的職能；其二則是在社保機構需要同時負責兩種醫療保險運轉的情況下，一旦基本醫療保險賬戶之中的資金出現了問題，那么社保部門就一定會優先選擇使用補充醫療保險賬戶中的資金來填補，這就會直接導致資金管理出現混亂，這對補充醫療保險的發展而言是十分消極的。
3.補充醫療保險和基本醫療保險的有效銜接度低若是將補充醫療保險和主體醫療保險兩者之間的劃分界限作為標準，那么就可以把補充醫療保險劃分為三種類型，即“替代性補充醫療保險”、“附加性補充醫療保險”以及“增補性補充醫療保險”這三個種類。而目前我國最常見的是“附加型補充醫療保險”以及“增補型補充醫療保險”這兩種補充醫療保險，而這兩者相比較起來更為常見的則是“增補型補充醫療保險”。眼下，在“職工互助醫療保險”以及“商業補充醫療保險”之中所提供的補充醫療保險也有較大的一部分是屬于“附加型補充醫療保險”的，而另一部分則是屬于“增補型補充醫療保險”，也就是說這是一種兩種形式互相兼容并存的補充醫療保險。而公務員的醫療補助、企業的補充醫療保險、大額醫療費用補助則都是屬于“增補型補充醫療保險”一類的。從目前的運作成效上看來，不管是“附加型補充醫療保險”亦或是“增補型補充醫療保險”，而這種補充醫療保險往往很難做到和基本醫療保險實現完美銜接。比如，“職工互助醫療保險”這種形式的附加類醫療保險主要就是面向中小企業的在職職工以及他們在之前有權力享受基本醫療保險而現在因為某種情況而被取消的在職職工家屬，由于在投保的過程中是以一個單位集體投保的形式進行投保，那么不可避免的，也肯定會導致一些沒有享受到基本醫療保險的職工失去了享受“職工互助醫療保險”的機會。
二、完善中國補充醫療保險制度的政策建議
1.樹立正確的補充醫療保險發展理念要想使補充醫療保險的發展變的完善,就要試著從整體思想上做出轉變。首先,整個社會都要對補充醫療保險做到一定的了解,并引起客戶的重視。現階段的情況是很多人對補充醫療保險都還是欠缺認知，所以相關政府就更應該做好宣傳普及工作，將補充醫療保險的價值提升到構建社會主義和諧社會和社會管理的戰略高度來引起人們的重視。補充醫療保險不僅是醫藥衛生費用的主要籌資渠道之一，還是基本醫療保險制度得以實施的重要中間人，更是醫藥衛生服務能力建設的優秀推動者，這種種的角色參與都體現出補充醫療保險是多層次醫療保障制度中無法替代的重要組成部分。其次，社會各界還應該意識到補充醫療保險制度建設的必要性，現如今我國正處于經濟轉型的重要時期，很多社會性問題都考驗著補充醫療保險的應對能力，所以補充醫療保險體系的建設迫在眉睫。
2.理清政府在補充醫療保險中的責任補充醫療保險的建設永遠離不開政府相關政策的推動與支持。但是在我國因為政府對于補充醫療保險的認識模糊致使政府難以擔當起應有的責任，也很難對補充醫療保險起到推動作用。就關于醫療保險相關法律制度的補充完善而言，相關政府就應該以《中華人民共和國社會保險法》為事實依據，盡快制定出符合于我國實際國情的補充醫療保險制度，為我國補充醫療保險的發展做出堅實的法律保障。
3.加強補充醫療保險專業化業務能力建設由于補充醫療保險在我國發展的起步較晚，所以在補充醫療保險行業中從事工作的工作人員首先其自身的專業化能力就有所欠缺，這也使得補充醫療保險的風險管控變的艱難起來。因此，補充醫療保險的業務水平何時可以達到專業化直接決定了補充醫療保險何時可以趨近完善。而想要達到這樣的目的我們應當做到以下幾個方面：首先就是要加強對健康保險的管控以及對補充醫療保險的深入研究力度；其二則是要努力提高補充醫療保險的水平；三其三則是根據保險行業的現狀加大補充醫療保險的補充和開發力度，這樣可以為市場提供多元化的選擇，避免使用者的單一選擇從而導致壟斷最終導致補充醫療保險水平下降。
作者：田權齊巖單位：中國人民財產保險股份有限公司鞍山分公司
一、建立企業補充醫療保險的必要性
（一）適應社會主義市場經濟需求隨著社會主義市場經濟的發展，形成了多種勞動用工制度并存的格局。基本醫療保險在用藥種類、診療項目和服務設施等方面都有一定程度的限制，為滿足不同人群的實際醫療需要，只有建立以基本醫療保險制度為主體，多形式、多層次的補充醫療保險制度為輔的醫保制度，才能切實保障勞動者的切身利益。
（二）提高了企業集體職工醫療保險待遇。按照基本醫療保險“廣覆蓋、低保障”的原則，難以滿足職工超過統籌基金最高支付限額的醫療費用。企業補充醫療保險對落實“更加注重以人為本，更加注重保障和改善民生”和“建立多層次醫療保障體系”的政策，減輕職工醫療費用負擔，吸引和留住人才，調動職工積極性，保障企業職工身心健康，促進企業持續健康發展具有重要的現實意義。
（三）補充醫療保險有利于穩定企業職工隊伍。本企業是典型的老集體企業，由于歷史原因，造成特殊的集體制企業群體。在職集體職工總數近200人，退休集體職工也有近300人，年齡結構趨于老齡化。近年來患重大疾病的人數更是呈不斷上升的趨勢，住院治療人數每月高達幾十人。在保障職工基本醫療保險的前提下，企業盡其所能增加補充醫療保險的標準，有助于穩定職工隊伍，體現“以人為本”“和諧發展”的企業正能量。
（四）補充醫療保險為商業醫療保險的發展提供了更大的空間，使集體職工獲得更大的醫療保障和實惠。
二、補充醫療保險的基本原則
根據企業的實際生產經營狀況受市場經濟和政策影響，企業補充醫療保險方案的制定和繳費方式也會不同。企業制定方案時應遵循遵章守法、量力而行、合理負擔、針對實用的原則。有效提高參保人員的保障意識和保障水平
（一）合法性原則企業在制訂補充醫療保險方案時一定要遵守國家的法律法規，遵循國家勞動保障相關條例，切實保障企業職工的合法權益，不要以為補充醫療保險只是本單位內部的事，任意決策，釀成違章違法行為。
（二）合理負擔原則企業補充醫療保險方案應遵照合理負擔的原則。企業和參保人員共同繳費，各自合理分擔，高效利用，也可根據實際情況由企業單獨承擔，使其真正發揮應有的價值。
（三）針對性的原則補充醫療保險其目的主要是根據實際情況解決基本醫療保險覆蓋范圍之外的，其次是患重大疾病的集體職工醫療費用個人承擔費用過大的問題。切實解決困擾個人遇到重大疾病時個人經濟負擔過重的困境，努力向著醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低的方向發展，以達到補充醫療保險方案的目的，要有針對性的要求，體現“雪中送炭”的精神。
（四）以人為本的原則。企業在制定補充醫療保險方案時，應與地方基本醫療保險制度相銜接，本著一切為職工利益出發，保障集體職工合法權益，提高集體職工醫療保險待遇，穩定企業職工隊伍。
三、建立企業集體職工補充醫療保險的條件
（一）須參加基本醫療保險，并按時足額繳納相關費用。
（二）在確保經濟效益不受影響的情況下，及時繳納其他社會保險費用。
（三）在醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇情況下，建立科學的可持續性的補充醫療保險體系。
四、補充醫療保險的基本設想
（一）目前公司試行補充醫療保險的情況
1、本企業較早地試行了補充醫療保險辦法，其籌集標準與管理方式近幾年來沿用《企業補充醫療保險辦法(試行)》（太原熱電制[2006]94號）文件中的相關規定。本企業目前的補充醫療保險基金的使用辦法是：對超出基本醫療統籌封頂線的部分由該企業補充醫療保險基金分別按住院費用的80%、門診費用的70%的比例來支付。最高支付額為15萬元。對于未劃入重大疾病范圍的但符合有關規定的慢性病種的職工，其個人賬戶結零后，一般門診就醫時產生的醫藥費用，由企業補充醫療保險支付百分之五十，，當年最高支付限額為1000元。以完善現行的企業補充醫療保險制度，充分發揮補充醫療保險制度的作用，因此制定補充醫療保險制度既具有現實意義又具有長遠的歷史意義。
2、繳費的方式與比例本企業的補充醫療保險費用由企業繳納，職工個人不繳費。保險對象是基本醫療保險的參保人員。企業按照國家有關文件的規定，按上年企業工資總額的一定比例提取，作為補充醫療保險費用，且直接從成本中列支。該費用納入專戶，專款專用，與基本醫療保險分別建賬，單獨核算。
3、商業醫療保險方面，公司目前實行住院費用個人自付部分超過3000元者方可報銷。即：個人自付部分超過3000-5000元按個人自付部分15%報銷，5000元以上按個人自付部分的20%報銷。
（二）完善后的補充醫療保險基金的使用范圍
1、需要長期吃藥的患慢性病人員對于所患疾病不在基本醫療保險中的大額疾病項目的，但又需要長期服藥的，而且其帳戶劃撥額與實際醫藥費差別太大的群體大都是65歲以上的退休人員。他們的退休收入偏低，醫療包袱太重。因此，企業需為職工尋求一個合理的解決辦法，減輕其負擔，保障其基本生活。
2、“大病”等人員對于超過最高支付限額的病例，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，職工個人難以承受。我公司從2003年基本醫療保險改革以來，對于這種特殊的“大病”及“超大病”的醫療問題，基本醫療保險很難解決，原企業補充醫療保險方案也力不從心的情況。因此，面對這一難題我們應對的方法是：企業根據職工基本醫療保險中特殊病例的比例和職工總數等數據資料，科學、合理地進行資金籌集和承保能力的測算，保證籌集到相對足夠的醫療費用，應對此類情況。并且分別制定針對大額疾病門診、住院費用和一般疾病門診的補充醫療保險支付方式和標準。五、報銷方式及標準。本企業補充醫療保險基金完善后的使用辦法是：
（一）大額疾病門診、住院費用采取的支付標準為：對于未超過基本醫療保險最高支付限額的費用，在基本醫療保險支付后個人負擔的費用，由企業補充醫療保險為在職集體職工支付30%，為退休集體職工支付60%；
（二）對于超過基本醫療保險最高支付限額的情況，在基本醫療保險支付后個人負擔的醫療費用，由企業補充醫療保險為集體職工支付85%。
（三）對于大額疾病門診、住院費用的補充醫療保險最高支付額可達15萬。可依據地方基本醫療保險中大額疾病保險的最高額度來調整。
（四）對于不在基本醫療保險大額疾病保障范圍內，但又需要長期服藥，所患疾病屬于慢性病種的職工，其個人賬戶結零后，一般門診、急診定點藥店費用的企業補充醫療保險采取限額給付的方式。限額給付標準為：在職職工不超過2000元年/人，退休人員不超過3000元年/人。
總之，制定補充醫療保險制度，其目的是為了彌補基本醫療保險的欠缺和適應人們不斷增長的醫療需求。企業可根據參保人員的實際情況，進行合理規劃和分配使用。制定切實可行的方案，使有限的資金發揮最大的作用。更加合理、有效的發揮其功效。同時對補充醫療保險制度出現的各類情況，科學統計，精心調查分析，在翔實的數據基礎上針對性地，最大限度地為企業職工提供醫療保障。因此，能否建立比較完善、切實可行的補充醫療保險體系，關乎到基本醫療保險制度改革的順利推進、關乎到職工的切身利益、關乎到民生大計及社會的和諧穩定。應本著一切為職工利益出發，保障集體職工合法權益，提高集體職工生活水平，穩定企業職工隊伍，建立此項制度，更有助于提高其歸屬感，增強企業凝聚力。并且，根據現有的運行情況，我們應不斷吸取經驗教訓，勇于探索、敢于創新，使得補充醫療保險制度更為完善，發揮其最大的效益。我們應該根據現有的運行情況，不斷吸取經驗教訓，勇于探索、敢于創新，使得補充醫療保險制度更為完善，發揮其最大的效益。
