發布時間：2022-03-21 05:02:54
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇醫學教育論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1、資料及方法
1.1一般資料
對象為我校護理專業2008級護理18班和19班為實驗班(組)，2008級護理20班和21班為對照班(組)，實驗組106人，對照組為l09人，兩組學生間入學成績、平時成績、年齡結構差異無統計學意義，具有可比性。
1．2方法
兩組均采用教育部職業教育與成人教育司推薦教材“技能緊缺人才培養培訓教材”陳慰峰主編的《醫學免疫學》進行授課，授課時間、授課計劃、授課教師均相同，實驗組采用暴露思維過程結合多媒體教學方式，對照組單純采用多媒體教學方式。
2、教學效果評價
課程結束后，對實驗組學生以問卷的形式進行調查，發放調查問卷106份，收回l09份，調查結果見下表1；比較實驗組和對照組學生病案分析及期末考試成績，用x±s表示，采用t檢驗進行統計學分析。
3、分析與體會
免疫學是一門研究生物體對抗原物質免疫應答理論及其方法學的生物醫學科學,學科的內容抽象、更新快,與醫學各學科的關系密切。免疫學與醫學的任一學科結合即形成一門邊緣學科,如與病理學結合為免疫病理學,與藥理學結合為免疫藥理學,與毒理學結合為免疫毒理學,類似的諸如感染免疫學、臨床免疫學、腫瘤免疫學、移植免疫學、血液免疫學、放射免疫學、神經免疫學、生殖免疫學,免疫學本身也已派生出許多分支學科,如免疫生物學、免疫遺傳學、免疫化學、免疫生態學等［1,2］,免疫學技術作為一種方法學對醫學科學研究的發展具有很大的推動作用。在教學過程中,教師應抓住這些特點,最大限度地激發同學的創新意識與創造靈感,使他們能把這些意識和靈感帶到即將或正在開展的科研工作之中。免疫學作為飛速發展的機能學科,其自身特點是理論深奧,機理復雜,專業知識橫向面廣、縱向面深,相互交錯形成復雜的網絡知識結構。專業理論通常是概念中富含概念,用定義來解釋定義,抽象難懂不易理解。要想教好免疫學,優秀是要解決好學生的學習思路和學習方法,一旦學生的學習思路跟不上或出現思維上的誤區,必然導致學生產生對免疫學學習的惰性心理,使免疫學教學無法順利進行。
從本次問卷調查的結果可以看出，93．10％的學生認為對課堂知識的理解能力有提高，94．8％學生認為對問題的分析綜合能力有提高；認為對理論聯系實際能力的占98．3％，認為對溝通能力和對自學能力分別為93．1％和96．5％。實驗組病案分析成績77．22±9．01，期末考試成績79．64±8．20；對照組則分別為73．03±11．84和76．59±7．39，統計學有明顯差異。與傳統教學方法相比，暴露思維過程教學方法是一條可行之路，值得深入探討。
1)暴露教師的思維體現在：
①轉變教學觀念，綜合實際情況分析學好教材。將免疫學知識、理論與臨床實際結合起來進行綜合分析、鍛煉學生的思維能力,對現代免疫學新進展、尤其是分子免疫學內容要適當的加入，學習新的免疫學知識。
②全面分析教材特點，用好教材。由于各個版本的教材都各具特色，因此，在教學中應以一本為主，其他的教材可作為資料，在備課時作為參考。
③在現有普通高等教育的基礎上拓寬知識面,加強素質教育,培養自學能力,為他們的可持續發展奠定基礎。結合實際，使學生更容易接受。
④根據標準，理清概念，適當拓展教材的內的研究以優化教學設計，豐富教學內容，擴大學生視野。明確疾病的概念，利于同學掌握、理解和應用。
⑤部分內容過多、過細,少部分內容較偏、較難。因此，教學中應刪繁就簡、概括歸納，在復習回顧的基礎上，重點講授重要的基礎理論，加強學生基本技能訓練的力度和基礎理論服務臨床免疫學的力度。總之，教學內容的深度、難度必須做到既把握教學大綱要求，又要適合大多數學生的知識水平的接受能力，這樣才能激發他們的學習積極性，否則會降低他們的學習興趣，影響學習效果。
2)學生思維暴露體現：改變學生學習方式，激學生學習興趣。要改變學生的學習方式，關鍵教師本身要轉變觀念，積極倡導探究性學習方，給學生提供各種機會和主動參與教學過程的平臺。
①在教學中要精心設計和創造富有感染力的教學情景,誘導學生產生猜想,提出問題,充分調動學生的良性思維,培養學生的求知欲和好奇心，充分調動學生的學習興趣和積極性。學習有了興趣,教學過程就有了動力及活力,俗話說:“良好的開端是成功的一半”，在師生初次見面的第一堂課上,教師留給學生的印象十分重要，應該把該門課的學科性質、重點內容、教學目的等講清楚。其中,應特別向學生強調學習這門課程后會有什么收獲，這一點對成教學生尤為重要。
②在教學中還可運用類比法，設定情景，引導學生進入學習狀態。在講解免疫的三大功能時，筆者設置了這樣的情景：將免疫系統比喻為國家的國防體系維護國家的和平與安寧，如免疫防御――軍隊的作用，阻擋外敵入侵或把入侵者消滅并趕出國門；將現實生活中的常識用于解釋看不見摸不著的免疫理論，形象生動，通俗易懂，課堂氣氛也很活躍輕松，消除了學生聽說免疫學難學而產生的畏懼心理。新課導入是教學過程的起始環節,它的一個重要藝術特征就是引起學生興趣,富有藝術性的導入,可以誘發學生的期待心理,喚起學生的注意心理,激發學生帶著濃厚的興趣進入新的教學情境。
③設計合理教學模式。
可以用一條總綱作為免疫知識框架。在講完免疫的概念及功能之后，首先以固有性和適應性免疫類型為總綱，先講解非特異性免疫，再講解抗原、免疫系統、免疫應答、超敏反應，讓學生了解免疫知識的系統性，使局部與整體知識聯系起來。然后以特異性免疫應答的過程為主線，使學生順著抗原刺激T細胞介導細胞免疫應答和刺激B細胞介導體液免疫應答的這條主線學習。并且在每次導入新課的過程中，多次在黑板上畫出這條總綱和主線，介紹清楚本次新課的內容屬于總綱和主線的哪一部分，從整體闡述部分，再從各部分回歸到整體。這樣，每一部分的內容都不孤立單一，使學生的思路能沿著教師的引導逐步深入，也有利于學生整理思維過程，提高學生的課堂吸收率，從而也緩解了成教學生工作忙沒有時間復習的壓力。④加強與臨床醫學聯系，調動學習積極性。“以課堂為中心”的教學方式使得學生往往只是消極被動地接受知識,不完全適合于成人教育。成人教育應采取“以問題為中心”的教學方式,注重與實際工作相關的知識和技能的教學。
總之,暴露思維過程是一種教育教學理念，是要教師在自己的教學實踐中善于思考，不斷探究的，同時還要根據自己的教學實際，努力創設教學情境，才能使學生有展開思維的動因、時間和空間，從而提高教學質量，發展能力。在教學工作中我們必須抓住這一本質,大膽改革教學內容和教學方法,充分重視臨床醫學理論教學和技能訓練,及時介紹當代醫學科技的新理論、新進展。抓住免疫學的中心，建立整體框架，串聯知識點，突出重點，從成人知識水平和教學內容的實際情況出發，以多種教學方式為手段，以趣味性貫穿于教學過程，以解決問題方式培養科學思維能力，結合臨床實踐，使學生了解免疫學理論知識與臨床應用的聯系，充分調動學生積極性，提高醫學成人教育的免疫學教學質量。
1PBL概述
PBL（Problem-BasedLearning），又被稱作以問題為導向的教學方法，是一種以學生為中心來設計學習情境的教育方式，其主要實施方法為：將學生分成小組，6~8名同學為一組，每組配備一名導師。在導師的指導下，小組同學共同完成一個接一個的學習周期。每一個學習周期都以一個問題的提出作為開始，指導教師的職責是引導學生分析這個問題，并嘗試分辨出這個問題中隱含的真相，并將這個問題再現出來。當學生們把問題涉及到的理論知識理解清楚之后，他們會共同努力，運用學過的理論提出解決方案。而這一方案一定會存在一些不足之處，學生們可以根據這些不足設定今后學習的目標。這種教學手段能夠培養學生的自主學習能力，當他們各自完成自己的學習目標后，回到小組大家一起討論并修改解決方案，同時設定下一步的學習目標。通過反復不斷地重復這種學習周期，學生們可以更好地獲取這一領域的相關理論知識。在整個教學過程中，導師不再局限于一個知識的傳授者，更是一個問題的引導者，通過正確的引導來促進學生和諧、有序地開展討論。PBL這種問題式教學方法，能夠將課程相關內容結合起來，鼓勵學生積極參與到學習過程中，通過學生分組討論和教師輔助引導的方式來解決課程問題，使學生不再單純地關注理論知識。學生在參與解決問題的過程中，能夠確立正確的臨床思維能力和推理方法，其自學能力、溝通交流能力和團隊協作能力得到有效提升。20世紀50年代初，美國西余大學醫學院在新生入校后率先嘗試在他們入校后的前兩年基礎醫學教育階段模糊學科界限，突出了相關學科間的橫向聯系。20世紀60年代中期，加拿大的麥克瑪斯特大學在醫學教育中嘗試將基礎科學和臨床問題合并，并在教學中給予學生提問和討論的機會，開設了一種新的課程形式，即PBL課程。隨后，這一課程模式被介紹至歐洲的比利時、荷蘭、瑞典等國。20世紀80年代，PBL教學模式在北美迅速發展成為一套科學、完整的教學方法，并被各大學普遍采用，效果良好。20世紀90年代，我國教育研究者開始嘗試將PBL教學法引入我國教學實踐中，但由于PBL教學法對學校的學生素質、經費要求、臨床帶教資源等具有較高要求，所以PBL教學法在各醫學院校發展緩慢，至今仍處于實踐探索階段，尚未在國內醫學院校普遍開展。
2醫學教育模式改革中存在的問題
近年來，各醫學院校不斷推出教育模式改革新舉措，取得了一定的成效，但由于沒有現成經驗可以借鑒，只能摸著石頭過河，這為改革帶來很大的不確定性。其主要表現在：一是PBL在國內仍是一種新興的教學模式，這一教學模式需要的教材、參考資料、管理制度、評估體系等，在國內還沒有統一的標準。各醫學院校的情況又各不相同，廣泛應用這一教學方法會使一些院校在組織、實施方面投入大量的人力、物力和精力，這是很多學校難以承受的。二是如果在各醫學院校推進PBL教學法，就需要大量的教師配合教學，這對教師的質量和數量都要求很高，而一些醫學院校很難達到這一標準。目前，大多數院校的教師數量偏少，甚至一些附屬醫院的專業醫生代課教學，教師沒有多余的時間和精力，不具備將課程細化為小組進行PBL教學的條件。同時，教學場地、教學設施等硬件也難以滿足。三是學生素質參差不齊，離PBL教學的要求還有一定差距。一直以來，傳統的灌輸式教學禁錮了學生的學習和思維方式，使得學生缺乏自主學習的意識和能力，團隊協作意識不強。這使得一些學生在PBL教學中，不能積極主動參與進來，互動性差。醫學教育模式改革中存在的這些不利因素，為PBL教學方法的應用和普及帶來巨大挑戰。事實上，醫學教育改革應當注意揚長避短，盡快探索出適合國內醫學院校應用的教學模式，提高教學效果。
3PBL引發的醫學教育模式改革思考
醫學教育模式直接關系到臨床醫學教育的目標、內容和方法。在醫學科學快速發展的大趨勢下，醫學院校要想培養出能夠適應當前醫療環境的專業醫務人員，就必須突破傳統，找準方向，抓住特色，銳意改革。PBL教學法克服了傳統醫學教育的弊端，是經過國內外眾多實踐檢驗的新型教學方法。但目前在我國醫學教育領域中的應用尚處于起步階段，缺乏成功經驗，需要不斷實踐和改進。
3.1醫學教育模式改革的目標
在現代醫學模式下，高校對醫學生培養的目標也在不斷更新。作為一名合格的醫務人員，不僅需要具備扎實的醫學專業知識，更要有豐富的人文醫學和社會科學知識，即不僅要具備專業的醫術技能，還要擁有醫學人文關懷精神和能力，做一個全面的高級醫學人才。因此，各醫學院校在教育模式改革的過程中，要將學校自身優勢與PBL教學模式中的精華部分相結合，在加強學生醫學專業知識教育的同時，也要注重學生道德修養、人文關懷等方面的培養和教育，培養醫學生醫學基礎理論知識的同時，提升他們的團隊協作和溝通能力，培養他們自主學習的良好習慣。
3.2醫學教育模式改革的總體設計
一直以來，我國的學校教育都采取傳統的教學模式，這就使得學生的自學能力很差。在今后的改革中，應致力于將PBL與傳統教學方法相結合來彌補這一缺陷。在基礎教學階段，仍然需要堅持傳統的教育模式，通過課堂講授使學生們打下扎實的理論基礎，而在臨床教學階段，可以借鑒PBL的成功做法，使學生通過一些臨床案例模擬、討論等方式，將理論與實踐相結合，培養他們的辯證思維能力和團隊協作能力。同時，對醫學生的培養需要分為基礎、臨床、實習三個階段，在每個階段的實施過程中，教師都應該注意加大相關課程和教學內容間的交叉融合，使學生能夠逐步融入到PBL的教學模式中去，達成教學目標。尤其是在臨床實踐階段，帶教教師應結合自己的行醫經歷，給予學生實踐指導，通過模擬醫生和小組病例討論等方式，將理論與臨床問題緊密結合，使學生學到的理論能夠在實踐中融會貫通。
3.3醫學教育模式改革應注意的問題
改變傳統的醫學教育模式需要克服很多困難，尤其是PBL教學法的應用，更有許多方面的問題需要解決。一是做好教育模式改革的保障措施。借鑒PBL教學法進行醫學教育模式改革，需要各相關部門的積極配合，在改革申報、人員配置、資金支持等方面，各醫學院校應給予政策傾斜，確保改革的順利進行。二是注重師資的選聘和培訓。PBL教學采用的是小組教學模式，通過小組討論的方式對學生進行啟發和引導。這種模式對教師的數量和質量都有著很高的要求，即教師不僅需要具備扎實的專業理論基礎，熟悉多學科知識，還需要具有較強的組織領導能力。因此，要想使PBL教學法取得更大的效果，各醫學院校應注意對PBL指導教師的選拔和培養。三是擴充學生們的學習資源。PBL教學的根本目標是培養學生自主學習的能力。因此，學校應為學生提供充足的時間、有經驗的指導教師、豐富的圖書資源和網絡資源、實踐場地和模擬病人等。同時，還應當編寫和引進一些適用的教材，保證教學質量。此外，學校還應注意完善對PBL教學的質量評估體系，時刻關注教學效果。
4結語
總之，醫學教育改革是一個循序漸進的過程，不能一蹴而就。新的教育模式的建立和實施涉及到的因素很多，需要各方面的共同努力，但只要我們不斷探索，一定能夠建立一種科學、高效、符合我國國情的醫學教育新模式，培養出符合時代要求的新一代高級醫學人才。
作者：于杰 孫鳳仙 劉冰 單位：牡丹江醫學院
一、PBL教學法的特點及優勢
PBL教學法的特點在于強調了以大學生的主動學習為主旨，充分發揮大學生的學習主體地位，突破了以教師講授為主的傳統教學模式。PBL教學法將大學生的學習行為與大學的教學任務和學習中的問題掛鉤，使大學生能夠自主地投入到問題之中，強調將學習置于一定的混亂、復雜而有意義情景之中，通過大學生的自主探究和彼此合作來解決學習中遇到的問題。PBL教學法以案例為先導，以問題為基礎，以大學生為主體，大學教師在其中起著啟發式教育的導向作用。其教學思路一般是：大學教師在課前將問題提出，課后大學生查閱相關資料，課上分組進行討論，最后由任課教師對相關內容進行總結。相對于傳統的教學模式而言，PBL教學法具有一定的優勢：第一，為大學生創造了一個輕松愉快的良好學習氛圍，大學生可以對所學知識暢所欲言，能夠主動地闡述自己的觀點，同時可以以簡便的方式獲得來自其他同學及任課教師的相關的信息；第二，PBL教學法能夠使得有關學科、課程方面的問題，盡可能多地當場暴露，從而啟發大學生去發現新問題，在問題的解決過程中再次激發大學生對知識的探究熱情，加深大學生對知識的更深層認識；最后，再次，PBL教學法可以培養大學生在文獻檢索、查閱資料、分析材料、綜合資料、演繹歸納，邏輯推理、口頭表達,自主學習、終身學習等諸多方面的能力，為大學生畢業后的就業打下良好的基礎。
二、PBL教學法實施過程中存在的問題
