發(fā)布時間：2022-03-15 03:44:36
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇個案護(hù)理論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
眼底熒光造影術(shù)（FFA）是臨床眼科診治眼底病變的常用技術(shù)，能直接反映視網(wǎng)膜大血管至毛細(xì)血管的病理生理情況，對眼底病變的診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)光凝治療機(jī)預(yù)測視力預(yù)后等有很大幫助。但其不良反應(yīng)時有發(fā)生，下面對4例典型不良反應(yīng)進(jìn)行分析。
1資料與方法
1.1一般資料 收集2011年4月～2014年3月在本院接受FFA的1162例患者資料。男624例，占53%，平均（64±2.1）歲。女538例，占47%，平均（57±1.6）歲。完成造影檢查的1162例患者中有92例出現(xiàn)不良反應(yīng)（7.9%）。出現(xiàn)惡心、嘔吐58例（63.1%），心慌21例（22.8%），蕁麻疹12例（13%），飲水不當(dāng)引發(fā)急性尿潴留1例（1.1%）。篩選其中4例典型不良反應(yīng)案例進(jìn)行分析。
1.2 FFA方法 熒光素鈉由美國Alcon Laboratories，Inc生產(chǎn)。皮試為10%熒光素鈉原液在上臂內(nèi)側(cè)行劃痕試驗(yàn)，15min后無不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑將10%熒光素鈉原液5ml快速靜脈推注。
2病例分析
2.1案例1 皮膚蕁麻疹。男，48歲，否認(rèn)過敏史，皮試陰性，F(xiàn)FA檢查后患者未訴不適，離院。夜間感皮膚瘙癢，自認(rèn)為蚊蟲叮咬，未做處理，次日全身大范圍起風(fēng)團(tuán)、蕁麻疹、瘙癢難耐，遂到院就診；稈靜脈滴注地塞米松，口服開瑞坦，指導(dǎo)患者著純棉衣物，避免抓撓，保持皮膚完整，多飲水，飲食清淡。3d后皮疹消退，出院。護(hù)理問題：熒光素鈉遲緩反應(yīng)導(dǎo)致過敏癥狀。
2.2病例2 藥液外漏引起局部疼痛。男，42歲，造影時選擇手背靜脈，用生理鹽水建立通道，推注熒光素鈉前常規(guī)抽回血再推注，患者手動，導(dǎo)致針尖刺透血管壁造成藥液外漏，引起局部疼痛，周圍皮膚發(fā)黃。立即予30%硫酸鎂冷濕敷，制動，1h后疼痛緩解，仍感腫脹。24h后，予硫酸鎂熱濕敷，腫脹消除，皮膚仍有黃染。72h后，皮膚黃染消退，無局部組織壞死。護(hù)理問題：未正確選擇血管及造影過程中患者配合不當(dāng)致藥液外漏。
2.3病例3 誘發(fā)青光眼。女，58歲，否認(rèn)青光眼病史，造影前查眼壓正常。造影6h后，眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐而就診，測眼壓od：42mmhg，os： 46mmhg。立即予20%甘露醇靜脈快速滴注，滴樂青眼液5min 1次，待瞳孔縮小后改為2h 1次，同時口服醋甲唑胺降眼壓，緩解緊張情緒，次日眼壓降至正常。護(hù)理問題：造影前病史詢問不詳細(xì)，患者對造影引起不良反應(yīng)不重視。
2.4病例4 急性尿潴留。男，76歲，有前列腺肥大史，造影后大量飲水造成急性尿潴留，經(jīng)誘導(dǎo)排尿后癥狀不緩解，安置保留尿管。留置尿管3d，期間指導(dǎo)膀胱充盈后放尿液，保持膀胱收縮功能。拔尿管后可自行小便。護(hù)理問題： 造影前忽視前列腺病史，只告知大量飲水有利于藥物排出，未觀察患者小便情況。
3護(hù)理對策
3.1重視患者病史及過敏史的了解，進(jìn)行造影前知識宣教。
3.1.1向患者詳細(xì)解釋造影的目的、方法、過程，造影后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，提高患者應(yīng)激能力；高敏體質(zhì)者檢查前30min，可予抗過敏藥物如非那根、撲爾敏口服或地塞米松肌注，告知過敏反應(yīng)的相關(guān)癥狀，如有不適及時就診。
3.1.2造影前，詢問病史，對有青光眼病史者可指導(dǎo)在暗室等待，予小瞳照相，或在YAG激光虹膜周切治療后行眼底造影。造影后暗室外休息10～20min，及時用縮瞳劑縮小瞳孔，無不良反應(yīng)方可離院。
3.1.3有前列腺肥大史者，告知飲水一次性不宜過多，小便后再飲水。小便不暢者，恥骨上膀胱區(qū)熱敷或針刺等治療仍不能排尿，可予導(dǎo)尿。安置尿管時，應(yīng)間歇緩慢放出尿液，每次500～800ml，避免快速排空膀胱，膀胱內(nèi)壓驟降而引起膀胱內(nèi)大出血。
3.2提高靜脈穿刺技術(shù)水平是防止藥液外漏的關(guān)鍵。注射前評估患者靜脈情況，選擇前臂正中靜脈，粗直易于固定靜脈，注射時動作輕柔，穿刺準(zhǔn)確，確認(rèn)成功后方可推注，并防止患者晃動手臂。拔針后幫助患者按壓穿刺處3～5min，防藥液外滲。癥狀較重者，24h內(nèi)做冷敷以減輕局部疼痛。疼痛劇烈，可用2%普魯卡因局封。24h后可做熱敷或理療，促進(jìn)藥液吸收。
3.3據(jù)患者的年齡、文化層次及疾病種類制定詳細(xì)的宣教單、視頻、音頻，向患者全面介紹FFA注意事項(xiàng)及術(shù)中配合。保持檢查室空氣流通，室溫在22～28℃，播放舒緩音樂，隨時觀察病員反應(yīng)如有不適停止檢查。檢查完畢后，指導(dǎo)病員留院觀察30min左右，無不適再離院。
實(shí)施以上措施后，我科2014年4月～10月共做FFA檢查624例，只有8例出現(xiàn)不良反應(yīng)（1.3%），惡心嘔吐4例，心慌3例，藥液外漏1例。
綜上所述，造影前進(jìn)行宣教，增加患者相關(guān)知識；重視患者病史及過敏史；減輕恐懼感，獲得有效配合，可有效降低FFA不良反應(yīng)發(fā)生率。
[摘要] 目的 探討個案管理對腦卒中后抑郁（PSD）患者生活質(zhì)量的影響。 方法 于2012年6月～2013年6月，選取廣東省佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心住院符合入選條件的53例腦卒中后抑郁患者，按時間順序?qū)?3例腦卒中后抑郁患者分為對照組25例和實(shí)驗(yàn)組28例。對照組接受常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組接受個案管理，兩組均接受出院后6個月隨訪。分別收集兩組患者入院時、出院時及出院后3、6個月的腦卒中影響量表（SIS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD），比較兩組護(hù)理效果。 結(jié)果 兩組入院時、出院時的SIS、HAMD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），出院后3個月和6個月的SIS、HAMD實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）。結(jié)論 個案管理模式護(hù)理能夠改善腦卒中后抑郁患者的生活質(zhì)量。
[關(guān)鍵詞] 個案管理；腦卒中后抑郁；生活質(zhì)量
腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）發(fā)病率為25%~79%[1]，常于患者卒中后數(shù)天、數(shù)周或晚至數(shù)月出現(xiàn)，若治療不及時將嚴(yán)重影響疾病轉(zhuǎn)歸，降低患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[2-3]。個案管理模式護(hù)理要求個案護(hù)士參與患者診斷、入院、治療、出院、返回社區(qū)的全過程，通過溝通、協(xié)調(diào)、教育及提供資源，使患者得到延續(xù)性及整體性的護(hù)理服務(wù)[4]。為了更好地了解個案管理護(hù)理在PSD患者中的應(yīng)用效果，對2012年6月～2013年6月在廣東省佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心（以下簡稱“我中心”）住院的28例PSD患者實(shí)施個案管理模式護(hù)理，評估其對生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年6月～2013年6月在我中心首次發(fā)病住院的104例腦卒中后患者，符合入組標(biāo)準(zhǔn)53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意；符合第4屆全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，均由頭顱CT或MRI檢查確診；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項(xiàng)評分≥8分，癥狀持續(xù)2周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血；②有精神病史、家族史、癲癇病史；③意識障礙、認(rèn)知障害、失語、失認(rèn)。按住院先后次序分為對照組25例及實(shí)驗(yàn)組28例。對照組男14例，女11例，年齡51~77歲，平均（57.31±5.43）歲；其中小學(xué)及以下14例，占56.00%；初中和高中6例，占24.00%；大學(xué)及以上5例，占20.00%。實(shí)驗(yàn)組男15例，女13例，年齡52~75歲，平均（59.44±5.64）歲；其中小學(xué)及以下16例，占57.14%；初中和高中6例，大學(xué)及以上6例，各占21.43%。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組均按醫(yī)囑用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑氟西汀（PATHEON France，法國禮來蘇州制藥有限公司分裝生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130010）20 mg口服，1次/d。根據(jù)研究的需要，采用不同模式的護(hù)理干預(yù)。每例患者院內(nèi)干預(yù)4周，出院后隨訪6個月，均建立個人健康檔案，內(nèi)容包括一般情況，既往史、體格檢查、干預(yù)措施、效果等，采用信息化對檔案進(jìn)行動態(tài)跟蹤管理。
1.2.1 對照組
住院期間由責(zé)任護(hù)士按腦卒中護(hù)理常規(guī)進(jìn)行疾病相關(guān)知識、治療、用藥、康復(fù)訓(xùn)練及心理護(hù)理等干預(yù)，出院時由醫(yī)療小組制訂出院計(jì)劃，指導(dǎo)患者遵照出院指導(dǎo)自行鍛煉、服藥，出院后3、6個月最后1個星期回院隨訪，由研究小組成員進(jìn)行生活質(zhì)量、抑郁程度測評。
1.2.2 實(shí)驗(yàn)組
成立PSD個案管理護(hù)理小組，根據(jù)患者的總體情況，以防治原發(fā)疾病、康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理干預(yù)為重點(diǎn)，制定護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行個體化的個案管理護(hù)理。
3.1.5 制度支持
在傳統(tǒng)護(hù)理模式中，護(hù)理的工作職責(zé)不包括出院后的隨訪。在本研究中，管理者將患者院外隨訪納入正常的護(hù)理工作程序中，并制訂了相應(yīng)的護(hù)理規(guī)范、護(hù)理崗位與護(hù)理職責(zé)。
3.2 個案管理護(hù)理的實(shí)施效果
3.2.1 有效提高了PSD患者的康復(fù)效果，改善其生活質(zhì)量
PSD患者情緒低落，日常生活過分依賴，喪失主動康復(fù)的動力，配合訓(xùn)練的主動性差。本研究結(jié)果表明，PSD患者SIS總體生活質(zhì)量得分及力氣、情緒、日常活動能力、行動能力、手功能、社會參與得分可隨著康復(fù)時間的延長逐漸提高，但不同的干預(yù)可致增長趨勢明顯不同。接受個案管理護(hù)理患者的SIS六個領(lǐng)域及總得分均顯著高于常規(guī)護(hù)理患者，說明個案管理護(hù)理的PSD患者更易從個案護(hù)士處得到可靠的專業(yè)信息及針對性的指導(dǎo)，與醫(yī)生及康復(fù)治療師的溝通更順暢，康復(fù)效果更明顯，更利于改善生活質(zhì)量。
3.2.2 明顯改善PSD患者的抑郁狀態(tài)
PSD患者常因突然出現(xiàn)的肢體功能障礙，生活不能自理，擔(dān)心成為負(fù)擔(dān)及社會、家庭地位、角色的轉(zhuǎn)變，產(chǎn)生焦慮、急躁、失望和悲觀情緒，甚至厭世。個案管理護(hù)理不但在院期間提供專科護(hù)理、健康教育、信息支持與心理支持，直接解決患者的不適，且為患者提供出院后的連續(xù)指導(dǎo)幫助，促進(jìn)其自我調(diào)適。本研究中研究組患者與個案管理護(hù)士建立了密切的護(hù)患關(guān)系，遇到疑問可以隨時咨詢，這種交流加強(qiáng)了患者對護(hù)士的信任。個案管理護(hù)士通過建立和諧關(guān)系、關(guān)心和理解患者、創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境、加強(qiáng)與家屬的溝通等關(guān)懷照護(hù)行為，有效地減輕了患者的抑郁情緒。
綜上所述，個案管理模式護(hù)理擴(kuò)展了PSD的護(hù)理服務(wù)，為患者提供了從醫(yī)院到社區(qū)的個性化、整體性及延續(xù)性的護(hù)理，滿足了患者的健康需求，減輕了患者的抑郁癥狀，增強(qiáng)了患者的康復(fù)效果，有效地提高了患者的生活質(zhì)量。
【摘要】目的：探討炎癥性腸病個案護(hù)理管理的作用效果。方法：隨機(jī)將2013年11月～2014年3月之間的在我院治療的患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組各30例。在兩組患者均接受常規(guī)護(hù)理和隨訪的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組還要進(jìn)行個案護(hù)理管理。分別在患者出院前和出院后1個、3個月和6個月觀察患者的治療效果。結(jié)果：個案護(hù)理管理后，試驗(yàn)組在治愈率和護(hù)理滿意度均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）結(jié)論：對炎癥性腸病患者使用個案護(hù)理管理辦法，提高患者治愈率，有利于患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】炎癥性腸病；個案護(hù)理管理；護(hù)理效果
一般所說的炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）與克羅恩病（CD），其英文名為inflammatory bowel disease簡稱IBD，其是指病因尚不清楚的慢性非特異性腸道炎癥疾病。炎癥性腸病多見于歐美國家，但是近幾年我國發(fā)病的比例也在不斷上升。IBD在青壯年中的發(fā)病率較高[1]。UC的癥狀主要為小腹或左下腹疼痛、絞痛并伴有便血、較輕程度的腹瀉；CD主要癥狀是腹痛、腹瀉、嘔吐及因此引起的營養(yǎng)不良，或是病人很長時間內(nèi)出現(xiàn)低熱也可能出現(xiàn)由其他病癥造成的高燒，或是引發(fā)關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎等癥狀。由于目前對與引發(fā)IBD的原因還不明確，所以對其還沒有特效的治療方法與藥品。但是根據(jù)相關(guān)資料顯示，個案護(hù)理管理可以提高患者治愈率，有利于患者康復(fù)，改善痊愈后的生活質(zhì)量。
1資料與方法
1.1 獲取資料
取2013年11月～2014年3月在我醫(yī)院進(jìn)行治療的70例炎癥性腸病病患作為研究的對象，其中男30例、女40例，年齡5～50，平均年齡為30.4歲。隨機(jī)將這60例患者分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，根據(jù)研究與對比兩組病人的各個條件均相似，所以在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究的方法
實(shí)驗(yàn)組與對照組都接受常規(guī)的護(hù)理和隨訪。常規(guī)的護(hù)理的內(nèi)容如下：要求護(hù)理人員能夠熟悉并敘述患有潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病的臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥，熟記對造成患有IBD疾病的若干原因。對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，時刻觀察患者病情康復(fù)的情況。實(shí)驗(yàn)組除進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外還要進(jìn)行個案護(hù)理管理，其內(nèi)容包括：（1）對病患的初步了解并進(jìn)行記錄，病人的年齡、性別、籍貫、生活環(huán)境、營養(yǎng)狀況、了解病人的患病史、婚姻狀況及家屬和本人的文化程度、入院時的癥狀及時間、診斷方式、患者的體重、生命體征、有無過敏史、患者的聯(lián)系人等[2]。（2）對患者的癥狀的進(jìn)行詳細(xì)的記錄。潰瘍性結(jié)腸炎多發(fā)于結(jié)腸粘膜及粘膜下層，其特征為多發(fā)性潰瘍、彌漫性炎癥、結(jié)腸上皮的脫落或排除。患者的臨床表現(xiàn)多為持續(xù)并反復(fù)的出現(xiàn)腹痛、腹瀉等，出現(xiàn)或重或輕的全身癥狀，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等腸外癥狀，嚴(yán)重的急性發(fā)爆發(fā)的患者可能出現(xiàn)全身中毒、腸穿孔、結(jié)腸擴(kuò)張等癥狀。克羅恩病多發(fā)于胃腸道各部位主要以回腸及其鄰近結(jié)腸為主。其特征為腸粘膜呈鋪路石樣，是被正常組織隔開的粘膜潰瘍，病變呈節(jié)段性、非對稱性分布。臨床表現(xiàn)為，右下腹、臍周圍反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉或腹部出現(xiàn)腫塊，伴有全身癥狀，形成瘺管并存在肛門周圍的病變。可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有腸梗阻、吸收性營養(yǎng)不良、膿腫、腸穿孔等。（3）不同的患者進(jìn)行不同的護(hù)理。對于腹痛的患者要耐心解釋出現(xiàn)腹痛的原因并囑咐患者在并發(fā)是需要臥床休息，安撫患者及家屬的情緒，建議病人多與他人進(jìn)行交流等方式分散注意力減緩病痛，增強(qiáng)患者的自信心，鼓勵其積極配合醫(yī)生及護(hù)理人員的治療。對患者進(jìn)行用藥的指導(dǎo)詳細(xì)解釋用藥的機(jī)理及用藥的時間、方式。例如服用水楊酸制劑需要引用大量的水，以便其中的磺胺的排除。對于腹瀉的患者要觀察其大便的顏色及量。急性病或全身癥狀的患者應(yīng)囑咐其臥床休息，適當(dāng)保暖防止腹部受涼以便減弱腸道的運(yùn)動進(jìn)而減少排便的次數(shù)。飲食要注意清淡，以易消化營養(yǎng)豐富的食物為主，禁食生、冷、硬、辣等刺激性食物。對病人進(jìn)行保留性的灌腸，并注意灌腸時的衛(wèi)生及其注意事項(xiàng)。使用思密達(dá)進(jìn)行止瀉后觀察藥物的不良反應(yīng)。對于身體虛弱的病人，幫助患者進(jìn)行日常的生活，陪同患者外出檢查，囑咐患者坐起動作要緩慢防止直立性癥狀低血壓唇線心悸、眼前發(fā)黑、頭暈的出現(xiàn)[3]。時刻觀察病人的病情發(fā)展、血紅蛋白及血清蛋白的變化、飲食情況、體重的變化等，貧血的病人進(jìn)行輸血，給予低蛋白血癥的患者輸血漿、人血蛋白的措施，重癥的患者進(jìn)行全方面的治療。在治療的過程中對于焦慮的患者進(jìn)行耐心、細(xì)心地疏導(dǎo)，使患者了解疾病發(fā)生的原因，取得家屬及病人的信任，鼓勵家屬及患者積極配合治療。
1.3 評價的方法
觀察60例IBD患者出院前和出院后1個、3個、6個月的治療效果，且分為非常好、好、一般、差四個等級。采用調(diào)查問卷的方式調(diào)查患者及家屬對護(hù)理人員的滿意度，要求他們?nèi)鐚?shí)地填寫問卷。收回問卷進(jìn)行整理，對護(hù)理人員的滿意度分為十分滿意、基本滿意、尚可、差四個等級。對上述的的資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2結(jié)果