作者：傅海蓉單位：大唐太原第二熱電廠
1基本醫療保險對醫院發展的影響
1.1醫院收入受限由于醫療保險中規定了醫院預算總額,導致醫院的盈利空間受到一定限制,具體表現為醫療行為不能超標準、超出范圍,其中不僅要嚴格貫徹落實相關保險要求,而且要求不斷提高醫院收入,導致醫院經營的難度增加。實施基本醫保將使賣方市場轉向買方市場,過去企業職工就診可享受半費或全面待遇,但對定點醫院無其他選擇,實現醫保后這種情況將被改變,職工具有自主選擇權,可任意挑選就診醫院,因此一些醫療技術專業、費用較少及服務周到的醫院將具有優勢,而一些服務質量較差、技術條件落后的醫院由于收入銳減,將面臨淘汰危機。
1.2管理難度增加作為醫保制度中不同利益群體矛盾集中點,實行醫療保險后將增加醫院管理的難度,個人賬戶和社會統籌結合,控制醫療費用總額等均將加強對醫患人員的制約。同時,由于醫保覆蓋面和涉及面較廣,且具有政策性強、差異性大等特點,相關醫保管理部門對醫院具有較多限制,而且審核環節嚴格,如查出醫院違背有關規章制度,一般將給予通報批評和扣除費用處理,若違規情況嚴重將會取消責任醫生醫保處方權和醫院醫保定點資格。
1.3患者意識發生轉變實施醫保后醫院外部的經營環境發生改變,給予了患者更多選擇權,直接導致患者的醫療消費觀念增強,促進患者將醫療方面的消費視為部分自身消費,尤其隨著社會整體生活水平和健康意識的提高,不少群眾逐漸加大對醫療保健投入,另一方面患者的維權意識也明顯提升,更加懂得運用相關法律、規定維護自身利益。在這種情況下對醫院的經營發展提出了諸多挑戰,醫院需根據內外部形勢變化,積極加強自身內涵建設,不斷提高技術、服務、管理等層面的質量和水平,努力提升市場競爭力。
2基本醫療保險制度下醫院發展對策
定點醫院在基本醫療保險方面的管理內容主要包括住院手續、住院的結算、轉院手續及轉院醫療費用報銷等,針對上文中以上影響,醫院應結合醫療市場需求,積極制定實施相應發展對策,具體情況分析如下。
2.1增強競爭意識和能力實施醫療后,醫院需與時俱進,一是積極轉變思想觀念,根據市場需求增強質量觀念、成本意識、競爭意識及法制觀念,注重創新服務,將過去的被動服務轉為主動服務,將淺層服務轉為深層服務,積極向社會公眾提供全方位和高品質的醫療服務,例如大中型醫院可通過下級醫院、社區性衛生機構開展雙向就診,發展特色醫療服務。二是加強對醫保政策、制度的宣傳力度,組織全體醫務人員開展相關學習培訓,確保醫保政策得到真正落實。醫院應準確、合理把握醫療服務需求,及時、全面掌控衛生服務信息,建立健全相關網絡系統,借助科學技術了解醫保對衛生服務的需求,并在調研基礎上積極調整醫院相關規定,合理優化調整醫療服務結構、布局,確保醫院醫療服務供需處在均衡狀態。醫院應創新營銷方式,加強和各級政府、醫保相關管理部門、大型企業和社會團體等的溝通和聯系,取得其支持,一方面確保醫院順利執行醫保政策、制度,另一方面可建立長期、穩固的合作網絡。
2.2不斷提高管理水平建立健全醫療行為監督管理動態機制,嚴格規范醫院內部管理和醫務人員的醫療行為：①高度重視疾病檢查、治療及用藥等關系,嚴格規范收費標準,按照合理檢查、因病施治和合理用藥等原則,控制定額結算,避免浪費醫療衛生資源,對違反醫保規定的醫務人員給予嚴厲處分。此外,醫保管理部門一律拒付醫院因重復收費、超治療范圍、分解收費等產生的費用。②牢抓成本核算工作,盡可能減少醫療成本,嚴格控制各項醫療費用,可實施以收定支,結合實際采用不同結算辦法,嚴控醫療費用在醫保定額內,減少醫院的負擔額度。③強化醫德、醫風建設,醫院應設立舉報箱和熱線電話,定期舉行內部民主生活會,開展批評和自我批評,接受社會、同事、患者的監督。隨著患者對醫保知識了解度的增加,醫院應高度重視傾聽患者的意見和建議,認真對待醫保問題咨詢、投訴工作,在接待和服務患者過程中,醫護人員需保持良好職業行為規范,耐心向對方解釋、分析有關事項,積極進行交流和協調,努力幫助患者解決實際問題。
2.3建立健全激勵制度醫院要科學經營發展,人才資源是關鍵。醫院應積極營造良好的客觀環境,制定符合實際的人才培養方案和考核方法,根據年齡特點、專業結構、職業分類和醫院長遠發展方向制定科學、合理的人才培養計劃,遵循整體提高、重點培養原則,培養一批專業技術精湛、作風優良的優秀人才隊伍,確保為患者提供高效、優質的服務。
3小結
醫療保險制度給醫院帶來了機遇和挑戰,醫院應積極進行改革。文中從醫院收入受限、管理難度增加、患者意識發生轉變三個方面闡述了基本醫療保險對醫院發展的影響,提出在醫療保險制度下醫院應增強競爭意識和能力,不斷提高管理水平,建立健全激勵制度,從而確保在醫療市場保持競爭優勢。
作者：張秋穎單位：吉林省中心醫院
1我國醫療保險檔案的特點
準確把握醫療保險檔案的特點，是做好醫療保險檔案工作的前提。醫療保險檔案在內容、形式、構成和價值等方面具有自身的規律和特點。
1.1內容豐富醫療保險檔案是社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣、涉及人員類別最多的險種，同時，內容也十分復雜，涉及到“醫、患、保、藥”四個方面，即指定醫療機構、參保病人、醫療保險經辦機構和指定點零售藥店。包括綜合性、政策性、法規性的文件材料，更涉及這四個方面各個環節的文件材料，如參保人員檔案就含有申請、變更、繳費、結算、清算等方面的材料；參保單位檔案含有單位基本信息、參保申請、單位登記調查表、參保人員基本情況表、上年度工資表、營業執照或成立批文復印件、銀行賬戶證明等。因此，醫療保險檔案內容豐富，專業性強。
1.2形式多樣醫療保險檔案是由多門類、多形式和多種載體形態的檔案組成的集合體。不僅有文書檔案，還有會計檔案、科技檔案、實物檔案、業務檔案、照片檔案等。一個地區的各種不同門類與載體的醫保檔案，以不同形式，從不同角度和側面，能夠全方位地反映出這個地區醫保事業發展的全貌。
1.3來源廣泛醫保檔案是各級醫保經辦機構在醫療保險工作中形成的文字、圖表、照片、電子、數據等形式的具有保存價值的原始記錄。來源廣泛，既有自身形成的，又有上級部門制發的，還有參保單位、參保人員、定點醫療機構等針對醫保自行制定的。因此，要最大限度地保證歸檔文件的齊全、完整和系統。
1.4價值多元醫保檔案具有價值的多元性，首先表現在具有較高的憑證價值，其次是具有較強的史料價值，第三是具有廣泛的參考價值。
2我國醫療保險檔案管理存在的問題
2.1資料收集不及時，歸檔不全由于醫保檔案的內容豐富、形式多樣，形成了各種類型的基礎檔案。或因工作人員工作疏忽，或因工作人員工作崗位變動，或因參保人員提供資料不全而工作人員把關不嚴等原因，導致醫療保險檔案收集不太全，或醫保資料歸檔不及時甚至遺失，影響檔案的完整性，更使檔案的利用和醫保社會化服務受到影響。
2.2領導重視不夠，管理制度欠缺雖然各級醫保機構都加強了領導，配備了專（兼）職管理人員，但由于對檔案工作認識不高，個別領導存在重業務工作，輕檔案管理工作的傾向．加之管理制度不健全，不少工作人員檔案法規知之甚少，檔案管理整體意識仍然薄弱，以致網絡平臺建設滯后，冒名頂替住院、掛床現象時有發生，嚴重影響了檔案管理質量，也制約了醫保事業的發展。
2.3管理人員素質不高，責任心不強我國醫保工作開展時間不長，很多工作人員都是從相關單位抽調而來，沒有經過專業的培訓，對檔案業務工作不是很熟悉，甚至個別人員是通過關系而來，責任心不強，導致整理檔案資料時常常出現誤差，更談不上規范管理。
2.4管理手段、方式落后，硬件設施較差科技正在快速發展，但仍有不少醫保機構還在用手工抄寫的檔案立卷歸檔工作，重紙質檔案輕電子檔案現象依然存在。同時，硬件設施不齊全，“六防”設備不配套，現代化設備少，即使有部分硬件設備，也因軟件系統落后和不配套，出現電子檔案和手工紙質檔案并存現象，既耗時費力，影響檔案工作的達標升級和科學規范，又阻礙檔案管理的信息化、現代化的發展。
3醫療保險檔案管理的對策
隨著醫療改革的不斷深入，我國醫保檔案管理工作必將進一步得到發展，作為醫保檔案管理工作人員，應針對目前存在的問題，不斷提高檔案工作科學管理水平和服務能力，逐步實現檔案工作的規范化、科學化和現代化。
3.1大力宣傳檔案法規，不斷增強檔案意識領導重視支持是做好檔案管理工作的關鍵，要讓領導真正將醫保檔案管理工作放在重要位置，納入規劃，定期檢查考核，獎懲兌現。同時，要大力宣傳檔案法規以及檔案工作的重要性，要讓工作人員（甚至參保人員）的檔案意識不斷提高，責任心不斷增強，樹立大局意識，及時準確地提供信息資源，從而提升檔案工作的知名度和影響力。
3.2完善各種規章制度，制定切實可行目標完善規章制度是做好檔案工作的基礎，諸如對檔案工作人員的崗位責任制，對檔案資料歸檔制度、保管制度、借閱和利用制度、保密制度、鑒定銷毀制度等，均要體現合理性和科學性；還要簡明實用，具有可操作性；更要堅持制度約束的雙向性和制度執行的嚴肅性，既約束領導又約束職工。同時，要因地制宜，制定檔案達標升級規劃和具體措施，統一規范管理。
3.3加強檔案隊伍建設，不斷提升其業務素質醫保檔案管理工作是一項政策性、業務性很強的工作，要求檔案管理人員必須具備較高的政治思想素質、較強的專業技術知識和熟練的操作技能。因此，檔案隊伍建設時嚴把入門關，配齊配足檔案管理人員，并對其進行崗位培訓，使其在專業技能、法律知識以及醫保管理流程和軟件操作等業務素質和專業技能得到提升。
3.4適應數字和信息化，提高檔案利用效率信息化是當今社會發展的一大趨勢，檔案管理數字化、信息化是信息社會對檔案工作的要求。加大設備投入，改善軟硬件設施是實行數字化、信息化的基礎和前提。運用當代科技新成果和管理新手段，提高檔案工作的效率和水平，也就成為檔案工作人員的努力方向。檔案管理人員必須熟練掌握和運用現代化科技手段和先進的管理技術，提高醫保檔案開發利用的效能，實行檔案工作的科學化、現代化、信息化，不僅減少了工作量，也為檔案查詢者提供更優質的服務。總之，醫保檔案管理工作只要加強領導，健全制度，科學管理，服務社會，適應時展要求，就一定能夠實現檔案管理的科學化、規范化、現代化，推動醫保事業的健康發展。
作者：袁燕單位：荊州市醫療保險局
1長春市人口老齡化現狀
長春已經進入人口老齡化城市，2010年第六次人口普查數據顯示，長春市老年人口比例迅速上升，65歲及以上的人口為618213人，占戶籍總人口的8.05%，同2000年第五次人口普查相比，比重上升了1.75%；60歲及以上人口達13.75%，預計到2015年，60周歲及以上的老年人口比例將占總人口的19%，2030年將占到總人口的25.81%，2050年將達到29.16%。長春市參加職工基本醫療保險的退休老年人達35.821萬，占總體的31.7%；參加城鎮居民基本醫療保險的老年人達14.441萬，占總體的11.1%[2]。在這樣老年人口高速增長的趨勢下，老年人問題不再僅僅是家庭問題，更是目前必須正視和急需解決的社會問題；人口老齡化也不再僅僅是民生問題，更關系到社會管理、社會建設和發展。依據國際人口年齡結構類型判斷標準，目前長春市正從初步人口老齡化向全面人口老齡化轉變，老年人的衛生保健問題將是人口老齡化進程中最為突出的問題之一。在這樣的背景下，有必要對我市老年人醫療保險現狀和老年醫療保險制度面臨的問題進行分析，并提出相應的對策和措施。
