發(fā)布時間：2022-03-15 05:16:50
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇臨床護理論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇本院2010年2月~2014年5月間收治的72例手足口病患兒,患兒均符合衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)頒布的《手足口病診療指南(2008版)》診斷標準,臨床主要表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱,其中皮疹多出現(xiàn)于手掌、足底、臀部。隨機將患兒分為研究組和對照組,每組36例,其中研究組男21例,女15例,平均年齡(2.4±0.5)歲。對照組男19例,女17例,平均年齡(2.8±0.6)歲。兩組患兒在性別、年齡以及病情嚴重程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2護理方法
兩組患兒均給予優(yōu)質(zhì)護理,研究組患兒在實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)過程中采用臨床路徑管理方法,具體做法如下。
1.2.1成立臨床護理路徑管理小組
科室成立臨床護理路徑管理小組,由護士長任組長,科室有經(jīng)驗的護理人員任組員,小組成員之間分工明確。組長負責臨床路徑方案的制訂、質(zhì)控、督察及科室相關(guān)護理人員的培訓,負責實際護理過程中各種臨床路徑的實施和督導,有經(jīng)驗的護士負責具體落實與記錄,及時了解患兒的每天病情變化,及時與患兒家長溝通,了解他們的疾病防治知識掌握程度。
1.2.2制定臨床護理路徑實施方案
在制定臨床護理路徑實施方案前,要求護理人員查閱大量的國內(nèi)外關(guān)于小兒手足口病的預防、治療、護理、健康教育的文獻,并與院內(nèi)外的臨床專家保持密切的合作,咨詢有效的護理方法,提供合理化的建議。科室內(nèi)應組織人員共同學習討論關(guān)于小兒手足口病的常見癥狀、并發(fā)癥以及病情變化特點,遵循循證醫(yī)學及相關(guān)指南,按照主要診療工作、醫(yī)囑、護理病情變異等制定臨床路徑表,嚴格按照計劃實施。
1.2.3人員培訓
在臨床路徑實施方案制定后,應對所有護理人員進行培訓,首先應讓每位護理人員了解臨床路徑在小兒手足口病優(yōu)質(zhì)護理工作中的意義,讓每位護理人員詳細了解臨床路徑表的相關(guān)內(nèi)容及實施過程中的注意事項,并要求每位護理人員嚴格按照臨床路徑表的相關(guān)內(nèi)容按計劃進行各項護理操作,以保證臨床路徑的嚴格落實,提高護理質(zhì)量。
1.3療效評價標準
患兒出院后詳細記錄平均住院天數(shù)、住院費用。制定健康教育效果調(diào)查表及護理滿意度調(diào)查表,其中健康教育效果調(diào)查表主要包括疾病相關(guān)知識掌握情況、遵醫(yī)行為、心理狀態(tài)及自我護理幾個方面,滿分為100分,≥90分則為達標。護理滿意度調(diào)查包括護理人員的服務(wù)態(tài)度、健康教育、操作技巧、溝通能力、執(zhí)行能力等幾個方面,分為非常滿意、滿意及不滿意3個等級。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。
1.4統(tǒng)計學方法
采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1觀察指標比較
研究組患兒的平均住院時間及住院費用均少于對照組患兒,健康教育達標率為97.2%,顯著高于對照組患兒的77.8%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2.2護理滿意度比較研究組患兒的家長護理滿意度顯著高于對照組患兒,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3小結(jié)
臨床路徑是一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式,是按照某一疾病的預計住院天數(shù),制訂標準化的工作流程,將醫(yī)療護理行為進行程序化、規(guī)范化管理,以達到提高治療效果和護理質(zhì)量、縮短住院時間、減少醫(yī)療費用的目的。臨床路徑從生物、心理、社會等方面為每例患兒制定最全面的個體化服務(wù)流程圖,很好地體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念,因此能夠改善患兒的身心狀態(tài),縮短住院時間,降低住院費用。此外,臨床路徑在應用過程中能夠提高護理工作效率,可增進護患溝通,使護理過程公開化、具體化,因此能夠有效提高家長的護理滿意度。
作者：張曉雪 單位：廣東省東莞仁康醫(yī)院有限公司
1資料與方法
1.1一般資料:
入選的骨創(chuàng)傷病例共159例(2012年8月～2013年11月期間病例)，根據(jù)數(shù)字隨機法經(jīng)所選病例分為觀察組和對照組。觀察組患者80例，對照組患者79例。觀察組男49例，女31例，最小年齡20歲，最大年齡71歲，平均(40.3±6.1)歲。骨折部位分布情況:上肢骨折、下肢骨折和其他部位骨折分別為31例、32例和17例。對照組男46例，女33例，最小年齡19歲，最大年齡70歲，平均(39.4±4.7)歲。骨折部位分布情況:上肢骨折、下肢骨折和其他部位骨折分別為33例、30例和16例。兩組患者一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法:
對照組患者給予骨創(chuàng)傷治療過程中的常規(guī)護理干預。觀察組給予風險管理護理干預:①成立護理風險管理小組:由護士長擔任風險管理小組組長，在其帶領(lǐng)下，對本骨外科臨床護理工作中存在的風險進行評估，根據(jù)評估情況，制定相應制定并實施，護理人員要按照制定的制度進行實施。②制定相應的風險事件應急預案:根據(jù)骨外科風險管理評估情況，在風險管理小組帶領(lǐng)下對骨外科可能出現(xiàn)的疾病及并發(fā)癥制定合理的應急預案，以便風險管理中出現(xiàn)對緊急事件能夠采取合理措施進行干預，避免導致不良后果發(fā)生。③對本科護理人員進行技術(shù)操作技能培訓:提高護理人員護理操作水平，同時強化護理人員在護理過程中的護理風險。讓護理人員學習國家頒布的衛(wèi)生等方面的法律和法規(guī)，在減少醫(yī)療糾紛同時也要維護護理人員自身安全。
1.3觀察指標:
觀察兩組患者住院治療過程中壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生情況;觀察兩組患者住院過程中的風險事件發(fā)生率;通過自設(shè)問卷調(diào)查表調(diào)查患者的護理滿意度，護理的滿意程度分為4個級別(非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意)，計算的護理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。
1.4統(tǒng)計學處理:
采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0對兩組患者所得的風險事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度等相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
兩組患者護理效果比較:觀察組患者中發(fā)生風險事件共1例(1.3%);對照組患者中發(fā)生風險事件共9例(11.3%);觀察組患者中風險事件發(fā)生率低于對照組的風險事件發(fā)生率(P＜0.05);觀察組患者中出現(xiàn)并發(fā)癥共2例(2.5%);對照組患者中發(fā)生并發(fā)癥共10例(12.6%)，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組的并發(fā)癥發(fā)生率(P＜0.05)。觀察組患者中對護理非常滿意和滿意例數(shù)為76例;對照組患者中對護理非常滿意和滿意例數(shù)為54例;觀察組患者護理滿意度(非常滿意和滿意所占比例)為95.0%;對照組患者護理滿意度(非常滿意和滿意所占比例)為68.3%，觀察組患者護理滿意度(非常滿意和滿意)所占比例高于對照組的護理滿意度(P＜0.05)。
3討論
骨外科手術(shù)患者術(shù)后可術(shù)可出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，導致護理效果下降。為了提高骨外科護理質(zhì)量，可以對此類患者實施風險管理，風險管理是醫(yī)療護理人員、患者、醫(yī)療規(guī)章制度等存在的風險實施有效的管理，目的是提高護理質(zhì)量。風險管理可貫穿對患者的護理過程中，在風險管理下，通過風險管理可降低護理過程中的風險事件，能夠減少此類患者并發(fā)癥。在風險管理實施過程中，首先要對護理工作存在的風險進行評估，這對風險管理來說至關(guān)重要，能夠找出護理干預過程中可能會發(fā)生的風險，為下一步風險管理實施提供前提;其次要根據(jù)可能存在的風險制定相應的應急預案或計劃，為的是風險出現(xiàn)后或在即將發(fā)生時能夠做到預防和有效處理，提高護理效果和質(zhì)量。除了上述措施外，還要對護理人員進行技術(shù)等操作方面的培訓，目的是提高護理人員的護理水平，能夠更好為為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，減少醫(yī)療事件發(fā)生。本文選擇我院收治的骨外科護理患者，分為兩組，分別實施常規(guī)護理和風險管理下的護理干預，觀察組干預后的并發(fā)癥、風險事件發(fā)生率低于對照組，觀察組護理滿意度高于對照組，所以，風險管理在臨床骨外科護理工作中起著重要作用，能夠提高護理效果，效果顯著。
作者：鐘永香 鄧春英 單位：福建省龍巖市第二醫(yī)院
1資料與方法
1.1一般資料
隨機抽取本校統(tǒng)招2010級護理專科兩個班級的131名學生，將其分為實驗組(63人)和對照組(68人)。兩組均已完成基礎(chǔ)醫(yī)學課程(護用解剖、生理、藥理、病理、基礎(chǔ)護理技術(shù)及健康評估等)的學習，年齡、前期課程授課教師以及學生考核成績等經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異均無統(tǒng)計學意義。
1.2教學方法
對照組采用以教師課堂講授的傳統(tǒng)教學方法，即教師按照教材順序，精講與略講相結(jié)合的方法從疾病概述、護理評估、護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價以及健康教育等全程講解疾病的醫(yī)療、護理知識，輔助于掛圖、投影儀等教學手段。實驗組采用基于臨床護理路徑的學案導學教學，主要實施步驟如下。
(1)學案編制。
深入研究外科護士的職業(yè)標準、《外科護理課程標準》教材，廣泛閱讀有關(guān)參考書，結(jié)合護理職業(yè)特點、學生現(xiàn)有知識水平與結(jié)構(gòu)，確定學習目標、要求、重點、難點及知識的內(nèi)在聯(lián)系，依據(jù)臨床護理路徑表編制學案。內(nèi)容主要包括案例導入、學習任務(wù)描述、課前準備、課前實踐、工作任務(wù)、能力拓展以及自我評價等環(huán)節(jié)。其中“學習任務(wù)描述”參考臨床護理路徑，以時間為軸線提出工作任務(wù)；“課前準備”以回憶、復習學習任務(wù)所需的基礎(chǔ)知識為主，加入圖片、文字資料，采用簡述、填空、連線、選擇及繪圖等形式考查知識準備情況；“工作任務(wù)”是學案的“重頭戲”，以臨床護理路徑表為依據(jù)將時間變?yōu)榭v軸，編制護理工作任務(wù)流程圖，向?qū)W生提出護理工作任務(wù)；“能力拓展”主要提高工作任務(wù)難度，拓展學習空間；“自我評價”包括個人對完成任務(wù)情況的描述性評價及護士資格考試的客觀評價。
(2)學習過程。
教師提前1周發(fā)放學案及相關(guān)疾病的臨床護理路徑表，同時提供教學錄像、PPT課件，如有條件最好提供臨床和(或)社區(qū)見習機會；學生以小組為單位，經(jīng)過討論、查閱資料及臨床見習等填寫學案的有關(guān)內(nèi)容，在外科模擬病房通過情境模擬、角色扮演完成工作任務(wù)；在課堂上，展示工作任務(wù)完成情況，展開充分討論，教師給予適當?shù)膯l(fā)和指導；將學生工作任務(wù)展示質(zhì)量、表現(xiàn)，學案完成情況列入考核內(nèi)容。
1.3評價方法
(1)學生學習態(tài)度評價。
課程進行過程中，通過對授課教師進行訪談了解學生學習態(tài)度。
(2)理論測試評價。
課程結(jié)束后進行理論考試，主要參考課程標準和護士資格考試，包括客觀題(占60%)和主觀題(占40%)兩部分，客觀題主要為護士資格考試題型，主觀題以描述工作任務(wù)完成過程為主，如你如何指導胃大部切除患者恢復飲食？
(3)學生評價。
教學效果采用自制的《教學方法效果評價調(diào)查表》對實驗組學生進行無記名問卷調(diào)查，內(nèi)容共6項。選擇“達到”“基本達到”或“未達到”的唯一答案。發(fā)放問卷63份，收回63份，回收率100%，問卷有效率100%。
1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，計數(shù)資料采用百分率進行描述分析。
2結(jié)果
2.1學習態(tài)度的比較
對照組學生課堂氣氛平靜，大多數(shù)學生處于被動接受狀態(tài)，對老師提出的問題依賴教材才能解決，無主動討論、爭論問題的情況，課下預習復習完成情況較差，難以將學習過程與工作聯(lián)系在一起，學習和工作根本就是兩個不同的環(huán)節(jié)。而實驗組學生課堂氣氛活躍，學習積極性高，團隊合作能力強，自學能力顯著調(diào)高，能夠提出有針對性問題，并有一定的見解，初步具備臨床思維。
