發布時間：2022-03-15 04:48:31
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇術后護理論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【摘要】目的持續質量改進在預防神經外科術后感染護理中的應用效果。方法本文選取神經外科患者60例，隨機劃分兩組，對照組采用常規護理方式，護理組采用持續質量改進護理干預方式，對比兩組的術后感染情況、護理滿意度大小。結果護理組的術后感染發生率、護理滿意度大小分別是20.00%（6/30）、100.00%（30/30），其中分別出現了顱內感染患者1例，下呼吸道感染患者2例，泌尿系統感染1例，其他感染癥狀患者2例，對照組的術后感染發生率、護理滿意度大小分別是40.00%（12/30）、83.33%（25/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。結論采用持續質量改進指導護理工作開展后，可以有效預防神經外科術后感染癥狀，提升護理療效。
【關鍵詞】持續質量改進；神經外科；術后感染；護理；應用效果
術后感染是神經外科比較常見的一種并發癥，神經外科手術屬于比較特殊的手術，手術部位比較特殊，因此一旦發生感染癥狀后，很容易引發其他不良癥狀[1]，甚至對患者的后期康復、生命等帶來巨大的影響，因此在神經外科手術后，需要及時開展抗感染、消毒處理等工作，促進患者術后康復。
1資料與方法
1.1一般資料
本次試驗選取2015年03月～2016年10月的神經外科患者60例，隨機劃分為對照組和護理組，各30例。男37例，女23例，護理組年齡25.58～74.1歲，平均年齡（57.58±7）歲。對照組年齡25.61～574.3歲，平均年齡（57.63±7.02）歲。兩組臨床資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2方法
護理組采用持續質量改進護理干預方式，第一，持續質量改進管理[2]。成立小組，由護士長全權管理，小組成員選擇本科室的護理人員，對神經外科手術患者以往病例以及其他方面的資料進行查閱和認識，對術后引發的感染癥狀、感染部位、影響因素等及時加以認識。感染常發部位比如顱內感染、下呼吸道感染等癥狀，針對出現的各種并發癥以及其他不良反應提前做好預防改進工作。第二，管理措施。在持續質量改進護理工作開展時，有很多方面需要引起注意，并且做好管理工作。首先，手術室環境管理，手術室空氣質量低是引起手術感染率上升的一個非常主要的影響因素[3]，因此提升患者及其術后的衛生程度，降低排菌量非常必要。同時在手術開展的整個階段，需要做好患者的衛生管理，降低排菌量，對于緊急手術患者，手術開展前需要快速對患者擦拭身體以及其他工作，提升患者的清潔程度。其次，體位護理也非常關鍵。對于腦脊液漏患者，需要做好體位護理和切口護理工作，采用常壓引流方式，同時將引流袋裝置在切口平面下方，避免引流袋回流而引起顱內感染等癥狀。加強對患者身體功能運動和指導[4]。再次，引流護理。腦室外引流過程中，需要對引流瓶的高度加以科學控制，避免腦脊液回流而引發感染癥狀，同時需要采用一次性的引流瓶和引流管，避免上下插入操作時，導致引流受阻，同時可以通過輕微的進行左右旋轉來降低感染發生率。在具體引流操作時，采用擠壓引流管方式來對組織碎塊阻塞情況加以改善，避免引流管堵塞，從而引發顱內感染等不良反應癥狀[5]。最后，導管更換。對于緊急情況下的置管操作時，由于情況危急，因此消毒工作開展不到位，因此必須要在兩天內及時更換導管，采用薄膜敷料將導管妥善固定，對于疑似污染病例能夠及時加以更換處理，降低靜脈藥物刺激作用，避免引起靜脈炎等不良反應癥狀。同時也需要做好尿道管理，經常會出現一些細菌進入尿道的情況，可以利用膠帶將導管有效固定到腹部位置，降低尿道感染發生率。當然除了上述提到的，由于神經外科手術比較復雜，手術時間一般都比較長，容易引起腦脊液漏等情況，導致感染風險增大，因此整個手術開展前后必須要做好抗感染護理工作，給予持續引流處理，提升手術成功率。
1.3統計學方法
本研究應用SPSS19.0統計學軟件對數據進行處理，以“x±s”表示計量資料，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
護理組的術后感染發生率、護理滿意度大小分別是20.00%（6/30）、100.00%（30/30），其中分別出現了顱內感染患者1例，下呼吸道感染患者2例，泌尿系統感染1例，其他感染癥狀患者2例，對照組的術后感染發生率、護理滿意度大小分別是40.00%（12/30）、83.33%（25/30），兩組結果對比差異有統計學意義（P＜0.05）。
3討論
持續質量改進指導護理工作實施，能夠針對神經外科手術后容易引發的感染癥狀開展對癥護理干預，通過對患者術后引流、導管體位、手術環境、體位等各個方面開展有效的護理干預操作，從而可以降低神經外科手術患者術后感染癥狀發生率，提升患者及其家屬對于醫護工作開展的滿意度。因此采用持續質量改進指導護理工作開展后，可以有效預防神經外科術后感染癥狀，提升護理療效。
作者：葉麗倩 單位：江蘇省泰興市第二人民醫院
永久心臟起搏器是一種可植入體內的電子治療儀，通過發放電脈沖，刺激心臟激動和收縮達到治療目的[1]。自1958年第一臺心臟起搏器植入人體以來，50多年間，起搏器制造技術和工藝快速發展，其功能日趨完善。目前永久心臟起搏器植入已成為一種常規治療技術，臨床上主要用于所有需長時間起搏的緩慢性心律失常病人，包括2度2型房室傳導阻滯、完全性房室傳導阻滯、病竇綜合征、反復發作的頸動脈性暈厥和心室停搏，對伴有心動過緩引起的癥狀，阿-斯綜合征發作或心力衰竭的患者尤其適用。
在永久心臟起搏器術后可能會出現一些并發癥。這是患者最擔心又最缺乏知識的一部份，如何讓患者了解并預防這些并發癥,最大限度地降低各種傷害，是醫學護理人員必須掌握并向患者宣教的保健知識。現將永久性性心臟起搏器術后醫學護理措施介紹如下：
1臨床資料與方法
1.1一般資料
我科2009年6月—2011年5月共安置起搏器31例，其中男18例，女13例，年齡最小21歲，最大77歲，平均年齡54.3歲；文化程度：文盲2例，高中以下學歷例17例，大專學歷8例，本科以上學歷4例；其中病態竇房結綜合征12例，Ⅱ度房室傳導阻滯15例，Ⅲ度房室傳導阻滯4例；病史最短5個月，最長17年，平均4.7年。
1.2方法
1.2.1起搏器介紹
采用的起搏器類型：其中R波抑制型心室起搏器（VVI）16例，全自動型起搏器(DDD)9例,P波抑制型心房起搏器(AAI）2例，頻率應答心房同步心室抑制型起搏器(VDDR)1例，頻率應答R波抑制型心室起搏器(VVIR)1例，頻率應答全自動型起搏器(DDDR)1例，心房同步心室抑制型起搏器(VDD)1例。安置永久性起搏器靜脈選用：其中頭靜脈19例，鎖骨下靜脈7例，其他靜脈5例。
1.2.2永久性性心臟起搏器術后醫學護理措施
1.2.2.1心理醫學護理
久性性心臟起搏器術后的患者最擔心的就是術后并發癥的發生和起搏器故障停止工作。針對這種情況要做好病人的心理安慰，用通俗易懂的語言向患者耐心地講解永久性起搏器的工作原理，起搏器的常見故障的表現和處理措施，術后并發癥的表現和處理措施，讓患者能科學、正確的看待永久性性心臟起搏器植入術，能以積極、樂觀的態度積極配合醫務人員。
1.2.2.2加強監測，觀察生命體征及起搏器工作情況
久性性心臟起搏器術后嚴密監測患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓和意識狀態變化，尤其要注意監測心電圖的變化。同時要觀察起搏器工作情況，做到故障早發現，早處理，盡量把對患者的影響降到最小。
1.2.2.3久性性心臟起搏器術后并發癥的醫學護理
1.2.2.3.1久性性心臟起搏器術后24h內禁止翻身，絕對臥床。術后7天內患側肢體制動，并注意觀察，及時發現患者的異常情況，并給予積極處理，如患者出現肩部肌肉抽動，可能為導線脫離，此時應立即給予處理。在術后進行功能鍛煉時要遵循循序漸進的原則，避免劇烈過激的動作。指導患者發現有敷料脫落或碰濕要及時更換；不穿過緊的內衣，保持局部皮膚清潔，出現局部紅腫痛，甚至皮膚潰破，應積極給予處理[2】。
1.2.2.3.3.2術后教會患者自探脈搏監測脈搏應該在同一種身體狀態下進行。監測脈搏應該堅持，尤其在安置初期及電池壽命將至時，初期探測脈搏可了解起搏情況，末期探測則可及早發現電池剩余能量。一般來說，每日正確探測脈搏，連續7天以上，每日脈搏比以前少7次或以上，應及時處理。
1.2.2.3.3.3一般在久性性心臟起搏器術后頭暈乏力等癥狀會隨之改善或消失，但術后如果這些癥狀仍持續存在，尤其是發生在心室起搏的患者身上，應確診是否為人工心臟起搏器綜合癥[3]。一旦確診癥狀明顯則需要更換房室順序或心房同步起搏器。安置起搏器術后是否應該繼續服藥取決于患者原有疾病的病情發展。如果患者原來伴有其他心臟疾患或心功能較差，應該堅持服藥，這樣可以降低起搏器本身對心功能的影響。
1.2.2.3.3.4應說服患者，消除其顧慮，在術后早期進行功能鍛煉，這樣有利于局部血液循環，有利于切口愈合。功能鍛煉應該在拆線后即可進行，鍛煉應遵循循序漸進的原則。早期功能鍛煉可能會有輕微的切口疼痛，這屬正常現象，叮囑患者在出院回家后仍應堅持下去。
1.2.2..4飲食醫學護理
保持良好的生活規律、心情開朗、保持情緒穩定，同時要戒掉煙酒，吃飯不宜過飽[4]。應予易消化、高維生素、高蛋白、粗纖維素的低脂飲食，避免食入產氣食物，防止便秘。
1.2.2.5出院指導
1.2.2.5.1隨身攜帶起搏器擔保卡擔保卡上有您的姓名、地址、電話、心臟起搏器型號、起搏方式、起搏頻率、植入日期及手術醫生聯系方式等，如遇到緊急情況時便于別人幫助。術后早期您不能做過量的體力活動，以感覺舒服、不過度疲勞為限制[5]。如散步、騎自行車、游泳、輕微的家務勞動。避免劇烈運動和用患側肢體做暴力活動，以免猛烈拉動導線，造成導線折斷。洗澡水溫不要太高或時間不要太長，以免引起心跳加快。術前沒有其他器質性疾病的患者，術后可勝任一般的工作。但有些磁場大的環境可能會干擾起搏器的正常工作，如感到輕微的發熱或心跳加速，請立即將設備關閉，心臟起搏器即可恢復正常工作。
1.2.2.5.2電吹風及電剃須刀不會影響心臟起搏器，但不要頻繁地起閉開關，更不能放置于心臟起搏器之上。電烤箱、吸塵器、電熨斗、電風扇、電視機、電冰箱、洗衣機、食品加工器等也不會影響心臟起搏器，但要確保無漏電，以免有觸電危險。在使用電磁爐和老式微波爐時應保持1米的距離，以免電磁輻射干擾心臟起搏器工作。不要把移動電話放在心臟起搏器同側衣袋內通話時應盡量用心臟起搏器對側的耳朵通話，與心臟起搏器的距離應保持在15cm之外，避免話機對心臟起搏器造成影響。避免接近強磁場和強電場、電臺、電視發射站、雷達探測站、發電機、變壓器等均有強磁場和強電場，應絕對禁止接近。安裝心臟起搏器后患者可以乘坐飛機，只要在機場向安檢員出示起搏器識別卡，就不需要再從金屬探測器走過，可以安全過關。
1.2.2.5.3每天起床后立即觸摸檢查自己的脈搏。每次數1分鐘，如白天檢查應先靜坐5分鐘后使心率慢下來，再觸摸脈搏。活動后自身脈率可能較心臟起搏器基礎頻率增高。如脈率低于起搏器基礎頻率，應及時與醫生取得聯系。
1.2.2.5.4在安裝心臟起搏器術后必須長期觀察和隨訪，這樣對健康和生命才有保障。出院后半年內每1-3個月，到醫院隨訪一次測起搏器功能，情況穩定后每半年隨訪1次。接近起搏器使用年限，應縮短隨訪時間。
2結果
31例患者中有2例出現并發癥，其中1例出現心律失常、1例出現皮膚感染。1例心律失常是由于電極移位造成的，1例出現皮膚感染是由于患者高齡皮下組織菲薄合并有糖尿病導致的。2例并發癥經過積極處理后都痊愈出院。