2長春市醫療保險存在的問題
2.1醫療需求與醫保費用的矛盾加深：老年群體是一個弱勢群體，生理功能減退，患病率提高，特別是一些慢性病，如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病的患病率均高于其他年齡段人群。慢性病病程長、治愈率低、復發率高，伴隨其來的是較高的醫療費用，造成有限的醫保資金無法保障老年人旺盛的醫療需求，醫保費用入不敷出的風險加大。據統計，老年人的兩周患病率是全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，住院風險是普通人群的5倍，人均患有2～3種疾病；在老年人中，隨著年齡的增長，住院人次也隨之增加。馬曉麗在對老年人的調查中顯示，住院患者80%為老年人，76～80歲老人比61～65歲老人的住院人次多54.29%。由此可見，老年人所花費的醫保費用在全部醫保資金中占有很大比重，加大了醫療保險基金的壓力。
2.2現行醫保政策公平性欠缺：“低水平、廣覆蓋”的醫保政策僅僅能滿足老年患者最基本的醫療要求，且這一政策是按照全人群標準設計的，并沒有考慮到各年齡段的需求差異。老年人的特殊性決定了他們對醫療保險的依賴要遠遠高于常人，從這一角度講，現有制度并沒有給老年人特殊的照顧。此外，老年人的收入水平低，收入來源狹窄，設置相同的起付標準和自負水平，對于老年群體來說，“門檻”相對過高，造成一些老年人即使有醫保也很難享受醫療服務；還有一部分老年人沒有醫療保險，本身其生活質量就很低下，每月用在醫療上的花銷占據其收入的很大一部分，這就給這部分人群帶來相當大的生活壓力。醫療資源的使用一定要兼顧公平和效率，將有限的資源更好地服務于每一位老年人。
2.3醫保基金收支不平衡：現行醫療經費籌措機制比較單一，缺乏多方投資和社會化運作，并且隨著人口老齡化步伐的加快，使得老年人口占總人口的比重越來越大，導致整個參保結構趨于老化，基金的積累性在逐漸減弱甚至萎縮，而受益人群卻在逐步擴大，有研究表明，65歲以上老年人的醫療支出是青年人醫療支出的3倍，這樣一增一減，無疑加重了醫療保險基金的支付負擔。基金平衡關乎醫保制度的可持續發展，也是醫保體系運行的關鍵，如何在滿足老年人醫療需求的基礎上保持基金收支平衡是當下亟需解決的關鍵所在。
2.4社區衛生服務機構缺乏制度保障：2006年的《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中提出“建立分級醫療和雙向轉診制度，探索開展社區首診制試點，由社區衛生服務機構逐步承擔大中型醫院的一般門診、康復和護理等服務。”這一制度的提出在緩解“看病難、看病貴”問題上具有重要意義，同時也非常適合老年人以慢性病治療、康復治療和預防保健為主的醫療需求。但目前由于醫療保險基金支付能力的有限性，在社區醫院就診，有的醫療項目醫保不能報銷，而大中型醫院可以；在各級醫院之間，衛生資源分布不均，醫療水平存在差異，但醫保支付比例相差很小（5%左右）。由此可見，實行這種醫保支付機制實際上是鼓勵參保人到大醫院就診，社區醫院很難保證其引導患者合理分流，節約衛生資源的作用。同時，社區衛生服務機構還存在人員業務水平低，全科醫生稀缺，衛生服務功能單一等問題，使其在人口老齡化趨勢下很難發揮應有的作用。
2.5商業保險沒有充分發揮作用：相對于社會保險而言，商業保險在我國發展的很不充分。從各壽險公司的產品看，老人醫療保險不全面，住院醫療費用保險，住院津貼保險，意外傷害保險大多是一年期的附加險，而一些重大疾病長期投保年齡都限制在65歲或60歲以下，出現商業醫療保險躲著老年人走的局面。商業保險作為補充保險，如果能充分調動起來，將在很大程度上緩解基本醫療保險的壓力。
3對策建議
3.1加強醫保基金支出管理和監督：人口老齡化加劇了醫保基金的收支不均，在這種情況下，醫療保險機構更要加強對醫保基金支出的管理，減少基金流失，確保基金的合理使用，對不符合政策所發生的費用進行剔除；同時也要加強對基金使用的監督，既要加強對醫療保險機構內部的控制，按照職責明確，分工合作，執行與監督分離的原則設置機構體系；同時對定點醫院、定點藥店、參保單位和個人撥付基金時，通過計算機信息網絡對醫療費用和病情資料進行監控和實地調查，確保基金安全穩健運行。
3.2完善老年人醫療保障體系：有學者認為確立一個專門的老年人醫療保障制度將是社會的必然選擇，也是制度框架內公平的體現，筆者認為此構想具有可行性，但一定要視國情以及長春市具體情況而定。隨著經濟的發展和制度的完善，可以設立專門的管理機構，如老年人醫療保險管理局，專門負責老年人的醫療保險，對參保老年人和醫療定點單位進行資格審核，并委托醫保經辦機構進行資金運作。在報銷比例上，建議以年齡為劃分依據，為不同年齡段患者確定合適的報銷比例，不能單純的“一刀切”。老年人與非老年人相比，發病率較高，風險較大的疾病，其報銷比例應該適當提高；在老年人內部，不同年齡段也要有所區分。完善老年人醫療保障體系，建立起一個圍繞老年人基本醫療需求的，包括基本醫療保險、醫療救助和針對慢性病、大病的補充醫療保險等所組成的一個全方位、多層次的醫療保障體系，我們要沿著這一趨勢穩中求進，在探索中逐步完善，使其在醫療保險政策角度上更多地惠及老年人。
3.3著重發展社區衛生服務機構：社區衛生服務機構在世界各國發揮著越來越重要的作用，建立集醫療、預防、保健、康復及健康教育于一體的老年社區衛生服務體系，可以增強預防保健意識，減少疾病的發病率。此外，老年患者多存在慢性非傳染性疾病，在大醫院確診或手術之后，可以轉入社區進行長期的常規性治療，在社區醫院為患者建立健康檔案，發展家庭病房，既可以節約醫療費用，又可以根據老年人不同需求，指導就診，減少盲目就醫，落實“大病進醫院，小病進社區”，非常適合老年人的需要。政府要加大對社區衛生服務機構的重視，增加資金的投入，健全基本設施，保證社區醫院能滿足患者的基本醫療需求以及加強康復、保健等功能；建議讓社區醫療機構成為老年人的定點醫院，并且適當提高老年人在社區定點醫院的報銷比例。由此，將老年人的衛生需求向社區分流，既提高了衛生服務的利用率，也有利于降低醫療服務的成本，減少醫保基金的流失。
3.4促進老年醫學的發展，鼓勵全科醫學模式的推進：中華醫學會老年醫學分會于普林教授指出：“我們現在的本科醫學教育里沒有老年醫學的必修課程，也沒有開發老年醫學的必修教材，有的學校可能有這方面的選修課，但遠遠不夠。”在本科醫學教育中推行開展老年醫學的必修課教學，讓醫學生掌握一定的老年醫學知識將是大勢所趨。此外，老年人醫療服務要有整體觀念，它并不是某個醫療專科就能解決的問題，全科醫學模式是比較適合解決老年人醫療問題的模式。老年醫療不僅是醫學問題，還可能是社會問題、心理問題，我們必須從專科理念向綜合和全科理念轉變，這樣才能更好地為老年人解決問題。
3.5成立康復院、護理院等延續性醫療機構：目前衛生服務體系，從常見病治療到健康管理，從疑難重癥的救治到治愈后后的護理、康復，缺少一個很好的銜接和互動。老年人的患病大多都存在病程長的特點，如何體現綜合連續，將是醫療機構老年病科室和從事老年健康管理者需要重視的。在條件允許的情況下，可借鑒發達國家經驗，建立專門針對老年人的康復院和護理院。在我國北京、上海等大城市已經開始這方面的探索并逐步完善發展模式。政府引導部分二級醫院調整為護理院、康復院，解決大醫院的“壓床”問題，同時也給慢性病患者、老年人更專業、更細致的照顧。在人口老齡化的背景下，康復院和護理院的需求將明顯增大，成為老年人就醫的一大趨勢。
3.6普及衛生保健常識，提高老年人健康意識：死因歸類分析表明，60%的死亡是由生活方式引起的，因此提高人們的健康意識對于健康狀況的改善非常重要，特別是老年群體，子女忙于工作無暇照顧老人，老人的自我保健顯得更加緊迫。建議社區可以組織動員，統一對本社區內老年人進行衛生保健以及醫療保險知識的宣傳教育；醫院的慢性病科室也可以設專員走進病房，對在院的老年患者進行知識普及。
4小結
老年人的健康問題小到個人家庭，大到社會國家，醫療保險能否切實地為老年人服務在很大程度上影響著老年人衛生資源的利用率和健康水平。政府要加大對老年人醫療保障的投入，并著重體現基金公平和使用效率最大化；既要加強家庭病房的落實和普及，也需要社會各界的共同參與，包括社會救助、養老保險等全方位、多層次的保障。我們要堅持以人為本，不斷完善醫療保險政策使其更好地惠及每一位老人，提高老年人的生活質量，讓老年人真正做到“老有所醫”，不會“因病致貧、因病返貧”，這也是貫徹國家方針，推進和諧社會的重大舉措。
作者：李靜張東航單位：吉林大學公共衛生學院吉林大學第一醫院黨辦
一、我國醫療保險管理社會問責機制
在社會問責建設的初始階段，一般會偏好采取左邊的問責機制，改革者們更傾向于對破壞規則的行政官員進行懲罰，參與者的范圍被限于一小部分“行為良好”的社會行為體，問責的制度化水平較低，參與實踐往往是以外部的磋商和研討方式進行。在社會問責建設中，主要的挑戰來來自如何在每個維度的兩極連線中找到適宜的平衡點。社會問責建設的目標是在一個特殊的地區構建一個較好平衡的、全面的“問責體系”。在這個過程中，即使單獨是問責機制中的要素選擇各不相同，一種問責機制落在了一個極點上，另外一種問責機制落在了相反的極點上，它們仍然可以通過相互之間的平衡作用來彌補彼此的不足。
1.激勵方式：懲罰機制與獎勵機制。懲罰與問責聯系緊密，是問責至關重要的要素。從醫療保險制度化管理的角度來看，懲罰機制會產生積極有效的作用，而從醫療保險績效管理的角度來說，懲罰機制則會產生相反的作用。與懲罰機制相反的是激勵機制。在懲罰機制和獎勵機制之間，社會問責通常被認為是傾向于選擇前者的，這是因為我們在觀念上已經習慣將社會動員與憤怒和抗議聯系在一起，與挑戰政府的社會運動聯系在一起，與要求對那些瀆職和濫用決策權的政府官員進行懲罰的活動聯系在一起。但是，社會問責還有它有效的一面，即在公民社會和政府之間構建伙伴關系。這種“政府—社會協同作用”的活動方式，不僅使政府和公民雙方受益，也使得公民社會活動更富有成效（Ackerman，2004b）。因此，在醫療保險管理中需要建立包括懲罰和獎勵兩方面的“問責體系”，懲罰要求醫療保險管理者不得逾越法規的界限，獎勵促使醫療保險管理者能盡其所能地提高工作績效，只有這樣，這樣的“問責體系”才能產生最好的激勵作用。