2.2理論測試成績比較與教學效果評價
實驗組與對照組學生理論考試成績比較，實驗組明顯高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=6.44，P＜0.05)。
3討論
該教學以臨床護理路徑為依據(jù)，以學案為載體，學生通過完成學案，進入護理路徑完成若干個具體的“工作任務(wù)”，從做中掌握知識與技能。這種將融入臨床護理路徑的教學方法能夠使學生真實的感受到護理工作的方法、程序，踐行“以患者為本”的醫(yī)護理念，從而提高學生的學習興趣、激發(fā)求知欲；以學生自學、教師導學為手段，培養(yǎng)了學生學習能力和情感、提高課堂教學效率，使師生交流的機會增加、反饋及時，更好地促進教學相長，為以后較快地勝任護理工作奠定基礎(chǔ)。實踐證明，并非所有學習任務(wù)都適合學案導學，其原因為：①受到學時、學生課余時間、學生的適應性與積極性等多方面的影響；②臨床路徑是一種新的醫(yī)療模式，目前并不能適用于所有的病種。因此，在每個學習情境中選擇2～3個有代表性的外科常見病、多發(fā)病組織經(jīng)驗豐富的雙師素質(zhì)教師編制具有適當?shù)碾y度和可拓展性的學案并試行該種教學。基于臨床護理路徑的學案導學同時對教師的教學能力和專業(yè)素質(zhì)提出較高要求。
4結(jié)語
綜上所述，在外科護理教學中融入臨床護理路徑應用學案導學，獲得了明顯優(yōu)于傳統(tǒng)灌輸式教學的效果，能夠明顯提高學生的學習效果，深受學生歡迎。然而，該研究和探索還停留在初探階段，有些環(huán)節(jié)還不能進行有效、嚴格控制，故在以后的教學和教學研究中還需對該教學法進行更深入的探索，使之日臻完善并發(fā)揮最大效能。
作者：張海燕 王慧玲 李鐵軍 單位：滄州醫(yī)學高等專科學校護理系 滄州中心醫(yī)院教學處
1資料與方法
1.1一般資料:
對來我院診斷治療的60例患者入院資料進行分析，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組。其中男37例，女23例，年齡39～85歲，平均(51.4±1.5)歲。這些患者均符合神經(jīng)外科臨床診斷標準。兩組患者年齡、入院時間等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
1.2護理方法:
患者來我院后，為了進一步對患者確診，醫(yī)護人員對患者進行細致的檢查，對于不能確診的患者可以進行輔助檢查，如心肺功能、體溫等。對照組只進行常規(guī)護理，試驗組進行臨床路徑護理，具體護理措施如下:①患者入院后，醫(yī)護人員對患者熱情接待，并向患者介紹醫(yī)院的情況、患者患病情況以及即將采取的治療方案和護理措施，并希望得到患者同意和支持。②患者在治療過程中，醫(yī)護人員可以與患者進行交流溝通，分散他們的注意力，減輕患者的疼痛。③醫(yī)護人員向患者及其家屬介紹神經(jīng)外科相關(guān)疾病知識，讓他們對這些疾病有所了解，并向他們分發(fā)卡通小卡片，從而有利于與患者以及家長拉近距離。④患者出院后，醫(yī)護人員還要加強患者家屬指導，方便患者出院后得到更好的護理。
1.3統(tǒng)計學方法:
護理時，醫(yī)護人員對患者治療過程中搜集和記錄的數(shù)據(jù)全部采用SPSS16.0軟件進行分析，然后采用t檢驗，實驗結(jié)果采用均數(shù)±標準差(x±s)表示。
2結(jié)果
2.1兩組患者護理療效比較:
試驗組護理有效率(93.33%)吉林醫(yī)學2014年12月第35卷第34期?7749?）高于對照組(80.00%)(P＜0.05)。
2.2兩組患者復發(fā)率、住院時間等指標比較:
試驗組患者住院天數(shù)為(23.5±1.2)d，經(jīng)治療后，有4例患者病情復發(fā)，復發(fā)率為13.33%，低于對照組(P＜0.05);試驗組對我院護理滿意度達到96.67%，高于對照組(P＜0.05)。
3討論
神經(jīng)外科疾病在臨床上比較常見，如顱腦外傷、腦腫瘤、腦出血等，這些疾病誘因比較多，且臨床上沒有有效的治療方法。傳統(tǒng)的方法主要以手術(shù)為主，但是患者手術(shù)后往往會引發(fā)其他并發(fā)癥，給患者帶來很大痛苦。因此，為了使患者更好的康復，對患者治療時應該加強護理，提高臨床治愈率。臨床護理路徑是一種新的護理方法，它以人本理論、循環(huán)理論等為宗旨。對患者治療時進行評估、實施、評價，這種護理方法更加科學、人性化，并且還能夠發(fā)揮醫(yī)護人員的主動性、自覺性，避免了盲目執(zhí)行醫(yī)囑現(xiàn)象，大大提高臨床治愈率。具體護理方法如下:患者入院后，醫(yī)護人員要為患者提供美好的環(huán)境，拉近護患距離，為患者營造一個溫馨、和諧的住院環(huán)境;醫(yī)護人員在護理過程中要盡量給患者以微笑、熱情、耐心護理，讓患者能夠感受到醫(yī)護人員的一份愛，從而讓患者積極配合治療。此外，醫(yī)護人員可以使用個性化護理對患者進行干預，如音樂療法、分心法等轉(zhuǎn)移患者注意力。患者出院后，醫(yī)護人員要加強對患者飲食和運動指導。試驗組護理總有效率(93.33%)高于對照組(80.00%);試驗組患者住院天數(shù)［(23.5±1.2)d］少于對照組［(36.5±1.5)d］，試驗組患者復發(fā)率為13.33%，低于對照組，由此看出這種護理模式的優(yōu)勢。
4結(jié)語
綜上所述，臨床路徑護理在外科疾病患者中效果值得肯定，患者病情得到緩解，痛苦也有所減輕，值得臨床推廣使用。
作者：董保英 單位：河南省澠池縣人民醫(yī)院外科
1資料與方法
1.1一般資料
抽取本校護理專業(yè)60名學生平均分成兩組，一組為試驗組，一組為對照組。以上研究對象均為女生，年齡19~21歲不等，兩組學生的進校錄取成績和專業(yè)基礎(chǔ)課成績方面的比較差異無統(tǒng)計學意義。試驗組采用以臨床工作過程為主線實施外科護理教學，對照組采用傳統(tǒng)教學模式。
1.2方法
1.2.1教學設(shè)計理念
工作過程不僅僅是指工作的目標和一系列流程，還應包括工作實施的環(huán)境、工作所需要的能力和其他相關(guān)條件等。基于此，外科護理專業(yè)的教學設(shè)計應以臨床外科患者護理工作為導向，改學習過程為工作過程，突出對學生職業(yè)能力的培養(yǎng)。以臨床工作過程為主線進行教學設(shè)計，實質(zhì)上是以工作任務(wù)引領(lǐng)知識獲取，使學生能夠在實際工作的過程中通過完成各種任務(wù)學到相關(guān)的護理知識，提高護理水平。
1.2.2教學方法
以臨床工作過程為教學主線的教學方法首先應以職業(yè)崗位群的職責——任務(wù)——工作流程分析為立足點，重新構(gòu)建以產(chǎn)業(yè)需求、就業(yè)需求和崗位需求為依據(jù)的模塊化課程體系。將外科護理的課程內(nèi)容模塊化，主要可以分為以下幾個模塊：基礎(chǔ)知識模塊、疾病護理模塊以及技能操作模塊。由于基礎(chǔ)知識的固定性，所以我們只在疾病護理模塊和技能操作模塊中實施了以臨床工作過程為主線的教學方法。疾病護理模塊的教學主要在模擬病房內(nèi)進行，教師通過工作情景的設(shè)置、組織角色扮演的方式來實現(xiàn)，這里以手術(shù)前后對患者的護理為例。手術(shù)前的護理是指從決定治療方案到進手術(shù)室之前的一個患者的整體護理，其工作過程主要包括：評估患者對手術(shù)的耐受性，決定能否手術(shù)，若能，則對患者實施手術(shù)前的常規(guī)護理。而手術(shù)后的護理是指患者從手術(shù)臺上下來直至康復出院的整體護理，其工作過程主要包括：患者下手術(shù)臺——搬運患者——安置體位——觀察病情——飲食和補液——活動與起床——增進患者的舒適度——切口護理——引流管護理。這些具體步驟的實施都由學生分別扮演患者和醫(yī)護人員來完成，過程中教師會設(shè)置一些突發(fā)情況以測試學生的應變能力，提升他們解決問題的能力。教師以臨床工作的具體過程為主線，對教學內(nèi)容進行序化重組，以臨床見習或床邊教學來引領(lǐng)學生獲取知識和技能，并給予一定的技術(shù)指導，規(guī)范他們的護理行為，能從根本上提高學生的崗位工作能力。
1.2.3教學評價
一學期的試驗教學結(jié)束后，筆者用自行設(shè)計的問卷對兩組學生進行了簡單的教學滿意度調(diào)查，分別包括了是否能激發(fā)學習興趣、培養(yǎng)團結(jié)協(xié)作精神、培養(yǎng)臨床思維能力和教學是否貼近崗位四個方面的滿意程度，由學生匿名獨立填寫。發(fā)放問卷60份，收回60份，有效率100%。
2結(jié)果
此問卷雖然調(diào)查的項目不多，但從調(diào)查結(jié)果我們還是不難看出以臨床工作過程為主線的教學不管是在培養(yǎng)學習興趣和團隊協(xié)作精神上，還是在對臨床的問題反應和問題處理上都優(yōu)于對照組的傳統(tǒng)教學，尤其是在團隊協(xié)作上。學生厭倦了機械的傳統(tǒng)教學模式，對此教學法的接受度普遍很高，可進一步大范圍實施。
3討論
一是加強對“雙師型”教師的培養(yǎng)；二是突出學生學習的主體地位；三是提高合作溝通的能力；四是貼近臨床和崗位教學；五是重視對職業(yè)情感的培養(yǎng)。
作者：魏酉龍 單位：成都大學醫(yī)護學院
1臨床資料
選取我院2007年1月到2010年1月間，腎內(nèi)科收治的32例腎病綜合征患者，其中男性23例，女性9例，年齡在14到66歲之間，平均年齡36.5歲。其中原發(fā)性腎病綜合征患者19例，繼發(fā)性腎病綜合征患者13例。32例患者均符合第十二版《使用內(nèi)科學》中關(guān)于腎病綜合征的診斷標準。
2一般臨床護理
2.1合理安排休息
腎病綜合征患者不宜勞累，應該安排患者臥床休息，臥床時間的長短根據(jù)患者病情的嚴重程度來決定，一般至少為2至3周。此外，患者臥床期間，要避免不良因素的影響，保持病房的舒適度，要保持溫暖的室溫，清新的空氣，盡量減少探視和陪護。特別需要注意的是，出現(xiàn)特殊情況的患者，要嚴格控制其行動，避免其過度勞累，例如：出現(xiàn)嚴重水腫的患者，必須要等水腫和體腔積液消失后，才可以下床活動；出現(xiàn)感染的患者，必須嚴格控制其活動，感染控制后，才可以下床活動。
2.2飲食護理
對于腎病綜合征患者，必須嚴格控制其飲食，提醒并指導患者家屬注意飲食中營養(yǎng)成分的合理搭配，注重飲食多樣化的同時，也要減少對過甚營養(yǎng)的攝取。例如：對于出現(xiàn)水腫、高血壓、尿少的患者，要嚴格將其的鈉鹽攝入量控制在3g/d以內(nèi)；尿少、血鉀含量高的患者，要限制其使用含鉀量高的水果、蔬菜。對于血脂高的患者，要盡量減少食用富含飽和脂肪酸的食品，增加富含不飽和脂肪酸的食品的食用量。對于患有糖尿病的患者，要依據(jù)糖尿病患者的飲食規(guī)定進食。對于蛋白質(zhì)和熱能的攝入方面，腎功能正常的患者于腎功能不正常的患者需要區(qū)別對待：腎功能正常的患者，每人每天蛋白質(zhì)的攝入量應該在0.8-1.0g/(kg*d)之間，熱能攝入量在126-147KJ之間；腎功能不正常者，每人每天蛋白質(zhì)的攝入量應該在0.6-0.8g/(kg*d)之間；此外，對于重度水腫且尿少的患者，要嚴格控制其每天的進水量。
2.3感染護理
腎病綜合征患者由于水腫，長期服用、注射大量的含激素藥品，造成其免疫功能低下，極易導致各種感染并發(fā)癥。因此，在對腎病綜合征患者的護理中，首先要將感染與未感染患者的病房隔開；其次要保持患者病房的空氣清新，最好每天消毒；再次要保障患者自身的衛(wèi)生清潔，做好口腔、皮膚的護理；最后，在對患者的護理中，護理人員要嚴格執(zhí)行無菌操作。此外，護理人員應該指導患者及其家屬如何加強營養(yǎng)，提高患者自身的免疫能力，并叮囑患者注意防寒保暖，不與上呼吸道感染者接觸等。
2.4心理護理
大多數(shù)腎病綜合征患者其心理上，都存在恐懼、煩躁、憂愁、焦慮等負面心理，這些負面心理會嚴重影響病情的治療。對于存在負面心理的患者，醫(yī)護人員要讓患者及其家屬及時的了解腎病綜合征的發(fā)病原因、特點、過程等，鼓勵患者講出自己承受疾病的感受；針對患者提出的各種問題護理人員要及時的解答，并且注意言行舉止。因為此時的患者最需要關(guān)心和尊重，和藹的態(tài)度、熱情服務(wù)，能使患者的心理得到安慰。對護理人員產(chǎn)生信任感，然后，護護理人員需要根據(jù)患者不同的心理特征，結(jié)合客觀實際，向患者疏導正確的思想；確保患者在院治療期間保持良好的心態(tài)，積極的配合治療。
2.5藥物治療護理
在藥物治療護理中，醫(yī)護人員首先要讓患者及其家屬了解所用藥物的治療作用、用藥方法、注意事項、不良反應等，讓患者及其家屬可以對藥物治療可能產(chǎn)生的副作用有知情權(quán)，更重要的是，患者及其家屬了解了藥物治療的不良反應后，當出現(xiàn)不良反應時，就可以及時通知醫(yī)護人員，爭取到急救的寶貴時間。
2.6出院前指導
腎病綜合征的基本注意事項是合理飲食、防止疲勞，因此，在患者即將出院時，護理人員要對患者及其家屬進行指導，讓患者回家后，根據(jù)醫(yī)囑服藥，定期到醫(yī)院進行復查，注意合理飲食，注意防風寒，注意在不造成過度疲勞的前提下，加強體格鍛煉，增強自身抵抗力。
3腎活檢術(shù)護理
腎活檢是一項有一定技術(shù)難度、易出現(xiàn)并發(fā)癥的檢查，腎活檢對腎臟疾病的早期診斷、指導治療、判斷愈后有重要的作用。
3.1術(shù)前護理
①做好心理護理：采用鼓勵性語言，使患者處于接受治療的最佳心態(tài)，使患者明確治療的意義，并對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任和依賴，主動配合治療。②做好術(shù)前常規(guī)檢查：術(shù)前準確送檢肝、腎功能、凝血時間、血型、血小板計數(shù)及凝血酶原時間等各種標本并做雙腎B超檢查，取得客觀的檢查結(jié)果。③準確的按醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前常規(guī)用藥：術(shù)前3d肌注維生素K10mg/次，每天2次。停用一切抗凝血藥和擴張血管藥物。術(shù)前30min給予肌注安定10mg，安洛血10mg。測量血壓，血壓高者給予心痛定舌下含服。④患者術(shù)前必須重視對呼吸配合的訓練：模擬穿刺體位作呼吸及屏氣訓練。穿刺多數(shù)發(fā)生在患者呼氣末，故呼氣末有效屏氣應作為重點訓練項目。指導患者練習床上大小便，保證足夠睡眠，加強營養(yǎng)。