3討論
炎癥性腸病個案護(hù)理管理，具有較顯著地效果，炎癥性腸病個案護(hù)理管理優(yōu)于常規(guī)的護(hù)理管理，可以有效的改善患者的心理狀況是患者及家屬能夠積極的配合醫(yī)院相關(guān)的治療，大大提高了疾病的治療效果。個案護(hù)理科以提高病人對護(hù)理人員工作的滿意度，促進(jìn)醫(yī)院治療炎癥性腸病研究的發(fā)展。所以在IBD治療與研究的過程中實(shí)施個案管理護(hù)理師非常重要的性，醫(yī)院有關(guān)部門要切實(shí)地做到這一點(diǎn)。
【摘 要】目的：設(shè)計(jì)個案管理表格對出院后的乳腺癌患者進(jìn)行跟蹤管理。方法：選取2008年-2011年60名乳腺癌患者應(yīng)用個案管理模式，按照入院時間分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，對實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行延伸性護(hù)理，包括建立個人檔案、電話隨訪、心理護(hù)理和信息咨詢等。比較兩組患者的出院后滿意度、復(fù)診率和復(fù)診時所需就診時間。結(jié)果：本次調(diào)查60人，最小年齡30歲，最大年齡75歲，平均年齡42.6±3.86歲。對照組滿意度為73.3%，實(shí)驗(yàn)組滿意度為93.3%，兩組滿意度差異有顯著性（ =4.32，P=0.038＜0.05），實(shí)驗(yàn)組患者的滿意率高于對照組。兩組患者第二年和第三年的復(fù)診率差異有顯著性（ =0.13，P＞0.05； =10.75，P＜0.01； =22.26，P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組高于對照組；兩組患者復(fù)診的就診時間三年均有增長趨勢，但實(shí)驗(yàn)組復(fù)診時間增長幅度低于對照組，兩組間就診時間三年均有顯著性差異，（t=81.33，P＜0.01； t =80.25， P＜0.01；t =83.84， P＜0.01）。結(jié)論：延伸性護(hù)理可以提高乳腺癌患者的滿意度，可以提高患者復(fù)診率，可以縮短患者復(fù)診時的就診時間。
【關(guān)鍵詞】乳腺癌；延伸性護(hù)理；個案管理
乳腺癌（breast cancer）是指乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞在各種致癌因素的作用下細(xì)胞失去正常特性而出現(xiàn)異常增生現(xiàn)象，以致超過自我修復(fù)限度而發(fā)生癌變的疾病，臨床上以乳腺腫塊為主要臨床表現(xiàn)。乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)乳腺癌在我國女性所患癌癥疾病患者中居首位，而且每年以3%―6%的速度增長，且發(fā)病率開始趨于年輕化。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，對患者的護(hù)理只限于住院患者，出院后就終止了護(hù)理服務(wù)。研究[1]對新疆自治區(qū)7所醫(yī)院的護(hù)理人員及患者的調(diào)查顯示，有33．3％的護(hù)理人員認(rèn)為患者出院意味著護(hù)理服務(wù)的結(jié)束，40．5％的患者出院時沒有獲得相應(yīng)的指導(dǎo)，說明國內(nèi)部分地區(qū)屬于護(hù)理常規(guī)的出院指導(dǎo)尚未真正落實(shí)。事實(shí)上，雖然患者在住院期間的大部分健康問題都得到解決，但很多患者在回家后仍不同程度的出現(xiàn)健康問題，因此出院后的患者仍有很高的健康照護(hù)需求［2］。延伸性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分及出院護(hù)理的延伸，使出院患者能在住院治療后的恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，減少因病情惡化出現(xiàn)再住院的需求，增加衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益[3，4]。個案護(hù)理管理（Case Management）的產(chǎn)生和發(fā)展20世紀(jì)80年代末期，美國政府為了解決醫(yī)療費(fèi)用上漲的問題，通過推出個案管理方式，在有效降低醫(yī)療費(fèi)用的同時亦保證了患者在整個醫(yī)療過程中得到必需的醫(yī)療服務(wù)。個案管理是一個充分合作的過程，這個過程包括了評估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價來選擇醫(yī)療服務(wù)，以滿足患者的健康需求，通過多種交流和選擇治療條件而達(dá)到醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量，收費(fèi)又合理的結(jié)果。
對乳腺癌患者的個案管理中，采用延伸性護(hù)理，具用非常重要的意義，本次研究對我院收治出院的60名乳腺癌患者建立個人檔案進(jìn)行延伸性護(hù)理管理，以期獲得指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的科學(xué)依據(jù)。
1 資料與方法
1.1研究對象與抽樣方法
以2009年5月31日為界，前后各隨機(jī)抽取我科收治的乳腺癌患者30人，之前收治的患者30人設(shè)為對照組，之后收治的患者30人設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，患者全部為女性，均為能清楚表達(dá)自己意愿的成年女性。
1.2 干預(yù)方法：
1.2.1 建立健康檔案 在建立病案信息的同時，對實(shí)驗(yàn)組的30名患者建立個人檔案進(jìn)行個案管理，包括入院個人信息、手術(shù)記錄、病理報告、免疫組化、化療方案、置管記錄、檢查結(jié)果原件復(fù)印件記錄、復(fù)查報告和出院電話隨訪記錄，以及對乳腺癌患者出院后的各種需求滿足情況的記錄。
1.2.2 心理輔導(dǎo) 幫助患者正確認(rèn)識治療中發(fā)生的各種問題，緩解各種壓力以提升患者延長生存的信心和積極性。
1.2.3 電話隨訪 每半年進(jìn)行一次電話隨訪，提醒復(fù)查時間，鼓勵患者樹立與疾病斗爭的信心。
1.2.4 信息咨詢 護(hù)士隨時幫助乳腺癌患者解決傷口問題、導(dǎo)管護(hù)理、門診預(yù)約、報告查詢、治療副作用等方面的信息咨詢。
1.3 數(shù)據(jù)收集 運(yùn)用我院護(hù)理部根據(jù)患者對護(hù)理服務(wù)工作治療的評價及個人對所獲服務(wù)的期望設(shè)計(jì)的患者出院滿意度調(diào)查問卷，分別對兩組病人進(jìn)行問卷調(diào)查。由負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的護(hù)士向病人講明調(diào)查的目的，填寫要求，統(tǒng)一發(fā)放和收回。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 一般情況
本次調(diào)查60人，最小年齡30歲，最大年齡75歲，平均年齡42.6±3.86歲，含其他合并癥12例，轉(zhuǎn)移2例，無死亡。本次調(diào)查共發(fā)放問卷調(diào)查表60份，全部收回。有效問卷60份，回收率100%，有效率100%。
2.2 患者滿意度比較
對照組患者22人對護(hù)理服務(wù)滿意，滿意率為73.3%，實(shí)驗(yàn)組患者28人對護(hù)理服務(wù)滿意，滿意率為93.3%，兩組滿意度差異有顯著性（ =4.32，P=0.038＜0.05），實(shí)驗(yàn)者患者的滿意率高于對照組。
2.3 3年內(nèi)患者復(fù)診率比較
對照組患者隨訪期間的復(fù)診人數(shù)第一年為25人，復(fù)診率83.3%，第二年為17人，復(fù)診率56.7%，第三年為12人，復(fù)診率40.0%；實(shí)驗(yàn)組復(fù)診率第一年26人，復(fù)診率為86.7%，第二年為28人，復(fù)診率93.3%，第三年為29人，復(fù)診率96.7%.兩組比較第一年復(fù)診率相當(dāng)，第二年和第三年的復(fù)診率差異有顯著性P均＜0.01結(jié)果見表1：
2.4 3年內(nèi)患者復(fù)診時間比較
對照組患者復(fù)診時間呈漸長趨勢，3年內(nèi)復(fù)診時間從120±4.21增加到150±5.66h，實(shí)驗(yàn)組復(fù)診時間也呈增長趨勢，但增長幅度低于對照組，3年內(nèi)復(fù)診時間從30±4.36h增加到35±4.94h，兩組間就診時間三年均有顯著性差異，（t=81.33，P＜0.01；t =80.25， P＜0.01；t =83.84， P＜0.01），結(jié)果見表2：
3討論
目前，乳腺癌的治療手段多種多樣，化療、生物治療、放療、康復(fù)心理治療等非手術(shù)治療手段與手術(shù)治療結(jié)合在一起，大大提高了乳腺癌病人的生存率，并延長了生存時間。然而這些治療手段的結(jié)合，針對每個患者的個體是千差萬別的，需要采用的治療方案，在規(guī)范化的基礎(chǔ)上也應(yīng)該進(jìn)行個體化的調(diào)整。個案管理是一種適應(yīng)臨床和市場需要，建立在掌握病人信息基礎(chǔ)上的護(hù)理模式。
個案管理中對病人連續(xù)性保健護(hù)理的服務(wù)管理和運(yùn)作是非常重要的部分“個案管理”是一種全新護(hù)理模式[5，6]，由科護(hù)士長和其他個案管理護(hù)士一起為患者提供全程化的個案服務(wù)。從患者的基礎(chǔ)體征來講，各人身高、體重不一樣；器官的功能、藥物在體內(nèi)所達(dá)到的血藥濃度所需要的時間和代謝率甚至一些遺傳的因素都不一樣；治療效果也不一樣；從病理類型分析，有容易轉(zhuǎn)移的，有容易復(fù)發(fā)的；所有這些因素決定治療方法的差異性調(diào)整。而這些患者的個體信息，醫(yī)生是很難通過短的問診過程中得到充分了解的，需要護(hù)士長時間同患者的接觸溝通中全面了解，即開展延伸性護(hù)理，并同醫(yī)生進(jìn)行及時的溝通。患者出院后的內(nèi)分泌治療都是在院外進(jìn)行，個人檔案的建立作為延伸性護(hù)理的手段之一，方便醫(yī)生了解一段時間內(nèi)患者的病情的變化，可以及時調(diào)整治療方案和服藥劑量。護(hù)理人員對患者的心理需要及時給予幫助和指導(dǎo)并且每半年進(jìn)行一次電話隨訪，提醒復(fù)查時間，鼓勵患者樹立與疾病斗爭的信心，患者在一定程度上有心理滿足感和被關(guān)愛感。通過個人檔案的建立，了解患者出院后的復(fù)診率、提高工作效率、患者滿意率，為病患提供安全、有效、全程的最佳治療護(hù)理措施，延長生命時間。個案管理護(hù)士會全程跟蹤乳腺癌患者治療的全過程，專家小組（科主任和患者原主管醫(yī)師）對個案病例進(jìn)行討論，制定最佳的個體化治療方案，監(jiān)督患者的治療是否按計(jì)劃完成，并且是患者與醫(yī)務(wù)人員之間溝通的橋梁。當(dāng)患者確診乳腺癌后，面對突然的巨大壓力，各方面的因素影響，負(fù)面情緒需要發(fā)泄，此時護(hù)士會傾聽并耐心開導(dǎo)；當(dāng)患者對乳腺癌的治療感到恐懼和焦慮時，護(hù)士會及時提供必要的治療流程、疾病概況、康復(fù)問題等信息支持。患者不僅能從醫(yī)生那里獲得醫(yī)學(xué)上關(guān)于乳腺癌疾病的治療信息，還能從護(hù)士那里得到心理和營養(yǎng)等方面的知識支持；并能從病房的病友那里得到互助互愛、互相勉勵方面的精神支持。同時護(hù)士可以隨時幫助乳腺癌患者解決傷口問題、導(dǎo)管護(hù)理、門診預(yù)約、報告查詢、治療副作用等方面的信息咨詢，幫助患者正確認(rèn)識治療中發(fā)生的各種問題，緩解各種壓力以提升患者延長生存的信心和積極性。
延伸性護(hù)理乳腺癌病人個案管理的全程治療護(hù)理中，對提高患者滿意度是行之有效的，可以達(dá)到護(hù)理工作的追求目標(biāo)，更是現(xiàn)行創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房服務(wù)的有效措施，但是，本次研究我們也發(fā)現(xiàn)在短期內(nèi)各方面效果不明顯，但延伸性護(hù)理在乳腺癌患者個案管理中具有長期效應(yīng)，可以為醫(yī)療護(hù)理工作積累一定的臨床資料值得推廣使用。
4 結(jié)論
對乳腺癌患者實(shí)行個案管理是有效的；延伸性護(hù)理在個案管理中是行之有效的；延伸性護(hù)理可以提高乳腺癌患者的滿意度，可以提高患者復(fù)診率，可以縮短患者復(fù)診時的就診時間。
【摘 要】目的：探究34例個案追蹤法實(shí)現(xiàn)安全管理在急診科護(hù)理中的效果。方法：使用追蹤法中的個案追蹤法去實(shí)現(xiàn)安全管理在急診科護(hù)理上的追蹤檢查，同時進(jìn)行全面分析治療、護(hù)理和服務(wù)當(dāng)中的一切不安全因素，并且規(guī)劃應(yīng)急方案。結(jié)果：經(jīng)過使用個案追蹤法的評價與分析，在很短的時間里就解決了問題，同時還明顯地減少了急診科護(hù)理的風(fēng)險，病人的滿意足也有所提高，也有利于拉近病人之間的關(guān)系。結(jié)論：個案追蹤法是安全管理在急診科護(hù)理上改進(jìn)的開始點(diǎn)，提高急診護(hù)理的質(zhì)量，是確保病人的安全，同時也是保護(hù)患者的最佳方式。
【關(guān)鍵詞】個案追蹤法；安全管理；護(hù)理；應(yīng)用
安全管理在是衡量護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)之一，同時也是現(xiàn)階段護(hù)理管理的探究重點(diǎn)。一般的護(hù)理安全管理主要是指在整體的治療護(hù)理過程當(dāng)中，對于出現(xiàn)的種種焦躁問題實(shí)施了及時、科學(xué)與有效的措施，也減少了病者的傷害或者是不好的結(jié)果，其中主要包括了意外、錯誤以及偏誤，做種實(shí)現(xiàn)了安全管理在護(hù)理上的效果。由于急診科是醫(yī)院的特殊窗口，是醫(yī)院設(shè)置用來專門接待急危重患治療的看護(hù)點(diǎn)，這樣子的護(hù)例工作都伴有忙、急、易于感染以及多學(xué)科性的特征，有關(guān)護(hù)理的安全隱患大多數(shù)都是會穿插在整個搶救治療的過程當(dāng)中。所以為了要提高安全管理在急診護(hù)理上的應(yīng)用，本醫(yī)院從2011年具開始采用個案追蹤法，并且在急診病患中實(shí)施治療的全部過程進(jìn)行了追蹤檢測，安全管理使用于急診上仍然要保持時刻完善，因此獲得了很好的效果，現(xiàn)將報告如下。
1 有關(guān)追蹤法的實(shí)施措施
1.1成立追蹤調(diào)查的小組
首先任用該科護(hù)士長作為小組的組長，和急診科的其他護(hù)士人員建立追蹤調(diào)查檢測安全管理在護(hù)理上的檢查小組，同時還要組員們學(xué)習(xí)追蹤法的應(yīng)用原理與基本原理中的知識，并且要熟悉掌握其中的步驟和內(nèi)容。
1.2制定有關(guān)追蹤的方案
該方案的主要內(nèi)容是：確定所要追蹤的對象；規(guī)劃好追蹤的路線，實(shí)施表格規(guī)劃圖，同時還要包括院內(nèi)與院外的急救；確定檢查的內(nèi)容，并且要以中國醫(yī)院頒布的十大患者安全作為基本目標(biāo)；給小組成員安排任務(wù)，每位組員必須完成2例院內(nèi)或者是院外急救的病人追蹤檢查；定期召開護(hù)理安全管理追蹤小組的會議，并且進(jìn)行研討、匯報、分析整個追蹤法在護(hù)理安全上存在的問題，快速做好防范措施以及改正。
1.3有關(guān)追蹤的步驟
1.3.1實(shí)施有計(jì)劃的追蹤
首先確定追蹤的目標(biāo)，作為檢查人員英愛使用隨機(jī)抽樣與有意向選擇來相結(jié)合實(shí)施有效追蹤，在文章中就已腦挫裂患者34例作為研究對象。其次就是追蹤的項(xiàng)目，該項(xiàng)目就是使用科學(xué)的追蹤法進(jìn)行輔助追蹤患者在整個治療過程中的表現(xiàn)。再次就是追蹤的方法，依據(jù)病人所接受的護(hù)理治療方法來確定所需要的追蹤路徑，在這次的追蹤過程中實(shí)行追蹤的是急診科的病患。
1.3.2具體的追蹤內(nèi)容
①先收集有關(guān)病人的基本資料，其主要是包括：癥狀、病史、護(hù)理、體征與治療。②調(diào)查清楚病人在急診科治療的整體護(hù)理步驟，也包括就診的準(zhǔn)確率，病人是否能夠得到及時有效的就診，同時還要保證在就診的過程當(dāng)中得到嚴(yán)格的護(hù)理治療，作為護(hù)理人員要嚴(yán)謹(jǐn)執(zhí)行整體的護(hù)理步驟，熟練急救的技能。對于病人能夠使用準(zhǔn)確的急救藥物，在做護(hù)理報告上應(yīng)該做到詳細(xì)匯報。③應(yīng)當(dāng)熟悉掌握患者復(fù)診的有關(guān)程序、病人的病情記錄以及評估。對于治療上需要的儀器應(yīng)該實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管檢測，得出的最后結(jié)果要及時通知其病患的家屬，并要給予精神上的鼓勵與支持。④作為追蹤的人員要在患者入院的兩三天之內(nèi)進(jìn)行一次隨訪，緩解病人的壓力。⑤及時追蹤病房和急診科兩者的交接程序，主要體現(xiàn)在收住病房和急診科運(yùn)轉(zhuǎn)的交流，同時還要注意調(diào)查病患的住院流程。
2 追中的結(jié)果
在追中的調(diào)查下發(fā)現(xiàn)急診科的預(yù)檢不夠詳細(xì)，分診建立的制度不完善，也沒有做到24小時的監(jiān)護(hù)。不過經(jīng)過了使用個案追蹤法的評估與分析，很快就能夠找到并且解決了問題，這樣子的追蹤法不僅僅是得到了很有的完善，還降低了急診護(hù)理上的風(fēng)險，也促使了安全管理的優(yōu)化和可持續(xù)發(fā)展。病人的滿意度有所提升，病人與護(hù)理人員的管理得到進(jìn)一步的提升。
3 討論
使用個案追蹤法的護(hù)理上的應(yīng)用是能夠創(chuàng)新管理的觀念，在護(hù)理的過程上也得到了注重，同時也避免了護(hù)理質(zhì)控檢測上的形式工作；在檢查的方法上提高了護(hù)理安全質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展，同樣經(jīng)過檢查追蹤還可以找出管理上的很多不足。個案追蹤法在這方面上還體現(xiàn)了人文理念，并且對于病人的治療全部過程都實(shí)施了很好的質(zhì)量改進(jìn)，痛是也能夠很好地提升護(hù)理的治療，避免了護(hù)理上的風(fēng)險，保證了病人得到優(yōu)秀安全的治療服務(wù)。
總的來說，個案追蹤法的安全管理在護(hù)理上的應(yīng)用對于整個急診科都是有很大的益處的。
【摘要】 目的：探討個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式對低年資護(hù)士培訓(xùn)的效果。方法：將本院120名低年資護(hù)士按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對照組，對照組按傳統(tǒng)方式進(jìn)行培訓(xùn)，試驗(yàn)組按個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式進(jìn)行培訓(xùn)。比較兩組護(hù)士在專科技能考核合格率、護(hù)理不良事件發(fā)生率、病情知曉率、患者滿意率等方面的差異，評價兩種培訓(xùn)模式的效果。結(jié)果：兩組的專科技能考核合格率、護(hù)理不良事件發(fā)生率、對病情八知道知曉率、患者滿意率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
【關(guān)鍵詞】 個案護(hù)理； 關(guān)鍵點(diǎn)； 低年資護(hù)士； 護(hù)理培訓(xùn)
個案護(hù)理是針對臨床實(shí)踐中某個或某幾個具有特殊意義的病例的個性現(xiàn)象進(jìn)行研究和探討，對特殊患者采取有針對性的護(hù)理，或是一對一的護(hù)理方式，以探索疾病在醫(yī)護(hù)工作中的個性特征和共性規(guī)律，也是對各專科住院HZ護(hù)理工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。關(guān)鍵點(diǎn)是找出疾病的個性特征及共性規(guī)律總結(jié)出關(guān)鍵的護(hù)理要素，用于臨床護(hù)理工作的培訓(xùn)與指導(dǎo)。