3討論
隨著電子信息技術的發展和醫學的不斷進步，一系列高科技成果應用于心臟起搏工程，起搏器技術不斷更新，作為起搏器中的一種——永久性性心臟起搏器臨床上主要用于所有需長時間起搏的緩慢性心律失常病人。永久心臟起搏器植入已成為一種常規治療技術，現在越來越多的患者接受了這一治療手段。
永久性心臟起搏器術后常見并發癥：（1）心律失常：心律失常特別容易發生于安置久性性心臟起搏器的早期，常見原因多是由于起搏器故障、心內膜感染、電極移位等。由于心臟起搏器受外界電磁場干擾而出現心室或心房觸發型起搏器誤被外界信號觸發而引起心動過速。（2）電極移位及導線斷裂：電極移位及導線斷裂多發生于久性性心臟起搏器術后七天內，其中術后第一天最容易發生。原因常見于體位改變、電極在心腔內張力過大、右心室過大、活動牽拉等。另外由于人在行走時上肢經常做擺動動作，這樣可能會導致導線絕緣層破損或導線斷裂，局部漏電，使心臟起搏器起搏失效。（3）起搏閾值增高：安置久性性心臟起搏器術后7—14天閾值可增高2倍左右，四周后可穩定在初始閾值的2倍，稱生理性閾值升高。若在此期后閾值仍很高，則多為不正常，原因常見于電極與心內膜接觸不良和電極位置不佳。（4）感染及皮膚壞死：全身感染比較少見，局部感染多由于瘦弱及高齡病人因皮下組織菲薄，起搏器磨破皮膚而感染，或是由于埋藏囊腔膿腫形成、炎癥感染、積血引起。皮膚壞死多發生于消瘦的病人，且多發生在術后早期。原因多由于皮囊張力擴大，起搏器系統埋藏過淺引起。（5）起搏系統故障：起搏系統連接故障、電池不足、絕緣損害、線路不良、電極移位等故障，都會引起起搏失效或心律失常。（6）心功能減退：永久性心臟起搏器術后的患者如果本身就心功能比較差，安裝起搏器只能解決心臟傳導的問題，而無法解決心功能的問題，同時還會引起心功能減退進一步加重的可能。（7）人工心臟起搏器綜合癥：永久性心臟起搏器術后的患者可能會出現人工心臟起搏器綜合癥，見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，患者出現頭脹、心慌、頭昏、血管搏動等癥狀。（8）肢體功能障礙：久性性心臟起搏器術后的患者由于切口處疼痛或對起搏器不習慣等原因，患者多過度約束肢體活動，久之會引起關節韌帶粘連，肌肉廢用性萎縮，從而導致肢體功能障礙。
本研究中31例患者中有2例出現并發癥，其中1例出現心律失常、1例出現皮膚感染。1例心律失常是由于電極移位造成的，1例出現皮膚感染是由于患者高齡皮下組織菲薄合并有糖尿病導致的。所以這提示我們醫學護理人員在醫學護理工作中要多觀察，同時要加強對患者的健康教育，掌握各種并發癥的表現，發現問題及時告知醫護人員，同時對于高齡患者和存在合并癥的患者尤其要密切觀察，加強皮膚醫學護理和傷口醫學護理。
隨著科技的不斷發展，起搏器植入技術也在不斷更新和進步，作為醫學護理人員應該緊跟起搏器植入技術的發展，掌握其工作原理及常見故障表現和處理方法。在患者永久性心臟起搏器術后醫學護理過程中要嚴格各項醫學護理操作規范，不斷地摸索新的醫學護理方法和手段，只有這樣才能提高醫學護理質量，使每一個患者都得到康復。
1資料與方法
1.1臨床資料：選取我院神經外科2011年5月至2013年12月收治行顱腦手術治療患者180例，采用隨機抽樣方法分為對照組（90例）和觀察組（90例）；對照組患者中男性67例，女性23例，年齡41~67歲，平均年齡為（52.48±6.33）歲，其中腦血管疾病42例，腦積水30例，垂體腫瘤18例；觀察組患者中男性65例，女性25例，年齡43~67歲，平均年齡為（52.53±6.35）歲，其中腦血管疾病40例，腦積水31例，垂體腫瘤19例；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2護理方法：對照組患者給予外科常規護理干預；觀察組患者則給予外科強化護理管理干預，包括：①組成包括科主任、護士長及有責任護士在內的強化護理管理小組，加強外科術后感染預防推廣監控工作。②建立健全術后感染預防機制及工作標準，每周組織護理人員總結工作中出現問題，針對性提出改進措施；增強護理人員感染預防意識的基礎上，不斷提高護理人員工作行為標準；③完善包含無菌器械管理、抗生素管理及病房環境管理等管理制度；由專門護理人員對無菌物品存放進行規范管理，按照消毒時間依次排放方便拿取；增強護理人員無菌操作意識，對醫用物品嚴格依據規范程序進行消毒滅菌，同時分類收集醫療垃圾，以阻斷微生物污染傳播途徑；保證病房相對濕度維持于55%~60%，充分通風透氣，每天清掃地面及床鋪2次。
1.3觀察指標：①記錄患者術后顱內、呼吸系統、泌尿系統感染發生例數，計算感染發生率；②統計患者中合并開放性顱腦損傷、手術時間＞4h，腦脊液漏、腦室外引流、顱內置管及糖尿病例數，計算感染發生率。
1.4統計學處理：數據錄入分析分別采用Epidata3.08和SPSS18.0軟件；統計學方法采用χ2檢驗；P＜0.05判定為有差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者不同部位感染發生率比較：觀察組患者顱內、呼吸系統及泌尿系統感染發生率均顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組患者其他感染發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.2兩組患者合并不同感染危險因素條件下感染發生率比較：觀察組合并開放性顱腦損傷、手術時間＞4h，腦脊液漏、腦室外引流、顱內置管及糖尿病等感染危險因素條件下感染發生率均顯著低于對照組（P＜0.05）。
3討論
外科術后罹患感染風險明顯高于醫院其他科室，而神經外科因手術部位特殊，術后感染常導致嚴重后果，嚴重威脅患者生命安全。加強護理管理工作能否杜絕外科感染發生越來越受到醫學界的關注。外科術后強化護理管理中護理人員加強自身感染防控意識，積極規避患者治療護理期間可能誘發感染操作，阻斷患者間和醫患間感染途徑；建立健全規范術后感染護理管理體系，全方位為患者提供安全治療護理環境。本次研究結果中，觀察組患者顱內、呼吸系統及泌尿系統感染發生率均顯著低于對照組（P＜0.05），提示護理管理干預在控制神經外科患者術后感染發生風險方面效果確切；而觀察組合并開放性顱腦損傷、手術時間＞4h，腦脊液漏、腦室外引流、顱內置管及糖尿病等感染危險因素條件下感染發生率均顯著低于對照組（P＜0.05），則說明護理管理干預用于外科術后有助于降低伴感染危險因素患者感染發生概率，對于提高外科術后感染預防具有重要意義。綜上所述，護理管理干預可有效預防外科術后感染發生風險，對于促進病情康復進程和改善預后具有重要意義。
作者:王紅霞 于麗 單位:吉林省通化市東昌區新型農村合作醫療管理中心 吉林省通化市東昌區老站街道社區衛生服務中心
【摘要】原發性肝癌是指發生于肝細胞和肝內膽管上皮細胞的癌[1]，在我國位居惡性腫瘤發病率第二位，外科手術是治療肝癌的首選方法。近年來，隨著影像醫學的迅速發展，導管技術和導引穿刺技術的進步，肝動脈栓塞術(TAE術)已開辟了治療肝癌的一條新途徑。TAE術能延長那些不能手術切除肝癌患者的生存期，也可使部分患者獲得二期手術的機會。然而TAE術后常會出現一系列的不良反應，如惡心、嘔吐、發熱、腹痛，甚至發生出血、血栓形成等并發癥。這些都影響了TAE術的治療效果和患者對疾病康復的信心。
TAE術后良好的護理為確保TAE術后患者的順利康復和降低反應率起到了重要的作用。
【關鍵詞】肝動脈栓塞術;肝癌;護理研究
近年來，隨著介入放射科學的發展，臨床上開展了經肝動脈插管灌注化療藥物的手段即用導管經胃網膜右動脈或經皮膚穿刺腹動脈作選擇性脾動脈插管后再注入大劑量化療藥物。此法在于直接注藥物到病灶部位，隨后一部分藥物經膽道排入腸道，通過腸肝循環，可再次入肝，形成肝內第2次藥物濃度高峰，這樣在病灶周圍就可以維持較長時間的藥物濃度高峰。另一部分藥物隨血液循環分布到全身各器官，由于化療藥物特異性低，殺傷作用大，故在整個化療過程中將引起嚴重的全身性毒副反應，現將TAE術后護理方法研究總結如下。
1對象與方法
1.1對象選擇本組病人中，男30例，女11例，年齡32～75歲，其中12例伴有不同程度的腹水。灌注后6～12天出院，無灌注時死亡，除2例癌細胞轉移死亡，存活39例，其中12例做第二次灌注，5例做第三次灌注。
1.2方法根據患者的體位和腫瘤的部位選擇合適的導管，經皮穿刺股動脈到肝固有動脈，或選擇插管至患側肝動脈進行栓塞，然后將低黏度40%碘化油20ml與76%復方泛影葡胺60ml抗癌藥物(如5-FU、阿霉素)溶液通過導管注入到腫瘤供氧動脈，觀察顯影變化情況。治療結束，穿刺處加壓包扎、固定，患肢制動，絕對臥床24h。
2理論依據
肝臟接受雙重血運，其中門靜脈70%～75%，肝動脈供血25%～30%，但肝癌組織的血液供應90%靠肝動脈。肝動脈栓塞后肝癌組織的血液供應減少90%，因而栓塞治療可使肝癌細胞壞死，從而延長肝癌患者的生存期。
3術后護理方法
研究因肝動脈栓塞后使正常肝細胞的血液供應也減少，故術后常發生不同程度的肝功能損害;TAE術后由于化療藥物的副作用和栓塞后腫瘤壞死及一些正常組織的死亡，患者在短期內可出現各種不同程度的不良反應。因此，加強術后護理成為保證療效的重要一環。
3.1加強心理疏導消除患者對“癌癥是不治之癥”的恐懼心理，以現階段治療癌癥的方法來鼓勵患者接受治療，消除恐懼，愉快的接受治療[2]，讓患者保持樂觀的情緒，樹立戰勝疾病的信心;同時，向家屬交代病情，取得家屬的支持配合。
3.2局部滲血及滲液一般術后穿刺部位壓迫2～6h，臥床休息24h防止局部滲血，敷料包扎要完好，術后24～48h換藥。
3.3下肢動脈栓塞形成術后術側肢體伸直24h防止穿刺部位有血栓脫落阻塞足背動脈，同時注意觀察術側肢體的足背動脈搏動情況及肢體皮膚的顏色、溫度、有無腫脹，并與對側對比有無差異，如發現異常及時報告醫生給予處理。
3.4胃腸道反應由抗癌藥物對胃腸黏膜的直接毒性損害引起，護理要注意觀察嘔吐物色、質、量，注意水、電解質平衡。一般術后給予鹽酸阿扎絲瓊10mg靜脈推注，嘔吐嚴重者可在500ml輸液中加入胃復安、維生素B6。必要時樞復寧8mg加20ml生理鹽水靜注，可減輕惡心、嘔吐。術后補液1500～2000ml，補鉀1～3g，防止水、電解質紊亂。
3.5高熱發熱是機體對壞死腫瘤組織吸收的反應。多數病人手術后4～8h體溫開始升高，發熱一般持續3～5天，為低熱占90%，不需要特殊處理，只有少數為中等發熱或高熱持續時間為1周左右，占10%以下，一般常規給予抗生素，采用物理降溫，多飲水，必要時給予藥物降溫。并給病人勤換內衣褲，保持床單的清潔干燥。
3.6吸氧治療TAE術后正常肝細胞的血流量減少，若增加門靜脈氧含量可增加肝細胞氧的供給。因此，術后常規低流量吸氧24h，使肝功能盡快恢復正常。
3.7腹痛腹痛是灌注化療術后常見并發癥，是由于肝動脈栓塞后肝被膜增大所致。一般為右上腹持續性鈍痛，燒灼樣痛，持續3～5天，如發現疼痛癥狀加重，立即報告醫生確定無膽囊損害后，方可應用止痛藥物，護理應注意觀察病人腹痛情況及全身表現。
3.7低血壓低血壓主要是泛影葡胺過量所致。術后病人回病房后立即監測生命體征，了解術中情況特別是泛影葡胺的用量情況，給予心電監護并準備好搶救藥物，定時巡視病人，發現異常立即報告醫生。
3.8支持治療栓塞治療后應注意補充高滲糖，補充營養，以減輕肝臟負擔，減少肝糖原的分解。每日總量給予分段輸入，注意保護血管，防止高滲液對血管的刺激。
4討論