3.2術(shù)后護理
①術(shù)后常規(guī)仰臥6h，臥硬板床24h，每小時測血壓1次，共4次，血壓平穩(wěn)后停止。②囑患者多飲水，以便沖洗尿路，防止血塊形成阻塞尿路。術(shù)后3h內(nèi)每小時飲水不少于300mL，保證1次/h有尿標本，每次留尿標本于試管內(nèi)，動態(tài)對照觀察尿顏色變化，將前3次尿送檢尿常規(guī)。如有血尿，及時報告醫(yī)生，應臥硬板床至肉眼血尿消失。如血尿嚴重，密切觀察血壓、尿色、血紅蛋白變化及紅細胞比積的變化。如有排尿困難，可用熱敷、溫水沖洗會陰部等條件反射方法幫助患者自行排尿，必要時可行導尿術(shù)導尿。③了解患者穿刺部位的感覺，注意觀察傷口及敷料；術(shù)后3d內(nèi)不能淋浴或盆浴，1周內(nèi)避免激烈活動。④穿刺24h后可用頻譜儀照射手術(shù)部位30min，每天1次。⑤常規(guī)當天應用止血藥，如無血尿次日可停用；預防性應用抗生素3d。⑥做好生活護理。術(shù)后患者臥床期間，應主動協(xié)助做好進食、飲水、大小便等生活護理。
4結(jié)果
我院2007年1月到2010年1月間，腎內(nèi)科收治的32例腎病綜合征患者中，22例患者得到治愈、7例患者病情明顯好轉(zhuǎn)、3例患者未治愈。
5護理體會
腎病綜合征是一種發(fā)病機理較為復雜的疾病，在臨床用藥中喊激素成分的藥物較多，在加上此類病癥的患者自身的免疫力較為低下，長期服藥容易引起多種不良反應，導致患者的心理多比較脆弱，因此，在對此類患者的治療過程中合理的護理是相當重要的，護理人員要堅持臨床護理、心理護理、藥物治療護理、出院前指導等護理相結(jié)合，盡量激發(fā)患者戰(zhàn)勝病魔的信心，讓患者理解病理，懂得出院后的各種自治和護理方法，是減少患者病情復發(fā)的重要因素。
1資料與方法
1.1臨床資料
2009年3月至2010年3月，我院門診部收治自愿要求盡心無痛人工流產(chǎn)術(shù)的患者92例，患者的年齡在18～42歲，妊娠的一般時間為5～9周之內(nèi)，懷孕的次數(shù)為1～4次；本組的患者無一例心、肺、腎的疾病以及靜脈麻醉禁忌的健康孕婦，然后隨機將他們分成兩個小組。第一組為麻醉組：使用異丙酚復合芬太尼深深麻醉之下進行無痛人工流產(chǎn)術(shù)46例；第二組為對照組：宮術(shù)安栓手術(shù)術(shù)之前的20min給予患者的肛門給藥46例。手術(shù)以及麻醉均是由專業(yè)的工作人員進行操作。
1.2方法
麻醉組的患者在手術(shù)之前的6h需要禁食禁水，待膀胱內(nèi)容物排空之后取膀胱截石位后，將患者手背的靜脈通道開發(fā)，并給予吸氧的面罩，通過手術(shù)醫(yī)生的常規(guī)消毒的同時，給予靜脈注射1μg／kg的芬太尼，接著緩慢的推注1.5～2.0mg/kg的異丙酚，等到患者的意識消失之后再進行手術(shù)，手術(shù)中需要根據(jù)患者度手術(shù)的刺激反應情況酌情的添加20~30mg的異丙酚，以便于適當?shù)木S持患者在術(shù)中的麻醉深度。對照組：在患者的肛門內(nèi)2cm處置入一枚宮術(shù)安栓，等待20min之后再進行人工流產(chǎn)術(shù)。最后對兩組的臨床效果、生命體征的變化、以及有無出現(xiàn)人流的綜合癥進行詳細的觀察。
1.3統(tǒng)計學的分析
計量資料采用的是X2進行檢驗，主要是以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學的意義。
2結(jié)果
2.1鎮(zhèn)痛的效果
麻醉組的患者通過靜脈給藥之后顯效的有42例，有效的為4例，總的有效率為100%。對照組的患者給藥之后有效的有35例，無效的有11例，總的有效率為76.1%，兩組之間的比較差異是具有統(tǒng)計學的意義（P＜0.05）。麻醉組開始手術(shù)之后具有3例患者的下腹部出現(xiàn)了輕微的腹痛，經(jīng)追加了藥物治療后有所好轉(zhuǎn)。
2.2生命體征以及手術(shù)過程中的情況
麻醉組在靜脈給藥之后脈搏、血壓以及呼吸的頻率都有所降低，但是均保持在正常的范圍值內(nèi)。對照組因為患者的恐懼手術(shù)、緊張的情緒、疼痛的刺激或者是人流綜合癥的發(fā)生導致了血壓、脈搏等的明顯變化，使異常的下降或者增高的例數(shù)增加，這兩組的比較差異具有明顯的統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組的患者呼吸頻率的變化中僅有3例患者因過度的緊張導致呼吸的變快，經(jīng)暫停手術(shù)以及深呼吸之后迅速好轉(zhuǎn)。
3護理體會
3.1手術(shù)前的護理
患者在手術(shù)前會出現(xiàn)不同程度的緊張情緒，首先要培養(yǎng)患者良好的護士與患者之間的關(guān)系，并且給予患者耐心、細心、真誠的關(guān)注與關(guān)懷，并且還要仔細的向患者進行手術(shù)方式方法、作用、優(yōu)點、安全性、影響等的解釋，及時的了解患者的內(nèi)心變化，同時還要注意患者的隱私權(quán)，做到向患者的正面回答或者是解釋相關(guān)的問題，從而增強培養(yǎng)患者的良好心態(tài)以及為患者樹立信心。護理人員還要向患者講述麻醉藥物在體內(nèi)的代謝狀況，使患者了解到麻藥不會影響患者的身體健康以及大腦，無痛手術(shù)還能減輕患者的心理承受壓力，從而解除患者的緊張情緒，并且還要給予精神上的鼓勵。在手術(shù)之前護士要檢查相關(guān)儀器的功能，通常使用多參數(shù)多功能監(jiān)護儀對患者的生命體征進行監(jiān)測，以便于及時的發(fā)現(xiàn)患者咋手術(shù)過程中呼吸、脈搏、血壓等的變化。在術(shù)前還要觀察患者的心電圖示心肺功能有無出現(xiàn)異常，有無甚至器官急性炎癥以及有無患全身性的疾病，檢測患者的體溫、尿HCG以及盆腔B超檢查證實為早孕，無人工流產(chǎn)禁忌癥[3]。患者在術(shù)前要禁食禁水3～6h，并且還要做好自己的清潔衛(wèi)生，準備好衛(wèi)生護墊。還要詢問其患者有無藥物的過敏史，備齊各種強求藥物以及設(shè)備；指導患者做深呼吸，身心要放輕松，待患者的心態(tài)穩(wěn)定、平靜之后再給予麻藥注射。通常情況下靜脈針穿刺的最佳部位是兩個手背上粗直的靜脈，便于固定；其次，橈腕關(guān)節(jié)側(cè)面較粗的靜脈，在手術(shù)中有患者出現(xiàn)了無意識的動手動腳，最好是固定好手腳，避免發(fā)生靜脈針漏不利于麻醉藥的加量，對鎮(zhèn)痛的效果沒有直接的關(guān)系。
3.2手術(shù)中的護理
為了保證手術(shù)的安全、順利的進行、完成，護士需要密切的關(guān)注患者的生命體征，尤其對患者的臉色、腹部的起伏情況，并且做好記錄（意識的消失時間、麻醉時間、麻藥劑量、手術(shù)時間、出血量、有無出現(xiàn)不良反應等）。文中所使用的異丙酚具有鎮(zhèn)靜、催眠的作用，但同時還能擴張外周血管、抑制呼吸，在用藥之后的2min，出現(xiàn)呼吸的抑制，尤其是循環(huán)較為明顯，通產(chǎn)的臨床表現(xiàn)為頻率減慢、心率減緩、呼吸變淺、血壓降低、胸廓的起伏幅度變小、血氧飽和度下降等，因此要特別的關(guān)注患者的生命體征變化。在手術(shù)中，要注意保護患者的安全，給藥之后患者的肢體乏力，下肢易滑落，應要注意扶持。當患者處于全麻的狀態(tài)之下，容易發(fā)生舌根后墜從而引起喘憋、呼吸困難，同時患者停經(jīng)7周左右就是是早孕的反應期，大部分患者容易發(fā)生惡心、嘔吐，同時還存在嘔吐物誤吸導致窒息的危險等。因此，在手術(shù)的過程中要保持呼吸發(fā)道的暢通，護士在配合醫(yī)生的前提下隨時觀察患者的情況。
3.3手術(shù)后的護理
待手術(shù)完畢之后即可叫醒患者，在患者完全清醒之后還需要繼續(xù)的觀察35min，等到患者乏力、嗜睡、頭暈等癥狀消失之后，才能拔出特提，停止給氧，并幫助其穿好褲子，取舒適的體位休息。此時護士要注意觀察患者有無出現(xiàn)不良反應等，尤其是關(guān)注患者的血壓、呼吸、心率、臉色、意識；觀察患者有無出現(xiàn)下腹疼痛、陰道流血、出冷汗等狀況。在手術(shù)要給予患者常規(guī)的飲食、飲水以及健康的衛(wèi)生知識宣傳和教育。叮囑患者要加強營養(yǎng)的的調(diào)整，尤其是要避免生、冷、辣等過于刺激性的食物入口。在手術(shù)后要禁止2周的盆浴，注意外陰部的清潔衛(wèi)生，以防出現(xiàn)細菌性的感染疾病。盡量每天使用溫水清洗外陰部1-2次，勤于換洗內(nèi)褲和衛(wèi)生護墊；手術(shù)后要禁止1個月性生活，避免發(fā)生交叉的感染。若是咋手術(shù)后出現(xiàn)了腹部的劇烈的疼痛、陰道出血量的增加或者是伴發(fā)炎癥、發(fā)熱，需要及時的回院進行檢查，必要的時候接受治療，以便于促進子宮的恢復，降低出血量，同時還能降低人流術(shù)后子宮收縮出現(xiàn)疼痛感，還能降低人流術(shù)綜合癥的癥狀。護理人員還要指導患者正確的避孕的方法，對于不想生育以及已經(jīng)結(jié)婚的人要說明人流術(shù)的危害性，對未婚先孕的患者要鼓勵其正視自己的錯誤，避免再才發(fā)生妊娠再次人流而損傷子宮和身體的危害性，從而增加痛苦。
1護理帶教工作的重要性
護理工作是實踐性很強的工作，而護理實習是實踐的重要組成部分，同時也是護理專業(yè)課程中一個最為重要的組成部分。[1]護理帶教是實習學生在護理臨床帶教老師的指導下，進行臨床實踐活動。護理帶教可以使實習學生的理論知識與臨床操作實踐相結(jié)合，深化所學理論知識，同時也為走向工作崗位打下良好的基礎(chǔ)。
2在臨床帶教中發(fā)現(xiàn)婦產(chǎn)科護理學生在實習中存在以下具體問題
2.1“獨生子女問題”
隨著獨生子女畢業(yè)，越來越多的獨生子女進入到護士的行業(yè)。獨生子女護士的增多使護士隊伍中不可避免地出現(xiàn)了“獨生子女問題”，如依賴性強，獨立性差；自我意識強，缺乏同情性；固執(zhí)任性，自制力較差；動手操作能力差和缺乏溝通交流技巧，分析、解決問題能力差等，具體在實習工作中表現(xiàn)為工作適應性差，臨床護理工作獨立性差；不懂得如何關(guān)心患者，缺乏與患者交流；在工作中出現(xiàn)錯誤而受到批評時，固執(zhí)任性，不能正確對待別人的意見；動手操作能力差，實習期間該掌握的基本操作不能很好地完成；在工作中表現(xiàn)為當遇到患者突發(fā)情況時或危重患者時，往往不知所措，同時不能根據(jù)病人的職業(yè)、教育和疾病，進行有效地交流和開展健康心理教育。
2.2對護理工作的重要性認識不足，無菌觀念不強
部分實習護士對護理工作的專業(yè)性認識不足，將護理工作簡單地等同于發(fā)藥、打針，對護理工作的重要性認識不足，認為護士只要正確執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑就可以了。無菌技術(shù)是指在醫(yī)療護理操作中，防止一切微生物侵入人體和防止無菌區(qū)域和無菌物品被污染的操作技術(shù)。婦產(chǎn)科很多護理操作都需要無菌操作，但相當多的實習護士對無菌技術(shù)在理論上有一定的認識和掌握，但在具體婦產(chǎn)科臨床操作上無菌觀念不強。[2]如在陰道灌洗上藥時存在跨約和污染無菌區(qū)、未按規(guī)定消毒、洗手不規(guī)范等問題。同時婦產(chǎn)科各種器械材料應用比較多，而實習護士不能按照不同器械的要求嚴格消毒滅菌，對于一次性的不能嚴格管理，這樣容易導致交叉感染的可能性增加。
2.3保護病人的隱私的意識不強
婦產(chǎn)科因為專業(yè)的問題，涉及到病人的隱私比較多，如不孕不育、未婚先孕、性病等，而實習護士沒有體會到病人的感受，保護病人隱私的意識不強。如在詢問病人病史時聲音比較大，沒能注意周圍的環(huán)境是否適合。婦產(chǎn)科的很多護理操作，都涉及到病人的隱私部位，而實習護士在操作時，態(tài)度欠嚴肅認真，具體在處理傷口時不注意遮擋，暴露病人太多。
3實習學生在護理帶教中現(xiàn)的問題，讓我們感到重視及加強護理帶教的重要性
具體在護理帶教中從以下幾個方面來入手：
3.1加強護理理念和職業(yè)道德教育
新的護理理念是以人為本的護理理念，一切以病人的需要為出發(fā)點，具體在工作中要多關(guān)心病人和照顧病人，減輕病人的痛苦，注重病人軀體和精神心理方面的整體健康。所以要教育實習學生關(guān)懷病人的意識和能力，滿足病人的需要，懂得熱愛生命，珍惜生命。職業(yè)道德要求是從事護理工作最基本也是最優(yōu)秀的要求。一個人如果沒有良好的職業(yè)道德，不管護理知識護理技能多么專業(yè)，也是不合格的。[3]所以在護理實習的帶教工作中，不但要傳授婦產(chǎn)科臨床護理技能，更應加注重職業(yè)道德教育，培養(yǎng)她們愛崗敬業(yè)精神，對工作盡職盡責，對患者熱情負責的品德。
3.2加強對護理工作的重要性的認識
加強婦產(chǎn)科實習護理學生對護理工作的重要性的認識。教育學生認識到護理工作不是簡單地打針、發(fā)藥，認真執(zhí)行醫(yī)生的遺囑，護理工作還體現(xiàn)在對病人的心理支持、生活護理與病人加強溝通，指導康復等工作中，同時在對醫(yī)療風險控制和醫(yī)療安全保障中不可替代的作用。
3.3加強專業(yè)知識的學習，重點放在理論與實踐相結(jié)合
對于婦產(chǎn)科實習的學生，在加強護理基礎(chǔ)知識學習的同時，要注重婦產(chǎn)科專科相關(guān)護理知識的學習。加強無菌觀念的灌輸，注意交叉感染的預防控制，熟知婦產(chǎn)科相關(guān)藥物、器械的用途與性能。要求學生遇到問題時要多溝通、多思考、多觀察、多分析。剛進臨床的實習學生不知如何將理論與實踐結(jié)合，因此在帶教過程中，帶教教師應將理論與實踐貫穿起來教學。在進行操作示范前，先讓學生熟悉操作過程，強調(diào)操作要點及注意事項，教師在操作時邊講邊做，并選擇合適病人，讓護生進行第一次操作，使基礎(chǔ)理論與工作實踐充分結(jié)合。