2.問責內容：遵循制度機制或績效導向機制。依靠制度規則進行管理的公共管理一般被稱為“傳統公共管理”，強調在韋伯的理性行為和層級指揮鏈條的基礎上構建管理框架。在傳統公共管理背景下所進行的傳統問責的創新，一般是由政府直接主導，但是，社會在其過程中仍能發揮重要的作用。公共管理存在的另外一種管理機制強調有效的管理績效，這就是“新公共管理”的優秀內容。新公共管理認為嚴格的過程導向評估管理方法會延緩政府的行政行為，窒息創新。我國醫療保險管理主要依靠傳統公共管理方法進行管理，強調傳統的韋伯式的行政管理層級模式，社會公民參與管理有限。在醫療保險管理績效評估或服務質量的評估中，我們的公民參與扮演著重要的角色，是影響醫療保險管理績效的重要原因之一。當然，醫療保險管理專注于績效也會產生問題，行政自由裁量權允許行政官僚專注于績效并研究新的辦法去解決問題，這樣也許會為他們濫用職權提供另外的空間。在“制度問責”或“法律問責”與“績效問責”之間存在一個如何平衡的問題，這就是羅伯特.貝恩所歸納的“問責困境”現象。社會問責的介入有助于解決“問責困境”的問題，在“制度問責”與“績效問責”之間取得平衡，這是因為公民社會對政府在這兩個方面的表現都密切關注，會同時監督政府行政程序和行政績效兩個方面的執行情況（世界銀行專家組，2007）。
3.制度化水平：低級與高級。在一個國家，社會問責的制度化建設有三個層級：一是社會問責的參與機制能夠納入政府部門的戰略計劃中，通過制度和行政程序，要求“基層行政官員”與社會行為體進行協商溝通；二是建立專門的政府機構，其任務是確保公民對行政事務和行政行為的參與，并且成為政府部門和公民之間連接的協調者；三是對社會問責的參與機制進行立法，要求政府及其部門在公共政策決策及執行過程中接受社會問責。我國沒有建立《中華人民共和國行政程序法》，社會問責的參與機制的制度化水平處于較低層次的狀態。在醫療保險管理中遵循《社會保險法》的規定，統籌地區人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監督委員會，掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投資運營情況，對社會保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監督。
4.參與深度：外部與內部。從總體上看，大多數植根于公民參與的社會問責除了處于較低的制度化水平之外，在參與深度上也處于“低淺層次”狀態或者可以說是太“外在化”。“參與深度”常常會與“制度化水平”聯系在一起，社會行為體對政府優秀事務參與得越深，他們的參與方式與參與過程被制度化的機會就越大。醫療保險管理的監督可分為兩類：一是以社會保險監督委員會為主進行監督；二是成立專門的醫療保險監督委員會進行監督。后者如廣州新醫保條例中明確規定，將設立社會醫療保險公眾咨詢監督委員會通過聽取報告、檢查資料、聘請專業機構進行專項審計等方式對基金進行監督。這樣就實現了醫療保險管理社會問責的參與深度從外部逐漸向內部過渡，但是這一效果不是十分明顯，醫療保險監督委員會的作用沒有真正發揮出來。
5.參與者范圍：社會精英與廣泛覆蓋。傳統的參與問責機制存在一種現象，即參與者有限，只有“行為良好”的非政府組織、中產階級的職業化階層和中間派的政治人物才能參加問責活動。對社會根基廣泛的草根階層、沒有受過良好教育的公民和左翼政治人物參與到問責活動中去進行排斥。在社會保險監督委員會中組成人員為用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等。在地方實踐中，以廣東省為例，監委會由同級人民政府及其有關職能部門代表、工會代表、用人單位代表、參保人員代表、行業專家代表、學術專家代表以及人大代表、政協委員等組成，參與范圍進一步擴大。另外廣東市“醫保公咨委”11人名單中，除市醫保局局長張秋紅外，其余10名成員均為企業或行業協會代表。但是，可以發現這種參與監督其實仍然是以政府導向為主的小范圍的社會精英參與式方式，對其他的社會組織、公民個人、媒體、利益團體等有所排斥。
6.問責的政府部門：行政部門、司法部門與立法部門。社會問責機制經常是直接指向行政部門。盡管行政部門的工作改進是一個重要的問題，但是，司法部門也具有同樣的重要性，而且司法部門更難以介入進去。同時，立法部門是社會問責有待開采的“金礦”。《社會保險法》明確規定社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。因此，醫療保險的管理監督也不例外，是行政部門監督、行政部門問責，司法部門和立法部門沒有起到作用。
二、我國醫療保險管理社會問責體系
從醫療保險管理實踐來看，遵循依然是左邊的問責機制，激勵方式采取懲罰的機制、問責內容主要遵循傳統的制度機制、制度化水平逐漸在提高、參與深度逐步向內部過度、參與者范圍主要是社會精英、問責的政府部門主要的行政部門。盡管我國《社會保險》明確規定了社會保險監督委員會的組成人員、工作職責，同時也對社會保險經辦機構的責任進行了劃分，但是，社會保險監督委員會的作用沒有發揮出來，對我國的社會保險的監督力度不夠，遠弱于內部行政監督。主要原因，一是經辦機構的責任規避。《社會保險法》明確規定其定期義務向監督委員會就社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行說明并證明其正當性，但我們的經辦機構只進行年終總結報告，由分管領導進行簡單的、PPT式的規避責任報告，與會監督委員會成員沒有具體的文件數據，無法進行監督問責。二是監督人員的專業化水平。監督委員會成員來自各行各業，水平參差不齊，專業化程度分散，對經辦機構提供的數據、報告、流程等理解不透（無法識別經辦機構提供的真假數據），難免發生錯誤監督。從社會精英的角度來看，需要設置專門的醫療保險管理監督委員會來對醫療保險進行責任管理，制定詳細的監督責任，對經辦機構的不作為行為和結果進行問責。從廣泛覆蓋的角度來看，醫療保險監督的專業性決定了廣泛監督的盲目性和脆弱性，廣泛監督很容易產生片面性，追求社會轟動效應，斷章取義，無法進行正確的監督，但是其本身的強有力的監督作用是值得提倡的。所以，理應加強醫療保險監督委員會或社會保險監督委員會的專業化水平，對我國醫療保險管理進行有效的監督。對績效導向機制的醫療保險社會問責機制建設，主要集中于基金收支平衡和國民健康目標的實現上：一是醫療保險基金的使用具有即時性，是一種以現收現付為基礎的預算管理模式，未來的醫保方向是實現更高水平的全面保障。因此，提高醫保基金的使用效率是達到這一目標的有效方式。二是醫療保障的最終目標是健康，是建立國民健康保險，“三保合一”后醫保管理者需要對健康結果負責。我國的國民健康與世界發達國家有巨大差距，國內不同地區之間的差距也比較明顯，國民健康指標的改善遠遠落后于經濟增長，不能滿足公眾日益增長的健康要求。
三、結論
我們的研究分析表明，在“激勵方式、問責內容、制度化水平、參與深度、參與者范圍、問責的政府部門”六個維度上我國醫療保險管理中社會問責關系出現了變化。社會問責的激勵方式主要采取懲罰的機制，問責的內容主要遵循傳統的制度機制，制度化水平在逐漸提高，參與深度也逐步向內部過度，參與者的范圍主要是社會精英，問責的政府部門主要的行政部門。從我國醫療保險管理的實踐來看，目前能真正能起到作用是醫療保險監督委員會，主要是對醫療保險基金收支平衡和國民健康目標的監督，但是這種作用有限。外部的廣泛的參與者，諸如媒體、網民、居民、相關利用者等由于專業背景、直接參與等限制，對事前的監督作用不大，對事后的監督效果比較明顯。在我國醫療保險管理社會問責體系構建中，社會問責體系建設處于初級階段，分布于兩極連線的左側，理應逐步向右側過度，最終在中線附近找到一個平衡點。因此，醫療保險管理社會問責的終極目標是在六個維度的兩極之間找到一個平衡點，這個平衡點是“問責體系”得以系統構建和準確發揮的基礎。
作者：張忠朝單位：中國人民大學勞動人事學院
一、人口老齡化對參保人員結構的影響
通過查《勞動統計年鑒》得，全國有291．0萬參保人。其中，離退休人員23．0萬人，占總人數的7．90%;2003年，全國共有10902．0萬參保人，其中，離退休人員2927．0萬人，占總數的26．85%;2004年，全國共有12404．0萬參保人，其中，離退休人員3359．0萬人，占總數的27．08%。10年間，參保人員增加了42倍，其中，離退休人員增加了146倍，離退休人員占參保人數的比例增長將近20個百分點，這給商業醫療保險帶來了前所未有的壓力。
二、人口老齡化對保險基金的影響
由于老齡化的進程加快，使在職職工與退休人員的比例上升，僅靠在職職工繳費來負擔自己和已退休老人的醫療費用，導致商業醫療保險基金的供給減少，而要覆蓋的人群卻在擴大，這使商業醫療保險基金的壓力相當大。另一方面，我國導致人類死亡的最主要疾病是心血管病、腦血管病、惡性腫瘤以及呼吸系統疾病等。由于醫學技術發達，這些疾病可以通過手術或藥物得到一定的治療、控制，而商業醫療保險就需對這些費用進行賠付，對于我國的老齡化社會狀態而言，勢必會導致醫療費用大幅度增長，商業醫療保險將承受巨大壓力。人口老齡化使保險基金的支出大大增加，當達到極限時，我國商業醫療保險將難以開展下去，所以，我們必須采取措施穩定商業醫療保險的發展，使人民得到更好的保障。總的看來，保險基金的繳費者在不斷下降，而使用者卻不斷增多，這必然會導致保險基金減少，增加了保險基金的風險性。
三、人口老齡化對商業醫療保險的影響
老年人發病率比中青年人要高許多，隨著發病率的增長，醫療費用也會增加，人們就會想靠保險轉移這部分費用，我國老年病的醫療市場巨大，隨著老齡化加劇，對商業醫療保險的需求會進一步增加。對于商業醫療保險的供給來講，它主要受商業醫療保險的價格、承保能力、成本、商業醫療保險機構的信譽度的影響。一方面，老年人不具備正常工作人員的勞動能力，老年人的經濟狀況一般也不樂觀。在制定商業醫療保險保費時，不應該忽視這方面因素。另一方面，隨著老年人的增多，其身體隨時間變化也會出現不同程度的健康等問題，這也會增加老年人對商業醫療保險的需求，使商業醫療保險的供給量增加，并且隨著老齡化的持續嚴重，保險基金的消耗就會增多。
四、措施及建議
1．進一步擴大商業醫療保險的覆蓋范圍我國目前的參保人員主要為單位內的人員及有一定收入的人群，而隨著產業結構變動、市場競爭加劇，就業格局發生巨大變化，正規就業領域中在職職工逐年減少，退休人員比重隨之增大。因此，以覆蓋正規就業人群為特點的商業醫療保險面臨越來越大的壓力，進一步擴大商業醫療保險覆蓋范圍勢在必行。
2．擴展商業醫療保險基金的籌資渠道目前我國商業醫療保險基金的籌資渠道有五個方面:一是用人單位繳納的基本商業醫療保險費;二是職工個人繳納的基本商業醫療保險費;三是商業醫療保險管理機構罰沒的滯納金;四是商業醫療保險的利息及投資收益;五是納入商業醫療保險基金的其他資金。可見我國商業醫療保險基金的籌集渠道比較單一，隨著人口老齡化日益嚴重，商業醫療保險基金的短缺日益突出，所以很需要擴展商業醫療保險基金的籌資渠道。首先，可以收攏社會的一些閑散資金，其次，要通過多渠道籌集資金，可以考慮發行債券、老年人醫療福利彩票等渠道補充商業醫療保險基金，緩解人口老齡化對商業醫療保險基金的壓力。