行肝動脈栓塞化療的整個過程中將不可避免地發生全身性毒副反應，如造血功能障礙、胃腸道不良反應、恐懼心理等，這些反應極大地影響了患者的治療效果，術前應給予支持治療，糾正并發癥，向患者介紹治療的方法、適應證、注意事項等。術后正確選擇飲食，鼓勵患者進高熱量、高維生素、低脂肪、高植物蛋白的膳食，少量多餐。在介入治療前后應加強心理護理，解除患者的恐懼心理，取得患者的積極配合。所以，在進行整個治療過程中，必須給予特殊的護理，才能取得最好的治療效果。
【關鍵詞】胃腫瘤情志導引法護理膳食療法
【摘要】胃癌為常見的消化道腫瘤，發病率較高，由于炎性介質如腫瘤壞死因子的釋放、疲勞、低氧等使能量失衡，進一步影響患者的食物攝入。據專家統計，40％胃癌患者死于術后營養不良而并非本身治療因素，胃癌患者存在不同程度的營養不良，因此做好胃癌患者術后的情志及飲食護理極為重要。2006-01—2007-12，本院外科收治胃癌患者83例，其中行胃癌根治術64例，術后通過加強營養、情志護理及營養藥膳改善機體營養狀況，促進患者順利康復，現報告如下。
一、護理措施
1.1情志護理
胃癌術后病病程長，預后差，患者身心受到雙重折磨，容易產生憂慮、緊張、悲觀、恐懼、失望的心理，此時我們應主動關心患者，針對治療方式展開形式多樣的健康知識宣傳，讓患者了解“憂思傷脾”、“恐則傷腎”的道理，向患者解釋五臟六腑相輔相成的原理。脾主運化，胃主受納，脾不升，則胃不降，而出現納呆;肝主疏泄，喜條達，肝失疏泄則脾失健運，同樣會出現納呆,運用中醫理論知識指導情志護理，盡快康復。
1.2術后營養護理
我們把術后營養護理分為3個階段。①術后3日內為第1階段。此時吻合口尚未愈合，腸道功能尚未恢復，患者禁飲食，帶有胃管，應配合全胃腸外營養進行護理，以減少內源性能量消耗。根據患者具體的營養狀況，合理配制營養液，把各種營養素混合在配制營養液3L的輸液袋中，采用靜脈滴注。每日補充液體量視排出量而定，一般2500～3000mL，其中熱量在6698～10048kJ/d，蛋白質不低于1g/kg，以6.26g蛋白質相當于1g氮計算，以復合氨基酸形式提供，同時給予足量的維生素、礦物質及微量元素。②第2階段一般為術后4～6日。此時體溫開始下降，腸運動功能基本恢復，吻合口基本愈合，拔除胃管，可經口進食。由于胃全部或大部切除，腸管代胃容量較小，功能尚未完全恢復，其排空較慢，開始囑患者飲水(以溫水為宜)。首次進量20～30mL，嚴密觀察患者進水后反應，如無不適，隔1～2h給1次，每次增加5～10mL，至40～50mL為止。第5日給半量流質，每次50～80mL。第6日進全量流質100～150mL，連續3日。③第3階段為術后7～10日。患者腸道功能完全恢復，營養攝入方式改為完全經口進食，停用靜脈營養，經口進食每日熱量不低于10048kJ，蛋白質不少于200g。第7日給半流質，逐漸過渡到軟食。患者進食時如出現消化系統癥狀，如腹脹、惡心、嘔吐等，應立即禁食，查明原因，再以流質開始，循序漸進，慢慢過渡到普食。
1.3術后飲食護理
1.3.1少量多餐
因胃癌根治性切除術有全胃切除空腸移置代胃，另一種是胃大部切除，胃的容量比原來小了幾倍，所以每次進食量少，只有增加餐數，才能增加食量，滿足機體對營養物質的需求。
1.3.2食物選擇
流質飲食以米湯、蛋湯、菜湯、藕粉為宜，應避免腸脹氣的食物。半流質飲食應選擇高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪新鮮易消化的食物。有研究認為，動物性蛋白最好的來源是魚類，因為魚類氨基酸的組成與相互之間的比值都與人體相近，魚蛋白的利用率可達96%；魚的脂肪含不飽和脂肪酸較高，且易為人體消化吸收，所以我們鼓勵患者多食魚類，如黃花魚、鯽魚等。進普通飲食后指導患者多食蔬菜、水果等含纖維素高的食物，以保持大便通暢，促進腸道毒素排泄。
1.3.3食物溫度
食物過熱容易燙傷口腔、胃腸黏膜，特別易傷及剛愈合的吻合口，甚至造成吻合口瘺等嚴重并發癥。而食物過冷易刺激腸蠕動，導致腹瀉，使營養物質流失，所以適宜的食物溫度非常重要。
1.3.4食物烹調
烹調食物時，應少鹽，忌辛辣。盡量切碎燉爛，并選擇優質蛋白高的魚、肉、蛋、豆制品作為蛋白質的主要來源，在不影響病情的情況下盡量滿足患者的飲食習慣，如就餐習慣、愛吃的食物等，努力營造良好的就餐環境，以刺激食欲，增進飲食。
1.3.5食后觀察
注意觀察進食后有無不適，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等，防止并發癥的發生。
二、術后保健治療藥膳
2.1陳皮大棗飲
陳皮1塊，大棗3枚。大棗去核與陳皮共煎取汁150mL，每日1次。此食療方具有行氣健脾之功效。經研究證明，陳皮對胃腸道平滑肌有溫和的刺激作用，能促進消化液的分泌和消除腸道積氣。同時還能使血清中T淋巴細胞E玫瑰花環形成率顯著增強，促進體液及細胞免疫。大棗中的乙基-D呋喃葡萄糖甙衍生物對5-羥色胺和組織有對抗作用，可抑制癌細胞的增殖而有抗癌作用。
2.2枸杞瘦肉甲魚湯
枸杞子40g，瘦豬肉150g，甲魚500g。將枸杞子洗凈，豬肉切細絲，甲魚去內臟切塊，齊放鍋內，加水適量燉熟，撒食鹽等調味，佐餐。每日適量常服。本膳滋陰養血，補益肝腎，治療胃癌術后體弱、貧血。
2.3蔗姜飲
甘蔗、生姜各適量。取甘蔗壓汁半杯，生姜汁1匙，和勻燉即成。每周2次，燉溫后服用。具有和中健胃作用，適宜胃癌術后。
2.4萊菔粥
萊菔子30g，粳米適量。先將萊菔子炒熟后，與粳米共煮成粥。每日1次，早餐服食，此藥方有消積除脹之功效，腹脹明顯者可選用。
三、體會
情志及飲食營養護理與手術患者的康復有密切關系，機體組織從創傷到組織愈合需要足夠的營養。胃癌術后患者，因受腫瘤的侵害和手術的創傷，熱量需要明顯增加，又因術后短時間內胃腸道不能進食，更易缺乏營養，影響機體康復。本組病例通過術后合理的情志調節及飲食護理均順利康復，未發生吻合口瘺及其他合并癥，體質量甚至超過入院時的水平。因此，胃癌術后情志和飲食營養護理是保證患者康復，減少并發癥的必要措施，為下一步治療創造了良好的條件。
【論文關鍵詞】內窺鏡檢查；鼻竇/外科學；手術后護理
【論文摘要】我科對12例患慢性鼻竇炎、鼻息肉患者行內窺鏡鼻竇手術，從術后一般護理到鼻腔局部用藥、術后換藥和出院指導等多個環節進行護理觀察和研究，形成一套系統的護理方法，進一步提高了治療效果，現報告如下。
一、臨床資料
1.1一般資料慢性鼻竇炎、鼻息肉12例，男8例，女4例，年齡18～56（平均38）歲。單側病變7例，雙側病變5例；術前作鼻內鏡檢查和鼻竇CT冠狀位掃描。
1.2方法患者采用鼻腔黏膜表面麻醉加局部浸潤麻醉。根據術前診斷、鼻竇冠狀位CT檢查，顯示鼻竇病變范圍及術中情況，開放相應鼻竇，清除鼻竇病變。
1.3護理方法
1.3.1一般護理患者術畢回病房后，立即了解術中出血情況，觀察生命體征，采取半臥位。護士應經常巡視病房，主動給予生活幫助和心理安慰，術后24h內用冰袋進行鼻部冷敷，以減少出血和減輕疼痛。鼻腔換藥前向患者講清換藥過程中可能出現的不適及如何配合。患者手術出院后，仍需進行多次鼻腔沖洗和定期換藥。科室要做好預約登記。
1.3.2術腔護理由于內窺鏡鼻竇手術要開放鼻竇，重建鼻腔鼻竇通氣和引流，鼻腔創面多，易發生淤血、粘連和息肉再生。所以，術后鼻腔護理極為重要。要及時清除術腔凝血塊和纖維滲出物，以保持術道通暢，同時要保護新生上皮。鼻腔填塞物如凡士林紗條、明膠海綿等）應在24～48h逐步抽出。術后起每天用慶大霉素、地塞米松加生理鹽水沖洗竇腔。出院后1～周復查1次，及時分離粘連，清除術腔的痂皮、增生的肉芽和小息肉組織，行鼻腔鼻竇沖洗，直至術腔黏膜上皮化。常規給予激素、吉諾通、局部類固醇噴鼻外，給患者服用阿奇霉素次？d，1周服3d停4d，療程4周以上。大部分患者經6個月的換藥，基本可治愈。
1.3.3術后并發癥的觀察及護理主要觀察是否有出血傾向。如果患者有頻繁地吞咽動作，反復從口中吐出血液或血凝塊，或前鼻孔有持續血液滴出，應立即進行鼻腔填塞止血。本組病倒中，有2例患者術后前鼻孔持續出血，采用加壓填塞止血肌肉注射“立止血”，靜脈輸入止血藥物后，出血停止。高血壓患者術前血壓控制和術后血壓監測也是預防術后出血的重要措施。還要囑患者進軟食，不要擠壓鼻部，以免引起出血。另外，觀察術腔是否粘連及其他并發癥并及時處理。
二、結果
所有病例按照慢性鼻竇炎、鼻息肉內窺鏡鼻竇手術療效評定標準，治愈率為88.4%，好轉率為11.6%。均未出現嚴重術后并發癥。
三、討論
在內窺鏡鼻竇手術后的早期，所有患者都有不同程度的癥狀改善，但隨著時間的推移，治療效果呈下降趨勢。而我們采取上述術后系統護理方法后，治療效果進一步提高。這說明，內窺鏡鼻竇手術后的護理是提高手術治愈的重要環節，可以說手術只是完成了整個治療過程的一半，而術后隨訪和術后護理是更為復雜和長期的工作。護理的中心環節是如何保持后鼻腔良好通氣和鼻竇引流通暢。
痔瘺是常見的多發性肛門直腸疾病，有“十人九痔”之說，科學的飲食管理對促進痔瘺患者的康復是十分重要的。現將本科50例痔瘺患者術后的飲食護理體會簡述如下：
一、術后營養與飲食宜忌
患者術后需要補充一定的營養，使創傷組織早日康復，術后次日即可進食新鮮蔬菜和水果。在飲食調理上應食偏寒涼之品，如香蕉、蘋果、菠菜、芹菜等，均宜日常食用。應忌食溫熱之品，如辣椒、胡椒、蔥、羊肉等。注意飲食的宜忌對痔瘺患者的治療是極為重要的。
二、痔瘺患者術后的飲食安排
應根據患者的身體狀況及肛門創面愈合情況做好患者的飲食安排。
2.1術后當日進食流質飲食，如牛奶、蛋湯、米湯；病情較重可禁食1d，不宜食用含油脂較多的湯汁，以防排便頻繁。
2.2術后2～4d食用少渣的半流食，如稀飯、面條、餛飩及水果，要求患者每日排便一次，以防正常的排便反射消失。
2.3術后第5至6日應改為普食，在菜食上可進食魚、肉類滋補品，同時食用含纖維素豐富的蔬菜和水果。
2.4術后第7日以后仍為普食，但不宜食用含纖維素過多的菜食，因此時為痔核脫落期，須預防排便時引起創面繼發性出血，術后第10日便可恢復日常的膳食。
三、對術后便秘和腹瀉患者的飲食護理
便秘和腹瀉都不利于患者傷口的愈合，甚至使痔瘺食發，須積極預防。
3.1患者一般于術后48h排便，隨后每日排便，質軟，這樣就不會因排便時腹壓增加而使創在水腫或出血。若術后尚無便意就可能發生便秘，應囑其增食肉湯、雞湯，適量地吃生花生米、新鮮蔬菜和水果。如仍無便意可讓患者于清晨空腹服一些蜂蜜，經上述飲食護理基本上可順利排便，必要時服用一些藥物。
3.2如患者出現腹瀉，應囑其注意飲食衛生，食用一些易消化的清淡食品，配合澀腸止瀉之品。如大棗、無花果、山藥等很快就可以止住腹瀉。
四、術后并發癥的飲食護理
4.1肛門局部水腫是常見的并發癥之一，多發生在術后當日或次日，為手術創傷或腹壓增加所致，應囑其進食綠豆湯、赤豆湯、蘿卜等食品，可清熱解毒，利尿消腫。
4.2術后排尿困難，多因切口疼痛所致，應對癥服一些蘿卜湯，冬瓜湯、絲瓜湯，夏天可吃一些西瓜，綠豆湯等利尿食品。
經過上述飯食護理，減少了并發癥的發生，對痔瘺患者的早日康復起到了極為重要的作用。
摘要：骨折作為一突發疾病，不可避免地導致患者出現軀體功能和活動受限，在心理上產生負性刺激，給患者帶來精神上的痛苦和經濟上的負擔。因此，對骨折患者做好恢復期的護理工作，使患者早日康復，達到生活上自理是至關重要。2005-06～2008-06，我院收治不同類型骨折的患者426例，經中西醫結合對癥正確治療和恰當的護理，收到了較滿意的效果。現將護理體會報道如下。
關鍵詞：骨折術后；恢復期；中醫護理；體會
一、臨床資料
1.1病例資料本組426例患者，均為住院患者，其中男285例，女141例；年齡3～88歲，平均年齡45歲；上肢骨折198例，下肢骨折219例，骨盆骨折7例，脊髓損傷2例，單純合并多處骨折228例，多發性粉碎性骨折384例。住院時間13～62d，平均24d。
1.2治療方法骨折復位固定手術術后盡早功能鍛煉；加強情志疏導；結合理療、針灸、中藥內服、抗生素預防感染及并發癥的發生。采用中西醫結合治療，加強中西醫結合護理。
二、護理體會