3.4加強對病人隱私的保護
隱私權(quán)是指自然人享有的私人生活安寧與私人信息秘密依法受到保護，不被他人非法侵擾、知悉、收集、利用和公開的一種人格權(quán)。隨著社會文明進程的不斷推進，隱私權(quán)越來越引起人們的重視，已成為當代公民保護自身人格的一項重要權(quán)利。所以要加強實習學生注意對病人隱私的保護。[4]如在詢問病人病史時要注意周圍的環(huán)境是否合適，同時在進行隱私部位護理操作時，態(tài)度要嚴肅認真，注意對隱私部位進行遮擋。
3.5加強護理實習學生的考核
護理學生在婦產(chǎn)科實習期間，要加強對護理基礎(chǔ)知識、婦產(chǎn)科護理基本技能和綜合技能的考評考核。內(nèi)容包括：(1)口試：實習護生口述運用護理程序?qū)颊哌M行護理過程。(2)婦產(chǎn)科操作技能：選擇一項婦產(chǎn)科專科護理操作讓實習學生實際操作。(3)溝通與健康教育：設(shè)定一項健康教育內(nèi)容，讓實習學生對患者進行教育，同時觀察護生與患者的溝通情況。(4)實習學生對患者及其家屬的服務(wù)態(tài)度。(5)有關(guān)護理病例的書寫。
4小結(jié)
在護理帶教過程中應選擇優(yōu)秀的帶教老師進行規(guī)范化帶教，規(guī)范學生的各種實習行為及操作，按照婦產(chǎn)科護理實習要求，提高護理質(zhì)量，減少護理差錯，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。
1CNP的概述
CNP是美國20世紀80年代推行的一種標準化護理工作模式，同時也是一種新的護理質(zhì)量管理方法，它是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以各理想護理措施為縱軸的日程計劃表，是有預見性地進行工作的依據(jù)。現(xiàn)今，我國許多醫(yī)院已將其運用到疾病護理、健康宣教、臨床教學中，均取得了良好的效果。
2基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法在兒科護理教學中的運用
2.1教學對象及教學內(nèi)容
隨機抽取本校統(tǒng)一招收的2011級護理專科兩個班級分為實驗組（65人）與對照組（65人）。兩組均已完成基礎(chǔ)醫(yī)學課程（護用解剖、生理病理學、護用藥理、基礎(chǔ)護理技術(shù)、健康評估、護理心理學等）的學習，學生的年齡、授課教師以及以往各科成績等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本次教學內(nèi)容選擇全國高等醫(yī)學院校專科規(guī)劃教材《兒科護理學》中新生兒及新生兒疾病的護理。
2.2教學方法
對照組采用傳統(tǒng)的教學模式，即課前預習、課堂講授、課后復習、期末考核。實驗組采用基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法，具體方案如下。（1）教師通過集中授課的方式向?qū)W生講授相關(guān)理論知識；（2）教師和臨床護理專家集體備課，選擇臨床典型案例，提煉護士的工作任務(wù)，并將其轉(zhuǎn)化為學習任務(wù)，形成以任務(wù)為引領(lǐng)的教學模式；（3）在理實一體教室，讓學生按照臨床路徑表完成學習任務(wù)。以“早產(chǎn)兒的護理”為例介紹具體實施情況。
3教學效果評價
3.1學生的理論知識和護理技能評價3教學效果評價
3.1學生的理論知識和護理技能評價
兩組學生在本單元（新生兒及新生兒疾病的護理）學習結(jié)束后，由兒科護理教研室主任組織學生進行理論與操作考核。理論考核選取2013年國家護士執(zhí)業(yè)資格考試“護考急救包”中有關(guān)本單元的內(nèi)容，共選用50道題，每題2分，共100分；操作考核采用場景設(shè)置的方法進行新生兒護理操作（如保溫箱、藍光燈的使用及小兒頭皮靜脈穿刺等）考核，考核標準相同。理論、操作考核各占總評成績的50%。
3.2學生對教學模式的評價
單元學習結(jié)束后，采用自制的“教學方法及效果評價調(diào)查表”對兩組學生進行無記名問卷調(diào)查，及時了解兩組學生對本組教學方法的評價。評價內(nèi)容共7項，包括教學方法6項、教學內(nèi)容1項。共發(fā)放問卷130份，回收有效問卷128份，有效問卷回收率為98.46%。
3.3統(tǒng)計學方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗。
4討論
4.1開展基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法的必要性
兒科護理是一門實踐性很強的專業(yè)優(yōu)秀課程，學生在校學習期間不僅要系統(tǒng)地掌握好兒科的護理知識，還應對臨床實際護理工作有一個全面的了解，特別是對臨床護理的特點和制度要有深刻認識。近年來，CNP在護理領(lǐng)域廣泛開展，為護理學科的發(fā)展帶來了新的契機，但我國護理教育教材中卻幾乎沒有提及CNP理論，也沒有有關(guān)如何將CNP在臨床實施的教學內(nèi)容，這顯然有悖于職業(yè)教育的理念。作為護理教育者，我們有必要讓學生認識這種新的護理理論與方法，使學生進入臨床時具備運用CNP的能力，縮短教學與臨床之間的距離，從而為學生步入臨床護理崗位打下堅實的基礎(chǔ)。
4.2基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法能夠加深學生對知識的理解
實驗組階段考核總評成績優(yōu)秀率（38.46%）明顯高于對照組（10.77%），P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。分析原因：任務(wù)引領(lǐng)教學法具有“以任務(wù)為主線、教師為主導、學生為主體”的基本特征，教師引導學生去探究，充分發(fā)揮了學生的主觀能動性。教師以教學內(nèi)容為依據(jù)，結(jié)合學生實際，圍繞教學目標這個大任務(wù)與學生一起提出并分析小任務(wù)，根據(jù)不同的教學內(nèi)容對學生采用不同的引導方式，使學生在完成小任務(wù)的過程中逐步學會新知識和技能。學生的知識框架是由學生自己主動建構(gòu)起來的，有效激發(fā)了學生的學習興趣，增加了學生學習的主動性。CNP是針對某一疾病制作護理日程計劃表，對病人何時該做哪項檢查、治療、護理，何時出院等進行詳細描述、說明與記錄。在授課前，將此表提前發(fā)給學生，使學生學習有計劃性、預見性、目的性、系統(tǒng)性，有利于學生系統(tǒng)掌握臨床知識。
4.3基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法能夠培養(yǎng)學生的專業(yè)優(yōu)秀能力
實驗組學生對本組采用的教學方法在激發(fā)學習興趣方面的評價優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在理論聯(lián)系實際、鍛煉臨床護理能力、熟悉臨床護理工作流程等方面的評價均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），這表明基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法能將學生引入臨床，體會不同階段臨床護理工作的動態(tài)變化，對激發(fā)學生學習興趣、融會貫通臨床技能、形成職業(yè)意識均有重要作用，能夠培養(yǎng)學生的專業(yè)優(yōu)秀能力。通過基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學模式，實驗組學生對CNP的認識程度明顯高于對照組（P＜0.01），說明基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法能夠縮短學生的臨床準入時間，使其能更好更快地適應臨床工作。
5結(jié)語
臨床護理路徑作為一種新的管理理念和模式，在一定程度上能夠降低醫(yī)療費用、節(jié)省衛(wèi)生資源、提高病人滿意度、促進醫(yī)護間的相互協(xié)作。自20世紀90年代引入我國以來，CNP的實施取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。我國衛(wèi)生部于2010年1月至2011年10月組織各試點醫(yī)院開展臨床路徑工作。隨著醫(yī)療體制和醫(yī)保制度的不斷完善，作為一種先進的質(zhì)量效益型醫(yī)療護理質(zhì)量管理模式，CNP必將受到越來越多的關(guān)注和應用。基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法能夠使學生掌握疾病知識，提高理論聯(lián)系實際能力、護理實踐能力、臨床護理能力等多種職業(yè)優(yōu)秀能力，值得推廣應用。
作者：林秀芝 王慧玲 于彩霞 趙秀麗 單位：滄州醫(yī)學高等專科學校
1資料和方法
1.1臨床資料
2009年2月至2010年1月收治的94例新生兒黃疸，均采用了藍光治療并配合相關(guān)的藥物進行治療。男的51例，女的43例；患兒的日齡為2d～36d；黃疸現(xiàn)象均出現(xiàn)在24h之內(nèi)，或者是黃疸的時間比較長，或者是血清淡紅素的濃度超過了205μmol/L，均進行藍光照射治療。
1.2藍光治療的原理
由于膽紅素能夠吸收光線，因此，在光的作用下，未結(jié)合的膽紅素經(jīng)過異構(gòu)化的作用形成了集合型以及結(jié)構(gòu)型兩種水溶性的異構(gòu)體，通常兩者會通過膽汁排泄到腸腔或者是從尿液排泄出去，以降低膽紅素的濃度[2]。該治療方法簡單、安全、方便、療效甚佳。
1.3治療效果的觀察
患兒在接受治療的過程中，護理人員要密切關(guān)注患兒的皮膚和鞏膜的顏色。同時還要協(xié)助醫(yī)生了解其黃疸消退的時間并及時的調(diào)整治療的方法。通常藍光照射要持續(xù)24h，除了被遮蓋的部位之外黃疸現(xiàn)象明顯的消退；如若黃疸部位消退的不明顯，可以適當?shù)难娱L照射的時間，一般延長至72h，并且還要觀察患兒是否出現(xiàn)水腫得現(xiàn)象，以便于防止因為長時間的照射使紅細胞被大量的破壞而導致患兒出現(xiàn)低蛋白血癥。同時，護理人員還要定期的為患兒測定血清膽紅素，判定其效果，若出現(xiàn)間接性的膽紅素升高、肝功能出現(xiàn)異常、藍光治療之后膽紅素在體內(nèi)蓄積、皮膚呈現(xiàn)青銅色，那么就要及時的停止治療，癥狀通常在2周之后會自行的消退。
1.4治療的結(jié)果
本組的94例患兒經(jīng)過藍光治療以及精心的護理的之后，均取得了滿意的療效，并無一例患兒出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。
2臨床護理
2.1治療前藍光箱的準備
首先治療室內(nèi)要保持通風、清潔、干凈，再將治療箱放置在有空調(diào)的房間內(nèi)，室內(nèi)的溫度要控制在23～28℃之間，在開燈之前要擦凈燈管上面的灰塵，避免影響其光線的穿透力。一般治療箱內(nèi)的溫度要調(diào)控在28～32℃之間，再將患兒放入其中，箱內(nèi)的溫度要維持在45%～55%左右。
2.2患兒在入箱之前的準備
患兒在入箱之前，護理人員首先要剪掉患兒的指甲，避免因溫度過高患兒出現(xiàn)騷動而劃破皮膚；其次，患兒要裸體入箱，采取臥姿，使用不透光的黑眼罩將雙眼遮蓋，并使用膠布固定，避免藍光損傷患兒的視網(wǎng)膜；同時還要遮住患兒的會陰部以及男嬰的陰囊部，對于輸液的患兒要使用紗布將手捆束以固定。
2.3藍光治療過程中的護理
2.3.1密切監(jiān)測患兒的體溫
新生兒的體溫是隨著外界的變化而變化的，因此要恒定箱內(nèi)的溫度。通常護理人員要在1～2h測定一次體溫，患兒的體溫通常控制在36.0～37.5℃為最佳，一般冬季箱內(nèi)的溫度要恒定在30～32℃之間，夏季箱內(nèi)的溫度不能超過30℃，針對體溫出現(xiàn)異常現(xiàn)象的患兒需要及時的處理。
2.3.2護理患兒的皮膚
患兒在接受治療的過程中，護理人員要密切觀察患兒的黃染現(xiàn)象，同時還要保持箱內(nèi)的整潔，要做到無污染、無碎屑，避免刺激患兒的皮膚。同時還要及時的更換患兒的尿布，當患兒排便之后要擦凈臀部并在上面涂以肉酸軟膏。藍光治療的過程中部分患兒會出現(xiàn)暫時性的充血性皮疹，護理人員可以適當?shù)慕o予B族維生素[3]。
2.3.3密切關(guān)注患兒的大小便以及嘔吐的情況
患兒在接受藍光治療的過程中可能會出現(xiàn)輕度的腹瀉，使膽紅素從糞便中排出。此時，護理人員要觀察糞便的性狀；患兒在嘔吐時要側(cè)臥位，觀察嘔吐物的性質(zhì)和量，另外給患兒喂奶的時候不能喂得太飽，每次不超過10ml，避免出現(xiàn)嘔吐。
2.3.4注意給患兒補充充足的水分
患兒在光照的過程中水分的丟失比較多，因此要給予患兒足夠的水分和營養(yǎng)。一般補液量要比正常新生兒多25mL/k，其滴數(shù)控制在6～8滴／min，尤其是要注意輸液通道的暢通。同時在兩次的喂奶之間要勤喂溫開水，盡可能的降低患兒的水分消失。
2.3.5保護患兒的眼部
護理人員要定時的摘下患兒的眼罩，同時觀察患兒的眼部是否出現(xiàn)分泌物以及眼臉的狀態(tài)，觀察眼角膜是否出現(xiàn)充血現(xiàn)象，如若出現(xiàn)異常現(xiàn)象要及時的告知醫(yī)生并處理。
2.3.6密切關(guān)注患兒的病情并加強巡視
患者在接受治療的過程中，護理人員要嚴密觀察患兒得生命體征變化、黃疸的部位、范圍以及程度、有無出現(xiàn)腹脹、皮膚是否出現(xiàn)干燥皮疹等，同時還要關(guān)注患兒的喉嚨是否出現(xiàn)痙攣、手足抽動等低鈣想象等[4]。如若患兒出現(xiàn)該現(xiàn)象要及時的監(jiān)測血鈣濃度。同時還要觀察患兒是否出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、拒乳等高膽紅素腦病的早期癥狀等，若出現(xiàn)異常要及時的告知醫(yī)生并處理。