3．促進醫療服務模式的轉變，提高商業醫療保險基金利用效率老年人現在更愿意去大醫院就診，即使所患疾病可以用低成本的門診服務解決，而大醫院的成本高，收費貴，并不很適合老年人就診，老年人多數患有的是慢性病，用門診服務就足以解決，都去大醫院還會帶來醫療費用的浪費。針對這一狀況可以從以下三個方面對醫療服務體系進行調整:一是促進社區衛生服務的發展。二是開展多種形式的老年衛生保健服務，通過建立健康檔案，發展家庭病床并提供基本的醫療護理，使一些需要長期但簡單的醫療護理的老人不必到醫院接受住院服務。三是積極開展慢性病防治工作。通過編寫老年常見病的防治指南等措施，推行健康教育，倡導健康生活方式，減少發病率。這樣可以防患于未然，避免了邊理賠邊保護的尷尬境地。
4．調整商業醫療保險保費水平根據有關標準，商業醫療保險費率計算的基本原則是收支平衡原則，保費計算也必須遵循充足、合理和公平的原則。影響商業醫療保險成本估計的因素主要有發病率(門診利用率、住院率等)、疾病持續時間和損失額度(年人均門診次數、年人均住院次數、次均住院天數、次均門診費用和次均住院費用等)和死亡率、利息率等常見因素，還包括醫療價格上漲、保險因子、醫療機構級別、地區差異等風險。另一方面，要考慮老齡人所處的經濟狀況，也就是其繳費能力。由于老年人一般經濟能力差，或無經濟能力，使得老年人在投保時會顧忌價格，具有繳費的困難。
綜上，在對商業醫療保險定費時，應在不影響正常基金收入的前提下，適當降低對老年人保障項目的收費。這樣，類似于薄利多銷的經營理念，可以使雙方互惠，達到保險金的增長。
作者：許錄滿劉思婷田建波單位：沈陽航空航天大學安全工程學院
1資料來源與方法
數據來源于2012年1月—2013年12月在我院就診的北京市城鎮職工醫療保險患者發生的醫療費用。根據2012年和2013年總額預付完成數據，分析總額預付實施以來，醫院醫療保險就診人次、基金申報、次均費用和藥占比的結構與變化趨勢。
2結果
2.1就診人次大幅增加2013年我院門急診醫療保險就診人次較2012年大幅上升12.82%，住院的醫療保險人次較2012年上升4.65%。在總額預付制實施過程中，醫院深入分析了總額預付可能帶來的利弊影響，運用精細化管理理念不斷優化門診、住院服務流程，加強臨床學科建設，提高診療水平，使醫院接診能力進一步加強。同時醫院通過制定合理化的管理指標，使醫院與科室之間也形成了“激勵”和“約束”的雙重管理機制，大大減少了醫生接診患者時過度關注費用指標而推諉病人的情況。
2.2醫療保險基金有效使用2013年門急診基金申報較2012年增加4.52%，2012年和2013年基金申報變化趨勢基本一致：第一季度和第四季度的基金增幅較大，而第二季度和第三季度基金發生保持相對平穩。分析原因，第一季度基金的大幅增加主要受醫療保險政策起付線的影響，第四季度基金大幅增加受政策封頂線影響，因此年初和年末是基金支出壓力較大的時間點，更是加強醫院精細化管理，合理使用基金的重要階段。2013年住院基金申報較2012年增加2.61%,住院基金申報年度內變化趨勢相對穩定，亦無明顯時間性規律，說明醫療保險住院費用與政策及時間無明顯相關性。數據對比顯示基金增幅明顯低于就診人次增幅，說明雖然醫療保險患者人次增加，但每位患者基金發生額減少，有效使用了醫療保險基金。
2.3醫療保險次均費用明顯下降2013年醫療保險門急診次均費用為較2012年下降6.97%，下降幅度較大，住院次均費用較2012年下降0.99%。次均費用是反映醫療保險基金合理支出更加科學、客觀的指標，在醫院醫療質量不斷提升的同時，通過加強費用管理、績效考核，醫療保險的費用結構也調整為更加合理，擠出了不合理費用水分，使基金的支出更加合理，而且進一步減輕了醫療保險患者的費用負擔。說明醫療保險付費改革不僅需要激勵和約束的雙重作用機制，更需要醫院精細化管理體系和管理制度的貫徹落實。
2.4費用結構合理化2013年門急診藥占比較2012年下降13.98%，2013年住院藥占比較2012年下降17.95%。藥占比大幅下降，費用結構更趨合理。在藥品費用管理方面，我院以“實現合理用藥”為目標，采取了“處方點評”措施，定期監控藥品費用排名，針對性分析費用排名靠前的藥品使用情況，大大減少了不合理用藥。
3討論
3.1抓住改革機遇強化精細化管理理念為推動完善公立醫院經濟補償機制，合理有效使用醫療保險基金，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號）提出了要改革完善醫療保險支付制度，建立醫療保險對醫療機構激勵與懲戒并重的有效約束機制，改變以往按項目付費方式，轉變為總額預付制等多種支付方式。作為北京市最早的總額預付制付費制度改革試點醫院之一，在“結余留用、超支分擔”的約束機制下，我院深刻意識到精細化管理是引導醫院控制醫療服務成本、促進服務管理水平、提高醫療保險基金使用效率的原動力。我院通過不斷探索、完善醫療保險管理經驗，形成了一套內部激勵和約束機制并存的精細化管理流程，不僅增強了醫院服務競爭力，而且保證了總額預付任務的順利完成，更合理的使用了醫療保險基金，同時避免了政策帶來的不利影響，為推進醫療保險付費制度改革提供了可借鑒的經驗。
3.2通過精細化管理措施強化醫院運行機制改革
3.2.1轉變醫院管理理念加強頂層設計總額預付的目的是促進醫院降低服務成本、管理成本和運營成本，增加醫院運行效率，從而保證醫療保險費收支平衡。總額預付實施以來，我院轉變管理理念，在院端頂層設計和管理理念上推動改革，制定科學的管理措施，調動臨床科室積極性，尋找醫院經濟、醫療及醫療保險之間的平衡點，使醫院穩步發展。
3.2.2精細化調整各臨床科室管理制度總額預付實施以來，我院統籌了醫院科室發展、醫療技術水平、經濟經營管理及醫療保險政策等多方面的因素，微觀調整臨床科室醫療保險管理制度。根據各科室的發展規劃和臨床診療特點，對每個科室實施針對性的目標管理、制度監督、績效考核等；同時建立了醫療保險管理員管理及考核制度，對科室進行一對一政策宣教、數據監測，形成了一個良好的醫療保險數據信息收集和反饋調控系統，有效的推動了醫院精細化管理的進程。
3.2.3加快醫院信息系統建設總額預付的精細化管理必須依托強大信息系統支持，才能使數據測算、目標設置、費用分析、績效考核等管理措施更加科學化。我院不斷完善和改造信息系統、規范工作流程、建立完善的醫療保險數據庫，并且通過信息系統可將醫療保險管理監控細化到每一個科室，為醫院實現精細化目標管理、提高工作效率提供了基本保障。
3.2.4完善醫院績效管理措施監督和績效是實現目標管理的方式，通過績效指導臨床，是正確引導醫院發展方向的有效手段。在醫療保險精細化管理過程中，我院對各臨床科室運用科學的績效管理的手段，將醫院醫療保險目標管理與績效考核掛鉤，實時調整、持續改進醫院的管理重點和績效方案，充分實現醫院與科室之間的“激勵”與“約束”的雙重管理機制。
3.3正視總額預付不利影響總額預付制也是一把雙刃劍，在改革深化的過程中，其對醫院以及醫療保險患者所產生的不利影響也會顯現。
（1）在加強費用管理的同時，醫院一些大型、尖端且基金花費較高的服務項目發展可能會受到影響，甚至遏制、萎縮，從長遠角度考慮不利于學術學科建設，更會影響到醫院的長期發展。
（2）醫生診治病人時過度關注費用帶來醫療安全隱患。針對以上問題，我院在總額預付實施以來，不斷完善和調控管理機制、考評體系，加強科室聯動，整合醫療資源，積極探索一體化服務模式，加快醫院精細化管理及信息化建設的速度，并連續兩年在保障醫療質量及服務量的同時有效避免了上述不利影響。希望以付費制度改革為契機，精細化管理手段為動力，進一步探索及提升醫院的醫療技術水平及服務質量。
作者：朱靜孟潔白雪娟許麗單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院
一、目前醫療機構存在道德風險的表現
(一)過度檢查醫療機構與患者之間存在著信息不對稱，受經濟利益驅使，醫生很可能利用這種信息不對稱誘導患者接受過度檢查，即安排患者做一些不必要的檢查，患者由于對該檢查必要性不了解，只能被迫接受。如果醫生和醫療機構的收入和患者檢查費用掛鉤，醫生誘導患者高消費的動機會更加強烈。這種不合理的醫療供給與患者的醫療需求不匹配，導致醫療資源的浪費，更令寶貴的醫療資源成為一些醫生或醫療機構負責人謀取利益的手段。
(二)過度用藥以藥養醫政策雖然一直被抨擊，也受到一定的抑制，但仍然難以徹底改變。藥品名目繁多，成本低而售價高，成為一些醫療機構和醫生謀取自身利益的工具。一些醫療機構中，存在著不因病施藥，而是開貴藥、多開藥的方式獲取利益，例如在療效相似的藥品中，醫生更傾向于開價格更高的藥或者是進口藥，甚至給患者開一些不是很必要、可用可不用的藥品，這類行為不僅損害患者利益，加大患者經濟壓力，更造成資源的浪費。
二、控制醫療機構道德風險的建議
(一)建立醫療機構監督審查機制要防范醫療保險中醫療機構道德風險需要加強對醫療機構的監督。這就需要對醫療機構的管理部門進行改革。目前我國主要由社會保障機關、或者是衛生部門對醫療機構市場進行監管，保險機構只是作為第三方支付者參與進來，對醫療機構并沒有管理權，監督作用十分有限。社會保障行政機關以及衛生部門工作質量不高，嚴重影響對醫療機構的監督，針對這種現狀，可以賦予醫療保險機構一定的管理權，令其有、有能力、有渠道對醫療機構進行更好的管理。醫療保險機構也應該定期派有專業知識的人進入醫療機構進行全面系統的調查，定期對醫療機構的行為進行考評，從而更好的規范醫療機構。監督體系中另一個不可或缺的環節就是輿論監督，醫療機構應該采取開放的態度，為群眾輿論監督提供平臺和渠道，從而更好的構筑醫療保險的誠信環境。患者以及群眾要提高自身維權意識，積極參與對醫療機構的監督，發現問題及時找有關部門或單位進行處理。
(二)完善醫療機構激勵機制完善醫療機構激勵機制一方面需要加強醫療道德教育的正面宣傳，另一方面要建立獎懲分明的激勵政策。醫療機構需要鼓勵、督促醫療機構進行道德學習，將出色的醫療工作者作為榜樣，進行正面的引導，對醫德高尚的醫護人員要進行表彰好獎勵，同時，對不能嚴格遵守醫德守則的醫護人員要進行批評教育，對于嚴重違反醫德的醫護人員更要給予處分。而醫療保險機構也可以積極參與激勵機制的激勵，例如，醫療保險機構可以向醫療機構提供一個激勵基金，定期將被保險人在該醫療機構發生的費用與其他同類型的醫療機構的相關費用進行比較，在其他條件類似的前提下，如果該醫療機構的醫療費用低于一定水平，則可以支付激勵基金，如果高于一定指標，則收回或倒扣激勵基金。從而激勵醫療機構更加積極主動的降低自身醫療費用，而保險機構也可以獲得一個更好的監督渠道，配合建立起有效的監督機制。
(三)建立醫療市場聲譽機制加強監督和激勵只是輔助手段，醫療機構和醫生的自律才是關鍵。建立有效的市場聲譽機制，可以督促醫療機構和醫生加強自身行為約束，進而更好的防范道德風險發生。醫療機構和醫生的聲譽可以由衛生部門等醫療行政機關進行評定，更要接受社會各界特別是患者的評定和監督。這要求有專門的調查機構對醫療機構的醫療實施情況進行調查，對患者進行調查，獲得一手資料，還需要有專業、有效的指標和統計方法對獲得的一首資料進行處理，最終形成客觀公正的評定結果，在此基礎上形成的聲譽機制才能加強醫療機構和醫生的自律性，督促其對自身行為進行制約。