2.1情志護理《內經》描述情志反應，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等是人體正常的精神活動，而且從整體觀念出發，認為精神活動與五臟功能正常與否密切相關，機體健全臟腑功能活動正常精氣充盛，是保持精神情志活動正常進行的基本條件。《素問·陰陽應象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，并歸納出諸如怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎等，情志太過易傷相應臟腑的規律。情志太過或不及均可成為致病因素。骨折患者由于突然失去生活自理能力加之治療時間長，有的患者害怕終生殘疾等，對今后工作生活顧慮重重，易產生憂慮、悲觀、失望甚至厭世等多種心理狀態。護士應經常巡視病房，主動關心患者并建立良好的護患關系，及時掌握患者的情志變化，積極地耐心地開導患者，向其說明情志的好壞與疾病康復的關系，使他們消除各種不良情緒，配合治療，以利于早日康復。
骨折發生后，由于疼痛、活動受限，常臥床不起，生活不能自理，因此患者的思想壓力大，精神負擔重。護士應善于觀察疏導、細致、耐心護理，以增進患者的安全感和信任感，從而減輕或消除心理障礙。對老年患者和兒童，除盡量了解他們的心理狀態和特殊需求外，還應征得家屬支持，醫護、患者、家屬三方面配合，創造一個良好的康復環境。患者住院時間久，陪護人員是他們密切接觸的人，陪護的一言一行均直接影響到患者的情緒。因此，也要把情志致病和治病的知識向陪護講明白、講清楚，使他們在做好護理的同時，及時全面了解患者的情志變化，做到體貼、關懷、安撫和照顧，使患者思想放松，了解病情，減輕心理壓力，充分建立治病的信心和決心，配合醫生積極治療，相信自己通過治療完全可恢復健康。做到醫、護、陪三者聯為一體，共同做好患者的情志護理。
2.2飲食護理骨科病人一般病程較長，骨折后由于傷后氣血失和，骨折組織的修復需要充足的營養，中醫素來有“食治勝于藥治，藥補不如食補”之說，故疾病的調護重在飲食的調護。在飲食調護過程中，應根據三因制宜原則，通過八綱辨證，采取不同的調護方式選擇氣味相宜的食物予以調養，使氣血旺盛，四肢百骸筋骨皮毛得以濡養。中醫認為腎藏精、主骨，生髓，骨的生長、修復均依賴腎精滋養和腎陽推動。故以補腎精的食物為主，用枸杞核桃仁、肉桂等煮粥、燉鱉。氣血虛加入適量黃精、黃芪、當歸以調補氣血。對肝陰虛以養肝滋水涵木為主，可進食熟地、山藥、黨參燉雞或豬肚湯。另外注意患者脾胃功能強弱,在不影響病情的基礎上，尊重病人的飲食習慣及嗜好，靈活運用，以強筋壯骨，補養氣血促進骨折愈合。
2.3合并癥的護理術后患者因短期內不能下床，生活不能自理，護士除了做好一般生活護理預防褥瘡外，還需注意觀察患肢末梢血運，足背動脈搏動，皮膚溫度、感覺、運動、疼痛等情況，注意有無神經損傷、深靜脈栓塞等并發癥，及時采取相應的護理措施。同時注意原有疾病的護理，如心臟病、高血壓病、糖尿病等。護士應對根據患者的病情，年齡制定訓練計劃，做好飲食宣教及管理。
2.4輔助療法的護理在康復鍛煉同時，中西醫結合用藥活血化瘀，另對部分患者配合紅外線照射、熱水浸浴、低頻磁場、低中頻電流刺激等理療方法，結合針灸、推拿等傳統治療手法，增加局部血液循環和代謝，有利于血腫吸收和骨痂形成。中西醫結合治療與康復鍛煉相輔相成，能達到筋骨并重，促進骨折愈合和康復的目的。
2.5功能鍛煉的護理功能鍛煉古稱導引，強調調神與調息，運用肢體運動與意、氣結合的方法來防治皮肉、筋骨、氣血、臟腑經絡的傷病，達到骨折后的康復。功能鍛煉既是治療的目的，又是中醫療法的治療手段。對骨折術后恢復尤為重要。及時恰當的功能鍛煉，不僅可以防止肌肉萎縮，滑膜粘連，關節囊攣縮，使骨折端得到有益于加速愈合的間斷性生理應力，促進骨折修復。同時功能鍛煉對血運有較大影響，可以益氣活血，舒筋活絡，促進肢體功能恢復。功能鍛煉要根據現有功能水平及組織情況決定。從少至多，從易至難，從靜止姿勢的靜力練習到運動中的練習，室內和室外相結合的原則。
在整個骨折治療的過程中，護士必須掌握功能鍛煉的方法及注意事項，并根據骨折的部位、類型，骨折整復后繼續指導病人正確積極地進行功能鍛煉，以促進骨折的愈合，預防肌肉萎縮及肢體畸形，保持肢體及關節活動的正常功能。在進行肢體和關節功能鍛煉前應把功能鍛煉的意義及注意事項告知患者及家屬，解除其思想顧慮，充分調動其主觀能動性，克服患者怕痛，怕丟人的思想和消除家屬怕活動后會加重病情的誤解。使其自覺地進行功能鍛煉。在患者生活完全不能自理的情況下，護理人員應在床上給患者做強化訓練，活動時范圍宜小，力量宜輕，達到各關節和肌群都活動即可。操作時手法要輕、柔、穩，要有節律，并根據各部位、關節的功能特點進行功能鍛煉。觀察防止發生意外，經過治療與護理，當患者肢體出現自如運動時，可由患者自己練習，護士在旁指導，督促患者作好床上活動。總之，功能的鍛煉一定要持久、耐心，才能達到理想的效果。鍛煉程度與恢復效果有明顯關系鍛煉愈好效果愈佳。
三、小結
骨傷科的康復護理是目前臨床研究和探討的主要課題。通過對骨折患者的護理，使我認識到，骨折除及時進行手術治療外，良好的康復護理是提高療效、改善預后的重要保證，術后護理關系著手術治療效果的成敗。三分治療七分護理，更進一步提高了病人的生存生活質量。因此，護理人員在護理骨折患者時不僅需要觀察患者的軀體征象，同時指導患者根據病情辨證用餐，做好情志護理，加強各個方面功能鍛煉，最主要的是要突出“早”和“量力而行”及正確對待的方法。必要時可邀請心理醫生會診，提高骨折患者對治療康復護理的依從性，也是骨折術后患者得以早日康復的重要措施。
1臨床資料
我科2000年12月～2008年8月共收治喉癌患者21例，均為男性，年齡50～70歲，老年占比例高，平均年齡65歲。其中喉部分切除術、喉成形術18例；全喉切除術、氣管造瘺術3例，平均留置18d帶管出院。
2護理體會
2.1人工氣道護理
（1）體位的護理術后當日患者麻醉未清醒時取平臥，術后第一天取半臥位或頭偏向一側，以便咳嗽和排痰，利于呼吸道分泌物及時排出。氣管切開術后24～48h平臥位，而后在不影響病情的情況下，將患者床頭抬高15°～30°，以利于改善通氣，提高組織供氧。
（2）氣管套管固定氣管套管固定松緊應適當，能伸進一手指為適宜。氣管、頭胸要在一直線上，翻轉體位時要同時轉動，避免套管活動刺激粘膜或套管脫出，應配用床旁無菌彎止血鉗一把，一旦發現氣管套管脫落，立即翻身仰臥，用彎血管鉗擴張氣管切口，保持通氣，并立即通知醫生，重新更換套管。
（3）保持氣管內套管清潔[1]內套管常規每日消毒更換一次，用后先用清水及毛刷將其內的痰液刷洗干凈；同時配用相同型號內套管一個，以方便隨時更換，如痰液稠或結痂時清潔用84消毒液1∶200浸泡再清潔，然后煮沸消毒，時間20min，根據患者分泌物排泄情況隨時更換。外套管10h后每周更換一次，長期使用者則2～4d更換1次，更換時準備好器械，無菌操作，應有醫生在場，護士才能進行更換，以防意外發生。
（4）氣管切口護理[2-4]嚴格觀察氣管切口有無滲血，如滲血較少及時更換紗布，保持切口干燥、清潔即可，滲血較多應報告醫生，急需拆開縫線，查找原因止血。觀察切口周圍皮膚有無皮下氣腫，若有痰污染應及時更換紗布，一般每天更換2次，每次更換時用0.5%碘伏棉球擦洗傷口及套管5cm。
（5）一次性氣管套管的護理對使用一次性氣管套管的患者，應注意套管有效期，同時注意檢查氣囊是否有無漏氣，氣囊充氣時壓力不可過大，最適宜的壓力為18.4～21.8mmHg，過大防止氣囊對氣管粘膜壓迫性損傷。氣囊應定時放氣，可預防充氣時間過長、壓迫氣管壁導致的并發癥。
2.2人工氣道的濕化
（1）做好呼吸道的濕化：常規在氣管覆蓋無菌生理鹽水紗布2層，用0.45%無菌鹽水以3～4滴/min速度持續滴入，起到濕化紗布的作用，使氣道粘膜濕潤。每次吸痰前后15～30min，給予濕化液用0.9%生理鹽水200mL加慶大霉素16萬U、α-糜蛋白酶4000U，設好滴速，每1小時沿內套管緩緩滴入10～15滴；同時要防止滴藥過多過快，引起反射性咳嗽不適。也可用超聲霧化方法，霧化的溫度在20～40℃，以預防感染和結痂堵塞套管。
（2）室內濕化：保持室內溫度18～22℃、相對濕度50%～70%，經常用消毒液噴灑地面或有條件買臺加濕氣，以保持室內濕度。
2.3保持呼吸道通暢，防感染
保持呼吸道通暢是喉癌氣管切開的前提和基礎。
（1）術后細致地觀察呼吸道分泌物的痰液、性質、量、顏色變化，氣管切口周圍有無出血，有無結干痂，以免阻塞氣道，引起窒息。
（2）喉癌患者手術后呼吸道分泌物增多，由于術后患者主動抑制咳嗽及疼痛，痰液量多，不能自動咳出，如果不及時吸痰，也可造成氣管阻塞，給予有效、正確的吸痰，清除下呼吸道分泌物是做好氣管護理的關鍵。
（3）清除下呼吸道分泌物選擇一次性吸痰管，插入套管12～14cm，一邊輕輕旋轉，邊退邊吸，持續時間不超過10s，退到痰液粘稠時稍停片刻，切忌上下抽動，壓力過大，以免損傷氣道粘膜，引起水腫出血，吸痰時間一般5min。
（4）吸痰時應注意觀察患者病情變化如心率、呼吸、神志、面色變化，對于心電監護者可密切觀察血氧飽和度，如大于0.90持續給氧，低于0.90低流量給氧，根據血氧情況，隨時變化調節氧流量。
（5）喉癌患者本身抵抗力下降，再加上手術后呼吸道痰量增多，易引起肺感染，所以每日病室內紫外線消毒2次，每日84消毒液1∶300拖地2次，室內要保持通風、空氣新鮮，減少探視的人數，以減輕空氣中的細菌密度、降低感染機會。
（6）手術后第一天病情穩定時可鼓勵自行咳嗽，協助患者翻身2次，叩背一次，以手掌呈弓狀呈150°由下向上均勻叩背，每日可進行3～4次，同時在允許的情況下，多鼓勵患者做呼吸運動，使附著于肺部周圍氣管、支氣管的痰液松動脫落，自行咳出。
（7）每次吸痰前后，均沿氣管內套管壁滴入稀化液10～15滴，如痰液粘稠可增加20～30滴，也可經超聲霧化吸入法給藥。
2.4拔管后的護理
全喉切除患者，需帶管出院應囑患者和家屬仍繼續氣管套管內滴藥，告知稀化液配法、量，可放入眼藥水瓶內緩滴。指導氣管套管的清洗煮沸、消毒，時間方法護理常識，學會更換喉墊套管外口覆蓋的紗布，防止感染。部分喉切除術氣管切開術后留置3個月，拔除氣管前用2%碘伏清結消毒切口皮膚，用無菌紗布嚴密固定，并囑患者和家屬咳嗽時用于輕壓患者傷口，每天換藥1次，直到傷口愈合。
2.5心理護理
由于喉癌患者全喉或部分喉切除術通常產生一種缺陷心理，特別全喉切除后失音終身帶管，表現絕望、恐懼、孤獨，對生活失去信心等不良心理狀態。護士應運用心理學知識與患者經常交流。增加醫患關系，多給予關心體貼，盡可能滿足患者生理、心理需求，以消除顧慮，正確對待疾病，有利于手術后康復良好心理狀態。
1一般資料
自2009年3月～2009年10月我院收治自發性氣胸10例，胸腔積液（血胸）14例，膿胸12例，其中男25例，女11例；年齡5～60歲，平均38歲；均接受深靜脈型胸腔閉式引流術，經過治療，病情治愈拔管后愈后良好。
2材料與方法
2.1材料深靜脈留置式套管針頭一副，輸液延長管一根，密閉式胸腔閉式引流瓶（內有500ml滅菌鹽水），吸痰器玻璃接頭，一次性5ml注射器，利多卡因，胸穿包1個。
2.2操作方法患者取平臥位，經X線片確定部位，局部常規消毒皮膚，局部麻醉后用留置針頭以45°角行穿刺，穿刺成功后邊拔出針芯邊向內推進留置針，適當固定縫好[1]。留置針頭末端與輸液延長管連接，再和吸痰管玻璃接頭連接，再連接胸腔閉式引流瓶，各連接部位用醫用膠布妥善固定。
3護理措施
3.1心理護理（1）盡量做好患者和家屬的思想工作，避免患者產生緊張和恐懼心理，保證治療與護理工作順利進行。（2）向患者解釋開胸置管的必要性和重要性，同時針對患者不同的心態，做好詳細的術前健康教育；介紹同種疾病康復者與患者直接交談，使患者有個良好的心態接受手術；講解戒煙、咳嗽、預防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。