總而言之，患兒在接受藍光照射的治療過程中，科學的護理至關(guān)重要。為了要更好的觀察患兒的病情，護理人員要提升了解患兒的黃疸現(xiàn)象，同時還要關(guān)注病情的發(fā)展情況，以便于為醫(yī)生提供及時的治療資料。
1CNP的概述
CNP是美國20世紀80年代推行的一種標準化護理工作模式，同時也是一種新的護理質(zhì)量管理方法，它是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以各理想護理措施為縱軸的日程計劃表，是有預見性地進行工作的依據(jù)。現(xiàn)今，我國許多醫(yī)院已將其運用到疾病護理、健康宣教、臨床教學中，均取得了良好的效果。
2基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法在兒科護理教學中的運用
2.1教學對象及教學內(nèi)容
隨機抽取本校統(tǒng)一招收的2011級護理專科兩個班級分為實驗組（65人）與對照組（65人）。兩組均已完成基礎(chǔ)醫(yī)學課程（護用解剖、生理病理學、護用藥理、基礎(chǔ)護理技術(shù)、健康評估、護理心理學等）的學習，學生的年齡、授課教師以及以往各科成績等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本次教學內(nèi)容選擇全國高等醫(yī)學院校專科規(guī)劃教材《兒科護理學》中新生兒及新生兒疾病的護理。
2.2教學方法
對照組采用傳統(tǒng)的教學模式，即課前預習、課堂講授、課后復習、期末考核。實驗組采用基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法，具體方案如下。（1）教師通過集中授課的方式向?qū)W生講授相關(guān)理論知識；（2）教師和臨床護理專家集體備課，選擇臨床典型案例，提煉護士的工作任務(wù)，并將其轉(zhuǎn)化為學習任務(wù)，形成以任務(wù)為引領(lǐng)的教學模式；（3）在理實一體教室，讓學生按照臨床路徑表完成學習任務(wù)。以“早產(chǎn)兒的護理”為例介紹具體實施情況。
3教學效果評價
3.1學生的理論知識和護理技能評價
兩組學生在本單元（新生兒及新生兒疾病的護理）學習結(jié)束后，由兒科護理教研室主任組織學生進行理論與操作考核。理論考核選取2013年國家護士執(zhí)業(yè)資格考試“護考急救包”中有關(guān)本單元的內(nèi)容，共選用50道題，每題2分，共100分；操作考核采用場景設(shè)置的方法進行新生兒護理操作（如保溫箱、藍光燈的使用及小兒頭皮靜脈穿刺等）考核，考核標準相同。理論、操作考核各占總評成績的50%。
3.2學生對教學模式的評價
單元學習結(jié)束后，采用自制的“教學方法及效果評價調(diào)查表”對兩組學生進行無記名問卷調(diào)查，及時了解兩組學生對本組教學方法的評價。評價內(nèi)容共7項，包括教學方法6項、教學內(nèi)容1項。共發(fā)放問卷130份，回收有效問卷128份，有效問卷回收率為98.46%。
3.3統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗。
4討論
4.1開展基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法的必要性
兒科護理是一門實踐性很強的專業(yè)優(yōu)秀課程，學生在校學習期間不僅要系統(tǒng)地掌握好兒科的護理知識，還應對臨床實際護理工作有一個全面的了解，特別是對臨床護理的特點和制度要有深刻認識。近年來，CNP在護理領(lǐng)域廣泛開展，為護理學科的發(fā)展帶來了新的契機，但我國護理教育教材中卻幾乎沒有提及CNP理論，也沒有有關(guān)如何將CNP在臨床實施的教學內(nèi)容，這顯然有悖于職業(yè)教育的理念。作為護理教育者，我們有必要讓學生認識這種新的護理理論與方法，使學生進入臨床時具備運用CNP的能力，縮短教學與臨床之間的距離，從而為學生步入臨床護理崗位打下堅實的基礎(chǔ)。
4.2基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法能夠加深學生對知識的理解
實驗組階段考核總評成績優(yōu)秀率（38.46%）明顯高于對照組（10.77%），P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。分析原因：任務(wù)引領(lǐng)教學法具有“以任務(wù)為主線、教師為主導、學生為主體”的基本特征，教師引導學生去探究，充分發(fā)揮了學生的主觀能動性。教師以教學內(nèi)容為依據(jù)，結(jié)合學生實際，圍繞教學目標這個大任務(wù)與學生一起提出并分析小任務(wù)，根據(jù)不同的教學內(nèi)容對學生采用不同的引導方式，使學生在完成小任務(wù)的過程中逐步學會新知識和技能。學生的知識框架是由學生自己主動建構(gòu)起來的，有效激發(fā)了學生的學習興趣，增加了學生學習的主動性。CNP是針對某一疾病制作護理日程計劃表，對病人何時該做哪項檢查、治療、護理，何時出院等進行詳細描述、說明與記錄。在授課前，將此表提前發(fā)給學生，使學生學習有計劃性、預見性、目的性、系統(tǒng)性，有利于學生系統(tǒng)掌握臨床知識。
4.3基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法能夠培養(yǎng)學生的專業(yè)優(yōu)秀能力
實驗組學生對本組采用的教學方法在激發(fā)學習興趣方面的評價優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在理論聯(lián)系實際、鍛煉臨床護理能力、熟悉臨床護理工作流程等方面的評價均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），這表明基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法能將學生引入臨床，體會不同階段臨床護理工作的動態(tài)變化，對激發(fā)學生學習興趣、融會貫通臨床技能、形成職業(yè)意識均有重要作用，能夠培養(yǎng)學生的專業(yè)優(yōu)秀能力。通過基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學模式，實驗組學生對CNP的認識程度明顯高于對照組（P＜0.01），說明基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法能夠縮短學生的臨床準入時間，使其能更好更快地適應臨床工作。臨床護理路徑作為一種新的管理理念和模式，在一定程度上能夠降低醫(yī)療費用、節(jié)省衛(wèi)生資源、提高病人滿意度、促進醫(yī)護間的相互協(xié)作。自20世紀90年代引入我國以來，CNP的實施取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。我國衛(wèi)生部于2010年1月至2011年10月組織各試點醫(yī)院開展臨床路徑工作。隨著醫(yī)療體制和醫(yī)保制度的不斷完善，作為一種先進的質(zhì)量效益型醫(yī)療護理質(zhì)量管理模式，CNP必將受到越來越多的關(guān)注和應用。基于CNP的任務(wù)引領(lǐng)教學法能夠使學生掌握疾病知識，提高理論聯(lián)系實際能力、護理實踐能力、臨床護理能力等多種職業(yè)優(yōu)秀能力，值得推廣應用。
作者：林秀芝 王慧玲 于彩霞 趙秀麗 單位：滄州醫(yī)學高等專科學校
1、護理帶教工作的重要性
護理工作是實踐性很強的工作，而護理實習是實踐的重要組成部分，同時也是護理專業(yè)課程中一個最為重要的組成部分。護理帶教是實習學生在護理臨床帶教老師的指導下，進行臨床實踐活動。門診口腔科的小手術(shù)及操作比較多，如何使實習學生的理論知識與臨床操作實踐相結(jié)合，為以后走向工作崗位打下良好的基礎(chǔ)，要解決好這個問題，只有在臨床上加強護理帶教工作。
2、從2005年我科有口腔專業(yè)實習生進入臨床實習以來，結(jié)合本人自2008年帶口腔臨床護理教學工作，在臨床帶教中發(fā)現(xiàn)口腔護理學生在實習中存在以下具體問題：
2.1對口腔護理工作的重要性認識不足及重視程度不夠
對口腔護理工作的專業(yè)性認識不足，將口腔護理工作簡單地等同于消毒清洗器械，協(xié)助老師準備器械等，把護士工作簡單定位為執(zhí)行醫(yī)囑。
2.2無菌觀念不強
口腔科門診的手術(shù)及操作比較多，所以無菌觀念很重要。但相當多的實習學生對無菌技術(shù)在理論上有一定的認識和掌握，但具體在臨床操作上無菌觀念不強[1]。如存在跨約和污染無菌區(qū)、洗手不規(guī)范等問題。因為口腔公用材料品種多，應用比較頻繁，所以很容易被帶菌的唾液、血液所污染，如果消毒滅菌不規(guī)范就很容易引起感染。
2.3物品的取放和醫(yī)療衛(wèi)生防護不到位
帶教中學生存在取拿物品不規(guī)范，用完之后不能放到指定的位置。同時醫(yī)療衛(wèi)生防護不到位。如不帶口罩、手套等。
2.4交叉感染的預防控制不嚴格
口腔科有其自身的特點，臨床上的操作都要在病人的口腔內(nèi)完成，而口腔本身就存在很多病原微生物，同時在操作中產(chǎn)生的氣霧、飛沫等被吸入后可能會引起交叉感染，但這些沒有引起實習學生的重視。同時口腔科各種器械材料應用比較多，不能按照不同器械的要求嚴格消毒滅菌，對于一次性的不能嚴格管理，交叉感染的預防控制不到位，導致交叉感染的可能性增加。
2.5口腔材料、藥物、器械使用的基礎(chǔ)知識不扎實
口腔科專業(yè)基礎(chǔ)知識不扎實，對口腔材料、藥物、器械的了解不夠。不能熟悉了解口腔材料的性能及用途；對專科藥物的藥理作用、適應癥、禁忌癥不了解；對口腔器械的性能及用途不了解。如對磷酸鋅粘固粉性能沒有掌握好，可能會影響到補牙的質(zhì)量和脫落率。
3、實習學生在護理帶教中現(xiàn)的問題，讓我們感到重視及加強護理帶教的重要性。具體在護理帶教中從以下幾個方面來入手：
3.1加強職業(yè)道德教育
職業(yè)道德教育是護理帶教工作中最重要的，應該把它擺在首要的位置。它是從事護理工作最基本也是最優(yōu)秀的要求。一個人不管護理知識護理技能多么專業(yè)，如果沒有良好的職業(yè)道德，也是不合格的。所以帶教教師在給實習學生傳授護理專業(yè)知識和臨床護理技能的同時，應更加注重職業(yè)道德教育，培養(yǎng)她們對工作盡職盡責、對患者熱情負責的品德，培養(yǎng)她們愛崗敬業(yè)精神，以病人為中心的服務(wù)理念。
3.2加強對口腔護理工作的重要性的認識
口腔護理工作不是簡單地等同于消毒清洗器械，協(xié)助老師準備器械，執(zhí)行醫(yī)囑等，口腔護理工作在口腔門診醫(yī)療安全保障中有不可替代的作用。所以應該讓實習學生認識到口腔護理工作的重要性
3.3加強口腔專業(yè)知識的學習，重點放在理論與實踐相結(jié)合
對于實習的學生，應加強口腔專業(yè)知識的學習，加強無菌觀念的灌輸，完善交叉感染的預防控制，熟知口腔材料、藥物、器械的用途與性能。要求學生學會動腦、動手、動口。在帶教過程中，帶教教師應將理論與實踐貫穿起來教學。在進行操作示范前，先讓學生熟悉操作過程，強調(diào)操作要點及注意事項，教師在操作時邊講邊做，并選擇合適病患，讓學生進行操作，使基礎(chǔ)理論與工作實踐充分結(jié)合。
3.4加強口腔護理實習學生的考核
在帶教期間，要對實習學生進行護理基礎(chǔ)知識、護理基本技能和綜合技能的考評考核。內(nèi)容包括：（1）口試：護生匯報運用護理程序?qū)颊哌M行護理過程。（2）技能：實施實際護理操作。（3）溝通與健康教育：設(shè)定一項健康教育內(nèi)容，讓護生對患者進行教育，同時觀察護生與患者的溝通情況。（4）護生對患者及其家屬的服務(wù)態(tài)度。（5）有關(guān)護理記錄的書寫。
3.5加強醫(yī)療法律法規(guī)學習，增強及自我保護意識
加強對《醫(yī)療事故處理條例》和《護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》的學習，熟知《護理應急預案》，讓學生感受到自身與法律的關(guān)聯(lián)，體會到在法律中自己應盡的義務(wù)和享有的權(quán)利。
4、小結(jié)
隨著近幾年護理實習學生的增加，學生素質(zhì)差別不一，針對此情況，應選擇優(yōu)秀的帶教老師進行規(guī)范化帶教，規(guī)范學生的各種實習行為及操作，提高護理質(zhì)量，減少護理差錯。
1臨床資料
1.1一般資料
****年**月--****年**月我院共收治頭位分娩的產(chǎn)婦850例，發(fā)生頭位難產(chǎn)120例，發(fā)生率為14.1%，比文獻1略低。其中年齡最大43歲，最小20歲；其中頭位難產(chǎn)120例中，頭位分娩占14.12%。
1.2頭位難產(chǎn)發(fā)生原因
頭位難產(chǎn)的主要原因是阻力增加，骨盆異常、胎兒過大是阻力增加的不變因素，而胎頭位置及產(chǎn)力是影響阻力增加的可變因素[1]。官縮乏力，則使阻力增加，而胎頭定位異常又可繼發(fā)宮縮乏力，本資料中，胎兒異常包括胎頭位置異常和巨大胎兒，胎頭位置異常共70例，占58.33%，其中持續(xù)性枕橫位35例，占29.12%，持續(xù)性枕后位32例，占26.66%，2例嚴重胎頭位置異常，巨大胎兒5例，占4.16%。產(chǎn)力異常主要是宮縮乏力，共19例，占15.83%。
1.3頭位難產(chǎn)的臨床特點