2010年衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動方案要求在整體護(hù)理模式運(yùn)行中責(zé)任護(hù)士深入病房，全面了解和觀察患者的病情變化，為患者提供從入院到出院的基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、健康教育為一體的全程化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[1]。要提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理必須要有優(yōu)質(zhì)的護(hù)士，而低年資護(hù)士在病情觀察、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力、護(hù)理技術(shù)操作能力等方面均達(dá)不到臨床對優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求，且低年資護(hù)士在護(hù)士群體中所占比重較大，本院共有護(hù)士337名，其中低年資護(hù)士（工作年限≤5年）占全院護(hù)士的70%，短期內(nèi)培訓(xùn)好低年資護(hù)士，對提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全及創(chuàng)優(yōu)護(hù)理工作中至關(guān)重要。本項(xiàng)目擬采用通過個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式對低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以達(dá)到盡快提高低年資護(hù)士的臨床護(hù)理能力的目的。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2011年7月-2012年6月年本院工作年限≤5年的低年資在職護(hù)士61人，作為對照組，選擇2012年7月-2013年6月年本院工作年限≤5年的低年資在職護(hù)士59人作為試驗(yàn)組，臨床低年資護(hù)士界定標(biāo)準(zhǔn)：多數(shù)研究者以工作年限5年為界，夏玲等[2]雖按不同護(hù)士學(xué)歷層次對護(hù)士培訓(xùn)需求進(jìn)行了調(diào)查，也以護(hù)齡≤5年為研究對象。兩組護(hù)士均參加過護(hù)理部制定的為期1年的輪科計(jì)劃，輪轉(zhuǎn)過相同的科室，每個科室輪轉(zhuǎn)2個月。兩組護(hù)士的年齡、學(xué)歷、輪轉(zhuǎn)病區(qū)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
1.2 方法 兩組人員均參加本院組織的崗前培訓(xùn)，為期1周，培訓(xùn)內(nèi)容以本院制定的崗前培訓(xùn)教材為準(zhǔn)。
1.2.1 試驗(yàn)組 入科后參加以個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式的培訓(xùn)。（1）制定個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的查房表格，各專科選出3～5名高年資護(hù)士，在專科護(hù)士及護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，列出本專業(yè)的常見病種，參考專業(yè)書籍，制定本專業(yè)的個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，制定后交由護(hù)理部及科主任審核通過。個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的主要內(nèi)容為本專業(yè)常見病的病情觀察要點(diǎn)，并發(fā)癥、護(hù)理措施、常用藥物觀察、危急值，形成培訓(xùn)指導(dǎo)內(nèi)容運(yùn)用到培訓(xùn)中。（2）進(jìn)行人員培訓(xùn)，培訓(xùn)個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的護(hù)理查房模式。（3）實(shí)施三級查房制度，一級查房：低年資護(hù)士每班針對所管患者，對應(yīng)個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，逐一落實(shí)；二級查房：護(hù)理組長每日定時對應(yīng)個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，針對低年級護(hù)士所管患者進(jìn)行護(hù)理查房，評價個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)落實(shí)符合率，并針對性進(jìn)行即時指導(dǎo)；三級查房：護(hù)士長每日定時針對疑難病例、新入院、危重患者進(jìn)行查房，評價個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)落實(shí)符合率，并針對患者病情進(jìn)行即時指導(dǎo)。護(hù)士長每個月對查房情況進(jìn)行總結(jié)分析，統(tǒng)計(jì)個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)落實(shí)符合率，對不符合部分組織護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，在下次查房中檢查培訓(xùn)后護(hù)士執(zhí)行情況。
1.2.2 對照組 入科后參加科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、小講課、操作演練等培訓(xùn)，根據(jù)各科制定的培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行。
1.3 考核與評價指標(biāo)
1.3.1 專科技能考核合格率 考核內(nèi)容為各專科護(hù)理內(nèi)容；考試形式：案例分析、理論考核、患者評估，操作技能考核等。考核時機(jī)每個月一次，總分100分，85分以上為合格。
1.3.2 護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù) 不良事件是指疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件[3]。本研究對兩組低年資護(hù)士1年中護(hù)理不良事件發(fā)生的例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.3.3 對病情八知道知曉率 病情八知道是指護(hù)士知道患者姓名、診斷、主要病情、心理狀況、治療、飲食、護(hù)理措施、潛在危險及預(yù)防措施。將以上內(nèi)容采用問卷形式每月考核護(hù)士一次，每次考核時，在護(hù)士所管的患者中抽查3例患者的情況進(jìn)行考核。如每個患者的八方面護(hù)士都能掌握，即為100%知曉。
1.3.4 患者滿意率 是患者對護(hù)理工作的認(rèn)同程度，對服務(wù)滿意的人數(shù)與接受服務(wù)的總?cè)藬?shù)的百分比。滿意率的測定根據(jù)醫(yī)院設(shè)定的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行，內(nèi)容包括護(hù)士的護(hù)理技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、幫助患者解決問題能力、患者健康教育知曉等方面。采用現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷，現(xiàn)場收回的方法，每個月發(fā)放一次，保證有效率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，比較用Pearson's Chi-squared test分析，以P
2 結(jié)果
試驗(yàn)組的專科技能考核合格率、對病情八知道知曉率、患者滿意率均明顯高于對照組，不良事件發(fā)生率低于對照組，兩組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
年輕護(hù)士臨床實(shí)踐時間短，在學(xué)校所學(xué)的知識在運(yùn)用到實(shí)際工作時存在一定的轉(zhuǎn)換困難，實(shí)際工作忙于執(zhí)行醫(yī)囑和基礎(chǔ)護(hù)理，缺乏對病情觀察與分析問題的能力。而護(hù)士隊(duì)伍的素質(zhì)是保證護(hù)理質(zhì)量和提高專業(yè)技術(shù)水平的關(guān)鍵，也是保證安全的必要條件[4-7]。
3.1 傳統(tǒng)培訓(xùn)方法的不足 王日芳[8]研究表明，通過規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)施護(hù)士崗位輪轉(zhuǎn)，使低年資護(hù)士掌握了多學(xué)科知識，通過授課與聽課互動、理論與實(shí)踐相聯(lián)系，護(hù)士在理論與技能方面均有了明顯提高，臨床工作應(yīng)用能力加強(qiáng)。但傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式通常是在護(hù)士下班后集中護(hù)士理論講座，或進(jìn)行操作演練。多采用講授的方式進(jìn)行，往往停留在書本理論知識方面、沒有契合臨床實(shí)際病例進(jìn)行，護(hù)士所學(xué)知識不能很好的應(yīng)用于臨床，解決不了患者的實(shí)際問題。而且，培訓(xùn)時間往往是占用護(hù)士的休息時間，護(hù)士在完成臨床工作的前提下還要參加科室內(nèi)組織的培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)士對培訓(xùn)熱情不高，個別護(hù)士僅將培訓(xùn)當(dāng)作日常任務(wù)，不認(rèn)真對待[9]。傳統(tǒng)的操作培訓(xùn)，絕大部分采用從示范、輔導(dǎo)到操作考核均在示教室完成，導(dǎo)致操作培訓(xùn)與臨床實(shí)際工作脫節(jié)，培訓(xùn)內(nèi)容無法應(yīng)用到臨床實(shí)際操作中去。操作前不做病情評估，或病情評估能力差，不能按照具體情況處理問題，導(dǎo)致護(hù)士的專業(yè)技能得不到提高。
3.2 個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式 實(shí)行個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式的培訓(xùn)，使護(hù)士在臨床工作中有據(jù)可行，對每個患者該觀察什么，該提供什么護(hù)理措施，非常清晰；個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)貫徹在護(hù)士的日常工作中，有利于培養(yǎng)護(hù)士在臨床護(hù)理工作中做到理論與實(shí)踐相結(jié)合；在對病例的護(hù)理評估中，更準(zhǔn)確的評估病情，有利護(hù)理措施的落實(shí)；突出以患者為中心，提高患者的滿意度。護(hù)理組長級護(hù)士長及時落實(shí)三級查房，檢查低年資護(hù)士護(hù)理患者的情況，對照個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的查房表格，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理不足之處，從而起到一個前瞻性護(hù)理質(zhì)控的作用，保障了護(hù)理的安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。針對查房中存在的問題及時對低年資護(hù)士給以業(yè)務(wù)指導(dǎo)與幫助，最大限度地提高了護(hù)士的專業(yè)技能。查房時通過三個層級護(hù)士對患者病情的評估分析、措施落實(shí)、評價這條主線不斷推進(jìn)，明了各層級護(hù)士的職責(zé)，通過各級護(hù)理人員的參與、互動，以解決患者實(shí)際問題為中心，以經(jīng)驗(yàn)傳導(dǎo)為主體。在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，使得年輕護(hù)士得到了很好的理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)機(jī)會，提升了低年資護(hù)士的專科護(hù)理水平，同時也對高年資護(hù)士提出了更多的要求，培養(yǎng)高年資護(hù)士的臨床評判性思維，善于發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、分析臨床的各種現(xiàn)象。通過開展三級查房，使全體護(hù)士在病情掌握方面有了整體的提升[10]。
本研究表明，試驗(yàn)組護(hù)士在專科技能考試合格率、對病情八知道知曉率、患者滿意率等方面均明顯優(yōu)于對照組護(hù)士，而在護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)明顯少于對照組。說明實(shí)行以個案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式對低年資護(hù)士的培訓(xùn)，將日常工作貫穿與培訓(xùn)中，對短時間內(nèi)提高低年資護(hù)士的專業(yè)能力確實(shí)可行，值得推廣。
【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；護(hù)理
產(chǎn)后出血是胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml者。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時以及產(chǎn)后2小時及產(chǎn)后2小時至24小時3個時期，多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位占分娩總數(shù)2%-3%。主要原因?yàn)閷m縮乏力，臨床表現(xiàn)為產(chǎn)道出血急而量多，或持續(xù)小量出血，重者可發(fā)生休克。同時可伴有頭暈乏力、嗜睡、食欲不振、腹瀉、浮腫、乳汁不通、脫發(fā)、畏寒等。產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預(yù)后嚴(yán)重，休克較重持續(xù)時間較長者，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退（席漢綜合征sheehansyndrome）后遺癥，故應(yīng)特別重視做好防治和護(hù)理工作。
1 病歷摘要
患者，女，30歲，已婚，即墨市環(huán)秀小韓村，孕40+6周，孕期在外院建卡，產(chǎn)前不定期檢查5次，于2012年5月5日16：00，自述孕足月，下腹部不規(guī)律腹痛3小時步行入院。入院時情況：一般情況好，心肺聽診無異常，腹隆，肝脾觸診不明顯，雙下肢無浮腫，腱反射正常。產(chǎn)科檢查：宮高38cm，腹圍104cm.頭先露，胎位LOA，已入盆，胎膜未破。胎心150次|分，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型。陰道檢查宮口未開，宮頸容受70%。入院診斷：孕40+6周G1P0LOA入院后完善相關(guān)檢查。低流量吸氧，指導(dǎo)胎動計(jì)數(shù)，密切觀察胎心胎動。5月6日行縮宮素引產(chǎn)，產(chǎn)程順利，于15：10宮口開全，于16：40在會陰側(cè)切下，順娩一女嬰，體重4100克，評10分。胎盤娩出后宮縮乏力，出血急、量多約1000ml，色鮮紅，血壓90|60mmhg，心率100次|分。急救護(hù)理予縮宮素靜脈輸注，輸注紅細(xì)胞4u，對癥治療，抗感染治療后。兩小時后子宮收縮良好，血壓100|70mmhg，心率85次|分。轉(zhuǎn)產(chǎn)后予預(yù)防感染、補(bǔ)血、對癥治療，泌乳量足，子宮復(fù)舊佳，惡露量少，色暗紅，大小便正常，會陰切口愈合好，住院3天，痊愈出院。
2 護(hù)理措施
2.1應(yīng)急護(hù)理
2.1.1協(xié)助醫(yī)生執(zhí)行止血措施。①宮縮乏力性出血 立即按摩子宮，同時注射宮縮劑以加強(qiáng)子宮收縮。胎盤若按摩止血效果不理想，及時配合醫(yī)師做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備。②軟產(chǎn)道裂傷 及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合，若為陰道血腫，在補(bǔ)充血容量的同時，切開血腫，清除血塊，縫合止血。③胎盤因素 根據(jù)不同情況處理，如胎盤剝離不全、滯留、粘連，可徒手剝離取出；胎盤部分殘留，則需刮取胎盤組織，導(dǎo)尿后按摩宮底促使嵌頓的胎盤排出。④凝血功能障礙 若發(fā)現(xiàn)出血不凝，立即通知醫(yī)生，同時抽血作凝血試驗(yàn)及配血備用。
2.1.2 協(xié)助產(chǎn)婦采取平臥位下肢略抬高，給氧氣吸入，注意保暖、密切監(jiān)測血壓脈搏、呼吸、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫度及尿量，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。
2.1.3建立良好的靜脈通路（可采取周圍靜脈留置注射兩路輸液，必要時腔靜脈插管），加快輸液輸血的速度，以維持足夠的循環(huán)血量。
2.1.4留置尿管，保持尿管通暢，注意尿量及顏色。做好各種記錄，特別是生命體征的變化
2.1.5 產(chǎn)婦休克恢復(fù)后，仍應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察，防止再出血的發(fā)生，并加強(qiáng)營養(yǎng)，注意，改善產(chǎn)婦的一般狀況。
2.1.6 生活護(hù)理 進(jìn)食營養(yǎng)豐富，富含鐵的食物，如瘦肉、動物內(nèi)臟，進(jìn)食易消化食物，少食多餐，保持會陰清潔、干燥。
2.2心理護(hù)理
提供產(chǎn)婦與家屬的心理支持 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度，工作要緊張有序，并給予同情和安慰，以增加安全感，適當(dāng)?shù)叵虿∪思凹覍俳忉層嘘P(guān)病情和實(shí)施處理的目的，針對產(chǎn)婦的具體情況，指導(dǎo)加強(qiáng)營養(yǎng)，增加活力，逐漸地促進(jìn)康復(fù)，調(diào)整產(chǎn)后指導(dǎo)計(jì)劃。
3 體會
產(chǎn)后出血對母嬰危害甚大，因此建立三級婦幼保健網(wǎng)，妊娠期 ； 加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，詳細(xì)詢問妊娠分娩史、既往史、家族史， 及時識別并治療高危妊娠，如貧血、妊高征等。正確估計(jì)胎兒大小、胎方位及骨盆情況。分娩期 ； 臨產(chǎn)后，維持孕婦正常的營養(yǎng)及水電平衡，防止產(chǎn)程延長，必要時給鎮(zhèn)靜劑保證孕婦的休息。第二產(chǎn)程，嚴(yán)格無菌操作，指導(dǎo)孕婦正確使用腹壓，適時作會陰側(cè)切，胎肩娩出后立即肌注催產(chǎn)素以加強(qiáng)宮縮減少出血。胎盤娩出后注射縮宮素，進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮。第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后陰道出血量，在胎盤剝離征象出現(xiàn)后，及時協(xié)助胎盤娩出，仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，如有裂傷，及時縫合。產(chǎn)后； 產(chǎn)后2h內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮、陰道流血及會陰傷口情況，督促產(chǎn)婦及時排空膀胱，以免影響宮縮；對高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)注意保持靜脈通道，充分做好輸血和急救準(zhǔn)備。防治產(chǎn)后出血重在預(yù)防，這就要求助產(chǎn)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，提高助產(chǎn)技術(shù)，能及時篩選出高危孕婦，要加強(qiáng)分娩期監(jiān)護(hù)，以便能正確診斷及時處理，高危孕婦分娩時加強(qiáng)管理和監(jiān)護(hù)。