3.2保持呼吸道通暢術后患者若血壓平穩，指導患者取半坐臥位，按時擠壓胸腔閉式引流管，防止阻塞、扭曲、受壓，指導患者有效咳嗽、深呼吸以便胸腔內氣體或液體的排出，促進肺擴張。患者咳嗽時用雙手按壓患側胸壁，以減輕咳嗽時的疼痛。加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧或霧化吸入，每天4次。
3.3觀察引流是否通暢（1）翻身活動時注意避免引流管折疊、扭曲、脫出，以保證引流管通暢。隨時注意引流管有無堵塞，液平面是否隨呼吸上下波動。（2）水封瓶應位于胸部以下，不可倒轉，維持引流系統密閉，接頭牢固固定。（3）水封瓶玻璃管水柱是隨呼吸上下波動的，正常水柱上下波動約2—6cm。水柱波動表示胸腔壓力的高低，并指示引流是否通暢，應經常予以注意。如水柱波動過大，提示可能存在肺不張；若無水柱波動，提示引流管不通暢或肺已經完全擴張；若病人出現氣促、胸悶、氣管向健側偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞了引流管，應立即通知醫生，采取緊急措施。
3.4預防感染一切均應堅持無菌操作，換瓶拔出接管時要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時用無菌蒸餾水沖洗；水封瓶應位于胸部以下，不可倒轉，維持引流系統密閉，接頭牢固固定，以預防胸腔內感染。
3.5拔管指征胸腔閉式引流術后48-72小時，觀察引流液少于50ml，膿液少于10ml，無氣體溢出，胸部X線攝片呈肺膨脹或無漏氣，病人無呼吸困難或氣促時，可考慮拔管。拔管時指導患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等，若出現異常及時報告醫生緊急處理。
3.6拔管后注意事項（1）拔管后不要讓患者馬上下床活動，以免空氣從胸壁引流管口處進入胸腔引起張力性氣胸。（2）觀察病人有無呼吸困難、氣胸、皮下氣腫，檢查引流孔密蓋情況，是否繼續滲液。有些患者拔管2天后仍有胸液引流口漏出，應及時更換敷料并作相應處理。
3.7出院指導出院后指導患者加強營養，注意休息，適當運動，增加機體抵抗力，定期復查，若發現異常情況隨時就診。
4體會
深靜脈型胸腔閉式引流術操作簡單，創傷小，感染率少，痛苦輕，患者易接受。因此，掌握好胸腔閉式引流術的護理，更好地為患者護理，對患者早日康復、提高生活質量具有重要意義。
1臨床資料
病例為我院胸科2008年9月－2009年9月收治的住院病人。總人數166例，其中男84例，女82例。肺惡性腫瘤41例，食道癌50例，其它75例。年齡60歲以下60例，60歲－70歲106例。均在全麻下行開胸手術。
2護理方法
2.1術前護理
2.1.1心理護理有效排痰與病人的主動配合密切相關，我們在實施護理干預前主動與病人溝通，向病人介紹開胸術后排痰是預防肺部并發癥、促進康復的主要措施，根據不同患者的心理活動進行相應的護理，消除不良情緒，使之主動配合治療。
2.1.2控制呼吸道感染對合并有慢性支氣管炎、肺氣腫或肺部感染的患者，遵醫囑進行有效的抗感染、解痙袪痰處理。如霧化吸入，稀釋痰液每天2次，一次15min－20min，使痰容易咳出。對有吸煙史患者，解釋清楚對健康和手術的危害，勸告患者戒煙。
2.1.3指導病人進行呼吸操鍛煉術前5天開始呼吸訓練，包括腹式呼吸，病人取平臥位，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動，呼氣時稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，屏氣1－2秒，呼氣時縮唇，像吹口哨一樣，緩慢呼氣4－6秒，吸氣與呼氣時間比為1∶2，膈肌呼吸，護士用雙手放于病人腹部，同時囑病人用鼻吸氣，吸氣時腹部向外膨起，頂住護士雙手，屏氣1－2秒，呼氣時囑病人用口緩慢呼氣，3次/日，每次10min，直至病人完全掌握[1]。
2.2術后護理
2.2.1有效咳嗽鼓勵病人咳嗽，宜早進行，患者清醒后，即鼓勵病人咳嗽，鼓勵其經常進行深呼吸，當其用力咳嗽時，護士應雙手加壓按住胸骨以下肋區，增加膈肌復位時反彈力，加強咳嗽的效果，減輕傷口疼痛，由于胸壁切口范圍大，疼痛影響患者深呼吸及有效咳嗽，術后均用持續鎮痛泵48－72小時，使患者愿意配合翻身咳嗽。本組有32例病人不能掌握有效的咳嗽，通過耐心指導后，基本能掌握。
2.2.2.協助排痰當患者無力自己咳嗽時，可誘發排痰。方法：幫助患者坐起，空心拳從下往上，由外向內扣背部。護士一只手扶住患者背部，另一手用食指和中指在胸骨上窩輕輕按壓觸及氣管，引出咳嗽反射，當患者咳嗽時，迅速放開按壓手指。家屬幫助用雙手捂住患者胸部傷口，以減輕傷口疼痛。
2.2.3.霧化吸入選用最能降低痰液粘稠性的霧化吸入液，即生理鹽水20ml+糜蛋白酶4000U進行霧化吸入，病人術后麻醉完全清醒后即開始做霧化吸入，每天2次，每次20分鐘，護士應注意觀察霧化吸入后痰液粘稠情況，必要時增加霧化吸入的次數。本組有35例病人通過增加吸痰次數后，能順利咳出痰液。
2.2.4對人工氣道呼吸機輔助呼吸病人，應定時翻身叩背，有效吸痰，在保持患者氣管導管氣囊持續充盈情況下，及時吸出口腔鼻咽部分泌物及導管分泌物。注意無菌操作，空氣定期消毒。
有效排痰是開胸術后護理的關鍵，痰液粘稠性和氣道纖毛的清除功能是影響排痰效果的兩大因素。霧化吸入是常用的濕化氣道稀釋痰液，降低痰液粘稠性的護理干預。用力呼氣技術是一種以咳嗽相同的胸部物理治療方法，使胸腔跨壁壓升高，大氣道受壓直徑變小。呼吸操鍛煉最大限度地動員全部吸氣肌和呼氣肌主動收縮，特別是占吸氣功能80%的膈肌主動收縮，增強氣道纖毛清除功能，促進排痰。開胸術后，精神緊張恐懼，術后活動怕引起切口出血裂開，早期規范動作，有效咳嗽，有效排痰是非常重要的。對患者在鍛煉中出現不成功或不到位的動作，不要加以指責，而要耐心指導與鼓勵。
【摘要】對35例三叉神經痛和10例面肌痙攣患者采用微血管減壓手術治療，結果治療總有效率88.9%，隨訪2.5~3.7年,無復發病例。提出術后嚴密觀察病情,及早采取有效措施預防低顱壓,并積極預防和護理口唇皰疹、面神經麻痹、外展神經暫時性麻痹、聽力減退等并發癥是促進患者康復的關鍵。
【關鍵詞】三叉神經痛面肌痙攣微血管減壓術手術后護理
三叉神經痛是三叉神經分布區內反復發作的陣發性、短暫、劇烈疼痛而不伴三叉神經功能破壞的癥狀，常于40歲后起病,女性較多。面肌痙攣又稱面肌抽搐,是以一側面部肌肉陣發性不自主抽動為特點,無神經系統其他陽性體征的周圍神經病[1]。對這兩種疾病藥物和局部神經治療無效時，可考慮微血管減壓手術治療。我科2000年1月至2003年12月對35例三叉神經痛患者和10例面肌痙攣患者采用微血管減壓術治療，術后經過精心護理，均獲較好治療效果，現將術后護理介紹如下。
1臨床資料
1.1一般資料三叉神經痛患者35例,男19例、女16例，年齡36~70歲,平均52.2歲。患側位于右側21例,左側14例;病史1.7~23.0年,平均8.1年；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛者8例,Ⅱ、Ⅲ支痛者27例。面肌痙攣患者10例,男4例、女6例，年齡22~61歲,平均45.6歲。患側在右側3例,左側7例；病史1.5~20.0年,平均6.8年。經MRI檢查可見神經血管異常征象,表現為神經變形、移位及壓跡，并排除顱內占位病變引起的繼發性疼痛或痙攣[2]。均經過藥物或其它方法治療效果不佳而行微血管減壓術。
1.2手術方法患者氣管插管全麻后，側臥位，頭前屈并抬高20°，于患側枕下乳突后作長約6～8cm直切口，骨窗開顱，直徑約3～4cm，長達橫竇，外側至乙狀竇邊緣。“K”形切開硬腦膜并懸吊之。顯微鏡下銳性打開橋池側翼或小腦延髓池側方的蛛網膜，釋放腦脊液，降低顱內壓，以顯露手術視野，仔細分辨三叉神經或面神經，從神經根部向遠端銳性分離，解剖三叉神經或面神經周圍的蛛網膜，探查和尋找三叉神經或面神經根部的血管壓迫。在動脈與腦干和神經之間放置Teflon棉片，用生物蛋白膠固定，確定無出血后，嚴密縫合硬腦膜、肌肉和皮膚各層。
1.3結果35例三叉神經痛患者30例(85.7%)術后當日止痛,2例(5.7%)疼痛逐漸減輕,3例(8.6%)疼痛無改變。10例面肌痙攣患者中,8例(80.0%)術后痙攣消失,2例(20.0%)減輕。45例患者治療總有效率88.9%（40/45）。住院天數8～25d，平均12.6d。隨訪2.5~3.7年,平均3.1年,無復發病例。
2術后護理
2.1一般護理①生命體征觀察。該手術部位深且毗鄰腦干、小腦及多根顱神經，因此，術后入監護室24h內嚴密觀察神志、瞳孔變化及傷口引流狀況，警惕顱內繼發性出血，同時嚴密觀察呼吸變化，注意有無腦干受壓癥狀[3]。本組術后無再出血及意識障礙病例。②體位護理。全麻未醒時,予平臥位,頭偏向健側;清醒后取半臥位,利用腦部重力作用壓迫止血，以減少出血,防止腦水腫。③飲食護理。術后清醒6h后，先試飲少量水，患者無誤咽、惡心、嘔吐時，再予流質飲食，并逐漸過渡至半流質飲食，術后2～3d根據患者情況調整為普食。④其他。定時翻身拍背,促進排痰,減少肺部感染的發生。觀察耳、鼻腔有無異常流液現象,一旦發生,及時匯報醫生處理。本組1例三叉神經痛患者發生腦脊液漏，給予半臥位，并及時通知醫生，加強抗感染、對癥治療，于術后第5天停止流液。
2.2并發癥的護理
2.2.1頭痛、眩暈、嘔吐:因術中吸除大量腦脊液,加上術后顱內滲血刺激導致腦脊液分泌減少,術后患者有頭痛、眩暈、嘔吐等低顱壓的表現。全麻清醒后,有頭痛、眩暈、嘔吐癥狀者給予平臥位或頭低位。給予0.9%氯化鈉注射液靜脈輸注,必要時給予氨氛待因或愛茂爾可升高顱壓。本組2例三叉神經痛患者和1例面肌痙攣患者術后發生低顱壓癥狀，經過對癥治療3～5d癥狀消失。
2.2.2口唇皰疹：患者可出現口角或三叉神經分布區皰疹伴疼痛,可能是手術致三叉神經抵抗力下降所致。皰疹因皰膜破裂而形成糜爛或繼發化膿性感染，嚴重者引起帶狀皰疹性腦膜炎，愈后差[4]。因此應給予足夠的重視。采用1%甲紫涂抹患處,涂抹藥物時動作輕柔,避免水泡破裂。按醫囑口服B族維生素,必要時給予抗病毒藥物,一般3~7d皰疹消退,局部殘留色素沉著。本組10例三叉神經痛患者發生口唇皰疹，經過對癥治療，精心護理，均治愈。
2.2.3面神經麻痹：本組4例三叉神經痛患者、2例面肌痙攣患者術后有不同程度面部麻木感,無面癱。給予局部按摩、保暖、促進血液循環，因面部感覺減退,殘留食物易存在于頰部與齒槽間,且咀嚼時頰黏膜和舌易被咬傷而發生潰瘍。因此，應及時清除口腔殘留食物,囑患者進食后漱口，且進食時細嚼慢咽，防止咬傷，預防潰瘍發生。本組2例面肌痙攣患者角膜反應減退,應用眼罩保護,定時涂抹抗生素眼膏,無角膜潰瘍發生。
2.2.4外展神經暫時麻痹：本組1例三叉神經痛患者術后外展神經暫時性麻痹，可能是術中分離三叉神經根周圍蛛網膜,牽拉或觸碰外展神經所致。表現為患側眼球不能外展,視物重影。患者出現復視時易出現緊張不安的情緒,耐心向患者解釋出現復視的原因,安慰患者，消除其緊張心理。遵醫囑給予營養神經的藥物,協助患者熱敷眼部，囑其盡量閉眼休息或雙眼交替休息,必要時用眼罩將患眼遮擋。本病例于術后第10天恢復正常。
2.2.5耳鳴、聽力下降：本組三叉神經痛及面肌痙攣患者各有1例術后出現耳鳴及聽力下降，可能是手術操作影響面神經、聽神經和供血動脈而出現聽力損害。護士需做好其心理護理,減輕患者的心理負擔。必要時提高說話的音量或在健側與患者交流,護理人員同情、關心、愛護患者，使患者感到溫暖。1例三叉神經痛患者隨訪半年聽力恢復,但面肌痙攣患者隨訪1年后患側聽力完全喪失。