其一對任課教師而言，PBL教學法在對課程知識的系統傳授上會產生一定的影響,同時對任課教師的知識結構的深度和廣度、教學思維方式以及協調能力等方面都會有更高的要求。PBL教學法要求任課教師要有相當多的技能以及更多的精力，這對于面臨來自教學和科研雙重壓力大學教師并不是一件輕松的任務。在進行PBL教學中針對同一個問題的來自于大學生的思考角度、思維方式的是完全不同的，這樣可能會得出多個結論，而對于諸多的結論，任課教師必須要進行認真地歸納和總結，任課教師要對大學生們加以正確地引導，用正確地思維方式去分析問題和解決問題。其二對大學生而言，大學生學習條件的保障是高校實行PBL教學的最基本前提。而在這些教學條件中，如果教師數量不足、學習資料缺乏、授課班級人數太多、授課課時少等諸多因素中中的一個或者幾個環節出現問題，都會對PBL教學法的實施產生一定地影響。同時，大學生對PBL教學法的認識和適應需要一定的時間和過程，有些大學生可能喜歡用PBL教學法，而有些大學生可能會不適應這種新的學習方式。其三對高校教學管理部門而言，在評價PBL教學效果方面存在一定的困難。就目前我國的高校教育體制來說，大學教師改革教學的評價方法的權限，我國各高校現行的教學效果與質量監督和評估的體系更適合傳統的教學模式。而PBL教學法在這方面存在一定的問題和難度。
三、PBL教學法對中國當代醫學教育的影響
促進了中國醫學教學理念的轉變PBL教學理念是將大學生的學習任務設置于復雜而有意義的問題環境之中，讓大學生通過相互合作從而解決現實性問題，學習深藏于問題背后的科學理論知識，以形成解決問題的能力，培養大學生的自主學習和終生學習的能力。我國高校廣大教師及教學管理人員通過對PBL教學考察及相關培訓，直至親自進行PBL教學，深刻地理解到了PBL教學法所包含的教學理念與傳統教學理念上的差異。促進了中國醫學教育相關課程的改革PBL教學法改變了以學科為中心的傳統的課程設置模式，促進醫學課程的改革朝向整合課程方向發展。而整合課程可以分為橫向、縱向整合兩大類，基礎醫學教學課程之間或者臨床醫學教學課程之間的整合被稱之為橫向整合，而基礎醫學教學課程和臨床醫學教學課程之間的整合被稱之為縱向整合。課程整合是現代國際醫學教育課程發展的趨勢之一，而PBL教學法的出現，無疑順應了這種趨勢的發展，以問題的方式將醫學各個學科的相關知識有機地結合起來，從而打破學科之間壁壘，從而達到課程整合的目的。對中國醫學生綜合能力方面的培養具有重要意義PBL教學法可以激發醫學院校大學生的學習積極性，對醫學生的臨床思維能力、創新能力、團隊精神、溝通技巧和人際交流能力的培養十分有利，可以提高廣大醫學生分析問題及解決問題的能力，而終生學習習慣的養成將使其受益終身。
作者：王長文 王艷春 單位：吉林醫藥學院公衛學院 吉林醫藥學院基礎學院
一結果
1取得的主要成績主要為以下三個方面
（1）繼續醫學教育在衛生人才隊伍建設中有十分重要的意義
已經成為醫療衛生單位增強優秀競爭力和衛生技術人員提高能力素質的主要途徑，“十二五”計劃提出的繼續醫學教育目標基本實現。本文通過調查發現有82.8％的醫療衛生單位開展繼續醫學教育活動，其中100％的縣級及以上單位開展繼續醫學教育。96％被調查的衛生技術人員在2013年已經獲得超過25個繼續醫學教育學分，100％的市及省級醫療衛生單位舉辦的繼續醫學教育項目學科（二級）。
（2）全省已經形成運轉靈活、層次清晰、系統有效的繼續醫學教育組織管理體系
本次調查結果顯示，100%的醫療衛生單位有專職人員管理繼續醫學教育。96%的醫療衛生單位制定了年度計劃并進行工作總結，99%的醫療衛生單位制定了繼續醫學教育管理與實施辦法，初步建立起統一領導、分工明確、協調有力的工作機制。
（3）全省通過開展內容豐富、多形式的繼續醫學教育活動
激發了醫務人員的學習需要，建立了一個較好的學習平臺。本次調查結果顯示，100%的單位把繼續醫學教育學分作為職稱晉升的條件，90%的單位把繼續醫學教育學分作為年度考核和執業再注冊的條件，68.8%的單位把繼續醫學教育學分作為崗位聘任的條件，不僅能夠充分調動個人和單位的積極性，還能確保繼續醫學教育的質量和水平。
2存在的主要問題包括以下五個方面
（1）衛生技術人員參與繼續醫學教育活動差異性較大
各個級別衛生技術人員的技術基礎水平不同，基礎技能和基礎知識的水平也不同，因而需要接受的教育內容和形式也不同。
（2）醫療衛生單位繼續醫學教育工作發展不平衡
從不同級別醫療衛生單位來看，省市級醫療衛生單位繼續醫學教育工作明顯好于縣鄉級醫療衛生單位，基層工作開展較差。
（3）繼續醫學教育經費投入不足
本次調查發現，55.9％的單位沒有專項經費，44.1的單位有專項經費。在參與調查的衛生技術人員中，80％的人需要支付一半的學習費用，49.9％的人需要花費80％的費用，25.8％的人花費20％的費用，6.8％的人不需要花費。這說明我們應當加強對繼續醫學教育經費的投入。
（4）繼續醫學教育資源未得到有效利用，繼續醫學教育形式還不夠豐富
本次調查結果顯示，69.2％的參加形式為網絡學習，18.9％為學術會議，13.6％為自學，13.2％為參加培訓班，12.9％為函授，7.3％為脫產進修。由于各級醫療衛生單位的經濟等條件有差異，繼續醫學教育的方式主要為講課，無新意，衛生技術人員的學習情緒不夠。
（5）繼續醫學教育認識程度不夠
由于經濟條件或繼續醫學教育活動的質量等條件不同造成基層衛生技術人一樣對繼續醫學教育的認識程度不足。
二討論
繼續醫學教育是國家實施衛生人才戰略和實施“科教興國“戰略的重要途徑，同時其也是組成衛生事業發展的重要部分。為了更好的提高衛生事業為人民服務的基礎，山東省各級衛生行政部門都在積極發展繼續醫學教育事業，積極制定繼續醫學教育事業發展的措施和規劃，不斷加強對繼續醫學教育工作的領導，對繼續醫學教育事業的平衡發展進行統籌規劃。通過本次調查研究，我們發現，全省范圍內的各醫療單位繼續醫學教育工作發展不平衡，部分基層醫療單位的繼續醫學教育工作發展滯后。針對上述現象，我們應當建立多層次需求的繼續醫學教育培養模式、建立繼續醫學教育評價和監督機制，為醫務人員建立良好的繼續醫學教育發展環境，不斷提高全省醫學繼續教育的質量和效率。具體如下：
（1）建立繼續學習教育評價和監督機制
隨著繼續醫學教育的不斷發展，我們應當不斷修訂和完善與其相關的規章制度，以便推動全省繼續醫學教育的發展。因此應當通過建立繼續學習教育評價和監督機制來提高繼續醫學教育的效益和治療，加強對繼續醫學教育管理人員的培訓，確保繼續醫學教育工作能夠有序的進行。同時不斷完善醫學教育登記、考核和評估制度，將衛生技術人員的繼續醫學教育完成情況和其聘任、考核、職業資格在注冊、技術職務晉升等結合在一起。正確引導衛生技術人員參加繼續醫學教育活動，并將所學學以致用。
（2）營造良好的繼續醫學教育發展患者
各級單位將開展繼續醫學教育工作作為提高自身實力的重要措施，為衛生技術人員創造良好的環境和條件，使其認識到只有接受教育才能執業終生，激發其學習的主動性。
（3）建立多層次需求的繼續醫學教育培養形式
繼續醫學教育工作的重點是堅持以人為本，將終身教育作為其發展的宗旨，不斷對繼續醫學教育的內容、機制和教學方法進行改革，并結合各級衛生技術人員的自身條件，開展有針對性的繼續醫學教學。根據衛生技術人員的知識層面和所在單位的條件，不斷提高醫護人員的自身素質。同時針對基層衛生機構，請專家到基層進行授課，進行面對面的教學，采用座談的方式，使大家的知識相互補充提高。并將互聯網授課廣泛應用其中，使各級學員能夠簡單便捷的學習。
（4）多渠道籌措繼續醫學教育經費
鼓勵各界以不同的方式資助繼續醫學教育，各個單位應當建立費用分擔機制，盡量減小衛生技術人員自費的比例。
作者：劉日輝盧云單位：山東省繼續醫學教育中心
1構建“階段性、層次化”的實驗課程新體系
1.1階段性
“階段性”是指根據醫學教育特點和醫學人才成長規律，把外科技能學分為外科基本技能、外科專科技能和外科綜合技能3個依次遞進、相互滲透的實驗教學階段。外科基本技能是第1階段實驗教學，包括無菌術（洗手、手術區域消毒、鋪巾等）、外科基本操作（切開、分離、縫合、結扎、拆線等）、換藥術、清創術、心肺復蘇術等5個試驗項目，旨在培養學生的無菌觀念、手術基本技巧和外科初步臨床能力。第2階段實驗教學內容是外科專科技能，要求學生熟悉普外科專科技能（離體腸吻合術、氣管內插管、闌尾切除術、胃穿孔修補術、剖腹探查術等）、骨科專科技能（牽引術、手法復位術、固定術等）及了解其他外科專科技能（胸腔閉式引流術、外科顯微技術等），此階段教學以動物模擬手術為主，除了提高手術技巧和熟悉專科手術程序外，更強調學生團隊精神與合作意識的培養。外科綜合技能是第3階段實驗教學，主要在實驗室開放期間的“第二課堂”時段進行，實驗項目包括多發性骨折的固定與搬運，胸、腹腔開放性創傷的急救等，重點培養學生的現場急救處置和臨床技能綜合運用能力，以及根據疾病的“輕重緩急”做出臨床決策的思維能力。從近幾年的教學實踐和教學效果看，“階段性”實驗教學各階段教學目標明確，重點突出，比較好地整合了以前相對分散的教學內容，實現了外科技能從低到高、從簡單到綜合的遞進式教學，有助于學生外科臨床技能的提高和臨床思維的培養。
1.2層次化
“層次化”是指在“階段性”的基礎上，進一步改建、更新試驗項目，并根據教學內容和教學要求，把試驗項目分為“基礎性實驗”、“綜合性實驗”和“拓展性實驗”3個層次類型。“基礎性實驗”以驗證為主，教學中強調技能培訓的系統化、規范化和標準化。以無菌術為例，通過教師集中示教和學生分組練習，要求學生在規定時間內完成從洗手到患者手術區域消毒、再到鋪巾、最后到穿手術衣和戴無菌手套等一整套完整的操作流程，教師在每個環節進行同步指導，強化學生的無菌觀念培養。“綜合性實驗”主要是第2階段的動物實驗，采取模擬手術的形式開展教學。具體實施是由4～5名學生組成手術團隊，在教師的指導下共同討論、制訂手術方案，然后分別承擔主刀、一助、麻醉醫師和器械護士等角色，共同完成一臺模擬手術。“拓展性實驗”相對于前2個層次實驗，教學內容更突出了設計性和創新性，重在學生創新意識的培養。目前，已完成試驗項目改造6個、新開試驗項目3個，“綜合性實驗”和“拓展性實驗”的比例超過70%，形成了教學內容由驗證到提高、再到創新的3個層次項目群，為“階段性”實驗教學提供了有力支撐，較好地實現了外科臨床技能教學的有序銜接、逐步提高。
2推行以“自主學習”為主要內容的教學方法改革
堅持“以學生為中心”的教學理念，在3個階段實驗教學中均采取“小班制、小組式”教學，并積極推行以“自主學習”為主要內容的教學方法改革。首先，在學生“學”的方面。依據“分工合作、自由組合”的原則，要求每個小班內每4～5名學生組成1個學習小組，在教師指導下按照課前自學、課中討論、課后總結的模式開展自主學習，并完成實驗報告或學習手冊的填寫。此外，學習小組的組合形式還可以拓展到大學生科技創新項目研究、醫學生臨床技能大賽及醫學生基層社會實踐等各種活動中。根據近幾年的教學體會，認為“小班制、小組式”這種以團隊為基礎的教學，能夠較好地營造出注重溝通、協作互助的學習導向，有利于學生終身學習能力和批判性思維的培養。其次，在教師“教”的方面，堅持貫徹教師在“做中教”的教學原則。例如，在模擬手術示教中，教師與1個學習小組共同組成手術團隊，教師擔任主刀或一助，與小組其他成員合作完成整臺手術。在這過程中，教師同步講解手術的基本步驟、手術技巧和注意事項，引導、鼓勵學生完成各自角色任務，對手術中出現的操作問題或配合問題進行啟發式指出，其他學習小組現場討論并糾正，由此形成團隊分工合作、臺上臺下互動的良好學習氛圍。“做中教”的教學形式，融合了引導式、問題式、交互式等多種教學方法，極大地刺激了學生的學習興趣和參與性，不僅有助于學生外科臨床技能的培養與提高，而且對臨床思維、協作意識的養成及職業素質塑造起到了潛移默化的作用。
3完善客觀結構化
臨床考試培訓（OSCE）OSCE提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，是目前公認的、先進的臨床技能考核和評價方法之一。在總結本校前幾年OSCE實施經驗的基礎上，結合《標準》要求，通過加大考核平臺投入與建設，增設站點、擴充考核內容，優化評分標準并增加臨床思維能力及醫學人文技能的考核權重，加強考官和“標準化患者”培訓等多種手段和形式，進一步完善外科學臨床技能考核體系。考核結果作為獨立實驗課程成績，列入學生的學分，并成為全國醫學生臨床技能大賽選拔的主要參考依據之一。
4加強實驗教學平臺建設
2006年，通過整合本校和吉首大學第一附屬醫院的資源，組建了吉首大學臨床技能實踐教學中心。中心建筑面積5000m2，儀器設備總價值1200余萬元，專職教師10人。中心下設外科、內科、兒科等10余個實驗室，外科實驗室分為外科基本技能、外科專科技能、外科綜合技能3個實驗分室。在建設布局上，模仿醫院和手術室配置，盡可能與真實的臨床環境一致。中心于2012年成為“湖南省實踐教學示范中心”，2013年成為部級首批“臨床技能綜合培訓中心”，是面向武陵山片區醫療衛生機構的多學科融合、多專業共享的集醫學生實踐教學、全科醫生培訓、住院醫師培訓和執業醫師實踐技能考試“四位一體”的開放式公共教學平臺，為外科學實驗教學體系改革奠定了基礎。近幾年中心在建設中，進一步加強了實驗室“開放式”教學的力度。根據“課外開放、學生預約、因材施教、講求實效”的原則，中心采取“第二課堂”、外科科技創新項目、網絡教學、臨床技能競賽等多種形式，增加實驗室的開放時間和開放內容，提高實驗室資源的利用率，為學生技能訓練和自主學習提供平臺。其中，“第二課堂”除承擔第3階段實驗教學外，還定期舉辦外科學進展和醫學人文素質方面的講座。外科科技創新項目鼓勵學生自擬外科實驗課題，開展動物創傷模型構建、局部解剖學與外科基本技能整合等實驗，中心為自擬課題配備指導教師，并為實驗提供全方位支持。通過在實驗內容、實驗時間和形式上的全方位開放，進一步拓展了實驗教學的空間和時間。
5結論
近年來，通過積極采納《標準》提出的要求和標準，從學校的實際出發，不斷進行外科學實驗教學體系改革和實踐，形成了符合學校辦學定位的實踐教學特色，為培養面向基層的應用型醫學專門人才提供了重要支撐。但目前在臨床技能評價、人文精神培養、創新能力提高等方面仍存在不足，需在下一階段教學實踐和改革中不斷摸索和完善。
作者：羅家順杜建林楊明艷向志鋼黃建軍魏仁國陳艷黃珊珊單位：吉首大學教務處醫學育辦公室吉首大學醫學院臨床醫學教研室吉首大學第附屬醫院湘西自治州人民醫院科教科
1現狀
變態反應病是常見病，但專科醫師培訓十分匱乏變態反應是一種不正常的免疫反應，變態反應病又稱過敏病，是指具有過敏體質的人群，對正常人可以耐受的外界物質，產生的超敏反應。常表現為接觸某種物質（也稱過敏原、變應原）后，出現陣發性噴嚏、流涕、眼癢、鼻癢、咳嗽、喘息、皮膚風團、血管性水腫等一系列的變態反應病特征性的臨床表現，嚴重時可因喉水腫、喘息、低血壓休克等導致死亡。變態反應病屬于常見病和多發病，且發病率呈逐年上升趨勢。世界變態反應組織（WAO）在30個國家進行的流行病學調查結果顯示：在這些國家總共12億人口中,有2億5千萬人（22%）患IgE介導的變態反應病，并將其稱為“二十一世紀的流行病”。據統計與變態反應相關的直接和間接年治療費用已超過200億美元，變態反應病對全球醫療已造成很大的負擔。但是相對應逐年增加的患者數量及就診需求，我國變態反應專業醫師的培訓非常有限，僅協和醫院在8年制博士生教育中加入了變態反應的課時。全國范圍內變態反應專業研究生導師不超過10名。本科醫學基礎教育中，變態反應病都是按發病的系統在不同的專業分別介紹，對于變應原的分子基礎、變態反應病發病機制、變態反應病的特異性脫敏治療方式往往一筆帶過，其他學科醫師診治變態反應病基本上依靠相關的學習班培訓或從會議講座等途徑獲取的知識。因此，除了為數不多的從事變態反應專業工作的醫師，其他專業中，包括經常診治變態反應病患者的其他專科醫師，常對變態反應病中變應原避免指導的重要性缺乏重視，對于特異性脫敏治療這種十余年前已被世界衛生組織公認為變態反應病唯一對因治療的治療方法[1]缺乏了解。這一現狀與逐年增高的過敏性疾病患病率極不匹配。
2需求