【摘要】 目的 探討個案討論方式在哀傷護(hù)理中的應(yīng)用體會。方法 以個案討論方式來收集和分享各小組成員的單元病案信息和處理方式。結(jié)果 個案討論方式介入對患者進(jìn)行哀傷護(hù)理后，在醫(yī)院的QA檢查中病人相關(guān)的滿意度提高。護(hù)理人員自身通過個案討論方式在經(jīng)驗(yàn)交流中可獲得更多收獲成長和心理支持。結(jié)論 個案討論方式介入哀傷護(hù)理是一種全新理念的助人模式和學(xué)習(xí)方法，為哀傷對象提供幫助，為哀傷護(hù)理提供理論方法，哀傷小組成員自身也受益，提高滿意度，是一個雙贏的過程，可以廣泛地應(yīng)用于臨床護(hù)理中。
【關(guān)鍵詞】 個案討論方式；促進(jìn)；哀傷護(hù)理
研究表明，心理因素可以致病，而疾病又反作用于人的心理狀態(tài)[1]。面對疾病的威脅，病人要經(jīng)過一個對疾病理解并接受治療的復(fù)雜心理適應(yīng)過程。護(hù)士通過為病人提供關(guān)于疾病和治療信息，并且運(yùn)用個案討論方式的交流技巧，給病人以心理支持，可以促進(jìn)病人對這一緊張狀態(tài)的調(diào)整適應(yīng)過程。
1 哀傷護(hù)理及個案討論方式相關(guān)概述
1.1 哀傷護(hù)理是指專業(yè)護(hù)理人員以醫(yī)學(xué)心理學(xué)的多種理論體系為指導(dǎo)，以良好的護(hù)患關(guān)系為橋梁，應(yīng)用各種心理學(xué)技術(shù)，協(xié)助哀傷者（指遭遇失落或被奪取心愛的人或物者）在合理時間內(nèi)引發(fā)正常的悲傷并健康的完成悲傷任務(wù)，以增進(jìn)重新開始正常生活的能力，其終極目標(biāo)是協(xié)助哀傷者處理因失落而引發(fā)的各種情緒困擾。[2]
1.2 個案 個案就是由某項(xiàng)目特定部分有關(guān)的信息的總和。
個案概念化-所謂個案概念化，指咨詢員依據(jù)某種心理咨詢理論對來訪者的問題進(jìn)行理論假設(shè)。個案討論方式即以個案的形式對個案進(jìn)行加工整理形成個案概念化，運(yùn)用個體與個體之間或個體與群體之間進(jìn)行討論交流的方式。
2 資料與方法
2.1 對象 在特定時間場合產(chǎn)生的因失落而引發(fā)的各種情緒困擾的住院病人及其陪護(hù)家屬及相關(guān)護(hù)理人員。
2.2 方法 制定具體工作方法及哀傷護(hù)理委員會工作月報表及哀傷護(hù)理學(xué)習(xí)包課程，以個案討論方式進(jìn)行定期學(xué)結(jié)，并對參與個案討論前與討論后進(jìn)行滿意度和認(rèn)同度對比評價。
2.2.1 個案討論方式收集資料 將全院各護(hù)理單元設(shè)立哀傷護(hù)理成員1名，定期學(xué)習(xí)相關(guān)知識，討論疑難、復(fù)雜案例，分享、交流經(jīng)驗(yàn)，以個案討論方式收集相關(guān)資料提交于哀傷護(hù)理委員會，并傳達(dá)來自委員會的信息于每一位成員。由成員介紹日常工作中遇到的、護(hù)理情緒不良病人及家屬的具體案例，包括成功的和不成功的，然后由心理專科醫(yī)生或心理專科護(hù)士針進(jìn)行逐一地分析，并與成員們共同探討，同時以角色扮演的方式進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，以求得針對不同案例、不同情景最合適的交流、解決方式。基于成員及全院護(hù)士的需求，病人的狀況，分析、討論下階段的計(jì)劃，做出書面的行動指南。開設(shè)一些哀傷護(hù)理相關(guān)的課程，邀請國內(nèi)外知名的哀傷護(hù)理、心理專家授課。
2.2.2 委員會工作月報表內(nèi)容 護(hù)理單元：XXX，哀傷護(hù)理成員：XXX1。①組織部門內(nèi)哀傷護(hù)理活動幾次，其中小講課幾次，案例討論幾次，解決了多少位情緒不良病人及家屬的問題。②典型的案例；③需跟大家分享的經(jīng)驗(yàn)；④不能解決的難題；⑤有何建議。
2.2.3 哀傷護(hù)理學(xué)習(xí)包 每位哀傷護(hù)理委員會成員都必須在新加人組織的一年內(nèi)，完成由委員會提供的以下課程的學(xué)習(xí)，并完成至少1份相關(guān)的學(xué)習(xí)體會，學(xué)習(xí)包課程：哀傷護(hù)理；臨終關(guān)懷；病人心理特點(diǎn)與護(hù)理；交流溝通技巧；同理性的關(guān)懷；病人抱怨的有效管理；憤怒病人的管理；與壓力共存；哀傷護(hù)理相關(guān)科研選題及論文寫作方法等。
3 結(jié)果
個案討論方式為哀傷護(hù)理提供了一種組織和交流的平臺，成為一種全新理念的助人模式和學(xué)習(xí)方法。陳佩仙等醫(yī)療工作者從哀傷護(hù)理在護(hù)理工作中應(yīng)用中指出，從對照表及工作實(shí)踐中可知，通過哀傷委員的心里指導(dǎo)后，患者提高了對病情的知曉度，從而對醫(yī)療工作的配合及對醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度都有明顯提高。參與哀傷小組的成員經(jīng)過系統(tǒng)理論的學(xué)習(xí)及哀傷個案討論方式的學(xué)習(xí)，對再次處理類似案例的經(jīng)驗(yàn)值也明顯提升，這在每年360度的同事間評價中得到了很好的體現(xiàn)。
4 體會
4.1 以個案討論方式收集資料，讓每個人體會著不同的感情體驗(yàn)和情感碰撞，體會著不同交流方式所帶來的成效。每個人對哀傷都有不同的處理方式，有的人從理智層面去分析，有的人從自身角度去體會，每個小細(xì)節(jié)都是富有意義的。我們述說經(jīng)歷時感覺傷痛，這是很自然很正常的表現(xiàn)，述說同時也是一個整理的過程，這個過程令我們的內(nèi)在得到釋放，對事實(shí)接受程度提高，會產(chǎn)生新的動力。
4.2 哀悼是一個痛苦整合的過程，痛苦之后要對其進(jìn)行消化梳理。事情剛發(fā)生時讓經(jīng)歷的人立即述說并不可取，我們要尊重他人，更多地陪伴他們。其實(shí)就如同媽媽對哭泣的孩子一樣，擁抱等肢體語言就是無形的巨大支持。當(dāng)經(jīng)歷哀傷的他們愿意并能夠表達(dá)時，我們再做其他。
4.3 從臨床案例中通過運(yùn)用個案討論方式整理出一些哀傷護(hù)理的思路和可供參考的方法：①滿足對方的基本需要如遞紙巾，溫水等，傳遞關(guān)心和溫暖。②當(dāng)事人沒有心情處理的問題，通過其他資源，協(xié)助處理，減輕負(fù)擔(dān)。③與哀傷對象的家屬結(jié)成聯(lián)盟，從另一角度給予支持。④交流過程中多觀察對方是否能接受，如感受到對方的抗拒情緒，則應(yīng)該先把時間留給對方。交流過程中，我們有責(zé)任首先保證傾訴者的安全，包括環(huán)境安全。⑤患者出院后，也可根據(jù)情況對其本人和家屬進(jìn)行持續(xù)的關(guān)注，讓他們感受到總有一條小路永遠(yuǎn)為他們通行著，由此帶給他們希望。
4.4 哀傷護(hù)理是一項(xiàng)科學(xué)的、系統(tǒng)的、新穎的護(hù)理體系 丁焱、陳瑜等醫(yī)療工作者從臨床角度對哀傷人群的心理護(hù)理提出了建議。個案討論方式介入哀傷護(hù)理是一種全新理念的助人模式和學(xué)習(xí)方法，為哀傷對象提供幫助，為哀傷護(hù)理提供理論方法，哀傷小組成員自身也受益，提高滿意度，是一個雙贏的過程，可以廣泛地應(yīng)用于臨床護(hù)理中。
摘要：探討PBL教學(xué)法在專科個案護(hù)理中的應(yīng)用效果。選取在某三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)的2011年級高職高專護(hù)理學(xué)生，選用專科疾病中的典型病例，在不同專科學(xué)習(xí)的相同的時間里，分別實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)法和PBL教學(xué)法；并分別通過教師的理論筆試成績，和臨床真實(shí)病例參與的案例考試過程中患者的滿意率調(diào)查結(jié)果，比對兩種教學(xué)方法在同樣一組學(xué)生中產(chǎn)生的學(xué)習(xí)結(jié)果。兩種教學(xué)方法在專科個案護(hù)理中的教學(xué)效果具有顯著性差異（P
關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)法；實(shí)習(xí)護(hù)生；專科個案護(hù)理；教學(xué)研究
一、對象與方法
1.對象。在實(shí)訓(xùn)室中選取2011年級高職高專護(hù)生共計(jì)82人，年齡在19～21歲。全部為女生。分成11個實(shí)習(xí)小組，每一小組7～8人。
2.方法。①傳統(tǒng)教學(xué)法。當(dāng)實(shí)習(xí)護(hù)生在進(jìn)入專科實(shí)習(xí)的第一輪學(xué)習(xí)、還沒有接觸專科PBL教學(xué)觀念時，給予傳統(tǒng)教學(xué)方法施教，專科實(shí)習(xí)時間為6周，實(shí)習(xí)結(jié)束進(jìn)行專科護(hù)理考試。②PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)法于學(xué)習(xí)護(hù)生進(jìn)入專科護(hù)理學(xué)習(xí)的第二輪開始。以一個實(shí)習(xí)小組為基本單位、以專科病區(qū)總帶教老師為導(dǎo)師，共同組成一個PBL學(xué)習(xí)小組。專科實(shí)習(xí)時間為6周，實(shí)習(xí)結(jié)束進(jìn)行專科護(hù)理考試。具體教學(xué)步驟詳細(xì)敘述如下：第一步，給出臨床個案及其本身需要解決的問題。帶領(lǐng)護(hù)生到病房與患者見面，告訴學(xué)生該患者的主訴、臨床診斷等主要病情，指出患者現(xiàn)有的未得到滿足的需要有哪些，要求護(hù)生找到正確答案。可以去圖書館查閱圖書、雜志等資料，可以去網(wǎng)上收集資料，還可以翻閱教科書，也可以向其他臨床護(hù)理老師請教。但是，每一個同學(xué)必須在一周內(nèi)完成對該患者的護(hù)理計(jì)劃，并準(zhǔn)備在一周后，現(xiàn)場解答患者可能提出的、有關(guān)本疾病的任何問題，包括發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后以及出院后應(yīng)該如何保健、如何預(yù)防等。第二步，小組交流。小組討論交流時，設(shè)主席一人，記錄員一名。小組交流由主席主持，記錄員全程記錄討論過程。護(hù)生根據(jù)自己的學(xué)習(xí)結(jié)果，進(jìn)行交流發(fā)言，共享學(xué)習(xí)收獲，交流過程中，可能由于文獻(xiàn)資料來源不同，某些問題可能會產(chǎn)生不同意見。此時，可以由護(hù)生自行查證資料，達(dá)成一致看法，然后由輔導(dǎo)老師評判、指導(dǎo)，并歸納總結(jié)出本個案護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，同時，對各種觀點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評，指出不足和需要改進(jìn)的地方，提醒護(hù)生做好充分準(zhǔn)備去接受患者現(xiàn)場的提問。第三步，本專科實(shí)習(xí)結(jié)束時，采用與傳統(tǒng)教學(xué)法同樣的考試方法，進(jìn)行考試。③評價方法。通過臨床真實(shí)病例考試，得出成績。考試結(jié)果由兩部分組成：一是理論筆試成績，二是患者的滿意率調(diào)查。經(jīng)過SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出結(jié)果。
二、結(jié)果
1.兩種教學(xué)方法考試成績比較見表1。
2.兩種教學(xué)方法考試過程中患者滿意率見表2。
三、討論
1.文中所采用的方法為今后的科學(xué)研究方法提供新的啟示。①同一實(shí)驗(yàn)對象更具有可比性。本文實(shí)驗(yàn)過程中，采用對象不變的對照方法，進(jìn)行教學(xué)效果比較，盡可能地避免了教學(xué)條件的可變性導(dǎo)致的差異出現(xiàn)，得出的結(jié)果更加具有說服力。②真實(shí)病例考試法在實(shí)踐教學(xué)中具有推廣意義。本文中采用了臨床真實(shí)病例參與的考核，體現(xiàn)出護(hù)理理論知識與實(shí)踐的緊密關(guān)系，提醒學(xué)習(xí)者學(xué)以致用；同時激發(fā)學(xué)習(xí)者的動機(jī)，促使其在實(shí)踐中不斷地更新知識，以滿足服務(wù)對象需求，提供最佳服務(wù)。
2.PBL教學(xué)法在臨床專科個案護(hù)理教學(xué)中的優(yōu)越性。表1～2結(jié)果顯示，兩種教學(xué)方法在鞏固學(xué)生理論知識（提高學(xué)生考試成績）及提高病人對學(xué)生的滿意率等方面比較，P
3.高實(shí)習(xí)職護(hù)生具備在臨床專科個案護(hù)理教學(xué)中實(shí)施PBL教學(xué)的基本條件。①1969年美國的Barrows教授首創(chuàng)的一種新型教學(xué)方法，將臨床問題引入基礎(chǔ)課中，讓學(xué)生早期接觸臨床，形成了一種小組教學(xué)模式。實(shí)習(xí)小組加上教學(xué)導(dǎo)師恰好符合這種教學(xué)模式。②護(hù)生到了實(shí)習(xí)階段，已經(jīng)完成了所有課程體系的學(xué)習(xí)，具備了關(guān)于專科疾病的系統(tǒng)知識基礎(chǔ)，只是還不知道如何運(yùn)用而已。在臨床專科典型個案的護(hù)理中運(yùn)用PBL教學(xué)法，可以較好地通過問題引導(dǎo)護(hù)生回顧、復(fù)習(xí)教材內(nèi)容，并且通過其他資料途徑查找相關(guān)證據(jù)，二者結(jié)合運(yùn)用指導(dǎo)實(shí)踐，以解決專科個案護(hù)理中的實(shí)際健康問題，很好地實(shí)現(xiàn)了多學(xué)科理論知識的綜合及運(yùn)用問題。
4.臨床專科個案護(hù)理教學(xué)中運(yùn)用PBL教學(xué)法，是用到實(shí)處的“教學(xué)做一體化”的教學(xué)方法。實(shí)習(xí)護(hù)生帶著問題去學(xué)習(xí)，然后通過自學(xué)、查閱文獻(xiàn)資料、向護(hù)理老師請教等多種途徑，解決患者的健康問題。問題是否得到解決以及解決程度怎樣，又是新一輪問題的產(chǎn)生過程。如此循環(huán)往復(fù)的過程，實(shí)質(zhì)上是一個學(xué)習(xí)知識、運(yùn)用、再學(xué)習(xí)、再運(yùn)用的循環(huán)過程，是一個邊學(xué)習(xí)邊實(shí)踐的過程，因而本質(zhì)上是一個教學(xué)做一體化的教學(xué)過程。PBL教學(xué)法的優(yōu)越性越大，對教師的要求越高[1]。
5.臨床專科個案護(hù)理教學(xué)中運(yùn)用PBL教學(xué)法，使實(shí)習(xí)護(hù)生得到了自身的職業(yè)價值的體驗(yàn)。長期以來，醫(yī)學(xué)與護(hù)理學(xué)教育存在的最大難題是理論脫離實(shí)踐。這一問題導(dǎo)致的結(jié)果是：醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)生感覺所學(xué)知識無法在實(shí)踐中得到應(yīng)用。臨床專科個案護(hù)理教學(xué)中運(yùn)用PBL教學(xué)法，使實(shí)習(xí)護(hù)生通過不斷地學(xué)習(xí)、解決問題、再學(xué)習(xí)、再解決問題的過程，在真實(shí)的病例中體會到工作成就感，體會職業(yè)價值，激發(fā)學(xué)習(xí)動機(jī)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心。除此以外，同其他作者實(shí)驗(yàn)結(jié)果一樣，PBL教學(xué)法能顯著增強(qiáng)學(xué)生的自學(xué)能力[2]。
6.PBL教學(xué)法是熟悉和提高臨床專科護(hù)理水平的良好途徑。典型的某個臨床專科個案病例是最能代表本專科疾病特點(diǎn)的病例，其治療護(hù)理基本包含了該專科疾病的全部基礎(chǔ)知識和基本技術(shù)。因而臨床專科個案護(hù)理教學(xué)，實(shí)際上是一種專科護(hù)理綜合培訓(xùn)。無論是對于護(hù)生還是本專科的在職的護(hù)理人員來說，都是一種很好的教學(xué)方法。
PBL教學(xué)法適合用于護(hù)理實(shí)習(xí)生的臨床專科個案教學(xué)，該教學(xué)方法對于提高學(xué)生考試成績、增加患者的滿意率等方面，較之傳統(tǒng)教學(xué)方法具有顯著優(yōu)勢。
【摘要】 目的 研究個案追蹤檢查法在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用， 了解和評價醫(yī)院職能部門所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況， 為本院護(hù)理質(zhì)量整體評估提供依據(jù)。方法 采用傳統(tǒng)的質(zhì)控方法結(jié)構(gòu)式檢查模式（對照組）和引進(jìn)的個案追蹤檢查法（實(shí)驗(yàn)組）， 同時間段對本院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價， 評估兩組護(hù)理質(zhì)量綜合得分、患者護(hù)理滿意度。結(jié)果 經(jīng)過比較分析， 應(yīng)用個案追蹤檢查方法的實(shí)驗(yàn)組護(hù)理質(zhì)量綜合得分明顯高于應(yīng)用傳統(tǒng)質(zhì)控方法檢查的對照組， 且實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理滿意度為96.2%， 對照組護(hù)理滿意度為91%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
【關(guān)鍵詞】 個案追蹤檢查法；護(hù)理質(zhì)量管理；應(yīng)用；以患者為中心
護(hù)理不良事件的發(fā)生嚴(yán)重影響患者與醫(yī)護(hù)人員之間相互關(guān)系， 從而影響醫(yī)療質(zhì)量， 影響醫(yī)院的公眾形象。護(hù)理質(zhì)量的提高依靠強(qiáng)效護(hù)理質(zhì)量管理調(diào)控， 護(hù)理管理部門通過合理正確的評價， 找出護(hù)理存在的不足， 并提出解決辦法， 促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷提高。過去因護(hù)理工作的繁鎖， 過多的相關(guān)影響因素， 致使評價護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)尚未明確統(tǒng)一， 評價方法大多數(shù)仍秉承傳統(tǒng)的質(zhì)控方法——結(jié)構(gòu)式檢查模式。傳統(tǒng)的方法以檢查者、管理者為導(dǎo)向性， 忽略了患者及護(hù)理工作過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量， 注重終末質(zhì)量 （結(jié)果）[1]。個案追蹤檢查法是以患者為中心， 追蹤患者的就醫(yī)全過程， 通過評價各個環(huán)節(jié)醫(yī)療活動是否滿足了患者醫(yī)療需要， 各個環(huán)節(jié)服務(wù)質(zhì)量及安全性是否為高標(biāo)準(zhǔn)， 來為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2]。個案追蹤檢查是追蹤方法學(xué)的一種形式， 較傳統(tǒng)的質(zhì)控方法學(xué)， 更具醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性， 且實(shí)用性更強(qiáng)。本文通過對本院264例的患者個案追蹤， 與傳統(tǒng)的質(zhì)控方法進(jìn)行比較， 探討個案追蹤檢查法在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用， 為評估整體護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量提供依據(jù)。
1 資料與方法
1. 1 一般資料