3討論微血管減壓術治療三叉神經痛和面肌痙攣,手術開顱部位相同,減壓神經相近,因此術后并發癥基本相同,護理內容基本一致。小腦橋角解剖結構復雜，匯集著從基底動脈所發出的小腦上動脈、小腦前下動脈、迷路動脈、橋支及其分支靜脈，還有個別從椎動脈直接發出的小腦后下動脈等。而三叉神經痛和面肌痙攣患者局部神經和血管多呈異常形態或走行，因此，手術易損傷血管造成神經受壓。其術后并發癥包括殘余痛、口唇皰疹、面神經麻痹、動眼神經或外展神經麻痹、耳鳴、聽力減退、后顱窩血腫、術后腦積水、枕部麻木、共濟運動障礙、癲發作等。但多數并發癥比較輕微，幾乎無手術死亡病例。所以，此類患者的護理問題易被護理人員忽視，從而導致護理質量降低。三叉神經從腦干發出，腦干是人的生命中樞，此處血管、神經密集，由于血管對神經的壓迫，術中及術后可能會影響腦干，引起心跳、呼吸的改變和繼發性損傷昏迷，因此，護理上我們應該給予足夠的重視,細致認真地觀察病情，給予系統、完善的術后護理，可促進患者早日康復。
【摘要】探討60例胰腺癌合并糖尿病的手術治療潛在的危險因素治療及護理。采取相應的護理對策及方法，對胰腺癌合并糖尿病患者行手術治療。預防術后并發癥的發生起到了積極作用。
【關鍵詞】胰腺癌糖尿病護理
糖尿病是外科護理中經常遇到的內分泌系統合并癥，在胰腺癌患者中更為常見。隨著臨床上胰腺癌合并糖尿病患者的不斷增多，兩病并存使患者的病情更為復雜，增加了胰腺癌手術治療的危險性。我科近兩年來為此60例胰腺癌合并糖尿病患者行手術治療，現將術后護理體會報告如下。
1臨床資料
本組60例，男42例，女18例，年齡52～75歲，平均58.3歲，住院時間11～60天，平均28天，39例為入院前有2型糖尿病病史，21例為入院后診斷為2型糖尿病，本組患者均為病理或細胞學證實為胰腺癌。
2手術方法
32例行胰頭十二指腸切除術，采用Child術式重建消化道。16例行125I粒子胰腺腫瘤內植入膽管-空腸胃-空腸吻合術，12例行5-FU凝膠胰腺腫瘤內植入膽管-空腸胃-空腸吻合術。
3術后護理
3.1血糖的控制和護理應用胰島素積極控制血糖，術前所有患者均停用口服降糖藥，改胰島素靜脈或皮下注射治療，遵循小劑量開始個性化調整原則。我們常規長效胰島素早晚餐前30min皮下注射，同時采用袖珍式快速毛細血管血糖儀進行監測，每日三餐前及睡前進行指尖血糖監測并依據血糖值及時調整胰島素劑量，控制血糖值空腹小于8mmol/L，并以此胰島素劑量為參考指導術后胰島素用量，使血糖水平保持穩定狀態。術后血糖不宜降得太低或波動過大，應避免低血糖的發生。本組患者均未出現低血糖。術后患者禁食水期間主要為靜脈滴注胰島素控制血糖，同時采用袖珍式快速毛細血管血糖
儀于每晨晚監測血糖，并依據血糖值及時調整胰島素用量。靜脈滴注胰島素時注意勻速輸入，防止因輸液速度影響血糖水平。
3.2胃腸道癥狀觀察與護理胰腺癌合并糖尿病患者術后消化道功能恢復慢，糖尿病是影響胃腸動力的基礎疾病［1］，加上手術導致解剖關系改變，部分神經支配被阻斷及維持神經激素調節紊亂等是造成持續性胃腸功能紊亂的主要原因［2］。125I粒子及5-FU凝膠植入也可影響胃腸功能。本組大部分患者出現食欲差、惡心、嘔吐、不能進食，嚴重影響患者精神及營養狀態。本組2例患者因頻繁嘔吐不得不再次禁食行胃腸減壓，消化道功能紊亂造成營養狀態差影響切口及胃腸等吻合口愈合。本組患者術后均觀察腸鳴音變化，每日早晚各一次并記錄，每2h翻身1次，促進腸蠕動恢復，術后常規給予胃復安靜推增加胃動力，術后麻醉清醒后取半臥位，鼓勵患者早期下床活動，能進食后鼓勵患者進食，消除患者精神緊張因素，有利于胃腸道功能恢復。
3.3引流管觀察與護理胰腺癌手術后往往有多種多個引流管，包括：胃腸減壓管、尿管、胰管和多個腹腔引流管等。正確護理和觀察這些引流管非常重要：（1）為減少尿路感染，應盡早拔除尿管，本組患者常規術后第一天拔除尿管，均能自行正常排尿，無一例出現尿潴留；（2）胃腸減壓器應保持持續負壓狀態并每隔4～6h用生理鹽水定時沖管，以保證胃管通暢；（3）正確識別腹腔每條引流管并用標簽注明，妥善固定好各引流管，保持引流通暢，每周2次更換各種引流袋，更換時必須嚴格無菌操作，詳細記錄引流液量及性質，出現異常及時通知主管醫師，警惕并發癥的發生。
3.4醋酸奧曲肽的治療護理醋酸奧曲肽是人工合成的人生長抑素類似物，其藥理作用與天然激素相似，可減少胰液分泌防止胰瘺的發生，治療劑量為0.1mg/次，每8h1次皮下注射，應嚴格掌握醋酸奧曲肽的注射間隔時間及劑量，保持其在體內的藥物濃度水平，保證療效。
3.5飲食指導糖尿病患者的飲食組成為：蛋白質、脂肪及碳水化合物，胰腺癌合并糖尿病患者術后應強調“少食多餐、忌甜食”，這樣既可避免因一次飲食過多引起胃腸道飽脹不適，又可避免因飲食數量超過胰腺負擔使血糖升得過高，還可避免低血糖的出現，尤其對注射胰島素治療的術后患者應當每天進食5～6餐。
4討論
胰腺癌與糖尿病均為全身性疾病，二者相互影響，互為因果，使病情變得更加復雜，這也就對外科護士及術后護理提出了更高要求。近年來由于胰腺癌發病率的提高，胰腺癌合并糖尿病患者亦明顯增多，臨床工作中由于外科護士對糖尿病相關知識認識的相對不足，容易造成對此類患者術后護理的特殊性重視不夠，嚴重者可影響術后康復。全面了解胰腺癌合并糖尿病與手術的相互影響，有助于對此類患者術后行全面觀察，為有效地進行有針對性的護理提供依據，從而積極預防術后相關并發癥的發生，以利于患者全面康復，減輕患者的痛苦。
[摘要]痔是直腸下端,肛管和肛門緣的靜脈叢淤血,擴張和曲張所形成的靜脈團,可分為內痔,外痔,混合痔,同一部位的齒狀線上下均發生,臨床兼有內痔外痔的癥狀者為混合痔。環狀混合痔是肛門直腸疾病中最常見的一種，主要癥狀為出血，疼痛，脫出，便后需用手回納。環狀混合痔由于部位的特殊性，患者常常避諱就醫，延誤治療。手術是治療混合痔的最佳方法，而病人家屬與醫護人員的密切配合，細心護理對這些疾病的痊愈，康復，療效及減少病人的痛苦起著至關重要的作用。
[關鍵詞]混合痔術前術后護理
1術前護理
1.1一般常規護理
根據病種,病情安排病房,并保持環境整潔舒適,安靜,空氣清新。護士應按時測量病人的生命體征,遵醫囑留取24小時的三大常規標本送檢,并測定出凝血時間,經常巡視,及時了解發現患者生活起居,飲食,睡眠和情緒等方面的問題
1.2心理護理
混合痔除一般常規護理外,最重要的是心理護理.患者術前往往表現為焦慮,憂郁,恐懼等心理狀態,而這些因素不消除會直接影響到手術,麻醉及術后創面愈合的成功與否。術前應向患者及家屬進行健康宣教，根據病情輕重，年齡，性別的不同分別給予心理疏導，耐心細致的勸慰，啟發病人，使其消除恐懼，焦慮，緊張的心理，以親切體貼的工作方式得到患者的信任，使其增強戰勝疾病的信心，這些心理護理對麻醉，手術，術后起著一定的積極有效的作用。
2術后護理
2.1飲食護理
飲食指導不僅對患者的創面修復與愈合起著不可忽視的作用。而且可以減少或防止并發癥的發生。合理安排飲食，注意飲食衛生，有利于提高臨床治愈率。指導患者正確飲食，術后1-4天進食清淡易消化的半流質飲食。4天后開始進食軟食，忌辛辣，肥厚，油膩的食品，忌牛奶，豆類等產氣多的食物，多吃蔬菜，水果，多食瘦肉雞湯等營養豐富的食物。
2.2疼痛的護理
術后患者疼痛較劇烈，護士應掌握患者疼痛的信息，正確評估疼痛的程度。疼痛的程度是因人而宜的，作為護理人員要有同情心，要相信病人，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，保持舒適的體位，平整的床褥，調節溫度，在夜間盡量關燈，減少噪音，創造緩解疼痛的環境。在檢查，治療，護理病人時動作準確，輕柔，避免粗暴。用各種方式轉移患者的注意力，和藹體貼的詢問交談，時患者增強戰勝疾病的信心。
2.3排便的護理及預防感染
保持排便通暢及肛門清潔是痔術后愈合的關鍵。指導患者保持肛門清潔，預防感染和減輕肛門下墜不適，向患者說明清潔傷口的重要性和方法，指導患者坐浴的溫度，時間和方法。指導患者養成每日排便的習慣，一般在早晨或早飯后產生胃結腸反射即可促進結腸蠕動，產生排便反射，要養成每晨排變的習慣，保持大便通暢，防止便秘。告知患者排便時不宜久蹲和用力過猛，以防腹壓增加引起水腫，便后應清洗干凈后換藥，預防感染。
2.4排尿的護理
術后排尿困難是肛腸病人最常見的并發癥之一，少數患者由于精神緊張或疼痛不敢用力，及術后縛料填塞等原因而引起排尿困難。此時，護理人員應安慰、誘導病人，告知患者定時排尿，防止尿滯留的重要性，可以按摩腹部，亦可讓患者聽留水聲誘導其排尿，必要時可以行導尿術。
2.5出血的護理
術后24小時內應密切觀察患者的生命體征變化及縛料是否完整清潔，如發生患者面色蒼白、頭暈出汗、脈搏細數、血壓下降等應及時告知醫生。術后當日不易大便，以免引起傷口出血，術后5--12天為痔核脫落期，此期為大出血的關鍵時期，應囑患者不要久站及劇烈活動，對于便秘者可給予緩瀉劑。術后發生大出血患者都有不同程度的恐懼心理，應安慰病人放松情緒，出血大應禁食，并補充液體量，待出血停止后三天給予流食。
3、小結
環狀混合痔的護理尤為重要，護理人員要確立不同的護理原則。除上述各項護理外，我們還應指導患者生活要有規律，注意勞逸結合，保持情緒穩定樂觀，按療程用藥，以免病情復發。護理人員要耐心細致的與患者進行交談，盡量縮短病程，使患者早日康復出院。
【摘要】探討膝前交叉韌帶重建術后關節僵硬的原因及對策。［方法］對2002～2006年15例膝前交叉韌帶重建、術后發生關節僵硬的情況進行回顧性總結、分析。［結果］15例病例中，切開手術、石膏固定引起的10例(66.67％)，手術操作失誤引起的3例(20%)，康復因素引起的2例(13.33％)。［結論］膝前交叉韌帶重建術后關節僵硬與手術技術、治療措施、康復訓練密切相關；良好的手術技術、避免術后再固定、積極有效的功能鍛煉是預防術后僵硬的關鍵。關節鏡下松解是較好的治療方式。
【關鍵詞】前交叉韌帶重建膝關節僵硬
目前，膝前交叉韌帶重建是韌帶斷裂后重獲膝關節正常功能的最佳治療方式。由于技術條件限制及治療措施差異，韌帶重建的手術療效也不盡相同。處理不恰當，往往會產生一些術后并發癥，如關節僵硬等［1］。自2002～2006年，作者共接診了15例在外院行韌帶重建術后關節僵硬的患者。現對這些情況進行回顧性總結，旨在分析其原因，探討其對策，以預防韌帶重建術后關節僵硬的發生。
1資料與方法
1.1一般資料
自2002年1月～2006年6月，作者共接診了外院前交叉韌帶重建術后發生關節僵硬15例患者，其中男11例，女4例，年齡23～45歲，平均32.5歲。韌帶重建方式：單純切開手術4例，切開重建石膏固定8例，關節鏡下重建石膏固定2例，全關節鏡下重建1例。韌帶材料：BPTB9例，腘繩肌6例。術前膝關節活動度30°～90°，平均65.3°。Lysholm評分43～65分，平均49.8分。
1.2手術方式
本組資料全部采用腰硬麻醉下全關節鏡松解術，無1例切開松解。ACL重建術后黏連部位多位于髁間窩。鏡下松解重點是清理髁間窩內條索樣黏連帶及瘢痕組織。大多情況下因髁間窩填塞，影響鏡下視野，宜先鈍性扇形分離，以形成工作腔隙，仔細分離韌帶周圍瘢痕與黏連帶，直視下將黏連帶及瘢痕組織刨除，注意保護好ACL。正確認識條索樣黏連帶與正常韌帶在鏡下形態、走形方向等方面的差異，是防止誤刨ACL的關鍵。鏡下松解與手法扳拿相結合，扳拿適可而止，避免暴力引起ACL斷裂或伸膝裝置的損傷。
1.3術后康復
術后即給予CPM機被動活動膝關節，每日2～3次，每次0.5～1h。常規服用NSAIDS藥物鎮痛，鼓勵床上主動膝關節功能康復。麻醉清醒后，允許病人拄拐保護下部分負重活動。
2結果
2.1膝前交叉韌帶重建術后關節僵硬產生原因
根據責任來源，僵硬原因可分為醫源性因素、病人因素。具體分布見表1。表115例病例僵硬原因資料