變態反應病的診療需要更多科研關注，也需要相關專科醫師關注常見的變態反應病包括變應性鼻炎結膜炎、變應性咳嗽、變應性皮膚病及食物過敏、藥物過敏等。其中最常見的是由花粉、塵螨、真菌和寵物等致敏因素引起的變應性鼻炎和哮喘。有研究表明，正常人群中至少2％的人對貓狗過敏，而在哮喘兒童中，約40%～50%對貓狗過敏。據世界衛生組織估計，全球大約有1億5千萬人患有哮喘，每年有180000多人死于哮喘。然而，變態反應病的診斷和治療方式近年來發展緩慢，部分原因是由于臨床與科研沒有很好銜接。從事基礎及免疫研究的科研工作者對變態反應病缺乏了解，對于變態反應病診療的臨床需求未予重視，而從事臨床工作的醫師又沒有更多的精力從事科研，相關醫藥公司在缺乏流調大數據支撐的情況下，對于變應原研發的投入也非常有限。氣傳過敏原可導致呼吸道變應性疾病，氣傳過敏原導致的癥狀不僅包括變應性鼻炎和結膜炎，還包括支氣管哮喘。1997年美國的Grossman[2]明確提出的“同一氣道，同一疾病（Oneairway，OneDisease）”概念已被越來越多的人接受。近年的研究表明，除了遺傳、免疫及現代生活方式的影響，空氣污染也是變態反應病患病率增加的一個重要因素。如何預防變態反應病的發生一直是學界關注的熱點，但數年來進展甚微。不同國家和地區過敏原本土化研究也是變態反應領域面臨的挑戰和課題。臨床醫學教育的對象是醫學生，相當一部分的醫學生未來會成為基礎免疫研究的主力，如果在臨床醫學教育環節增加變態反應病的介紹，使得更多的醫學生了解變態反應病的免疫機制及診療需求、目前患病率的增高、治療方式選擇的局限，或可啟迪更多的醫學生在未來投入變態反應病的研究。即使對于后期從事其他專業臨床工作的醫學生，更多了解變態反應病也會使其在處理本專業相關變態反應病時更加重視全身表現，更加重視變應原的檢查及對因處理。
3裨益
3.1理解變態反應有助于醫學生對人體免疫的全面了解
免疫是人體與疾病斗爭的基本環節，認識和理解免疫過程是臨床醫學教育的重要任務之一。但不可否認，免疫機制對于初步接觸醫學的學生，顯得理論性較強，不容易理解。變態反應病的本質是異常的免疫反應，是具有過敏體質的人群，對正常人可以耐受的外界物質，產生的超敏反應。變態反應病的發生和遺傳體質有關，又是成長過程中變應原反復接觸的結果。患者體內產生針對某種變應原的抗體——特異性IgE，當再次接觸此種變應原時，抗原抗體結合，觸發肥大細胞釋放組胺等介質，后者引起毛細血管擴張、血管通透性增加、平滑肌收縮、腺體分泌亢進，導致引起噴嚏、流涕、眼癢、鼻癢、咳嗽、喘息、風團、血管性水腫、低血壓、休克等一系列的變態反應病特征性的臨床表現。在講解免疫反應的階段，如果增加了變態反應專業的課程，可使醫學生通過生動的病例學習，對正常和非正常免疫的發生、進展及轉歸有更清楚的了解，從而全面的掌握“免疫”這個醫學的優秀名詞。
3.2醫學生了解變態反應病，有助于變態反應
知識普及WHO提出變態反應病治療的四大原則為：避免過敏原、對癥治療、特異性脫敏治療及患者教育，患者教育在變態反應病的預防、控制及治療的各個環節均起著舉足輕重的作用。醫學生早期了解變態反應病，一方面能幫助自己及家人朋友診斷變態反應病，更重要的是銘記變態反應病是全身病的理念，無論以后進入任何專業均能在各自領域中時時關注變態反應相關的各系統損傷，給患者更專業的指導和治療推薦。
3.3醫學生了解變態反應病，有助于建立全面的診療
觀變態反應病多為全身病，涉及到多個器官和系統，比如對塵螨過敏的患者，可以同時出現鼻炎、哮喘及皮膚等多系統表現，診治疾病時不能頭痛醫頭、腳痛醫腳，而應該將病人視為一個整體，從塵螨這一根本病因出發，在對癥控制癥狀同時，加強塵螨防護的宣教并進行脫敏治療，使患者達到不需要每日用藥控制癥狀，且再接觸變應原也不發病的目的。
4總結
總之，變態反應是一種不正常的免疫反應，變態反應病涉及幾乎全身各個器官及系統。對醫學生進行變態反應病教育，可以通過改變目前醫師隊伍對變態反應認知不足的情況，從而逐步推進社會及患者群對變態反應的認識；并有可能通過促進更多的科研人員進行變態反應研究，以大大促進變態反應的預防和診治的研究進展。
作者：任華麗李健東單位：華北電網有限公司北京電力醫院耳鼻喉科首都醫科大學電力教學醫院耳鼻喉科教研室
1美國急診醫學教育培訓體系
1.1培訓項目
為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫師都要上過急診醫療服務體系課程，同時還規定了全職型的急診醫師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫療服務體系的知識。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫學協會（SAEM）聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。急診住院醫師培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫師通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫師提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。而全美急診專科醫師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。
1.2資金保障
專科醫師在急診培訓期間的工資大致與住院醫師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。
2中國急診醫學教育培訓體系
雖然我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫師，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后教育工作。
2.1教育過程與美國不同
我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目［6］。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2~3年的住院醫師規范化培訓——急診科的培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫師還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海專科醫師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2~3年的專科醫師規范化培訓，急診科醫師將獲得更專業的亞專科教育，同時優秀的醫師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。
2.2培訓項目與美國眾多的培訓項目不同
我國專科規范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化，呼吸支持，有創血液動力學，急診B超，營養支持，監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等等，為培養動手能力強、應變能力快的合格急診科醫師做努力。
2.3資金保障與美國不同
上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。另外，為保障專科醫師規范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立專科醫師規范化培訓的專項經費，對于委派醫院、培訓醫院和市衛生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經費支持，使急診醫師畢業后教育能順利貫徹進行。
3急診醫學教育培訓體系的建議
3.1加強政策導向
雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6022人，醫師占29.5%，其中醫師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫師。雖然政策的推行與執行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫師、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為提升衛生事業改革發展和提高醫院優秀競爭而做出積極的作用。
3.2加強培訓監督
雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區域；科室設置與人員配置；醫療設備；醫療工作量；醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。
3.3加強急診建設
上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學事故和中毒意外傷害，以及群體性突發事件、氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫學發展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強公共衛生事業建設的迫切任務。目前我們已經完善了全市院前急救系統網絡規劃和標準化建設，另外，經兩輪公共衛生體系建設，已建立5個創傷急救中心、2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫院形成了創傷急救院前、院內“一體化”的優良模式。考慮到地域分布和傷病分類，結合5+3+1規劃實施，我們已經實現優質醫療資源全市覆蓋，醫療救護基本實現“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統（GIS）的建立和應用，轉運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優先權，完善應急聯動協作機制，確保急救專業隊伍的建設和院前院內的序貫救治。
作者：周佳張勘單位：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院上海市衛生和計劃生育委員會
1資料和方法
1.1資料來源資料來自于北京市垂楊柳醫院繼續醫學教育管理系統（ICME），查尋、收集2009～2013年度全院衛生技術人員的繼續醫學教育資料。
1.2統計分析方法運用Excel進行統計分析。
2結果
2.1衛生技術人員基本情況2009～2013年度全院衛生技術人員人數分別為769、835、860、891和907人，衛生技術人員總人數逐年增加。高級職稱分別占當年衛生技術人員總數的9.1%、9.0%、8.5%、10.4%和10.7%；中級職稱分別占當年衛生技術人員總數的30.8%、32.2%、34.5%、32.0%和36.5%；初級職稱分別占當年衛生技術人員總數的60.1%、58.8%、57.0%、57.6%和52.8%。
2.2繼續醫學教育總體完成情況2009～2013年衛生技術人員共計4262人納入繼續醫學教育系統，實際參加繼續教育學習的人數為4252人，參加率為99.76%，其中達標人數為4254人，達標率為99.8%。5年中參加率和達標率均在99％以上。
2.3不同職稱人員繼續醫學教育情況2009～2013年中高級職稱人員繼續醫學教育達標率為100%，初級職稱人員繼續醫學教育達標率達99%以上。有鑒于此，初級職稱及中高級職稱人員均非常重視繼續醫學教育活動。不同職稱人員各年度繼續醫學教育情況。
2.4不同級別繼續醫學教育學習完成情況2009～2013衛生技術人員參加Ⅰ類學分學習共10603人次，區級、院級Ⅱ類學分學習共54632人次，合計65235人次。其中區縣級CME項目參加人次數遠遠高于其他形式。
2.5繼續醫學教育項目舉辦情況2009～2013年度舉辦各級別繼續醫學教育項目共400項。我院市級繼續醫學教育項目2009年最少，其他年度差異不大。舉辦區縣級項目，授予學分總數量逐年增加。
2.6其他主要繼續醫學教育形式學習情況主要包括外院進修、學歷教育、科研項目、和綜述、遠程教育等形式。我院參加半脫產學歷教育及遠程教育學習的人員逐年增多。
3討論
北京市垂楊柳醫院是一所集醫療、教學、科研、預防為一體的綜合性醫院，開展繼續醫學教育工作多年，從舉辦院級繼續醫學教育項目開始，逐步開展區縣級、市級、部級繼續醫學教育項目，積累了一些管理經驗，同時也存在一些問題。統計結果表明：
（1）我院衛生技術人員繼續教育學習的參加率、達標率均較高，但是實際學習效果及培訓質量無從把握。為完成聘任、晉升職稱、年度考核的學分指標要求而被動學習的情況仍然存在。
（2）我院開展各級別繼續醫學教育項目數量完全可以滿足衛生技術人員的需求，但是教學內容不夠豐富，以學術講座為主要學習形式，工學矛盾突出。
（3）外出進修人員略有增加，不及遠程教育人數增加明顯。尤其是遠程教育，可以滿足學習時間、學習內容的不同需求，為沒有足夠時間參加脫產學習的衛生技術人員提供了充實專業知識和提高專業技能的開放式網絡教育。管理部門應提供形式多樣、便捷有效的學習條件，不斷豐富教學內容，滿足不同層次衛生技術人員的需求，促進醫院繼續醫學教育工作的健康發展。
作者：張梅徐執揚張新慶嚴政單位：北京市垂楊柳醫院科研教學部
1健康疾病商品觀是商品經濟的邏輯使然
當前人類社會已經從自然經濟走向商品經濟，以交換為目的而進行生產，以貨幣為媒介交換產品時要求遵循等價交換原則。消費者付出貨幣，獲得所需要的商品。從這種邏輯出發，消費者（患者）付出貨幣向生產者（醫生）購買商品（治療控制及治愈疾病獲得健康）需要遵循等價交換原則。簡單而言就是患者付出金錢向醫生購買治療行為，最后達到消除疾病獲得健康的結果。如果出現付出金錢太高才治好病或者付出了金錢還沒有治好病，就有可能是沒有遵循等價交換原則，潛臺詞是違背了公平正義。此種觀念在社會上獲得很大程度的認可，并且在醫院“包治百病”的醫學萬能宣傳中得以強化。
2健康疾病商品觀的影響
2.1積極影響健康疾病是商品，那么作為生產者（醫生）提供商品是有成本的，為了可持續發展需要利潤。生產者在提供服務時候需要追求經濟效益。各個醫院在相互競爭中加強內部管理降低成本，提供優質服務吸引更多患者。政府主導與市場機制作用相結合是我國醫院發展的推動力量，數據表明，“截至2013年11月底，全國醫療衛生機構數達96.2萬個，其中：醫院2.4萬個，基層醫療衛生機構92.3萬個，專業公共衛生機構1.2萬個，其他機構0.2萬個。”與改革開放初期相比，中國的醫療衛生資源有著長足發展。如果沒有商品經濟、市場經濟思維，整個醫療服務資源就不會有這樣快速發展的局面。黨的十八屆三中全會提出市場在資源配置中起決定性作用，生產者（醫生）及其背后的醫療衛生機構必然會面臨更加激烈的市場競爭，提供價格合理的優質服務才是可持續發展的唯一途徑。消費者（患者）購買商品時得考慮價格，選擇合理的求醫行為，防止小病大治之類的過度醫療，避免浪費醫療資源。在現實中，針對老百姓大病小病都往大醫院跑的現象，可以利用價格杠桿引導患者分流。理念上，引導消費者（患者）樹立分級診療理念；在制度上，可以設立分級診療制度，逐級大幅降低越級診治的報銷比例，把患者留在基層醫院，降低消費者（患者）購買商品（治療控制及治愈疾病獲得健康）時候的綜合支出。黨的十八屆三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出了“完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系”改革方向，改革過程中肯定需要借鑒商品經濟思維理順各級診療收費價格及報銷比例。