①胎膜早破：可能是頭位難產(chǎn)的信號，常提示頭盆不稱，胎位不正。在頭位難產(chǎn)中，胎膜早破多伴有胎頭與骨盆入口平面不相適應。本組有46例發(fā)生胎膜早破，占38.33%；②產(chǎn)程延長：可表現(xiàn)為潛伏期延長、活躍期延長或停滯、第二產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)，本組潛伏期延長16例，占13.33%，活躍期延長或停滯61例，占50.83%，第二產(chǎn)程延長20例，占16.67%，滯產(chǎn)6例，占5%；③宮頸水腫：本組發(fā)生宮頸水腫32例，占26.67%；④胎頭位置異常是導致頭位難產(chǎn)的首要原因，有胎方位銜接異常如高直位，有內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻如持續(xù)性枕后位及枕橫位，胎頭姿勢異常如胎頭仰伸呈前頂先露、額先露及面先露，胎頭側(cè)屈呈前不均傾。胎頭位置異常使胎頭下降受阻，宮頸擴張延緩、停滯，繼發(fā)性宮縮乏力。本組胎頭不銜接19例，占15.83%，胎頭下降延緩或阻滯共76例，占63.33%；⑤宮縮乏力：可有原發(fā)性和繼發(fā)性宮縮乏力。精神心理因素、藥物和嚴重頭盆不稱等可出現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力，胎頭受阻于骨盆入口平面。由于頭盆不稱和胎頭位置異常等造成的產(chǎn)程停滯或延緩多表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力，胎頭受阻于中骨盆或出口平面。本組原發(fā)性宮縮乏力7例，占5.83%，繼發(fā)性宮縮乏力13例，占10.83%。
2、結(jié)果
在120例頭位難產(chǎn)中，剖宮產(chǎn)55例，占45.83%，比國內(nèi)報道73.8%低[1]。胎吸術(shù)19例，占15.83%，產(chǎn)鉗術(shù)18例，占15%，自然分娩28例，占23.33%。其中35例持續(xù)性枕橫位者，行剖宮產(chǎn)14例，胎吸術(shù)12例，產(chǎn)鉗術(shù)4例，自然分娩9例；32例持續(xù)性枕后位中，行剖宮產(chǎn)21例，胎吸術(shù)3例(已轉(zhuǎn)至枕橫位)，產(chǎn)鉗術(shù)7例，自然分娩7例；19例宮縮乏力者，行剖宮產(chǎn)4例，胎吸術(shù)3例，產(chǎn)鉗術(shù)2例，自然分娩12例。2例嚴重胎頭位置異常、6例骨盆異常、1例軟產(chǎn)道異常、4例巨大胎兒及2例臍帶繞頸者均以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
3、討論
3.1頭位難產(chǎn)的判斷
在判斷頭位難產(chǎn)產(chǎn)程中，如出現(xiàn)如下情況，均應考慮頭位難產(chǎn)的可能。①產(chǎn)程異常；②胎膜早破；④胎頭下降延緩或停滯、第二產(chǎn)程延長及滯產(chǎn)；⑤宮頸水腫、產(chǎn)婦過早出現(xiàn)排便感；⑥胎兒窘迫、胎頭顱骨過度重疊或嚴重胎頭水腫。其中產(chǎn)程異常是頭位難產(chǎn)的重要信號。頭位難產(chǎn)在產(chǎn)前即能明確識別者僅占小部分，除非有明顯的頭位不稱，明顯骨盆畸形、胎兒畸形，不然須在產(chǎn)程中由分娩的三大因素相互作用后才能表現(xiàn)出它們彼此之間是否能適應[2]。當產(chǎn)程發(fā)生延緩或停滯時才引起注意，因此，嚴密觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)異常是診斷頭位難產(chǎn)的一個主要方法，產(chǎn)程圖對指導產(chǎn)程進展有著重要的臨床意義。
3.2應用頭位分娩評分法協(xié)助處理
頭位分娩評分法4項指標中，骨盆大小及胎兒體重是無法改變的，為不可變因素，只有產(chǎn)力和胎頭位置通過積極處理可以改變，是可變因素，可促使分娩向順產(chǎn)方向轉(zhuǎn)化[3]。假如產(chǎn)婦頭位分娩評分為10分，其中骨盆4分(臨界狹窄)，胎兒體重1分(巨大兒)，胎頭位置3分(枕前位)，產(chǎn)力2分(正常)，由于導致評分下降的原因是2個不可變因素，因此應當考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)；同樣一個產(chǎn)婦頭位分娩評分為10分，其中骨盆5分(正常)，胎兒體重3分(3000g)，胎頭位置1分(枕后位)，產(chǎn)力1分(弱)，導致該產(chǎn)婦評分下降的原因是2個可變因素，因此通過改善產(chǎn)力及胎方位，提高總分數(shù)，則陰道分娩的機會顯著增加
3.3應用產(chǎn)程圖協(xié)助處理
潛伏期異常有潛伏期延長傾向時即應處理。首先除外假臨產(chǎn)，如確已臨產(chǎn)可予哌替啶100mg或地西泮10mg肌肉注射，糾正不協(xié)調(diào)性子宮收縮，當宮縮協(xié)調(diào)后常可以進入活躍期。如用鎮(zhèn)靜劑后宮縮無改善，可給予縮宮素靜滴，觀察2~4h仍無進展，則應重新評估頭盆關(guān)系，如有頭盆不稱，則行剖宮產(chǎn)術(shù)。
活躍期延緩或停滯的處理首先應做陰道檢查詳細了解骨盆情況及胎方位，如無明顯頭盆不稱，可行人工破膜加強產(chǎn)力，促進產(chǎn)程進展。嚴重的胎位異常如高直后位、前不均傾位、額位及頦后位，應當立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。
胎頭下降延緩或停滯的處理首先應行陰道檢查，了解中骨盆平面或出口平面的情況，胎方位、胎頭位置高低、胎頭水腫或顱骨重疊情況，如無頭盆不稱或嚴重胎頭位置異常，可用縮宮素加強產(chǎn)力，如胎頭為枕橫位或枕后位，可徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位，待胎頭下降至S≥+3水平，可行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)術(shù)。如徒手旋轉(zhuǎn)胎頭失敗，胎頭位置在S=+2水平以上，應及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。
4、頭位難產(chǎn)術(shù)后護理
4.1實施產(chǎn)婦特殊體位護理
在產(chǎn)程中實施產(chǎn)婦特殊體位護理對矯正胎位是有效的產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中取側(cè)俯臥位，可減輕妊娠子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫。胎盤循環(huán)良好，胎兒得到足夠的氧氣來承受子宮收縮時短暫缺氧，減少新生兒窘息的發(fā)生。另一方面，能及時糾正異常胎位。因為胎兒的重心在胎兒背側(cè)，在羊水浮力和胎兒重力形成的偶力作用下，胎兒背部會向產(chǎn)婦腹部前方的方向移動，同時帶動胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)。產(chǎn)程中胎頭隨著間歇的宮縮不斷下降，胎頭方位會朝著最有利的枕前方旋轉(zhuǎn)至枕前位而經(jīng)陰道分娩。
4.2加強臨產(chǎn)婦心理護理
加強臨產(chǎn)產(chǎn)婦的心理護理，為臨產(chǎn)產(chǎn)婦創(chuàng)造良好的分娩環(huán)境，指導產(chǎn)婦正確的分娩體位及宮口開全后屏氣用腹壓的方法，鼓勵產(chǎn)婦進食及注意休息，以保持充足的體力及精力。對精神特別緊張的產(chǎn)婦，主張助產(chǎn)人員全程陪護或允許其丈夫陪伴分娩。近年來國內(nèi)陸續(xù)開展為產(chǎn)婦提供一對一的持續(xù)心理、生理護理、情感支持等全程助產(chǎn)服務(wù)，對促進產(chǎn)程進展及分娩過程的順利，具有重要的臨床意義。
4.3發(fā)揮護士長在醫(yī)患溝通中的作用
護士長應該主動向產(chǎn)婦及其家屬介紹包括工作人員、產(chǎn)房常規(guī)、待產(chǎn)室、臨產(chǎn)室及產(chǎn)房的設(shè)備，并說明自然分娩的過程及好處，使產(chǎn)婦有初步的理性認識，同時也讓患者家屬放心。同時，護士長也應以語言及非語言溝通為產(chǎn)婦提供支持者、照顧者、信息提供者的角色，告之產(chǎn)婦護士們會時刻觀察產(chǎn)程的變化，并采取相應措施化以解決問題。對產(chǎn)婦家屬有需要詢問的地方給予講解；對焦慮急躁的產(chǎn)婦家屬更要及時溝通，并要告知產(chǎn)婦隨時情況，讓他們相信主治醫(yī)師，相信各方面有利產(chǎn)婦的因素，使其心理壓力降低，及時安慰。
1資料與方法
1．1一般資料
本組研究對象共124例，均為在本院治療的泌尿外科患者。隨機把患者分為對照組及觀察組各62例。其中男79例，女45例;年齡35～69歲，平均年齡為(51．5±5．5)歲;病程8～22年，其中泌尿系結(jié)石56例，良性前列腺增生48例，腎結(jié)核20例。2組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異均無顯著意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2護理方法
對照組實行常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，具體方法如下。
1．2．1培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的護理觀念
通過組織講座、發(fā)放宣傳資料等形式讓護理人員學習優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的各種相關(guān)文件精神及內(nèi)容。建立宣傳欄，建立健全的臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和臨床護理工作規(guī)章制度標準，并督促護理人員將觀念落到實處，給患者帶去全新的護理理念。
1．2．2合理分配人力資源
重新調(diào)整原有的人力資源配置，根據(jù)泌尿科手術(shù)的特點及當日的手術(shù)量來安排人力，彈性排班。成立護理責任小組，實行責任制護理，由一名責任組長帶兩名責任護士，分管一定量的床位，確保每個組的高年資護士與低年資護士合理搭配，分工明確，及時滿足患者需要。
1．2．3完善管理模式
根據(jù)基礎(chǔ)護理的情況，重新安排合理的護理時間表。同時告知患者及家屬醫(yī)院的服務(wù)項目、時間及目的，以獲得患者及家屬的配合。如患者對服務(wù)質(zhì)量不滿意，一定要調(diào)查清楚并給患者一個滿意的交代。實行流動護士站，將護理操作所需的器械及用品備好放于流動護士站的治療車上，可節(jié)省護士往來護士站與病房的次數(shù)，節(jié)約時間，提高工作效率。
1．2．4加強常規(guī)護理
為患者提供舒適的病房環(huán)境，同時與患者建立良好的護患關(guān)系，讓患者保持良好的精神狀態(tài);治療期間，叮囑患者按時按量服藥，密切觀察患者各項生命指征及并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)后患者需重點觀察導尿管情況，確保通暢，如有異常，立即報告主治醫(yī)生。
1．3觀察指標
比較2組患者的平均住院時間、護患糾紛率、對護士工作的滿意程度。
1．4統(tǒng)計學方法
將所收集的資料采用SPSS13．0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2組患者的平均住院時間、護患糾紛率、并發(fā)癥發(fā)生率、護理缺陷、對護士滿意程度的情況。
3討論
當前，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)已成為護理模式轉(zhuǎn)變中的一項重要內(nèi)容，大力推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是進一步提高醫(yī)院護理質(zhì)量的關(guān)鍵，而認真落實基礎(chǔ)護理是實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的前提條件。因此，在醫(yī)院泌尿外科中開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是醫(yī)院管理中的一項重要工作，除了需要護理人員的全力配合之外，還需要國家、政府、醫(yī)院及各臨床總務(wù)后勤部門的支持、理解與配合。本組研究結(jié)果顯示，實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)后，患者滿意度明顯提高，護患糾紛及護理缺陷明顯降低。為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)時，一方面可使患者對護理工作的高度滿意提高，另一方面護理人員自身素質(zhì)也不斷在提升，對護理理念的理解也逐漸深入，使其自身價值得到了充分的體現(xiàn)。
4小結(jié)
在泌尿外科中實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，大幅度提高了患者的滿意度，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯縮短患者的住院時間，改善患者的恢復情況，直接提高了患者的生活質(zhì)量，具有十分重要的臨床應用價值。
作者：王艷芬 單位：湖北省武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院
1資料與方法
1.1評價標準對患者的護理滿意度劃分為4個等級,滿分100分。①滿意：90~100分；②基本滿意70~89分；③不滿意：50~69分；④很不滿意：0~49分。滿意度=滿意+基本滿意。
1.2統(tǒng)計學方法采用SPPS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者各項臨床指標對比觀察組的住院時間、住院費用等明顯少于對照組,兩組對比,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