2.2治療方式對膝前交叉韌帶重建術后關節僵硬的影響
本組資料中，切開手術12例，手術后應用石膏10例，關節鏡手術2例。具體分布如表2。表215例病例的治療方式統計
2.3膝關節僵硬關節鏡松解術后療效
本組資料全部在關節鏡下松解。手術前后活動度，Lysholm評分明顯改善(P<0．01)，見表3。表315例病例關節鏡松解前后療效比較
3討論
3.1前交叉韌帶重建術后膝關節僵硬原因
韌帶重建術后良好的關節功能有賴于術中韌帶位點準確定位［2～5］、可靠固定、術后恰當治療。通過本組資料分析，前交叉韌帶重建術后膝關節僵硬原因與下列因素有關：（1）治療措施不恰當。膝關節切開重建ACL，術后石膏固定，不注重或術后無法進行及時、有效的功能康復，導致膝關節內外出現黏連，是前交叉韌帶重建術后膝關節僵硬最常見原因。（2）術中韌帶骨道定位偏差。操作技術缺陷，術中忽視位點標記點正確應用，是引起韌帶位點偏移常見原因。缺乏必要的韌帶重建專用工具，徒手定位，也是導致定位點不準確原因之一。沈灝等［3］報道了194例ACL重建，36例出現定位失誤，其中2例失誤不可挽回。本組15例資料中，3例因定位錯誤導致術后關節僵硬。(3)康復訓練不及時或不完善。關節內手術，不論創傷大小，都有關節黏連可能。本組15例資料中，2例因康復訓練因素術后膝關節出現僵硬。因此，必須注重術后早期的功能康復。
3.2術后僵硬的處理
一旦僵硬形成，如保守治療無效，應盡早考慮手術松解，首選關節鏡下松解。松解時機應恰當，作者認為最好在術后2～6個月內進行。2個月后韌帶與骨已初步愈合［6］，黏連相對較輕，松解容易，對康復影響小，術后療效肯定。術中既要兼顧關節活動度最大化，又要避免重建的韌帶斷裂。對位點異常病例，如果嚴重影響活動度恢復或發生斷裂，可考慮同期或Ⅱ期韌帶翻修手術。本組資料全部在關節鏡下進行，12例病程小于6個月，術后活動度恢復至100°～130°。3例病程大于6個月，其中1例韌帶位點異常，松解過程中韌帶斷裂，Ⅱ期行韌帶翻修。
3.3韌帶重建術后關節僵硬的預防措施及對策
膝關節韌帶重建術后滿意療效的取得，有賴于手術技術的正確應用、術后恰當的治療及功能鍛煉。通過對本組資料分析，作者體會到避免關節僵硬，應注意下列注意事項并采取相應對策。
3.3.1術中充分暴露及利用定位標記的骨性結構，最好應用專用器械，做到準確定位，為術后功能康復提供良好的手術保證。
3.3.2摒棄陳舊的治療措施，轉變治療理念。前交叉韌帶重建盡可能在關節鏡下進行，術后避免應用石膏固定，在不影響韌帶穩定性前提下，早期開展功能鍛煉，避免關節內黏連的發生。
3.3.3前交叉韌帶重建術后警惕關節僵硬的發生。一旦關節內黏連形成，盡早行關節鏡下松解手術。如韌帶位點異常影響活動度改善，或發生韌帶斷裂，可行韌帶翻修或留待Ⅱ期處理。
肝癌是臨床常見腫瘤之一。自從2004年12月26日～2005年11月10日，我科共對8例肝臟癌腫患者施行手術治療，現將其術后護理體會報告如下。
1臨床資料
本組患者8例，均為男性，年齡36～73歲，平均54歲。其中左肝癌5例，右肝癌3例，癌腫最大3cm×2cm，最小1cm×1cm。
2護理
首先了解術中情況，如病變大致性質、麻醉方式、手術切除范圍、術中出血量以及輸入液體的質和量。
2.1術后觀察與護理手術后6h內，取去枕平臥位，吸氧，氧流量3～4L/min，吸氧48～72h，妥善接好腹腔引流管、雙套管、胃腸減壓管、保留導尿管。腹腔雙套管一般用于腹部手術，創面大、創腔滲液多，能夠及時引流，以免引起繼發感染導致膈下膿腫，護理要點：（1）保持通暢，根據患者需要調節負壓（0.02～0.06mPa），防止引流管扭曲、受壓、堵塞及脫落；（2）觀察引流液顏色、性質及量，發現異常及時報告，如每小時超過200ml，且引流管溫暖或者8h超過400ml，應高度懷疑有活動性出血可能；（3）雙套管內管接負壓吸引，外套管露出皮膚用棉墊覆蓋，且每日消毒更換；（4）如內套管堵塞，可用20ml生理鹽水緩慢沖洗，仍不通暢者在無菌條件下更換內套管；（5）更換引流瓶，每日1次，傾倒引流液等注意無菌操作；（6）置管3～4天，如腹腔引流液顏色較淡，24h量＜20ml，腹部無陽性體征可予以拔除；（7）外套管接生理鹽水500ml+慶大霉素16萬u，每日更換，根據引流量的多少進行倒立沖洗次數，每個班次可進行倒立沖洗1～2次。
手術后6～24h，清醒時取半臥位，微閉雙目，用鼻深呼吸，指導患者上肢―肘關節―肩關節屈伸運動及下肢趾端―足趾―踝關節―膝關節―髖關節屈伸、內翻、外翻運動。每日4次，每次10遍。術后第1天（24～48h）在第一階段上加大活動量，并增加活動項目，取半臥位，增加擴胸運動，每日2～3次，每次5遍，伴咳嗽可由他人協助翻身，輕叩背部每2h1次。術后第2天（48～72h）指導患者主動活動四肢，每2h1次，每次5～10min，如年老體弱或無法下床活動，應對其進行抬臀訓練，方法是兩腿屈曲，兩手臂撐床，反復抬臀，每天50～100次，逐漸增加次數，直至通氣。這種方法對于其他如胃、膽管、胰手術都可以采用，對促進腸蠕動，早日通氣，預防腸粘連有很好療效。術后第3天，拔除雙套管，囑患者坐于床邊，雙腿下垂，主動活動四肢、頭頸部關節和肌肉，酌情在他人扶持下行走，注意防止感冒加重病情，練習下床活動應從床邊站立開始，逐步扶床行走，每天2～3次，每次15～20min。
2.2呼吸道護理由于手術創傷大，膈肌抬高，呼吸運動受限，患者如出現咳嗽、咳痰困難，可給予霧化吸入，每日2次，每次霧化吸入后及時給予翻身，輕叩背部，指導患者雙手按壓切口，深呼吸咳嗽，鼓勵將痰咳出。
2.3心理護理由于手術切口與引流管的摩擦可產生疼痛，對患者肉體上造成痛苦，遵醫囑給予鎮痛泵持續使用，并觀察記錄用藥效果，可根據患者心理、文化素質進行心理疏導，給予精神安慰，樹立戰勝疾病的信心。咳嗽、深呼吸用手按壓切口，妥善固定引流管，防止引流管來回移動所引起的疼痛。
2.4飲食護理一般禁食3天，腸蠕動恢復后，給予全流半流普食。由于肝功能減退，食欲不振，營養狀況較差，應給予營養支持，患者能進食時，指導患者選擇一些高熱量、適量優質蛋白、高維生素、低脂、低鈉、易消化食物。少食多餐為基本原則，避免生冷及硬性食物，定時測量患者體重，以了解營養狀況。
2.5清潔護理因引流管、保留導尿、營養不良及痰液過多可以成為感染的潛在危險，應加強皮膚護理，每日用溫水擦洗全身數次，保持口腔及會陰部清潔，保持床鋪清潔干燥，每日更換床單及病號服一次。禁食期間加強口腔護理。換藥、治療、護理時，嚴格執行無菌操作規程，切斷感染途徑；保持各引流管通暢，腹部無陽性體征，引流量＜5ml時，及時拔除引流管，以預防感染；叮囑患者及家屬不可隨意揭開紗布，用手觸摸切口，以防污染。更換各引流管時，一定要用稀碘酊棉簽消毒，合理使用抗生素，預防和控制感染發生，密切觀察術后5天內體征：有無出血點、紫紺及黃疸，觀察傷口滲液、滲血情況，監測患者尿糖、尿比重、尿量。合理安排輸液順序，為患者診療提供可靠的依據。
3康復護理
患者因肝葉切除，應密切觀察意識狀態，有無精神錯亂，自我照顧能力降低，性格及行為異常，飲食禁用高蛋白飲食，給予碳水化合物為主的食物，保證水、電解質和其他營養的平衡。臥床休息避免劇烈運動，術前清潔腸道，可以減少血氨的來源，消除術后可能發生肝性腦病的部分因素，術后間歇給氧3～4天，以保護肝細胞，使血氧飽和度維持在95%以上。
此外，少數肝葉切除術后患者由于腹腔引流不暢，可造成肝創面的局部感染，導致繼發性出血的發生，術后亦可引起消化道出血，應嚴密觀察患者消化道癥狀，如嘔吐，應觀察嘔吐物及糞便的顏色和性質，必要時做隱血試驗。
4出院健康指導
（1）休息與活動：術后3個月注意臥床休息，增加肝臟的血流量，減輕肝臟負擔，有利于肝臟修復和肝功能恢復。注意勞逸結合，進行適當鍛煉，如慢跑、散步等，避免勞累和重體力活動，注意自我保護。（2）飲食調理：飲食清淡，定時定量，適量優質蛋白、高熱量、富含維生素、低脂肪的食物，忌食油炸、生冷、辛辣等刺激性食物，多吃新鮮蔬菜、水果，戒煙酒。（3）定期復查AFP、肝功能、B超、CT等。（4）保持情緒穩定，中醫認為“怒則傷肝”，盡量避免精神緊張和情緒激動，保持心情愉快，以積極樂觀的態度配合各項治療和護理，盡快康復。
肝癌是臨床常見腫瘤之一。自從2004年12月26日～2005年11月10日，我科共對8例肝臟癌腫患者施行手術治療，現將其術后護理體會報告如下。
1臨床資料
本組患者8例，均為男性，年齡36～73歲，平均54歲。其中左肝癌5例，右肝癌3例，癌腫最大3cm×2cm，最小1cm×1cm。
2護理
首先了解術中情況，如病變大致性質、麻醉方式、手術切除范圍、術中出血量以及輸入液體的質和量。
2.1術后觀察與護理手術后6h內，取去枕平臥位，吸氧，氧流量3～4L/min，吸氧48～72h，妥善接好腹腔引流管、雙套管、胃腸減壓管、保留導尿管。腹腔雙套管一般用于腹部手術，創面大、創腔滲液多，能夠及時引流，以免引起繼發感染導致膈下膿腫，護理要點：（1）保持通暢，根據患者需要調節負壓（0.02～0.06mPa），防止引流管扭曲、受壓、堵塞及脫落；（2）觀察引流液顏色、性質及量，發現異常及時報告，如每小時超過200ml，且引流管溫暖或者8h超過400ml，應高度懷疑有活動性出血可能；（3）雙套管內管接負壓吸引，外套管露出皮膚用棉墊覆蓋，且每日消毒更換；（4）如內套管堵塞，可用20ml生理鹽水緩慢沖洗，仍不通暢者在無菌條件下更換內套管；（5）更換引流瓶，每日1次，傾倒引流液等注意無菌操作；（6）置管3～4天，如腹腔引流液顏色較淡，24h量＜20ml，腹部無陽性體征可予以拔除；（7）外套管接生理鹽水500ml+慶大霉素16萬u，每日更換，根據引流量的多少進行倒立沖洗次數，每個班次可進行倒立沖洗1～2次。
手術后6～24h，清醒時取半臥位，微閉雙目，用鼻深呼吸，指導患者上肢―肘關節―肩關節屈伸運動及下肢趾端―足趾―踝關節―膝關節―髖關節屈伸、內翻、外翻運動。每日4次，每次10遍。術后第1天（24～48h）在第一階段上加大活動量，并增加活動項目，取半臥位，增加擴胸運動，每日2～3次，每次5遍，伴咳嗽可由他人協助翻身，輕叩背部每2h1次。術后第2天（48～72h）指導患者主動活動四肢，每2h1次，每次5～10min，如年老體弱或無法下床活動，應對其進行抬臀訓練，方法是兩腿屈曲，兩手臂撐床，反復抬臀，每天50～100次，逐漸增加次數，直至通氣。這種方法對于其他如胃、膽管、胰手術都可以采用，對促進腸蠕動，早日通氣，預防腸粘連有很好療效。術后第3天，拔除雙套管，囑患者坐于床邊，雙腿下垂，主動活動四肢、頭頸部關節和肌肉，酌情在他人扶持下行走，注意防止感冒加重病情，練習下床活動應從床邊站立開始，逐步扶床行走，每天2～3次，每次15～20min。
2.2呼吸道護理由于手術創傷大，膈肌抬高，呼吸運動受限，患者如出現咳嗽、咳痰困難，可給予霧化吸入，每日2次，每次霧化吸入后及時給予翻身，輕叩背部，指導患者雙手按壓切口，深呼吸咳嗽，鼓勵將痰咳出。
2.3心理護理由于手術切口與引流管的摩擦可產生疼痛，對患者肉體上造成痛苦，遵醫囑給予鎮痛泵持續使用，并觀察記錄用藥效果，可根據患者心理、文化素質進行心理疏導，給予精神安慰，樹立戰勝疾病的信心。咳嗽、深呼吸用手按壓切口，妥善固定引流管，防止引流管來回移動所引起的疼痛。
2.4飲食護理一般禁食3天，腸蠕動恢復后，給予全流半流普食。由于肝功能減退，食欲不振，營養狀況較差，應給予營養支持，患者能進食時，指導患者選擇一些高熱量、適量優質蛋白、高維生素、低脂、低鈉、易消化食物。少食多餐為基本原則，避免生冷及硬性食物，定時測量患者體重，以了解營養狀況。