2.2消極影響馬克思說：“勞動產品一旦作為商品來生產，就帶上了拜物教性質”。這意味著商品作為一種客觀存在，必然會產生商品拜物教和金錢拜物教的沖動。把健康疾病視為商品的觀念對生產者（醫生）和消費者（患者）都會產生消極影響。生產者（醫生）從消費者（患者）獲取更多利潤的動機會導致少數醫生開大處方、大檢查乃至收受患者紅包、藥品回扣等行為，陷入到拜金主義甚至走向腐化墮落的深淵。此種少數不良行為經過媒體宣傳放大為整個醫護人員的形象，無疑增加了消費者（患者）的懷疑心理，進一步瓦解醫患關系之間脆弱的信任。調查表明，社會公眾在看病時最不滿意的是“醫生開大處方導致看病貴”。此外，醫院過度注重經濟效益、醫療資源分布向大城市大醫院集中的不平衡現象也是以商品經濟思維來提供健康產品的必然結果，反過來又加劇了看病難，放大了消極影響。消費者（患者）把健康疾病簡單化地理解為普通商品也會出現問題。健康疾病不是普通商品，不可能完全遵循等價交換原則。當前醫學很發達但是仍然達不到醫學萬能的程度，整體上無法改變個體人的生老病死的規律。即使生產者（醫生）竭盡全力，消費者（患者）付出金錢也不一定能買到商品（治療控制及治愈疾病獲得健康）。但是在患者的潛意識中就應該遵循等價交換原則，現實不能滿足時就會造成消費者（患者）心理失衡，尋求賠償損失，造成醫患關系緊張，破壞醫患關系的信任原則，甚至引發嚴重的傷害殺害醫務人員的犯法行為。
3創新“大醫學教育”模式破除健康疾病商品觀的消極影響
隨著“生物-心理-社會醫學模式”逐漸確立，醫學教育也要隨之轉變。化解健康疾病商品觀消極影響，主要還得從教育改變人們的思想入手。這種醫學教育是一種“大醫學教育”，不僅要面向生產者（醫生）進行醫學人文教育，同時還要面向消費者（患者）進行健康教育，提高消費者（患者）的醫學素養，盡力減少患者求醫時醫患雙方醫學信息不對稱導致醫患溝通不暢的情況。
3.1加強醫學人文教育對生產者（醫生）進行醫學人文教育，尊重生命，懷揣仁愛之心依法行醫。醫學從本質上講是人學，它關注的是在病痛中掙扎最需要關懷和幫助的人。因此，需要對生產者（醫生）進行醫學人文教育，將一個“整體患者”從現代化醫學診斷治療過程中“重構”出來，不能“只見病而不見人”。這樣，生產者（醫生）不能簡單的把消費者（患者）當成購買產品的顧客，只關注患者軀體問題而忽視患者情感，而是以仁愛之心去給患者看病治病，給患者更多的關懷與照料。調查表明，醫德評價不高的社會大環境中“醫患糾紛的直接引爆點是醫生治療過程中的態度”，2012年3月發生的“哈醫大血案”起因也在于患者在6次求醫過程中得不到應有的尊重最終導致積怨爆發，釀成悲劇。高等醫學院校作為培養未來醫生的主要場所，必須重視醫學人文教育，在培養方案中開設一定的醫學人文課程，經過學校教育熏陶過程使醫學生畢業之后具備較高的醫學人文素養。調查表明“醫學生高度認可醫學人文知識是醫生職業知識和技能的重要組成部分”，在大學的醫學教育中應該開設醫學史、醫學倫理學、醫學哲學、醫學心理學、醫學社會學等課程，增強醫學生對醫學是人學的理解，樹立尊重人尊重生命的牢固理念。當然，在醫療資源分配上，不能只靠市場這只手，還有加強政府這只手，形成一個合理的醫療資源分配格局，為醫生從醫創造一個良好的外部行醫環境。例如，國家衛計委下發《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》，“對公立醫院床位審批、建設標準、大型醫用設備配置和舉債建設提出要求，控制公立醫院規模過快擴張。同時，國家衛計委即將出臺的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》將明確各級各類醫療衛生機構的功能定位和資源配置標準。”這是化解大醫院由于人數太多導致“看病難”的釜底抽薪之法。
3.2普及健康教育對消費者（患者）普及健康教育，尊重醫學的科學性與局限性。醫學作為一門科學獲得了穩固地位，人們相信可以通過醫學科學探索疾病防治的合理路徑達到“治病救人”的效果，相信通過醫學科學可以破除“死生有命富貴在天”的消極認命觀念，這是好的一方面。另外，既然相信醫學是科學就得承認醫學的局限性，人體作為一個復雜系統，人類對人體的認識還遠遠達不到明了透徹的程度。換句話說，現在醫學雖然看似很發達，但實際上對很多病都無能為力。消費者（患者）在就醫時需要有理性的就醫觀，不能把醫生神化，求醫結果不會必然是花了錢就一定能把病給看好。調查表明普及健康教育“盡可能改變人群對疾病認識的片面性和不健康的生活習慣，優化其求醫行為”很有必要，因為這可以消除健康疾病商品觀的負面影響，達到預防患者求醫時產生過激行為的效果。要想對消費者（患者）加強健康教育，可以從以下幾個方面著手：第一，高等醫學院校應該把健康教育作為服務社會功能的一部分而有所作為。學校應該統籌各種資源，組織學生以板報宣傳、義診、義工、義務健康咨詢服務等多種形式連續深入社區，既可以檢驗學生所學知識，又可以增強學生對社會環境與健康的關系的理解，同時也提高了民眾的醫學素養。第二，醫院在宣傳自己中不能給消費者（患者）造成一種“醫學萬能”的印象。無限夸大醫學責任會導致醫患關系緊張，其實醫學自身的局限性決定了它無力承擔“醫學萬能論”的重任，不能迷信高精尖技術必然會給消費者（患者）帶來治療控制及治愈疾病獲得健康的效果。第三，媒體應該客觀公正報道醫患關系的新聞，同時還應該在新聞報道中增加宣傳醫學科學普及健康教育的新功能，特別是對某些患者中“鬧一鬧就可以從醫院獲得一筆錢”的觀念要批判，為構建和諧醫患關系傳遞正能量。
作者：左偉塵單位：右江民族醫學院社會科學部
1對象與方法
1.1調查對象采用隨機數字表法隨機抽取新疆烏魯木齊市3所三級甲等綜合醫院的130名衛技人員，將其作為調查對象，有效的調查對象為120人，年齡21~55歲，平均年齡（35.09±10.34）歲；男58人，女62人；漢族101人，少數民族19人；本科及以上學歷者77人，本科以下學歷者43人；參加工作時間5年以下、5～10年、11～20年、21～30年、31年及以上者分別為38人、30人、26人、18人、8人。排除工作時間<2年、有精神疾病史、最近半年有重大生活事件的研究對象及不愿配合調查的衛技人員。
1.2研究方法采用問卷調查的方法對研究對象進行調查。
1.2.1調查問卷自制調查問卷，內容包括：（1）調查對象的基本情況，包括性別、年齡、民族、學歷、參加工作時間、職稱、崗位類別等。（2）繼續醫學教育現狀，包括衛技人員對繼續醫學教育知曉情況、對繼續醫學教育的態度和滿意度、參加繼續醫學教育的目的及參加途徑等33個問題。問卷經5位公共衛生管理專家評定CV（I內容效度）為0.90，為了進一步確認調查問卷的信度，對50人進行預調查，確定問卷的Cronbach系數為0.81，說明該問卷具有良好的信度和效度。
1.2.2調查方法對調查人員進行培訓，考核合格者對研究對象進行面對面的匿名問卷調查，調查員介紹調查目的、意義以及注意事項等，問卷現場發放并收回。對回收的問卷進行仔細核對，對字跡模糊的要現場核對并更正，對有缺項的可以讓研究對象補充，如再次補充和更正的問卷仍然存在上述問題便視為無效問卷。本研究共發放130份問卷，回收有效問卷120份，有效問卷回收率92.31%。
1.3統計分析全部原始數據采用Epidata2.0軟件雙人雙遍錄入，統計分析使用SPSS17.0軟件進行，計量資料統計描述使用（x±s），兩兩比較使用t檢驗，多組比較使用方差分析；計數資料統計描述使用率，兩組或多組比較使用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1繼續醫學教育知曉情況本次調查對象對繼續醫學教育知曉情況的平均得分為（9.39±1.62）分。不同性別、年齡、學歷、職稱、工作時間、崗位的調查對象得分比較，沒有顯著性差異（P>0.05）。不同民族的調查對象得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2衛技人員對繼續醫學教育的態度及滿意度本次研究結果顯示，認為繼續醫學教育必要/非常必要的共計101人，占調查總人數的84.17%；政策支持程度調查顯示，選擇支持/一般的共計96人，占調查總人數的80.00%；培訓效果調查結果顯示，認為效果很好/一般的共計111人，占調查總人數的92.50%；與工作相關程度調查顯示，認為與工作相關/一般的共計106人，占調查總人數的88.33%。
2.3衛技人員參加繼續醫學教育的目的調查結果顯示，84.17%的衛技人員參加繼續醫學教育的目的是晉升職稱，有小部分人員為了提高專業水平、提高工作能力而參加繼續醫學教育。
2.4參加繼續醫學教育的途徑調查結果顯示，目前衛技人員參加繼續醫學教育的途徑以專題講座、專題討論會、學術會議、學術講座為主，68.33%（82/120）的調查對象希望以后采用網絡途徑參加繼續醫學教育。χ2分析結果顯示，過往參加繼續醫學教育的途徑和希望的途徑之間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。
3討論
20世紀80年代初，我國引進了繼續醫學教育概念。此后，國家每年審批多項繼續醫學教育項目，而且每年數萬人參加該教育培訓。2002年，我國首次建立了部級繼續醫學教育基地試點，現在該基地的培訓方式已推廣到全國各地。
3.1衛技人員對繼續醫學教育知曉情況及滿意度情況分析本次調查對象對繼續醫學教育知曉情況的平均得分為（9.39±1.62）分。不同性別、年齡、學歷、職稱的衛技人員得分比較，沒有顯著性差異（P>0.05）；不同民族的衛技人員得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。此結果提示，目前烏魯木齊市衛技人員對繼續醫學教育的知曉情況仍有提升的空間，且本次研究結果還顯示，少數民族衛技人員對繼續醫學教育知曉情況的得分較低（P＜0.05），提示我們在烏魯木齊市加強繼續醫學教育宣傳時，應特別重視少數民族衛技人員。本次調查發現，不同工作時間的衛技人員對繼續醫學教育知曉情況的得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與過往研究結果不同。筆者認為出現此結果可能與本次研究樣本量相對較少有關，有待后續進一步研究。此次研究結果還顯示，不同崗位的衛技人員對于繼續醫學教育知曉情況的得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），筆者認為，此結果可能與繼續醫學教育的長期開展有關。目前，我國繼續醫學教育的相關政策及管理系統相對完善，調查結果顯示，衛技人員認為繼續醫學教育的必要程度、相關政策支持程度、培訓效果、與工作相關程度均在80%以上。由此可以認為，烏魯木齊目前的繼續醫學教育工作開展得較全面，但仍有部分調查對象認為政策支持較差。自國家大力宣傳繼續醫學教育的重要性以來，新疆維吾爾自治區衛生廳和教育廳等機構加大了經濟投入，并提供了相應的政策支持。
3.2參加繼續醫學教育的目的分析本次調查數據顯示，調查對象對繼續醫學教育非常關注，但是84.17%的人員是為了晉升職稱而參加繼續醫學教育的，拿到高級職稱后就一般不再愿意參加繼續醫學教育。筆者認為，此結果與以下因素有關：（1）我國繼續醫學教育學分與晉升工作等規章制度相結合，已使繼續醫學教育成了學歷補償教育的重要組成部分。（2）每年通過審批的教育項目數有限，項目對口專業少，內容局限，所以少數參加者未了解相關內容而參加培訓，降低了衛技人員的積極性。筆者認為，提高綜合醫院繼續醫學教育效果和質量的關鍵是提高衛技人員的積極性，因此我們要大力宣傳繼續醫學教育的重要性，使教育內容更加豐富，使衛技人員能通過繼續醫學教育學到新的、有創造性的國內外醫療知識及專業技術。
3.3希望的繼續醫學教育途徑與實際途徑差別較大調查顯示，衛技人員過往參加繼續醫學教育的途徑和希望的途徑之間比較，存在顯著性差異（P＜0.05）。筆者認為，傳統的繼續醫學教育模式已經不能滿足衛技人員對繼續醫學教育的需求，由于很多衛技人員存在工學矛盾而不能及時參加繼續醫學教育。而隨著網絡技術的發展，通過網絡參加培訓已成為可能，使用此途徑加強繼續醫學教育，可以不受時間和地點的限制，應在今后的繼續醫學教育中推廣應用。綜上所述，目前烏魯木齊市少數民族衛技人員對于繼續醫學教育的認知水平低于漢族（P＜0.05），應加強對少數民族衛技人員繼續醫學教育的宣傳力度。目前衛技人員參加繼續醫學教育的實際教育途徑與希望教育途徑之間存在明顯差異，應加強網絡課程的建設，增強課程的實用性、與工作的相關性等，最終達到增強烏魯木齊市繼續醫學教育效果的目的。
作者：劉玲劉金寶單位：新疆醫科大學
一、分發教育資料
即向初級衛生保健人員定期發放糖尿病繼續醫學教育材料，希望其通過自學提高糖尿病的認知水平。該方式應用最廣泛，但缺少互動，學習計劃性和實用性較差。研究對美國賓夕法尼亞州600名家庭醫生電話訪談發現，僅不到10％家庭醫生通過閱讀文獻獲取糖尿病相關知識。目前正嘗試運用電腦、網絡等多媒體來增加該教育方式的互動性和實用性。研究采用發放研討會錄像、做可互動測試的光盤和創建Diabetes－e網絡共享教學資源數據庫等方式均收到良好教學效果，尤其是Diabetes－e數據庫已在英國諾丁漢郡中心地區成功推廣。
二、教育性會議
即初級衛生保健人員通過參加會議、講座、研討會及培訓和進修項目等獲取糖尿病相關知識。該教育方式較分發教育材料效果有較大提高。研究以研討會形式對15名低年資醫師進行2次、每次1h的關于胰島素應用的教育，于會前、會后即時和會后3個月對其所學知識評估顯示，3個月后在提高能力和自信心方面效果顯著。另有研究對全科醫師進行1．5d關于機動性會談技能培訓發現，培訓結束3年后效果仍顯著，經過培訓的醫生能采用機動性會談方式向患者提供建議。也有研究認為，短期（1～3d）教育并未產生顯著效果，其持續時間僅3個月至1年。教育性會議不足之處在于參與人數有限。研究發現，若增加教育性會議的參與率，在傳統說教方式基礎上增加互動，內容以較嚴重糖尿病結局指標為中心，可使教育效果增強。
三、輿論領袖
即被醫學界認為值得信賴且有教育影響力者，通常是某一專業領域內公認的學術權威或行為模范。其優點在與其強大的影響力可增強教育內容的可信度和說服力，尤其是在傳播新知識理論方面，不足之處在于影響范圍有限，僅限某一地域或專科。目前尚無公認的挑選輿論領袖的方法。研究發現，采用不同問卷調查相同人群挑選出的輿論領袖結果可能不同。目前尚無該教育形式應用于糖尿病繼續醫學教育的相關報道。
四、共識進程
即決策形式，在醫學領域中主要應用于制定各種臨床指南。在糖尿病繼續醫學教育中的應用主要是就某一特定臨床問題組織參與者討論，就其處理達成共識，確保參與者在此后臨床工作中執行共識。共識進程是否可提高指南執行率尚存爭議，其教育效果還有待評估。共識進程應用于糖尿病繼續醫學教育僅Kasje等一項研究，即由荷蘭合理用藥協會在全國范圍內組織當地全科醫生，根據荷蘭糖尿病指南關于糖尿病合并高血壓的用藥制定地方性指南，共識達成后6個月隨訪顯示，參與共識進程的醫生較未參與者在糖尿病合并高血壓用藥方面對指南執行率比較差異無統計學意義。
五、審查和反饋
即通過審查病歷記錄、電子病歷數據庫等方式，對初級衛生保健人員某段時間的臨床表現進行評估和反饋。反饋內容通常是其臨床表現與指南存在的差距和改進意見。該方式不足之處在于僅針對個人評估和反饋就需收集大量數據，花費時間較長，經濟成本較高。研究通過分析患者電子病歷記錄對51名家庭醫生就糖尿病治療的臨床表現進行了7年監測與反饋顯示，經過治療的糖尿病患者血糖、血脂控制與達標方面較7年前顯著改善。但美國5個社區醫療中心研究顯示，盡管接受該教育方式1年后社區醫生糖尿病治療水平有所進步，但在審查和反饋停止1年后，醫生診療水平與教育前相比，1／3醫生有所提高，1／3基本無變化，1／3甚至下降。