1. 1. 1 培訓(xùn) 本院為三級綜合醫(yī)院， 有健全的三級護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（護(hù)理部管理人員、科護(hù)士長、護(hù)士長）， 在實(shí)施個案追蹤檢查前， 由護(hù)理部主任對所有質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員進(jìn)行追蹤方法學(xué)的理論和實(shí)踐培訓(xùn)， 使其掌握個案追蹤檢查的基本理論與應(yīng)用技巧， 之后由護(hù)理部專職人員帶領(lǐng)受訓(xùn)人員到相關(guān)科室進(jìn)行實(shí)施， 使參與檢查人員將掌握的個案追蹤檢查方法在實(shí)踐中得以很好的運(yùn)用。
1. 1. 2 基本資料 于2012年7月～2012年12月， 在呼吸一科和呼吸二科分別選擇264例患者， 按不同的檢查方法分為兩組， 對照組在呼吸一科實(shí)施傳統(tǒng)的質(zhì)控檢查方法；實(shí)驗(yàn)組在呼吸二科實(shí)施個案追蹤檢查方法。
1. 2 方法 對照組實(shí)施傳統(tǒng)的質(zhì)控方法， 即結(jié)構(gòu)式檢查模式， 通過結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式的理論框架建立護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)， 依據(jù)系統(tǒng)理論、護(hù)理程序和馬斯洛需要層次， 參照醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量主要評價指標(biāo)中的有關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)， 將護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分為：組織管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理過程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)， 進(jìn)行護(hù)理綜合質(zhì)量評分。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用新的個案追蹤方法， 以查找問題為基本方式， 看、問、查、追， 看到什么問什么， 聽到什么問（查）什么， 查到什么追什么， 跟蹤每一位患者從其入院治療到治愈出院的全過程， 采取訪談、訪查、查疑、PDCA四個基本步驟的檢查， 得出護(hù)理綜合質(zhì)量總評分。具體做法是：①訪談—檢查人員以面談及查閱病歷的方式了解是否對患者實(shí)施了風(fēng)險管理及健康教育等， 從而設(shè)定出追蹤的主線和要點(diǎn)， 如：隨機(jī)詢問護(hù)理人員質(zhì)量管理基本知識和優(yōu)秀制度、相關(guān)法律法規(guī)和患者合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范等掌握情況；詢問患者對責(zé)任護(hù)士的知曉、對診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受等， 訪談對象包括：護(hù)士長及護(hù)士、患者及家屬等。②訪查—實(shí)地訪查科室護(hù)理人員規(guī)章制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行狀況， 了解各項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)程度， 同時對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)理論、技術(shù)操作考核。③查疑—在訪查過程中， 確認(rèn)護(hù)理服務(wù)過程中存在的潛在問題， 進(jìn)一步擴(kuò)大追查， 以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題， 再深入追查有疑問的部份；在追蹤過程中， 隨時查看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件是否健全及落實(shí)， 如：查看多重耐藥菌管理是否有多部門的協(xié)作機(jī)制及相關(guān)制度流程是否落實(shí)到位等。④PDCA—進(jìn)入PDCA循環(huán)， 使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0 進(jìn)行分析， 計(jì)量資料采用（x-±s）表示， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 以 P
2 結(jié)果
2. 1 兩組護(hù)理質(zhì)量綜合得分比較 應(yīng)用個案追蹤檢查法的實(shí)驗(yàn)組護(hù)理質(zhì)量綜合得分， 明顯高于應(yīng)用傳統(tǒng)質(zhì)控檢查方法的對照組， 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P
2. 2 兩組患者護(hù)理滿意度調(diào)查比較 實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理滿意度為96.2%， 對照組護(hù)理滿意度為91%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)式檢查模式， 主要以節(jié)質(zhì)量， 只注重終末質(zhì)量 （結(jié)果）， 導(dǎo)致工作中的疏忽及存在一定的安全風(fēng)險[3]。追蹤方法學(xué)（Tracer methodology）是JCC 評鑒2006年導(dǎo)入的一種新的評價方法， 強(qiáng)調(diào)以患者為中心的跟蹤概念， 允許評價者追蹤通過患者就醫(yī)過程， 評價患者在醫(yī)院的治療、護(hù)理、服務(wù)是否滿足患者需要， 所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是否達(dá)到最高標(biāo)準(zhǔn)， 使患者獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù) [4]。
追蹤方法學(xué)有著諸多方面的優(yōu)越性， 本文通過個案追蹤檢查法在本院護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用， 與傳統(tǒng)的檢查者和管理者為引導(dǎo)， 忽略了患者及護(hù)理工作過程中的環(huán)質(zhì)控方法進(jìn)行比較， 對比其護(hù)理質(zhì)量綜合得分及護(hù)理滿意度的情況， 結(jié)果均顯示應(yīng)用追蹤法的實(shí)驗(yàn)組其護(hù)理治療綜合得分及護(hù)理滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)質(zhì)控的對照組。追蹤法注重的是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)， 此方法運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量管理中， 可迅速發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量問題及可能的安全隱患， 然后得以改進(jìn)及完善， 達(dá)到提高護(hù)理工作質(zhì)量， 增加患者安全性， 減少醫(yī)患不良事件發(fā)生的目的。
摘 要 目的：居家腹膜透析因其操作方便、透析效果良好而在社區(qū)廣泛應(yīng)用。但也存在一定的安全風(fēng)險。本文結(jié)合腹膜透析致隧道感染1例護(hù)理，對居家腹膜透析護(hù)理措施進(jìn)行闡述。
關(guān)鍵詞 腹膜透析 隧道炎 護(hù)理
腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治療終末期腎病的主要方法之一，居家腹膜透析因其操作方便、透析效果良好而被更多的患者所應(yīng)用。隧道是指腹膜透析導(dǎo)管從腹膜外經(jīng)肌肉，皮下組織至皮膚出口處的通道，隧道感染是拔除腹透導(dǎo)管常見的原因之一[1]。防范隧道炎的發(fā)生、及時治療隧道炎是腹透護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。我院于2013年3月22日收治1例居家腹膜透析隧道炎患者，經(jīng)應(yīng)用BD IntimaⅡ型密閉式靜脈留置針的軟套管直接進(jìn)入腹膜透析隧道內(nèi)給藥的方法，取得了良好效果，現(xiàn)將治療和護(hù)理報道如下。
1 臨床資料
患者，男，56歲，身高162 cm，體重60 kg。因終末期糖尿病腎病于2013年1月開始持續(xù)非臥床腹膜透析治療。3月19日患者出現(xiàn)腹透置管周圍皮膚紅腫，輕微觸痛，皮溫正常，可見少量膿性液體滲出及黑色結(jié)痂，3月22日診斷為腹膜透析隧道炎收治入院。入院時檢測：白細(xì)胞3.5×109/L，中性粒細(xì)胞79.2%，尿素氮25.8 mmol/L，肌酐460 ?mol/L，腹水李凡他試驗(yàn)陰性，留取隧道口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)予以萬古霉素隧道內(nèi)抗感染治療，加強(qiáng)隧道出口處皮膚的換藥。8 d后患者隧道口皮膚紅腫觸痛消失，無結(jié)痂及分泌物，并見新鮮肉芽組織覆蓋，隧道炎痊愈。
2 護(hù)理
2.1 心理護(hù)理
一旦診斷為隧道炎，提示患者出現(xiàn)腹膜炎的概率升高，需要拔除腹膜透析管[2]。患者會產(chǎn)生擔(dān)心、恐懼的情緒反應(yīng)，一方面擔(dān)心腹膜炎所帶來的痛苦；另一方面恐懼腹膜透析導(dǎo)管拔除而中斷腹膜透析。護(hù)士通過安慰和鼓勵的方法幫助患者克服不良情緒，以嫻熟的技術(shù)取得患者的信賴，消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2 隧道炎護(hù)理
2.2.1 觀察和評估隧道口情況
即“一看二按三擠壓”[3]：先觀察隧道口周圍皮膚紅腫情況，再按壓隧道口傾聽患者主訴，最后沿皮下隧道方向由內(nèi)向外擠壓，留取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)。
2.2.2 給藥途徑及劑量
治療隧道炎時，抗生素腹腔給藥效果優(yōu)于口服給藥[4]和靜脈給藥[5]，患者腹腔內(nèi)給藥的推薦抗生素劑量為：15～30 mg/kg[6]。
2.2.3 給藥方式
歐洲腎臟透析和移植協(xié)會指出，在效果不明顯的情況下，局部給藥可以作為一種輔助治療方式[7]。將萬古霉素500 mg溶于10 ml生理鹽水于注射器內(nèi)，連接頭皮針，插入密閉式靜脈留置針的肝素帽中并排氣，抽出針管，取下護(hù)套，手持鰭狀針座和軟管座，將軟管小心送入患者隧道內(nèi)，分別在位于腹膜透析管周圍0點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)的位置各注入2.5 ml抗生素藥液，使其在隧道內(nèi)均勻分布并發(fā)揮療效。
2.2.4 評估效果
隧道內(nèi)給藥每日2次，連續(xù)3 d，隧道口紅腫消退，黑色痂皮開始脫落，沿導(dǎo)管方向擠壓隧道口無分泌物出現(xiàn)。第4 d開始隧道內(nèi)給藥每日1次，至第6天隧道口周圍無紅腫，黑色痂皮消失，隧道口周圍見新鮮粉紅色肉芽組織，按壓隧道口患者無觸痛后停藥。
2.3 出口處護(hù)理
出口處感染和隧道炎統(tǒng)稱為導(dǎo)管相關(guān)感染，兩者并存，很少單獨(dú)存在。因此，在進(jìn)行隧道炎治療的同時應(yīng)做好出口處護(hù)理。患者出口處常規(guī)予點(diǎn)爾康棉球局部消毒后，再用浸濕的高滲鹽水無菌紗布，纏繞在導(dǎo)管周圍15 min，每日1次，加速紅腫消退。隨后，應(yīng)用莫匹羅星軟膏涂抹于出口處，美敷敷料保護(hù)，3M膠帶碟形固定。因該軟膏具有抗菌消炎作用，可抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，主要用于各種需氧革蘭陽性球菌，尤其對葡萄球菌和鏈球菌敏感，對傷口無刺激性[8]。
2.4 導(dǎo)管護(hù)理
導(dǎo)管需用膠帶固定妥當(dāng)，避免拉扯。平時可固定于有專用小袋的腹帶中，切勿扭曲，受壓。妥善固定導(dǎo)管，避免牽拉，可減低透析管皮膚出口處的張力，減少導(dǎo)管皮膚出口處的炎癥[9]。
2.5 健康教育
腹膜透析隧道炎發(fā)生原因與患者平時不注意個人衛(wèi)生，不認(rèn)真按要求進(jìn)行出口處護(hù)理，使出口處長期處于潮濕狀態(tài)，以及不加強(qiáng)對導(dǎo)管出口處的固定等原因有關(guān)[9]。因此，對患者及其家屬進(jìn)行再次培訓(xùn)。每項(xiàng)操作逐一進(jìn)行檢查，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，強(qiáng)調(diào)認(rèn)真洗手并戴口罩。排除導(dǎo)致導(dǎo)管出口處感染及隧道炎的危險因素，如：機(jī)械因素（用力牽拉導(dǎo)管造成損傷）、微生物侵入及皮膚隧道口方向等。
3 小結(jié)
對于腹膜透析隧道炎患者通常會全身應(yīng)用抗生素以達(dá)到治療的目的，但往往起效慢且康復(fù)時間較長。密閉式靜脈留置針用于外周靜脈輸液，其軟管具有無菌、無熱源的特點(diǎn)，將其軟管置入隧道內(nèi)組織及腹膜透析管無任何損傷和刺激，能使藥物直接作用于隧道并且被充分吸收，又不傷及周圍導(dǎo)管及組織，促進(jìn)愈合，提高療效。
摘要：［目的］通過“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”對乳腺癌術(shù)后病人提供個案護(hù)理管理，改善病人術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度，提高生活質(zhì)量。［方法］將96例乳腺癌病人隨機(jī)分為對照組和觀察組各48例，對照組采取常規(guī)的護(hù)理管理模式，觀察組采用“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”個案護(hù)理，乳腺專科護(hù)士建立個人檔案，組織、協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、傷口師、PICC專科護(hù)士對其開展個體化護(hù)理服務(wù)。分別于術(shù)后1個月、3個月、6個月時采用肩關(guān)節(jié)活動量表（ROM）和癌癥康復(fù)評價系統(tǒng)簡表（CARES－SF）對病人的上肢功能和生活質(zhì)量進(jìn)行評價。［結(jié)果］術(shù)后3個月、6個月觀察組肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)外旋、后伸的活動度明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05）；術(shù)后1個月、3個月、6個月觀察組生活質(zhì)量總分、生理維度、心理社會維度、與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系維度、性功能維度、婚姻關(guān)系維度得分明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05）。［結(jié)論］通過“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”對乳腺癌病人進(jìn)行個案護(hù)理管理，能有效提高病人肩關(guān)節(jié)活動度及生活質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：乳腺癌；團(tuán)隊(duì)管理；個案護(hù)理；護(hù)理管理；生活質(zhì)量
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，乳腺癌的治療已經(jīng)從單一的手術(shù)模式，發(fā)展至包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌和靶向治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療模式［1］。病人在長期治療和康復(fù)過程中，涉及治療、功能康復(fù)、營養(yǎng)、心理等多種學(xué)科，需要具備多種學(xué)科專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對病人疾病信息進(jìn)行評估、整合、分析、計(jì)劃、實(shí)施，對病人及家屬進(jìn)行及時信息溝通、反饋，讓其充分了解治療進(jìn)展及存在的問題，有利于病人對治療信息的獲取及決策，提高治療依從性，促進(jìn)健康行為，改善生活質(zhì)量，提高病人滿意度［2］。本著一切以病人為中心的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)理念，我科積極探索成立“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”，借鑒國外個案管理的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我科現(xiàn)狀，將團(tuán)隊(duì)管理理念引入到對病人的個案護(hù)理管理中，效果滿意。現(xiàn)報告如下。
1對象與方法
1．1對象
選擇2013年6月—2014年6月在我科進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)后病人96例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各48例。年齡18歲～66歲（49．65歲±6．56歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年女性；②經(jīng)病理確診原發(fā)乳腺癌，疾病分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期并且知曉自身病情；③居住地為武漢；④自愿接受此次研究及電話隨訪、訪視。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙，不能配合；②非原發(fā)性乳腺癌；③其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；④低于1年預(yù)期生活時間。
1．2方法
1．2．1護(hù)理方法
對照組采取乳腺癌病人術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，術(shù)后由責(zé)任護(hù)士完成對病人的護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)、健康宣教、信息溝通、心理護(hù)理，醫(yī)生觀察傷口情況并給予換藥。病人到門診PICC置管中心完成導(dǎo)管的置入與維護(hù)。觀察組采用“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”個案管理方法，具體措施如下。
1．2．1．1組建團(tuán)隊(duì)
①根據(jù)我科現(xiàn)有的護(hù)士人力資源、專業(yè)特長及資格證書，組成團(tuán)隊(duì)，其中包括護(hù)士長1名、乳腺專科護(hù)士1名、責(zé)任護(hù)士3名、PICC專科護(hù)士（部級）1名、傷口師（部級）1名、心理咨詢師（國家二級）1名、營養(yǎng)師（國家二級）1名、康復(fù)師（部級）1名。乳腺專科護(hù)士具有本科學(xué)歷、主管護(hù)師職稱，責(zé)任護(hù)士具有專科以上學(xué)歷、護(hù)師以上職稱，均具有良好的協(xié)調(diào)溝通能力，能完成護(hù)理各項(xiàng)操作。護(hù)士長擔(dān)任技術(shù)指導(dǎo)及協(xié)調(diào)管理工作。②粉紅天使團(tuán)隊(duì)：口號為關(guān)愛女性，呵護(hù)乳房。護(hù)理服務(wù)理念為滿足和超越病人期望。標(biāo)識為每人胸前佩戴一支粉紅絲帶。③團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)：建立個人檔案評估病人的現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題，制訂計(jì)劃并實(shí)施干預(yù)措施，完成病人住院期間的治療、護(hù)理工作，開展健康教育、心理咨詢、PICC導(dǎo)管的維護(hù)，開通電話咨詢及訪視，通過QQ、微博在線回答病人咨詢。