(四)避免以藥養醫要徹底規避以藥養醫現象，有關部門必須對醫療市場進行改革，對醫療藥品生產商的生產結構進行改革，在藥品收購環節采用招標方式，提高公開透明度，避免因醫生收取回扣導致的藥品價格畸高的行為。也可以采取醫藥分離的方式，斬斷以藥養醫的渠道。即令醫生只有處方權，醫生只提供醫療服務，除了急救急需藥品，均不直接向患者出售，患者通過處方單在藥店購買。這種方式下，醫生和醫療機構與藥品收益分離，可以遏制過度開藥的現象。
三、總結
醫療保險中醫療機構道德風險問題亟需解決，我們全社會都應該積極參與，共同建立起有效的激勵、監督機制，在全社會構筑其誠信體系，加強對醫療機構道德風險的控制和防范，保障我國社會醫療保險市場的健康有序。
作者：劉曉霞單位：同煤集團四臺礦社保科
一、現行醫療保險中公平的缺失
現行的醫療保險的應用過程中暴露出的最大的問題就是公平的缺失。醫療保險制度本應該是普及到社會各界的，不應該被收入、財富、所處地域等方面限制。然而，就目前我國的醫療保險應用來看，很多城鎮中的企業員工或者務農人員并沒有享受到這一待遇，很多高校大學生在在校期間更是沒能享受到醫療保險帶來的優惠和福利。我國現行醫療保險中存在的問題主要可以歸結成以下幾方面：第一方面，醫保的覆蓋面較小；第二方面，國家投入的醫保資金和人們實際支出的醫療費用相比少之又少；第三方面，資源配置的不合理造成的不公平。
1.醫療保險的覆蓋面較小就目前的情況來看，醫療保險制度的覆蓋人群中一半以上都是高收入人群。很多真正需要醫療保險制度的群體并沒有被覆蓋。因而，使得很多地區，尤其是偏遠地區人們看病不僅要走很遠的路還要面臨高額的醫藥費用。醫療保險的覆蓋面小不僅僅體現在覆蓋的人群層面還表現在地域性資源配置層面。衛生部在配置醫藥資源時大城市、大醫院往往是優先配置，配置的資源通常醫療資源，而很多基層醫院連最基本的公共衛生資源配置的都不齊全。當資源的覆蓋面僅僅局限于某些城市、某些地區時，其他地區的人們的不公平感會越來越強，進而造成更為突出的社會矛盾。
2.國家投入的醫保資金和人們實際支出的醫療費用相比少之又少世界上很多發達國家的醫療保險制度已經十分完善，公民可以享受平等、完善的醫療待遇，這些國家之所以能建立完善社會醫療保險制度，國家在醫療事業上的資金投入功不可沒。從我國的醫療現狀來看，越是需要衛生服務的地區，醫療的覆蓋率越少，對于衛生服務的利用率也就越低。根據有關部門的統計，我國每年的衛生籌資總額中，政府衛生部門的投入僅占到15%，社會衛生支出大約24%左右，剩下的都是由病患自己承擔。醫療費用在家庭支出中所占的比例是相當大的。國家在衛生事業上的投入總量的不足，使得我國的醫療保險制度的普及和健全面臨嚴重的考驗。
3.資源利用的不合理造成的不公平受到經濟市場的影響，我國的衛生資源的配置工作面臨很大的問題。很多地區的衛生資源配置十分不合理。在很多的醫院中，高干病房大量閑置，而很多病人卻只能在走廊上輸液。這種資源利用的不合理現象加劇了社會的不公平。據了解，由于經濟困難而造成的群眾住院難的患者占到了患者的56%以上。除此之外，資源利用的不合理現象還體現在城市居民醫療衛生的不可及性方面，很多有同等衛生需求的人不能享受平等的醫療待遇。
二、完善我國的醫療保險制度的策略
從世界發達國家的保險制度的經驗來看，有充足的資金加上堅實的法律保障是保證我國社會醫療保險資金流向那些最需要的人群的重要內容。借鑒外國的保險制度的經驗，考慮我國的實際情況，要建立健全新型的醫療保險制度，有關部門就要做好以下幾方面工作：第一方面，完善相關的法律法規，擴大醫療保險的覆蓋人群，進而加強對弱勢群體的醫療救助。雖然在市場經濟體制之下，醫療保險制度要想真正適應社會的發展，就需要市場的調節，但是，建立覆蓋全國的醫療保險制度，從而保證公民最基本的醫療需求離不開政府的宏觀調控。因而，政府有關部門的首要工作就是完善相關的法律，擴大商業保險的范圍，進而給醫療衛生機構更大的生存空間，使更多的人可以享受到公平工作的衛生待遇；第二方面，明確公共衛生在醫療衛生市場中的地位。市場經濟條件下，利己性是必然存在的。因而，在市場經濟條件下，要想切實完善醫療保險制度，就要明確公共衛生在醫療衛生市場中的地位。只有社會各界都認識到完善醫療保險制度對于社會發展的意義才可以更好的促進我國的醫療保險事業的發展；第三方面，規范不正常的醫療行為。本身在醫療資源的分配方面我國就存在很多的不公平現象，再加上某些人員的知法犯法，使得本就不完善的醫療保險制度更是問題重重。因而，有關部門的要充分發揮自己的作用，確保醫療信息的公開，嚴懲那些向病患提供虛假信息的人員。通過規范不正常的醫療行為來完善我國的醫療制度，進而保證醫療保險制度的落實；第四方面，將公共衛生納入財政支出范圍內。各級政府在對公共衛生方面投入的過程中考慮的更多的是眼前的利益，沒能看到公共衛生對于社會發展的長遠利益，使得醫療保險制度得不到很好的發展。因而，各級政府要建立一個長期有效的公共醫療機制，將公共衛生投入納入到公共財政支出工作當中，進而促進社會長期穩定的發展。
三、結語
醫療衛生事業和人們的生活息息相關。為了改善我國的醫療衛生狀況，國家已經制定了大量的措施，然而僅僅是這樣還是不夠的。除了要制定措施之外，更重要的是保證執行，只有切實落實了相關的政策法規才可能保證醫療保險制度的發展，才能更好的促進社會的公平，才能使廣大的人們群眾都能享受到平等的醫療待遇。
作者：郭靜文單位：長春工程學院
一、信息系統在應用中存在的不足
隨著醫療體制改革，國家對醫保事業的重視，醫療費用是最受關注的問題。改革醫療體制，要求醫保數據能全國互認，實現全國都能參保享受待遇。但目前本市醫保系統并不能與其他地區的系統做有效銜接。
二、發展趨勢與完善醫療信息系統的對策
1打破局限性與各領域密切配合
基本醫療保險信息系統不應局限于在政府醫保辦應用，把這些數據和信息納入智慧城市的建設中，滲透到各參保企業、定點醫院，甚至醫藥、教育等相關的行業，地域范圍更廣，實現對信息的共享，綜合運用。
2改善醫療信息系統的結構
醫保信息系統建設必須專業化，使其具有集成性。系統的結構不夠完善，兼容性不夠好，系統應變性能差，數據之間交換困難，都是導致醫療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統的基礎上進行研究，改善醫療信息系統的結構和功能，利用專有工具攻破技術上存在的難題，進而將醫保信息合理的利用。
3按照標準化接口擴大醫療信息系統的應用范圍
醫療保險信息系統的開發建設應遵循國際、國內權威性強的標準流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標準，都有國際上公認的最佳實踐。各地各行的信息系統與醫保信息系統對接都采用國家統一的標準手冊與準則。使得信息更加規范，處理的數據更加準確。在全國各地醫保政策逐漸統一規范的大前提下，管理信息系統相應的建立對外報送數據、共享數據的接口。使醫保信息系統可以將各項基礎數據進行整合，結合利用當前大數據分析技術、云計算技術，更多的進行數據挖掘，并最終實現更大范圍的共享。
三、結論
計算機技術、網絡技術、數據挖掘分析技術的突飛猛進，也被滲入到了基本醫療保險信息系統領域。醫療保險信息系統的應用，極大的方便了政府醫保辦對參保企業、定點醫院的管理，保障參保人員的權益及醫保基金的安全使用。北京市的基本醫療保險信息系統正處于發展當中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運用新技術，使其有更大的發展。
作者：葉娟 單位：首都信息發展股份有限公司
一、“三網合一”思路下的個人賬戶出路
(一)改革個人賬戶的原則
一是“頂層設計”原則。2010年10月18日，十七屆五中全會通過的《十二五規劃建議》中提出要“更加重視改革頂層設計和總體規劃，明確改革優先順序和重點任務”。本文認為，頂層設計的內涵有兩個:一是在時間上既向前看也往后看，改革方案要前瞻性和歷史性并重;二是在空間上改革方案要有綜合性、科學性，不僅考慮制度內變量，還要考慮外生變量，注意制度間的關系、影響。具體到個人賬戶出路上，既要注意個人賬戶改革與城鎮居民醫療保險制度的關聯性，又要考慮勞保醫療留下的制度遺產(如家屬免費參保)，更要把握醫療保險制度城鄉統籌發展的總體戰略。二是“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”原則。《社會保險法》提出，“社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，社會保險水平應當與經濟社會發展水平相適應”。目前，城鎮醫療保險仍未實現廣覆蓋，居民醫療保險的保障水平較低，且資金主要來源于財政補貼，可持續性和穩定性基礎不牢。因此，討論個人賬戶出路關鍵是要通過改革個人賬戶，提高城鎮醫療保障制度的運行效率，實現不同制度的融合，縮小制度間差距，促進制度可持續發展，鞏固城鎮醫療保險的覆蓋面。
(二)已有個人賬戶改革思路
關于個人賬戶的出路問題，有學者提出改良個人賬戶的多種措施，如提高個人賬戶互濟性，擴大支付范圍;建立家庭賬戶;實行名義賬戶制;提高個人賬戶積累等。但上述措施并不能從根本上解決個人賬戶存在的問題。為此，不少學者提出應取消個人賬戶，主要有三種思路:一是將劃撥入個人賬戶的資金直接轉化為工資，發給個人現金。二是把個人賬戶資金留給單位或個人去購買補充醫療保險。三是將個人賬戶并入社會統籌，實現“三步走”戰略瑏瑠。取消個人賬戶發給個人現金的思路，僅能夠提高健康參保者(主要是年輕職工)及其家庭的消費效用，提高職工醫療保險的運行效率。第二種思路，購買商業保險能夠提高購買者的保障水平，但商業保險存在嚴重的逆向選擇，老年退休者很容易被排除在外。并且，社會醫療保險的目標是“保基本”，購買商業保險應屬個人自愿行為，如果強制購買則超出了政府干預的邊界。在醫療保險城鄉統籌的大背景下，當前主流是實施“三步走”戰略:第一步，合并公費醫療與職工醫療保險形成職工基本醫療保險，取消個人賬戶并入社會統籌，合并城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療形成居民基本醫療保險;第二步，將職工基本醫療保險與居民基本醫療保險合并，形成區域性的國民健康保險;第三步，由區域性國民健康保險形成全國性國民健康保險。“三步走”戰略將個人賬戶并入統籌基金，能夠降低退休參保者、慢性病參保者的就醫負擔，且不需要設置過渡期即可實現調整。但這種方式的問題是:
(1)合并后的城鄉居民基本醫療保險仍主要依賴于政府補貼，保障水平不會很高，難以實現“保基本”。
(2)合并后的城鄉居民基本醫療保險長期的籌資瓶頸未能解決，財務可持續性面臨困境。
(3)政府仍需不斷增加對城鎮居民(及農村居民)的補貼，財政負擔將日漸增加。
(4)職工和職工家屬“一家兩制”(乃至一家人參加多個制度)問題仍然存在，未能解決城鎮內部醫療保障制度的碎片化，且醫療保險待遇差距將進一步擴大，不利于未來進行制度融合。