六、教育推廣訪問
即指派接受過培訓的教育者到醫務人員工作單位，針對個人就某方面臨床工作進行現場點評、提出改進意見和答疑。研究發現，該教育方式在合理用藥方面對醫療行為改變影響較小，在診斷篩查的執行等方面影響大小不一。研究認為，該教育方式成本昂貴，對偏遠地區尤其不適用。盡管各國研究者在不同環境中不斷探索及完善適合初級衛生保健人員的EMDCME，但仍存在以下不足：（1）無統一評估標準，有研究采用知識問卷或臨床工作表現評分表評分，有研究則直接分析患者相關指標對其知識水平評估，且各研究采用的知識問卷內容、評分表標準、選取患者相關指標不盡相同，再加之諸多研究聯用多種教育方式或其本身只是大型糖尿病管理研究項目中的一部分，影響因素較多，很難根據各研究結果比較不同教育方式的優劣。（2）衛生經濟學數據缺乏，目前少有糖尿病繼續醫學教育的研究提供經濟學數據，也少有研究比較不同教育方式的衛生經濟學效益，更無比較糖尿病醫學繼續教育與糖尿病管理的其他方面（如患者教育）對患者結局影響的衛生經濟學研究。因此，很難為衛生決策提供有力的衛生經濟學數據。綜上所述，我國初級衛生保健人員知識水平參差不齊，針對初級衛生保健人員的EMDCME也較單一。因此，我國在開展初級衛生保健人員的糖尿病繼續醫學教育時，應結合當地醫療衛生環境、教學硬件設施、初級衛生保健人員的糖尿病相關知識水平及結構特點，選擇恰當的教學方式并注意合理評估其教育效果及經濟學效益，探索出最適合當地初級衛生保健人員的EMDCME，取得最佳的衛生經濟學效益。
作者：柯琳秋童南偉單位：四川大學華西醫院內分泌科
1現代外科學的進展
1．1現代外科學的范疇現代外科學涉及的范圍逐漸擴大。現今，外科醫師不但要會做手術，還要研究與外科相關的基礎理論，包括病因、病理、發病機制、診斷、預防等。現代外科學的范疇可以從以下兩個方面來理解：
（1）現代外科學涉及的疾病面越來越廣，交叉領域越來越多。單純只能用內科手段處理的疾病已經越來越少。在幾乎所有類型的疾病中，都已可見外科學在發揮影響，兩者有逐漸融合的趨勢。分科逐漸細化。
（2）外科學發展的過程中出現了越來越多的問題。每解決一個問題，外科學的研究范圍就隨之擴大，深度也隨之增加。這樣結果就是外科醫師的個人工作范圍變得越來越小，越來越專業化，分科越來越細。
1．2以微創為突出特點的現代外科學1987年3月，法國里昂的PhilipeMouret醫生完成了世界外科史上首例腹腔鏡膽囊切除術，這也是世界上最早的微創外科手術。如今，微創技術理念已深入至外科學的各個角落，全面服務于人類社會。絕大部分外科醫生在面對患者時，會首先考慮如何采用微創手段來治愈疾病，同時附帶更小的傷害。微創外科學已發展成一個龐大的體系，以單孔腹腔鏡技術、迷你腹腔鏡技術、無孔腹腔鏡技術等為代表的新興微創技術層出不窮。因此，有人認為微創外科是現代外科學中最杰出的成就之一。
1．3快速發展的機器人與遠程微創外科學對醫用機器人技術的研究始于20世紀80年代，美國斯坦福大學研究中心（StanfordResearchInstitute，SRI）在軍方的支持下率先開始了對機器手臂、遠程控制系統的研究。直到1993年，美國的另一個公司ComputerMotion才率先研發出世界上第一個持鏡手術機器人系統，并命名為伊索（Aesop）。1995年，SRI推出In－tuitiveSurgicalSystems，并進一步改進手腕式控制系統，于1997年改名為達芬奇外科手術系統。1998年，ComputerMo－tion公司的遙控機器人系統宙斯（Zeus）問世并在2年后獲得了FDA認證。2003年，IntuitiveSurgical公司收購ComputerMotion公司，成為了全球惟一一家生產手術機器人系統的公司，在線可控外科手術系統也僅剩達芬奇外科系統。目前，達芬奇系統已發展至第3代，即daVinciSi。它由操作平臺，機械臂、攝像臂和手術臂組成的移動平臺，三維成像視頻影像平臺三者組成。相對于傳統腹腔鏡，其優點包括：圖像與手柄方向一致，恢復了自然的手眼協調；主刀醫生可隨意調整鏡頭，直接看到想看的；真實的直視三維立體影像；放大10～15倍的高清晰影像；仿真手腕具有7個自由度，比人手靈活；可濾除顫抖，比人手穩定等。其缺點主要是無觸覺感知，無法判斷組織性質；價格昂貴，維護復雜。迄今為止，全球至少有800多家醫院開展了達芬奇機器人手術。為打破壟斷和技術壁壘，我國已有部分單位正在加緊研發國產手術機器人，例如北京航天航空大學與海軍總醫院聯合研發的腦立體定向手術機器人系統、第三軍醫大學新橋醫院與中科院沈陽自動化研究所聯合研發的脊柱微創手術機器人等。2001年9月，美國紐約的外科醫生通過宙斯機器人遠程系統，為7000km以外的法國患者成功施行了腹腔鏡膽囊切除術。這次手術被命名為“林德伯格手術”（1927年查爾斯?林德伯格只身飛越了大西洋）。它的成功標志著機器人技術和遠程技術進入了一個嶄新的時代。
1．4外科學的未來外科學是一門整合了電子技術、材料技術、機器人與人工智能、遠程技術、組織工程、基因工程等等的宏偉學科。科學發展如此迅速，以至于任何人都無法確切了解未來的外科學是一個怎樣的情形。但可以充分發揮大腦的潛力，想象一下未來的美好情景。例如，未來的手術室可能將手術床、麻醉機、無影燈、監視器等設備、設施整合為一個整體，形成一個高度集成化、信息化和智能化的場所；醫護人員的數量也會大大減少，他們的工作將部分地被人工智能所代替。例如，哥倫比亞大學、東京電機大學各自發明的機械護士就能接受指令，迅速而準確地將手術器械傳遞給術者，并收回閑置的器械；越來越多與外科學相關的技術或發明已經或正在涌現。例如，袖珍機器人的初級產品膠囊胃鏡已經在臨床上獲得了成功應用，新一代產品亦將很快問世；各種新型手術系統不斷涌現，如水刀系統、人體組織焊接儀系統、細胞激光手術系統等；以納米技術為代表的材料技術和組織工程技術也在不斷進步。也許在不久的將來，生產出與人體器官具有相同外形和功能的器官產品將成為現實。
2外科學醫學教育模式的轉變
隨著社會的進步和科技的發展，每個行業都在變更自己的運行模式。現代醫學模式已從簡單的生物醫學模式轉變為生物心理社會醫學模式，現代外科學也由過去的“cut，thensee”（先切除病灶，再檢查病變），轉變為了現在的“see，thencut”（先檢查，再切除病變），并正在向“combine，see，minimallycut”（聯合一切手段，檢查并了解病因，再最小創傷地切除病變）模式轉變。外科學教育模式也在發生轉變。傳統的教育模式主要是師徒式教育。例如，100年前，Halsted模式流行于歐美，是培養外科人才的經典模式，但是它也沒有走出師徒式教育的范疇。美國于20世紀中葉開始進行教育體制改革，向以問題為基礎的教學模式（PBL）轉變。這種教育模式非常貼近現實，它將基礎、臨床、理論與實踐整合，涉及了職業價值態度、行為與倫理、基礎知識、臨床技能、公共衛生系統信息管理、批判性思維等諸多方面。許多研究發現，采用PBL教育后，學生的學習興趣、學習成績和學習滿意度都得到了顯著地提高。日本則重視畢業后的職業教育，建立了醫師研修制度的教育體系，以保證人才的培養。1992年，Science雜志提出了“從實驗室到臨床，從臨床到實驗室”的醫學研究模式，即轉化醫學的概念，此后探索轉化醫學模式下的外科學醫學教育管理成為了一個全世界熱點的問題。近年來轉化醫學在我國也得到了迅速發展，但由于投入較少，認識不夠，遠遠落后于美國等國家。主要不足表現為培養制度存在缺陷，相關專業人才十分缺乏。例如，我國傳統的外科學人才培養模式造成了基礎研究與臨床應用的割裂，搞基礎研究的只專注于基礎，臨床醫生也只關注臨床，使得能勝任轉化醫學研究的人才嚴重缺乏。即便是研究生培養制度，也被人為分為臨床學位和科學學位，這在一定程度上違背了轉化醫學的理念。而美國國立衛生院則專門成立了臨床與轉化醫學基金，培養了許多轉化醫學研究人員以保證其能高效率地完成轉化醫學研究，使美國的轉化醫學發展處于國際領先水平。中國的傳統醫學和中醫外科學教育在世界醫學史上也曾占有重要地位，日本及許多西方國家在其自身發展過程中都曾借鑒、吸收中醫外科的理論和教育模式。例如，日本在20世紀30年代引入了中國的漢方醫學，許多大學開設了經絡學、針灸醫學、方劑學等課程，促進了東西方醫學教育的融合。近年來，我國的外科學醫學教育也取得了令人矚目的成果，新的教育理論、制度模式不斷出現。如許多醫學院校建立了住院醫師輪轉培訓制度，引進了PBL，引入了轉化醫學、個性化醫學和可預測性醫學等新型教育理念，并創立了許多先進的動物實驗中心和臨床技能培訓中心，為外科醫師的培養起到了很大的推動作用。但總的來說，我國的外科教育水平同歐美、日本等國家仍有很大的差距，部分單位仍然在走學銜教育、學位教育和SCI惟上論的老路。筆者認為，閉門造車或者一味跟風都是不可取的。有些國外的先進理念在中國也可能出現水土不服的情況，不能全盤照收。例如，PBL教學在我國就存在以下問題：
（1）我國學生從小接受填鴨式教育，在改為PBL教育后部分學生不能在短時間內完全適應；
（2）我國醫學教育中沒有國外的4～5年非醫學課程學習的時期，因此學生的知識系統不夠全面，在知識體系架構的建立上存在困難。而PBL往往是針對一種問題為優秀的，十分不利于學習的系統化，學生雖然所獲取了知識，但不會將其組合構建為完整的知識體系；
（3）我國教師習慣了扮演“填鴨”角色，而PBL強調學生的主動參與，因此教師的角色部分被學生所代替后，不能適應；
（4）我國目前仍缺乏系統的PBL課程教材。因此筆者認為，只有立足于國情，不斷融合、吸收國外的先進教育理念，不斷改進自身教育模式的缺陷，才能探索出一條最適合中國外科學教育發展的道路。
3結語
外科學的發展必定是多種學科綜合發展的成果，其中甚至包括倫理學等人文學科。但是，無論有多少新技術、新設備、新材料的出現，背后歸根到底還是人作為主體在發揮作用。離開了的人的發展，外科學也將停滯不前。因此，應該對自己提出更高的要求，繼續探索符合國情的新型醫學教育模式，以適應現代外科學的快速發展，為人民的健康事業做出更大的貢獻。
作者：周波張克勤單位：第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所泌尿外科
1尊重學生，民主教學，確保學生參與教學
尊重是時代的要求，也是課堂教學活動順利進行的前提。傳統的基礎醫學教學受教師至上、師道尊嚴思想的制約，學生對教師絕對服從。課堂上教師把教學重點放在對知識的傳授上，忽視學生的參與，學生要么昏昏欲睡，要么神游天外，甚至有學生在下面玩手機、繡十字繡。朋友式教學理念要求教師尊重學生人格，尊重學生的主體地位、個性發展，教師不再是高高在上的指揮者、灌輸者，學生也不再是被動接受者，師生處于平等地位，是合作關系。只有以合作為前提，才能在很大程度上提高教學效率，減少學生的厭學情緒，挖掘學生潛能。教師在教學中要關注學生的主動性與積極性，確保學生的教學參與和話語權，師生民主合作。教師應積極創設能吸引學生參與的教學情境，提供探索空間，使學生主動發現問題、思考問題繼而解決問題。課堂教學中教師應扮演交流者、激發者、引導者角色，不再單純灌輸知識，而要培養學生的創新能力、交際能力和自主學習能力。讓學生參與教學的方式很多，比如專題討論和案例分析是互動教學的基本方法，提倡師生間、學生間的交流、探討，讓學生盡早做到理論與實踐相結合；學生在搜集資料、準備課件、講課過程中不自覺地運用了很多知識與理論，學會自主思考、創造性分析、團隊合作等；任務驅動式教學是給學生分配任務，將需要學習的知識蘊含于任務之中，學生只有掌握一定的知識才能完成任務等。
2多肯定、鼓勵學生，實行賞識教育
賞識教育指教師肯定、欣賞、贊揚學生的優點、特長，以此調動學生學習積極性的一種教育方式。如果教師相信學生能夠學好，而學生也能感受到那種熱烈的期待，便會增強其自我認同，對教師產生親切感和信任，自己也會變得自信，產生一種學習的激情和動力，并愉快地接受教師的教誨，使自己盡量實現對方的期待，不令對方失望。正所謂“親其師而信其道”，這樣才能最大限度地挖掘學生潛能，從而獲得最佳教學效果。擴招使民辦高校學生日益增多，但他們基礎相對較差，自我意識及自尊心較強，心理素質較差，不少學生存在明顯的挫折感和自卑心理，教師在教學過程中不應該求全責備，應盡可能給予鼓勵和表揚，讓學生克服膽怯心理，真正讓思想動起來，參與到教學中去。如果動輒責訓學生，則可能挫傷學生的學習熱情，打擊其學習積極性與自信心，進而心灰意冷、放任自流。課堂教學中教師應關注每一名學生，有時候一個眼神、手勢都可能影響學生。當然，肯定、鼓勵學生并不是一味地迎合學生，拒絕任何批評和指責，對學生的不遵守紀律、放縱散漫行為置之不理。教師在轉變觀念的同時要把握好度，防止過猶不及，造成學生的錯誤理解。
3以藝術教學征服學生，營造和諧愉快的教學氛圍
隨著改革開放進程的加快，網絡的普及，學生的視野更開闊，涉獵面更廣，按部就班、程式化的教學已不能滿足其創造性、個性的發揮。朋友式教學理念要求教師拋棄約束、強制等傳統觀念，不用身份“壓”學生，不以考試“迫”學生，正如現在網絡上的流行語“靠點名留住學生的老師不是好老師”。教師應做到以淵博的學識、藝術的魅力征服學生，不斷提高自己的專業知識水平，更新教學理念，設計藝術性課堂，形成自己獨特的教學風格，提高自身素質，拓寬視野，使課堂充滿生機與活力。在教學過程中，教師以熱情、奔放的情緒感染學生，從而讓學生帶著一種高漲的、積極的情緒學習與思考，思維開拓了，想象力更加豐富，參與的積極性提高了，學習知識、掌握知識變得易如反掌，創新能力也會得到相應提高。
4加強情感交流，注重感情投資
“搬著課本進課堂，走出教室任務完”，這一度是大學教育中師生相處的模式，教師與學生的交流只限于課堂，導致學生與教師間充斥著陌生感與距離感，教師認識的學生也屈指可數，甚至在校園里遇到也是“相見不相識”，這顯然不利于教學任務的完成。現代社會早已進入網絡時代，信息的傳播與交流方式發生了巨大變化，教師可以與學生在網絡上進行溝通，如班級QQ群、微博、微信等。這樣，教師不僅在課堂上教授知識，在生活中也可以關注學生的心理動態，與學生聊天、推心置腹、以誠相待，達到深層次的交流。而教師的親近和關心也會使學生感受到被關注與尊重，從而在師生間架起一座信任的橋梁，使學生愿意接近教師，課堂氣氛更融洽、和諧，學生對學習更感興趣。同樣，如果課堂上教師感到振奮、滿足，教學時會產生無窮的內在動力，促使教學效率進一步提升。通過課外交流教師也可以獲得一些反饋信息，調整自己的教學方式、方法和進程，使教與學達到和諧統一，教學相長，提高課堂效率。
5增強學生醫患平等意識，建立對現代醫療的信心
醫院招聘醫生的要求逐年提高，大多數三甲醫院將博士甚至博士后列為首選。激烈的競爭使得民辦高校醫學生的就業壓力日益增加，也使得他們對就業前景的信心降低。另外，媒體對于醫患糾紛以及醫療環境的報道，給醫學生造成了不小的負面影響，使其產生思想困惑和價值迷茫，因此，提升醫學生對職業前景和現代醫療的信心，無論對于學生個人還是整個醫療衛生行業而言都十分重要。教師應利用朋友式教學理念培養醫學生醫患平等意識與醫患溝通能力。樹立以患者為中心的理念，尊重患者的人格、權利和隱私，利用移情與換位的方法感受患者的需要。只有全心全意地為患者服務，將人文理念貫穿整個醫療過程，才能最大限度地減少醫療糾紛的發生，使學生產生使命感和責任感，樹立救死扶傷、善待生命的價值觀、人生觀。作為“朋友”的教師應通過一言一行，潛移默化地影響學生，引發他們對醫學精神與人生價值的思考，為學生傳遞正能量。同時，教師還應該幫助學生轉變就業觀念，使其認識到基層醫療衛生人才需求現狀，實事求是地分析自我，確定合適的就業期望值，樹立正確的就業觀和價值觀。