1．2．1．2實(shí)施方法
入院當(dāng)天由乳腺專科護(hù)士為病人建立個人檔案信息，收集一般資料，評估身體狀況，邀請加入粉紅天使QQ群，指導(dǎo)完善術(shù)前相關(guān)檢查。心理咨詢師為病人進(jìn)行手術(shù)前的健康宣教，告知病人舒緩情緒的方法，緩解焦慮、抑郁，減輕心理負(fù)擔(dān)，使其能以放松的心態(tài)準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)后第1天3名責(zé)任制護(hù)士采取APN排班模式，對病人進(jìn)行整體護(hù)理，負(fù)責(zé)觀察病情，完成各項(xiàng)治療、護(hù)理。專科護(hù)士晨會組織團(tuán)隊(duì)成員護(hù)理查房，與康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師評估術(shù)后情況，制訂康復(fù)計(jì)劃，告知病人、家屬，取得配合并組織實(shí)施。術(shù)后第3天、第6天、第9天，傷口師觀察病人的傷口愈合情況、引流液性狀及量，給予換藥。術(shù)后第9天，PICC專科護(hù)士負(fù)責(zé)完成中心靜脈置管及維護(hù)，向病人進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)知識宣教，7d換膜1次，出現(xiàn)異常及時與PICC專科護(hù)士聯(lián)系。出院前團(tuán)隊(duì)成員總結(jié)各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施效果，給予離院后合理建議，康復(fù)師、營養(yǎng)師分別開出運(yùn)動處方、營養(yǎng)處方，指導(dǎo)病人功能康復(fù)及合理膳食，心理咨詢師給予心理輔導(dǎo)1次。專科護(hù)士于病人離院后5d～7d進(jìn)行電話隨訪或訪視，指導(dǎo)按時完成血常規(guī)、肝腎功能各項(xiàng)檢查，了解傷口愈合情況、患肢康復(fù)狀況、PICC置管有無異常等，為病人預(yù)約返院床位。病人每次化療入院當(dāng)天由專科護(hù)士組織團(tuán)隊(duì)成員評估病人的身體情況，制訂護(hù)理計(jì)劃，及時作出調(diào)整，離院后5d～7d由專科護(hù)士進(jìn)行電話隨訪或訪視，及時了解病人生理、心理變化，保持信息溝通暢通，給出合理的治療、護(hù)理指導(dǎo)。
1．2．2評價方法
分別于術(shù)后1個月、3個月、6個月評價兩組患肢的肩關(guān)節(jié)活動度情況及生活質(zhì)量。肩關(guān)節(jié)活動度采用肩關(guān)節(jié)活動量表（ROM）測量患側(cè)上肢前屈、外展、內(nèi)外旋、后伸。前屈和外展功能：達(dá)180°者為優(yōu)，達(dá)150°者為良，小于100°者為差；內(nèi)外旋：達(dá)70°者為優(yōu)，達(dá)50°者為良，小于30°為差；后伸功能：達(dá)60°者為優(yōu)，達(dá)50°者為良，小30°者為差。生活質(zhì)量量表采用癌癥康復(fù)評價系統(tǒng)簡表（CARES－SF）進(jìn)行［3］測量，此量表包括生理、心理社會、與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系、婚姻關(guān)系、性功能5個維度和34個條目，進(jìn)行5級評分，評分內(nèi)容從“無、輕度、中度、較嚴(yán)重、嚴(yán)重”分別計(jì)0分、1分、2分、3分、4分。各條目得分相加，得分總分越高，提示病人的生活質(zhì)量問題越嚴(yán)重，其健康狀況越差。1．2．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行t檢驗(yàn)及重復(fù)測量方差分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
3．1“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”的管理
我科“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)活動中有統(tǒng)一的標(biāo)識，即粉紅絲帶，樹立了一種品牌形象，有明確的規(guī)章制度，各成員分工明確，按照崗位職責(zé)完成本職工作。團(tuán)隊(duì)成員有10名，都有部級證書，專業(yè)能力突出，但擁有部級證書的專業(yè)護(hù)士成員培養(yǎng)周期較長，需要5年～10年的時間。為了確保個案護(hù)理成功，需要靈活排班，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)能力，對病人提供全程專業(yè)護(hù)理，團(tuán)隊(duì)運(yùn)作優(yōu)秀是專科護(hù)士。她負(fù)責(zé)收集病人信息并分析病人潛在的、現(xiàn)存的護(hù)理問題，聯(lián)系團(tuán)隊(duì)成員解決相關(guān)問題，并最終將結(jié)果反饋病人，讓病人掌握疾病治療過程中存在的問題，積極配合治療，提高條生活質(zhì)量。由于人力資源不足，一個團(tuán)隊(duì)成員需要同時服務(wù)5例或6例病人，根據(jù)每個病人的乳腺癌術(shù)后康復(fù)特點(diǎn)，提供專業(yè)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)。
3．2“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”乳腺癌術(shù)后的個案護(hù)理管理
個案管理是以評估、計(jì)劃、聯(lián)系、監(jiān)控、宣傳和推廣為主要項(xiàng)目，通過充分合作、交流及合理選擇可用資源，持續(xù)滿足病人個體化健康需求，以提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本［4－6］。本研究觀察組透過乳腺癌病人的個案護(hù)理管理，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)活動理念。團(tuán)隊(duì)成員會針對每個病人的情況，給出不同的護(hù)理實(shí)施計(jì)劃，充分體現(xiàn)個案護(hù)理個體化的護(hù)理管理方式。如果病人存在心理方面問題，心理咨詢師會指導(dǎo)病人寫心情日記，開展個人心理疏導(dǎo)主題月活動，介紹抗癌成功案例，與家屬開展“心心知我心”活動，利用家庭、社會各方面的力量幫助病人走出陰霾。通過護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員評估病人潛在的、現(xiàn)存的護(hù)理問題，給予專業(yè)指導(dǎo)，讓病人覺得自己備受關(guān)注。通過專科護(hù)士及時的電話回訪、訪視、在線回答問題，病人能及時了解自己所處的治療階段，需要面對的相關(guān)問題，便于個人醫(yī)療決策，病人感到充分被尊重。
3．3“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”管理對乳腺癌術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)活動度的影響
本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月、6個月觀察組肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)外旋、后伸的活動度明顯優(yōu)于對照組（P＜0．01），提示通過個案護(hù)理管理方式能有效提高乳腺癌術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)活動度。目前手術(shù)是治愈乳腺癌的主要手段之一［7］。然而手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后病人的患側(cè)肢體往往發(fā)生上舉、前伸、后伸、外展等不同程度的功能障礙，關(guān)節(jié)活動度降低［8］。由于乳腺癌術(shù)后半年是功能鍛煉的最佳時機(jī)，而患側(cè)傷口愈合情況因人而異，引流管拔除的時間每人不同，康復(fù)師需要與傷口師充分溝通。同時，病人的健側(cè)術(shù)后半年時間內(nèi)置入PICC導(dǎo)管，病人對功能鍛煉存在擔(dān)憂，不敢進(jìn)行功能鍛煉，此時需要康復(fù)師與PICC專科護(hù)士與病人進(jìn)行溝通，消除顧慮，為病人選擇合適康復(fù)器材，制訂功能鍛煉計(jì)劃。乳腺專科護(hù)士對病人進(jìn)行功能鍛煉的數(shù)據(jù)記錄并與康復(fù)師反饋，取得病人配合。
3．4“粉紅天使團(tuán)隊(duì)”個案管理對乳腺癌術(shù)后生活質(zhì)量影響
本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月、3個月、6個月觀察組生活質(zhì)量總分、生理維度、心理社會維度、與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系維度、婚姻關(guān)系維度、性功能維度得分明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05）。乳腺癌疾病本身、治療及其不良反應(yīng)所導(dǎo)致的生理不適以及心理適應(yīng)問題等，成為降低其健康相關(guān)生活質(zhì)量及整體生活質(zhì)量的重要因素［9］。Yamamoto等［10］研究也證實(shí)，個案管理能夠幫助病人更好地作出治療決策，促進(jìn)醫(yī)患良性溝通。粉紅天使團(tuán)隊(duì)中有5名護(hù)士有部級專科護(hù)士證書，臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，專業(yè)性強(qiáng)，能針對病人在治療中存在的問題給予及時解答，病人可以通過微信、QQ交流平臺隨時與乳腺專科護(hù)士溝通，知情同意權(quán)得到充分體現(xiàn)，醫(yī)患之間的關(guān)系更加和諧，信任度加強(qiáng)。
作者:周慧敏 單位:華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
1考核結(jié)果
在追蹤考核過程中，責(zé)任護(hù)士對體溫單、患者入院評估單、健康教育計(jì)劃單里的內(nèi)容基本掌握，醫(yī)囑單和護(hù)理記錄單內(nèi)不掌握的內(nèi)容較多。
2個案追蹤考核中發(fā)現(xiàn)的問題
2.1醫(yī)院中的部分制度與本醫(yī)院的實(shí)際工作不符
一方面是大家對等級醫(yī)院評審要求的規(guī)章制度等相互照搬照抄，沒有結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，片面追求材料的準(zhǔn)備；另一方面，護(hù)士的工作往往是通過經(jīng)驗(yàn)積累或口口相傳完成的，對于各項(xiàng)規(guī)章制度等缺少理解和實(shí)踐，造成理論與實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象。
2.2護(hù)理人員的學(xué)習(xí)方法有待改變
第一周期等級醫(yī)院評審注重片段式的提問和檢查，沒有指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵管理和過程管理，對所發(fā)現(xiàn)的問題缺乏追蹤及持續(xù)有效監(jiān)管，使得醫(yī)院的培訓(xùn)缺乏針對性，流于形式，護(hù)理人員在工作中機(jī)械記憶，被動工作，注重完成工作量。
2.3不理解護(hù)理程序
追蹤考核過程中，護(hù)士的思路仍然以執(zhí)行醫(yī)囑為中心，片段性護(hù)理，很少考慮患者的個體需求。
3改進(jìn)措施
3.1完善相應(yīng)的制度、規(guī)范等
根據(jù)本院的具體情況，完善護(hù)理制度、流程等，補(bǔ)充原來沒有的、口口相傳的規(guī)范，修訂操作性不強(qiáng)和過時的護(hù)理制度、流程等。對運(yùn)行中感到不妥的制度，隨時修改，使理論與實(shí)踐相統(tǒng)一。
3.2對護(hù)士長進(jìn)行個案追蹤法考核
護(hù)士長的理念和能力直接影響護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，護(hù)理人員對各項(xiàng)規(guī)章制度等的理解和運(yùn)用情況，取決于護(hù)士長的培訓(xùn)力度，所以，首先要培訓(xùn)考核護(hù)士長。
3.3建立個案追蹤考核法的長效機(jī)制
建立培訓(xùn)質(zhì)量管理小組，制定計(jì)劃，定期進(jìn)行個案追蹤，考核護(hù)士的服務(wù)過程，提高護(hù)士學(xué)習(xí)知識、運(yùn)用知識的能力。綜上所述，個案追蹤考核法作為一種新的培訓(xùn)方法，使得培訓(xùn)工作更加有針對性，保證了理論與實(shí)踐的緊密結(jié)合。
作者：孫海燕 單位：內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院
摘要：
目的探析分組追蹤法在個案護(hù)理查房中的應(yīng)用效果。方法選擇護(hù)理人員52名，隨機(jī)分為對照組與觀察組各26名。對照組對22例脊柱外科患者進(jìn)行常規(guī)個案護(hù)理查房，觀察組對24例脊柱外科患者進(jìn)行分組追蹤法個案護(hù)理查房。比較兩組護(hù)理人員參與研究前后的疾病護(hù)理技術(shù)、臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范評分及臨床綜合能力評分及兩組所護(hù)理患者的不良事件發(fā)生率及護(hù)理滿意度。結(jié)果研究開始前兩組脊柱外科疾病護(hù)理技術(shù)評分與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究結(jié)束后觀察組脊柱外科疾病護(hù)理技術(shù)評分與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范評分均高于對照組（P＜0．05）。研究開始前兩組在病情觀察、急救應(yīng)急、解決問題、護(hù)理記錄書寫等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)束后觀察組評分均高于對照組（P＜0．05）。觀察組研究期間未出現(xiàn)不良事件，患者滿意度高于對照組（P＜0．05）。結(jié)論分組追蹤法在個案護(hù)理查房中的應(yīng)用利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作的不足并予以及時改進(jìn)，利于護(hù)理工作整體性與連貫性的提高，可減少不良事件、提高患者滿意度。
關(guān)鍵詞：
分組追蹤法；個案護(hù)理查房；靜脈血栓；預(yù)見性護(hù)理
護(hù)理查房為護(hù)理管理者對護(hù)理程度實(shí)施效果進(jìn)行評估的基本與主要方法，可幫助護(hù)理人員解決護(hù)理工作中的疑問與難點(diǎn)，也可在查房過程中全面考核護(hù)理人員綜合素質(zhì)。脊柱外科護(hù)理查房個案多為老年患者，易合并基礎(chǔ)疾病，且需同時進(jìn)行多項(xiàng)監(jiān)測，對護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性及全面性有較高要求，需重視護(hù)理查房過程。本研究將常規(guī)個案護(hù)理查房與分組追蹤的個案護(hù)理查房進(jìn)行對比，探析分組追蹤法在個案護(hù)理查房中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選取我院脊柱外科2014年2月至2015年2月進(jìn)行重點(diǎn)個案護(hù)理查房的護(hù)理人員52名，隨機(jī)分為對照組與觀察組各26名。對照組年齡20～29歲，平均（24．7±3．2）歲；資齡1～6年，平均（3．1±0．9）年；觀察組年齡21～30歲，平均（24．9±3．4）歲；資齡1～8年，平均（3．3±1．2）年。研究期間，對照組共對22例脊柱外科患者進(jìn)行常規(guī)個案護(hù)理查房，患者中，男14例、女8例，年齡54～77歲，平均（63．5±5．2）歲；其中腰椎管狹窄患者3例、脊髓損傷患者5例、頸椎病患者5例、腰椎間盤突出患者9例。觀察組共對24例脊柱外科患者進(jìn)行分組個案護(hù)理查房，患者中，男15例、女9例，年齡56～79歲，平均（63．7±5．5）歲；其中腰椎管狹窄患者1例、脊髓損傷患者3例、頸椎病患者6例、腰椎間盤突出患者12例。兩組護(hù)理人員及患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2護(hù)理方法
對照組：采取常規(guī)個案護(hù)理查房，2～3次／周，20min／次。觀察組：采取分組追蹤的個案護(hù)理查房。（1）成立多學(xué)組，包括靜療學(xué)組（5名），傷口壓瘡學(xué)組（6名），血栓學(xué)組（6名），導(dǎo)管學(xué)組（3名），重癥、急救、疼痛學(xué)組（3名），護(hù)理文件學(xué)組（3名）；（2）各學(xué)組于接到查房通知72h內(nèi)對入選的適合進(jìn)行個案追蹤的病例進(jìn)行查房，向責(zé)任護(hù)士及相關(guān)負(fù)責(zé)人反饋查房結(jié)果并匯總，針對護(hù)理問題制定整改計(jì)劃，3d后追蹤護(hù)理效果及改進(jìn)護(hù)理措施的落實(shí)情況。每周查房不得少于1次，至出院前需最少追蹤3次。（3）患者出院后即召集所有組別護(hù)理人員對患者護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)，明確分組追蹤在個案護(hù)理查房應(yīng)用中所出現(xiàn)問題，明確患者不同時期的護(hù)理要點(diǎn)。
1．3觀察指標(biāo)
于研究前后對兩組護(hù)理人員進(jìn)行專科理論知識考試，內(nèi)容包括疾病護(hù)理技術(shù)（共70分）及臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（共30分），總分100分，80分即為合格。于研究前后對兩組護(hù)理人員的臨床綜合能力進(jìn)行評估，包括病情觀察能力、應(yīng)急處理、解決問題能力、護(hù)理記錄書寫能力5個方面。由病區(qū)醫(yī)生及醫(yī)療護(hù)理專家共同評分，每個方面的評分均分為5個等級，很好5分、好4分、一般3分、差2分、很差1分。評分越高能力越強(qiáng)。比較兩組患者不良事件發(fā)生率及患者滿意度。自行設(shè)計(jì)問卷評估兩組護(hù)理人員的滿意度，問卷內(nèi)容包括護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平，滿分100分，總分≥80分即刻判定為總體滿意。問卷由患者自行填寫，回收率100％。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x－±s）表示，對比行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1兩組專科理論知識考試評分比較
研究開始前兩組脊柱外科疾病護(hù)理技術(shù)評分與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）；研究結(jié)束后觀察組脊柱外科疾病護(hù)理技術(shù)評分與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范評分均高于對照組（P＜0．05）。見表1。
2．2兩組臨床綜合能力評估比較
研究開始前兩組各方面評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）；研究結(jié)束后觀察組病情觀察、應(yīng)急處理、解決問題、護(hù)理記錄書寫等方面評分均高于對照組（P＜0．05）。見表2。
2．3兩組不良事件發(fā)生率與患者滿意度比較
觀察組研究期間未出現(xiàn)不良事件，低于對照組18．2％；患者滿意度為100．0％，高于對照組的81．8％，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。
3討論