2.2兩組患者護理滿意度對比觀察組的護理滿意度為96.5%,明顯高于對照組的80.0%,兩組對比,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3討論
腦出血主要是指高血壓小動脈硬化血管破裂導致的神經(jīng)內(nèi)科疾病,臨床癥狀主要表現(xiàn)為病情發(fā)展快、突發(fā)性強。目前,隨著人們生活水平的提高和飲食模式的轉(zhuǎn)變,腦出血的致殘率和病死率仍呈現(xiàn)逐年增長趨勢,嚴重降低了患者生活質(zhì)量。
近幾年,腦出血的致病原因多種多樣,患者及家屬對護理需求也越來越高,加大了護理難度。臨床護理路徑是目前以患者為中心的一種新型護理模式,不僅要求醫(yī)護人員給予患者全面、細致的護理服務(wù),還要制定完整的護理方案,形成從患者入院直至出院的一體化護理體系。此外,在臨床護理過程中,醫(yī)護人員應根據(jù)具體的實施效果進行適當?shù)囊?guī)范和調(diào)整,有效增加護理方案的有效性,提高患者的治療效果及護理滿意度,促進患者早日康復。本次研究顯示,觀察組的住院時間、住院費用等明顯少于對照組,且觀察組的護理滿意度為96.5%高于對照組的80.0%(P<0.05)。由此可見,實施臨床護理路徑在腦出血患者應用中具有巨大的優(yōu)越性。
綜上所述,臨床護理路徑在腦出血護理應用中具有較高的臨床應用價值,能夠有效提高護理質(zhì)量,縮短住院時間,減少住院花費,促進患者早日康復,值得臨床大力推廣。
作者：趙文霞單位：南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)
壓瘡是臨床上常見的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)病風險不能通過單一因素明確解釋，一系列復雜的因素相互作用增加了其發(fā)病風險［4］。有學者［5］研究發(fā)現(xiàn)III－IV期壓瘡患者血管內(nèi)皮生長因子及堿性成纖維細胞生長因子表達顯著低于急性外傷創(chuàng)面，認為膠原纖維合成減少或消失可能是形成壓瘡的重要因素。通常在創(chuàng)面愈合過程中，角質(zhì)細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞會自分泌或旁分泌多種細胞因子和生長因子，進一步刺激新生毛細血管和膠原纖維，構(gòu)成細胞外基質(zhì)以填補組織缺失，為表皮細胞覆蓋創(chuàng)造條件［6］。膠原纖維是肉芽組織中細胞間質(zhì)的主要成分，可促進血管內(nèi)皮細胞分化并形成基質(zhì)。正常皮膚組織中存在大量膠原纖維且排列整齊;急性創(chuàng)面雖有一定量的膠原纖維但出現(xiàn)部分融合;在壓瘡創(chuàng)面其含量較少甚至消失，提示膠原纖維是影響創(chuàng)面愈合的重要因素之一［7］。并且張等［8］進一步研究觀察發(fā)現(xiàn)壓瘡邊緣組織中血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子表達明顯高于壓瘡中心組織，但兩者都顯著低于急性創(chuàng)面，提示壓瘡邊緣相對于中心部位具有較強的組織修復能力，但仍不能滿足創(chuàng)面愈合所需。在臨床工作中重點是發(fā)現(xiàn)有發(fā)生壓瘡高危因素的患者，在其護理過程中采取相應措施降低其發(fā)生風險。Coleman等［4］的一項包括54個研究34，449例患者的薈萃分析認為，發(fā)生壓瘡的三大主要危險因素是患者自主活動度減小、血流灌注異常和皮膚狀態(tài)異常;與此同時，皮膚濕度、年齡、血液成分、營養(yǎng)狀態(tài)、基礎(chǔ)健康狀態(tài)對壓瘡的發(fā)生及發(fā)展依然重要;而皮膚溫度、免疫力對于壓瘡的發(fā)生發(fā)展是否重要尚需要進一步的研究。壓瘡的發(fā)生率已被列為衡量醫(yī)院醫(yī)療、護理質(zhì)量的標準之一。2011年衛(wèi)生部《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準》第七章第二部分中，對住院患者安全指標如何防范與減少患者壓瘡發(fā)生，進行具體規(guī)定。2011年衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準》第三章患者安全中，防范與減少患者壓瘡發(fā)生，進行具體指導。發(fā)生壓瘡給患者帶來痛苦，給家庭帶來壓力，并增加經(jīng)濟開支。雖然產(chǎn)科壓瘡的發(fā)生率較低，但是其發(fā)生與產(chǎn)婦特殊的生理病理變化密切相關(guān)，值得引起產(chǎn)科工作者的高度重視。
1產(chǎn)科壓瘡產(chǎn)生的原因
1．1臥床時間與壓瘡關(guān)系:4例壓瘡患者手術(shù)時間3h－8h，其中病例1出現(xiàn)產(chǎn)后DIC緊急搶救，病例2、病例4術(shù)中出現(xiàn)膀胱損傷進行膀胱修補，病例3術(shù)中進行子宮肌瘤剔除，因此手術(shù)用時較長，加之腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后常規(guī)去枕平臥6h，患者腰骶部持續(xù)受壓達9－14h。國外有關(guān)學者提出，在69．75mmHg壓力下組織持續(xù)受壓2h以上就能引起不可逆損傷［8］。另有報道提出患者處于被動體位，局部受壓6h以上可能發(fā)生壓瘡［9］，可能是長時間的被動體位使患者變得躁動，體位耐受性降低，患者臀部和骶尾部的扭動增多，增加了扭動過程中皮膚與床單不斷的摩擦，增加了皮膚的外界受力。正常情況下，子宮下段橫切口剖宮術(shù)約需1h，如需要進行其他婦科手術(shù)或因發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥如胎盤殘留、子宮收縮乏力、DIC等需要緊急處理時必然要增加產(chǎn)婦平臥位的時間，因此術(shù)后出現(xiàn)壓瘡的風險加大。
1．2BMI與壓瘡關(guān)系:BMI與壓瘡間的關(guān)系尚未被明確闡明。Kottner等［10］的一項包括50，446例住院病人的研究發(fā)現(xiàn)較瘦的患者(BMI17．00－18．49)發(fā)生II、III、IV期骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、肩部位置壓瘡的概率高于體重正常(BMI18．50－24．99)、超重(BMI25．00－29．99)和肥胖(BMI≥30．00)的患者，提示了BMI是預測身體軀干部發(fā)生壓瘡的危險因素;而足部壓瘡與患者BMI無關(guān)，提示了BMI不是預測足部壓瘡發(fā)生的危險因素。Shahin等［11］的一項橫斷面研究認為BMI＜18．5kg/m2是發(fā)生壓瘡的危險因素;Balzer等［12］同樣認為BMI較低是發(fā)生壓瘡的危險因素，同時亦認為高齡、合并其他疾病、自主活動能力受限及自理能力受限均是預測發(fā)生壓瘡的獨立危險因素。而相反有研究認為肥胖患者發(fā)生壓瘡的危險高于體重正常患者［13］。可能是由于肥胖患者較大的體重給骨性凸起處皮膚施加了機械壓力，從而造成了皮膚和皮下組織的局限性損傷。本研究中4例壓瘡患者的體重指數(shù)1例偏小(BMI=17．50)，1例超重(BMI=28．44)(分娩時BMI≥27為體重過重)［14］。另2例雖然分娩時BMI處于正常范圍，但隨著孕期營養(yǎng)攝入增加，孕婦體重平均會增加12．5kg左右，持續(xù)性垂直性壓力是引起壓瘡的最主要原因，單位面積承受的壓力越大，組織發(fā)生壞死所需時間越短。
1．3營養(yǎng)狀態(tài)與壓瘡關(guān)系:已有較多研究證實營養(yǎng)不良、體重降低、營養(yǎng)物質(zhì)攝入過少與壓瘡具有明確相關(guān)性，是預測壓瘡的風險因素。亦有學者行薈萃分析結(jié)果顯示低蛋白血癥、貧血是發(fā)生壓瘡的危險因素［4］。本研究中4例產(chǎn)婦均在術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血(出血量≥500mL)，致使血紅蛋白下降41－48g/L，血漿白蛋白下降4．5－15．2g/L。由于產(chǎn)后大量出血造成丟失過多紅細胞和血漿白蛋白，又因攝入不足，使產(chǎn)婦術(shù)后形成負氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉隨之萎縮。一旦局部組織受壓，肌肉和脂肪的保護作用減弱，易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。其中1例BMI過低，說明已經(jīng)存在營養(yǎng)不良，肌肉和脂肪對骨隆突處的保護作用減弱，易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，壓迫時間過長也容易產(chǎn)生壓瘡。
1．4麻醉藥物及鎮(zhèn)痛泵的使用與壓瘡關(guān)系:此4例壓瘡患者均為腰硬聯(lián)合麻醉，在剖宮產(chǎn)術(shù)后都使用了鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵在緩解產(chǎn)婦疼痛的同時使產(chǎn)婦因畏懼疼痛或擔心導管脫出或受壓而影響了產(chǎn)婦的主動活動，從而增加了骶尾部持續(xù)受壓的時間。麻醉及鎮(zhèn)靜藥物的使用可使受阻滯部位以下的血管擴張，血流變慢，受壓部位失去正常的血液循環(huán)，而易發(fā)生壓瘡;術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵比未使用鎮(zhèn)痛泵患者的壓瘡發(fā)生率要高3倍。
2預防剖宮產(chǎn)術(shù)后壓瘡的對策
近年來，壓瘡現(xiàn)患率被用作評價護理質(zhì)量和壓瘡預防措施是否有效的指標，并且也被用來評估預防資源的需求量，作為制定預防計劃和分配預防資源的依據(jù)。一旦發(fā)生壓瘡，將延長患者的住院時間，給家庭和社會帶來沉重的負擔，因此護理人員必須強化壓瘡的預防知識。
2．1加強術(shù)前訪視:對有壓瘡高危因素的產(chǎn)婦進行全面的評估，責任護士做好健康指導，包括術(shù)后翻身活動重要性、飲食的選擇等。對孕期體重過高、合并糖尿病、營養(yǎng)不良等患者要重點交班，填寫壓瘡評估表。
2．2加強手術(shù)管理:手術(shù)室護士術(shù)前要訪視患者，評估壓瘡的高危因素，對手術(shù)時間長者需要提前準備預防壓瘡:手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的因素中手術(shù)時間與壓瘡的發(fā)生率有關(guān)。故術(shù)中患者身下要放置預防壓瘡的氣墊，對易發(fā)生褥瘡的部位進行保護。手術(shù)床單平整，不可牽拉患者增加皮膚摩擦。剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉時待消毒液干燥后再讓患者取平臥位，醫(yī)生消毒手術(shù)范圍時，消毒液不要使用過多，避免流入骶尾部。
2．3加強回室后管理:對于高危患者術(shù)后出室前護士再次檢查患者皮膚情況。回室后與病房護士進行交班。病房護士要對手術(shù)過程進行了解，對于手術(shù)時間超過2h，產(chǎn)后大出血、體重過重、低蛋白血癥、妊娠合并糖尿病等高危產(chǎn)婦，回室后病房護士必須協(xié)助產(chǎn)婦每2h翻身一次，嚴密觀察受壓皮膚情況。對于采取腰硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦術(shù)后建議采取抬高床頭，床頭抬高角度控制在30度以下，既可以緩解腰骶部受壓又可以降低剪切力對皮膚造成的傷害。
2．4加強出院后的家庭訪視:出院后加強訪視，電話指導與家庭隨訪相結(jié)合。評估病人的瘡面愈合情況、營養(yǎng)狀況，監(jiān)測相關(guān)疾病及指征如糖尿病、低蛋白血癥、血色素等。給予產(chǎn)后康復及相應的健康指導。
2．5低蛋白血癥患者壓瘡預防:對于體質(zhì)較差如貧血婦女在孕期需注意加強營養(yǎng)，食用優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如雞蛋、瘦肉等。從而改善機體的營養(yǎng)狀況，增加體內(nèi)蛋白含量和提高免疫能力;因妊娠高血壓、產(chǎn)后出血過多造成血紅蛋白與血漿白蛋白丟失者除加強術(shù)后營養(yǎng)外需要口服補血藥物或及時輸入白蛋白及全血和血漿，護士應遵醫(yī)囑按時準確給予藥物治療，并注意相關(guān)化驗結(jié)果。臨床工作中，預防壓瘡方面可能存在以下誤區(qū)［8］:①使用氣墊圈:使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用;②局部按摩:使骨突出組織血流量下降，應避免以按摩作為各期壓瘡的治療措施;③使用烤燈:使皮膚干燥，組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死;④頻繁、過度清潔皮膚:進一步損傷皮膚表層等。綜上所述，4例患者出現(xiàn)壓瘡的不良事件值得借鑒，做好壓瘡的評估、防范、護理很重要。低蛋白血癥和貧血，改變了體內(nèi)的膠體滲透壓，造成皮下水腫，機體的營養(yǎng)不良、糖尿病低蛋白血癥并發(fā)水泡的影響，加之術(shù)中時間、麻醉等諸多因素，術(shù)后的認識不足等，均造成壓瘡的發(fā)生。
作者：張紅衛(wèi)鄒麗穎鄧寒羽單位：首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院
1結(jié)果
1.1兩組患者引流情況比較觀察組平均日引流量為(529.8±334.7)ml,對照組平均日引流量為(987.4±468.5)ml,觀察平均日引流量少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
1.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2討論