6總結
綜上所述，構建朋友式教學理念，尊重學生、信任鼓勵學生，真誠對待學生，是營造愉快教學氛圍的前提，是高效教學的保證，也是體現學生個性和才能，培養學生自主學習、創新合作意識的重要條件。只有這樣，才能使師生都從中獲得滿足感和成就感，從而實現教學相長，促進教學效率的提高。
作者：董偉單位：山東協和學院
1社交媒體是良好的新型醫學教育平臺
1.1內容豐富，形式多樣社交媒體賴以存在的基礎是互聯網。近年來網絡上已經建立了十分豐富的醫學信息數據庫，是進行社交分享的信息基礎。有了基于網絡的存儲介質，社交媒體的信息存貯量極大增加，傳統的教材、教案、讀書筆記等以印刷和手寫為主要手段的存儲方式被替代。這些以電子文檔、圖片、音頻、視頻等形式存在的資料，內容豐富且生動直觀。大量諸如解剖圖像、生理過程動畫、手術資料等醫學信息，都可以通過社交媒體快速展示。同時，越來越多的頂級醫學院校、醫院、研究機構以及著名雜志、醫學網站、學術論壇都已經開通了自己的社交媒體，定期向公眾最新的研究內容和進展，不斷地豐富著信息量。
1.2更新及時，主動推送現代醫學的發展一日千里，僅僅通過課堂上獲取的知識顯然是不夠的。社交媒體上的信息提供者能夠最快速度地更新信息，為受眾提供最快速和最便捷的信息獲取途徑。一方面，一些綜合性的醫學網站，如Medscape、丁香園等，都開通了相應的社交媒體，可以隨時向用戶提供最新的研究資訊，讓用戶能夠保持知識的更新。另一方面，來源于網絡的信息資源增長速度驚人，數量龐大而且分散，從大量信息中快捷、準確地獲取自己所需要的信息顯得尤為重要。應用社交媒體的關注或訂閱等功能，受眾可以實現信息的主動獲取，做到當新內容在服務器數據庫中出現時第一時間，就被主動推送到自己的閱讀器當中，而不必再像傳統的被動的學習方式那樣，必須通過登錄網站才能尋找到所需信息。
1.3獲取便捷，范圍廣泛社交媒體可以安裝在手機、平板電腦等手持式移動設備上，學生可以不必局限于自習室和圖書館，寢室、咖啡館都可以隨時打開社交媒體，獲得同樣的知識內容。同時，教師授課不一定局限于教室，檢查作業也不必一定通過書面形式，甚至老師也不僅限于所在的學校，學生甚至可以通過關注世界上最著名學術權威的社交媒體隨時同他建立直接的交流聯系。還有許多國際知名的醫學院校通過Facebook、Twitter等實時校園各類講座信息、出版新著作以及當前的研究內容、教授的研究動向等，學生也可以及時地發表自己對相關內容的意見作為反饋。
2社交媒體為師生交流提供廣闊空間
社交媒體最優秀的特點在于信息的交流與互動。每一個受眾既是信息的接受者，也可以是信息的生產者，這種雙向的信息傳播模式，將使得傳統的以教師為中心、重視書本知識傳授的教學模式被顛覆。在社交媒體的平臺上，教師與學生間、學生與學生間，不再拘泥于位置和形式，可以展開深入的交流，很大程度上豐富了教學的形式，深化了教學的內容。
2.1教師變講授為互動的教學模式社交媒體打破了課堂的界限，要求教師對教育的視角進行充分轉換。傳統的教學模式中，由于教學環境及授課時間的限制，學生發現問題后可能來不及及時地向教師尋求幫助，教師也可能無法按時回答同學們的眾多問題。社交媒體的這些方式，可以十分便利的進行師生間“一對一”或者“一對多”的充分交流，高效快捷地解答學習中遇到的各種問題，能夠很好地完成教學中的“問與答”的過程。醫學教育的內容繁雜，從分子、細胞到組織、器官、個體，層層遞進又相互關聯，知識體系的建立繁難，臨床診療更是需要對知識的運用具有足夠的靈活性。針對于此，教師可以通過典型病例，將課程方向、學習目標、學習資源分化成多個不同的主題，展開以問題為基礎的學習（PBL）教學，學生可以隨時對病例進行自主地選擇、分析、討論。同時，學生們對這些內容的反饋和提問，也將有助于教師不斷豐富自己對于相關內容的認識，促進教學水平的不斷提高，達到教學相長的目的。
2.2學生之間頻繁互動與信息共享醫學教育涉及從基礎醫學、臨床醫學到人文教育等各個不同方向的內容，涵蓋的課程門類眾多，并且經常涉及前后不同階段的學習知識，因此，系統掌握這些知識有很高的難度。社交媒體提供學生更多的機會參與協作學習，進行知識共享和評價。社交媒體具有的建立群組、分享和訂閱等功能，可以通過加入不同的群組來關注不同方面的內容，聚合不同類型的信息。學生可以依據學習內容和進度的不同、興趣愛好不同等建立不同的群組，在群組內共享資料和學習心得，互相促進。傳統的網絡信息獲取方式是以數據庫文獻為基礎和Google、百度等搜索引擎為媒介的系統方式。搜索引擎的作用類似于圖書的目錄，將各種數據信息進行搜集、整理，以及接受查詢。針對同樣的問題，采用不同搜索途徑，如關鍵詞、作者名等查閱相關數據庫，最終獲取結果的準確性和所用時間可能有很大差別。因此，這種信息獲取方式對學生的信息檢索能力有很高的要求。社交媒體的平臺上可以對信息進行實時廣泛地分享，能夠讓所有參與的同學都及時獲得所需的學習內容。與此同時，社交媒體這種信息傳遞模式，可以實現一對多、多對多的傳遞，實現私人觀點與群體爭鳴并存，達到更好的知識交流的目的。學生還可以通過這一平臺展示自己獨特的個性，鍛煉交流表達能力、團隊協作與分享精神等更多方面的人文素養。
3存在問題及展望
社交媒體是一把“雙刃劍”，提供更多便利的同時，也存在諸多已知和未知的“陷阱”。不同于其他專業，醫學教育培養的是醫生，最終面對的受眾是有生命、有情感的個體。因此，醫生必須掌握最精確的信息才能保證診療的準確無誤，醫生也必須保持足夠的獨立才能保證對患者情感和隱私的尊重。社交媒體的開放性和廣泛的參與性保證了每個人都可以參與信息的制造與傳播，但對信息的控制較少，難免存在隨意性。同時，社交媒體中的信息以文字為主，缺少現場的言語、肢體語言等同等重要的信息要素，內容上不可避免地存在片面性。因此，在應用過程中一定要采取審慎的態度，注意保證信息內容的準確性，信息來源的可靠性。社交媒體是一種公眾傳媒，信息的者不能完全控制信息的傳播范圍。當這些信息涉及隱私或者公共衛生事件時，就會引起意想不到的社會問題。因此，學校需要設置專門的課程，進行倫理知識的培訓和醫學人文關懷的培養，指導學生如何對自己的社交媒體采用更加保守的隱私設置，如何在溝通中采用最合適的方式。隨著社交媒體的日益發展，醫學教育的手段越來越豐富。現代醫學教育應當主動應對這一重大變革，在教學過程當中積極運用這些的手段，不斷提高教學質量。從更深層次看，社交媒體帶來的是教學技術的變革，更是學習方式的變革。醫學院校應當努力引導學生采用更多新技術手段獲取新知，相互交流。同時，強調醫學教育的特殊性，注意加強醫學生的醫學人文和倫理方面的培養。
作者：李雁鵬趙正卿趙翔翔莊建華趙忠新單位：第二軍醫大學長征醫院神經內科
1醫學教育中加強人文精神教育的必要性
1.1新型醫學模式構建的需要醫學是一個以人為研究對象的人文學科與自然學科相互滲透的綜合性學科，而人是有情感活動、心理需求的復雜個體。隨著社會的發展以及疾病譜的改變，傳統的生物醫學模式（biomedicalmodel）的弊端凸顯，從單一的生物學角度去理解健康和疾病的理念已經不再適用于現代社會和人群，新的生物-心理-社會醫學模式（biopsychosocialmodel）強調將人作為一個整體進行全面的評估和考量。醫學人文精神主要體現在對患者的價值，即生命和健康、權利和需求、人格和尊嚴的關懷與關注[1]。新的醫學模式要求醫務工作者在醫療實踐活動中必須把人的生命置于首位，敬畏生命、尊重患者的權利、需求、尊嚴，不僅僅是關注患者的疾病，而且要將患者作為一個社會人從心理、社會等方面進行全面的了解和考慮。一個好醫生必須從患者的角度出發，既關心愛護患者的軀體，也要關注患者的主觀意識、性格特征、心理狀態、生活方式、以及疾病對其及其家庭、工作的影響等。
1.2醫院文化品牌建設的需要醫學是在一定的文化背景下產生和發展的，不同的醫院有各自的文化特征、經營理念、發展愿景等。醫院文化是社會文化與醫療活動相結合的產物，其終極目標是為患者提供人道主義人文關懷的醫療環境。員工是醫院文化建設之本，醫務人員人文素養的提高對醫院文化品牌的建立起到舉足輕重的作用。醫務工作者在思想上、情感上、行動上處處樹立生命至上的原則；醫院的管理者在規章制度和服務流程的制定以及環境設計方面營造濃郁的人文精神，努力為患者提供優質、高效、溫馨、無縫隙的服務，將有利于醫院優秀價值觀的形成，促進醫院的文化建設。
1.3建立和諧醫患關系的需要患者一旦在醫院掛號或入住病房后，即與醫院形成了一種信托關系，醫院方有責任和義務為患者提供優質的醫療服務以維護患者的健康、促進患者的康復。在現今市場經濟條件下，一部分醫務人員受利益的驅使，醫德素養有所下降，逐漸背離了“醫者仁心”的初衷；加之先進的電子化的醫療設備和系統的使用也在一定程度上使得醫患交流變得程式化、簡單化。醫學倫理專家寧麗紅等[2]認為以上因素容易導致醫務人員人文精神缺失，從而影響良好醫患關系的建立。醫療活動中對患者實施有效的溝通、給予患者必要的情感支持和人文關愛是保證醫療質量的基礎，對建立和諧的醫患關系起著舉足輕重的作用。
2醫學教育中加強醫學人文精神教育的對策
2.1重視中國傳統文化中的人文精髓在醫學教育中的繼承和發展中國傳統文化中，無論是道家、儒家、佛家、墨家思想中都有許多關于慈愛護生、天人相應的思想，“觀乎人文，以化成天下”、“人與天地相參，與日月相應”這些樸素的思想都蘊含著豐富的人文哲理；我國傳統醫學中“醫乃仁術”、“醫者，意也；善于用意，即為良醫”、“仁愛救人”、“濟世活人”的思想處處閃現著充分尊重人是完整的、身心統一的個體等人文精神的光輝。醫學活動與人的生命、健康以及家庭的和睦、甚至社會的安定息息相關，醫學生應對生命充滿敬畏，在踏入醫學院校大門的那一刻，就應該牢固樹立“生命至上”的理念。醫學院校要與時俱進，尋求中國傳統文化中的人文精神與醫學教育的契合點，并對中國傳統文化中的人文精神進行創新性的發展、利用和升華，鼓勵醫學院校學生閱讀中國的傳統文化書籍，學習我國歷代優秀醫者大愛為懷的品德，在社會主義優秀價值體系的指導下，逐步樹立醫學生仁愛的思想，促進醫學生良好人文素養的建立和提升。
2.2樹立科學精神與人文精神并肩發展的現代醫學教育觀醫學科學專業知識和社會倫理人文知識是醫學教育體系兩大重要組成部分，醫學專業知識旨在探索預防和治療疾病技能的規律；人文知識專注于滿足個體尊嚴、價值、發展、完善。醫務工作者面對的服務對象是具有生物學特征和社會學特征的人，醫學教育需要培養出能服務于人、解除人類病痛、具有高度的職業道德素養和人文關懷能力的醫療專業工作者，基于此，醫學教育較之于其他高等教育應更注重職業道德和人文精神的培養。醫學人文精神的培養是醫學教育不可或缺的一部分。醫學教育需要樹立科學精神和人文精神并重的教育理念，杜絕醫學教育的功利化和醫學人文教育被忽視、削弱的傾向，使醫學生不僅具有學習醫學專業知識的能力，更具有體驗、領悟和實踐醫學人文精神的能力，促進積極向上的、以患者為中心的醫學生價值體系的建立和鞏固。
2.3對醫學課程的設置和講授方法、考核體系進行改革目前高等醫學教育強調實用性，在課程設置上對醫學科學專業知識較為偏重，而對與醫學學科相交叉的倫理學、法學、哲學、社會學等人文學科設置較為薄弱，或設置時未能注重理論與實踐的結合以及課程的系統化等。為保障人文科學在醫學教育中的規范和正向引導作用，建議在醫學教育中增加人文課程的數量和授課時間，并設立一部分人文科學學科作為必修課。在講授醫學人文知識的過程中，避免簡單的說教式授課或單純灌輸式醫德規范等，醫學院校老師要突出醫學生在學習過程中的主導地位，老師了解學生的學習需要，關注學生的內心世界，鼓勵學生表達對生命的感悟和理解，對學生進行精心引導，讓醫學生認識到每個生命都是有價值的、獨特的，都應該受到尊重和善待。同時，醫學院校老師要促進學生對醫學及其相關學科的自主學習，可通過案例分析、情景體驗等教學的體驗和理解，幫助醫學生了解醫學的社會內涵、關注受疾病困擾的個體，夯實“敬畏生命”的仁愛之心、樹立“以患者為中心”的服務理念、正確認識、主動協調并建立和諧的醫患關系，維護患者的合法權益。同時，有學者建議在對醫學生的考核中，不能將對醫學專科知識的書面考核作為唯一的考核內容，必須建立科學知識與人文知識并重、理論考核與實踐考核兼顧的綜合考核體系[3]。
2.4醫學臨床教學實踐中融入人文教育醫學模式的轉變要求醫學生既要有扎實的醫療知識和技術，又要有“仁愛救人”的人文精神[4]。在臨床教學實踐中融入人文精神的培養，通過案例討論、影視賞析、角色扮演、情景模擬、素質訓練與拓展等多樣化的實踐教學形式，讓學生摒棄技術至上的理念，感受生病對患者和家庭造成的負面影響，觸發其對人生價值的理性思考，增強對患者的尊重和關愛，提升職業道德素養[5]。在醫學實踐中，要避免醫患關系物化的不良傾向，做到既治療疾病也關注生病的人，在醫療實踐的每個細節體現對人的關懷，包括重視與患者的溝通交流、仔細詢問病史、進行體格檢查、尊重患者的合法權益、選擇治療方案時結合患者的個體情況合理抉擇等。
作者：吳曉暉 單位：南通大學附屬醫院心血管內科
1醫學教育與思想政治教育的比較
醫學教育注重對學生的醫學知識、醫學技能和醫學方法的傳授，重視這種醫學基本知識和技能的學習，為醫學生掌握人體結構、生理機能及疾病變化、藥物診治打下了堅實的基礎，培養學生具備理性分析事物，運用醫療技術解決人類病痛的能力。這些基礎性教育，在學生掌握醫學知識，運用醫學技能處理人類疾病方面起到了重要的作用，但這種教育僅僅是促使學生盡快地成為一名醫學執業者，完成了一名社會職業人的基本技能要求，是社會角色的基本要求。思想政治教育是解決人的思想問題，其目的是塑造人的精神世界。我國思想政治教育的根本目的是:不斷提高整個中華民族的思想道德素質和科學文化素質，提高人們認識世界和改造世界的能力，促進人的全面發展，為建設中國特色社會主義，實現中華民族偉大復興，實現共產主義而奮斗。這種教育不僅要求受教育者具有現代化的科學素養，更要有現代思想觀念和道德素質。朱清時院士指出:“人才素質絕不僅僅是知識、能力和才干，更為重要的是人才的人文素質，或者是他們為人的品質。”學生的思想覺悟提高了，就會具有更強大的精神動力，更頑強的學習意志，更容易在職業發展中成就一番事業。
2醫學教育與思想政治教育的內在關聯性
2．1醫學教育為思想政治教育提供載體
2．1．1醫學教育為思想政治教育提供教育基礎
醫學生要健康成長，必須接受嚴謹系統的專業知識教育。醫學生不僅要對人體生理、病理、診療等知識有深刻的認識，而且在對待疾病、對待病人的實踐過程中，還蘊藏價值觀的培養，這屬于思想政治教育的范疇。因此，醫學教育既是醫學科學知識教育，又是思想政治教育融入醫學教育，它是一門圍繞人、服務人的學科，在醫學教育中，要將思想政治教育融入到醫學教育的全過程。
2．1．2醫學科學精神的培養為思想政治教育提供原核
醫學科學精神推動醫學生追求真的品格，賦予了醫學生創新的動力。一個領悟了科學精神真諦的醫學生，把科學精神內化到他的內心世界，化作動力源泉，不但能增長醫學智慧，提升醫學技能，同樣會提高思想精神境界，化作善與美的品格。醫學科學求真、務實、理性的精神必然會推動人們思維方式的變化，從根本上維系患者生命健康、體現醫學關愛生命、敬畏生命的價值取向，這與思想政治教育的以人為本的價值導向不謀而合。
2．1．3醫學的科學方法為思想政治教育方法創新提供了借鑒
醫學實施的對象是人，醫學歷來注重精細化教育，從望、聞、問、切的每一個細節開始，都必須秉承科學、規范、精細、高效的理念，要求注重每個細節、每個過程，注重知識點之間的內在聯系，將基礎學科與臨床學科知識點聯系，將理論學習與臨床實踐聯系，各學科知識有機融合，在精益求精中追求卓越，這種精細化的教學思維給思想政治教育方法提供了借鑒。精細化管理作為一種先進的管理理念，運用到思想政治教育方法中，展現了剛柔相濟的人本管理方法，體現了思想政治教育中理解人、關心人、尊重人的人本精神，營造了和諧的人際關系。