(5)由于收入、疾病風險、醫療資源分布的城鄉差距巨大，難以確定合并后的城鄉居民基本醫療保險制度的繳費水平、報銷比例、定點醫院等以誰為標準。把兩個收入水平不同、消費水平不同、醫療服務需求不同和醫療費用效用不同的人群捆綁在一個制度內，在籌資水平和保障水平上就高就低都不妥當。
(6)試點地區的情況表明，由于城鎮居民對醫療服務需求的數量和質量高于農村居民，在統籌的制度內，存在農村居民補貼城鎮居民的現象，這是一種逆向再分配，對農村和農民是不公平的瑏瑡。總的來說，已有文獻局限于就事論事，對個人賬戶出路的討論僅限于解決個人賬戶本身的問題，而缺乏全民醫保的整體觀，無法有效改善當前城鎮醫療保障制度的運作效率。同時，上述方案，僅指出了改革的可能方向，缺少對方案本身的優勢劣勢、可行性、面臨的挑戰及應對措施的論證。
(三)“三網合一”改革思路及其必要性
基于本文前述的改革原則，我們提出城鎮醫療保障的“三網合一”思路瑏瑢，其路徑是:第一，保留企業職工基本醫療保險中社會統籌部分的所有制度安排，并修改“企業職工基本醫療保險”為“中國城鎮基本醫療保險”;第二，取消公費醫療制度，其受益人參加城鎮基本醫療保險(目前這一步已基本完成);第三，取消企業職工基本醫療保險中的個人賬戶制度，將這部分保費用于其被撫養人口，就業人口為主動參保人，被撫養人口為被動參保人，因為“一老一小”參加了城鎮基本醫療保險，即可取消城鎮居民醫療保險。《社會保險法》規定，“享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。”隨著城鎮化進程，農村居民數量減少，收入提高，新型農村合作醫療籌資水平提高，城鄉差別逐漸縮小。當城市化率達到75%左右時，討論城鄉醫療保險制度是否合并的條件就成熟了。取消個人賬戶，用個人賬戶資金將職工家屬納入職工醫療保險的方式的特點在于:
(1)提高制度運行效率。將職工家屬納入職工醫療保險制度屬于強制參保，強制參保效率上優于自愿參保。職工醫療保險與居民醫療保險分立，而前者繳費遠高于后者，將誘導靈活就業人員加入居民醫療保險。將家屬納入職工醫療保險制度，可以極大降低這種扭曲效應導致的低效率。
(2)提高城鎮居民醫療保障水平，實現“保基本”，縮小制度間待遇差距。2011年，城鎮職工醫療保險人均支出1592．8元，而居民醫療保險人均支出186．8元，相差近8．5倍。將家屬納入職工醫療保險，即使保障水平與勞保醫療時一樣為職工的一半，仍將大幅提高居民醫療保障水平，有利于實現“保基本”目標，縮小制度間待遇差距。
(3)鞏固城鎮醫療保險覆蓋面。2011年，職工醫療保險和居民醫療保險參保總數4．73億人，占城鎮總人數6．91億人的68．5%。其中，居民醫療保險實行自愿參保，而自愿參保無法解決逆向選擇問題，難以鞏固覆蓋面。將家屬納入職工醫療保險制度，由自愿參保轉為強制參保，能夠確保覆蓋面不下降。由于家屬可以免費參保，也有利于刺激中小企業員工和靈活就業人員積極參加職工醫療保險，從而間接擴大覆蓋面。
(4)降低政府財政負擔，保障居民醫療保險制度可持續運行。根據歷年中央和地方預算執行情況與中央和地方預算草案的報告，2008－2011年，中央財政收入增長率分別為17．5%、9．8%、18．3%與20．8%，中央財政用于教育、醫療衛生、社會保障和就業等方面的民生支出的增長率分別為29．2%、31．8%、19．9%和30．3%，民生支出增長率遠高于財政收入增長率，不可能長期持續。居民醫療保險收入主要來自政府補貼。2011年，居民醫療保險總收入594．2億元。根據《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》，2011年，政府對居民醫療保險補貼標準最低為人均200元，實際補貼額超過442億元(2．21億人乘以200元/人)，超過總收入的74%。
(5)未來，隨著政府民生支出快速增加，財政壓力日增，居民醫療保險長期運行面臨籌資瓶頸。而2011年，個人賬戶當年結余就高達431．0億元。將家屬納入職工醫療保險，化解了個人賬戶結余資金的貶值風險，政府也無需再為居民醫療保險提供巨額補貼。
(6)實現職工醫療保險和居民醫療保險制度自然融合。世界上大部分國家的醫療保障制度均實行家屬聯保制度，即就業者參保，家屬免費享受醫療待遇。也有少數國家和地區，如法國和我國臺灣地區實行家屬繳費參保。可見，取消個人賬戶，用個人賬戶資金將家屬納入職工醫療保險，能夠促進廣覆蓋、保基本和可持續目標的實現，能有效利用個人賬戶資金，既促進效率，又體現公平，同時可自然地解決城鎮內部一家多制問題，縮小職工和家屬之間的醫療待遇差距，并且不會增加政府、企業和個人負擔。
二、可行性分析及面臨的挑戰
(一)可行性分析
(1)制度基礎取消個人賬戶，將職工家屬納入職工醫療保險有三方面的制度基礎:一是，個人賬戶本屬于個人，取消之后用之于家庭成員，理屬當然。對職工而言，個人賬戶資金只能用于個人醫療消費，效用低下。取消個人賬戶，將家屬納入職工醫療保險制度中，將大幅提高職工家屬醫療保障水平，且不需額外繳費，職工反對的意愿較低。二是，過去勞保醫療的制度基礎，人們對家屬免費參保的觀念尚未完全消失，有一定的心理基礎。三是，職工醫療保險和居民醫療保險同屬于一個部門管理，容易實現制度融合。
(2)籌資問題個人賬戶的資金能否保障職工家屬享受半費待遇?我們首先區分城鎮的三種家庭:有就業者家庭、失業者家庭和三無家庭。在上述制度設計下，根據《勞動合同法》和《社會保險法》規定，凡就業者必須參加“中國城鎮基本醫療保險”，其家屬免費參保。根據《社會保險法》規定，“失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。”“享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。”這樣，失業人員由失業保險基金為其支付醫療保險費，三無家庭(含無收入或低收入家庭)由醫療救助制度幫助其參保。我們先考察有就業者家庭和失業者家庭的職工家屬免費參保所需財力。根據現行規定，職工醫療保險繳費率為8%，其中，4．2%劃入社會統籌基金，占醫療保險基金收入的52．5%，3．8%劃入個人賬戶，占47．5%。2011年，4．2%的社會統籌基金(每年均有大量結余)保障人群為在職職工與退休職工，人數為2．52億人。假定家屬保障水平與職工相同，3．8%的繳費率能夠保障的家屬總人數為2．28億人;如果家屬保障水平為職工的一半，3．8%的繳費率能夠保障的家屬總人數為4．56億人。而2011年，居民醫療保險參保人數為2．21億人。因此，職工和居民醫療保險合并，從總體上資金是充足的。根據賈洪波的測算，2007－2050年，如果居民與職工醫療保障水平相同，居民醫療保險繳費率在1．92%－2．33%之間，遠小于3．8%。由于福利剛性，建議家屬(診療目錄與職工完全相同)保障水平為職工的一半。就每個家庭而言，我們可以從就業者負擔人數角度來看。近10年來，參保在職職工與退休職工之比保持在3:1。據調查，退休職工與在職職工人均社會統籌基金的支出之比，遠大于3:1。這表明，4．2%的繳費率下，1個就業者能夠負擔起2人的醫療費用。而2000－2011年，我國城鎮居民家庭每一就業者負擔人數(指平均每戶家庭人口/平均每戶就業人口)均低于2．0。因此，3．8%的繳費率只需要保障不到1．0個職工家屬，完全負擔得起。因此，只要家庭中有就業者或失業者，家屬均免費參保，在財力上不存在問題。最后，考察三無家庭及低收入家庭的參保繳費問題，即醫療救助所需代繳的資金。根據民政部《2011年社會服務發展統計報告》，2011年底，全國共有城市低保對象2276．8萬人。根據國務院《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》，2012年，“政府對新農合和城鎮居民醫療保險補助標準提高到每人每年240元”。按照這一標準，在本文的制度設計下，政府需要補助的參保費用為54．6億元，相當于對居民醫療保險的補貼額的10%。即使未來補助標準提高，也完全在政府承受范圍之內。2011年，職工醫療保險社會統籌基金收入為2596．1億元(4945．0乘以52．5%)，而2010－2011年，社會統籌基金年度結余為511．0億元(3518．2減去3007．2)，則2011年社會統籌基金支出為2085．1億元(2596．1減去511．0)。2011年，職工醫療保險參保人數為25227．1萬人，人均社會統籌基金支出為826．5元。按照家屬待遇為職工一半，家屬待遇為413．3元。2011年，居民醫療保險參保人數為22116．1萬人，需資金量為914．0億元，遠高于2011年居民醫療保險實際總支出(413．1億元)，遠低于2011年個人賬戶收入(2348．9億元)。取消個人賬戶用于提高職工家屬保障水平后，個人賬戶仍能結余1434．9億元。
(二)挑戰及其應對
將家屬納入職工醫療保險制度也存在一些挑戰:
(1)取消個人賬戶后，由于不再向老年人、慢性病患者劃撥資金，他們的醫療負擔可能加重。為解決這一問題，取消個人賬戶之前可以先著手修訂“三個目錄”，推行門診統籌，向這類人群傾斜，保證其待遇不下降，并做好宣傳教育工作。
(2)2011年，城鎮就業總人數為35914萬人，職工醫療保險參保職工18948萬人，參保率為52．8%，如果包含退休人員6279萬人，參保率則為70．2%，參保率有待提高。因此，即使當下把已參保者的家屬全部納入進來，仍有相當部分的城鎮人口不能納入，仍需要為他們提供保護。不過，城鎮就業人員統計中包含了農民工，而農民工參保率很低。2011年，全國外出農民工15863萬人，年末參加職工醫療保險的農民工為4641萬人，占外出農民工的29．2%。無論如何，有城鎮戶籍的就業人員參保率目前可能低于100%。這樣，在我們的制度設計下，就有部分城鎮就業人員及其家屬沒有參保。但這并非是制度設計的問題，而是《勞動合同法》和《社會保險法》執行的問題。因此，未來必須逐步規范、嚴格執行《勞動合同法》和《社會保險法》，盡早實現職工應保盡保，并按照職工實際工資繳費。
(3)不論哪種取消個人賬戶的思路下，當前個人賬戶資金大量閑置的人群，也即健康人群受損都最大。對這部分人群，一方面要允許個人賬戶已積累資金全部歸己，但仍限于醫療消費支出;另一方面，要通過宣傳教育，使其理解其直系親屬可免費參保所獲得的利益。但仍有小部分(單身或已婚的)沒有被撫養的子女或父母的健康參保者受損。應該指出，尚無解決這一問題的對策。為提高新制度的接受度，政府應繼續保持對職工家屬的財政補貼，但將人均補貼標準固定下來，之后不再提高。隨著職工家屬參保人數逐漸穩定，政府財政補貼占財政支出的比重將不斷下降。
三、評估及結論