分組追蹤即將參與查房的人員進(jìn)行分組，各組在查房過程中根據(jù)自身任務(wù)從不同角度對患者及患者護(hù)理工作的實(shí)施情況進(jìn)行評估，同時體現(xiàn)出了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的個性化、整體化及全面性，可使患者各方面受到體貼照顧，防止不良事件的出現(xiàn)［1］。此外，分組追蹤的個案護(hù)理查房將問題的發(fā)現(xiàn)與解決聯(lián)系在一起，通過及時反饋與考核實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作與護(hù)理查房的環(huán)環(huán)相扣，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不斷提高［2－3］。此外，由于追蹤法具有連貫性，因而上次查房過程中所存在問題及相應(yīng)改進(jìn)措施將成為下次查房的重點(diǎn)觀察對象［4－5］，促進(jìn)護(hù)理人員在護(hù)理過程中將各項(xiàng)措施落實(shí)到位，將存在的問題一一解決。改進(jìn)過程中查房小組的改進(jìn)思路等也會給予護(hù)理人員一些啟示，從而促進(jìn)其洞察能力及分析、解決問題能力的提［6－7］，綜合素養(yǎng)將會有較大進(jìn)步。有研究提出［8］，分組追蹤法在個案護(hù)理查房中的應(yīng)用還可打破專科護(hù)理的局限性，這一舉措也會在無形中強(qiáng)化患者對護(hù)理人員專業(yè)能力的認(rèn)可，最終提高患者滿意度。本文結(jié)果顯示，將分組追蹤應(yīng)用于個案護(hù)理查房中的觀察組取得更佳效果，不僅參與的護(hù)理人員在臨床護(hù)理技術(shù)操作及病情觀察、應(yīng)急處理、解決問題、護(hù)理記錄書寫等臨床綜合能力等方面均獲得更大幅度提升，不良事件減少，患者滿意度為100．0％，提示分組追蹤在個案護(hù)理查房中的應(yīng)用于護(hù)理人員及患者而言均獲益更大，臨床應(yīng)用價值高。
作者:孟慶芳 楊愛慧 王金鳳 武艷云 單位:南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院骨脊柱外科 徐州市中心醫(yī)院手足顯微外科
摘要:目的:利用個案追蹤法提高麻醉護(hù)理技能，降低麻醉護(hù)理不良事件發(fā)生率。方法:建立質(zhì)控小組，完善與追蹤表內(nèi)容相匹配的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價體系，培訓(xùn)質(zhì)控小組成員學(xué)習(xí)個案追蹤方法，按照每周追蹤2例的頻次，在10:30～16:00期間，確定麻醉復(fù)蘇高峰段為追蹤時間進(jìn)行追蹤。結(jié)果:壓瘡發(fā)生率下降0.6%，精麻藥品管理合格率上升11%，輸血質(zhì)量合格率100%，全麻復(fù)蘇患者導(dǎo)管脫落率下降2.9%，全麻患者墜床發(fā)生率為0。結(jié)論:個案追蹤法有利于提高麻醉護(hù)理技能，降低麻醉護(hù)理不良事件發(fā)生率。
關(guān)鍵詞:個案追蹤法;麻醉;護(hù)理
在發(fā)達(dá)國家，麻醉護(hù)士早已是一項(xiàng)傳統(tǒng)行業(yè)，美國和波蘭開展麻醉專科護(hù)士教育已有近1個世紀(jì)的歷史［1］。隨著我國醫(yī)療改革的逐步完善，護(hù)理行業(yè)日趨細(xì)化，開始向?qū)Ｂ毣l(fā)展，麻醉護(hù)士成為我國近年來新興的護(hù)士工作種類。我國對麻醉護(hù)士的培養(yǎng)和教育尚處于起步階段［2］。個案追蹤是以患者為中心，通過訪談其就醫(yī)過程每個環(huán)節(jié)，證實(shí)醫(yī)院護(hù)理制度、工作指引是否完善以及護(hù)理措施是否到位，有助于規(guī)范護(hù)士行為，防止護(hù)理不良事件，提升護(hù)理質(zhì)量［3］。我院自2015年起運(yùn)用個案追蹤法結(jié)合按能級分層次培訓(xùn)，在提高麻醉護(hù)理技能方面取得較好的效果，現(xiàn)介紹如下。
1臨床資料
1．1一般資料
追蹤患者納入標(biāo)準(zhǔn):全麻，ASA評分Ⅱ級及以上。2015年我院全麻手術(shù)患者10474例，復(fù)蘇室接收病人9861例，其中骨科2969例，胸科361例，腔鏡手術(shù)2229例，其它類手術(shù)4302例。我院麻醉復(fù)蘇室床位11張，護(hù)理人員15名，職稱包括主管護(hù)師2名、護(hù)師8名、護(hù)士5名，學(xué)歷為本科11名、大專4名。
1．2方法
1．2.1建立質(zhì)控小組及完善質(zhì)控體系
(1)建立質(zhì)控小組，培訓(xùn)質(zhì)控小組成員學(xué)習(xí)個案追蹤方法，按照每周追蹤2例的頻次，在10:30～16:00期間，確定麻醉復(fù)蘇高峰段為追蹤時間。制定追蹤表，報批護(hù)理部審核后使用。主要內(nèi)容緊扣“人機(jī)料法環(huán)”:人———被追蹤對象主要是護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士，追蹤的內(nèi)容包括儀容儀表、資質(zhì)、能級、職責(zé)、藥品了解、操作技能，培訓(xùn)、考核。機(jī)———主要追蹤護(hù)士對日常工作中使用的機(jī)器能否掌握應(yīng)用方法，保養(yǎng)和維護(hù)知識以及當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)故障時解決方法是否正確。料———追蹤內(nèi)容包括麻醉前、麻醉中、麻醉復(fù)蘇病人的護(hù)理常規(guī)，入、出復(fù)蘇室標(biāo)準(zhǔn)，拔管指征，steward評分標(biāo)準(zhǔn)，精麻藥品管理規(guī)定規(guī)范，門診麻醉配合。法———主要包括護(hù)理常規(guī)、制度、規(guī)范、流程、預(yù)案、不良事件的制訂、修訂、培訓(xùn)、考核、落實(shí)情況。環(huán)———包括兩個方面即環(huán)境和環(huán)節(jié)，其中環(huán)境主要指手術(shù)間藥柜、復(fù)蘇室、準(zhǔn)備間、庫房的環(huán)境是否安全、安靜、整潔、整齊，環(huán)節(jié)指交接班環(huán)節(jié)以及不良事件、預(yù)警、危急值報告等環(huán)節(jié)。(2)建立并完善與追蹤表內(nèi)容相匹配的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價體系。
1．2.2對象選擇
Braden評分≤18分者;全麻患者手術(shù)時間≥3h者;術(shù)后蘇醒延遲(≥2h)者。
1．2.3追蹤方法
手術(shù)患者入復(fù)蘇室后，根據(jù)追蹤患者納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出需要追蹤的患者，對當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行個案追蹤，先現(xiàn)場觀察當(dāng)班護(hù)士對追蹤患者的各項(xiàng)護(hù)理操作，并記錄不規(guī)范的環(huán)節(jié)，待當(dāng)班護(hù)士操作完畢，根據(jù)“人機(jī)料法環(huán)”的原則，針對存在的問題進(jìn)行提問，并設(shè)計(jì)突發(fā)狀況，考察被追蹤護(hù)士的專業(yè)技能及處理問題的能力。將追蹤記錄錄入質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價體系。
1．3結(jié)果
追蹤方法實(shí)施后與實(shí)施前質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)比對:壓瘡發(fā)生率降低0.6%，精麻藥品管理合格率提升11%，輸血質(zhì)量合格率達(dá)到100%，全麻復(fù)蘇患者導(dǎo)管脫落率降低2.9%，全麻患者墜床發(fā)生率為0。
2討論
2．1麻醉護(hù)理專科理論基礎(chǔ)薄弱
麻醉護(hù)理在我國的發(fā)展尚處于起步階段，麻醉護(hù)理人員的素質(zhì)還不能完全適應(yīng)麻醉學(xué)科的發(fā)展［4］。廣東省對117所醫(yī)院麻醉護(hù)理人力資源現(xiàn)狀調(diào)查顯示，麻醉護(hù)士學(xué)歷組成是中專54.1%、專科38.4%、本科7.5%［5］。由于麻醉護(hù)理專科人力資源有限，麻醉學(xué)科發(fā)展迅猛，專業(yè)的麻醉護(hù)士無法滿足臨床麻醉學(xué)科的需要，因此目前臨床大部分麻醉護(hù)士由手術(shù)室護(hù)士轉(zhuǎn)為麻醉護(hù)士，麻醉護(hù)理專科理論基礎(chǔ)薄弱。我院是教育部直屬三級甲等教學(xué)醫(yī)院，麻醉科是省臨床重點(diǎn)專科，針對麻醉護(hù)理專科理論基礎(chǔ)薄弱現(xiàn)狀，護(hù)理部自2015年起成立麻醉復(fù)蘇護(hù)理單元，設(shè)立護(hù)士長，將麻醉復(fù)蘇護(hù)理單元人力資源學(xué)歷結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，麻醉復(fù)蘇護(hù)理培訓(xùn)實(shí)施按能級培訓(xùn)結(jié)合個案追蹤法，夯實(shí)麻醉護(hù)士專科理論基礎(chǔ)，提升了麻醉護(hù)士解決臨床問題的能力。
2．2麻醉護(hù)理人員培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)突出臨床麻醉的“護(hù)理”工作
麻醉護(hù)理人員培訓(xùn)目前多是與醫(yī)生一起共同接受麻醉專業(yè)醫(yī)療培訓(xùn)，缺乏專業(yè)護(hù)理內(nèi)容，對復(fù)蘇室護(hù)理工作存在安全隱患。通過本研究，作者認(rèn)為，麻醉護(hù)士在接受麻醉專業(yè)醫(yī)療培訓(xùn)的同時，必須進(jìn)行麻醉護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)如麻醉護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理、疼痛護(hù)理等，對麻醉專業(yè)使用的儀器設(shè)備使用保養(yǎng)納入培訓(xùn)和考核內(nèi)容，并通過個案追蹤形式強(qiáng)化培訓(xùn)效果，提高麻醉護(hù)士實(shí)踐技能。
2．3利用質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價體系確保培訓(xùn)效果
精麻藥品管理是復(fù)蘇室護(hù)士工作重點(diǎn)之一，建立精麻藥品管理制度和流程，利用個案追蹤，協(xié)助復(fù)蘇護(hù)士做好精麻藥品規(guī)范管理。手術(shù)患者全麻復(fù)蘇時易發(fā)生壓瘡。在個案追蹤時，通過查看患者易受壓部位皮膚狀況，提問壓瘡分期等知識，根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測復(fù)蘇護(hù)士對壓瘡預(yù)防的措施落實(shí)情況。全麻復(fù)蘇患者在蘇醒前煩躁，易導(dǎo)致意外拔管，通過個案追蹤，有利于考察復(fù)蘇護(hù)士對預(yù)防管道脫落的預(yù)判斷和護(hù)理措施執(zhí)行情況。
2．4個案追蹤法能有效降低麻醉護(hù)理不良事件發(fā)生率
魏霞等［6］認(rèn)為，預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生作為護(hù)理安全管理的重要內(nèi)容，是一個較為復(fù)雜的過程，且與人、設(shè)備等因素具有密切關(guān)系。林娟等［7］認(rèn)為，重點(diǎn)科室護(hù)理工作量大，涉及面廣，與其他科室銜接環(huán)節(jié)多，細(xì)微差錯都可能造成嚴(yán)重后果，護(hù)理安全尤為重要。麻醉護(hù)理個案追蹤以患者為中心，在臨床實(shí)踐過程中，結(jié)合現(xiàn)場考核，先看麻醉護(hù)士操作，對操作存在的問題進(jìn)行提問，根據(jù)提問結(jié)果再追蹤制度流程的完善，同時也便于對培訓(xùn)效果，如麻醉護(hù)士對麻醉患者入、出復(fù)蘇室標(biāo)準(zhǔn)，拔管指征等護(hù)理專科知識掌握和應(yīng)用等進(jìn)行評價。追蹤法的實(shí)施可有效降低麻醉護(hù)理不良事件發(fā)生率。麻醉護(hù)理如何適應(yīng)現(xiàn)代麻醉學(xué)科發(fā)展，培訓(xùn)具備人文社會科學(xué)、醫(yī)學(xué)、預(yù)防保健的基本知識理論和技能，能在臨床麻醉、急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)治療及疼痛診療領(lǐng)域內(nèi)從事臨床麻醉護(hù)理、護(hù)理管理、教學(xué)和科研的應(yīng)用型人才［4］，還有待進(jìn)一步探索。
作者:王朝松 劉丹丹 杜萬秋 單位:東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院
個案管理的概念最早于1970年提出，目地是為了控制通常由災(zāi)難性的事故或疾病引發(fā)的高額保險要求［1］。如今，基本上每一個專業(yè)的健康保險公司都擁有一整套個案管理的程序用于對顧客健康保險服務(wù)的監(jiān)督和管理。這種由支付組織(如健康保險公司、保健組織)來執(zhí)行的個案管理屬于外部的個案管理。1990年代中期，為降低成本，醫(yī)院不得不加強(qiáng)各種治療措施的管理和控制，并盡量縮短患者的住院天數(shù)，由此，醫(yī)院開始認(rèn)識到個案管理模式對于計(jì)劃、管理患者的治療和縮短住院天數(shù)的重要性。許多研究已經(jīng)證明，個案管理在促進(jìn)患者康復(fù)和降低醫(yī)療成本方面起到了重要作用［2］。
一、個案管理的定義
20世紀(jì)80年代末期，美國政府為了解決醫(yī)療費(fèi)用上漲的問題，通過推出個案管理方式，在有效降低醫(yī)療費(fèi)用的同時，亦保證了患者在整個醫(yī)療過程中得到必需的醫(yī)療服務(wù)。美國護(hù)理個案管理委員會(CommissionforCaseManagerCertification)對個案管理的定義為:個案管理(CaseManagement)是一個充分合作的過程，這個過程包括了評估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價來選擇醫(yī)療服務(wù)，以滿足患者的健康需求，通過多種交流和選擇治療條件而達(dá)到醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量，收費(fèi)又合理的結(jié)果。因此，個案管理不是停留在某一階段，也不局限于某個醫(yī)療單元，而是發(fā)生在持續(xù)醫(yī)療的全過程中，旨在不斷滿足患者的需求［3］。在大多數(shù)的個案管理系統(tǒng)中，護(hù)士充當(dāng)了個案管理責(zé)任人(CaseManager)的角色［4］。護(hù)士作為就診患者的合作者、協(xié)調(diào)者，確保以最少的資源，滿足患者的醫(yī)療需求和目的。此外，個案管理涉及到與其它醫(yī)療專業(yè)人員的合作，所以個案護(hù)理管理責(zé)任人必須具備良好的公關(guān)技巧。由于需要對患者實(shí)施整體護(hù)理，而護(hù)士又是唯一具有這一資格且能夠給患者直接提供多種護(hù)理服務(wù)的專業(yè)人員。個案管理責(zé)任人所從事的工作是復(fù)雜的，并富有挑戰(zhàn)性。大多數(shù)從事這項(xiàng)工作的護(hù)士至少具備5年以上的臨床經(jīng)驗(yàn)。少數(shù)情況下，由社會工作者、心理學(xué)家、康復(fù)醫(yī)師或其他專業(yè)的人員擔(dān)任個案管理的責(zé)任人。盡管專業(yè)不同，卻有著共同的目標(biāo)，在患者持續(xù)治療的全過程中通過協(xié)調(diào)，減少醫(yī)療費(fèi)用［5］。
二、個案管理的組成
個案管理是一個共同參與的過程，以明確個體的健康需求，為其提供便捷的服務(wù)、減少不必要的開支、降低醫(yī)療成本、提高護(hù)理質(zhì)量為目的。個案管理的實(shí)施包括5個部分，即評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價和反饋［6］。
1評估
個案管理的第一步是要收集和綜合分析所有的臨床信息及其他方面的重要信息，例如患者的健康保險資源。綜合評估包括對以下方面的信息進(jìn)行收集和分析:患者的生理狀況、心理狀況、認(rèn)知和身體機(jī)能的情況、社會交往、生活方式、宗教信仰和經(jīng)濟(jì)來源等。個案管理者通過發(fā)現(xiàn)、評價患者的上述情況，利用最新研究結(jié)果作為臨床護(hù)理方案的基礎(chǔ)，確保實(shí)際工作中有據(jù)可循，科學(xué)有效。在評估階段，個案管理者要與各方面人員密切配合，如醫(yī)生、社會工作者、健康保險機(jī)構(gòu)人員等。
2計(jì)劃
個案管理者在評估過程中要對所獲得信息以及患者實(shí)際和預(yù)期的目標(biāo)進(jìn)行綜合分析，護(hù)理計(jì)劃就是在這種綜合分析的基礎(chǔ)上作出的。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)當(dāng)以臨床為中心，以事實(shí)為依據(jù)，并且將醫(yī)療法律、法規(guī)等貫穿始終。個案管理者必須要同委托人、患者家屬和(或)其他一些重要人員，如社會工作者、保險機(jī)構(gòu)和支付人進(jìn)行合作，才能制訂個案管理計(jì)劃。個案管理者一個重要的職責(zé)，就是確保各個環(huán)節(jié)都能成為制訂個案管理的一份子并且與最終所定計(jì)劃相一致。
3實(shí)施
在這一環(huán)節(jié)中，個案管理者將涉及到護(hù)理計(jì)劃的實(shí)際操作過程。個案管理者的職能包括履行護(hù)理計(jì)劃，將各項(xiàng)護(hù)理活動授權(quán)于他人，以及促進(jìn)和協(xié)調(diào)護(hù)理計(jì)劃各個方面的發(fā)展。對個案管理者來說，要與各個方面進(jìn)行溝通，重要的一點(diǎn)是，隨時將病程向預(yù)期方向發(fā)展的情況進(jìn)行資料整編，才能確保各個相關(guān)因素與最終所定計(jì)劃相一致，護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施才能安全、及時并達(dá)到有效成本。個案管理計(jì)劃的實(shí)施，應(yīng)該包括提高護(hù)理質(zhì)量和控制患者費(fèi)用支出兩個方面。個案管理者不僅要制定患者使用醫(yī)療器械所需支付的費(fèi)用率和患者診治必要的預(yù)算，還要告知患者及家屬，其可利用的保險福利及預(yù)期所需支付的費(fèi)用。例如，一個患者的出院計(jì)劃應(yīng)該包括家庭保健護(hù)理。但這個患者的健康保險范圍不包括家庭保健服務(wù)，而這個患者自身又沒有能力去支付家庭保健護(hù)理的費(fèi)用，個案管理者則應(yīng)重新建立一份與之相適應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃書。
4評價
主要是監(jiān)測病程向既定目標(biāo)的完成情況以及評價個案管理過程中各個組成部分的發(fā)展過程。評價過程的實(shí)現(xiàn)要經(jīng)過以下步驟:①綜合分析患者信息;②對臨床、社會工作以及其他方面的人員進(jìn)行調(diào)查和(或)口頭反饋;③進(jìn)行資料整編或圖表審計(jì);④對臨床診療計(jì)劃進(jìn)行成本效益分析。“個案管理者對每一個患者的健康計(jì)劃進(jìn)行評價，力圖克服影響其結(jié)果的障礙。克服這些障礙需要個案管理者對護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行修訂，并對其再評價”。5反饋及時反饋患者的情況以及同臨床人員、患者家屬、醫(yī)療費(fèi)用支付方、社會保健機(jī)構(gòu)等的合作，是個案管理者的重要職責(zé)，也是個案管理過程中的重要內(nèi)容。為了得到有效的反饋信息，與各個方面取得良好的合作，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，個案管理者需要具有良好的溝通技巧，促進(jìn)不同的個人和組織協(xié)同、合作，以適應(yīng)臨床需要。
三、護(hù)理個案管理者的功能和具備條件