中心靜脈留置導管引流是臨床治療胸腔積液的常用手段,由于中心靜脈導管本身具有柔軟光滑的特點,在使用中對機體刺激較小,并且較為密閉的管道引流降低了感染率；另外可直接通過導管進行注藥沖洗,安全性與重復性較高,因此廣泛應用于臨床治療中［2］。為了提高引流效果,緩解患者疼痛感,醫(yī)院護理人員需根據(jù)患者具體病情給予精心護理干預,在加強常規(guī)護理基礎(chǔ)上應用心理護理、健康教育、術(shù)后護理(引流管護理、體位護理、感染護理、飲食護理、拔管護理)以及出院指導等。
2.1心理護理患者由于缺乏相關(guān)知識,在插管前易產(chǎn)生焦慮、恐怖、不安等不良心理,護理人員應根據(jù)其心理特征,給予針對性心理護理干預。插管前護理人員應積極向患者詳細介紹具體的治療過程、目的、治療效果、并發(fā)癥以及相應預防措施等,主動與患者進行交流,建立良好的護患關(guān)系,取得患者信任,積極對患者進行心理疏導,緩解其不良心理情緒,提高治愈信心與治療依從性。
2.2健康教育加強對患者進行術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的健康教育,術(shù)前幫助患者盡快熟悉住院環(huán)境,講解具體的治療內(nèi)容、效果、目的、適應證等相關(guān)知識,緩解其不良的心理狀態(tài)；并嚴密觀察患者術(shù)前各項生命體征變化情況、凝血功能等；術(shù)中叮囑患者避免劇烈咳嗽,保持均勻呼吸,積極配合；可適當與患者進行交流,為其講解治療進度,消除恐懼心理,并嚴密觀察患者各項生命體征與面部表情變化情況,若發(fā)現(xiàn)異常及時反映給醫(yī)生［3］；術(shù)后要對患者及其家屬講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,如出血、氣胸、管道阻塞、管道脫落、膿胸、感染等,并告知相應的預防措施與治療措施,并告知患若出現(xiàn)持續(xù)性胸悶、胸痛、氣促等不適反應,需立即向醫(yī)生報告,以便及時給予對癥治療。
2.3術(shù)后護理術(shù)后護理主要包括引流管護理、體位護理、感染護理、飲食護理與拔管護理等方面,具體分析如下：①引流管護理。定期檢查引流管裝置是否存在脫落現(xiàn)象,密切觀察并記錄引流管的引流量、顏色、形狀等,術(shù)后引流量超過100ml/h需及時向醫(yī)生報告；放液后將藥經(jīng)導管注入,避免黏膜粘連,并提高胸水吸收；藥物注入后閉管2h,之后可根據(jù)胸水量開放引流管,3次/d,并詳細檢查導管有無扭曲、阻塞、滑脫現(xiàn)象,定期更換引流管；②體位護理。術(shù)后患者可進行適當活動,活動時需將引流管夾閉,避免空氣進入胸膜腔；胸腔給藥后需閉管2h,在此期間需叮囑并幫助患者經(jīng)常變化體位,將藥充分分布在胸腔積液內(nèi)；③感染護理。定期進行局部消毒,可適量使用抗生素,避免穿刺部位發(fā)生感染；保持周圍皮膚的干燥與清潔,使用透明敷貼將導管固定,并定期更換；④飲食護理。叮囑患者多食用高維生素、高蛋白、高纖維的食物,戒煙酒,少食用刺激性食物；⑤拔管護理。引流管內(nèi)無液體流出并經(jīng)B超檢查,結(jié)果顯示無胸水后可進行拔管［4］。
2.4出院指導患者在出院時叮囑其加強營養(yǎng)與休息,適量進行身體鍛煉,提高身體抵抗力,定期復診,如發(fā)生呼吸困難、胸悶等現(xiàn)象及時到醫(yī)院就診。綜上所述,給予胸腔積液患者精心護理干預效果顯著,安全性高,值得在臨床上推廣應用。
作者：朱廣云單位：河南省新鄉(xiāng)市封丘縣人民醫(yī)院內(nèi)一科
1方法
1.1心理疏導護理措施由于骨結(jié)核和糖尿病都屬于慢性疾病,患者很容易在患病期間產(chǎn)生悲觀消極的情緒,致使病情的康復、身體的免疫機能受到不同程度的影響,此時,作為護理人員,要積極配合患者的康復治療,即耐心的向患者講解病情的病因和病況的主要治療過程和手段,鼓勵患者積極正面的面對病情,樹立抗擊病魔的自信心,同時對有的患者來說,他們往往擔心的是結(jié)核會不會傳染給自己的家屬,針對這一點來說,護理人員要耐心的向患者及其家屬講解整個病因的產(chǎn)生,并以康復出院的人為例子,現(xiàn)身說法,使患者擺脫自卑、失落情緒的困擾,并且醫(yī)護人員在與患者進行交談時,要一直觀察患者的一舉一動,根據(jù)患者的肢體動作、面部表情來找到患者的失落點,隨后對癥下藥,與患者交流溝通,使患者心情開朗。
1.2飲食護理措施在對患者進行飲食護理時,要考慮到患者雖然患有骨結(jié)核合并糖尿病,但不能只注意一種疾病的飲食護理,要兼顧兩種疾病的病情,合理搭配飲食,適當增加糖類的攝入量,不要過于嚴苛,同時三餐的飲食搭配要合理,每餐盡量保證有富含蛋白質(zhì)、纖維素、碳水化合物的食物出現(xiàn),以此來增加患者對葡萄糖的慢吸收,增大胰島素的釋放量,同時要在飲食中增添牛奶、大蝦等高蛋白食物,以此促進身體機能的新陳代謝,由于結(jié)核病有一定的中毒癥狀,故要鼓勵患者每天保持一定的飲水量,促進毒素的排出,通過對患者在飲食方面的護理控制,來保證疾病的快速康復是有效的護理手段之一。
1.3用藥護理措施護理人員要時刻觀察患者的用藥情況,觀察患者是否出現(xiàn)后遺癥或藥物不良反應等現(xiàn)象,若發(fā)現(xiàn)異常,要及時和主治醫(yī)生取得聯(lián)系,盡量避免因為藥物不良反應而產(chǎn)生的負面情況影響治療的整個進程,但骨結(jié)核合并糖尿病的用藥較為繁雜,同時服藥后反應較為復雜,如患者在使用對氨基水楊酸制劑時,會由于藥物的影響,而產(chǎn)生尿糖呈現(xiàn)假陽性的問題,而當患者服用利福平后,排出尿液會出現(xiàn)桔紅色,使患者產(chǎn)生焦躁情緒,因此患者在服藥過程中,護理人員要耐心的向患者講解服藥之后可能會出現(xiàn)的癥狀,盡量避免患者產(chǎn)生不良的思想負擔。
1.4消毒護理措施由于結(jié)核病具有一定的傳染性,患者在打噴嚏、咳嗽的時候,護理人員要指導患者使用雙層紙巾,同時對于患者使用的餐具,要做到定期消毒或者使用一次性餐具,但一次性餐具在使用過后,要進行集中銷毀,防止病菌的傳播,同時患者居住的病房,也要定期進行消毒清掃,保持通風,減少病毒感染的可能性。
1.5康復治療護理措施患者在康復出院后,護理人員要教會患者如何使用胰島素等藥物,并要叮囑患者定期來醫(yī)院進行復查,檢測尿糖、肝功能、血糖等指標是否在標準值范圍內(nèi),同時患者若發(fā)現(xiàn)任何異常,要及時與主治醫(yī)生取得聯(lián)系,最好做到每天一定時間的體育鍛煉,提高肺活量,且要保證每天飲水量的合理攝入,提高免疫力。
2結(jié)果
在通過對本院收治的44例骨結(jié)核合并糖尿病進行一段時間的護理治理,患者的病情已基本維持穩(wěn)定,同時患者也基本掌握了病情的主要緣由,能夠自行檢測血糖、血壓,并能夠堅持服藥,定期來醫(yī)院進行復查,護理治療效果明顯。
3小結(jié)
骨結(jié)核合并糖尿病是一種病程時間長的慢性疾病,要想兼顧治療結(jié)核病和糖尿病,就需要在各方面做好充足的準備,來保證治療過程的穩(wěn)定,對骨結(jié)核合并糖尿病進行護理治療,能夠有效地從心理、身體等方面進行疏導治療,提高患者康復情況。因此,骨結(jié)核合并糖尿病的護理治療為藥物治療提供了支持與幫助,值得臨床上推廣與使用。
作者：孫秀單位：吉林省結(jié)核病醫(yī)院
1統(tǒng)計學方法
本研究采用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計學分析，以均數(shù)±標準差（x±s）、構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述。
2結(jié)果
2．1學生對臨床見習各維度的評分學生對臨床見習評價的總均分為3．51分±0．24分，為中等水平，各維度評分見表1。各維度中得分最高的3個條目和得分最低的3個條目見表2。
2．2臨床見習效果的相關(guān)因素臨床見習效果評分與老師維度、學生維度評分及組織維度評分均具有中度正相關(guān)（P＜0．01）。不同學習興趣的學生，臨床見習效果評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。不同性別的學生臨床見習效果評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。
3討論
3．1設(shè)立明確、具體、可衡量的見習目標為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一設(shè)立科學合理的目標是優(yōu)化教學過程、提高教學質(zhì)量的需要，也是教師與學生的出發(fā)點和落腳點。帶教老師依據(jù)教學目標和教學大綱進行臨床帶教，避免在學習過程中因教學內(nèi)容不符合大綱要求或帶教內(nèi)容的隨意性而影響見習質(zhì)量。在目標教學指導下，一方面通過學生直接的體驗和親身的實踐活動及教師圍繞教學目標所制定的一系列教學任務(wù)，提升學生理論聯(lián)系實際的能力、分析問題和解決問題的能力；另一方面，目標測評具有雙向的評價功能，既可以檢驗學生的達標程度，又可以檢驗教師的教學任務(wù)落實情況［3］，有助于實現(xiàn)臨床見習的規(guī)范化和系統(tǒng)化。另外，有研究建議組織編寫《見習指導手冊》，使臨床見習課更加規(guī)范、更加具有可操作和可衡量性，使臨床教師與學生之間學習的目標趨于最大程度的一致。
3．2選擇合適的帶教老師為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之二建構(gòu)主義學習理論認為，好的老師不僅在于履行自己的基本職責，具有良好的帶教水平和能力，同時在于能激發(fā)學生的學習興趣和自主學習。老師發(fā)揮的是引導作用而不只是單純的知識傳授。因此，有學者提出學生進入臨床時第一位帶教老師的選擇很關(guān)鍵。充分考慮各科室的特點和護理特色，選擇具備穩(wěn)定專業(yè)思想、扎實理論基礎(chǔ)、嫻熟技術(shù)操作、豐富臨床經(jīng)驗等條件［5］的臨床護士，做好帶教老師的選拔工作。通過競爭或護士長推薦選拔具有豐富臨床經(jīng)驗的老師帶教，定期組織帶教老師培訓、召開帶教總結(jié)交流會議，不斷提高臨床帶教的師資水平，使臨床見習帶教工作更科學化、合理化。
3．3使用合理的見習教學方法或模式為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之三根據(jù)見習內(nèi)容和臨床科室特點，可借鑒靈活多樣的教學方法，突出見習重點，提高臨床見習質(zhì)量，達成見習目標。如采用以問題為基礎(chǔ)的教學法，能提高護生學習效率和主觀能動性，發(fā)揮自主學習精神和培養(yǎng)創(chuàng)新能力，對學生獲取知識的能力和主動性的培養(yǎng)方面具有突出的優(yōu)越性［7］；啟發(fā)式教學強調(diào)以學生為主體，從學生實際出發(fā)，采用各種方式，引導學生獨立思考、分析和解決問題，掌握知識的實質(zhì)，培養(yǎng)學生的邏輯思維，調(diào)動學生學習的積極性。采用微格教學模式訓練學生，可以有效地激發(fā)學生學習熱情，通過自評、互評，不斷調(diào)節(jié)自己的學習行為，提高學習的自覺性、能動性，真正實現(xiàn)學、教、做三者有機結(jié)合，加速學生見習實踐能力的提高和培養(yǎng)［9］。拋錨式教學使學生一個完整的、真實的問題背景中產(chǎn)生學習的需要，并通過鑲嵌式教學以及學習共同體中成員間的互動交流，主動學習、合作學習，親身體驗從識別目標到提出和達成目標的全過程。
3．4做好見習的組織管理為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之四組織維度是教學過程中老師和學生以外的因素，包括見習課時、人數(shù)安排、學習過程與方式、學院老師是否同時參與帶教、病人配合情況以及典型案例的準備等。它包括構(gòu)建學習過程中重要的情境因素，提示在當前見習教學資源相對不足的大環(huán)境下，學校和見習醫(yī)院對見習課的組織安排、質(zhì)量監(jiān)控很重要。帶教老師應及時觀察和反饋護生見習情況及其思想動態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進和引導，更好地完成本科護生見習的教學目標。臨床帶教老師往往同時肩負大量臨床工作，時間和精力不足，在一定程度上影響了見習帶教質(zhì)量。建議在科室條件允許的情況下，盡可能協(xié)調(diào)好帶教老師的臨床工作與帶教工作，相對固定帶教老師，確保帶教工作的順利進行。
3．5使學生正確定位、提升學習興趣為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之五護理見習以看為主，通過觀摩帶教老師對病人進行的整體護理，護生可了解護理工作的內(nèi)容和重點，深化對護理職業(yè)的認識。但長期的觀摩而沒有實際的操作常使得部分本科生產(chǎn)生失落感。學生不再滿足于觀摩，而是迫切希望進行護理操作。在內(nèi)心渴望與實現(xiàn)結(jié)果的較大落差下，部分學生會產(chǎn)生消極感，從而不能很好地完成臨床見習。應引導學生明確見習的任務(wù)和目標，正確對待操作與觀摩之間的關(guān)系，合理定位。此外，學生的主動性是影響見習效果的重要因素。學生是學習的主體，無論是老師的引導作用還是學校、醫(yī)院及老師的科學、嚴謹?shù)慕M織安排，最終目的是要使學生的知識水平和學習能力得到提高。因此，提高學生學習興趣，引導學生積極思考、踴躍參與使之真正發(fā)揮主體作用，是學生獲得知識意義構(gòu)建的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
臨床見習是護理教育的重要組成部分，通過見習，學生真正與病人接觸，通過與病人交流、評估病情、解決問題，在實踐中獲得感性認識，印證并豐富課堂上所學的理論知識，提高護理基本技能，培養(yǎng)護理工作思維，形成職業(yè)認同感。應針對臨床見習的各個環(huán)節(jié)，加強管理，不斷提升臨床見習質(zhì)量。
作者：肖倩陳向韻李淑蘭王艷玲吳瑛單位：首都醫(yī)科大學護理學院