世界衛生組織(WHO)于2008年提出了評價醫療服務覆蓋狀況的三個維度，即寬度，誰被保障;深度，提供哪些待遇;高度，能支付費用的多大比例。根據本文的設計，取消個人賬戶，將職工家屬納入職工醫療保險，建立“中國城鎮基本醫療保險”制度，家屬的診療目錄與職工完全相同，保障水平為職工的一半。這一制度設計下，城鎮全體人民均強制參加醫療保險，實現了全民醫療保險，拓展和鞏固了城鎮醫療保障覆蓋面;城鎮居民享受的醫療服務項目增加，提高了保障深度;保障水平由職工的1/10上升到1/2，提高了保障高度。可見，這一改革思路提高了醫療服務覆蓋狀況。總的來說，取消個人賬戶，用以將職工家屬納入職工醫療保險制度，能夠強制擴大和鞏固覆蓋面;能夠提高保障水平，降低職工和居民的待遇差距，自然地解決制度碎片化和制度融合問題，并提供了一種解決醫療保險城鄉統籌的新思路;能有效利用個人賬戶閑置資金，還解決了居民醫療保險長期的籌資瓶頸;同時，將不會增加政府、企業和個人負擔，具有制度和經濟上的可行性。未來，“三個目錄”必然逐步擴張，基金支出也將增大。由于保障水平上升，也會誘致人們增加醫療需求，導致基金支出增大，會對新制度的財務造成壓力。這一問題涉及供方費用控制問題，非本文所能詳述。當前，由于我國醫療機構普遍“以藥養醫”，個人賬戶對醫院、診所、藥店等機構的收入具有重要影響。上述分析(及其他研究均)沒有考察取消個人賬戶可能引起的對醫院、診所、藥店等相關機構的連鎖反應，未來需要進一步評估。為了保證改革順利進行，須先著手修訂“三個目錄”，體現出對弱勢人群的照顧，必須規范、嚴格執法，盡早實現職工應保盡保，并按照實際工資繳費。此外，個人賬戶改革應與更宏觀的制度背景結合才能發揮最大作用，比如就業收入透明化、醫療救助制度的完善、醫療費用的控制以及退休年齡提高等等。
作者：王超群 李珍 單位：華中師范大學 中國人民大學
1.運用經濟管理手段實現醫療資源合理有效配置
（1）建立節約、控制浪費的醫療制度。我國可以學習新加坡的現行醫療制度，給城鎮全部勞動職工增設公積金，作為“健康儲蓄”。公積金賬戶中的資金由國家統一管理，但配置處理權可以繼承，即可以支付直系親屬的醫療費用。其次，為了防止“健康儲蓄”的過度使用，避免資金浪費，應設置每日最大醫療費用的上限，如若超過上限，則由個體自己承擔支付責任。政府應逐步建立大病醫療保險制度和醫療救助基金，并配置相應的保障措施，各保障金額應根據病種來設定。大病醫療保障要設定高的住院醫療費用，每個保險年度分別設置最高支付限額。對于每個醫療救助基金申請者，需要經過醫院、醫療救助基金委員會的資格審查，從而使有限的資源配置給救助對象。
（2）加強企業管理手段在公立醫院的應用。政府可成立控制絕大部分產權、以私營方式運作的保健公司。政府是具有絕對控制權的大股東，但管理權屬于有限公司，政府僅起到宏觀調控的指導作用，醫院要受到政府、市場的雙重調節。同時，政府要按照一定的限額給醫院撥款，并采用商業審計法對各醫療行為實施監督。各部門各司其職，分工明確，初級保健可由各私立部門提供，而住院服務則應由公立醫院承擔。此外，政府還需制定嚴格的管理制度，對醫院的規模、資源、醫師資格等進行嚴格審查。
2.建立健全醫療保險籌資機制
（1）統一政策，依法籌資。嚴格按照《社會保險法》來籌資，除城市基本職工外，城市非工人和農村居民，也要被劃到社會醫療保險的范圍之內。應由城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療項目提供配額付款，財政也應給予相應補貼，并根據居民綜合收入狀況酌情繳費，或通過對收入、年齡、生活水平等方面進行綜合評價來確定居民繳費點數。進城務工人員也應可以就近參加醫療保險，累計計算繳費年限。
（2）擴展籌資渠道。應制定科學合理的籌資方法，采取多元化的籌資渠道，減輕政府的負擔，順應發展趨勢。國家目前實行的是多渠道資金籌措機制，城鎮職工醫療保險的籌資由政府、企業和個人共同承擔，而城鎮居民醫療保險則由政府和個人共同承擔。
（3）建立管理機制。應注重提高醫療保險的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的醫療費用。此外，還應建立健全醫療服務競爭和價格談判機制，指導參保人科學合理地就醫。
3.完善城鎮職工基本醫療保險相關配套改革措施
（1）醫療機構改革——醫藥分離。該項改革的關鍵在于分離醫療管理系統，切斷醫療和醫藥之間的經濟關系。首先，提倡醫生對癥下藥，合理使用藥物。其次，對公立醫院或其它非營利性醫療機構應增加補貼，醫院補償機制要進行轉型，采取“藥物支持醫療”的管理模式。最后，應適當提高醫療服務費用，此舉意在充分調動醫務人員的積極性，提高醫療服務質量。
（2）醫藥流通體制改革。首先，藥品的定價必須由省級以上（包括省級）的主管部門來制定。其中，對已經制定價格的醫藥，要對制藥企業和醫院進行跟蹤管理，監管實際實施情況。發現企業實際交貨價格、批發價格低于指定的價格很長時間時，應及時降低政府定價。除此之外，對藥品價格要進行定期審查。其次，要提出合理的藥品流通解決方案。可以采取招標采購的模式，并建立醫藥采購中心，加強統一管理和監督，使藥品采購程序保持透明；同時，還應建立藥物“分銷”的模式，最大限度減少交易成本，使藥物保持更加合理的流通價格。
作者：李玉萍 單位：湖北省宜都市醫療保險管理局
1幾種保險支付方式的利弊分析
1.1按病種付費
這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種保險支付方式。醫保機構根據一定的數據將相對單純的病種進行定額支付，超出定額部分由醫療機構自己承擔。然而從近幾年的單病種結算情況來看，醫療機構略有虧損。優點:患者結算簡單，出資費用少，滿意度高。醫保機構結算方便。定額的費用可以促使醫療機構的主動規范醫務人員的醫療行為，增強成本意識，合理使用醫療資源，探索合理經濟的治療方法，同時確保了治療的有效性，提高了服務質量和工作效率。缺點:由于現有疾病分類還不是完全科學，沒有把疾病的發生、發展的嚴重程度全部考慮進去。由于治療產生的費用與規定額度差距過大，故醫療機構通常使用轉科記賬和少記項目等方法降低總費用，不利于此類疾病新技術的開展。
1.2單項定額付費
當前，居民收入不斷升高，對衛生優質資源的需求也不斷提升。醫保機構采用單項定額付費主要是針對一次性高質耗材的定額，患者可根據自身的經濟情況來選用較高價格的材料，對超出基本醫療范圍的費用自己承擔。優點:此方式既可保證基本治療的需要，又可滿足少數人對優質材料的需求。在滿足少數人對特需醫療需求的同時，也保證了基金用于基本醫療的治療。缺點:提高了醫療衛生的總費用，也提高了醫保患者的人均自費率。
1.3少兒單病種付費(限兩種特殊病種)
是指治療周期與年限封頂線相結合的保險支付方式。優點:保證患兒得到及時治療，減輕家長經濟負擔。缺點:治療周期長，需跨年度結算。
2DRGs對保險支付方式的影響
DRGs是上世紀70年代美國耶魯大學提出的疾病診斷相關分組(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數、手術情況、合并癥和并發癥等因素為依據來制定標準費用。DRGs能夠與臨床路徑很好結合，有效提高臨床診斷的準確性;可以促進臨床進行有效診斷，節約醫療費用。DRGs以病種分組付費的方式，有效地確定了費用的上限。督促醫療機構進行合理治療、合理檢查。
3DRGs的現實困境和思考建議
DRGs在我國已開始試運用，但存在困境如下:在技術上，診療收費標準難以制定，源于當前我國不夠完善的治療路徑和醫療衛生信息系統，使得正向的診斷分類難以精確。臨床操作難以完成成本核算。在管理上，筆者建議如下:
①完善信息系統建設，醫保機構和醫療機構共享信息系統平臺;
②使用全國統一的疾病診斷分類標準(ICD—10)系統;
③物價體系跟進醫學新技術的發展;
④強有力的措施，保證DRGS的實施。
4醫保政策引領參保人員的就醫趨勢
對于普通門診患者，由于其發生的費用均為自費，故他們通常選擇較高級別的醫院進行治療。對于辦理門診特殊疾病的患者，由于三級醫院的起付線高于二級以下醫院，因此患者常選擇在三級醫院進行病種認定，之后憑三級醫院提供的治療方案到二級醫院申請治療，以達到降低費用的目的。對于住院患者，如果病情較重，可能產生的治療費用更高，故患者會選擇從基層醫院轉向大型綜合性醫院，這樣會增加大型綜合性醫院的經濟風險。但如果實施醫院的差別化的補償支付制度，既能夠降低大型綜合性醫院的經濟風險，又能夠保障醫院的生存和發展。
作者：陳蓉 韋若嵚 單位：四川省醫學科學院 四川省人民醫院醫療保險辦公室
一、當前醫療保險異地就醫管理存在的問題
1.醫保基金積累受到一定影響
我國當前大部分優質醫療資源與優秀的醫療人才都集中于經濟發達的地區，這些地區城市擁有高端的醫療技術、醫療藥品與機械設備，并且醫療保險制度也較為完善，而內陸及西北地區則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現象與患者就醫趨優的心理的存在，就會導致前往醫療水平發達城市就醫的人數不斷增加，導致醫保基金受到影響。
2.異地就醫監管難度較大
由于我國現階段對于異地就醫患者與參保地區經辦機構的協調機制并不完善，因而在管理異地就醫患者方面也存在較大的難度，最終導致異地就醫患者的相關權益無法得到保障，并且一些異地就醫人員甚至會利用醫療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強醫療保險異地就醫管理工作的相關對策
1.全面提高醫保統籌層次
相關部門可以將縣級、市級醫保統籌逐步過渡到更高的層次，從而實現全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內的醫療保險參保人員進行異地就診時，可以通過統一協調管理的方式推行就診地區的醫療保險管理體制，充分享受參保地區的醫保標準與待遇。
2.構建完善的異地就醫患者醫保關系轉移體制
由于異地就醫管理與參保人員與定點結構管理有所不同，其涉及的領域較為廣泛、牽涉的關系面十分復雜。為此，國家有關部門應當制定出全面統一的法規政策，進一步明確退休異地居住人員的醫保關系轉移條件，制定合理的轉移標準、基金補償機制與醫療費用報銷標準等。
3.統籌完善醫療保險管理網絡
我國各城市地區的醫保管理網絡都存在很多不同之處，這是導致當前我國異地就醫管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關部門可以利用這一特點以省為單位，統籌完善當前醫保管理網絡。完善合理的醫保網絡體系可以大大節約醫保管理中異地就醫的成本與網絡維護成本，還能夠對醫保基金流向及醫保管理部門進行有效及時的監督。除此之外，統一完善的網絡體系還可以使相關部門及時掌握醫保基金運行動態，從而依據情況的變化制定出科學的調整政策。
4.制定合理的異地就醫費用結算方式
現如今，我國成都、江蘇等城市都成立了“省醫保結算中心”，這對促進醫保費用報銷改革提供了很好的思路。省醫保中心可以對市醫保部門開展科學統一的管理，同時可以和省外的醫保結算中心進行聯網合作，這樣一來患者就可以在異地就醫時通過這一平臺結算醫療費用與報銷金額，從而避免了因異地就醫導致的墊付醫療費用的情況。
作者：張愛珍 單位：山西焦煤集團公司社保局