護(hù)理個案管理者的基本功能有:確定目標(biāo)人群、個體評估和評價、衛(wèi)生資源評估和計(jì)劃、提供健康服務(wù)、協(xié)調(diào)健康資源等，并作為個案管理的監(jiān)督者和倡導(dǎo)者，保證整個過程的有效實(shí)施［7］。因此，護(hù)理個案管理者必須具備多項(xiàng)技能，系統(tǒng)評估能力、有創(chuàng)見的計(jì)劃和實(shí)施能力、對資料的評價能力;有效的交流、協(xié)商、綜合分析、熟知倫理知識及合理的臨床判斷能力都是極為重要的［8］。就臨床知識和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)而言，注冊護(hù)士仍然是最重要和有效的個案管理者［9］。美國護(hù)理學(xué)會建議，個案管理者至少擁有注冊護(hù)士的專業(yè)證書，擁有碩士學(xué)位者或有高級臨床管理技能的人員為佳;基于專業(yè)的高層次護(hù)理人才在生物、社會、護(hù)理學(xué)等領(lǐng)域都接受過廣泛教育的優(yōu)勢，他們有能力成為最佳的個案管理者，他們的經(jīng)驗(yàn)有助于做好臨床工作，給患者提供良好的健康教育，他們會從一個整體的、有利于康復(fù)的角度來考慮問題［10］。促使個案護(hù)理管理運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵是建立標(biāo)準(zhǔn)化路徑(CriticalPaths)，尤其在院內(nèi)建立的個案護(hù)理管理，標(biāo)準(zhǔn)化路徑應(yīng)適用于所有的患者［11］。標(biāo)準(zhǔn)化路徑是各專科一致認(rèn)可的，為達(dá)到預(yù)期結(jié)果在所規(guī)定的時間范圍內(nèi)應(yīng)實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理，它包括了特定的項(xiàng)目表及標(biāo)準(zhǔn)治療協(xié)議書。標(biāo)準(zhǔn)化路徑又是一種用于每天記錄患者醫(yī)療護(hù)理個案管理計(jì)劃的縮寫，它所列出的關(guān)鍵性的醫(yī)療護(hù)理措施必須在規(guī)定的時間內(nèi)實(shí)施，以保證患者取得最佳的預(yù)后［12］。如果患者在DRG(DiagnosticRelatedGrouping)規(guī)定的住院天數(shù)內(nèi)出院，那么個案管理被認(rèn)為是成功的。標(biāo)準(zhǔn)化路徑的應(yīng)用進(jìn)一步規(guī)范了患者的醫(yī)療護(hù)理，允許醫(yī)院有計(jì)劃地進(jìn)行人員的安排、估計(jì)患者住院的天數(shù)及預(yù)測一些有可能發(fā)生的因素，以便于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題［13］。
四、個案護(hù)理管理的優(yōu)勢
個案管理是在生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療費(fèi)用控制管理機(jī)制實(shí)施下產(chǎn)生的一種適應(yīng)臨床、社區(qū)和市場需要的護(hù)理模式。通過獲取個體的健康信息，提供預(yù)防、保健、康復(fù)等連續(xù)性服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，合理配置和使用醫(yī)療資源，避免了資源浪費(fèi)，降低了成本。國外的一項(xiàng)研究表明［14］:實(shí)施護(hù)理個案管理，使老年患者2年內(nèi)再住院率明顯下降，醫(yī)療費(fèi)用也減少了一半。
1患者滿意由于個案護(hù)理管理促成了一對一的關(guān)系使患者能夠獲得更高的滿意度，而這種滿意度是貫穿于患者醫(yī)療全過程的。
2責(zé)任心加強(qiáng)個案護(hù)理責(zé)任人作為個案管理的協(xié)調(diào)人，他們必須具備高度的責(zé)任心，才能更好地了解患者，因此個案管理加強(qiáng)了個案護(hù)理管理責(zé)任人的責(zé)任心。
3改善合作關(guān)系個案護(hù)理管理是在責(zé)任人的協(xié)調(diào)下，各專科相互配合，共同努力完成的醫(yī)療任務(wù)的一種工作模式，而這種模式改善了各專科及各專業(yè)人員之間的合作關(guān)系。
4醫(yī)療費(fèi)用合理個案管理責(zé)任人負(fù)責(zé)幫助患者選擇合理的醫(yī)療服務(wù)，計(jì)劃醫(yī)療費(fèi)用的支付和償還，從而使患者的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到最合理的程度。
5便于患者轉(zhuǎn)入社區(qū)服務(wù)個案責(zé)任人不僅負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)患者醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療過程，還負(fù)責(zé)聯(lián)系患者出院后進(jìn)入社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)、接受康復(fù)期的醫(yī)療護(hù)理，同時承擔(dān)患者出院后的隨訪。
個案護(hù)理管理的產(chǎn)生與醫(yī)療制度以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展有著密切的關(guān)系，隨著醫(yī)院診療流程的變化，責(zé)任制護(hù)理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求，因?yàn)檫@種模式只能滿足患者住院期間的醫(yī)療需求，而個案護(hù)理管理是貫穿于患者的整個醫(yī)療過程的［15］。醫(yī)院設(shè)立這個部門的目的除了滿足患者的需求外，很重要的另一方面就是確保醫(yī)院能得到醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)支付的款項(xiàng)。
摘要：目的 對個案管理護(hù)理模式在精神分裂癥住院患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討分析。方法 120例精神分裂癥住院患者均為我院收治，平均將其分成A組與B組，B組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，A組實(shí)施個案管理護(hù)理模式。結(jié)果 A組在心理、生理、社會關(guān)系、環(huán)境以及自身生活評價等方面生活質(zhì)量評分均高于B組，且A組PANSS評分與SDSS評分明顯少于B組（P
關(guān)鍵詞：精神分裂癥；個案管理護(hù)理；依從性；神經(jīng)功能缺陷
個案管理護(hù)理模式為一個充分合作過程，該過程包括評估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督以及評價等方面，將患者作為一個完整個體，將患者個人優(yōu)勢充分發(fā)掘[1]。本研究對個案管理護(hù)理模式在精神分裂癥住院患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，取得良好效果，報告如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 將我院2013年11月～2014年12月收治的120例精神分裂癥住院患者作為研究對象，所有患者均滿足ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]、病程5年內(nèi)、年齡16～45歲、有條件接受隨訪以及自愿參與本次研究。其中77例男性患者，43例女性患者，年齡范圍為17～46歲，病程范圍為6個月～3年，63例已婚，57例未婚；患者學(xué)歷均為初中以上水平。平均將其分成A組與B組，每組60例，兩組性別、年齡、病程以及婚史等基礎(chǔ)資料比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 B組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，采取傳統(tǒng)責(zé)任制護(hù)理模式，患者住院期間內(nèi)對患者進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，出院后不給予跟蹤護(hù)理，僅于出院1個月、3個月、6個月以及12個月后進(jìn)行電話隨訪，了解患者服藥、復(fù)診、生活等方面情況。A組實(shí)施個案管理護(hù)理模式，具體措施如下：
1.2.1制作個案管理登記表 制作個案管理登記表，主要對患者姓名、性別、年齡、學(xué)歷、聯(lián)系電話、家庭成員、病情、診斷、治療情況、入院日期、出院日期、隨訪日期、患者服藥、病情、復(fù)診以及工作生活等情況進(jìn)行登記。
1.2.2建立個案管理小組 建立個案管理檔案，選擇在精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)5年以上的護(hù)師作為個案管理員，每一名個案管理人員管理十名患者的檔案。自患者入院第1天起，就主動接觸患者與家屬，并記錄首次住院的精神分裂癥患者，制定個案檔案。
1.2.3綜合分析患者資料 綜合分析收集的患者資料，對護(hù)理過程中存在的護(hù)理問題進(jìn)行評估，加強(qiáng)個案管理人員、患者家屬以及主管醫(yī)師的緊密配合，以增強(qiáng)護(hù)理效果、提高護(hù)理質(zhì)量、提高患者治療依從性以及恢復(fù)社會功能為目的，為患者制定個性化的護(hù)理方案，并安排個案管理人員進(jìn)行一對一服務(wù)。
1.2.4個案管理護(hù)理方案 主要從心理、生理等層面對患者實(shí)施個案管理方案護(hù)理，具體措施如下：①心理康復(fù)：住院過程中，安排心理咨詢師對患者個人、集體性的心理護(hù)理；在社區(qū)，安排殘聯(lián)建立心理康復(fù)活動中心，并建立心理輔導(dǎo)熱線，指導(dǎo)患者定期到心理康復(fù)中心咨詢專家；②生理康復(fù)：患者入組后，即可指導(dǎo)患者進(jìn)行癥狀自我監(jiān)控、自我處置等訓(xùn)練，并為患者提供短信服務(wù)或者電話提醒等服務(wù)。要保證該服務(wù)貫穿護(hù)理始終。
1.4觀察指標(biāo)[3-4] 對比兩組患者生活質(zhì)量、病情以及社會功能等指標(biāo)。其中，生活質(zhì)量應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡表（WHOQOL-BREF）進(jìn)行評定，主要包括心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域以及自身生活總評價等方面；病情應(yīng)用陽性與陰性癥狀量表（PANSS）進(jìn)行評定；社會功能應(yīng)用社會功能缺陷量表（SDSS）進(jìn)行評定，得分越高，表明患者病情越嚴(yán)重。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組研究所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料使用（x±s）表示，給予t檢驗(yàn)，如P
2結(jié)果
2.1兩組患者生活質(zhì)量對比 A組在心理、生理、社會關(guān)系、環(huán)境以及自身生活評價等方面生活質(zhì)量評分均高于B組（P
2.2兩組患者PANSS評分與SDSS評分對比 入組時，兩組患者PANSS與SDSS評分比較無顯著差異（P>0.05）；A組PANSS評分與SDSS評分明顯少于B組（P
3 討論
精神分裂癥疾病具有病程遷延、易復(fù)發(fā)以及致殘率高的特點(diǎn)，患者與家屬往往失去治療信心，且患者治療依從性較差，存在著自行停藥的情況，進(jìn)而陷入停藥、復(fù)發(fā)、再治療、停藥的循環(huán)中，給療效產(chǎn)生較大影響，使患者社會功能受損，并降低生活質(zhì)量。
本次研究主要探討個案管理護(hù)理模式在精神分裂癥患者中的應(yīng)用效果，其中，個案管理護(hù)理模式為一種實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)護(hù)人員共同合作的過程，患者均具有一定優(yōu)勢，醫(yī)護(hù)人員在對患者基本情況進(jìn)行評估過程中，將患者個人優(yōu)勢充分發(fā)揮出來，并為患者制定個性化的護(hù)理計(jì)劃；與此同時，患者自身也積極參與到護(hù)理計(jì)劃中[5]。本次研究結(jié)果表明，A組在心理、生理、社會關(guān)系、環(huán)境以及自身生活評價等方面生活質(zhì)量評分均高于B組，且A組PANSS評分與SDSS評分明顯少于B組綜上所述，應(yīng)用個案管理護(hù)理模式對精神分裂癥住院患者進(jìn)行護(hù)理，可顯著提高患者生活質(zhì)量，改善神經(jīng)功能。
摘要：個案管理是當(dāng)前醫(yī)學(xué)保健服務(wù)工作開展過程中，深受廣大服務(wù)對象喜愛的一種工作策略，在多個疾病的醫(yī)護(hù)管理工作開展過程中受到了廣泛的重視。下面本文針對個案管理的發(fā)展歷程以及工作管理模式、工作管理內(nèi)容等各個方面展開研究，進(jìn)一步對其在乳腺癌護(hù)理領(lǐng)域的實(shí)踐效果加以綜合評價。
關(guān)鍵詞：個案管理模式；乳腺癌；護(hù)理領(lǐng)域；應(yīng)用現(xiàn)狀；發(fā)展
個案管理成為了當(dāng)前一項(xiàng)非常重要且受人歡迎的工作策略，針對個案管理的發(fā)展歷程、概念、工作方式、工作內(nèi)容等各個方面展開深入的探討和思考，進(jìn)一步針對個案管理在乳腺癌護(hù)理工作開展過程中的實(shí)踐效果加以綜合評價，形成以護(hù)理人員為主導(dǎo)的個案管理護(hù)理實(shí)踐方式，不斷提升我院的醫(yī)護(hù)質(zhì)量水平。
1 個案管理發(fā)展背景
個案管理管理在19世紀(jì)末期開始出現(xiàn)，一直到下個世紀(jì)初才開始最早在美國的許多行業(yè)取得了一定的發(fā)展和進(jìn)步，從此以后，個案管理被廣泛的應(yīng)用到很多領(lǐng)域和行業(yè)發(fā)展過程中。從20世紀(jì)20年代開始逐漸在其他行業(yè)得到了廣泛的應(yīng)用，到70年代后重新又被應(yīng)用到醫(yī)療保健服務(wù)行業(yè)中[1]，到20世紀(jì)90年代初期逐漸形成了一個系統(tǒng)化的個案管理工作方式。
2 個案管理
在護(hù)理領(lǐng)域中，個案管理是一種比較靈活的、系統(tǒng)的管理方式，能夠?yàn)樘囟ㄈ巳禾峁┎⑶覅f(xié)調(diào)醫(yī)療護(hù)理的一種服務(wù)方式，通過積極參與到護(hù)理管理工作中，可以有效促進(jìn)個體對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不斷改進(jìn)和加強(qiáng)選擇，從而更好的滿足個體化的發(fā)展需要，進(jìn)一步達(dá)到更好的醫(yī)護(hù)療效，有效降低成本，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果[2]。在個案管理的定義過程中，仍然存在很多的分歧，但是就個案管理在護(hù)理領(lǐng)域來說，也存在普遍的認(rèn)識，就是個案管理沒有停留在一個階段，也不單獨(dú)局限于一個固定的場所，而是發(fā)生在持續(xù)提供服務(wù)的整個過程中，能夠達(dá)到不斷滿足個體化的需要。
3 個案管理工作模式
①工作模式多樣性[3]。在工作管理過程中，個案管理是多種模式并存的，每一種模式對于了解某個指定領(lǐng)域的個案管理都有著很大的貢獻(xiàn)，因此到現(xiàn)在為止，還沒有完全的一種模式可以被所有的學(xué)科所認(rèn)可，也沒有一種管理模式可以在所有學(xué)科中廣泛的利用。②護(hù)理領(lǐng)域。在護(hù)理領(lǐng)域，個案工作模式主要是針對個體、群體的健康狀況、病情狀況、康復(fù)需要等各個方面開展個案管理工作，在以往的個案管理工作開展過程中，將個案管理劃分為幾種不同的管理模式，社會、初級保健、醫(yī)療、社會、健康維護(hù)組織、獨(dú)立、保險業(yè)等，當(dāng)然也提出了四種主要的個案管理模式，比如出院后的護(hù)理計(jì)劃、基礎(chǔ)個案管理方式、醫(yī)護(hù)方式等，針對個案管理的四種不同類型，對其制定了詳細(xì)的管理護(hù)理計(jì)劃，從而起到更好的個案管理和個案護(hù)理效果、在近期的文獻(xiàn)中，也更加傾向于將個案管理工作按照一定的工作場所加以分類，基于醫(yī)院的、醫(yī)院到社區(qū)的、社區(qū)的多個不同的工作場所類型加以分類，總之在個案管理模式劃分過程中，可以根據(jù)不同的劃分標(biāo)準(zhǔn)加以分類識別，從而實(shí)現(xiàn)有效的個案管理和護(hù)理效果。
4 個案管理工作內(nèi)容
在個案管理工作開展過程中，要有一個實(shí)施者[4]，個案管理通常是一個積極的、具有推動效果的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來開展和指導(dǎo)完成的，個案管理師最常見的就是醫(yī)護(hù)人員，能夠致力于完成患者在日益專業(yè)化、分散化的醫(yī)療體系中，更好的把握方向，實(shí)現(xiàn)無縫對接，將需要的信息、資源實(shí)現(xiàn)科學(xué)配置，同時協(xié)調(diào)好護(hù)理人員和患者、家屬之間的矛盾和問題，能夠共同參與到?jīng)Q策管理工作過程中，保證患者在當(dāng)前的醫(yī)療體系框架結(jié)構(gòu)內(nèi)實(shí)現(xiàn)連貫的、個體化的醫(yī)護(hù)服務(wù)，也可以保證在適合的時間內(nèi)提供正確的、科學(xué)的、系統(tǒng)的醫(yī)療保健服務(wù)，這成為了當(dāng)前個案管理的一個重要優(yōu)秀功效。
在個案管理工作開展過程中，雖然出現(xiàn)了多種不同的管理模式，但是個案管理在實(shí)施過程中基本都涵蓋了評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價、后期反饋五個過程，因此個案管理開展時，管理團(tuán)隊(duì)從開始到最后一直都參與到其中，并且發(fā)揮了更好的管理效果。第一步，評估，評估就是將收集和獲取的臨床醫(yī)療信息和資料，比如患者的生理狀況、病情狀況、身體機(jī)能等相關(guān)信息指標(biāo)加以綜合評價，個案管理人員需要和臨床醫(yī)師、醫(yī)護(hù)人員、社會工作人員、健康保薦機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員等之間形成密切的關(guān)系，互相配合來完成評估測定。
計(jì)劃是針對患者的病情狀況以及其他方面的評估測定結(jié)果，制定完善的個案管理計(jì)劃，在應(yīng)用現(xiàn)有的研究成果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步制定科學(xué)合理的計(jì)劃，保證患者能夠積極參與到計(jì)劃的制定管理過程中。
實(shí)施是按照制定的計(jì)劃來完成實(shí)踐操作過程，主要包括履行計(jì)劃，將各項(xiàng)護(hù)理活動授權(quán)于給他人，這樣可以有效的促進(jìn)和協(xié)調(diào)好護(hù)理計(jì)劃的各個方面，保證各項(xiàng)護(hù)理工作的順利開展，同時在護(hù)理工作開展過程中，需要確保計(jì)劃按照進(jìn)度執(zhí)行。
評價是對目標(biāo)的完成情況進(jìn)行評價，個案管理團(tuán)隊(duì)需要綜合對患者的基本信息情況以及其他方面開展工作情況進(jìn)行綜合評價，采用圖表、數(shù)據(jù)等多種形式加以呈現(xiàn)和對比，進(jìn)一步對醫(yī)療診療工作開展效益進(jìn)行綜合評價。
反饋是對患者的情況及時的和臨床醫(yī)護(hù)人員以及其他相關(guān)人員進(jìn)行反饋[5]。
5 個案管理在乳腺癌護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用
有研究人員針對個案管理在乳腺癌護(hù)理領(lǐng)域中的診斷和應(yīng)用效果設(shè)計(jì)了一個個案管理項(xiàng)目，進(jìn)一步通過該項(xiàng)目的計(jì)劃實(shí)施到反饋階段加以綜合評價探討，對患者進(jìn)行分組試驗(yàn)，一組接收個案管理護(hù)理方式，一組采用基礎(chǔ)管理護(hù)理方式，對其進(jìn)行一樣的調(diào)查和研究，發(fā)現(xiàn)6個月內(nèi)實(shí)施個案管理的一組患者的疾病不確定感明顯下降。同時實(shí)施個案管理后，患者的肢體功能恢復(fù)更好，對整個醫(yī)護(hù)工作的滿意度更高，因此在實(shí)踐過程中取得了很好的應(yīng)用效果，提升了醫(yī)護(hù)療效。