2.5清潔護理因引流管、保留導尿、營養不良及痰液過多可以成為感染的潛在危險，應加強皮膚護理，每日用溫水擦洗全身數次，保持口腔及會陰部清潔，保持床鋪清潔干燥，每日更換床單及病號服一次。禁食期間加強口腔護理。換藥、治療、護理時，嚴格執行無菌操作規程，切斷感染途徑；保持各引流管通暢，腹部無陽性體征，引流量＜5ml時，及時拔除引流管，以預防感染；叮囑患者及家屬不可隨意揭開紗布，用手觸摸切口，以防污染。更換各引流管時，一定要用稀碘酊棉簽消毒，合理使用抗生素，預防和控制感染發生，密切觀察術后5天內體征：有無出血點、紫紺及黃疸，觀察傷口滲液、滲血情況，監測患者尿糖、尿比重、尿量。合理安排輸液順序，為患者診療提供可靠的依據。
3康復護理
患者因肝葉切除，應密切觀察意識狀態，有無精神錯亂，自我照顧能力降低，性格及行為異常，飲食禁用高蛋白飲食，給予碳水化合物為主的食物，保證水、電解質和其他營養的平衡。臥床休息避免劇烈運動，術前清潔腸道，可以減少血氨的來源，消除術后可能發生肝性腦病的部分因素，術后間歇給氧3～4天，以保護肝細胞，使血氧飽和度維持在95%以上。
此外，少數肝葉切除術后患者由于腹腔引流不暢，可造成肝創面的局部感染，導致繼發性出血的發生，術后亦可引起消化道出血，應嚴密觀察患者消化道癥狀，如嘔吐，應觀察嘔吐物及糞便的顏色和性質，必要時做隱血試驗。
4出院健康指導
（1）休息與活動：術后3個月注意臥床休息，增加肝臟的血流量，減輕肝臟負擔，有利于肝臟修復和肝功能恢復。注意勞逸結合，進行適當鍛煉，如慢跑、散步等，避免勞累和重體力活動，注意自我保護。（2）飲食調理：飲食清淡，定時定量，適量優質蛋白、高熱量、富含維生素、低脂肪的食物，忌食油炸、生冷、辛辣等刺激性食物，多吃新鮮蔬菜、水果，戒煙酒。（3）定期復查AFP、肝功能、B超、CT等。（4）保持情緒穩定，中醫認為“怒則傷肝”，盡量避免精神緊張和情緒激動，保持心情愉快，以積極樂觀的態度配合各項治療和護理，盡快康復。
【關鍵詞】顱腦
顱腦外傷，在平時發生率均很高。頭部外傷后，顱骨板障出血，硬腦膜血管以及腦表面或腦實質內血管出血均可形成顱內血腫，壓迫腦組織。隨著血腫不斷擴大可導致腦移位，形成腦疝而累及生命中樞。因此，其致死率或致殘率均很高，應引起人們普遍重視。以往大多數顱內血腫均采取手術治療，隨著CT在腦外傷臨床診斷中的普遍應用以及對顱內血腫認識的加深，對部分顱內血腫采取非手術治療的問題受到了普遍的關注。從而對如何觀察病情的演變等護理工作提出了更高的要求。我院神經外科自2003年1月～2005年2月對78例顱內血腫采取了非手術治療，將護理體會介紹如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組78例，男50例，女28例。年齡1～82歲，平均31歲，其中35歲以下62例占79.49%。
1.2受傷方式及臨床表現打擊傷5例占6.41%，墜落傷18例占23.08%，車禍傷55例占70.51%。主要癥狀：傷后無昏迷者40例占51.28%，嗜睡7例占8.97%，有原發性昏迷31例占39.74%；昏迷時間5～10min。有頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等癥狀者64例82.05%，有偏癱者5例6.41%。CT提示22例兒童顱內血腫量為1～7ml，成人血腫量為7～15ml。
1.3結果治愈72例占92.31%，好轉（輕殘）6例占7.69%。
2討論
2.1顱內血腫非手術治療的適應證（1）在觀察過程中，意識一直清醒或原來的意識障礙無進一步加重，在觀察中，意識平穩或逐步好轉者。（2）頭顱CT檢查，顱內血腫量20～30ml以內（包括兒童），觀察過程中無進一步擴大者，值得注意的是CT掃描只代表當時的血腫量，應根據病情變化，及時復查CT，CT檢查距外傷的時間越短，CT所示血腫量的可靠程度越低，因此，單靠CT的血腫量取決手術與否，而忽視動態觀察，特別是臨床癥狀的觀察是很危險的。（3）頭顱CT示中線結構移位＜0.5cm，環池存在且＞4cm。
2.2隨時做好應急術前準備顱腦外傷后繼發顱內血腫或嚴重腦水腫引起顱內壓增高致腦受壓，嚴重者須急診手術治療。由于急性腦受壓往往病情變化很突然，隨時都有手術的可能，故凡是顱腦外傷急診住院者均按腦外科常規做好術前準備，如理發、備血、出凝血時間的檢查、輸血前準備等，以備應急。
2.3密切觀察意識改變神志狀態是判斷腦損傷程度最可靠的標志，也是護理的重點觀察項目之一，是判斷治療效果的重要依據。神志障礙的程度觀察（除意識清醒外），分為嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷和深昏迷。應做好每班床頭交接，嚴密觀察，如發現意識障礙逐漸加重，并伴有一側瞳孔逐漸散大，光反應遲鈍以至消失，以及一側肢體活動減少，在錐體束征即提示有急性腦受壓的出現，需立即報告醫生行頭顱CT復查，并根據CT提示結果做相應的處理。而對兒童觀察更要細致，由于兒童在顱腦損傷后，常有一段很長時間的嗜睡，而且較成人更易發生嘔吐、抽搐，對于出現這類癥狀的患者，更應嚴密觀察意識有無進一步加重，并結合生命體征的變化來區別是原發性腦挫傷所致的反應，還是顱內血腫的癥狀。不管成人或兒童觀察中應結合原發性腦損傷的輕重程度來判斷意識的變化。在意識觀察的同時，還應注意一些精神癥狀的變化，有時性格改變，某些精神狀態也是顱內壓升高的早期表現。觀察患者動作情況，包括四肢的自主活動，對疼痛的反應，吞咽動作，飲水有無嗆咳，排尿是否從會用便器發展到尿失禁，嘔吐從主動轉頭到不能自我控制等。從上述的這些顱內壓增高的早期表現中來判斷患者有無顱內血腫繼續擴大以免到了晚期腦疝再處理，那時即使手術效果也很差。
2.4觀察顱內高壓的其他臨床癥狀觀察內容主要包括：（1）頭痛性質，惡心、嘔吐次數及性質；（2）生命體征是否有二慢一高表現（即心跳慢、呼吸慢、血壓高）。病例41歲腦外傷患者晚間8∶00生命體征瞳孔均無明顯改變，30min后患者出現脈搏從原來84次/min降至40次/min，呼吸從原來24次/min降至20次/min，血壓從原來90/60mmHg升高到130/85mmHg，護士發現后及時報告醫生，立即給予靜滴20%甘露醇，同時急診頭顱CT檢查，提示為嚴重腦水腫引起顱內壓增高，經以上緊急處理贏得搶救時間，患者轉危為安。生命體征觀察與判斷，把顱內血腫所致呼吸、脈搏、血壓的改變規律如下表1所示。在觀察中發現患者血壓、脈搏、呼吸三項中兩項或一項的變化比較多見。
表1顱內血腫致呼吸、脈搏、血壓改變的規律（略）
2.5瞳孔觀察與判斷顱內血腫逐漸增大，隨著意識及生命體征改變可出現瞳孔改變，觀察時注意鑒別以下幾種情況，天幕裂孔疝早期是同側瞳孔縮小逐漸散大伴有時對側肢體偏癱，錐體束陽性體征。另外動眼神經受刺激時僅有短暫瞳孔縮小然后瞳孔散大，觀察時要特別注意。如發現一側瞳孔散大經脫水治療迅速恢復正常，另一側正常，說明散大側有血腫，而枕骨大孔疝瞳孔無明顯改變。
2.6并發癥的預防及護理（1）預防顱內感染：顱內血腫合并腦脊液漏的護理。注意耳鼻外部皮膚清潔與消毒；禁忌堵塞和沖洗耳鼻；按時遵醫囑應用抗生素，同時觀察腦脊液停止時間，如2～3周腦脊液仍不自愈或漏液停止后又復發，均需手術修補硬腦膜裂，注意觀察體溫的變化。（2）預防肺部并發癥：保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，定時翻身叩背，加強口腔護理，如痰液多不易咳出者，遵醫囑給霧化吸入，必要時建議醫生及時行氣管切開術。
【關鍵詞】乳糜胸
乳糜胸是胸內血管手術后一種少見又難處理的并發癥。乳糜胸可因大量乳糜液的丟失引起嚴重的營養不良、代謝和免疫功能紊亂。乳糜胸的發生率為0.25%～0.56%［1］。我科自2001年7月～2004年9月間收治小兒先天性心臟病術后并發乳糜胸13例。13例均行保守治療痊愈出院。現將其護理體會報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組患兒13例，男9例，女4例，年齡2個月～13歲，平均4.1歲；其中法洛四聯癥6例，室間隔缺損合并肺動脈高壓2例，完全性大血管轉位伴單心室及房間隔缺損、完全性大血管轉位伴房間隔缺損及肺動脈瓣狹窄、法洛四聯癥合并動脈導管未閉、法洛三聯癥伴主動脈狹窄及三尖瓣返流、室間隔缺損伴動脈導管未閉及肺動脈瓣狹窄各1例。術后出現乳糜的時間不一，為0～40天，乳糜胸液引流量23～360ml/d。所有病例均有不同程度的呼吸急促、消瘦。乳糜試驗陽性。
1.2結果該組13例患者發現乳糜胸后均給予胸腔閉式引流、及時營養支持后治愈，其中10例患兒經患側胸腔內注射紅霉素后痊愈，未再次開胸手術。
2護理
2.1飲食護理和營養支持禁食是減少乳糜產生的關鍵。因禁食可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來源，同時胃腸減壓可減少腸道運動，間接使腸道對乳糜顆粒的吸收減少，從而減少乳糜液生成量，促進破裂口愈合。本組2例因引流液較多而暫禁食，其余均采用中鏈甘油三酯飲食（medium-chaintriglyceride,MCT），如米湯、雞蛋、脫脂或低脂牛奶等。中鏈甘油三酯較長鏈甘油三酯易溶于水和體液，運輸時不需經腸道淋巴管而直接經門靜脈運入肝臟，使胸導管處于靜息狀態，有利于破漏處愈合。乳糜液中含有大量蛋白質、脂溶性維生素、脂肪、膽固醇、糖、酶、電解質、各種淋巴細胞和抗體等。乳糜液的成分與血漿相似［2］，故常規進行靜脈營養支持，如輸血漿、全血、白蛋白或應用靜脈高營養液，維持病人的營養，減少乳糜液的丟失，保持水和電解質平衡。在應用靜脈高營養時應注意加強巡回，防止高滲營養液外滲引起靜脈炎、局部組織高滲性壞死。營養液輸注通道嚴禁輸入其他藥物，以免影響營養液的穩定性。本組13例患兒均給予靜脈高營養支持，無并發癥發生。
2.2胸腔引流管護理乳糜胸患兒均有不同程度的胸腔積液，應及時給予胸腔引流。注意保持引流管通暢，因乳糜凝固性較高，應經常擠壓引流管以防乳糜液堵塞引流管，持續0.5～1kPa低負壓吸引，定時檢查引流管有無受壓、扭曲及引流瓶的密封程度，定時觀察引流液的量、色及性狀，做好記錄。如引流量過少，應考慮引流管是否通暢并報告醫生。如因胸腔內出現纖維分隔狀所致引流不暢者，需更換引流管位置或做胸部小切口，分離纖維后再置引流管。每日更換引流瓶，以便了解引流物與沖洗液量出入是否相等，以免造成胸腔積液。
2.3注射紅霉素的護理本組10例患兒在發現乳糜胸后經患側胸腔內注入紅霉素15～30mg/（kg?d）。用注射用水溶解后與生理鹽水混合液注入胸腔內。該組病例年齡小，肺順應性差，可在短時間內出現低氧血癥、呼吸性酸中毒，視病情給予間歇或持續吸氧。胸腔沖洗的前期因藥物刺激，患兒呼吸頻率加快，幅度變淺，觀察胸廓活動度、呼吸頻率。做好心率、血壓、氧飽和度的監測。在觀察中指導患兒正確呼吸，保證肺完全膨脹。在沖洗2～4h內取半臥位，以免沖洗液刺激致呼吸改變，患兒逐漸適應后，可取斜坡、左、右側臥位交替，使藥液均勻涂布于胸膜腔。保留6～8h后繼續引流。出現胸痛時給予安慰和鼓勵，必要時應用止痛劑。
2.4心理護理患兒在胸腔沖洗過程中常因溶液的溫度及藥物刺激，出現劇烈疼痛、胸悶、刺激性咳嗽，常拒絕沖洗，不能配合治療。故沖洗前對每位患兒和（或）家長講解胸腔沖洗的目的、方法，沖洗中可能出現的不適，采用激勵性的語言，使其愿意接受治療。對年幼欠言語表達能力的患兒，觀察其非言語的表現（表情、目光、動作）去領會患兒的用意。通過摟抱、撫摩、逗樂等使之配合。由于乳糜胸是少見病且病程較長，應該向家長做疾病知識的宣教，并介紹一些成功病例，增強其信心。
2.5臥床休息大量乳糜液對心、肺、縱隔產生的壓迫作用是機械性的［3］，患兒常有胸悶、氣急、心悸、患側胸部不適等，稍事床上活動即明顯加重。另外臥床休息也可減輕心臟負荷及降低靜脈壓從而減少乳糜液滲出。
3小結
通過對13例先天性心臟病術后并發乳糜胸的護理，體會到需經過飲食護理、靜脈營養支持、胸腔引流管護理、注射紅霉素護理等綜合護理，可達到滿意的效果，避免再次手術。