2．2思想政治教育為醫學教育提供保障
2．2．1思想政治教育為醫學教育提供方向指南
醫學生大多在18－24歲之間，他們大多積極向上，勇于創新，世界觀和價值觀處在多變可塑時期，容易受到外界的影響。加之，目前在校學生絕大多數是獨生子女，獨立自主能力不強，適應性有待增強。大多數學生對醫學的理解尚處在感性認識階段，對醫學事業的風險性和艱巨性認識不深刻，對醫學的使命認識不充分等。為此，明確為誰培養醫學生，以什么方式來培養醫學生，依靠誰來培養醫學生等問題，是思想政治教育工作的研究重點。在醫學新生入學教育時，醫學院校應用馬克思主義來指導醫學生的教育活動，為中國特色社會主義建設事業培養合格的醫學專門人才，造就德藝雙馨的高素質人才，讓學生明白自己肩負的歷史使命。
2．2．2思想政治教育為醫學教育提供思維智慧
醫學院校學生學制相對較長，學生從高中進入大學后，面臨著繁重而又枯燥的醫學專業課程學習，致使許多學生感受到較大的壓力。思想政治教育通過對馬克思主義理論講解，將辯證唯物主義和歷史唯物主義理論全面系統地傳授給大學生，讓他們形成辯證的觀點來觀察和認識事物，解決他們理論學習和臨床實踐過程中面臨的困難，通過不斷地強化人體結構譜圖，考察人類的疾病病理，探尋醫學處方“對癥下藥”和“輔助治療”的思維能力，起到了積極的作用。
2．2．3思想政治教育為醫學教育提供精神支柱
醫學院校課程相對較多，課程學習壓力相對偏重，學制相對較長，給醫學生增添了學習和心理負擔。據有關資料顯示，醫學生中有各種輕度心理問題的占62．06%，主要表現在:強迫、人際關系敏感、敵對、偏執等;有中度以上的心理問題的學生占2．67%，主要表現是:強迫、敵對、人際關系敏感、偏執、抑郁與焦慮等。思想政治教育通過詮釋醫學生學習的目的、意義，讓他們明白“醫乃生死所托，責任匪輕”的道理，激發他們的學習動力，產生強大的精神力量。醫學教育和思想政治教育雖然有各自的側重點，但二者并非對立關系，而是辯證統一的關系，二者都是對人的教育，促使人成為至善之人，《說文解字》中闡釋道:“教，上所施、下所效也;育，養子使作善也。”醫學教育與思想政治教育相互聯系，相互促進，醫學教育為思想政治教育提供前提，思想政治教育為醫學教育提供保障。
3醫學教育與思想政治教育的融合發展的必要性
3．1融合發展是實現人的全面發展的要求
馬克思指出:“人的全面發展是人以一種全面的方式，就是說，作為一個完整的人，占有自己的全面的本質”。人的本質的全面實現，人的知識和能力的均衡發展、自身素質和社會素質的提升，物質滿足和精神境界的實現，是教育追求的應然目的。醫學教育是為國家培養服務人民的醫療衛生專門人才。醫學院校培養的大學生，不僅要具備扎實的醫學理論功底，熟練的操作技能，而且必須具備較強的創新能力，高尚的道德情操，具有正確的世界觀、人生觀和價值觀，擁有為社會、為人民服務的責任心。因此，高素質全面發展的、合格的醫學專業人才，既要有豐富的科學文化知識、敏捷的思維能力、健康的身體素質、積極的心理素質，更要有良好的思想道德素質。亞里士多德指出，醫生并不為“人”治病，他只為各有姓名的人治病。尚有理論而無經驗，認識普遍事理而不為其中所涵個別事物，這樣的醫生常是治不好病的。思想政治教育目的是著力培養人的思想道德素質。思想道德素質是素質教育的靈魂，沒有靈魂的人如同行尸走獸，輕則無益社會，重則危害社會，這也是馬克思主義重視思想政治教育對人發展的作用的原因。馬克思指出，人只有為同時代人的完美、為他們的幸福而工作，自己才能達到完美。指出，我們的教育方針，應該使受教育者在德育、智育、體育幾方面都得到發展，成為有社會主義覺悟的、有文化的勞動者。鄧小平強調要培養有理想、有道德、有文化、有紀律的社會主義新人。就醫學生而言，教育的目的就是要圍繞他們的全面發展而教育，醫學生的全面發展既包括他們的思想政治素質，也包括他們的醫學專業素質和良好的身體素質。醫學教育和思想政治教育在促進學生全面發展，成為社會主義事業的合格建設者和接班人的目的是完全一致的。
3．2融合發展是化解醫患沖突，構建和諧社會的必然要求
目前，醫患矛盾與沖突日趨嚴重，醫患關系日趨緊張。究其原因，與傳統生物醫學模式思維的存在不無關系。在臨床實踐中，經常出現病與人的分離，技術實體與病人主體的分離。病人常常面對冷峻的醫務工作者和冷冰冰的醫療機器，有話無處說，有病無處吟。醫務工作者面對的往往是機器提供的數據和影像，常常疏忽渴望得到關懷的病人感情，結果使原本“溫情脈脈”的醫患關系疏遠了，醫學與人文分離并漸行漸遠，醫患關系冷漠，極易誘發醫患糾紛。緩解醫患沖突，需要加強醫務工作者及醫學生的思想政治教育，提升醫務工作者和醫學生的人文情懷，增強醫務工作者的溝通交流能力，重建醫患之間的信任關系。實現社會和諧，建設美好社會，是人類孜孜以求的社會理想，也是思想政治教育激發人們不懈追求的社會理想。柏拉圖“理想國”的目標即“和諧國”，孔子提出的“和為貴”，墨子指出“兼相愛”、“愛無差”，孟子描繪的“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”的社會狀態，反映了人們對和諧社會的向往。和諧社會是一種全面、整體、系統的和諧，而不是某些局部領域、環節和方面的和諧。在構建和諧社會時，大力宣傳和弘揚正確的世界觀、人生觀、價值觀、道德觀，宣傳和弘揚社會和諧、城鄉和諧、階層和諧、群際和諧、人際和諧、代際和諧的價值和意義，化解社會和醫療機構的隔閡，形成良好的醫患關系，使全社會形成以和為真、以和為善、以和為美、以和為貴的共識，形成與和諧社會相適應的和諧思想。
4融合發展的有效路徑
4．1轉變醫學教育觀念
轉變醫學教育觀念，就是要求醫學教育工作者從狹隘封閉型的醫學教育理念走向寬廣開放型的醫學教育理念。傳統醫學教育培養的醫學生、從業者和教育者大多是生活在醫學世界中的人，而接受傳統醫學教育培養醫學生和從業者容易與患者的生活世界相隔離。克勞塞指出:醫學世界中的人很容易陷入“概念上的隔離區”。他認為，專業訓練是一個看世界的方式，這個人本身，他與這個世界的關系以及他在這個世界中所扮演的角色牢牢地鎖住。醫務工作者如果仍然封閉在一個同患者無法觸碰的世界中，那是無法理解患者，更無法與患者建立信任關系的。因此，推行融人文教育于一體的寬廣開放型的醫學教育理念，以敏捷的思維和換位的眼光推進醫學教育，可以防止思維定勢，使得醫學生和醫務工作者能夠接近患者、了解患者、同情患者，從而對影響患者疾病的情感因素有一個透徹的理解，避免對患者的了解不全面而出現誤診。醫學教育既是一門自然科學，更是一門人文科學，自然科學有一定的規律，人文科學也有一定的規律，醫學教育是融自然科學和人文科學教育于一體的教育。醫學教育重視對人體機能變化可能產生病變規律的研究，同樣關注醫學研究中的倫理道德原則的使用，良好的醫學技術來源于對生命價值的尊重與敬畏。教育者還要樹立全面育人、全員育人的思想。醫學院校教職員工的分工雖各不相同，學歷、學科背景也可能相差較大，但在育人問題上是完全一致的，分工不分家，要形成教育合力，既要關心醫學生的專業學習，又要關心他們的品格提升。在課堂教學、校園文化、社團活動以及班團活動中把專業教育和思想政治教育有機地融合，形成全員育人的氛圍。
4．2改革傳統的醫學教學模式
醫學院校的醫學教育與思想政治教育應由共生狀態向共融狀態轉化。在生態學中，“共生”是指兩個不同有機體之間有益的至少是無害的相互關系。在這種教育模式指導下，既承認醫學教育的價值，也承認思想政治教育的價值，以及二者對人的發展的各自作用及相互作用，這種理解是單向的、不全面和不完整的，容易引發二者之間的隔離。因此，實現醫學教育和思想政治教育的共融教育是醫學教學模式的必然趨勢。所謂共融，即“你中有我，我中有你，誰也離不開誰”的渾然一體的整體關系。在促進醫學教育與思想政治教育的共融發展過程中，由于學科性質的差異，需要進行有效的溝通，明確醫學教育與思想政治教育共融的有效途徑。醫學教育必須包含醫學理論教育和臨床實踐技能學習，思想政治教育同樣需要理論教育和實踐教育來提升醫學生的政治道德理論素養。因此，在醫學教育中滲透思想政治教育，尤其是把醫學教育和思想政治教育中的實踐教學有機融合，在實踐教學考核中利用醫學實踐中的道德難題進行討論，通過融合性試題的考核，讓學生在臨床操作中既領會醫學專業知識，又感悟倫理道德價值，促使學生在親身體驗中認知學習，體驗情感，磨礪意志和升華品格。這種融合不是簡單的知識疊加，而是高層次的內在融合，是知、情、意、行的內在統一。
4．3強化師生主體間互動
傳統的醫學教育和思想政治教育往往以教師的“自我”為中心，忽視“他者”的在場或無形中迫使“他者”的離場。這種教育方法容易導致學生產生疑慮，教師演“獨角戲”，教育效果收效甚微。加強主體間交流互動，搭建網絡平臺是改變這一現狀的有力手段。在理論教學中形成商談范式，以平等的身份講授理論知識，創設倫理境遇，師生共同探討解決倫理困境的方略，喚起醫學生的人文倫理情懷。同時，注重臨床實踐過程中師生主體間的互動，在選拔臨床實踐帶教老師的過程中，要把思想品德高、業務能力強的老師選聘為帶教老師，這些老師在學生心目中威信高，影響深，他們在臨床過程的一言一行、一顰一舉，對學生有著“潤物細無聲”的影響作用。另外，思想政治教育也要全程跟蹤實習生的思想狀況，開展以實習片區為中心的思想道德狀況大討論，弘揚社會正氣，傳承“醫者仁心”的美德。
作者：劉勝良 單位：桂林醫學院思政部醫學倫理與職業道德研究中心
1在醫學教育中加強人文教育的必要性
1.2當今社會對人才的要求
在高速發展的當下，人們的綜合素質有了較大提高，對醫生也提出了更高的要求，他們不僅要擁有豐富的臨床知識，還必須有責任感。在競爭激烈的今天，醫生必須具有較高的綜合素質才能得到單位的認可。因此對醫學教育有了全新的標準，醫學院校必須加強人文教育才能培養出具有高尚的人格、深厚的底蘊和靈活的思維的合格醫學生。因此，人文教育在醫學教育中有著十分重要的位置。
1.3醫學自身發展的要求
醫學研究是一門自然科學和人文科學相結合的綜合研究，研究者必須從不同方面、不同層次探索持續性發展的醫學教育，較高的人文素質和崇高的醫德是對醫學持續發展提出的要求。另外，隨著社會的發展，人們的生活節奏越來越快，觸發各種疾病的誘因就越來越多，這就需要醫學工作者更加關注人們的習慣和狀態，以及生存環境等，從不同角度來分析病因，才能有效提出解決辦法。因此，在醫學教育中要培養醫學生就必須加強人文教育。
2加強醫學教育中人文教育的途徑
2.1改變觀念，優化設置
首先，醫學教育者要轉變教學理念，讓學生認識到醫學教育不僅是職業教育，同時還是人性教育，要讓學生了解到人文精神是醫學教育的源動力，也是從醫者的基本素質。只有具備一顆仁愛之心，才能真正了解患者的痛楚，從而更好的醫治。其次，醫學院校要優化課程，豐富內容，完善人文教學的內容和形式，在教育過程中樹立正確人生觀、價值觀。
2.2加強醫學人文教育的師資建設
師資隊伍和教學水平是醫學人文教育順利開展的關鍵，醫學院校必須建設一支經驗豐富的師資隊伍。從事過人文教育研究的臨床教師，才能承擔醫學教育中人文教育的任務。另外，還要為臨床教師提供各種人文教育交流和學習的機會，從而使其在實際教學中能更好的與國際接軌。
2.3加強校園文化建設，營造濃厚的人文教育氣氛
校園文化對學生的素質和知識的形成有重要的影響，因此，良好的校園文化氛圍是提高學生素質的重要因素。可以通過舉辦各類公益活動，提高學生的品位和熱情，使學生潛移默化的吸收人文知識，提高自身素質；另外，開設各種人文系列講座來提高醫學生的人文素養、對擴大視野有重要的意義。
3結束語
培養學生的人文素養是一個長期的過程，人文素養的培養能在一定程度上反映出一個民族的文明程度。提高醫學生的人文素養，使其發自內心的了解、關愛、尊重患者，是當今社會提出的新要求。因此，我們必須更新觀念，優化內容和方法，將人文教育貫徹到醫學教育之中，從而有效提高我國醫學生的綜合素質，使醫學生畢業后能適應我國現階段的臨床要求。
作者：宋凡 舒曉剛 亓來華 單位：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院教學辦公室
一、前言
現代臨床醫學是一門具有社會性、實踐性及理論性等特性的現代科學。臨床醫學是學生主動接觸醫學實踐，并把呼吸內科的理論知識與臨床實踐相結合的過程，是學醫學生成長為一名合格的臨床醫生必須要經過的過程，也是高等醫學院校教學的重要組成部分。
在臨床教學中，學生要把以前學習的理論運知識運用到醫學實踐中去，其目的主要培養學生的臨床動手操作技能、邏輯思維能力以及臨床實踐意識等等。在這個過程中學生通過接觸到患者，那自己平時所學的知識進行實踐，使得自己的理論知識在醫學實踐中的得到進一步的鞏固，這為學生以后走上工作崗位從事臨床工作奠定堅實的基礎。
在臨床醫學里面呼吸內科做為醫學院主干課程《內科學》重要的一部分，其一直是醫學院學生進行臨床學習的主要科目之一。筆者在呼吸內科臨床教學中有著多年的教學經驗，在其教學過程中不斷的總結新型的教學方法，并取得了一定的教學成果。
二、呼吸內科臨床教學現狀
隨著現代科學技術的不斷發展，醫學領域的發展也有了較大的進步。當前我國公共衛生醫療有了較大的改善，這就直接影響了醫學教育改革，尤其是對醫學臨床教學提出了新的要求。在目前新的形勢影響下，其呼吸內科的臨床教學也藝術面臨著新的難題和挑戰，其主要表現在以下幾個方面。
（一）由于種種原因，使得學生對呼吸病學興趣不高
由于臨床醫學課的選擇決定學生畢業之后工作的方向。因此，很多的學生比較熱衷與部分熱門學科，經過我們粗略調查顯示，大部分的學生表傾向于內分泌科、外科醫師、心血管內科等，這樣就直接影響到了學生學習的興趣，這樣就直接影響到了我們臨床教學的效果。再加上部分學校課程安排具有不合理性，這就使得學生的臨床學習對于某些病例沒有一個較全面的了解，最終讓我們的臨床教學變成“講課”。
（二）任課教師安排不科學，導致教學質量下降
醫學臨床教學具有很強的實踐經驗性，其臨床教學經驗主要是教師在長期的醫療實踐中積累的，由于高校的不斷擴招，使得部分高校師資力量不足，就讓一些經驗不足的年輕教師帶臨床教學課，這就不得不讓我們擔心其教學質量。
三、新時期下創新呼吸內科臨床教學措施
醫學臨床教學是現代醫學教育中最重要的環節，其是醫學學生從理論醫學轉向實踐醫學、有醫學學生向醫生轉變的主要階段。就當前的呼吸內科臨床教學而言，為了適應現代醫學的要求，就必須要創新教學模式，不斷改革教學方式，以此來提升呼吸內科臨床教學的教學效果。
（一）充分利用有利資源，彌補病例缺少缺陷
由于部分醫學院基礎教學設施落后，尤其是在醫學病例缺失的情況下，可以充分以往典型的呼吸功能檢查報告單、胸片、多媒體、病案等教學設施與教具，運用這些教學工具可以讓呼吸內科臨床教學更加形象和生動,運用現成的教學素材教學模式就是采用的“情景再現”教學法，這樣就可以讓學生真實的感受到醫學實踐的工作情境。
在呼吸內科臨床教學中，首先可以安排學生閱讀呼吸臨床典型病案，并在見習之前教師將本次見習的內容和重點創新復習一次，這樣會讓學生在學習臨床病例時能夠抓住重點，也為學生進行深入學習做好鋪墊。教師在病例資料中盡量要整理到完整的醫學案例（如:臨床癥狀的特點、患者體征、患者呼吸功能、CT、胸片等相關資料），并同時給學生留下與病例相關的思考題。
臨床醫學中呼吸內科疾病有著多種典型體征和癥狀（如：紫紺、濕羅音、喘息、哮鳴音、各種性狀的呼吸道分泌物、桶狀胸等），這些教師可以利用病人拍照、掃描以及互聯網下載等方式，將大量的關于呼吸內科病例資料或者影像資料做成PPT課件，在臨床教學過程中就可以結合實例給學生講授呼吸臨床知識，通過這樣形象的教學方式可以增加臨床教學的真實性，從而進一步提高臨床教學的效果，同時還可以激發學生學習的興趣。
（二）創新臨床教學模式，提高臨床教學效率
在呼吸內科臨床教學中，在學生見習之前對呼吸學理論進行講解是很有必要的（尤其是沒有上過大課的學生），通過理論講解可以在臨床教學中引導學生的思維方向。
一般參與臨床課程學習的學生還不具備臨床思維能力，但是他們對于臨床實踐具有很強的期待，更有甚者是想讓自己能夠馬上運用所學知識來醫治病人，所以在我們的臨床教學中對學生進行臨床思維的培養是很受學生重視的。在臨床教學中我們發現如果將我們臨床教學程序與臨床醫生醫治患者的思維方法和工作程序相結合，也就是采用了“啟發式”教學就可以滿足學生的好奇心。
啟發式教學其實就是要我們的臨床教學能夠盡量貼近臨床實際，這種教學模式也是教師和學生最喜歡的臨床教學授課方式。在啟發式教學模式中，教師運用自己的實踐經驗去啟發學生進行主動的思考，并且實時針對典型病例提出一系列的思考問題，從而激發了學生的臨床思維，讓學生在思考問題的過程中逐漸的進入到正確的臨床思維里面，以此來提升呼吸內科臨床教學的質量。
(三)注重醫德培養，提升人文素質
目前，我國醫療法律制度不斷的完善，再加之病人的自我保護意識越來越強，因而在日常工作中醫療糾紛事件頻頻發生。因此，在我們的醫學臨床教學中，對學生進行必要的醫德培養也是很重要的，對于醫德的培養不僅僅局限與我們呼吸內科臨床教學，它應該覆蓋所有的醫學專業的臨床教學。
臨床教學的教師不僅僅是要把精湛的醫療技術傳授給學生，更重要是讓學生樹立崇高的醫德。在臨床教學中要實時的提醒學生以愛護、關心、體貼病人為己任，把愛崗敬業精神理念融入到臨床教學中，同時還需要讓學生熟悉醫生職業道德規范與相應的職責以及醫療操作技能檢查的規章制度等內容，要讓學生真切的感受到病人不僅需要物理上的醫療，更需要精神上的呵護，同時還教會學生在臨床實踐中如何和病人進行和諧溝通的技巧，爭取做到善于與病人進行溝通交流。
1尊重學生，民主教學，確保學生參與教學
讓學生參與教學的方式很多，比如專題討論和案例分析是互動教學的基本方法，提倡師生間、學生間的交流、探討，讓學生盡早做到理論與實踐相結合；學生在搜集資料、準備課件、講課過程中不自覺地運用了很多知識與理論，學會自主思考、創造性分析、團隊合作等；任務驅動式教學是給學生分配任務，將需要學習的知識蘊含于任務之中，學生只有掌握一定的知識才能完成任務等。
2多肯定、鼓勵學生，實行賞識教育
賞識教育指教師肯定、欣賞、贊揚學生的優點、特長，以此調動學生學習積極性的一種教育方式。如果教師相信學生能夠學好，而學生也能感受到那種熱烈的期待，便會增強其自我認同，對教師產生親切感和信任，自己也會變得自信，產生一種學習的激情和動力，并愉快地接受教師的教誨，使自己盡量實現對方的期待，不令對方失望。正所謂“親其師而信其道”，這樣才能最大限度地挖掘學生潛能，從而獲得最佳教學效果。擴招使民辦高校學生日益增多，但他們基礎相對較差，自我意識及自尊心較強，心理素質較差，不少學生存在明顯的挫折感和自卑心理，教師在教學過程中不應該求全責備，應盡可能給予鼓勵和表揚，讓學生克服膽怯心理，真正讓思想動起來，參與到教學中去。如果動輒責訓學生，則可能挫傷學生的學習熱情，打擊其學習積極性與自信心，進而心灰意冷、放任自流。課堂教學中教師應關注每一名學生，有時候一個眼神、手勢都可能影響學生。當然，肯定、鼓勵學生并不是一味地迎合學生，拒絕任何批評和指責，對學生的不遵守紀律、放縱散漫行為置之不理。教師在轉變觀念的同時要把握好度，防止過猶不及，造成學生的錯誤理解。
3以藝術教學征服學生，營造和諧愉快的教學氛圍
隨著改革開放進程的加快，網絡的普及，學生的視野更開闊，涉獵面更廣，按部就班、程式化的教學已不能滿足其創造性、個性的發揮。朋友式教學理念要求教師拋棄約束、強制等傳統觀念，不用身份“壓”學生，不以考試“迫”學生，正如現在網絡上的流行語“靠點名留住學生的老師不是好老師”。教師應做到以淵博的學識、藝術的魅力征服學生，不斷提高自己的專業知識水平，更新教學理念，設計藝術性課堂，形成自己獨特的教學風格，提高自身素質，拓寬視野，使課堂充滿生機與活力。在教學過程中，教師以熱情、奔放的情緒感染學生，從而讓學生帶著一種高漲的、積極的情緒學習與思考，思維開拓了，想象力更加豐富，參與的積極性提高了，學習知識、掌握知識變得易如反掌，創新能力也會得到相應提高。
4加強情感交流，注重感情投資
“搬著課本進課堂，走出教室任務完”，這一度是大學教育中師生相處的模式，教師與學生的交流只限于課堂，導致學生與教師間充斥著陌生感與距離感，教師認識的學生也屈指可數，甚至在校園里遇到也是“相見不相識”，這顯然不利于教學任務的完成。現代社會早已進入網絡時代，信息的傳播與交流方式發生了巨大變化，教師可以與學生在網絡上進行溝通，如班級QQ群、微博、微信等。這樣，教師不僅在課堂上教授知識，在生活中也可以關注學生的心理動態，與學生聊天、推心置腹、以誠相待，達到深層次的交流。而教師的親近和關心也會使學生感受到被關注與尊重，從而在師生間架起一座信任的橋梁，使學生愿意接近教師，課堂氣氛更融洽、和諧，學生對學習更感興趣。同樣，如果課堂上教師感到振奮、滿足，教學時會產生無窮的內在動力，促使教學效率進一步提升。通過課外交流教師也可以獲得一些反饋信息，調整自己的教學方式、方法和進程，使教與學達到和諧統一，教學相長，提高課堂效率。
5增強學生醫患平等意識，建立對現代醫療的信心
醫院招聘醫生的要求逐年提高，大多數三甲醫院將博士甚至博士后列為首選。激烈的競爭使得民辦高校醫學生的就業壓力日益增加，也使得他們對就業前景的信心降低。另外，媒體對于醫患糾紛以及醫療環境的報道，給醫學生造成了不小的負面影響，使其產生思想困惑和價值迷茫，因此，提升醫學生對職業前景和現代醫療的信心，無論對于學生個人還是整個醫療衛生行業而言都十分重要。教師應利用朋友式教學理念培養醫學生醫患平等意識與醫患溝通能力。樹立以患者為中心的理念，尊重患者的人格、權利和隱私，利用移情與換位的方法感受患者的需要。只有全心全意地為患者服務，將人文理念貫穿整個醫療過程，才能最大限度地減少醫療糾紛的發生，使學生產生使命感和責任感，樹立救死扶傷、善待生命的價值觀、人生觀。作為“朋友”的教師應通過一言一行，潛移默化地影響學生，引發他們對醫學精神與人生價值的思考，為學生傳遞正能量。同時，教師還應該幫助學生轉變就業觀念，使其認識到基層醫療衛生人才需求現狀，實事求是地分析自我，確定合適的就業期望值，樹立正確的就業觀和價值觀。
6結語
綜上所述，構建朋友式教學理念，尊重學生、信任鼓勵學生，真誠對待學生，是營造愉快教學氛圍的前提，是高效教學的保證，也是體現學生個性和才能，培養學生自主學習、創新合作意識的重要條件。只有這樣，才能使師生都從中獲得滿足感和成就感，從而實現教學相長，促進教學效率的提高。
作者：董偉 朱述英 陳丙春 王海濤 魏志 單位：山東協和學院 濟南軍區總醫院
一、目前成人高等醫學教育發展現狀
目前，成人醫學教育一般采取集中式面授，在一定時間內把學生組織起來上課，要求學生在短時間內掌握大量知識，難度較大，加之實際承擔成人醫學教學任務的多為年資較低、實踐經驗較少的教師。如上臨床課程的青年教師，上課內容單調不生動，即使舉病例也是成人學生在工作中常見的，新鮮感不足，導致學生參與積極性不高，在一定程度上造成了學生的缺課。再者醫學專業課程量大，教學內容多，工學矛盾更顯突出，又影響課堂出席率，由于學生到課率偏低，教師講課的激情無法釋放，教師備課積極性降低，課件制作單調乏味，到課率再度下降。另外，成人醫學生課堂之外自主學習的時間少之又少，學習效果沒有保證。多種因素造成教學效率低下，嚴重影響著教學質量，制約著成人醫學教育的發展。
二、面對挑戰應采取的對策
（一）針對成人醫學生特點，健全管理體制
成人醫學生社會角色具有多維性，年齡結構上的多層次性及個體差異性，增加了管理的復雜性，因此，必須從成人醫學生思想實際出發，注重學生身心特點，健全管理體制。
1．實行彈性學分制由于成教醫學生學習時間不集中，工作年限有高有低，學生差異很大，學年制不能滿足成人教育的需求，因此最好實行學分制，即以學生選課為基礎，以學分為計量單位，學生根據個人的能力、水平、需要，結合自己的工作生活實際進行選課和學習。
2．自我管理為主，管教結合
成人醫學生大多為臨床一線工作者，服務對象是患者，工作量、服務量大，崗位要求其必須有很強的自我管理能力，應充分發揮他們自主、自律的意識，因勢利導促進學生自主學習，針對他們同理性強的特點，可在班級中選取年齡大、有威信、成績好的學生，樹立典型和榜樣，以點帶面，激發學生的集體榮譽感，調動學習積極性。適時開展各類專題交流，采取行之有效的獎懲措施，營造積極向上的良好氛圍。考評時采取更加靈活寬松的政策，以課堂教學為輔，建立學校管理和學生自我管理相結合的管理模式。
3．充分利用網絡進行學生管理
因成人醫學教育的特點，學生之間比較陌生，班級集體感不強，班主任應全程負責，抓住每次面授機會，深入學生，了解學生思想，掌握學生需求，幫助學生解決實際問題。如為學生建立班級學習群，在班級群中共享教師的教學課件，或通過發送郵件的形式，將學習資料發送給每位學生，共享教學資源，保證學習效率。
4．規范考勤管理
增加平時考勤在最后考核中所占的比重，并在考核中加入平時課堂表現一項，以調動學生來校學習的積極性。將學習成績、到課率、參與集體活動三者結合，采取措施確保到課，科學評優評先。對于很少來校學習或馬虎應付的學生，可取消其考試資格，以保證良好的教學秩序。
（二）依據學生需求，優化課程結構
成人高等醫學教育要根據現代醫學科技發展態勢和社會需求，堅持與時俱進，及時修訂教學計劃，調整課程結構，保持其科學性、連續性、整體性和綜合性。因成人學生大多具備豐富的臨床實踐經驗，缺乏系統的理論知識以及新觀念、新技術。當前，成人醫學教育要結合學生的知識結構和身心特點，調整和優化課程結構，合理選擇教學內容，壓縮課程，減少面授時間，做到少而精。注重實用性，適當增加實驗、見習課，多講臨床實用知識，如臨床病例分析等，為學生創造動手實踐的機會，使課程內容更貼近學生工作實際，真正發揮對日常工作的指導作用，這樣才能很好調動學生的學習積極性，確保課堂教學質量，收到事半功倍的效果。醫學生自身所具有的人文素質和涵養，存在于每個人的思想觀念和自身行為之中，并通過其一言一行得到具體體現。所以，成人醫學生人文素質的培養和形成，人文精神的塑造，逐漸消除功利主義、實用主義、個人主義傾向，這是社會對醫生的要求，也是對成人高等醫學教育的要求。在制訂和修改課程設置時，應更多關注人文社會環境對學生的潛在影響，關注患者作為一個社會人的心理需要，增大人文社會學科課程的比例。醫患溝通技能已成為“全球醫學教育最低基本要求”的重要組成部分，成人醫學生必須掌握與患者及其家庭成員的溝通技巧，重視醫患溝通能力的培養，要有自我保護意識，尤其要懂得涉及到醫患關系的法律知識、心理學、哲學、歷史、倫理學，使學生能夠掌握新的思維方法、養成新的行為方式去面對醫療工作，并增開一些與成人醫學生實際工作關系密切的選修課、專題講座。
（三）提高教學水平，確保教學質量
由于成人醫學生多為在職人員，多數學生來自醫療第一線，學習目的有一定功利性，輕基礎、重應用，怕理論、愛實踐，這就對臨床教學以及教師的課堂發揮和創新能力提出了更高要求。
1．優化師資隊伍，提升教學質量
教師隊伍的質量直接關系到整個教學活動的質量。成教學生理論知識薄弱，有一定實踐技能，更需要遴選具有豐富理論知識和實踐經驗的教師來指導，在教學組織安排上，盡量聘請高年資教師、醫生擔任教學工作，定期通過集體備課、講課競賽等方式進行培訓，組建優良的教師隊伍。而教學質量的提高還取決于教師的工作態度，教師的工作態度根本上取決于教師的內在能動性，因此要建立合理有效的激勵機制，讓教師有一個寬松的工作環境，將會促進教師在教學中的自主性和能動性的發揮，讓教師在有限的上課時間內，盡量講重點和難點，著重介紹學科發展的新理論、新知識、新技術和新方法。
2．改進教學方法和手段
由于成人醫學教學的特殊性，教師在教學方法上更要重視學生的認知方式，引導學生培養學習興趣和主動學習的能力，多樣性、針對性地開展教學。集中面授與網絡互動相結合。開發網絡課程教學，這就要求教師知識扎實，把理論和臨床實踐要很好地結合起來，教學內容的重點要放到傳授新知識、新理論、新技術上去，并借助現代化教學手段，提高信息量的流通，調動學生的積極性。讓學生不受時空的限制，可隨時上網學習，給他們拓寬學習時間、空間，縮短學生在校學習的時間，緩解工學矛盾，提高學習效率。要依托網絡學習來完成形成性評價，降低“到課率”的敏感性，不斷總結完善有特色的課程教學。傳統教學及案例教學相結合。優化教學過程，多采用啟發式、討論式、情景式、問題式教學，盡量開展案例教學，通過具有一定代表性的病案與教材內容有機結合，從而達到臨床教學目的。成人學生一般基礎醫學底子薄，加之年齡偏大，對基礎理論的理解確有難度，但對案例的分析和理解能力較全日制學生更加全面，這不僅有助于對教學內容的理解和消化，還可以使他們結合自身工作，解決實際問題。另外，從調動學生主動性入手，對不同學科采用不同的教學法，在授課過程中，盡可能將基礎理論知識揉合到學生感興趣的章節講解，以啟發學生的積極思維，指導學生帶著問題學，增加與學生的互動，引發共鳴。許多學生在工作中都為了晉升職稱而有的迫切需要，故有研究者建議，將學分制引入到醫學成人本科教育，同時將論文寫作納入學分的范疇，這樣可以指導和督促學生進行論文寫作，提高學生論文寫作水平。
3．建立教學質量保障體系
為掌握教學動態，提高教學質量，建立專家督導制度。組織具有一定臨床教學經驗的專家進行聽課，全面了解教學情況，及時反饋教學信息，評價教學效果，研究分析教學中出現的問題，提出解決辦法。掌握學生學習情況，包括見習、實習，廣泛聽取帶教老師、學生的意見和建議，對較差課程提出改進建議，幫助授課老師提高教學技巧，指導臨床帶教工作，確保教學質量。定期召開教學工作會議，對教學實踐中富有創新性的教學方法及時總結，做好臨床授課帶教老師的評價工作，改進教學方法，不斷提高教學水平。
（四）結合學科特點，創新考核標準
考試的主要目的是對學生的學習起到激勵作用，但是考核方式不當，往往會產生負面影響。目前成教的考核基本沿用了普通高校識記型這一考試方法，不少學生為了應付考試花費了大量時間，但因成教學生年齡較大，記憶力較差，他們對有大量記憶題的閉卷考試有畏懼心理，這種考核方式無疑給他們增添了很大壓力，不能從根本上檢驗學生真實的學習效果，且易助長成教學生的不良學風。加上成人學生普遍工作、家庭負擔重，精力不集中，限制了學生的主動學習和創造性學習。因此，要根據成人醫學生的具體情況，結合不同學科的特點，大膽創新，積極探索適宜的考核方式。考試時采用主干課程閉卷，其余課程開卷的模式，平時小組討論、小測驗、小論文也加入考核成績，同時建立試題庫，減少記憶性題型，增加理解性試題。如基礎知識的考核可采取閉卷考試，重點要放在新理論、新進展方面，把學生的學習引向掌握現代醫學理論的發展方面；對醫學綜合性的問題，要注重考核學生的分析和綜合能力，可采取開卷考試的形式，事先將考試方向提出，啟發學生去思考和查閱。對于實踐性較強的科目，可以在授課過程中安排實驗課，綜合幾次實驗課的成績，作為學生的學科成績；理論性較強的科目，可以讓學生撰寫綜述或聯系工作實際，寫案例分析報告，作為最終成績。紙筆測驗中，應增加選擇、填空題型所占的比例，減少名詞概述、簡答等識記型的分數比例，可以增加案例分析題的比重，讓學生結合理論知識進行分析，考察學生的綜合能力，使考核真正起到鞏固知識和檢驗學習效果的作用。醫學教育的宗旨是培養“實用型”人才，即“具有必要的理論知識、較強的實踐技能和良好的職業素質”。成人學生直接面臨著工作壓力，更希望自己成為“實用型”人才，目前我國的醫療資源相對不足，對成人醫學生的需求量很大，只有在實踐中不斷地發展和創新成人高等醫學教育的理念，構建科學合理的成人高等醫學教育新體系，真正為提高醫務工作者的理論素養和實踐技能服務，成人高等醫學教育才具有強大的生命力。
作者：趙明芳 王長青 單位：南京醫科大學公共衛生學院 南京中醫藥大學
